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Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas
F. Gandía Martínez

INTRODUCCIÓN La ventilación mecánica (VM) es una técnica de soporte vital que permite la sustitución temporal, total o parcial, de la función respiratoria del paciente en aquellas situaciones patológicas en que, ya sea por problemas primariamente respiratorios o por otros procesos extrapulmonares, el sistema respiratorio del paciente se manifiesta insuficiente para el mantenimiento de las funciones vitales, manteniéndose la asistencia ventilatoria hasta la recuperación de su autonomía respiratoria. El antecedente más remoto de respiración artificial del que se tiene constancia documentada se remonta al siglo XVI (1543), cuando Andrea Vesalio describió en un perro un dispositivo de ventilación traqueal mediante un sistema de fuelles (De Humanis Corporis Fabrica. Posteriormente hubo muchos años de silencio hasta mediados del siglo XIX, cuando con los diferentes “pulmones de acero” se pretendió ejercer una presión negativa similar a la que realizamos fisiológicamente al inspirar. La devastadora epidemia de polio de 1952 en Copenhague resultó ser el mayor estímulo para el desarrollo de los conocimientos y práctica de la VM a presión positiva. El cierre de la Facultad de Medicina posibilitó la práctica de la ventilación manual por parte de los estudiantes, resultando en un descenso de la mortalidad del 70% comparada con los ventilados a presión negativa con pulmón de acero. Se considera que a partir de este momento se inicia la moderna ventilación mecánica. Pocos sectores de la Medicina han experimentado un desarrollo tan espectacular como el de la VM en los últimos 50 años. Los avances tecnológicos aplicados a los modernos respiradores permiten gran variedad de métodos ventilatorios que han mejorado sustancialmente la interrelación paciente-respirador, mientras que simultáneamente se generalizaba la introducción

de sistemas de monitorización y control cada vez más extensos y complejos, todo lo cual ha derivado en una mayor sofisticación de las máquinas aumentando su poder de intimidación hacia el médico no experto (Tabla I). La expansión de la VM como recurso terapéutico ha supuesto que el uso de dicha técnica ya no solo se encuentre restringida al ámbito de los médicos intensivistas y/o anestesiólogos, siendo indispensable también en los servicios de urgencias, equipos de emergencias, transporte sanitario medicalizado e incluso puede ser necesaria ocasionalmente en áreas generales de hospitalización y en los equipos de atención primaria, siendo muy diversos los procesos patológicos que pueden precisar VM en las citadas áreas asistenciales: insuficiencia respiratoria aguda, anestesia general y cirugía, resucitación cardiopulmonar, asistencia inicial al traumatizado grave, transporte sanitario…etc. Hoy en día asistimos a un incremento en el número de personas que requieren ventilación mecánica, lo cual puede deberse a numerosas y diversas razones: el aumento de población senil y de exacerbaciones agudas de enfermedades crónicas, el incremento

TABLA I. Características de los modernos respiradores • • • • • Los avances tecnológicos e informáticos han dado lugar a una gran variedad de MODOS ventilatorios Grandes mejoras en la interrelación pacienterespirador, manda el enfermo Mejoría en los sistemas de monitorización, cada vez más extensos y complejos Amplio conocimiento sobre las lesiones y complicaciones inducidas por el respirador Creciente complejidad y capacidad de intimidación de estas máquinas, repletas de mandos, pantallas, curvas y botones

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de procedimientos quirúrgicos radicales en pacientes con edad avanzada, la administración de más quimioterapia a pacientes con cáncer, la asistencia respiratoria prolongada en casos de dependencia del respirador, la divulgación de la ventilación no invasiva, la mayor gravedad de las infecciones respiratorias hospitalarias, la inmunosupresión como causa de sepsis grave e insuficiencia respiratoria, la generalización de la asistencia respiratoria al traumatizado grave en general y al trauma torácico en particular y el desarrollo de la asistencia respiratoria domiciliaria. Los respiradores o ventiladores mecánicos son aparatos que han sido diseñados para administrar cíclicamente una presión positiva superior a la atmosférica capaz de insuflar los pulmones y proporcionar el adecuado intercambio gaseoso: oxigenación sanguínea y eliminación de anhídrido carbónico. La VM es un elemento primordial e indispensable para el soporte vital, pero no es una técnica inocua. Actualmente conocemos mejor la lesión pulmonar inducida por el respirador así como un importante número de graves complicaciones mecánicas e infecciosas asociadas a su uso, siendo por tanto una disciplina de gran importancia pero que requiere una serie de conocimientos fisiopatológicos y un entrenamiento adecuado por parte de quien maneja un respirador. Además el fracaso respiratorio que requiere ventilación mecánica tiene un gran impacto en la economía y utilización de recursos hospitalarios, estando asociado con una estancia hospitalaria prolongada y con una sustancial morbilidad y mortalidad. VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA La ventilación a presión positiva supone una inversión del mecanismo fisiológico normal mediante el cual la generación de una presión negativa inspiratoria proporciona la insuflación de un volumen intrapulmonar de aire. Durante la respiración espontánea la contracción de los músculos inspiratorios (principalmente diafragma e intercostales internos) genera una presión negativa que provoca a su vez un flujo aéreo que penetra hasta los alveolos y expande los pulmones tras vencer la resistencia de las vías aéreas y las condiciones elásticas torácicas y pulmonares (el pulmón tiende al colapso por la retracción elástica pulmonar). Como resultado, al finalizar la inspiración se habrá proporcionado un determinado volumen corriente intrapulmonar e iniciándose entonces la espiración, que en condiciones normales es pasiva como consecuencia de

dicha retracción elástica. Al final de una espiración normal la presión alveolar se iguala con la atmosférica mientras que el volumen pulmonar se corresponde con la capacidad residual funcional (CRF) o situación de reposo elástico, dicho volumen pulmonar a CRF lo integran el volumen de reserva espiratorio y el volumen residual. Por el contrario, durante la ventilación a presión positiva el respirador proporciona cíclicamente con cada inspiración un flujo de gas aplicando una presión superior a la presente en los alveolos que insufla los pulmones y proporciona un determinado volumen corriente al final de la inspiración. Habitualmente el flujo de gas inspiratorio es constante, manteniéndose el gradiente positivo de presión entre el ventilador y los alveolos a lo largo de la inspiración con el consiguiente incremento de la presión en la vía aérea. ESTRUCTURA DE LOS RESPIRADORES Básicamente, los respiradores constan de: • Mezclador de aire y gas con un sistema de insuflación o generador de flujo (eléctrico o neumático) que es el encargado de comprimirlos para crear la presión positiva. • Circuito inspiratorio y espiratorio con una pieza en Y que conecta ambos al tubo endotraqueal del paciente. Sistema de válvulas inspiratoria y espiratoria que impide que el gas pase al circuito espiratorio durante la inspiración y que el gas espirado entre en el circuito inspiratorio durante la exhalación (no reinhalación del gas espirado). • Sistema de control, elemento esencial que regula las características del ciclo respiratorio: duración, volumen, flujo, etc. • Dispositivo que permite el inicio de la inspiración por el paciente (trigger), disparado por presión o por flujo. • Dispositivo y válvula espiratoria de PEEP (presión positiva espiratoria final) que permite mantener una presión positiva al final de la espiración. • Sistema de humidificación: satura el aire con vapor de agua. • Sistemas de monitorización: presión, volumen, flujo… • Alarmas de alta y baja presión, apnea, volumen… FASES DEL CICLO RESPIRATORIO El ciclo respiratorio en VM consta de las siguientes fases (Tabla II):

En respiración asistida es el propio paciente quien inicia la inspiración mediante el trigger. Paso de inspiración a espiración Una vez transcurrida la pausa inspiratoria el inicio de la espiración se produce cuando el respirador percibe a través de sus sensores que se ha alcanzado el valor previamente seleccionado en alguna de las siguientes variables: tiempo. por lo que durante dicha pausa el flujo es 0 y el aire es retenido unas décimas de segundo dentro de los pulmones antes de iniciarse la espiración. pero sí alteran la presión al- Paso de inspiración a espiración (ciclado por) • Presión • Tiempo • Volumen • Flujo Fase espiratoria • Apertura de la válvula espiratoria • Espiración pasiva (± PEEP) Paso de espiración a inspiración • Controlada (por el respirador) • Asistida (trigger-paciente) A. frecuencia respiratoria (FR). Puede ser aplicada por volumen controlado o por presión controlada. Fases del ciclo respiratorio Fase inspiratoria • • • Apertura de la válvula inspiratoria Inspiración activa Pausa inspiratoria tribución más homogénea del gas inspirado entre las unidades alveolares con diferente constante de tiempo. Dicha pausa permite la dis- . 2. 3. siendo los parámetros a seleccionar: el volumen corriente (Vc) o volumen minuto (Vm). VM controlada por volumen (CMV) Significa que el volumen es constante y prefijado previamente en el respirador. C. presión. Fase espiratoria Al abrirse la válvula espiratoria se produce pasivamente la espiración por la retracción elástica toracopulmonar. Pausa inspiratoria En ventilación controlada por volumen cuando se ha alcanzado el volumen de gas predeterminado el flujo inspiratorio se interrumpe. siendo una modalidad ciclada por volumen en la que el flujo controla (o limita) el ciclo respiratorio. flujo inspiratorio (Vi) y tiempo inspiratorio (Ti). Es el método convencional de ventilación en el cual se tienen ya muchos años de experiencia clínica e investigadora. La espiración continuará hasta que se inicie la siguiente respiración programada. pudiendo bajar la presión hasta la situación de reposo elástico pulmonar (CRF) o mantenerse por encima de 0 (presión positiva espiratoria final o PEEP). Apertura de la válvula inspiratoria En respiración controlada convencional el ventilador inicia una respiración de acuerdo con la frecuencia respiratoria predeterminada. Ventilación controlada Modalidad de sustitución total de la ventilación caracterizada porque se han inhibido los estímulos respiratorios del paciente y el respirador genera inspiraciones a intervalos fijos de forma automática y con frecuencia preestablecida. Como consecuencia. Inspiración activa Una vez abierta la válvula inspiratoria se insufla un flujo de gas que continúa hasta que se ha introducido el volumen prefijado o se alcanza la presión seleccionada. D. volumen o flujo. Todos los respiradores disponen al menos de uno de estos mecanismos de ciclado. Los cambios en las condiciones mecánicas pulmonares (resistencia y compliancia) no modifican la entrega del volumen prefijado en el respirador. permaneciendo cerrada la inspiratoria. Paso de espiración a inspiración 1. Fase inspiratoria 1.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 97 TABLA II. Proporciona un volumen corriente previamente seleccionado mediante un flujo inspiratorio constante. se abrirá la válvula espiratoria. aumentando rápidamente la presión en la vía aérea. Al mismo tiempo también la válvula espiratoria se mantiene cerrada unos instantes. pudiendo variar la presión que se alcanza en la vía aérea en relación con el esfuerzo del paciente o con cambios en la impedancia del aparato respiratorio. de tal forma que la válvula inspiratoria se abre de forma regular al transcurrir un determinado tiempo independientemente del esfuerzo del paciente. B. cerrándose la válvula inspiratoria.

