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Actuación sanitaria en catástrofes e incidentes con múltiples lesionados

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SECCIÓN 2. CATÁSTROFES E INCIDENTES CON MÚLTIPLES LESIONADOS
2.1 Actuación sanitaria en catástrofes e incidentes con múltiples lesionados
A. Pacheco Rodríguez
CONCEPTOS GENERALES Para una mejor comprensión del capítulo es importante conocer las definiciones y la terminología utilizada en el mismo. Definiciones • Lesionado: afectado de daño o detrimento corporal causado por una herida, golpe o enfermedad. • Herido: daño que produce herida o contusión. • Víctima: persona que padece daño por culpa ajena o por causa fortuita. • Baja: (término militar) falta de un individuo ocasionada por muerte, enfermedad, deserción, etc. • Afectado: dañado en algún órgano o podérselo producir. Hacer impresión una cosa en una persona, causando en ella alguna sensación. • Accidente: suceso eventual o acción que altera el orden regular de las cosas. Suceso eventual o acción del que involuntariamente resulta daño para las personas o las cosas. • Incidente: que sobreviene en el curso de asunto o negocio y que tiene con éste algún enlace. • Incidente con múltiples lesionados (iMuLe): también denominado como accidente con múltiples víctimas (Multiple-Casualty Incident –MCI– o Accidents catastrophiques d’effects limités –ACEL–). A pesar de corresponder este término a una catástrofe menor o de efectos limitados, se engloba dentro de la terminología de las catástrofes, por ser el más referenciado en la literatura médica. El iMuLe entrena de manera muy eficiente para afrontar una situación de catástrofe. • Catástrofe: suceso infausto que altera gravemente el orden regular de las cosas. La probabilidad de una catástrofe es muy inferior al de un iMuLe. • Desastre: desgracia grande, suceso infeliz y lamentable. Desastre (definición de la Joint Comisión on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO): incidente natural o provocado que, de forma súbita o importante, altera los mecanismos de respuesta y cuidados sanitarios, cambia o incrementa las demandas a los servicios de la organización. • Clasificar: ordenar o disponer por clases (clase: orden o número de personas con el mismo grado, con arreglo a determinadas condiciones o calidades). • Triar: escoger, separar, entresacar. • Triaje: acción de clasificar a lesionados, valorar y definir objetivamente la gravedad. Terminología

INTRODUCCIÓN El término incidente con múltiples lesionados (iMuLe) hace referencia a aquellos incidentes en que los que se produce un elevado número de lesionados, que no desborda la capacidad asistencial de la zona (comarca o área sanitaria), pero que supone una desproporción inicial (cuantitaiva y/o cualitativa) entre las necesidades asistenciales, logísticas, de organización o de otra índole y los recursos habitualmente operativos. La resolución de la misma requiere la puesta en marcha de un plan estratégico preestablecido de los servicios médicos de emergencias extrahospitalarias (SEMEx) y de planes de emergencia hospitalarios ante este tipo de incidentes. Y habitualmente supone la intervención de recursos propios no operativos, pero sí activables de manera urgente. Esta situación es limitada en el tiempo y espacio. Suele durar un número indeterminado de horas, que habitualmente no sobrepasa el de un turno en los hospitales de referencia. Su definición no comporta disfunción o inoperatividad de infraestructuras y servicios básicos o esenciales para la comunidad, ni comunicaciones ni telecomunicaciones. El término catástrofe implica una gran desproporción entre las necesidades asistenciales y los recursos de un área sanitaria, provincia o región, y puede existir algún grado de disfunción o inoperatividad (por el colapso a nivel asistencial, de organización, logístico, organizativo o de infraestructuras básicas comunitarias. Precisa de apoyo externo logístico, organizativo y sanitario en el área afectada. Esta situación puede prolongarse en el tiempo y en el espacio. Suele durar días o incluso una semana, hasta la vuelta a la normalidad. Según las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las catástrofes, en función del número de lesionados, se clasifican genéricamente como: • Moderadas: entre 25 y 100 lesionados/afectados. • Medias: entre 100 y 1.000. • Graves: superior a 1.000, con 250 hospitalizados. Desastre implica, además de la definición de lesionados en masa, la inoperatividad de infraestructuras básicas comunitarias, incluidas a veces los propios hospitales, centros operativos de coordinación, que puedan verse afectados estructural o funcionalmente. Precisa de apoyo logístico y sanitario estatal o internacional. Esta situación puede durar semanas o meses.

Espacios, dispositivos o estructuras funcionales CECUE: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (centros de comunicaciones y decisiones operativas, ubicadas a nivel provincial o regional). Funcionan habitualmente

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Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados

FIGURA 2. PUMEDA: PUESTO MÉDICO AVANZADO.

FIGURA 1. PUMA: PUESTO DE MANDO AVANZADO. ESTE DISPOSITIVO INTEGRA UN CECOP (CENTRO DE COORDINACIÓN OPERATIVA), UN GACRIS (GABINETE DE CRISIS) Y UN CECUE-A (CENTRO DE COORDINACIÓN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS-AVANZADO).

de manera ininterrumpida. Los teléfonos de acceso para emergencias multisectoriales es el 112, y en aquellas áreas en las que existen CECUES específicos, estos números suelen ser: • Sanitarias: 061. • Bomberos: 080 ó 085 ó 088. • Policía Nacional: 091. • Policía Local: 092. • Guardia Civil: 062. En algunos lugares pueden persistir los teléfonos iniciales de Protección Civil y de algunos Servicios de Emergencias: 1006 (antes 006). También se encuentran en la literatura los términos CCU (Centro Coordinador de Urgencias), COC (Centros de Órdenes y Control) y CICU (Centro de Información y Coordinación de Urgencias). • GACRIS: Gabinete de Crisis del Hospital: local donde se reúne el Comité de Catástrofes y la Dirección. • CECOP: Centro de Coordinación Operativa. Centro donde se reúne el Director del Plan Territorial de Catástrofes, el Gabinete de Información y el Comité Asesor. Es el equivalente al GACRIS de los Hospitales. • CECOPAL: Centro de Coordinación Operativa Municipal. Equivalente al CECOP, a nivel municipal. • PUMO : Puesto de Mando Operativo (equivalente a PUMA). • PUMA: Puesto de Mando Avanzado. Lugar físico o funcional en el cual actuará el JEPUMA (Figura 1). • PUMEDA: Puesto Médico Avanzado: área de triaje/retriaje y reanimación-estabilización. En el área prehospitalaria, se ubica cerca (área de socorro), pero fuera del área de impacto (Figura 2).

Jefe del Mando Médico o Responsable Médico Avanzado (REMEDA) realiza la distribución de tareas sanitarias y las controla. Nombra a un profesional de medicina como responsable del triaje (REMETRI), a otro responsable de la atención sanitaria (REMASAN) y a otro responsable de las evacuaciones (REVASAN). En el área prehospitalaria puede ser un vehículo o ambulancia o bien un vehículo especial con remolque, donde se transporta una carpa de protección exterior (CARPREx). En el hospital es un área funcional ya que, si no se ha desplegado el PUMEDA, se ubicará funcionalmente en el servicio de urgencias. • PUMEVAC (PUMEVASAN): Puesto Médico de Evacuación Sanitaria (o área): lugar donde se controlan las evacuaciones de los lesionados. Se recomienda sea una estructura desplegable, tipo carpa de protección exterior (Carprex), ubicada en el área base, o en el límite con el área de socorro. • SEURMO: Servicio de Urgencias Móvil: servicio de terapia urgente y observación móvil. Los SEMEx que dispongan de ellos lo ubicarán entre el PUMEDA y el Puesto Médico de Evacuación (PUMEVAC). En el hospital, se situará en el exterior del edificio, pero dentro de sus terrenos. Además de área de amortiguación inicial al servicio de urgencias para lesionados etiquetados color amarillo, o que no pueden ser atendidos por falta de disponibilidad de servicios especiales para su patología, en el propio hospital. Puede movilizarse físicamente para transferir lesionados a otros hospitales del área o región, de manera colectiva. • SEUREx: Si no existiera el dispositivo SEURMO, puede paliarse con un SEUREX (Servicio de Urgencias Externo), ubicado en los terrenos del hospital, adyacente al PUMEDA. Este dispositivo puede estar habilitado en un carpa de protección externa (CARPREx-SEUREX) desplegable o en un local del hospital lo más próximo posible al PUMEDA.

Espacios hospitalarios Son espacios situados en los terrenos del recinto hospitalarios pero en el área externa al edificio. Si no existieran estos terrenos se situarán en la sala de emergencias y las primeras salas de urgencias (PUMED). • PUMEDO (PUMASAN): Puesto de Mando Médico Operativo (Puesto de Mando Sanitario): área desde donde el

Responsables logísticos, asistenciales y de organización • JEPUMA (JEPUMO): Jefe del Puesto de Mando Avanzado (o Jefe del Puesto de Mando Operativo). En el área prehospitalaria, es el máximo responsable de la dirección y órdenes (mando) durante el incidente o catástrofe. Trabaja conjuntamente con los responsables de los grupos de intervención, de orden, sanitario, logístico y de apoyo técnico. Este cargo lo ocupa, en primera ins-

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tancia, el más experimentado de los primeros servicios asistenciales. Luego será relevado por personal de la Dirección de Protección Civil o Ciudadana. En el hospital se recomienda lo ocupe un experto en atención logística y sanitaria a las catástrofes. Y de no existir lo ocuparán el jefe de urgencias y el de mantenimiento de manera conjunta. Se recomienda asimismo estén auxiliados por un delegado de los Servicios Policiales, Protección Civil, Cruz Roja y Bomberos. COCAT: Comité de Catástrofes-COCAT: comité que asesora a la dirección de la gestión de la catástrofe. Se ubicará el gabinete de crisis. Su función no es la de mando, sino la de dirección y la gestión de recursos y comunicaciones. REMEDA-Responsable Médico Avanzado. Jefe del dispositivo médico. Se ubicará en el PUMEDO. Funciones de mando. REMETRI: Responsable Médico del Triaje. Es el responsable médico que actúa en el lugar más cercano al área de impacto, lugar donde han sido trasladados los lesionados por los servicios de rescate. (“nido de lesionados”). Se recomienda sea el profesional más experimentado o capacitado para este tipo de incidentes. REMASAN: Responsable médico de atención sanitaria (trabaja en el PUMEDA). REVASAN: responsable de evacuaciones sanitarias. Control de lesionados por áreas y conocimiento de su prioridad y necesidades y medio apropiado para la evacuación. Ubicado en en PUMEVAC (PUMEVASAN). En contacto directo con REMEDA y JEPUMA. ESCO: Equipo Sanitario Corresponsal-ESCO: equipo formado por personal médico y enfermería del hospital que se desplaza al lugar de impacto de la catástrofe. JEPLATECAT: Jefe del Plan Territorial de Catástrofes (se ubica en el CECOP).

ASPECTOS CLAVE EN LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA A LAS CATÁSTROFES Para un manejo adecuado de la atención prehospitalaria a las catástrofes se deben tener en consideración los siguientes aspectos: • El método para el manejo de incidentes con múltiples lesionados (iMuLes) o catástrofes que, tanto el Servicio de Emergencias Médicas Extrahospitalarias (SEMEx) del área, como del resto de equipos intervinientes utilicen, no es lo más importante, sino el que sean homogéneas su aplicación y terminología. • Cualquiera que sea el procedimiento metodológico utilizado para la intervención sanitaria en catástrofes (bien sea el Incident Command System –ICS–, Mass Inccident Medical Management System –MIMMS–, National Disaster Life Support –NDLS–, Plan Rouge –PR–, etc.), es recomendable que siga los pasos del acrónimo DESASTRE (Disaster Paradigm, modelo de trabajo secuencial, basado en la organización Incident Command System): D-detección, E-Evaluación inicial y Establecimiento de funciones de Puesto de Mando Avanzado, S-Seguridad de los intervinientes, AAnálisis de riesgos, S-Solicitar Apoyo, T-Triaje-Tratamiento-Transporte, R-Recuperación y E-Evaluación final.

• Es clave mantener las denominaciones y sectorizaciones clásicas a los efectos de operatividad y eficiencia en el lugar del incidente: área de salvamento (si hay supervivientes en el área de impacto coincide con ella: salvamento por cuerpos de fuego y rescate habitualmente); área de socorro: lugar de reunificación de lesionados (“nido”), área de triaje-clasificación-asistencia, ubicación del Puesto Médico Avanzado o dispositivo equivalente) y Área de Base: personal de seguridad, equipos de apoyo logístico, ambulancias-área de evacuación y otros. • Todo movimiento de recursos ha de ser unidireccional. • Mantener el concepto y la función de “norias”: noria de salvamento o primera noria, noria de socorro o segunda noria y noria de evacuación o tercera noria. • La idea de Puesto Médico Avanzado (PUMEDA), como espacio físico de protección externa y recursos logísticos sanitarios, no se recomienda sea un objetivo prioritario. Ha de ser considerado más como una idea o concepto que como una estructura física. Las recomendaciones internacionales para la demora de puesta en operatividad de un PUMEDA estructural son de 45 minutos. Por lo tanto debe quedar claro el objetivo de la idea de PUMEDA: evaluación, clasificación-triaje, asistencial y decisión y puesta en condiciones de evacuación. En lo que sí hay práctica unanimidad es el número de lesionados para lo que debe estar dimensionado el dispositivo logístico-asistencial de un PUMEDA, sea o no una estructura física: categorizar y dar asistencia a 20 lesionados. Por lo tanto, si se decide, es preferible disponer de estructuras físicas, desplegables, pequeñas, en todas o casi todas las ambulancias medicalizadas de emergencias y helicópteros medicalizados, de los SEMEx, que disponer de dispositivos logísticos pesados centralizados que tienen un tiempo de respuesta más demorado. Se recomienda no sean estructuras neumáticas (inflables), sino estructurales de metales ligeros, desplegables, por precisar menores requerimientos logísticos y de mantenimiento. Tienen el valor añadido para ser utilizados de manera rutinaria en la actividad habitual de los SEMEx, cuando las circunstancias lo precisen: climatología adversa, oscuridad, y siempre en vía pública, para preservar la intimidad de los enfermos o lesionados. • El término PUMEDA debe ser diferenciado claramente de los términos Hospital de Campaña (sistema FAST, EMAT –Escalón Médico Avanzado del Ejército de Tierra–...), Centros Médicos de Evacuación ( Centre Medical des Evacuations) o Destacamentos de Apoyo Medicalizado (Détachements d’Appui Médical). Estos últimos son dispositivos logísticos pesados, estandarizados para iniciar su movilización a partir de las tres horas de la alarma y con autonomía absoluta de aproximadamente una semana. No sólo prestan atención médica de urgencias y emergencias, sino anestesiología-reanimación, área quirúrgica y cuidados críticos. Incluyen servicios centrales, adaptados, propios de centros hospitalarios. El hospital de campaña, según la definición de la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud, lo establece como “infraestructura de atención sanitaria móvil, autocontenida y autosufi-

en su defecto. medicación extra y maletín de triaje. laboratorio básico y radiología. quirófano.Incidentes nucleares-radioactivos-biológicos-químicos (NRBQ): dispositivos especiales diseñados ad hoc para ellos.Tipo camión: basado en caja tipo contenedor estándar de 20 ó 40 pies o carrozado especial. según el grado de desarrollo del SEMEx. previo plan establecido. las comunicaciones con la central del SEMEx puedan verse afectadas. para afrontar inicialmente el incidente con múltiples lesionados.Tipo vehículo semipesado: específico para iMuLes. combustible para el mismo y depósito de agua. si bien se aconseja generador propio y depósito de combustible adicional para el mismo. – PUMEDA-E: tipos especiales: . Constará al menos de 10 camas. con el objetivo de estar adaptado a las condiciones más habituales en la tipología de los iMuLes con los que han tenido experiencia previa o los previsibles más frecuentes o graves. aportando el personal. . con material. Hay SEMEx que disponen de dispositivos operativos acuáticos propios. pero de mayor envergadura. con un procedimiento preestablecido. Con características similares al remolque ligero. en caso de dificultad para las mismas con los medios habituales. La limitación en el medio rural o semirrural viene dada por el número de unidades distribuidas en cada región. transportables por plataforma de vagón remolcado por locomotora. en la misma base operativa de cualquiera de ellos. La ventaja sobre el vehículo semipesado estriba en que no hay que desplegar carpa externa (aunque la podría tener de manera suplementaria). el procedimiento de salida inmediata sólo conllevaría el cargar un arcón o cajas apilables. También se recomiendan dispositivos de electromedicina suplementarios: monitores-desfibriladores. – PUMEDA-L sería el descrito en el apéndice 6 (carpa de protección exterior.Incidentes acuáticos: previsibles en áreas de agua tanto interior como exterior donde exista un tránsito importante de pasajeros. bien con perfil turístico o transporte de pasajeros. linternas o puntos de iluminación con sistema de autogenerador tipo dinamo recargable físicamente). capacidad y dotación logístico-asistencial. Se recomienda disponga de dispositivo de transmisiones especiales para realizar la función de antena de comunicaciones en el área del incidente. con pilas o autorrecargables mediante dinamo mecánica. clásica de cualquier SEMEx). – El PUMEDA-P. por su ubicación o por sus características. .Vehículo especial de comunicaciones sanitarias (VECOMSAN) (Figura 3): se recomienda dotar vehículos especiales para la transmisión básicos de voz y avanzados de datos e imágenes.Tipo remolque ligero: podría ser traccionado por una misma ambulancia medicalizada o vehículo de intervención rápida (VIR). Requisito: ser autosuficiente con operatividad plena durante 35 días tras el incidente. En este caso los arcones o valijas específicas disponen de mayor cantidad de material. La patología más frecuente será el lesionado traumatizado grave. ven- tiladores mecánicos básicos. para satisfacer las necesidades inmediatas de atención a la salud durante un lapso determinado”. para mejorar la eficiencia y evitar duplicidades. La iluminación podría depender del propio vehículo y se recomienda que todo el personal disponga de linternas de cabeza o casco.Las limitaciones vienen dadas por el número de unidades distribuidas en cada región y las propias de las vías de circulación. leds. medicación y dispositivos logísticos asistenciales. Ante una activación del mismo (puede serlo una ambulancia medicalizada operativa inmediatamente. La mayor eficiencia en estos casos la tendrían camiones todo terreno tipo de los servicios de fuegos forestales (con una menor envergadura). Se recomienda disponga de camillas de reanimación ya instaladas y otras desplegables. y está operativo en el acto a la llegada del mismo. Su principal función es la de prestar atención médica inicial de emergencia in situ en el transcurso de las primeras 24 horas del incidente/catástrofe. La energía eléctrica puede inicialmente proporcionarla el propio camión. instalar y expandir o. el pesado (P) y los especiales (E). Se recomiendan los arcones o remolque ligero para transportar por cualquier barco disponible en la orilla o costa. desmantelar con rapidez. resucitadores manuales. . donde podrían tener dificultades o imposibilidad de acceder al lugar del incidente. Se recomienda disponga además de sistema de agua caliente y calefacción para la carpa. A partir del tercer día y hasta el día 15 está dimensionado para la prestación asistencial de emergencias y atención sanitaria de rutina. Se recomienda un plan previo establecido con los servicios de fuego y rescate. Existen varios dispositivos que pueden ser considerados PUMEDA-P: . • Por lo tanto se pueden diferenciar tres tipos de PUMEDA: el ligero (L). material y medicación. hasta las 48 horas desde el inicio. Como alternativa podría ser remolcado por un vehículo de los servicios de fuego y rescate. Podría ser fijo a la estructura del camión o deslizarse (descargarse) del mismo. Y un número de camillas plegables de 20 a 25. puede tener diversas configuraciones. e incluiría generador eléctrico. Hay que prever que en algún tipo de incidente.Incidentes ferroviarios: contenedor estándar de 20 o 40 pies para acceder al lugar del incidente. oxígenos embotellados o concentradores. .100 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados ciente que se puede desplegar. . recomendable para todos los SEMEx. Por ello se recomienda disponer de vehículos polivalentes para realizar las funciones de antena corresponsal en el lugar del incidente o en alguna otra zona apropiada donde pueda . cuerpos de seguridad. El sistema de iluminación para la carpa podría ser el de tipo ligero o también tipo globos de gas luminiscentes. Otro concepto es el de medicalizar un vagón diáfano. . con iluminación propia autónoma (bajo consumo. que habitualmente intervendrán en este tipo de incidentes.

• Hay que tener presente que salvar la vida tiene preferencia sobre salvar un miembro y ésta sobre salvar la funcionalidad del mismo. electrocuciones.). A demás de clasificar a los afectados el triaje debe evitar que: • Los lesionados fallezcan durante el traslado. aplastamiento. atrapamiento. emergencias extrahospitalarias) son sólo un dispositivo más en la intervención y atención en iMuLes. asfixia por humo o en ocasiones por lesiones mixtas. nucleares. etc. Esto supone un reto para el personal sanitario. realizando una clasificación dinámica que tenga en cuenta la situación futura. cumplir con esa función. El profesional que lo realiza. los terremotos. ferroviario de pasajeros. ahogamiento. las inundaciones o los movimientos incontrolados de aglomeraciones de personas. valorando y definiendo objetivamente su gravedad. No es una actividad más. La ventaja de su polivalencia estribaría en su utilización cotidiana para otras tareas: logísticas o asistenciales en el SEMEx propio. en detrimento de los recuperables. El acto de clasificar supone tener unos conocimientos. logística. • Los dispositivos sanitarios. renunciando a la asistencia estandarizada individual y sin perder el tiempo y los recursos en situaciones desesperadas. fuego y rescate. técnicos. El origen de los incidentes traumáticos serán los accidentes múltiples de tránsito rodado. los incendios. Cualquier sistema de clasificación debe regirse por los siguientes principios generales: • Hay que garantizar la seguridad del interviniente. Las personas que realizan el triaje deben tener en cuenta a la hora de emitir un juicio clínico y un pronóstico de la magnitud actual del incidente. Aquí prima el criterio de viabilidad en el contexto de asistencia colectiva. radiológico-nuclear o biológico. CLASIFICACIÓN DE LESIONADOS (TRIAJE) El triaje es la acción de clasificar lesionados. especialistas en NRBQ. además de un gran coraje. quedando los lesionados o afectados en incidentes especiales (no convencionales. Por lo tanto se recomienda trabajar con esta idea fuerza. En cualquier caso hay que intervenir buscando un equilibrio entre ambos objetivos y actividades. del área que sea (urgencias de atención primaria. • Su aplicación debe ser rápida y segura. biológicos o químicos) para otros capítulos de este libro. una capacitación. una aptitud y una actitud adecuados. la punción de un presunto neumotórax o la realización de un torniquete. Esta clasificación es variable. . sólo se dedica a ello. En este apartado se hará referencia expresa a los lesionados por mecanismo traumático. de una manera rápida. ya que en realidad se trata de cooperar de manera coordinada con el resto de los equipos intervinientes (seguridad. las explosiones en edificios e industrias. sobrepresión por onda expansiva (blast injury). con múltiples afectados o lesionados. Estos vehículos tendrían la preinstalación para las transmisiones y serían dotados en caso de necesidad de los dispositivos específicos para su total operatividad. Con ello se pretende hacer un pronóstico aproximado de supervivencia. categorizando y priorizando la asistencia de cada uno de ellos. ya que habitualmente y en menor escala. aunque en función del número de lesionados pueden realizar gestos básicos que garanticen un alto grado de supervivencia. Esto se conseguirá salvando al mayor número de lesionados. quemaduras. adaptados a las situaciones de incidente químico. ya que supone tomar decisiones sobre lesionados leves que pueden sufrir complicaciones graves. En los primeros momentos es mucho más eficiente y rentable el organizar el escenario del incidente que prestar atención sanitaria inmediata. • Los lesionados lleguen a hospitales inadecuados para su patología (concepto de centro útil). • Se debe conseguir el mayor beneficio al mayor número de lesionados. Los lesionados traumáticos se originan por contacto físico directo o indirecto. porque depende de la desproporción entre necesidades y recursos asistenciales disponible en cada momento. En algunas circunstancias con más peso específico y en otras con peso marginal. habituado a anteponer la atención sanitaria a otras funciones de tipo logístico. Se recomienda que la persona que lo que realice sea un médico y/o enfermera de urgencias. los colapsos de edificios o estructuras con múltiples ocupantes. clasificar como irrecuperable a lesionados que podrían haber sido recuperados o correr el riesgo de desperdiciar esfuerzos en lesionados no recuperables. • Siempre hay que tener presente que las dos principales amenazas para la vida son la asfixia y la hemorragia o equivalente (shock). utilizando el mismo método para todos los lesionados del mismo incidente. sino una actividad muy especial. que precise escasos recursos. realizan un triaje en su trabajo cotidiano. como son la apertura vía aérea. • Se traslade el incidente con múltiples lesionados o la catástrofe a los hospitales. • Los lesionados menos graves lleguen primero a los hospitales. no presta asistencia terapéutica. ya que es clave en la supervivencia del mayor número de lesionados. • Es recomendable que tanto los SEMEx como los hospitales tengan previstos planes especiales para incidentes no convencionales. VECOMSAN: VEHÍCULO ESPECIAL DE COMUNICACIONES SANITARIAS. en función de los recursos disponibles.Actuación sanitaria en catástrofes e incidentes con múltiples lesionados 101 FIGURA 3.

• Compresión importante y prolongada de miembros. depassé). • Intoxicados o contaminados leves. • Quemaduras menores. • Contaminados químicos en coma profundo. • Fracturas óseas abiertas o diafisiarias cerradas. logístico y profesionales que requieren. vasculares cervicales sin posibilidad inmediata de hemostasia). Ejemplos: • Heridas múltiples muy graves (toraco-abdominales con distrés o preagónicos. • Pequeños traumatismos cerrados. lo más confortablemente posible. circulatoria y el estado mental. pasaría a ser azul o gris (sobrepasado. hipotermia grave. • Quemaduras con probable supervivencia. • Traumatismos craneoencefálicos moderados conscientes. • Intoxicaciones graves por agente conocido o sospechado. en función de la desproporción de la situación. basado especialmente en la analgesia. • Heridas intraabdominales y/o torácicas sin asfixia. Amarillo Lesionados graves. • Hemorragia externa de miembros fácilmente controlable. Cuando entra en conflicto la gravedad con la probabilidad de supervivencia si se aplicaran técnicas o terapias que requieren gran gasto logístico humano o material. para el que existe antídoto eficiente y disponible. Las etiquetas se asignarán de acuerdo a los siguientes criterios. • Quemaduras de cara y vías respiratorias. • Heridas. Su tratamiento inicial es paliativo. sin antídoto eficiente o no disponible. Los más destacables son: . • Shock presumiblemente reversible con recursos rápidos y no sofisticados. Es decir. Negro Son las personas fallecidas. prima la situación de desproporción de demanda asistencial y recursos in situ en ese momento. El personal asistencial y logístico asignado a estas áreas debe ser relevado en cortos periodos de tiempo. con expectativa de reversibilidad.102 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados Clasificación de los lesionados con etiquetas de prioridad asistencial La clasificación debe hacerse sobre la base de la gravedad y la probabilidad de supervivencia del lesionado.. • Traumatismos craneoencefálicos con pérdida de masa encefálica. El tratamiento diferido sin riesgo vital se sitúa clásicamente antes de 6 horas. Tienen grandes posibilidades de supervivencia con un tratamiento médico o quirúrgico inmediato. El tratamiento puede diferirse más de 18 horas. Verde Lesionados no urgentes que pueden caminar o presentan lesiones que no ponen en peligro la vida. Tienen pocas posibilidades de sobrevivir y escasa reversibilidad. Hay autores que lo reducen a 1 hora y otros lo amplían entre las 6 y las 18 horas. Representan aproximadamente el 40% de los afectados. • Disfunción ventilatoria grave (asfixia). • Lesiones oftalmológicas o blast ótico. Necesitan una terapia médica urgente o quirúrgica demorable y una observación continuada. sospecha de hematoma epidural). Con ellos hay que recordar el lema de la medicina en catástrofes.. • Quemaduras graves y extensas con pronóstico de escasa supervivencia. Ejemplos: • Fracturas menores. denominadas de rescate o salvadoras. Azul o gris Lesionados graves con compromiso vital. llegando incluso a las 24 horas. que un lesionado muy grave (rojo) si precisa ese soporte logístico superior para tener probabilidad de supervivencia. También se pueden utilizar otros sistemas de clasificación en las catástrofes. • Intoxicados o contaminados moderados. Ejemplos: • Lesionados politraumatizados estables. por presentar una estabilidad hemodinámica. • Obstrucción de vía aérea o apnea sin paro cardiorrespiratorio. porque supone “renunciar” a salvar las vidas de todos. que no están en situación de emergencia médica. • Luxaciones de grandes articulaciones. y colocación del lesionado en la posición de seguridad.. Se realizará con maniobras y técnicas simples. • Traumatismos torácicos sin asfixia. Es el grupo que puede generar más estrés en el personal asistencial. hasta que no se tengan más recursos. “El beneficio de la colectividad frente al del individuo”. Rojo Lesionados con compromiso grave pero reversible de la ventilación o la circulación. • Traumatismos craneoencefálicos con signos de focalidad neurológica o en coma (p. contusiones y laceraciones leves. • Grandes heridas musculares. salvo excepciones. • Sospecha o diagnóstico de hemorragias internas graves y cirugía inmediata disponible. Hasta que la situación lo permita sólo recibirán tratamiento de “mantenimiento”. ej. Representan aproximadamente el 10% de los afectados. pudiendo coexistir ambas. Representan aproximadamente el 20% de los afectados. que evalúen las funciones respiratoria. fácilmente reversible (neumo-hemotórax. • Irradiación extensa y/o prolongada. parálisis musculatura ventilatoria). lesiones de columna cervical grave sin afectación neurológica actual o corregible con maniobras mecánicas e inmovilización… • Ahogados en coma. debido al tipo de lesiones que presentan y con muy mal pronóstico a pesar del gran esfuerzo terapéutico. Ejemplos: • Parada cardiaca presenciada. • Sospecha de fracturas de pelvis.

A-Analizar. Supone una importante descarga en la tarea de clasificación y libera un importante componente de estrés en el/los encargados de triaje. puesto que el incremento paulatino de recursos que van llegando puede transformar un número indeterminado de lesionados azules o grises en rojos . clasificar inicialmente a los lesionados. Los básicos pueden ser utilizados por cualquier interviniente. Los avanzados se recomiendan para el personal médico y de enfermería. Ante situaciones clínicas de extrema gravedad unos lesionados con un mínimo gesto de “rescate” pueden sobrevivir y mientras que en otros que precisarían grandes recursos logísticos y asistenciales. En situaciones de incidentes con múltiples lesionados. que precise ser reclasificado y categorizado. • A-Analizar al resto de lesionados que no se mueven. Son sistemas que dotan de eficiencia a la asistencia del incidente y pueden ser básicos o avanzados. hasta que haya recursos suficientes para su asistencia.” Inmediato (I)-etiqueta color rojo (prioridad 1) Son aquellos lesionados que no están incluidos en ninguno de los grupos precedentes. buscando signos vitales o lesiones reconocibles como incompatibles con la vida. • S-Selección y clasificación: permite clasificar los lesionados en categorías de prioridades asistenciales. los lesionados clasificados como expectantes deben recibir un manejo medicalizado más sistemático que en catástrofes. ya que directamente los fallecidos no tienen prioridad asistencial ninguna y son considerados como bajas irreversiblemente definitivas. Es decir.” Diferido-Grave (D)-etiqueta color amarillo (prioridad 2) Son aquellos lesionados que. al área que se les indica por megafonía o a viva voz. Pueden incluirse. no se mueven. el MRCC (Método Rápido de Clasificación en Catástrofes) u otro (SHORT). y los habrá que pertenecen a la categoría de asistencia Inmediata (rojo). • S-Send-traSlado: tras priorizar a los lesionados por categorías. que algunos de ellos llevan asociados. Esta regla nemotécnica permite clasificar los lesionados en categorías y se integra en el método MASS. Diferido (Grave) a Amarillo. Alguno puede sufrir una lesión con potencialidad de deterioro progresivo. Pueden identificarse como tales a aquellos que pueden caminar o deambular por sí mismos. prioridad 0) Son el grupo que presenta grandes lesiones visibles. D-Diferida. inicialmente. S-Seleccionar/claSificar. No siempre es sencillo determinar si el lesionado puede clasificarse inicialmente como inmediato (rojo) o expectante (azul o gris). Aunque depende del tipo de incidente. E-Expectante. que pueden ser considerados como fallecidos.Actuación sanitaria en catástrofes e incidentes con múltiples lesionados 103 Triaje MASS-IDentificaME-IDME El sistema MASS es un modelo militar de atención logístico-sanitaria en situaciones de desastre. movilizan las extremidades. Menor a Verde y Expectante a Gris/Azul. “Todo aquél que pueda oírme o entenderme y necesite asistencia médica. los grandes discapacitados o los aquinéticos por estrés psicológico postraumático. Inicialmente se recomienda usar el Care Flight Triage (CFT) (Figura 4). Son la primera prioridad asistencial. “Todo aquel que pueda oírme o entenderme. el STAR (Simple Triage And Rapid Treatment). será el grupo mayoritario. Dentro del apartado S-Seleccionar/clasificar se integra el concepto IDME (IDentificaME). Inmediato equivale a Rojo. Por lo tanto no deben ser mezclados nunca con los fallecidos (negro-prioridad 0). según probabilidad de supervivencia. su atención es expectante. con escasa reversibilidad. se procede a la fase de traslado de lesionados. de manera muy sencilla. en este grupo los lesionados que no oyen. Expectantes (E)-etiqueta color azul o gris (inicialmente. para poder ayudarle. al ser clasificados como sobrepasados. desde el primer interviniente hasta el profesional de la medicina más experimentado lo puede utilizar con eficiencia. deberían utilizarse en lugar del CFT. mover algún miembro o no moverse). harían una “autoclasificación”. teniendo in mente los conceptos de necesidades. que ha sido adaptado por los Servicios de Emergencia Médica Extrahospitalaria civiles. Así. Están basados en evidencias científicas y se usan como triaje avanzado. el cuello o hablan. Representan otro grupo importante de clasificación. banales o incluso menos graves. Los más conocidos son: Menor o mínimo (M)-etiqueta color verde (prioridad 3) Serán los lesionados leves. M-menor o mínimo. es decir. En la práctica aquellos lesionados que puedan trasladarse por sí mismos. levante un brazo o pierna o mueva la cabeza. Los habrá con signos evidentes de incompatibilidad con la vida (expectantes-azul/gris). recursos y centros útiles. . El perfil del tipo de lesionado para encuadrarlo en una de las letras IDME o su equivalente en color de prioridad asistencial es el siguiente. sin poder caminar o deambular. Son el grupo que más estrés genera en el clasificador porque. Importa reconocer a los lesionados que precisan asistencia inmediata. S-TraSlado/Send. que se describe más adelante. • M-Movilizar: clasificar los lesionados en función de su capacidad de movilización (caminar. Sistemas de puntuación de gravedad Los sistemas de puntuación de gravedad polivalentes son unas herramientas importantes para realizar la clasificación de lesionados. su pronóstico sería de escasa reversibilidad. El color negro no tiene equivalencia en el sistema IDME. Sus siglas MASS identifican en forma de regla nemotécnica los siguientes términos: M-Movilizar. que no se mueven ni articulan palabra o sonido (descartando las excepciones citadas). diríjase a la zona de la bandera verde. Concreta en el tipo de asistencia: I-Inmediata. Si se conocen. Son sistemas de puntuación de gravedad avanzados que se complementan con índices pronósticos de supervivencia. Aquí se integra el concepto IDME. y es un equivalente a la clasificación de lesionados con etiquetas u otros dispositivos de identificación por colores.

de 3 puntos (1 + 1 + 1). . Escala de sedación de Ramsay. la tensión arterial y la escala de Glasgow. de los • • pacientes. REVISED TRAUMA SCORE (RTS) Variable Frecuencia respiratoria Valor 10-29 > 29 6-9 1-5 0 ≥ 89 mmHg 76-89 50-75 1-49 0 13-15 9-12 6-8 4-5 3 Puntos 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 Obedece órdenes Respira tras apertura de la vía aérea No Sí Tensión arterial sistólica Inmediato ROJO No salvable NEGRO FIGURA 4. ESCALA DE DESENLACE DEL GRUPO DE GLASGOW Muerte o vegetativo (%) 39 91 33 90 36 74 Variable Pupilas Movimientos de ojos Respuesta motora Respuesta Reactivas No reactivas Intactos Ausentes/malos Normal Anormal Discapacidad moderada o buena recuperación (%) 50 4 56 5 54 16 • • • La escala de coma de Glasgow (Tabla 1). Escala de coma de Glasgow TABLA 1. en los que se utiliza una escala adaptada y en los pacientes sedados y/o miorrelajados. orientado. verbal y motora. con la supervivencia (Tabla 2). La mejor respuesta es de 15 puntos y la peor. En la escala se valoran las respuestas a la apertura de los ojos.361 0.104 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados Camina No Pulso Radial Palpable Sí Urgente AMARILLO Sí No Sí Demorado VERDE No TABLA 3.807 0. ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GLASGOW COMA SCALE): GCS/SCG Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD Variable Apertura ocular Probabilidad de supervivencia según el Revised Trauma Score (RTS) Trauma Score Revisado 7. ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY 1 2 3 4 5 6 Ansioso. poco probables. de incidentes por tóxicos con efectos hipnóticos o anestésicos. RTS) (Tabla 3). Escala Trauma Revisado ( Revised Trauma Score .988 0. agitado o intranquilo Colaborador. Escala Jump Star (Pediatric Multicasualty Triage System).919 0.071 0. Es tan importante que forma parte de otros índices pronósticos. Relaciona los signos objetivados en las primeras 24 horas del coma tras la lesión.605 0.172 0. Es la mejor escala pronóstica en los TCE puros. responde a órdenes en voz alta o al golpeteo glabelar Leve respuesta a órdenes en voz alta o a golpeteo glabelar No respuesta TABLA 2. Escala de desenlace Glasgow Group.84 7 6 5 4 3 2 1 0 Respuesta Espontánea Al habla Al dolor Nula Orientado Confuso Palabras inapropiadas Gruñidos (ininteligibles) Nula Obedece órdenes Localiza dolor Retirada al dolor Reflejo flexor Reflejo extensor Nula Puntos 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Probabilidad de supervivencia 0. responde a órdenes verbales Dormido. – Grave: < 9 puntos. Escala que se recomienda usar inicialmente en niños. – Moderado: 9-13 puntos.969 0.027 Respuesta verbal Respuesta motora TABLA 4. Es un índice fisiológico universalmente aceptado para la valoración del TCE. Es una escala que asigna una puntuación en base a la frecuencia respiratoria. tranquilo Somnoliento. pero tiene limitaciones en los niños. Permite clasificar el TCE en: – Leve: 14-15 puntos. se recomienda utilizarla (Tabla 4). Es una escala que se debe usar en situaciones. A ella se asocia la escala de probabilidad de supervivencia del RTS). ESCALA DE TRAUMA REVISADO.

aproximación diagnóstica y procedimientos aplicados. amarilla. Este tipo de etiquetas debe perseguir el objetivo de estandarizar con colores los utilizados en la literatura internacional. La recomendación que se hace es que el etiquetado de lesionados. • Direccionamiento del lesionado al centro útil. incluidos helicópteros. • Verde-menor-leve. • Casualty Handing System CHS Pouch.kit (Método Rápido de Clasificación en Catástrofes). clips. En la mayoría de ellas se incluyen un número. • Amarillo-grave diferido. • Iniciar las gestos salvadores. azul o gris y negra). Registro de evacuados. • Incident Command System ICS-Triage Tag. • Establecer área de transferencia del lesionado al vehículo (carga). Ello conlleva un riesgo para enfermos/lesionados de los centros hospitalarios más cercanos. una pérdida de tiempo para el lesionado del iMuLe y la necesidad de retrasladar a los lesionados a los centros sanitarios adecuados. en este contexto. Los objetivos y actividades fundamentales de la evacuación y transporte sanitario son: • Seguridad de intervinientes y lesionados. Eso no implica que tenga que intervenirse en todas las áreas ni funciones. sino también a la rentabilidad de los recursos móviles y del personal sanitario y al colapso de centros hospitalarios próximos que pueden no ser útiles para determinado tipo de lesiones. en vez de etiquetar a cada uno de ellos de manera individual se les dirige hacia áreas señalizadas con una bandera u otro dispositivo de color. ATENCIÓN SANITARIA IN SITU A LESIONADOS La atención sanitaria en el lugar del incidente requiere tener una visión de conjunto del mismo. medio de evacuación y lugar hacia el que se traslada y el color con que se clasifica al lesionado (en las etiquetas clásicas se corta la banda inferior para dejar el color que indicamos). puesto que las decisiones que se tomen. • Realizar una cirugía de emergencia. En aquellos incidentes en los que es relativamente viable la movilización de los lesionados. se está cualificado y se está provisto de las medidas de protección estándares. • Establecer una dirección médica de la escena. verde. acompañados o no de personal sanitario o parasanitario. • Identificación mínima del lesionado. Los tipos de etiquetas más conocidos son: • METTAG-Medical Emergency Triage Tag. tipo de lesiones (descritas o marcadas sobre un dibujo de cuerpo completo en imágenes anterior y posterior). Los colores ya mencionados son: • Rojo-inmediato. cronograma. es un eslabón más en la cadena asistencial en los Incidentes con Múltiples Lesionados. Se recomienda utilizar etiquetas o cualquier otro dispositivo de color como pinzas de ropa. • Realizar un correcto triaje. . no sólo afectan a la morbimortalidad del lesionado. tanto para clasificar como para priorizar su asistencia. Este eslabón es muy importante. confirmando preaviso al hospital.Actuación sanitaria en catástrofes e incidentes con múltiples lesionados 105 FIGURA 5. Desde el triaje inicial todo lesionado debe estar identificado con una etiqueta de color o letra IDME. • Establecer vías unidireccionales de todos los dispositivos móviles con potencial función de transporte sanitario. • Realizar el apoyo sanitario en el lugar del rescate. Los objetivos y actividades fundamentales que deben realizar en el lugar del incidente deben ser: • Mantener la seguridad del personal interviniente. EVACUACIÓN Y TRANSPORTE SANITARIO La evacuación de los lesionados en vehículos sanitarios. Los tipos de etiquetas utilizados a lo largo de la historia logístico-sanitaria de asistencia a este tipo de incidentes han sido y lo son variados. • Tomar las decisiones de no resucitación y ubicación de fallecidos. • Realizar soporte vital avanzado hasta conseguir una evacuación adecuada. • Recomendación adicional: no todos los lesionados graves o en situación de emergencia médica. EJEMPLO DE ETIQUETA DE TRIAJE (ANVERSO Y REVERSO). técnicas. • Establecer áreas de estacionamiento de vehículos para transporte de lesionados. • Negro (fallecido). así como la documentación e información sobre los mismos. • MRCC. se elaborarán en el propio SEMEx. brazaletes o pañuelos. • Azul o gris-expectante (sobrepasado). edad aproximada. medicaciones o dispositivos aplicados. • Preparar para el traslado a los lesionados que no precisen soporte vital avanzado. que corresponda a la prioridad asistencial (roja. sexo. Es muy importante que todos los lesionados lleven etiquetas de identificación de la prioridad asistencial (Figura 5). individual o colectivo. • Coordinación de ambulancias y helicópteros y otros medios de transporte. si es preciso. • Emergency Medical Service EMS-Disaster Tag. tratando de evitar el efecto visión en túnel que pueden tener los intervinientes en cualquier momento que focaliza la actividad en una función o área muy concreta.

