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Soporte vital básico en adultos

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SECCIÓN 6. SOPORTE VITAL
6.1 Soporte vital básico en adultos
F.J. Montero Pérez
de Reyes, donde se relata cómo el profeta Eliseo revivió a un muchacho mediante una técnica que incluyó la colocación de su boca en la boca del chico, a pesar de que hay escasa mención de este método en los siguientes dos mil años. La resucitación mediante la insuflación a modo de fuelle a través de la nariz en humanos fue descrita originariamente por Paracelso en 1500. Pero todo este conocimiento permaneció silente hasta el siglo XVIII, a causa de no valorarse su probable aplicación en la especie humana. Las técnicas más precoces de respiración boca-boca son referidas en diversas fuentes a lo largo de esta centuria como, por ejemplo, la del cirujano jefe de Napoleón D.J. Larrey. En 1732, William Tossach utilizó la respiración boca a boca a un minero de carbón, describiéndolo así: “Yo apliqué mi boca a la de él, y soplé tan fuerte como pude”. Sin embargo, en los años 1770, el uso del aire espirado fue desacreditado a raíz del descubrimiento por Scheele del oxígeno y del estudio por parte de Lavoisier de su importancia en la respiración. Se consideraba que el aire espirado estaba desvitalizado al pasar a través de otros pulmones. Ello, junto con los casos de barotrauma acaecidos, condujeron a que se investigaran y favorecieran métodos alternativos para la respiración artificial. En 1857, Marshall Hall dio a conocer el método de presión del tórax, que posteriormente fue modificado por Silvester en 1858 llegando a convertirse en el método de presión del tórax con elevación de los brazos en el paciente en decúbito supino. Así, en el artículo Asphyxia, se afirma que uno de los mejores métodos de llenar los pulmones de una persona asfixiada con aire fresco, es el de Marshall Hall. Sin embargo, el método del Silvester (The True Physiological Method of Restoring Persons Apparently Drowned or Dead, and of Resuscitating Still-born Children; London, 1859) es, en general, decididamente preferido al del Dr. Marshall Hall desde un principio. Este método, ligeramente modificado por un comité de expertos, fue descrito del siguiente modo: “el paciente está recostado sobre su espalda, sobre un plano, inclinado un poco de los pies hacia arriba, los hombros son ligeramente elevados por una almohada colocada debajo de ellos, la lengua se adelanta, con el fin de que sobresalga un poco a un lado de la boca. El reanimador entonces agarra al paciente por los brazos justo encima de los codos, y los eleva hasta casi por encima de la cabeza. Esta acción imita la inspiración. Los brazos del paciente son posteriormente descendidos, y se presiona con ellos firmemente por un momento contra los lados del tórax. Una profunda espiración es con ello imitada, y ambos tipos de movimientos deberían continuarse persistentemente a un ritmo de alrededor de 15 veces en un minuto” (Figura 1). Algunas variantes de esta técnica fueron practicadas con gran entusiasmo hasta el siglo XX. Así, en 1958, una serie de investigaciones de Gordon, Elam y Safar demostraron que la posición en decúbito prono, que fue defendida por algunos, no permitía una vía aérea permeable para aceptar el inter-

INTRODUCCIÓN La parada cardio-respiratoria (PCR) es la situación de cese brusco, inesperado y potencialmente reversible de la respiración y de la circulación espontáneas. Esta situación, de no ser rápidamente revertida, conduce a la muerte cerebral y la orgánica irreversible. El término inesperado excluye a aquellos pacientes en las que esta situación sobreviene como consecuencia de la evolución natural de una enfermedad o del proceso de envejecimiento normal. Se denomina reanimación cardiopulmonar (RCP) al conjunto de procedimientos, maniobras y técnicas realizados para solucionar de inmediato la situación de PCR. Esto se hace, inicialmente, sustituyendo las funciones respiratoria y/o cardiaca ausentes con unos medios humanos y materiales básicos; y, posteriormente, ya con unos recursos humanos más cualificados y medios técnicos más complejos, intentando reanudar la respiración y/o circulación espontáneas, para recuperar las funciones cerebrales ad integrum, que es el objetivo final de la RCP. La muerte súbita, entendida como aquella forma de muerte natural, en general de causa cardiaca, inesperada en el tiempo y en su forma de presentación, que viene precedida por la pérdida brusca de conciencia y que sucede en un intervalo corto de tiempo desde el inicio de los síntomas si éstos existen, se manifiesta la mayoría de veces en forma de parada cardiaca brusca que generalmente sucede fuera del entorno asistencial. En España, se estima que el 12% de las defunciones que se producen de forma natural son súbitas y, de éstas, el 88% son de origen cardiaco. Además, en los pacientes con cardiopatía isquémica es la forma más frecuente de fallecimiento (más del 50%), siendo además el primer síntoma en el 19-26% de los casos. Por otra parte, la proporción de casos que sobreviven a una PCR en el medio extrahospitalario oscila entre el 5-18% dependiendo del ritmo que la originó. APUNTES HISTÓRICOS Ya en el Talmud, una obra del siglo VI que recoge las discusiones rabínicas sobre leyes judías, tradiciones, costumbres, leyendas e historias transmitidas oralmente, se describe cómo un cordero con una lesión de cuello fue salvado mediante un agujero en la tráquea, mantenido por una caña hueca. Andrés Vesalius, el anatómico belga, escribió un milenio después, hacia 1540: “Pero la vida puede... ser restaurada a los animales, una apertura debe ser intentada en el tronco de la tráquea, en la que debe ponerse un tubo o caña”. La referencia más antigua a la respiración artificial procede del Antiguo Testamento, concretamente en el Libro

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FIGURA 1. ILUSTRACIÓN HISTÓRICA DE LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA.

cambio aéreo y, por otra parte, que el aire espirado proporcionaba suficiente oxígeno para una ventilación artificial efectiva. En 1768, fue fundada la Sociedad Humana Alemana en la que médicos y ciudadanos colaboraron en la ayuda a las víctimas de ahogamiento, creándose normas para la resucitación. En 1895, Alfred Kirstein inventó el laringoscopio para ayudar a la visualización de la tráquea. En 1889, Sir Henry Head desarrolló el tubo endotraqueal con balón y la invención del balón de baja presión por Cooper para reducir la lesión de la vía aérea condujo al método moderno del aseguramiento de la vía aérea. Pero no es hasta 1960 con la introducción por Peter Safar y James Elam de la apertura de la vía aérea con la maniobra de la extensión de la cabeza, y la ventilación boca a boca, como técnicas eficaces para sustituir la función respiratoria de un paciente en situación de parada respiratoria, cuando la técnica de la respiración asistida básica tiene una auténtica base científica. La primera vez que se realizaron compresiones cardiacas se realizó en tórax abierto. Moritz Schiff, en 1874, describió la existencia de pulso carotideo después de comprimir manualmente el corazón de un perro, acuñando el término de masaje cardiaco. Poco después, Boehm y Mickwitiz utilizaron en gatos las compresiones torácicas presionando en el esternón y en las costillas (hasta entonces y desde la descripción de Balassa en 1858, esta técnica se utilizaba en humanos como método de ventilación). Friedrich Mass es considerada la primera persona que realizó con éxito un masaje cardiaco cerrado en una persona, en 1892, aunque sorprendentemente esto fue olvidado durante los siguientes setenta años. A lo largo de estas décadas sólo se realizaba masaje cardiaco a tórax abierto, desde que en 1901 Igelsrud notificó un masaje cardiaco abierto exitoso a un paciente que sufrió paro cardiaco inducido por cloroformo. Hasta que llegó 1958 y Kouwenhoven redescubrió el masaje cardiaco externo, hoy conocido como compresión torácica . Esto se debió a un descubrimiento casual, mientras investigaba sobre la desfibrilación, al observar cómo cuando presionaba firmemente con las palas del desfibrilador sobre el tórax, se producía un aumento simultáneo de la presión arterial. Posteriormente, en 1960, Kouwenhoven, Knickerbocker y Jude publican la descripción de la técnica del masaje cardiaco externo cerrado como medida eficaz ante la parada cardiaca, que obviamente relegó el masaje cardiaco abierto, y que marcó el inicio del uso extendido de las maniobras de RCP fuera de quirófanos y del medio hospitalario, dada la menor complejidad de esta nueva técnica de masaje cardiaco.

En 1850, 59 años después de que Luigi Galvani demostrara la capacidad del tejido muscular para contraerse por el estímulo eléctrico, Carl Ludwig observó cómo la corriente eléctrica causaba un temblor irregular de los ventrículos, hallazgo que pasó inadvertido. McWilliam, por otra parte, observó en corazones de mamíferos cómo la muerte no siempre se asociaba a una asistolia inmediata, sino que había movimientos fibrilares en el corazón, publicando en 1889 que probablemente la fibrilación de los ventrículos ocupara un importante papel en la muerte súbita humana. Diez años después, en 1899, Prevost y Batelli aplicaron descargas de corriente eléctrica alterna y continua a corazones de perros para provocarles fibrilación y observaron cómo una descarga repetida podía revertir o “desfibrilar” los ventrículos. Hooker y nuevamente Kouwenhoven (1933) demostraron que era posible la desfibrilación aplicando la descarga eléctrica en la superficie torácica. La primera desfibrilación exitosa realizada a un humano (con tórax abierto), fue realizada por Claude Beck en 1947 a un muchacho de 14 años que sufrió una parada cardiaca cuando estaba terminando de ser intervenido para corregir una deformidad esternal. Se le reabrió el tórax y se vio que estaba en fibrilación ventricular. Tras 2 descargas eléctricas y masaje cardiaco abierto se recuperó sin secuelas neurológicas. En 1955, Paul Zoll realizó la primera desfibrilación externa, con tórax cerrado, en un paciente víctima de síncopes de repetición por fibrilación ventricular. En 1962, una nueva aportación: la corriente continua era superior a la alterna para la desfibrilación. Posteriormente, no es hasta 1979 cuando se desarrolla el primer desfibrilador automático (DEA), comprobándose su efectividad, aunque tiene que esperar más de 25 años para que comenzara a revolucionar realmente el campo de la RCP, un ejemplo más de la desafortunadamente extensa laguna que existe habitualmente en ciencias de la salud entre la demostración de una evidencia científica y su incorporación a la práctica clínica. Otro ejemplo más a citar es la eficacia de la vía intraósea, que fue descubierta en los años 20. No fue hasta la década de los 80 cuando fue introducida en la RCP como respuesta a la imposibilidad en algunos casos de obtener un acceso intravenoso. En 1981, Michel Mirowski incorpora el uso del desfibrilador automático implantable en humanos al demostrar su efectividad sobre la reducción de la mortalidad en pacientes con riesgo de muerte súbita por arritmias ventriculares, que tendrá que esperar otros veinte años para que sea convenientemente utilizado. El gran hito científico y divulgativo que marca el inicio y difusión de la reanimación cardiopulmonar (RCP) sucede en 1961, cuando nace el paradigma de la integración de la vía aérea, la respiración y las compresiones torácicas publicado por Peter Safar en 1961 en la Revista JAMA. En 1966 se publican las primeras guías de RCP, recomendándose la práctica de las maniobras con muñecos-maniquíes aunque desaconsejándose la práctica de las maniobras a personas no sanitarias para evitar yatrogenia. Aunque fue Beck, en la década de los 50, el primero que entendió la importancia de la educación para los ciudadanos en estas técnicas de reanimación, no fue hasta 1974 cuando esta enseñanza fue oficialmente reconocida. Esta enseñanza ha ido evolucio-

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nando hasta llegar al concepto de desfibrilación de uso público o utilización del desfibrilador externo automático por personas no sanitarias que reciben una formación adecuada para ello y que ha demostrado una mejora de la supervivencia ya que el tiempo que transcurre entre la PCR y la desfibrilación es clave para ello. Coincidiendo con este hito Asmund Lerdal, jefe de una fábrica de juguetes de plástico, fabricó el primer maniquí para facilitar la enseñanza de las maniobras de RCP. Se trataba de la muñeca a la que llamó “Resusci Anne” y cuya cara al parecer modeló después de ver el rostro de una niña anónima que pereció ahogada en el río Sena. Posteriormente, se unieron otros fabricantes en la confección de material de entrenamiento para la RCP. El concepto de cadena de supervivencia fue introducido por la AHA en 1991 como modelo de eficiencia y sincronismo en los esfuerzos de resucitación. El cuarto eslabón de esta cadena, el soporte vital avanzado, fue posible gracias a la incorporación de personal paramédico al medio extrahospitalario lo que posibilitó la administración de fármacos y la intubación endotraqueal entre oras técnicas. No obstante, este eslabón es el que menos ha aportado a la mejora de la supervivencia como demostró en 2004 el estudio OPALS, lo que remarca la importancia del soporte vital básico en los resultados de la RCP en términos de supervivencia. Pero, a pesar de los casi 50 años que va a cumplir la era moderna de la resucitación cardiopulmonar, la supervivencia media de los pacientes que han sufrido una parada cardiaca y se han beneficiado de los métodos de la RCP oscila en el discreto rango del 1-25% en el medio extrahospitalario (6,4% de supervivencia global media) y del 0-29% de los pacientes ingresados en el hospital (17,6% de supervivencia media). En términos de recuperación neurológica sin secuelas, los resultados no son más alentadores, ya que el daño cerebral irreversible es la principal causa de muerte después de sufrir una PCR. Y, tras una PCR presenciada, el daño cerebral subsecuente es la mayor parte de las veces consecuencia del fracaso en proporcionar suficiente flujo de oxígeno al cerebro durante la RCP. Por ello es necesario, no solamente disponer de unas recomendaciones con un soporte científico basado en la mejor evidencia disponible, como sucede desde el año 2000 y, sobre todo, desde el 2005 con las que dicta el ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), sino que se difundan rápidamente al personal sanitario y a la ciudadanía, y que existe una cadena de supervivencia lo suficientemente engranada como para que toda víctima de PCR reciba la mejor atención sanitaria posible. Un ejemplo de ello es el hecho de que el uso del desfibrilador externo automático en la PCR intrahospitalaria ha demostrado un incremento de la supervivencia de 2,6. Ello es debido a que su posibilidad de uso por personal no médico y su más fácil utilización permite disminuir el tiempo hasta la descarga. FISIOPATOLOGÍA DE LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA Se hipotetiza que en la PCR por fibrilación ventricular existen tres fases claramente delimitadas:

1. La fase eléctrica: que comprende desde el inicio de la PCR a los aproximadamente 4 minutos siguientes. Durante esta fase es cuando la desfibrilación es más efectiva, pudiendo alcanzarse supervivencias de hasta el 50%. 2. La fase circulatoria: desde los 4 minutos a los 10 minutos de producida la PCR. Aquí una RCP de calidad cobra importancia e incluso es más prioritaria que la desfibrilación. Estudios en animales de experimentación y en humanos han demostrado que la desfibrilación inmediata más allá de los 4 a 5 minutos no es un tratamiento óptimo, siendo preferible realizar RCP y administrar adrenalina antes de la desfibrilación. El mecanismo fisiológico que explique esto es desconocido, pero estas observaciones son consistentes con el concepto de que la desfibrilación de un corazón globalmente isquémico más allá de los 4 minutos puede tener efecto deletéreo. El suministro de flujo sanguíneo y oxígeno mediante la RCP antes de la desfibrilación paliaría en parte la isquemia generalizada de órganos y tejidos. 3. La fase metabólica se extiende más allá de los 10 minutos desde el inicio de la PCR. En esta fase se produce una lesión isquémica generalizada y la efectividad, tanto de la desfibrilación inmediata como de la RCP seguida de desfibrilación, disminuye drásticamente, siendo pobres las tasas de supervivencia. La lesión tisular que provoca la isquemia, y la reperfusión subsiguiente, pueden generar factores metabólicos circulantes que causan daño adicional más allá de los efectos locales que origina la isquemia. La translocación de bacterias gramnegativas de la mucosa intestinal puede originar endotoxinas y citotoxinas que inducen depresión de la función miocárdica después de la desfibrilación. También se ha comprobado en supervivientes de PCR diferencias respecto a los no supervivientes, en los niveles circulantes de interleukina y factor de necrosis tumoral y alteraciones inmunológicas similares a los estados de sepsis. Los vasoconstrictores periféricos, que son de valiosa ayuda durante la fase circulatoria, pueden causar isquemia de órgano, especialmente en el lecho esplácnico, que puede conducir a una disminución de la supervivencia durante esta fase metabólica. Los eventos de reperfusión subsiguientes a la recuperación de la PCR pueden contribuir a la muerte celular y a la disminución de la función de los órganos, independientemente de los efectos adversos de la isquemia. La hipotermia inducida puede atenuar estos efectos adversos. El hecho de que altas dosis de adrenalina hayan demostrado efectos perjudiciales en humanos, mientras que estudios en animales de experimentación mostraran resultados favorables, parece deberse a que en éstos la administración de adrenalina se hace en la fase circulatoria (4-10 minutos desde la PCR), mientras que en estudios clínicos en humanos habitualmente se hace en la fase metabólica (> 10 minutos), fase en la que estas altas dosis de adrenalina tienen efecto perjudicial ya que incrementa la lesión isquémica de la mucosa intestinal y conduce a sepsis inmediatamente después de la restauración del flujo sanguíneo. No hay datos suficientes que sugieran que este modelo fisiopatológico pueda ser aplicado a la PCR por asistolia o por AESP.