Explicación en el texto. Ppico: presión pico inspiratoria. siendo el propio paciente quien establece la frecuencia respiratoria aportada por el aparato. Los modos ventilatorios más frecuentes son: ventilación asistida/controlada (A/C). . Ppausa: presión pausa inspiratoria. Antiguamente existían respiradores limitados exclusivamente por presión (respiradores barométricos). Ventilación asistida Es una modalidad ventilatoria iniciada por el paciente mediante un esfuerzo inspiratorio que desencadena (trigger) la inspiración. • Minimiza las consecuencias hemodinámicas de la IPPV. Proporciona un flujo de gas decelerado durante el tiempo inspiratorio necesario hasta alcanzar en el circuito del respirador la presión previamente seleccionada. canzada en las vías aéreas por lo que deben monitorizarse las presiones y limitar su valor máximo (Fig. VM controlada por presión (PCV) Significa que la presión es prefijada y constante mientras que el volumen resultante puede variar. E: espiración. • Es útil durante el proceso de retirada de la VM. FIGURA 1. PEEP: presión positiva espiratoria final. Flujo inspiratorio constante. Ppico: presión pico inspiratoria. Pmedia: presión media en la vía aérea. La presión pico es igual a la presión pausa. Explicación en el texto. Flujo inspiratorio decelerado.tiempo durante un ciclo respiratorio en ventilación mecánica controlada por presión. I: inspiración. por lo que es necesario monitorizar el volumen para evitar el riesgo de hipoventilación (Fig. 2. La presión alcanzada no sobrepasa el valor seleccionado y si empeoran las condiciones mecánicas del paciente (aumento de resistencia o disminución de compliancia) la presión pico permanece constante a expensas de la disminución del volumen entregado. El volumen corriente no se programa. PEEP: presión positiva espiratoria final. Se trata de un modo ventilatorio limitado por presión y ciclado por tiempo. E: espiración. • Reduce la necesidad de sedación. ventilación mandatoria intermitente (IMV) y ventilación con presión de soporte (PS).tiempo durante un ciclo respiratorio en ventilación mecánica controlada por volumen. Ti: tiempo inspiratorio. Esta modalidad tiene algunas ventajas potenciales: • Facilita la sincronización paciente-respirador. Te: tiempo espiratorio. Pmedia: presión media en la vía aérea. Gandía Martínez Ppico Ppico Ppausa Pmedia P PEEP Pausa I Ti Te V 0 E 0 Ti Te Pmedia PEEP P 0 I V E 0 Tiempo (seg) Tiempo (seg) I: inspiración. en la actualidad los modernos respiradores volumétricos disponen de diferentes modos ventilatorios limitados tanto por volumen como por presión. Representación esquemática del trazado de presión (P) y de flujo (V) . Representación esquemática del trazado de presión (P) y de flujo (V) . FIGURA 2. Te: tiempo espiratorio. el nivel de presión máxima y el tiempo inspiratorio. Ti: tiempo inspiratorio. 2). Se programan la frecuencia respiratoria. 1).98 F. • Previene la atrofia por inactividad de los músculos respiratorios.

al flujo inspiratorio y a la resistencia de la vía aérea (incluyendo el tubo orotraqueal). P: curva de presión. una sería si los alveolos no necesitan ser reclutados como ocurre en los pulmones normales. una vez que la distribución del gas intrapulmonar llega a una situación de equilibrio en condiciones estáticas (flujo 0). Presión pico inspiratoria o presión dinámica Presión máxima alcanzada en la vía aérea (Ppico) al final de la inspiración activa.tiempo que se alcanza en la vía aérea medida con el manómetro del respirador. Ttot: Ti+Te. la otra sería la patología pulmonar asimétrica o unilateral en la cual el aumento en la Pmedia puede provocar sobredistensión en las zonas sanas e hiperperfusión en zonas no ventiladas. Existen pocas excepciones a esta regla. Al igual que sucede en respiración espontánea. No existe pausa inspiratoria y el flujo decreciente condiciona que la curva de presión sea cuadrada. Su magnitud es inversamente proporcional a la compliancia toraco-pulmonar. En el paciente bien adaptado al respirador su magnitud es directamente proporcional al volumen corriente. Relación I:E: relación entre la duración del tiempo inspiratorio y la del tiempo espiratorio. Los flujos altos acortan la inspiración activa y alargan la pausa inspiratoria. teniendo siempre en cuenta que las elevadas presiones alveolares pueden provocar lesión pulmonar aguda y barotrauma. para conseguir la insuflación pulmonar dicho flujo inspiratorio debe vencer la resistencia en la vía aérea y las condiciones elásticas pulmonares.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 99 COMPONENTES DE LA CURVA DE PRESIÓN En la Figura 1 se representan gráficamente cómo se comportan el flujo y la modificación de la presión en la vía aérea medida por el respirador a lo largo de un ciclo respiratorio durante la VM controlada por volumen (CMV). Presión pausa. Curva de presión positiva inspiratoria. Presión media Numéricamente la presión media en la vía aérea (Pmedia) es el resultado del cociente entre el área de la curva presión-tiempo y la duración del ciclo respiratorio. Te: tiempo espiratorio. por lo que la presión pico y la presión pausa se igualan. habitualmente 1:2. posibilitando una distribución más homogénea del gas inspirado por unidades alveolares con distinto tiempo de insuflación. diferente constante de tiempo consecuencia de resistencia y compliancia alveolares diferentes. La Pmedia está relacionada con la oxigenación. Las válvulas inspiratoria y espiratoria están cerradas (flujo = 0). efectos todos ellos que elevan la PaO2. Ti: tiempo inspiratorio. con la repercusión hemodinámica de la VM y con el inicio o el mantenimiento de barotrauma. Consiste en aplicar una presión po- . Presión positiva espiratoria final (PEEP) La presión positiva al final de la espiración (PEEP) es un método de soporte respiratorio que se emplea para mejorar la oxigenación arterial en pacientes con hipoxemia grave. Disponemos de diferentes opciones clínicas o maniobras para incrementar la Pmedia (Tabla III). presión meseta. Su magnitud es constante durante la inspiración activa (onda de flujo cuadrada). el gas inspirado permanece en condiciones estáticas retenido en los pulmones. En pulmones patológicos se ha demostrado una correlación lineal entre el nivel de Pmedia y la PaO2. y su valor es el que más se aproxima al de la presión alveolar real. e inversamente proporcional a la distensibilidad o compliancia toraco-pulmonar. presión inspiratoria final o presión estática Es la presión que se genera al final de la pausa inspiratoria (Ppausa o Pmeseta). presión plateau. siendo su monitorización y control un importante objetivo para evitar la lesión parenquimatosa pulmonar inducida por el respirador y el barotrauma. la redistribución del flujo sanguíneo y del agua extravascular pulmonar. es decir. El flujo es la velocidad (litros/minuto) a la que se insufla un volumen corriente predeterminado en cada inspiración. para lo cual se va incrementando la presión intratorácica hasta alcanzar un pico máximo de presión. El incremento de dicha presión conlleva un aumento en el volumen pulmonar que favorece el reclutamiento alveolar. V: curva de flujo. habitualmente de 30-60 l/min ó 4 veces el valor del volumen minuto. Pausa: pausa inspiratoria al final de la inspiración activa. los flujos bajos o lentos acortan la pausa inspiratoria. La Figura 2 representa esquemáticamente cómo se comportan el flujo y la presión en la vía aérea medida por el respirador a lo largo de un ciclo respiratorio durante la VM controlada por presión (PCV). Tiene dos componentes: inspiración activa y pausa inspiratoria.