RDSI.106 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados con desproporción de necesidades y recursos asistenciales. multicast o broadcast. Hay sistemas analógicos (robustos y de bajo coste) y digitales (sistemas de radio más modernos. Porque son el “ojo” y la “voz” panorámicos de información primordial para comunicar la magnitud. Es esencial que cada grupo de intervención o apoyo disponga de su propio sistema de telecomunicación. en superficies acuáticas amplias. asistencial. intervinieron tanto en incidentes con múltiples lesionados como en catástrofes. Entre los digitales de modulación encontramos los denominados ASK. traslados sin control sanitario previo. HELICÓPTEROS Y AVIONES SANITARIOS. TETRA y los de transmisión de datos. en función de las necesidades y las distancias de los centros hospitalarios útiles para el propio lesionado. bi o multidireccionales: unicast. por su escaso peso.). con una alta probabilidad “arrastró” a los SEMEx a ir implantándolos paulatinamente. Asimismo podrá transportar. sobre pantalla o papel e imágenes. Los aviones sanitarios. de manera concreta. Si los sistemas de radiotransmisión operativos para el personal asistencial (radio o telefonía móvil o telemensajería) tuvieran disfunciones. Protección Civil. sobre todo la telefonía convencional y la móvil (GSM. ondas radiadas): transceptores portátiles o walkie-talkies. incidentes ferroviarios en viaductos. Comprobada de nuevo la seguridad de la escena. por supuesto. bosques. hoy día son una realidad en en los SEMEx españoles. que operaron en Málaga. el helicóptero medicalizado de la Dirección General de Tráfico (“Abeja”). Activan alertas. En la actualidad. operativo a finales de los años ochenta y principios de los noventa. • Evitar. Asimismo. si el aterrizaje es posible cerca del lugar de impacto. etc. con estimación de riesgos y con las debidas medidas de seguridad. En este caso se debería recurrir a los servicios de seguridad en el área para evitarlos. deben ser acompañados por profesionales de medicina. será utilizado para el transporte aéreo sanitario de aquellos lesionados que precisen ese medio. Por ello deberían considerarse elementos de importancia en la atención a los incidentes con múltiples lesionados. y estimación inicial de dispositivos asistenciales. establecer el Puesto de Mando Avanzado u Operativo (PUMA-PUMO). y a demanda. Pero no siempre son operativas. Existen otros helicópteros operativos. sólo opera un helicóptero en Castilla-La Mancha y los de la Comunidad Insular Canaria. a personal de rescate. más adecuadas. prácticamente inexistentes en España hace tan sólo un lustro. COMUNICACIONES Son un elemento esencial para el éxito de la intervención. una aproximación de lesionados y afectados. según nuestros datos. donde existen (Canarias y Baleares). Internet. y en ocasiones el único dispositivo que puede llegar hasta el lugar (barrancos. así como material y medicación. GPRS. en Madrid. de Incendios Forestales. trasmiten información verbal. Por varios motivos: porque pueden acceder visualmente a áreas de impacto con precocidad. Diputaciones Provinciales. Iniciativas privadas lo fueron Helicópteros Sanitarios de Málaga y Real Automóvil Club de Cataluña y el del Grupo de Emergencias Médicas (GEM) de la Generalitat Catalana. Se recomiendan arcones adicionales para catástrofes y camillas de material plástico deslizables (arrastrables) con asa o arnés para el interviniente. si bien algunos operaban desde hace una década o incluso más (Cataluña. Además. También son denominados HEMS: Helicopter Emergency Medical Services. En condiciones de nocturnidad en España. tienen un papel relevante en la evacuación colectiva de lesionados. material de balizamiento y señalización. puede iniciarse la intervención sanitaria propiamente dicha en tanto acuden otros recursos activables o activados. Andalucía. sino en intervenciones secuenciales con SEMEx (transporte aéreo asistido. Grupos de Intervención en Emergencias (GIE) e incluso los helicópteros de la Sociedad Estatal de Seguridad y Salvamento Marítimo (Helimer-Sasemar). de los Servicios de Fuego y Rescate. El personal de enfermería de urgencias y emergencias podría asistir en traslado a este tipo de lesionados. con algunas diferencias en su configuración y dotación personal. Entre los sistemas analógicos. las transmisiones desde el helicóptero adquieren mayor importancia. tipo de incidente. montañas. Valencia y Sevilla también en esa época. habitualmente vía radiotransmisión (ondas electromagnéticas. realizando maniobras de ascenso para la comunicación eficaz. UMTS o UMTL) por sobresaturación o por “barrido” de ondas en situaciones especiales. FSK y PSK. son una realidad como dispositivo operativo en los SEMEx españoles. los helicópteros sanitarios (HeliTransporte Aereo Medicalizado. fax. el Servicio Aéreo de Búsqueda y Rescate (SAR-Search And Rescue) del Ejército Español prestó y presta. para implantes de lesionados amputados. . Tanto en condiciones de visibilidad o nocturnidad este tipo de intervención supondrá un reto especial tanto para la tripulación como para el personal sanitario. uno de los más utilizados es la red de frecuencia modulada de banda estrecha (NBFM). acotar áreas visibles para la intervención: triaje. El helicóptero tendrá también la función de transmisión de datos (o imágenes) con el Centro Coordinador de Urgencias. alarmas. podrá trasladar a lesionados al área más próxima accesible para los medios de intervención terrestre. Si fuese preciso. INTERVENCIÓN Y TRANSPORTE SANITARIO Los helicópteros sanitarios civiles. Si transportan carpa de protección exterior. Y tampoco hay que olvidar los helicópteros sanitarios de la DGT-UNESPA.). en la medida de lo posible. Madrid…). etc. Y. En esta etapa podría establecerse el Puesto Médico Avanzado (PUMEDA) conjuntamente con el PUMA. una excelente labor: no sólo en rescate. HETAM). indicación de vías de aproximación. evacuación de lesionados y norias. Por supuesto. por tierra. logísticos y personal preciso. en ausencia de otro tipo de helicópteros en el área. establecen comunicaciones uni. y otros). probablemente con menor intensidad ahora en incidentes civiles. Si el lugar es inicialmente inaccesible por tierra. Hasta entonces fueron los helicópteros militares que. en lugares donde han quedado inoperativas las vías de comunicación. de apoyo logístico y sanitario. incluso nocturno.

• Si todo el operativo asistencial y de apoyo dispone de sistema de transmisión compatible. por la influencia de las fuertes precipitaciones en este tipo de comunicación. sobre conos rellenables de líquido o arena-tierra o apoyos con piedras u otros elementos sólidos (asequibles in situ o de “fortuna”). Telecomunicaciones. • Si el operativo dispone de dispositivos de transmisión propios. Las Redes Privadas Móviles (Private Mobile Radio. Existen dispositivos de red vía infrarrojos. mando médico. Se recomienda identificar. ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN INCIDENTES CON MÚLTIPLES LESIONADOS Y CATÁSTROFES Se debe prestar especial atención a los aspectos psicológicos. onda confinada) pura. activables y su direccionamiento y ocupación. radio- transmisiones) no siempre son estandarizadas ni unívocas. ni serán relevantes para . La megafonía fija o portátil. UHF y FM. junto con el Sistema de Información Geográfica (GIS) para establecer posiciones y rumbos con la ayuda del GPS. Lo visible prima sobre lo audible. que no debe olvidarse en todo operativo ante incidentes con múltiples lesionados o catástrofes. En la actualidad el canal a través de hilo puede ser mejorado utilizando cable coaxial o fibra óptica. Clasificación-sólo personal autorizado. PLANIFICACIÓN Y DESPLIEGUE DE LA ESCENOGRAFÍA Y COREOGRAFÍA EN EL INCIDENTE (LO VISIBLE Y AUDIBLE EN EL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN) La operatividad global en el lugar del incidente con múltiples lesionados y por lo tanto la consecución del objetivo de la mejor de las asistencias posibles para el colectivo de lesionados. fuego y rescate. el lugar del incidente. cada grupo de intervención o apoyo utilizará los propios. En el escenario del incidente con múltiples lesionados podremos encontrar. seguir los procedimientos operativos estándares para las transmisiones. Puesto de Mando-sólo personal autorizado. • Para las áreas de estacionamiento de vehículos. o mixta con transmisión por radio (transceptor móvil tipo antenas-mochila portátiles para intervinientes operarios de telecomunicación) intermediarios. depende de la organización del personal y dispositivos desplegables o áreas funcionales. Puesto de Evacuación. porque es referencia única. en frecuencias VHF. megafonías. de manera física o mental por los intervinientes. sino también sonidos que son ininteligibles. Thuraya. rescate.Actuación sanitaria en catástrofes e incidentes con múltiples lesionados 107 Los dispositivos repetidores móviles (de una antena –con duplexores– o dos antenas –una para transmisión y otra para recepción– podrían contemplarse para situaciones de catástrofe tipos media y grave. los satélites LEO para telefonía implementan una cobertura celular equivalente a la de la telefonía móvil GSM. • Es preferible términos como clasificación. • Balizamiento con inclusión de texto en las cintas delimitadoras (Rescate-sólo personal autorizado. evacuación. Globalstar. Pero sobre todo de su identificación para todo el personal interviniente. blue-tooth e intranet con centralita in situ vía wifi-wilan . Logística y Apoyo. Lo audible (voces. y serán los jefes (reunidos) los que establecerán la comunicación oral y transmitirán los mensajes cada uno por su sistema. Aunque resulte un concepto arcaico. Sobre lo visible se hacen las siguientes recomendaciones (Figura 6): • Todo el personal debe ser identificado fácilmente y a cierta distancia. Seguridad-sólo personal autorizado. además de la telefonía (sistemas Inmarsat. PMR). son las más utilizadas hoy. pero su alta dependencia tecnológica y posible debilidad operativa impiden por ahora su generalización. Por supuesto que cada equipo operativo o de apoyo debe ser totalmente autónomo para su fuente de energía. por mal funcionamiento de los dispositivos. comunicándose por su salvoconducto oficial preestablecido. sistema de radionavegación espacial y radiolocalización. telecomunicaciones. de socorro y el área de base-soporte logístico. Se recomienda tener en cuenta el área geográfica. o bien como sistema redundante o duplicado ante fallos de las habituales. Son recomendables las operativas en full-duplex. • Dispositivos desplegables: Puesto de Mando. utilizar megáfonos. Puesto Médico. Los satélites geoestacionarios (GEO) permiten una gama de aplicaciones muy diversa. sigue siendo un elemento indispensable.). asistencia. Las redes VSAT (Very Small Apertura Terminal) permiten la creación de redes de voz y datos en áreas donde las comunicaciones más convencionales están limitadas. son elementos potenciales para conocer los recursos operativos. Evacuación-sólo personal autorizado. no olvidar nunca la telecomunicación a través de tambores de hilo desplegable (canal alámbrico. etc. Asimismo. ya que permite la utilización de repetidores en redes tipo trunking. seguridad… • Categoría profesional o rango jerárquico dentro de su estructura operativa. casi siempre existentes en este tipo de incidente. Socorro-sólo personal autorizado). Se soportan sobre un terminal terrestre y una antena parabólica de reducido tamaño. no sólo dispositivos de transmisión de voz o sonidos incompatibles para su recepción por dispositivos físicos. • Evitar en lo posible siglas o identificaciones excesivamente técnicas. Los sistemas Global Positioning System (GPS). para coberturas metropolitanas o provinciales. apoyo logístico. Seguridad. En ciertas situaciones estos aspectos no generarán una gran sobrecarga al personal interviniente. prensa… • Uso de banderas de amplia extensión y altura. o por transmisión de mensajes en un argot no comprensible por sus destinatarios. en abierto o selectivo. mando operativo. Por ello se hacen las siguientes recomendaciones sobre lo audible: • Si hay dificultades para transmisión de voz o sistemas no compatibles. hoy por hoy. idéntica operatividad: seguridad. ambulancias. emisión y antena de transmisión. La comunicación satelital es otro sistema disponible en el mercado. con los medios disponibles. silbatos o viva voz. Iridium. balizando las áreas de impacto-rescate.

afectados y testigos De manera sucinta es recomendable que los intervinientes sanitarios conozcan de antemano que entre los lesionados o afectados. Y cuando lleguen o existan los Servicios de Seguridad controlaros. Se recomienda que se les identifique con algún distintivo (peto o brazalete con trozo de cinta balizadota) y encomiende tareas sencillas. FIGURA 6. ya que hay que controlarlos terapéuticamente. Los estados de pasividad o de paralización e inhibición. tutorizados. estados confusionales y delirantes. si bien son comportamientos psicopatológicos reactivos. Estos comportamientos suponen una sobrecara asistencial. hiperactivas y conductas disociadas). que no presentan comportamientos externos patológicos. en los primeros momentos. pero muy peligrosos. Los de pillaje y hurto o robo de enseres o bienes también pueden aparecer. H: hospital. como transporte de material. o ponerse ellos mismos en peligro). como los de “justicia por su cuenta” ante presuntos culpables –según ellos– del inci- dente. Y no hay que desdeñar esa posibilidad. pero en otras situaciones pueden generar una sobrecarga asistencial. También pueden ser eficaces en el transporte de lesionados en camilla. riesgo en la organización del operativo y tener relevancia psicológica e incluso pronóstica para el resto de lesionados. apoyo en el despliegue de arcones. PUMA: Puesto de Mando Avanzado.108 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados Incicente múltiples lesionados Apoyo CECUE CECOP Transmisiones SEMEx SCIS Área base PUMA Área rescate Triaje N– N– Seguridad PUMEDA PUMEVAC N– N– CECUE: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias. las más importantes son los arrebatos agresivos. ESCENARIO DE INTERVENCIÓN EN INCIDENTES CON MÚLTIPLES LESIONADOS. PUMEDA: Puesto Médico Avanzado. CECOP: Centro de Coordinación Operativa. que se encuentre in situ. no tienen ese componente de obstrucción a la labor logístico-asistencial y habitualmente no ofrecen resistencia a su movilización a áreas apropiadas para ellos. pueden presentarse reacciones psicológicas negativas (hipoactivas. SEMEx: Servicio de Emergencia Médica Extrahospitalaria. comportamientos de ayuda desorganizados e incontrolados (pueden provocar nuevas lesiones o agravar las previas en los lesionados. PUMEVAC: Puesto Médico de Evacuación. sobre todo los más leves. los lesionados muy reivindicativos. Se han descrito comportamientos “atípicos”. N: noria. los lesionados de otro tipo. Lesionados. Esto puede entorpecer y a veces impedir la prestación de la mejor de las asistencias posibles. Entre estas conductas observadas. incluso con contención física. En relación con los lesionados leves. pueden ser aprovechados como intervinientes de “fortuna”. SCIS: Servicio Contra Incendios y Salvamento. dispositivos portátiles. camillas y ubicación de materiales. bien a peso libre o de .

conflictivos. por lo que hay que estar “preparados” para esas situaciones. por uno u otro medio. los de “sonámbulo” en medio de la escena (ir y venir sin objetivo ni actividad). de manera global y no de forma individual. En él se deben incluir las medidas de seguridad personal de todos los profesionales intervinientes y posibles afectados colateralmente: hostilidad. se encuentran enfermos / lesionados en procesos de clasificación. No hay que olvidar detectar alteraciones del comportamiento del personal asistencial durante la intervención. observación. no debemos olvidar la importancia que tienen los planes de emergencia hospitalarios ante incidentes con múltiples lesionados y catástrofes externas. para evitar que los lesionados (enfermos o heridos) que están siendo atendidos o pendientes de atender no se conviertan en víctimas añadidas a la catástrofe externa. prensa. Asimismo. como la prensa. siempre que observemos reglas básicas de seguridad para nosotros mismos. • Seguridad: se debe evitar intervenir sin un control de riesgos para el personal interviniente y del resto de lesionados del servicio de urgencias. basados en las experiencias militares. en urgencias. además de los lesionados que demandan o para los que se demanda asistencia. Son elementos de sobrecarga y estrés mental en los intervinientes. familiares. a centros hospitalarios. utilizando nuestros propios recursos (cognitivos-habilidades-aptitudes) y los recursos terapéuticos a nuestro alcance. • Es absolutamente necesario disponer de un plan de emergencias hospitalarias ante catástrofes externas. familiares. . Personal interviniente En el personal interviniente debe preocuparse de los comportamientos de pérdida de iniciativa (indecisión) y eficacia en el lugar del incidente. Además se paliaría el efecto colateral que la falta de previsión de un plan de emergencias pueda ocasionar a los lesionados que ingresan. etc. Entre ellos podrían encontrarse el personal de urgencias y del resto del hospital. Por lo tanto el objetivo es. tratamiento. en cada momento. A los intervinientes “conflictivos” se recomienda “neutralizarlos” con medicación y/o contención física. los de inhibición y paralización o bloqueo psico-motor. o desgraciadamente las sobrepase. sin cumplimentar procedimientos o recomendaciones específicas para esas tareas. incluso los de huida. etc. Si un profesional de urgencias o de cualquier otro servicio más implicado en la atención inicial a la catástrofe se transforma en lesionado será considerado como un evento grave. PLANES DE EMERGENCIA HOSPITALARIOS ANTE INCIDENTES CON MÚLTIPLES LESIONADOS Y CATÁSTROFES EXTERNAS Si bien los planes de emergencia ante incidentes con múltiples lesionados pueden haber sido más desarrollados y sistematizados en el área extrahospitalaria. o con los lugares en los que estos últimos se encuentran o posteriormente se ubican. y apartarlos del área asistencial o incluso del hospital. Excepción hecha de encargarles tareas en relación con los fallecidos o sobrepasados. La atención a los múltiples lesionados de un único incidente (o varios simultáneos o seguidos) y la de los lesionados que ya estaban en urgencias. También pueden aparecer comportamientos de hiperactividad operativa o asistencial. a los lesionados y al resto de intervinientes. Para entonces se supone que los servicios de seguridad puedan hacerse cargo de esa situación. Y en general en todas aquellas funciones que consideremos de posible utilidad. Prima el colectivo al individuo. pánico o angustia son un desafío de suma importancia en los primeros momentos de la intervención. se ha descrito el fenómeno del “sálvese quien pueda”. Aspectos clave en la atención hospitalaria a catástrofes externas A continuación se enumeran aspectos considerados clave para el objetivo de la mejor de las asistencias posibles con los medios disponibles en ese momento en el centro hospitalario. así como del hospital en general. Esta situación puede poner en peligro tanto al interviniente afectado. A los intervinientes con comportamientos de inhibición se puede intentar recuperar para el operativo. curiosos. En él. tiene como objetivo dar la mejor asistencia al colectivo de lesionados. Los de actividad o hiperactividad sin objetivos eficientes o realización de múltiples actividades incompletas. por ese motivo. Y no olvidar que la situación. Otras personas Comprenden un amplio grupo de personas no implicadas en el incidente. De su planificación y puesta en operatividad va a depender el éxito global en la cadena asistencial a este tipo de incidentes. preingreso. si cumplimentan órdenes y actúan con automatismos eficaces. con los medios y recursos disponibles y activables. políticos. Estos aspectos a considerar son los siguientes: • El Servicio de Urgencias será el más afectado y el que tendrá la mayor carga de trabajo y responsabilidad en la resolución del incidente. reivindicativos. no suelen aparecer en el primer momento de la intervención en el incidente. operativo y eficaz) debe tener in mente que todo no es resoluble. tendrá una duración finita. El personal interviniente “normal” (organizado.Actuación sanitaria en catástrofes e incidentes con múltiples lesionados 109 arrastre. siguiendo procedimientos estandarizados. diagnóstico. Muchos de los lesionados acabarán siendo trasladados. sobreestrés generado por personas con cargos directivos. donde los recursos personales son insuficientes ya de por sí para abordar el incidente. ya que no podrían recibir la mejor de las asistencias posibles. En caso contrario podríamos intentar aplicar el procedimiento propuesto de “apoyo autorizado” en tareas logísticas y de apoyo. reacciones de histeria. Pero siempre puede haber algún comportamiento adverso que sitúe al interviniente al límite de sus capacidades. o no aceptando la coordinación con otros intervinientes ni órdenes de superiores (autoadjudicación de mando “inoperativo”). prealta. por más que nos intentemos sobredimensionar en operatividad. En general y por suerte. por dramática que sea. ayudar al máximo número de lesionados. Los potenciales comportamientos colectivos desorganizados. preservando nuestra seguridad.

Policía Nacional-091. comunicar al Jefe de la Guardia que evalúe activar el plan de emergencia hospitalario ante catástrofes externas. Guía rápida de emergencias y catástrofes (GRECA) Hoy día el plan de emergencias hospitalario ante catástrofes externas se recomienda que no esté basado sólo en actuar “a la defensiva” de lo que nos viene de fuera. químico. poner en funcionamiento el Servicio de Urgencias Móvil –SEURMO– (Área de Terapia Urgente y Observación. pero las guías específicas para los responsables de cada unidad deberían ser muy reducidas. con la movilización de personal y recursos extraordinarios contemplados en el mismo (niveles 1-2-3). Para desactivarlo tiempo habrá. del turno siguiente al actual. Se recomienda que esta guía sea escueta y clara. sin depender. de manera activa. en función del tipo de incidente (traumatismos. Cruz Roja. Los profesionales de urgencias. Por lo tanto los profesionales sanitarios y parasanitarios del hospital deben estar formados y preparados para hacer frente. la secuencia de los hechos más relevantes de la atención al incidente con múltiples lesionados o catástrofe externa. quemados. • En función de la dimensión y el tipo de incidente se activarán los recursos especiales (incidentes biológico. Sin embargo en la realidad estas etapas no tienen lugar con la expec- tativa creada en los profesionales de urgencias y demás servicios del hospital. Guardia Civil-062. • Se recomienda realizar una sesión clínica general para difundir los resultados del análisis de la atención al incidente. • Alertar de la situación al personal de los servicios centrales del hospital. inicialmente. Traumatología y demás especialidades. • Alertar del plan de pre-altas de planta. • La capacitación del personal de urgencias y del resto del hospital para adaptarse a estas situaciones es también clave. móvil. y conocida por todo el personal de éstas. en tanto el comité de catástrofes se constituya. intoxicados. lo solicite o no. serán los más implicados. a posteriori . • Contactar con las centrales de urgencia y emergencia del área: Centro de Urgencias-112. • Alertar al personal de otros servicios hospitalarios específicos. para tener la mayor información disponible sobre el incidente. etc. farmacia y almacén. El Jefe de Guardia deberá encargarse de que se realicen las siguientes funciones. auxiliares y celadores de urgencias. enviando un equipo sanitario corresponsal al lugar de impacto. • Enviar al Equipo Sanitario Corresponsal (ESCO) al lugar de impacto. sea este comité el que se encargue de realizarlo. La guía completa puede ser amplia. junto con los de Cuidados Intensivos. en los que los SEMEx dependen del hospital de referencia. • Prevención de riesgos laborales: equipos de protección adecuados al tipo de incidente para todos los profesionales de urgencias y otros servicios con intervención inicial prevista. que estén localizables.110 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados • La reclasificación de lesionados externos y la reclasificación de los internos en urgencias es clave para conseguir el objetivo asistencial de dar la mejor de las asistencias posibles. Y estar fácilmente disponible en cada uno de los servicios o unidades.). Es preferible un falso positivo que un falso negativo en estas circunstancias. desplegar un dispositivo externo al hospital (dentro de sus terrenos o adyacentes) de clasificación y reanimación (Puesto Médico Avanzado –PUMEDA–. Central de Bomberos (1006080-085-088). en un corto período de tiempo –un turno– de dar asistencia adecuada u hospitalización. contaminados. • Se considera muy importante analizar. para el posible despliegue del Puesto Médico Avan- . Etapas de intervención hospitalaria ante incidentes con múltiples lesionados o catástrofes Habitualmente se recomiendan las etapas de intervención basadas en la teoría o en hechos pasados.). con el objetivo de trasladar a lesionados para los que no existen servicios especiales para el tratamiento específico de determinados tipos de lesionados. y con posterioridad a ello. irradiados. • Tener siempre la seguridad de que la situación generada no va ser indefinida o permanente. Protección Civil. deben estar capacitados para trabajar con un orden de prioridades asistenciales y bajo sobrecarga laboral. sino intervenir. etc. • El personal interviniente tiene derecho a ser atendido psicológicamente tras el incidente. durante un tiempo indeterminado. Por ello se hacen las siguientes recomendaciones: Al tener conocimiento del incidente con múltiples lesionados. según la causa del incidente. • Alertar al personal del Servicio de Medicina Intensiva y de Anestesia-Reanimación y Cirugía. a la sobredemanda asistencial y de otro tipo que se genere en estas situaciones. Cirugía. en primera línea. y además servirá de test o monitorización de la respuesta del personal. En algunos incidentes concretos los Servicios de Traumatología. radiactivo. y de Servicios Centrales. como en recomendar la derivación de lesionados a otros centros sanitarios (hospitalarios o no). o continuar con ello: • Alertar a los profesionales de la medicina. está recomendada por sociedades científicas de medicina en casos de catástrofes. en principio. o para los que no hay disponibilidad. Esta estrategia y además la de desplegar dispositivos logístico-asistenciales en el lugar de impacto se aplica en otros países. si esto ocurre. Reanimación. Y establecer accesos de entrada y salida unidireccionales. para recibir información más precisa y colaborar tanto en el triaje in situ. antes de que empiecen a llegar los lesionados a urgencias (situación ideal) o con posterioridad. Pediatría. enfermería. intervenir en el transporte medicalizado colectivo (SEURMO) y colaborar con el transporte medicalizado individual. y sus tiempos de demora. operatividad logística y organizativa. Policía Local-092. e incluso. • Alertar al personal de mantenimiento. Medicina Interna. adyacente al PUMEDA). • Alertar al servicio de seguridad para despejar las áreas de los terrenos propios del hospital y adyacentes. Se recomienda confirmárselo al responsable de urgencias.

por mayor envergadura física que posea o sobredimensión asistencial teórica sobre la que se haya planificado. etc. • Se recomienda expandir el Área de Urgencias hacia las áreas citadas en los puntos 1 y 2. del siguiente turno u otros disponibles con urgencia. con un plan de emergencias ante múltiples lesionados. un centro hospitalario modesto. • Se recomienda expandir el Área de Urgencias hacia las salas de espera de radiología. • Evaluar la expansión hacia el edificio previsto como expansión del hospital para estas situaciones. a la inversa. salas de espera de quirófanos. expansores de volumen y medicación de sedo-analgesia. • En este caso se activará a especialistas para hacerse cargo de los pacientes “etiquetados” como de sus especialidades. Se recomienda acudan en transporte público o vehículo propio. • Según la gravedad de los lesionados activar a los profesionales de Medicina Intensiva y Anestesiología-Reanimación. Nivel-1 Para aquellas situaciones en las que el número de lesionados no supere los 25. Expansión interna del Área de Urgencias y Expansión externa del Área de Urgencias y del hospital. pero sin acceder con él al recinto hospitalario. • Alertar al Servicio de Personal. u otros centros sanitarios (centros de salud. auxiliares y celadores. • Se activará a unos 2-3 profesionales de medicina de urgencias y otros tantos de enfermería de urgencias. Esto podrá suponer liberar espacio y recursos asistenciales del Área de Observación o Unidad de Corta Estancia. puede verse saturado y bloqueado si la demanda asistencial. acompañantes (pueden hacer de ayudantes). • Si el local dispone de colchonetas. pies portasueros. clínicas privadas. • Se recomienda expandir el Área de Urgencias hacia las áreas citadas en el punto 1. vendajes y férulas de tracción. • Se activará a los especialistas y enfermeras tal como se cita en el punto 1. Nivel-3 Para situaciones en las que el número de afectados sea de 50-100. éstas harán las veces de camilla. Haciéndose cargo de los mismos: tanto para ingreso (restringido). en contenedores o bolsas. no tiene por qué superar su capacidad para la prestación de una asistencia sanitaria adecuada. • Se activará a unos 5-6 profesionales de medicina de urgencias y otros tantos de enfermería de urgencias. dar altas provisionales (utilizando los informes de pre-alta que cada especialista haya realizado cada día. del siguiente turno u otros disponibles con urgencia. o incluso de sala de espera de enfermos. . vacío o de resina. adecuado y proporcionado para un número discreto de lesionados en ese mismo intervalo de tiempo. material y medicación preparado en almacén de catástrofes hacia el edificio previsto (pabellón deportivo). polideportivo. etc. Niveles de respuesta ante catástrofes externas (1-2-3) Los niveles de respuesta hospitalaria ante situaciones de múltiples lesionados han de ser proporcionados a los escenarios previstos. Nivel-2 Para situaciones en las que el número de lesionados sea de 25 a 50. • Alertar al Gabinete de Prensa. • En este caso hay que desplazar a personal. • En este caso hay que desplazar material y medicación preparado en almacén de catástrofes hacia esas áreas. • Asimismo se activará el plan de ampliación de la Unidad de Cuidados Intensivos y la de Reanimación. • Se activará al personal de enfermería de quirófanos y plantas no ocupados en ese momento. • Activar el plan de ampliación de camas en plantas: reagrupar a enfermos o lesionados en habitaciones.). curas. las diferentes recomendaciones relatadas en la bibliografía se centran sobre todo en el número de lesionados. Si bien el tipo de lesiones y gravedad puede determinar el nivel de respuesta. ansiolíticos. Esto se agrava si no existe un plan previsto para ello. más hacia el área de rehabilitación-fisioterapia y pasillos adyacentes. otras disponibles. • Alertar a los Servicios de Documentación y Atención al Usuario. • Alertar a estos servicios para la posible apertura operativa del Servicio de Urgencias Móvil (SEURMO). Y. El servicio de seguridad y el de personal facilitará esta tarea. • El material mínimo imprescindible a trasladar. trasladarlos a otro hospital o procediendo a alta provisional. más hacia el edificio previsto como expansión del hospital para estas situaciones (pabellón deportivo de colegio. sábanas y mantas y sobre todo muchos rollos de esparadrapo o cintas adhesivas.Actuación sanitaria en catástrofes e incidentes con múltiples lesionados 111 zado (PUMEDA) y apertura del Almacén de Catástrofes (ALMACAT). angiocatéteres. Preferentemente se trasladarán a los enfermos lesionados a un vestíbulo alejado del Servicio de Urgencias y evacuados por medios propios aquellos en los que esto sea posible.). en caso contrario habrá que trasladar las camillas plegables tipo OTAN previstas en el almacén de catástrofes y las sillas plegables para lesionados. estará preferentemente compuesto por sueros. En esta situación ellos y ellas se encargarán de activar a sus compañeros-as fuera de servicio para implementar su activación. previniendo esta situación). hospital de día. Estos cometidos no olvidemos que son obligación del Jefe de la Guardia y del Comité de Catástrofes reunido en el Gabinete de Crisis. y pasillos adyacentes a urgencias (preparar mamparas de separación). en un corto intervalo de tiempo. es superior a su capacidad para prestar la mejor asistencia posible en condiciones ordinarias. en función del número y también del tipo de lesiones y gravedad de éstas. equipos de infusión. material de antisepsia. Recomendaciones en función del número previsto de lesionados Cualquier centro hospitalario.

Informará a los medios de prensa en lugar alejado de las áreas de impacto visual. • Equipo de Apoyo Psicológico (psiquiatras. a la central de urgencias de la provincia o región (1-1-2) y al Centro Coordinador de Urgencias Sanitarias. Por lo que. Auxiliado por servicio de seguridad. es imprescindible la colaboración de los servicios policiales municipales. además de los del turno siguiente. con el equipo sanitario se desplazará un carro o contenedor con material. rehabilitación). Tener en mente que. por evolución adversa o complicación no previsible de sus lesiones no visibles. salvo detección de personal interviniente afectado o “sonámbulo”. para realizar o colaborar en ambulancias. • Responsable de carga de helicópteros (RECARHE): Coordinador de transferencia de helicópteros con lesionados. guardia civil y seguridad privada. pendientes de traslado a otros centros. vehículo. autoridades. • Equipo de avituallamiento-hostelería. Lugar de preferencia: sala del área de dirección o biblioteca. Lugar de preferencia: salón de actos del hospital y locales anexos. en los que se pueda preservar mínimamente la intimidad de los lesionados. Personal del Servicio de Admisión-Documentación del hospital y auxiliar de urgencias. Si el incidente se ha producido próximo a algún cambio de turno. Prioridades: familiares. el considerar que la logística hospitalaria No sanitaria adquiere una importancia superior. se recomienda mantener el contacto en los locales anexos al salón de actos (mayor intimidad). en tanto no se consigan los refuerzos necesarios. Un equipo actuará en el pabellón de expansión externa del hospital. . de manera periódica. con refuerzos) y externa (servicios policiales). Los lesionados a trasladar en caso de expansión externa serán los clasificados como de gravedad menor (etiqueta verde). Agrupamiento y ubicación en salón de actos. alguno puede ser reclasificado como amarillo. nombre del conductor o responsable. psicólogos y ayudantes). cocina. Y. que estén disponibles. al que habrá que retirar del operativo. La enviará al comité de catástrofes.112 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados • También habrá que trasladar los productos de hostelería y avituallamiento para profesionales y familiares que acompañen a los lesionados. para elaborar un listado de lesionados atendidos. Protección Civil. hora y centro de evacuación). • En esta situación. Prever comunicados para la población a través de alguna emisora de radio local (vía telefónica o con walkie –en este caso debe estar ubicado un walkie previamente en la emisora citada–). Esta situación supondría el haberse saturado el espacio útil de pasillos de los que dispone el hospital. para el control de accesos al pabellón previsto y control de prensa. Cruz Roja. con el personal interviniente que estimen precisarlo. prensa. Posteriormente. SAU). acompañantes. Otro en el área de expansión interna (pasillos. Idénticos cometidos que RECARGAM. los profesionales del turno aún operativo continuarán su labor. Prever avituallamiento. camillas y vehículos disponibles efectúen los traslados desde la puerta preasignada del edificio del hospital hacia la puerta del pabellón previsto para albergar y atender a los lesionados que se decida trasladar allí. no sólo es importante la atención sanitaria. más el resto de lo citado en el mismo. – Se activará a unos 10 profesionales de medicina de urgencias y otros tantos de enfermería de urgencias. Para familiares y allegados de lesionados más graves. • Responsable de carga de ambulancias (RECARGAM): Coordinador de transferencia de ambulancias con lesionados evacuados a otros centros. y no estén autorizados a acompañar al lesionado. diagnóstico. extra de cafetería-comedor o catering externo previsto. que podría ser cada 30 minutos inicialmente y cada hora con posterioridad. Por ello se recomienda movilizar. • Servicio de Atención al Usuario (SAU). • Responsable de prensa. nacionales. salas de espera. nunca más adecuado. por los intervinientes. sus diagnósticos iniciales provisionales. OTROS EQUIPOS INTERVINIENTES En la atención hospitalaria a incidentes externos con múltiples lesionados o catástrofes externas. dispositivos y medicación de emergencias. Es una de las situaciones “ideales”. Recogerán toda la información disponible en cada momento sobre cada lesionado. Personal de almacén. • Equipo de documentación . Su coordinador superior es el REMEVAC o REMESAN. equipo de atención a familiares y allegados de lesionados en situación de emergencia médica (rojos) y urgencia médica (amarillos) que se encuentren en las dependencias del hospital. auxiliares y celadores del siguiente turno u otros disponibles con urgencia. supervisará que se porta la documentación básica y cumplimentará la hoja de evacuación (identificación del lesionado. o según evalúen el comité de catástrofes y el propio coordinador de prensa. Se recomienda reciba la información directa del comité de catástrofes. donde coexista con el Centro-1-1-2 (habitualmente a través del teléfono 0-6-1. Se facilitará información seleccionada para el responsable de prensa y para el coordinador de atención a los familiares (Servicio de Atención al Usuario. – Activar el plan de ampliación de camas en plantas y en Cuidados Intensivos y Reanimación – Se activará a las empresas de ambulancias. Aquí. Inicialmente será clave en el control de familiares y allegados. además. – Comunicar la situación a las autoridades civiles locales y sanitarias. – Proceder a la activación de especialistas y personal de enfermería como en los puntos 1 y 2. con diferentes dimensionamientos. en la planta baja y primera. Facilitará la tarea del personal interviniente. de entre ellos. a los siguientes: • Seguridad interna (propia del hospital. a demanda.

ya que dependerá de su situación clínica. en las instalaciones de la central de urgencias 112. se despliegue un sistema de duchas (ubicadas bien en el techo o en una pared lateral) y se abra un desagüe especial (oculto en el suelo). anatomía patológica o área alejada de urgencias. recursos asistenciales y logísticos y se pueden encontrar en diferentes áreas de las citadas. etc. si se precisa). con mascarillas y trajes especiales de protección individual. Entre los incidentes no convencionales también se encuentran los incidentes radiactivos (radiológiconucleares) y biológicos. que sí es lo recomendable. FisioterapiaRehabilitación. En el caso de no disponer de los citados dispositivos. con características especiales según el tipo de incidente. quirófano propio. especialidades. Si son insuficientes. en puesto médico avanzado (PUMEDA) • Área amarilla: salas de observación. si el incidente tiene la magnitud suficiente.Actuación sanitaria en catástrofes e incidentes con múltiples lesionados 113 • Recepción y sala de autoridades: ubicar en lugar alejado de urgencias. Si procede el despliegue. En situaciones especiales trasladar a tanatorios cercanos o camiones frigoríficos (concierto previsto). Si no son suficientes. biológicos. ubicado en el área base del incidente. • Área de lesionados pendientes de evacuación: no siempre existirá la posibilidad de que sea un área física. Entre las posiblemente más frecuentes estarán los incidentes originados con productos químicos. Se recomienda el despliegue de carpas o dispositivos especiales de descontaminación externa (DECONEX) y protección adecuada del personal interviniente. Estos incidentes son denominados en la literatura como incidentes no convencionales. sino que pueden coexistir con espacios funcionales. Además. para determinar los centros sanitarios hacia los que derivar los lesionados desde el área de impacto. si procede. ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DEL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO ANTE CATÁSTROFES EXTERNAS Se recomienda que el servicio de urgencias del hospital receptor de múltiples lesionados de incidente externo se organice en áreas de intervención. y podría ubicarse cerca de las áreas de triaje-clasificación. con el objetivo de prestar la mejor de las asistencias posibles con los medios y recursos disponibles (máxima eficiencia). • Servicios religiosos (capilla): para aquellos que lo soliciten. Se recomienda el despliegue de carpas o dispositivos especiales de presión negativa y protección adecuada del personal interviniente. con mascarillas y trajes especiales de protección individual. enviará al lugar al coordinador del mando avanzado (responsable de Protección Civil) y se activará el CECOPAL (Centro de Coordinación Municipal). Capellán. yesos. Asistencia a víctimas contaminadas química o radiactivamente Situación en la que los lesionados NUNCA deben acceder al servicio de urgencias sin haber sido previamente descontaminados. Se recomienda etiqueta especial de evacuación sanitaria (EVASAN). radiológicos o nucleares). Si procede la apertura operativa en el servicio de urgencias móvil (SEURMO) • Área verde: áreas de expansión del servicio de urgencias: pasillos propios y adyacentes y salas de espera interna. Se recomienda sala del área de Dirección. EN SITUACIONES ESPECIALES Existen incidentes externos con múltiples lesionados. PLAN TERRITORIAL EN CATÁSTROFES Una vez activado y constituido el CECOP (centro de coordinación operativa). Se recomienda que el comité de catástrofes del hospital mantenga un contacto fluído de información bidireccional con CECOP y CECOPAL. del municipio afectado. Asistencia a víctimas de contaminación biológica masiva Situación en la que los lesionados NUNCA deben acceder al servicio de urgencias sin haber sido previamente tratados y aislados. • Equipos especiales para situaciones especiales (incidentes químicos. • Área azul: área de más difícil ubicación. el centro de destino y el medio más adecuado disponible para su evacuación. Las mascarillas deberían ser especiales con filtro biológico con antiséptico estructural. los expertos consideran que su incidencia se irá incrementando con el tiempo. contribuyendo a evitar el colapso logístico-sanitario del hospital. en el que en los momentos de activación del plan de asistencia a víctimas de contaminación química o radiactiva. Esta sala puede ser utilizada habitualmente como sala de asistencia especial o polivalente. a hospital de día. Se recomienda que el CECOP mantenga contacto permanente con el puesto de mando avanzado o mando operativo (PUMA-PUMO). nuestro equipo sanitario corresponsal (ESCO) mantendrá permanente contacto con el responsable médico avanzado (REMEDA) y el comité de catástrofes (COCAT). sino como idea funcional. en la que conste su prioridad P-1. • Área negra: mortuorio. Es un equipo clave en la colaboración con los Servicios de Emergencia Médica Extrahospitalarios (SEMEx). Las principales áreas estructurales o físicas son las siguientes: • Área roja: salas de emergencia o reanimación del propio servicio. Estas áreas no siempre implican que sean espacios físicos concretos. Si bien hasta la fecha se han producido de modo muy esporádico. tanto para informar de la situación en el área de impacto. como para informarse de la situación del hospital. P-2.. Asimismo se recomienda la existencia de un armario con productos para descontaminación. desmultiplicar el impacto en el hospital de referencia. área de expansión externa (pabellón o polideportivo). Habrá que adaptarse a las características propias del centro hospitalario. MEDIDAS DE IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN HOSPITALARIO DE EMERGENCIAS ANTE CATÁSTROFES EXTERNAS. una alternativa es que ingresen por un acceso específico a una sala polivalente. antídotos y material para odonto/estomatólogo (extracción de piezas y prótesis metálicas. PLATECAT. tanto de forma accidental como intencionada. .

localización. . ficha de evacuación. terapia y plan asistencial previsto con él. Servirá para incluir (ya previamente) documentación autocalcable de asistencia. centrado. la hora. Los enseres personales pueden. solicitud y cumplimentación de resultados de pruebas complementarias. bien sea en papel o por medio electrónico. quedando al exterior la correspondiente al triaje actual. víveres y enseres. En ella. Se distinguen dos tipos de almacenes ALMACAT. auxiliar. de interconsultas. Ésta será una identificación permanente de cada lesionado. interconsultas. cada una de color diferente: rojo-amarillo-verde-azul-negro). Si son escasas pueden incluirse en un sobre o bolsa dentro de la bolsa contenedor. siempre que se almacenen etiquetados e identificados. incluir otra bolsa. numerados todos los documentos con el número externo de la bolsa. etc. para la asistencia integral de este tipo de víctimas. Se cerrará y unirá al lesionado con cinta blanca con lazo fácil de aflojar al asa de la bolsa. si está constituida en el hospital. Este código servirá también para identificar al lesionado en la solicitud de pruebas complementarias. los enseres valiosos podrían guardarse bajo custodia en un lugar seguro. • ALMACAT-2. es asimismo importante. extrayendo e introduciendo cuanta documentación sobre el mismo se vaya cumplimentando. sencillez y bajo precio. Esto evita agobios para identificar a lesionados sin documentación personal. También servirá de identificación de todos los documentos de asistencia. Acompañará al lesionado allá donde vaya. Se recomienda que sobre esta bolsa se coloque una etiqueta con las iniciales del profesional que realizó el triaje. además de los datos de identificación. Y la identificación del lesionado. dispositivos. recogida de ropa y enseres en bolsas/contenedores herméticos. uno activable de manera inmediata y otro de manera más diferida. o no. el sexo y edad aproximada del lesionado.) de la unidad de apoyo a desastres. si se le cambió el color por un segundo. otros elementos de farmacia y pequeño instrumental quirúrgico). terapia. pasillo o medio de transporte estanco hasta área de planta estanca. del 1 al 100). El destino final puede ser un área de una planta fácilmente desalojable. diagnóstico. Bolsa contenedor Citada inicialmente. con equipos de protección y aislamiento total. Estos tipos son: • ALMACAT-1. El almacén de catástrofes-2 dispondrá de material de lencería. enseres de valor e identificación de los lesionados es otro aspecto a resolver de manera adecuada. diagnósticos de presunción. 5 cartulinas dobladas por el centro. se encontrará toda la documentación que se cita a continuación: todos los documentos llevarán el mismo número que la bolsa contenedor. de las cartulinas. que a un nivel determinado se cierre con un sistema de muro corredizo. a efectos de ubicación. Pueden utilizarse sistemas o dispositivos de seguridad de lo más sofisticado. se añadirá el código del triaje citado en 2 (APR/20. movilizaciones y traslados. Si no. y sólo se pueda acceder a través de vestíbulos estanco. En bolsa tipo contenedor de radiografía u otras de plástico duro. Todas se plegarán conjuntamente por el medio. y así sucesivamente. solicitudes de pruebas complementarias. necesaria para la provisión de material. Si el plan lo prevé. medicación y soporte logístico inmediato. con cinta color blanco). ALMACÉN DE CATÁSTROFES (ALMACAT) El almacén de catástrofes es una estructura física. primeros listados de lesionados. contenedores. También unida al lesionado con cinta blanca. Ello posibilitará la trazabilidad del triaje. preferentemente situado en el área de urgencias o sus proximidades (material fungible. en los primeros momentos de la llegada de múltiples lesionados. Etiqueta numerada Plastificada circular con número único por lesionado (colgar en cuello o miembro de lesionado. Asimismo se utilizará para el material y equipamiento (mochilas. etc. acompañar al lesionado. APR/20. el lugar. Por ejemplo.00/PUMEDA/H-35) más los datos de identificación del lesionado que se vayan obteniendo. e incluso custodiados. completa. Es obvio que la documentación de tipo sanitario es primordial.00/PUMEDA/H-35. No tiene por qué estar necesariamente ubicado en el área de urgencias. sala posterior de ropa limpia. En cualquier momento pueden recolocarse las cartulinas para dejar la más externa otra de otro color al inicial. Por ello se recomienda que el primer color con el que se etiquetó lleve el número 1. El mecanismo de contención del plegado puede ser un fastener individual que atraviese un orificio taladrado cerca de los bordes más anchos. Se recomienda incluir la hora en todo documento cumplimentado por cualquier especialista o personal de enfermería. Se recomienda un almacén de uso exclusivo para estas situaciones. que será referida en todos los documentos que se cumplimenten para el mismo lesionado. Sin que nunca se obvie el código de triaje inicial. etc. celador u otro. sistema de duchas. lleve el número 2. numerada externa (por ejemplo. Bolsa de pertenencias. DOCUMENTACIÓN E IDENTIFICACIÓN DE LESIONADOS La documentación. incompleta o etiquetado de manera unívoca e inequívoca. pero las recomendaciones que aquí se establecen están fundamentadas en la fácil disponibilidad. con asa. y por lo tanto acompañará siempre al lesionado. Etiqueta de triaje (color correspondiente) Se recomienda utilizar bolsas pequeñas de congelación con dispositivo de cierre-apertura deslizante. En su interior. ya que los recursos habituales en el servicio de urgencias pueden agotarse en un corto intervalo de tiempo. e ir añadiéndolos en el momento en los que se vayan consiguiendo.114 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados Se recomienda un acceso especial. con vestíbulo estanco. medicación.