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MODALIDADES DE RCP La RCP comprende 2 tipos de recursos o soportes que son: el soporte vital básico (SVB) y el soporte vital avanzado (SVA). El SVB es el conjunto de intervenciones que pueden ser practicadas por cualquier persona con una formación básica, de una forma rápida, para: reconocer la situación de PCR, alertar al sistema de emergencias sanitarias, desobstruir una vía área comprometida, conseguir una ventilación y oxigenación eficaces, realizar compresiones torácicas efectivas, y aplicar con éxito en su caso la desfibrilación externa automática (DEA). Estas medidas iniciales permitirán preservar la función cerebral hasta conseguir iniciar el soporte vital avanzado. EL SVA consiste en la optimización de las medidas de SVB mediante la utilización de equipo complementario de soporte a la ventilación y oxigenación, el establecimiento de una vía venosa para la administración de fármacos, la utilización de un monitor-desfibrilador convencional y las medidas de cuidados postreanimación necesarias para conseguir el objetivo final de recuperación de la víctima con sus funciones cerebrales no deterioradas tras la situación de PCR. La parada cardiaca súbita produce la muerte de unas 700.00 personas al año en Europa. Para que la RCP tenga éxito, se deben seguir una serie de pasos conocidos como cadena de supervivencia, integrada por una serie de eslabones que deben estar engarzados para actuar de forma secuencial y perfectamente sincronizada. Los 4 eslabones son: 1. El reconocimiento rápido de la emergencia y la llamada precoz para activar al sistema de emergencias sanitarias. 2. La RCP precoz por los testigos: la RCP aplicada de forma inmediata duplica o triplica las posibilidades de supervivencia de la víctima. 3. La desfibrilación precoz: por cada minuto que se retrase la desfibrilación se reduce un 10% la probabilidad de supervivencia de una persona en PCR por fibrilación ventricular, la causa más frecuente de PCR en el medio extrahospitalario. 4. El soporte vital avanzado: cuarto eslabón de la cadena de supervivencia, constituye un conjunto de procedimientos que optimizan la ventilación y circulación, mantenidas de forma rudimentaria mediante las maniobras de soporte vital básico (SVB), y proporcionan el tratamiento definitivo de la causa que ha conducido a la situación de PCR, así como los cuidados postreanimación necesarios para conseguir la recuperación del paciente con sus funciones cerebrales ad integrum. Se estima que la probabilidad de supervivencia de la víctima puede ser óptima si las maniobras de SVB se inician en los primeros 4 minutos de producida la PCR y el SVB se aplica en los primeros 8 minutos. CUÁNDO INICIAR Y CUÁNDO SUSPENDER LAS MANIOBRAS DE RCP Las maniobras de RCP deben iniciarse siempre, excepto que: 1. La víctima presente signos evidentes de muerte biológica: rigor mortis, livideces, descomposición tisular. La pre-

sencia de midriasis bilateral arreactiva no debe interpretarse como un signo de muerte biológica. 2. La PCR sea consecuencia de la evolución de una situación terminal. 3. La PCR lleve más de 10 minutos sin aplicación de SVB. Este criterio no es aplicable a los casos de intoxicación barbitúrica, ahogamiento o hipotermia. 4. Cuando el paciente haya expresado documentalmente los deseos de que no se le realice RCP. 5. Cuando retrase la atención a las víctimas con mayor probabilidad de supervivencia (en caso de víctimas múltiples). 6. Cuando existan de riesgos graves para el reanimador u otras personas. Las maniobras de RCP deben suspenderse cuando: 1. El paciente recupera la circulación y la respiración espontáneas. 2. Tras 30 minutos de aplicación de una correcta RCP sin éxito no existan signos de actividad eléctrica cardiaca. Este criterio no es aplicable a los casos de intoxicación barbitúrica, ahogamiento o hipotermia. 3. Una vez iniciada, se confirma la existencia de alguna de las causas anteriormente citadas para no iniciar la RCP o para suspenderla. En este capítulo se aborda el SVB y el SVA siguiendo las pautas y recomendaciones actualmente vigentes, emitidas por la International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) en la conferencia de consenso celebrada en 2005 y adoptadas por la American Heart Association (AHA). Dado que este Tratado de Medicina de Urgencias es una obra dirigida exclusivamente a profesionales sanitarios, sólo se detallarán las recomendaciones dirigidas a profesionales sanitarios. Las recomendaciones para no sanitarios (legos) pueden consultarse en los textos recomendados en las referencias bibliográficas al final del capítulo. SOPORTE VITAL BÁSICO EN ADULTOS El objetivo del SVB es determinar si el paciente está en parada cardiaca, respiratoria o cardio-respiratoria y, de confirmarse, sustituir de forma rápida y básica las funciones vitales ausentes para dar tiempo a la asistencia por parte de un equipo de SVA. La secuencia del SVB consta de 4 pasos que constituyen lo que la AHA denomina el ABCD primario. Cada uno de estos pasos comprende una evaluación rápida y una actuación inmediata: A. Análisis de la situación, Activar el Sistema de Emergencias Sanitarias y Apertura de la vía aérea • Análisis de la situación: se evalúa la capacidad de respuesta de la víctima. El reanimador comprueba si la víctima está consciente y si hay alguna evidencia de lesiones. Para ello palmea suavemente a la víctima y grita: “¿está bien?” En caso de sospecha o evidencia de traumatismo craneoencefálico y/o cervical, puede ser necesario movilizar a la víctima para practicar la RCP o para garantizar su seguridad. Hay que “hacerla rodar” girando la cabeza, el cuello y el tronco como un bloque, evitando movilizar el cuello o la espalda.

. ejerciendo una presión firme con la palma. objetos extraños. lesiones. coloca una mano a cada lado de la cabeza apoyando los codos sobre la superficie donde esté situada la víctima. escucha si hay ruidos respiratorios y siente el aliento del paciente en su cara. así como en lactantes y niños que han presentado síncope no presenciado y no reaccionan. es decir. si acaso. • Si la víctima no respira. Si es necesario aplicar respiración boca-boca. se lleva la cabeza hacia atrás. debe solicitarse inmediatamente y ser utilizado en cuanto sea posible. asegurándose de que el tórax se expanda con cada insuflación. mira si el tórax se expande. Para ello el reanimador acerca su oído a la boca de la víctima. se administran 2 respiraciones efectivas (1 segundo por respiración). 112…). Se realiza una insuflación de 1 segundo de duración. Con los pulgares retrae el labio inferior para evitar la oclusión de la boca. Durante la intervención sobre la vía aérea. sin extensión de la cabeza (triple maniobra): esta técnica es la recomendada para el profesional sanitario. De estar disponible un desfibrilador externo automático (DEA) cercano. Inhala profundamente y coloca sus labios alrededor de la boca de la víctima. próxima al mentón. hay que valorar si respira. . el reanimador sella . barriendo desde atrás hacia delante la cavidad oral. creando un sello hermético. A continuación.Maniobra de tracción de la mandíbula. – Abrir la vía aérea: en la víctima inconsciente. Para ello: – Colocar a la víctima en decúbito dorsal. el equipo reanimador debe estabilizar manualmente la cabeza y el cuello de la víctima. Para realizar esta maniobra. Una excesiva tracción puede agravar una lesión cervical subyacente. Durante la realización de esta maniobra de apertura de la vía aérea se debe evitar extender y girar el cuello. el reanimador ocluye la nariz de la víctima con el pulgar e índice de la mano colocada sobre la frente. mientras realiza esta maniobra. Realizando una inspiración profunda. Entonces. el reanimador que está administrando la respiración artificial debe mantener abierta la vía aérea del paciente para permitir la espiración. sellar las fosas nasales con los dedos pulgar e índice de la mano apoyada sobre la frente de la víctima. ocluir las fosas nasales del paciente apretando su mejilla contra ellas. la faringe es obstruida por la lengua y la epiglotis. Se colocan los dedos índice y medio de la otra mano bajo la parte ósea del maxilar inferior. Constituye excepción a “llamar primero” si existe un único reanimador ante una víctima con probable paro cardiaco por asfixia (ahogamiento por inmersión. exista lesión oral grave o esté dificultada la creación de un sello boca-boca hermético. de Breathing = respiración en inglés Si la víctima está inconsciente. – Respiración boca-nariz: indicada cuando es imposible la ventilación por la boca de la víctima bien porque no se pueda abrir la boca (trismus). sobredosis de drogas). • Vía Aérea: evaluación y apertura de la vía aérea. puesto que la apertura de la vía aérea también es una prioridad en el caso de víctimas de traumatismos que no responden. en lugar de utilizar dispositivos de inmovilización. Este número debe ser ampliamente conocido entre la población general para que su activación se produzca siempre lo más rápidamente posible. sujeta los ángulos del maxilar inferior y los eleva con ambas manos. secreciones. debe ser la mínima que permita mantener alineado el cuello. Elevar la mandíbula para desplazar el mentón hacia delante y conseguir casi la oclusión dentaria. el reanimador debe emplear la técnica de extensión de la cabeza-elevación del mentón. Ventilación. manteniendo el mismo en todo momento alineado con el tronco.Maniobra de extensión de la cabeza-elevación del mentón (maniobra frente-mentón o doble maniobra): se realiza apoyando una mano sobre la frente de la víctima y.Si la anterior maniobra no consigue abrir la vía aérea. porque puede obstruir la vía aérea. preparado para administrar respiración artificial y compresiones torácicas. Así se evita que el aire insuflado por el reanimador a la boca del paciente escape por la nariz. se extiende la cabeza de la víctima haciendo presión sobre la frente con una mano mientras que con la otra se le eleva la mandíbula y se le cierra la boca ayudándose del pulgar. – Abrir la boca. Para solucionarlo se realizan algunas de las 2 maniobras siguientes: . Cuando existen 2 reanimadores. Las técnicas de administración de respiración artificial son las siguientes: – Respiración boca-boca: manteniendo abierta la vía aérea del paciente. Para llevarla a cabo el reanimador se sitúa detrás de la cabeza del paciente. hay que aplicar primero RCP (unos 5 ciclos o durante 2 minutos) antes de activar el sistema de emergencias. inspeccionar la cavidad oral y retirar cuerpos extraños visibles: prótesis dentarias no bien encajadas. para realizar la apertura de la vía aérea cuando existe sospecha o evidencia de traumatismo craneoencefálico y/o cervical. Si se va a practicar la respiración boca-boca. – El reanimador se sitúa al lado de la víctima. desplazando la mandíbula hacia delante. Para ello se utiliza el dedo índice enguantado o cubierto con un trozo de tela. B. como alternativa a la anterior. La tracción. en pacientes con sospecha de lesiones traumáticas de columna. que consigan expandir el tórax de la víctima. En estos casos. mediante alguna de las maniobras anteriormente descritas. Si no respira hay que proceder a administrar respiración artificial: • Evaluar (durante 10 seg como máximo) si la víctima respira. No debe emplearse el pulgar para elevar el mentón ni hundir los dedos en las partes blandas submentonianas ni del cuello. El reanimador no debe inspirar profundamente antes de cada insuflación sino realizar una inspiración normal.Soporte vital básico en adultos 277 • A ctivar el Sistema de Emergencias Sanitarias: a continuación el reanimador llama al número local de emergencias sanitarias local correspondiente (061.

– Si el aire no penetra fácilmente y el tórax no se expande con las insuflaciones del reanimador.278 Soporte vital sus labios alrededor de la nariz del paciente e insufla en ella. son unos dispositivo que ayudan a mantener la permeabilidad de la vía aérea. Se ocluye la nariz del paciente y se sellar su boca alrededor de la abertura central de la mascarilla administrando 2 insuflaciones efectivas (de 1 segundo cada una). compresiones torácicas. A continuación. hay que administrar de 10 a 12 insuflaciones por minuto (1 cada 5-6 segundos). sobre la lengua. Esta debe ser transparente para poder valorar si el paciente vomita o emite secreciones.Respiración boca-mascarilla facial protectora: este tipo de dispositivo consiste en una lámina transparente de plástico o de silicona que separa la boca del reanimador de la de la víctima. retira los labios de la nariz del paciente para permitir la espiración. debe suministrarse 30 compresiones y 2 ventilaciones. Por ello. algunos modelos disponen de una entrada de oxígeno que permite la administración de oxígeno suplementario. La bolsa para adultos debe estar diseñada para permitir insuflar sólo 500-600 mL para un adulto estándar (70 kg de peso). Debe recordarse que la administración de un volumen excesivo de aire favorece la distensión gástrica y la broncoaspiración del contenido gástrico. Con ello la tráquea se desplaza hacia atrás y comprime el esófago contra las vértebras cervicales. Ésta se facilitará si también se abre la boca de la víctima. permitiendo la espiración completa. uno creando un sello hermético entre la mascarilla y la cara del paciente. de manera que permite la insuflación del aire del reanimador hacia el paciente. unida a una mascarilla facial. el reanimador deberá comprimir aproximadamente la mitad o 1/3 de la bolsa para conseguir un volumen más acorde con el idóneo. consiste en una bolsa dotada de una válvula que no permite la reinhalación. más caudal. La maniobra se realiza de la siguiente forma: – Se localiza la nuez de Adán (cartílago tiroides) con el dedo índice. Existen 2 tipos de dispositivos de barrera: . Sólo debe realizarse si hay un reanimador adicional que no esté realizando otras funciones más importantes (respiración artificial. desfibrilación externa automática). tanto si hay uno como 2 reanimadores. Se ha demostrado que la ventilación con bolsa-mascarilla es más eficaz cuando es utilizado por 2 reanimadores. La bolsa-mascarilla debe utilizarse siempre que sea posible conectada a fuente de oxígeno y con reservorio. si se utilizan bolsas-mascarillas no ajustadas a las actuales recomendaciones (que pueden insuflar volúmenes de 1. • Maniobra de presión cricoidea o maniobra de Sellick: consiste en aplicar presión sobre el cartílago cricoides del paciente inconsciente. dotada generalmente de una válvula unidireccional. En la víctima inconsciente pueden emplearse cánulas orofaríngeas (cánula de Guedel). dadas sus limitaciones. se coloca la abertura de la mascarilla facial sobre la boca de la víctima (algunos modelos cuentan con un tubo corto). El profesional sanitario debe emplear este tipo de mascarillas. para poder suministrar concentraciones altas de oxígeno. – Respiración boca-dispositivos de barrera: en la actualidad se recomienda que el profesional sanitario utilice dispositivos de barrera para realizar la respiración artificial.500-1. con ello. • Cánula orofaríngea o cánula de Guedel y cánula nasofaríngea: consideradas por la AHA como un elemento del SVA. hay que retirarla y desobstruir la vía aérea. Una vez realizada la intubación endotraqueal o colocado otro dispositivo avanzado de la vía aérea (mascarilla laríngea. no es necesario hacer pausa durante las compresiones torácicas para administrar la ventilación. debe de repe- . – Se desliza el dedo índice hacia la base del cartílago tiroides hasta palpar primero el espacio cricotiroideo y a continuación. de manera que el aire espirado por el paciente escapa entre la mascarilla y su cara. Se introduce el tubo en la boca.Respiración boca-mascarilla de ventilación: ésta es una mascarilla transparente. que cuando es utilizado sólo por un reanimador. La mascarilla facial protectora debe permanecer sobre la cara del paciente mientras se realizan las compresiones torácicas.600 mL o incluso de 2 litros). – Con las puntas de los dedos índice y pulgar se presiona firmemente el cartílago cricoides hacia atrás. cánulas nasofaríngeas y la maniobra de presión cricoidea (maniobra de Sellick) durante la respiración artificial con la bolsa-mascarilla. que la AHA considera dentro del SVB realizado por profesionales sanitarios. debe ser aquella que provoque una expansión evidente del tórax. separando los labios con el pulgar. minimizando el riesgo de distensión gástrica durante las respiraciones artificiales y.Respiración con dispositivo bolsa-mascarilla: este dispositivo. y el otro comprimiendo lentamente la bolsa. La insuflación que debe administrar el reanimador que utilice este dispositivo. otro anillo prominente que es el cartílago cricoides. La administración de respiración artificial mediante bolsa-mascarilla debe realizarse administrando insuflaciones de 1 segundo cada una. ajeno al volumen que proporciona la bolsa-mascarilla en cada ventilación. Para utilizarla. el profesional sanitario puede utilizarla en el SVB fundamentalmente como soporte complementario a la ventilación con bolsamascarilla. Si el paciente vomita. . elementos que optimizan respectivamente la permeabilidad de la vía aérea y el riesgo de aspiración broncopulmonar. Si sólo se está realizando respiración artificial. Cuando se está practicando ventilación y compresión. pero evita que el aire espirado pase a la boca del reanimador. la posibilidad de aspiración broncopulmonar. Además. sólo como alternativa a la respiración boca-boca y sustituirlas por dispositivos boca-mascarilla o sistema bolsa-mascarilla tan pronto como sea posible. . No obstante. realizando una pausa en las compresiones para realizar las dos ventilaciones. combitube). Generalmente no tienen válvula de espiración.