A) Respiración espontánea sin PEEP y con PEEP (CPAP). Esta disminución del GC suele traducirse en hipotensión tanto más evidente cuanto mayor es el nivel de PEEP. En general la PEEP mejora la compliancia pulmonar al reclutar alveolos colapsados. C) Respiración mecánica asistida (AMV) y AMV con PEEP. D) Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) y SIMV con PEEP. reteniendo una determinada cantidad de gas que mantiene insuflados los pulmones aumentando el volumen pulmonar al final de la espiración incrementando la capacidad residual funcional (CRF) y todas las presiones intrapulmonares. pudiendo corregirse mediante la perfusión de fluidos i. La persistencia de flujo espiratorio al final de la espiración indica que la presión en el alveolo no ha descendido al nivel 0 o al nivel de PEEPe programado. Auto PEEP o PEEP intrínseca En algunas circunstancias y en ausencia de PEEP aplicada con el respirador (PEEPextrínseca o PEEPe) la presión alveolar puede mantenerse positiva al final de la espiración. como ocurre en el broncoespasmo. sión positiva contínua en la vía aérea). cuando se aplica durante la respiración espontánea se denomina CPAP (pre- AMV+PEEP C AMV SIMV+PEEP D SIMV FIGURA 3. Sus diferentes efectos y complicaciones se muestran en la tabla IV. mejorando el shunt intrapulmonar y la oxigenación arterial. neumomediastino.6. Representación esquemática de diferentes tipos de respiración con y sin PEEP. Además del acortamiento del tiempo espiratorio la PEEPi se produce en casos de cierre de la vía aérea con hiperinsuflación dinámica y atrapamiento aéreo. y/o drogas vasoactivas. Maniobras que incrementan la Pmedia durante la VM • • • • • • • Aumentar el volumen corriente Alargar el tiempo inspiratorio Aplicar PEEP extrínseca Aumentos en la PEEP intrínseca Incrementar la pausa inspiratoria Utilizar flujo inspiratorio decelerado Relación I: E inversa A Espontánea CPAP CMV+PEEP B CMV sitiva superior a la atmosférica al final de la espiración que no permite volver a la situación de reposo elástico (presión 0). El nivel de PEEP aplicado se genera en el conjunto de circuitos del ventilador a través de la válvula espiratoria permitiendo airear alveolos colapsados o encharcados (reclutamiento alveolar). cuando se utiliza conjuntamente con la ventilación mecánica controlada se conoce como CPPV. si el tiempo espiratorio es menor que el necesario para descomprimir totalmente los pulmones hasta la situación de reposo elástico (CRF) se produce un atrapamiento aéreo alveolar que mantiene la presión positiva antes de la siguiente inspiración (PEEP intrínseca o PEEPi). procurando evitar la hiperinsuflación alveolar (Ppausa ≤ 35 cmH2O) y el compromiso hemodinámico.v. El aumento de la presión intratorácica que se produce al aplicar PEEP puede inducir una disminución en el gasto cardíaco (GC) por disminución del retorno venoso a las cavidades cardíacas. En respiración espontánea la PEEPi se comporta como una resisten- . 3). lo cual conlleva el aumento de las unidades alveolares que participan en el intercambio gaseoso. siendo mayor este efecto cuando se asocia con situaciones de hipovolemia. B) Ventilación mecánica controlada (CMV) y CMV con PEEP. permitiendo bajar las concentraciones de O2 administradas en el respirador. La PEEP se debe aplicar gradualmente con incrementos de 3-5 cm H2O hasta lograr al menos una PaO2 de 60-70 mmHg aplicando FiO2 ≤ 0. incrementando a su vez todas las presiones en la vía aérea e incrementando el riesgo de producir barotrauma: aire extraalveolar como neumotórax. enfisema subcutáneo. Durante la VM. agravado por el incremento en el esfuerzo espiratorio y espiración activa. La PEEP puede añadirse a los diferentes modos ventilatorios (Fig. etc. Gandía Martínez TABLA III.100 F.

la magnitud de dicha presión positiva intrapulmonar estará en relación con las condiciones mecánicas pulmonares. Esta sobrecarga puede tener gran importancia en la fatiga respiratoria de los pacientes con aumento de resistencia en la vía aérea y PEEPi. Las condiciones estáticas de la presión al final de la pausa (flujo 0) y su relación con la presión de retracción elástica del sistema respiratorio permiten utilizarla en la práctica clínica para valorar la compliancia toraco-pulmonar en condiciones estáticas. La instauración y monitorización de la ventilación mecánica deben tener en cuenta estos parámetros para con- . En la práctica clínica es una me- cia de umbral. ocluyendo la válvula espiratoria del circuito justo antes del inicio de la siguiente inspiración. como ocurre en el edema de pulmón. equilibrándose las presiones medidas en el respirador con las existentes en los alveolos pulmonares siempre que la pausa inspiratoria dure al menos 0. y la Ppausa refleja la presión necesaria para mantener el volumen corriente dentro de los pulmones. puesto que el nivel 0 de presión no será la presión atmosférica sino el nivel de PEEP.5 segundos y el paciente se encuentre bien adaptado al respirador previa relajación muscular. En estos casos la aplicación de PEEPe hasta un 80-90% del nivel de PEEPi disminuye el esfuerzo inspiratorio que debe realizar el paciente. Dicha compliancia estática (Cst) se puede calcular: Cst= Volumen corriente/Ppausa-PEEP total (PEEPe+PEEPi) Si el paciente está siendo ventilado con PEEPe o presenta PEEPi. la elevación de la presión por encima de 0 medida por el respirador nos indica la magnitud de la PEEPi. Durante la pausa inspiratoria el aire permanece retenido en los pulmones por el cierre de las válvulas inspiratoria y espiratoria. Los modernos respiradores la miden automáticamente. es decir. no iniciándose el flujo inspiratorio hasta que se genera una presión negativa superior al nivel de PEEPi. Sus efectos hemodinámicos son similares a los provocados por la PEEPe. MECÁNICA RESPIRATORIA Durante la ventilación a presión positiva la presión pico inspiratoria indica la presión necesaria para vencer la resistencia en la vía aérea y las propiedades elásticas del pulmón y la caja torácica. como acontece en el enfisema pulmonar. a la Ppausa se le deben restar ambas. como ocurre en los enfermos con EPOC y/o asma bronquial. Efectos de la PEEP Efectos pulmonares • Aumento de la presión intratorácica • Aumento de la CRF si está disminuida • Reclutamiento alveolar • Aumento de compliancia si hay reclutamiento • Puede producir sobredistensión alveolar y barotrauma • Redistribución del agua extravascular pulmonar fuera del espacio alveolar • Mejora en la relación ventilación/perfusión • Aumento de la oxigenación arterial • Aumento de la resistencia al flujo • Puede mejorar el cierre de la pequeña vía aérea Efectos cardiovasculares • Disminución del retorno venoso • Disminución del gasto cardíaco • Puede disminuir el transporte de O2 • Aumento en la postcarga del ventrículo derecho • Desplazamiento del septo interventricular • Puede disminuir la circulación bronquial Efectos no cardiorrespiratorios • Incrementa la presión intracraneal • Disminuye el flujo sanguíneo cerebral • Disminución de la diuresis y de la excreción de Na seguir los objetivos propuestos sin provocar yatrogenia. para un volumen corriente administrado durante un tiempo inspiratorio determinado la Ppico dependerá de la resistencia en la vía aérea y de la distensibilidad o compliancia torácica y pulmonar. Por lo tanto. La magnitud de la presión necesaria para introducir un determinado volumen de gas en el pulmón será el indicador de la distensibilidad de éste. A mayor resistencia y menor compliancia la magnitud de la Ppico provocada por un determinado volumen corriente inspirado será mayor. aplicando el modo y patrón ventilatorio más adecuado al tipo de patología respiratoria presente en el paciente. Una disminución de la compliancia indica mayor rigidez.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 101 TABLA IV. mientras que un aumento de la compliancia indica una mayor distensibilidad. Compliancia toraco-pulmonar Es el grado de distensibilidad o elasticidad toracopulmonar. La PEEPi puede medirse con el paciente bien adaptado al respirador y sin realizar esfuerzo inspiratorio alguno. al ser menor el gradiente inspiratorio necesario para la entrada de gas en los pulmones.

como en el síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA) o en el dolor postoperatorio. La elevación de la presión de resistencia (Ppico-Ppausa) se produce por obstrucción del tubo endotraqueal o broncoespasmo. R=Ppico-Ppausa/flujo El valor normal de R es de 2-3 cmH2O/L/s. La elevación brusca de la Ppausa (disminución de la Cst) durante VM puede deberse a neumotórax. Incrementar el volumen pulmonar Numerosos procesos patológicos cursan con disminución del volumen pulmonar.102 F. permitiendo el reposo y posterior recuperación de los músculos respiratorios fatigados una vez que desaparezcan las condiciones que provocaron la sobrecarga respiratoria. debiendo considerar el tratamiento broncodilatador. Resistencia A diferencia de la compliancia. La tabla V muestra los objetivos clínicos concretos que se pretenden instaurando la VM. Dado que la Ppico es la presión necesaria para vencer la resistencia y compliancia respiratorias y que la P pausa se relaciona con la compliancia. que se afecta por cambios en el parénquima pulmonar. Gandía Martínez dición muy útil que en la actualidad realizan los respiradores. Se conoce como elastancia al inverso de la compliancia. bronquios y bronquíolos. 3. Objetivos clínicos de la ventilación mecánica • • • • • • • • • • Revertir la hipoxemia Revertir la acidosis respiratoria Reducir la dificultad respiratoria Prevenir o reducir atelectasias Revertir la fatiga muscular respiratoria Reducir el consumo de O2 miocárdico y sistémico Permitir la sedación y/o relajación Disminuir la presión intracraneal Estabilizar la pared torácica Realizar todo lo anterior evitando yatrogenia lación superior a la normal (hiperventilación para reducir la presión intracraneal) o inferior a la normal (hipercapnia permisiva o fracaso respiratorio crónico agudizado). Disminuir el trabajo respiratorio La VM reduce o sustituye el trabajo respiratorio en los pacientes en que está elevado por aumento en la resistencia o por disminución de la compliancia cuando el esfuerzo inspiratorio espontáneo es inefectivo o insostenible. la resistencia inspiratoria depende de las vías aéreas: tubo endotraqueal. empeoramiento de la patología previa o intubación del bronquio derecho. en estos casos la presión positiva proporciona suficiente expansión pulmonar con cada inspiración. Mantener un correcto intercambio gaseoso a) Ventilación alveolar (PaCO2 arterial y pH): el soporte respiratorio pretende normalizar la ventilación alveolar. La VM permite conseguir y mantener un incremento de la CRF mediante el uso de PEEP en pacientes con patologías que cursan con disminución de la CRF. b) Oxigenación arterial (PaO2. incrementándose por encima de 10 cmH2O/L/s en pacientes con obstrucción al flujo. siendo habitualmente inferior a 50 ml/cmH2O en el SDRA. Se debe mantener al menos una SaO2 > 90% o PaO2 > 70 mmHg. usando una concentración aceptable de O2 inspirado (FiO2 ≤ 0.6) que lo permita. OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Los objetivos fundamentales de la asistencia respiratoria en los pacientes gravemente enfermos deben ser considerados en sus aspectos fisiológicos y clínicos. tráquea. la diferencia entre la Ppico y la Ppausa (presión de resistencia) se corresponderá con la resistencia en la vía aérea de manera directamente proporcional. La resistencia al paso de gas por un conducto depende fundamentalmente de la sección del tubo: a menor sección mayor resistencia. Su monitorización es muy útil. teniendo en cuenta que se trata de un método de soporte respiratorio que debe mantenerse durante el período de . atelectasia. siendo necesario practicar Rx de tórax urgente. efectuada actualmente por los respiradores de manera automática y continua. aspiración traqueobronqial o el cambio de tubo endotraqueal. Su valor normal es de 100 ml/cmH2O. SaO2): un objetivo primordial es conseguir y mantener un nivel adecuado de oxigenación sanguínea para la situación clínica del paciente. 2. aunque en circunstancias clínicas específicas el objetivo puede ser conseguir una venti- TABLA V. y su cálculo estaría condicionado por la presión de entrada menos la presión de salida dividido por el flujo. previniendo o tratando las atelectasias. Objetivos fisiológicos 1.

