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LA MEDICINA HOY

Hernia discal lumbar
A. García de Frutos, P.L. Esteban Navarro, D. Poggio Cano y S. García Ramiro
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínic Universitari. Barcelona. España.

E

l dolor lumbar y la ciática son cuadros de presentación frecuente a lo largo de la vida de una persona y constituyen una de las causas más frecuentes de consulta al médico general o cirujano ortopédico. Entre el 60 y el 80% de la población presenta algún episodio de dolor lumbar a lo largo de su vida, mientras que la incidencia de ciática es mucho menor. Estos síntomas son frecuentemente expresión de diversas patologías de los discos intervertebrales, la más frecuente de las cuales es la hernia discal lumbar sintomática, con una incidencia aproximada del 2% entre la población general1. La hernia de disco intervertebral se presenta al producirse un desplazamiento de la parte central del disco o núcleo pulposo, con rotura parcial o completa del anillo fibroso y aparición de asimetría focal en la circunferencia externa del disco. La protrusión discal, a diferencia de la hernia, es una prominencia generalizada del borde periférico del disco sin que haya desplazamiento focal del núcleo. Los factores que se asocian a un mayor riesgo de presentar una hernia del disco lumbar son el sexo masculino, la edad entre 30 y 50 años, los trabajos que requieren levantamiento de objetos pesados o posturas asimétricas, el tabaquismo y la exposición repetida a vibraciones1. En la valoración de la patología discal hay que tener en cuenta que gran parte de la población presenta herniaciones asintomáticas y que, con los métodos de diagnóstico de que se dispone actualmente, imágenes patológicas que no son sintomáticas pueden interpretarse erróneamente. A la hora de diagnosticar y tratar una hernia discal es básica la correlación clínico-radiológica. Es importante conocer que, en el 90% de los pacientes, la resolución del cuadro consiste en la evolución natural de una radiculopatía secundaria a una hernia. Los síntomas suelen remitir sin necesidad de cirugía en los primeros 3 meses desde el inicio de la clínica, por lo que en la mayoría de los casos el tratamiento de elección es el conservador. ANATOMÍA SEGMENTARIA La unidad motora vertebral está constituida por 2 vértebras vecinas unidas entre sí por el disco intervertebral, reforzado por delante por el ligamento longitudinal común anterior y por detrás por el posterior, las 2 articulaciones interapofisarias posteriores y las estructuras ligamentosas de sujeción: ligamentos articulares, amarillos, interespinosos y supraespinosos. El disco intervertebral es una estructura elástica de unión que absorbe y transmite las cargas que soporta la columna vertebral. Está formado por una estructura fibrosa externa, el anillo fibroso, y otra interna, denominada núcleo pulposo. El anillo fibroso está constituido por capas sucesivas de fibras de colágeno tipo I, orientadas de manera inversa en aspa con relación a la capa vecina,
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mientras que el núcleo pulposo está compuesto por fibras de colágeno tipo II, más fino, que forma una malla tridimensional muy laxa en la que se integran los proteoglucanos, así como condroitín sulfato y queratín sulfato, mucopolisacáridos responsables de la turgencia del disco. El componente esencial del disco es el agua, que representa del 70 al 90% del volumen del núcleo pulposo; el disco transmite las cargas como un elemento hidráulico (representado por el núcleo pulposo) y las reparte uniformemente provocando el abombamiento del anillo fibroso, ya que disipa las fuerzas verticales y las transforma en horizontales. El disco tolera bien las fuerzas de compresión axial, pero no las flexiones ventrales y menos las torsiones de la columna, que crean tensiones y fuerzas de cizallamiento en la periferia del anillo, favoreciendo su rotura2. El disco actúa de manera sincrónica con las articulaciones interapofisarias y forma un “trípode funcional”3. La degeneración del disco, principalmente en la zona anular posterior, sobrecarga y acelera la artrosis de estas articulaciones, proceso que también sucede a la inversa. La presencia de estructuras neurales junto al disco y a sus estructuras osteoligamentosas hace que se afecten, expresándose como dolor radicular o signos deficitarios radiculares o medulares. Se han establecido 3 fases evolutivas en este proceso4: disfunción, que se establece entre los 15 y los 45 años y cuya expresión clínica típica es la hernia discal; degeneración, cuya expresión clásica es la inestabilidad y afecta a pacientes en la edad media de la vida, y estabilización, a expensas de los cambios degenerativos y cuya expresión clínica es la estenosis de canal, habitualmente por encima de los 65 años de edad. FISIOPATOLOGÍA DEL CONFLICTO DISCORRADICULAR Las ciáticas por hernia discal son el resultado de una acción