poplítea. tanto si hay 1 como 2 reanimadores. La relación tiempo de compresión/relajación debe ser del 50%. No debe realizarse una presión enérgica ya que se puede comprimir la arteria y no detectar un pulso carotideo presente. debe sospecharse obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) y actuar en consecuencia (véase más adelante). al aumentar la presión intratorácica y comprimir directamente el corazón. Para la valoración del pulso femoral. El reanimador debe presionar fuerte y rápidamente. incrementa la presión intracraneal y disminuye la presión de perfusión de las arterias coronarias. De no estar presente. para lo cual es útil que con los dedos de la primera mano entrelazados con los de la mano que contacta directamente con el tórax. A continuación se deslizan estos dedos hacia la hendidura entre la tráquea y los músculos laterales del cuello (del lado en que está situado el reanimador). por ser la más accesible. • Valoración del pulso. localización donde se puede palpar el pulso carotideo. El paciente debe estar en decúbito dorsal. de manera que queden superpuestas y paralelas. La presión positiva que crea en la caja torácica provoca disminución del retorno venoso. – Ahora coloque la otra mano encima de la segunda. el paciente está en parada cardiaca y deben iniciarse las compresiones torácicas sincronizadas con la ventilación 30/2. en la RCP del adulto se recomienda una relación de 30 compresiones/2 ventilaciones. – Los dedos de la primera mano pueden quedar extendidos o entrelazados pero no deben contactar con el tórax. • Relación compresión torácica/ventilación en la RCP del adulto. genera un flujo sanguíneo que posibilita la oxigenación del cerebro y otros órganos vitales durante varios minutos. se debe mantener extendida la cabeza con una mano sobre la frente mientras que con los dedos índice y medio de la otra mano se localiza la tráquea (puede tomarse como referencia la nuez de Adán o cartílago tiroideo). Las compresiones torácicas (CT) consisten en la aplicación seriada y rítmica de presión sobre la región esternal lo que. La comprobación del pulso se realiza habitualmente en la arteria carótida. El eje mayor de la base palmar de la mano debe colocarse sobre el eje longitudinal del esternón. por ejemplo. • Compresiones torácicas. Una vez colocadas adecuadamente las manos sobre el punto de aplicación de las compresiones torácicas. De no detectarse la entrada y salida del aire. y administrar otras 2 insuflaciones de rescate. • Técnica correcta de aplicación del masaje cardiaco. sí debe ejercerse una firme presión para palpar el pulso. pedia. deben iniciarse éstas de manera que los codos estén fijos (sin flexionarlos). Las interrupciones de las CT deben minimizarse y durar menos de 10 segundos. mermando así la probabilidad de retorno de la circulación espontánea. puede colocarse una tabla o cualquier otra superficie rígida bajo la espalda del paciente. con una frecuencia de las compresiones de 100 por minuto y suspendiendo momentáneamente éstas (no más de 10 segundos) para proceder a administrar 2 ventilaciones artificiales de 1 segundo de duración cada una. Debe ser valorado en un tiempo máximo de 10 segundos. Es reco- . el paciente debe descansar sobre una superficie dura. En animales de experimentación se ha demostrado que una hiperventilación mantenida durante 4 minutos reduce la supervivencia un 70%. C. Ello minimizará el riesgo de fracturas costales.) ya que éste desaparece o es difícilmente palpable en presencia de hipotensión e hipoperfusión graves. braquial. La situación de parada cardiaca se reconoce fundamentalmente por la ausencia de pulso valorado en una arterial central (carotidea o femoral). se extienda a la muñeca de esta mano. a una frecuencia de 100 compresiones por minuto. En la actualidad. El impulso no debe partir de los antebrazos sino que es el balanceo anteroposterior de las caderas del reanimador el que origina la fuerza que se transmite hacia los brazos facilitado por el propio peso del cuerpo. La técnica de aplicación de las CT es la siguiente: – Colocar la base palmar de la mano no dominante sobre la mitad inferior del esternón. Circulación En este paso hay que verificar si el paciente tiene pulso. En esta localización. debe palparse la zona inferior al ligamento inguinal. Tras cada compresión hay que liberar la presión de la pared torácica para permitir que el tórax recupere su posición normal y que la sangre circule hacia el corazón. evitándose que la cabeza esté más elevada que el corazón para no disminuir aún más la perfusión sanguínea cerebral. Asimismo. como utilizar un desfibrilador o colocar un dispositivo avanzado de la vía aérea. una cama) disminuye la eficacia de las CT. De ser necesario. Para comprobar el pulso carotideo. La frecuencia recomendada de las compresiones torácicas es de 100 compresiones/minuto. hasta que se pueda practicar la desfibrilación o se reciba el apoyo avanzado que posibilite la administración de drogas. hasta conseguir el DEA. los brazos completamente extendidos y los hombros en línea recta con las manos. excepto para llevar a cabo intervenciones específicas. Debe enfatizarse que la hiperventilación durante la RCP es perjudicial. justamente en el centro del tórax entre los pezones. etc. • Localización del punto de aplicación de las compresiones torácicas y posición correcta de las manos. utilizándose como alternativa la palpación del pulso en la arterial femoral. de forma que los brazos aplican el masaje cardiaco sobre el esternón a modo de émbolo. deprimiendo el tórax de la víctima unos 4-5 cm en un adulto estándar y permitiendo que el tórax vuelva a la posición original después de cada compresión. Nunca debe comprobarse el pulso en una arteria periférica (radial. ya que en superficies blandas (como.Soporte vital básico en adultos 279 tirse la maniobra de apertura de la vía aérea. en la mitad de la línea imaginaria que une la sínfisis del pubis con la espina ilíaca anterosuperior. • Colocación del paciente. Tampoco deben contactar con el tórax los dedos de la segunda mano.

El paciente debe estar colocado en decúbito supino sobre superficie dura y monitorizado. que puede tener un importante papel en la RCP próximamente. Las compresiones torácicas solas. La evidencia científica ha demostrado que el resultado de las compresiones torácicas sin ventilación es significativamente mejor que no realizar ningún intento de reanimación en absoluto en caso de adultos con parada cardiaca presenciada (es decir. o 2. requiere menor entrenamiento o incluso ninguno por parte de personas no sanitarias: ¿se hablará en el futuro inminente de CBA en lugar de ABC? D. Por su sencillez de manejo. por ejemplo) o no puede hacerlo. uno se coloca al lado de la víctima practicando las compresiones torácicas y el otro se sitúa junto a la cabeza de la víctima. La aplicación de una puñopercusión sobre la región esternal origina una energía eléctrica de bajo voltaje que puede ser capaz de revertir una taquicardia ventricular sin pulso y una fibrilación ventricular. no es necesario sincronizar las compresiones y la ventilación. Cuando un reanimador no está dispuesto a practicar respiración artificial boca-boca (por miedo al contagio de enfermedades infecciosas.280 Soporte vital mendable que el reanimador que administra las compresiones torácicas cuente en voz alta “1 y 2 y 3. La RCP básica realizada mientras se espera el desfibrilador parece prolongar la FV y contribuir a la preservación de las funciones cerebrales y cardiacas pero no puede por sí revertir la FV a un ritmo organizado. sino que se realizan compresiones continuas a una frecuencia de 100 por minuto. • Golpe precordial. El cambio de turno debe realizarse siempre tras administrar 2 ventilaciones para mantener oxigenado al paciente. La técnica consiste en realizar una puñopercusión precordial única. también denominadas reanimación cardiocerebral o técnica de las compresiones torácicas continuas. Muchos pacientes adultos en FV aún pueden mantener una perfusión cerebral aceptable durante la PCR tras 6-10 minutos de iniciado el mismo. con el puño cerrado. su portabilidad y su bajo coste se utilizan desfibriladores externos automáticos (DEA). seguida de un reposo eléctrico del miocardio que permite a los marcapasos cardiacos fisiológicos reanudar su actividad eléctrica y se restablezca así el proceso de despolarización cardiaca de manera secuencial y organizada. Desfibrilación precoz El tratamiento de la fibrilación ventricular /TV sin pulso es el choque eléctrico mediante un desfibrilador o desfibrilación (DF). Incluso pueden ser más efectivas que la RCP convencional si se aplica dentro de los primeros 5 minutos de producida la PCR. Este cambio debe realizarse en no más de 5 segundos. Cuando las maniobras de reanimación son explicadas por un operador telefónico a un testigo de la parada no entrenado (ya que esta técnica es más simple y rápida de explicar). Cuando se establece una vía aérea definitiva (por intubación endotraqueal o técnica alternativa). de manera que la FV tiende a convertirse en asistolia en pocos minutos.. convertir la TV en FV o desarrollo de asistolia tras su utilización. Los reanimadores deben turnarse para realizar las CT cada 2 minutos o cada 5 ciclos de RCP. No obstante. y 30” para que el segundo reanimador esté atento a suministrar las ventilaciones y el primero sepa cuándo detener las compresiones para que éste aplique las 2 insuflaciones de rescate. La posibilidad de éxito de la desfibrilación precoz en el primer minuto tras el PC presenciado puede llegar a más del 90%. Este dispositivo analiza el ritmo cardiaco de forma automática y de detectar un ritmo subsidiario de desfibrilación emite una orden verbal para que el reanimador accione el botón de descarga (semiautomáticos) o bien el propio dispositivo emite la descarga (automáticos). que no debería ocurrir a los profesionales sanitarios. Es por este motivo que la American Heart Association (AHA) incluye la desfibrilación en el protocolo de SVB (ABCD) y es la base del crucial desarrollo de los desfibriladores externos automáticos (DEA). lo que provoca una despolarización generalizada y sincrónica de todas las células miocárdicas. EL DEA debe estar actualizado con las últimas recomendaciones vigentes.. y 8-10 ventilaciones por minuto de forma asincrónica. La DF consiste en la administración de una corriente eléctrica continua de alto voltaje al corazón durante unos 4 a 12 milisegundos. En caso de existir 2 reanimadores. • RCP sólo por compresiones torácicas. No está indicada en la asistolia ni en la AESP porque es ineficaz. que no hacer nada). manteniendo permeable la vía aérea. Esto. podría ser de interés en 2 situaciones específicas: 1. La DF es el tratamiento de elección de la fibrilación ventricular y de la taquicardia ventricular sin pulso presente. El único tratamiento eficaz es la DF y la posibilidad de éxito disminuye drásticamente mientras transcurre el tiempo. siempre que se administre precozmente (primeros 30 segundos de parada cardiaca). Si el paciente está en PCR por un ritmo cardiaco desfibrilable en el que la descarga no ha teni- . puede deteriorar el ritmo cardiaco al acelerar la TV. con similares tasas de supervivencia que la RCP convencional. cuando son realizadas por testigos presenciales en el medio extrahospitalario. disminuyendo esta posibilidad entre un 7-10% cada minuto que transcurra sin aplicarla. aplicando respiración artificial y controlando el pulso carotideo para comprobar si las compresiones torácicas son efectivas. Recientes estudios clínicos han demostrado los beneficios de las compresiones torácicas continuas. desde una altura de 20-30 cm. Además de minimizar las interrupciones de las compresiones. que deben disponer de dispositivos de barrera y sistemas de ventilación de bolsamascarilla. En la actualidad no se recomienda el golpe precordial en el contexto del SVB y en cuanto al SVA no existen datos ni para recomendarlo ni para desaconsejarlo (clase de evidencia indeterminada). El ritmo inicial más frecuente en el paro cardiaco (PC) súbito es la FV. han mostrado similares resultados en la supervivencia de las víctimas que las compresiones y ventilaciones. golpeando con la parte inferior del puño en el tercio medio esternal.

la OVACE se produce durante la ingesta alimentaria. lo levanta flexionando la rodilla de la víctima. Esta mano queda colocada en esa zona para posteriormente facilitar el giro del paciente. En estos casos. pero que respira y tiene signos de circulación. evitando en todo caso la extensión del cuello. Con ella se evita que la vía aérea se obstruya por la lengua. Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) La vía aérea puede ser obstruida por la presencia de cuerpos extraños (restos de alimentos. Si la víctima permanece en esta posición durante más de 30 minutos. el contenido del vómito o restos de secreciones. de manera que al girar al paciente el dorso de la mano pueda ser sostenida por la mejilla de la víctima próxima al reanimador. y volver a continuación a utilizar el DEA para comprobar nuevamente el ritmo. En la víctima inconsciente. do éxito. En el adulto consciente. También permite que los fluidos se expulsen fácilmente por la boca. colocándolo de lado. En ambos casos. sobredosis de drogas). En caso de traumatismo. • Finalmente. de manera que la cadera. • Con una mano colocada en la cara posterior del muslo más alejado del paciente. FIGURA 2. En el algoritmo de la Figura 2 se representa gráficamente la secuencia completa de SVB para el profesional sanitario. continuando así hasta que llegue el equipo de SVA o la víctima empiece a moverse. si no lo estuvieran. debe ser girada hacia el lado opuesto. aplicando 5 ciclos de RCP (30 compresiones torácicas/2 ventilaciones). En caso de que tras la evaluación inicial de la víctima inconsciente ésta respire y tenga pulso. • Coloca su otra mano sobre el hombro más alejado del paciente. • Coloca el otro brazo del paciente sobre el tórax. como la rodilla. La técnica de colocación de la víctima en esta posición es la siguiente: • El reanimador se arrodilla al lado de la víctima (del lado hacia el que va a girar al paciente). la cabeza de la víctima debe quedar ligeramente extendida (para facilitar la permeabilidad de la vía aérea). comprobar el pulso (no más de 10 seg) Administrar 1 respiración cada 5 ó 6 seg (comprobar pulso cada 2 min) Llega el DEA ** ¿El ritmo es desfibrilable? Sí El DEA emite un descarga Reanudar la RCP inmediatamente iniciando con compresiones y realizar 5 ciclos No Reanudar la RCP inmediatamente y realizar 5 ciclos Verificar el ritmo cada 5 ciclos Continuar hasta SVA llegue o la víctima comience a moverse *Constituye excepción a “LLAMAR PRIMERO” si usted es el único reanimador de una víctima con probable paro cardiaco por asfixia (ahogamiento por inmersión. hay que colocarla en la denominada posición de seguridad o de recuperación mientras se espera la ayuda de la asistencia sanitaria avanzada. o RCP durante 2 minutos. • Coloca el brazo del paciente más próximo al reanimador extendido (en ángulo recto con el tronco). flexionando el codo y apoyando el antebrazo de forma que quede paralelo a la cabeza. con la palma de la mano sobre el hombro. así como en lactantes y niños que han presentado síncope no presenciado y no reaccionan. • Hace girar al paciente hacia el reanimador. por encima de la rodilla. • La mano de arriba del paciente debe quedar por debajo de su mejilla más cercana. • Extiende las piernas del paciente. Posición de seguridad o de recuperación Esta posición está indicada ante una víctima inconsciente. **Utilice el DEA tan pronto como lo tenga disponible. secreciones. debe sospecharse OVACE cuando tras dos intentos de apertura de vía aérea con sus correspondientes insuflaciones iniciales en la secuencia de SVB no consiguen la expansión de la caja torácica a pesar de realizar una correcta maniobra de permeabilidad de la vía aérea. En todo momento hay que controlar la respiración y circulación del paciente colocado en la posición de seguridad. o por un ritmo no desfibrilable.Soporte vital básico en adultos 281 Llamar al paciente Ausencia de respuesta Llamar al 112/061 (pedir un DEA y utilizar tan pronto como sea posible) * Abrir vía aérea Comprobar respiración 2 respiraciones de rescate No pulso 30 compresiones/ 2 respiraciones (5 ciclos o 2 minutos) Si no responde. hay que aplicar primero RCP (unos 5 ciclos o durante 2 minutos) antes de activar el sistema de emergencias. esta posición sólo debe ser adoptada si no hay otra manera de mantener la permeabilidad de la vía aérea. prótesis dentarias y otros objetos) o por las propias estructuras anatómicas. • Estabilice la posición del paciente ajustando la posición del muslo que está sujetando. que los movimientos de la caja torácica se realicen sin dificultad y que se tenga un acceso a la vía aérea de ser necesario. queden flexionadas en ángulo recto. como la lengua y la epiglotis en el caso del paciente inconsciente. ayudándose para ello de la mano que ha quedado por debajo de la mejilla. siendo la carne insuficientemente masticada la causa más frecuente de atragantamiento. excepto si se encuentra fuera del hospital con: un niño que no responde y que ha tenido una parada cardiaca sin testigos. . ALGORITMO DE SVB PARA PROFESIONALES DE LA SALUD. con la palma de la mano hacia arriba. lesiones. o un adulto con parada cardiaca sin testigos. con un único reanimador y el intervalo entre la llamada y la respuesta es mayor de 4-5 minutos. sangre. hay que aplicar primero RCP (unos 5 ciclos o durante 2 minutos) antes de utilizar el DEA. se seguirá con maniobras de RCP.