J Am Acad Orthop Surg 2007 . Centers for Disease Control. Centro de Publicaciones del MSC. Utilidad potencial. Pacheco Rodríguez A. siempre es posible que en la cadena de manejo de este tipo de productos se produzca algún tipo de riesgo real o potencial. Hermoso Gadeo FE. y decenas de miles de productos químicos de uso industrial se producen cada año y circulan por nuestras calles. 2001. Nace L. Manual de Emergencia Médica Prehospitalaria. Ann Emerg Med 2001. 1992. Hospital General INSALUD-La Mancha Centro. Goitia Gorostiza A. Doyle CJ. García Sánchez M. todos estos agentes conviven próximos a la población civil a la que pueden afectar. Integration with prehospital care. Alcázar de San Juan. el reclutamiento de científicos capaces de fabricar armas de destrucción masiva. http://www. Clasisifcación de heridos en catástrofes. Champion HR. 47: 34-49. Acceso mar. 1989. Yale New Haven. 2005. 4: 17-21. Worldwide disaster medical response: an historical perspective. Ortega Carnicer J. 1993. 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Zurita Fernández A. los informes capturados sobre la actividad de organizaciones terroristas de ámbito internacional. Ministerio de Sanidad y Consumo. Frykberg ER. September. Accidentes con múltiples víctimas. estas últimas lanzan a los medios de comunicación. Larcan A. biológicas (B) y químicas (Q) se utilizan tanto por su capacidad de producir víctimas y daños en masa como por la posibilidad de generar un terror desproporcionado en relación con el número de víctimas ocasionado. Carlton PK Jr. American Hospital Association. Gómez Navarro C. Pacheco Rodríguez. Yale New Haven international Congress on Disaster Medicine Management. como microorganismos y toxinas biológicas. Hernando Lorenzo A. Serrano Moraza. Hermoso Gadeo FE. Auf der Heide E. Research. Hospital Preparedness for Mass Casualties. Peñalver R. Born CT. Rollán Rodríguez J. la existencia de un arsenal parcialmente conocido de agentes nucleares.gov/masscasualties/preparedness. Larcan A. 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su capacidad de adaptación –uno de los mejores indicadores de actividad de una organización– se pudo contemplar en la unificación de sus programas docentes con la creación del paquete Advanced Disaster Life Support. Cryptosporidium parvum Categoría C • Amenaza de enff. Con una actividad inferior. aunque pioneros. 60Co. por tóxicos químicos (Q) y por explosivos de gran potencia (E). calorífica y radiactiva. TIPOS DE INCIDENTES Según el tipo de agente liberado. fosgeno Agentes nerviosos • Sarín (GB) • Somán (GD) • Tabun (GA) • VX Agentes sanguíneos • Arsina • Monóxido de carbono • Cianuro y derivados Agentes incapacitantes y lacrimógenos • BZ (hidrocloruro del 3-quinuclidinil benzilato) • Fentanilo y otros opioides Otros Pueden en este grupo incluirse numerosos compuestos como biotoxinas. a menudo en el campo de la toxicología clínica. anticoagulantes de efecto prolongado. Machupo Categoría B • Brucelosis • Toxina épsilon de Clostridium perfringens • Amenazas de la seguridad alimentaria Salmonella sp. 137Cs. utilizando el término NRBQE –y/o su equivalente inglés CBRNE– para referirnos en grupo a todos estos tipos de INC. especialmente dedicado a la prevención y manejo del trauma grave de cualquier causa. metales. el European Centre for Disease Prevention and Control ECDC. 210Po. encefalitis equina Occidental) • Amenazas a los suministros de agua Vibrio cholerae. los esfuerzos de grupos de trabajo sanitarios españoles en incidentes no convencionales son poco menos que anecdóticos. En realidad. Mientras en otros países. 131I. así como por el impulso del National Center por Injury Prevention and Control NCIPC. E. igualmente. el fondo documental asociado a la página web de los Centers for Disease Control CDC (Atlanta. Tras el ataque terrorista del 11-S 2001. A esto se unen en los últimos dos años las recientes aportaciones documentales por parte de la Escuela Militar de Defensa NBQ del Ejército de Tierra y la iniciativa civil a cargo del Plan de Soporte Vital en Desastres e Incidentes no Convencionales SVAD. activo desde 2005. beta. gamma y neutrones Y producen radioisótopos. Como curiosidad. cáusticos (ácidos). coli 0157:H7. diferenciar entre “armas de destrucción masiva” y “armas de terror o intimidación”. bien por necesidad. biológica (B). TIPOS DE AGENTES IMPLICADOS EN INCIDENTES NO CONVENCIONALES DE ACUERDO CON LA SINTOMATOLOGÍA Y EL CUADRO CLÍNICO QUE PRODUCEN Agentes químicos según sintomatología y cuadro clínico que producen Agentes vesicantes/que causan ampollas • Lewisitas • Mostazas • Oxima de fosgeno Agentes asfixiantes/pulmonares • Amoníaco • Cloro • Cloruro de hidrógeno • Fosfina. hablamos de INC por liberación nuclear/radiológica (N/R). 235U y 238U Por otro lado. En consecuencia. GA) dispone en la red de más de 10 GB de información que se pueden consultar y descargar. disolventes orgánicos. pues. 239Pu. Shigella sp • Muermo (Burkholderia mallei) • Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) • Psittacosis (Chlamydia psittaci) • Fiebre Q (Coxiella burnettii) • Toxina de ricino del Ricinus communis (aceite de castor) • Enterotoxina B estafilocócica • Fiebre tifoidea (Rickettsia prowazekii) • Encefalitis virales (alfavirus: encefalitis equina de Venezuela. Si a ello añadimos el coste y la dificultad de su producción. 192Ir. en Madrid. su homólogo. bien por capacidad. infecciosas emergentes virus Nipah. Podemos. hace años desarrollan su labor diversos grupos que emiten recomendaciones y ponen en marcha programas prácticos de formación y entrenamiento práctico. Hantavirus. por microorganismos y sus toxinas. fósforo. En la Tabla 1 aparece un . encefalitis equina del Este. entre ellos al Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III.116 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados TABLA 1. alcoholes tóxicos. episodios como los recientes ataques terroristas urbanos han demostrado que una mortalidad en masa es igualmente posible utilizando otros medios. desastres e incidentes no convencionales. en el momento actual. en el presente capítulo incluiremos. cuenta con la iniciativa de vigilancia epidemiológica Eurosurveillance y enlaces a los estados miembros. SARS Tipos de agentes N/R junto con forma de liberación Explosiones nucleares • Arma de 300 kT • Arma de potencia 1/2 250 kT city killer • Maletín de 1 kT • Misiles de largo alcance • Artefactos nucleares improvisados Dispositivos de dispersión radiológica • Bomba sucia • Otros métodos: contaminación de reservas de agua y/o almacenes de alimentos • Fuentes ocultas más o menos selladas Accidentes o ataques en reactores nucleares Accidentes durante el transporte Otros Que pueden liberar energía en forma de radiaciones alfa. 238Pu. fuera del ámbito militar. a pesar de su menor capacidad de producir víctimas en masa. comprenderemos por qué los agentes químicos y biológicos se usan con mayor frecuencia. la amenaza derivada del uso de explosivos (E) de gran magnitud capaces de producir víctimas en masa. de los cuales los más habituales son: 241Am. sólo las armas nucleares son realmente diferentes por su combinación explosiva de gran magnitud. que nos avala. e inductores del vómito Agentes biológicos Clasificación de los CDC Categoría A • Antrax (Bacillus antrhracis) • Botulismo (toxina de Clostridium botulinum) • Peste (Yersinia pestis) • Viruela (Variola major) • Tularemia (Francisella tularensis) • Fiebres hemorrágicas por virus FHV – Filovirus: Ébola-Marburg – Arenavirus: Lassa. 90Sr. al objeto de unificar la respuesta frente a incidentes con múltiples víctimas.

en el momento actual se contempla como más probable una amenaza creciente de ataque nuclear procedente de pequeños grupos terroristas o de países aliados capaces de hacer explotar un solo artefacto nuclear en un núcleo urbano de forma encubierta (p. mientras una detonación nuclear produce un pico de mortalidad devastador en minutos. en un camión o en una furgoneta de reparto). Por su parte.UU.. aunque su patrón epidemiológico es sustancialmente diferente de acuerdo con el agente responsable y su forma de liberación y diseminación. En los últimos años se ha producido una reducción gradual del número de cabezas nucleares activas en EE.S. No obstante. El “club nuclear” de países con armas nucleares incluye ahora diversos países con gobiernos históricamente inestables. En lugar de eso. Suele producir muchas menos víctimas y de menos gravedad. El riesgo nuclear (N) y el radiológico (R) Tras el final de la guerra fría. Probabilidad inventario de los agentes productores. el material retirado no se ha destruido. el plutonio y el uranio de estas miles de cabezas nucleares simplemente se ha ubicado en “almacenes”.S. lamentablemente. la posibilidad de una devastación múltiple entre países (“destrucción mutua asegurada” DMA) se ha reducido drásticamente. La Figura 1 muestra los posibles escenarios según riesgo relativo. y los arsenales nucleares rusos aunque. TIPOS DE INCIDENTES NO CONVENCIONALES SEGÚN PROBABILIDAD Y GRAVEDAD. el análisis de las tendencias terroristas a lo largo de las últimas décadas indica que los agentes químicos y biológicos se usan con mayor frecuencia que los nucleares y radiológicos. a menudo de forma masiva. Un incidente colateral en tiempos de guerra incluye el impacto de un misil balístico con cabeza nuclear sobre un núcleo de población civil. A pesar de la enorme capacidad destructiva de las armas nucleares.Incidentes no convencionales 117 FIGURA 1. es una constante fuente de inquietud. un incidente radiológico puede tener lugar tras la liberación de materiales radiactivos en las áreas pobladas por humanos sin necesidad de que exista una explosión nuclear. aunque factible. Los esfuerzos por parte de otros países en desarrollar la tecnología para producir material nuclear contribuyen a aumentar la tensión. . Así. fueron “extraviados” entre 50 y 100 maletines nucleares de 1 kT (senador John Deutch).R. tras el desmantelamiento de la antigua U. ej. especialmente del arsenal ruso. Se calcula que. Todos ellos se caracterizan por su capacidad variable de producir incidentes con múltiples víctimas IMV. El posible robo a pequeña escala de varias toneladas de este tipo de material nuclear almacenado. la aparición de un brote epidémico de una enfermedad respiratoria sigue un diferente patrón evolutivo en el tiempo que pone a prueba la respuesta en salud pública (SP).

Disponemos de ejemplos como la contaminación accidental por 137Cs procedente de una clínica radiológica cerrada en Goiania (1987). el accidente del reactor nuclear de Chernobyl (URSS. así como de incidentes derivados del transporte de mercancías peligrosas (Hazardous Materials HazMat).000 incidentes relacionados con MMPP en EE. botulinum. El riesgo biológico (B) Aunque la mayor parte del interés actual se centra en el uso intencionado de microorganismos patógenos atípicos y sus biotoxinas y derivados. El riesgo químico (Q) Mientras numerosos tóxicos y venenos presentes en la naturaleza se conocen desde tiempos históricos.. Aunque los desastres naturales y de otro tipo pueden tener consecuencias devastadoras. El BT es una forma de “amenaza asimétrica”. en la mayor parte de los casos. el análisis epidemiológico de las características del brote permite. ej. síndrome gripal Localización geográfica habitual para la enfermedad Por definición.. Son ejemplos los brotes ocasionales de toxinfección alimentaria por C. Congo) entre 1998 y 2000. p. ej. este tipo de amenaza tiene su origen en la aparición histórica de casos aislados y/o brotes epidémicos bajo condiciones específicas o por diseminación a partir de un reservorio más o menos localizado. uno de los más graves. . progresión natural de peste bubónica a peste neumónica) Sensibilidad mantenida a los antibióticos habituales Según su causa. que acabó contaminando a más de cien personas. cianuro. En este contexto. El resto corresponde a accidentes y ataques oportunistas o intencionados con las denominadas “armas químicas”. un reciente brote de rabia en el suroeste de Francia (2004) tras importar una perra infectada desde Agadir (Marruecos) o la aparición esporádica de 48 casos confirmados de fiebre hemorrágica por el virus Marburg en Durba (R. será posible una contaminación con isótopos de almacenes de alimentos o de los suministros de agua. coaccionar o intimidar a la población civil e influir en la conducta de los gobiernos. desarrolladas a partir de la experiencia militar en el pasado siglo XX. carecen de la intencionalidad de generar el miedo o pánico causados por un acto criminal de naturaleza bioterrorista.. 210Po en Londres (2006) y. o su liberación en aire mediante un artefacto explosivo denominado “bomba sucia” o radiactiva dirty bomb. B o C Sucede en un lugar geográfico no habitual para la enfermedad Es posible que se anuncie el ataque BT. en posible relación con la inundación de una gruta con numerosa fauna salvaje en su interior. D. tras haber aprendido del pasado. La clasificación de los CDC de la Tabla 1 se basa en estas características. aunque a veces no Presentación súbita de gran número de víctimas con clínica/síndrome similar (p. incidentes por liberación de 192Ir en Perú (1999) y Venezuela (2002). Esto depende de la facilidad con que puede crecer el agente. Un acto de BT puede crear un desastre y producir un estado de emergencia. ej. cualquier organismo (y sus derivados) capaz de producir enfermedad en humanos podría ser usado como arma. La adquisición de material radiológico resulta relativamente fácil. o la gravedad de la enfermedad causada por el organismo.118 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados CTABLA 2. el iridio y el cobalto se emplean habitualmente en los hospitales y en numerosos centros industriales. no obstante. generar pánico social. la capacidad de diseminación de persona a persona una vez liberada. entre otros. ciertos organismos son más apropiados para este uso. Según la forma y vía de liberación. Diversos isótopos como el cesio. con respuesta adecuada al tratamiento estándar Enfermedad de progresión lenta precedida de pródromos (p. diferenciar entre un brote esporádico y un presunto ataque BT (Tabla 2). no existe aviso previo del ataque Presentación gradual sin exposición común claramente identificable Casos en diferente estado evolutivo de la enfermedad Siguen el curso evolutivo esperado para el microorganismo esperado. ej. y también se encuentran en algunos depósitos militares secretos. 1986). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE UN BROTE EPIDÉMICO ESPONTÁNEO Y UN PRESUNTO ATAQUE BIOTERRORISTA (BT) Ataque bioterrorista BT Presentación de un caso único de un agente clasificado dentro de las categorías A. produjo el fallecimiento de cuatro basureros que trataron de revender una cápsula como metal viejo. Hablamos. a menudo resistentes a antibióticos Brote “natural” Presentación de enfermedades comunes. de bioterrorismo (BT) para describir el uso intencionado de un patógeno o producto biológico al objeto de causar daño a los humanos y otros organismos vivos. neumonía progresiva) que pueden presentar una exposición común Muchos casos se encuentran en una fase similar de la enfermedad El curso de la enfermedad es más grave de lo esperado para el agente sospechado y/o puede responder mal al tratamiento estándar Enfermedad de progresión acelerada que sugiere una forma de transmisión no habitual (p. la capacidad de exponer a gran cantidad de población. se clasifica en accidental o intencionado. entre otras. 60Co en Ciudad Juárez (1984). Sólo en 2001 se registraron más de 9. En teoría..UU. amoníaco y cloro se producen y transportan en grandes cantidades en los países desarrollados. Jamaica. La historia ha documentado. comportamientos y costumbres de la población. 226Ra en Kingston. Compuestos químicos como el fosgeno. en el momento actual la mayor parte de los riesgos químicos provienen de actividades humanas domésticas e industriales. con un control limitado. peste neumónica primaria de evolución fatal sin cuadro bubónico previo) Cepas extremadamente virulentas. lo que significa que un incidente relativamente pequeño (como los 22 casos de ántrax en los Estados Unidos en 2001) puede generar profundos cambios en las creencias. en especial para un grupo terrorista al que no preocupara el efecto sobre sí mismos. junto con una pérdida considerable de vidas y propiedades. Sin embargo.

el denominado método D-E-S-A-S-T-RE (Disaster Paradigm) describe un modelo de trabajo secuencial que. Contrariamente a lo que se piensa. policiales y especializados en MMPP. ELEMENTOS DE LA RESPUESTA De acuerdo con las recomendaciones de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y de la Task Force on Biological and Chemical Attacks & Threats BICHAT euro- . • Es necesario un plan estándar de formación que permita organizar una respuesta unificada. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA RESPUESTA La actuación frente a IMVs y catástrofes. ABORDAJE FRENTE A TODO TIPO DE RIESGOS: EL MÉTODO D-E-S-A-S-T-R-E Tomado del estándar de formación Advanced Disaster Life Support (ADLS). entre otros elementos básicos. • Evaluación de riesgos. podemos afirmar que en España: • La mayor parte de servicios de emergencia médica prehospitalaria posee recursos para un IMV convencional limitado. Cuerpo Nacional de Médicos Forenses. muestra el camino para resolver este tipo de problemas dividiendo el trabajo en etapas y descomponiendo el problema en sus elementos individuales (Tabla 3). no dispone previamente de un plan frente a IMVs. Cada uno de sus apartados se descuelga en cuadros sucesivos que muestran algoritmos que se pueden llevar encima para no olvidar ninguno de ellos y mejorar la seguridad. las víctimas afectadas en este tipo de incidentes. escalable y modulable. La respuesta a un incidente químico debe contar con la cooperación de casi todas las organizaciones competentes: servicios de emergencia sanitaria. unidades especializadas en riesgo NRBQ. procedimientos de zonificación y descontaminación de emergencia. Permite anticipar necesidades y evolución. respecto a nuestra situación. • Consenso sobre “cuidados mínimos” en IMV/INC (Altered Standards of Care). la seguridad de la escena es la primera necesidad de la que hay que ocuparse. tienen una buena capacidad de recuperación cuando reciben el tratamiento adecuado y son evacuadas en el margen más breve de tiempo. De hecho. Reserva Nacional de Antídotos. entrenamiento y planificación de los servicios de urgencia hospitalaria. donde existen. Su aplicación mejora la valoración cualitativa y cuantitativa del incidente. y contemplar los siguientes pasos: • Inventario de recursos disponibles. se vea desbordado. La respuesta debe ser integrada junto con los equipos de fuego y rescate. La planificación es básica. una menor supervivencia de las víctimas y la afectación de los equipos de primera respuesta es la norma. Las lecciones aprendidas tras incidentes con MMPP muestran como elemento común del éxito la existencia de un plan de respuesta. aunque algunas de las funciones descritas deben realizarse de forma simultánea. cualquier programa debe contar con la presencia sanitaria en los planes de respuesta. bomberos y personal de rescate. centros de referencia en toxicología y antídotos. Sistema de Salud Pública. protegerá su equipo. etc. En ausencia de formación adicional y preparación específica. En el pasado. sistema sanitario. promoviendo un enfoque “frente a todo tipo de riesgos” del IMV. nivel de preparación y entrenamiento de los equipos sanitarios en este tipo de respuesta. fuerzas y cuerpos de seguridad del estado. manejo de escenas complejas y/o contaminadas. ineludiblemente. • Diseño e implementación de un programa frente a INC. la presencia. el índice de sospecha desciende drásticamente. suministradores de equipos de protección y material médico y otras organizaciones. Su mayor valor consiste en describir las tareas fundamentales que se deben asignar en casi cualquier tipo de escena. establecer prioridades y sentar las bases para facilitar información y solicitar apoyo. convencionales o no. es necesario tener en cuenta que los puntos descritos en este modelo no se encuentran en orden de importancia ni en el orden en que ocurren. No resulta posible organizar un plan frente a INC si el sistema sanitario no funciona como una red unificada y. En esta situación. Cualquier actuación frente a INC debe. No obstante. De acuerdo con las lecciones aprendidas de otros países con mayor experiencia acumulada. A fecha de hoy. forma un continuo del que la respuesta tan sólo es una etapa. estar basada en un plan de IMVs frente a todo tipo de riesgos. • La frecuente ausencia de programas de descontaminación es indicador de un escaso nivel de preocupación en materia de mercancías peligrosas MMPP (HazMat) e INC de cualquier otro origen. aquélla que tiene lugar cuando se produce el incidente. cuya implantación y mantenimiento serán prioritarios. aplicables cuando el sistema. incluso las más graves. no se suelen tener en cuenta todos los posibles riesgos NRBQE. • Existencia de un plan sólido frente a IMVs. Dentro de éste debe incluirse formación. otorgándoles la importancia correspondiente. • Existe una importante deficiencia en planes globales de manejo de IMV y catástrofes que. el incidente químico tiene un gran potencial lesivo. Si aplica el método D-E-S-A-S-T-R-E de rutina. así como una gran capacidad de generar víctimas en masa. Todo el personal sanitario implicado debe disponer de la formación necesaria para poder sospechar este tipo de incidentes: listas de chequeo de riesgos en la escena. Debe estar. Este método permite diseñar de antemano la preparación y entrenamiento del personal de emergencia sanitaria para la respuesta y manejo del incidente. aunque con formas de preparación y capacidad de respuesta heterogéneas. transporte sanitario. ha sido prácticamente nula. Un entrenamiento repetitivo mostrará que se trata de una herramienta realmente útil para el manejo de cualquier tipo de incidente. todo tipo de riesgos. a la población y a las víctimas implicadas. acreditado dentro de un programa que garantice formación y entrenamiento en equipos de protección individual para los riesgos y zonas previsibles. obligadamente. centros de investigación médica. igualmente. Sin plan no hay respuesta. basado en la organización Incident Command System.Incidentes no convencionales 119 Aunque infrecuente.

Es imperativo para evitar la introducción de elementos contaminados en la zona de asistencia sanitaria. se remite al lector a la bibliografía. Joseph Scanlon sugiere cómo el manejo de un posible escenario terrorista mediante control de la escena. Así pues. algunos de ellos no convencionales como los incidentes de Matsumoto (1994) y Tokio (1995). ¿las necesidades son mayores que nuestros recursos?. etc. descontaminación de las víctimas y alerta de hospitales es. sugieren que la distribución de las víctimas a los hospitales de influencia comienza incluso antes de la llegada de los servicios de emergencia a la zona. En su reciente artículo “Control the Site. un plan estratégico capaz de realizar una respuesta integrada en red. categorizar a pacientes desde los primeros minutos. El proceso de descontaminación consiste en retirar físicamente las sustancias químicas tóxicas de una víctima. su abordaje necesita un nuevo enfoque para la creación de unidades de descontaminación dependientes de servicios de emergencia sanitaria y hospitales al objeto de descontaminar víctimas a las que proporcionar cuidados de emergencia en tiempo real. si es así. al igual que la amenaza ha cambiado para dirigirse ahora hacia la población civil. Experiencias basadas en los análisis de recientes IMVs. Pero. la National Fire Protection Association NFPA describe el papel y funciones del personal sanitario de los servicios de emergencia sanitaria EMS.) para la descontaminación en la puerta del hospital. informe por radio de estos extremos R – Recuperación E – Evaluación pea. alguno de ellos de origen terrorista. Then Econ? History Says No” . Descontaminación médica El sanitario que responde a un INC puede enfrentarse a víctimas contaminadas por muy diversos agentes. disponer de información específica dirigida al tipo de agente tóxico. equipo o suministros. más utópico que real. y 4) la capacidad de detección y de laboratorio como herramienta básica del sistema de salud pública. así como la participación del personal no enfermero (auxiliares de clínica. en definitiva. que permite liberar de carga a los equipos especializados NBQ en favor de tareas de control y rescate. ¿cómo? • ¿Es segura la escena? • ¿Hemos analizado la presencia de posibles riesgos? • ¿Debemos solicitar apoyo?. celadores. Para más información sobre procedimientos y modalidades de descontaminación. para ello. tratamiento y transporte • ¿Somos capaces de detectar la causa del desastre? • ¿Necesitamos establecer las funciones de mando y control y. En el pasado reciente. entrenamiento y uso de equipos de protección individual por parte del personal sanitario. La potencial vulnerabilidad es todavía mayor por el riesgo creciente de incidentes NRBQE. Integrado en el modelo prehospitalario anglosajón. iniciar alguna forma de tratamiento y. así como los requisitos mínimos de la asistencia que se debe prestar al/los paciente/s contaminado/s. poco menos que un planteamiento teórico. ¿cuál? • ¿Es necesario realizar triage de las víctimas? ¿Conocemos el tratamiento que debemos prestar a las víctimas? ¿Podemos comenzar su traslado? • ¿Qué podemos hacer para facilitar la recuperación? • ¿Qué elementos pueden ser clave para evaluar el incidente? Valoración global ¿Es un desastre o un IMV?. . debían realizar maniobras iniciales para retirar los agentes tóxicos de las víctimas. 2) la disponibilidad. EL MÉTODO D-E-S-A-S-T-R-E Permite organizar preparación y respuesta del personal de emergencia frente a un IMV en el que puede estar presente cualquier tipo de riesgo Listado de comprobación D – Detección E – Establecer funciones de mando y control S – Seguridad en la escena x 2 A – Análisis de riesgos S – Solicitud de apoyo T – Triage. 3) los procedimientos de aislamiento y cuarentena en caso de brote infeccioso o ataque bioterrorista. algunos hospitales establecieron contacto con estas unidades para descontaminar a pacientes.120 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados TABLA 3. Por su parte. En el modelo español. toda estructura sanitaria susceptible de recibir pacientes contaminados tras un INC. En muchos lugares todavía es así. ganar tiempo en la toma de decisiones. ABORDAJE DE INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS Y CATÁSTROFES. de acuerdo con las recomendaciones del plan SVAD. la respuesta prehospitalaria corría a cargo de unidades especializadas NBQ especialmente entrenadas para acceso a la zona caliente y rescate de las víctimas que. y con especial meticulosidad las normas y procedimientos de descontaminación. Necesitamos. dónde?. Manejo de pacientes. se aconseja la integración del personal técnico de emergencia (nivel avanzado con formación específica en descontaminación) dentro de la composición de las unidades de descontaminación in situ . la descontaminación médica. debe ser capaz de organizar sus recursos en un programa NRBQE y disponer de una o más unidades de descontaminación de acuerdo con la Tabla 4. intentar conseguir un aumento de la supervivencia tiempo dependiente. además. En el momento actual estamos en condiciones de plantear la descontaminación de víctimas como un proceso sanitario. para señalar los elementos distintivos de una respuesta frente a un INC es necesario considerar: 1) el manejo de pacientes dentro del procedimiento de descontaminación.

su aplicación requiere más información. Aunque. Military Facilities.UU. la NFPA define. organizarse y llegar al lugar del incidente. Equipos de protección individual Debido a la limitación ya descrita de estándares sobre clasificación y normalización de los equipos de protección individual EPI en la Unión Europea. en estudios en los que se valora la posibilidad de utilizar piscinas para descontaminar víctimas en masa. Neighborhood Emergency Help Center (NEHC). teniendo en cuenta que estas unidades emplean un tiempo en activarse.) • Piscina estándar/olímpica Miles de • Duchas fijas 0 min pacientes/hora • Sprinklers automáticos o similar Estación improvisada de dos calles Inferior a Mínimo: nivel 2 (o incluso nivel 1) Probablemente > 100 hora(f) por el personal de 2-3 ambulancias 8 min con filtros HEPA P3 ABEK HgNO(c)(e).Incidentes no convencionales 121 TABLA 4. (c) No útiles frente a cianurados y otros gases específicos. Acute Care Center (ACC). este principio puede ser más operativo en situaciones reales de INC con víctimas en masa hasta la llegada y organización de los efectivos de la unidad de descontaminación (en ocasiones hasta una hora). Nota: esta columna se ha simplificado al máximo. igualmente. Modular Emergency Medical System (MEMS). sea capaz de realizar labores de descontaminación de emergencia. desde una lanza dependiendo de miles de manual de 2. ocasionalmente. Impromptu (lugares improvisados). Ideal: nivel 3 opcional y para camilleo de zona caliente De emergencia Diferentes modelos improvisados Entre 1 y 20 min Entre uno y varios por bomberos. Ventajas e inconvenientes de cada uno de los modelos se muestran en la citada Tabla 4. la foto final permitirá que. (e) Escasa duración en atmósferas con alto grado de humedad. No obstante. (g) Lugares alternativos: centros de salud. inicialmente. a la vez que son limitadas en número. todo personal sanitario disponga de EPI del nivel adecuado a su labor potencial y. ESTIMACIÓN DE LA CARGA DE TRABAJO DE DIFERENTES TIPOS DE UNIDADES DE DESCONTAMINACIÓN. con EPI de emergencia Ideal: Nivel 3 opcional y para (estimada) camilleo de zona caliente En hospital Especializado Servicio de urgencia hospitalaria con estructuras adaptadas (duchas fijas ymodificación zona de acceso) Servicio de urgencia hospitalaria con túnel comercial de descontaminación En lugares De emergencia alternativos para pacientes no graves(g) Diferentes sistemas. (f) Datos estimados por el plan SVAD. habilitaciones de otros locales (sin personal). incluso con medios improvisados y bajo condiciones climatológicas adversas. sólo los servicios de primera respuesta dispondrán de unidades de descontaminación. (b) Algo inferior en la actualidad. EN LETRA MÁS INTENSA. Treatment and Transportation Center (OST3). por riqueza y formación de origen de nuestro plan de formación. Nivel 3 para manejo de residuos Mínimo niveles 2 (opcional nivel 1) con protección respiratoria opcional (salvo compuesto sp) Nivel 3 para manejo de residuos Variable 1-2 pacientes/min 10 min Hasta 180 pacientes/hora Entre 0 y 10 min Variable según instalación (a) Todas estas recomendaciones son diferentes cuando el agente es desconocido (protección máxima) o se ha identificado el agente específico (protección según protocolo y tablas de riesgos). Como hemos visto. la descontaminación de emergencia como aquel procedimiento que se realiza sin el establecimiento formal de un “pasillo” de descontaminación y para aquellos pacientes que requieren traslado inmediato. pero también en lugares donde no se dispone de ella o cuando la presencia de focos múltiples obliga a trabajar sobre la marcha adaptando un plan de “cuidados mínimos”.). etc. en el seno de un programa de formación universal en protección de riesgos y descontaminación. desde duchas fijas hasta unidades modulares con capacidad de recogida de residuos tóxicos 10 min Posibles niveles 1 ó 2 con protección respiratoria opcional (salvo compuesto sp.5” hasta líneas de niebla su complejidad pacientes/hora entre camiones (modelo EE. (d) Homologados para trabajar en entorno con elevada humedad relativa. dispensarios. MÉTODOS PROPUESTOS PARA UNIDADES Y PERSONAL SANITARIO Tipo de Decon En el lugar Especializado Método de Decon Equipo NBQ (HazMat) Dos tiendas de descontaminación Un tráiler de descontaminación Unidad comercial de descontaminación Tiempo de Nivel de protección puesta a punto EPI(a) 10 min 1 hora(b) 15 min Inferior a 10 min Capacidad y velocidad de descontaminación 10-20 pacientes/hora probablemente superior Hasta 200 pacientes/hora Unidades homologadas hasta 180 pacientes/hora Mínimo: nivel 2 (o incluso nivel 1) con respirador de cartuchos motorizados(c)(d). seguiremos: . Off-Site Triage.

el modelo Hazardous Materials Identification System (HMIS®). a menudo.atsdr. Existen. Toda organización sanitaria debe realizar sus propias medidas para determinar el nivel de protección más adecuado en cada respuesta. Bajo estas condiciones es realmente improbable que exista una atmósfera realmente peligrosa. etc. Sólo de esta forma será posible disponer de todos los recursos de utilidad. reducir o eliminar riesgos innecesarios y limitar el impacto del incidente. así como disposición adicional recogida en el CFR 1910. por vía hematógena. necesitará de un laboratorio de referencia. Capacidad de detección/laboratorio A pesar de que las reglas del manejo in situ de INC se basan en el enfoque sindrómico de acuerdo con el cuadro clínico predominante en las víctimas.gov. La aparición de enfermedades infecciosas emergentes. aunque también en incidentes químicos y radiológicos. que establecen el mínimo nivel EPI exigible para este tipo de operaciones en situación de emergencia. debe utilizar el máximo nivel de protección. como la del servicio EMS de California.134 que describe tanto las recomendaciones de protección respiratoria como el uso de respiradores. para el que existen recomendaciones. CFR) de la Occupational Safety & Health Administration (OSHA) www. de hecho. separa a los pacientes sospechosos o expuestos al agente que todavía no han desarrollado el cuadro clínico. jamás se enfatizará de forma suficiente la necesidad de disponer de un diagnóstico etiológico específico. No obstante. A día de hoy disponemos de instrumentos y reactivos que permiten detectar la presencia de numerosos compuestos NRBQE. la identificación específica del agente responsable. tanto respecto a los medios utilizados como a la forma de abordar cada enfermedad. Respecto al nivel de protección necesario para descontaminar a víctimas en el hospital. • Las recomendaciones emitidas por el National Institute of Occcupational Safety and Health NIOSH www. el objetivo en el hospital es reducir el riesgo de contaminación secundaria del personal y la exposición adicional del paciente. teniendo en cuenta factores como la legislación local vigente. estas medidas han resultado de especial utilidad para el control de las enfermedades infecciosas.120. “cuando no resulte posible identificar el agente responsable de forma razonable.). debe asumir que la atmósfera es potencialmente peligrosa”. y la creciente amenaza bioterrorista. o durante el manejo de los residuos contaminados (ropa de los pacientes. Éste es un tema debatido debido a las diferencias de opinión acerca de cómo interpretar diferentes legislaciones. en ocasiones. La eficacia de los mecanismos de vigilancia epidemiológica en salud pública (SP) debe ser de la máxima sensibilidad y eficacia. los CDC se han esforzado en delimitar las formas de propagación de diferentes patologías.S. nos han obligado a replantear este tipo de medidas. • Las normas derivadas Códigos 1910. lo que resulta de especial importancia en los casos de brote infeccioso y/o ataque bioterrorista BT. • Y.122 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados • La clasificación de los niveles de protección de los EPI recogida por la Agencia de Protección del Medio Ambiente (Environmental Protection Agency EPA) www. Por otro lado. en ocasiones. y ningún plan ha sido más cambiante. De acuerdo con el CFR 1910. “el equipo de protección individual será elegido de acuerdo con los riesgos potenciales que puedan encontrarse en su medio y tareas”. Por su parte. la American Hospital Association (AHA). para el estudio y evaluación de riesgos: – La clasificación de materias peligrosas del Acuerdo Europeo sobre Transporte de Mercancías Peligrosas por Carretera ADR en su versión actualizada a 2007. Los EPI de máximo nivel son de utilidad para la prevención de riesgos que incluyen la entrada en espacio confinado. salvo que el hospital sea el lugar del incidente. en una recomendación de 2001. Esta recomendación es rígida respecto a la respuesta en el lugar del incidente. En el pasado. accesible y operativa en tiempo real. potencialmente explosivas o inflamables. su nivel en la/s zona/s de liberación y. Sin embargo. y señala que hasta que no se realizan medidas completas en el lugar.cdc. – La nomenclatura y etiquetado recomendado por el modelo denominado “rombo de la NFPA” ( NFPA “hazard diamond”) y.osha. Department of Labor.gov del U. – Las recomendaciones sobre manejo y protección de pacientes e intervinientes de la Agency for Toxic Substances and Disease Registry ATSDR www.gov/ niosh/. por su parte. numerosas propuestas. El sistema de detección debe ser lo más precoz y rápido posible. La cuarentena. de acuerdo con las características y tamaño del incidente. La selección del equipo de protección individual (EPI) es sumamente importante para el personal a cargo de la respuesta en la arena prehospitalaria. Cualquier decisión debe encontrar un punto equilibrado entre riesgos. el nivel 1 con cartuchos presurizados puede ser igualmente razonable sin asumir riesgos añadidos. El denominado sistema de alerta rápida en salud pública dispone de recursos e infraestructura propios y organiza- .gov. por vía aérea. aconsejando medidas para su control y erradicación. la evaluación de posibles riesgos y tras consulta con servicios de emergencia local”.120 y 9294 de Regulaciones Federales (Code of Federal Regulations. por gotitas nebulizadas. La mayor parte de su trabajo se dirige a establecer recomendaciones sobre precauciones universales. durante años se ha confinado a los pacientes afectados por brotes presuntamente peligrosos para la salud del resto. de las que se hace un resumen abreviado en la Tabla 5. como el brote de síndrome respiratorio agudo severo SARS en 2003 en Asia y Canadá. En los últimos años. etc. uso de EPIs. la identificación definitiva de confirmación. nubes visibles de vapor o indicadores biológicos como animales muertos o vegetación arrasada en la zona. de transmisión por contacto.cdc. Aislamiento/cuarentena Al objeto de limitar la diseminación de “enfermedades” contagiosas. beneficios y legislación. atmósferas deficientes en oxígeno. y permitir a los servicios de emergencia tomar sus propias decisiones respecto a la selección de EPI para su personal. señalaba que “el nivel de protección 2 es suficiente para el personal sanitario en la línea de recepción del hospital donde se atenderá a las víctimas.epa.

etc. En la experiencia de Chernobyl. a menudo en forma de lluvia. aislamiento. la explosión masiva asociada y una bola de fuego devastadora. siendo la más peligrosa la que se deposita en las primeras 24 h. trasplantes de tejidos. a menudo.). Por el contrario. en especial por la contaminación radiactiva. cerebrovasculares y cutáneos a lo largo del tiempo resulta esencial para asignar a los pacientes en categorías de triage. hostil. La exposición diferida se produce cuando la población se expone a materiales que se han vuelto radiactivos. al igual que la mortalidad. en un ataque nuclear. incluso tejido vivo. En este sentido. por infección. VÍAS DE TRANSMISIÓN PERSONA-PERSONA/PRECAUCIONES SEGÚN LA CATEGORÍA* Por contacto • Muermo (Burkholderia mallei) por contacto superficial • Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) por contacto superficial • Viruela • Fiebres hemorrágicas por virus • Amenazas para la seguridad alimentaria (Salmonella sp. cholerae. o con alguna forma de contaminación externa o interna. Conseguir una supervivencia estable dependerá de la capacidad del sistema de evacuar a todos estos pacientes al centro adecuado en tiempo real. en ocasiones con ceguera temporal o no. La clasificación de pacientes se establece valorando el tiempo que transcurre entre la exposición y el inicio de la sintomatología del paciente. gastrointestinales. dos dentro del Sistema de Salud capaces de diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones en materia de SP.Incidentes no convencionales 123 TABLA 5. selección de la modalidad adecuada de tratamiento y pronóstico. tan sólo. anulación de viajes. retirar y aislar la fuente de transmisión y monitorizar las curvas de salud y enfermedad. Uno de cada ocho quemados graves fallece como resultado directo del incidente. de la aplicación de las medidas de cuarentena. algo menos de la mitad. la población afectada será más heterogénea.. los neutrones emitidos se consideran los más peligrosos. asegurar los mecanismos de prevención y profilaxis. disposición de muestras y cadáveres. identificar la fuente de infección. así como cuantas medidas sean necesarias para conseguir el control del brote o INC. la capacidad de laboratorio constituye. aunque puede persistir durante días o semanas. en especial la presentación de náusea y vómito. Su bombardeo puede hacer que otros materiales se conviertan en radiactivos. Los afectados en este escenario. RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE NUCLEAR (N) Una detonación nuclear es responsable de una tormenta electromagnética. y la mayor parte por fracaso multiorgánico. así como la valoración dinámica de los parámetros hematológicos. que alcanza el suelo en dos fases. y algunas víctimas que hayan recibido bajas dosis de radioactividad sobrevivirán si sus quemaduras reciben tratamiento a tiempo. Aproximadamente la mitad de las varias decenas de miles de quemados graves fallecerán en los primeros días. ej. que utilizamos como biodosímetros: caída del recuento celular y linfocitario. Dado que la capacidad de respuesta sanitaria de la zona puede quedar arrasada. Shigella sp) • Amenazas de contaminación del agua (V. un pilar más de una red de salud pública eficaz. en fase aguda. una mezcla compleja de más de 200 tipos de isótopos de 36 elementos (unos 50 g de fisión por cada kT de combustible nuclear). La mayor parte de hospitales se enfrentarán a una situación . vacunación. así como diversas formas de trauma grave. en un entorno. Se ofrece como posible un escenario con varios centenares de miles de quemados graves e irradiados y decenas de traumatizados graves. casi todas las víctimas con quemaduras significativas eran bomberos que habían trabajado a escasa distancia del incendio generado en el reactor. coli 0157:H7. identificar. No se enumeran las formas de transmisión atípicas en caso de posible ataque BT o riesgo para la salud pública (p. Rayos gamma y neutrones pueden atravesar las paredes y lesionar a la población. sufrirán grados de diversa intensidad del síndrome de irradiación aguda. Los servicios de emergencias se verán obligados a clasificar un número aterrador de víctimas con quemaduras graves. Las operaciones de descontaminación deben ser correctamente organizadas. su irradiación fue masiva. La valoración del resto de síntomas hematopoyéticos. El control de la reacción colectiva de pánico frente a la radiación supondrá un desafío sin precedentes para las fuerzas policiales. con una mortalidad realmente elevada. aunque no requieren un elevado gasto en recursos. responsable. bien irradiados. ceguera y enfermedades por radiación a corto y largo plazos. Se estima que el número de pacientes quemados en un incidente nuclear de tamaño medio podría ocupar gran parte de las camas de quemados de Europa.. E. Las personas afectadas sufren graves quemaduras. y aparición de aberraciones cromosómicas en sangre periférica. Entre los rayos gamma y los productos de fisión liberados por la detonación. Cryptosporidium parvum) Por vía aérea • Viruela • SARS • Fiebres hemorrágicas por virus Por gotitas • Peste (forma neumónica) • Tularemia No transmisibles (se aplican las precauciones estándar) • Antrax • Botulismo • Brucelosis • Toxina épsilon de Clostridium perfringens • Psittacosis (Chlamydia psittaci) • Fiebre Q (Coxiella burnetii) • Ricino (después de descontaminación) • Enterotoxina B estafilocócica • Mycotoxina T-2 (después de descontaminación) • Tularemia • Encefalitis vírica (p. la encefalitis equina venezolana [VEE]) *Esta tabla representa las formas habituales de propagación. realizar el estudio epidemiológico de contactos y expuestos. profilaxis. los pacientes deberán ser atendidos y evacuados por equipos de localidades y regiones próximas. vía contacto sexual. así como la custodia de los centros sanitarios. ej.

