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Anamnesis.

Datos de filiacion
Hª Nº:
Apellidos:
Nombre:

Sexo:

Nombre y Dirección de los Padres:
Residencia del Niño:
Fecha de Nacimiento: ______/______/_______ Edad: ___ años y ____ meses
Lugar de Nacimiento:
Tiempo de residencia en la población actual:
Profesión de los Padres:
Varios (religión, raza, lugar de procedencia en caso inmigrante):
Genograma. (hasta tercera generación).

Consulta actual
Fecha: _____/_____/_____ Edad del niño: ____ años y ____ meses
Responsable del Envío
Motivo aducido.

.?: Vómitos Accidentes/traumatismos Bocio Diabetes Infecciones Hipertensión Radiografías Enfermedades médicas ¿Tuvo toxemia o eclampsia? ¿Tuvo incompatibilidad Rh? No Sí Ns/Nc Duración del embarazo: _____ meses ¿Cuanto duró el parto?: ______ horas . Por qué no vienen otros?) Analisis biografico... Edad del padre:______ años ¿Ingirió medicamentos o sustancias tóxicas durante el embarazo? ¿Ingirió algún medicamento? Durante el embarazo presentó .. Antecedentas prenatales y perinatales. Número gestaciones previas: Abortos previos o posteriores: Planificación del embarazo: ¿Cómo fue su embarazo?: Edad de la madre en el parto: ______ años.Tipo de derivación e intervalo entre la decisión de consultar y la consulta Aceptación del niño Aceptación del padre Aceptación de la madre Familiares o acompañantes (Quienes vienen?. Por qué vienen?.

¿Recibió alguna medicación para facilitar el parto? ¿Existió sufrimiento fetal durante el parto? El parto fue Normal Difícil Problemático Patológico Ventosa Forceps Indución Farmacológica Cesárea Cianosis Sí No NS/NC Ictericia: Sí No NS/NC ¿Cuánto pesó al nacer?: ______ kilos y __________ gramos ¿Hubo complicaciones después de nacer? Incubadora: NS/NC No Sí: _____ días Lámpara/fototerapia: No Sí NS/NC Antecedentes Postnatales o Neonatales. Especificar motivo de suspensión: Artificial durante: _________ meses Succión: Problemas al destete Desarrollo psicomotor y de la conducta Valoración general Mantuvo la cabeza a los: _____ meses Sonrió a los: ______meses Primeros pasos: ______ meses Se sentó solo a los: _____ meses Gateó a los: ______ meses Primeras palabras (papá/mamá) a los: ______ meses Dos o más palabras juntas a los: ______ meses Habló con soltura a los: ______ meses ¿Dejó de hacerse caca por el día?: ______ meses No dejó ¿Dejó de hacerse pis por el día?: ______ meses No dejó ¿Dejó de hacerse pis por la noche?: ______ meses No dejó ¿En cuanto tiempo controló totalmente el pis y la caca desde que comenzó? ¿Tuvo algún problema congénito? ¿Tuvo algún problema de salud durante la infancia? ¿Tuvo problemas de alimentación en la primera infancia? ¿Tuvo dolores de panza con frecuencia? . Lactancia Materna: _______ meses.

¿Le han operado alguna vez? No NS/NC Sí Total operaciones: ___________ . Pérdida del conocimiento. Cefaleas. Rigidez. Sonambulismo. Infecciones. Vómitos. Convulsiones. Caídas. Vacunación: Adecuada No adecuada NS/NC Enfermedades que ha padecido. Otitis. Terrores nocturnos. fue un bebé.. Bronquitis asmáticas. Anginas Adenoides. Fracturas.? Fácil Normal Difícil Muy difícil ¿Fue sociable con otras personas? ¿Cuando quería algo. Eczemas. Diarreas. como era de insistente? Nivel del actividad en la primera infancia/primeros pasos Historia médico-quirúrgica.¿Tuvo dolores de cabeza con frecuencia? ¿Tuvo dificultades con el de sueño? ¿Tuvo problemas para despertarse? ¿Fue llorón de pequeño? ¿Siguió una evolución y un progreso adecuados? ¿En general. Distracciones. Secuelas producidas.