Hilwig RW.americanheart. current practice. Circulation 2001. History. Ewy GA. • Con el puño de una mano cerrado. Narrative review: cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: review of the current guidelines. Existen 2 situaciones especiales de OVACE: 1. debe iniciarse la asistencia. Guías 2005 de la American Heart Association sobre resucitación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia.282 Soporte vital En un adulto con signos de obstrucción de la vía aérea (es posible que la víctima se agarre el cuello con ambas manos. Anteriormente. con el lado del pulgar sobre el abdomen. también se ha eliminado la maniobra de tracción de la mandíbula. 147: 171-9. Currents in Emergency Cardiovascular Care. Bohm K. and future direction. con los brazos debajo de las axilas rodeándole el tórax. Kern KB.pdf. Cooper JD. Adverse Hemodynamic Effects of Interrupting Chest Compressions for Rescue Breathing During Cardiopulmonary Resuscitation for Ventricular Fibrillation Cardiac Arrest. por encima del ombligo. Situado éste en decúbito dorsal. Invierno 2005-2006. rodeando su cintura con sus brazos. Barcelona: Prous Science. • Coloque la base palmar de la mano contra el abdomen de la víctima. Sanders AB. cianosis o incapacidad para hablar y/o respirar. Con el paciente de pie o sentado: sitúese tras la víctima. El reanimador sólo debe realizar un barrido digital en caso de que observe un objeto sólido que está obstruyendo la vía aérea de una víctima que no responde. Berg RA. Zuercher M. Ante una OVACE leve. Cooper JM. se ha suprimido de las maniobras de OVACE el barrido digital a ciegas. 2. debe animarse al paciente a toser. Ante una OVACE grave en paciente consciente se procede a realizar compresiones abdominales rápidas. en esta situación. puede considerarse la realización de compresiones con golpes secos en el tórax. Heidenreich JW. Puede ayudarse de su propio peso corporal para transmitir más fuerza a sus manos. 114: 2839-49. Circulation 2007. Svensson L. en la línea media. 116: 2908-12. O bien comprimiéndose el abdomen sobre una superficie dura como. se debe activar a un equipo de emergencias sanitarias e iniciar la RCP. Resumen de los aspectos más destacados de las Guías 2005 para resucitación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. • Cada compresión debe ser independiente. • Repita las compresiones hasta que el objeto sea expulsado de la vía aérea o la víctima pierda el conocimiento. Con el paciente acostado: en esta situación el paciente suele estar inconsciente. el reanimador debe preguntar “¿se está asfixiando?”. No debe colocarse en ningún caso sobre el apéndice xifoides ni sobre el borde inferior de la caja torácica. el propio paciente debe realizar la maniobra de Heimlich. Berg RA. que es el signo universal de la asfixia). Cuando el paciente está completamente solo: en esta situación. sujetando su puño con su otra mano y presionando hacia dentro y arriba con un movimiento rápido. Ann Intern Med 2007. Número 4. Si la víctima confirma. coloque el lado del pulgar sobre el abdomen del paciente. tos silenciosa. American Heart Association. Volumen 16. Si no logra superar la obstrucción y pierde la conciencia. Disponible en: http://www. con un movimiento rápido ascendente. Si la víctima pierde el conocimiento. Cada vez que el reanimador abre la vía aérea para administrar las respiraciones de rescate debe observar dentro de la boca y retirar cualquier objeto visible. 2005. Zafari AM. Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital bystander cardiopulmonary resuscitation. Por tanto. Improved neurological outcome with continuous chest com- – – – – – – . realice las compresiones abdominales rápidas con la víctima en esa misma posición.org/downloadable/heart/1141072422963CurrentsSpanishWinter2005-2006. Si el paciente consciente está acostado. b. Si no. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Ali B. de la siguiente manera: a. Otto CW et al. activar al equipo de emergencias e iniciar RCP. se recomendaba realizar las compresiones abdominales rápidas con el paciente en decúbito supino. ligeramente por encima del ombligo. • Coloque la otra mano sobre la primera y presione ambas manos hacia el abdomen con impulsos ascendentes rápidos. En la paciente embarazada o en casos de obesidad mórbida: en este caso la maniobra indicada consiste en compresiones cortas y bruscas sobre el tórax. de la siguiente forma: • Coloque a la víctima en decúbito dorsal. el respaldo de una silla. • Arrodíllese a horcajadas de los muslos de la víctima. La OVACE grave es aquella en la que existe: aumento de la dificultad para respirar. Rosenqvist M. denominada auto-Heimlich. Coloque su otra mano cubriendo el puño y practique compresiones hasta que el cuerpo extraño sea desalojado o el paciente pierda el conocimiento. • Cubra su puño con la palma de la otra mano y comprímalo hacia el abdomen del paciente. la OVACE es leve. Hilwig RW. Cardiopulmonary resuscitation. Para ello: • Sitúese detrás de la víctima. Cooper JA. 112 (Suppl IV): IV-19-IV-34. por ejemplo. Porter ME. el reanimador se coloca junto a él utilizando la misma técnica que para el masaje cardiaco durante la RCP. alejado del apéndice xifoides y del reborde costal. con el propósito de eliminar la obstrucción. Ésta puede ser realizada por el propio paciente colocando el puño de una mano cerrado. el reanimador debe amortiguar su caída. Coloque el lado del pulgar del puño cerrado en el punto medio del esternón de la víctima. en la línea media. Hollenberg J. con el paciente sentado o de pie. Herlitz J. Sanders AB. 104: 2465-70. Traducido del original publicado como suplemento de Circulation 2005. inmediatamente por encima del ombligo. Ewy GA. Circulation 2006. pero algunos estudios han demostrado que las compresiones torácicas realizadas durante la RCP aumentaban la presión intratorácica igual o más que las compresiones abdominales bruscas. Si las compresiones abdominales rápidas no son efectivas. American Heart Association.

El desfibrilador automático implantable (DAI) F. Cough cardiopulmonary resuscitation revisited. Hasta el momento no se ha identificado cuál es el nivel óptimo de energía bifásica para administrar en la primera o posteriores descargas. ni éste toma la decisión de desfibrilar) y conlleva menos riesgo para el operador ya que no hay contacto con el paciente (en la desfibrilación convencional el operador maneja las palas que tiene que aplicar sobre el tórax del paciente). estadios deportivos.2 Desfibrilación externa automática (DEA). Circulation 2007. El desfibrilador externo automático (DEA) es un dispositivo equipado con un sistema de análisis del ritmo cardiaco. 293: 299-304. de manera que si se detecta taquicardia ventricular sin pulso o FV. Weisfeldt ML. La importancia de la DP se basa en 4 factores: 1. La mayor parte de las paradas cardiacas en el medio extrahospitalario (80%) se deben a fibrilación ventricular (FV). Bossaert L et al. Resuscitation Council of Southern Africa. Kramer-Johansen J. Nolan JP. Becker LB. El DEA se conecta al paciente mediante unos electrodos autoadhesivos. Berg RA. Circulation 2002. Nishiuchi T et al. manuales o automáticos. que se comercializan son de onda bifásica. Quality of Cardiopulmonary Resuscitation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest. etc. JAMA 2005. La facilidad de uso del DEA es tal que puede utilizarlo cualquier persona con un mínimo entrenamiento (10 horas de formación aproximadamente). Criley JM. La desfibrilación es la administración de corriente a través del tórax hacia el corazón con el objeto de despolarizar las células miocárdicas y eliminar la FV. En realidad. 114: e530-1. Wik L. Iwami T. Billi JE. Images in cardiovascular medicine. Los DEA bifásicos pueden funcionar con niveles de energía fijos o escalonados. Hayashi Y. 116: 2900-7. European Resuscitation Council. the Stroke Council. and the New Zealand Resuscitation Council). De hecho en algunos países existe la desfibrilación de acceso público (DAP). los dispositivos automáticos propiamente dichos administrarán una descarga en cuando se conectan y encienden. Scientific knowledge gaps and clinical research priorities for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care identified during the 2005 International Consensus Conference on ECC [corrected] and CPR science with treatment recommendations: a consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association. la mayoría de los dispositivos comercializados son semiautomáticos ya que aconsejan al operador que está indicada una descarga.Desfibrilación externa automática (DEA). Svensson L. . 288: 3035-8. pero no la descargarán sin que el operador realice la acción de oprimir el botón de “descarga” (shock). La probabilidad de éxito de la desfibrilación disminuye rápidamente con el tiempo (la supervivencia desciende al 50% si la demora en aplicar la desfibrilación es de 5 minutos desde que se produce la pérdida de conciencia del paciente y es del 5% si la demora supera los 12 minutos). A 3Phase time-sensitive model. Heart and Stroke Foundation of Canada. Por el contrario. sin ninguna intervención del operador. 2. Hallstein Sørebø H. cuando se utilizan dosis bifásicas equivalentes o inferiores a las dosis monofásicas. Fellows B. y son utilizados por personas no sanitarias entrenadas en su uso. Los desfibriladores se clasifican en 2 grupos según el tipo de onda: monofásica y bifásica. Estos aparatos son de uso menos frecuente y están menos extendidos. Circulation electronic pages 2006. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Las ventajas del DEA sobre el desfibrilador convencional son evidentes: es portátil. Los DEA monofásicos deben estar programados para descargar 360 Julios en todas las descargas. siendo el ritmo inicial más frecuente en la parada cardiaca presenciada. Kawamura T. 3. Los de onda monofásica aparecieron primero. más económico. el aparato aconseja una descarga por medio de mensajes visuales y/o verbales. Australian Resuscitation Council.J. LA RCP básica por sí sola difícilmente eliminará una FV y restaurará un ritmo de perfusión. más fácil de utilizar (no requiere interpretación del trazado electrocardiográfico por parte del reanimador. InterAmerican Heart Foundation. – – – – 6. the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee. Nadkarni VM. and the Cardiovascular Nursing Council. Circulation 2007. Los desfibriladores están diseñados para suministrar la cantidad eficaz de energía más baja necesaria para eliminar una FV. aviones. 116: 2525-30. Aunque no hay un tipo de onda específico (monofásica o bifásica) que se asocie con una mayor incidencia de retorno a la circulación espontánea o supervivencia después de una PCR. Algunos de estos aparatos están programados para detectar los movimientos espontáneos del paciente o la movilización de éste por otras personas. La FV tiende a deteriorarse y convertirse en asistolia en unos minutos y 4. El desfibrilador automático implantable (DAI) 283 pressions compared with 30:2 compressions-to-ventilations cardiopulmonary resuscitation in a realistic swine model of out-ofhospital cardiac arrest. centros comerciales. Steen PA. de manera que estos dispositivos están disponibles en aeropuertos. Arntz HR. Las investigaciones demuestran que parece razonable utilizar niveles de energía entre 150-200 Julios con onda bifásica exponencial truncada o de 120 J con onda bifásica rectilínea en la descarga inicial. Girsky MJ. Montero Pérez DESFIBRILACIÓN EXTERNA AUTOMÁTICA (DEA) La desfibrilación precoz (DP) constituye el tercer eslabón de la cadena de supervivencia del adulto. pero hoy día todos los desfibriladores. El tratamiento eficaz de la FV es la desfibrilación eléctrica. Resuscitation after cardiac arrest. Circulation 2007. 116: 2501-12. las descargas bifásicas son más seguras y eficaces para eliminar una FV.. Hiraide A. – Gazmuri RJ. Myklebust.

situar al paciente en posición de seguridad y continuar controlando al paciente. a la derecha o a la izquierda. Algunos modelos requieren conectar los electrodos a los parches autoadhesivos y en otros ya vienen conectados. En caso de TV/FV. se recomienda el uso del DEA en niños mayores de 1 año. y administrándola durante 2 minutos (5 ciclos de RCP).284 Soporte vital Manejo del desfibrilador externo automático (DEA) Antes de utilizar el DEA. Simultáneamente debe confirmar con la mirada que efectivamente nadie está en contacto con el paciente. El botón de análisis puede no existir. Si cualquier otro ritmo cardiaco está presente o el paciente está en asistolia. siendo el mismo aparato el que. borde de piscina. Encender el DEA (ON/OFF): al oprimir el botón de encendido. es decir. debe suspenderse momentáneamente la RCP. el DEA emitirá un mensaje verbal. 2) análisis (ANALYZE). Otras opciones aceptadas para la colocación de los parches son la pared torácica lateral derecha e izquierda (biaxilar) o la colocación del electrodo autoadhesivo izquierdo en la posición apical clásica y el derecho en la región superior de la espalda. 3. se inician los mensajes verbales que indican al operador los siguientes pasos. sufriendo éstos una descarga o producir quemaduras. ausencia de respiración efectiva y ausencia de pulso. Existen diferentes modelos de DEA. En esta situación. Alejar a todos del paciente y oprimir el botón de descarga (SHOCK): el operador del DEA debe asegurarse antes de proceder a la descarga de que ninguna persona esté en contacto con el paciente. • El paciente está en el agua o cerca de ella (playa. preferiblemente en el lado izquierdo. Tras ello. 2. sobre la línea axilar anterior. con ausencia de respuesta (inconsciente). para permitir que el reanimador que administra la RCP tenga espacio libre desde el lado derecho del paciente.): dado que el agua es un excelente conductor de electricidad. el reanimador debe confirmar que el paciente está en situación de parada cardiorrespiratoria. debe dejarse colocado el DEA. muy similares entre sí en cuanto a su funcionamiento. etc. iniciándola por las compresiones torácicas. el DEA recomendará iniciar RCP. Habitualmente la zona de colocación de cada electrodo viene especificada en los propios electrodos. uno en la zona subesternal izquierda inmediatamente por debajo de la clavícula y el otro por fuera de la mamila izquierda con el borde superior situado por debajo de la axila. tiempo tras el cual el DEA iniciará nuevo análisis del ritmo cardiaco (o se oprimirá el botón ANALIZAR o ANALYZE si el modelo de DEA lo requiere). escrito en la pantalla del DEA (algunos modelos) y una alarma visual de que está indicada la descarga. En la actualidad los DEAs deben estar programados para realizar sólo 1 descarga ante un ritmo desfibrilable. Circunstancias especiales en el manejo del DEA • Niños mayores de 1 año hasta el comienzo de la pubertad: en la actualidad. La presencia de abundante vello en el tórax del paciente puede interferir con la adhesión de los electrodos y originar que el DEA emita el mensaje de “verificar electrodos”. sin que lo obstaculice el operador del DEA. Para la colocación y correcta adhesión de los electrodos a la piel del tórax del paciente. En caso de asistolia o presencia de cualquier ritmo cardiaco no desfibrilable. Para ello debe gritar “alejaos”. debe oprimir el botón de descarga. “que nadie toque al paciente” o algo similar. la administración de una descarga a un paciente que se encuentre en el agua podría ser conducida a los reanimadores y personas circundantes desde el DEA. “apartaos”. Alejar a todos del paciente y analizar el ritmo (ANALYZE): durante esta fase de operación del DEA nadie debe estar tocando a la víctima ya que ello puede interferir con el análisis del ritmo cardiaco por el DEA. En esta situación debe rasurarse el vello de la piel del tórax del paciente. tras ser encendido y colocados los electrodos en el conector del DEA y al paciente. Habitualmente tienen 2 ó 3 botones: 1) encendido del DEA (ON/OFF). bañera. el DEA emitirá el mensaje de descarga no indicada. Debe utilizarse un DEA con sistema pediátrico de atenuación de dosis (para reducir la energía administrada a una dosis adecuada a un niño). Incluso si se restablecen los signos de respiración y circulación. Además. En algunos aparatos el operador debe oprimir el botón de analizar (ANALYZE) para que se inicie el análisis. y 3) descarga (SHOCK). Los 4 pasos universales de utilizar un DEA son: 1. Fijar los electrodos: el cable del DEA debe unirse al conector del aparato y los electrodos autoadhesivos deben colocarse directamente en la piel del tórax del paciente. debe reanudarse la RCP de forma inmediata. “electrodos no conectados” o algún mensaje similar. Los electrodos del DEA deben dejarse siempre colocados en el tórax del paciente durante el curso de la RCP. • Paciente portador de desfibrilador implantado: si se coloca un electrodo del DEA directamente sobre un desfibrilador implantado (dispositivo utilizado en pacientes con antecedentes de arritmias malignas con riesgo grave de muerte súbita y que en caso de presentarse éstas realizan descargas de baja energía). En función del mode- lo de DEA que se utilice el ritmo cardiaco puede visualizarse o no en la pantalla del aparato. Si éste no está disponible se utilizará un DEA estándar. no hasta tres descargas sucesivas como anteriormente realizaban con las anteriores recomendaciones. Tras esta primera descarga. 4. El DEA se coloca al lado de la cabeza de la víctima. éste puede bloquear . mientras que en otros el dispositivo inicia el análisis de forma automática inmediatamente después de que se han colocado los electrodos en el tórax del paciente. el agua presente en la piel del paciente puede hacer que la energía eléctrica forme un arco entre los electrodos obviando al corazón e impidiendo por tanto la desfibrilación. se debe retirar a la víctima del agua y secarle rápidamente el tórax para poder aplicar los electrodos del DEA. Continuar así hasta que el DEA emita el mensaje de descarga no indicada o se disponga de un equipo de SVA. Tras cada 2 minutos de RCP (5 ciclos completos de 30 compresiones/2 ventilaciones) el DEA analizará de nuevo el ritmo cardiaco. analiza automáticamente el ritmo.