los incidentes N y R comparten numerosos elementos en común. Sólo después de que los pacientes comiencen a solicitar asistencia. siendo de especial importancia la disponibilidad y uso racional de antídotos específicos para cada tipo de isótopo radiactivo. traumatizadas e irradiadas en la fase inicial. aunque habrá que recordar que la mayor parte de entrenamientos y ejercicios previos habrán tenido lugar bajo condiciones simuladas. a menudo acudiendo por su pie. malestar). síndromes gripales. no imaginada. 99Tc Tritio 3H 90 Sr U 238 *DTPA: ácido dietilentriaminopentacético. tres formas genéricas de presentación que nos permitirán organizar su respuesta. hasta un tratamiento antibiótico específico o similar. Los enfermos acudirán a centros de salud y hospitales a medida que van apareciendo síntomas más o menos convencionales. La identificación del/los isótopos presentes obligará a plantearse repartir tabletas de yodo cuando esté indicado. etc. y aumenta la incidencia de cáncer tiroideo.5-8 Radioisótopo responsable Dosis precoz tras la exposición a transuránidos solubles. El peligro de la exposición humana depende. Si pasan más de 12 horas. Es frecuente la ausencia de escena. desde medidas de aislamiento. 40%. quemaduras. lo que también ha sucedido (p. obligará a trabajar en un medio en el que existe un nivel decreciente de contaminación radiactiva. la policía competente en la zona y las autoridades de salud pública. 1989). así como los elementos ya comentados. ej. Respecto a un incidente BT. irradiación y heridas graves. de acuerdo con dife- . lo que puede permitir un triage más razonable. El número real de víctimas estimadas en un incidente radiológico (especialmente en el caso de una respuesta de corto plazo) debe ser mucho menor. social y política. la red de salud pública es responsable de evaluar el alcance de la exposición a las personas presuntamente afectadas y hacer recomendaciones para la profilaxis antibiótica u otro tratamiento en función de los resultados de los tests de laboratorio sobre el paquete y su contenido. Dosis recomendada: 130 mg día seguidos por 130 mg/día durante 7 días. El impacto abrumador sobre los servicios de salud pública. este tipo de respuesta constituye un reto para el sistema sanitario y la red de salud pública. Debido a que muchas de estas enfermedades tienen pródromos inespecíficos (fiebre. en especial si prescindimos de la enorme cantidad de víctimas quemadas. pasando por diversas técnicas de detección y análisis. los servicios de emergencias acabarán implicados en más o menos casos de pacientes graves que pueden contaminar su entorno y al personal de respuesta. especialmente.. frente a la que puede estar más o menos “preparada”. Tras recogida de la muestra según procedimiento y utilizando el equipo de protección individual (EPI) de nivel adecuado. la liberación del agente será subrepticia. Durante todo este proceso habrán pasado muchos días. para cuya consulta se remite al lector al capítulo de Garrote et al. existen. Mientras la tercera parte de las víctimas más graves fallecerán como consecuencia de lesiones únicas. etc. incluyendo la monitorización continua en tiempo real del nivel de contaminación radiológica en pacientes y entorno. Cs I. En la esfera psicológica. carece de efecto. Liberación encubierta La liberación no anunciada de un agente de BT o sus toxinas puede ser difícil de reconocer al principio. Nota: por razones didácticas se ha reducido el presente listado. La ausencia de escena como tal complica la organización de los recursos. sus consecuencias pueden ser abrumadoras. 239Pu Dosis posteriores o administración tardía por transuránidos y 239Pu 137 131 rentes recomendaciones.124 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados TABLA 6. tanto para las diferentes formas de brotes esporádicos de enfermedades no habituales como para los ataques intencionados. El manejo global del incidente depende de una estricta organización y control de los recursos. sobre todo para los equipos de emergencias. así como el uso de posibles antídotos específicos. En la mayor parte de ataques BT. Chernobyl. ELIMINACIÓN FARMACOLÓGICA DE RADIOISÓTOPOS Antídoto DTPA-Ca* DTPA-Zn* Azul Prusia insoluble Yoduro potásico** Agua radioestable Fosfato de aluminio Bicarbonato sódico Cloruro potásico Objetivo: pH orina 7. su manejo se demora durante un tiempo en el que los contactos siguen propagando la enfermedad. Mientras las pruebas definitivas de laboratorio habitualmente no están disponibles o no se pueden conseguir. En condiciones normales. RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE RADIOLÓGICO (R) A pesar de las diferencias evidentes en agente productor y patrón lesivo. RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE BIOLÓGICO (B) Habitualmente. si existen y están disponibles (Tabla 6). Cualquiera de los posibles agentes patógenos o sus toxinas necesita un manejo específico. pueden ser difíciles de distinguir de enfermedades respiratorias comunes. **El yoduro potásico se debe administrar por vía oral entre las primeras 1 a 4 horas tras la exposición para ser realmente eficaz. al menos. 20%. salvo que la fuente de la radiación sea especialmente intensa. hasta el 70% lo harán por combinaciones de todas ellas: quemaduras e irradiación. Recepción de un paquete sospechoso El mecanismo de alerta ante un paquete sospechoso o un recipiente conteniendo una sustancia como polvo y una nota amenazadora debe estar coordinado por el equipo de protección NBQ local. de la ingestión o inhalación de partículas radiactivas. los efectos inmediatos sobre la salud suelen ser escasos. Tarde o temprano. comenzará la investigación epidemiológica para determinar factores de riesgo para la enfermedad y su probable forma de transmisión.

En este escenario. • Diagnóstico de la enfermedad.Incidentes no convencionales 125 Liberación presenciada o anunciada de un patógeno en el entorno Un patógeno conocido o sospechado es liberado en el entorno. la liberación no se produce. los pacientes se agrupan en la escena por gravedad. Dado que una respuesta eficaz necesita de la colaboración entre diferentes servicios y disciplinas. Implicados en IMV. A pesar de utilizar una técnica rudimentaria. Entre el personal de emergencias 135 de los 1. Cuando las víctimas no están atrapadas ni incapacitadas. pueden existir grupos de animales o insectos muertos. En Tokyo los síntomas no se reconocieron de forma inmediata. Si los pacientes tan sólo se hubieran desvestido al salir (“descontaminación seca”). las víctimas aparecen entre vapores o nubes bajas con síntomas similares entre ellos. Debe notificar a las fuerzas de orden público la sospecha criminal que implica el uso deliberado de agentes biológicos. mediante algún tipo de dispositivo capaz de aerosolizar el producto. Aspectos como la coordinación entre competencias. Gran parte de las víctimas llegarán al hospital en vehículo no sanitario. fundamentalmente de origen industrial y en relación con accidentes del transporte de mercancías peligrosas (HazMat). tras determinar que se ha producido un ataque biológico. petequial) con paciente generalmente grave. se incluyen: • Detección del suceso que tiene lugar. ocasionó 5. Entre los objetivos de la red de salud pública y sus trabajadores. o la necesidad de cuarentena. Cabe señalar que tanto el diagnóstico diferencial como el diagnóstico específico pueden ser especialmente complejos hasta decidir el tipo de prueba/s de confirmación y laboratorio necesarias. Muchas de las víctimas no podrán escapar y fallecerán en el lugar. • Notificación a las autoridades de salud pública. incluso aunque éstos no hubieran utilizado ningún tipo de EPI. a menudo poco familiar para la mayor parte de los clínicos.364 expuestos desarrollaron síntomas.500 afectados y 12 fallecidos. la necesidad de descontaminación probablemente ya pasó. tratamiento. RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE QUÍMICO (Q) En el pasado. puede ser necesario un estrecho control y la toma de muestras clínicas de las personas expuestas. especialmente. náusea y mareo. las organizaciones de fuego y rescate han especializado su respuesta frente a INC. a menudo contaminadas. • Diarrea sanguinolenta y/o hemoptisis más o menos grave. Ahora sabemos que un ataque con agente químico probablemente lo será en forma de vapor y en medio urbano. es fundamental determinar el área de exposición y la cantidad de población afectada. la aerosolización secundaria es improbable por lo que. por ejemplo. deben establecerse de antemano para garantizar una respuesta oportuna y eficaz. el paciente podrá presentar alguna forma de los siguientes síndromes clínicos: • Cuadro seudogripal que puede evolucionar hacia neumonía progresiva con insuficiencia respiratoria grave. alcanzando a un número de personas. Para poder sistematizar la respuesta. • Diferentes tipos de rash (maculopapular. una vez que se han diseminado. o también mediante otras vías. La detección no será fácil si no se mantiene un alto índice de sospecha. cefalea. En caso negativo. los servicios de emergencias (SSEE) evacuan. La mayoría de posibles agentes BT tienen una vida limitada en el ambiente. Es fundamental la coordinación con los responsables de la protección de los trabajadores de los servicios sanitarios. en ocasiones con víctimas en masa. de controlar su propagación. pero todavía no presentan la enfermedad) y. a menudo afectando a algún medio de transporte o a una concentración humana. en el que podremos ver gran número de pacientes inconscientes. de forma característica. La escena debe ser asegurada lo antes posible. a menudo crucial. El 20 de marzo de 1995. con disnea grave a muy grave. el culto Aum Shinrikyo liberó una solución relativamente volátil de gas sarín al 30% en un vagón del metro de Tokyo en lo que se considera el primer incidente por gas nervioso contra la población civil. o cambios llamativos en la vegetación. casi cualquier incidente químico suele tener un inicio rápido con escaso o nulo aviso previo. controlando a las posibles víctimas expuestas. Las lecciones aprendidas siguen siendo referencias obligadas para enfrentarse a un incidente de este tipo. Aun hoy existen discrepancias sobre el número de afectados. es fundamen- tal la preparación y familiaridad con unos procedimientos operativos unificados. por lo que no se utilizaron EPIs ni se realizó descontaminación alguna. Aunque algunas partículas aerosolizadas pueden permanecer en el aire durante largo tiempo. o incluso el agente nunca estuvo disponible. la búsqueda e investigación de posibles nuevos casos. otras se mueven desorientadas de un lado a otro y algunos pequeños grupos están inconscientes o convulsionando. la capacidad de autoevacuación es crucial en los primeros minutos. olores inexplicables o llamativos y. habría sido suficiente para proteger a los primeros intervinientes. aunque ninguno resultó gravemente afectado. el flujo de información sanitaria. Mientras en la escena algunas personas escapan. protección del resto de colaboradores y de otros pacientes frente a una infección secundaria. Si se confirma la liberación. El sistema sanitario es responsable de identificar el brote garantizando el tratamiento de las personas expuestas (aquellas que pueden haber tenido contacto. • Administración del tratamiento inicial. y otras medidas de control de la infección. En ocasiones. disnea. Casi una cuarta parte (23%) del personal del hospital que trató a las víctimas desarrollaron síntomas en forma de dolor ocular. siendo la amenaza el verdadero ataque y origen de pánico colectivo y social. • Fiebre con descenso del nivel de conciencia. • Autoprotección. al objeto de planificar una posible profilaxis masiva. dolor de garganta. dado que los pacientes muestran cuadros clínicos con manifestaciones atípicas de evolución no habitual para los clínicos de hoy en día. el agente se debe detectar en muestras ambientales. Cuando es posible. convulsionando o con otros cuadros similares. La descontaminación seca tan sólo requiere desnudar al paciente para eliminar la presencia de vapor o líquidos impregnados en su ropa. por regla gene- .

Así. se acumulan en lugares declives. como carbamatos y organofosforados. en intoxicaciones muy graves. cloro (CI) y cloropicrina (PS). En consecuencia. El tiempo mínimo estimado para la organización de una respuesta especializada eficaz en ambiente NRBQ. ya que puede ser fácilmente adquirido y liberado en un lugar cerrado como un túnel o un edificio. En Tokyo. puede no ser inferior a una hora. Puede ser. entonces. aumentando los niveles de acetilcolina en la sinapsis.126 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados ral. parte del cianuro ingerido o absorbido por la piel se libera en aire espirado. una alerta precoz al hospital otorga el margen de tiempo para poner en marcha personal. en muchos casos. agentes pulmonares y asfixiantes. mareo. los diferentes agentes son responsables de manifestaciones clínicas que agrupamos en toxisíndromes clínicos: neurotóxicos con efectos anticolinérigicos (sarín y resto de gases). En este sentido. A los seis días. náuseas. edema pulmonar. muy rápida. Un segundo paciente en PCR falleció el día 28 por daño cerebral irreversible. Los pacientes que pudieron haber ingerido agentes químicos pueden representar un grave peligro para el personal sanitario. Producen lesión pulmonar grave a muy grave sin aviso previo. vértigo. Los efectos de los gases irritantes se producen al combinarse con la humedad presente en la mucosa de la vía aérea. que contiene ácido cianhídrico. dióxido de azufre. La intoxicación por cianuro. Actúan como potentes inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa. los compuestos muy solubles (amoníaco. al implicar notificación. falleciendo con una intensa miosis que persistía incluso tras el óbito. pudiendo ser derramadas por causa accidental o utilizados como arma terrorista de oportunidad. uno de los agentes implicados con mayor frecuencia en inhalaciones accidentales y ocupacionales. de solubilidad media. taquipnea. produciendo síntomas (colinérgicos) nicotínicos en placa motora y (colinérgicos) muscarínicos en ganglios (Tabla 7). rino y broncorrea. así como otros diversos productos químicos de uso industrial: amoníaco. procedimientos y soporte logístico y administrativo para hacer frente a una avalancha de víctimas potencialmente contaminadas. convulsiones. La experiencia real ha demostrado que no es posible que los EMS puedan ser capaces de absorber todas las demandas de descontaminación. un gas que afecta a la cadena respiratoria intracelular. diarrea y micción sugiere exposición a organofosforados o carbamatos. coma y parada cardiorrespiratoria. material. shock. Luke. etc. donde encontrará a las víctimas más graves. igualmente. La presencia de víctimas con convulsiones. las unidades de descontaminación nunca serán patrimonio exclusivo del medio prehospitalario. disnea. la idea de intentar descontaminar en la escena a los pacientes contaminados muestra un escenario demasiado alejado de la realidad que se vive en este tipo de incidentes. Los agentes nerviosos se consideran los más peligrosos en situación de guerra química. Por ejemplo. En consecuencia. Dentro de este grupo se encuentran compuestos como fosgeno (CG). habitual que las víctimas no esperen a que este despliegue esté organizado. que puede ser diferido en el tiempo hasta 72 horas más tarde. inspiran más profundamente llega a los bronquiolos respiratorios donde se produce ácido clorhídrico e hipoclorito. aunque la mayor parte de exposiciones graves comienzan a manifestarse en las primeras 24 horas. zonificación del área e inicio del triage. cinco se encontraban en situación crítica: tres ingresaron en PCR y otros dos con bajo nivel de conciencia sufrieron dicha PCR poco después de llegar al hospital. hipotensión. el paciente comienza a sufrir disnea de ejercicio que. Muchas víctimas con irritación de mucosas y vía aérea pueden sugerir el uso de un gas irritante (Tabla 7). La absorción a través de piel y mucosas es. formaldehido) producen lesiones graves en ojos. puede producir lesiones en la mucosa de la vía aérea más lentamente. En . Muchas de estas sustancias se transportan por carretera o ferrocarril en cantidades realmente preocupantes. tres de estos pacientes habían sido dados de alta. celulares (cianuro) o con alteraciones cutáneas graves (mostazas). fosas nasales y vía aérea alta hasta las cuerdas vocales. Penetran rápidamente la piel y la ropa y. por lo que su opción más realista es conseguir un medio de transporte privado. dado que es uno de los pocos que no se presenta claramente como un toxisíndrome definido. Dosis crecientes o mantenidas pueden producir cefalea. Los menos hidrosolubles (fosgeno. agitación. produciendo efectos fisiológicos similares. EPIs del nivel adecuado y antídotos dentro de un plan de catástrofes adecuado a la situación previsible. etc. formaldehido. apareciendo los síntomas pocos segundos después de la exposición. El cianuro merece especial atención como potencial agente terrorista. dióxido de nitrógeno) fueron responsables del 80% de todas las bajas por agentes químicos durante la Primera Guerra Mundial. taquicardia seguida de bradicardia y. irritantes o asfixiantes (fosgeno. aunque su potencia es de 100 a 500 veces superior. amoníaco). palpitaciones. y puede obligar a utilizar carbón activado. De los 640 pacientes vistos en el servicio de urgencias del Hospital St. desemboca en edema agudo de pulmón no cardiogénico. Los agentes químicos que dañan el tejido pulmonar se conocen como gases irritantes. arritmias. dióxido de nitrógeno. a una minoría de afectados. no es infrecuente. respuesta. El gas cloro. Conforme con la clasificación mostrada en la Tabla 1. Se absorbe fácilmente por los pulmones. aunque la muestra más tóxica es el vómito del paciente. claro y específico. al ser más pesados que el aire. por lo que sus efectos se pueden predecir de acuerdo con su diferente solubilidad. y a menudo resulta difícil de reconocer. cuatro de cada cinco víctimas alcanzaron el hospital por medios de transporte alternativo. por destrucción de las paredes alveolares. cuyo tratamiento va especialmente dirigido a neutralizar las complicaciones pulmonares. difosgfeno (DP). Son derivados de pesticidas. De forma precoz. Uno de ellos no respondió a las maniobras de resucitación. todas las instalaciones que puedan acoger víctimas deben prever la posibilidad de ser invadidas por una marea de víctimas contaminadas a las que habrán de atender con unas mínimas garantías de seguridad. ansiedad. Existen casos documentados de trabajadores sanitarios contaminados por pacientes que liberan gases tóxicos por la vía aérea mientras eran atendidos. El hospital debe disponer de instalaciones de descontaminación. bronquiales y neurológicas.

v. lewisita Agente BZ Signos y síntomas de intoxicación colinérgica Efectos muscarínicos DUMBELS Diarrea Micción (urination) Miosis Bradicardia. leve leve.m.v. 6 mg i. o i. Nitrito de amilo • Broncodilatadores inh. amoníaco. convulsiones. CANA: autoinyector con 10 mg de diazepam./i. lewisita) se llaman así porque causan ampollas y quemaduras graves en la piel. Los agentes vesicantes alkilan irreversiblemente el ADN.* niños. quemosis. sibilancias colapso cardiovascular Retire ropas y realice descontaminación con agua y jabón (Decon húmeda es menos útil en exposición a vapor) Hipoclorito puede neutralizar agentes neurotóxicos • Atropina.m.Incidentes no convencionales 127 TABLA 7. Decon agresiva con agua y jabón muy precoz • Lavado profundo de ojos y mucosas • Oxigenoterapia y soporte vital precoz • BAL (dimercaprol) 3-5 mg/kg/4 h en 4 dosis sólo en shock o lesión pulmonar grave Síndrome anticolinérgico + bajo nivel de conciencia Sd. VX Agentes irritantes Fosgeno. 5 g antibióticos • Carbón activado profilácticos 1 g/kg si náusea o tras intubar El paciente puede seguir liberando el tóxico tras la descontaminación El riesgo de ser contaminado por el paciente persiste i. puede ser suficiente realizar descontaminación seca • Atropina.v. 0. cloro.05 mg/kg i. En el tracto respiratorio se forma una pseudomembrana por recambio epitelial que provoca incapacidad para . tabún.02-0. niños.m.* • Diazepam 10 mg i. • 2-PAM. etc.200 mg o 2 g i. quemosis. secreciones. antimuscarínico típico con efectos en sistema nervioso central: • Taquicardia • Hipertermia • Sequedad de mucosas • Enrojecimiento cutáneo • Midriasis (ceguera) • Delirio • Retención urinaria • Agitación • Taquipnea Retire ropas.) [1 kit Mark I] • Reevaluación cada 3-5 min Si empeora. Mayor protección respiratoria • Oxigenoterapia. vómito. PAM: mesilato de pralidoxima. blefaroespasmo y perforación corneal. niños 0. lento (en 20-30 min. rinorrea.v.02-0.* [3 kit Mark I + 1 CANA] • Reevalúe cada 3-5 min • Repita atropina 2 mg hasta eliminar las secreciones • Considere 2-PAM en perfusión Si existe evidencia de contaminación cutánea (líquido visible. Síntomas leves más: Además: disnea rigidez torácica náusea. • EAP no cardiogénico hipotensión.2 mg/kg i. ansiedad. la presencia de un gran número de víctimas agrupadas con síntomas inespecíficos informa del lugar de liberación. (unos 2 mg para 70 kg) con el atropina a mano D U M B E L S Leve Moderada Grave Lagrimeo.v. EAP. Bajos niveles de vapor pueden producir conjuntivitis./i.v. Una exposición de la piel a una cantidad tan pequeña de mostaza como de 1 a 1.* niños 15 mg/kg x 3 i. • Oxigenoterapia y intubación y soporte vital ventilación mecánica. 1.v. blefaroespasmo y perforación corneal • En tracto respiratorio se forma pseudomembrana que impide eliminar el agente • Fallecimiento por neumonía. 4 mg i. y a temperatura elevada puede llegar a ser tres veces más tóxico que una concentración similar de cianuro. un presunto ataque puede contaminar almacenes de alimentos o abastecimientos de agua con sales de cianuro. • Tos blanda y disnea taquicardia-bradicardia • Laringoespasmo No siempre cianótico fulminante • Irritación cutánea si • Broncoespasmo y contaminación sibilancias líquida • Fallecimiento por • En intoxicaciones obstrucción de la graves: rigidez vía aérea torácica.8-2 g i. sarín.v. reacción positiva al papel detector M8 o M9.* [2 kit Mark I] • Repita atropina hasta eliminar las secreciones y mejora de la disnea • Repita 2-PAM 1 g/hora x 2 (niños 15 mg/kg cada hora x 2 dosis) Cuadros variables • Mareo. coma y PCR Retire ropas si vapor Retire ropas si vapor Decon con agua Decon con agua y jabón y jabón. o 30 µg/kg i. agresivo (pueden a menudo PEEP ser suficientes en • En ocasiones CPAP ausencia de • Soporte de las antídotos) funciones vitales a. Mark I Kit: autoinyector con 600 mg de pralidoxima + 2 mg de atropina. que puede ser diferido convulsiones. Éste es un agente persistente. • 2-PAM 600 mg a 1 g i. sudoración Efectos nicotínicos Días de la semana M Midriasis T Taquicardia W Debilidad (weakness) tH Hipertensión F Fasciculaciones Síntomas respiratorios Síndrome no claramente específico Vesículas y cuadros de irritación profunda de la piel Los síntomas pueden tardar en aparecer • Dosis reducidas pueden producir conjuntivitis. Preferible: diuréticos. hidroxicobalamina esteroides y i.m/i.m/i. Agentes celulares Cianogénicos Agentes vesicantes Mostazas.v. Los agentes vesicantes (mostazas nitrogenadas. lento: a pasar en 20-30 min. disnea grave. 1-2 mg i. de la vía aérea a disnea. repita tratamiento y vuelva avalorar hasta eliminar las secrecionos y mejora de la disnea • Intubación y ventilación (evite succinilcolina) • Atropina. diferentes niveles: palpitaciones. 0.m/i. aunque más peligroso en forma de vapor. o i.m.v. este escenario.m/i. por fosgeno y cloro arritmias. fasciculación local y sudoración). 1. broncoespasmo Emesis Lagrimeo Salivación.v. Como alternativa. sespis o fracaso respiratorio Retire ropas.* • 2-PAM.v.* niños. de irritación mucosa agitación. + nitrito si broncoespasmo sódico + tiosulfato • No claramente sódico probados: b. broncorrea.v. la carencia de toxisíndrome por organofosforados o de la evidencia de exposición a gas irritante deberían conducir a la sospecha del uso de agente químico o cianuro como agente potencial.v.m. 15 mg/kg i. shock. vértigo. el paciente debe ser inmediatamente descontaminado Cuando no es evidente la contaminación dérmica.05 mg/kg i. taquipnea.v. Decon con agua y jabón (absorción dérmica) Mayor protección resp • Soporte vital ABC • Control del agresivo • Valore benzodiacepinas • Enfríe a la víctima • Fisostigmina. ARN y las proteínas produciendo lesiones por su combinación con el agua de las mucosas y los pliegues. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR AGENTES QUÍMICOS Agentes neurotóxicos Somán.5 cucharadas de café es letal en un 50% de los adultos. 2 mg i.

pdf. OSHA Best Practices for Hospital-Based First Receivers of Victims from Mass Casualty Incidents Involving the Release of Hazardous – – – – – – – – – – REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Altered Standards of Care in Mass Casualty Events: Bioterrorism and Other Public Health Emergencies. Otros agentes incluyen compuestos lacrimógenos e incapacitantes. Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc. la puesta en marcha de un Plan de respuesta frente a incidentes no convencionales supone un esfuerzo sin precedentes para las organizaciones sanitarias. LAS CLAVES DE LA RESPUESTA La organización es la herramienta. 2. Research. CDC: Deaths in World Trade Center Terrorist Attacks -New York City. un agente anticolinérgico 25 veces más potente que la atropina y 3 veces más potente que la escopolamina. Entre estos últimos se encuentra el agente BZ (sal del hidrocloruro del 3-quinuclidinil benzilato).org/ emergency/2005CONGRESS/Day1Track5/Burich. – Burich D. Centers for Disease Control. Yale New Haven International Congress on Disaster Medicine and Emergency Mana– – – . insuficiente. Último acceso Feb. 51. 02-E007. National Institute for Occupational Safety and Health. El Plan es básico. http://www. podría parecer que existe un cierto grado de preparación. biological and radiological materials. mientras los estándares de formación en soporte vital cardíaco y trauma han demostrado su eficacia en España. Nogué Xarau S.19. Sept.pdf. Último acceso Feb. que produce un grave síndrome anticolinérgico con caída del nivel de conciencia.yalenewhavenhealth. chino. 26: 71-80. http://www. International Standards and Guidelines on Education and Training for the Multi-disciplinary Health Response to Major Events that Threaten the Health Status of a Community. 51 (Special Issue): 16-18.htm.128 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados eliminar el agente. seguir los pasos delimitados en el apartado Características generales de la respuesta. Último acceso Feb.pdf. RR-4. 12-13. Modelos como los programas israelí. 2008. Es imperativo que consigamos los recursos para que nuestros expertos puedan plasmar planes capaces de resolver futuros incidentes. junto con el respaldo científico internacional. Morbidity and Mortality Weekly Report 2002 Sep.wisc. Por su novedad. Dueñas Laíta A. 2005. 2008. Asaeda G. conforme a las recomendaciones internacionales. A primera vista. igualmente. Vol. no son conocidos por todo el personal implicado.gov/MHMI/. Último acceso Feb.gov/masscasualties/preparedness. La formación en INC es ineludible. Último acceso Feb. Major Incident Medical Management and Support MIMMS o el European Master in Disaster Medicine nos han permitido poner en marcha iniciativas como el Plan de Soporte Vital en Desastres e Incidentes No Convencionales.gov/news/pubcat/pubcat.ahrq. En España. 117: 541-54. 2008. 2005. Hodgetts T. Pero es el personal sanitario quien ejecuta el plan. Mass casualties: Preparedness. 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A fecha de hoy nos encontramos en algún punto en el camino.cdc. los planes de catástrofes no forman parte de un plan global. Último acceso Feb. 12-13. Prehospital and Disaster Medicine 2004 Jun. NHS Emergency Planning Guidance 2005. Último acceso Feb. From the Education Committee Working Group of the World Association for Disaster and Emergency Medicine Writing Team.asp.medicine.pdf. Último acceso Feb. Report No. Am J Emerg Med 2008. & Response Tools. gement. Allí donde existen. http://www.cdc. 2008. apenas disponemos de programas frente a INC. Último acceso Enero 2005. cuando menos uno unificado.uk/assetRoot/04/07/17/86/ 04071786.cdc. 2005. http://www.gov/MMWR/preview/ mmwrhtml/mm51SPa6. 49: No. http://www.pdf. Supplement 2: s18. falleciendo las víctimas por neumonía.gov/niosh/npg/ pdfs/2005-149.pdf. http://www. etc. Tampoco es totalmente cierta la visión pesimista del profesional sanitario que niega su existencia.yalenewhavenhealth. Biological and chemical terrorism: strategic plan for preparedness and response.pdf. Koenig K et al. Yale New Haven International Congress on Disaster Medicine and Emergency Management. National Disaster Life Support. no son evaluados ni revisados. Sólo un modelo de trabajo en red entre todos y cada uno de los implicados. Sept. Yale New Haven International Congress on Disaster Medicine and Emergency Management.dh. 2001 World Trade Center Attack.gov/mmwr/PDF/RR/ RR4904. Health care facility-based decontamination of victims exposed to chemical. Sept. 2008. Último acceso Feb. Sin Plan no hay respuesta. el Advanced Disaster Life Support . japonés. lenguaje. http://www. 2008.org/ emergency/2005CONGRESS/Day1Track3/Asaeda. Tanto la respuesta frente a INC como a IMVs debe contemplar “todo tipo de riesgos” y. Training of Clinicians for Public Health Events Relevant to Bioterrorism Preparedness: Agency for Healthcare Research and Quality. nos permitirá avanzar compartiendo la evidencia disponible. Último acceso Feb. Medical Management Guidelines (MMGs) for Acute Chemical Exposures.atsdr. Ultimo acceso Feb.pdf. 2001. más cerca de la salida que del final.edu/Iissues. 2008. 2008. Así. NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards. Johns Hopkins University Evidence-based Practice Center. recientes acontecimientos han dado pie a un debate entre la alarma y la complacencia. http://www.yalenewhavenhealth. 2008.cdc.pdf. http://www. AHRQ Publication No. Apr.

Situación actual En 1972 se firmó el Biological and toxin Weapons Convention Treaty por el que se proscribieron las investigaciones y el desarrollo de armas biológicas en todo el mundo. – Radiological Terrorism Emergency Management Pocket Guide for Clinicians. Ureta Velasco.gov/radiation/pdf/clinicianpocketguide. N.I.html. si se usara un cultivo de Francisella tularensis (biovar tularensis) con tan solo 5 kg del mismo se obtendrían resultados similares. Desde entonces se tiene constancia de violaciones del tratado por parte de numerosos gobiernos.C.3 Incidentes biológicos-bioterrorismo J. etc.000 habitantes con adecuadas condiciones metereológicas supondría la infección de 220. cuando los asirios utilizaron el hongo Calviceps purpurea para contaminar el agua y envenenar a sus enemigos en el año 600 a.osha.Incidentes biológicos-bioterrorismo 129 Substances.) • Resistencia y estabilidad en el medio ambiente • Alta virulencia y dosis infectiva bajas • Morbilidad y mortalidad altas con o sin tratamiento • Posibilidad de transmisión persona a persona • Posibilidad de diseminación (vectores. Último acceso Oct. Occupational Safety and Health Administration. 2008. Último acceso Feb. Las primeras referencias históricas se remontan al siglo VI antes de Cristo.cdc. etc. rápidas y baratas y/o de screening de la población • Posibilidad de obtención y producción del agente patógeno • Dificultad para obtener tratamiento eficaz de forma rápida y a gran escala • Existencia de investigación previa y fácil acceso a la documentación • Nivel de desarrollo sanitario público y existencia de planes de vigilancia • Estado inmunológico de la población • Falta de vacunación universal eficaz 2.) • Tratamiento no habitual o sin tratamiento específico • Potencial de provocar un grave impacto en la salud pública • Capacidad de generar el pánico y la alteración social Características externas al agente • Condiciones climatológicas y medioambientales • Falta de técnicas diagnósticas sencillas.000 personas. Importancia Los posibles efectos de un ataque biológico bien diseñado pueden ser devastadores para una comunidad por: morbilidad y mortalidad. Aunque hasta la fecha la morbimortalidad ocasionada por ataques bioterroristas es baja. National Library of Medicine aparecen 142 referencias bibliográficas en los últimos 10 años. Orduña Domingo INTRODUCCIÓN Definición Un ataque bioterrorista consiste en la diseminación intencionada de microorganismos patógenos para el hombre. fómites. Utilizando estas dos palabras como motivo de búsqueda bibliográfica en el índice médico de mayor difusión mundial. El bioterrorismo es una forma de “amenaza asimétrica”. Garrote Moreno. La diseminación de un aerosol con 50 kg de esporas de Bacillus anthracis a 6.bt. http://www. Historia Una de las crecientes preocupaciones de muchos gobiernos en la última década es el potencial uso de armas biológicas y el bioterrorismo. una actuación con un número escaso de afectados puede generar un gran impacto social o incluso repercusiones políticas y económicas a nivel mundial.pdf. A diferencia de la guerra biológica que busca causar el mayor número de bajas posible al enemigo. animales o plantas. Las estrategias utilizadas para optimizar los efectos nocivos de los agentes biológicos se conocen como adecuación bélica destructiva (“armamentización”). enero 2008). http://www. TABLA 1. PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS Y FACTORES QUE INFLUYEN PARA QUE UN AGENTE BIOLÓGICO PUEDA SER UTILIZADO COMO ARMA BIOLÓGICA Características propias del agente biológico • Fácil diseminación inicial (aerosol. en el ataque bioterrorista el objetivo es infundir en la sociedad miedo e incertidumbre. con el resultado de 22 enfermos y 5 muertos. de las cuales 108 son de los últimos 5 años (revisión.600 pies de altura sobre una población de 500. Este efecto sobre la población se puso en evidencia de forma particular en Estados Unidos y tuvo su repercusión mundial en octubre de 2001. se enviaron sobres contaminados con endosporas de carbunco a través del sistema postal. A. animales domésticos.gov/dts/osta/bestpractices/html/hospital_firstreceivers. 2005. Centers for Disease Control and Prevention 2005. Hacia el año 1346 los tártaros catapultaron cadáveres de víctimas de la peste al interior de la ciudad de Kaffa durante su asedio y conquista. el potencial de un arma biológica es tremendo. con el fin de provocar el pánico o de producir daños económicos y/o sanitarios al causar la muerte o la enfermedad en seres humanos. Un determinado microorganismo puede ser considerado como una potencial arma bacteriológica en función de unas determinadas características intrínsecas y extrínsecas al mismo (Tabla 1). agotamiento de los recursos sanitarios regionales y desestructuración del sistema por el miedo y el terror generado entre la población. En los últimos años la creciente preocupación por un posible ataque bioterrorista se ha visto reflejado en el gran aumento de las publicaciones con los términos “bioterrorismo” o “biodefensa” en su título. o de sustancias de origen biológico. el Pub Med del National Center for Biotecnology de la U. En la Edad Media utilizaron cadáveres para contaminar las aguas de abastecimiento de ciudades sitiadas o sábanas contaminadas para la propagación de enfermedades.S. La adecuada combinación de ambas modulan la morbi-mortalidad del agente biológico pudiendo ocasionar una catástrofe. .

National Defense University. la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuenta con el Departamento de Vigilancia y Respuesta de Enfermedades Declarables (Department of Communicable Disease Surveillance and Response. W. sin conexión social entre ellas (evento deportivo. • Podrían causar pánico en la población civil y dar origen a graves alteraciones sociales. no se necesitan grandes infraestructuras y el laboratorio para su fabricación es sencillo de ocultar o de camuflar. Es relativamente fácil la producción de armas biológicas. Según la ONU. integrada esta última en el Instituto de Salud Carlos III (creada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el 2003). Principales formas de liberación del agente • Manifiesta: mediante un aerosol. GOARN).130 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados Desde octubre de 2001. • Requieren una acción especial para conseguir niveles de preparación del sistema de salud adecuados para hacer frente a la situación generada. La diseminación con aerosol (suspensiones de partículas ultramicroscópicas de sólidos o líquidos en el aire u otro gas) no es complicada: un compresor y una botella metálica de aire comprimido. sanitaria y mediática. el coste para generar víctimas sería de unos 2. En Europa contamos con el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (The European Centre for Disease Prevention and Control. con un bajo coste y una gran repercusión socio-económica. ECDC) Estocolmo. Por el contrario. 1999). como los que se usan para submarinismo. • Encubierta: ocultando el foco de dispersión en un lugar con gran tránsito de personas.000 y 1. 600 dólares utilizando gases nerviosos y de tan sólo 1 dólar si se utilizaran armas biológicas. pueden servir para diseminar algunos de los agentes biológicos. la población diana sí precisa de unas grandes infraestructuras sanitarias y civiles. una explosión o la contaminación de agua o alimentos que se evidencia por la aparición de un gran número de casos. Una vez realizado el atentado. mayo de 2005. Enfermedades/agentes categoría C Son los terceros en prioridad y en este grupo se incluyen patógenos naturales emergentes para los cuales la población . Por otro lado. La Agencia de Valoración Tecnológica Americana estima que la diseminación de 100 kilogramos de ántrax sobre Washington podría matar a entre 1 y 3 millones de personas. los efectos de éste pueden verse amplificados según las propias características del patógeno. del grado de extensión del ataque. existen unidades de respuesta rápida ante situaciones de alerta y emergencias sanitarias a nivel local y central. además de las redes de vigilancia epidemiológica. • Selectiva: mediante cartas. de los objetivos que se pretendan.9 millones de personas (NATO y Carus. • El pánico entre la población ante un ataque con un arma que “no se ve” está garantizado. de una importante coordinación de medios y elaboración de redes de vigilancia y control. CARACTERÍSTICAS DE LAS ARMAS BIOLÓGICAS Una organización terrorista se puede inclinar a utilizar este tipo de armas con el fin de extorsionar directamente a un gobierno o a través de la génesis de miedo y caos. como las cartas utilizadas en 2001 con el carbunco en Estados Unidos. Enfermedades/agentes categoría B Son los que ocupan un segundo lugar en la prioridad y se caracterizan por: • Ser moderadamente fáciles de diseminar.000 dólares por kilómetro cuadrado si se utilizara armamento convencional. se necesitan diferentes expertos para el manejo de la situación. Métodos de diseminación Los métodos de diseminación pueden ser muy variados y dependen del agente biológico. • Tienen una elevada tasa de mortalidad y el potencial para provocar un grave impacto en la salud pública es muy alto. El CDC ha clasificado los agentes de posibles amenazas biológicas en tres categorías (Tabla 2). en Europa se han puesto en marcha diferentes programas de vigilancia epidemiológica y de respuesta frente a enfermedades infecciosas emergentes.Washington DC. Los efectos pueden ser devastadores para una comunidad. • Producir moderadas tasas de morbilidad y bajas tasas de mortalidad. Enfermedades/agentes categoría A Son los agentes de prioridad máxima e incluyen organismos que representan un riesgo para la seguridad nacional porque: • Pueden ser fácilmente diseminados o se pueden transmitir de persona a persona.S. 800 dólares si fuera armamento nuclear. fómites y otros objetos contaminados. Además. en una operación a gran escala contra la población civil. En España. Center for counterproliferation research. Esto es lo que sucede cuando las características biológicas del microorganismo permiten la transmisión persona-persona. etc. mientras que cálculos similares revelaron que por la detonación de una cabeza nuclear de 1 megatón en la misma ciudad causaría una mortalidad de entre 759. Las armas biológicas constituyen un instrumento de chantaje de primer orden para una organización terrorista ya que: • Puede obtener una alta rentabilidad para sus fines. CSR) y con la Red Global de Alerta y Respuesta frente a brotes epidémicos (The Global Outbreak Alert and Response Network. Entre los métodos de dispersión se encuentran los aerosoles. grandes almacenes o nudos de comunicaciones) y utilizando agentes con periodos de incubación de más de una semana. contaminación de aguas y alimentos. etc. paquetes o aerosolización de viviendas u oficinas. vectores como mosquitos o pulgas. • Requerir una ampliación específica de la capacidad diagnóstica y de vigilancia de la enfermedad por parte del sistema de salud. para poder hacer frente al ataque. nubes de polvo. • Manifiesta y anunciada: igual que la anterior pero con anuncio previo por parte de la organización terrorista. CLASIFICACIÓN Más de 150 agentes han sido descritos como posibles armas bioterroristas.