salvo en caso de apnea. proporcionando inspiraciones de forma automática a la frecuencia seleccionada. 2. hemodinámica. la máquina. – Shock. Insuficiencia respiratoria: – Hipoxémica o insuficiencia respiratoria aguda. En la práctica clínica las indicaciones de vía aérea artificial y VM son: 1. En el traumatizado grave con: – Signos de dificultad respiratoria severa. 3. Ambos métodos pueden considerarse como apoyo respiratorio total. Suele asociarse respiración rápida y superficial en un intento de retrasar la fatiga muscular respiratoria. Parámetros iniciales: • V.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 103 TABLA VI. sudoración. respiratoria: 12-14 rpm. En general precisa la inhibición farmacológica del esfuerzo respiratorio del enfermo. 1. disnea • Tiraje. agitación puesto que en tal caso aumenta considerablemente el riesgo de parada cardiorrespiratoria durante las maniobras de intubación. ya sea por disminución en el nivel de conciencia o por aumento de secreciones respiratorias u obstrucción de otro tipo. Un objetivo prioritario debería ser evitar la lesión pulmonar iatrogénica. 4. tiraje intercostal y supraclavicular. sin dar lugar a que el paciente se encuentre próximo a claudicar respiratoriamente. Una ventilación asistida sería la desencadenada por el paciente también siempre con parámetros programados. • I:E: 1:2. Es la forma más básica y habitual. En la tabla VI se muestran los criterios clásicos de instauración de VM en la insuficiencia respiratoria aguda. aleteo nasal • Músculos accesorios Fatiga muscular insostenible • Respiración rápida y superficial • Respiración paradójica toraco-abdominal Otros • Alteración de conciencia. manifestándose por taquipnea. – Bajo nivel de conciencia. Reanimación cardiopulmonar. – Hipercápnica por hipoventilación alveolar.20 (EPOC) Trabajo respiratorio exagerado • Taquipnea (> 30-35). Ante una sobrecarga respiratoria. por lo que ningún esfuerzo del paciente contribuye a la ventilación. arritmias. así como otras complicaciones de la VM. Cuando el apoyo respiratorio es parcial. disnea. parte del esfuerzo respiratorio lo realiza el paciente y otra parte. . aleteo nasal y utilización de músculos accesorios. TÉCNICA DE LA VENTILACIÓN MÉCANICA Se llama ventilación mandatoria a la suministrada por el respirador con parámetros siempre prefijados. pH < 7. consiste en la sustitución total de la respiración del paciente independientemente de los esfuerzos respiratorios que realice. corriente: 10 ml/k. • Flujo: 30-60 L/min. – Grave traumatismo facial. La decisión de instaurar la asistencia respiratoria debe basarse tanto en los criterios clásicos cuantitativos como en los signos y síntomas clínicos descritos. siendo la onda típicamente cuadrada. Siempre que sea posible la intubación orotraqueal debe ser electiva. Modos convencionales de VM Ventilación controlada por volumen (CMV) Todas las respiraciones son mandatorias y el respirador las soporta de forma programada. INDICACIÓN DE ASISTENCIA RESPIRATORIA El incremento en el esfuerzo inspiratorio indica un trabajo respiratorio exagerado. Indicación de asistencia respiratoria Criterios gasométricos • PaO2 < 60 mmHg • PaCO2 > 55mmHg. • F. lo cual permite evitar tener que aumentar el gradiente de presión inspiratoria con cada respiración y por lo tanto su esfuerzo respiratorio. El flujo es constante. manteniéndose de este modo el volumen minuto a expensas de una mayor frecuencia respiratoria y menor volumen corriente. siendo obligado el retirarla tan pronto como desaparezcan las causas fisiopatológicas que indicaron su inicio. la respiración paradójica o descoordinación toraco-abdominal (depresión del abdomen durante la inspiración) permite evidenciar clínicamente la fatiga diafragmática grave. Las variaciones en la mecánica pulmonar alteran la presión intratorácica pero no afectan al volumen. Pacientes con dificultades o incapacidad para mantener libre su vía aérea. tiempo más breve posible. es decir.

5 a -2 cm H2O) se inicia la inspiración por el ventilador. FiO2: 0.104 F. Las principales ventajas son la mejora de la sincronía con el respirador y la reducción en la necesidad de sedación. tiempo inspiratorio. . límite de volumen minuto alto y bajo. Inconvenientes: suele ser necesaria la sedorrelajación. El paciente puede variar su volumen minuto modificando la frecuencia respiratoria por encima de la seleccionada. tiempo espiratorio y. la cual es mantenida constante durante toda la inspiración (curva de presión cuadrada). pero sólo cuando detecta dicho esfuerzo inspiratorio. • • • • Ventilación mandatoria intermitente (IMV. Alarmas: • Límite alto de presión en 40-45 cm H2O. El mayor inconveniente es el riesgo de hiperventilación. • Alarma de apnea. Puede aplicarse con trigger de presión o de flujo. Menor necesidad de sedación. pero si no media ningún esfuerzo inspiratorio el respirador le proporciona el volumen corriente seleccionado a la frecuencia prefijada (A/C: asistida/controlada). Si el paciente no desencadena la inspiración por el trigger el respirador insufla un Vc prefijado a una frecuencia de IMV determinada. Ventilación asistida (AMV) En este modo ventilatorio el paciente puede realizar esfuerzos respiratorios que disparan la inspiración en el aparato e insufla el volumen corriente previamente programado. generando la frecuencia y volúmenes según sus capacidades físicas. Inconvenientes: la respiración espontánea a través del respirador puede aumentar el trabajo respiratorio. pudiendo regularse el esfuerzo del paciente para disparar el respirador. Gandía Martínez Tº inspiratorio: 25%-35% del ciclo. PEEP: 0-5 cmH2O. en consecuencia.5-1. El paciente respira espontáneamente entre las inspiraciones mandatorias a través del circuito del respirador. Puede generar presiones elevadas (riesgo de barotrauma). Esta forma de ciclar el respirador precisa seleccionar el nivel de trigger o sensibilidad que origina el inicio de la inspiración. por lo que los respiradores modernos permiten la asistencia a partir de la señal de flujo. Presión de soporte (PS) Es un modo ventilatorio asistido que se inicia cuando el respirador detecta cada demanda inspiratoria del paciente. Parámetros iniciales: . con sensibilidad para detectar flujo inspiratorio del paciente del orden de 0. aunque recientemente se ha introducido la señal del electromiograma diafragmático como sensor de trigger. Disminuye la atrofia muscular respiratoria.Resto como en CMV. Pausa inspiratoria: 1/3 del Ti. Puede usarse en combinación con la presión de soporte como apoyo a las respiraciones espontáneas. Una vez seleccionado el nivel de presión de soporte cuando se inicia la inspiración. .Trigger de presión: -1 a -3 cm H2O. Este tipo de trigger puede aumentar el trabajo respiratorio del enfermo. SIMV) Este método combina la respiración espontánea con la mandatoria del respirador. Los respiradores convencionales actuales disponen de sensores de presión o de flujo. Es por tanto un modo ventilatorio limitado por presión. Ventajas: menores presiones intratorácicas y menor repercusión hemodinámica.Frecuencia respiratoria: <10 rpm. Parámetros iniciales: .5 a 3 l/min. El enfermo interacciona con la máquina fijando su propio patrón respiratorio: frecuencia respiratoria. Menor trabajo respiratorio. Ventajas: asegura una ventilación regular eliminando el gasto energético de la respiración. lo que ha supuesto un nuevo impulso a la aplicación de la SIMV. La forma sincronizada (SIMV) dispone de un dispositivo que sincroniza ambas inspiraciones y evita que coincida la respiración del paciente con la del respirador reduciendo el riesgo de barotrauma. el respirador proporciona un flujo decelerado hasta alcanzar dicha presión seleccionada. El sensor de presión detecta la presión negativa generada por el paciente al inspirar y al alcanzar su nivel de sensibilidad (generalmente -0. 3). • Trigger de flujo: 0. El cese de la inspiración se produce cuando el flujo inspiratorio del paciente cae por debajo de un determinado porcentaje del flujo pico.Presión de soporte: según volumen espontáneo. asegurando un volumen/minuto mínimo prefijado y permitiendo intercalar respiraciones espontáneas entre las que recibe del respirador a intervalos prefijados con un volumen programado (Fig. . FiO2.3 l/min y considerándose más eficiente que el ciclado con sensor de presión. por lo originariamente fue desarrollado como método de retirada de la VM (weaning).