112 (Suppl IV): IV-19-IV-34. la función antitaquicardia o de sobreestimulación e incluso la posibilidad de registrar y almacenar los eventos arrítmicos (función Holter). estudios observacionales o en la opinión consensuada de expertos). incorporada en la década de los ochenta en la prevención y tratamiento de las arritmias ventriculares y la muerte súbita de origen cardiaco. El generador dispone de una batería y un condensador donde se acumula la carga antes de que se pueda producir la descarga eléctrica. hormonales y otros. se debe detener el vehículo y volver a analizar el ritmo. La energía máxima que puede almacenar es de 30-45 Julios. • DEA en una ambulancia en marcha: el movimiento del vehículo puede interferir con el análisis del ritmo cardiaco por el DEA y provocar artefactos que simulen una FV. recuperando su función programada al retirarlo. con posterioridad se le han añadido otras funciones. puede causar quemaduras en la piel si el electrodo del DEA se coloca directamente sobre ellos y bloquear la administración de energía. En algunos casos (2% de DAI). – Expectativa de vida limitada (menor de 6 meses) (nivel de evidencia C). que inicialmente fue concebido y diseñado para la desfibrilación automática. El DAI se implanta por vía intravenosa. cercano al ventrículo izquierdo. En las raras circunstancias en que sea preciso desactivar este dispositivo. Por ello. analgésicos. Incluso. aunque en la práctica la energía mínima de desfibrilación eficaz utilizada oscila entre 6 y 36 J. dejando el generador en la región pectoral. • Parches de medicación transdérmica: los parches de nitroglicerina. • Clase III (condiciones para las que hay evidencia o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento no es útil o efectivo e incluso en algunos casos puede ser perjudicial): – FV o TV. Traducido del original publicado como suplemento de Circulation 2005. sólo se detallarán las indicaciones del DAI en prevención secundaria. Estas indicaciones de clase III son aplicables por tanto como contraindicaciones generales. subcutáneamente y en ocasiones intramuscular o en la región abdominal. debe colocarse un imán de marcapasos sobre el dispositivo con lo que éste queda inactivado. no debida a una causa transitoria reversible (nivel de evidencia A = basado en la información de varios ensayos clínicos aleatorios con un número grande de pacientes). para conseguir la resincronización cardiaca mediante la estimulación biventricular. deben ser retirados. Narrative review: cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: review of the current guidelines. Pero. Es una herramienta terapéutica plenamente establecida como prevención secundaria en pacientes con arritmias ventriculares malignas y con un número creciente de indicaciones de prevención primaria en pacientes con riesgo de desarrollarlas. la estimulación antibradicardia (función marcapasos). Ann Intern Med 2007. como la cardioversión eléctrica. DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE (DAI) El DAI es una opción de tratamiento. reversibles o tratables como las producidas dentro de las primeras 48 horas de la fase aguda del infarto de miocardio. Zafari AM. porque sus ciclos de análisis y descarga interfieran con los del DEA. En España. – . pero se presuponen como causa debido a una desfibrilación eficaz o a datos clínicos a la inducción de arritmias ventriculares sostenidas en el estudio electrofisiológico (nivel de evidencia B = datos basados en uno o dos ensayos clínicos aleatorios con un número pequeño de pacientes o en estudios no aleatorizados). 2005. Para el resto de las indicaciones y otros detalles del DAI se remite al lector a dos excelentes revisiones publicadas recientemente y que se detallan en la bibliografía. – Pacientes reanimados de PCR en la que no ha habido registro de FV o TV mediante ECG. – Paciente con trastornos psiquiátricos graves que pueden verse agravados por el implante del DAI o impedir el seguimiento adecuado del paciente (nivel de evidencia C). Su peso actual es de alrededor de 70 g y su volumen. en pacientes que han sufrido una PCR: • Clase I (condiciones para las que hay evidencia o consenso general de que un procedimiento o tratamiento es beneficioso y efectivo): – Pacientes reanimados de PCR por FV o TV documentada mediante ECG. debido a causas transitorias. – Pacientes con secuelas neurológicas severas tras la PCR (nivel de evidencia C). es decir. Barcelona: Prous Science. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Ali B. Entre las indicaciones del DAI. Por tanto. El desfibrilador automático implantable (DAI) 285 la administración de la descarga. de 25-45 cc). Programación del desfibrilador automático Los cables transmiten la señal eléctrica desde la superficie endocárdica del ápex del ventrículo derecho hasta el generador para su análisis y en su caso liberar la energía de descarga. American Heart Association.5 cm por fuera del desfibrilador implantado. isquemia aguda. puede existir un tercer cable (en los dispositivos más recientes) implantado en una rama tributaria del seno coronario. un segundo cable estimula y sensa la aurícula derecha (reconociendo y descargando la fibrilación auricular).Desfibrilación externa automática (DEA). síndrome de Wolf-Parkinson-White (nivel de evidencia C = datos basados en registros. El dispositivo en sí tiene 2 elementos básicos: el generador (con una vida de 5-7 años) y el cable (o los cables en algunos modelos). Guías 2005 de la American Heart Association sobre resucitación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia. 147: 171-9. Si durante el traslado del paciente se requiere analizar el ritmo o si el DEA recomienda una descarga. limpiando la zona donde han estado adheridos antes de aplicar los electrodos del DEA al tórax del paciente. el número total de implantes por millón de habitantes estimado en el año 2004 fue de 49. Se trata de un dispositivo que se implanta de forma similar a un marcapasos convencional. nicotina. el electrodo del DEA debe colocarse al menos a 2.

taponamiento cardiaco. C (Circulación): en este momento hay que evaluar el ritmo y la frecuencia cardiaca. Circulation 2007. acidosis. Ormaetxe JM et al. Circulation 2007. the Stroke Council. de las fosas nasales o en la luz de los diversos dispositivos de apertura de la vía aérea: cánula de Guedel. canalizar una vía venosa. mientras se está administrando la RCP debe procederse inmediatamente a optimizar el ABCD primario. Cousineau D. JAMA 2006. Billi JE. La aspiración se realiza mediante sondas estériles que. Que esté presente un ritmo distinto de FV/TV (asistolia o actividad eléctrica sin pulso). B (ventilación. Álvarez M. sustancias buffers (bicarbonato sódico). tromboembolismo pulmonar. – – – – de 360 Julios) y a continuación se inicia inmediatamente RCP durante 2 minutos (5 ciclos completos de RCP). situación en la que debe administrarse desfibrilación (1 única descarga Sistemas de aspiración Los sistemas de aspiración son de gran ayuda para la desobstrucción de la vía aérea de sangre. González Torrecilla E. A. Que estemos ante una TV sin pulso/FV. Ormaetxe Merodio J. Emergencias 2007. Para la aspiración de la boca y faringe se utilizan sondas semirrígidas gruesas. BIPHASIC Trial: a randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrillation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. D (Diagnóstico Diferencial): identificar las causas reversibles de PCR (neumotórax a tensión. Registro Español de Desfibrilador Automático Implantable. Arenal A. Peinado Peinado R. and the Cardiovascular Nursing Council.J. de otros agentes (sulfato de magnesio) o marcapasos externo. intoxicaciones por fármacos/drogas. vasopresina) y considerar la administración de antiarrítmicos (amiodarona. Walker RG. Goldberger Z. hiperpotasemia/hipopotasemia. European Resuscitation Council. administrar fármacos adrenérgicos (adrenalina. Resumen de los aspectos más destacados de las Guías 2005 para resucitación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. que operan mediante baterías o conexión a la línea eléctrica. InterAmerican Heart Foundation. con el tubo abierto de 30 L/min. 116: 2501-12. lidocaína). . cánula nasofaríngea. la víctima puede permanecer en PCR. Número 4. el tubo endotraqueal (TET). en representación del Grupo de Trabajo de Desfibrilador Implantable. Lampert R. Bossaert L et al. 2. En ambos casos. mientras que para aspirar a través de los diversos dispositivos anteriormente mencionados se emplean sondas más flexibles y de menor calibre. Torrecilla E. 295: 809-18. Entonces hay que pasar rápidamente al SVA. También existen aspiradores accionados de forma manual aunque son menos eficaces. Australian Resuscitation Council. evalúe el ritmo y frecuencia cardiaca. mascarilla laríngea. en cuyo caso se administra RCP durante 2 minutos (5 ciclos de RCP completos). Rev Esp Cardiol 2005. and the New Zealand Resuscitation Council). etc. secreciones y otros fluidos que ocluyen la vía aérea en el paciente en situación de PCR.americanheart.3 Soporte vital avanzado en adultos (SVA) F. hipotermia.org/downloadable/heart/1141072422963CurrentsSpanishWinter2005-2006. El sistema de aspiración debe tener capacidad para alcanzar una presión máxima. Montero Pérez Durante la aplicación del SVB. la ventilación y la oxigenación. de Breathing en inglés): hay que confirmar y asegurar el dispositivo para la vía aérea. Martín Martínez A. conectadas al aspirador. Currents in Emergency Cardiovascular Care. El desfibrilador automático implantable: actualización para médicos de urgencias. the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee. A continuación. detallamos cada uno de estos pasos que constituyen el ABCD secundario. la mascarilla laríngea o el combitube. se introducen a través de la boca. combitube. 115: 1511-7. un frasco reservorio y un sistema de conexión con sonda de aspiración.286 Soporte vital – American Heart Association. Primer Informe Oficial del Grupo de Trabajo de Desfibrilador Implantable de la Sociedad Española de Cardiología (años 2002-2004). Nadkarni VM. que consta de los siguientes pasos: A (Vía Aérea): en este paso hay que optimizar la vía aérea del paciente. Disponible en: http://www. preferiblemente monitorizando directamente con las palas del desfibrilador manual (convencional). El objetivo del SVA es optimizar la secuencia ABCD primaria y revertir la situación de parada cardiorrespiratoria con preservación de las funciones cerebrales de la víctima. Scientific knowledge gaps and clinical research priorities for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care identified during the 2005 International Consensus Conference on ECC [corrected] and CPR science with treatment recommendations: a consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association. Todo ello con el objetivo de reinstaurar la circulación. Esta evaluación ofrece 2 posibilidades (Figura 1): 1. Arribas F. o fijos que están conectados al sistema de vacío de los centros sanitarios. hipoxemia). Invierno 2005-2006. Resuscitation Council of Southern Africa. Stiell IG. Gazmuri RJ. Cuando llegue el equipo de SVA. 19: 77-87. Nolan JP. comenzando con las compresiones torácicas. Pueden ser portátiles. Para ello se utiliza la secuencia de ABCD secundario. Esto se realiza mediante la colocación de dispositivos como: la cánula de Guedel. Volumen 16. Chapman FW. con el tubo ocluido de 300 mmHg y un flujo máximo. 58: 1435-49. Christenson J et al. VÍA AÉREA Dispositivos para la limpieza y desobstrucción de la vía aérea – 6. TET. Nesbitt LP. Arntz HR.pdf. Implantable cardioverter-defibrillators. hipovolemia. Expanding indaications and technologies. Álvarez López M et al. Heart and Stroke Foundation of Canada. Peinado R. Constan de una fuente de vacío.

para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP. al permitir el paso de la sonda nasogástrica por su interior. No sustituyen a las maniobras de apertura de la vía aérea. de manera que./i. etc./i.75 mg/kg i. 1-2 g i. con extremos romos en forma de anillos. para adaptarse a la forma del paladar.o. Su objetivo es evitar que la lengua caiga hacia atrás obstruyendo la vía . adicional una vez • Lidocaína: 1ª dosis: 1-1. 120 a 200 J).v. luego 0. Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas Son cánulas rígidas o semirrígidas de diseño anatómico que se introducen en la vía aérea superior a través de la boca (orofaríngeas) o de la nariz (nasofaríngeas) cuya misión es complementar las maniobras básicas de apertura de la vía aérea (doble maniobra frente-mentón.o. debe mantenerse la cabeza del paciente en la posición correcta./i. Pinzas Son de especial interés las pinzas de Magill.v. de Kocher.v. volver a administrar descarga..5-0.v. 2ª dosis de adrenalina Administrar 5 ciclos de RCP Verifique el ritmo ¿el ritmo es desfibrilable? Sí Administrar 1 descarga Reanudar la RCP inmediatamente tras la descarga • Amiodarona: 300 mg i. Otras pinzas de utilidad son las pinzas de Kelly.o. 2ª dosis de adrenalina Considerar atropina 1 mg/3-5 min (3 dosis) Administrar 5 ciclos de RCP Verifique el ritmo ¿el ritmo es desfibrilable? No Sí Tratar como TV/FV FIGURA 1. vasopresor: • Adrenalina: 1 mg/3-5 min • Vasopresina: 1 dosis de 40 UI en lugar de la 1ª.o. Cánulas orofaríngeas Las cánulas orofaríngeas o cánulas de Guedel tienen forma de S. ALGORITMO DE SVA PARA PROFESIONALES DE LA SALUD. oro o nasotraqueal y de colocación de una sonda nasogástrica permanente. máximo 3 dosis o 3 mg/kg Considerar magnesio.o. diseño que permite la visión directa de sus extremos durante la introducción en la boca del paciente. tracción mandibular). vasopresor: • Adrenalina: 1 mg/3-5 min • Vasopresina: 1 dosis de 40 UI en lugar de la 1ª. una vez.5 mg/kg.v.o.v.Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 287 Parada cardiorrespiratoria Verifique el ritmo ¿el ritmo es desfibrilable? FV/TV Administrar 1 descarga DEA: programado en cada dispositivo Manual monofásico: 360 J Manual bifásico: específica para cada dispositivo (típicamente./i. ayudando a mantener la vía aérea permeable. Son pinzas articuladas en curva. tras su colocación. RCP y adrenalina Tratar como asistolia o AESP No No Asistolia/AESP Reanudar la RCP inmediatamente con 5 ciclos Administrar i. luego 150 mg i./i. Son muy útiles en la extracción de cuerpos extraños supraglóticos y en la redirección del tubo endotraqueal durante el procedimiento de intubación endotraqueal./i. También son útiles en la aspiración de secreciones. Si no se conoce utilizar 200 J Reanudar la RCP inmediatamente Administrar 5 ciclos de RCP Verifique el ritmo ¿el ritmo es desfibrilable? Sí Administrar 1 descarga Reanudar la RCP inmediatamente tras la descarga Administrar i.