Cuadro clínico Carbunco Botulismo (toxina botulínica) Peste Viruela Tularemia Fiebres hemorrágicas B. anthracis. Cuando se encuentra en su forma esporulada puede mantenerse viable en condiciones adversas durante largos periodos de tiempo. Crece en todos los medios comunes de cultivo de laboratorio a 37 °C formando colonias rugosas de color hueso de 4-5 mm de diámetro. Históricamente al ántrax humano ha sido una enfermedad contraída mediante el contacto con animales o alimentos contaminados por la forma esporulada de Ántrax inhalatorio Periodo de incubación: 2 a 43 días. con bordes cóncavos (1-1. etc. si son cubiertas por un aditivo facilita además su suspensión e inhalación incrementando su capacidad de contagio. producidos por bioterrorismo. Características microbiológicas Pertenece al género Bacillus . El potencial que tiene como arma se demostró en 1979 en un accidente en el que se dispersaron esporas a la atmósfera desde una instalación de armas biológicas en Sverdlosk. . Su capacidad patogénica y su potencial como armas del bioterrorismo podrían ser muy elevados.Incidentes biológicos-bioterrorismo 131 TABLA 2. estas toxinas producen necrosis local y edema extenso. es alargado. • Facilidad de producción y diseminación. Las víctimas se encontraban en un área de 4 km alrededor del edificio y hubo casos de carbunco en el ganado a 50 km del mismo. Sus factores de virulencia se encuentran en la cápsula y en las toxinas que son codificados por dos plásmidos. B Y C SEGÚN LOS CDC Agente Categoría A • Bacillus anthracis • Clostridium botulinum • Yersinia pestis • Variola mayor • Francisella tularensis • Filovirus: virus Ébola virus Marburg • Arenavirus: virus Lassa virus Machupo Categoría B • Brucella sp • Clostridium perfringens • Salmonella sp • Escherichia coli O157:H7 • Shigella • Vibrio cholerae • Cryptosporidium parvum • Burkholderia mallei • Burkholderia pseudomallei • Chlamydia psittaci • Coxiella burnetii • Ricinus communis (semillas de ricino) • Staphylococcus aureus • Rickettsia prowazekii • Alfavirus: Encefalitis equina venezolana Encefalitis equina oriental Encefalitis equina occidental Categoría C • Virus Nipah • Hantavirus • SARS. por el contacto directo con las endosporas a través de heridas en la piel (cutánea) o por la inhalación de las endosporas durante la manipulación de productos animales contaminados. hay certeza de al menos 77 casos de carbunco de los cuales 66 fueron letales. grampositivo. como la lana o las pieles (inhalatoria). posibles también cutáneos. El ser humano se infecta de forma natural mediante la ingesta de productos contaminados (gastrointestinal). El endosporo es la forma infectiva de la bacteria. 7. pudiendo dar lugar a una diseminación en masa en el futuro debido a: • Disponibilidad. esporógeno. incluso décadas.UU. En el año 2001. Este amplio periodo de latencia microbiológica dificulta el tratamiento de las víctimas en este lapso. Se dispensó rápidamente entre toda la población penicilina lo que posiblemente limitó mucho el número de casos. DESCRIPCIÓN DE LOS PRINCIPALES AGENTES PATÓGENOS QUE PUEDEN SER USADOS COMO ARMAS BIOLÓGICAS Agentes de la categoría A Carbunco (Bacillus anthracis) Introducción El carbunco o ántrax es una enfermedad producida por el Bacillus anthracis. Rara vez se propaga de persona a persona.5 µm de ancho x 3-10 µm de longitud). inmóvil y no hemolítico en agar sangre. aerobio. al calor. Cuando se encuentra en su forma esporulada mide 1µm de diámetro. Las esporas son las utilizadas como arma biológica por su resistencia en el medio ambiente y por su reducido tamaño. Cuadros clínicos Brucelosis Intoxicación (toxina épsilon) Amenazas contra la seguridad de los alimentos y el agua (infección) Muermo Melioidosis Psitacosis Fiebre Q Envenenamiento (toxina del ricino) Intoxicación (enterotoxina B) Tifus exantemático Encefalitis viral Enfermedades infecciosas emergentes general carece de inmunidad y aquellos otros que podrían ser creados o modificados mediante ingeniería genética. 11 fueron inhalatorios. • Potencial de altas tasas de morbilidad y mortalidad y grave impacto sobre la salud pública. cutáneos y 4. Sin constancia de las cifras reales. a las radiaciones ultravioleta y a numerosos desinfectantes. de los 22 casos de carbunco confirmados en EE. CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES BIOLÓGICOS A. siendo su reservorio natural el suelo y causando la enfermedad normalmente a animales herbívoros. Rusia. Ántrax y bioterrorismo El carbunco está considerado por algunos autores como el agente bioterrorista prototipo y fue estudiado como tal desde la Segunda Guerra Mundial. las endosporas pueden permanecer inactivas en el árbol respiratorio durante largos periodos de tiempo. En el medio ambiente se suele encontrar en la tierra y plantas. es resistente a la deshidratación. su virulencia también viene determinada por la producción de tres proteínas que forman las dos toxinas (PA + LF y PA + EF).

Si aparece fiebre es por sobreinfección de la lesión o por diseminación sistémica con bacteriemia (20% de los casos). Pueden presentar síntomas respiratorios altos como rinorrea acuosa o dolor de garganta. Esta fase dura de horas a unos tres días y si en ese tiempo no se tratan los pacientes desarrollan un repentino aumento de la fiebre. Pero es difícil en otras formas de enfermedad que ade- más evoluciona de una manera extremadamente rápida. más frecuente esta última. Tras 2 a 6 días aparece la típica costra negra con edema alrededor. Éstos suelen ser positivos en menos de 24 horas. Uno de los pacientes fallecidos de ántrax en el ataque bioterrorista del año 2001 en Estados Unidos dio negativo en el test para B. fatiga. tos. dolor abdominal y diarrea. No permiten descartar la infección. Diagnóstico En el caso de ántrax cutáneo el diagnóstico no es difícil sobre todo en el momento en que aparece la escara necrótica. Esta forma de ántrax ocurre tras el consumo de alimentos infectados crudos o poco cocinados. Se presenta como una enfermedad febril con náuseas. vómitos. • Confirmado: caso con clínica compatible que es confirmado por el laboratorio. anorexia y dolor torácico. anthracis. debería valorarse como posible ántrax y debería ser enviado a un laboratorio de referencia para estudiar la cepa y determinar si ha sido manipulada. pulmonía. bronquial y cutánea (aunque el rendimiento del cultivo de tejidos es pobre). la escara se cae después de 1 a 3 semanas curando la enfermedad en un 80% de los casos. disnea grave. Tiene dos formas de presentación: la orofaríngea y la abdominal. sin esperar a la confirmación por las pruebas de laboratorio. Tratamiento El tratamiento antibiótico precoz es esencial para la supervivencia. anthracis u otra prueba de confirmación diagnóstica. donde la endospora germina produciendo una mediastinitis hemorrágica necrotizante. recomendaciones basadas en las actuales directrices del CDC y de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas. infiltrados intersticiales (70%) y derrame pleural (80%). La meningitis puede ser una complicación de cualquiera de las formas de ántrax que curse con bacteriemia y su evolución es casi siempre fatal. malestar. Ántrax cutáneo Representan el 95% de los casos naturales de ántrax. anthracis. especialmente grupos de enfermos que se encontraron en la misma dirección del viento. Tras un ataque bioterrorista. Rápidamente evoluciona a diarrea hemorrágica. realice hemocultivos antes de comenzar a administrar antibióticos ya que es el método diagnóstico más útil. Ántrax gastrointestinal Periodo de incubación: 1 a 7 días. o sepsis. El bacilo gram-positivo. glucosa disminuida y bacilos gram positivos. Clínica compatible con antecedente epidemiológico de exposición ambiental confirmada sin necesidad de técnicas de laboratorio. derrame pleural y biopsias pleural. identificado de forma preliminar como perteneciente al género Bacillus en el marco de meningitis. aunque no son frecuentes (10-20% de pacientes). El diagnóstico precoz es difícil y la mortalidad. El periodo de incubación es de 1 a 5 días tras la exposición. por lo que no se deberían utilizar. Nunca se han descrito casos de transmisión de carbunco inhalado de persona a persona. aunque la lesión primaria aparece pasados los 12 días. La fiebre y el mediastino ensanchado en la RX de tórax o en la TAC son muy indicativos. abdomen agudo. Sin tratamiento antibiótico la mortalidad es del 20% y con tratamiento menos del 1%. que incluye fiebre. • Probable: clínica compatible sin aislamiento de B. Para la enfermedad cutánea. o más de 1 caso de ántrax cutáneo sin antecedente epidemiológico natural. es la forma menos probable. Las endosporas tras su inhalación y depósito en el tracto respiratorio inferior son fagocitadas por los macrófagos y transportadas a los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos. para lo cual la primera pista puede ser la existencia de numerosos pacientes simultáneos con los síntomas descritos de enfermedad pulmonar grave. o más de 2 casos sospechosos de ántrax ligados en el tiempo y en el espacio. la clínica es la típica de una meningitis y el líquido cefalorraquídeo (LCR) es frecuentemente hemorrágico con numerosas células polimorfonucleares. • Deliberado: más de 1 caso confirmado de ántrax inhalado. El esputo normalmente NO es de utilidad para el cultivo y la tinción. Los frotis nasales son una muestra escasa para descartar el ántrax. tras unas 24 horas comienza un cuadro “similar a la gripe”. Según el CDC y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas. Definición de caso • Posible: no aplicable. Las radiografías de tórax presentan típicamente ensanchamiento mediastínico (70%). Si es posible. La herida habitualmente es localizada en una zona expuesta e inicialmente tiene forma de una pequeña pápula o mácula urticariante no dolorosa. El cultivo o la PCR nos dan la confirmación diagnóstica. pero con algún test de laboratorio positivo. en el exudado nasal. sudoración profusa y evolución a shock y muerte. La inmunofluorescencia directa es útil para una rápida identificación de B. Al segundo día se convierte en una vesícula de 1 a 3 cm y posteriormente en úlcera. Es fundamental para el diagnóstico el antecedente epidemiológico o la sospecha de un posible ataque bioterrorista. cultivar el líquido extraído de debajo de la escara. cefalea. .132 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados Los pacientes presentan inicialmente pródromos de malestar y tos seca. mayor del 50%. proteínas elevadas. shock y muerte. disnea. un paciente sospechoso de ántrax y con síntomas necesita tratamiento inmediato. pérdida del apetito. El tiempo entre el inicio de los síntomas y la muerte del paciente es de 2 a 5 días. La toma de muestras puede ser también del LCR. Las técnicas serológicas han de usarse de forma retrospectiva y tienen poca utilidad diagnóstica dada la rápida evolución de las formas graves.

Enfermedad cutánea no complicada: • Adultos: ciprofloxacino. por la ingestión de carne o de agua contaminada. No hay ninguna necesidad de inmunizar o proporcionar profilaxis a los contactos a menos que estuvieran expuestos en el momento del ataque bioterrorista. que afecta a diversos animales y a personas. de forma natural pueden aparecer resistencias a éstas y a otros antibióticos y. clindamicina. Actualmente se está trabajando en una nueva vacuna con un antígeno recombinante protector. Para los terroristas el uso del ántrax como arma tiene numerosas dificultades ya que la obtención de una cepa virulenta de ántrax requiere de años de experimentación con el consiguiente riesgo de infección accidental. ej. y con las autoridades de salud pública. digestiva y enfermedad cutánea diseminada. • Cambiar a terapia oral cuando sea clínicamente apropiado (ciprofloxacino. anthracis. deben producir una elevada cantidad de esporas con un tamaño uniforme y pequeño. Profilaxis Quimioprofilaxis También para la enfermedad cutánea o inhalatoria en un escenario de múltiples víctimas donde la administración IV no es factible). Ciprofloxacino. incluyendo a mujeres embarazadas con dosis para niños: • Ciprofloxacino. militar…) y a la población objeto tras una ataque mediante la dispersión de esporas en la atmósfera. no es difícil producir cepas resistentes en el laboratorio. F. con escasa carga electrostática y con un adecuado tratamiento antiapelmazante. Control de la infección Los pacientes no necesitan estar en habitaciones individuales y no precisan medidas de aislamiento. 500 mg vía oral cada 12 h o doxiciclina. Dado que de momento no se han notificado resistencias a las quinolonas. anfibios. • Continuar el tratamiento hasta 60 días en el caso del ántrax inhalado y 10 días en el cutáneo. cloranfenicol. Continuar durante 60 días o hasta la confirmación de ausencia de exposición. penicilina. La unidad 731 del ejército japonés también estudió la tularemia como arma biológica en la Segunda Guerra Mundial. rifampicina. claritromicina). Se ha demostrado que el tratamiento con antibiótico un día después de haber inhalado una dosis letal de ántrax en aerosol consigue una elevada protección contra la muerte. imipenem. Aunque es bien tolerada y eficaz (requiere de varias administraciones).2 mg/kg/dosis cada 12 h. Vacunación Actualmente existe una vacuna contra el ántrax consistente en una suspensión estéril filtrada no infectiva de un cultivo de una cepa atenuada de B. tularensis. 500 mg vía oral dos veces al día o doxiciclina. En Estados Unidos se cultivaron grandes cantidades de F. por inhalación de aerosoles. sólo el ántrax cutáneo puede transmitirse por contacto directo los prime- ros días de la enfermedad para lo cual son necesarias las precauciones estándar de barrera. Tratamiento en enfermedad inhalatoria. por mordeduras o arañazos de animales. Tularemia (Francisella tularensis) Introducción La tularemia es una enfermedad infecciosa producida por la bacteria Francisella tularensis. peces. aunque no es tan letal y fulminante se incluye dentro de la categoría A debido a que es extraordinariamente infecciosa ya que con incluso menos . Se deben añadir 1 ó 2 antibióticos (p. La vacunación postexposición puede reducir el número de días requeridos para la profilaxis médica. los roedores y las garrapatas El hombre se infecta de forma directa o indirecta por numerosas vías: por contacto a través de la piel (incluso intacta) o de las mucosas.. Tularemia y bioterrorismo Desde mediados del siglo pasado se estudió la tularemia como enfermedad que podía usarse en ataques bioterroristas. además. el ciprofloxacino es el tratamiento de elección. aunque los principales reservorios de F. 100 mg IV cada 12 h (2. tularensis son los lagomorfos. 400 mg IV cada 12 h (10-15 mg/kg/dosis en los niños) o doxiciclina. además. 2. La tularemia (conocida también como fiebre de los conejos o de la mosca del venado) en algunos aspectos es semejante al carbunco y la peste. por picaduras de garrapatas u otros artrópodos. etc. 100 mg vía oral dos veces al día). Esto hace que su utilización sea complicada. o doxiciclina. Es rara la transmisión de persona a persona. con el laboratorio de microbiología. Se ha sugerido también que el programa de la Rusia soviética llegó a la etapa de la biología molecular y que se hicieron modificaciones de bioingeniería en algunas cepas para que fueran resistentes a los antibióticos comunes. La vacunación está recomendada en personal de riesgo (laboratorio. la duración de su protección es escasa (88% de protección en la semana 100). • Niños de menos de 45 kg: ciprofloxacino. y se sabe que a mediados del decenio de 1950 se siguió una medida similar en la Unión Soviética.2 mg/kg/dosis para los niños). y se ha sugerido que el brote de tularemia que afectó a soldados alemanes y soviéticos que luchaban en el frente oriental durante la Segunda Guerra Mundial quizá fue producto de una “propagación” planeada. tularensis se ha aislado a partir de más de 250 especies animales (mamíferos. 500 mg vía oral cada 12 h (10 a 15 mg/kg/dosis para los niños) o doxiciclina. Es necesario ponerse en contacto inmediatamente con el epidemiólogo del hospital. artrópodos) y en diversos protozoos.2 mg/kg para los niños hasta 45 kg). La tularemia es una zoonosis endémica en ciertas áreas geográficas del hemisferio norte y una zoonosis emergente en nuestro país aunque presenta una distribución prácticamente mundial. vancomicina. 100 mg oral cada 12 h (2. 100 mg oral cada 12 h durante 10 días. 15 mg/kg/dosis cada 12 h. aves.Incidentes biológicos-bioterrorismo 133 Aunque el tratamiento de elección son las penicilinas.

50 unidades bacterianas de una cepa virulenta de F. género Francisella. glandular. tularensis biovar tularensis. F. • Forma tifoidea: esta forma se puede desarrollar a partir de cualquier vía de transmisión y se caracteriza por la aparición de fiebre acompañada de escalofríos. dolor y fotofobia. La tularemia con afectación neumónica suele precisar hospitalizaciones largas y tiene una alta mortalidad. Clínica La forma de presentación clínica y sus consecuencias depende en gran medida de la vía de inoculación. De éstas. basándose en el alto grado de similitud determinada por la secuenciación de genes que codifican 16S rRNA: F. pudiéndose apreciar edema. por lo que con una adecuada selección de cepas podríamos obtener un arma biológica tan letal como el ántrax pero más infeccioso. Las linfoadenopatías pueden persistir durante meses y muchos pacientes no relacionan esta manifestación clínica con el periodo febril inicial o la posible exposición a la fuente de infección (picadura de artrópodos o tras la manipulación de materiales contaminados o animales infectados. Se caracteriza por la aparición de una úlcera en la puerta de entrada que se acompaña de dolor local y adenopatías regionales. Cursa con tos.134 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados de 10 unidades bacterianas inhaladas o transdérmicas se puede originar la enfermedad. Es la forma clásica. mialgias. aunque es destruida fácilmente por el calor (58 °C durante 10 minutos) y por los desinfectantes habituales. • Forma glandular: en esta forma clínica se encuentran adenopatías regionales pero sin úlcera dérmica apreciable. menos virulenta y su transmisión está frecuentemente relacionada con el agua contaminada. El género Francisella se sitúa taxonómicamente en el phylum BXII que corresponde a Proteobacteria. F. familia III Francisellaceae. presentando un cuadro queratoconjuntival. el estiércol seco. independientemente del mecanismo de transmisión. caracterizándose por la aparición de fiebre (38 a 41. Se tiñen débilmente como Gram-negativos. síntomas gastrointestinales y postración. Características microbiológicas La especie Francisella tularensis en la fase de crecimiento activo en un medio de cultivo apropiado son bacilos o cocobacilos de 0. inyección. F. El periodo de incubación medio de la tularemia es de 3 a 5 días (rango de 1 a 21 días). tularensis biovar novicida (antes Francisella novicida). se adquiere frecuentemente por inhalación del microorganismo aunque en ocasiones puede ser secundaria a una diseminación hematógena. tularensis biovar tularensis (o también llamada tipo A). Las cepas menos virulentas pueden cursar con un paciente asintomático o una enfermedad autolimitada sin tratamiento. La enfermedad comienza de forma brusca. La afectación con frecuencia es unilateral.5 °C) acompañada de escalofríos. Éste cursa con lagrimeo. Su alta virulencia es debida a su elevado poder de necrosis celular. • Forma neumónica: sería la más esperada de un ataque bioterrorista. obteniendo un crecimiento óptimo a 37 °C. sin necesidad de manipulación genética. estable en el medio ambiente y conserva su poder infectante durante largos periodos de tiempo en el suelo. fiebre. La cisteína o la cistina son imprescindibles para el crecimiento de los biovares tularensis y holarctica y favorecen el crecimiento del biovar novicida. dentro de la clase III γ-proteobacteria. tularensis es resistente al frío. dolor de cabeza. expectoración escasa o nula y dolor pleurítico. Son bacterias aerobias estrictas. orofaríngea. tularensis y F. como una neumonía atípica de la comunidad que no responde a los tratamientos habituales. el fango e incluso cadáveres de animales infectados. philomiragia es más rara. si no se trata a tiempo. • La oculoglandular: este cuadro aparece al infectarse la conjuntiva con aerosoles o mediante el frotado de los ojos con las manos o material contaminado. philomiragia. . de la virulencia de la cepa y de la inmunidad del individuo. Esta familia contiene un único género. más frecuente y la de más fácil diagnóstico. son inmóviles. malestar general y cansancio. oculoglandular. Los infiltrados parenquimatosos (típicamente parcheados en el hilio de uno o ambos pulmones) son visibles en las radiografía de tórax. En esta forma clínica no se observan úlceras dérmicas ni adenopatías prominentes. de todas éstas la que se estudia como posible agente bioterrorista es la F. tularensis biovar tularensis inhaladas causan una enfermedad grave en humanos y. F. El género Francisella tiene dos especies en base a la composición de ácidos grasos y a las secuencias de ADNr 16S: F. muchas veces se observan antes las adenopatías que la lesión local.2 x 0. También puede dar origen a una diseminación hematógena a otros órganos o causar shock. débilmente catalasa-positivos. Es una bacteria patógena intracelular facultativa que puede sobrevivir periodos de tiempo prolongados en los macrófagos evadiendo los sistemas bactericidas intracelulares al inhibir la fusión fagosoma-lisosoma. Dentro de la especie Francisella tularensis se incluyen 4 biovariedades. orden IV Triotrichales. mientras que las más virulentas pueden llegar a producir un shock séptico fulminante. mialgias. • Forma ulceroglandular: se produce habitualmente por picadura de artrópodos y tras la manipulación de materiales contaminados o animales infectados. dolor de cabeza. tularensis biovar mediasiática y F.7 µm (biovar novicida). tularensis biovar holarctica (palaearctica o tipo B). quemosis e incluso pequeñas úlceras amarillentas en la conjuntiva de algunos pacientes. anorexia.2-0. oxidasa negativos y productores de SH2. Sin tratamiento puede perder la vista o producirse una diseminación. la muerte. Puede cursar con una grave afectación del estado general e incluso puede llegar a ser mortal. Presenta un elevado pleomorfismo y en los tejidos infectados pueden aparecer formas más cortas. La enfermedad puede cursar con una o más de las seis formas clínicas clásicas de tularemia: ulceroglandular.7 µm (biovar tularensis y palaearctica) y 0.7 x 1. el agua. tifoidea y neumónica. ya que es la que causa enfermedad grave en humanos y es extremadamente infecciosa.

debido a la escasa dosis infectiva necesaria. Diagnóstico El diagnóstico de la tularemia se basa en la sospecha clínica unido al antecedente epidemiológico. la microaglutinación en placa (MA). el tratamiento inicial normalmente es empírico y basado en la sospecha clínica. Es la menos frecuente y se suele presentar como una afectación a nivel local (amigdalitis. tularensis como arma biológica como aerosol la mortalidad podría ser superior al 60% sin tratamiento antibiótico. otro aminoglucósido como la gentamina también es útil. Las aglutininas en suero son normalmente detectables entre el día 10 y el día 14. aunque hay autores que la sitúan en el 4%. Sólo tenemos estadísticas de gravedad de tularemia por infección natural o accidente de laboratorio. Las técnicas de ELISA son también útiles como screenig y son un poco más precoces (a parir del 5º día). TULAREMIA OROFARÍNGEA. Opciones alternativas pero con más recidivas son el cloranfenicol. Utilizando F. La vacuna viva atenuada es útil proporcionando una protección parcial en los profesionales de laboratorio. Otro aspecto que hace de la tularemia una potencial arma biológica es su dificultad para el diagnóstico precoz. puede ser positiva a los 7 días de la infección y es útil como técnica de screening rápido en la población con una sensibilidad del 100%. El sistema inmune de los individuos vacunados frente a Francisella tularensis produce una respuesta inmune celular (test de transformación linfoblástica) y humoral (ELISA).). La reinfección es posible y frecuente. siendo la forma tifoidea y la neumónica las más graves. dado el alto riesgo de infección del personal en su manipulación. con tratamiento la mortalidad se reduce al 1%. sin tratamiento antibiótico la mortalidad es del 30% al 60% si es inhalado y del 5% al 15% si es por vía cutánea. De esta manera. Existen otras técnicas útiles para el diagnóstico precoz como la inmunofluorescencia directa o pruebas inmunohistoquímicas pero requieren más personal cualificado y más tiempo. muchos laboratorios evitan esta técnica (Figura 2). La estreptomicina durante 10-12 días es el antibiótico de elección. En caso de un ataque bioterrorista se recomienda iniciar un tratamiento postexposición profiláctico con doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 días. etc. Tratamiento A falta de una prueba rápida para el diagnóstico de tularemia. Los pacientes hospitalizados no precisan de medidas especiales de aislamiento ya que la tularemia no se transmite persona a persona. TULARENSIS (DCHA. la doxiciclina y el ciprofloxacino. • Forma orofaríngea: se adquiere por lo general tras la ingesta de agua o alimentos contaminados. Un elevado número de casos de neumonía atípica nos pondría en alerta. La mortalidad podría llegar al 5% de la población en un sistema sanitario como el nuestro. con dosis de recuerdo cada 3 años. mucho peor con sistemas sanitarios menos desarrollados y privados. . vesículas purulentas.). La forma más frecuente de realizar el diagnóstico es a través de los estudios serológicos. un aerosol de 5 kg de caldo concentrado podría infectar a más de un tercio de la población de una ciudad de 500. la combinación de la inmunofluorescencia directa y estudios serológicos parece ser lo más adecuado ante un posible ataque biológico ya que la serología se positiviza a pesar de haber iniciado el tratamiento antibiótico. la infección llega a los animales domésticos hasta que alcanza al hombre mediante la picadura de un vector (frecuentemente la pulga) que antes ha picado a un animal enfermo o más raramente por el contacto con animales enfermos. que afecta a animales y a personas. El cultivo es frecuentemente negativo y. Peste (Yersinia pestis) Introducción La peste es una enfermedad infecciosa producida por el bacilo Yersinia pestis. cefalea y adenopatías cervicales (Figura 1). La PCR es el método más seguro pero es una técnica disponible en pocos laboratorios y su sensibilidad es aún escasa 73% (menor rentabilidad en la neumónica) y tras el tratamiento antibiótico puede negativizarse. En caso de enfermedad complicada se debe asociar una fluorquinolona al aminoglucósido.) Y F. La peste es una zoonosis que afecta a las ratas y otros roedores donde encuentra su principal reservorio de forma salvaje. FIGURA 1. acompañada de fiebre. Que el tratamiento de elección no sea un antibiótico de uso frecuente en atención primaria y su escaso stock en farmacias hacen que la tularemia sea considerada por los terroristas un arma biológica de primer orden. Sin embargo.Incidentes biológicos-bioterrorismo 135 FIGURA 2. CULTIVOS DE BRUCELLA SP (IZQDA. Una actuación así colapsaría el sistema sanitario regional. no existe correlación entre ambas respuestas y algunos individuos muestran sólo una de ellas.000 habitantes. además.

Esto se asoció a brotes ulteriores de la enfermedad en las zonas objetivo. se arrojaron en catapultas los cadáveres de personas muertas de peste sobre la ciudad sitiada. Algunos piensan que tal vez esta situación intervino en el comienzo de la llamada muerte negra que se desplazó por toda Asia hasta Europa. Otras formas de la enfermedad son la meningitis por diseminación o la orofaríngea por ingesta de alimentos contaminados o inhalación. Pueden aparecer equimosis extensas. junto con el hecho de que esta resistencia está mediada por un plásmido. un centro comercial o un evento socio-cultural de masas). del cual surgirían tras 1 a 6 días un gran número de enfermos con tos. La tinción muestra cocobacilos de configuración bipolar. sulfonamidas y tetraciclina. Anaerobio facultativo perteneciente a la familia de los Enterobacteriaceae. y se piensa que se ha utilizado desde hace mucho como arma biológica. ampicilina. Suramérica. En 1346. 1 g intramuscular (IM) c/12 h (15 mg/kg /dosis hasta 1 g de dosis máxima cada 12 h para los niños). éstas viajan por conductos linfáticos hasta los ganglios. la doxiciclina y el cloranfenicol. cuadro denominado peste septicémica primaria. donde los macrófagos las fagocitan sin destruirlas. Después de la Segunda Guerra Mundial. ya que los anticuerpos tardan en aparecer y para entonces la enfermedad puede haber evolucionado.5 mg/kg cada 8 h). convierten la peste en un arma biológica de gran potencia.000 unidades bacterianas. con una media de unos 1. inmóvil. pero no había perdido la sensibilidad a otros aminoglucósidos y las cefalosporinas. En algunos casos puede surgir bacteriemia sin linfadenopatía después de la infección. tendría lugar preferentemente en un sitio confinado o muy poblado. En 1995 se identificó una cepa de Y. Un único suero con título de 1:128 o superior en paciente no vacunado confirma el diagnóstico. Giemsa o Wayson. En la radiografía de torax aparecerían consolidaciones pulmonares en ambos hemotórax. pestis y que pudieran utilizarse como arma biológica directa con el fin de ocasionar peste neumónica primaria. Dentro de los de primera elección se prefiere la gentamicna. . Estados Unidos y la Unión Soviética realizaron programas de investigación sobre la forma de elaborar aerosoles directos que contuvieran Y. fiebre.136 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados Peste y bioterrorismo El presentar una alta mortalidad y poderse transmitir de persona a persona. a pesar de su escasa resistencia al medio ambiente. esputo o de otras muestras recogidas antes del inicio del tratamiento si es posible. EL diagnóstico se realiza mediante el cultivo de sangre. Características microbiológicas Y. síntomas gastrointestinales y postración. Otras alternativas de tratamiento son el ciprofloxacino y otras fluorquinolonas. En algunos pacientes puede aparecer neumonía (peste neumónica secundaria) como complicación de la peste bubónica o la septicémica. Dicho microorganismo era resistente a estreptomicina. Para infectar a una persona por vía aérea son necesarios de 100 a 20. de ahí el nombre de peste bubónica. hemoptisis. incluida Manchuria. Clínica La mayoría de los casos hoy en día son de peste bubónica. es posible que se esté produciendo una modificación genética de Y. Esta última es la manifestación que más probablemente se vería en caso de ataque bioterrorista. tras unos días aparecerán un gran número de enfermos con clínica neumónica que tendrán en común el lugar de la infección (por ejemplo. A lo largo de la historia la peste ha podido matar a más de 200 millones de personas. no hay que retrasar el inicio del tratamiento. Debido a la ausencia de esporas el tratamiento profiláctico sin confirmación sólo debe durar 7 días tras la exposición. Actualmente la enfermedad se encuentra presente en África. produciendo linfoadenopatía dolororosa con necrosis. Para los niños. shock y también gangrena en los dedos de las manos. la nariz o ambos sitios en las personas con peste septicémica avanzada. pandemia que asoló Europa entre los siglos XIV y XV de nuestra era. Asia y zonas rurales del suroeste de los Estados Unidos. La mortalidad sin tratamiento podría ser del 85% tras 2-6 días del inicio de los síntomas. si llega el caso. consecuencia de la picadura de insectos. Tras la picadura la pulga regurgita las bacterias quedando en la piel. según algunos informes. la muerte del individuo no tratado a tiempo. pestis hacia una forma resistente a varios fármacos. septicemia y. Tratamiento De primera elección se recomiendan los aminoglucósidos como la gentamicina a 5 mg/kg IM o IV cada día (o 2 mg/kg inicial seguidos de 1. O la estreptomicina. La inflamación de los ganglios se denomina “bubas”. 2. que muestra una configuración bipolar o de “alfiler de seguridad” al ser teñido con los métodos de Wright. En la Segunda Guerra Mundial. En caso de sospecha de un ataque bioterrorista se recomienda iniciar un tratamiento postexposición profiláctico con doxiciclina o ciprofloxacino hasta obtener el antibiograma en caso de confirmarse. los pacientes pueden transmitir el agente a otras personas por la vía respiratoria y así originar casos de peste neumónica primaria. En estos casos. pestis es un bacilo gram negativo. en el asedio de la ciudad de Kaffa por los tártaros. con el que se calificó la epidemia de peste en los siglos XIV y XV. Ante la identificación ulterior de otro microorganismo similar en 1997. La peste pudo ser un agente determinante de cambio de nuestra historia. Otras técnicas útiles son la PCR y la inmunofluorescencia directa. pestis con resistencia a múltiples fármacos en una persona con peste bubónica en Madagascar.500 casos anuales en todo el mundo. bacteriemia. La serología es útil aunque se haya iniciado el tratamiento antibiótico. Diagnóstico Puede ser difícil la sospecha diagnóstica si el ataque ha pasado inadvertido. fiebre. causadas por coagulación intravascular diseminada. cloranfenicol.7 mg/kg cada 8 h. la tristemente famosa unidad 731 del ejército japonés dejó caer pulgas infectadas de peste en zonas de China. cavitaciones y ensanchamiento de los íleos pulmonares. disnea. Se piensa que esta imagen en algunos pacientes dio origen al término de muerte negra.

Su potencia es tal que 1 g de toxina podrían matar a 1 millón de personas. La toxina botulínica como arma de bioterrorismo Se ha publicado que la unidad 731.Incidentes biológicos-bioterrorismo 137 Control de la infección Los pacientes con peste pulmonar neumónica pueden son muy contagiosos y precisan mediadas de aislamiento respiratorio estricto. botulinum. La afectación de los pares craneales cursa con diplopía. La toxina puede inactivarse fácilmente con la cloración del agua o con el calentamiento a más de 85 °C. El epidemiólogo del hospital y las autoridades de salud pública deben ser avisadas inmediatamente. incluso en menos de una hora tras la exposición. Hay que señalar que el aerosol de toxina no se identificará en heces ni en suero. dispersar la toxina entre la población civil de Tokio a principios de los 90. xina contra uno de estos tipos posee escasa o nula actividad contra los demás lo que dificulta enormemente su tratamiento. Los primeros casos pueden tardar en diagnosticarse. la agrupación japonesa de guerra biológica. La toxina botulínica es el veneno más poderoso conocido. la toxina botulínica fue el centro principal del programa iraquí de armas biológicas anterior a 1991. saliva. por lo que se debe llevar a cabo una inmediata investigación epidemiológica a fin de determinar quiénes han resultado expuestos y cómo se inició el brote. Vacunación: las primeras vacunas elaboradas frente a Y. pestis son claramente ineficaces frente a la peste neumónica. El inicio es agudo. pudiéndose detectar mediante técnicas de ELISA de muestras de la mucosa nasal o de lavado bronquioalveolar durante 24 horas tras la inhalación. producida por el Clostridium botulinum en medio anaeróbico. Obtiene efectos similares por vía inhalatoria o digestiva. parálisis facial. Por vía inhalatoria la dosis letal 50 es de tan sólo 0. Tratamiento Las medidas contra el botulismo son más bien de apoyo o de sostén y pueden incluir: intubación traqueal. Un adulto sano puede ingerir un pequeño número de esporas sin ningún efecto. experimentó la toxina botulínica con prisioneros en el decenio de 1930. surge parálisis flácida. Estados Unidos y la Unión Soviética han reconocido que produjeron toxina botulínica.000 L de una suspensión de toxina concentrada. disfonía. con lo que su resistencia es escasa. En caso de intoxicación alimentaria cursa con náuseas. No hay pérdida de la sensibilidad y los pacientes están conscientes. Un brote de peste neumónica es muy raro y contagioso. ptosis. La toxina es una proteasa con cinc que tiene 150 kDa de peso molecular y que impide la fusión intracelular de las vesículas de acetilcolina con la membrana de la neurona motora. disfagia y disartria. Según informes norteamericanos. En caso de infección por el Clostridium botulinum se puede identificar mediante el cultivo de muestras. Diagnóstico La sospecha diagnóstica se basa en la clínica. Sigue con una parálisis flácida simétrica descendente de la musculatura esquelética. ventilación mecánica y nutrición parenteral (cuadro 205-4). En el medio ambiente la descomposición se ha calculado que es a un ritmo de un 1% por minuto. fotofobia. En caso de ataque bioterrorista las formas de transmisión más probables serían la digestiva y la respiratoria. En los registros enviados a las Naciones Unidas. vómitos y diarrea seguidos de estreñimiento. La mayor parte de los casos clínicos naturales son producidos por las toxinas de los tipos A. B y E. Tras la inhalación de la toxina los síntomas pueden comenzar más rápidamente. esputo…) mediante inmunoanálisis o bioensayo en ratón. esto la hace 100. midriasis. Puede haber afectación del sistema nervioso autónomo. En caso de un ataque con aerosol se sospechará por un elevado número de enfermos con clínica tras menos de una hora de la exposición. Alerte de su sospecha al laboratorio de microbiología para su protección. con una parálisis flácida y simétrica que comienza por la cabeza y desciende progresivamente por todo el cuerpo.003 µg/kg de peso corporal. Características microbiológicas y patogenicidad El C. durante las primeras 48 horas hasta que el paciente mejore clínicamente. Irak admitió haber producido 19. La antito- . por lo menos en tres ocasiones. Si se Toxina botulínica (Clostridium botulinum) Introducción El botulismo es una enfermedad paralizante causada por la toxina botulínica. cantidad suficiente para matar a una población de más del triple de la mundial. Los miembros de la secta Aum Shrinrikyo intentaron infructuosamente. de modo que impide la liberación de acetilcolina. El diagnóstico de laboratorio se basa en el aislamiento y la identificación de la neurotoxina del suero o de otras muestras biológicas (heces. visión borrosa. éstas son diferentes en cuanto a sus propiedades antigénicas y se han designado con letras de la A a la G. se encuentran en fase de investigación vacunas que contienen los antígenos F1 y V de Y. incluso en habitaciones con presión negativa. Posteriormente comienza el cuadro de parálisis. y es posible que intentaran producir bacterias recombinantes con el gen de la toxina botulínica. Se conocen siete formas de la toxina producidos por 4 grupos de microorganismos. Un aerosol de toxina en condiciones metereológicas adecuadas podría incapacitar o matar al 10% de la población que se encontrara a favor del viento con un alcance de 500 millas. pestis obtenidos por bioingeniería y han demostrado su eficacia frente a la peste neumónica en ratones. llegando a afectar a la musculatura respiratoria y a la distal. Al no contar las fibras musculares con acetilcolina para su activación.000 veces más tóxica que el gas sarín. un anaerobio esporógeno grampositivo que se encuentra de forma natural en la tierra. Clínica El periodo de incubación es de 12 a 72 horas (rango de 2 horas a 10 días).

Durante este tiempo pueden surgir infecciones secundarias que ensombrecen el pronóstico. ganglios linfáticos diseminados y médula ósea. Ambos tienen DNA de doble cordón. Para que el enfermo se recupere. Clínica Tiene 5 formas clínicas clásicas: • Forma común: que cursa con pródromos graves que comienzan de 10 a 12 días tras la infección y 2 a 3 días Viruela (Variola major y Variola minor) Introducción La viruela es una infección viral causada por dos virus muy similares. La inmunidad se alcanza lentamente y requiere de numerosas administraciones. de la familia Poxviridae. Con la desaparición de la Unión Soviética y el desmembramiento de tales programas surgió además el miedo de que las existencias de V. habiéndose documentado su viabilidad en ciertas condiciones durante más de un año en el polvo y en tejidos. que se hizo a nivel mundial. el edificio de los CDC de Atlanta. la administración de antitoxina equina puede aplacar la magnitud del daño causado a los nervios y la intensidad de la enfermedad. pero el virus es infeccioso incluso en las escaras cutáneas secas. minor causa cuadros menos graves por lo que sólo V. después son contagiosos sobre todo durante la primera semana de aparición del rash. desde este momento el paciente es contagioso con la formación de costras el riesgo de contagio según algunos autores es escaso o nulo. recomendó finalizar con los programas de vacunación contra la viruela. además. Las consecuencias de un ataque con Variola podrían ser devastadores para un país por su alta mortalidad en no vacunados (del 10 al 30%) y por su carácter altamente infeccioso. y el otro. una vez dañado el axón de la neurona. El ejército estadounidense cuenta con una antitoxina experimental frente a los 7 tipos de toxina. cuando pueden transmitirlo por las gotitas aerosolizadas del exantema de la orofaringe. La viruela es una enfermedad declarada como erradicada por la Organización Mundial de la Salud en 1980.138 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados hace el diagnóstico en el momento oportuno. Los pacientes no son contagiosos durante el periodo de incubación (de 4 a 19 días. fase que duraría semanas o meses. La última muerte debida a Variola ocurrió en 1978 en el Reino Unido como consecuencia de un accidente de laboratorio. La OMS entonces también indicó que se deberían destruir las reservas de virus existentes en laboratorios de todo el mundo y transferir las reservas a sólo dos lugares en el planeta: uno. Transmisión de la enfermedad La transmisión de persona a persona es la más frecuente pero requiere un contacto próximo. después de su administración. Una segunda replicación tiene lugar en tejidos linfoides. en Estados Unidos. que pertenecen a la familia Poxviridae. precisaría de la dispersión de los mismos por diferentes hospitales para no colapsar las unidades de vigilancia intensiva. major es considerada un arma biológica. En 1972 se abandonaron los programas de vacunación en Estados Unidos y en 1980 la Organización Mundial de la Salud (OMS). Características microbiológicas La viruela es causada por dos virus muy similares. Este amplio soporte necesario para el tratamiento de los afectados exigiría un gran esfuerzo por parte de la sanidad pública y. como el hígado. ya que pueden agravar el bloqueo neuromuscular. es poco útil usarla como tratamiento específico. minor. Después de la exposición al aerosol el virus infecta los ganglios regionales del tracto respiratorio. Hoy en día. Basados en fuertes indicios y en declaraciones de funcionarios de la antigua Unión Soviética sobre extensos programas para manipular por bioingeniería Variola y producirla en grandes cantidades como arma biológica. La viruela como arma biológica Hasta los años 80 no se pensó en la viruela como posible arma biológica debido a que existía una vacuna eficaz con cobertura mundial. las personas susceptibles son los niños y los adultos jóvenes en edad laboral. subfamilia Chordopoxvirinae y son miembros del género Orthopoxvirus. además de momento no se pueden obtener cantidades suficientes para su administración a la población en general. incluidas la enfermedad del suero y la anafilaxis. major y V. No requiere de medidas de aislamiento especiales. considerando la enfermedad erradicada. major hubieran podido pasar a organizaciones terroristas o vendidas a otros países. se necesita que se regeneren las nuevas sinapsis de la neurona motora con el miocito. V. Después de la segunda viremia los virus se localizan en los capilares de la dermis y en la mucosa orofaríngea infectando a las células adyacentes. aproximadamente el 50% de la población mundial carece de inmunidad frente a la enfermedad. pertenecen a la familia Poxviridae. Una infección inicial en un solo foco de 100 personas podría multiplicarse por un factor de10 a 20 con cada generación siguiente de casos. Rusia. en caso de un elevado número de enfermos. aunque también puede ocurrir por contacto directo con el paciente o con tejidos u otros fómites. tigaciones Estatales de Virología y Biotecnología en Novosibirsk. surgió la necesidad de mantener un programa activo de investigaciones defensivas. Lo dramático de la enfermedad causaría el pánico entre la población. Basta una sola dosis para neutralizar la toxina circulante pero. donde se replican y aparece la viremia. V. para su tratamiento no deben usarse los aminoglucósidos ni la clindamicina. La infección aparece por la inhalación de gotitas de saliva con el virus provenientes del exantema bucofaríngeo. minor. El virus permanece estable en el medio ambiente durante mucho tiempo. Los preparados mencionados se obtienen del suero equino por lo que el médico debe vigilar posibles reacciones de hipersensibilidad. major y V. el Instituto de Preparados Víricos de la Unión Soviética. En la actualidad se pueden obtener antitoxinas específicas contra las toxinas de los grupos A y B de manera restringida. actualmente en el Centro de Inves- . frecuentemente de 10 a 12). V. GA. Vacunación: una vacuna pentavalente (A-E) frente a la toxina está en fase experimental y se administra al personal de laboratorio y militares en riesgo. el bazo.