Como el volumen minuto depende de la frecuencia respiratoria espontánea y de la mecánica pulmonar puede producirse hipoventilación en el paciente respiratoriamente inestable o durante el sueño. puede alargar el weaning. Si el paciente no es capaz de conseguir el volumen minuto predeterminado el respirador aporta lo que le falta. estando condicionada por el nivel de PEEP seleccionado. tanto durante la inspiración como en la espiración. puesto que los pa- cientes están en respiración espontánea las presiones intratorácicas y la disminución del gasto cardíaco son menores que los provocados por la VM convencional a presión positiva. comodidad. . Presión controlada (PC) Modo ventilatorio controlado en que se prefija un nivel de presión máxima y en el que el volumen corriente depende de la compliancia y resistencia pulmonares. Parámetros iniciales: . puesto que el Vmin seleccionado puede alcanzarse con una respiración rápida. Inconvenientes: hipo e hiperventilación. superficial e inefectiva.PS: 5 a 20 cmH2O. pudiendo utilizarse asociada a otros métodos: SIMV y CPAP. Por tanto la respiración espontánea se efectúa constantemente a un nivel superior a la presión atmosférica. Ventajas: menor presión pico. Alarmas: Fr. en la retirada de la VM y en los pacientes con EPOC y PEEPi en los cuales la aplicación de niveles de PEEPe inmediatamente inferiores a la PEEPi reduce el esfuerzo inspiratorio adicional provocado por la hiperinsuflación dinámica. reduciendo la sobrecarga de umbral.Rampa: dependiendo de la adaptación. adaptación al respirador. . . Ventilación mandatoria minuto (VMM) La VMM surgió como un método para asegurar el aporte de un volumen minuto mínimo de soporte respiratorio durante el weaning. La reducción en el trabajo respiratorio es directamente proporcional al nivel de presión de soporte. Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) La respiración espontánea con presión positiva contínua en la vía aérea es un modo ventilatorio en el que el paciente mantiene un nivel constante de presión positiva durante todo el ciclo respiratorio. en la hipoxemia de diversa etiología. V minuto alto y bajo. Alarmas: FR alta y baja. a lo cual se adapta el respirador. El volumen corriente resultante es directamente proporcional al nivel de presión seleccionado e inversamente proporcional a la magnitud de la alteración en la mecánica pulmonar (compliancia y resistencia). estimándose que la PS necesaria para contrarrestar la sobrecarga respiratoria que supone el tubo traqueal y la eventual apertura de las válvulas del respirador es de unos 5 cmH2O.Sensibilidad de trigger: máxima. Es un modo muy utilizado para la retirada de la VM. en el edema de pulmón cardiogénico. fijar ventilación en apnea. mejora la oxigenación y previene el colapso alveolar espiratorio y. El volumen corriente puede ser inconstante.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 105 el volumen corriente y el volumen minuto. Vc. contrariamente si el paciente lo sobrepasa no hay soporte por parte de la máquina. Alarmas: Vc y Vmin bajo. Inconvenientes: riesgo de hipoventilación. El principal inconveniente es que el volumen minuto espirado no equivale necesariamente a la ventilación alveolar. del nivel de presión seleccionado y del tiempo inspiratorio disponible. que permite en caso de cese de la respiración espontánea durante un período de tiempo prefijado (tiempo de apnea) la entrada del respirador en modo CMV estándar. ventilación en apnea. cansancio. volumen minuto. El flujo inspiratorio decelerado alcanza el pico de presión y lo mantiene constante durante el tiempo inspiratorio provocando una curva de presión cuadrada y limitando la presión máxima en la vía aérea (Fig. Como medida de seguridad se suele acompañar de “ventilación en apnea”. Los respiradores actuales incorporan sistemas de flujo continuo para aplicar CPAP. Se ha utilizado en la prevención y manejo de las atelectasias postoperatorias. dependiendo de las condiciones mecánicas toracopulmonares. menor riesgo de barotrauma. La CPAP eleva la CRF. La rampa durante la PS es sinónimo de inclinación. 2). Ventajas: weaning. reduciéndose el esfuerzo inspiratorio que el paciente necesita para iniciar cada uno de los ciclos respiratorios. y es el tiempo necesario para alcanzar la presión prefijada (a mayor inclinación de la rampa el gas se insufla más rápido y se alcanza antes la presión de soporte prefijada). alarma de desconexión.

Gandía Martínez 2.106 F. Se recomienda usarla con precaución en la insuficiencia cardíaca. La alta frecuencia con jet (HFJV) crea un chorro de gas mediante un inyector dirigido hacia el pulmón. Además de las dificultades inherentes a la inserción del tubo de doble luz durante la ILV se dificulta la aspiración de secreciones bronquiales. Seleccionando el nivel de presión aportado (PAV) según la alteración mecánica existente se reducirá proporcionalmente el esfuerzo respiratorio necesario para ventilar. neumonía. junto a la mejoría en el tratamiento postural del paciente en VM. puesto que las menores presiones intratorácicas pueden ser menos beneficiosas en estos casos que con la ventilación convencional. siendo complicado el manejo general del paciente y el de la vía aérea en particular. El patrón respiratorio lo fija el propio paciente. Como ocurre con todo método ventilatorio limitado por presión el empeoramiento en las condiciones mecánicas respiratorias puede provocar hipoventilación. Ha sido utilizada en la insuficiencia respiratoria neonatal y pediátrica y en técnicas quirúrgicas de la vía aérea en adultos (broncoscopia…). evitando el fracaso de su musculatura inspiratoria. La PAV se ha empleado como método de ventilación no invasiva y para la compensación del trabajo respiratorio adicional que representa en tubo endotraqueal. contusión pulmonar y broncoaspiración. pero todavía está por demostrar su superioridad frente a otras estrategias de ventilación protectora antes de ser una alternativa fiable en el tratamiento de la lesión pulmonar aguda. Algunas de sus indicaciones más evidentes en patología unilateral serían la fístula broncopleural. Puede proporcionar hasta 600 rpm. y adaptando los parámetros ventilatorios a las condiciones mecánicas específicas de cada pulmón. produce PEEPi. el volumen minuto aportado es superior al convencional y las presiones máximas en la vía aérea son inferiores a las convencionales. Combinado con PEEP mejora la relación V/Q y por tanto el intercambio gaseoso. la espiración es pasiva. produce PEEPi por acortamiento del Te. lo que teóricamente la convierte en un método de soporte respiratorio indicado para las estrategias protectoras pulmonares en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). atelectasia. precisando frecuentemente sedorrelajación para la correcta adaptación al respirador. Ventilación con liberación de presión en la vía aérea (APRV) La APRV se desarrolló en un esfuerzo para aumentar la ventilación alveolar y minimizar las presiones alveolares en pacientes en respiración espontánea .000 rpm. hemoptisis. se pierde la limitación impuesta por la propia mecánica del paciente y la presión aumenta ilimitadamente durante la fase espiratoria y la siguiente fase inspiratoria (runaway o “escape” del sistema). sincronizados o no. Ventilación pulmonar independiente (ILV) o ventilación separada Durante años la intubación traqueal con tubo de doble luz y la ventilación pulmonar independiente fueron usadas en el perioperatorio de cirugía torácica con el objeto de producir la deflación de un pulmón para el acceso quirúrgico protegiendo simultáneamente el pulmón dependiente de la broncoaspiración. las presiones máximas son menores a las convencionales y no precisa válvula espiratoria. cuando los valores de compliancia y resistencia del paciente son menores que los seleccionados en el respirador. La ILV también se ha indicado en la insuficiencia respiratoria con patología pulmonar unilateral permitiendo ventilar cada pulmón con un respirador diferente. El transporte efectivo de gases puede mantenerse incluso con volúmenes corrientes inferiores al espacio muerto anatómico siendo también menores las presiones en la vía aérea. parecen haber disminuido su frecuencia de utilización. La alta frecuencia oscilatoria (HFO) opera a frecuencias entre 300-3. El respirador mide la compliancia y resistencia del sistema respiratorio y libera la asistencia respiratoria suficiente para normalizar la mecánica. Estas circunstancias. habitualmente cuatro o más veces mayores. Modos y técnicas no convencionales de VM Ventilación asistida proporcional (PAV) La PAV es una forma de soporte respiratorio parcial sincronizado y asistido durante el cual el respirador genera una presión proporcional al esfuerzo respiratorio realizado por el paciente: a mayor esfuerzo y flujo inspiratorio realizado mayor presurización de la vía aérea aportada por el respirador. Ventilación a alta frecuencia (HFV) La HFV es un término amplio que se puede definir como un apoyo ventilatorio mecánico que utiliza frecuencias respiratorias superiores a las normales. consiguiéndose una muy buena sincronización entre el enfermo y la máquina. Contrariamente. la espiración es activa por la oscilación espiratoria.

Una vez seleccionado el nivel de PEEP el volumen corriente debe programarse para mantener niveles de presión meseta no superiores a 30 cmH2O. Una parte sustancial de las estrategias ventilatorias protectoras consiste en reducir el Vc para mantener presiones inspiratorias ≤ 35 cm H2O. pudiendo interferir con la respiración espontánea provocando aumento del trabajo respiratorio y disconfort. La caída abrupta de la presión conlleva la salida de gas y el descenso del volumen intrapulmonar cuando se reestablece la CPAP los pulmones se reinsuflan con gas fresco. En situaciones de acidosis respiratoria profunda debe tomarse en consideración la administración prudente de bicarbonato sódico. Se han descrito como potenciales ventajas la menor presión intratorácica y. Además. aun a costa de elevaciones en la PaCO2 (hipercapnia permisiva) y acidosis respiratoria. En casos de traumatismo craneoencefálico grave y lesión pulmonar aguda la TGI puede contribuir al descenso de la PaCO2. En este contexto parece fisiológicamente razonable ventilar con menores volúmenes corrientes (6-8 ml/kg) para obtener presiones más reducidas. Tiene el inconveniente de que la liberación de la presión ocurre independientemente de la fase en que se encuentre el ciclo respiratorio del paciente. Ventilación con relación inversa (IRV) Consiste en la prolongación del Ti durante el ciclo respiratorio hasta el punto en que se invierte la relación I:E convencional (1:2) desde proporciones 1:1 hasta 4:1. El acortamiento de Te puede provocar atrapamiento aéreo y PEEPi con el consiguiente aumento en la Pmedia. la lesión pulmonar en el SDRA no es homogénea y el uso de VM convencional puede resultar en barotrauma y volutrauma inducidos por el respirador. es difícilmente tolerable por lo que los pacientes requieren sedación y relajación profundas. Este flujo de gas puede ser continuo o aplicarse sólo durante la espiración. disminuyendo el efecto indeseado de la hipercapnia sobre la presión intracraneal. Insuflación traqueal de gas (TGI) La insuflación traqueal de gas es una técnica ventilatoria adicional a la VM cuyo objetivo es aumentar la eficiencia en la eliminación de CO2. Por lo tanto. Consiste en la incorporación al circuito de CPAP de una válvula que permite la descompresión periódica de todo el sistema desde el nivel de CPAP seleccionado hasta la presión ambiental (presión 0). que a su vez se asocia con mayor repercusión hemodinámica y posibilidad de barotrauma. incorporándola a las estrategias que pretenden mantener un adecuado intercambio gaseoso mientras se minimiza la lesión pulmonar provocada por las altas presiones. En los sistemas de flujo continuo esta corriente se suma al flujo suministrado por el respirador. la TGI permite realizar una ventilación más eficiente con menor Vc y por lo tanto menores presiones. se considera establecido que las altas presiones transpulmonares y sobredistensión alveolar (volutrauma) produce edema pulmonar lesional por importantes alteraciones en la membrana alvéolo-capilar. siendo razonable pensar que en el curso de patologías como el SDRA dicha sobredistensión de las zonas sanas por la redistribución del volumen corriente podría perpetuar el mecanismo lesional de base agravando las lesiones preexistentes. La IRV ha sido inicialmente utilizada en pacientes con SDRA. Está contraindicada en la hipertensión intracraneal y en las crisis comiciales. Conceptualmente la ILV aumenta la Pmedia en la vía aérea. En consecuencia. Como ya se ha comentado. mejorando la oxigenación con menores niveles de Ppico. Hipercapnia permisiva (PHC) Además del daño inducido por presión excesiva en la vía aérea (barotrauma). Ha sido utilizada preferentemente asociada a ventilación con presión controlada (PC-IRV). mejor eliminación de CO2 y mejor relación ventilación/perfusión. recuperando el volumen anterior. en la vía aérea. por lo que se ha utilizado en el SDRA asociada a modos ventilatorios en presión controlada y en volumen controlado con presión limitada. Como consecuencia se reinhala menos CO2 durante la inspiración. evitando la reinhalación del gas exhalado y reduciendo de esta manera el espacio muerto funcional.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 107 tratados con CPAP. Además el flujo turbulento creado distalmente al extremo del catéter incrementa la mezcla de gases y aumenta la extracción de CO2 de las vías aéreas más periféricas. debe valorarse individualmente si los inconvenientes y complicaciones de la IRV justifican sus posibles beneficios. . La TGI consiste en la administración de un flujo reducido de gas fresco (6-10 l/min) en el extremo distal del tubo traqueal a través de un catéter de pequeño diámetro con el objeto de llenar la vía aérea con gas fresco durante la espiración lavando el CO2 que queda en el espacio muerto proximal al extremo del catéter.