mecánica y química en las raíces nerviosas dentro del conducto vertebral lumbar. Se considera que el proceso de degeneración discal tiene un fundamento bioquímico, con inhibición de la síntesis de proteoglucanos e incremento en la degradación de la matriz debido al efecto de mediadores químicos como la interleucina 1, la interleucina 6, el óxido nítrico, la prostaglandina E-2 y las metaloproteinasas de la matriz. Estos mismos mediadores también desempeñarían un papel directo en los cuadros dolorosos asociados a la degeneración y hernia discales mediante la estimulación y sensibilización de los terminales aferentes existentes en la parte externa del anillo fibroso, así como de otras estructuras inervadas que rodean al canal medular, y pueden ejercer un efecto directo sobre la raíz nerviosa y sobre los ganglios de la raíz posterior, con aparición de dolor radicular. En el tejido discal herniado y degenerado se han observado concentraciones elevadas de fosfolipasa A-2, que puede actuar como mediador inflamatorio y sensibilizar los recepJANO 9-15 SEPTIEMBRE 2005. VOL. LXIX N.º 1.575

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García de Frutos. P. pasando posteriormente a delimitarse un cuadro de lumbalgia más o menos intensa (a veces ausente) junto a un dolor radicular característico. El dolor referido a la zona lumbar no debe considerarse positivo. Figura 2 Resonancia magnética de la columna lumbar en la que se observa una hernia discal L4-L5.575 . El inicio suele ser abrupto. Son clásicos los signos de tensión de las raíces nerviosas. lo que en ocasiones se explica por la asociación de un canal estrecho. Generalmente el dolor se agrava con la tos. L3. La inclinación hacia el lado de la pierna dolorosa puede indicar la presencia de una hernia axilar. Esteban Navarro. los estornudos y las maniobras de Valsalva5. Además. 26 JANO 9-15 SEPTIEMBRE 2005. El más extendido es el signo de Lasègue. LXIX N. aunque infrecuente. VOL. Se ha demostrado que el material discal herniado induce una respuesta inflamatoria de tipo cuerpo extraño. con macrófagos y neovascularización.LA MEDICINA HOY Hernia discal lumbar A. EXPLORACIÓN El paciente suele adoptar una marcha antiálgica y tiende a inclinarse hacia el lado contrario a la hernia (inclinación ciática). No debe olvidarse que cuando la raíz afectada corresponde a niveles lumbares superiores (L2. DIAGNÓSTICO La mayoría de los pacientes se sitúa en un intervalo de edad de 3050 años. Cuando la hernia discal acontece en un paciente de mayor edad es frecuente que presente una clínica especialmente dolorosa. sin relación con sus efectos compresivos. lo que se ha relacionado con la rotura de las fibras del anillo fibroso intensamente inervado. La irradiación a la extremidad seguirá un trayecto dermatomérico que varía en función de la raíz afectada.º 1. D. es muy específico. El Lasègue con la pierna contralateral positivo. El disco lumbar degenerado está más inervado que el disco normal. En los casos de larga evolución puede objetivarse disminución del tono muscular y/o atrofia muscular. la fosfolipasa A-2 desmieliniza las raíces medulares. formación de trombos y aumento de los microvasos intraneurales) directos sobre las raíces medulares. lo que induce la aparición de regiones con hipersensibilidad frente a la estimulación mecánica causantes de dolor de tipo ciática. Los dermatomas más frecuentemente afectados son L5 y S1.L. que consiste en el levantamiento de la pierna recta en decúbito supino: se debe considerar positivo cuando el dolor radicular se reproduce entre 35 y 70 grados. principalmente la parte interna del anillo fibroso. y la inmunorreactividad de estas terminaciones nerviosas frente a la sustancia P sugiere que desempeñan un papel en la sensibilidad nociceptiva. En todos los casos debe realizarse una evaluación neurológica detallada que incluya reflejos y pruebas sensitivas y motoras que demuestren la existencia de disfunción radicular6. Este material discal también ejerce efectos neurotóxicos (lesión de la vaina de mielina y lesión axonal) y vasculares (disminución del flujo sanguíneo. y es más frecuente en los casos de hernia axilar. lo que constituiría una parte tanto del proceso de generación del dolor como de la eliminación del material discal desplazado. García Ramiro tores del dolor. (608) Figura 1 Radiografía lateral de la columna lumbar normal. ya que en muchos casos los espacios intervertebrales implicados son L4-L5 y L5-S1. La persistencia de una lumbalgia manifiesta es más frecuente en los casos de hernias centrales por irritación del ligamento longitudinal posterior (muy inervado). y en estos casos la prueba de estiramiento se hará efectuando una hiperextensión de la cadera con el paciente en decúbito prono (Lasègue invertido). A menudo el dolor de espalda desaparece o se mantiene en un segundo plano respecto a la radiculalgia. Poggio Cano y S. L4) el Lasègue no funcionará como un signo de tensión de la raíz.