Mediante microscopía electrónica del líquido de las vesículas podemos identificar los poxvirus. Ante un brote de viruela se recomienda una cuarentena estricta de los posibles contactos. etc. habiendo otro pico de mortalidad entre el 8º y el 15º día. Actualmente se está trabajando en una tercera generación de vacunas que se pueda administrar a estos pacientes. Sólo describiremos a título de ejemplo y por su distribución mundial y la facilidad de obtención y utilización la Brucella sp. La erupción característica de la viruela se desarrolla inicialmente en cara y extremidades. El tratamiento de apoyo y soporte es el principal ya que no existe tratamiento específico. artritis. postración. Las lesiones son concluyentes y nunca evolucionan a la forma de pústula. Forma hemorrágica: es la forma más grave y ocurre en un 3% de los pacientes (aunque tras la manipulación genética podría darse en más del 50%). la aparición de los síntomas es también brusca pero menos grave y frecuentemente falta la fase pustulosa de la enfermedad. aunque nunca con la intensidad y el impacto de los agentes descritos. Deben permanecer en el interior hasta su defunción o hasta que las escaras se han caído (aproximadamente. el tratamiento es intravenoso y tiene importantes efectos secundarios a nivel renal. como la encefalitis postvacunal (16 casos de 14 millones de vacunados en EE. Si se sospecha una exposición reciente al virus. las vesículas contienen poco líquido y no son umbilicadas ni multiloculadas. aprobados para usarse en otras enfermedades poseen actividad in vitro contra V. A pesar de ello han sido usados en varias ocasiones. incluso en palmas y plantas del pie. Cursa como un síndrome gripal con o sin conjuntivitis sin otra manifestación clínica. La mayor parte de las muertes ocurren entre el 4º y 5º día. incluido el cidofovir. 3 semanas). orquitis. finalmente. Viruela maligna (flat-type smallpox): es muy rara en vacunados y en no vacunados ocurre en el 2 al 5% de los afectos. Viruela sine erupcione: tiene lugar en vacunados o en bebés con anticuerpos maternos. Las costras se desprenden de 1 a 2 semanas más tarde. frecuentemente antes de la aparición de las lesiones y está asociada a una intensa toxemia. ocasionalmente náuseas y vómitos. pero no pueden ser diferenciados de otros poxvirus excepto por PCR. El diagnóstico es muchas veces retrospectivo. La muerte ocurre en el 95% de los vacunados y el 66% de los vacunados debido a efectos tóxicos sistémicos. Agentes de la categoría B Como hemos señalado anteriormente. pústulas. pero obviamente nunca han sido probados en la enfermedad del ser humano. También una vacunación masiva a toda la población susceptible de contacto. Es fundamental el diagnóstico precoz para evitar la diseminación de la enfermedad. los agentes de la categoría B comprenden a aquellos cuya diseminación es moderadamente fácil y que ocasionan cifras de morbilidad moderadas y de mortalidad bajas. Son firmes. Algunos de ellos se han utilizado en ataques bioterroristas. delirios. Todas las lesiones están en la misma fase de desarrollo. La muerte se une a toxemia asociada a inmunocomplejos con hipotensión y shock. La mortalidad es del 30% en individuos no vacunados y del 3% en vacunados. frecuentemente. dependiendo de la magnitud del brote podría recomendarse la restricción de movilidad de la población origen del mismo hasta su control.UU. Profilaxis La vacuna usada para la erradicación de la viruela es altamente eficaz pero tiene sus riesgos. queratitis. La muerte puede ocurrir en las primeras 48 horas del inicio de los síntomas incluso antes de que hayan aparecido las máculas. Forma media: es más común en individuos vacunados (25%) que en no vacunados (2%). pero pueden ser útiles en un primer momento. Cursa con hemorragias de la piel y mucosas. centrípetas. Algunos antivíricos. los niños suelen tener convulsiones y los adultos. dolor abdominal. La muerte sobreviene al 96% de los individuos no vacunados y al 94% de los vacunados. obviamente la descripción de los mismos se escapa a los objetivos de este capítulo. El 10% de los pacientes tendrán una ligera erupción facial eritematosa. pasados 3 días la mortalidad con la vacunación disminuye incluso un 50%. Es importante que todo el personal asistencial y de laboratorio que atienda a los enfermos haya sido vacunado en fecha reciente con el virus de la vaccinia (enfermedad vacuna) y que todas las muestras se transporten en recipientes con doble sello. Las complicaciones son múltiples empezando por la sobreinfección de las pústulas. cefalea intensa. Consisten en fiebre alta (≥ 40 °C). El uso de antibióticos es útil para las infecciones bacterianas secundarias. Diagnóstico Los test serológicos no discriminan entre las diferentes familias de orthopoxvirus. extendiéndose al tronco. encefalitis. 1968). Estos pródromos son uno de los rasgos distintivos más importantes entre la viruela y la varicela. mialgia grave con dolor de espalda. La vacunación no está recomendada en principio a mujeres embarazadas. umbilicadas. vesículas y. Tratamiento Los pacientes deben ser aislados a ser posible en habitaciones con presión negativa y esterilización del aire extraído antes de salir al exterior. Comienza en forma de máculas.Incidentes biológicos-bioterrorismo 139 • • • • antes del desarrollo del brote cutáneo. La definitiva caracterización de Variola se realiza mediante el cultivo en huevo o células monoclonales. inmunodeprimidos y pacientes con eccema severo. major. es útil una vacunación contra la viruela (sobre todo en las primeras horas). . Están incluidos dentro de este grupo una amplia variedad de microorganismos y de sus productos. que también nos identificará la cepa. como la contaminación de ensaladas en establecimientos de Oregón con Salmonella typhimurium que llevaron a cabo en 1984 miembros de la secta religiosa india Rájense para influir en unas elecciones locales. dejando cicatrices visibles. profundas y. evolucionando hacia pápulas.

la fiebre de la brucelosis sigue un perfil ondulante que persiste durante semanas. linfadenopatía notable. Tradicionalmente se han descrito tres “perfiles” para el cuadro inicial: enfermedad febril que se asemeja a la fiebre tifoidea. suis. melitensis tiende a originar un cuadro inicial más agudo y agresivo y B. específica de roedores de desierto. En el caso de un ataque bioterrorista. que es la causa más común de enfermedad sintomática en los seres humanos y cuyo reservorio principal son los ganados ovino.140 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados Para ampliar esta información. la alarma la dará un elevado número de casos con fiebre ondulante que aparecen a lo largo de varias semanas con una conexión geográfica. que suele contagiarse a partir de los cerdos. normalmente en cadera o rodilla en niños de corta edad. aunque B. El periodo de incubación es largo y podría ser usado como un agente incapacitante por su tendencia a producir enfermedad crónica. Son sensibles a la luz solar. cuya fuente de infección principal son los perros. aunque menos intensa. La confirmación diagnóstica la da el cultivo de muestras biológicas por duplicado (aire y CO2 al 10%) (Figura 2). con diversas especies que muestran preferencias por hospedadores particulares. El periodo de incubación varía de una semana a varios meses y la fiebre y otros síntomas pueden comenzar de manera repentina o insidiosa. especialmente nocturna. identifica a B. En aras de la comodidad. postración y lumbalgia o coxalgia en ancianos. pero puede mantener su viabilidad en el medio ambiente en determinadas condiciones durante más de dos años. El 25% tienen tos seca con cambios radiográficos en el tórax. hay apatía y fatiga cada vez más intensas. y tienden a la cronicidad con más frecuencia. aproximadamente. suis induce abscesos localizados. aunque son resistentes a la congelación y al secado (liofilización). También se acompaña de signos y síntomas musculoesqueléticos en la mitad de los pacientes. Los síndromes clínicos causados por las diferentes especies son similares. B. pero es más frecuente en los países mediterráneos de Europa y Africa. Asia Central. El contagio de la enfermedad de forma natural tiene lugar por ingestión de productos contaminados (leche). En 1954 los Estados Unidos desarrollaron sus primeras armas biológicas con Brucella suis. Centroamérica y Suramérica. caprino y camélido. excepto una variante enzoótica de los renos y caribúes y otra enzoótica de roedores. La distribución de la enfermedad es mundial. El recuento de leucocitos en sangre periférica suele ser normal o bajo. aunque hasta el momento no se tiene conocimiento de que haya sido usada como arma biológica. Hay dudas en cuanto a que B. o fiebres de larga duración. abortus pueden tener un comienzo más insidioso. el esquema. un cuadro inicial compatible con la enfermedad y el respaldo de los datos obtenidos en estudios de laboratorio. se destruyen con la ebullición y la pasteurización. Brucella melitensis es la que lo afecta con más frecuencia. la proliferación de algunas especies es estimulada por la adición de CO2 suplementario. gramnegativo y pequeño. neotomae. La transmisión de persona a persona es muy rara y se produce por sangre o relaciones sexuales. Brucelosis y bioterrorismo La transmisión por vía aérea es fácil y mediante aerosol la dosis infectiva necesaria para humanos es de 10 a 100 unidades bacterianas. abortus. melitensis. Brucella es sensible al calor y numerosos desinfectantes. antes de comenzar el periodo afebril. La bioquímica habitual suele mantenerse dentro de límites normales. basada en el nombre latino de la especie animal a la que afecta de forma predominante. De las 4 especies que afectan al ser humano. B. Se han descritos otras especies que afectan a mamíferos marinos. precisando entonces un tratamiento continuo de animales y personas. Sin tratamiento. Méjico. las brucelas se comportan como parásitos intracelulares facultativos. incubado a 37 °C. aunque puede haber un aumento de los niveles séricos de enzimas hepáticas y de la bilirrubina. El personal de riesgo son los granjeros. con linfocitosis relativa. y B. que por lo común se transmite desde el ganado vacuno o los bisontes. ovis. La enfermedad está asociada a una alta morbilidad con una baja mortalidad. Prolifera en medio aerobio con peptona como sustancia base. B. después otros países lo hicieron. inhalación o contacto directo a través de la piel. 2005. calcado de las características epidemiológicas de la infección. veterinarios. India. guardabosques. recomendamos la lectura de USAMRIID’S Medical Management of biological casualties handbook. abortus y B. lo cual ayuda a diferenciarla de otras enfermedades febriles. fiebre con monoartritis aguda. pérdida del apetito y del peso y un cuadro inespecífico de mialgias. Clínica La brucelosis suele cursar con fiebre. y B. y personal de laboratorio por inhalación de aerosoles. los pacientes infectados por aerosol son indistinguibles de otros pacientes. que puede ir seguido de recaídas. que puede acompañarse de sudoración profusa. suis. cefaleas y escalofríos. Oriente Próximo. el 25% de los pacientes tienen hepatoesplenomegalia y un 10 a 20%. seguida de B. que origina enfermedad del aparato reproductor en ovejas. la radiación ionizante y las temperaturas moderadas. Cuando se mantiene aparece anemia de enfermedad crónica y raramente trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada. aún se emplea de una forma general la clasificación tradicional. In vivo. pequeñas heridas y mucosas. Diagnóstico La clínica de la brucelosis carece de signos patognomónicos y por ello el diagnóstico debe basarse en el antecedente de una posible exposición. canis. intervengan en la enfermedad humana. canis. Su resistencia al secado hace que sean estables en aerosol y ello facilita su transmisión por el aire. Además de la fiebre y la hiperhidrosis. lo que la hace una potencial arma biológica. Características microbiológicas Brucella es un pequeño cocobacilo no esporulado ni encapsulado. Brucelosis Introducción La brucelosis es una zoonosis causada por bacterias del género Brucella. Las infecciones por B. .

• Realizar vigilancia epidemiológica por centros de salud y descartar otro origen. contacto…) y puede ser brusco y explosivo o escalonado (se van infectando un % de las personas que pasan por un determinado lugar donde se encuentra el foco (p. No existe actualmente una vacuna autorizada para humanos en la Unión Europea. Tratamiento El tratamiento con estreptomicina (15-20 días) y doxiciclina (6 semanas) o doxiciclina más rifampicina durante 6 semanas suele ser eficaz. Se recomienda un tratamiento ante la sospecha de exposición a Brucella sp a base de doxiciclina más rifampicina durante 3 a 6 semanas o hasta la confirmación de que no existió tal exposición. y tienen una enorme trascendencia en la salud pública. • Intentar controlar la dispersión inicial. • Cuadros clínicos graves sospechosos especialmente en jóvenes con buen estado de salud. Incluyen patógenos nuevos frente a los que la inmunidad es muy pequeña o nula entre la población general.. • Transmisión de persona a persona: precisa de medidas de aislamiento no siempre disponibles y costosas aunque no se da con todos los agentes. prealertar otros recursos. Estos agentes tienen como característica que se pueden producir y diseminar fácilmente. SECUENCIA DE SUCESOS • Dispersión del agente. • Aviso o indicios de aviso por parte de organización terrorista. a pesar de existir contactos entre ambos grupos: agrupación temporal + distribución anómala + nexo común. • Poner en marcha un programa de comunicación del riesgo para la población y las recomendaciones. las vacunas desarrolladas por la Unión Soviética y China tienen importantes efectos adversos y una corta duración de la inmunidad. los casos se presentan mucho más agrupados en el tiempo): agrupación temporal. La PCR también puede demostrar la presencia del organismo en muchos casos. • Periodo de incubación: un periodo de incubación largo permite un mayor número de afectados hasta que se detecta el ataque y el foco. Que sea de una u otra forma no depende solamente del método y la estrategia utilizados. por diseminación aérea. • La dispersión puede aumentar con el movimiento natural de las personas. INDICIOS DE SOSPECHA DE UN ATAQUE BIOTERRORISTA Una vez vistos los datos que deben hacer sospechar un posible riesgo biológico. ej. • Aparición de casos agrupados simultáneos en áreas no contiguas: agrupación temporal + distribución anómala. precisando en algunos casos restringir su movilidad con el consiguiente rechazo social. 2005.Incidentes biológicos-bioterrorismo 141 Los estudios serológicos son actualmente las técnicas más utilizadas para el diagnóstico por su alta sensibilidad. también depende del periodo de incubación del agente usado. alimentariamente. • Definir la población a riesgo. ocasionan cifras altas de morbilidad y mortalidad. Los enfermos no requieren medidas especiales de aislamiento. Agentes de la categoría C Son los que tienen la prioridad más alta en las medidas de defensa contra posibles ataques biológicos. por ejemplo. • Evaluar una hipótesis inicial del alcance y la diseminación potencial del brote. resistencia atípica a antibióticos. dada la facilidad con que se le puede obtener en la naturaleza. por los tiempos necesarios para la incubación del proceso. • Proteger al personal sanitario y de protección civil. si éstos son suficientes. como el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS) que podría ser modificado por bioingeniería para su diseminación masiva en el futuro. • Elaborar medidas de prevención y vigilancia para contener la propagación. para ampliar esta información. en caso de sospecha de ataque bioterrorista con este agente la serología sería la principal herramienta de screening. recomendamos la lectura de USAMRIID’S Medical Management of Biological Casualties Handbook. conviene mencionar lo que podemos denominar indicios para sospechar un ataque bioterrorista: • Aparición múltiple y simultánea (horas o pocos días) de enfermos con el mismo cuadro sin factores de riesgo (la transmisión interpersonal de una enfermedad “natural” da lugar normalmente a una aparición de casos paulatina. y no entre los no expuestos. UN EJEMPLO DE PROCEDIMIENTO A SEGUIR Es responsabilidad de los servicios de urgencias y emergencias estar preparados para dar una adecuada respuesta ante un posible ataque bioterrorista. Es imposible describir todos los agentes en este capítulo por lo que. • Casos de enfermedades con distribución geográfica o estacional atípica (aparición de una enfermedad endémica en una región alejada en personas que no han viajado recientemente a esa región. • Notificar sospecha de incidente biológico a la autoridad sanitaria. evolución de la enfermedad de forma atípica o más grave. establecer operativa. • El contagio primario puede ocurrir de muchas formas (inhalado. como las enfermedades emergentes. o en un momento inusual): distribución anómala. • Aparición de casos en personas expuestas a sistemas comunes de ventilación aun sin contacto personal entre ellos. No existe ninguna lista consensuada de los agentes de la clase C en la actualidad. que puede ocurrir de dos formas: de una manera evidente y de forma encubierta. Una dispersión de forma encubierta con un agente no necesariamente muy virulento pero con un amplio rango de incubación podría tener en jaque a las autoridades sanitarias de un país durante largo tiempo con la consiguiente repercusión social. • Decidir los recursos y. • Fracaso al tratamiento habitual. túnel de metro). . mientras que en un ataque terrorista.

Fam Pract 2003. Jernigan DB et al. Aum . 2005. repercusiones económicas y condiciones similares a las de un incidente bioterrorista. Biodefense: a new challenge for microbiology and public health. 3. Woods. eds. Microbiología. Bichat guidelines for the clinical management of anthrax and bioterrorism-related anthrax. 33: 119-22. 5.S. Bichat guidelines for the clinical management of smallpox and bioterrorism-related smallpox. USAMRIID’S Medical Management of biological casualties handbook.4 Atentados con agentes químicos R. Kman NE. Guihot A. Maryland. Medicina Preventiva y Salud Pública. 9: E15-6. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007. Medicina Legal y Forense. Estudio seroepidemiológico en Castilla y León. x-xi. United States. 9: E1-2. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – – – – – Bossi P et al. p. 26: 517-47. estas enfermedades emergentes causaron un considerable pánico civil. Regionalization of bioterrorism preparedness and response. ed. Creación de unidades hospitalarias de referencia con presión negativa para el ingreso de los pacientes contaminados y una red de transporte adecuada a estos centros. además de apoyarse en un buen sistema de comunicación. 9: E5-6. Bossi P et al. Fauci E. New York: Churchill Livingstone. El 20 de marzo de 1995. 2005. M. Euro Surveill 2004. 9: E13-4. 2005. Bioterrorism: crime and opportunity. Bricaire F. Euro Surveill 2004. 6: 157-8. Lane C. 9: E9-10. Garrote JI. 4rd. Bossi P et al. La rentabilidad de este esfuerzo es doble. Principios de Medicina Interna.000 personas buscasen asistencia sanitaria en los hospitales de la ciudad. Euro Surveill 2001. Valladolid: Universidad de Valladolid. 8: 1019-28. An ounce of prevention is worth a pound of cure: improving communication to reduce mortality during bioterrorism responses. Principles and practice of infectious disease. D. 2674-85. Bichat guidelines for the clinical management of tularaemia and bioterrorism-related tularaemia.142 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados PREPARACIÓN PARA UNA ADECUADA RESPUESTA Una buena preparación ante un posible ataque bioterrorista debería centrarse. Presse Med 2004. Preparar los equipos de atención primaria con medios materiales y formación adecuada. Bichat clinical guidelines for bioterrorist agents. Patient and family physician preferences for care and communication in the eventuality of anthrax terrorism. Francisella tularensis (Tularemia). Brandeau ML et al. – – – – – – – – – – 2. 9: E3-4. 9: E7-8. Euro Surveill 2004. política y económica inmediata. Bossi P et al. México.: McGraw-Hill Interamericana. U. un segundo ataque con sarín en el metro de Tokio provocó 12 víctimas mortales y llevó a que más de 5. Kasper DLB. La creación de eficaces redes de vigilancia epidemiológica. Jameson DL. Bioterrorism preparedness and response in European public health institutes. Euro Surveill 2004. Nelson RN. Además. Si las autoridades y los trabajadores sanitarios se preparan para un posible ataque bioterrorista. Ese día una organización religiosa legal. Pita Pita – – – INTRODUCCIÓN El primer atentado terrorista con un agente químico de guerra tuvo lugar en la ciudad japonesa de Matsumoto el 27 de junio de 1994. Buitrago Serna MJ et al. o en 1981 con el llamado síndrome del aceite tóxico (SAT). Bioterrorismo Microbiano. En: Departamento de Anatomía Patológica. Col Jon B. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases: Fort Detrick. Emerg Med Clin North Am 2008. en: 1. 2001: epidemiologic findings. Bioterrorism with brucellosis. Am J Disaster Med 2008. – – Bravat DM et al. Regionalización geográfica de los recursos e infraestructura. Euro Surveill 2001. Bennett. In: Harrison. Bichat guidelines for the clinical management of plague and bioterrorism-related plague. Bichat guidelines for the clinical management of brucellosis and bioterrorism-related brucellosis. Bossi P et al. Hauser AS. Investigation of bioterrorism-related anthrax. Euro Surveill 2004. Douglas. Aum Shinrikyo. Emerg Infect Dis 2002. podrán estar a su vez preparados para controlar otras enfermedades emergentes. Bossi P et al. 96: 1-7. Ed. Infectious agents of bioterrorism: a review for emergency physicians. 20: 441-2. Como se pudo observar en la primavera del 2003 durante el brote de síndrome respiratorio agudo severo (SARS). Euro Surveill 2004. Coignard B. 2006. en 1996 con la enfermedad de las vacas locas (encefalopatía espongiforme bovina o variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). Penn R. Byrne D. Tesis: Utilidad en el diagnóstico y en estudios seroepidemiológicos en atención primaria de la serología frente a la tularemia. Bossi P. capaces además de manipular a estos agentes con total seguridad.F. ya que estos recursos son los mismos que los que se necesitan para abordar las enfermedades infecciosas emergentes y otras enfermedades emergentes. 2. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2004. La población demanda seguridad ante estos acontecimientos y una respuesta adecuada o inadecuada a los mismos tiene una repercusión social. Longo SL. 4. Crear una red de laboratorios de referencia por comunidades que cuenten con técnicas de screening diagnóstico rápido y sensible. Lt. En: Mandell. dispersó el agente neurotóxico sarín causando 7 víctimas mortales y unos 600 intoxicados. Bossi P et al. 25: 190-8. eds. entre ambos atentados. Bichat guidelines for the clinical management of botulism and bioterrorism-related botulism. 3: 65-78. 6: 159-66. Euro Surveill 2004. Kahan E et al.

DMSA: ácido meso-2. PRINCIPALES AGENTES QUÍMICOS DE GUERRA “CLÁSICOS” Y OTRAS SUSTANCIAS QUÍMICAS SUSCEPTIBLES DE SER UTILIZADAS EN ATENTADOS TERRORISTAS Grupo de agentes Neurotóxicos Vesicantes Neumotóxicos Principales representantes Sarín. se pone de manifiesto la necesidad de aplicar las aprendidas en incidentes previos. DMPS o DMSA No disponible Cianurados Hidroxocobalamina o nitrito sódico y tiosulfato sódico Otros agentes: incapacitantesd. cloropicrina. Sin embargo. DMPS: ácido 2. en su mayoría.3-dimercaptosuccínico Shinrikyo llevó a cabo cuatro intentos de asesinato con otro agente neurotóxico. En su mayoría. obidoxima y HI-6 son las principales oximas comercializadas. cuando todavía no estaba claro que únicamente se habían utilizado explosivos convencionales. las imágenes de los atentados del 7 de julio de 2005 en Londres mostraban a los primeros intervinientes entrar en las estaciones de metro sin ningún tipo de protección individual. iperita) y de nitrógeno.. es decir. oximaa y benzodiazepinab Frente a las lewisitas: BAL. antidisturbios. dirigidos a particulares considerados enemigos de la organización. en un atentado con agentes químicos de guerra es muy probable que inicialmente no se sepa la naturaleza del agente que ha sido utilizado. sobre todo. El principal representante es el BZ. biorreguladores. En cada incidente surgen nuevas lecciones aprendidas pero. somán. lewisitas y oxima de fosgeno Cloro. se hace referencia a las lecciones aprendidas en los atentados de Japón. lo que ha llevado a un aumento en el número de trabajos en publicaciones biomédicas y de cursos sanitarios que describen estos agentes. el supuesto carácter militar del carbunco empleado y su posible relación con los responsables de los atentados del 11S dio lugar a una sensación de miedo y pánico mundial por la posible utilización de armas de destrucción masiva por parte de grupos relacionados con la red terrorista al-Qaeda. A pesar de que el número de víctimas por carbunco fue bajo. en algunos casos.UU. lo que incluye un centro de coordinación operativa (CECOP) y su prolongación en el puesto de mando avanzado (PMA) con sus grupos de acción.3-dimercapto-1-propanosulfónico. esta preocupación no tuvo un impacto importante en la opinión pública ni en el ámbito gubernamental. se basan en manuales y publicaciones militares de EE. (11S) y. desgraciadamente. difosgeno y perfluoroisobutileno Ácido cianhídrico y halogenuros de cianógeno Mecanismo de acción Inhibición de la acetilcolinesterasa Alquilación de distintas moléculasc Irritación de vías respiratorias y/o acilación de proteínas que regulan la permeabilidad de la membrana alveolar Inhibición de la citocromo oxidasa mitocondrial Tratamiento antidótico Atropina. fosgeno. En España. el manejo de las víctimas requerirá medidas especiales de protección para evitar que el propio personal sanitario se convierta en víctimas y. Una buena coordinación evitará que se produzcan situaciones de sobretriage.Atentados con agentes químicos 143 TABLA 1. mientras que otro publicado en el año 2003 mostraba una baja percepción del nivel de preparación por parte del personal de los servicios de urgencias de los hospitales catalanes para hacer frente a un ataque con armas de destrucción masiva. Al contrario que en un atentado con armas convencionales. Todo cambió tras los atentados del 11 de septiembre de 2001 en EE. en comparación con los atentados en Japón. quizás porque el uso de armas químicas por una organización religiosa en Japón parecía algo lejano a la realidad del resto del mundo. tras los atentados del 11S. Sólo uno de estos 4 intentos causó la muerte de la persona atacada. sus consecuencias se vean minimizadas por una mejor actuación del personal sanitario. De hecho. sus mecanismos de acción y cómo tratar las intoxicaciones (Tabla 1). ej. el tratamiento de la intoxicación puede requerir el uso de antídotos específicos. un anticolinérgico de acción central. un estudio publicado en el año 2002 mostraba problemas en la disponibilidad de antídotos frente a intoxicaciones por agentes químicos de guerra. a pesar de la alta percepción del riesgo sobre el posible uso de armas de destrucción masiva en atentados terroristas. Tiempo atrás los intentos de algunas organizaciones terroristas por acceder a este tipo de armamento ya habían puesto en alerta a los especialistas en este campo. está indicada su administración incluso en ausencia de crisis convulsivas. c: se desconoce el mecanismo de acción de la oxima de fosgeno.UU. biológica y química (NBQ) sobre el uso no militar de armas químicas se cumplieron. tabún y VX Mostazas de azufre (p. Este capítulo profundiza en las lecciones aprendidas en la intervención sanitaria de los atentados de Japón y de otros incidentes con productos químicos con el fin de que. hasta entonces orientado a la protección de combatientes del uso militar de estos agentes. Estas lecciones aprendidas se puede decir que tienen aspectos similares a las que han surgido en distintos incidentes en los que el personal sanitario se ha enfrentado con productos químicos industriales. BAL: dimercaprol. el VX. COORDINACIÓN OPERATIVA En cualquier atentado terrorista la gestión de la crisis debe permitir la coordinación de todos los organismos intervinientes con el fin de optimizar los recursos disponibles. También. víctimas que no requieren tratamiento inmediato y que son trasla- . d: durante la época de la guerra fría distintos países estudiaron la posibilidad de utilizar como armas sustancias con actividad en el sistema nervioso central y periférico. toxinas y productos químicos industriales a: pralidoxima. en el caso de que se produzca un atentado con agentes químicos de guerra. Con estos atentados los temores de la comunidad de defensa nuclear. tras los envíos de sobres con esporas de carbunco en este país. A partir de entonces se ha suscitado un interés en el ámbito sanitario por los agentes químicos de guerra. b: puesto que el mecanismo de acción a medio y largo plazos de los agentes neurotóxicos incluye el sistema GABAérgico. y de la Organización del Tratado del Atlántico Norte (OTAN) adaptados a escenarios civiles.

guantes y calzado de protección contra productos químicos que pueden ser aplicables a los equipos de protección NBQ o. sobre equipos de protección respiratoria y sobre ropa. en su caso. más de 5. la Directiva 89/686/CEE los considera EPI de categoría 3. si el aire exhalado es reciclado gracias a un filtro de regeneración (que fija el dióxido de carbono) y a un suministro autónomo de oxígeno. Por otro lado. destinados a proteger al usuario de todo peligro mortal o que pueda dañar gravemente y de forma irreversible la salud”. ojos y mucosas. en los que el aire entra en la máscara creando una presión positiva (mayor que en el exterior). a los equipos de protección contra agentes químicos de guerra. generadores de aerosol y armas individuales de disuasión)” quedan fuera del campo de aplicación de la directiva. así como a las equivalentes nacionales (UNE). En el atentado con sarín en el metro de Tokio el hospital que atendió a un mayor número de víctimas fue el Hospital Internacional St. En intervenciones en incidentes químicos los más utilizados y adecuados son los de circuito abierto con presión positiva. Consiste en un traje totalmente encapsulado. ej. Como se explicará más adelante. Igualmente en los atentados terroristas del 11 de marzo de 2004 en Madrid (11 M) se observó sobretriage en el traslado de las víctimas al Hospital General Universitario Gregorio Marañón. con el riesgo de saturarlos y poner en peligro el tratamiento de las víctimas más graves. El hospital St. sino la capacidad de atención del hospital. En su anexo I indica que “los EPI concebidos y fabricados específicamente para las fuerzas armadas.UU. Además.. EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI) Una de las principales lecciones aprendidas de los atentados con sarín en Japón es la necesidad de que todo el personal que entre en la zona afectada por el agente químico o que esté en contacto con las víctimas sin descontaminar debe llevar la protección individual adecuada. una de las más afectadas. si el aire exhalado sale a la atmósfera. Luke. o de circuito cerrado.144 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados dadas a los hospitales. La coordinación operativa debe evitar este tipo de situaciones. La coordinación operativa debe facilitar también la movilización adecuada de los recursos sanitarios que puedan ser necesarios. Luke supo 3 horas después del atentado que la policía había identificado sarín como el agente causal. situada a unos 3 kilómetros del hospital. así como la coordinación de todos los organismos implicados a nivel táctico. El traslado de las víctimas a los hospitales debería estar perfectamente coordinado con los hospitales. seguidas de 1. apor- . han aportado esta necesidad como una de las principales lecciones aprendidas. situado a unos 500 metros de la estación de Tsukiji. sino de la estación de Kodenma-cho. El nivel A de la clasificación de la EPA es el de mayor protección del sistema respiratorio. pero no provenían de la estación de Tsukiji. buscando así una distribución equilibrada. se deberían realizar ejercicios y simulacros serios para comprobar la existencia de la coordinación necesaria para gestionar un atentado con agentes químicos y para obtener lecciones aprendidas. Los EPI utilizados en ambiente NBQ se suelen clasificar en los 4 niveles de protección que establece la Agencia para la Protección del Medio Ambiente de EE. día del atentado. en septiembre de 2001. Más recientemente. piel. el personal sanitario debería ser informado con el fin de que pueda iniciar o continuar el tratamiento antidótico adecuado. establece las exigencias esenciales de sanidad y seguridad que deben cumplir todos los EPI. Aun así. El 20 de marzo de 1995. ya que no existió coordinación en el traslado de las víctimas. El equipo de respiración autónomo lleva una conexión a una fuente de aire comprimido y pueden ser de circuito abierto. Finalmente.UU. sin que existiese un plan de distribución de víctimas entre unidades sanitarias. resistente a sustancias químicas y con un equipo de respiración autónomo de máscara completa. policías y servicios de mantenimiento del orden. Esta clasificación es la que utiliza también el Instituto Nacional de Toxicología en España. la descoordinación observada entre los organismos intervinientes en el 11S y en los incidentes con sobres con esporas de carbunco en EE. estas exigencias darán lugar a una serie de normas europeas (NE) del Comité Europeo de Normalización (CEN). De hecho. De hecho. regulando así las condiciones para su comercialización y libre circulación intracomunitaria. EPA) (Tabla 2) (Figura 1). una explosión en una planta química de fertilizantes a base de nitrato amónico en la ciudad francesa de Toulouse provocó 30 muertos. sino a través de la televisión. Durante la guerra Irán-Iraq el ataque iraquí con agentes neurotóxicos a la ciudad de Hosseiniyeh en 1987 llevó a que unas 300 víctimas graves llegaran a la unidad sanitaria militar iraní más próxima durante los primeros 5 minutos. La Directiva 89/656/CEE de 30 de noviembre del Consejo de las Comunidades Europeas (transpuesta al Derecho español por el Real Decreto 773/1997 de 30 de mayo) establece “las disposiciones mínimas de seguridad y de salud para la elección. pero no por comunicación del centro de coordinación ni de la propia policía. pero excluye los EPI de los servicios de socorro y salvamento. la Directiva 89/686/CEE de 21 de diciembre (transpuesta al Derecho español mediante el Real Decreto 1407/1992 de 20 de noviembre y posteriores modificaciones) establece las exigencias mínimas esenciales que deben cumplir los EPI. Una vez realizada la identificación del agente por los laboratorios. teniendo en cuenta no sólo la proximidad del hospital y la gravedad de las víctimas. fuerzas de orden público y de autodefensa contra agresores (p. utilización por los trabajadores en el trabajo y mantenimiento de los EPI”. la detección o identificación del agente por los primeros intervinientes es problemática y puede ser necesario enviar muestras a los laboratorios de referencia. es decir. militares. Sólo un 7% de las víctimas llegaron al hospital en ambulancias. si bien no existe una clasificación europea de EPI frente a agresiones o accidentes químicos.000 personas tratadas por estrés y el colapso de los servicios de urgencias de algunos hospitales por víctimas con lesiones mínimas que se presentaron de forma espontánea por sus propios medios. que son aquellos de “diseño complejo. (Environmental Protection Agency. más de 2.700 víctimas menos graves que colapsaron la unidad.200 heridos por el efecto mecánico y térmico de la explosión. hermético a gases. atendieron a 641 pacientes y a 349 más durante los 7 días siguientes.

CLASIFICACIONES DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI) FRENTE A AGENTES QUÍMICOS Clasificación de los niveles de protección individual frente a sustancias químicas peligrosas de la Agencia para la Protección del Medio Ambiente de EE. Los guantes internos y externos. (ENVIRONMENTAL PROTECTION AGENCY. . Todo ello lo hace muy engorroso y poco práctico para una intervención en incidentes de terrorismo químico. en el exterior del traje (tipo 1b) o una conexión a una línea de aire respirable (tipo 1c). (Environmental Protection Agency. también deben ser resistentes a agentes químicos Se debe utilizar cuando Se requiere la máxima protección frente a agentes químicos en forma de gas/vapor y en forma líquida B C Equipo con dispositivo filtrante de máscara completa Ninguna Equipos resistentes a agentes químicos en forma líquida. así como el calzado. así como el calzado. como alternativa. y la atmósfera contiene al menos un 19. Los guantes internos y externos.5% como el límite para utilizar o no un equipo de protección respiratoria con dispositivo filtrante.Atentados con agentes químicos 145 TABLA 2.UU.5%** de oxígeno y no se puede utilizar un equipo de protección respiratoria con dispositivo filtrante (nivel C) La identidad y concentración del agente son conocidas. no se sobrepasa la concentración IDLH. NIVELES DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL FRENTE A SUSTANCIAS QUÍMICAS PELIGROSAS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE LA AGENCIA PARA LA PROTECCIÓN DEL MEDIO AMBIENTE DE EE. con requisitos especiales. pero incluyendo un equipo de protección respiratoria aislante autónomo de escape. 1a-ET y 1b-ET. también deben ser resistentes a agentes químicos Se desconoce la identidad y/o concentración del agente químico. **La EPA establece una concentración de oxígeno del 19. respectivamente. EPA). así como el calzado también deben ser resistentes a agentes químicos Equipos resistentes a agentes químicos en forma líquida. Los guantes internos y externos. Existen trajes de protección de tipo 1a y 1b de emergencia. En estos casos este nivel se considera la protección mínima. Nivel A Nivel B Nivel C Nivel D FIGURA 1. Si se sospecha que puede haber un elevado riesgo de exposición a altas concentraciones de vapor o gas que podrían tener efectos nocivos sobre la piel se debe utilizar un nivel de protección A Las características físico-químicas del agente no permiten el uso de un equipo de protección respiratoria con dispositivo filtrante (nivel C) La concentración del agente es superior o igual a la concentración IDHL y no se puede utilizar un equipo de protección respiratoria con dispositivo filtrante (nivel C) La atmósfera contiene menos del 19. EPA) Nivel de Protección respiratoria protección recomendada A Equipo aislante autónomo provisto de máscara completa y tipo demanda con presión positiva* Equipo aislante autónomo provisto de máscara completa y tipo demanda con presión positiva* Protección cutánea recomendada Equipos encapsulados herméticos a agentes químicos en forma de gas/vapor y resistentes a agentes químicos en forma líquida. mientras que la normativa europea establece este límite en el 17%. un equipo de protección respiratoria aislante con línea de aire comprimido tipo demanda con presión positiva.5%** de oxígeno D Ropa normal de trabajo (protección mínima de la piel) No se debe utilizar en incidentes químicos Tipos de ropa de protección contra productos químicos según las normas europeas (NE) Tipo 1 2 3 4 5 6 Características de protección Trajes herméticos a gases con suministro de aire respirable*** Trajes no herméticos a gases con suministro de aire respirable Ropa con uniones herméticas a los líquidos Ropa con uniones herméticas a las pulverizaciones Ropa de protección frente a partículas sólidas Ropa que ofrece protección limitada contra productos químicos líquidos *La EPA recomienda. ***A su vez pueden llevar el equipo de protección respiratoria dentro del traje (tipo 1a).UU.

TIPOS DE FILTROS PARA GASES SEGÚN LAS NORMAS EUROPEAS (NE) Tipoa. es decir. concentración del agente. Este nivel de protección no se debe utilizar si no se conoce la identidad de la sustancia química o su concentración. humedad y temperatura ambiental. y ritmo de respiración del usuario. Los filtros HEPA se suelen colocar en pliegues.146 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados TABLA 3. Por lo tanto. El aire siempre pasa primero por el filtro de partículas. En el nivel C la protección de la piel es semejante a la del nivel B pero la protección del sistema respiratorio es menor ya que utiliza una máscara completa con filtro de gases. Es importante indicar que las baterías de estos equipos pueden ver reducido su tiempo de funcionamiento a bajas temperaturas. evitando así la inhalación por el usuario. ya que antes del filtro de carbón activado incorporan un filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air ) con una eficacia de al menos 99. el carbón activado de estos filtros no sería capaz de adsorber los agentes cianurados si no fuese por un tratamiento especial con sales de cobre o cromo. De hecho.b. El ensayo de capacidad según las NE utiliza distintas concentraciones de saturación según la clase de filtro.4 µm. Existen equipos filtrantes asistidos (o de ventilación asistida) en los que un ventilador con motor hace pasar el aire por el filtro y lo empuja hacia la pieza facial de la máscara. adsorción o absorción. concentraciones que.95% con aerosoles de cloruro sódico de diámetro aerodinámico de masa media de 0. pero nunca menor protección que un nivel B. IDLH). Las NE establecen que una batería con carga plena debe durar un mínimo de 4 horas. B. ni tampoco si el nivel de oxígeno es inferior al 17-19. Los filtros comerciales se presentan en distintas clases y tipos. que evita el paso de determinadas sustancias químicas por reacción química.4 µm. que es del 99. clase 2 (capacidad media) y clase 3 (capacidad alta). sin existir tampoco riesgo de muerte inmediata. se recomiendan equipos de circuito abierto de tipo demanda con presión positiva. E y K se clasifican según su capacidad en clase 1 (capacidad baja). si bien la eficacia aumenta con partículas de mayor tamaño. con el fin de aumentar la superficie de filtración y reducir la resistencia a la inhalación. vesicantes. neumotóxicos y cianurados). también conocidos como “presión a demanda”. El nivel B es similar al nivel A. tando una protección adicional en caso de producirse alguna fuga. a poder ser un nivel A. c) Se denominan filtros combinados aquellos que incorporan también un filtro de partículas (p. la eficacia filtrante de estos filtros HEPA es mayor que la exigida por las NE a los filtros de partículas de alta eficacia en máscaras completas (P3). Además. El personal interviniente que entra por primera vez en la zona afectada por el agente químico debe llevar la máxima protección posible.3-0. en los que el flujo del aire hacia la máscara aumenta con la inhalación. efectos a largo plazo o irreversibles. Es importante tener en cuenta que los filtros de las máscaras NBQ de tipo militar están pensados únicamente para evitar el paso de agentes químicos de guerra “clásicos” (neurotóxicos.5%. b) Se denominan filtros múltiples las combinaciones de dos o más tipos (excluyendo el tipo SX). ej. excepto que el traje no es encapsulado ni hermético a gases. La ropa de protección contra agentes químicos según las NE se clasifica en 6 tipos (Tabla 2). Actualmente se estudian dispositivos basados en reacciones colorimétricas como indicadores del nivel de saturación del filtro. normalmente por debajo de su concentración inmediatamente peligrosa para la vida y la salud (Immediately Dangerous to Life or Health.c Uso A B E K AX SX Frente a ciertos gases y vapores orgánicos con punto de ebullición > 65 °C Frente a ciertos gases y vapores inorgánicos Frente a dióxido de azufre y otros gases y vapores ácidos Frente a amoniaco y derivados orgánicos del amoniaco Frente a ciertos gases y vapores orgánicos con punto de ebullición ≤ 65 °C Frente a gases y vapores específicos Código de color Características especiales Marrón Gris Amarillo Verde Marrón Violeta Filtros no reutilizables o de uso único El marcado debe indicar el nombre de los productos químicos y concentraciones máximas frente a las cuales el filtro ofrece protección Incluye un filtro de partículas de alta eficacia (P3) Filtros no reutilizables o de uso único Duración máxima de uso de 50 horas Filtros especiales: NO-P3 Frente a óxidos de nitrógeno Hg-P3 Frente a mercurio Azul-blanco Rojo-blanco a) Los filtros de tipo A. en caso de exposición. no producirían efectos o síntomas en el individuo que le impidiesen escapar.. Los filtros son específicos para determinadas sustancias químicas y en determinadas concentraciones.997% frente a aerosoles de partículas de 0. La vida útil de un filtro contra gases dependerá de la capacidad de filtración del filtro. ABEK 1-P3). facilitando así la res- piración por la baja resistencia a la inhalación y aumentando el nivel de protección de la máscara. y las NE establecen un código de colores para indicar la sustancia o las sustancias químicas para las que son eficaces (Tabla 3).6 µm y de parafina líquida de diámetro medio de Stokes de 0. El código de color debe incluir el color blanco correspondiente a los filtros de partículas (P). las interferencias al movimiento en espacios pequeños y el que la estancia en la zona afectada esté limitada a la duración de la fuente de aire comprimido. el fabricante aporte información sobre la resistencia mecánica y la resistencia a la permeación y pene- . Los inconvenientes de los equipos de respiración autónomos son su elevado peso. Estos filtros NBQ militares son combinados. que forman cianuro cúprico o crómico. Es importante que al realizar la elección.

ya que un pequeño espacio sin ajustar puede ser suficiente para permitir la entrada de aire contaminado. el incremento del grosor aumenta la protección pero reduce la operatividad y la destreza del individuo. espectrome- . También la temperatura puede afectar a las propiedades del EPI. El correcto uso y funcionamiento de un EPI dependen también de un buen ajuste con el usuario y de un correcto mantenimiento.5º C del índice WBGT (Wet Bulb Globe Temperature). Además. falta de estanqueidad. USACHPPM) recomienda unos guantes externos de butilo de 14 milipulgadas y unos internos de nitrilo de 4-5 milipulgadas. Un ejemplo muy conocido en el campo de la toxicología sobre la importancia de la interpretación experta de las propiedades de los materiales de protección es la muerte de la Dra. Las casas comerciales pueden. Los tejidos de los EPI impiden el buen funcionamiento de los mecanismos de pérdida de calor a través de la conducción. cuando se les compara con equipos convencionales sin estos sistemas. coger una vía o intubar. entre la cara y la pieza facial. elevación de la presión arterial y disminución de la capacidad de resistencia al esfuerzo). se ha demostrado que los programas de instrucción de EPI aumentan la eficacia de su utilización. es decir. Existen distintos ensayos para comprobar el ajuste y la estanqueidad de las máscaras.UU. pero con el fin de obtener un mayor espectro de protección frente a un agente químico desconocido el Centro para la Promoción de la Salud y la Medicina Preventiva del Ejército de EE. sobre todo. Wetterhahn en 1997 cuando “varias gotas” de dimetilmercurio cayeron en uno de sus guantes. en el caso del personal sanitario. psicológicas. con el fin de que elija el adecuado en una situación dada. En cuanto a los guantes. en la evaluación del riesgo hay que tener en cuenta que las condiciones reales de trabajo son muy diferentes a los valores que se obtienen en los ensayos de laboratorio.UU. Los guantes y cubrebotas de butilo ofrecen mejor protección que los de nitrilo frente a agentes químicos de guerra “clásicos”. reacciones colorimétricas. es decir. la Administración para la Seguridad y Salud Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration. aumento de la resistencia respiratoria [inhalación y exhalación] y alteración de los parámetros respiratorios). a la hora de tomar el pulso. DETECCIÓN E IDENTIFICACIÓN DE AGENTES QUÍMICOS Los principales sistemas comercializados para la detección e identificación de agentes químicos se basan en reacciones enzimáticas. La realidad es que los trajes. por ejemplo. Army Center for Health Promotion and Preventive Medicine. Las máscaras NBQ militares disponen de un sistema de ingestión de líquidos que permite al combatiente rehidratarse. la flexión y la extensión de los guantes y calzado reducen el grosor en las zonas afectadas. o únicamente guantes de butilo de 14 milipulgadas. OSHA) exige unos niveles mínimos de instrucción sobre EPI para el personal interviniente en incidentes con sustancias peligrosas. con riesgo de que se produzca la muerte por fallo multiorgánico. Las gafas graduadas deberían ser compatibles con los equipos de protección respiratoria pero es necesario comprobar que no suponen una fuente de fugas. sin olvidar que están obtenidos en unas condiciones de ensayo controladas y fijadas por las NE o las normas de la ASTM. Existen en el mercado EPI de menor peso. ASTM). radiación y. Así. También se han desarrollado EPI con sistemas de refrigeración que. si bien algunos fabricantes también aportan esta información según la normativa de la Sociedad Americana para Ensayos y Materiales (American Society for Testing and Materials. que permiten la transpiración y que son resistentes a un determinado espectro de sustancias químicas. sobre todo en el caso de ser necesario el empleo de equipos de respiración autónomos. El vello facial puede reducir el nivel de protección ya que se incrementa la fuga al introducirse en la zona del borde de estanqueidad. el roce con el suelo. disminuyendo la capacidad de protección. Por ejemplo. dificultando la comunicación. en el caso de un atentado terrorista puede que esto no sea posible y. oftalmológicas (disminución del campo visual) y disminuye la percepción auditiva. en algunos casos. En un estudio realizado con el EPI NBQ del Ejército de EE.Atentados con agentes químicos 147 tración de distintas sustancias químicas según las NE. por tanto. posturales (por el peso de los equipos autónomos). cutáneas (en zonas de contacto o puntos de presión). convección.UU. El uso del EPI supone problemas importantes para el usuario. ofrecer distintas tallas pero el ajuste particular es imprescindible. con alteraciones a nivel del sistema nervioso central debidas a un fallo en el sistema termorregulador. por motivos logísticos y prácticos. (U. Karen E. disminuyen la temperatura corporal periférica y disminuyen la velocidad de aumento de la temperatura corporal central. cambios en la temperatura externa e interna del guante provocan cambios importantes en los tiempos de penetración y de permeación de guantes de diferentes materiales frente a distintas sustancias químicas. Sin embargo. la evaporación del sudor. Aumenta. Sin embargo. La mala evaluación del riesgo y la mala información sobre protección que ofrecían los fabricantes de guantes para esta sustancia llevaron a este desenlace fatal. El uso de protección respiratoria puede tener repercusiones pulmonares (aumento del espacio muerto anatómico. Por los problemas expuestos sobre el uso del EPI se entiende que sólo el personal en buen estado de salud y que ha realizado una instrucción adecuada debería intervenir en incidentes que requieran su uso. sería inviable tener almacenados distintos EPI para un mismo usuario.S. Estos valores pueden servir para comparar los materiales. el riesgo de golpe de calor. se observó que su utilización se equivale con un aumento de 5. En estos casos el USACHPPM recomienda usar guantes de butilo de 7 milipulgadas sobre los de nitrilo.. Lo ideal sería elegir el EPI adecuado en función de la identidad y concentración del agente químico con el fin de obtener una buena protección pero que permita el mayor grado de operatividad y destreza del usuario. guantes y calzado pierden propiedades por su uso. la temperatura de ensayo normalizada para la determinación de la resistencia a la permeación (tiempo de paso o breakthrough time) por productos químicos de los guantes de protección es de 23 °C y se ha observado que la temperatura en el interior del guante aumenta por el efecto de la temperatura corporal. Pues bien. utilizado en la valoración del estrés térmico. En EE. cardiovasculares (aumento de la frecuencia cardiaca.

