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Intubación

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SECCIÓN 4. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS INSTRUMENTALES
4.1 Intubación
G. Fernández Fernández, J.R. Casal Codesido, J.L. Rodríguez Soto
TABLA 1. MASCARILLAS FACIALES
Paciente
Prematuro/recién nacido Lactante Niño Adolescente Adulto

Mascarilla facial
0 1 2 3 4

INTRODUCCIÓN El control de la vía aérea debe ser una de las prioridades en la formación del médico de urgencias en situaciones críticas. Las maniobras de apertura de la vía aérea, dispositivos utilizados, la intubación orotraqueal, el empleo de técnicas auxiliares, el manejo de la vía aérea difícil, incluido el acceso a la vía aérea quirúrgica (cricotirotomía de urgencia), deben ser técnicas que el especialista en medicina de urgencias conozca y maneje con destreza. PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA En determinadas situaciones como traumatismos faciales, intoxicaciones o en el paciente inconsciente, la entrada del aire a las vías respiratorias se ve dificultada o interrumpida, comprometiendo así el intercambio gaseoso a nivel de los alveolos pulmonares. Es entonces cuando es preciso actuar de manera rápida y eficaz, para en primer lugar buscar y eliminar los cuerpos extraños en la boca del paciente y en segundo lugar iniciar maniobras para evitar la obstrucción de la vía aérea, que se produce cuando la epiglotis contacta con la pared posterior de la orofaringe por falta de tono muscular. Varias son las maniobras que nos permiten tratar de restablecer la permeabilidad de la vía aérea: • Extensión del cuello mediante la maniobra frente-mentón. • Elevación del occipucio. • Desplazamiento anterior del maxilar inferior. También disponemos de dispositivos que nos ayudan a mantener la permeabilidad de la vía aérea: • Cánulas orotraqueales. • Cánulas nasofaringeas. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL La intubación orotraqueal es una práctica habitual en los servicios de urgencias. Es una técnica que necesita un proceso de aprendizaje riguroso para evitar las complicaciones que puede producir en manos inexpertas. La intubación consiste en la cateterización de la tráquea por medio de una sonda flexible que permite a su través, conectada a un medio externo, la oxigenación y ventilación del paciente con presión positiva y la aspiración de secreciones traqueobronquiales. Esta sonda o tubo flexible puede proteger el pulmón de la regurgitación del contenido gástrico a través de un balón o cuff insuflable que sella el esófago.

FIGURA 1. CÁNULAS DE MAYO.

FIGURA 2. LARINGOSCOPIO Y PALAS.

Previamente a la realización de la técnica, debemos tener la seguridad de disponer de todo el material necesario y comprobar su funcionamiento correcto: • Sistemas de aspiración traqueobronquial. • Sistemas de ventilación artificial: bolsa autoinflable, respiradores. • Mascarillas faciales y cánulas orofaríngeas (Tabla 1, Figura 1). • Mascarillas laríngeas. • Material de intubación: – Laringoscopio (Figura 2).

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Técnicas y procedimientos instrumentales

TABLA 2. SONDAS Y TUBOS ENDOTRAQUEALES
Tubo endotraqueal (diámetro interno)
2,5 3-4 5-5,5 6-6,5 7-7,5 7-8 8-10

Paciente
Prematuro Recién nacido 4-5 años 8-10 años 14-16 años Mujer adulta Varón adulto

Sonda de aspiración (diámetro externo) calibre F
6 6 10 12 14 14 14 FIGURA 3. LARINGOSCOPIO DE MCKOY.

– Palas rectas y curvas de varios tamaños. – Pinza de Magill. – Sondas o tubos endotraqueales de varios tamaños (Tabla 2). – Fiadores rígidos y semirrígidos de varios tamaños. – Jeringa de 10 mL. – Esparadrapo. – Lubricante. – Conexiones. – Filtros antibacterianos. INDICACIONES DE LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL • Paro cardiaco. • Paro respiratorio. • Necesidad de aislamiento de la vía aérea debido a disminución del nivel de conciencia. • Traumatismo craneoencefálico con una puntuación de la escala del coma de Glasgow igual o inferior a 8. • Frecuencia respiratoria inferior a 10 o superior a 30 por minuto. TÉCNICAS DE INTUBACIÓN Antes de proceder a la intubación, debemos oxigenar adecuadamente al paciente mediante mascarilla facial durante 2-3 minutos. Esto nos permitirá un periodo de apnea necesario durante las maniobras de intubación, sin poner en riesgo la vida del paciente. Intubación orotraqueal simple Es la técnica de intubación más frecuentemente utilizada en urgencias. Debemos comprobar si la anatomía del paciente permite una laringoscopia directa, la movilidad del cuello y la apertura de la cavidad oral. Para conseguir una correcta intubación debemos en primer lugar colocar la cabeza elevada unos 10 cm en extensión alineando los ejes oral, faríngeo y laríngeo para poder visualizar la glotis mediante laringoscopia directa. En caso de sospechar una lesión cervical, dejar la cabeza en posición neutra e intentar la intubación aplicando tracción del cuello en dirección cefálica. Situándonos por detrás de la cabeza del paciente, realizamos la apertura de la boca con la mano derecha, examinando el interior; extraen las prótesis y se aspiran las secreciones.

El laringoscopio, en el que previamente habremos montado la pala, curva o recta, del tamaño adecuado para el paciente, se sujeta con la mano izquierda, introduciéndolo por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda; progresa por el dorso de la lengua hasta visualizar la epiglotis, situando la pala en el surco entre ésta y la base de la lengua (surco gloso epiglótico o vallécula). En el caso de utilizar una pala recta debemos abarcar presionando la epiglotis con la pala. Una vez situados en esta posición debemos realizar una tracción con el laringoscopio hacia delante y hacia arriba, teniendo cuidado de no hacer palanca sobre los incisivos superiores, visualizando las cuerdas vocales. Es en ese momento cuando debemos introducir el tubo con la mano derecha, entre ambas cuerdas, previamente lubricado y comprobado el balón de neumotaponamiento. En caso de dificultad al paso del tubo podemos ayudarnos de un fiador flexible, evitando que sobrepase la longitud del tubo o bien utilizar las pinzas de Magill. Si no fuera posible la intubación, retirar el tubo, ventilar con la mascarilla la bolsa conectada a un reservorio y una fuente de oxígeno, presionar el cartílago cricoides (maniobra de Sellik) e iniciar de nuevo el proceso. Debemos analizar las posibles causas de fracaso, como la mala elección del calibre del tubo, dificultades anatómicas, etc. Existe en el mercado, un laringoscopio que presenta la parte distal de la pala articulada, lo que permite elevar la punta del laringoscopio unos 70º, mejorando la visión de la glotis. Laringoscopio de McKoy (Figura 3). Introducir el tubo hasta que el balón de neumotaponamiento sobrepase las cuerdas vocales, inflar el balón hasta que cese el ruido de fuga aérea. No sobrepasar los 40 cm H2O (unos 10 mL de aire) por el riesgo de producir isquemia en la mucosa traqueal. Retirar el fiador si lo hemos usado. Una vez colocado el tubo, comprobar su correcto emplazamiento mediante la auscultación en cinco puntos, epigastrio en primer lugar, axilar y apical, comprobando la simétrica elevación de los dos hemitórax. Intubación nasotraqueal Puede realizarse a ciegas o bajo visión directa con laringoscopia. Es una técnica de segunda elección, se asocia con

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TABLA 3. SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR
Fármaco
Midazolam Etomidato Propofol Morfina Remifentanilo Fentanilo Succinilcolina Vecuronio Cisatracurio

Acción
Sedante hipnótico Hipnótico no barbitúrico Hipnótico sedante Analgésico Analgésico Analgésico Relajante neuromuscular Relajante neuromuscular Relajante neuromuscular

Dosis
0,1-0,2 mg/kg i.v. 0,3 mg/kg i.v. 1-2 mg/kg i.v. 0,01-0,15 mg/kg 0,2 µg/kg 0,35-1,5 µg/kg 1-1,5 mg/kg 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg

Comentarios
Variabilidad dosis-respuesta Produce dolor en el lugar de la adminbistración. Puede producir mioclonias y rigidez Efecto hipotensor Hipotensión Rápido inicio de acción y duración del efecto Mayor potencia que la morfina, no produce hipotensión Despolarizante. Inicio de acción 1-2 min. Duración de acción 5-8 min. Bradicardia. Aumenta la PIC Inicio de acción 2-4 min. Duración de acción 60-90 min Inicio de acción 4-6 min. Duración de acción 40-60 min

una alta tasa de epistaxis. Se utilizan tubos de calibre inferior (1,5-2 mm) a los elegidos para la vía oral. Está contraindicado en las fracturas de la base del cráneo, coagulopatías y cuando exista alguna dificultad en la vía nasotraqueal. Previamente a la introducción del tubo se precisa lubricar adecuadamente el tubo y aplicar un vasoconstrictor nasal, se introduce el tubo con el bisel mirando hacia los cornetes para minimizar el riesgo de lesiones y, una vez sobrepasados éstos, se gira el tubo con la concavidad hacia arriba avanzando lentamente hasta percibir el aire espirado. Posteriormente se introduce el tubo de manera rápida y suave a través de la glotis. Se requiere que el paciente presente respiración espontánea. Para realizar la técnica con visión directa se introduce el tubo y, una vez en la faringe con visión laringoscópica y ayudándonos con las pinzas de Magill, guiaremos el tubo hacia la glotis. Intubación de secuencia rápida (SRI) Constituye un protocolo de actuación para la intubación en aquellos pacientes que no se encuentren en situación de parada cardiorrespiratoria o en coma profundo o para aquellos pacientes con severas alteraciones anatómicas que hagan pensar en una intubación difícil o imposible. Se trata con este protocolo de actuación de crear unas condiciones óptimas que reduzcan los riesgos, como la broncoaspiración de contenido gástrico, aumento de la presión intracraneal, etc. La base de la SRI se encuentra en oxigenar al paciente con oxígeno al 100% con mascarilla y reservorio, sin utilizar presión positiva a no ser imprescindible, llevando al paciente a un estado de inconsciencia y parálisis neuromuscular completa en poco tiempo e intubar.

• Preparación y comprobación del material. • Elección de los fármacos. Fase II. Preoxigenación Simultáneamente con la fase I ventilar al paciente con oxígeno al 100% (sin utilizar presión positiva) a través de una mascarilla con reservorio durante un tiempo de cinco minutos, esto nos permite permanecer varios minutos en apnea. En el caso de observar desaturaciones en el monitor debe ventilarse con bolsa mascarilla conectada a un reservorio y a una fuente de oxígeno a alto flujo aplicando la maniobra de Sellik hasta recuperar saturaciones de oxígeno superiores a 90 mmHg. Fase III. Tratamiento farmacológico (Tabla 3) • Premedicación con atropina y opiáceo. • Inducción anestésica, elegir el fármaco que mejor se adapte a la situación de cada paciente. • Bloqueo neuromuscular. Fase IV. Intubación • Tras la relajación neuromuscular, se introduce el tubo traqueal con visión directa de las cuerdas vocales, en caso de no poder intubar se ventilará con bolsa reservorio aplicando la maniobra de Sellik (maniobra para prevenir la regurgitación del contenido gástrico, que se realiza comprimiendo con el primero y segundo dedos de la mano el cartílago cricoides hacia atrás, comprimiendo así el esófago contra la 6ª vértebra cervical y evitando el reflujo gastroesofágico). • Una vez introducido el tubo se hincha el neumobalón y se comprueba su colocación con la ayuda de la auscultación pulmonar, pulsioximetría y capnografía. VÍA AÉREA DIFÍCIL La incidencia de intubación difícil varía en función de los criterios empleados para su definición y de la experiencia del realizador médico (Tabla 4). Se definiría la vía aérea difícil, cuando se necesita más de 10 minutos y/o más de dos maniobras de intubación con presión cricoidea y fiadores para su realización. El episodio

Fases de la SRI
Fase I. Preparación • Valorar el grado de dificultad de la intubación. • Monitorización del paciente (ECG, pulsioximetría). • Canalización de vías venosas periféricas, preferiblemente dos.

Vías alternativas • No quirúrgicas 1. mediante la historia clínica. sujetando la mascarilla a modo de bolígrafo apoyándola contra el paladar duro hasta notar un tope. Permite una buena vía aérea pero no la aísla. hasta el nº 5 para adultos. en función del grado de visualización de las estructuras glóticas y laríngeas (Tabla 6). 2. istmo de las fauces. una luz fría y un visor. Se introduce sujetando la mascarilla por el asa. ESCALA DE MALLAMPATI Clase I Sin dificultad Visibilidad del paladar blando. A través de ella puede introducirse un tubo endotraqueal y un balón distal que sella la hipofaringe. que se sitúa en la hipofaringe. 3. • La visión laringoscópica con la clasificación de Cormack y Lehane. permite la visión directa de las estructuras glóticas. Mascarilla laríngea Proseal. 2. Se dispone en la actualidad de un laringoscopio rígido (laringoscopio de Bullard) de un solo uso que. ocupado por masas o no elástico 8 Distancia tiromentoniana menor de tres dedos 9 Cuello corto 10 Cuello ancho 11 El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello TABLA 5. 5. desplazándola por el .180 Técnicas y procedimientos instrumentales TABLA 4. Se comercializa en tres tamaños para ser utilizados en pacientes por encima de los 30 kg de peso. Antes de intubar a un paciente es preciso valorar. derecha del que maneja el laringoscopio y hacia atrás. ESCALA DE CORMACK Y LEHANE Grado I Grado II Se observa la totalidad de la glotis Se observa parte de la glotis. Intubación retrógrada. No quirúrgicas Mascarilla laríngea Es un tubo flexible que finaliza con un extremo elíptico inflable. Se trata de un dispositivo portátil que consta de una pala curvada equipada con una cámara de alta resolución y un sistema de iluminación conectado a un monitor que permite la observación directa de las estructuras laríngeas y la introducción del tubo endotraqueal bajo visión directa. úvula y pared posterior de la faringe Clase II Sin dificultad Clase III Dificultad moderada Visibilidad del paladar blando y base de la úvula Clase IV Dificultad alta Sólo es visible el paladar duro TABLA 6. Algunas maniobras pueden hacer que una vía aérea difícil a priori pueda dejar de serlo. cirugía previa. 4. se lubrica y se introduce deshinchado. 7. No se ve la comisura anterior Grado III No se visualiza la glotis. Estiletes luminosos. En su unión con el tubo rígido presenta una barra elevadora de epiglotis. 6. COPA. Se compone de un tubo curvado rígido con un asa metálica que facilita su inserción. a continuación hincharemos el balón epiglótico y comprobaremos su correcta colocación ventilando con una bolsa reservorio. realizando movimientos curvos hacia abajo. entre ellas la maniobra BURP. a través de un sistema óptico. • Quirúrgicas 1. Punción de la membrana cricotiroidea. Se comercializa en diferentes tamaños graduados por número desde el nº 1 para neonatos. CRITERIOS DE VÍA AÉREA DIFÍCIL 1 Incisivos superiores largos 2 Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusión dentaria 3 El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protrusión voluntaria de la mandíbula 4 Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm 5 Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada (clase Mallampati superior a II) 6 Paladar muy arqueado o muy estrecho 7 Espacio mandibular rígido. 3. Cricotirotomía clásica. Sólo se expone la epiglotis Grado IV No se observa la epiglotis más temible es la imposibilidad de ventilar e intubar en un mismo paciente. pilares y pared posterior de la faringe Visibilidad del paladar blando. Otro sistema disponible es el vídeo-laringoscopio. Igualmente existen escalas para valorar la dificultad en la intubación: • El acceso oral se valora con la escala de Mallampati (Tabla 5). úvula. Con esta maniobra se pretende alinear la laringe en el eje de la laringoscopia lo que permite en ocasiones rebajar los grados de laringoscopia III-IV a grados I-II. 4. Una vez elegido el tamaño adecuado se comprueba la integridad del manguito. El tubo presenta una marca longitudinal que debe coincidir con los incisivos. Mascarilla laríngea Fastrach. Combitubo. indurado. Fibroscopio. dismorfias faciales). tiene en su extremo distal un orificio por el que pasa el aire. que consiste en una manipulación de la laringe desplazándola hacia arriba. Cricotirotomía percutánea. Mascarilla laríngea. antecedentes que pongan en evidencia dificultades en el manejo de la vía aérea (alteraciones anatómicas. Mascarilla laríngea Fastrach (Figura 4) Se trata de una variación de la mascarilla laríngea convencional.

se infla el balón y se comprueba su correcta posición. COPA (Cuffed Oropharyngeal airway) (Figura 6) Cánula orofaríngea tipo Guedel provista de un balón en su parte distal que cierra herméticamente la oro y nasofaringe. comprobaremos la correcta colocación y fijaremos el tubo. debe ventilarse por el otro tubo. Una vez en este punto continuaremos introduciendo el tubo lentamente (si no encontramos resistencia el tubo está en la tráquea). dispone de un mango introductor intercambiable. paladar duro hasta llegar al tope. con un volumen de 8-10 mL. el combitubo está en la luz traqueal. En caso de precisar aislamiento de la vía aérea se introduce a través de la mascarilla un tubo del tamaño adecuado previamente lubricado. Permite una vía aérea más segura al separar el tracto respiratorio del digestivo. Se comercializa en cuatro tamaños para ser usado en pacientes por encima de los 10-20 kg de peso. Combitubo (Figura 5) Tubo de dos luces (esofágica con apertura fenestrada lateral y traqueal con apertura distal) y dos balones obturadores de distinto tamaño (traqueal. . Fácil de colocar. y esofágico. iniciando la ventilación con una bolsa reservorio. Es fundamental elegir el tamaño adecuado. MASCARILLA LARÍNGEA FASTRACH. por el contrario. que presenta apertura en el extremo distal. Mascarilla laríngea Proseal Similar a la mascarilla laríngea convencional. Con el paciente en decúbito supino. Se comercializa en dos tamaños para ser usados en pacientes con alturas superiores a 122 cm. Lo más habitual es que el combi- FIGURA 6. Una evolución de la mascarilla Fastrach es la mascarilla C Trach. por lo que el aire pasará a través de las fenestraciones que tiene en su lateral y el aire irá a la faringe y la tráquea. 10 en mujeres y 11 en el hombre. obturado en su parte distal. se inflan los balones y se comprueba su colocación. COPA. Si. COMBITUBO.Intubación 181 FIGURA 4. Existen cuatro tamaños: 8 y 9 en niños. si es así se inicia ventilando por el tubo esofágico. Su colocación es similar a la mascarilla convencional. sin aprendizaje. con un volumen de obturación de 80-100 mL). tiene un doble tubo que permite introducir una sonda nasogástrica. Estos tubos tienen una marca longitudinal que indica el punto en el que el tubo se encuentra frente a la laringe. tubo quede colocado en el esófago. Permite la ventilación a presión positiva con un dispositivo externo (bolsa mascarilla). La marca de color debe sobresalir un centímetro sobre el labio del paciente. Se introduce sujetando el tubo con una mano y con la otra la mandíbula hasta que las marcas negras que tiene el combitubo coincidan con los incisivos. que aplica un visor que permite a través de una fuente de luz y una guía de imagen visualizar en una pantalla la glotis y así guiar el tubo orotraqueal. la marca negra que presenta en el tubo debe coincidir con los incisivos. FIGURA 5. Su introducción se realiza a ciegas y permite una ventilación independientemente de su situación pero no aísla la vía aérea. colocamos el orificio distal del dispositivo en el ángulo mandibular y el orificio proximal en dirección a la boca.

Sistema Nervioso Periférico. 11-23. 147-54. por ser una técnica habitualmente realizada en los servicios de urgencias con la finalidad de solventar la difi- . Ramos Seisdedos G. Actualización en el manejo del trauma grave. • Lesiones dentales o de partes blandas.5 cm introduciendo el tubo endotraqueal del nº 5 al 7 o cánulas de traqueotomía del 4. Fernández Fernández. 2003. p. Quesada Suescun A. Ruiz E. 2005. Sección B. Quirúrgicas Intubación retrógrada A través de la membrana cricotiroidea se introduce una guía en dirección cefálica hasta la cavidad oral. St. • Intubación del bronquio principal derecho. Manual para el control de la vía aérea y ventilación mecánica en medicina de urgencias. basados en sistemas de guía metálica sobre el que se introduce un dilatador o bien mediante un mandril metálico sobre el que se adapta una cánula traqueal. Farmacología Básica y Clínica. Tratado de Emergencias Médicas. Madrid: Editorial Médica Panamericana. 2006. Quesada Suescun A. Madrid: Aula Médica. Procedimientos técnicos en Urgencias y Emergencias. Cricotirotomía clásica Una vez localizada la membrana cricotiroidea se realiza una incisión amplia en la piel. Moreno A. Se introduce el extremo distal de la guía por el agujero de Murphy del tubo endotraqueal. Podemos diferenciar dos tipos de toracocentesis: • Diagnóstica: en la que la cantidad extraída es mínima (pocos cc) y con la finalidad de analizar el líquido obtenido. El objetivo fundamental en la evacuadora es aliviar la sintomatología del paciente que le suele provocar dificultad respiratoria. • Aumento de la presión intracraneal. Ésta debe ser de aproximadamente 1-1. Se hincha el neumobalón y se comprueba la colocación correcta del tubo. G. Krome RL. Tintinalli JE. Descartar siempre la posibilidad de una falsa vía. J. Madrid: Arán. 2005. p. comprobando así su correcta posición. 25-33. Moro Velásquez MA. 371-83. Martín Escribano P. Madrid: Ergon. Cricotirotomía percutánea Se trata de un acceso a la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea utilizando uno de los numerosos kits de cricotirotomía que existen en el mercado. Nos permite una correcta oxigenación pero una mala ventilación. De Paz Cruz JA. 2000. 34-43. García Castro A. p. haciéndole progresar a través de la guía hasta introducirlo en la tráquea. 121-31. con el paciente en decúbito supino. SEN. La sonda o tubo de PVC se monta previamente sobre la guía que. 2002. Herrero Negueruela A. 5th ed. Madrid: Ergon. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. p. Medicina Respiratoria. Mo: Mosby. Ortiz de Saracho y Bobo INTRODUCCIÓN Definimos toracocentesis como la técnica de drenaje durante la cual se extrae líquido de la cavidad pleural por punción directa con una aguja. 93-108.2 Toracocentesis J. permite una fácil inserción. Hevia Fernández C. Punción de la membrana cricotiroidea Se trata de un acceso temporal a la vía aérea a través de la punción de la membrana cricotiroidea con un angiocatéter de grueso calibre conectado a una fuente de oxígeno de alto flujo (10-15 L/min). 2006.182 Técnicas y procedimientos instrumentales Estiletes luminosos Permiten. México: McGraw-Hill Interamericana. 1997. localizar el orificio glótico y así poder atravesarlo con una sonda endotraqueal sin realizar una laringoscopia directa.5.R. Leza JC. p. • Lesión neurológica secundaria a movilización incorrecta de la columna cervical. COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN • Imposibilidad para la intubación. – – – – – – 4. Sanchís Aldas J. permitiendo la expansión del pulmón. Sección II. p.5 al 5. En este capítulo trataremos fundamentalmente la toracocentesis terapéutica o evacuadora en pacientes con derrame pleural. p. por lo que deberá obtenerse una vía aérea estable en menos de 2030 minutos. Lorenzo P. González Varela A. se punciona la membrana con un angiocatéter montado sobre una jeringa con suero (con una angulación caudal de 30-40º) progresando lentamente a la vez que aspiramos.18. Puede ser horizontal pero es más recomendable la incisión vertical. 50-63. En el momento en que el angiocatéter atraviese la membrana y se sitúe en la tráquea aparecerá un borboteo que nos indica su correcta posición. 10019. Rabanal Llevot JM. • Arritmias. • Lesión de la laringe. Louis. Actualmente disponemos de estiletes luminosos fibroscópicos que disminuyen la incidencia de traumatismos de la vía aérea. una vez en la tráquea. Una vez localizada la membrana cricotiroidea. Medicina de Urgencias. Casal Codesido. Rabanal Llevot JM. Lizasoaín I. Marx J. 99-120. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – – Carrasco Jiménez MS. • Lesión traqueal. por transiluminación de tejidos blandos. • Terapéutica: la cantidad de líquido extraído es mayor y suele ser con fines descompresivos para aliviar los síntomas.

En alguna ocasión las indicaciones pueden ser las mismas que en el drenaje torácico. El drenaje torácico con sus características e indicaciones será tratado en el capítulo correspondiente. • Infección cutánea (pioderma. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN LA QUE SE MUESTRA UN DERRAME PLEURAL DERECHO. apósitos y paños estériles. Entre ambas se puede acumular líquido de forma patológica lo que daría lugar al derrame pleural (Figura 1). • Pinza tipo mosquito. cultad respiratoria en los pacientes con tratamiento paliativo a pesar de conllevar el riesgo potencial de infección y de depleción proteica. con la mano del lado de la punción puesta sobre el hombro contralateral o postura similar . TÉCNICA DE TORACOCENTESIS Es importante explicarle al paciente con detalle la técnica que le vamos a realizar. herpes zóster). • Povidona yodada.Toracocentesis 183 FIGURA 1. • Anestesia local (lidocaína al 1%). FIGURA 2. empiema pleural). Debemos también valorar la posibilidad de premedicar con atropina (1 mg intramuscular o subcutánea) media hora antes de la punción para evitar reacciones vasovagales. • Rotura diafragmática. • Botella o recipiente de colección de líquido y sistema de drenaje. Algunos estudios indican que no hay peligro con cifras de plaquetas por encima de 50. En cualquier caso el acceso debe realizarse en el lugar con mayor cámara pleural. • Catéter endovenoso (Abbocath®) 16 a 20G. • Gasas. mediastino y diafragma mediante una hoja visceral. MATERIAL NECESARIO PARA LA TÉCNICA (Figura 2) • Agujas de inyección subcutánea e intramuscular. Es fundamental tener precaución en pacientes que estén tomando anticoagulantes utilizando agujas de pequeño calibre. • Material de protección individual: mascarilla quirúrgica. Dos referencias anatómicas para la localización de los lugares de punción serían: • Línea axilar posterior: delimitada por el músculo dorsal ancho. RECUERDO ANATÓMICO La pleura es una serosa que recubre la pared torácica mediante una hoja parietal y el pulmón. Si fuera preciso debemos administrar algún ansiolítico. Se accede por el borde superior de la costilla inferior para evitar dañar el paquete vasculonervioso que está pegado al borde inferior de la costilla superior de cada espacio. guantes y bata estériles. Se debe conseguir una cómoda posición tanto para el paciente como para el médico y los ayudantes de la técnica.000. • Jeringas de 10. 20 y 50 mL. gafas de protección ocular. CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones de la toracocentesis podemos resumirlas en la siguiente lista. Una posición ideal (no siempre es posible por las características del enfermo) sería colocar al paciente sentado en el borde de la cama o en un taburete con los brazos apoyados descansando en una almohada colocada en una mesa. • Toracocentesis para el drenaje terapéutico (en insuficiencia respiratoria aguda. La punción se realiza habitualmente en la pared posterior del tórax. Éste es el lugar habitual de punción. Lo ideal previo a la realización de la punción es una correcta colocación del paciente. MATERIAL NECESARIO PARA UNA TORACOCENTESIS. INDICACIONES Las indicaciones fundamentales en una toracocentesis de urgencia serían: • Toracocentesis para la evaluación diagnóstica del derrame de causa no filiada que implique una actitud terapéutica urgente (ejemplo. • Llave de 3 pasos. • Línea medioescapular: línea longitudinal imaginaria que divide la escápula en dos mitades. siempre teniendo en cuenta las particularidades de cada paciente: • Trastornos de la coagulación (principal y más importante).

introduciendo la aguja intramuscular (la misma que utilizamos para la infiltración anestésica) (Figura 4). Para ello utilizaremos tanto la exploración física como las pruebas radiológicas.. • Conectaremos el catéter previa retirada de la aguja a una jeringa de 20 mL para la extracción de líquido. No debería estar el lugar de la punción por debajo de la 9ª costilla. • El líquido debe extraerse de forma gradual. • Indicar al paciente que no respire (o que diga de forma mantenida “muuuuu” ) y colocar el pulgar sobre el eje del catéter tras la retirada de la aguja para mantener el sistema cerrado y evitar la entrada de aire. • Enviar muestras al laboratorio si fuera necesario. En la exploración física encontraremos una disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión en el lugar del derrame. Anteriormente se comentaba que no deberíamos extraer más de 1 litro y medio de líquido. A medida que introducimos la aguja aspiramos (para comprobar que no pinchamos vasos) y vamos infiltrando anestesia. LOCALIZACIÓN DEL PUNTO DE PUNCIÓN Y PUNCIÓN. Utilizar aguja subcutánea o intramuscular. • Conectar entonces una llave de 3 vías y un sistema de drenaje. INDICATIVO DE QUE ESTAMOS DENTRO DE LA CAVIDAD. ej. • Debemos esterilizar la zona elegida con povidona yodada u otro antiséptico de forma concéntrica varios centímetros alrededor del lugar de la punción. (Figura 3). • Auscultar y hacer una radiografía de control si está indicada (Tabla 1). Al colocar en esta posición los hombros permite elevar y lateralizar la punta de la escápula. y por lo tanto a la zona del derrame. FIGURA 4. La espalda del paciente debe permanecer verticalmente y nunca inclinada para evitar que el líquido pase de la zona posterior a la anterior y fracase la punción. Extraer lo máximo que tolere aunque se debe prevenir el edema pulmonar exvacuo . • Infiltrar la zona elegida (piel y tejido celular subcutáneo) con anestesia local (entre 3 y 5 mL). ESTERILIZACIÓN DEL CAMPO. Una punción demasiado baja corre el riesgo de perforar el hígado o el bazo. pudiendo utilizar lidocaína o mepivacaína al 1-2%. EXTRACCIÓN DE LÍQUIDO PLEURAL. Como alternativa en caso de que la situación clínica del enfermo no permita esta posición. Una pre- . 18G). La ecografía pleural es una técnica no invasiva que se puede utilizar cuando la exploración física no es concluyente o cuando la TAC o la radiología informan de que el derrame está tabicado y es pequeño. se podría incorporar al paciente en la cama utilizando a dos ayudantes que le rodeen con una sábana plegada pasándola por la espalda y por las axilas. PACIENTE SENTADO. • Observación del paciente durante un tiempo prudencial (30 minutos-1 hora). sobre todo si no es posible controlar la presión con la manometría pleural. El médico debe colocarse detrás del paciente siempre con el material preparado para la técnica. • Entraremos y confirmaremos que hemos llegado al espacio pleural. Descripción de la técnica • La técnica en sí comienza con la preparación del campo estéril una vez tengamos todo el material preparado. Realizar paradas si el paciente comienza con tos y cada 500 cc. Se debe intentar la punción un espacio por debajo de donde la percusión se hace mate. • Continuar infiltrando en profundidad con aguja intramuscular.184 Técnicas y procedimientos instrumentales FIGURA 3. • Tras la confirmación de que estamos en la posición correcta remplazamos la aguja de punción por una larga con fiador (p. • Retirar el sistema una vez finalizado y poner un apósito estéril en el lugar de la punción. El lugar de la punción debemos localizarlo de forma precisa.