Describirlas: ¿Cómo describiría el estado general de salud de su hijo? ¿Cómo es su oído? ¿Cómo es su vista? ¿Coordinación motora grosera? ¿Coordinación motora fina? ¿Cómo es su pronunciación? ¿Tiene algún problema para dormir? ¿Se orina en la cama por la noche? No Sí ¿Se hace caca en la cama por la noche? No Sí:_____días/sem ¿Se hace caca en la ropa durante el día? No Sí:_____días/sem ¿Tiene problemas con el control del apetito? Pica Onicofagia Succión del pulgar ¿Tiene algún problema crónico (>2 años) de salud? Especificar ¿Ha tenido algún accidente? Total de accidentes: _____ ¿Hay sospecha de consumo de tóxicos? ¿Antecedentes de malos tratos o de abusos físicos?. Especificar: Historia de tratamientos ¿Ha recibido tratamientos con fármacos? Especificar: ¿Ha recibido tratamientos psicológico? Especificar: Desarrollo psicosexual Menarquia No Sí a los ______ años Menstruación Definición general del carácter del niño Referida por: Principal preocupación o problemas: ¿Qué estrategias han sido realizadas para corregir estos problemas? Indicar cuales han tenido éxito En general ¿que porcentaje de veces su hijo termina lo que empieza? .¿Duraron?: ___________días .

vivió en instituciones o centros de tutela) Antecedentes familiares Antecedentes familiares psiquiátricos. conoció a sus padres. cumpleaños y vacaciones estivales) Aspectos diacrónicos Viajes y mudanzas familiares (estancias con otros miembros de la familia.En general ¿que porcentaje de veces su hijo cumple con lo que se le manda? ¿Con qué frecuencia coinciden los padres en la estrategia de disciplina? ¿En la vida del niño. con los hermanos) Otras circunstancias reseñables (especificar para cada una la edad del niño en ese momento y como creen que influyeron en él. así como quién lo cuenta). Describir: . hubo algún acontecimiento estresante? No Sí Divorcio/separación padres Accidentes/enfermedades familia Problemas conyugales Pérdida de trabajo de los padres Cambio frecuente de colegio Mudanzas frecuentes Problemas económicos ¿Presenta el niño alguna característica o síntomas que merezca reseñarse? Describirla: Estructura familiar Aspectos sincrónicos/actuales (Estructura familiar) ¿Estado civil de los padres? Casados UConsensuada Separados Divorciados Viudos El EC actual es desde hace ______ años ¿Cómo de estable ha sido su matrimonio? Descripción general de la familia (edad. profesión y rasgos esenciales). Ciclo Vital: Casa donde viven ¿Habitación individual para el niño/a? Descripción global de las características sociales de la familia (Cómo pasan un día de diario y un domingo. Adopción (motivo. edad. motivos y valoraciones) Reacción de los hermanos al nacimiento del paciente Relaciones familiares (con los padres. navidades.

......... Atribución causal ante el éxito y el fracaso:............Motivo:........ Cambios:.................. Descripción detallada........................................................... Especificar: Ha suspendido las clases alguna vez? Ha sido expulsado colegio? Ha repetido cursos? ¿Ha recibido tratamiento adicional para corregir los problemas anteriores?..............Problema/Trastorno médico Escuela y amigos Situación académico/escolar previa Jardín de Infantes........................................................................................................................... Cuando se detecta aproximadamente?.... Motivación: Intrinseca y extrínseca................... Especificar: HISTORIA ESCOLAR........... ........ Memoria: Tipos................................ Autoestima familiar:.............. Problemas especificos? ............... Primaria................... Rendimientos generales: Relación con amigos...... Lugar:.. Actitud ante el colegio:................ Autoestima: Autoconcepto personal y autoconcepto académico... Tipo de dificultades?................................ ............................................ Edad de Ingreso al sistema escolar:................... Especificar: Relación con maestros................................................... Especificar: ¿Ha recibido algún programa de educación especial?.....

............. Emociones:....... Habilidades Sociales:........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. Integración e interacción grupal: En el hogar................................................ Apoyo Social: Familiar Amistades Otros significativos................................................................. Fecha:........................................................................................................................... colegio.................................. etc......... Nombre y firma Profesional:............... Recomendaciones:.......................... Derivación:..........................Ideas racionales e irracionales:.......................................... HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:................................................................. Fundamentación:...................................................... Observaciones:....................................... Ansiedad:............. Diagnóstico Diferencial:..................................................................................................................................................................................................... .................................................................. barrio..........................................................................................................................