108 F. la- TABLA VII. En pacientes obesos o con ascitis puede elevarse la presión intraabdominal. En la tabla VII se muestra la relación de efectos fisiopatológicos del DP. Aproximadamente en el 60-80% de los pacientes con SDRA la posición de DP mejora la PaO2/FiO2. tanto en DS como en DP Relación V/Q • Mejoría en la relación V/Q • Aumento de la PaO2 Efectos sobre la mecánica respiratoria • No induce cambios en la compliancia toracopulmonar • Menor movilidad de la región torácica esternal Reclutamiento alveolar • Mayor reclutamiento alveolar inducido por la PEEP parotomía. desplazamiento o extracción involuntaria de sondas. Normalmente la respuesta gasométrica se objetiva en la primera hora. esternotomía o importante inestabilidad hemodinámica a pesar de drogas vasoactivas. recomendándose mantener el cambio postural durante períodos prolongados a lo largo del día. lesiones cutáneas en zona de apoyo. sin que por otra parte se produzca efecto sistémico alguno. Es un potente y selectivo vasodilatador pulmonar indicado en la hipertensión pulmonar. a pesar de lo cual determinados pacientes no consiguen mantener su PaO2 dentro de límites tolerables. en el cual existe una distribución no homogénea de los infiltrados pulmonares predominando en las zonas más caudales próximas al diafragma. y puede necesitarse un aumento en la sedación y relajación de los pacientes. estos efectos son importantes en el tratamiento de algunas patologías que requieren ventilación mecánica. Óxido nítrico inhalado El óxido nítrico (ON) es un gas incoloro e inodoro relacionado con múltiples efectos fisiológicos. trasplante cardíaco con elevadas resistencias vasculares pulmonares y SDRA. causando a su vez el colapso pulmonar y la formación de atelectasias por el propio peso del parénquima. No existe evidencia de su utilidad en pacientes con . catéteres y drenajes. aunque tampoco se ha podido demostrar una disminución en la mortalidad. pero no se afecta el intercambio gaseoso. el peso del corazón y la presión intraabdominal.5 con PaO2 < 200 mmHg. disminuyendo el shunt intrapulmonar y mejorando la oxigenación arterial. La ausencia de respuesta en un primer cambio no implica que se fracase en los posteriores. habiéndose descrito que la respuesta es mejor cuando primero se pone al paciente en DP. inestabilidad espinal. No lo contraindica ni la traqueotomía ni las técnicas de depuración extrarrenal. Hay datos suficientes que sugieren que los cambios en la posición corporal constituyen una terapéutica de apoyo en la enfermedad pulmonar unilateral y en el SDRA. en el fallo ventricular derecho. entre ellos la relajación de la fibra muscular lisa de la pared vascular. El manejo ventilatorio de los pacientes con SDRA incluye la utilización de bajos volúmenes corrientes y PEEP. Aunque no hay estudios que identifiquen contraindicaciones absolutas no debe usarse en caso de fractura de pelvis. La posición de DP puede provocar edema facial y ocular. hipertensión intracraneal grave. y todo ello sin modificaciones hemodinámicas sustanciales ni cambios significativos en las presiones o volúmenes pulmonares. La utilización del DP ha demostrado ser una técnica útil y suficientemente segura para mejorar la oxigenación arterial en el SDRA. Gandía Martínez Decúbito prono (DP) La posición corporal tiene efectos múltiples sobre la fisiología y la mecánica respiratoria. Estaría indicado en pacientes con criterios de SDRA que precisan PEEP y FiO2 ≥ 0. Administrado por vía inhalatoria (ONi) en el SDRA se distribuye homogéneamente por las unidades alveolares bien ventiladas provocando una vasodilatación inmediata y selectiva de dichos alveolos con la consiguiente redistribución del flujo capilar pulmonar hacia las zonas bien ventiladas. permitiendo un descenso de la FiO2 y/o de la PEEP. En combinación con el óxido nítrico inhalado se potencia su efecto sobre la oxigenación en pacientes con SDRA. Efectos fisiopatológicos del decúbito prono en VM Efectos sobre la ventilación • Insuflación pulmonar más uniforme • Ventilación pulmonar más homogénea • Mejor movilidad diafragmática en zonas dorsales • Menor compresión cardíaca sobre el pulmón • Drenaje de secreciones bronquiales por la gravedad Efectos sobre la perfusión • Distribución de la perfusión en zonas dorsales pulmonares. produciéndose una sustitución del gas alveolar por el edema.

gasometría arterial. Valoración cardiovascular: ECG. saturación venosa mixta de O2. Mecánica respiratoria: compliancia. 6. PIM (presión inspiratoria máxima). MONITORIZACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA La monitorización de la forma en que se lleva a cabo la ventilación mecánica es una condición indispensable para el adecuado control de la asistencia respiratoria. en la actualidad no existe evidencia de que el ONi afecte a la mortalidad en el SDRA. Comprobación previa del respirador. gasto cardíaco. post-cirugía cardio-torácica o para prevenir las lesiones por isquemia-reperfusión. volumen corriente y volumen minuto espirado. Observación y exploración clínica del paciente: coloración cutánea. la canulación veno-venosa percutánea y la utilización de material heparinizado. Otros parámetros disponibles en los modernos respiradores: P01 (valoración del estímulo respiratorio central). incluso se ha descrito un mayor riesgo de desarrollar disfunción renal. Las innovaciones tecnológicas. f/Vt (cociente frecuencia respiratoria/volumen corriente). embolismo pulmonar. aunque algunos autores no han encontrado efecto beneficioso más allá de las primeras 24-72 horas. El transporte de oxígeno (DO2) a los tejidos depende del gasto .Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 109 EPOC. Transporte de oxígeno. Combinado con PEEP o decúbito prono aumenta su efecto beneficioso sobre la oxigenación arterial. Monitorización de la ventilación: observación clínica. Pmedia. En la actualidad se considera un tratamiento de rescate en pacientes con hipoxemia refractaria grave. Bucles flujovolumen y presión. tubuladuras y conexiones correspondientes. como las presiones bajas o inapreciables (desconexión o malfunción del equipo). siempre teniendo en cuenta que se trata de una técnica compleja que debe limitarse a algunos centros de referencia con experiencia y capacidad técnica suficiente. diuresis. Curvas presión-tiempo y flujo-tiempo. fundamentalmente el oxigenador de membrana. Ppausa. por lo que en la actualidad no se recomienda el soporte extracorpóreo en el SDRA. 4. PEEPe. tensión arterial. Uno de los objetivos principales de la VM es proporcionar una oxigenación tisular acorde con los requerimientos. FiO2 correcta. Vigilando tanto las elevaciones excesivas de la presión inspiratoria (obstrucción del tubo endotraqueal. Oxigenador de membrana extracorpóreo (ECMO) Es una técnica conocida desde hace casi 40 años que consiste en proporcionar una asistencia respiratoria con circulación extracorpórea que permita sustituir total o parcialmente una función respiratoria temporalmente deficitaria. capnografía. PEEPi. SaO2 mediante pulsioximetría. pudiendo tener un papel valorable combinado con maniobras de reclutamiento para el tratamiento de la hipoxemia en el SDRA. La supervivencia hospitalaria en las series más amplias de pacientes con SDRA tratados con ECMO en centros experimentados es del 52%. en la cual la extracción de CO 2 permite el reposo pulmonar manteniendo una baja frecuencia respiratoria (3-5 rpm) y la insuflación pulmonar con presión positiva y PEEP manteniendo presiones pico entre 35-45 cm H2O. Monitorización de la oxigenación: observación clínica. han permitido que la técnica se fuera simplificando y mejorando su seguridad. Monitorización de las presiones en la vía aérea: presión pico. empeoramiento en las condiciones mecánicas pulmonares). comprobación del volumen y frecuencia pautados en el respirador o realizados por el paciente. Una forma de oxigenación extracorpórea consiste en la ventilación con baja frecuencia a presión positiva-extracción extracorpórea de CO2 (LFPV-ECCO2R). Es un gas tóxico que presenta gran afinidad por la hemoglobina para formar metahemoglobina (debe monitorizarse cada 6-8 horas) y por otra parte se une al oxígeno para formar NO2. permitiendo teóricamente un tratamiento óptimo de los pulmones enfermos. estando restringido a ensayos clínicos y casos de pacientes determinados como técnica de rescate en centros capacitados. 9.volumen. que puede provocar lesión pulmonar aguda e hiperreactividad bronquial. 3. movimientos respiratorios torácicos adecuados y auscultación de ambos hemitórax. Dicha monitorización debería incluir: 1. resistencia. 2. A pesar de la mejoría hemodinámica y en la oxigenación arterial. Sin embargo los estudios clínicos randomizados no han demostrado diferencias en la mortalidad entre los pacientes con SDRA tratados con VM convencional y los tratados con ECMO. medición del shunt intrapulmonar (Qs/Qt). 7. PVC. 5. 8. gasometría arterial.