Emergency Medicine. • Hipoproteinemia. • Retención de un fragmento del catéter introducido. Ferrer Sancho J. Madrid: Harcourt. • Infección yatrogénica post punción. • Hipoxia. • Punción o laceración pulmonar. – Usar vasoconstrictor. A comprensive Study Guide. 23: 376-83. Rodríguez Panadero F et al. editores. Linde Menéndez. • Asegurarse si existe algún tipo de hipersensibilidad cutánea a agentes de uso tópico (povidona yodada. Toracocentesis. extrayéndolas rápidamente si se combinan con catéter de drenaje. • Punción del paquete vascular intercostal. Sternbach G.3 Paracentesis V. Es importante la colaboración del paciente para que la técnica tenga éxito. Manual de Neumología y Cirugía Torácica. etc. Se requiere cierta destreza en la ejecución de la misma pero es una técnica que debe dominar el médico de urgencias. • Hemotórax. Burges Mauri C. sión pleural negativa excesiva ayuda a que se desarrolle un edema pulmonar. Viejo Bañuelos JL. Vilke GM. PRECAUCIONES PARA EVITAR COMPLICACIONES • Informar al paciente de la técnica para obtener su colaboración y realizar el consentimiento informado. Procedimientos en patología pleural. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Fernández Martínez de Septien C. Evaluación diagnóstica del derrame pleural. Qureshin et al. Una cuidadosa técnica e incluso la ayuda de un ecógrafo aumentan la seguridad de la misma. De Pablo Gafas A. • Seguir normas estrictas de esterilidad. 1999. • Adecuada experiencia o supervisión.Paracentesis 185 TABLA 1. • Vigilancia durante todo el procedimiento. si no existe contraindicación. • Si el paciente sigue tratamiento con fármacos inmunosupresores o con esteroides de forma crónica. Medicine 2002. Indicaciones de toracocentesis. Madrid: Editores Médicos. • Recomendar reposo y posición en decúbito lateral (sobre el lado de la punción) al finalizar la técnica. Casal Codesido. • Paracentesis terapéutica o evacuadora: utilizada para extracción de líquido en el manejo de la ascitis a tensión (cirrótica o maligna) y de la ascitis por hipertensión portal refractaria al tratamiento diurético. Chan TC. Viejo Bañuelos JJ. Tintinalli JE. • Tos durante la ejecución de la misma. • Utilizar agujas estrechas y de metal. es un procedimiento en el cual se inserta una aguja en la cavidad peritoneal para extraer líquido ascítico del abdomen. Pérez Rodríguez E. Thoracocentesis in clinical practice.R. Gallo Marín F. Diferenciamos: • Paracentesis diagnóstica o exploradora: utilizada para conocer la causa y descartar infección del líquido. A. Heart Lung 1994. Atlas de Procedimientos en Urgencias. Diagnóstico y tratamiento el derrame pleural. No es conveniente que la presión pleural alcance valores inferiores a -20 cm H2O. • Uso de anestésico local: – No sobrepasar las dosis máximas recomendadas (cargar personalmente la jeringa). Es recomendable la utilización de esta técnica si se dispone de ella para una mayor seguridad. – – – – . 1998. Arch Bronconeumología 2006. McGraw-Hill. conocer su causa y descartar infección del mismo. Alonso Fernández INTRODUCCIÓN La paracentesis. 2005. – Esperar el tiempo de latencia 7-15 minutos. • Laceración de órganos abdominales. – Disponer siempre de material y medicación de resucitación cardiopulmonar. • Edema pulmonar por reexpansión. Las complicaciones más frecuentes (de mayor a menor siendo algunas excepcionales) tras la realización de la técnica son: • Neumotórax (la más frecuente). 4. Hernández Blasco L. – Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el émbolo. aumento de riesgo de infecciones. – Preguntar por alergias. COMPLICACIONES Las complicaciones derivadas de la toracocentesis no son frecuentes si se realiza la técnica con cuidado y siguiendo las indicaciones precisas. • Síncope vasovagal. INDICACIONES DE LA RX DE TÓRAX POSTORACOCENTESIS • Pacientes inestables • Pacientes con ventilación controlada • Pacientes con antecedentes de radioterapia torácica • Pacientes con enfisema • Si han sido necesarias varias punciones para la extracción de líquido • Si se ha aspirado aire o presencia de dolor • Si sospechamos alguna complicación atribuible a la toracocentesis – – Villena Garrido V. 42: 349-72. Vol I. Rosen P. apósitos o esparadrapo empleados. Villena Garrido V. J. editores. Es una técnica rápida. p 291-305. 8: 4311-3. 2002. tener presente la atrofia cutánea. sencilla y segura que permite detectar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal. extraerlo. García Arroyo I.) o a las vendas. etc. punción del líquido ascítico o punción peritoneal. clorhexidina. • Lesión diafragmática. Biopsia pleural percutánea. SEPAR.

• Antiséptico tópico (povidona yodada).000/mc. vómitos.8 cm y 22G (para la paracentesis diagnóstica). REFERENCIAS ANATÓMICAS Lugar de punción Cuadrante inferior izquierdo. – PBE en tratamiento antibiótico. • Cirugía abdominal previa. • Infecciones de la pared abdominal. mejor con vasoconstrictor). INDICACIONES Paracentesis diagnóstica o exploradora • Primer episodio de ascitis. íleo). leucocitosis o shock séptico). cobra especial trascendencia en dos situaciones: • Disminución de la distensión abdominal y. • Intestino dilatado. La evacuación de grandes volúmenes ascíticos. diarrea. MATERIAL DE PARACENTESIS. • Ascitis conocidas en el paciente cirrótico que ingrese en el hospital. – Signos de infección sistémica (fiebre. Paracentesis terapéutica o evacuadora • Tratamiento de elección para el manejo sintomático de la ascitis a tensión. Se recomienda repetir la paracentesis a las 48 horas del inicio del tratamiento para documentar esterilidad del líquido o disminución de los PMN > 25%. • Trombopenia menor de 40. sobre todo en situaciones urgentes. No obstante son contraindicaciones relativas las siguientes: • Alteraciones graves de la coagulación (actividad de protrombina menor del 40%). • Adherencias intraabdominales. • Sin cooperación del paciente. • Embarazo. • Guantes estériles. • Abdomen agudo. • Jeringas de 10 cc. situación cada vez de menor relevancia por el uso generalizado de diuréticos. – Encefalopatía hepática o deterioro de la función renal. . – Hemorragia gastrointestinal. antes de iniciar la profilaxis antibiótica. siempre lateral al margen del músculo recto anterior del abdomen (Figura 1). • Mejoría de la función pulmonar al favorecer las excursiones diafragmáticas en enfermos con ascitis crónicas refractarias. • Anestésico local (mepivacaína o lidocaína 1%. En un punto situado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria situada entre el ombligo y la espina ilíaca antero-superior. infraumbilical. • Paños estériles. Especialmente necesaria si aparecen síntomas o respuesta atípica. para descartar peritonitis bacteriana espontánea (PBE) adquirida en la comunidad.186 Técnicas y procedimientos instrumentales FIGURA 1. LUGAR DE PUNCIÓN. MATERIAL NECESARIO (Figura 2) Existen kits comerciales de paracentesis. especialmente pélvica. y no existe evidencia de que la coagulopatía asociada a la enfermedad hepática avanzada aumente el riesgo ni se recomiendan transfusiones de plasma fresco congelado o plaquetas. En ambos casos deben prevenirse las complicaciones hemodinámicas posteriores mediante la expansión con albúmina (paracentesis > 5 litros) o expansores sintéticos (paracentesis < 5 litros). • Obstrucción intestinal. • En cirrótico y ascitis que presente alguna de las siguientes condiciones: – Síntomas o signos de peritonitis (dolor abdominal. • Aguja de 3. en la línea media clavicular. FIGURA 2. CONTRAINDICACIONES Son pocas las contraindicaciones para la técnica. • Compresas y gasas estériles. mascarilla quirúrgica y gafas de protección ocular. • Ascitis por hipertensión portal refractaria al tratamiento diurético. del dolor. por ende.

Clásicamente se punciona en el cuadrante inferior izquierdo. Si se consigue el líquido. Hay que tener en cuenta dos cuestiones: 1. vasos epigástricos). en el punto que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior izquierda. PROCEDIMIENTO Cuatro pasos del procedimiento de la paracentesis: • Ecografía antes del procedimiento. mascarilla y protección ocular. En el caso de las ascitis a tensión. Explicar brevemente al paciente para qué se utilizan las diversas partes del kit. avanzar ésta un poco y después retirarla rápidamente mientras introducimos la parte plástica del catéter. alternativas y el propósito del mismo. Consiste en desplazar con una mano la piel de la pared abdominal 2 cm. No profundizar más que el punto medio de la colección según ecografía. Generalmente. Procedimiento propiamente dicho está estable o si hay menor cantidad. No se suelta la piel hasta que se comprueba que la aguja está en cavidad peritoneal y que se aspira líquido ascítico. Preparación para el procedimiento Tener preparado todo el material en la cabecera de la cama. • Portaagujas. la elevación de la cabecera del paciente y la posición en decúbito lateral como se ha indicado anteriormente. mientras que con la otra mano se inserta la aguja montada en una jeringuilla. • Procedimiento propiamente dicho. opcionales aunque recomendables. pero puede obviarse en las diagnósticas. éste aliviará la ansiedad del paciente. el consejo es que tan pronto como alcances el líquido. Infiltrar el tejido celular subcutáneo y la piel de la zona con el anestésico local. Invitar al paciente a orinar antes del procedimiento o utilizar sonda urinaria para vaciar la vejiga. Canalizar una vía venosa. cicatrices posquirúrgicas (por la tendencia del intestino a adherirse a la pared anterior) y a los cuadrantes abdominales superiores (hepatoesplenomegalia). ésta a un sistema de goteo i. • Llave de tres pasos. Preparación del paciente Explicar al paciente el procedimiento.v. Colocar el material abierto en el paño estéril y las botellas de vacío cerca. si Técnica del procedimiento La punción se puede realizar por diversas técnicas: • Punción con aguja según técnica en Z: extrae pequeñas cantidades de líquido (20-50 mL) con fines diagnósticos. • Sutura de seda de 3/0 con aguja triangular. • Preparación del paciente. Si no hay líquido. Muy importante utilizar técnica en Z. puedes intentar sacar y reintroducir la aguja (si está estéril). Colocar al paciente en la cama con la cabeza elevada en 45-60 grados para permitir que el líquido se acumule en el plano más bajo abdominal y en decúbito supino o decúbito lateral izquierdo mínimo en los casos en que hay poca ascitis. conectarla a una llave de 3 pasos. Te da una idea de la dirección de la aguja antes de conseguir el líquido en la jeringuilla. ventajas. en pasos de 5 mm. ¿Cuál es la distancia al punto medio de la colección?: generalmente 3 centímetros. Tener un estudio de coagulación previo a la punción. se recomienda la “punción en Z” (Figura 3). Percutir el área de matidez y asegurarse de que corresponde con la marca del ultrasonido.Paracentesis 187 • Trocar de paracentesis o catéter intravenoso periférico de calibre 14 ó 16G (para la paracentesis evacuadora). . Se considera imprescindible el lavado quirúrgico de las manos y el uso de guantes estériles y. es muy provechosa sobre todo en aquellos casos de duda diagnóstica en la identificación de líquido ascítico (ausencia de matidez en flancos) o dificultad en el lugar de punción (presencia de múltiples cicatrices u obesidad grave). para introducir una aguja que debe avanzar lentamente. De esta manera el aumento de la presión abdominal tiende a cerrar el trayecto de la aguja y previene el drenaje espontáneo posterior del líquido. retirar la jeringa. Conseguir un contenedor apropiado próximo para los desechables. • Estudio del líquido ascítico (véase capítulo de ascitis). para evitar vasos y permitir que el intestino se aleje de ella. • Técnica guiada por eco: se utiliza en pacientes que han tenido cirugía abdominal previa o peritonitis previa. sin olvidar interrogar sobre alergias conocidas a medicamentos o a materiales. Explicar qué se está haciendo mientras realizamos el procedimiento. Pincelar el abdomen de forma amplia con povidona yodada de manera circular de dentro a afuera y colocar los paños estériles. si se ha realizado. 2. • Botellas con sistema de vacío o bolsa colectora (sirve la de diuresis). los riesgos. a unos dos tercios del ombligo. La anestesia local es imprescindible para las paracentesis terapéuticas. al marcar así el punto de realización. facilita la punción. Aspirar según vas avanzando. Si no puedes conseguir el líquido después de retirar la aguja. intenta colocar el catéter de nuevo. Una vez que tengas el líquido en la aguja. traje. Enfermo en posición adecuada: si el enfermo está en situación hemodinámica inestable o existe abundante líquido ascítico y el sujeto es delgado. • Punción con catéter: se utiliza cuando se van a evacuar grandes cantidades de líquido. Explorar cuidadosamente el abdomen evitando zonas vascularizadas (circulación colateral. Si el flujo es intermitente puede movilizarse la aguja o profundizar 1-2 mm. Obtener su consentimiento y solicitar su colaboración. Esta técnica tiene una tasa baja de complicaciones. Se acompaña de más complicaciones. avanzar la aguja un poco y entonces asegurar el catéter. Ecografía antes del procedimiento Aunque es una técnica no obligada en situaciones de grandes colecciones en urgencias. • Sistema de goteo intravenoso. ¿Cuál es la distancia de la piel al líquido?: generalmente 1 centímetro. Aspirar otra vez para cerciorarse de que el catéter plástico todavía está dentro de la colección. Te da una idea de cómo puedes profundizar con seguridad relativa la aguja. se realiza en decúbito supino. y ésta a una botella de colectora. el de paños.

En la Figura 1 hacemos un breve recuerdo anatómico de las estructuras que intervienen en una punción de rodilla. J. el paciente ha de permanecer unas 4 horas tumbado en decúbito lateral del lado de la punción y la enfermería ha de comprobar sus constantes durante al menos la primera hora. Cirugía Menor y Procedimientos en Medicina de Familia. 1996. Guarner C. 2000. 2000. Plaza C. 4. de ahí la importancia de no realizarla sin tener una vía adecuada para la administración de líquido y/o drogas). Cirugía Menor y Procedimientos en Medicina de Familia. tratamiento y profilaxis.4 Artrocentesis G. Gastroenterología y Hepatología Continuada 2003. Madrid: Jarpyo Editores. Sánchez Ruano JJ. Pantoja Zarza INTRODUCCIÓN La artrocentesis es una técnica invasiva sencilla. – – – FIGURA 3. • Hematoma de pared.R. DEFINICIÓN Es la punción y aspiración aséptica de una cavidad articular con fines diagnósticos. Nieto M. Fernández Fernández. Arribas Blanco JM. Si se fracasa en la obtención del líquido. Thrid edition. Consenso sobre peritonitis bacteriana espontánea en la cirrosis hepática: diagnóstico. se puede solicitar paracentesis dirigida por ecografía. • Rotura de catéter en cavidad o en la pared. Mayores • Hemorragia intraperitoneal. Gastroenterol Hepatol 2001. El proceso se da por finalizado cuando el flujo por la cánula se hace intermitente. Clemente G. Castelló JR. 2 (3): 120-3. ed. • Edema escrotal. Navasa M. 247-8. Ascitis. • Perforación intestinal con peritonitis secundaria. En: Julián Jiménez A.v. Después del procedimiento. p. Repiso Ortega A. • Shock hipovolémico (por drenaje de cantidades excesivas. Por ejemplo. 142. si se extraen 4 litros. (solución del 25%) en 2 horas. COMPLICACIONES La mayoría son menores y dependen de no tomar las precauciones adecuadas. Paracentesis and diagnostic peritoneal lavage. debe recibir 50 cc de la albúmina i. • Punción intestinal sin peritonitis. Paracentesis. L. • Persistencia del flujo por el lugar de inserción. FIGURA 1. Paracentesis abdominal. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Artuñedo P. 1005-8. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes. p. • Absceso de pared. • Dolor abdominal post punción. con pocas contraindicaciones. p. Casafont F. Arribas Blanco JM. Menores • Hipotensión arterial. Madrid 2003. De la Mata M. Ed. Castellano G. . Planas R et al. James M Rippe: Intensive Care Medicine. Casal Codesido. terapéuticos o ambos. Se recomienda administrar 25 cc de albúmina (solución del 25%) por cada 2 litros de líquido ascítico extraídos.188 Técnicas y procedimientos instrumentales – – Napolitano LM. de gran valor diagnóstico y terapéutico que debe conocer y practicar el médico de urgencias. a pesar de movilizarla con cuidado y colocado al paciente en decúbito lateral. Precauciones y contraindicaciones en cirugía menor para el médico de familia. 24: 37-46. ed. Arribas JM. RECUERDO ANATÓMICO. Madrid: Jarpyo Editores. Pérez-Carreras M. TÉCNICA EN Z.

– Microscopía de cristales con luz polarizada: sin heparina. hombro. Sólo se recogerá en tubo con heparina en el caso de que el estudio no pueda realizarse de forma precoz. se introduce hasta sacar líquido: – Rodilla (Figura 2): .000/cc 50-90% 75-100%/capilar Descendido > 3 g/dL No Sí* o no No Séptico ↑ Amarillo Opaco Menor viscosidad. INDICACIONES • Artrocentesis diagnóstica: – Para diagnóstico diferencial macroscópico entre un derrame articular hemático. – Para confirmación y antibiograma en la artritis séptica. aumenta la posibilidad de infección de la articulación. 21 y 25G. tobillo y codo. • Punción con aguja o angiocatéter montada sobre jeringa y aspirado permanente. • Coagulopatías: se deben corregir previamente a la punción. fiebre o aumento de volumen de la articulación puncionada. • Asepsia amplia de la zona con povidona yodada y alcohol. La artrocentesis de la articulación de cadera se debería hacer bajo control ecográfico. en la medicina de urgencias. Normal Aspecto Amarillo Turbio Viscoso < 200/cc < 25% = Capilar Normal < 2 mg/dL No No No Mecánico Amarillo Turbio Viscoso < 2. se podrán utilizar angiocatéteres de 18. cuando se precisen lavados articulares. determinación de glucosa y proteínas: con heparina. – Recuento celular. **Pueden coexistir un proceso séptico y otro microcristalino. Haremos la descripción de la técnica en las articulaciones más frecuentes en medicina de urgencias. como pueden ser en derrames hemáticos o sépticos. • Analgesia local tipo lidocaína.Artrocentesis 189 TABLA 1.000-50. • Tres tubos estériles: – Uno para tinción de Gram y cultivo: sin heparina. • Sangrado de la articulación.000 hematíes/cc Negativo *Líquido inflamatorio de una enfermedad microcristalina. • Anticoagulación: se puede revertir si fuera preciso antes de la punción.000/cc < 25% = Capilar Normal Normales No No No Inflamatorio ↑ Amarillo Turbio ↓ Viscosidad 2. MATERIAL NECESARIO • Antisépticos locales tipo povidona yodada. • Jeringas estériles de 5. técnica y complicaciones al paciente y reflejarlo en la historia clínica. Debemos solicitar ayuda de contención en pacientes pediátricos. cloruro de etilo. – Infiltración intraarticular de sustancias analgésicas antiinflamatorias. En medicina de urgencias tienen particular interés la artrocentesis evacuadora y la diagnóstica. reactivo o por cristales (Tabla 1). • Guantes. COMPLICACIONES • Infección de la articulación. las artrocentesis que más se realizan se hacen sobre rodilla. se debe explicar la necesidad. • Artrocentesis terapéutica: – Tratamiento aliviador del dolor y de la pérdida de función en derrames articulares a tensión por drenado del mismo (artrocentesis evacuadora). A mayor número de células menor viscosidad > 50. habitualmente corticoides. 10 y 20 cc. ante la sospecha de una artritis séptica. Ambas complicaciones deben ser médicamente reevaluadas y tratadas específicamente. Deben vigilarse cambios inflamatorios. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Cuando hemos tomado la decisión. análisis del líquido sinovial e investigación microscópica de cristales (Tabla 1). • Aguja intramuscular. etc. CONTRAINDICACIONES La artrocentesis tiene pocas contraindicaciones y no son absolutas si la sospecha es sepsis articular. Se deben considerar y tratar si fuera posible: • Infecciones o quemaduras de la piel en el lugar de la punción. ARTICULACIONES SUSCEPTIBLES DE ARTROCENTESIS Aun cuando cualquier articulación es susceptible de una artrocentesis diagnóstico-terapéutica.000/cc 90-100% 50%/capilar Muy descendido 3-4 g/dL No Sí** o no Sí Hemorrágico Sangre roja u oscura. según evolución Células PMN Glucosa Proteínas Sangre Cristales Gérmenes > 10. apósito y paños estériles. gasas. séptico. • En pacientes con bacteriemias o fracturas próximas a la articulación puncionada. En su caso se puncionará sobre la piel sana u otra articulación si la afectación es poliarticular. En el caso de varias articulaciones afectadas se realizará la punción de la articulación más asequible o en aquella afectada sobre la que tengamos más experiencia. agitados y demenciados. • Material para vendaje o inmovilización articular.

con el codo a 90º en el plano sagital. Pecondón Español A. Enfermedades de la piel y del sistema musculoesquelético. p. humeral.Paciente sentado. Poliartritis aguda. 3ª ed.Paciente sentado y codo a 90º sobre una mesa. 3ª ed. En: Manual S. Monoartritis aguda. que transcurren por la cara interna de la apófisis coracoides. . p. Jiménez Zorzo F. Zubieta Tabernero J. . En: Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre. p. Rodríguez Alonso JJ. etc. En: Alonso AQ. 601-5. medir el líquido evacuado. Lancet 1998. Médica Internacional. recoger para tinción. mover la aguja. p. Judez Navarro E. Diagnóstico y Tratamiento de Urgencias Pediátricas. – Hombro: acceso posterior y acceso anterior (Figura 3). 2003. López Díaz J. En: Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes. Madrid: Panamericana. Técnicas de inyección articular y periarticular (hombro.Colocar al paciente en decúbito supino con la rodilla extendida y la cara externa a puncionar hacia nosotros. Torralba MT. Poliartritis. Toledo: Complejo Hospitalario de Toledo.. Bordas Julve JM. – – . Andreu Sánchez JL. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Almodóvar González R. Vázquez Lima MJ. Madrid: Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana. 784-8. Toledo: Complejo Hospitalario de Toledo. Poliartritis aguda. microscopía de cristales y cultivo. ARTROCENTESIS ANTERIOR DE HOMBRO. Artrocentesis evacuadora. codo. Una vez puncionada la articulación se puede con cuidado.En el acceso posterior en un punto intermedio entre el límite externo de la espina escapular y la cabeza – – – – – . – – – – – – FIGURA 3. 109-19. rótula. Ofelmaga 2007. 2000. 2004. Madrid: Ergon. p. p. 5ª ed. 607-12. p. 2002. Jover Jover JA.R. Septic arthritis. 3 (6): 361-8. Poliartralgias y poliartritis. 2ª ed. de las enfermedades reumáticas.E.E. 2002. Guía de Actuación en Urgencias. García M. 351: 197-202. Mulero Mendoza MJ. Hospital El Bierzo. 64. Redondo de Pedro S. mano). Vidal Fuentes J. . 2002. Madrid: Guía de Actuación en Urgencias. Terapéutica con técnicas de infiltración en aparato locomotor. el brazo pegado al cuerpo. Goldenberg D. Monografías SER. Madrid: SemFYC. Mintegi S. Madrid: MSD. Monoartritis. Matías de la Mano MM. 78-83.R. Moreno Cuerda VJ. 2002. 2000. 3ª ed. En: Guía de actuación en atención primaria. análisis. 789-93. p. Pondremos vendaje compresivo e inmovilizador si la causa de la artrocentesis es traumática. 85-90. Tener en cuenta la proximidad de la arteria acromio clavicular y el nervio circunflejo. Técnicas de diagnóstico y tratamiento en Reumatología. de las enfermedades reumáticas. En: Benito FJ. en trayectoria horizontal. Expósito Manzano R. FMC 1996. Monoartritis. Leal M. p. presionar sacos sinoviales. El acceso anterior se realiza un centímetro distal y por debajo de la apófisis coracoides. Medrano González F. 2002. García R. Se debe describir técnica y aspecto macroscópico. Madrid: Editorial Médica Panamericana. . la aguja se dirige hacia la apófisis coracoides. con el paciente sentado de espaldas a nosotros. 1988. 2ª ed.190 Técnicas y procedimientos instrumentales • • • • FIGURA 2. – Codo: .Punción en un punto equidistante entre el alerón externo de la rótula. con el fin de vaciar totalmente la articulación. Zubieta Tabernero J. 195-202. 3ª ed. Casal Codesido JR. cóndilo externo y meseta tibial antero-externa. En: Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes. La retirada de la aguja será gradual y colocaremos un apósito sobre la punción. Manual S. En: Guía de actuación en atención primaria.Punción en un punto intermedio entre epicóndilo y cabeza de radio. ARTROCENTESIS DE RODILLA LATERAL. Monoartritis y poliartritis.

CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas al tratarse de una técnica urgente que garantiza el soporte de las funciones vitales (actuamos sobre el paso B del soporte vital). según las últimas indicaciones de la Sociedad de Patología Respiratoria (SEPAR). • Línea axilar media: divide longitudinalmente la axila en dos mitades.1: Técnicas y Habilidades. FIGURA 1. • Neumotórax abierto. el paciente debe disponer de una vía periférica con sistema de goteo y que esté preferiblemente conectado a monitor ECG. Zapico Álvarez. La mayor contraindicación sería la realización de la técnica cuando no está indicada o con procedimiento no adecuado. FIGURA 2. En este espacio hay una presión subatmosférica que mantienen contacto las dos capas pleurales y permite la expansión pulmonar y su retroceso durante las fases del ciclo respiratorio. • 5º espacio intercostal: entre 5ª y 6ª costillas a la altura del pezón (en varones). • Hemoneumotórax traumático. • Neumotórax traumático simple.Drenaje pleural 191 4. Dispondremos de (Figura 2): • Equipo de protección individual estéril: guantes y bata. RECUERDO ANATÓMICO La pleura es una capa serosa doble que recubre la pared torácica (pleura parietal) y el pulmón. • 4º espacio intercostal: entre 4ª y 5ª costillas. • Neumotórax a tensión. • Línea axilar anterior: sigue el borde del pectoral mayor y delimita en su parte anterior a la axila. mediastino y diafragma (pleura visceral). Está reconocida en el cuerpo doctrinal de la Sociedad Española de Medicina de Emergencias. Se debe evitar la ventilación mecánica a presiones elevadas durante la técnica. Toranzo Cepeda. INDICACIONES Las indicaciones del drenaje pleural son: • Neumotórax espontáneo con despegamiento pleural completo (desde ápex a base) o despegamiento apical pero muy sintomático. T. • Línea axilar posterior: delimitada por el borde del dorsal ancho. . La alteración de la coagulación es una contraindicación relativa.5 Drenaje pleural N. G. en su núcleo VII. Esta técnica puede ser diagnóstica en los abordajes de los derrames pleurales para su filiación o terapéutica cuando tratamos de drenar el hemitórax. • Línea medioescapular: divide la escápula en dos longitudinalmente. • Hemotórax. Entre las dos capas de pleura existe un espacio virtual con una mínima cantidad de líquido cuya función es lubricar las dos capas de la pleura. • Línea medioclavicular: la que parte de la mitad de la clavícula y divide al hemitórax en dos mitades. Varela Simó INTRODUCCIÓN Drenaje pleural es la técnica que expresa el procedimiento instrumental de la extracción del espacio pleural del contenido anómalo que pudiera existir a través de la punción transtorácica o toracocentesis. opcionalmente campos quirúrgicos. ocupado por aire o líquido y expandir el pulmón hasta la situación previa al cuadro que ocasionó la necesidad de intervención. El drenaje pleural es una técnica que puede y debe ser realizada por el médico de urgencia dado el carácter de compromiso vital que puede acompañar los cuadros que la precisan. como parte de la capacitación del médico de urgencia. • Paños estériles. Referencias anatómicas (Figura 1): • 2º espacio intercostal: entre 2ª y 3ª costillas. MATERIAL NECESARIO Independientemente de que utilicemos la técnica de punción con aguja o la inserción de tubo torácico.