Un mal mantenimiento hará que sean ineficaces. como algunos insecticidas. ya que la iperita. puede que ni siquiera se observe miosis o que tarde más de 3 horas en manifestarse. que podría ser útil para diferenciar de forma rápida y sencilla una intoxicación real por agentes neurotóxicos de una falsa. espectroscopia infrarroja (IR) y ondas acústicas superficiales (SAW). consecuencia de un falso positivo a acetonitrilo y de un falso negativo a sarín de sus equipos de detección. dependiendo del fundamento de la técnica utilizada. Los falsos negativos tienen lugar cuando el equipo no responde en presencia del agente químico. teniendo en cuenta que hay muchas sustancias que pueden producir síntomas y signos clínicos semejantes a los de algunos agentes químicos de guerra “clásicos”. incluso semanal. y pasadas unas semanas. Sin embargo. en los detectores utilizados por primeros intervinientes los falsos positivos son menos problemáticos que los falsos negativos. como ocurrió en el único caso descrito de los cuatro atentados con VX que llevó a cabo Aum Shinrikyo en Japón. A su llegada fueron monitorizados en el aeropuerto con un equipo de IMS y 5 de ellos. ya que los detectores FP dan respuesta a todos los compuestos que contienen fósforo y azufre. Por este motivo. Es más. comprometiendo toda la intervención. sin importar la tecnología que utilicen. por su rápida absorción y reactividad. Un falso negativo puede hacer que un mal proceso de descontaminación parezca que está bien hecho. tratando de reducir los errores al mínimo. un número limitado de sustancias químicas en las librerías o desviaciones algorítmicas. sobre todo en el caso de un elevado número de víctimas. En este caso la presencia de miosis no será un signo temprano. aunque esto tiene algunas limitaciones en la práctica. confundidos. un falso negativo puede ser producido por distintos factores dependiendo de la técnica utilizada: una baja sensibilidad. Al igual que en los falsos positivos. No sería hasta 3 horas después del atentado cuando la policía mediante GC/MS identificaría sarín. Finalmente. que habían estado expuestos a iperita 6-8 días antes. éstos también necesitan un mantenimiento periódico. En un atentado terrorista los falsos positivos llevan al uso innecesario del EPI que disminuye la operatividad del personal interviniente. fotometría de llama (FP). Inicialmente los bomberos de Tokio indicaron que se había producido una explosión en el metro.148 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados tría de movilidad iónica (IMS). En 1986 unos 48 intoxicados por iperita iraníes fueron trasladados a Londres para ser tratados. Por ejemplo. darán falsos positivos con detectores de agentes químicos de guerra basados en técnicas de FP. En el caso de contacto con un agente neurotóxico en forma líquida la presencia de fasciculaciones y diaforesis en la zona de contacto puede ser de utilidad en el diagnóstico diferencial. rinorrea y bajos niveles de colinesterasas sanguíneas. algunas unidades sanitarias militares disponen de equipos .UU. llegó a la conclusión de que las responsables de las lesiones dérmicas eran toxinas producidas por escarabajos de la zona en la que había desplegado la unidad. dieron positivo a iperita. Las alarmas por falsos positivos tienen lugar cuando el equipo indica la presencia del agente químico. en 1997 una unidad del ejército de EE. Además del esfuerzo económico que supone la adquisición de los equipos de detección e identificación. y resultar también útil en el diagnóstico diferencial entre intoxicaciones por agentes neurotóxicos y agentes cianurados. de manera que sólo un buen conocimiento de los equipos y de los agentes químicos permitirá interpretar los resultados. fotoionización (PI). sino que será debida a la absorción dérmica del agente que da lugar a efectos sistémicos. Un falso positivo puede ser producido por diferentes factores. Afortunadamente el personal sanitario ya había iniciado el tratamiento antidótico adecuado basándose en signos clínicos de la intoxicación como miosis. El motivo fue un falso positivo del equipo. La aparición de convulsiones indicará que ya se ha producido la absorción del agente por vía inhalatoria o por vía dérmica y que se está viendo afectado el sistema nervioso central. La detección juega también un papel importante incluso en los procesos de descontaminación. sobre todo si no se observa miosis ni aumento de secreciones. No fueron raras las ocasiones en que. interferencias por sustancias químicas. cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas (GC/MS). el Servicio de Medicina Preventiva de la Marina de EE. Por ejemplo. ya que los sistemas de detección suelen emplearse para verificar la eficacia del proceso de descontaminación. cambios en las condiciones medioambientales. pensó que había estado expuesta a agentes vesicantes de guerra por la aparición de ampollas en la piel que recordaban las que producen estos agentes. y viceversa. Las propiedades físico-químicas y la meteorología pueden afectar a la respuesta. producen un cierto número de falsos positivos y/o falsos negativos debido a su sensibilidad y selectividad. en algunos casos. En los atentados con sarín en Japón el signo clínico más característico y común fue la presencia de miosis.UU. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRIAGE El diagnóstico diferencial debe permitir al personal sanitario identificar el posible agente causal del síndrome tóxico en función de una serie de signos clínicos fáciles de reconocer. Las lecciones aprendidas de los ataques terroristas de Aum Shinrikyo en Japón incluyen la importancia de los falsos positivos y de los falsos negativos en un escenario real. para una hora después comunicar que se había producido un incidente con acetonitrilo. Normalmente todos los equipos están diseñados llegando a un compromiso entre falsos positivos y falsos negativos. Es necesario que el personal que utiliza los equipos de detección e identificación conozca su funcionamiento y la posibilidad de que se produzcan estas falsas respuestas. pasaban del tratamiento antidótico de cianurados al de neurotóxicos. no se detecta 30 minutos después del contacto con la piel. efectos de la humedad. los falsos negativos son más peligrosos porque pueden permitir la exposición del personal al agente. cuando en realidad no está presente. Todos estos sistemas. los compuestos que contienen fósforo y azufre. La experiencia de los médicos iraníes con víctimas de agentes neurotóxicos durante la guerra Irán-Iraq muestra que en ciertas ocasiones es difícil diferenciar en los primeros momentos entre una intoxicación por neurotóxicos y por cianurados. Por estas razones.

una oxima y una benzodiazepina como anticonvulsivante. incluso. Luke se observó que la reducción en los niveles de colinesterasa plasmática estaba normalmente correlacionada con la gravedad de los signos clínicos observados.Atentados con agentes químicos 149 de campaña portátiles para la determinación de niveles de colinesterasas en sangre. son más susceptibles a los efectos de los agentes neurotóxicos de guerra y de la iperita. La experiencia de la guerra Irán-Iraq muestra que una rápida . Siguiendo estos criterios. La fisostigmina está también indicada en casos de intoxicación grave por BZ. con el fin de ayudar al personal sanitario en el diagnóstico diferencial. La figura de Brund-Lowdy o la regla de los nueves son de poca utilidad en este tipo de intoxicaciones. que pueden llegar a provocar la muerte en pocos minutos. El olor característico de algunos agentes se suele citar como una propiedad organoléptica que puede ser útil para su identificación. Si bien lo ideal es que el tratamiento antidótico lo administrase personal sanitario. es decir. se elimina la valoración del pulso radial y se incluye la posible identificación de un síndrome tóxico mediante diagnóstico diferencial (Figura 2). ha mostrado cierta eficacia para contrarrestar los efectos sistémicos. Un método de triage en caso de múltiples víctimas por agentes químicos debería ser fácil de memorizar. El triage es un proceso dinámico y se debe llevar a cabo a todos los niveles. ¿cómo hacer la clasificación si no se puede determinar la extensión de la superficie afectada? Efectivamente. y que pueden llegar a ser críticos en atentados con agentes químicos. En las víctimas tratadas por intoxicación de sarín en el hospital St. la experiencia de los médicos iraníes durante los ataques iraquíes con iperita indica que era prácticamente imposible hasta que no había pasado ese periodo de latencia y que. El tratamiento antidótico de los agentes neurotóxicos incluye atropina. aunque tiene un estrecho margen de seguridad. que resultan de poca utilidad para realizar un diagnóstico diferencial. FIGURA 2. los grandes desconocidos. rápido de aplicar. mediante el empleo de barredores. y en concreto las mostazas de azufre y nitrógeno. ya que la acetilcolinesterasa inhibida por este agente sufre rápidamente (2-4 minutos) un proceso de “envejecimiento”. el dimercaprol. únicamente se comercializa en autoinyectores especiales denominados de dos cámaras. sobre todo si no es posible identificar un síndrome tóxico por diagnóstico diferencial. La hidroxocobalamina o la combinación de nitrito sódico y tiosulfato sódico son los tratamientos antidóticos disponibles en España frente a las intoxicaciones por agentes cianurados. también conocido como BAL (British Anti-Lewisite). extrahospitalario y hospitalario. la oxima de mejor espectro de acción. ANTÍDOTOS Y GESTIÓN DE RECURSOS SANITARIOS Además de los recursos necesarios para el tratamiento sintomático y de soporte. Frente a los agentes vesicantes. el triage clásico de víctimas por agentes vesicantes de guerra se basa en el porcentaje de la superficie corporal afectada pero. en el caso de los primeros intervinientes es necesario que dispongan de autoinyectores para la rápida administración intramuscular de antídotos frente a agentes neurotóxicos de guerra. Uno de los principales inconvenientes es que aún no se ha desarrollado una oxima de amplio espectro. de ahí que se necesite complementarlos con sistemas más simples. las primeras lesiones en la piel no eran representativas de la gravedad final de la intoxicación. uno de los principales problemas del diagnóstico diferencial es la existencia de un periodo de latencia de 2-48 horas. pero la experiencia iraní durante la guerra Irán-Iraq indica que estas propiedades son muy subjetivas. tras el cual las oximas son ineficaces. hasta que aparecen los primeros síntomas y signos clínicos. que dependen de la pureza del agente y. reproducible y fiable. En el caso de los agentes vesicantes. son los antídotos (Tabla 1). No ¿Respira? Respira bien ¿Cumple órdenes? Sí ¿Hay signos de un síndrome tóxico? Sí T1* No No T1* Respira con dificultad T1* ¿Puede caminar? Sí ¿Hay signos de un síndrome tóxico? Sí No No respira Un intento de apertura de vía aérea: ¿respira? Sí T1* No T4 T2 T3 Designación “T” Designación OTAN T1 T2 T3 T4 Inmediato Aplazado Mínimo Expectante T2 *Iniciar tratamiento antidótico si está disponible. Durante la guerra Irán-Iraq se observó también que grupos especiales de población. todavía no muy perfeccionados. sobre todo los niños. Su correcta aplicación dará lugar a una respuesta más eficaz de la actuación sanitaria. La inexistencia de una oxima de amplio espectro y la incapacitación posterior del tratamiento antidótico disponible ha llevado a la investigación y desarrollo del denominado tratamiento “moderno”. que sea totalmente eficaz frente a cualquier agente neurotóxico de guerra o compuesto organofosforado anticolinesterásico. Por poner un ejemplo. PROPUESTA DE ALGORITMO DE TRIAGE PARA VÍCTIMAS POR AGENTES QUÍMICOS SEGÚN CONE Y KOENIG. El HI-6. El triage o clasificación de víctimas permitirá priorizar la atención. descontaminación y evacuación de las víctimas en función de los recursos disponibles. La experiencia de los atentados en Japón y la guerra Irán-Iraq muestra que los clásicos sistemas de triage frente a múltiples víctimas por armas químicas descritos en algunos manuales militares resultan bastante complejos y poco prácticos. si en el caso de las mostazas hay un periodo de latencia de 2-48 horas. en definitiva. sobre todo en la médula ósea. Esta necesidad es fundamental en el caso de intoxicaciones por somán. tal y como sucedió en los atentados terroristas del 11 M. Cone y Koenig proponen un modelo de triage para víctimas por agentes químicos de guerra basado en el método START (Simple Triage And Rapid Treatment ) pero con tres modificaciones del algoritmo: se hace una evaluación subjetiva de la respiración de la víctima.

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administración del tratamiento antidótico supone una mayor probabilidad de recuperación sin secuelas. El día del atentado con sarín los hospitales de la ciudad de Tokio disponían de cantidades suficientes de atropina pero no de pralidoxima, almacenada fundamentalmente en hospitales de zonas rurales donde, por las actividades agrícolas, el riesgo de intoxicaciones por insecticidas organofosforados era mayor. Sin embargo, nadie fue capaz de movilizar estas reservas hacia los hospitales de Tokio. El Hospital Internacional St. Luke tuvo la suerte de disponer de un buen aprovisionamiento de pralidoxima (100 ampollas) y de que el servicio de Farmacia Hospitalaria rápidamente obtuviese más cantidad. Surge así la necesidad de crear un sistema que gestione los recursos sanitarios en el caso de atentados con armas de destrucción masiva. En EE.UU., a raíz de los atentados del 11S, se creó el 1 de marzo de 2003 la Reserva Nacional Estratégica ( Strategic National Stockpile, SNS) para el reabastecimiento local y estatal de antídotos, antibióticos y vacunas, entre otros, en el caso de ataques con armas de destrucción masiva y en otro tipo de emergencias de salud pública. La SNS permite el reabastecimiento local y estatal de estos recursos sanitarios en un plazo no superior a 12 horas, ya que dispone de distintos almacenes situados estratégicamente por todo el país con el fin de poder cumplir el plazo en todo el territorio. La SNS no es ni más ni menos que una potenciación de la Reserva Nacional Farmacéutica (National Pharmaceutical Stockpile, NPS), creada en 1999 y que fue capaz de reabastecer de medicamentos y material sanitario a la ciudad de Nueva York el 11S en menos de 7 horas después del ataque. Desde su creación la SNS se ha utilizado para solucionar problemas de salud pública no relacionados con situaciones de terrorismo. Estas operaciones reales y simulacros realizados hasta la fecha han permitido corregir errores en la composición del material almacenado, en las condiciones de almacenamiento, en los protocolos de activación y en el transporte de los medicamentos y el material solicitado. Si bien la gestión de recursos a nivel nacional es importante, inicialmente se deben gestionar los recursos a nivel local. En EE.UU. el servicio de Farmacia del Centro Médico Maimónides, que jugó un papel fundamental en el 11S y en los incidentes con sobres con esporas de carbunco, ha diseñado un Equipo de Farmacia para Respuesta a Emergencias (EFRE) que estaría preparado para gestionar los recursos sanitarios necesarios en caso de incidentes con armas químicas. A nivel hospitalario incluso se han desarrollado sistemas de almacenamiento de atropina en forma liofilizada que permitirían la rápida preparación de jeringas prellenadas por parte del servicio de Farmacia. EFECTOS Y ASISTENCIA PSICOLÓGICA Tanto los atentados terroristas con armas convencionales como los atentados con armas químicas se caracterizan por un elevado número de afectados con efectos psicológicos que incluyen: víctimas directas del arma, personas que están en la zona del atentado pero que no han sido afectadas directamente por el arma, familiares de las víctimas y el propio personal interviniente. Los efectos psicológicos pueden persistir incluso años después del atentado. El objetivo

de utilizar armas químicas no es solamente el provocar intoxicados sino causar miedo y pánico en la población, de la misma manera que en un escenario militar se busca mermar la moral de las tropas. Distintos trabajos en publicaciones biomédicas muestran que en incidentes con sustancias peligrosas también se ha observado que las víctimas sufren más estrés y efectos psicológicos. En un estudio publicado en 2002, se realizó una encuesta a víctimas que 8-40 días antes habían estado expuestas a sustancias peligrosas, observándose que el trastorno de somatización era significativamente más elevado, con respecto al grupo control. Uno de los primeros casos publicados en los que se vio la importancia de los efectos psicológicos en incidentes con agentes químicos se produjo en 1973 cuando un barco atracado en un puerto de Nueva Zelanda descargaba barriles de un compuesto organofosforado y un trabajador del muelle notó un olor extraño y observó la palabra “veneno” en uno de los barriles. El boca a boca llevó a que 643 personas buscasen asistencia sanitaria, si bien se calcula que sólo unos 241 trabajadores del muelle podrían haber estado en contacto directo con los barriles. En el atentado de Tokio en 1995 más de 5.000 personas acudieron a los hospitales y centros de salud pero menos del 20% presentaban signos clínicos de intoxicación por sarín, mientras que el resto habían sufrido exposiciones subclínicas o presentaban síntomas de origen psicogénico. Los efectos psicológicos persistían aún 5 años después del atentado. También en la guerra Irán-Iraq las “bajas” psicológicas complicaron el diagnóstico diferencial por el personal sanitario militar debido a los denominados “sanos preocupados”, combatientes no expuestos al agente (sin síntomas ni signos clínicos de intoxicación) pero con un alto grado de ansiedad, y por los denominados “enfermos preocupados”, combatientes que sin haber estado expuestos al agente padecían síntomas de la intoxicación de origen psicogénico. Durante la Guerra del Golfo de 1991 el gobierno israelí dotó a la población civil de máscaras de defensa NBQ y autoinyectores con antídotos frente a agentes neurotóxicos, dándose casos de asfixia por un mal uso de la máscara en situaciones de estrés y casos de intoxicación por atropina cuando, al saltar las alarmas de ataques con misiles Scud iraquíes, algunas personas creían sufrir intoxicaciones por agentes neurotóxicos. También durante esta guerra el personal militar americano sufrió cuadros de pánico, hiperventilación e incluso eran incapaces de ponerse las máscaras NBQ, cuando en las sesiones de instrucción no habían tenido problemas al saltar las alarmas por falsos positivos de los equipos de detección. La competencia entre medios de comunicación puede potenciar la diseminación de una información sensacionalista, favoreciendo el miedo a lo desconocido e infundiendo pánico en la población, lo cual puede incluso agravar la situación de los centros sanitarios. La forma de comunicar la información por parte de las autoridades públicas puede tener el mismo efecto. Por ejemplo, en junio de 2005 tras producirse un incendio en una fábrica de productos lácteos en Nueva Zelanda el portavoz de los bomberos declaraba ante los medios de comunicación su preocupación porque la combinación de sosa cáustica y ácido sulfúrico

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almacenados en la fábrica produjese iperita, algo totalmente erróneo, pero que creó alarma social en la población próxima a la zona del incendio. Es importante que tanto los primeros intervinientes como el personal sanitario que actúen como portavoces ante los medios de comunicación tengan en cuenta que la percepción del riesgo por parte del público va a verse afectada en gran medida por la información que transmitan. De hecho, el público considera más creíble la información que proporciona el personal sanitario que la que proviene de otros portavoces. El denominado “modelo Giuliani” de conferencia de prensa que dio buenos resultados en los incidentes de sobres con esporas de carbunco tras el 11S se basaba, en parte, en que ante ciertas preguntas de los informadores el alcalde de Nueva York cedía el micrófono en directo a su asesor sanitario para transmitir una sensación de confianza a la población. DESCONTAMINACIÓN DE VÍCTIMAS Una de las lecciones aprendidas más citadas de los atentados terroristas de Japón es la necesidad de descontaminar, no solamente al personal interviniente a la salida de la zona en la que se ha producido el incidente, sino también a las víctimas. El objetivo es finalizar o reducir el contacto entre la víctima y el agente químico y evitar la contaminación secundaria. En los atentados de Matsumoto y Tokio, funcionarios del metro, bomberos, policías y personal sanitario sufrieron contaminación secundaria al entrar en contacto con las víctimas no descontaminadas. El 9,9% de los primeros intervinientes sufrió contaminación secundaria en el atentado de Tokio. De la misma manera, las víctimas trasladadas a los hospitales de Tokio y Matsumoto provocaron contaminación secundaria del personal hospitalario. En el hospital St. Luke aproximadamente el 23% del personal manifestó padecer síntomas relacionados con la contaminación secundaria: el 39,3% de los auxiliares de enfermería, el 26,5% de los enfermeros, el 25,5% de los voluntarios, el 21,8% de los médicos y el 18,2% del personal administrativo. Las zonas más afectadas fueron la capilla (utilizada como área de expansión) y la unidad de cuidados intensivos, la primera por su mala ventilación y la segunda quizás porque fue donde las víctimas más graves y que presumiblemente habían estado expuestas a mayores concentraciones de sarín fueron trasladadas. Por el contrario, la zona menos afectada fue el servicio de urgencias, quizás por su buena ventilación y por tener una entrada directa a la calle que estuvo funcionando con mucha frecuencia. Tanto en los primeros intervinientes como en el personal hospitalario de Tokio los efectos fueron locales y en algunas casos se llevó a cabo tratamiento antidótico. Únicamente un funcionario del metro murió a los pocos minutos de coger una de las bolsas que contenía unos 600 gramos de sarín al 35%. De hecho, la baja pureza del sarín utilizado en Tokio podría haber sido la causa de que la contaminación secundaria no hubiese tenido repercusiones más graves. Es necesario tener en cuenta la rápida absorción en la piel de agentes como el VX o la iperita, que no se detecta transcurridos 30 minutos, lo que requeriría llevar a cabo la descontaminación lo más rápidamente posible.

Productos de descontaminación Uno de los principales problemas que se establecen a la hora de descontaminar al personal es el tipo de producto descontaminante a utilizar. Estos descontaminantes pueden actuar por detoxificación, absorción, dilución o arrastre. Algunos agentes químicos de guerra son sustancias lipófilas (p. ej., la iperita) y la descontaminación inicial con agua puede extender la contaminación por una mayor superficie corporal, aumentando los efectos locales y favoreciendo la absorción y, por tanto, los efectos sistémicos. En estos casos se deben emplear primero productos absorbentes (p. ej., tierra de Fuller) que absorben la contaminación líquida de la superficie corporal. De hecho, dentro del material complementario de un combatiente con EPI NBQ militar se incluye una manopla con material absorbente para realizar la descontaminación de urgencia por el propio individuo. En un escenario civil esto se podría traducir por la descontaminación de urgencia con productos absorbentes por el personal de rescate o por el personal de la estación de descontaminación, a la entrada de la misma. En el caso de agentes químicos en estado gaseoso a temperatura ambiente, la retirada de la ropa y una ducha con agua (o agua y jabón) deberían ser suficientes mientras que, en el caso de sólidos y líquidos, el agua puede actuar diluyendo y arrastrando el agente de la superficie corporal. En la descontaminación se debe tener cuidado con sustancias que reaccionan de forma violenta con el agua (p. ej., cesio, litio, potasio, sodio y rubidio, entre otros). Si bien la retirada de la ropa puede suponer la eliminación del 75-90% de la contaminación, el Instituto Nacional de Normas y Tecnología de EE.UU. (National Institute of Standards and Technology, NIST) indica que también hay que tener en cuenta el tipo de ropa y calcula que en algunos casos puede suponer únicamente un 50%. Otro problema añadido de la ropa es que puede favorecer la absorción del agente a través de la piel. La ropa se debe retirar cortándola, evitando así la extensión de la contaminación. El fosgeno y la lewisita se descomponen rápidamente en presencia de agua o en ambientes con alta humedad. En el caso de víctimas por ingestión se debe valorar el riesgo de contaminación secundaria a través del vómito. El hipoclorito sódico al 0,5% está indicado en la descontaminación de víctimas por agentes vesicantes y neurotóxicos, ya que favorece tanto la hidrólisis como la oxidación de los agentes. Concentraciones del 1% han sido eficaces detoxificando la iperita en tiempos de contacto incluso inferiores a 5 minutos, superando la eficacia de algunos descontaminantes comerciales específicamente fabricados para la descontaminación frente a agentes químicos de guerra. El hipoclorito seguirá actuando en el agua recogida del proceso de la descontaminación. La ventaja del hipoclorito sódico es que es un producto de fácil y rápida adquisición, por ejemplo, a través de los servicios de Farmacia. Existen productos comerciales de probada eficacia en la descontaminación de agentes químicos de guerra pero su caducidad y coste económico son inconvenientes a tener en cuenta. El tiempo de ducha o lavado dependerá de cada caso particular (tipo de agente, extensión de la contaminación,

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Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados

características de la estación de descontaminación y descontaminante utilizado, entre otros) pero por motivos prácticos se recomiendan 5-6 minutos por víctima. Se comercializan equipos de descontaminación basados en la aplicación del descontaminante y su rápida aspiración. Estos equipos fueron diseñados para la descontaminación en caso de incidentes nucleares o radiológicos ya que pulverizarían una sustancia quelante, normalmente la solución de Schubert, para a continuación absorber los complejos quelatos formados con las partículas radiactivas. Su eficacia en el caso de contaminación química no ha sido probada. Su coste y mantenimiento son factores a tener también en cuenta. En heridas abiertas y ojos no se debe utilizar hipoclorito sino suero fisiológico. Actualmente se están desarrollando productos de descontaminación a base de enzimas de naturaleza endógena (p. ej., butirilcolinesterasas mutantes) con gran capacidad de detoxificación y que podrían aplicarse en heridas abiertas. Hay que tener en cuenta que las propiedades físico-químicas de los agentes químicos se pueden modificar para dificultar el proceso de descontaminación. Es el caso del “espesado”, que consiste en la adición de un acrilato para aumentar la persistencia del agente, pero que también favorece su adhesión a las superficies, haciendo más difícil el proceso de descontaminación. Lo mismo ocurre con los “agentes sucios/en polvo” (dusty agents), partículas que actúan como un sistema de liberación continuada del agente, aumentando su persistencia y dificultando la descontaminación. Estaciones de descontaminación Si bien no entraremos en detalles sobre los pasos de la descontaminación de las víctimas, que dependerán de las características intrínsecas de cada modelo comercial, la línea de descontaminación de las víctimas ambulatorias debe estar separada de la línea para las víctimas no ambulatorias que necesitan ser trasladadas en camillas. Este último caso supondrá una carga de trabajo adicional para el personal de la estación. Actualmente distintas casas comerciales disponen de estaciones de descontaminación con rieles o rodillos para movilizar a las víctimas en camillas dentro de la estación. Al principio este proceso se hacía de forma manual por el personal de la estación, lo que suponía un mínimo de 30 minutos por víctima no ambulatoria y un importante esfuerzo físico para el personal de la estación. Con las estaciones modernas este tiempo se ha reducido a unos 10 minutos, aproximadamente, y el esfuerzo del personal de la estación es mucho menor. Las estaciones deben disponer de tiendas para respetar la privacidad de las víctimas, sobre todo ante la presencia de los medios de comunicación. Además, se debe evitar la hipotermia por lo que en función de la temperatura ambiental se debe ajustar la temperatura del agua de las duchas. Un problema añadido en las estaciones de descontaminación es que en el agua utilizada pueden quedar restos de agente activo o de metabolitos tóxicos. Algunas estaciones cuentan con sistemas de recogida de agua e incluso el aire del interior, por diferencia de presiones, se le fuerza a pasar por filtros. Lógicamente el sistema de recogida de agua

se puede ver saturado y, en cualquier caso, se debe tener en cuenta que, una vez finalizado el proceso de descontaminación, durante la fase de recuperación, el terreno donde ha desplegado la estación puede requerir una descontaminación más agresiva y un control de la contaminación. Control de la contaminación Algunas unidades de intervinientes realizan un control de la contaminación a la entrada y/o a la salida de la estación de descontaminación. Además de los problemas ya tratados en la primera parte de este trabajo sobre los falsos positivos y los falsos negativos de los equipos de detección, el hacer un control de toda la superficie corporal de una víctima puede suponer un tiempo considerable (unas 2 horas, según la Subdivisión de Salud y Seguridad de la Organización para la Prohibición de Armas Químicas), lo cual desde el punto de vista operativo no resulta eficaz y puede ser mucho más sencillo y práctico descontaminar a todos los que provengan de la zona afectada. Descontaminación prehospitalaria En EE.UU. la Agencia para la Protección del Medio Ambiente (Environmental Protection Agency, EPA), el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH) y la Administración para la Seguridad y Salud Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) recomiendan dividir el área afectada en tres zonas: caliente, templada y limpia (también denominada zona fría) (Figura 3). La zona caliente es la zona directamente afectada por el agente químico. La zona templada se denomina así porque, a pesar de que inicialmente se encuentra en zona limpia, es donde se van a realizar las labores de descontaminación, lo que supone una concentración de personal y/o material que podría estar contaminado. La denominación de zona templada no debe llevar a error y, a efectos de protección, se debe considerar como zona caliente. Programas informáticos como ALOHA® o PEAC-WMD®, entre otros, son útiles para establecer rápidamente la extensión del peligro en área y tiempo y determinar así el límite de la zona caliente en función de la información disponible sobre el agente, tipo de incidente y condiciones meteorológicas. La salida de la estación de descontaminación marcará el principio de la zona limpia. Dentro de la zona limpia se debe establecer otro límite que marque la denominada zona de apoyo, donde desplegarán todos los recursos de material y personal de los intervinientes. Normalmente el límite de esta zona dependerá del volumen de los medios desplegados. En la zona caliente sólo deberán entrar las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, bomberos y personal de los servicios de rescate. Éstos, en función de sus protocolos de actuación, pueden actuar o no acompañados de personal sanitario. Detrás de las estaciones de descontaminación, es decir, después de la zona templada, estarán los puestos médicos avanzados y los centros médicos de evacuación. Por lo tanto, la mayoría del personal sanitario se encontrará al final de la estación de descontaminación para tratar a las víctimas sin necesidad de EPI. Sin embargo, antes de que las víctimas entren en el área de descontaminación propia-

a un menor número de víctimas que en la zona templada y a la volatilización y disipación del agente durante el traslado al hospital. en paralelo. En ambas áreas deberá haber personal sanitario utilizando EPI. sobre todo. situada justo a continuación de la zona caliente. con el fin de que se controlen las entradas y se puedan desplegar o. lo cual limitará su capacidad de intervención a este nivel.Atentados con agentes químicos 153 Dirección hacia donde va el viento Zona limpia (zona de apoyo) Zona templada Zona caliente Estación de descontaminación de víctimas Área de control de llegada y filiación Área de triage primario Descontaminación ambulatoria Descontaminación no ambulatoria Área de tratamiento médico de emergencia FIGURA 3. El control y acordonamiento de las estaciones de metro afectadas llevó unos 30 minutos y para entonces muchas víctimas ya habían abandonado la zona caliente por sus propios medios o ayudadas por vehículos particulares o taxis. la realidad es que para cuando se establezcan y controlen la zona caliente y la zona templada presumiblemente ya habrán llegado o estarán llegando víctimas a los hospitales. SE MUESTRA UNA AMPLIACIÓN CON LAS ÁREAS DE LA ESTACIÓN DE DESCONTAMINACIÓN DE VÍCTIMAS. cuya función es la de estabilizar al paciente antes de entrar en la zona de descontaminación. ZONAS EN LAS QUE SE DIVIDE EL ÁREA DE INTERVENCIÓN EN CASO DE UN ACCIDENTE O ATENTADO CON AGENTES QUÍMICOS. con una línea para víctimas ambulatorias y otra para víctimas en camillas. los hospitales deben disponer. De hecho. En los hospitales la estructura de la estación de descontaminación de víctimas debe ser similar a la de la zona templada. En el atentado de Tokio el 35% de las víctimas tratadas en el Hospital St. Por su parte. de protocolos de actuación específicos para incidentes con agentes químicos en los que se detallen todos los aspectos previamente indicados. mente dicha se debe establecer un área de triage primario y. la OSHA establece la posibilidad de reducir los niveles de protección debido a que la posible contaminación trasladada al hospital en el cuerpo. una estación de tratamiento médico de emergencia. improvisar sistemas de descontaminación. la revisión de publicaciones biomédicas sobre incidentes con sustancias químicas muestra una baja incidencia de contaminación secundaria del personal hospitalario. Los centros de coordinación deben también coordinar los traslados a los hospitales de manera que las ambulancias accedan por los lugares adecuados para la recepción de las víctimas. Sin embargo. Esto se deberá. de ahí que los centros de coordinación deban informar y alertar a los centros sanitarios próximos. Algunos hospitales tienen una zona permanente con duchas para realizar la descontaminación. Descontaminación hospitalaria Si bien lo ideal sería que todo el que abandonase la zona caliente fuese descontaminado. la contami- . Luke llegó por su propio pie y en vez de acceder por el servicio de urgencias lo hizo indistintamente por las tres entradas del hospital. ropa y objetos personales será mucho menor que la trasladada a la zona templada. dentro de sus planes de actuación ante catástrofes externas. pero lo normal y más práctico es que se realice fuera del servicio de urgencias con equipos desplegables. Uso de EPI en las estaciones de descontaminación hospitalarias El personal hospitalario que entra en contacto con las víctimas que provienen del área afectada debería seguir los mismos criterios de elección de EPI previamente explicados en otro apartado de este capítulo. Si bien en algunos casos la información aportada por los autores es incompleta. En estos casos es necesario que el personal de seguridad controle y dirija el acceso de personas y ambulancias al hospital. en el peor de los casos si no están disponibles.

1%) que la concentración del agente en el exterior. menor operatividad. Reconoce la dificultad que supone para los hospitales la adquisición y mantenimiento de equipos de nivel B. Se podría pensar que un nivel C con filtros NBQ militares supone una buena protección debido a las pocas posibilidades de que los terroristas desarrollen nuevos agentes químicos de guerra que no sean adsorbidos por el carbón activado. si en algunos casos el 80% de las víctimas va a llegar a los hospitales por sus propios medios sin ser previamente descontaminado.500 equipos dotados de EPI y una tienda de descontaminación hinchable a los centros de salud y hospitales del país. es decir. Se llevaron a cabo distintos simulacros en los que se observaron problemas con los EPI. lo cual es un error puesto que la información disponible sobre los agentes químicos que han estado más cerca de ser utilizados con éxito por grupos terroristas relacionados o asociados a la red terrorista al-Qaeda son fundamentalmente productos químicos industriales y no agentes químicos de guerra “clásicos”. y un mayor gasto económico en adquisición y en mantenimiento para el hospital. sí ha habido distintos intentos y. Distintos autores. es que está claro que estos grupos están trabajando activamente para conseguir sustancias químicas y utilizarlas en atentados terroristas. lo peor de todo. Por este motivo.154 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados nación secundaria suele deberse a que las víctimas no fueron descontaminadas tras salir de la zona caliente. Sin embargo. poniéndolos a prueba mediante ejercicios y simulacros que permitirán detectar problemas intrínsecos de cada unidad de intervinientes o de cada hospital. a fecha de hoy no se ha producido ningún ataque. la concentración en el interior de la máscara será 1. una vez evaluada la amenaza. Existe también cierta controversia sobre si la exposición subclínica a agentes neurotóxicos de guerra (bajas concentraciones que ni siquiera son suficientes para dar lugar a síntomas o signos clínicos de intoxicación) puede inducir neuropatía retardada inducida por organofosforados. la OSHA indica que. Además. es decir. La dificultad de conseguir agentes químicos de guerra “clásicos” les ha llevado a interesarse por productos químicos industriales de más fácil obtención y que. utilizados en un atentado terrorista. Sin embargo. al igual que la OSHA.000 veces menor (0. un nivel C de protección puede no ser suficiente para la protección del personal. se ha demostrado que una adecuada instrucción en defensa química del personal modifica su percepción del riesgo e inculca un mayor sentido del deber. Además. Gracias a la experiencia de los médicos iraníes durante la guerra Irán-Iraq hoy sabemos que las intoxicaciones por iperita tienen importantes efectos a largo plazo que pueden aparecer incluso años después de la exposición y que afectan sobre todo al sistema respiratorio. recomiendan el nivel C porque el B supone un mayor peso para el personal. semejante a la que inducen algunos insecticidas organofosforados. EFECTOS CRÓNICOS Y A LARGO PLAZO Tras un incidente con agentes químicos es necesario hacer un seguimiento de las víctimas y estudios epidemiológicos en las zonas afectadas con el fin de identificar efectos crónicos y posibles efectos a largo plazo. Instrucción Antes de la fase de respuesta (durante el incidente) debe haber una fase de preparación en la que se deben establecer los planes de emergencias extrahospitalarios y hospitalarios y se debe instruir al personal. Tras los atentados del 11S el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (National Health Service. piel y ojos. en algún caso fue necesario cerrar el servicio de urgencias temporalmente para su descontaminación.000. se han dado casos de contaminación secundaria de personal sanitario por sustancias muy volátiles o gases a temperatura ambiente que aparentemente no deberían suponer un riesgo al disiparse pasados unos pocos minutos. Incluso años después de la exposición. al menos el personal encargado de recibir a las víctimas y de dirigirlas por la estación de descontaminación debería disponer de la mayor protección posible. y se comprobó la necesidad de que el personal sea instruido previamente con el fin de hacer un uso adecuado del equipo. Kirk et al proponen que los hospitales deberían tener a un grupo de personas especialmente instruidas para la utilización del EPI y para llevar a cabo la descontaminación. Por otro lado. lo que en un incidente con múltiples víctimas o una catástrofe supondría una complicación para la gestión del incidente. el hospital deberá valorar la necesidad de incrementar el nivel de protección individual. podrían tener consecuencias catastróficas semejantes a las producidas por la dispersión de isocianato de metilo en Bhopal (India) en . ni antes de entrar en contacto con el personal del servicio de urgencias del hospital. Aun así. que estaría disponible las 24 horas del día. De hecho. NHS) distribuyó 2. la OSHA recomienda la utilización de un nivel C con máscara filtrante de ventilación asistida que tenga un factor de protección asignado (FPA) de 1. la experiencia de Tokio muestra que hasta varias horas después del atentado puede que no se sepa la identidad del agente y no exista opción para elegir el filtro adecuado. así como la instrucción del personal y la dificultad de uso de este nivel de protección. pero también reconoce que. las víctimas de los atentados de Matsumoto y Tokio presentan secuelas fisiológicas y psicológicas. CONCLUSIONES Si bien desde el 11S existe una alta percepción del riesgo sobre la posible utilización de agentes químicos de guerra por parte de grupos relacionados o asociados con la red terrorista al-Qaeda. Se han dado casos de contaminación secundaria incluso por contacto o exposición al contenido gástrico de intoxicados por sales de cianuro o compuestos de arsénico. sobre todo de tipo ergonómicos. todos ellos indican que en algunas situaciones se puede necesitar un nivel de protección superior. Basándose en esta información y en dos modelos de exposición para predecir el nivel de protección que el personal de descontaminación de un hospital necesitaría en caso de incidentes con agentes químicos. Koenig publicó en 2003 un excelente artículo titulado “Desnúdate y dúchate” en el que reflejaba la dificultad para llegar a un consenso en la elección entre un nivel B y un nivel C. El filtro debe ser combinado con un filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) para evitar el paso de partículas sólidas. En este caso este personal sí podría estar preparado para trabajar con un nivel B de protección.