y en estos casos se trata de una urgencia quirúrgica. Figura 4 Visión anteroposterior de las localizaciones más frecuentes de la hernia discal lumbar y su afectación radicular: 1: foraminal. 3 y 4).LA MEDICINA HOY Hernia discal lumbar A. y el empleo de contrastes como el gadolinio es especialmente útil en las lumbociatialgias con cirugías previas para diferenciar la fibrosis posquirúrgica de la recidiva herniaria. 3: posterolateral. aunque sí están indicadas para el diagnóstico diferencial en pacientes con lumbalgias de más de 6 semanas de evolución o cuando en la anamnesis se identifican factores de riesgo7.575 27 . D. que afecta a la raíz superior del nivel. 7). En este caso se diferencian 2 subtipos: a) Extrusión: la zona desplazada del disco mantiene continuidad con la parte central del disco (fig. situada en la línea media y posterior del anillo (fig. según el grado y sus características anatomopatológicas. y permite que el núcleo pulposo salga del anillo. se diferencian8. A la hora de interpretar una RM. 2: posterolateral. produciendo una prominencia asimétrica de la periferia del anillo. 1) no son útiles para el diagnóstico de la hernia lumbar. 8). Así. las hernias discales también se clasifican según su posición en las distintas zonas de la circunferencia del anillo fibroso: – Hernia central. y viceversa. García Ramiro Especial atención debe prestarse cuando el paciente refiere incontinencia vesical o fecal junto con debilidad motora en ambas extremidades y anestesia en silla de montar. LXIX N. déficit neurológico progresivo y cuando se contempla la posibilidad de cirugía. García de Frutos. lo realmente importante no es si existe o no un disco abombado o una hernia. La zona herniada puede migrar a distancia del disco defectuoso y el defecto del anillo permanecer abierto o cicatrizar. La resonancia magnética (RM) (fig.9 los siguientes: – Protrusión discal: prominencia simétrica del borde periférico del anillo fibroso. mientras que el borde externo del anillo o el ligamento longitudinal común posterior permanecen íntegros (fig. 4: central. tratan de definir el grado o la localización de la hernia (figs. 2) es la prueba de imagen de elección. 3: axilar. 2: foraminal. Este hecho se aprecia mejor en los cortes trasversales o en los cortes parasagitales a la altura de los agujeros de conjunción. 6). (609) Figura 3 Corte transversal de una vértebra lumbar con las diferentes localizaciones de la hernia discal: 1: extraforaminal. JANO 9-15 SEPTIEMBRE 2005. la RM está ampliamente difundida y posiblemente sobreutilizada.º 1. Hay que recordar que las radiografías simples (fig.L. – Hernia discal no contenida: el defecto del anillo fibroso es completo. VOL. fundamentalmente de cara a la planificación operatoria. P. sino reconocer si el disco atrapa la raíz nerviosa. – Hernia discal contenida: el anillo puede mostrar un desgarro parcial o completo hacia donde se desplaza la zona central del disco. b) Secuestro: la parte desplazada del disco ya no muestra una continuidad directa con la zona central (fig. Una protrusión puede ser mucho más sintomática que una hernia verdadera. Puede dar una afectación bilateral de las raíces o incluso una afectación global de todas las raíces caudales a la hernia si su tamaño es lo suficientemente grande. y así lo reflejan distintos estudios. Dicha tríada constituye el llamado síndrome de la cola de caballo. Este hecho obliga a ser cautos a la hora de interpretar los hallazgos obtenidos y relacionarlos con la clínica. Basándose en su localización anatómica. ya que es bien conocido. a modo de clasificación. que afecta a la raíz superior del nivel. La RM permite una mejor definición de los tejidos blandos. Poggio Cano y S. Esteban Navarro. Si bien sus indicaciones deberían restringirse a los casos de dificultad diagnóstica. CLASIFICACIÓN Existen diversas clasificaciones de la hernia discal lumbar. Hay una serie de términos descriptivos que. 5). que afecta a la raíz inferior del nivel. Debe tenerse en cuenta que estos términos no marcan diferencias en la traducción clínica. que hasta un 30% de individuos asintomáticos presentan protrusiones discales asintomáticas.