Sistema de drenaje con sello de agua o válvula unidireccional. Agujas intramusculares. una de ellas con dos variantes: Toracocentesis con aguja (Figura 4) Este procedimiento está indicado en el paciente crítico que se deteriora rápidamente por un neumotórax a tensión que está poniendo en peligro su vida. • Identificar el 2º espacio intercostal en la línea medioclavicular del lado del neumotórax. Técnica cerrada Utilizada sobre todo en neumotórax. bisturí. agujas 14G o 22G. Tubos de drenaje pleural 36 Fr (adultos) o 20 Fr (niños). Mosquito. Antiséptico (povidona yodada). . anestesiar localmente el área a puncionar. Agujas con camisa 14G y 22G. Seda de sutura 00-000. Tomar precauciones universales. • Diagnóstico adecuado. Válvula de Heimlich. • Se puede fijar al catéter una válvula de Heimlich. Sistema de punción y drenaje tipo Pleurecath® (Figura 3). • Se inician entonces los preparativos para inserción del tubo de drenaje pleural que será el tratamiento definitivo. penetrando en 2º espacio intercostal por el borde superior de la 3ª costilla hasta llegar al espacio interpleural. Anestésico local sin vasoconstrictor (lidocaína al 1%).192 Técnicas y procedimientos instrumentales FIGURA 3. Existen dos variantes: Técnica • Diagnóstico clínico de neumotórax a tensión. • • • • • • • • • • • • • • • • • Gasas estériles y tela adhesiva. • Quitar el dispositivo que ocluye la luz del catéter y verificar que hay un escape súbito de aire. antiséptico.v. sistema de perfusión i. si es posible. FIGURA 4. Suero fisiológico. • Sistema de vacío. • Si el paciente está consciente o la situación lo permite. • Desinfección de la zona. Conectores universales. se retira el catéter utilizado para descomprimir y la válvula. • Administrar oxígeno con mascarilla de efecto Venturi a la mayor concentración posible. • Insertar aguja con camisa 14G o 16G (de al menos 45 mm de longitud). así como el tratamiento definitivo del neumotórax a tensión tras la descompresión con aguja. tubo de tórax y válvula de Heimlich. • Administrar oxígeno. • Se colocará al paciente en posición de semisentado o sentado. Pinza de clampaje de tubo. Inserción del tubo de tórax Es el procedimiento indicado como idóneo para el tratamiento del hemotórax. Bisturí de punta aguda. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Se describirán dos técnicas de toracocentesis. • Cuando tenga insertado un tubo de drenaje pleural conectado a un sello de agua. pinzas de disección. Asepsia. • Se quita la aguja dejando el catéter de plástico y colocando un apósito en el lugar de la punción. • Se realizará radiografía de tórax en cuanto sea posible. y. Llave de tres vías. En condiciones de extrema urgencia o medio extrahospitalario el material necesario se puede reducir a: guantes estériles. hemoneumotórax y neumotórax. monitorización ECG. pinzas de disección con y sin dientes y tijeras. Jeringas de 10 y 20 mL.

• Indicación adecuada a través del diagnóstico clínico o radiológico si lo hubiera. sistema de perfusión i. • Realizar incisión transversal de 3-4 mm en la zona de punción. • Insertar aguja 10-12G (Pleurecath®) u 8 Fr (Pneumocath®) por el borde superior de la costilla hasta llegar al espacio pleural.v. Consiste en un sistema de tres cámaras: • De drenaje: unida al tubo de tórax mediante conexión larga. Se puede conectar a aspiración. Puede utilizarse otro lugar (2º espacio intercostal. si es posible. • Colocar al paciente en posición de semisentado. Asepsia. Sistemas de drenaje Válvula de Heimlich (Figura 5) Básicamente consta de dos láminas de goma cerradas en una carcasa de plástico que permite la salida de aire en espiración pero no su entrada en inspiración al colapsarse el espacio entre las dos láminas de goma. vértice escapular. • Desinfección de la zona. Se puede colocar más de un tubo de drenaje. disecar con pinza el plano subcutáneo hasta el borde superior de la costilla y llegar a la pleura. y.v. Aunque se puede utilizar en presencia de líquido pleural se utiliza sobretodo en neumotórax. • Puncionar con pinza la pleura parietal e introducir un dedo protegido con guante dentro de la incisión. Es donde se acumula la sangre drenada del tórax. • Anestesiar convenientemente la zona. • Introducir el catéter a través de la aguja. • Clampar la porción distal del tubo torácico e introducirlo en la incisión sin mandril hasta que llegue a la cavidad pleural. • Desinfección de la zona. etc.) si existe una herida torácica abierta al espacio pleural en ese lugar. La conexión al sistema de vacío es optativa. • Fijar el tubo al sello de agua y desclamparlo.Drenaje pleural 193 FIGURA 5. . Tomar precauciones universales. Sello de agua (Figura 6) Es el método de elección para el drenaje de hemotórax y hemoneumotórax. • Comprobar el funcionamiento observando la condensación de vapor en el tubo o la transmisión de movimientos respiratorios a la cámara de sellado.v. • Fijar el tubo a la piel con seda y cubrir con apósito. Asepsia. • Se realizará una radiografía de tórax. • Identificar el lugar de la inserción: 5º espacio intercostal entre las líneas medioaxilar y axilar anterior. • Retirar la aguja y conectar el catéter al sistema de válvula o sello de agua. • Elevar la cabecera 30º si es posible y administrar analgesia i. • Anestesiar convenientemente la zona. • Identificar el lugar de la inserción: 5º espacio intercostal entre las líneas medioaxilar y axilar anterior. vértice escapular. • Se administrarán analgésicos no opiáceos i. FIGURA 6. • Realizar incisión transversal en la zona de punción. liberando adherencias o coágulos. etc. monitorización ECG. • De sellado: es el sello de agua (habitualmente coloreada de azul) que ejerce la función de válvula unidireccional. • Administrar oxígeno. Tomar precauciones universales. Es por tanto unidireccional (importante conectarla correctamente). • Realizar radiografía de tórax. Técnica abierta Utilizada en hemotórax o hemoneumotórax. • Comprobar el funcionamiento (transmisión de movimientos respiratorios a válvula o cámara de sellado) y fijar el catéter a piel con seda y cubrir con apósito.) si existe herida abierta al tórax en ese lugar. Puede utilizarse otro lugar (2º espacio intercostal.

se trata de una técnica de uso común en los servicios de urgencias tanto intra como extrahospitalarios. 1 (3): 159-65. – Pacientes con quemaduras graves en extremidades. En su descenso se sitúa por detrás del músculo ester- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – – Kirby TJ. p. – Traumatismos graves con venas periféricas no accesibles. • Enfisema subcutáneo. 342: 868-73. Illinois: 2002. Mo: Mosby. 1618: 43. and chest wall. diaphragm. • Ineficacia del tubo al existir fugas en alguna de las conexiones. N Engl J Med 2000. De la Pena J. COMPLICACIONES No son frecuentes si la técnica se realiza correctamente. American College of Surgeons. 16th ed. Los vasos venosos centrales más empleados son la vena yugular interna. • Imposibilidad de obtener un acceso venoso periférico: – Pacientes con venas periféricas colapsadas. INDICACIONES En el ámbito de la urgencia y emergencia la canalización de una vía venosa central no es una técnica de primera elección. Ginsberg RJ. situándose en una posición lateral y anterior con respecto a ella. En general. En algunos sistemas más modernos no se utiliza sello de agua sino un sistema valvular mecánico. – – – – – – . • Infundir de forma rápida fármacos vasoactivos. Spontaneous pneumothorax. 2002.194 Técnicas y procedimientos instrumentales Se rellena hasta una altura de 2 cm. – Adictos a drogas por vía parenteral. se suele indicar que el profesional canalice la vía venosa con la que esté más familiarizado. Sahn S. La Tabla 1 ofrece una lista de prioridades que puede orientar en la selección del acceso más adecuado. la vena subclavia y la vena femoral. Se rellena con agua hasta una altura de 20 cm o equivalente a la presión negativa en cm de H2O de la aspiración ejercida.6 Cateterización de vías venosas centrales F. El procedimiento consiste en canalizar un vaso venoso de grueso calibre que permita un acceso directo a las venas cavas. 1568. • De aspiración: unida al sistema de vacío mediante conexión corta. St. 2005. Committee on Trauma. Thoracentesis. Inserción del tubo de drenaje pleural • Laceración o punción de órganos torácicos o abdominales (prevenible con la exploración digital en la técnica abierta). y con el nervio vago que circula por detrás de ambos vasos sanguíneos. • Introducción de infección pleural (empiema). Una vez establecida la indicación de canalizar una vía venosa central es necesario decidir cuál es el acceso más adecuado para el paciente. Toracocentesis y drenaje pleural. mediastinum. RECUERDO ANATÓMICO Vena yugular interna La vena yugular interna inicia su recorrido en la base del cráneo y desciende a lo largo del cuello hasta llegar a la articulación esternoclavicular donde se une a la vena subclavia para formar el tronco venoso braquiocefálico. Martínez Beceiro. INTRODUCCIÓN La canalización de un acceso vascular venoso central es una técnica invasiva descrita por primera vez en 1952 por Aubaniac al detallar la canalización de la vena subclavia. Thomsen TW. • Neumotórax yatrógeno. Hefner JE. • Obstrucción del tubo por angulación o coágulos. An Pediatr Contin 2003. Martinón-Torres F. • Monitorización de la presión venosa central. Programa avanzado de apoyo vital en trauma. 13: 97-112. • Daño en paquete neurovascular intercostal (prevenible penetrando por el borde superior de la costilla). Se puede utilizar una presión negativa variable pero la utilizada de forma estándar es de 20 cm de H2O (altas presiones negativas no son recomendables). Porcel Pérez JM. ATLS. 4. Clin Chest Med 1992. de Castro Rodríguez. En la actualidad. • Infundir fármacos hiperosmolares o irritativos que pueden provocar tromboflebitis en las venas periféricas. • Laceración pulmonar en indicación no correcta de la técnica. Light RW. 355: e16. • Posición incorrecta del tubo intra o extratorácica. Louis. Principles of Internal Medicine. Management of pneumothorax and barotrauma. Chicago. eds. Harrison’s. N Engl J Med 2006. existen una serie de circunstancias que pueden obligar al profesional a intentar el abordaje de un acceso venoso central de forma urgente. Setnik GS. New York: McGraw-Hill. E. Marx J. Martinón-Sánchez JM. Toracocentesis. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Disorders of the pleura. Segura González Sistema de aspiración Es un sistema de presión negativa (vacío) que contribuye al drenaje torácico y a la reexpansión pulmonar. 5th ed. En su recorrido se relaciona con la arteria carótida común. Jano 2006. A. sin embargo. Aun así se contemplan las siguientes complicaciones: Toracocentesis con aguja • Hematoma local. En: Kasper DL et al. CONTRAINDICACIONES Existe una serie de contraindicaciones genéricas que desaconsejan la venopunción en todos los vasos venosos centrales y otras que afectan específicamente a cada una de las venas centrales (Tabla 2).

INDICACIONES PARA LA CANALIZACIÓN DE UNA VÍA VENOSA CENTRAL Elección Indicaciones Imposibilidad para canalizar vía venosa periférica Parada cardiopulmonar Accesos venosos para administrar fármacos o sustancias hiperosmolares Primero Vena subclavia o vena femoral Vena femoral Vena subclavia o vena yugular interna Segundo Vena yugular interna Vena subclavia Vena femoral Tercero Vena yugular interna . • Antiséptico (clorhexidina o povidona yodada). • Campos quirúrgicos estériles. • Tijeras de sutura. Material • Mascarilla. TABLA 1. CONTRAINDICACIONES Contraindicaciones generales • Distorsión de estructuras anatómicas en la zona de venopunción • Infección en el sitio de punción • Situaciones de extremada obesidad • Vasculitis • Lesión vascular proximal sospechada • Coagulopatías • Canulación venosa previa que ha sido mantenida durante largo tiempo • Radioterapia previa • Anticoagulación o tratamiento trombolítico Contraindicaciones específicas • Subclavia – Lado contralateral a un neumotórax (se puede canalizar en el mismo lado) – Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma – Trombosis de la vena subclavia • Vena yugular – Abuso de drogas intravenosas por vía yugular – Fractura de la columna cervical o sospecha de la misma – Cifosis – Hematoma a nivel cervical • Vena femoral – Lesión de la vena cava inferior – Estados de hipercoagulabilidad (aumento del riesgo de tromboflebitis) FIGURA 1.81 mm y 60 cm nocleidomastoideo (ECM). Son catéteres de plástico de 20 cm de longitud que van montados sobre una aguja metálica. separadas en su porción más medial por el músculo escaleno anterior. • Sutura no absorbible 4/0. – Catéter sobre guía metálica. en la base del triángulo de Scarpa. independientemente del medio en el que se realice. Son catéteres utilizados para la canalización de una vena central mediante técnica de Seldinger. • Jeringas de 2 y de 10 mL. Se utilizan sobre todo para la canalización de vías venosas centrales en el ámbito extrahospitalario. esternal (medial) y clavicular (lateral).Cateterización de vías venosas centrales 195 TABLA 2. se deben cumplir todas las medidas para conseguir el mayor grado de asepsia. • Anestésico: lidocaína 1%. • Portaagujas. se sitúa por el interior de la arteria femoral. y con el nervio frénico. En esta zona el nervio femoral está situado en una posición lateral con respecto a la arteria. En la parte más proximal de su recorrido. El equipo suele estar formado por un catéter de doble o triple luz con un calibre de 7 Fr y 20-30 cm de longitud. Vena subclavia La vena subclavia comienza como continuación de la vena axilar y se une a la vena yugular interna para convertirse en el tronco venoso braquiocefálico. Vena femoral La vena femoral es la continuación de la vena poplítea. • Bisturí nº 11. Se dirige casi horizontalmente cruzando por encima de la 1ª costilla y situándose por debajo y detrás del tercio interno de la clavícula. Inicia su trayecto en el anillo del aductor mayor y finaliza en el ligamento inguinal convirtiéndose en la vena ilíaca externa. Hay varios tipos de catéteres que pueden ser empleados (Figura 1): – Catéter largo montado sobre una aguja. En su trayecto se relaciona en su parte posterior con la arteria subclavia. • Gasas. una guía metálica de 0. • Agujas de 25 y 21G. • Catéteres. bata y guantes estériles. MATERIAL NECESARIO PARA LA TÉCNICA Como todas las técnicas empleadas en medicina es necesario tener dispuesto y revisado todo el material que va a ser utilizado. pero antes de su unión a la vena subclavia queda expuesta en el vértice del triángulo de Sédillot formado por la clavícula y los dos vientres en los que se divide el ECM. CATÉTERES USADOS EN LA CANALIZACIÓN DE UN ACCESO VENOSO CENTRAL. Además.

Una vez colocado el catéter. se retira el dilatador y se hace pasar a través de la guía metálica el catéter. La guía debe pasar sin ofrecer ninguna resistencia y hasta que sea retirada definitivamente ha de permanecer visible y sujeta para evitar su pérdida en el vaso y su progresión a la circulación central. ACCESO MEDIO. • Canalizar la vena con el bisel hacia arriba al tiempo que se aspira. éste se debe deslizar sobre la aguja sobre la que va montado hasta que quede alojado en la luz del vaso. • Apósito adhesivo. se retira la jeringa. Para minimizar el riesgo de producir una embolia gaseosa la retirada de la jeringa se debe realizar en la fase de espiración y tapando el conector de la aguja o del catéter con un dedo hasta que se introduce la guía. • Montar el catéter sobre una jeringa de 10 mL cargada de suero salino. • A continuación se hace pasar la guía metálica. Sobre la guía se hace pasar el dilatador. se retira la jeringa y se hace deslizar el catéter sobre la aguja. • Fijar adecuadamente el catéter. Algunos equipos están preparados para fijar el catéter a la piel mediante puntos de sutura. En el caso de los accesos yugular interno y subclavio el catéter debe quedar alojado por encima de la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. conectados a una jeringa de 10 mL cargada de suero salino. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Técnica de abordaje mediante catéter largo montado sobre aguja • Identificar las referencias anatómicas de acuerdo con el vaso que se va a canalizar y colocar al paciente en la posición más adecuada. Existen tres abordajes posibles: medio. se retira la guía metálica y se comprueba que la sangre refluye adecuadamente. A continuación. Acceso medio La referencia anatómica es el triángulo de Sédillot. El bisel en ambos casos debe estar orientado hacia arriba y se aconseja aspirar al tiempo que se intenta la canalización. se retira la aguja y se conecta el catéter al equipo de perfusión con una llave de tres pasos. • Infiltrar la piel y tejido celular subcutáneo con anestésico local. Conectar el catéter al equipo de perfusión con una llave de tres pasos. a través del catéter o la aguja. El lugar de pun- . una aguja introductora de pared estrecha de 18G. los movimientos de rotación pueden favorecer su llegada al vaso venoso. Con el bisturí se realiza una peque- FIGURA 2. • Posteriormente se retira la aguja o el catéter y se deja colocada la guía metálica. aunque ninguno ha demostrado que sea claramente superior al resto. Se prefiere intentar el acceso en el lado derecho. • Equipo de infusión intravenosa conectado a una llave de tres pasos. • Infiltrar la piel y tejido celular subcutáneo con anestésico local. ABORDAJES DE LAS DIFERENTES VENAS CENTRALES Vena yugular interna La cateterización de esta vena ofrece una alta tasa de éxitos con pocas complicaciones. parece que el acceso medio es el que mantiene mejores referencias anatómicas y el de más fácil canalización (Figura 2). Preparar un campo estéril. En el caso del acceso femoral se usarán catéteres más largos (60 cm) consiguiendo así que la punta del catéter quede alojada a nivel supradiafragmático. En su interior se debe buscar el latido carotideo. por su parte flexible. • Lavar todas las luces del catéter con suero salino. Por último. El paciente debe estar colocado en posición de decúbito supino. LOCALIZACIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA. con la cabeza ligeramente girada hacia el lado contrario hacia donde se va a realizar la canalización y con un Trendelenburg a 15º. Preparar un campo estéril. • • • • ña incisión en la zona de entrada de la guía para favorecer el paso del dilatador y del catéter. ya que su trayecto hacia la vena cava es más corto y directo. idealmente la punta del catéter debe quedar colocada 2 cm por debajo del manubrio esternal. anterior y posterior y. • Canalizar la vena con la aguja introductora o con el catéter. Comprobar mediante radiología la adecuada colocación del catéter y la ausencia de complicaciones. Fijar adecuadamente el catéter. • En el momento en el que el reservorio de la aguja y la jeringa se llenan de sangre. la cúpula pleural está más baja y se evita el conducto torácico izquierdo. Si la canalización se ha realizado mediante un catéter. Una vez que el reservorio de la aguja y la jeringa se llenan de sangre. Técnica de Seldinger • Identificar las referencias anatómicas de acuerdo con el vaso que se va a canalizar y colocar al paciente en la posición más adecuada. • Limpiar y desinfectar la zona de punción. • Limpiar y desinfectar la zona de punción. un catéter sobre aguja de 16G y un dilatador de 7 Fr y jeringas apropiadas.196 Técnicas y procedimientos instrumentales con la punta flexible en forma de jota.

La venopunción suele ocurrir cuando la punta de la aguja se sitúa debajo de la extremidad medial de la clavícula. El paciente debe estar colocado en posición de decúbito supino. En este punto y 1 cm por dentro de la cara lateral del músculo se palpa el latido carotideo.5-1 cm lateral a la pulsación con un ángulo de 45º y dirigida hacia el pezón ipsilateral. El ángulo de entrada es de 45º y la dirección está siguiendo el eje longitudinal de la extremidad. COMPLICACIONES Complicaciones inmediatas • Punción arterial. dirigiéndose hacia la fosa supraclavicular rozando la cara inferior de la clavícula. En determinadas circunstancias. Acceso infraclavicular El lugar de punción está 1 cm por debajo del borde inferior de la clavícula en la unión del tercio interno con los dos . La mayoría de los autores. como accesos difíciles o antes de intentar una nueva canalización. Acceso supraclavicular La referencia que debe buscarse es el ángulo formado por la cara externa del vientre clavicular del ECM y la clavícula.Cateterización de vías venosas centrales 197 FIGURA 3. En general no se aconseja introducir la guía metálica o el catéter más de 15-20 cm en los accesos yugular y subclavio. Insertar la aguja formando un ángulo de aproximadamente 45º con respecto a la piel y dirigirla hacia el pezón ipsilateral. Es necesario comprimir hasta que cese el sangrado. LOCALIZACIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA. con un Trendelenburg a 15º y con una ligera tracción hacia abajo del brazo del mismo lado donde se realiza la punción. la aguja se introduce 0. En este caso sólo hay un acceso posible y cualquier lado es válido (Figura 4). Vena subclavia La canalización de esta vena siempre ha estado sometida a controversia por las complicaciones que puede generar. Acceso posterior La aguja se introduce inmediatamente por debajo del punto de unión de la vena yugular externa y el borde posterior del vientre clavicular del ECM. coinciden en recomendar la canalización de este acceso venoso como vía de primera elección en casi todos los pacientes si el médico es experimentado y. LOCALIZACIÓN DE LA VENA FEMORAL. Vena femoral Es un acceso especialmente útil en profesionales inexpertos por la alta tasa de acierto y por la menor incidencia de complicaciones. La aguja se insertará 2 cm por debajo del ligamento inguinal y 1 cm por dentro del latido arterial. tercios externos. Una vez canalizada la vena disminuir a 20º el ángulo y avanzar 2-3 cm más para asegurase de que todo el bisel de la aguja ha entrado en la vena. Acceso anterior Las referencias para localizar el punto de punción es la mitad del vientre esternal del ECM. con la cabeza girada hacia el lado contrario hacia donde se va a realizar la canalización. si el médico es inexperto. Puede realizarse desde varios accesos: supraclavicular e infraclavicular. ACCESO INFRACLAVICULAR. con la pierna extendida y en ligera abducción. se prefiere el lado derecho. Para localizar el lugar de punción se debe palpar el latido de la arteria femoral que se localiza aproximadamente en el punto de unión del tercio interno con los dos tercios externos de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis púbica. ción será 1 cm debajo del vértice e inmediatamente por fuera del latido carotideo. Se dirige hacia el hueco supraesternal con un ángulo de 10-15º respecto al plano del paciente. evitar su canalización en situaciones de urgencia. aproximadamente a los 5 cm del punto de entrada (Figura 3). FIGURA 4. Ocurre al introducir la guía o el catéter en la aurícula derecha. y dependiendo de la disponibilidad del servicio se podrá utilizar la ecografía o el Doppler para la localización de la vena. al igual que en el caso anterior. La aguja se introduce en dicho ángulo justo por encima de la clavícula y se dirige hacia el pezón ipsilateral entrando con un ángulo de 10-15º respecto al plano horizontal. • Arritmias. Es necesario tener monitorizado al paciente al intentar canalizar una vía venosa central para detectar esta complicación. El paciente debe estar en decúbito supino. La inserción de la aguja se realizará con un ángulo de 10-20º con respecto a la piel. siendo este último el más usado habitualmente y. Suele desaparecer al retirar unos centímetros el catéter.

• Soporte ventilatorio crónico. Medicina Intensiva. Madrid: Arán. Méjico: McGraw-Hill Interamericana. En: Carrasco Jiménez MS. F. lesión de la columna cervical • Quemaduras y corrosivos: humo caliente. Cateterización venosa central. • Neumotórax. Madrid: Marbán Libros. EFECTOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA – – – 4. INDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMÍA DE URGENCIA • Sección de la tráquea. Fundamentos básicos de anestesia y reanimación en medicina de urgencias emergencias y catástrofes. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Castellanos A. Procedimientos clínicos en Medicina de Urgencias. • Traumatismo anterior del cuello con aplastamiento laríngeo. gases cáusticos. p. Madrid: Ergon. Hedges JR. secreciones excesivas • Enfermedad neuromuscular Soporte ventilatorio prolongado o crónico – sión ejecutada en el cuello con la inserción de un tubo o cánula para facilitar el paso del aire a los pulmones. Clínicamente debe sospecharse si aparece de forma súbita hipoxemia e hipotensión. lo habitual es que ocurra pasado cierto tiempo. • Previene la acumulación de CO2. I. • Traqueotomía: es la incisión realizada en la tráquea para remover cuerpos extraños. . Vol. Martínez Beceiro. TABLA 1. A. En: Roberts JR. 2000. p. eds. 419-28. por tanto no precisará drenaje. corrosivos • Cuerpos extraños • Anomalías congénitas: estenosis del espacio glótico o subglótico • Infecciones: crup. La perforación del vaso por el catéter rara vez ocurre durante la inserción. eds. III. • Limpieza traqueal. • Infección del catéter. Hedges JR. • Disminuye el espacio muerto. p. Complicaciones tardías • Perforaciones vasculares. Hernández M. Fijación mandibular rígida • Apnea obstructiva del sueño Limpieza traqueal • Incapacidad para eliminar secreciones. 16-33. Méjico: McGraw-Hill Interamericana. • Permite el empleo de presión positiva y el uso de nebulizadores. Serrano Ramos MT. 2007. 422-53. Generalmente ocurre por irritación de la pared del vaso por la punta de un catéter rígido o por infusión de líquidos hiperosmolares. fracturas con inestabilidad mandibular. alteración del estado mental. lesiones locales y obtención de biopsias. p. Senneff Michael G. edema o herida por aplastamiento. que deberá ser inmediato cuando se produzca un neumotórax a tensión. epiglotitis. Clemente García INTRODUCCIÓN Son varios los conceptos que es necesario aclarar: • Traqueostomía: etimológicamente se refiere a la creación de una abertura en la tráquea a través de una inci- Efectos favorables • Permeabiliza la vía aérea superior de la obstrucción cualquiera que sea su etiología. En: Roberts JR. pero supone un cierre inmediato de la incisión traqueal. Dronen Steven C. 2003. Rabanal JM. Sacchetti Alfred D. Procedimientos clínicos en Medicina de Urgencias. En el 25-50% de los casos es pequeño y sin repercusión clínica. Vol. Procedimientos técnicos en urgencias y emergencias. Abordaje de vías venosas centrales. 2006. Ayuso Baptista F. Técnica del alambre guía (Seldinger) para inserción de catéteres. debilidad generalizada. • Asegura la remoción de secreciones del árbol bronquial. INDICACIONES DE TRAQUEOTOMÍA Obstrucción de la vía aérea • Disfunción laríngea: parálisis de las cuerdas vocales • Traumatismo: obstrucción de la vía aérea superior debido a hemorragia. Es una complicación común que parece relacionarse más con el tiempo de cateterización y no con el lugar de punción. Cateterización de venas centrales. • Reemplaza el reflejo de la tos en pacientes comatosos y debilitados. Vol. infecciones profundas del cuello • Neoplasias: cáncer de laringe • Postoperatorio: cirugía de la base de la lengua o hipofaringe. 394-402. En: Quesada A. En el resto de los casos será necesario el drenaje pleural. de Castro Rodríguez. Vol. I. aunque es cierto que la relevancia clínica de la misma es mayor en el caso de la trombosis asociada al catéter de la vena femoral. angina de Ludwig. p.7 Traqueotomía de urgencia A. eds. Younger John G. 2000. Cateterización venosa central y vigilancia de la presión venosa central. eds. • En menores de 12 años puede necesitar una cirugía de urgencia de la vía aérea en las que la cricotirotomía no está generalmente indicada. eds. Es fácilmente prevenible si se tiene la precaución de colocar al paciente en Trendelenburg y tapar la entrada de la aguja o catéter durante la canalización. INDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMÍA Las principales indicaciones (Tabla 1) hacen referencia a: • Obstrucción de la vía aérea. Rodríguez Martín LJ.198 Técnicas y procedimientos instrumentales • Embolismo aéreo. En: Irwin & Rippe’s. I. 125-36. • Traqueostoma: es la abocadura de la tráquea a la piel del cuello después de realizar una laringectomía total o faringe-laringectomía para erradicar lesiones casi siempre malignas de estas estructuras. lesión laríngea. • Trombosis.

• Portaagujas. haciendo más difícil que en el postoperatorio “se pierda” la tráquea. – Los tubos de silicona están disponibles con y sin balón. Consta aproximadamente de 16-20 cartílagos en forma de herradura. • Campos quirúrgicos estériles. • Antiséptico (clorhexidina o povidona yodada). Los beneficios estéticos de la incisión horizontal son limitados ya que con el tiempo ambas cicatrices tienden a retraerse en una cicatriz estrellada. El balón permite la oclusión de la vía aérea alrededor del tubo. • Sutura no absorbible 4/0. • Pérdida del sentido del olfato y de la función fonatoria. – El alto volumen y la baja presión del balón disminuyen la presión en la pared de la tráquea que debe minimizar los problemas debidos a las áreas focales de necroFIGURA 1. • Bisturí n° 10 y 20. Está irrigada fundamentalmente por la arteria tiroidea inferior y es inervada por el nervio vago y el tronco simpático. – En la actualidad la mayor parte de los tubos son de material sintético. • Pinzas de disección. el tiroides sangrará. – Suficiente longitud para su correcto funcionamiento pero no tan largo como para impactar en la carina y otras partes traqueales. • Con la incisión vertical en la piel es más fácil trabajar. . bata y guantes estériles. • Agujas intradérmicas. • Gasas.5% y adrenalina 1/200. • Si no hay tiempo para una disección por planos (Figura 2). sis por presión si el único objetivo del tubo es asegurar la vía aérea (apnea del sueño) o proporcionar un acceso para la aspiración de secreciones. RECUERDO ANATÓMICO La tráquea surge a partir del anillo cricoideo y finaliza a los 10-13 cm al dividirse en los 2 bronquios principales. • Tijeras. para evitar desplazamientos en el postoperatorio y facilitar los cambios de cánula (Figura 3). y nunca si la obstrucción es severa.v. – Diámetro interno amplio y el menor diámetro externo posible. Si el paciente “se para” completar el acceso traqueal y luego reanimar.000). Nunca utilizar relajantes musculares si no se está seguro de que se puede ventilar al paciente con bolsa y mascarilla. Por razones obvias la traqueotomía urgente por obstrucción de la vía aérea superior puede tener que ser realizada cuando el paciente está inestable o presenta coagulopatías. • Cambios hemodinámicos provocados por la caída brusca del CO2 arterial. – Superficie suave que permita la fácil inserción y retirada.Traqueotomía de urgencia 199 Efectos desfavorables • Alteración del ciclo nasal y de la función nasociliar humidificadora del aire inspirado. • Es recomendable fijar la tráquea a piel con un punto de sutura no reabsorbible. Puede asociarse sedación i. En un procedimiento no complicado. MATERIAL NECESARIO PARA LA TÉCNICA • Mascarilla. 3º o 4º) (Figura 1) inyectar 1-2 mL de anestésico sin adrenalina en la luz para prevenir la tos. Antes de abrir la ventana en el anillo traqueal (2º. • Anestésico: lidocaína 1%. en caso de extrema urgencia es de elección. • Jeringas de 2 y de 10 mL. • Tubos y cánulas. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Traqueotomía abierta • Se tolera bien bajo anestesia local (infiltración con lidocaína 0. • No suturar estrechamente la herida. estabilizando la tráquea manualmente y guiando el bisturí por tacto. CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas para la traqueotomía pero la anticoagulación y los problemas médicos importantes obligan a una atención especial antes de la anestesia o la cirugía. – Material inerte. LOCALIZACIÓN DE LA INCISIÓN. con anatomía normal y sin estrictas limitaciones de tiempo puede realizarse incisión horizontal. • Pinzas hemostáticas. su pared posterior está formada por una lámina membranosa que contacta con la pared del esófago. siempre que el paciente esté monitorizado por un anestesista. más fácil mantenerse en la línea media y se permite la movilidad vertical del traqueostoma en la deglución. Las características de un tubo de traqueotomía son: – Flexibilidad para acomodarse a la anatomía del paciente. que es necesario para la ventilación con presión positiva y minimiza la aspiración. dos incisiones decididas con un bisturí grande (nº 10 ó 20) son suficientes: la primera para atravesar los tejidos blandos y la segunda para acceder a la tráquea. dejando una vía de baja resistencia para la salida del aire y previniendo así la formación de enfisemas (Figura 4).