aplicación de suspiros y de PEEP. Los modernos respiradores han desarrollado sistemas de alarmas con los que asegurar el correcto funcionamiento de los aparatos en prevención de efectos perjudiciales sobre el paciente. disfunción o estenosis glótica post-extubación. la fisioterapia respiratoria con humidificación del aire inspirado. infarto agudo). Una PaO2 normal indica un correcto intercambio gaseoso pulmonar pero puede no proporcionar una oxigenación tisular suficiente en casos de anemia importante (politraumatismo. Rx tórax: posición del tubo traqueal. y más aún teniendo en cuenta que la VM y la PEEP pueden reducir el GC. lesiones laringo-traqueales durante la intubación o por intubación prolongada o por sobrepresión del balón de neumotaponamiento. Gandía Martínez cardíaco (GC). fístulas broncopleurales. hemorragia aguda) o disminución significativa en el GC (insuficiencia cardíaca. junto con la oxigenación. Una de las complicaciones más graves de la VM como consecuencia de la sobrepresión y rotura de pequeños grupos alveolares provocando graves alteraciones respiratorias y hemodinámicas que requieren un diagnóstico precoz y tratamiento inmediato. neumopericardio. los grandes volúmenes co- . causante de la ulceración isquémica de la mucosa. Sin tener en cuenta la diversidad de prestaciones de los respiradores actuales los principales sistemas comunes de alarma son: • Alarma de desconexión o apnea (límite mínimo de presión en vía aérea) • Límite máximo de presión en vía aérea • Volumen minuto espirado mínimo y máximo • Volumen corriente espirado mínimo y máximo • Alarma de frecuencia respiratoria alta y baja • Alarma de FiO2 • Alarma de suministro de gas: se dispara al interrumpirse la alimentación de gas • Alarma de suministro eléctrico: avisa de la interrupción del fluido eléctrico. signos de neumonía. estenosis glótica y traqueomalacia se encuentra la presión de insuflación del balón de neumotaponamiento > 25 cmH2O. Su prevención afecta a diferentes aspectos como los cambios posturales. enfisema subcutáneo. ALARMAS DEL RESPIRADOR El ventilador va provisto de alarmas que alertan sobre las posibles anomalías en la ventilación. signos de barotrauma. • Barotrauma: neumotórax. Las alarmas de un respirador siempre deben estar conectadas y revisadas. Relacionadas con la vía aérea artificial Intubación selectiva del bronquio principal derecho. neumoperitoneo. rotura del neumotaponamiento. 10. La normalización de la concentración de Hb y del GC son primordiales. son consecuencia de la intubación bronquial.110 F. ya sea por mal funcionamiento del circuito de soporte respiratorio o por cambios fisiopatológicos en el paciente que puedan alterar la relación enfermo-respirador. factores que deben tenerse en cuenta en el paciente grave con insuficiencia respiratoria. En la tabla VIII se relacionan las principales complicaciones relacionadas con la aplicación de la VM. El barotrauma se ha relacionado con las elevadas presiones en la ví a aérea. obstrucción del tubo. en mucha menor medida depende de la PaO2. puesto que es poca la proporción de O2 que se transporta disuelto. niveles suficientes de hemoglobina y un gasto cardíaco capaz de transportar suficiente O2. mala humidificación con retención de secreciones o reabsorción de gas por respirar O2 al 100%. correcta broncoaspiración. El transporte de O2 se representa en la siguiente ecuación: DO2 = 1. COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA La VM ofrece el soporte vital respiratorio imprescindible pero su utilización presenta una serie de efectos adversos y complicaciones que en buena parte pueden ser modificados o evitados con una monitorización adecuada y la correcta implementación de los parámetros ventilatorios.39 Hb x SaO2 x GC + 0. para mantener un transporte de oxígeno adecuado. neumomediastino.003 x PaO2 El adecuado DO2 precisa un correcto intercambio gaseoso. broncoaspiración por insuficiente inflado del balón. de la hemoglobina y de la saturación de la hemoglobina. autoextubación. Entre los factores de riesgo de las erosiones traqueales. Complicaciones respiratorias de la ventilación mecánica • Las atelectasias suelen ser la causa principal del empeoramiento súbito de un paciente en VM.

pudiendo variar con el tipo de enfermedad y con la susceptibilidad individual. estabilización alveolar mediante PEEP moderada/alta. lo cual se asocia con un incremento en el riesgo de muerte (mortalidad atribuíble > 9-10%). altera la sensibilidad del trigger y puede causar compromiso hemodinámico. c) atelectrauma o colapso alveolar consecuencia del cierre/apertura cíclicos. Las estrategias ventilatorias protectoras incluyen el uso de VT bajo. d) biotrauma por alteración humoral. Complicaciones de la ventilación mecánica Relacionadas con la vía aérea artificial • • • • • • • • • Intubación endobronquial Lesiones laríngeas Estenosis traqueal Traqueomalacia Autoextubación Broncoaspiración Fístula traqueoesofágica Hemorragia o infección del traqueostoma Sinusitis • Complicaciones respiratorias de la VM • • • • • • Atelectasias Barotrauma Volutrauma Toxicidad por el oxígeno Hiperinsuflación dinámica Asincronía paciente-respirador Efectos hemodinámicos • • • • • Disminución del gasto cardíaco Hipotensión arterial Arritmias Aumento de resistencias vasculares pulmonares Disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo Neumonía asociada a ventilación mecánica Complicaciones neurológicas • • • Hipertensión intracraneal Secundarias a sedo-relajación Alteraciones psicológicas • Disfunción renal Complicaciones gastrointestinales • • • • Distensión gástrica Íleo paralítico Hemorragia digestiva Congestión hepática • rrientes y un tiempo prolongado de exposición a altas concentraciones de O2. La PEEPi incrementa el trabajo respiratorio.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 111 TABLA VIII. Ppausa ≤ 30 cmH2O y adecuación de la VM a las características mecánicas del sistema respiratorio. no sólo pulmonar sino también en órganos a distancia colaborando en el mantenimiento del síndrome de disfunción multiorgánico (SDMO). En la actualidad no existe evidencia de tratamientos farmacológicos beneficiosos en la prevención o terapéutica del VILI. estando influenciada por el acortamiento del tiempo espiratorio. Se produce por el aumento de la resistencia y/o limitación al flujo espiratorios. Su prevención se consigue manteniendo la Ppausa ≤ 30 cmH2O. aunque no están bien establecidos en clínica. b) volutrauma por lesiones secundarias a altos volúmenes y sobredistensión. La consecuencia sería un aumento de la permeabilidad vascular con edema alveolar. hipoxemia y reacción inflamatoria que conducen a la liberación de mediadores proinflamatorios al pulmón y a la circulación sistémica capaces de inducir daño lesional agudo. Hiperinsuflación dinámica (PEEPi). La VILI conlleva la lesión pulmonar aguda incluso en pulmones sanos y engloba varios mecanismos: a) barotrauma por presiones elevadas y aire extraalveolar. asma o SDRA. Ocurre en pacientes con EPOC. cuando la presión alveolar al final de la espiración excede la presión atmosférica (ver PEEPi). Altas concentraciones de O2 son potencialmente lesivas cuando se aplican por largos períodos. Volutrauma: lesión pulmonar aguda inducida por el respirador (VILI). La disminución de la distensibilidad en el SDRA hace a estos pacientes especialmente susceptibles al VILI. Otras • • Malnutrición Complicaciones del soporte nutricional Complicaciones hemodinámicas Disminución del gasto cardíaco e hipotensión por disminución del retorno venoso (menor precarga de- .

posible lesión pulmonar inducida por el respirador y otros mecanismos lesionales (anormalidades de la coagulación. PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg independientemente del nivel de PEEP y sin evidencia de insuficiencia cardíaca izquierda o con presión capilar pulmonar (PCP <18 mmHg). Gandía Martínez recha) y distensión alveolar con aumento de resistencias vasculares pulmonares y disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo. retención de secreciones. disminución en la producción de péptido natriurético atrial. VENTILACIÓN MECÁNICA EN SITUACIONES ESPECÍFICAS 1. Otras El uso de agentes sedantes y relajantes puede resultar en atrofia muscular. radiológicos e histopatológicos. fibrosis alveolar). La lesión pulmonar no es homogénea. Complicaciones neurológicas Modificaciones en el flujo sanguíneo cerebral por cambios en la PaO2 y PaCO2 con disminución del flujo cerebral por descenso en el gasto cardíaco. 1. Se deben extremar las estrategias de prevención como lavado frecuente de manos. dismuinución del surfactante. distensión gástrica. edematosas y atelectasiadas con otras normalmente aireadas y otras intermedias. tiempo de VM. En su etiopatogénesis intervienen la lesión endotelial y la epitelial de la membrana alveolo-capilar con aumento de la permeabilidad y exudado alveolar. Las estrategias ventilatorias protectoras en el SDRA pretenden mantener la oxigenación minimizando la lesión pulmonar. Complicaciones gastrointestinales Congestión hepática en relación con el aumento de la presión portal y suprahepática. reacción proinflamatoria con liberación de múltiples mediadores. la terapéutica antibiótica anterior. disfunción renal. su curso clínico es progresivo con diferentes estadíos clínicos. desconexión accidental del res- pirador y polineuropatía del paciente crítico. disminución del retorno venoso cerebral y del drenaje del líquido cefalorraquídeo por el aumento de la presión intratorácica. . afectación de neumocitos tipo II. la posición semisentada del paciente en VM. úlceras de decúbito. aumento de la actividad de renina plasmática. debilidad generalizada. Reclutamiento pulmonar: – PEEP óptima. del sistema de alimentación eléctrico o de la fuente de O2. evitando la sobredistensión y el colapso alveolar espiratorio (reclutamiento-desreclutamiento). la manipulación aséptica de la vía aérea. mayor estancia hospitalaria y en algunos casos mayor mortalidad. íleo paralítico. Se han descrito diversos factores de riesgo relacionados con la NAV: edad avanzada. trombosis venosa profunda. Evitar sobredistensión: – Bajo volumen corriente. – Hipercapnia permisiva. la colonización previa de las vías respiratorias altas. lesión pulmonar dependiente y mediada por neutrófilos. el control de la presión del neumotaponamiento < 20 mmHg y una correcta y restrictiva política de antibióticos. de la concentración de oxígeno aportada. y su mortalidad es elevada. 2. complicación en el aporte nutricional. Técnicas y modos ventilatorios alternativos o adicionales: – Presión controlada (PCV). Síndrome de distrés respiratorio agudo El SDRA es un síndrome clínico de comienzo agudo caracterizado por infiltrados pulmonares bilaterales.112 F. coexistiendo regiones pulmonares inflamadas. factor de riesgo para hemorragia digestiva alta. Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) La neumonía nosocomial ocurre aproximadamente en el 30% de los pacientes que reciben VM. tiempo de intubación. su origen puede ser pulmonar o extrapulmonar con afectación grave de la compliancia pulmonar y del intercambio gaseoso. 3. Complicaciones renales Incremento en la secreción de ADH. de etiología heterogénea. nivel de gravedad de la enfermedad de base. asociándose con ventilación mecánica más prolongada. Otras complicaciones se derivan del mal funcionamiento del respirador: fallo de la máquina. – Maniobras de reclutamiento. Se trata por tanto de un edema pulmonar no cardiogénico o de baja presión que afecta tanto a pacientes médicos como a quirúrgicos. de las alarmas. la sonda nasogástrica y los bloqueantes H2.