Cone DC. Trejo O. las personas afectadas podrán tener todo tipo de lesiones por efectos explosivos y térmicos. Casualties treated at the closest hospital in the Madrid. Nigorra M. A pesar de que los atentados terroristas con sarín en Japón tuvieron lugar hace más de diez años. Kovalchick DF.Urgencias nucleares y radiológicas 155 1984. Sánchez M. Ramón MF. 19: 323-36. Madrid: Servicio de Información Toxicológica. Emergency department response to hazardous materials incidents. Para bajas dosis o para bajas tasas de dosis la patología radioinducida es de – – . Cisek J. International standards for the assessment of the risk of thermal strain on clothed workers in hot environments. Es necesario que cada servicio y organización sanitaria las adapte a su situación particular. biological. las denominadas “bombas sucias”. también se pueden asimilar a “accidente radiactivo” los actos de terrorismo radiológico. diagnóstico. Appl Occup Environ Hyg 2001. Med Clin (Barc) 2002. Un nuevo incidente deberá aportar nuevas lecciones aprendidas que permitan mejorar la actuación sanitaria y recordarnos que existe una gran diferencia entre la teoría y la práctica. Este puede ser un resumen de los escenarios posibles: Escenarios posibles Bomba nuclear Accidente nuclear grave Accidente radiológico y terrorismo radiológico Bajas o heridos graves Miles Decenas Pocos individuos Otros afectados Miles Cientos-miles Pocos-cientos – – – – – – – – Una vez establecido el ataque o el accidente. Ann Emerg Med 2003.5 Urgencias nucleares y radiológicas J. De forma concomitante. March 11. International Journal of Intelligence and Counter Intelligence 2007. Robles R. 12: 287-302. dependen de la cuantía de la dosis recibida. Eur J Emerg Med 2005. están todavía por implantar. Koenig KL. Wetterhahn. Ballesteros S. 121: 596-7. 20: 480-511. Emerg Med Clin North Am 1994. cientos o miles– que han sido irradiadas o contaminadas o ambas cosas a la vez y cuya sintomatología y pronóstico dependen de la dosis de radiación que hayan recibido. 2003. 64: 841-6. Rose SR.M. Robles R. Newmark J. terrorist bombings. Kyes KB. Queralt C. 42: 391-4. 43: 297-308. Pita R. Parsons KC. Turégano F. Departamento de urgencias médico-quirúrgicas. Assessing al-Qaeda’s chemical threat. 12: 461-8. 16: 233-6. Preparación de los servicios de urgencias ante un eventual ataque terrorista con armas de destrucción masiva. Ann Occup Hyg 1999. 33 (Suppl 1): S107-12. – Pita R. The need for empirically derived permeation data for personal protective equipment: the death of Dr. Estos actos causan pocas víctimas mortales pero el efecto psicológico sobre la población puede ser un peligro e incluso colapsar los servicios de urgencias. Martínez-Arrieta R. Sanz M. Guerrero JE. cuyo tratamiento no es objeto de este capítulo. Gil Gahete – – – INTRODUCCIÓN La radiación como noxa tiene una característica especial: todo en relación a ella. Nogué S. Burgess JL. radiological. 62: 1590-6. The birth of nerve agent warfare: lessons from Syed Abbas Foroutan. Neurology 2004. Kirk MA. Strip and shower: the duck and cover for the 21st century. Cabrera J. Miró O. Pérez D. García S. 19: 337-46. DEFINICIÓN Para que la radiación pueda ser motivo de atención médica urgente la dosis recibida debe ser considerable y además haber sido recibida a un ritmo (tasa) rápido. Actuación sanitaria en atentados terroristas con agentes químicos de guerra: más de diez años des- pués de los atentados con sarín en Japón (1ª parte). Lymp JF. Roy-Byrne PP. 124 (Suppl 1): 8-12. La diferencia entre ambas es el número de afectados y la gravedad de los daños. or nuclear environment. en muchos casos. Psychological effects of hazardous materials exposures. Actuación sanitaria en atentados terroristas con agentes químicos de guerra: más de diez años después de los atentados con sarín en Japón (2ª parte). Ishimatsu S. Gargallo MT. Koenig KL. Peral J. Dueñas A. Emergencias 2007. et al. Karen E. pronóstico y tratamiento. McLeod WR. Med Clin (Barc) 2005. las lecciones aprendidas por el personal sanitario siguen vigentes y. Ishimatsu S. Pita R. Emergencias 2007. Su incorporación a los protocolos y planes de actuación tanto del personal sanitario extrahospitalario como del hospitalario permitirán minimizar las consecuencias de un posible atentado con estos agentes. sus efectos. Russo JE. y la de origen radiológico. Armas químicas-Q-NBQ-Toxicidad y tratamiento. Merphos poisoning or mass panic? Aust N Z J Psychiatry 1975: 9: 225-9. Med Clin (Barc) 2003. son muchos los analistas que indican que el que se produzca un atentado terrorista con agentes químicos es simplemente una cuestión de tiempo. – 2. Crit Care Med 2005. Disponibilidad de antídotos en caso de accidentes o atentados con armas químicas. 118: 650-2. Por este motivo. Por sus consecuencias. lo que el médico de urgencias va a encontrar es una serie de personas –una. Psychosom Med 2002. Ortiz FJ. Dos son los posibles orígenes de esta dosis: la radiación de origen nuclear. Mass casualty triage in the chemical. Muiño A. Lo triste sería que las nuevas lecciones aprendidas fuesen las mismas que las de hace más de diez años en Japón. sea de causa bélica o industrial. Martín C. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Blayney MB. con las cuales se intenta dispersar material radiactivo mediante una bomba convencional.

Es la producida por las partículas radiactivas (partículas alfa. por ello el problema de los neutrones es menor para la población ya que la principal fuente de neutrones. . como quemaduras. por tanto. no constituye urgencia. aunque su presencia es rara en accidentes radiológicos. como en el escenario bélico.156 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados Alcance máximo radiación inicial on da siva plo ex Onda térmica de radiación no ionizante Hongo nuclear Vientos huracanados Bola de fuego 0 5 20 km 5 20 0 1 2 3 4 FIGURA 1. en la zona de contacto. Con tratamiento adecuado la DL50/60 es de 4. en la que ya se ha tenido en cuenta el tipo de radiación que ha depositado esa energía. • DL50/60: dosis letal al cuerpo entero que. beta y neutrones) y por los fotones (gamma y rayos X). Está entre 3. más graves. UN MINUTO TRAS LA EXPLOSIÓN EN SUPERFICIE DE UNA BOMBA DE 1 MT. la fisión. están siempre presentes en los nucleares. En la contaminación (por partículas radiactivas que se depositan en la piel o que son inhaladas o ingeridas). queda confinada en el interior de las sucesivas barreras estructurales. para fotones el valor en Gy y en Sv es el mismo. a partir de una instalación nuclear. DIEZ SEGUNDOS TRAS LA EXPLOSIÓN EN SUPERFICIE DE UNA BOMBA DE 1 MT. En la irradiación externa (por fotones o neutrones que actúan desde el exterior del cuerpo) la dosis se recibe en todo el cuerpo y en mayor grado si se trata de una fuente radiactiva pequeña. contaminación e irradiación externa. llamándose Gray (Gy) si es dosis absorbida o Sievert (Sv) si es dosis equivalente. Accidente nuclear grave El material nuclear y los productos de fisión que han escapado de la instalación forman una nube radiactiva que. o lesiones generales. Por el contrario. Bomba nuclear En este escenario el cuerpo es irradiado en su totalidad a partir de los fotones y neutrones y además se produce contaminación en la piel por depósito de las partículas radiactivas que van cayendo desde la nube originada por la explosión. por ejemplo. poca entidad o se manifiesta de forma tardía y. los neutrones son muy ionizantes y muy penetrantes y. Su unidad internacional es el Julio/kg de masa irradiada. Material nuclear es aquel que contiene nucleidos fisionables o fértiles (algunos isótopos del uranio y del plutonio) que pueden servir para generar energía en una reacción nuclear. Para la comprensión de este capítulo hay que conocer algunos términos específicos: • Radiación ionizante: aquella capaz de producir iones dentro del material biológico. A efectos prácticos. cuando se usa frente a “radiactivo” o “radiológico”. suele referirse tanto a la sustancia (material nuclear o material radiactivo) como al lugar de origen de la emisión de isótopos (instalación nuclear o instalación radiactiva). irradia desde el exterior y contamina la piel y el interior del organismo. o ambas. • “Nuclear” es una expresión que. puede producirse irradiación global.5-6 Gy. Escenario 3. Las instalaciones nucleares están ubicadas en edificios.5 y 5 Gy. Se asume sin aplicar tratamiento médico. También puede haber contaminación interna por inhalación e ingestión de esas partículas. y que puede producir una exposición al público que requiera adoptar contramedidas o que pueda ser letal para los trabajadores de la instalación. lo habitual es una irradiación parcial de los tejidos cercanos a las partículas depositadas o de aquellos otros que tienen afinidad por determinados isótopos. Si las partículas incorporadas contienen isótopos emisores de fotones. • Accidente nuclear grave o muy grave: aquel en el que. la rotura o la fusión de una fuente radiactiva encapsulada. Accidente radiactivo El extravío. ha producido la muerte al 50% de los irradiados. ETIOLOGÍA La causa de la patología que aquí se describe es siempre la radiación ionizante. En la población general el principal peligro es la contaminación mientras que en los trabajadores de la instalación lo son ambos factores. que puede incluso ser transfronteriza. La contaminación es muy reducida si la explosión se ha producido en altura y la bola de fuego no ha tocado el suelo (Figuras 1 y 2). • Dosis: energía depositada por la radiación en una determinada masa. Las partículas α y β producen mucha más ionización que los fotones pero penetran muy poco en los tejidos por lo que su daño es limitado. dan lugar a que las personas que entren en contacto con dicha fuente o que se contaminen con dicho escape reciban dosis elevadas. a los 60 días de haber sido recibida. Escenario 2. Éstas pueden provocar lesiones locales. El origen de esa radiación está en los escenarios siguientes: Escenario 1. FIGURA 2. hay una emisión incontrolada importante de material radiactivo. el tiroides y el yodo. El material nuclear es también radiactivo antes de la fisión. o el escape incontrolado de material radiactivo no encapsulado.

Las ionizaciones originan un daño que. Para la toma de decisiones en urgencias resulta más útil la clasificación llamada “de consenso”. que se deben a la diferente radiosensibilidad de los tejidos y que. edema cerebral Hipotensión rápida Signos y síntomas En el escenario bélico. neutrones). es: • Síndrome hematopoyético (SHP): el tejido hematopoyético es el más sensible dentro del organismo. hemorragias y anemia. dependiendo de la dosis. Eritema. nuclear o radiactivo.. según la dosis. fotones de mucha o de poca energía. como puede deducirse de las Figuras 1 y 2. ticas debilidad Deshidratación perturbaciones Fiebre. Depilación apatía. Al proceso entero. síndrome similar al shock. Patogenia En todos los casos. tarda muy poco en la cara y conjuntiva. que tardan meses en curar. pudiendo acompañarse de depilación. prurito. hemorragia. va desde una lesión genética inapreciable hasta la muerte celular. El eritema y el prurito. Así. Para la misma dosis. El resto de los síntomas posibles se encuadran en el SIA. se solapan entre ellos. más severos son los síntomas.. de menor a mayor. con frecuencia. Excepto en escenario bélico la irradiación nunca es homogénea y el eritema indicará casi siempre irradiacio- . con más o menos categorías de dosis. que es una reacción vascular debida a una descarga histamínica.Urgencias nucleares y radiológicas 157 FISIOPATOLOGÍA Factores desencadentes La radiación recibida genera en el individuo multitud de pares de iones tanto en el núcleo como en el citoplasma de las células. Lo que hace que el SIA tenga entidad propia es la secuencia temporal con que aparecen. Esta distinta radiosensibilidad de los tejidos va asociada a la mayor o menor actividad proliferativa que tienen. infecciones temblor y convulsiones. edema. se produce un cuadro clínico polimorfo llamado síndrome de irradiación aguda (SIA). se le llama a veces síndrome de irradiación cutánea.. con la consiguiente activación de los receptores de la 5-HT3. La diarrea inicial probablemente es resultado de las alteraciones en la motilidad gastrointestinal y de la pérdida de la integridad de la mucosa intestinal. más en extremidades y más aún en abdomen o tórax. temporal desorientación.) (N-V-D. Todo ello propicia las infecciones y la alteración del balance hidroelectrolítico del paciente. más rápidamente aparecen y mayor es el porcentaje de víctimas que los presentan. el tejido más radiosensible es el hematopoyético y el menos. el nervioso.. recibido en menos de 3 días). incluso en las personas que hayan recibido dosis de radiación letales per se. desde el eritema fugaz hasta las complicaciones tardías. Desorientación del SNC: púrpura. prurito eritema-edema. Por debajo de 1 Sv de dosis no hay síntomas clínicos pero sí efectos subclínicos. en la enfermedad por radiaciones se suele llamar “altas” a cifras que superen 1 Gray) se empieza a producir necrosis celular y los efectos para la salud son visibles de forma inmediata o temprana (en las primeras horas. si el organismo en su conjunto recibe dosis altas y de forma aguda (más de 1 Gy a cuerpo entero. Cuanto mayor es la dosis. Su gravedad. Para dosis similares. • Síndrome neurológico (SNC): las alteraciones neurológicas parecen deberse a edema cerebral generalizado.2 Gy y con tasa de dosis > 6 mGy/hora. Cuando las dosis son altas (aunque UNSCEAR define dosis alta a las que son > 0.) y clínicas Diarrea y además postración. Como referencia para tener perspectiva de los gráficos.Mínimos Náuseas Todo lo anterior Todo lo anterior ciones Vómitos (N-V-D. CLÍNICA Los signos y síntomas producidos por la radiación no son específicos de ella. válido para cualquier escenario. CUADRO RESUMEN DE EFECTOS CLÍNICOS DE UNA DOSIS AGUDA Y ALTA Severidad Leve Rangos de < 2 Gy consenso Moderado 2 a 5 Gy Grave 5 a 10 Gy Letal D > de 10 Gy Órgano SNC causante Sistema hematopoyético D > 50 Gy principal de los Tracto síntomas gastrointestinal Manifesta. Otro síntoma no encuadrado en estos tres síndromes es el eritema dérmico precoz. días o semanas). unos órganos sufren daños antes que otros. indicar que las bombas de Hiroshima y Nagasaki tenían menos de 20 Kt y fueron detonadas a unos 500 m de altura. letargia. De acuerdo a su patogenia. El que haya o no manifestaciones clínicas depende de si el número de células muertas o lesionadas es suficiente para alterar el funcionamiento del órgano u órganos afectados. caracterísFatiga. La profundidad y rapidez de las lesiones también dependen fuertemente de la calidad de la radiación recibida (partículas. Habitualmente las manifestaciones clínicas del SIA han sido explicadas mediante tablas dosis-síntomas. la mayoría de las bajas se producirán por politraumatismos y quemaduras. el eritema aparece en unas zonas antes que en otras. este síndrome tiene tres posibles componentes. Todas sus líneas celulares resultan afectadas y su pérdida tiene las consecuencias lógicas: infecciones. así. Son efectos que siempre se producen a partir de una dosis umbral. Esto parece ser lo que provoca las náuseas y los vómitos. TABLA 1. La muerte por DL50/60 se debe a la pérdida de la función de la médula ósea por pérdida de sus células madre. desaparecer a los 1-3 días y reaparecer al cabo de 2-3 semanas. pueden comenzar en minutos-horas. ampollas y úlceras. con sólo cuatro subgrupos y con orientaciones terapéutica y pronóstica (Tabla 1). • Síndrome gastrointestinal (SGI): la mucosa gastrointestinal dañada libera 5-HT3 (5-hidroxitriptamina).

Otros síntomas En escenario bélico se producirán también las llamadas “quemaduras beta”. lo principal a estudiar es la dinámica de la depleción de linfocitos en sangre periférica. se debe a la obstrucción del conducto de salida a la boca. Exploraciones complementarias Para llegar a un diagnóstico. SS-88. Los eritrocitos tardan semanas en bajar. Los síntomas tienen un comienzo más precoz y cuentan con una severidad mayor cuanto más grande es la dosis recibida. que se deben al daño que hace la radiación de las partículas (caídas desde la nube radiactiva) sobre el estrato basal de la piel. aunque hay algunas diferencias entre autores. ICRP-96. la fase crítica comienza en la tercera semana para el SHP y dura hasta la 7ª. periodo latente y periodo crítico. LINFOCITOS TRAS UNA IRRADIACIÓN AGUDA. Tienen el mismo comportamiento que los eritemas por irradiación local: eritema o ampollas uno o dos días. una relación muy estrecha con la dosis en . UNSCEAR-88. En las curvas de depleción. Aunque está descrito un pico de granulocitosis inicial y pasajero. Su efecto no profundiza más y. que puede aparecer ya desde la primeras horas. De los elementos formes.5 1000 800 600 2 Gy 3 4 Gy DL 20/60 500 400 200 6 Gy 1 2 Días 3 4 5 6 7 1 Semanas 2 3 4 5 6 Datos de origen: OIEA. éstas no discrepan significativamente (20-30%) (Figura 3). sus lesiones no son muy diferentes a las quemaduras térmicas superficiales. Fase inicial o prodrómica El síntoma vómito: el vómito y las náuseas tienen. sobre todo para más de 2 Gy. La sialitis de las glándulas parótidas. nes localizadas. 1998. Son localizadas (la ropa protege parcialmente de ellas) y pasajeras. La caída de los neutrófilos se produce en algunos días. por la inflamación de las mucosas orofaríngeas y del epitelio intraluminal del conducto. remisión temporal y rebrote tardío con depilación y radiodermitis.158 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados Linfocitos/mm3 3200 3000 2800 2600 2500 2400 2200 Valores Normales 2200 1800 1600 1500 1400 1200 1 Gy 1. Los pródromos duran horas-días. como los linfocitos. el eritema puede acompañarse de dolor. Si la dosis es alta. los granulocitos tardan varios meses en recuperarse al nivel normal. Tras la bajada. Curso clínico El SIA tiene tres fases temporales: reacción inicial o prodrómica. Otro síntoma en escenario bélico es la ceguera temporal por deslumbramiento en aquellas personas que estaban mirando la bola de fuego. La caída de los linfocitos es la más rápida (en horas) y la pendiente de esta caída está relacionada con la dosis media absorbida. por tanto. éste es un fenómeno variable y discutible para menos de 2 Gy. La caída de las plaquetas también tarda días y alcanza su nadir (para dosis próximas a la DL50/60) al mes de la irradiación. el recuento de elementos formes de la sangre es tan importante como la observación de los síntomas. Medical Management of Radiation Accidents y otros. el periodo latente dura 1-3 semanas. FIGURA 3.

). debilidad. De ocurrir. la muerte sobreviene en 1-2 semanas (en 1-2 días si D > 50 Gy). La incidencia de muerte es del 100%. Pronóstico Excelente para exposiciones leves (D< 2 Gy). por tanto. • Para 2-10 Gy la fase crítica está entre 1 y 6 semanas tras la exposición y los síntomas son los relativos a la falta de función de la hematopoyesis: hemorragias. SÍNTOMAS DE LA FASE PRODRÓMICA Rango de dosis Náuseas Vómitos Diarrea Cefaleas Fiebre Eritema Incidencia Comienzo en Incidencia Comienzo en Incidencia Comienzo en Incidencia Comienzo en Incidencia Comienzo en Incidencia Comienzo en ------D < 2 Gy 10-50% 3-6 horas ------------------2 a 5 Gy > 50% 2-4 horas -----< 50% 1 día-4 horas 10-100% 3-1 horas Apenas hay eritema para < 8-10 Gy > 10% 8-1 horas > 50% < 4 horas 100% < 1 horas 5 a 10 Gy 75-100% 2-< 1 horas 100% < 1 hora tras la exposición > 80% < 1 hora tras la exposición 100% < 1 hora tras la exposición En 15-24 h para 8-15 Gy En 8-15 h para 15-30 Gy En 3-6 h para D > 30 Gy Estado de shock (para > 15 Gy) hipotensión precoz D > 10 Gy Astenia o fatiga Intensa Gy probablemente recibidos 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1ª h 2h 3h 4h 5h 6h Tiempo mínimo en el que pueden aparecer los vómitos Curva derecha: datos de M. Hay que evaluar a las personas próximas a la zona del accidente que presenten síntomas de sospecha (náuseas. etc. fallo respiratorio. menos de una semana (para 6-8 Gy) e incluso menos de 3 días o es inexistente para dosis más altas. vómitos. FIGURA 4. . Esta fase puede durar algunos días. Fase de latencia Al cabo de un tiempo con síntomas. al cabo de los cuales vuelven a aparecer los síntomas hasta que se resuelve el cuadro. Sin esperanza o supervivencia improbable para exposiciones letales (D > 10 Gy). Cauteloso-supervivencia posible para exposiciones graves (5 a 10 Gy). DIAGNÓSTICO Dejando al margen la urgencia convencional. Cauteloso-supervivencia probable para exposiciones moderadas (2 a 5 Gy) pues éste es el rango de la DL 50/60. la muerte suele deberse a un fallo multiorgánico. la m. Fase final o crítica • Para 1-2 Gy. edema cerebral. la muerte sobreviene en 1-6 semanas.o. Finalmente.L. ante la aparición de un individuo con sospecha de SIA pero sin certeza sobre su origen radiológico. De ocurrir. LOS VÓMITOS COMO SIGNO INDICADOR DE DOSIS A CUERPO ENTERO. en cuanto a la radiación la urgencia es mucho más diagnóstica que terapéutica. neumonía. 1-4 semanas (para 2-6 Gy). molestias intestinales. De ocurrir. no hay síntomas tardíos. se regenera en unos meses. Excepto si el caso es evidente. cuanto a rapidez de aparición e intensidad de los síntomas y. encefalitis. gran pérdida de líquidos y electrolitos. Los síntomas son los derivados del síndrome gastrointestinal (hipovolemia. La supervivencia es casi cierta sin que haya tratamiento médico. éstos remiten y el paciente parece recuperarse. íleo. “La fase de latencia dura desde 3-5 semanas (para 1-2 Gy). sangrado masivo. peritonitis). la hora de su comienzo tiene gran valor diagnóstico-pronóstico (Tabla 2) (Figura 4).Urgencias nucleares y radiológicas 159 TABLA 2. la muerte sucede en 2-12 semanas. infecciones. Villalonga Curva central: datos de ICRP Curva izquierda: datos del OIEA Punto: dosis vómito 50 para 2 Gy (UNSCEAR) Con tratamiento o si es poca dosis. es necesario informarse sobre la aparición de casos similares en los hospitales cercanos e indagar acerca de la posible existencia en el lugar del accidente de carteles o símbolos de radiación o de materiales calientes o luminosos que en apariencia no tienen fuente convencional de energía. salvo que se haga trasplante de médula ósea.” El síndrome de MO es el que tiene un más claro periodo latente. • Para más de 10 Gy la fase crítica está entre 2 y 14 días tras la exposición (menos de 1-2 días si la dosis es mayor de 50 Gy). La incidencia de muerte es del 50-100%.

ropa que llevaba puesta. por tanto el puesto médico avanzado (PMA) o similar debe estar en un lugar protegido (factor blindaje) con elementos tales como camiones o paredes. la observación de los síntomas es esencial para poder hacer la estimación de dosis y también para buscar posibles áreas no irradiadas. buscando irradiación localizada. Este tipo de personal y equipo son habituales en todos los servicios de protección radiológica. además debe estar lo suficientemente alejado (factor distancia). la . Para confirmar el diagnóstico hay tres métodos complementarios entre sí. que consiste sobre todo en la lectura inmediata del dosímetro que portaba el accidentado (obligatorio en las instalaciones nucleares y radiactivas). en politraumatismos o quemaduras concomitantes con radiación. El origen del suceso puede también orientar. orina. Así. heces. es necesario que se sospeche la radiación al hacer la anamnesis. de medicina nuclear y de radioterapia. Otras alteraciones cromosómicas que pueden aportar información sobre la homogeneidad de la radiación no están aún disponibles. La mejor forma de confirmar la radiactividad es disponer de equipos de medida. se habrán guardado en bolsas etiquetadas para su análisis posterior. el orden de magnitud de la dosis recibida y su distribución en el organismo. la radiactividad permanece en el lugar del evento. que se estudie la secuencia temporal con que aparecen los síntomas y la dinámica de la linfopenia y que se mida la radiación con detectores. Diagnóstico diferencial Como los síntomas producidos por la radiación no son específicos de ella. El diagnóstico de certeza puede hacerse mediante contadores de radioactividad corporal o con análisis radiotoxicológicos de fluidos orgánicos (sangre. La acotación de la zona de riesgo y el control de acceso Indicadores de irradiación parcial En accidentes radiactivos con fuentes aisladas la historia del suceso puede hacerla sospechar: posición del cuerpo respecto a la fuente o la existencia de blindajes interpuestos. el principal de los cuales es el contaje de dicéntricos (una anomalía cromosómica) en linfocitos circulantes. los isótopos del yodo están presentes en los productos de fisión (escenario nuclear) y también se usan frecuentemente en medicina nuclear (escenario radiactivo). en las partículas radiactivas y en los materiales activados. posición. la linfopenia puede resultar no ser radioinducida. Así. Su correlación con la dosis media recibida es muy exacta a partir de 0. no están disponibles de forma reglada. siguiendo el orden cronológico en el que deben ejecutarse.5 Gy. como pueden ser las intoxicaciones y las infecciones. Aunque hay otros bioindicadores como son el aumento de amilasa sérica (un indicador de dosis en la cabeza). un eritema precoz aislado en cara o extremidades puede sugerir irradiación aislada de la cabeza o de las extremidades. que pueden albergar islotes de médula ósea sana o con menos de 2 Gy. hipotensión y diarrea precoz sugieren dosis mayores de 6-8 Gy. b) contaminación externa o interna. La dosimetría clínica consiste en analíticas sanguíneas que demostrarán la depleción linfocitaria y del resto de elementos formes y la pendiente de su curva. La aparición aislada de alguno de los síntomas precoces dirige las sospechas a una irradiación localizada en el órgano responsable de esos síntomas. También la biopsia de médula ósea puede servir para estimar la dosis y su distribución espacial. y en la reconstrucción del accidente por parte de personal técnico en la materia (tipo de fuente radiactiva. Su existencia puede sospecharse si la superficie externa del individuo está muy contaminada o si se detecta contaminación en los frotis de fosas nasales o en secreciones oronasales que. Los datos de náuseas-vómitosdiarrea y fiebre deben ser considerados como los más importantes y sólo con ellos ya es posible clasificar a los pacientes en grupos de más o menos 2 Gy. si es así. tiempo de estancia en el lugar. como la ropa. Diagnóstico de la severidad de la exposición global El diagnóstico de sospecha se hará basándose en las características del suceso y en la observación minuciosa de los síntomas y signos precoces. Igualmente. Diagnóstico de la contaminación interna Es muy difícil saber con certeza que se ha producido. dolor de cabeza. Aunque el síntoma vómito es tan importante. TRATAMIENTO Se exponen a continuación las acciones terapéuticas a llevar a cabo. También con gammacámaras y contadores tiroideos. citrulina sérica (indicador de daño a la mucosa intestinal). a partir de los cuales se pueda repoblar la médula y salvar la vida del paciente. Criterios diagnósticos En las primeras horas y días. o el Flt3 sérico (ligado a la cantidad de médula ósea residual viva). para descartar cuadros que pueden producir síndromes similares al SIA. el comienzo de diarrea aislada que comienza 4-8 días tras la exposición sugiere irradiación del intestino superior. La dosimetría biológica consiste en la búsqueda de ciertos bioindicadores. otros). si aún está presente en el organismo o en el lugar del suceso. Acciones en el lugar del accidente En escenarios nucleares. Fiebre. etc. hay que tener en cuenta que los vómitos pueden ser psicosomáticos. La dosimetría física. Diagnóstico de la contaminación externa La forma de conocerla y cuantificarla es mediante el uso de detectores de radiación-contaminación por parte de personal especializado.160 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados El diagnostico determinará el origen radiactivo e intentará aclarar si se trata de: a) irradiación externa únicamente y. para evitar convertirse ellos mismos en víctimas. y el personal de rescate y triage inicial deben permanecer el mínimo tiempo posible en la zona (factor tiempo).).

con fines de rescate y evacuación. una simple mascarilla. Tras la descontaminación de la piel. por sí sola. se ha de tener precaución para que el paciente contaminado no se convierta a su vez en una fuente de contaminación. también estimará la posible dosis recibida por el personal sanitario. ascensores o suelos. al tiempo o incluso antes de su tratamiento si eso no supone riesgo vital. Personas que necesitan tratamiento pronto: heridos leves o no heridos pero con sospecha de irradiación importante o con contaminación. Igualmente. se volverá a hacer un mapa de las zonas con contaminación residual. marcándolas con rotulador dérmico o similar. Cuando el número de afectados es elevado. Frente a la contaminación de los heridos hay que usar medios de pro- Tratamiento de las víctimas de prioridad 2 Si el número de víctimas es grande se intentará establecer una unidad de descontaminación junto al PMA. los rescatadores y el personal de primera intervención deben estar provistos de dosímetros con umbrales de alarma. sin frotar. En los escenarios en los que se presume contaminación. a cifras terapéuticas. sin contaminación no suponen ningún riesgo para el personal que los atiende. los utilizados para los riesgos químicos o biológicos dan una protección suficiente frente a la contaminación radiactiva. Personas cuyo tratamiento puede esperar: no heridos pero con sospecha de irradiación de escasa importancia o ligera contaminación externa. que deben ser proporcionados por las autoridades. se enviarán al único centro de España especializado en el tratamiento de irradiados y contaminados. a protegerse nariz y boca. Este primer triage tiene como fin formar tres grupos de personas a evacuar. Si el accidente ocurre en una instalación nuclear. tección pero no supone nunca una amenaza vital para el personal. luego puede considerarse la posible irradiación/contaminación y proceder a su descontaminación. que tiene ciertas peculiaridades que se describen en el último apartado de este tema. tras el examen físico y la observación de los pacientes para buscar síntomas precoces de irradiación. Tras la descontaminación. Si no se dispone de otro tipo de filtros. puede no ser aplicable el tratamiento recomendado para tratar a unos pocos pacientes. Y el examen de piel y mucosas debe ser repetido para que tenga valor. Tratamiento de las víctimas de prioridad 3 Tras verificar que estaban o que quedan libres de contaminación. tengan o no irradiación o contaminación añadidas. con la instrucción de realizar seguimiento ambulatorio durante un mes. Los criterios de clasificación de estas víctimas deben ser los convencionales. Normalmente. Debe avisarse al hospital de destino del tipo de enfermos que le llegarán para que. se recaban sus datos y se les permite salir del área controlada. Personas que necesitan tratamiento inmediato: víctimas con lesiones graves convencionales (quemaduras o traumatismos). se tomen las medidas necesarias anticontaminación (acceso de corto recorrido. Si el suceso es limitado y hay personal especializado y equipo de medida. Para el pelo y la piel expuestos puede usarse simplemente agua templada y jabón. ubicado en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid. y. se evacuarán estas víctimas a un hospital cuya elección dependerá del tipo de accidente: si el número de víctimas es limitado. dosímetros para el personal de urgencias. Descontaminación externa: simplemente quitando las ropas contaminadas (que hay que guardar en bolsas cerradas y etiquetar) se reduce significativamente la contaminación personal. por ello se ha de realizar un triage en campo. Triage en campo Simple. . hasta tanto es evacuado de la zona. Las heridas y las quemaduras deben ser lavadas pronto y enérgicamente con soluciones antisépticas. etc. Se protegerá con plásticos el interior de la ambulancia o bien. Si nada de esto es posible. sea en el PMA. con distintas opciones de supervivencia: • Prioridad 1. Además. es una protección razonable contra la inhalación de partículas. no es una amenaza vital inmediata.). retirada de personas de las zonas de tránsito. indicando hora de comienzo e intensidad. aconsejar al personal sanitario no familiarizado con estos casos. los hallazgos deben ser anotados minuciosamente. éste acompañará a la ambulancia con el fin de realizar una descontaminación durante el traslado. Y el tratamiento convencional de las lesiones traumáticas es la prioridad hasta que el paciente esté estabilizado. que consistirá fundamentalmente en duchas y bolsas para recoger las ropas contaminadas. el personal médico debe protegerse mediante ropa. incluso con un pañuelo. ya hay hospitales próximos que están incluidos en las previsiones de los planes de emergencia de cada instalación. tratamiento urgente y estabilización ya que la dosis.Urgencias nucleares y radiológicas 161 a ella son muy importantes para evitar generar más víctimas. Si hay hallazgos han de tomarse fotografías en color. • Prioridad 3. forrado plástico de camillas. si es preciso. Peculiaridades del transporte sanitario: si no es posible la descontaminación previa. al acabar. con el fin de que se puedan realizar limpiezas más específicas o agresivas con posterioridad. si se dispone de detectores de radiación-contaminación. Desde que sea posible. evitar la pérdida de todos los desechos y/o muestras que se relacionen con el herido. en el hospital o durante el transporte hacia el mismo. Los sujetos irradiados. guantes y protección respiratoria adecuados. el Centro de Radiopatología. se debe instar al público. chequear los lugares y personas que han estado en contacto con los pacientes contaminados y descontaminarlos si es necesario. si es posible. usada adecuadamente. en su caso. se envolverá al paciente para que no contamine. • Prioridad 2. Tratamiento de las víctimas de prioridad 1 (urgencia convencional) Las víctimas del primer grupo son la prioridad de evacuación. se enviarán a cualquier otro hospital.

Si quedan restos de médula ósea viables. Por tanto hay que tener las precauciones específicas: aislamiento. . Se registrará la localización de eritemas y se recogerán sangre y orina con el fin de enviarlos a laboratorios que puedan hacer análisis citogenético y radiotoxicológicos. hasta que se haya iniciado el restablecimiento de la médula ósea. se darán fluidos y electrolitos para prevenir y corregir la deshidratación. Su uso aún es discutido y reservado a especialistas. un antiemético. El uso de citoquinas. Tratamiento individual No hay un tratamiento especial para el SIA. la terapia celular autóloga o el trasplante de médula ósea no serán alternativa normal para el médico de urgencias. No obstante. El principio básico consiste en mantener al individuo con vida durante 5 semanas.162 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados TABLA 3. no dar antieméticos hasta que hayan comenzado los vómitos ya que si no perderíamos el importante valor diagnóstico de su hora de comienzo. en la fase prodrómica. En infecciones constituidas la antibioterapia es la clásica. El tratamiento. • Sujetos irradiados externos parciales. Tratamiento del síndrome gastrointestinal: en la fase aguda o de estado. para dosis cercanas a la DL50/60 es esquemáticamente el tratamiento de las aplasias medulares. ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE IRRADIACIÓN GLOBAL Rango terapéutico Rango letal Rango de dosis Tipo de tratamiento Hospitalización Terapia Leve 1 a 2 Gy Vigilancia clínica No Tranquilizar + vigilancia hematológ. y siempre masiva. Después se hará una extracción diaria durante al menos dos semanas. Hay que tener en cuenta lo transfundido para no cometer errores en la interpretación de los recuentos con fines dosimétricos. Para la diarrea inicial se recomienda loperamida. tras antibiograma. otro procedimiento alternativo. Frecuentemente se recomienda la domperidona y los antagonistas de los receptores de la serotonina. Estos pacientes están inmunodeprimidos y el mayor riesgo es una sobreinfección. Cuando la médula ósea puede recuperarse. Pero. del suministro de alimentación estéril. higiene rigurosa del personal. pero aún no extendido. (1 mes) Moderado 2 a 5 Gy Terapia efectiva Grave 5 a 10 Gy Terapia posible 10 a 50 Gy D > 50 Gy Terapia paliativa Sólo tratamiento sintomático Sedantes y tratamiento paliativo Mantener balance electrolítico Recomendada-necesaria Necesaria y urgente Aislamiento tan pronto como sea posible Transfusiones + antibióticos + cuidados intensivos Nutrición parenteral + descontaminación intestinal Citoquinas + interleuquina-3 Plasmaféresis (2ª-3ª semana) Profilaxis de la CID (2ª semana) Considerar trasplante de médula ósea Acciones en el hospital Segundo triage Tras el salvamento y primer triage. únicamente resulta posible la terapia de sostén (transfusiones y antibióticos). por ello hay que prevenir las infecciones más que esperar a tratarlas cuando lleguen. porque la dosis no fue muy alta o porque quedó parcialmente protegida por algún blindaje (personas que han recibido la DL50/60 han sobrevivido por tener protegido el 10% del total de médula ósea). El trasplante de médula ósea es un procedimiento lento (hay que buscar donante compatible) y muy arriesgado. El segundo triage tiene por fin clasificar a los pacientes como: • Sujetos irradiados externos globalmente y su grado de irradiación. una descontaminación digestiva bacteriana (tras coprocultivo) y antifúngica. • Sujetos contaminados internamente. es necesario recabar la asesoría de expertos en cuanto sea posible. Para ello se analizará la información clínica recogida en el lugar del suceso y se harán recuentos sanguíneos inmediatos y repetidos cada 6-8 horas el primer día con el fin de evaluar la cinética de la depleción linfocítica. esperar la recuperación de la médula ósea a partir de la médula ósea residual o hacer un trasplante de la médula ósea aniquilada. Es conveniente administrar benzodiacepinas para reducir los síntomas neurovegetativos precoces. Para los vómitos radioinducidos. Para estimular el crecimiento de los islotes de médula residual se ha intentado la inyección de citoquinas (los factores de crecimiento de la hematopoyesis G-CSF y el GMSCF e interleuquina 3). la urgencia es más diagnóstica que terapéutica y por ello el tratamiento del primer día será sintomático y la prioridad es intentar hacer una estimación del orden de magnitud de la exposición y de su distribución corporal ya que de ello dependerá el pronóstico y el tratamiento a aplicar. La profilaxis antibiótica sólo debe considerarse en pacientes afebriles con alto riesgo de infección (neutropenia profunda con duración prevista > 7 días). como el ondansetrón. las transfusiones convencionales pueden ser suficientes hasta que se produzca la recuperación de la médula ósea deprimida. es la terapia celular autóloga (cultivo ex vivo de muestras de médula ósea residual e inyección posterior). El tratamiento del síndrome hematopoyético tiene dos estrategias posibles.

1977. locales y sistémicos. una leucemia. En todos los casos. Pero. el triage es difícil ya que debe incluir el componente traumático y la dosis que se sospecha ha recibido el individuo. Su posología es 1 g diluido en suero fisiológico por vía i. Madrid. Pero el yodo estable no es un “medicamento anti-radiación” genérico. Fax: 91-586 8180 (Dr. la radiación. los responsables del plan darán las instrucciones pertinentes en cuanto a zonas afectadas y medios de protección necesarios para el personal actuante en la emergencia. USA. Fe. si es en la piel. salvo de manera muy grosera. usuhs. etc. Glasstone S. la actuación de los servicios de urgencia debe limitarse al momento y a la zona que las autoridades civiles o militares designen. fibrosis locales. Bertho J. etc. de radioterapia y de medicina nuclear disponen de personal y de equipos de medición. fax: 91-346 0471. Rev Radioprotection 2006. todos los transuránicos. lantánidos. tras un tiempo de latencia de varios años. Un caso aparte es el bloqueo urgente del tiroides mediante la llamada profilaxis con yodo: la administración de yodo estable (generalmente. Su uso es principalmente en niños. Las quemaduras por radiación fotónica son mucho más profundas que las térmicas y suelen necesitar exéresis quirúrgica posterior. En las irradiaciones locales hay efectos tardíos. ha de ser rápido porque la noxa. diluir el tóxico.mil/). La dificultad para el médico de urgencias es el disponer de los quelantes que son específicos para los distintos isótopos. REEFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – AFRRI. pérdida de electrolitos y desnutrición (como complicación del Gastrointestinal). Co. Todos los servicios de protección radiológica. 24 h/24 h: Tel: 91-346 0616. Es un tratamiento similar al convencional de las intoxicaciones (bloquear puerta de entrada. Tl y Rb se utiliza el azul de Prusia oral. úlceras y atrofia de la piel. De nuevo es necesaria la asesoría de personal experto.). el síndrome gastrointestinal puede dar lugar a fibrosis.). Tratamiento de las irradiaciones localizadas: uso de antiinflamatorios. USA. Bethesda. Am. como cataratas en los ojos. TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS En el escenario nuclear. un cáncer de piel o de otro tipo. y. dar quelantes. Mn. The Effects of Nuclear Weapons. Tel: 91-586818173/8177/8179. válido para una amplia gama de isótopos (plutonio. Advances in the treatment of radiation injuries. Para el Cs. la decisión la han de tomar las autoridades que gestionen la emergencia. bebidas (3-4 L/día) y diuréticos. como el DTPA. sangrado o fístulas meses o años después de la irradiación. • Centro de Radiopatología y Radioprotección. En España. cuestionándose su eficacia en adultos de más de 45 años. con o sin esa ayuda. – – – . forzar la eliminación. si la situación lo permite se intentará un tratamiento precoz ya que es más efectivo cuanto antes se inicie. (http://www. Es una medida sencilla y sin contraindicaciones (no existen alergias al yodo) aplicable por personal no especializado y su administración es muy eficaz si se toma entre 6 horas antes de la exposición al yodo radiactivo y 3 horas después. 2007. Hospital Gregorio Marañón. Si se trata de administrarlo a una población en riesgo. Le syndrome hématopoïétique induit par une irradiation accidentelle: évaluation et traitements possibles. segundo. En las instalaciones nucleares hay establecido un plan de actuación en emergencias y hay médicos en sus proximidades que ya están preparados para los supuestos de accidentes. 2nd Concensus Development Conference on the Treatment of Radiation Injuries. Hay quelantes más genéricos. EDP Sciences.5. CSN.v. yoduro potásico) tiene como fin saturar el tiroides. sigue siendo necesario contar con apoyo de especialistas médicos o de otro tipo en esta clase de sucesos. Los servicios médicos no tienen capacidad para determinar las zonas de riesgo grave para los rescatadores y personal de auxilio.afrri. las instancias a las que solicitar ayuda técnica son: • Consejo de Seguridad Nuclear. Al contrario que en otro tipo de catástrofes. COMPLICACIONES Las complicaciones tras la irradiación global a corto y medio plazo pueden ser las infecciones y sangrado (como complicación del síndrome hematopoyético). o mediante aerosol. Electrónica.Urgencias nucleares y radiológicas 163 El esquema general de tratamiento puede verse en la Tabla 3. bloquear los órganos diana. Guía de Seguridad nº 7. para impedir o reducir que se fije en él el yodo radiactivo. Se usa en comprimidos o como lugol. Consejo de Seguridad Nuclear. 50 en el niño. sigue actuando después de la explosión o del accidente y por tanto las personas que sigan en la zona seguirán acumulando dosis en su organismo. agentes que mantengan el flujo sanguíneo (pentoxifilina). Su Sala de Emergencias (SALEM). Si se requiere la presencia de otras unidades médicas. reducir la absorción. Rafael Herranz Crespo. Vol 41. Dolan P. difícilmente se podrán hacer las distintas clasificaciones de pacientes. luego su eficacia decrece sensiblemente. sea bélico o sea accidente grave. Y. necrosis. Madrid. 1993. Ed. queda incrementado el riesgo de sufrir. A largo plazo. Servicio de Oncología Radioterápica). Si no hay equipos de medida y personal experto en su manejo. Departamento de Defensa. Para el tritio. aquí el triage inicial tiene dos dificultades añadidas: primero. La posología es de 100 mg de yodo en el adulto. general o local. prevención de la infección si se ha perdido la capa externa. Tratamiento de las contaminaciones internas: aunque no es una prioridad ya que es difícil que puedan dar lugar a lesiones deterministas. sólo debe usarse si hay sospecha de presencia ambiental de radioyodos. En España los comprimidos existentes en los planes de emergencia de las centrales nucleares son de 65 mg de IK (50 mg de yodo libre).

2001. 1993. Medical Management of Radiations Accidents. Centro de Radiopatología. OMS. 1984. UNE. Recomendaciones 1990. OIEA. ICRP. IPSN. 1986. Working Group on Radiological Dispersal Device (RDD) Preparedness Medical Preparedness and Response Sub-Group. CRC Press LLC. Mettler F. 2003. 2008. ICRP-60. Viena. 2005. Herranz R. Descontaminación externa de personas (UNE 73-701). 1998. Triage of Exponed populations protocols of first investigations. – – – – . Efectos de la guerra nuclear sobre la salud y los servicios de salud. OIEA. Guía clínica para el tratamiento médico de sobreexposiciones accidentales a radiaciones ionizantes. OIEA. Medical Handling of Accidentally Exposed Individuals (Safety Series Nº 88). Efectos de las armas nucleares. 1988. Hospital Gregorio Marañón. – – – – – – OIEA. (CRP-96). Villalonga LM. Manual for First Responders to a Radiological Emergency.. SEPR. Viena.164 Catástrofes e incidentes con múltiples lesionados – – Gusev I. Guskova A. Diagnosis and Treatment of Radiation Injuries (SRS-2). Nenot J. Madrid. 1994. Protecting People against Radiation Exposure in the Event of a Radiological Attack. 1990. 2006. Viena. Department of Health and Human Services.