• El manguito debe mantenerse inflado sólo cuando se precise aislar la vía aérea. con mejor resultado estético. SEPARACIÓN DE PLANOS MUSCULARES. bien por necesitar un sistema cerrado para ventilación. Traqueotomía mediante dilatación percutánea (TDP) La técnica de inserción guiada por alambre descrita por Seldinger para los catéteres intravasculares ha sido adaptada a otros procedimientos para la colocación de tubos y catéteres. • Evita una herida de traqueotomía abierta. o para prevenir aspiraciones. . Elimina la necesidad de transportar al enfermo crítico al quirófano. Distintas modificaciones y variaciones de la técnica de Seldinger han hecho posible el desarrollo de técnicas de traqueotomía y cricotirotomía y la existencia de kits comercialmente disponibles para llevar a cabo estos procedimientos.200 Técnicas y procedimientos instrumentales FIGURA 2. COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMÍA Inmediatas (0-24 h) • Parada cardiorrespiratoria • Hemorragia severa • Lesión traqueolaríngea • Compresión de la vía aérea por traqueotomía por dilatación • Pérdida de control de la vía aérea • Neumotórax • Neumomediastino • Enfisema agudo • Lesión esofágica • Desplazamiento del tubo • Arritmias • Hipotensión • Hipoxemia/hipercapnia • Bacteriemia Intermedias (entre los días 1-7) • Sangrado persistente • Desplazamiento del tubo • Obstrucción del tubo • Atelectasias • Infección de la herida/celulitis Tardías (después de 7 días) • Fístula arterial traqueoinnominada • Traqueomalacia • Estenosis traqueal • Necrosis y pérdida del cartílago traqueal anterior • Fístula traqueoesofágica • Aspiración severa • Déficit crónico del habla y de la deglución • Fístula traqueocutánea FIGURA 3. FIGURA 4. INSERCIÓN DE LA CÁNULA. lo cual conlleva una mejor cicatrización y menor riesgo de infección de la herida. Las ventajas de la TDP. • Puede realizarse de forma rutinaria y segura en los pacientes intubados. • Puede ser realizada a pie de cama. TABLA 2. SUTURA.

DEFINICIÓN Es un procedimiento de acceso a la luz traqueal a través de la membrana cricotiroidea que es el segmento de las vías aerodigestivas superiores más próximo a la piel y por tanto el más accesible. p. En: Irwin & Rippe’s. – – La cricotomía ideal debe ser: • Rápida: no más de 3 minutos. 4ª ed. Madrid: Marbán Libros. Es superficial. 1998. 178893. Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Conlan AA. Demetriades D. 158-69. • La identificación de la membrana cricotiroidea es relativamente fácil en personas delgadas pero no lo es tanto en obesos o en pacientes con bocio. Guadarrama González FJ. cricotiroidotomía. más estrecho en su porción anterior. Holbrook MR.8 Cricotirotomía R. Stapczyuski JS. Granell Navarro J. Ballesteros García AI. 2006. Procedimientos comunes a la cabecera del paciente en la unidad de terapia intensiva. RECUERDO ANATÓMICO (Figura 1) • Cartílago tiroides (del griego thyrus: escudo). se va ensanchando lateralmente. Imágenes del Otolaryngology Houston.5-3 cm de ancha.M. Las venas yugulares anteriores. p. más cerca del tiroides. Madrid: Litofinter. Velmanos GC.L. • La membrana cricotiroidea o membrana conoides está situada entre el tiroides y el cricoides. En: Grenvik A. Ayres SM. eds. eds. Complicaciones de los dispositivos de vías aéreas.Cricotirotomía 201 • Preserva los tejidos blandos de las proximidades del tubo de traqueotomía. Por eso se recomienda que la incisión sea horizontal. En: Benavides Buleje JA. Es de consistencia fibrosa y elástica. los menores elementos técnicos y una sola persona debe ser capaz de realizarla. más cerca del cricoides que del tiroides. FIGURA 1. RECUERDO ANATÓMICO DEL CUELLO (A LA DERECHA MODELO EN GOMAESPUMA). 689-99. edemas o peculiaridades anatómicas. p. eds. intercricotirotomía. eds.com. F. Silve WE. cricotirostomía. Hackeling TA. • Fácil de aprender y de realizar: con los mínimos riesgos de complicaciones. www. • El riesgo de perforación de la pared posterior traqueal y del esófago es menor. Triana RJ Jr. Shoemaker WC. Méjico: McGraw-Hill. p. • Segura: con el menor daño posible. cricotirotomía. 2002. Marín Hernández G. Nos encontramos en la literatura diferentes denominaciones: cricotomía. lo ideal son 30-50 segundos. Integrado por dos láminas que al unirse en la línea media anterior forman un ángulo de aproximadamente 90º en los varones (nuez de Adán) y de 120º en las mujeres (cartílago tiroides menos prominente). 2004. 113-7. – – 4. COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMÍA Se pueden dividir en inmediatas. no superior a 1. Lozano Salvá LA. Obstrucción aguda de la vía aerodigestiva superior. Kopec SE. Lassaletta Atienza L. laringotomía intercricoidea. Podemos lesionarlas en un corte muy alto.Ghorayeb. Situado por debajo del cartílago tiroideo. Madrid: Panamericana. permitiendo que el tubo encaje cómodamente con un menor movimiento y angulación. por la parte superior de la membrana. Pardal Refoyo. Aproximadamente tiene 1 cm de altura y unos 2. En estos casos debemos recordar que está unos 2-3 cm por debajo de la prominencia tiroidea. tiene forma de anillo de sello. Manual práctico de urgencias quirúrgicas. coniotomía. Encinas Puente. se pueden lesionar en un corte horizontal demasiado grande. Kelen GD. Las arterias cricoideas discurren horizontalmente. por el borde inferior de la membrana. Medicina Intensiva. minitraqueotomía. Traqueotomía. Roux Carmona INTRODUCCIÓN La obstrucción de la vía aérea superior y el fracaso previo de todos los intentos de ventilación suponen la decisión de realizar una técnica quirúrgica de acceso a la vía respiratoria: la cricotomía. intermedias y tardías. • Cartílago cricoides (del griego cricos: anillo). Es el mayor de los cartílagos laríngeos. El riesgo de estenosis traqueal está marcadamente disminuido. Las más frecuentes son las hemorragias y la obstrucción de la cánula (Tabla 2). 6ª ed. García Borda FJ. hematomas cervicales. Gallego Aranda I. En: Tintinalli JE.5 cm y. de recorrido lateral y verticalmente a la laringe. . J. Medicina de Urgencias. para acceder a ella únicamente debemos perforar la piel y el tejido celular subcutáneo.

Material necesario (Figura 3) Bisturí desechable del nº 21 ó 22. tumores. Con el cuello en hiperextensión. esa es la membrana cricotiroidea. traumatismos facial y cervical anterior. Dado que nos vamos a enfrentar a esta identificación en una situación de emergencia. Combitube…). hematomas traumáticos o posquirúrgicos. INDICACIONES Se realizará una cricotomía ante la necesidad urgente de permeabilizar la vía aérea. Por debajo de esta depresión palpamos un arco que corresponde al cartílago cricoides.5 mm con balón y pinza de Kocher curva de 14 ó 18 cm. . edema laríngeo. TÉCNICAS DE CRICOTIROTOMÍA Las dos técnicas más habituales son: • Por incisión-dilatación. esa es la membrana cricotiroidea. nº 4. En la Figura 2 vemos un algoritmo de decisión ante una obstrucción aguda de la vía aérea con imposibilidad de ventilación. Fastrach.5 mm con balón Posible Según causa ¿Imposible ventilar? ¿Dificultad técnica? ¿Barotrauma? Ventilación Revertir a ventilación espontánea ¿Precisa ventilación prolongada? ORL si precisa (traqueotomía reglada FIGURA 2. • Por punción. debemos familiarizarnos con la localización palpando estos cartílagos y la membrana en la exploración cotidiana del cuello. tubo ORT. – En la mujer: suele ser más prominente el cricoides. Técnica por incisión-dilatación “cricotomía quirúrgica” clásica Es la introducción directa de una cánula en el espacio cricotiroideo. Causas de la obstrucción Cuerpos extraños en vías aéreas superiores. hemorragias masivas.202 Técnicas y procedimientos instrumentales Ventilación imposible ¿Posibilidad de revertir a ventilación espontánea? Sí Revertir a ventilación espontánea y reevaluación de la situación No Situación: • No puede intubarse • No puede ventilarse • Hipoxia en aumento Ventilación transtraqueal Niño Punción cricotiroidea Punción-introducción de Angiocath de 14 ó 16G en membrana cricotiroidea Adulto Cricotirotomía Punción (trocar vs. – En el varón: el tiroides es más prominente (nuez de Adán). Colocamos el dedo índice sobre el cricoides y lo dejamos resbalar suavemente hacia arriba hasta la depresión inmediatamente superior. Sheldinger) • Jet-ventilation • Manual (O2 alta presión) Ventilación Incisión-dilatación (quirúrgica) • Incisión horizontal CT • Dilatación con Kocher curvo • Introducción de tubo de 4. colocamos el dedo índice sobre esta prominencia y dejamos resbalar el pulpejo suavemente hasta la depresión inmediatamente inferior. cuando ha fracasado cualquier otro intento de ventilación (IOT. ALGORITMO DE DECISIÓN ANTE VENTILACIÓN IMPOSIBLE.

se saca la pinza y se insufla el balón. Comprobar la correcta colocación del tubo auscultando ambos campos pulmonares. Como se ha descrito. Técnica • Hiperextensión del cuello. Técnica • Identificación de la membrana. al presionar con el bisturí se desplazará y podemos provocar una lesión o una falsa vía. sobre el borde inferior del cartílago tiroides. se conecta a esta la boquilla del tubo orotraqueal. La punta del bisturí se introduce verticalmente incluyendo en un solo corte profundo. Puede requerir una desobstrucción de la vía aérea o la realización de la traqueotomía reglada. Técnicas por punción Punción mediante Angiocath Material (Figura 4) Catéter sobre aguja del nº 14-16G. En traumatizados. Tener preparado el aspirador para aspirado de sangre y/o secreciones. • Fijación (Figura 3A). horizontal y de aproximadamente 1 cm. • Conexión al sistema de ventilación de alto flujo: 12-15 L/min.Cricotirotomía 203 FIGURA 4. montado sobre la jeringa con 1 cc de suero. MATERIAL Y TÉCNICA DE INCISIÓN-DILATACIÓN. • Se retira la guía metálica del catéter. se abre en sentido vertical y se mantiene abierta estabilizando el orificio. Este paso es imprescindible. • El tratamiento definitivo dependerá de la causa desencadenante. boquilla de tubo ORT de 8 mm y llave de tres vías. • Dilatación (Figura 3C). cuello en posición neutra con una suave tracción. Colocar al paciente en decúbito supino con cuello hiperextendido.5 mL. La laringe no es rígida y si no la sujetamos. anular y medio fijan el tiroides y mantienen tensa la piel. • Introducir la aguja del catéter. FIGURA 3. en ángulo de unos 30-45º. • Localizar la membrana. Aspiramos y el burbujeo del suero nos confirmará que estamos en la luz traqueal. • Se introduce el tubo (Figura 3D). . el tejido celular subcutáneo y la membrana cricotiroidea. Se introduce la pinza de Kocher curva. Una vez retirado el embolo de la jeringa. Colocar el dedo índice de la mano no dominante. El médico a la derecha del paciente si es diestro y a la izquierda si es zurdo. MATERIAL PARA PUNCIÓN CON ANGIOCATH. Pulgar. • Incisión (Figura 3B). recordando que el neumobalón debe palparse a nivel de la horquilla esternal. si no está contraindicado (traumatismo). jeringa de 2. Para ilustrar la técnica hemos utilizado una simulación en gomaespuma de 25 mm de luz y 7 mm de espesor (Figura 1). la piel. Se fija el tubo con una cinta adhesiva haciendo lazo en corbata (uno hacia arriba y otro hacia abajo).

No hay exhalación. puesto que de lo contrario habrá barotrauma al no movilizarse el volumen residual. por otro a la fuente de oxígeno y la tercera abierta al ambiente. Necesitamos usar una frecuencia respiratoria baja. Existen dos tamaños: 4. lo que provoca atrapamiento aéreo y riesgo de barotrauma. Viene en un paquete estéril. Técnica • Punción con el cricotirotomo. • Se ausculta para asegurarnos de la entrada de aire al pulmón y se sujeta el catéter a la piel. con el consiguiente riesgo de hipercapnia y acidosis. Kits comerciales para punción directa Existen varios modelos comercializados. Técnica • Identificar la membrana y fijar la laringe con el dedo índice. La punción con Angiocath es la técnica recomendada en niños menores de 12 años. • Introducir el dilatador (D) y sacarlo (Figura 6F. • Material necesario: cánula laríngea de grueso calibre. Esto supone la necesidad de cierta permeabilidad de la vía aérea superior. Set de Melker®. Estamos aportando mucho O2. • Introducir la cánula externa (Figura 6I).0 mm (para adulto) y de 2. válvula reductora de presión con un inyector manual. • Sacar fiador interno dejando en su lugar la cánula (Figura 6I a 6L). Algunos autores proponen colocar en la membrana un segundo Angiocath del 14-16G para favorecer cierta exhalación pasiva. acoplado a la jeringa con 3 cc de suero. por retracción elástica pulmonar. pero no se elimina correctamente el CO2. También se han descrito neumo- FIGURA 5. Pedia-Trake® Pediatric Emergency. Mini-Trach II® con técnica de Seldinger (Figura 6) Consta de trocar metálico (T). en el espacio cricotiroideo con un ángulo de 30-45º (Figura 5B). supliendo la inspiración del paciente y la espiración es pasiva.0 mm (pediátrico). • Podemos ampliar la incisión cutánea con el bisturí. premontados a una jeringuilla de 10 mL. Otros dispositivos comerciales para técnica de punción son el Set de Patil®. cánula externa con lengüeta de fijación (CE). por boca/nariz. • Ventilación adecuada: oxígeno al 100%. Airfree®. Algunos autores recomiendan el uso sistemático de tubo de Guedel para impedir la caída de la lengua y favorecer así la salida del aire en la espiración. PCK-Portex®. • Comprobar localización: burbujea el suero. libre de látex. Para mejorar la calidad de la ventilación. entre 1220 ventilaciones/minuto. dispositivo de Arndt®. manómetro.204 Técnicas y procedimientos instrumentales • Comprobar la correcta localización: burbujea el suero. El oxígeno entra a presión. fuente de oxígeno de alto flujo y conexiones tubulares que permitan altas presiones. • Puncionar con el trocar (T) (montado con la jeringa con 3 cc de suero) en la membrana cricotiroidea. • Extraer el trocar dejando el fiador (Figura 6E). vamos a mencionar únicamente los más usuales en nuestro medio. • Conexión a una bolsa-válvula-mascarilla con reservorio y a una fuente de oxígeno a alto flujo (15 L/m). presiones de 40-50 en el adulto y < 30 en niños y una relación I/E de 1:3 a 1:4-6. en los que nunca realizaremos una técnica abierta. • Conectar a una fuente de oxígeno a alto flujo. Este sistema es provisional. con una relación I/E de 1:3 ó 1:4-6. fiador de acero (F). usamos la llave de tres vías conectada por un lado al catéter. Esta tercera la tapamos con nuestro dedo durante la insuflación del oxígeno (inspiración) y la dejamos libre para facilitar la salida del volumen corriente (espiración). 6G y 6H).. especialmente en pacientes con aumento de resistencia pulmonar (enfisema. dejando dentro la cánula (Figura 5C). dilatador (D). Ventilación Jet Transtraqueal (VJTT) Es un sistema de administración de oxígeno al 100% que proporciona presiones de hasta 50 PSI a través de la cánula de cricotomía. llavero de cricostomía. . lo podemos mantener un máximo de 45 minutos. La complicación más frecuente de la VJTT es el dolor en el cuello y el enfisema subcutáneo (visible casi siempre en la zona de punción). frecuencia 1220/min. boquilla para conexión a fuente de O2 y sonda de aspiración (S). • Extraer el trocar metálico. • Introducir el fiador de acero (F) a través del trocar (Figura 6C y 6D).). Para conseguir una correcta ventilación debemos alargar la espiración. EPOC. por mínima que sea. MATERIAL Y TÉCNICA DE PUNCIÓN CON QUITRACH®. Existe comercializado un kit Mini-Trach® que no utiliza el sistema Seldinger. Quicktrach® (Figura 5) El cricotirotomo está formado por una cánula de plástico y un mandril curvado. • Conectar la cánula al respirador. Nu-trake®. hasta la luz laríngea (Figura 6B). al no haber exhalación.. un modelo con balón y otro sin balón.

al menos un kit para cricotomía por punción con cánula de grueso calibre. • Perforar la pared posterior de la laringe o del esófago. • Obstrucción de la cánula por sangre coagulada. • Infección. jeringa de 2 mL. imposibilidad de ventilación e hipercapnia. • Mucho tiempo de ejecución por falta de práctica y complejidad de algunos sistemas. pus. neumomediastino. CONTRAINDICACIONES DE LA CRICOTOMÍA • Cuando podamos intubar o ventilar al paciente con algún otro sistema. • En obstrucción completa de la vía aérea superior no se recomienda la técnica por punción (riesgo de barotrauma al no permitir la exhalación). neumomediastino. Para ello proponemos incluir en el carro de IOT y/o en el maletín de respiratorio: • Para punción en niños: Abocath del 14 ó 16G. CONCLUSIONES Es imprescindible tener siempre disponible el material necesario para realizar una cricotomía. condritis. COMPLICACIONES DE LA CRICOTOMÍA • Hemorragia: es la más frecuente. ni la VJTT. boquilla de un tubo ORT del nº 8. • Lesión de cuerdas vocales. moco. MATERIAL Y TÉCNICA DE PUNCIÓN CON MINITRACH® SELDINGER. La VJTT no debe practicarse durante más de 90 minutos. celulitis. • Rotura de cricoides-tráquea. No suele causar hipovolemia. Supone riesgo de asfixia al invadir la sangre las vías respiratorias. • Para adultos: paquete para cricotomía por incisión-dilatación (Figura 3). • Crear una falsa vía. enfisema. . estenosis subglótica (la más grave). tórax. Éstas son complicaciones tardías. • En caso de disponer de sistema de Jet-ventilación.Cricotirotomía 205 FIGURA 6. llave de tres vías. • Neumotórax. en paquetes ya preparados (Figura 4).

infección – Complicaciones tardías: hemorragia. En: http://www. estenosis traqueal. fístula traqueocutánea Consideramos que la técnica de elección en adultos con imposibilidad de IOT es la cricotomía por incisión-dilatación.mailbox. Identificación de espacio cricotiroideo. neumomediastino. Respir Care 1995. Airway Emergencies Guidelines Committee (AARC). sangrado de la arteria traqueal innominada.pdf (consultado el 1-12-2002).5 mm. http://www. Boudin KM. Difficult Airway Society (DAS). lesión de estructuras adyacentes – Complicaciones precoces: hemorragia. expulsión del tubo.7% de muertes asociadas directamente con la técnica) – Complicaciones durante la técnica: hemorragia. Management of the unexpected difficult tracheal intubation. Extracción del trocar dejando el fiador 7.das. neumotórax. Bourgain JL. Podemos ver la comparación de ambas técnicas en la Tabla 1. Fijación de laringe con la mano y uña de dedo índice 2. Ampliación de la incisión cutánea con bisturí 6. 40 (7): 749-60. aunque precisa de un imprescindible entrenamiento. granuloma.facs. Introducción de tubo de 4. Extracción del tubo fiador interno dejando en su lugar la cánula 10. COMPARACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE PUNCIÓN Y DE INCISIÓN-DILATACIÓN Incisión-dilatación Material: número de elementos Tres: • Bisturí nº 21 ó 22 • Tubo intubación 4.206 Técnicas y procedimientos instrumentales TABLA 1. Malinowski C. Dilatación y estabilización del orificio de laringotomía con pinza de Kocher curva en sentido vertical 4. – . enfisema subcutáneo. Management of the Airway.uk/ failed.co. Fluck RR. Corte horizontal único desde la piel a la luz laríngea 3. Insuflación de balón 5. Committee on Trauma.3% (12/90) de complicaciones en cirugía laríngea en la que se utilizó cricotirotomía por punción con jet de los que tres fueron debidos a la cricotirotomía (3/90: 3%) Complicaciones graves descritas sobre 20 pacientes: Imposibilidad de ventilación 1-5% Enfisema subcutáneo grave 1-5% Disponibilidad de Sí (elementos disponibles en cualquier elementos sueltos servicio de urgencias/emergencias) Tubo con balón Pasos técnicos Sí Cinco 1. – Barnes TA. embolismo aéreo.org/dept/ trauma/publications/airway. – REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – American College of Surgeons.com/gest_t_7. Punción con trocar en membrana cricotiroidea hasta luz laríngea 3. apnea. Clinical Practice Guideline. Introducción de fiador a través del trocar 5.5 mm con balón • Pinza de Kocher curva Punción-Seldinger Siete: • Trocar de punción • Bisturí • Fiador de acero flexible • Dilatador plástico • Cánula de 4 mm sin balón • Fiador interno de la cánula • Adaptador cánula-respirador No (sólo los elementos en Kit comerciales) No Once 1. Conexión a sistema de ventilación Complicaciones • Sin identificación del espacio cricotiroideo • Cuello radiado • Cuello tratado antes quirúrgicamente • Tumor cervical • Hemorragia • Dificultad al introducir el tubo • Rotura del balón del tubo al introducirlo • Infección • Estenosis traqueal de la cricotomía (0. Durbin CG. Comprobación con jeringa de la situación del trocar en la luz laríngea 4. Conexión de la pieza de adaptación a respirador a la cánula • No identificación del espacio cricotiroideo • Perforación traqueoesofágica • Rotura traqueal • Rotura cartílago cricoides • Lateralización • Barotrauma: – Enfisema mediastínico – Neumomediastino – Neumotórax – Hemorragia/hematoma (el más frecuente el enfisema.htm.airwaysud. En: http://www. Management of Airway Emergencies. Introducción del dilatador y extracción 8. Introducción del fiador con cánula externa de 4 mm 9. mayor en pacientes con bronquitis crónica) • Disfonía (lesión músculo cricotiroideo) • Lesión del cartílago cricoides • Estenosis subglótica (si se lesiona el cartílago tiroides o el cricoides con la consiguiente pericondritis) • Tejido de granulación • Traqueomalacia • Persistencia del estoma Algunos autores informan de una incidencia de un 13. September 2002. obstrucción. Jet Ventilation: Ventilation transtrachéale et intubation difficile. Identificación del espacio cricotiroideo. Fijación de laringe con la mano y uña del dedo índice 2.htm.

p. 697-707. Unidad portátil para el manejo de la vía aérea difícil. Anesthesiology 2000. Finucane BT. En: Otorrinolaringología y broncoesofagología. Harris C.9 Pericardiocentesis subxifoidea N. Jackson Ch. p.M. En: Portmann M. 122: 686-90. Curr Opin Crit Care 2000. Thakar D. 6: 383-9. Basic Trauma Life Support. Finucane B. mediante punción del saco pericárdico. México: Unión tipográfica Editorial Hispano-Americana. Anaesth Intensive Care 2000. Madrid: Harcourt. p. Coriat P et al. Langeron O. las causas de taponamiento agudo cardiaco son secundarias a traumatismos cerrados o abiertos del miocardio o roturas cardiacas en el contexto de un síndrome coronario agudo. Asistencia urgente de las vías respiratorias. Rabanal JM. y VII: Técnicas y habilidades en Medicina de Emergencias. 2000. Normas de actuación en Urgencias. Trauma airway management. 1986. 3: 533-56. Estos cuadros agudos son los que nos van a obligar a realizar la técnica urgente de pericardiocentesis subxifoidea. 35-43. Lesson of the week: Haemophilus influenzae type b epiglottitis as a cause of acute upper airways obstruction in children. 426-30. 28 (1): 62-7. editor. T. Toranzo Cepeda. Gov Ari E. Tanner K. 2001. 2ª ed. Massó E. Flood TJ. Madrid: Ergon. Dubin J. • Hombro izquierdo. Traité de Techniques chirurgicales: tête et cou. Trachéotomie. González Santos – – – INTRODUCCIÓN La pericardiocentesis subxifoidea es la técnica que nos permite. Procedimientos técnicos en Urgencias y Emergencias.11. – – – – – – – – – – – – . 1949. p. Trachéotomie. 2004.9. Vilke GM. Rosen P. Percutaneous dilatational tracheostomy or conventional surgical tracheostomy. MacGuire AM. Aunque es poco frecuente.. Entre ambas capas existe un espacio virtual con un contenido mínimo de líquido. Prediction of difficult mask ventilation. 2 ed. The difficult airway. 1. distinguiéndose un pericardio visceral en íntima unión con miocardio y vasos coronarios y un pericardio parietal más fibroso. Can J Anaesth 1998. 92: 1229-36. Guerrier Y. Una contraindicación no claramente contrastada es la presencia conocida de aneurisma de aorta torácica. Parnes LS. Es una técnica reconocida en el Cuerpo Doctrinal de SEMES en los Núcleos II: Asistencia a emergencias médicas. 48: 438.Pericardiocentesis. 28: 1399-402. Madrid V. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001. Laccourreye L. CONTRAINDICACIONES Al tratarse de una técnica de aplicación urgente por riesgo vital la única contraindicación absoluta sería la no indicación de maniobras de soporte vital avanzado por enfermedad terminal o situación irreversible. • Unión condroesternal o condroxifoidea: lugar donde se unen los cartílagos costales y el esternón. Goldenberg D. que ejerce el papel de lubricante entre ambas membranas. 679. Tracheotomy complications: A retrospective study of 1130 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2000. Zapico Álvarez. Huraux C. Russell WC. Traité de technique chirurgicale ORL et cervico-faciale. evacuar el contenido almacenado que constriñe al corazón y produce el cuadro agudo de taponamiento cardiaco. Comparison of open percutaneous and translaryngeal tracheostomies.Taponamiento cardiaco. Se desconoce su función específica y su ausencia resulta asintomática. 325: 1099-100. BMJ 2002. Clark JE. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001. situación en la que algunos autores propugnan la cirugía cardiaca directa. Netzer A. Vía aérea difícil y situación de ventilación e intubación imposibles. 380-5. Sharp MD. Chan TC. RECUERDO ANATÓMICO El pericardio es una membrana que rodea al corazón y los primeros centímetros de los grandes vasos. 173-204. Sternbach G. J. la indicación que nosotros haremos para realizarla es el taponamiento cardiaco agudo. Internet J Anesthesiology 2002. a Canadian perspective. Heikkinen M. Sinha A. Crit Care Med 2000. Langeron O. Jackson ChL. Madrid: Marbán. 45: 713-8. Otolaryngol Head Neck Surg 2000. Clin Anestes North Am 1995. Massó E. An audit of 90 cases. Romero Hicks E. editores. Guerrier Y.. Moya Mir MS. Atlas de Procedimientos en Urgencias. 4. Quesada A. ITLS International. Fitzsimmons G. MacCallum PL. Danino J. 6 (1). París: Masson. Soliz J. Cricothyroidotomy and transtracheal high frequency jet ventilation for elective laryngeal surgery. Guggiari M. 48: 401-3. Carrol Ed. 2002. no medible. Hannukainen J. Referencias anatómicas (Figura 1) • Apéndice xifoides: localizado al final del esternón y referencia también para el masaje cardiaco. 2003. Es una membrana doble. p. Airway management: A review and update. Traqueotomía. p. Charco P. 123/4: 495-500. Aarnio P. Eventualmente se utiliza también para el drenaje de derrames pericárdicos subagudos o crónicos sin compromiso hemodinámico (sin taponamiento). 2. Jones GW. Bianchi A. INDICACIONES Aunque la técnica se puede utilizar con algunas variantes para derrames pericárdicos de distinta etiología e incluso con fines diagnósticos.Pericardiocentesis subxifoidea 207 – – – – Emory Campbell J.