Existe controversia sobre el nivel adecuado de PEEP y cómo determinarlo. – Disminuir el volumen minuto. – Conseguir sensación subjetiva de confort. ECMO. Hay un consenso generalizado en que la aplicación de PEEP es beneficiosa pero el método definitivo para determinar su nivel apropiado todavía no está decidido.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 113 – – – – – – Relación inversa (IRV). • Monitorizar la PEEPi y la Ppausa. • Ppausa ≤ 30 cmH2O.2). Decúbito prono. • Cambiar a modo asistido tan pronto como sea posible: – Facilitar la sincronía ventilador-paciente. • PEEP suficiente para obtener PaO2/FiO2 adecuada. Sin embargo otros autores creen poder mejorar el reclutamiento mediante la utilización simultánea de presiones inspiratorias y espiratorias elevadas. 3. • Frecuencia respiratoria elevada. Sin embargo. • Por encima (2 cm H2O) del punto de inflexión inferior de la curva presión-volumen. – Aumentar el tiempo espiratorio (flujo alto. En modo controlado se trata de: • Mantener adecuada PaO2 y transporte de oxígeno • Corregir acidosis severa (Ph < 7. pausa inspiratoria corta). Con la posible excepción del decúbito prono todas las maniobras de reclutamiento pueden alterar temporalmente la hemodinámica por disminución del llenado cardíaco niveles de PEEP elevados pueden no ser más efectivos y son peor tolerados. • PEEP que optimice la oxigenación sin riesgo de toxicidad por O2 ni VILI. • Máximo transporte de O2 y máxima compliancia. la inflamación de la pared y el . • Bicarbonato Na para compensar acidosis grave. Normalización gradual del Ph. comenzando tan pronto como sea posible en el curso del SDRA. no de la PaCO2. • Tablas guía basadas en criterios de oxigenación. 2. Óxido nítrico inhalado. • Disminuir la hiperinsuflación dinámica. Maniobras de reclutamiento En los pacientes con lesión pulmonar aguda o SDRA el reclutamiento pulmonar puede conseguirse también con aumentos periódicos y breves de la presión transpulmonar a niveles mayores de los que se consiguen durante la ventilación convencional (ma- niobras de reclutamiento). presiones pausa de 45 cm H2O junto a presión controlada durante 2 minutos. – Aplicar bajos niveles de PEEP. – Alta sensibilidad del trigger. CMV con flujo decreciente. Se han utilizado elevaciones de la PEEP hasta 35 cmH2O. evite el desreclutamiento y atelectasias limitando las presiones alveolares y la sobredistensión. no se garantiza la protección del pulmón. • Minimizar el trabajo respiratorio y la relajación de los músculos respiratorios. pero es necesario recordar que no se necesita perseguir el máximo de PaO2 sino mantenerla en un rango aceptable (90-95%). Diferentes métodos persiguen seleccionar el nivel de PEEP que permita la oxigenación. Ventilación con bajos volúmenes pulmonares e hipercapnia permisiva • Vc 6-8 ml/kg. – Nivel de asistencia suficiente para evitar la sobrecarga de músculos respiratorios. Asma agudizada En el status asmático la contracción de la fibra muscular lisa bronquial. suspiros periódicos con elevaciones del Vt. • El punto de máxima curvatura en la parte espiratoria de la curva presión-volumen. 2 cm H2O menores de la PEEPi. Ventilación a alta frecuencia (HFV). PEEP óptima o nivel adecuado de PEEP Las propuestas varían entre PEEP baja que proporcione el mayor transporte de O2 y las PEEP elevadas que mantengan abierto los alveolos al final de la espiración. resultando todo ello en un porcentaje de reclutamiento variable y estrechamente asociado con la respuesta a la PEEP. Estrategia ventilatoria en el EPOC reagudizado Independientemente del tratamiento de la enfermedad de base los principales objetivos de la VM en el paciente con EPOC consisten en procurar un adecuado intercambio gaseoso y mejorar la sobrecarga de los músculos respiratorios mediante el reposo durante al menos 24-48 horas. pacientes con gran cantidad de alveolos colapsados pueden estar expuestos a sobredistensión y VILI a pesar de la limitación en el Vt y en la Ppausa. Inicialmente estaría indicado intentar ventilación no invasiva.

History of mechanical ventilation. Newesy generation of mechanical ventilators: improving patient-ventilator interface.65-110. 5. – Niveles bajos de PEEP: 5-10 cm H2O. Fístula broncopleural (FBP) La FBP condiciona una expansión incompleta del pulmón con posible formación de atelectasias e hipoxemia por alteración de la relación V/Q. • Evaluar el efecto de la presión positiva sobre la hemodinámica. provoca además pérdida parcial del volumen corriente. Clasificación de los ventiladores mecánicos. eds. Kackmarek RM. • Elegir modos ventilatorios que minimicen el trabajo respiratorio. 2. Hess D. Kackmarek RM. Rialp G. Mechanical ventilation. En: Net A. 6. pausa corta). Seminars in Respiratory Medicine 1993. 1985. La ventilación a presión positiva y la PEEP pueden tener un potencial efecto beneficioso provocado por el aumento de la presión intratorácica. – Considerar hipercapnia permisiva. . Gandía Martínez moco intraluminal causan un gran aumento de la resistencia en la vía aérea. • Explorar diferencias posicionales que disminuyan la fuga. Principles and practice of mechanical ventilation. incrementándose el trabajo respiratorio y la inhomogeneidad de la distribución de la ventilación provocando baja V/Q e hipoxemia. La ventilación controlada persigue: • Corregir la hipoxemia y mantener el transporte de oxígeno. – Ventilación a alta frecuencia. el descenso del retorno venoso y la consiguiente disminución de una elevada precarga sobre el corazón. • Minimizar la PEEP. 14: 251-61. 1998. Edema agudo de pulmón cardiogénico El edema pulmonar cardiogénico es una de las patologías en que estaría indicado intentar la ventilación no invasiva (CPAP. En: MJ Tobin. ed. Ventilación mecánica. 128: 561S-567S. Hipoventilación secundaria a enfermedades neuromusculares En la patología neuromuscular (polineuropatía. la causa de la insuficiencia respiratoria la debilidad de los músculos respiratorios con la consiguiente hipoventilación e hipercapnia. p. Chest 2005. Benito S. – Incrementar el tiempo espiratorio (flujo inspiratorio alto. PSV). Catburn RL. New York: Churchill-Livingstone. Branson RD. • Pasar a modo asistido tan pronto sea posible: – Alta sensibilidad trigger de flujo. – Flujo inspiratorio >50 L/min. Morch ET. pérdida de la PEEP y predispone a la infección del espacio pleural. En: MacIntyre NR. Mandos comunes de los respiradores. – Usar bajos niveles de PEEP. New York: McGraw-Hill Inc. • Reposo muscular: sedación evitando la relajación. Current issues in mechanical ventilation for respiratory failure. • Tiempo inspiratorio corto: – I:E baja (≤1:2). etc.114 F. BIBLIOGRAFÍA 1. • Sedación si las respiraciones espontáneas aumentan la fuga de gas. eds. La ventilación convencional tiene como objetivo disminuir el flujo de la fístula disminuyendo la presión en la vía aérea: • Utilizar el menor Vc que permita una ventilación aceptable: – El soporte parcial es preferible al total (SIMV. Springer-Verlag. Desautels DA. 6. MacIntyre NR. p. 4. 3. Net A.). 1-58. Basic principles of ventilator machinery. Smith RA. 1 ª ed. mejorando simultáneamente la oxigenación por disminución del shunt intrapulmonar. Además disminuye el trabajo de la respiración y por tanto el consumo de oxígeno. • Otras maniobras: – Intubación selectiva y ventilación independiente. • No es urgente conseguir la corrección completa de la acidosis respiratoria. 3-53. – Vc 12-15 ml/kg. BIPAP). Ventilación mecánica. p. • Seleccionar el menor número de respiraciones mandatorias. p. En: Kirby RR. – Mínima o ninguna pausa inspiratoria. 1994. 2002. – Flujo inspiratorio elevado (70-100 L/min). precisando insuflación pulmonar adecuada y cuidados respiratorios exquisitos de la vía aérea.35-54. – Tratamiento endoscópico. aumento de la PaCO2. lesión medular. Branson RD. la función pulmonar y la radiografía de tórax son normales siendo. • Disminuir la hiperinsuflación dinámica: – Vc y FR bajas. 5. México: McGraw-Hill Interamericana. – Cirugía. 4. tanto extrínseca como intrínseca. considerar hipercapnia permisiva. eds. Esta debilidad muscular predispone a la aparición de atelectasias y neumonía.

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