La pala articulada permite elevar la epiglotis con lo que se facilita la visualización de la glotis. Cánulas nasofaríngeas Las cánulas nasofaríngeas son de goma o de plástico hueco y alargado. coma. mientras se canaliza una vía venosa. o cuando es imposible la introducción del TET por la boca como en casos de importantes traumatismos faciales. asegura el aislamiento y la protección frente a la introducción de cuerpos extraños en el árbol bronquial. y del ya citado laringoscopio de pala recta de Miller. abolición del reflejo nausígeno y tusígeno). Hay que tener la precaución de que la cánula no empuje la lengua hacia atrás y pueda agravar la obstrucción de la vía aérea. habitualmente reanimadores con escasa experiencia en la técnica. facilita la ventilación artificial mediante la administración de una concentración alta de oxígeno (100%). y cuando algún problema impide la apertura de la boca del paciente ( trismus. con una ligera curvatura. Conforme la cánula se introduce progresivamente en la cavidad oral y acercándose a la pared posterior de la faringe (cuando se haya introducido aproximadamente la mitad de la cánula). por detrás de la lengua. de forma que ayudan a mantener su permeabilidad. hasta la parte posterior de la faringe. comience a introducir la cánula en la boca del paciente con la concavidad hacia el paladar. Además facilitan la ventilación con mascarilla de ventilación o con dispositivo bolsa-mascarilla. sin reflejo nausígeo ni tusígeno. Intubación endotraqueal Considerado el procedimiento de elección para la apertura y aislamiento definitivo de la vía aérea. debe evitarse la movilización del cuello. existen otros modelos de laringoscopio. la cánula separa la lengua de la pared posterior de la faringe. se debe rotar 180º para dejarla colocada con la concavidad hacia abajo. por otra parte. ya que con esta técnica se moviliza menos el cuello del paciente. ante la incapacidad del paciente consciente de mantener una adecuada ventilación (menos de 8 o más de 35 respiraciones espontáneas por minuto. Indicadas igualmente en intu- . debe rotarse ligeramente hacia uno y otro lado hasta vencer la resistencia. números del 1 al 5. se elige aquella de un tamaño similar a la distancia entre la punta de la nariz y el pabellón auditivo externo. Estas cánulas son de máxima utilidad en el paciente que respira espontáneamente pero están inconscientes o con un bajo nivel de conciencia. La intubación nasotraqueal exige que el paciente presente algún tipo de ventilación espontánea. de especial utilidad en pacientes en quienes es difícil la visualización de la glotis con el laringoscopio convencional. La intubación nasotraqueal a ciegas es una alternativa en esta situación. Existen 5 tamaños. El material necesario y el procedimiento de intubación se describe en el capítulo correspondiente de este Tratado. Para ello el segundo reanimador debe inmovilizar el cuello en posición neutra mientras se procede a la intubación orotraqueal. traumatismo facial) y por tanto la colocación de una cánula orofaríngea. Están indicadas en pacientes semiconscientes que no toleran la cánula orofaríngea. Ante la presencia o sospecha de fractura de la base del cráneo no está indicado su uso. Está contraindicada ante la presencia o sospecha de fractura de base del cráneo. en pacientes politraumatizados con posible lesión cervical. avanzando hasta hacer tope con los dientes. En caso de sospecha o evidencia de lesión cervical. Existen 2 técnicas de intubación endotraqueal: la intubación orotraqueal y la intubación nasotraqueal. Para su colocación debe lubricarse previamente con lubricante hidrosoluble que puede contener un anestésico local y se introduce a lo largo del suelo de la fosa nasal. con longitudes que oscilan entre 6 y 10 cm. La técnica de colocación de una cánula orofaríngea es la siguiente: tras aspirar de la cavidad oral y faringe todos los restos de secreciones y de otros fluidos existentes o retirar manualmente los cuerpos extraños existentes. Para verificar el tamaño adecuado para el paciente. puede intentarse en pacientes con traumatismo cervical. Laringoscopio de Bullard Es un laringoscopio dotado de un fibroscopio rígido que proporciona una visión indirecta de la laringe y que igualmente posee una lengüeta articulada distal que permite la elevación de la epiglotis. Tipos especiales de laringoscopios para intubación orotraqueal Además del laringoscopio de pala curva habitualmente utilizado. respiración con disociación tóraco-abdominal). evitan en el paciente intubado que éste muerda el tubo obstruyéndolo o dañándolo. cuando el reanimador es incapaz de ventilar al paciente inconsciente con los métodos de ventilación convencionales o cuando el paciente no pueda proteger por sí mismo la vía aérea (situación de parada cardiaca. que se introducen por vía nasal. y por tanto con riesgo de que la lengua obstruya la vía aérea. ya que es una técnica que se realiza sin visualización directa (“a ciegas”). además de mantener permeable dicha vía. permite la aspiración de secreciones y constituye una vía de administración alternativa de suministrar fármacos. La intubación endotraqueal está indicada en pacientes con parada cardiaca a quien se le está administrando compresiones torácicas. cerca de la línea media. denominado laringoscopio de Macintosh. Para seleccionar la cánula de tamaño apropiado. De encontrar resistencia a nivel de la entrada en el cavum. debe elegirse una cánula de tamaño similar a la distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabellón auricular. Puede ser utilizado en pacientes con una apertura bucal limitada.288 Soporte vital aérea. siendo la orotraqueal la de primera elección y la que habitualmente se utiliza en situación de PCR. Guías facilitadoras de la intubación Son guías que facilitan el procedimiento de intubación cuando el reanimador tiene dificultad para dirigir el tubo hacia la luz glótica. De esta manera. Ayudan igualmente a realizar la aspiración de la cavidad oral y faringe y. Laringoscopio de McCoy Es un laringoscopio de pala articulada distal que se moviliza mediante una palanca anexa al mango.

así. Entre sus ventajas están que el reanimador no tiene que aprender a manejar el laringoscopio ni a visualizar la glotis. Debe lubricarse el estilete para facilitar su introducción en la luz del tubo. Debido a que puede ser utilizada como vía aérea por sí misma. si se introduce en la tráquea. laríngea o esofágica. Existen varios tipos: 1. que no requiere alinear los ejes oral. ya que su colocación se realiza a ciegas. 3. Mascarilla laríngea Fastrach La ML-Fastrach es una forma avanzada de la mascarilla laríngea. que en su extremo distal tiene una mascarilla neumática (insuflable) que se introduce en la faringe y se hace avanzar hasta percibir resistencia quedando alojada alrededor de la glotis.85 m de altura y 41 F para pacientes más altos.Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 289 bación difícil con insuficiente visualización de las estructuras glóticas en la laringoscopia directa (grado III de Cormack). semiflexible y angulada en su extremo distal. La ML-Fastrach está capacitada para resolver numerosos problemas de la vía aérea: 1. • Reflejo de deglución intacto. de forma que permite la ventilación a su través. pero hueca. con un balón distal para ocluir el esófago y otro proximal para ocluir la faringe. situadas entre ambos balones. La guía de Eschmann o gum elastic bougie es larga. Intubación difícil. de forma que el aire introducido por las fenestraciones. que es útil en caso de dificultad de acceso al paciente (por ejemplo. en pacientes politraumatizados). Está contraindicada ante la presencia de patologías faríngea. de forma que su punta no sobrepase el extremo distal para no causar lesión traqueal. como alternativa a la intubación endotraqueal y al combitube. Estilete luminoso: es una guía flexible dotada de una fuente de luz en su extremo distal que permite la intubación traqueal a ciegas por transiluminación. Sus contraindicaciones son: • Estatura inferior a 122 cm. Además. No deben utilizarse ante la imposibilidad de visualizar las estructuras de la epiglotis en la laringoscopia directa (grado IV de visión laringoscópica de Cormack). ante la ingesta de sustancias cáusticas o en la obstrucción infraglótica de la vía aérea. Se introduce en el interior del tubo. 2. debe doblarse su parte proximal sobre el conector del tubo. Son contraindicaciones relativas la obesidad mórbida y la presencia de luz ambiental intensa que impida visualizar la transiluminación del estilete. Tubo combinado esofagotraqueal (Combitube) El Combitube® o tubo combinado esofagotraqueal consta de dos elementos: 1. de manera que la luz circunscrita a nivel de la escotadura supraesternal indica que la punta del tubo se encuentra a unos 5 cm de la carina. laríngea o esofágica conocidas. que comunica con el exterior a través del tubo y aislada de la hipofaringe. Un obturador esofágico fenestrado. Mascarilla laríngea Es un dispositivo muy similar al TET. sin sobrepasar su extremo. esperada o inesperada por razones anatómicas. Viene provista de un armazón interno para facilitar su colocación. la posibilidad de error y de complicaciones es menor que en la intubación endotraqueal. • Ingesta de sustancias cáusticas.. que se introduce en el TET y permite darle forma. También es útil para la verificación de la profundidad del TET. Debe seleccionarse el tamaño adecuado. intubación a través de mascarilla laríngea e intubación retrógrada. habitualmente 37 F para pacientes de 1. La mascarilla laríngea protege en menor grado la vía aérea de la posibilidad de aspiración broncopulmonar del contenido gástrico que con la intubación endotraqueal. aunque más corto. Un TET acoplado al obturador. • Obstrucción infraglótica de la vía aérea. Puede combinarse con otras técnicas como la laringoscopia directa. 2. Estilete maleable: es una guía metálica recubierta de goma. el control ventilatorio y la oxigenación del paciente se producen de manera continua durante los intentos de intubación. malformaciones de la vía aérea. La guía de Frova es similar. Desaturación durante los intentos de intubación. .22 a 1. Debe seleccionarse un estilete del grosor adecuado según el tubo traqueal utilizado (que pase sin dificultad por su interior). El uso del estilete luminoso está indicado en intubación en pacientes con vía aérea difícil. permite la inserción con una sola mano y desde cualquier posición sin mover la cabeza o cuello de la posición neutra y sin colocar los dedos dentro de la boca. podemos ventilar a través del TET. faríngeo y traqueal por lo que se evita la movilización del cuello (p. Está contraindicado en presencia de cuerpos extraños o tejidos friables a lo largo del trayecto de intubación. Se introduce en TET. en pacientes con aumento de las resistencias de la vía aérea o disminución de la distensibilidad pulmonar (enfisema). A continuación se da al estilete una angulación de 90º a una distancia de su punta igual al tiroides-mentón. toma como único camino posible la glotis. Otros dispositivos avanzados de la vía aérea Su uso está indicado fundamentalmente como vía aérea puente cuando la intubación traqueal no es posible de forma inmediata. Está indicada ante una vía aérea difícil imprevista o sospechada. y 2. cuando está atrapado en un vehículo accidentado) o cuando el paciente no puede ser colocado en la posición adecuada para proceder a la intubación endotraqueal. ej. 4. en pacientes con estómago lleno. siendo posible ver su recorrido mediante su reflejo luminoso a través de la piel del cuello del paciente. diseñada para facilitar la intubación traqueal con un TET. Incluso es considerado como vía aérea de primera elección en la RCP extrahospitalaria. ante traumatismo o lesiones laríngeas. apertura bucal limitada y movilidad cervical disminuida o contraindicada. • Patologías faríngea. Para evitar desplazamientos. Su extremo distal es blando para minimizar las lesiones. disminuyendo la posibilidad de desaturación.

Puede ser útil como guía para intubación traqueal. por lo que soluciona muchos problemas de intubación difícil. laríngea o esofágica conocidas. a ciegas o con fibroscopio. • Ingesta de sustancias cáusticas. Ambos manguitos se insuflan a través de un balón piloto único. la MLFastrach no protege la vía aérea de los efectos de la regurgitación y la aspiración. un tubo para drenaje esofágico. permitiendo así elevar la epiglotis cuando el TET pase a través de la apertura. con dos balones de silicona. 4 y 5. El dispositivo tiene los siguientes elementos: • Un tubo rígido anatómicamente curvado que termina en un conector de 15 mm.80 m y más de 1.55 m. antes de ser descartada. Intubación endotraqueal retrógrada La intubación retrógrada orotraqueal es un procedimiento de intubación conducida por una guía flexible colocada percutáneamente a través de la membrana cricotiroidea y que es llevada retrógradamente hacia la cavidad oral. además. Está indicado como alternativa a la mascarilla facial o a los dispositivos supraglóticos en pacientes en ventilación espontánea o controlada. El final de esta barra no está pegado al piso de la máscara. La técnica está indicada cuando es necesaria una vía aérea definitiva y todos los demás métodos incruentos han fracasado. respectivamente. aunque puede introducirse desde cualquier posición. Este último se sitúa a nivel del esfínter esofágico superior evitando la entrada de aire al estómago bloqueando el reflujo gástrico. Este dispositivo por sí solo está contraindicado en pacientes con el estómago lleno y en presencia de patología esofágica o faríngea. La ML-Fastrach es un dispositivo reutilizable.80 m de altura. el reanimador se coloca a la cabecera del paciente.290 Soporte vital 3. El tamaño de la ML-Fastrach debe ser seleccionado según el tamaño del paciente. comprobar el balón de neumotaponamiento y lubricar el extremo distal. Cuando se utiliza sola. Para su colocación. Antes de cada uso debe ser limpiado y esterilizado. • La barra elevadora de la epiglotis (BEE) en la apertura de la máscara reemplaza las dos barras del dispositivo original. con estriaciones en forma de branquias. así como la manipulación de la ML-Fastrach en relación con la laringe y la retirada de la misma. que se aloja en la hipofaringe. • Una unión compresible entre la máscara y el tubo facilita el paso de la máscara a través de un orificio interdentario tan estrecho como 20 mm. Existen 3 tamaños de ML-Fastrach: números 3. La ML-Fastrach está indicada en situaciones esperadas o inesperadas de vía aérea difícil y como guía para la intubación endotraqueal. Es de un solo uso y existe un único tamaño para pacientes adultos de más de 40 kg. uno proximal. Dispone de un balón orofaríngeo que previene la fuga de aire. • Obstrucción infraglótica de la vía aérea. 1. que requieren para insuflar la mascarilla 20. También sirve para colocar el dispositivo si se desea una inserción del TET a través de él o pasar un tubo o sonda por detrás de la ML hacia el esófago. Sus contraindicaciones son: . Existen 3 tamaños de tubo laríngeo para adultos: números 3. Mascarilla Paxpress® Es un tubo de PVC que en su extremo distal posee una estructura triangular flexible. cuando otros dispositivos supraglóticos no estén disponibles. Esta guía se introduce en la luz del extremo distal de un TET y sobre ella es conducido a través de las cuerdas vocales hacia la tráquea. de gran volumen. debido a la necesidad de tracción manual para alineamiento del cuello o por razones anatómicas. Es de especial interés cuando existe un sangrado profuso en la vía aérea que dificulta la visualización de la glotis así como para transformar una ventilación transtraqueal con aguja en una vía aérea definitiva mediante intubación endotraqueal ya que en el paciente apneico que no puede ser ventilado de forma efectiva mediante bolsa-mascarilla ni con otros medios no cruentos debe realizarse en primer lugar una punción cricotiroidea para salvar la situación de emergencia. el riesgo de regurgitación y aspiración debe ser considerado frente al beneficio de establecer un medio de respiración.55-1. Dificultad de intubación debido a la necesidad de tracción manual para alineamiento del cuello. Sus contraindicaciones son: • Reflejo de deglución intacto. 4 y 5 (hasta 1. El tubo laríngeo puede considerarse un elemento alternativo. Además la ML-Fastrach sirve de guía al TET para acceder directamente hasta la glotis sin desplazar estructuras anatómicas. Dificultad en la ventilación con mascarilla facial. El tubo es lo suficientemente ancho como para aceptar un TET de 8 mm con manguito y corto suficiente como para asegurar el paso de dicho tubo más allá de las cuerdas vocales. Para una inserción y utilización con éxito de la ML-Fastrach. respectivamente). Tubo laríngeo Es un tubo de PVC reutilizable en forma de S. • La cara dorsal del tubo de la ML-Fastrach está calibrada con intervalos de 1 cm. o cuando hay sospecha de lesión de columna cervical. Cuando es utilizada en pacientes en situación de PCR o en un paciente con dificultades en la vía aérea durante una situación de emergencia. Cuando el acceso al paciente es restringido o cuando el personal entrenado en intubación no está disponible. 5. 30 y 40 mL. el paciente tiene que tener sus reflejos nausígeo y tusígeno abolidos o disminuidos. • Posee una asa que permite una inserción con una sola mano. El fabricante recomienda que la ML-Fastrach sea usada un máximo de 40 veces. tras seleccionar el tamaño adecuado. • Patologías faríngea. Está indicado en casos de intubación difícil y para iniciar la ventilación por personal no entrenado en la técnica de intubación endotraqueal. que incorpora. que se ajusta a la nasofaringe y estabiliza el tubo. aunque existe un modelo más reciente donde cada uno se infla por separado. 4. y otro distal. Se recomienda el número 3 para adultos pequeños. de menor tamaño. el 4 para adultos normales y el número 5 para adultos grandes. si bien la profundidad laríngea no está relacionada de una manera lineal con el tamaño o peso del paciente.

Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 291 • • • • • • Reflejo de deglución intacto. requiere mayor tiempo de ejecución que la punción cricotiroidea. bien mediante angiocatéter dejando colocado éste en la luz traqueal. si bien es una vía menos . incluso no es preciso que exista ventilación. a nivel de la membrana cricotiroidea. Este procedimiento es una medida transitoria de apertura de la vía aérea que permite una ventilación de emergencia hasta establecer una vía aérea definitiva. Su realización requiere un adecuado manejo de la técnica. B. porque las paredes del esófago se lo impiden. y comprobar la correcta colocación del dispositivo para la vía aérea utilizado. Técnicas quirúrgicas de apertura de la vía aérea La punción cricotiroidea y la cricotiroidotomía son técnicas de emergencia para la apertura de la vía aérea. La realización de una u otra técnica depende fundamentalmente de la pericia del reanimador. que inicialmente está vacía. descritos a continuación. Si el tubo está intraesofágico el bulbo no se hincha. la expansión torácica y la auscultación de los campos pulmonares en 5 puntos: hemitórax anterior izquierdo y derecho. etc. para introducir una cánula que permita la apertura de la vía aérea y la administración de oxígeno. Otra alternativa sería la vía endotraqueal para algunos fármacos. requiere menos destreza y experiencia y un equipamiento mínimo que además está disponible en kit comerciales. La canalización de una vía venosa central (subclavia. mediante una incisión quirúrgica en ésta que permite la inserción de un tubo de vía aérea que es de mayor diámetro que el que permite la punción cricotiroidea. una vía demostrada segura y efectiva para la reposición de líquidos. indicadas en situaciones excepcionales cuando ésta es imposible por métodos incruentos. Ingesta de sustancias cáusticas. si bien no es necesaria en la mayoría de los intentos de reanimación. Obstrucción infraglótica de la vía aérea. • Canalizar una vía venosa e iniciar perfusión de mantenimiento solución fisiológica (no existen evidencias para recomendar la administración sistemática de líquidos en la PCR normovolémica): debe canalizarse una vena periférica. debido a que el esófago se colapsa. de los recursos materiales disponibles y de la urgencia de la situación (la punción cricotiroidea es más rápida que la cricotiroidotomía). Existen dos tipos: – De bulbo. no es necesario que exista circulación sanguínea. zonas axilares medias izquierda y derecha y zona epigástrica (métodos que no son totalmente fiables). DE BREATHING EN INGLÉS Inmediatamente después de colocado el dispositivo avanzado de la vía aérea hay que reevaluar la ventilación y oxigenación. no absoluta. habitualmente el tubo endotraqueal. Punción cricotiroidea Consiste en practicar una punción en el espacio cricotiroideo. Pacientes con estómago lleno. • Detector cualitativo de CO2 al final de la espiración: basado en los mismos principios que la capnometría. Es útil en la PCR porque. Para comprobar la posición correcta del TET. • Dispositivo detector esofágico: se basa en las diferencias entre el esófago (colapsable) y la tráquea (no colapsable). o bien mediante aguja a través de la cual. laríngea o esofágica conocidas. la traqueotomía o apertura quirúrgica de la tráquea a nivel de los espacios entre los anillos traqueales es un procedimiento reglado en el que se emplea un tiempo más prolongado y que por tanto es inadecuado en situaciones de emergencia como la PCR. para la fibrinólisis en pacientes con ACV o síndrome coronario agudo).o. yugular o femoral) es la siguiente alternativa (recuérdese que el acceso vascular central es una contraindicación relativa. Cricotiroidotomía Consiste en la apertura cruenta de la vía aérea. Constituyen por lo tanto el último recurso para salvar la vida del paciente. como el detector cualitativo de CO2 al final de la espiración y el detector esofágico. CIRCULACIÓN En este momento de la RCP hay que proceder a: • Evaluar el ritmo y frecuencia cardiacos: bien fijando los electrodos del monitor de 3 derivaciones. En una intubación esofágica aparece resistencia al separar el émbolo. – De jeringa. Estos métodos de confirmación de la correcta colocación del TET son aplicables igualmente a otros dispositivos avanzados de la vía aérea como la mascarilla laríngea. para obtener una vía venosa periférica debe procederse a vía intraósea (i. De no ser posible. a diferencia de la capnografía. El de bulbo obtiene peores resultados. Por otra parte. además de utilizar el método clásico de observación clínica del paso del tubo por la glotis. ya que los anillos traqueales mantienen abierta la luz alrededor de la punta del tubo. Si la retirada del émbolo ocurre sin dificultad indica que el tubo se encuentra en posición traqueal. por la técnica Seldinger. se llena rápidamente con aire si el tubo se encuentra en la tráquea. se introduce un tubo de hasta 6 mm de diámetro interno. VENTILACIÓN. Es más rápido de realizar que la cricotiroidotomía.). la administración e fármacos e incluso para realizar tomas de sangre y análisis de laboratorio.. C. Disminución de la distensibilidad pulmonar. debe obligatoriamente recurrirse a otros métodos basados en la utilización de dispositivos específicamente diseñados para ello. Ambas técnicas consisten en realizar un abordaje de la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea. la perilla. Una vez adaptado al tubo traqueal. Patologías faríngea. el combitube. siendo la de elección la vena antecubital. proporciona una información cualitativa del contenido de CO2 al final de la espiración basado en métodos colorimétricos. utilizando los electrodos adhesivos que realizan doble función (monitorización/desfibrilación) o aplicando directamente sobre el tórax del paciente las palas manuales del monitor-desfibrilador convencional. El dispositivo de jeringa detecta la intubación traqueal en el 95-99% y la esofágica en el 90-99% de los casos. Aunque es una técnica rápida.

la dosis de fármacos por vía endotraqueal equivale a 2-2. o de 200 J si se desconoce). debe ser suero salino al 0. Se pueden administrar antes o después de la descarga.. la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso. en función de la causa que ha originado la PCR (fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso. sustancias buffers (bicarbonato sódico). Idealmente sólo deben interrumpirse para realizar las ventilaciones (hasta colocación de un dispositivo de vía aérea avanzada). Los cambios de turno para las compresiones se realizan cada 2 minutos. Las compresiones torácicas no deben interrumpirse ni para canalizar la vía venosa periférica ni para la administración de fármacos. una vez que se ha completado la dosis de ataque total de 3 mg/kg. en función del ritmo cardiaco que haya originado la PCR (FV/TV sin pulso. como se recomendaba anteriormente.v.5 mg/kg de peso en bolo i. puede sustituir a la primera o segunda dosis de vasopresina. vasopresina) y considerar la administración de antiarrítmicos (amiodarona. La dosis recomendada de lidocaína es de 1. siempre en descarga única.9% (suero fisiológico). El algoritmo de soporte vital avanzado (Figura 1) enlaza. atropina. asistolia o AESP).v. hay que considerar la administración de una segunda dosis de 150 mg i. Si la FV/TV sin pulso recurre. ya no está indicada la administración de 3 descargas sucesivas. aunque sólo sean de unos segundos.v.. y naloxona. A continuación. La administración de fármacos por vía i. Ello probablemente conducirá a un replanteamiento de las dosis de energía bifásica indicadas en estos casos. o la i. Por tanto. Estos algoritmos representan la secuencia de actuación específica ante la FV/TV sin pulso. ya que durante las interrupciones se reduce la presión de perfusión coronaria. los fármacos deben administrarse cuanto antes. Puede utilizarse por esta vía la adrenalina. el BIPHASIC Trial de Stiell et al. • Administrar fármacos adrenérgicos (adrenalina. El reanimador que realiza las ventilaciones debe administrar 8-10 respiraciones por minuto. que se repite cada 3-5 minutos durante la PCR. Durante la RCP se debe proceder a la intubación del paciente u otro dispositivo avanzado de la vía aérea. canalizar una vía venosa periférica. finalmente. En ancianos y hepatópatas se recomiendan dosis más bajas de 1 mg/kg de peso.v. a la misma energía seguidas cada una de RCP siempre durante 2 minutos o 5 ciclos.5 mg/min). (2 ampollas en 20-30 mL de suero glucosado al 5%) o i. la lidocaína. Algunos estudios han demostrado que la adrenalina y la lidocaína se absorben mejor por esta vía si se diluyen en agua que en solución salina fisiológica. Cuando la FV/TV sin pulso persiste después de 2-3 descargas más RCP y la administración de un vasopresor. es aceptable iniciar una perfusión continua de 1-4 mg/min. es decir. con el algoritmo específico de tratamiento de la arritmia de que se trate. vuelve a aparecer después de haberla revertido eficazmente. asistolia o actividad eléctrica sin pulso).o. o i.o.2 gramos en 24 horas. de otros agentes (sulfato de magnesio) o marcapasos externo. periférica se realiza en bolo seguido de un bolo de 20 mL de líquido. hay que considerar la administración de un antiarrítmico. de 40 U por vía i. La dosis máxima total de amiodarona es de 2. Una única dosis de vasopresina.v. Cuanto menos tiempo transcurra entre las compresiones torácicas y la administración de una descarga. lidocaína. de no disponer de aquélla. Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea. FV/TV sin pulso Las nuevas recomendaciones de 2005 establecen que inmediatamente después de una descarga de 360 J (DF monofásico) o de energía bifásica equivalente (120 a 200 J en función de la dosis que se haya demostrado efectiva para el dispositivo bifásico de que se trate. realizando una descarga después de cada dosis. La minimización de las interrupciones de las compresiones torácicas se consideran en la actualidad uno de los elementos clave del éxito ante una PCR. Si la FV/TV sin pulso persiste tras la administración de 1 ó 2 descargas más RCP. No deben utilizarse soluciones glucosadas al 5% en agua.5-0.75 mg/kg cada 5-10 minutos en caso de FV/TV refractaria.v. comenzando con compresiones torácicas. de manera que el reanimador que realiza las compresiones debe realizar 100 compresiones por minuto. Y continuar aplicando descargas. sin pausas para la ventilación. secuencia que se repite tantas veces como sea necesario.o. La dosis recomendada debe diluirse en 5 ó 10 mL de agua o suero fisiológico e inyectar el fármaco directamente en el TET. confirmar su posición. desaparecen los ciclos ventilación/compresión. La dosis máxima total es de 3 mg/kg de peso.. ha demostrado recientemente la superioridad de las altas y escalonadas dosis de ondas de energía bifásica (200-300-360 J) frente a las dosis más bajas y fijas (150-150-150 J) en la conversión de la FV en aquellos casos que requieren múltiples descargas por FV refractaria. . En general.v. añadiendo bolos de 0. lidocaína). Si la FV/TV sin pulso es recurrente. verificando el ritmo después de 5 ciclos o 2 minutos de RCP. De elección. en una secuencia de RCP-verificación del ritmo-RCP (mientras se administra el fármaco y se carga el DF)-descarga. ya que no es útil para reexpandir la volemia. Todo ello con el objetivo de reinstaurar la circulación./i. Se administra una dosis de 300 mg en bolo i. en bolo. Un reciente ensayo clínico randomizado. se inicie o reanude las maniobras de RCP.v. se describe paso a paso el desarrollo de este algoritmo. debe administrarse un fármaco vasopresor: adrenalina a dosis de 1 mg i. La solución a perfundir por vía i. mayor probabilidad existe de que la descarga tenga éxito. una perfusión de mantenimiento de 540 mg en las siguientes 18 horas (a razón de 0.v. para verificar el ritmo cardiaco o para administrar las descargas. siguiendo la secuencia del ABCD secundario. como alternativa.292 Soporte vital predecible de las concentraciones sanguíneas del fármaco que la i. Tras verificar el ritmo cardiaco. la amiodarona y.o. y elevación posterior de la extremidad durante 10-20 seg para favorecer la llegada del fármaco a la circulación central. siempre de 360 J en DF monofásicos o de 200 J o superior en DF bifásicos.5 veces la dosis recomendada por vía i. vasopresina. Este ensayo se realizó en el medio extrahospitalario utilizando DEAs. monitorizar al paciente. seguida de una infusión más lenta de 360 mg en 6 horas (a razón de 1 mg/min) y.

La desfibrilación es inefectiva en caso de asistolia y de AESP. La ausencia de pulso palpable confirmará el diagnóstico.o. Se puede sustituir la primera o segunda dosis de adrenalina por una única dosis de vasopresina de 40 U. Dispositivo de umbral de impedancia Es una válvula que limita el ingreso de aire a los pulmones mientras el tórax regresa a su posición original entre las compresiones torácicas. En la AESP queda reservada para ritmos lentos. Esta técnica requiere mayor experiencia y entrenamiento que las compresiones torácicas manuales. La atropina se recomienda a dosis de 1 mg cada 3-5 minutos. La actividad eléctrica sin pulso (AESP) incluye la presencia de cualquier actividad cardiaca eléctrica sin la existencia de pulso palpable. Hay que cerciorarse de que el cable del monitor esté bien conectado al paciente y al desfibrilador. los ritmos con complejos QRS estrechos son debidos con mayor probabilidad a una causa extracardiaca. vuelva a verificar el ritmo. a intoxicaciones agudas por fármacos o drogas o a trastornos electrolíticos. es decir. que el aparato esté encendido. que las baterías no estén agotadas. Cualquier ritmo cardiaco observado en la pantalla del monitor puede ser una AESP. Asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP) La asistolia y la AESP comparten el hecho de que la probabilidad de éxito depende de la identificación y tratamiento de una causa reversible. debe pensar inmediatamente en las potenciales causas reversibles y por tanto tratables que han conducido a dicha situación. No se ha mostrado efectivo en la PCR por otras causas. i. Puede considerarse en el ámbito hospitalario cuando los reanimadores estén entrenados en la técnica. el diagnóstico de AESP se realizará en el paso C del ABCD secundario (SVA) al colocar los electrodos del monitor-desfibrilador o bien aplicar las palas de éste sobre el tórax desnudo del paciente. Hay que recordar que el diagnóstico de AESP requiere obviamente la confirmación de ausencia de pulso palpable.Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 293 El sulfato de magnesio se utiliza a dosis de 1-2 g. Igualmente hay que registrar la asistolia en más de 1 derivación (si se registra desde electrodos) o. Igualmente dentro de este paso C se incluye la administración de fármacos. Debe insertarse un dispositivo avanzado de la vía aérea. sino también la descompresión torácica activa. permite no sólo la compresión. diluido en 10 mL de SG5%. El efecto de descompresión activa permite que mejore el retorno venoso al corazón para que en la fase de compresión sea mayor la cantidad de sangre que es proyectada hacia la circulación periférica mejorando las presiones de perfusión cerebral y coronaria. En la Tabla 1 aparecen los principales fármacos utilizados en la RCP del adulto. Con carácter orientativo. Debe considerarse suspender las maniobras de RCP en caso de persistir la asistolia. Tras la administración del fármaco y de aproximadamente 5 ciclos (o 2 minutos) de RCP. la identificaríamos en el paso C del ABCD secundario (SVA) al conectar los electrodos del monitor-desfibrilador o directamente las palas del desfibrilador convencional sobre el tórax del paciente. Los fármacos deben administrarse lo antes posible después de verificar el ritmo. De no disponer el DEA de pantalla visualizadora. En casos de ahogamiento. debe seguirse según se indica en el algoritmo (Figura 1). o cuando se determina que un paciente está muerto. Ante cualquier mínima duda de que un trazado de asistolia pueda ser realmente una fibrilación ventricular de grano fino. Esto debe realizarse porque existe la posibilidad de que una FV se registre como asistolia en cualquier derivación que registre a 90º respecto al vector de las ondas de FV. Dispositivos avanzados de soporte a la circulación Cardiocompresor manual (compresión-descompresión activas) El Cardiopump ® es un dispositivo de ayuda mecánica manual para realizar la compresión torácica que.v. electrocución y sobredosis por barbitúricos. durante 5 a 20 minutos. la asistolia la identificamos en el paso D al conectar el DEA que emitiría el mensaje de “descarga no indicada”.v. La adrenalina se utiliza en la asistolia y en la AESP a dosis de 1 mg en bolo i. debe aplicarse el protocolo de tratamiento de la FV.o. En función de que se presente un ritmo desfibrilable. La clave del éxito es realizar una RCP con mínima interrupción de las compresiones torácicas y la identificación y tratamiento de la causa reversible. de manera que reduce la pre- . En caso de no disponer de éste. colocando la pala esternal superior derecha en la zona esternal superior izquierda y la pala del ápex en el borde esternal inferior derecho. En el ABCD primario (SVB). que se confirma la asistolia cuando efectuamos con las palas una rotación de 90º. la presencia de una AESP se evidenciará en el paso D de la secuencia del ABCD primario (SVB). Desde que el reanimador verifica la situación de AESP o de asistolia. mientras que aquellos con complejos QRS anchos son debidos bien a una causa cardiaca. hasta una dosis total de 3 dosis o 3 mg. como ya se ha referido. y a partir de ahí administrar RCP ya sin ciclos de compresión/ventilación. el mantenimiento de las maniobras de RCP debe ser durante un periodo de tiempo más prolongado./i. que persista la asistolia o la AESP o que se presente un ritmo organizado con pulso. tras un periodo de tiempo si se considera que no se podrán ya alcanzar los objetivos del tratamiento. que la ganancia del monitor no sea demasiado baja y que se ha seleccionado “derivación” si estamos registrando desde los electrodos o “pala” si se hace con las palas del desfibrilador. en caso de registrar desde las palas. en el que tras la colocación del DEA éste emitirá el mensaje de “descarga no indicada” visualizando en la pantalla del DEA algún tipo de actividad eléctrica. cada 3-5 minutos. El diagnóstico diferencial de las principales causas se describe más adelante. habiendo realizado correctamente todas las maniobras y técnicas avanzadas disponibles y no existiendo ninguna causa potencialmente reversible. En el curso de la RCP./i. actuando a modo de ventosa sobre la pared torácica (esternón). hipotermia. sólo en pacientes con torsades de pointes asociadas a intervalo QT prolongado.