Dispondremos de: • Equipo de protección individual estéril: guantes y bata. retiramos la aguja y sobre la guía se pasa el catéter. • Bisturí de punta aguda. a 1-2 cm por debajo del borde izquierdo de la unión condroxifoidea. describiremos la técnica básica sin apoyo ecocardiográfico (Figura 3). • Jeringas de 10. fijándolo a la piel y uniéndolo a la bolsa colectora. • Elevar al paciente 30º sobre el plano horizontal si la situación lo permite. En ese momento. Existen unos kits de pericardiocentesis que incluyen todos estos componentes y que deberían estar disponibles en todos los servicios de urgencias para su uso inmediato (Figura 2). opcionalmente campos quirúrgicos. mediante técnica de Seldinger. si hubiera alteración en forma de corriente de lesión (elevación ST) o extrasistolia ventricular retiraremos la aguja hasta que el trazado vuelva a ser basal.v. dado que la camisa suele ser de longitud insuficiente en pacientes voluminosos y fácilmente colapsable al retirar la aguja. • Gasas estériles y tela adhesiva. Sin embargo. • Agujas intramusculares. y esté conectado a monitor ECG. MATERIAL NECESARIO Para la aplicación de la técnica necesitaremos que el paciente disponga de un sistema de goteo i. • Se avanza cuidadosamente en dirección cefálica dirigiendo la aguja hacia el vértice del hombro izquierdo mientras se aspira con la jeringa de forma continua. es preferible rea- . DIAGNÓSTICO DE TAPONAMIENTO CARDIACO • Medidas generales de asepsia y desinfección de zona. • Si no disponemos del kit de pericardiocentesis utilizaremos aguja 16-18G con camisa de plástico. (una aguja de punción espinal o pleurocentesis con la apertura dirigida hacia el diafragma disminuye el riesgo de lesión cardiaca). • Si el paciente está consciente infiltrar con anestésico en el lugar de la punción. • Suero fisiológico. • Catéter y bolsa colectora. avanzamos la guía a través de la aguja hasta el saco pericárdico. FIGURA 3. • Anestésico local sin vasoconstrictor (lidocaína al 1%). • Seda de sutura 00-000. por tanto. FIGURA 2. • Cuando entremos en saco pericárdico la jeringa recogerá la sangre. • Sistema de conexión de aguja a derivación ECG tipo “cocodrilo”. • Antiséptico (povidona yodada). • El trazado del ECG siempre ha de ser basal. 20 y 50 mL. • Con aguja 16-18G conectada a una derivación ECG y unida a jeringa con llave de tres vías. esta técnica no siempre está disponible ni existe en todos los servicios de urgencia. • Paños estériles. Evaluar cualquier circunstancia que modifique la posición cardiaca habitual.208 Técnicas y procedimientos instrumentales FIGURA 1. aunque parece ser el método de elección. Una vez en el saco pericárdico retiraremos la aguja y fijaremos el catéter de plástico a la bolsa colectora o llave de tres vías y jeringa de 50 mL. • Aguja de 18G. Cubrir con paños estériles. se penetra en un ángulo de 45º. Es conveniente la aplicación de oxígeno o la ventilación en caso de parada cardiorrespiratoria. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Aunque desde 1979 se describió el uso de la ecocardiografía para guiar la pericardiocentesis.

Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile. Freeman WK et al. realizar intubación previa para evitar la broncoaspiración. Philadelphia. N Engl J Med 2003. Sanchís Forés J. Marín Ortuño F. • En pacientes en coma o con disminución del nivel de conciencia. el intestino delgado y el grueso o colon. el estómago. Bodí Peris V. eds. An Med Interna (Madrid) 2005. Monmeneu Menadas JV. hablamos de sondaje orogástrico (ORG). 22: 275-8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Tsang TS. Enríquez-Sarano M. Encinas Puente. 349: 684-90. • Hemorragia digestiva aguda. PA: Saunders. Nutrición enteral: pacientes incapaces de ingerir alimento ni tomar medicación. en estos casos. Confirmación de hemorragia digestiva alta (HDA). varices esofágicas. carbón activado. 77 (5): 429-36. Ferri FF. • Peritonitis por punción peritoneal. la introducimos por uno de los orificios nasales y avanzamos hasta la faringe. practice patterns. Hernández del Río. INTRODUCCIÓN El sondaje nasogástrico (SNG) es una técnica que consiste en la introducción de un tubo flexible en el estómago del paciente a través de los orificios nasales. Pericardiocentesis en una Unidad de Cuidados Intensivos. • Agravamiento del taponamiento por desgarro de vaso. Mallofré Gómez F. Mayo Clin Proc 2002. • Ingestión de ácidos. 2006 ed. Acute cardiac tamponade. antiepilépticos. Rev Esp Cardiol 2001. Philadelphia. Spodick DH. . aunque con algunos fármacos puede realizarse hasta 6 horas después (antidepresivos tricíclicos. COMPLICACIONES La tasa de complicaciones descrita es habitualmente baja aunque mucha de esa estadística procede de técnicas realizadas con apoyo ecocardiográfico. En el caso de la NSG. la faringe. Un aspirado limpio no la excluye totalmente. Valorar. INDICACIONES • Realización de lavado gástrico en intoxicaciones por vía oral. en caso de hacerlo. RECUERDO ANATÓMICO • Tubo digestivo: está constituido por la boca. Hedges JR. Ridruejo Sáez R. Obtención de material gástrico para estudios de laboratorio. fenotiacinas). íleo paralítico. Suárez Barrio CONTRAINDICACIONES • En patología esofágica: obstrucción esofágica o nasofaríngea. álcalis o/y productos cáusticos e hidrocarburos. la sonda orogástrica. • Se extraerá la mayor cantidad de sangre posible del pericardio y se dejará conectado al menos 24 horas para evaluar la persistencia del sangrado. Clinical Procedures in Emergency Medicine. La introducción de suero helado para intentar cohibir la hemorragia ya no se recomienda puesto que no ha demostrado utilidad. Aspiración de secreciones gastroduodenales en caso de paresia. La obtención de sangre roja hablaría a favor de un sangrado activo y la sangre “en posos de café” una hemorragia no activa en este momento. 4. La parte del tubo digestivo que recorremos con una sonda ORG es: boca. esófago y estómago. 2006. • Laceración de arteria o vena coronarias. 60: 240-2. sospecha de perforación esofágica. guía y catéter con tres orificios. Roberts JR. Son tóxicos que dañan la mucosa y la sonda puede aumentar la lesión. • Boca: contiene los dientes y la lengua y en su interior se vierte el contenido de las glándulas salivales. Administración de antídotos. tanto para el vaciado gástrico como para la confirmación diagnóstica de la ingestión. • Mediastinitis por punción esofágica. • Traumatismo maxilofacial grave y/o sospecha de fractura de base de cráneo. el esófago. • No es una contraindicación en sí misma pero puede resultar complicado colocarla en pacientes con desviación del tabique nasal. Elsevier. faringe. • Neumotórax por punción de pleura. optar por la sonda orogástrica.Sondaje nasogástrico 209 lizar la punción con un sistema de vía central. Descompresión gástrica: vaciado de líquido o de aire. Las más descritas son: • Punción ventricular y aspiración de sangre del ventrículo. and outcomes spanning 21 years. Su misión es la masticación y salivación de los alimentos. M. Elsevier. Cortés Pérez FJ. Cuando la introducimos por la boca. Rev Sanid Milit 2006. Zalba Etayo B.M. con extremado cuidado. • Vómitos incoercibles. 2004. • • • • • • El lavado se realiza siempre que no hayan pasado más de 60 minutos desde la ingestión del tóxico. que ya viene equipado con aguja. 54: 393-4. Ferri’s Clinical Advisor: Instant Diagnosis and Treatment. En estos casos. – – – – – -– Camacho Ibarra JA. • Coagulopatía. formando el bolo alimenticio para facilitar la deglución. En estos pacientes podemos atravesar la lámina cribiforme penetrando en la cavidad craneal. T. PA: Mosby.10 Sondaje nasogástrico R. esófago y estómago. salicilatos. En esofagitis severa debemos valorar mucho la indicación o no de poner una SNG y. • Arritmias ventriculares. 4th ed. Pericardiocentesis con aguja de Veres.

16-20 French • Faringe: comunicada por la parte anterior con la boca. Técnicos: • Sonda nasogástrica. Humanos: al menos dos personas 2. Los tamaños más utilizados están reflejados en la Tabla 1. FIGURA 2. Una batea. • Medir hasta dónde introducir la sonda (Figura 2). lipasa. pasando por el lóbulo de la oreja. • Comprobar la permeabilidad de las narinas. La epiglotis separa la faringe de la laringe e impide el paso del bolo alimenticio a la vía respiratoria. renina. TAMAÑOS DE SONDAS MÁS UTILIZADOS Edad Hasta 18 meses 18 meses-7 años 8-14 años Adultos Calibre 5-8 French 8-10 French 10-14 French 14. Esta posición permite que el tragar sea más fácil.33 mm). al cual vierte el bolo alimenticio. Fonendoscopio. Linterna y depresor lingual. lo envía al duodeno. Guantes desechables. El calibre viene medido en French (1 French: 0. • Lubricante hidrosoluble. • Estómago: dilatación del tubo digestivo que se comunica con el esófago a través de un esfínter llamado cardias. y con el duodeno a través del píloro que funciona como una válvula que regula el paso del alimento al intestino delgado. Una toalla o sabanilla. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA • Explicar al paciente en qué consiste la técnica y solicitar su colaboración (en caso de estar consciente). . atraviesa todo el tórax y penetra en el abdomen a través del hiato esofágico del diafragma. Vaso con agua. además de evitar la aspiración del contenido gástrico. Es una cavidad virtual que se abre para el paso del alimento. piercings si los hubiera. la fuerza de la gravedad ayuda a pasar la sonda.210 Técnicas y procedimientos instrumentales FIGURA 1. MATERIAL NECESARIO PARA LA TÉCNICA (Figura 1) No se requiere que el material sea estéril (la vía digestiva no es estéril) pero sí una técnica lo más aséptica posible dada la cercanía a la vía respiratoria. TABLA 1. Desde la nariz hasta el estómago es aproximadamente la distancia entre la punta de la nariz y el apéndice xifoides. y por la posterior con la laringe y el esófago. 1. • • • • • • • • • • Gasas estériles. Marcar la medida con un rotulador o tira de esparadrapo. En el estómago se segrega el jugo gástrico (ácido clorhídrico. Esparadrapo hipoalergénico. Empieza en el cuello. Retirar prótesis. • Lavado de las manos y colocación de los guantes. El liposoluble (vaselina) puede causar complicaciones pulmonares si la sonda entra accidentalmente en el árbol bronquial (neumonía lipoidea). • Colocar al paciente en posición de sentado o semisentado (posición de Fowler) si su estado lo permite. pepsina. • Colocar la sabanilla sobre el tórax del paciente y tener a mano todo el material. que tienen una sola luz y varias perforaciones cerca del extremo distal. son de plástico transparente. mucina y agua) encargado de la trituración del bolo alimenticio y mediante el peristaltismo gástrico. • Esófago: tubo que comunica la faringe con el estómago. Jeringa de 50 mL. Tapón para sonda o pinzas. las más utilizadas son las de tipo Levin.

significa que está en vía aérea. Si apareciesen náuseas repetidas y la sonda no avanza.Sondaje nasogástrico 211 FIGURA 3. Una vez introducida. una vez introducida la sonda. • Introducir la sonda (Figura 3): colocándonos los diestros a la derecha del paciente y los zurdos a la izquierda. Lavado gástrico Puede realizarse con SNG pero es más adecuada la orogástrica porque nos permite mayor calibre de la sonda y menos incidencia de obstrucción. si precisa. se puede deshinchar el neumobalón del tubo de IOT y volverlo a hinchar inmediatamente. – Otra opción es aspirar contenido gástrico. si aun así persiste la resistencia. retirarla e introducir de nuevo. que salvaremos haciendo una ligera presión. . Lubricar el extremo distal de la sonda (10-15 cm) con el lubricante acuoso. Una vez pasada la resistencia de los cornetes. la marca queda a nivel de la fosa nasal. hay que retirarla y volver a introducirla. y reintentar. Para reducir la sensación nauseosa se puede aplicar un anestésico tópico en la faringe posterior y base de la lengua. mirar la garganta. en el momento preciso del paso de la sonda por el esófago. lo que significa que ya está en el estómago. – Confirmación por Rx. 60 y 70 cm (adultos). y hacerla avanzar suavemente con un ligero movimiento de rotación. Continuar introduciendo la sonda hasta que la marca de referencia quede a nivel de la nariz. al tragarlos. 50. oxigenar. Algunos autores recomiendan en este momento introducir agua en la boca (con una jeringa o a través de una pajita) para facilitar que el paciente. • Fijar la sonda con esparadrapo al dorso de la nariz y a otro punto (detrás del pabellón auricular. le diremos que incline la cabeza hacia adelante (con este movimiento se cierra la vía aérea y facilita la introducción de la sonda) y que intente tragar saliva. posiblemente se esté acodando. Si el enfermo está consciente y colaborador. girarla unos 180º y empujarla suavemente y. • Conectar la sonda a una bolsa de drenaje o aspirador. se habrá llegado a la orofaringe y podremos ver la sonda pidiéndole al paciente que abra la boca. donde se puede notar una pequeña resistencia. En pacientes intubados. a nivel del hombro) para evitar su retirada accidental. empujando la sonda hasta la distancia previamente determinada. Si apareciesen tos. por el suelo de la cavidad nasal (para evitar los cornetes) hacia la pared posterior de la faringe. Colocar al paciente semisentado y en decúbito lateral izquierdo. retirarla. disnea o cianosis. con marcas a 40. FIGURA 4. trague también la sonda. Hay una firma comercial. • Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago: – Auscultar en epigastrio a la vez que insuflamos aire en la sonda con una jeringa de 20-50 mL. Se escucha un gorgoteo característico si está correctamente colocada (Figura 4). si aun así persiste la resistencia. tranquilizar al paciente.

Principales técnicas y procedimientos en emergencias prehospitalarias. Los lavados con suero se hacen tantas veces como sea necesario hasta obtener un aspirado limpio. 2002. esofagitis. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – – Botella Dorta C. Montero Pérez J. En: Guía de actuación en Urgencias. metanol. Madrid: IMC. 2003.cap-semfyc. Julián Giménez A. con sospecha de lesión diafragmática o visceral.212 Técnicas y procedimientos instrumentales Usando una jeringa de 50-100 cc. Aparicio Santos J. T. – Heridas penetrantes en un hemitórax. Fernández Ayuso D. Atención Primaria en la red. faringitis. CONTRAINDICACIONES • Contraindicaciones absolutas: – Indicación evidente de laparotomía inmediata. • Obstrucción de la vía aérea al introducirla en la laringe. ácido bórico. López Ml. al retirarla. HDA. hidrocarburos. En: Manual de Enfermería en Emergencia Prehospitalaria y Rescate. Seguidamente se aspira el contenido gástrico con la propia jeringa. Rabanal JM. ha disminuido su uso sin llegar a desplazarlo. Serrano Moraza A. se introduce el carbono activado (50 g disueltos en 200-300 cc de agua templada). a temperatura corporal (35-36 °C) en cantidades pequeñas (100-200 mL). 9-58. Botella M. En: Manual de Protocolos y Actuación en urgencias. Rodríguez A.com. Jiménez Murillo L. 3ª ed. etanol. podría estar indicada en: – Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave en la pared abdominal o con lesiones graves en la región inferior del tórax. éstas se convirtieron en uno de los pilares básicos en el manejo de este tipo de pacientes. Se abandonó la técnica inicial con trocar a favor de la técnica abierta y posteriormente por la técnica cerrada o de Seldinger. Ponferrada: 2003. en caso de estar indicado. laringitis. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias. 278. mientras le pedimos al paciente que respire hondamente. – – Quesada A. por debajo del quinto espacio intercostal. plomo. Madrid: Arán. Consejería de Educación. Intoxicaciones agudas en medicina de Urgencias y Cuidados críticos. HDA: Etiología y procedimientos diagnósticos. – Politraumatismo con alteraciones del nivel de conciencia por traumatismo craneoencefálico. p. 2003. p. El sondaje nasogástrico. • Broncoaspiración de contenido de la sonda. Manejo del paciente con Intoxicación Aguda. cuando no está bien pinzada. Calleja Panero JL. En: Procedimientos técnicos en Urgencias y Emergencias. Editado por Complejo hospitalario de Toledo. Barcelona: Masson.9%. COMPLICACIONES • Lesiones en el trayecto al introducir la sonda: hemorragia nasal. Técnicas de Enfermería. Así. 243-8. Vázquez Lima MJ. para cambiarla o cuando ya no sea necesaria. 2000. Martínez Fernández. • Lavamos las fosas nasales y la boca del paciente. La PLP ha demostrado. En: Cuidados Auxiliares de Enfermería. 560-1. • El resto de indicaciones están supeditadas a la posibilidad de realizar otras pruebas diagnósticas incruentas y con mayor resolución para llegar al diagnóstico. Martínez Porras JL. hierro. 1999. • Con el paciente semisentado se cierra la sonda con un tapón o con una pinza. Emergencias 2005. ecografía y TAC abdominal. 624-5. El lavado no es útil en intoxicaciones por electrolitos. según diversos estudios. 17 (4): S52. 2002. www. Finalizado el lavado. Moya Mir M. Intoxicaciones. p. 549. • Con fines terapéuticos para el recalentamiento interno en pacientes hipotérmicos. Casal Codesido JR.com. Cultura y Deportes. Cuadernillo de técnicas básicas en enfermería. Sondaje nasogástrico. • Tos y vómitos con el consiguiente riesgo de broncoaspiración. S. Se desprende la fijación y se saca la sonda tirando hacia fuera suavemente. 587-8. rinitis.11 Punción lavado peritoneal diagnóstico A. Toranzo Cepeda INTRODUCCIÓN Desde que en 1965 Root y cols. 284. Hernández OM. etilenglicol. embriaguez.fisterra. La utilización actual de las técnicas de imagen en los servicios de urgencias hospitalarios. p. Madrid: Elsevier. Fernández Testa. 4. Sondaje gástrico. Retirar la sonda • Se retira cuando se obstruye. INDICACIONES • Actualmente la indicación fundamental para la realización de esta técnica es el paciente politraumatizado con un traumatismo abdominal cerrado e inestabilidad hemodinámica no explicable por otras causas. cianuro. La PLP tiene especial aplicación en lugares donde las técnicas de imagen no están disponibles. p. Pérez Olmo JL. – – – – – – . por gravedad o usando un aspirador. perforación esofágica o gástrica. Desde su descripción inicial ha sufrido diversas variaciones. Madrid: Ergon. introdujeron el concepto y técnica de la punción lavado peritoneal (PLP) como método para identificar de forma rápida la presencia de hemorragia intraabdominal tras traumatismo abdominal grave. Disponible en: www. En: Normas de Actuación en Urgencias. faríngea o laríngea. 2004. En: Medicina de Urgencias y Emergencias. una sensibilidad del 98-100% y una especificidad del 90-96%. Dueñas Laita A. litio. drogas o con lesión medular que condiciona alteraciones en la sensibilidad a nivel abdominal. introducimos agua o suero salino al 0. mercurio. p. sin restos. p.

v.. uréteres y porciones del colon y duodeno. • Después de instilar el líquido de lavado se coloca la bolsa de suero a una altura inferior al abdomen del paciente para permitir que el líquido fluya fuera del abdomen. • Se pone el catéter sobre la guía. • En este momento se extrae la guía metálica. Infiltrar ese punto con anestésico local. • Bisturí y pinzas de hemostasia. riñones. • Pelvis: en ella se encuentran el recto. Las fracturas pélvicas pueden ser causa de sangrado importante y de hematoma retroperitoneal sin hemoperitoneo. aplicar povidona yodada y colocar campo estéril.000 cc en un paciente adulto (10-20 mL/kg en pacientes pediátricos). útero. aproximadamente 5 mm. • Se conecta el extremo del sistema a un sistema de suero intravenoso fisiológico o Ringer lactato. Las lesiones a este nivel pueden tener poca expresión clínica y no son accesibles al diagnóstico por PLP. Gasas. por lo que las vísceras abdominales pueden resultar lesionadas en un traumatismo torácico. jeringas de 5 mL. Se hace una pequeña incisión. Si en este momento se extrae sangre no se considera como prueba positiva y se continúa con el procedimiento. – Alteraciones graves en la coagulación. fascia y peritoneo. gasas. cirrosis avanzada. vasos ilíacos. el abordaje será también en línea media pero 2 cm por encima del ombligo. fundamentalmente cuando existen fracturas costales bajas. empezando por los fondos de saco. con pared abdominal de un grosor superior a la longitud de la aguja. Ésta debe avanzar por la aguja sin resistencia. Existen equipos comerciales de un solo uso que incluyen todo el material requerido (povidona. • Se introduce la aguja introductora conectada a una jeringa avanzando en un ángulo de 45º hacia la pelvis. se retiran aguja y guía conjuntamente. KIT DE PUNCIÓN LAVADO PERITONEAL. Si existe o se sospecha fractura de pelvis. se avanza unos milímetros más manteniendo la presión negativa. La PLP puede realizarse utilizando la técnica abierta por encima del ombligo para evitar la descompresión del hematoma. se fija la aguja con una mano retirando la jeringa e insertando la guía metálica hasta los últimos 7-10 cm de la guía. guía de alambre. • Colocación de sondas vesical y nasogástrica. Si no es así. piel. • Equipo de punción-lavado peritoneal por el método de Seldinger o sistema de diálisis peritoneal. • Retroperitoneo: contiene los grandes vasos. • Preparar pared anterior del abdomen limpiándola de cualquier suciedad. • Jeringa de 10 mL para anestesia. 1-2 cm por debajo del ombligo. • Si no se aspira sangre. En una inspiración profunda el diafragma puede llegar hasta el cuarto espacio intercostal. vejiga. Anestésico local. en la piel y tejido celular subcutáneo junto a la guía. RECUERDO ANATÓMICO: REGIONES DEL ABDOMEN • Cavidad peritoneal: la cavidad peritoneal se divide en una parte intratorácica. lidocaína al 1%. introductor de aguja. trompas y ovarios. . • Durante el avance se notará el paso por tres estructuras. y otra intraabdominal. aplicando presión negativa. catéter de lavado de 8 Fr y hoja de bisturí) (Figura 1). sistema para administración i. – Embarazo. cirugía abdominal previa o embarazo. • Colocar al paciente en decúbito supino. paño fenestrado. • En este momento puede aspirarse sangre. en caso de hemoperitoneos importantes. El peritoneo es la membrana serosa que recubre este espacio. Puede sustituirse por una técnica abierta por encima del ombligo. cubierta por la parrilla costal. • 1. agujas de calibres 22 y 25. Se infunden 1. Si esto sucede la prueba se considera positiva. – Obesidad extrema. MATERIAL NECESARIO • Paños y guantes estériles. conectando una jeringa a la boca del catéter y aplicando presión negativa. La cantidad de líquido existente en la cavidad peritoneal es muy pequeña pero puede llegar a acumularse gran cantidad de líquido. – Fractura de pelvis con hematoma que diseca la pared abdominal. • Se sujeta la guía y se retira la aguja introductora. Tras este último. • Povidona yodada. avanzando dentro de la cavidad abdominal hasta que contacte la embocadura con la piel. páncreas.Punción lavado peritoneal diagnóstico 213 • Contraindicaciones relativas: – Múltiples cirugías previas. • El punto de abordaje es en la línea media. dejando que fluya libremente en la cavidad peritoneal. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Informar al paciente y/o a sus familiares de los riesgos y beneficios de la técnica y obtención de consentimiento informado siempre que este procedimiento no demore la realización de la técnica. FIGURA 1.000 mL de suero salino o Ringer lactato y sistema de infusión intravenosa.

Lukens TW. Lavado peritoneal diagnóstico en traumatismo abdominal. Practice management guidelines for evaluation of blund abdominal trauma. corregirlas previamente. Hoff WS. Lo mismo puede suceder con pacientes que han recibido radioterapia previa o han sido sometidos en otras ocasiones a cistotomías. Arrillaga A et al. Desde entonces las indicaciones se han ampliado. 2005. Hematoma en la pared abdominal. – Paciente no colaborador o con alteraciones físicas que impidan el decúbito supino. En: Reichman y Simon: Procedimientos de Medicina de Urgencias y Emergencias. que puede determinar un falso positivo.medicina. Holevar M. COMPLICACIONES El índice de complicaciones es relativamente bajo. Traumatismo abdominal: estudios diagnósticos. ocasionalmente puede determinarse la amilasa) (Tabla 1). • Infección de la herida. También si se aprecia bilis. blunt. Jui Baechii HG. p. en contacto con el intestino delgado y con el colon sigmoide. www. no localizable por palpación. Positivo Hematíes Leucocitos Amilasa > 100. Cozar Carrasco J et al. con especial atención a aquellos pacientes que presenten sangrado en meato uretral tras el traumatismo. INDICACIONES • Con fines terapéuticos: – Retención urinaria en pacientes en los que la vía transuretral no es posible (lesiones uretrales yatrogénicas o uretra infranqueable). Nagy KK. www. 1134-41. Madrid: Marbán Libros. 2007. Toranzo Cepeda • Es necesario recoger al menos 200 a 500 mL de líquido efluente antes de retirar el catéter. CONTRAINDICACIONES • Contraindicaciones absolutas: – Vejiga urinaria no suficientemente llena. Blasco Morilla J. – Traumatismos pélvicos en los que se sospeche o se diagnostique lesión uretral (aproximadamente el 10% de los traumatismos pélvicos). en la pelvis ósea se encuentran varias estructuras vasculares.edu/tra tado.edu. – Existe un 2% de falsos negativos en relación con lesión de estructuras retroperitoneales y fracturas de pelvis. RECUERDO ANATÓMICO La vejiga urinaria es un órgano muscular hueco que sirve como reservorio urinario. Fernández Testa. Salomone J. Mérida Morales A.000-10. – No aporta información sobre el órgano afectado ni sobre la extensión de la lesión. • Contraindicaciones relativas: – Pacientes con tratamiento anticoagulante o coagulopatías de cualquier tipo. Bajo ninguna circunstancia debe intentarse una punción “a ciegas”.com. A. más arriba está la cubierta peritoneal. Echeverría G.214 Técnicas y procedimientos instrumentales TABLA 1. Patterson L. • Interpretación del resultado: – Es positivo (evidencia de lesión) cuando se obtiene sangre a través de la aguja introductora. Topográficamente se relaciona hacia delante con la sínfisis.12 Sondaje vesical suprapúbico Dudoso 20. y si es estrictamente necesario y urgente. dejando de ser únicamente un procedimiento con fines diagnósticos. Ann Emerg Med 2004. T.emedicine. INTRODUCCIÓN La aspiración suprapúbica fue descrita por primera vez en 1956 por Huze y Beeson como alternativa para la obtención de muestras de orina para analítica y urocultivos. Martínez Fernández. – Cirugía abdominal baja previa con los cambios anatómicos que esto conlleva y la posibilidad de adherencias intestinales. • Sangrado en la zona de punción. Se usa sobre todo en niños (vejiga suprapúbica).uninet. enviando una muestra al laboratorio. – Determinación analítica del líquido efluente (habitualmente se determina recuento de hematíes y leucocitos. Nagy K.gt/revista. • Perforación de vísceras abdominales. Jareño Chaumel A.000/mm3 > 200/mm3 S. El recto se encuentra por debajo y por detrás. Abdominal Trauma. su alta sensibilidad hace que existan resultados positivos en pacientes con lesiones poco importantes que no precisarán intervención quirúrgica. 2001. En este caso. Young JS. – – – – – . REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Barranco Ruiz F. • Con fines diagnósticos: – Para la recogida de orina “estéril” para realizar urocultivos. incluyendo la arteria ilíaca común y los vasos hipogástricos. Merchant RC. Además. 43: 278-90. aproximadamente 5 cm por encima de la misma. Muñoz Sánchez MA. EAST practice management guidelines work group. Jolly BT.000/mm3 > 500/mm3 > 175 UI/L 4. Howell JM. puede realizarse bajo control ecográfico.usac. Si es posible. Actualmente el acceso a la vejiga por vía suprapúbica tiene indicaciones terapéuticas tanto en procesos agudos como en crónicos. contenido fecal o restos alimentarios. Clinical policy: critical issues in the evaluation of adult patients presenting to the emergency department with acute blunt abdominal trauma. • Instilación del líquido en la pared abdominal o en retroperitoneo. Lavado peritoneal diagnóstico. www. A ambos lados de la vejiga.

Sondaje vesical suprapúbico

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FIGURA 2. KIT SONDA CON INTRODUCTOR EXTERNO.

FIGURA 1. KIT TÉCNICA DE SELDINGER.

FIGURA 3. SONDA A TRAVÉS DE TROCAR.

MATERIAL NECESARIO • Povidona yodada. • Gasas, guantes y paños estériles. Bisturí. • Anestésico local con lidocaína. • Jeringa de 5-10 cc. Jeringa de 50 cc de cono ancho. • Bolsa colectora de orina. • Kit de cistotomía percutánea. En el mercado hay diferentes sistemas: con técnica de Seldinger, con sonda con trocar de punción interno, sistemas de trocar con luz que permite paso de sonda, etc. El calibre de la sonda varía entre 8 y 14 Ch. Casi todos presentan además para su fijación una arandela de plástico que sujeta el catéter a la piel. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA • Pasos comunes a todas las técnicas: – Si la situación del paciente lo permite, deberá ser informado de la necesidad de la técnica, así como de los riesgos que conlleva, obteniendo su consentimiento. – Colocar al paciente en decúbito supino o en posición de ligero Trendelenburg, si es posible. – Limpiar y preparar el campo de forma estéril, rasurando la piel y aplicando povidona yodada. – Considerar la necesidad de administrar analgésicos o sedantes por vía parenteral, ya que es una técnica dolorosa. – Identificar la vejiga por palpación y/o percusión. Es el punto fundamental de la técnica. Si no es posible se recurrirá a la ayuda ecográfica. – Anestesiar la pared abdominal, localizando el punto de punción en la línea media, 4 ó 5 cm por encima de

la sínfisis del pubis. Colocar la aguja en una jeringa de 10 mL, introducir la aguja a través del habón subcutáneo de anestesia, aspirando continuamente, atravesando piel, tejido celular subcutáneo, vaina de los rectos, espacio retropúbico y pared vesical en el trayecto vertical. Cuando se confirma el paso a la vejiga, con la aspiración de orina, se inclina unos 10º-20º en dirección caudal, avanzando unos 2-3 cm más dentro de la vejiga. – Tras la utilización del kit correspondiente se fija la sonda y se conecta a la bolsa de orina. • Técnica de Seldinger con vaina desechable (Figura 1): – Retirar la jeringa de la aguja procurando que ésta no se desplace. A través de la aguja se introduce la guía dentro de la vejiga. Retirar la aguja sujetando la guía. – Realizar con un bisturí un pequeño corte en la piel al lado de la guía para facilitar el paso del dilatador y posteriormente el paso de la vaina desechable. Una vez pasada la vaina se retira la guía. – Introducir la sonda a través de la vaina. En este momento comenzará a fluir la orina confirmando la correcta colocación de la sonda. Hinchar el manguito de la sonda y conectar a una bolsa colectora. – Retirar la vaina introductora tirando por sus extremos hacia arriba y en direcciones opuestas con lo que se romperá y se separará de la pared abdominal. – Tirar ligeramente de la sonda para colocarla correctamente. Fijar el catéter a la pared abdominal. • Técnica de sonda con introductor externo (Figuras 2 y 3):

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Técnicas y procedimientos instrumentales

• Perforación de recto, vagina y/o útero por mala técnica de punción atravesando la vejiga de forma transversal. • Infecciones, fístulas o necrosis de la pared de la vejiga a largo plazo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
– Hernández Fernández C, Sánchez-Carreras Aladrán F, Sáiz Carrero A, Verdú Tartajo F, Herranz Amo F, Escribano Patiño G et al. Urgencias Urológicas. Servicio de Urología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Actas Urológicas Españolas. Mayo 1996. p. 219-21. Kumar P, Pati J. Suprapubic catheters: indications and complications. BJHM 2005; 66 (8): 466-8. MacLellan K. The ocasional suprapubic catéter. CJRM 2000; 5 (1): 24-5. www.collectionscanada.ca/eppp-archive. Pérez Rodríguez D, Carnero Bueno J, Julve Villalta E, Martín Noblejas A. Actualización en Medicina de Urgencias. Retención Urinaria. Edición 2001-2002. Roth DR. Suprapubic aspiration. www.emedicine.com 2006. Stokes S, Wu D. Sondaje vesical suprapúbico (cistotomía percutánea). En: Reichman y Simon, eds. Procedimientos de Medicina de Urgencias y Emergencias. Madrid: Marbán Libros; 2005. p. 1134-41.