de forma análoga a las hernias foramina(610) . Esteban Navarro. A veces se habla de hernias en posición axilar al referirse a hernias centrales o posterolaterales que se desplazan cranealmente y afectan a la raíz saliente. en una hernia L4-L5 la raíz afectada sería la L5. una hernia L4-L5 afectaría a la raíz L4. 10). localizada entre los bordes lateral y medial del pedículo. LXIX N.575 – Hernia foraminal. García Ramiro Figura 5 Resonancia magnética de una hernia discal L5-S1 contenida. 28 JANO 9-15 SEPTIEMBRE 2005.L. – Hernia extraforminal.º 1. Así. a la inferior del nivel afectado. Se comporta clínicamente de forma similar a la foraminal. García de Frutos. 9). Poggio Cano y S. Figura 6 Resonancia magnética de una hernia discal L4-L5 extruida.LA MEDICINA HOY Hernia discal lumbar A. localizada hacia uno de los lados pero medialmente al pedículo (fig. la raíz saliente. D. es decir. Figura 8 Resonancia magnética de una hernia discal L5-S1 central. VOL. Es la localización más frecuente. P. – Hernia posterolateral. situada lateralmente al pedículo. Figura 7 Resonancia magnética de una hernia discal L4-L5 secuestrada o migrada. en el interior del agujero intervertebral (fig. En estos casos la raíz lesionada será la del nivel superior. Generalmente afecta a la raíz descendente. Así.

LA MEDICINA HOY Hernia discal lumbar A. Figura 10 Resonancia magnética de una hernia discal L5-S1 foraminal. La utilización de inyecciones de esteroides epidurales es un tratamiento que mejora significativamente la sintomatología. Se presenta en el 1 al 2. Los antiinflamatorios no esteroideos combinados con analgésicos y relajantes musculares son útiles como tratamiento inicial del dolor. si no responde satisfactoriamente. contenidas y sin estenosis foraminal. El déficit neurológico progresivo o la aparición de un síndrome de la cola de caballo son indicaciones de urgencia para la descompresión quirúrgica de una hernia discal lumbar sin esperar a la respuesta al tratamiento conservador. Así. evitando la carga de peso. Las hernias foraminales o extraforaminales precisarán en ocasiones de la escisión parcial de la carilla articular.4% de las hernias lumbares sintomáticas1. VOL.16. La mayor parte de las series clínicas obtienen buenos resultados en más del 90% de los casos intervenidos. disminuye la necesidad de descompresión quirúrgica y presenta pocas complicaciones asociadas10-12. García de Frutos. Se recomienda la descompresión urgente antes de 48 h. Las indicaciones relativas para la cirugía son la radiculopatía persistente tras un tratamiento conservador adecuado. se aplica a pacientes con hernias pequeñas o de tamaño medio. La quimonucleolisis consiste en la inyección intradiscal de quimopapaína para conseguir la reducción herniaria. Se han descrito una serie de técnicas percutáneas alternativas a la cirugía abierta. se procede a la discectomía. García Ramiro les. Esteban Navarro. ya que después de los 6 meses la cirugía no ofrece tan buenos resultados14. Puede usarse el microscopio para reducir el abordaje quirúrgico y mejorar la visión del campo en las hernias de un solo nivel. La microdiscectomía endoscópica. El dolor de espalda aislado sin sintomatología radicular es una contraindicación relativa para este procedimiento. y la técnica tiene éxito en el 77% de los casos17-19. en los niveles L4-L5. el tratamiento inicial se debe realizar con medidas no quirúrgicas. el dolor incontrolable con medidas no quirúrgicas y la presencia