– – –

FIGURA 4. KIT SONDA CON AGUJA INTERNA DE PUNCIÓN.

– –

– Hacer una pequeña incisión en la zona del habón del anestésico. – Insertar el sistema de trocar grueso a cuyo través se puede introducir una sonda tipo Foley de pequeño calibre; comprobar previamente la integridad del globo de fijación. Hinchar el globo de la sonda. – Después se “abre” el trocar para poder extraerlo. • Técnica de catéter con aguja interna de punción (Figura 4): – Introducir el trocar de punción a través del catéter y fijarlo en posición. Comprobar la integridad del manguito de fijación. – Hacer una incisión en la zona de punción en la zona del habón. – Introducir la unidad trocar-catéter a través de la incisión, con un ángulo de unos 20º-30º en dirección caudal, sujetándolo con los dedos índice y pulgar, fijando la pared abdominal con la otra mano y procurando en todo momento que el trocar y el catéter entren como una unidad. – Atravesar las distintas capas de la pared abdominal hasta pasar la pared vesical en cuyo momento comenzará a fluir la orina. Avanzar 2 ó 3 cm más antes de hinchar el balón para fijar la sonda. – Sacar el trocar interno sujetando la sonda en todo momento para evitar el desplazamiento. COMPLICACIONES • Perforación de vísceras abdominales, principalmente asas de intestino delgado. Esta complicación se produce cuando la vejiga no está adecuadamente deplecionada o no es palpable. También es más frecuente en paciente con intervenciones quirúrgicas previas con posibles adherencias del intestino a la pared abdominal. • Hemorragia y/o hematuria. La hematuria es frecuente y suele ser transitoria.

4.13 Técnicas anestésicas básicas
J. Fernández de Valderrama Benavides, B. Bolaños García, J.I. Mateos Melchor

El uso de la anestesia local y del bloqueo nervioso periférico en el servicio de urgencias es fundamental para el manejo del paciente con herida traumática. Los anestésicos locales son fármacos que bloquean la conducción nerviosa. En contacto con un tronco nervioso pueden dar parálisis sensitivo-motora en el área inervada, y al ser inyectados en piel impiden la generación y transmisión de los impulsos nerviosos. Todo ello se produce de manera reversible, preservando la estructura y funcionalidad de los nervios y la piel. CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES • Química: – Amidas: bupivacaína, etidocaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína, ropivacaína. Tienen metabolismo hepático. – Ésteres: benzocaína, cocaína, clorprocaína, procaína, tetracaína. Tienen una vida media muy corta al ser degradados por la colinesterasa plasmática. • Por duración de acción: – Media: prilocaína, lidocaína, mepivacaína.

Técnicas anestésicas básicas

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– Larga: bupivacaína, etidocaína, tetracaína, ropivacaína. DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS • Amidas: – Reacciones alérgicas muy inferiores. Los ésteres se metabolizan en ácido paraaminobenzoico, que puede producir reacciones de hipersensibilidad. – Metabolismo más lento, lo que implica mayor duración de acción. – Tendencia a producir ligera vasoconstricción, lo que implica menor sangrado de la herida. • Ésteres: – Difunden más en los tejidos por lo que tienden a usarse en mucosas. ADYUVANTES DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES • Vasoconstrictores más usados: adrenalina 1/80.0001/250.000, fenilefrina al 1/25.000. – La adicción de un vasoconstrictor permite: - Localizar el anestésico en el punto deseado. - Aumentar la intensidad y duración de la anestesia. - Retrasar el paso de la anestesia a la circulación sistémica. - Reducir la hemorragia en el campo operatorio. – Contraindicaciones - No usar anestésicos asociados a adrenalina en bloqueos de los nervios periféricos digitales, de pene y pabellón auricular, por peligro de necrosis por vasoespasmo. - Tener en cuenta que retrasa la cicatrización de las heridas. - La absorción sistémica produce taquicardia y aumento del gasto cardiaco por lo que debe limitarse su uso en arritmias cardiacas, angor inestable… • Hialuronidasa: uso limitado por reacciones alérgicas. Mejora la difusión del anestésico local y previene la formación de hematomas en caso de punción arterial. • Bicarbonato sódico: aumenta el pH del anestésico local provocando un aumento de la velocidad de la difusión e inicio del bloqueo neuronal. Disminuye el dolor de la infiltración. Relación: 10 mL de anestésico/1 mEq de bicarbonato (bupivacaína 0,1 mEq/10 mL). COMPLICACIONES • Locales: – Equimosis o hematoma. – Infección con absceso. – Lesión nerviosa, motivada por causa mecánica o bien de carácter fisicoquímico (compresión y/o lesión directa de la fibra nerviosa y por el contacto directo del anestésico local con la fibra nerviosa). • Sistémicas: – Sobredosis absoluta o relativa (niños, ancianos…). – Hipersensibilidad-reacciones alérgicas: son infrecuentes. Mayor probabilidad con los ésteres, ya que son derivados del ácido paraaminobenzoico que es una sustancia alérgica conocida.

– Toxicidad. - Sobre el SNC: es de gravedad creciente. Inicialmente comienza con inquietud, ansiedad, trastornos visuales y auditivos y temblores para concluir con convulsiones tónico-clónicas. En una segunda fase las manifestaciones son de tipo depresivo: inconsciencia, hipotensión, síncope vascular y parada respiratoria. - Sobre el sistema cardiovascular: se requieren dosis 3-4 veces más dosis de anestésico para mostrar efectos tóxicos sobre el sistema cardiovascular. Inicialmente provocan aumento de tensión arterial y frecuencia cardiaca. Posteriormente clínica de bajo gasto con hipotensión, bradicardia y vasodilatación periférica para terminar en colapso cardiocirculatorio. – Metahemoglobinemia: efecto colateral exclusivo de la prilocaína a altas dosis, aproximadamente 600 mg. Factores que influyen en la toxicidad de los anestésicos locales • Agente anestésico. • Potencia del anestésico local. • Dosis y concentración. • Vía de administración. • Velocidad de administración. • Uso de vasoconstricción. • Velocidad de absorción y difusión. • Interacciones medicamentosas. • Alteraciones internas. Disminuir dosis en niños, ancianos, insuficiencias renal, hepática y enfermedades crónicas. PREVENCIÓN DE LA TOXICIDAD • Elegir el anestésico local adecuado a cada situación. • Usar la dosis mínima que proporcione una anestesia satisfactoria. • No sobrepasar la dosis máxima. • Volumen adecuado a la mínima concentración posible. • Inyección lenta haciendo aspiraciones frecuentes para descartar punción intravenosa. • Usar vasoconstrictor siempre que sea posible. INDICACIONES • Tópica: – Lesiones dermatológicas. – Sondajes. – Endoscopias. • Infiltración: – Extravascular: procesos quirúrgicos superficiales. – Intravascular: procesos quirúrgicos cortos de pie y mano. • Bloqueo nervioso periférico: cirugía de mano y pie, extremidades superiores… • Epidural, caudal y espinal (técnicas que normalmente no son de uso en servicios de urgencias). CONTRAINDICACIONES • Negativa del paciente. • Pacientes no colaboradores: niños, demencia… • Infección en el lugar de inyección. • Alergia a anestésicos locales.

A partir del habón inicial se realiza la infiltración a medida que avanza la aguja de forma que el habón se transforma en una “salchicha” (Figura 1). . Para ello es práctico usar una aguja cuya longitud sea igual a la de los lados del rombo imaginado de forma que sólo son necesarios dos puntos de punción a través de los cuales se redirige la aguja para cubrir todos los lados (Figura 2). Bloqueo de rama oftálmica No se recomienda salvo en situaciones muy concretas dado el riesgo de insensibilidad ocular y que se produzcan ulceras corneales. El trigémino es un nervio mixto que posee fibras nerviosas motoras y sensitivas. Bloqueo de campo Similar a la anestesia por infiltración local salvo que pretende rodear los tejidos a intervenir. que llega a éste por difusión provocando en el territorio distal inervado por éste la pérdida de sensibilidad. bloqueando la transmisión de impulsos generados en el tejido intervenido. La inervación motora viene dada por el nervio facial y el trigémino. • Lesiones neurológicas previas. FIGURA 1. Este tipo de bloqueo se practica para tratamiento quirúrgico de la piel. pero este tipo de bloqueo sólo debe realizarse bajo control radiográfico y por personal debidamente entrenado. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Anestesia por infiltración local Consisten en aplicar en tejido celular subcutáneo el anestésico mediante punción dérmica en la zona en la que se va a realizar la intervención. Se utiliza la técnica geométrica de infiltración que consiste en rodear el campo por una figura geométrica.218 Técnicas y procedimientos instrumentales FIGURA 2. Se inicia la técnica con un habón intradérmico con aguja de pequeño calibre (4-6 mm) y bisel hacia abajo. FIGURA 3. La velocidad de inyección debe ser lenta. La unión de la raíz motora con la sensitiva forma el ganglio de Gasser (Figura 3). • Alteraciones de la coagulación incluyendo uso de anticoagulantes. Bloqueos nerviosos periféricos Consiste en la aplicación del agente anestésico en las proximidades de un nervio. Bloqueos nerviosos de la cabeza El nervio trigémino es el responsable de la sensibilidad de la cara y del cuello en sus 2/3 anteriores. Bloqueo anestésico del ganglio de Gasser Se obtiene una anestesia de las tres ramas. Necesita menor dosis de fármaco pero mayor precisión. normalmente un rombo. de esta manera se trata de practicar una inyección de anestésico local en los tejidos circundantes a la lesión. Usaremos anestesia con adrenalina siempre que sea posible.

EL NERVIO OFTÁLMICO Y EL NERVIO MAXILAR SUPERIOR SON NERVIOS SENSITIVOS. Bloqueo infraorbitario El nervio aparece en el agujero infraorbitario e inerva la piel del párpado inferior. • Rama externa o supraorbitaria. Asimismo. Dosis: 2-3 mL de xilocaína 1%. sitio en el que es palpable el agujero homónimo al nervio. bupivacaína 0. Inervan la frente y cuero cabelludo. de forma que quede cerca del orificio palpado. infraorbitario el cual es palpado. Se aspira y se inyecta (Figura 6). • Bloqueo transcutáneo: insertar aguja 1 cm por debajo del borde inferior de la órbita en su punto medio. suelo de boca. Dosis: 2-3 mL de xilocaína 1%. Es un nervio mixto. lidocaína 2%. Sacar la aguja unos milímetros y cambiar el rumbo de la aguja hacia atrás unos 20º hasta la aparición de parestesias. FIGURA 5. dirigiéndose la aguja hacia arriba y acercándose al agujero. Técnica de bloqueo supraorbitario: Palpar agujero supraorbitario en el borde superior de la órbita insertando la aguja y dirigiéndola hacia arriba por debajo de la ceja. al mismo tiempo. 5 mL de lidocaína 1% (Figura 5). porción lateral nasal y labio superior. dentadura inferior y tejidos adyacentes. Su parte motora inerva la musculatura masticatoria (Figura 7). Técnica: en posición de decúbito dorsal. FIGURA 6. Su parte sensitiva comprende piel mandibular. bupivacaína 0. Trazar línea imaginaria desde apófisis coronoides a cóndilo mandibular. Salen a la superficie por encima del arco superciliar y pueden bloquearse por infiltración subcutánea en una línea horizontal sita 2 cm por encima del arco superciliar (Figura 4). Se aspira y se inyecta. Técnica: el bloqueo puede realizarse de manera transcutánea y transoral. para verificar la dirección pudiendo notarse la punta de la aguja. • Bloqueo transoral: insertar la aguja dirigiéndola hacia arriba en el surco oral superior en dirección al agujero Bloqueo de nervio mandibular Se obtiene bloqueo dérmico y tejidos de la región inferior de la cara.Técnicas anestésicas básicas 219 FIGURA 3. EL NERVIO MAXILAR INFERIOR ES UN NERVIO SENSITIVO Y MOTOR. El nervio mandibular es la mayor de las ramas del trigémino.25%. FIGURA 7. mepivacaína 2%. cara en su parte posterior y temporal. labio superior y vestíbulo nasal. A mitad de línea y medio centímetro por debajo del arco zigomático se realiza un habón insertando la aguja a 90º y a una profundidad aproximada de 3-4 cm hasta tocar lámina pterigoidea. boca cerrada y cabeza en posición neutra. . digitalmente. Se aspira y se inyecta. Bloqueo frontal Posee dos ramas: • Rama interna o supratroclear. inerva la mucosa del interior de mejillas.25%.

Dosis: 1-1. • Abordaje intraoral: el orificio mentoniano se encuentra en el repliegue inferior del vestíbulo oral. Introducir la aguja inclinándola un poco dirigiéndola hacia arriba. Dosis: 5 mL xilocacaína 2%. mepivacaína 1%. Técnica: con el codo totalmente extendido. lo que indica que la aguja se encuentra en posición intraneural (Figura 9). desplazando la escápula. Complicaciones: neumotórax. Nervio mediano Se localiza medialmente a la arteria braquial. FIGURA 8. Las costillas inferiores son fácilmente palpables procurando que el paciente levante el brazo hacia arriba y hacia delante. localizándose en el surco costal por debajo de la arteria. debe retirarse la aguja 1-2 mm. Nervio cubital Se origina en la axila y termina en la paloma de la mano. bloquear dichos nervios es un procedimiento relativamente sencillo. ANESTESIA DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES Los nervios intercostales proceden de las ramas ventrales de los nervios torácicos y corren en forma segmentaria por debajo de la respectiva costilla.220 Técnicas y procedimientos instrumentales FIGURA 9. Técnica: paciente en decúbito lateral o prono. que nos permite anestesiar la porción distal del antebrazo y la mano. en la parte en que la costilla es más accesible a la palpación. Dosis: 5-10 mL lidocaína 0.5 mL lidocaína 2%.25% o equivalentes. postoperatorio de cirugía abdominal. Los 6 primeros nervios se distribuyen en la pared torácica y los 6 inferiores se continúan en la pared abdominal inervando músculos y piel. por dentro del labio inferior inmediatamente por detrás del primer premolar. BLOQUEO NERVIOSO DEL CODO El bloqueo comprende al nervio cubital. Indicaciones: fracturas costales. alcanzando así el ángulo costal para bloquear así hasta el 4º y 5º nervios intercostales. El lugar de elección para el bloqueo está situado a la altura del ángulo costal. Se aspira y se inyecta. buscar con dedo índice y aplicar el anestésico localmente. Bloqueo mentoniano El nervio mentoniano sale por el agujero homónimo inervando piel y mucosa de labio inferior y piel de mandíbula. bupivacaína 0. contactando con la superficie ósea. Pueden aparecer parestesias aunque no es contraindicación para abortar el bloqueo. Técnica: paciente con flexión de la articulación del codo en ángulo recto e insertar la aguja y avanzar hacia el nervio sin llegar a contactar con él mientras que con la otra mano se mantiene fija la articulación. Si la palpación costal no es posible no realizar punción. sus fibras dependen de las raíces C8 y T1 del plexo braquial. palpamos la arteria braquial de uno a dos centímetros por arriba de la línea imaginaria que una el epicóndilo con la epitróclea.5-1%. alcanzando el borde inferior de la misma a nivel del ángulo costal. bupivacaína 0. Palpar con los dedos el borde inferior costal desplazando ligeramente la piel hacia arriba. es fácil de palpar detrás de la epitróclea y por fuera del olécranon. Se . si aparece dolor intenso y brusco. Posteriormente se desplaza la aguja sobre la superficie costal hasta que la punta resbala por el borde inferior de la costilla introduciendo la aguja aproximadamente 3 mm más allá del borde óseo. Aspirar e inyectar. Se palpa con el dedo índice. Dosis: xilocaína 1%. • Abordaje extraoral: por regla general el paquete vasculonervioso es fácilmente palpable desde fuera. Entra en el antebrazo entre los dos fascículos del pronador redondo. mediano y radial. Aspirar e inyectar en cercanía. entre el músculo braquial anterior y la aponeurosis del músculo bicipital.25% (Figura 8).

si aparece dolor. El nervio cubital y el radial inervan las estructuras profundas de la cara anterior de la mano. Dosis: 2-3 mL de xilocaína 1%. Los bloqueos nerviosos a nivel de la muñeca sólo deben usarse FIGURA 13.5 mL xilocaína 1%. al igual que en el bloqueo del nervio cubital. C6. mediano. Dosis: 0. retirar uno a dos milímetros (Figura 10). para intervenciones en la piel o como forma de alivio del dolor postoperatorio (Figura 13). se aspira y se inyecta. FIGURA 12. bupivacaína 0. BLOQUEO DE LA MUÑECA Inervada por las ramas terminales de los anteriores nervios mencionados (cubital. radial). Nervio mediano Se encuentra entre los tendones del músculo palmar mayor y del menor. Nervio radial Se encuentra a nivel de la muñeca en la fascia superficial donde se ha dividido en sus ramas terminales. se palpa el espacio entre el tendón del bíceps y el músculo supinador largo. El nervio radial está estrechamente relacionado con el músculo cutáneo. Dosis: 0.25% o equivalentes. La aguja se aplica a nivel del borde externo del palmar menor verticalmente. C7 y C8. La aguja se aplica entre la arteria radial por delante y el tendón . Dosis: 2-3 mL xilocaína 1%. bupivacaína 0. Nervio radial Sus fibras proceden de las raíces C5. inserta la aguja lateralmente a la arteria. si no aparecen parestesias cambiar la dirección hacia el cóndilo más lateralmente. Técnica: con el miembro superior extendido.5 mL de xilocaína 1%. el nervio radial sólo inerva la piel. Nervio cubital Se encuentra por fuera del tendón del palmar mayor a nivel de la apófisis estiloides del cúbito. por tanto su bloqueo produce bloqueo de ambas estructuras. La aguja se inserta por fuera del tendón.25% o equivalentes (Figuras 11 y 12). se dirige la aguja en él hasta provocar parestesias o contactar con el epicóndilo. El nervio se encuentra a nivel del epicóndilo humeral a un centímetro por fuera del tendón bicipital y medialmente al músculo supinador largo. FIGURA 11.Técnicas anestésicas básicas 221 FIGURA 10.

Díaz Meco FX. • Hematomas subungueales. Hakansson L. García Borda FJ. Manual práctico de urgencias quirúrgicas. BLOQUEOS DIGITALES Los nervios digitales se encuentran a cada lado de los dedos (una rama dorsal y una rama palmar).5-1% (Figura 14).5 mL). 5. En este capítulo trataremos los procesos quirúrgicos sencillos que por frecuencia. mediante infiltración subcutánea. NERVIO CUBITAL. TENDÓN DEL MÚSCULO PALMAR MENOR. Hospital Virgen del Camino. celular subcutáneo y anejos) y bajo requerimiento de tiempo. al repetirse en la otra cara del dedo se completa el anillo (Figura 15). Madrid: Panamericana. Madrid: 1997. Sintrom®. toma de medicación (AAS. procesos patológicos intercurrentes (inmunodepresión. Scout BD. Madrid: 1998.5 mL en 0. panadizos y paroniquias. Melgosa Latorre FIGURA 15. NERVIO MEDIANO. valvulopatías. obteniendo un semicírculo de anestesia local. localización (piel. se deberán observar una serie de normas básicas para la realización de cualquier procedimiento quirúrgico: • Realización de correcta historia clínica en la que se debe prestar especial atención a la presencia de alergias a anestésicos tópicos. ASPECTOS PREVIOS A LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO Antes de la realización de cualquiera de estas técnicas. Colás C. Técnicas de anestesia local: infiltración y bloqueo. F. • Uña encarnada. heparinas. Servicio de Cirugía Plástica. quistes sebáceos infectados y heridas quirúrgicas infectadas). material especializado. Anales del Sistema Sanitario Navarro 1999. TENDÓN DEL MÚSCULO CUBITAL ANTERIOR. inmunosupresores…). TENDÓN DEL MÚSCULO PALMAR MAYOR 3. Se repite en la cara palmar. 6. Técnicas de anestesia regional. Lozano Salva LA. procesos que requieran profilaxis de endocarditis. posteriormente se dirige la aguja hacia el dorsal a medida que se retira lentamente. del músculo radial por detrás. 4. Pamplona. Madrid: 2003. • Drenaje de abscesos (quistes pilonidales. ARTERIA CUBITAL. corticoides. Cirugía menor: manual de práctica quirúrgica y traumatológica en atención primaria. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Benavides Buleje JA. Dosis: 5 mL xilocaína 0. 4. Carrasco Carrasco E et al. Enfermería en Cardiología 2002. depositando el anestésico. Fernández de Valderrama Benavides. 1. se retira la aguja de forma fraccionada.222 Técnicas y procedimientos instrumentales Dosis: 4 mL xilocaína 1% (inyectando de 0. Fernández Cebrián JM. TOMADO DE SCOTT. 2. – – – – – FIGURA 14. riesgos y complicaciones potenciales se presentan en un servicio de urgencias. problemas psicosociales que hagan improbable el seguimien- . Estos procesos son principalmente: • Cura y reparación de heridas.14 Principios básicos de cirugía menor J. Manual de urgencias quirúrgicas. abscesos perianales. Técnica: se inserta la aguja en la base del dedo hasta contactar con la falange proximal. • Trombectomía hemorroidal. Clínica Sant Joseph de Manresa. No se aplicará adrenalina por la posible isquemia. Lobo Martínez E. 1990. Guadarrama González FJ. Toxicidad de los anestésicos locales.

– En la piel usaremos preferentemente puntos discontinuos con material no reabsorbible (seda. profundidad o necesidad de mejor hemostasia. polipropileno…) que serán simples (Figura 1) en caso de zonas de poca tensión o profundidad. – En el celular subcutáneo. – Las suturas adhesivas son útiles en pequeñas laceraciones. zona volar del carpo (región radial). tronco y extremidades y. CURA Y REPARACIÓN DE HERIDAS Ante cualquier paciente que presente una herida. con bordes de fácil aproximación). arco zigomático y sien. rodilla. mosquitos…) y desechable. • Retirar el tejido necrótico y los esfacelos mediante arrastre mecánico (gasas) y seccionar los bordes unos milímetros hasta obtener unos de aspecto sano ligeramente sangrantes ( Friedrich ) que facilitarán la cicatrización y disminuirán las complicaciones. procurando un lavado exhaustivo de manos. papel…). signos de infección…) y tomando las precauciones previamente apuntadas se debe actuar con la siguiente técnica: • Limpieza de la herida por irrigación con abundante suero fisiológico y gasas. canto interno del ojo. zona externa de rodilla…). • Hemostasia mediante presión preferiblemente o técnicas como coagulación con nitrato de plata. tras la realización de una correcta anamnesis y exploración (prestaremos especial atención a los bordes de la herida. riesgo de infección. cara extensora de manos y pies. • • • • • to ulterior…) susceptibilidad a cicatrices hipertróficas o queloides. caras palmar y lateral de los dedos. FIGURA 2. polidioxanona…). quizá el proceso más común en los servicios de urgencias. Se debe garantizar un seguimiento posterior a la realización de la técnica. axila. realizar una anestesia adecuada según la región anatómica en la que se localice la lesión y el tipo de procedimiento (véase capítulo correspondiente). lesión de tejidos o estructuras profundas. a ser posible de manera escrita. Se procurará. muslo…). Se deberá procurar unas correctas asepsia y desinfección. lavado de la zona con antisépticos tipo povidona yodada. en caso de necesidad por gran separación de bordes. epitróclea. nylon. pinzas. como refuerzo de otras sutu- . • Aproximación y sutura primaria de los bordes (sólo en caso de heridas de menos de 6 horas de evolución –12 h en cara–. fosa supraclavicular. – Uso de grapas (Figura 4): se puede utilizar ante heridas en cuero cabelludo. Exploración física minuciosa prestando atención especial a posibles lesiones asociadas que requieran tratamiento especializado (fístulas complejas. posible presencia de cuerpos extraños. debido a su rapidez. sin signos de infección. como cierre provisional. poca reacción tisular. uso de material estéril (bisturís. y colchoneros verticales (Figura 2) en regiones de mayor tensión (codos. PUNTO COLCHONERO VERTICAL. colocación de paños estériles fenestrados. drenaje y vascularización correctos. etc. PUNTO SIMPLE. triángulo cervical posterior. ingle. uso de guantes estériles. zona retroauricular. Obtención del consentimiento informado del paciente. procurando evitar en la medida de lo posible estos procedimientos si no tenemos garantías suficientes de esto. eliminando así restos de cuerpos extraños y exudados (previamente al lavado recoger muestras para cultivo) permitiéndose una correcta visualización de la misma. realizaremos puntos discontinuos simples enterrados (Figura 3) con material reabsorbible (ácido poliglicólico.Principios básicos de cirugía menor 223 A A B B FIGURA 1. evitando en la medida de lo posible la utilización de instrumental y materiales que desprendan fibras (algodón. ligadura… si es preciso. lesión de tejidos profundos…) y lesiones que afecten a regiones anatómicas de riesgo (ángulo mandibular. resistencia y bajo riesgo de complicaciones. en la medida de lo posible.

NB: en caso de heridas sucias. de mucho tiempo de evolución. • Infección (véase Tratamiento de herida quirúrgica infectada). • Granuloma reactivo a la sutura. • Queloides (cicatriz prominente no limitada a sus bordes. • Limpieza con suero fisiológico y cura de la herida tratada con povidona yodada o similares. con signos de infección. • Necrosis tisular por tensión excesiva en la sutura. Requiere desbridar y cura por segunda intención. Entre las complicaciones que se pueden presentar tras la sutura de una herida destacan: • Hemorragia: se puede evitar usando un vasoconstrictor si es posible. • Hematomas y seromas por mala aproximación de los tejidos profundos. la retirada temprana de la sutura o uso de material inadecuado. PUNTO SIMPLE ENTERRADO. • Dehiscencia de sutura por incorrecta aproximación de los bordes. TIEMPOS ANATÓMICA DE RETIRADA DE SUTURAS CUTÁNEAS SEGÚN REGIÓN Región anatómica Cara y cuello FIGURA 3. En caso de heridas contusas con bordes no aproximables se procede a una cura por segunda intención. pudiendo infectarse (véase Tratamiento de herida quirúrgica infectada). seda utilizada) (Tabla 1) mantenimiento seco de la misma. Se debe retirar el material. limitada a sus bordes. • Se realizará profilaxis antitetánica y antibiótica en caso necesario. • Hiperpigmentación de la cicatriz que evita recomendando protección solar de la cicatriz durante un año. así como indicaciones de protección solar total de la cicatriz posterior. realizando una sutura primaria diferida si no se presentan complicaciones. • Se tapará la herida con un apósito estéril y vendará en caso de necesidad de inmovilización. que suele necesitar derivación a cirugía). TABLA 1. o isquemia regional. edad. heridas por arma de fuego. limpiar el tejido y resuturar. que dificultan la circulación y cicatrización. pecho. típica de regiones como hombros. En heridas infectadas (tras el tratamiento de la infección oportuno) o tratadas tardíamente se puede realizar una sutura secundaria tras una limpieza y desbridamiento exhaustivo de la misma. mordeduras de animales… procederemos cubriendo la herida con un apósito estéril y estrecha vigilancia durante 4872 horas. • Cicatriz hipertrófica (cicatriz prominente. TÉCNICA COLOCACIÓN DE GRAPAS (A) Y RETIRADA (B). Cuero cabelludo Tórax y abdomen Espalda Extremidad superior Extremidad inferior Adultos 5-6 días 6-8 días 7-12 días 10-14 días 8-10 días 9-12 días Niños 3-5 días 6-7 días 7-10 días 9-12 días 7-10 días 8-10 días ras… Se deben mantener secas el mismo tiempo que la sutura con hilo. recomendándose cura local de la lesión cada 24-48 horas hasta la retirada de la sutura (que depende de la región.224 Técnicas y procedimientos instrumentales A A B B C FIGURA 4. espalda… y .

El germen habitualmente implicado es el estafilococo. se puede recomendar la toma de antibiótico (amoxicilina-clavulánico. tumor. Según su localización en la anatomía perineal. al igual que en este caso. • Realizamos dos incisiones en la cara lateral del dedo (por encima y por debajo de la línea media. lo que normalmente hace madurar en 4872 h la lesión permitiendo su drenaje. la presencia o no de fluctuación del contenido de la masa. Lo más importante al abordar un quiste pilonidal. dolor. Requieren de tacto rectal en su evaluación (para su diagnóstico muchas veces. • Colocamos un drenaje de dedo de guante que abarque las dos incisiones. tras la preparación del material. bien sea con suero fisiológico o con otro antiséptico tipo povidona yodada. rubor…) a pesar de que el paciente pueda no referir clínica general. El tratamiento a seguir es similar a los casos anteriores. Infecciones de las heridas quirúrgicas Sospecharemos que una herida quirúrgica está infectada cuando ésta presenta signos inflamatorios típicos (calor. dedo de guante.Principios básicos de cirugía menor 225 que suele requerir tratamiento quirúrgico o infiltración corticoidea). En su tratamiento en el servicio de urgencias debemos: • Realizaremos la técnica con las precauciones comentadas inicialmente. normalmente de forma repetida. • Desbridamos con un mosquito los tabiques dérmicos. se pueden clasificar en tres tipos: • Perianales (la mayoría): se localizan alrededor del ano en el celular subcutáneo. teniendo en cuenta que la incisión a practicar debe ser radial al ano. – Lavar el interior de la cavidad con una jeringa de 20 cc que contenga una solución de agua oxigenada. hacer esfuerzos y para la sedestación. la antisepsia y la correcta anestesia de la zona (avisaremos de la posibilidad de notar cierta molestia por el clima local que dificulta la acción de la misma) debemos: – Realizar una incisión rectilínea simple de aproximadamente 1 cm en la región de máxima fluctuación siguiendo las líneas de Langer que permita la salida del pus. pudiendo producir fistulizaciones. siendo normalmente pequeños. La técnica de drenaje en los dos primeros casos es similar a la del quiste pilonidal. Quiste sebáceo infectado Son las lesiones causadas por la sobreinfección de pequeñas colecciones dérmicas originadas por el colapso de las glándulas sebáceas de los folículos pilosos. • Aplicamos un tratamiento antiestafilocócico (cloxacilina 500 mg/4-6 horas durante 6-7 días). Su tratamiento urgente no difiere en ningún aspecto del realizado en el quiste pilonidal y. Panadizo Son abscesos que se producen en la cara palmar de los pulpejos de los dedos tras la sobreinfección bacteriana (estreptococo y estafilococo) de pequeños traumatismos. se debe recomendar la aplicación de calor local y la toma de antibióticos vía oral (amoxicilina-clavulánico 875/125 cada 8 horas. cloxacilina o ciprofloxacino) durante unos días tras el procedimiento. – Desbridar el interior del absceso mediante un Kocher de forma cuidadosa buscando posibles trayectos fistulosos y ayudar a la evacuación del contenido. . suelen requerir una acción quirúrgica posterior para su tratamiento definitivo. Suelen ser bilaterales y también estar comunicados por una fístula. Su tratamiento definitivo suele requerir intervenciones mayores que eliminen las fístulas. y para detectar posibles fístulas asociadas). – Aunque no es estrictamente necesario. • Isquiorrectales: situados por encima de la fascia del elevador del ano por fuera del esfínter externo. – Colocar un drenaje en el interior del absceso (tira de gasa. ciprofloxacino 250 mg/12 h o cloxacilina 500 mg/6 h) durante unos días. es identificar el momento de drenaje. – Colocar un apósito ligeramente compresivo para la realización de hemostasia y recomendar curas locales cada 24-48 h hasta la resolución del proceso. incluso puede presentarse con fiebre (raro). para lo que buscaremos en la exploración. tumoración. • En caso de no fluctuar la lesión. La forma típica de presentación es de un paciente con molestias intensas para caminar. con algunas peculiaridades: • Hemos de retirar 2-3 puntos en la zona de la cicatriz de máxima fluctuación y otros 2 puntos en un borde de la misma (servirá para sacar el drenaje final) tras haber desinfectado la zona. • Interesfinterianos y supraelevadores (los menos) se sitúan profundamente requiriendo tratamiento por cirugía transanal. • Si la masa fluctúa. llegando a todos los compartimentos. Pueden estar fistulizados y requerir un segundo tiempo quirúrgico para su realización definitiva. rubor y dolor). aparte de fiebre y los signos inflamatorios clásicos (calor. Penrose…). La importancia estriba en la posibilidad de extensión al hueso y el dolor que originan debido a los tractos adiposos que unen la piel a este nivel con el periostio. prefiriéndose como técnica de anestesia la troncular del dedo. – Extraer por presión el resto de material purulento. retención de orina o sepsis. drenando todo el material posible. Abscesos perirrectales Son lesiones que derivan de la infección de las glándulas rectales situadas en la región interesfinteriana. al igual que cualquier tipo de absceso. DRENAJE DE ABSCESOS Quiste pilonidal y absceso sacrococcígeo Los abscesos sacrococcígeos se producen cuando un quiste pilonidal (malformación que origina un crecimiento hacia adentro del pelo) se infecta.

Tras esto realizaremos la anestesia local. • Se introduce un mosquito por el borde libre progresando hacia la matriz y separando la uña del lecho ungueal. En ocasiones. Es una patología de evolución favorable en la mayoría de los casos.. El procedimiento para la retirada de un trombo en una hemorroide externa es: • Correcta desinfección de la zona con povidona yodada. Posteriormente se recomienda cura diaria con agua tibia. sangre. situación que debe ser tratada para su curación definitiva.) en la cutícula durante unos 5 minutos. Se drenarán los hematomas que causen una clínica intensa o sean de tal tamaño que hagan peligrar la uña. TRATAMIENTO DE LA UÑA ENCARNADA La uña encarnada es un problema que afecta principalmente al 1er dedo del pie. permitiendo la salida de la sangre y disminuyendo el dolor. La técnica de drenaje pasa por perforar la lámina ungueal. material fecaloideo. • Administración subcutánea de anestésico local en la base de la hemorroide. que puede abrirse espontáneamente o requerir de una pequeña ayuda mediante el mango del bisturí. utilizando una aguja intramuscular o un clip calentados con un mechero hasta el rojo vivo. estando atribuido principalmente al mal corte de la uña o al uso de calzado inadecuado. con endurecimiento de la hemorroide. • El tejido excesivo de granulación se puede retirar mediante un corte en uso que puede suturarse o dejarse curar por segunda intención. pudiendo afectar tanto al canto interno como al externo. que se aplicarán sobre la uña aplicando una ligera presión y un movimiento rotatorio hasta su perforación. • En la cutícula de la base se realiza un corte de 2-3 mm retirando cualquier resto de matriz que pueda quedar. • Con una pinza más gruesa se agarra firmemente la uña y se tira con fuerza para su extirpación completa. fístulas… • Tras la exploración se realiza un lavado de la cavidad (como ya hemos visto) y se coloca un drenaje tipo Penrose o dedo de guante que salga por el extremo de la herida. • Se corta desde el borde libre hasta la base de la uña de forma lineal y se retira el fragmento tirando fuertemente con una pinza. Ante cualquier duda sobre la procedencia del mismo.226 Técnicas y procedimientos instrumentales • La entrada en la cavidad infectada se hace a través de la misma cicatriz. dolor intenso. • Retirada del coágulo mediante expresión (o con ayuda de alguna pinza). En caso de oclusión del orificio de drenaje puede repetirse la actuación. • Se debe tapar el lecho ungueal con un apósito vaselinado y realizar un vendaje compresivo que se retirará para una primera cura a las 48 horas. TROMBECTOMÍA HEMORROIDAL La trombosis hemorroidal externa es una patología típica de las grandes hemorroides en las que. líquido seroso…). Extirpación parcial con matritectomía Menos recidivas al eliminar parte de la matriz evitando su crecimiento posterior: • Se realiza anestesia troncular del dedo sin vasoconstricción y torniquete proximal que no ha de durar más de 15 minutos. siendo recomendable una revisión a los 7-10 días para descartar complicaciones infecciosas. aunque una pequeña parte de éstos pueden evolucionar hacia la necrosis y ulceración (evolución más frecuente en las hemorroides internas trombosadas). • Mediante una torunda o gasa se aplica una solución esclerosante (fenol 80%. o cloxacilina 500 mg/6-8 h. pus. se ha de explorar el fondo de la herida y consultar con cirugía para descartar eventraciones. tras un pellizco muscular por los esfínteres anales del pedículo de éstas. • Se realiza anestesia troncular del dedo sin vasoconstricción y torniquete proximal que no ha de durar más de 15 minutos. • Deberá seguirse de curas locales cada 24-48 h hasta su curación. • Se aplicará un vendaje compresivo que se retirará a las 48 horas. Se suturará la incisión de la cutícula con un punto. en 3 ó 4 días. se produce una éxtasis sanguínea en su interior que condiciona la aparición de un trombo. Si este tratamiento fracasa o se trata de una uña encarnada recidivante se puede optar por dos técnicas: Extirpación total de la uña (también en onicomicosis y onicogrifosis) Requiere reposo durante las primeras 24 horas. . resolviéndose en unos 15 días. apósitos vaselinados y aplicación de antisépticos tópicos. para hematomas masivos (mayores del 50% de la superficie ungueal) la extirpación de la uña es otra solución efectiva (véase Tratamiento de la uña encarnada). dificultad para la defecación y edema perianal. Debido a esto el borde externo de la uña se introduce en el borde cutáneo favoreciendo las infecciones por cocos grampositivos con supuración y la creación de abundante tejido de granulación.. Tras esto se debe desinfectar nuevamente la uña y tapar con un apósito estéril. • Debemos observar el material que drena por el orificio a la expresión de la cavidad y su desbridamiento (serosanguinolento. DRENAJE DE HEMATOMAS SUBUNGUEALES Se producen tras traumatismos en los dedos que generan un sangrado bajo la superficie ungueal aumentando la presión de dicho compartimiento lo que origina un dolor intenso que sólo se calma con la evacuación del hematoma. • Incisión en T de 1 cm aproximadamente sobre la región trombosada. pudiéndose añadir antibióticos vía oral tipo amoxicilina-clavulánico 500/125 cada 8 h. Su tratamiento inicial consiste el lavados diarios en varias ocasiones con agua caliente y algún antiséptico acompañado de maniobras repetidas de separación uña-piel. procurando no dejar restos. previa desinfección con povidona yodada.

III y IV ventrículos. – Inyección de contraste en mielografías o cisternografías. 382-7. • Maniobras diagnóstica y terapéutica en las siguientes situaciones: – Anestesia epidural. tumores o proteinorraquia muy marcada. A PROPÓSITO DEL LCR El ser humano posee cerca de 140 cc de LCR.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20 urgencias%20y%20Emergencias/hemorro. – 4. p. Carrasco Carrasco E. Urgencias en Medicina. En la Tabla 1 exponemos las alteraciones que se producen en el LCR dependiendo de la entidad neurológica en estudio. La glucorraquia debe ser mayor de 45 mg/dL (50% de los niveles de glucosa en sangre). Si existe un bloqueo en el LCR por fibrosis. Burgos: Librería Berceo. El número de células normal es de 0-6 por mm3. Castro Pazos M. – Síndrome de Guillain-Barré. – Demencia (salvo sospecha de hidrocefalia normotensiva.medynet. El LCR pasa al sistema venoso a través de las vellosidades y granulaciones aracnoideas que protruyen en el interior del seno longitudinal superior y otras estructuras venosas. En abril de 1981 alivió el dolor de cabeza de un hombre con hidrocefalia por medio de una punción lumbar. Gallardo Martín INTRODUCCIÓN En el antiguo Egipto ya se conocía que el líquido cefalorraquídeo (LCR) envolvía el cerebro. 1999. • No indicado de rutina en: – Convulsiones (salvo sospecha de meningitis o encefalitis). • Entidades con dudosa indicación diagnóstica pero todavía usada: – Esclerosis múltiple. siendo necesarias 200 células para ser turbio. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – – Callado Moro F. – Meningitis tuberculosa. p. Peñalver Barrios. la presión no se eleva al realizar maniobras de Valsalva o comprimir las venas yugulares (maniobra de Queckenstedt).Punción lumbar 227 • Se recomendará al paciente la realización posterior de baños de asiento así como la colocación de un apósito sobre la zona. 939-48. La proteinorraquia en el sujeto sano es de 15-50 mg/dL. – Carcinomatosis meníngea. – Quimioterapia y antibioterapia intratecales. http://www. realizó una punción lumbar (PL) por primera vez en un niño en coma por una meningitis tuberculosa y éste se recuperó. A.I. Pasa a través de los forámenes de Luscha y Magendie al espacio subaracnoideo. Manual de práctica quirúrgica y traumatológica en atención primaria. El LCR normal es claro y transparente. 141-8. Valsalva en 1692 y Cotungo en 1764 describieron la continuidad del sistema ventricular y del subaracnoideo. INDICACIONES Urgentes El número de indicaciones definitivas de punción lumbar ha disminuido con el desarrollo de las nuevas técnicas de neuroimagen como la TAC y la RNM aunque sigue siendo la técnica indicada en el diagnóstico de los siguientes casos: • Sospecha de infección del sistema nervioso central (a excepción del absceso cerebral o procesos parameníngeos). CONTRAINDICACIONES • Sospecha de hipertensión intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos de presión o déficit neurológico focal.15 Punción lumbar C. Quincke. Hipócrates hablaba del “rayo de agua” en el cerebro refiriéndose a la hidrocefalia.pdf. 81-7. La mayor parte del LCR se forma en los plexos coroideos de los ventrículos laterales. – Vasculitis del sistema nervioso central. Funes Meseguer M et al. Además distribuye las sustancias biológicamente activas en el inte- . sífilis o vasculitis). 2003. DEFINICIÓN Es la técnica que nos permite obtener una muestra de LCR así como medir su presión. En diciembre de 1890 el Dr. De éstos aproximadamente 30 cc están ubicados en el espacio subaracnoideo espinal. 53-69. – Sífilis del sistema nervioso central. CARACTERÍSTICAS DEL LCR La presión de apertura en el sujeto sano en decúbito lateral oscila entre 60-200 mmH2O. actuando de amortiguador. • Sospecha de hemorragia subaracnoidea en paciente con TAC negativa. Richard Espiga F. La función del LCR es la de protección mecánica del cerebro y la médula espinal. 3ª ed. – Hidrocefalia normotensiva. En el caso de que nos encontremos frente a un prolapso de una hemorroide interna trombosándose (se manifiesta principalmente por dolor y edema muy intenso a nivel de la hemorroide e imposibilidad para su reducción) debemos intentar la reducción manual bajo anestésico local y consultar con el servicio de cirugía (Tabla 1). Se produce y se reabsorbe de forma continuada. No urgentes • Diagnóstico de las siguientes entidades: – Pseudotumor cerebral. rior del sistema nervioso central y elimina los productos del metabolismo cerebral. Instituto UPSA del dolor.

• Infección de la zona de punción. nando ligeramente la cabeza. • Anestésico como lidocaína al 1% sin adrenalina. TÉCNICA Para la realización de una punción lumbar se requiere el siguiente material: • Gasas.000-3.5 x 10 hematíes.000 leucocitos. precozmente PMN) 100-500 predominio linfocitos 10-500 predominio linfocitos 1. • Posición del enfermo (Figura 1): – Tumbado en decúbito lateral izquierdo. • Trocar de PL con calibre 20 a 22G. • Manómetro y llave de paso con conexiones estériles. 6 Glucosa (mg/dL) 0-40 Baja o normal Normal 10-40 < 40 Normal o disminuida Normal o disminuida < 40 Normal o disminuida Normal Normal Normal Normal Normal Normal Proteínas (mg/dL) > 50 > 50 y < 500 < 200 50-500 < 600 < 200 < 200 < 500 Elevada 45-75 Normal Hasta 1. • Cuatro tubos de recolección de LCR. POSICIÓN DEL ENFERMO DURANTE LA PUNCIÓN LUMBAR.4. En pacientes obesos se suele preferir porque permite una determinación más fácil y mejor acceso posterior a la línea media. > 50. Una vez preparado todo lo anterior seguiremos los siguientes pasos: • Información al paciente del procedimiento y solicitud del consentimiento informado. brazos apoyados en una almohada o dejando colgar los brazos hacia delante y flexio- FIGURA 1. predominan los linfocitos) 25-500 (PMN precozmente. pero 10-200 predominio linfocitos Normal Habitualmente normal Hasta 3.000 (predominio linfocitos.000 Normal Elevadas Elevadas 0-20 linfocitos. • Sospecha de compresión medular. predominio de PMN • Alteraciones de la coagulación o diátesis hemorrágica: INR > 1.000 o más (> 90% PMN) 1-500 (predominio linfocitos o mononucleares) > 100.228 Técnicas y procedimientos instrumentales TABLA 1. en el borde de la cama con flexión de las EEII sobre el abdomen y flexión anterior de la cabeza y cuello (posición fetal) con el hombro y la cadera alineados. predominan los linfocitos) 6-1. paños y guantes estériles.000.000 si se rompe el absceso (PMN) 25-500 (PMN precozmente. – Sentado en el borde de la cama lejano al médico con las piernas colgando. raro < 10 mononucleares Normal. CARACTERÍSTICAS DEL LCR DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES EN NEUROLOGÍA URGENTE Enfermedad Meningitis bacteriana Meningitis bacteriana parcialmente tratada Absceso cerebral Meningitis tuberculosa Meningitis fúngica Meningitis o encefalitis vírica Meningitis sifilítica aguda y leptospirosis Meningitis carcinomatosa Hemorragia subaracnoidea Esclerosis múltiple Leucoencefalopatía multifocal progresiva Síndrome de Guillain-Barré Pseudotumor cerebral Panencefalitis esclerosante subaguda Síndrome de Behçet Aspecto Transparente/turbio/purulento Posiblemente turbio Transparente/turbio/purulento Transparente/opalescente/ vidrio esmerilado Transparente/turbio Transparente/leve opalescencia Transparente/turbio Transparente/mucinoso Sanguinolento/xantocromía Transparente Transparente Sanguinolento/xantocromía Transparente Transparente Transparente Presión Elevada Normal o elevada Elevada Elevada Elevada Normal o elevada Elevada Elevada Elevada Normal Normal Normal o elevada Elevada Normal Normal o elevada Recuento celular (mm3) 500-10. . • Solución antiséptica de povidona yodada. plaquetas < 50.

No se debe hacer la punción si la cifra de plaquetas es menor de 20. La más frecuente es la del VI. Sin embargo debe usarse una aguja del calibre 22 a 20 para determinar la presión de apertura y recoger muestra de LCR. Avanzar de forma lenta y continua. • Retirar el trocar con el fiador puesto y aplicar un apósito estéril. Se deben sopesar los riesgos de la prueba con los posibles beneficios y si se considera esencial la punción lumbar se debe consultar con el hematólogo para la mejor corrección de la coagulopatía previa a la realización de la prueba. • Lumbalgia y radiculalgia. La mayor parte de la bibliografía consultada sugiere que se debe realizar la prueba de imagen previa sólo cuando haya alteración del estado mental. rigidez de nuca. Es más frecuente en mujeres con poca masa muscular y en pacientes jóvenes. se registra la presión de apertura y se obtienen las muestras necesarias. • Infiltrar la zona con el anestésico. vómitos. girar el trocar (desobstrucción de su entrada). La centrifugación del LCR en los primeros momentos mostrará un líquido claro con posos de hematíes en la PL traumática y un líquido sobrenadante xantocrómico en la HSA.Punción lumbar 229 • Lugar de la punción: en el punto de inserción de una línea imaginaria entre ambas crestas ilíacas y el eje de la columna vertebral que corresponde al espacio interespinoso L3-L4. es parche sanguíneo epidural con 10-20 mL de sangre autóloga. • Infección. – Si aprecia presión de apertura muy elevada: nunca retirar el fiador del todo. El tratamiento más definitivo. • Herniación cerebral. Se vigilará estrictamente. Se puede acompañar de náuseas. al notar una resistencia (tras atravesar el ligamento amarillo) retirar el fiador y observamos: – Que sale LCR. punzante y característicamente se desencadena con la sedestación y la bipedestación y se alivia con el decúbito. convulsiones en la última semana o alteración de la inmunidad celular. Es útil extraer tres tubos de LCR consecutivos. Se obtendrá la mínima cantidad de LCR necesaria para las muestras. Son más frecuentes en pacientes anticoagulados o con diátesis hemorrágicas por eso se recomienda suspender la anticoagulación con heparina sódica tres horas antes del procedimiento y diferir su reinstauración dos horas. administrándolo antes incluso de realizar la TAC. • Implantación de tumores epidermoides. Tampoco se ha observado beneficio del reposo en cama tras una punción lumbar ni de la ingesta de líquidos. La orientación del bisel paralela a las fibras durales longitudinales también reduce significativamente la incidencia de cefalea. • Paresias de pares craneales. Ha llevado a protocolizar la realización de una TAC previa a PL en la mayoría de los servicios de urgencia. ¿Se debe realizar una punción lumbar en un paciente anticoagulado? La punción lumbar es peligrosa en pacientes con trombopenia severa (< 50. • Cuidados post-punción: – Reposo al menos 24 horas e hidratación adecuada. paralelo el eje de la cama en dirección hacia el ombligo con un ángulo de 15-30º. También es de utilidad en el diagnóstico de HSA la determinación de oxihemoglobina (presente a las pocas horas y hasta 9 días después) y de bilirrubina (desde 2-3 días hasta 2-3 semanas). si fracasa lo anterior.4. DISCUSIÓN Y CONTROVERSIAS ¿Se debe realizar una TAC craneal antes de la punción lumbar en sospecha de meningitis? La presión intracraneal está ligeramente elevada en pacientes con meningitis no siendo ésta una contraindicación para la realización de una punción lumbar. Puede ocurrir de manera focal en planos dérmicos o musculares y de manera difusa en forma de meningitis o abscesos. COMPLICACIONES La punción lumbar es un procedimiento bastante seguro pero pueden ocurrir complicaciones incluso aunque se realice una técnica exquisita con medidas de control de infección. En estos casos no debemos nunca retrasar el inicio del tratamiento con corticoides (dexametasona 10 mg) y antibioterapia empírica. La lumbalgia leve es una queja frecuente por traumatismo local en el recorrido de la aguja. ¿Cómo diferenciar una punción traumática de una HSA? Es una situación común en los servicios de urgencias. • Hematomas epidural y subdural. Dentro de las complicaciones se incluyen las siguientes: • Cefalea pospunción. • Higroma y hematoma subdural. – Si no sale LCR o punción ósea: retirar trocar hasta zona subcutánea y elegir nueva dirección. Es la más seria de las complicaciones y potencialmente mortal. se acopla el manómetro. Debido a hipotensión licuoral marcada. Ocurre en un 10-30% de los pacientes y está causada por hipotensión licuoral debida a una fístula de LCR en el punto de rotura dural. • Aplicar de forma circular solución antiséptica sobre la piel. . signos focales neurológicos. ¿Se puede prevenir la cefalea post-punción? Basado en la magnitud del traumatismo y el tamaño del desgarro producido en la dura se ha observado que las agujas de menor diámetro y las atraumáticas reducen la incidencia de cefalea post-punción. No se ha demostrado relación entre la posición durante la punción lumbar y la incidencia de cefalea.000) o INR > 1. Aparece desde minutos tras la punción hasta cuatro días después. Se trata con reposo en decúbito y analgésicos habituales. También se podría hacer en los espacios L2L3 o L4-L5. síntomas auditivos y vestibulares y alteraciones visuales.000. – Si el LCR sale con dificultad. Es de localización fronto-orbitaria. papiledema. El aclaramiento del líquido sugiere que estamos ante una punción lumbar traumática. – Vigilancia de complicaciones. • Introducir el trocar con el bisel en dirección cefálica.

Punción lumbar. en la que no se introducen dispositivos en la vía aérea se presenta como un excelente complemento (de ninguna manera sustitutivo) de la anterior. Ventilación mecánica Se refiere a la utilización de aparatos y dispositivos para favorecer o sustituir la ventilación fisiológica. Sidman R. 79: 257-68. Fong B. Postgraduate Medicine 1986. Abrahams J. J Neurology 1996. No incluye por tanto el resto de las etapas del proceso de la respiración: difusión. Una de las principales dificultades para la aplicación de la ventilación mecánica ha sido. mascarilla oronasal. “poncho o wrap” o “corazas”) que generan un efecto de “succión” capaz de expandir la caja torácica (inspiración). Urgencias neurológicas: diagnóstico y tratamiento. Alfred F. volumétricos o mixtos) que. Posteriormente. ed. p. Análisis del líquido cefalorraquídeo. eds.16 Ventilación mecánica no invasiva G. Acostumbra a ser no invasiva pero algunos pacientes se conectan al ventilador mediante traqueotomía. Puede realizarse mediante aparatos de presión negativa intermitente (“pulmón de acero”. Van Bandegom JM. lesiones traqueales o requerimiento de sedación. Lemke T. p. El objetivo de este capítulo es la exposición práctica y actualizada de los aspectos más relevantes de la ventilación mecánica no invasiva en el ámbito de los servicios de urgencias. Ann Emerg Med 1993. 156-7. No se aborda aquí la ventilación no invasiva del paciente crónico que habitualmente se realiza de forma programada y que no compete directamente a dichos servicios. J. mascarilla facial total. Acad Emerg Med 1996. entre otros). Rodríguez Peña-Marín M. 479-87. Serpell M. Leibold RA. Larson JL. mediante aparatos de presión positiva (barométricos tipo BiPAP o CPAP. Vilke GM. este procedimiento no está exento de riesgos y complicaciones (infección. Jones describe la utilización de un “pulmón de acero” capaz de expandir los pulmones mediante una presión negativa externa intermitente. En: Rey Pérez A. lo más habitual en la actualidad. – – – – – – logías. indications and complications. Post-dural puncture headache: characteristics. Ventilación mecánica domiciliaria Es la que se aplica en el domicilio del paciente. Jekel J. 47-56. p. En 1864. La introducción de dispositivos en el interior de la vía aérea (ventilación invasiva) garantiza un aporte de aire sin fugas independientemente del nivel de consciencia y de la colaboración del paciente del paciente. En: Reichman EF. eds. Gorelick PB. a raíz de una epidemia de poliomielitis. Vermeulen M. Lorza Blasco INTRODUCCIÓN La primera reseña histórica bien documentada sobre ventilación mecánica fue publicada en 1543 por Vesalio en su De Humanis Corporis Fabrica en la que describe la conexión de un sistema de fuelles a la tráquea de un perro. barotrauma. Sáiz Díaz RA. Urgencias en neurología. Palacios Marín. 2002. Atlas de procedimientos de urgencias. Punción lumbar. 345: 1727. Finalmente. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) Es aquella en la que la conexión del ventilador al paciente se lleva a cabo sin introducir dispositivos en la vía aérea. Barcelona: SCM. cámara cefálica tipo Helmet u ojivas nasales). 859-80. Madrid: Jarpyo Editores. en las últimas décadas.J. Yealy DM. y sigue siendo. – – 4. Simon RR. Chan TC. DEFINICIONES Y CONCEPTOS Ventilación Consiste en la movilización del aire (volúmenes y flujos) desde el exterior del organismo hasta los alvéolos pulmonares. 243: 496-501. 2006. transporte sanguíneo. En: Rosen P. Sternbach G. 3: 827-31. management and prevention. Es por ello que la ventilación mecánica no invasiva. Biller J. En: González de la Aleja Tejera J. Madrid: Marbán Libros. Madrid: Elsevier. 22: 1863-70. a mediados del siglo XX.230 Técnicas y procedimientos instrumentales REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – – Carson D. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. Neurology 1996. p. intercambio con los tejidos y metabolismo celular. la ventilación mecánica ha alcanzado un rápido desarrollo y actualmente representa un recurso sanitario indispensable. Martínez Simón J. Hasbun R. no obstante. Lumbar puncture: technique. Quagliarello VJ. coincidiendo con la profundización en el conocimiento de la fisiopatología respiratoria y el avance de las nuevas tecno- . Connolly E. 2006. o. Técnicas complementarias de interés en las urgencias neurológicas. introducen aire en la vía respiratoria. eds. Rey Pérez A. Ventilación mecánica invasiva (VMI) Es aquella en la que la conexión del ventilador al paciente se consigue mediante la introducción de dispositivos en el interior de la vía aérea: intubación orotraqueal o traqueotomía. a través de una “interfase” (mascarilla nasal. 47: 33-7. muchos pacientes se beneficiaron del tratamiento con aparatos de presión negativa (“pulmón de acero” y “poncho o wrap”). Subarachnoid haemorrhage diagnosis: lumbar puncture is still needed when the computed tomography scan is normal. Coppola M. Choosing the best needle for diagnostic lumbar puncture. N Engl J Med 2001. Sepúlveda Sánchez JM. Sepúlveda Sánchez JM. Urgencias y Emergencias. 2003. la conexión del ventilador con la vía respiratoria del paciente. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis and treatment.