de un déficit motor significativo con signos de tensión y dolor. El síndrome de cauda equina se presenta con alteraciones sensitivas en forma de anestesia en silla de montar. alteraciones motoras bilaterales en extremidades inferiores y alteración de esfínteres con incontinencia intestinal y vesical. D. es una técnica con pocas complicaciones pero que se ha demostrado poco efectiva4. El tratamiento quirúrgico estándar es la laminectomía y discectomía lumbar abierta. Éstos deben presentar sintomatología predominante en la extremidad inferior y estudios de imagen congruentes con los signos neurológicos focales. ya que el pronóstico empeora significativamente si la cirugía se retrasa13. un abordaje lateral intertransverso o la combinación de un abordaje lateral y laminectomía convencional. Generalmente se instaura el tratamiento conservador durante 6-8 semanas y. (611) Figura 9 Resonancia magnética de una hernia discal L5-S1 posterolateral. colaborarán en el control de la sintomatología.º 1.575 29 . El pronóstico en la recuperación del déficit no ha demostrado ser más favorable con o sin descompresión quirúrgica15. TRATAMIENTO Dada la excelente evolución natural de la hernia discal lumbar sintomática. en estos casos. ya que el alivio de la lumbalgia con la cirugía es menos predecible. la ciática incapacitante recurrente. En ocasiones se administran tandas cortas de esteroides intramusculares u orales. LXIX N. Un período corto de reposo en cama (no más de 2 o 3 días) y la modificación de la actividad. Poggio Cano y S.L. En este caso se recomienda realizar descompresión quirúrgica antes de los 6 meses del inicio de los síntomas. P. La indicación más frecuente de intervención quirúrgica es el fracaso del tratamiento no quirúrgico con persistencia de la ciática14. en contra de lo habitual. La nucleotomía percutánea consiste en la aspiración percutánea del disco. La presencia de un déficit neurológico no progresivo en ausencia de otros síntomas no es indicación por sí sola de tratamiento quirúrgico. o incluso opioides si el dolor es muy intenso. la discectomía laparoscópica o la discectomía artroscópica son técnicas que pueden tener bueJANO 9-15 SEPTIEMBRE 2005. La clave para la obtención de buenos resultados es la selección adecuada de los pacientes. una hernia L4-L5 afectaría a la raíz L4. la flexión del tronco o las posturas asimétricas. y comprimen la raíz por su parte inferior.

en ocasiones. ᭿ Bibliografía 1. Spine. Orthopaedic Knowledge Update 7. J Spinal Disord Tech. García Ramiro nos resultados. Lumbar disc herniation regression after successful epidural steroid injection. Lumbar spondylosis and stenosis. Dubourg G. 2004: p. Bendo JA. Lumbar spine surgery. Illinois: Panamericana. Vucetic N. 8. El diagnóstico diferencial entre recidiva herniaria y fibrosis epidural se realiza mediante RM con contraste de gadolinio. es de difícil manejo y generalmente precisa tratamiento conservador.27:1426-31. Farfan HF. Kirkaldy-Willis WH. pero requieren una difícil y larga curva de aprendizaje20. 14. Yuichi Takano MD. Management of the herniation of the lumbar disc. 9. ya que si no se detectan o no se cierran correctamente pueden evolucionar a una fístula de líquido cefalorraquídeo. 1993. Greene WB. Güntner P. Las infecciones agudas de la herida precisan tratamiento antibiótico intravenoso y. D. 15. Patología del disco intervertebral. Rosemont. Autio RA. Spivak JM. p. p. 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