Puede deberse a una programación inadecuada del ventilador (tiempo espiratorio corto). Espiración Corresponde a la segunda fase del ciclo respiratorio. ej. se inicia cuando comienza a salir gas del pulmón al exterior y finaliza con el inicio de la siguiente inspiración. Un pulmón fibrótico sería . PEEP intrínseca. Mejora la CRF • Reducción del atrapamiento aéreo (reclutamiento alveolar) • Corrección de pH. el tiempo espiratorio suele ser proporcionalmente largo (p. Tiempo inspiratorio: deberemos procurar que sea lo suficientemente largo como para que el gas penetre y se distribuya adecuadamente dentro del pulmón y lo suficientemente corto como para permitir la espiración. a un aumento de la frecuencia respiratoria o a un aumento de resistencias espiratorias. oculta o inadvertida Aparece cuando el pulmón no tiene tiempo suficiente para vaciarse. El flujo (flow rate) inspiratorio nos indica la velocidad (volumen/tiempo) a la que el gas entra en la vía aérea y dependerá del volumen corriente y del tiempo inspiratorio. En pacientes con patología bronquial obstructiva (p. la presión en la vía aérea es igual que la atmosfé- 0 Trigger inspiratorio Tiempo Tiempo Efectos fisiopatológicos • Reducción del trabajo respiratorio • Reducción de la frecuencia respiratoria • Aumento de volumen corriente. En ventilación mecánica. Algunos ventiladores mantienen la presión pico hasta el final de la inspiración para favorecer activamente la distribución del aire en el pulmón (presión meseta).Ventilación mecánica no invasiva 231 Respiración espontánea Presión vía aérea (+) Inspiración Espiración Ventilación mecánica no invasiva Inspiración Meseta IPAP Espiración Trigger espiratorio Pausa Presión intratorácica media Presión intratorácica media EPAP-PEEP Presión vía aérea (-) FIGURA 1. se mantienen presiones intratorácicas altas. pCO2 y PO2 • Compensación de la auto-PEEP • Mejora función diafragmática • Aumento de presión intratorácica: riesgo de efectos sobre hemodinámica (reducción de GC). una vez que ha salido todo el gas del pulmón. ej. Presión positiva al final de la espiración (PEEP) Consiste en mantener una presión positiva (supraatmosférica) con el fin de mejorar la oxigenación reclutando áreas atrapadas del pulmón. EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS. intratorácica y pleural se reducen. EL CICLO RESPIRATORIO CON Y SIN VENTILACIÓN MECÁNICA. Relación tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio (relación I/E) En la respiración espontánea normal es aproximadamente 1/2. en la caja torácica o en ambos. posteriormente existe una pausa espiratoria en la que no sale gas del pulmón y la presión alveolar. prefijados. riñón (oliguria) y sistema hormonal (natriuresis) Efectos clínicos • Mejoría clínica: disnea. Su comprensión y nomenclatura resultan imprescindibles para el manejo de cualquier tipo de ventilación. Su inverso se denomina elastancia. pudiendo interferir sobre la hemodinámica. Compliance o distensibilidad Se define como la relación entre el volumen y la presión en el pulmón aislado. En respiración espontánea. I/E: 1/3) y en pacientes con patología restrictiva suele ser proporcionalmente corto (próximo a 1/1). Puede tener efectos peligrosos igual que la PEEP. el volumen (ventiladores de volumen) o el tiempo inspiratorio. Inspiración Es el periodo de tiempo durante el cual el gas entra en el pulmón y se distribuye en su interior.. Cuando se aplica. EPOC o asma). En la Figura 1 se detallan las diferentes partes de un ciclo respiratorio. evitando así interferencia sobre la hemodinámica (retorno venoso al corazón). Ciclo respiratorio Es la suma de una inspiración con su correspondiente espiración. la inspiración comienza cuando el gas inicia su entrada a la vía respiratoria y finaliza cuando se alcanza la presión (ventiladores de presión).. durante todo el ciclo respiratorio. confort • Evitación de IOT y sus complicaciones • Reducción de estancia hospitalaria y/o UCI y sus complicaciones • Reducción de mortalidad inmediata • Coste-beneficio favorable rica (“presión cero”).

el sistema nervioso central y las vías neurales aferente y eferente. La hiperinsuflación pulmonar y las deformidades torácicas varían la longitud muscular diafragmática y el radio (aplanamiento diafragmático). los músculos torácicos y abdominales. y la curva espiratoria en positiva (supraatmosférica) generando un flujo del aire en sentido contrario. Efectos de la ventilación mecánica no invasiva (Figura 1) El principal beneficio de la VMNI en el fracaso respiratorio agudo se obtiene gracias a la reducción de trabajo mus- Trigger Capacidad del ventilador para detectar cambios de presión o de flujo en la vía aérea y así el paso de espiración a inspiración. Aparato respiratorio patológico (Figura 2) El fallo respiratorio agudo puede responder a diferentes mecanismos fisiopatológicos: hipoventilación (hipercapnia con gradiente Aa normal). intercostales externos. La presión intratorácica media resultante es negativa.232 Técnicas y procedimientos instrumentales poco distensible o compliance porque requiere altas presiones para conseguir incrementos de volumen. alteraciones en la difusión. Presión de soporte (PS) Aunque a veces este término se utiliza como superponible a IPAP. escaleno y esternocleidomastoideo. CPAP (continuous positive airway pressure) Aparato barométrico con niveles de presión continua y constante durante todo el ciclo respiratorio. por tanto. La longitud óptima para que los músculos inspiratorios generen la máxima fuerza se da cuando el pulmón se encuentra en volumen residual (volumen de aire que queda tras una espiración máxima). abdominales). En el rendimiento del diafragma también se puede hablar de una “precarga”. BiPAP (bi-level positive airway pressure) Es un tipo de ventilador regulado por presión (barométrico) capaz de ajustar tanto presión inspiratoria (IPAP) como espiratoria (EPAP) y por tanto trabajar como presión de soporte. Ampliamente utilizado en el tratamiento del síndrome de apneas hipopneas durante el sueño (más como férula neumática que como ventilador propiamente dicho) y en algunos modos de ventilación. pero su amplia difusión y conocimiento ha hecho extensivo este nombre al de los ventiladores barométricos bi-nivel en general. y viceversa. la curva de presión en la vía aérea es negativa (subatmosférica) determinando el paso del aire desde el exterior hasta los alvéolos. La disfunción muscular puede manifestarse como fatiga (disminución de la fuerza por contracciones repetidas o sostenidas y que revierte con el descanso) o como debilidad (disminución de la fuerza desde el principio y que no mejora con el reposo). en la relación ventilación/perfusión o por shunt (refractariedad a oxigenoterapia). los músculos respiratorios trabajan bajo condiciones mecánicas adversas (hiperinsuflación y aumento de resistencia de vías aéreas) con el consiguiente riesgo de disfunción muscular. El descenso del aporte de oxígeno al músculo también puede causar o agravar su disfunción. el fallo respiratorio es multifactorial. BASES FISIOLÓGICAS Aparato respiratorio normal La bomba ventilatoria está compuesta fundamentalmente por el esqueleto óseo del tórax. Regula. Los pacientes con edema agudo de pulmón también están sometidos a una sobrecarga de los músculos respiratorios. en realidad es la diferencia de presión entre IPAP y EPAP. En el pulmón con EPOC con destrucción de sus estructuras elásticas ocurriría el fenómeno contrario. EPAP (expiratory positive airway pressure) Parámetro de un ventilador mecánico que indica la presión positiva sobre la vía aérea ejercida durante la espiración. la pérdida de arquitectura elástica del pulmón provoca un colapso dinámico al final de la espiración con el consiguiente atrapamiento aéreo y generación de una PEEP intrínseca (autoPEEP). En realidad BiPAP es la marca comercial de un aparato clásico de la empresa Respironics. La obstrucción crónica de la vía aérea condiciona una progresiva alteración del equilibrio ventilación/perfusión. Durante la inspiración espontánea. para la espiración activa o forzada se requiere la participación de los músculos espiratorios (intercostales internos. La compliance puede medirse de forma estática o dinámica durante el ciclo respiratorio. Rampa Es la forma que aumenta. condicionada por la forma del tórax y por el volumen pulmonar y de una “poscarga”. la propia hipoxemia también afecta al desarrollo del trabajo respiratorio. El requerimiento de mayores presiones inspiratorias para generar el flujo aéreo conlleva un aumento del retorno venoso (precarga) y de la poscarga además de un mayor consumo de oxígeno. el esfuerzo inspiratorio que debe hacer el paciente para que el ventilador inicie un ciclo. Por el contrario. la espiración tranquila es un fenómeno básicamente pasivo determinado por las propiedades elásticas del aparato respiratorio. dependiente de la elasticidad toraco-pulmonar y de la resistencia al flujo aéreo. limitando su capacidad para ejercer fuerza adecuadamente. También intervienen los músculos accesorios: . IPAP (inspiratory positive airway pressure) Parámetro de un ventilador mecánico que indica la presión positiva sobre la vía aérea ejercida durante la inspiración. En los pacientes con EPOC grave o agudizada. La mayor parte del trabajo de la respiración recae sobre los músculos inspiratorios. siendo el diafragma el responsable de la generación del 70% del volumen corriente. Por su parte. permitiendo una hemodinámica adecuada. se mantiene y disminuye la presión en la vía aérea.

La oxigenoterapia simple es capaz de mejorar la oxigenación en pacientes con insuficiencia respiratoria pero la VMNI. puede corregir las afecciones por hipoventilación mejorando de mecánica muscular y el shunt por apertura de nuevos territorios alveolares.Ventilación mecánica no invasiva 233 Patología obstructiva: broncoespasmo. 121. reduce la poscarga y favorece la reabsorción del edema intraalveolar. INICIACIÓN A LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA. 2005. La VMNI también es capaz de mejorar la CRF. la CPAP aporta grandes beneficios en el intercambio gaseoso y en la hemodinámica. basándonos en este hecho puede afirmarse que la VMNI debe formar parte en el arsenal terapéutico de primara elección en estos pacientes. En pacientes ventilados con éxito puede comprobarse una reducción de la frecuencia respiratoria.25 deben ser seleccionados con máxima precaución. mantiene mayor número de alvéolos abiertos durante la espiración facilitando el intercambio gaseoso. COORD.35 (aunque algunos estudios sugieren que la VMNI ofrece pocas ventajas en pacientes con pH > 7. La acción vasoconstrictora de éstas junto con la hormona renina. PEEPi: presión positiva al final de la inspiración intrínseca. cular evitando su disfunción. calidad de vida o la recurrencia de hospitalizaciones). deformidad caja torácica Debilidad muscular Atrapamiento aéreo Colapso alveolar EPAP Compensación PEEPi Trabajo respiratorio excesivo PEEPi Disnea Fatiga músculos respiratorios IPAP Descarga músculos respiratorios Aumenta ventilación alveolar Volumen corriente pequeño Frecuencia respiratoria alta Hipoventilación alveolar Insuficiencia respiratoria aguda EPAP: expiratory positive airway pressure. La disminución del GC bajo el efecto de la PEEP determina una reducción del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular cuyo efecto es una disminución de la función renal. La disminución de la presión arterial en la aurícula derecha induce la secreción de hormonas antidiuréticas. En el EAP. EN: HERRERA CARRANZA M. reducción de estancias hospitalarias y también ventajas en términos de coste-beneficio. • Deterioro gasométrico (necesaria gasometría arterial): retención de carbónico (PaCO2 > 45 mmHg) y acidosis respiratoria con pH entre 7. la distensibilidad pulmonar y la función diafragmática. la noradrenalina liberada por esta última y el factor natriurético atrial inducen a una retención hídrica. La presión intratorácica media se convierte en positiva (supraatmosférica) con los consiguientes riesgos de alteración hemodinámica o de neumotórax. . También aumenta la presión intratorácica con reducción del retorno venoso. del volumen corriente y de la actividad diafragmática. CPAP: continous positive airway pressure. sobre todo si no responden en las 2 primeras horas de VMNI) o si el cociente O2/FiO2 < 200. ha demostrado: mejoría de parámetros fisiopatológicos (signos vitales e intercambio gaseoso) con reducción de la mortalidad inicial (no se ha demostrado el efecto a largo plazo sobre la mortalidad. MÁLAGA: FUNDACIÓN IAVANTE.30 y otros que con pH < 7. cuando se compara con tratamiento convencional sin soporte ventilatorio. Este efecto todavía es más evidente cuando se añade una PEEP (PEEP extrínseca) capaz de contrarrestar la autoPEEP del enfermo con incremento de la presión inspiratoria del ciclo siguiente. inflamación vía aérea. moco Patología restrictiva: afectación neuromuscular. FIGURA 2. P. puede tener efectos deletéreos e incluso letales. disminución de la necesidad de intubación con menor número de complicaciones secundarias a la misma (sobre todo neumonías y morbilidad por sedación).20 y 7. IRA: insuficiencia respiratoria aguda. MODIFICADO DE HERRERA CARRANZA M. En este grupo de pacientes la VMNI. utilización de musculatura respiratoria accesoria o respiración abdominal paradójica (depresión abdominal durante la inspiración). IRA AGUDA GLOBAL. Debe destacarse que cuando la ventilación mecánica no se indica adecuadamente o no se logra sincronizar el ventilador con el paciente. SELECCIÓN DE PACIENTES (Tabla 1) Indicaciones principales En la actualidad para VMNI son las 4 siguientes (evidencia A: múltiples estudios controlados y revisiones sistemáticas): EPOC agudizada que presenta las siguientes circunstancias • Signos de aumento del trabajo respiratorio: taquipnea > 24 rpm. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI. además.

ej. En este caso el criterio de frecuencia respiratoria se incrementa a 30 rpm.) asma agudo. Otros Edema pulmonar cardiogénico Recientes metaanálisis han puesto de manifiesto que tanto la CPAP como la VMNI bi-nivel son capaces de aportar sustanciosas ventajas en pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico. etc. PO2 < 60 mmHg o SpO2 < 90% con FiO2 ≥ 0. elección del paciente. Sincronía entre el paciente y el ventilador 3. el número de neumonías asociadas al ventilador y la supervivencia. Ayuda en la extubación de pacientes con EPOC agudizada También disponemos de diferentes ensayos que avalan la eficacia de la VMNI en este grupo de enfermos. fibrosis quística. Fuga aérea escasa 5. • Hemorragia digestiva activa. corrección total o parcial del pH.8 (mascarilla reservorio). Cuando por diferentes motivos sobreviene una insuficiencia respiratoria hipoxémica. shock séptico. SELECCIÓN DE PACIENTES PARA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Indicaciones Mayores (alto nivel de evidencia): • EPOC agudizado (véase texto) • EAP cardiogénico • Extubación de EPOC • IRA inmunodeprimidos Menores (menor evidencia): • Insuficiencia respiratoria debida a otras causas • Neumonía • Bronquiectasias • Shock séptico • SDRA o ALI • Enfermedades intersticiales • Patología restrictiva. disponibilidad de recursos. neoplasias avanzadas. • Agitación o paciente poco colaborador. Se consigue reducir el número de intubaciones. el uso temprano de la VMNI también ha aportado importantes beneficios: descenso muy notable de las tasas de intubación y reducción de la mortalidad durante el episodio. Por todo ello. El mejor predictor de éxito es la mejoría clínica y funcional tras 1 ó 2 horas de VMNI: reducción de la frecuencia respiratoria. • Incluye un grupo muy amplio y heterogéneo de pacientes de los que no disponemos de evidencia científica tan clara pero en los que la VMNI debería considerarse. Hemorragia digestiva activa Factores predictores de éxito 1. Secreciones respiratorias abundantes 2. • Neumotórax no tratado. Algunos estudios no encuentran diferencias significativas entre CPAP y VMNI. Isquemia o arritmias miocárdicas no controladas 5. Conformación facial y dentición adecuadas 4. los días de IOT. Puntuación en APACHE II inferior a 29 9. en caso de falta de acomodación o respuesta clínica. Puntuación de 15 en la escala de Glasgow 11. Contraindicaciones (Tabla 1) Contraindicaciones absolutas • Necesidad de intubación orotraqueal. Buena tolerancia 7.. • Disfunción de mecanismos de la tos o deglución. Cirugía reciente de esófago o vía aérea superior Relativas 1. patología restrictiva.30 10. insuficiencia respiratoria hipoxémica de otras etiologías: neumonía. Dificultades en el ajuste de la mascarilla 5. La VMNI logra acortar la estancia en UCI. Disfunción de mecanismos de la tos o deglución 4.234 Técnicas y procedimientos instrumentales TABLA 1. Contraindicaciones relativas • Secreciones respiratorias abundantes. justificarían el empleo de la segunda. insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria. Ausencia de neumonía o SDRA 12. • Obstrucción de la vía aérea superior. de la PaCO2. PCO2 > 90 mmHg. Agitación o paciente poco colaborador 3. – Disnea extrema. la presencia de hipercapnia o la coexistencia de EPOC. – Incapacidad de proteger la vía aérea. distrés respiratorio del adulto (SDRA) o daño alveolar agudo (ALI). • Pacientes inicialmente tributarios de IOT pero que ésta no pueda llevarse a cabo por criterios de edad. • Cirugía reciente de esófago o vía aérea superior. Obstrucción de la vía aérea superior 4. ELA. otros encuentran mayor rapidez en la mejoría gasométrica con la BiPAP. pero sus efectos sobre la mortalidad inicial son menos evidentes. Los candidatos para la extubación temprana son aquellos pacientes con EPOC agudizada en la que se desestimó o no respondieron a la VMNI y que una vez intubados son incapaces de mantenerse con una pieza en “T” durante el intento de destete (según un estudio durante tres veces consecutivas) pero que han mejorado lo suficiente como para intentar VMNI. existe un riesgo añadido a la sobreinfección por invasión de la vía aérea. parece razonable comenzar con la CPAP y. • Dificultades en el ajuste de la mascarilla. coma. claudicación. Factores asociados al éxito de la VMNI (Tabla 1) • El mejor predictor de éxito es la mejoría clínica y funcional tras 1 ó 2 horas de VMNI: reducción de la frecuencia . Secreciones escasas o ausentes 6. de la PaO2 o del cociente PaO2/FIO2 2. • Isquemia o arritmias miocárdicas no controladas. fibrosis quística • Otros Contraindicaciones Absolutas 1. Inestabilidad hemodinámica grave 3. • Inestabilidad hemodinámica grave. bronquiectasias.10. enfermedades concomitantes (p. SIDA o trasplantados. Pacientes inmunodeprimidos En pacientes con alteraciones de la inmunidad. pH mayor de 7. – IRA grave: pH < 7. Frecuencia respiratoria menor de 30 rpm 8. Necesidad de intubación orotraqueal (véase texto) ¡¡¡La VMNI nunca debe retrasar la IOT!!! 2. Indicaciones con menor grado de evidencia • No debe recomendarse de forma sistemática ni indiscriminada pero puede individualizarse cada caso. ¡¡¡La VMNI nunca debe retrasar una indicación de intubación orotraqueal!!!: – Parada cardiaca o respiratoria. fundamentalmente oncohematológicos. Neumotórax no tratado 6. enfermedades pulmonares intersticiales difusas.

los aparatos que habitualmente se emplean en los servicios de urgencias son de tubuladura simple con dispositivo espiratorio (es una simple rejilla. . PANI (presión arterial no invasiva). las de tipo Helmet. con la cabeza a 45º sobre la cama. • Aerosolterapia: aunque ha sido debatido. según respuesta del paciente.Buscar fugas. • Oxígeno y humidificación: se requiere toma de oxígeno con humidificador desechable. ha generado un mayor número de fracasos iniciales por fugas de aire a través de la boca. frecuencia de seguridad (en modo asistido/controlado). Secreciones escasas o ausentes.Ventilación mecánica no invasiva 235 • • • • • • • • • • respiratoria. Las ojivas nasales se introducen directamente en ambas fosas nasales pero habitualmente no tienen indicación en urgencias. En el caso de la CPAP sólo se requiere fijar la presión que será constante a lo largo de todo el ciclo respiratorio. trigger espiratorio. Accesorios • Tubuladura. En el paciente agudo. rampa inspiratoria.Conectar el manómetro y ver presión de CPAP generada. . Ventiladores Los más utilizados actualmente en servicios de urgencias son los ventiladores ciclados por presión positiva intermitente tipo bi-nivel (BiPAP) con capacidad para controlar IPAP. Conformación facial y dentición adecuadas. no existe mayor inconveniente para administrar aerosolterapia durante la VMNI mediante conexión al circuito cerca de la mascarilla. – BIPAP: . – Aplicar suavemente la máscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador. Entre máscara y cara debe pasar al menos 1 dedo del médico/operador. Habitualmente se requieren al menos 10 cm H2O para conseguir los objetivos propuestos.Aumentar los L/min para incrementos de la presión de CPAP de 2 en 2 cm H2O.Trigger: 0. .EPAP: 4 cm H2O. • Encender el ventilador. • Escoger la mascarilla facial adecuada y conectarla al aparato. lo más habitual es aprovechar los momentos de “descanso” para administrar los aerosoles. Ausencia de neumonía o SDRA. menos claustrofóbica y permisiva con la tos y la expectoración. . Interfase El ajuste y la confortabilidad de la interfase es un elemento clave para el éxito de la VMNI. Se debe escoger el modelo de mascarilla de menor tamaño posible para reducir el espacio muerto. corrección total o parcial del pH.Colocar la mascarilla y arneses. • PI: – CPAP (Boussignac-Vygon): . Sincronía entre el paciente y el ventilador. Si persiste incrementar flujo de O2. EPAP. Procedimiento • Paciente en posición de semisentado. de la PaCO2. de la PaO2 o del cociente PaO2/FiO2. Los ventiladores volumétricos son de uso más restringido y pueden jugar algún papel en los pacientes con obesidad mórbida o con enfermedades neuromusculares que acuden a urgencias. . Buena tolerancia. el rebreathing. habitualmente con 15 mL/min es de 4 cm H2O.Si hipoxemia: subir la EPAP de 2 en 2 cm H2O (máximo 12 cm H2O) hasta SpO2 > 90%. asegurar fijación. Otros modelos disponibles son las faciales totales (que abarca toda la cara). .Colocar el conector a la toma verde de la CPAP y al caudalímetro. – Explicar la técnica al paciente. no una verdadera válvula) junto a la mascarilla en el que con PEEP superior a 4 cm H2O existe rebreathing pero en niveles “clínicamente aceptables”. aunque más cómoda.IPAP: 8 cm H2O. . ya que en este sistema la PEEP es flujo-dependiente. – Proteger el puente nasal con un apósito coloide. Fuga aérea escasa.5 cm H2O. – Fijar la máscara al gorro o al arnés para una mínima fuga. Frecuencia respiratoria menor de 30 rpm. El uso de los dispositivos de presión negativa en urgencias es anecdótico.Adaptar el dispositivo CPAP a la máscara. valorar el hinchado del almohadillado. • Monitorizar al paciente: ECG.3 L/min o 0. válvulas y dispositivos espiratorios: los sistemas de tubuladura de doble circuito con válvula espiratoria son los ideales para reducir el espacio muerto y . Puntuación en APACHE II inferior a 29. No obstante. Existe un modelo no mecánico simplificado de administración de CPAP que utiliza el flujo proveniente del caudalímetro de pared (Boussignac-Vygon). relación I/E y tiempo inspiratorio. pH mayor de 7. habitualmente se comienza con máscara oronasal. . silenciar las alarmas y establecer el programa inicial (PI). Es imprescindible la colaboración estrecha entre los médicos y el personal de enfermería. dar confianza y bajar la ansiedad.Modo S/T con 8 mandatorios. trigger inspiratorio (mejor si es controlado por flujo que por presión). No obstante. RECURSOS Y PROCEDIMIENTOS EN LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA Recursos Los procedimientos deberán ser realizados por personal adecuadamente entrenado. . . Abrirlo a 15 mL/min (4-5 cm H2O). La nasal. – Ajuste (Figura 3): subir IPAP de 2 en 2 cm H2O hasta respuesta. Fr (frecuencia respiratoria). Puntuación de 15 en la escala de Glasgow.O2 a 4-8 L/min (SpO2 ≥ 90%).30. SpO2 (saturación de oxígeno). que incluye toda la cabeza (ruidosas y con mucho espacio muerto o rebreathing y todavía no aprobada por la FDA).

En: Herrera Carranza M. Permitir fugas si Vc espirado adecuado. incomodidad. .Si hipercapnia: subir la IPAP hasta pH normal (máximo 25 cm H2O). . La saturación es orientativa y la gasometría venosa.236 Técnicas y procedimientos instrumentales Fallo respiratorio agudo Programa básico inicial Vigilancia y monitorización Gases sanguíneos Desadaptación Ineficacia Flujo insuficiente Signos faciales Respiración paradójica Subir IPAP Fallo ciclado Prensa abdominal Control fugas Bajar IPAP Fallo trigger Inspiraciones fallidas Hipercapnia Subir IPAP Control fugas Subir EPAP Insertar válvula de reinhalación Hipoxemia Subir IPAP Subir EPAP Subir FiO2 FIGURA 3. náuseas. TABLA 2. • Hacer gasometría arterial 1 hora después del inicio de la VMNI. poco fiable. MODIFICADO DE HERRERA CARRANZA M. • Colocar alarmas de monitor y ventilador. 2005. Iniciación a la Ventilación Mecánica no Invasiva. MANEJO DE LOS PROBLEMAS COMUNES EN VMNI. evitar P pico > 30 cm H2O. Málaga: Fundación IAVANTE. P. distensión abdominal. fugas molestas. deseo de expectoración) o complicaciones (más disnea. vómitos).Si desadaptación (Tabla 2): · Contracción ECM (mayor carga inspiratoria): subir IPAP. p. . · Contracción abdomen (espiración activa-prensa abdominal): bajar la IPAP. MÁLAGA: FUNDACIÓN IAVANTE. posteriormente. dolor. en la siesta y descanso nocturno. · Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar la PEEPi (máximo 8 cm H2O) o ajustar trigger. • Preguntar con frecuencia: sus necesidades (posición de la máscara. durante todo el día. 191. coord. CORRECCIÓN DE PROBLEMAS DE ADAPTACIÓN A LA VMNI Tipos de desadaptación Fallo del trigger Causas Mal ajuste del trigger Excesiva IPAP Insuficiente impulso central o debilidad muscular AutoPEEP Autociclado Actuación Aumentar sensibilidad trigger Cambiar a trigger de flujo Bajar IPAP Retirar drogas sedantes y depresoras Disminuir resistencias aéreas Corregir autoPEEP Aumentar EPAP Bajar la sensibilidad del trigger Revisar circuitos Comprobar fugas Aumentar la IPAP Disminuir la demanda ventilatoria Bajar IPAP Sedoanalgesia Reprogramar la IPAP y acomodar al patrón ventilatorio Variar el umbral de ciclado del ventilador Evitar fugas aéreas no controladas Disminuir resistencias al flujo Flujo inapropiado Flujo insuficiente Flujo excesivo Defecto de ciclado Ciclado precoz o tardío Modificado de Herrera Carranza M. con descansos de 20-30 minutos cada 4-6 horas para comer y aplicar medicación y nebulizadores y. • Tiempo de uso: las primeras 24-48 horas.Si Vc bajo: ajustar máscara. 148. EN: HERRERA CARRANZA M. . INICIACIÓN A LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA. COORD. 2005.

The use of non-invasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema. uso músculos accesorios: esternocleidomastoideo (ECM). • Ausencia de disnea. • Intolerancia a la máscara por dolor o claustrofobia insoportable. dopamina. TAS < 90 mmHg superior a 1 hora a pesar de drogas vasoactivas.5 sin ventilación mecánica. Non invasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. 163: 540-77. Herrera Carranza M. Mielniczuk LM. Physiologic effects of non-invasive ventilation during acute lung injury. Am J Crit Care Med 2005. moción toraco-abdominal. tolerancia. Estopá R. distensión abdominal. • Complicaciones: retención de secreciones. N Engl J Med 1995. • Incapacidad de corrección de los parámetros. tensión arterial. noradrenalina) y/o electrocardiográfica (isquemia miocárdica aguda. Chest 2003. Ediciones Doyma. necrosis del puente nasal. si tolera hasta 6-8 cm H2O. Recomendaciones SEPAR: Normativa sobre la ventilación mecánica en domicilio. Deye N. Elliot MW. – Collins SP. Sinuff T. Masip J. retirar VMNI y administrar O2 mediante Ventimask. Crockcroft DW. • Respuesta objetiva: frecuencia respiratoria. Chest 2004. 95: 865-70. • Frecuencia respiratoria menor de 30 resps. Villasante C. Conoscenti CC. Paus-Jenssen ES. 123: 2062-73./min. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of COPD on general respiratory wards: a muticentre randomised controlled trial. Carlucci A et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of COPD. Hill NS. Randall J et al. Evaluation of practice guideline for non-invasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure. frecuencia cardiaca. • Nivel de PaO2 > 75 mmHg con una FiO2 de 0. Reid JK. estado mental. En: Herrera Carranza M. Criterios de retirada • Control del factor desencadenante. 32: 2407-15. de la disnea o de los gases (mayor acidosis) tras 60 minutos de aplicación. emergencias y transporte sanitario. Lancet 2000. Effect of varying the pressurization rate during non invasive pressure support ventilation. Menashe PH. Crit Care Med 2004. • Bajar flujo O2. 2006. espiración activa. Esquinas AM. 48: 260-9.Ventilación mecánica no invasiva 237 Vigilancia y monitorización • Respuesta subjetiva: disnea. Delmatro M. Non invasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001. Hill S. • Bajar EPAP de 2 en 2 cm H2O. Fair S. Noninvasive ventilation: state of the art. L’Her E. Prinianakis G. Destete • Bajar IPAP de 2 en 2 cm H2O. • Necesidad de IOT y VM convencional para proteger las vías aéreas (coma o convulsiones). 23: 314-20. Mancebo J. 132: 711-20. Roque M. Lucas P et al. Cochrane database Sys Rev 2004. Owen JL. Meduri GU. Ventilación mecánica no invasiva en urgencias. comodidad. Picot J. 333: 817-22. Grupo de trabajo de la ventilación mecánica en domicilio. 126: 165-72. Málaga: Fundación IAVANTE. Laframboise K. Garpestad E. Eur Respir J 2004. – – – – – – – – – – – – – . 3: CD004104. Whittingham HA et al. 355: 1931-5. Iniciación a la Ventilación Mecánica no Invasiva. Ram FS. Brennan J. Criterios de fracaso y discontinuación • No mejoría del estado mental (letargia si aumento de PCO2. • Inestabilidad hemodinámica ( shock cardiogénico. Sánchez B et al. 1112-8. nivel de fugas. Cook DJ. Tomo I. SEPAR 2000. Madrid: Aula Médica. si SpO2 ≥ 90% hasta 2-4 cm H2O. agitación si descenso de PO2). Lightowler J. coord.6). Wysocky M. 2005. Plant PK. Metha S. • Existencia de descoordinación toraco-abdominal. Non invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. • Hipoxemia persistente (PaO2 < 65 con FiO2 ≥ 0. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Brochard L. arritmias ventriculares potencialmente letales). Chest 2007. Ward HA. • Manejo de secreciones bronquiales abundantes. Lellouche F et al. Parte XII. Non invasive Ventilation for critical care. SpO2. En: Tratado de ventilación mecánica no invasiva. 172. The use of Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure at a tertiary care center. Chest 1989. Ann Emerg Med 2006.