(2 amp.5-0.v.o. El botón de control de la profundidad de las compresiones: regulable mediante giro en el sentido de las agujas del reloj para aumentar la profundidad de las compresiones. 1 mL/1 mg Sulfato de magnesio Amiodarona Amp.5 g Amp. Cardiocompresor automático (dispositivo mecánico de pistón) El cardiocompresor automático consta de un pistón que proporciona compresiones torácicas. Su principal inconveniente es que para su colocación es necesario suspender la RCP. 1 mL/1 mg al 1/1. betabloqueantes Envase flex.v. en dosis única (puede reemplazar Alternativa a la adrenalina en FV refraca la primera o segunda dosis de adrenalina) taria a descargas. 5 y 10 mL al 1. unido a una tabla dorsal rígida.v. 3 mL/150 mg Torsades de pointes Sospecha de hipomagnesemia FV/TV sin pulso refractarias a descargas Lidocaína 1%: 1 mL = 10 mg 2%: 1 mL = 20 mg 5%: 1 mL = 50 mg Bicarbonato sódico 1 M 1 mL = 1 mEq Amp. Sus ventajas son garantizar un ritmo constante. El botón de ENCENDIDO/APAGADO. 10 mL al 10% (100 mg/mL) *El calcio no debe mezclarse con bicarbonato sódico porque precipita. cada 3-5 min (considerar dosis de 0. TET: tubo endotraqueal.v.: intravenosa. Conectar el dispositivo a la fuente de oxígeno y al tubo endotraqueal. No indicado uso sistemático en PCR Hiperpotasemia Hipocalcemia Sobredosis por antagonistas del calcio. sobredosis antidepresivos tricíclicos. 1 mL/10 UI Vasopresina 40 UI i.v. Dosis máxima diaria: 2. Puede ser alternativa útil a adrenalina en asistolia y EASP 1 mg i. PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA PCR DEL ADULTO Fármaco Adrenalina Presentación Dosis Indicaciones en PCR FV. 2 y 5% Inicial: 1. a los 3-5 min. 100. Funciona de manera sinérgica con el cardiocompresor manual.v.5 mg en 10 mL de suero fisiológico Amp. en bolo Repetir cada 3-5 min hasta máximo de 3 mg TET = 2-3 mg diluidos en 10 mL de agua o suero fisiológico 1-2 gramos (2-4 mL de solución al 50%) diluidos en 10 mL de SG5%. i. . Su uso tiene un alto índice de problemas: necesidad de detener la RCP para su colocación. Pueden repetirse 150 mg i. uniforme y homogéneo de compresiones.o. Ajustar la posición del pistón para que se ajuste justo por encima del tercio inferior del tórax del paciente. en bolo Repetir en función de gasometría arterial./i.000 1 mg i. Por ello estaría indicada su utilización en RCP prolongadas (p. y en el sentido contrario para disminuirlas. 10 mL/1.2 mg/kg en sobredosis con betabloqueantes o antagonistas del calcio) TET = 2-2. La técnica de utilización es la siguiente: 1. 2. El cardiocompresor puede ser colocado en cualquiera de los dos lados del paciente.o. 3.200 mL. en situaciones de hipotermia o casi ahogamiento) y en caso de extenuación de todos los reanimadores. El botón de control del volumen de insuflación de oxígeno: igualmente regulable entre 400-1.: intraósea. 500 y 1. ej.75 mg/kg cada 5-10 minutos FV/TV sin pulso Dosis máxima total: 3 mg/kg perfusión continua de 1-4 mg/min (30-50 µg/kg/min) 1 mEq/kg i. asistolia y AESP Anafilaxia Amp. oxígeno al 100%. con una relación adecuada entre el tiempo de compresión y de relajación. 3. habitualmente el volumen corriente a suministrar a un paciente de 70 kg de peso es de 400-600 mL. Puede utilizarse en el TET o en la mascarilla facial.o. i. i. en 20-30 mL de SG5%)../i./i./i.v.v.5 mg/kg de peso en bolo i. parada cardiaca prolongada.5 mEq/kg cada 10 minutos 500-1.2 g Asistolia y AESP Atropina Amp. 10%) se puede repetir si es necesario Hiperpotasemia. y está dotado de un respirador que proporciona un volumen constante ciclado por tiempo y que es activado por oxígeno a presión permitiendo también la ventilación del paciente al suministrar mediante una conexión al tubo endotraqueal. sión intratorácica y facilita el retorno venoso cardiaco. TV sin pulso.000 mL Cloruro cálcico* Amp. Como alternativa a amiodarona en 0.000 mg (5-10 mL de sol. 4. El dispositivo posee 3 botones básicos: 1. 200. La tabla rígida debe colocarse horizontalmente bajo la espalda del paciente. en 5-20 min Inicial:300 mg en bolo i.v. de manera que todas las compresiones se realizan uniformemente al no depender éstas de la fatiga del reanimador como ocurre en la compresión torácica manual convencional. Debe estar programado para administrar 100 compresiones por minuto con una relación compresión/ventilación de 30/2 (hasta que se coloque un dispositivo avanzado para la vía aérea). con una compresión del 50% del ciclo compresión-descompresión y permitiendo que el tórax regrese a la posición original.o. acidosis metabólica.294 Soporte vital TABLA 1. de manera que ésta debe descansar sobre el centro de la tabla. Si no disponible: 0. 2. frecuentes desplazamientos del pistón con riesgos de fracturas y de compresiones inadecuadas.

si bien los ciclos de compresión con el Lifestick® proporcionan cierto nivel de ventilación. tras la realización de toracotomía izquierda estándar o esternotomía media. En la parte superior dispone de una pantalla luminosa que proporciona información de la fuerza de las compresiones que se están administrando y si éstas son adecuadas. Punción intraósea para la administración de fármacos y fluidos La vía intraósea (v. Puede ser realizada por 3 reanimadores o bien por 2 reanimadores. en algunas intoxicaciones medicamentosas y en taponamiento cardiaco. 50 kg. conectados por una estructura rígida ajustable con un mango en cada extremo. El perfil hemodinámico conseguido con ambas técnicas es totalmente diferente. Durante la canalización de una vía venosa central se recomienda que el compresor sea detenido para evitar lesión vascular o pulmonar. Uno de los factores limitantes de este dispositivo es su gran peso. con la que debe iniciarse toda RCP. con frecuencias de hasta 100 pm. periférica para la administración de fármacos y fluidos que. de forma directa. si bien su incorporación a la práctica clínica en éstos está menos extendida. Igualmente. Técnicas alternativas de soporte circulatorio circuito arterial. Cada ciclo de ejecución consta de 3 fases: 1. El reanimador que realiza las compresiones torácicas (y la ventilación en caso de 2 reanimadores) se coloca al lado derecho del paciente y el que administra las compresiones abdominales. En este caso. Antes de comenzar su funcionamiento. ejerciendo una compresión circunferencial en toda la pared torácica. la evidencia científica muestra mejores resultados en términos de mejores resultados neurológicos y de la probabilidad de éxito de la reanimación cuando se realiza de una manera precoz (tras 15 minutos de RCP convencional). No se recomienda su uso sistemático y su indicación puede ser la RCP prolongada con escaso número de reanimadores. . Además. También está justificado en PCR en situaciones de hipotermia. uno de los reanimadores administra las compresiones torácicas y la ventilación mientras que el otro realiza las compresiones abdominales.25 cm de desplazamiento del pistón. la altura del pistón debe ser calibrada para que un anillo sea visible en la columna. Estudios experimentales han demostrado que origina flujos sanguíneos y presiones de perfusión coronaria y cerebral superiores al masaje cardiaco convencional. Masaje cardiaco interno Durante las compresiones torácicas a tórax cerrado se consigue escasamente un 25% del gasto cardiaco normal.v. Con la técnica abierta. Calibrar el desplazamiento del pistón. El tórax y el abdomen son comprimidos-descomprimidos por un único reanimador. Consta de 2 parches adhesivos. 3. Una vez en funcionamiento el pistón. dispone de tonos audibles para ayudar a mantener el ritmo de las compresiones. Esta técnica se basa en la hipótesis de que mejora el retorno venoso y en que las compresiones abdominales en el paciente en situación de PCR producen unas fluctuaciones de presión similares a las de las compresiones torácicas. Fase 3 (relajación): en esta fase no se aplica ninguna fuerza. hacia la circulación venosa. Sí se ha descrito una menor incidencia de fracturas esternales. 2. En general estos aparatos no deben considerarse sustitutivos de la compresión manual. El dispositivo posee electrodos de desfibrilación que monitorizan electrocardiográficamente al paciente y permite la desfibrilación sin retirar el chaleco. La columna del pistón está calibrada mediante anillos. también se utiliza en los adultos. El masaje cardiaco interno se realiza. Durante este periodo el flujo sanguíneo va desde el Compresión torácica neumática intermitente (chaleco neumático de RCP) Es un chaleco que se coloca alrededor del tórax del paciente. No existe evidencia suficiente para avalar su utilización. tanto la presión de perfusión cerebral como la coronaria se incrementan significativamente y el gasto cardiaco aumenta de dos a tres veces el conseguido con la técnica cerrada. Contrapulsación abdominal manual Consiste en la compresión del abdomen. sino como una técnica complementaria que debe ser utilizada sólo por personal entrenado y en circunstancias muy concretas. cada uno de los cuales proporciona 1.Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 295 5. Probablemente en el futuro este tipo de masaje cardiaco tome una papel más relevante en la RCP. En la actualidad es aceptado como un método alternativo de soporte circulatorio avanzado. Fase 1 (llenado cardiaco): el abdomen es comprimido al mismo tiempo que el tórax es descomprimido. de menor presión. a la izquierda. tanto en el ámbito hospitalario como en el extrahospitalario. En la actualidad es aún considerada una técnica experimental al no haberse demostrado superioridad en la tasa de supervivencia respecto a la RCP convencional. La ventilación se administra durante la pausa de las compresiones. Compresión-descompresión alternativas torácica y abdominal (dispositivo Lifestick®) Este dispositivo combina las ventajas hemodinámicas de la contrapulsación abdominal y la compresión-descompresión activas. Fase 2 (eyección cardiaca): el tórax es comprimido al mismo tiempo que el abdomen es descomprimido.o. durante la fase de relajación de las compresiones torácicas. debe ser calibrado para que proporcione un desplazamiento del 20-25% del diámetro antero-posterior del tórax del paciente.) es una alternativa eficaz a la vía i. lo que quizás lo relegue al ámbito hospitalario. a la altura del ombligo. como complemento de la RCP. torácico y abdominal. Su uso estaría indicado en PCR presenciadas o de muy corta duración por traumatismo torácico penetrante y en las PCR del postoperatorio de cirugía cardiaca. dotado de un sistema neumático que se infla y desinfla rítmicamente. de mayor presión. aunque se ha utilizado fundamentalmente en niños. La perfusión miocárdica puede ser menor de un 5% y el flujo sanguíneo cerebral está también críticamente reducido.

En estos últimos. debe repetirse en la otra extremidad. La descarga del desfibrilador trasmite un flujo de electrones a través del corazón durante un breve periodo de tiempo. en situación de PCR es imposible la aspiración de sangre. En el adulto. periférica. El procedimiento conlleva habitualmente menos de 2 minutos y no obligue a detener la RCP. La técnica requiere la utilización de dispositivos específicos. la pistola de inyección intraósea y el sistema de infusión intraósea esternal FAST1TM (Adult Intraosseous Infusion System ). Si la perfusión de fluidos se realiza correctamente. un interruptor de descarga y unos electrodos (palas o electrodos específicos) a través de los cuales se transmite la energía de descarga. La v. es una vía alternativa transitoria indicada cuando es imposible canalizar rápidamente una vía venosa periférica. es útil para obtener muestras de sangre para las determinaciones hematológicas y bioquímicas de laboratorio. Está diseñado para la punción intraósea en el esternón. la parte distal de la tibia. debe reti- rarse la aguja unos milímetros y reintentar la infusión. El sistema de infusión intraósea esternal FAST1TM (Adult Intraosseous Infusion System) es otra alternativa para la administración de drogas y fluidos por v. momento en el que se nota una súbita disminución de la resistencia y la sensación “crujiente” de que la aguja se mueve en la cavidad medular a través del hueso trabecular. De fracasar la punción. Frecuentemente. También puede utilizarse el fémur distal. En el adulto. selecciona manual- . o similar. la aguja está correctamente colocada. alejándose de este modo del cartílago articular. El fémur distal es un sitio alternativo para realizar la técnica. La resistencia a esta corriente de electrones (impedancia) se mide en ohmios. Una vez realizada la punción. El sitio de punción de elección es la tibia distal en la superficie interna de la unión del maléolo interno y el eje de la tibia por detrás de la vena safena mayor. Para evitar penetrar demasiado y tocar la pared ósea opuesta. la aguja de punción intraósea como la de Cook ®. Además. Entre ellos destaca la aguja de Jamshidi (que es la utilizada para la aspiración de médula ósea esternal e ilíaca). introduciendo la aguja 2-3 cm por encima del cóndilo femoral externo. Una vez conseguida una vía intravenosa. Algunos modelos de aguja tienen un elemento indicador plástico o metálico ajustable a tal efecto. De encontrar resistencia a la infusión de líquidos. la utilización de la BIG sólo es recomendada por la FDA para la localización de tibia proximal. y de no requerir la interrupción de las maniobras de RCP. El procedimiento se denomina desfibrilación cuando se trata de revertir una FV/TVSP sin pulso. El procedimiento de desfibrilación manual o convencional Un desfibrilador es un dispositivo que administra una descarga eléctrica controlada para eliminar una arritmia cardiaca. El esternón es un sitio de punción alternativo que se está extendiendo desde la introducción del dispositivo FAST. Entre las contraindicaciones figuran la presencia de fracturas del hueso donde se va a realizar la punción o de celulitis. La localización tibial tiene las ventajas de ser un hueso largo con una fina capa de tejido subcutáneo que permite que los relieves óseos sean fácilmente palpables. aplicando presión sobre la zona de vendaje durante unos 5 minutos. Existen 2 tipos de desfibriladores externos: 1. la punción debe realizarse colocando el dedo índice a 1 cm del bisel de la aguja.296 Soporte vital Se ha demostrado que los fármacos alcanzan la circulación central en un tiempo y a concentraciones similares que cuando son administrados por vía i.o. La presión que proyecta este flujo de electrones se denomina potencial eléctrico y se mide en voltios. proximal al maléolo interno. Si la aguja se mantiene en su posición sin ayuda alguna o si la infusión de fluidos se realiza fácilmente sin apreciarse extravasación de fluidos o de edema. Los desfibriladores pueden ser externos (la energía se transmite al corazón a través de la piel de la pared torácica) o internos (también denominados implantables). Tanto la aguja como el sistema debe ser fijado a la piel con cinta adhesiva e inmovilizada la extremidad protegiendo la aguja con un pequeño vendaje. Los valores gasométricos son igualmente válidos y comparables a los de sangre venosa central. debe retirarse el estilete alojado en el interior de la aguja conectando a ésta una jeringa de 5-10 mL. un acumulador para almacenar energía. Desfibrilador externo manual o convencional: el diagnóstico de la FV/TV la realiza visualmente el reanimador a través de la pantalla del monitor-desfibrilador mediante la utilización de las palas o electrodos adhesivos quien. Este flujo de electrones se llama corriente y se mide en amperios. es el lugar de elección para llevar a cabo la punción intraósea. El desfibrilador consta de un convertidor de corriente alterna en continua. notando una gran resistencia hasta el momento en que la aguja penetra la corteza ósea. Se realiza antisepsia de la piel con una solución de povidona yodada. quemaduras o infección en la zona de punción. la aguja se conecta a un sistema de infusión. El sitio de aplicación es a 1-2 cm por dentro y 1 cm proximal a la tuberosidad tibial. ante uno de estos ritmos desfibrilables. La energía total transmitida se mide en julios (vatios-segundo). ya descritos.o. en la línea media y dirigida en dirección cefálica en un ángulo de 10-15º de la vertical. La pistola de inyección intraósea BIG ( Bone Injection Gun) es un dispositivo dotado de un resorte de compresión para facilitar la penetración en el hueso. un selector de descarga de voltaje variable. Para aspirar sangre y contenido medular para confirmar la correcta colocación en la cavidad medular. debe retirarse la aguja de punción intraósea. un interruptor de carga que permite la carga del acumulador. Esto es así incluso en situación de PCR. Entonces se hace avanzar la aguja imprimiendo movimientos de rotación para atravesar el hueso. distancia que no debe sobrepasarse. La aguja es dirigida perpendicularmente al eje longitudinal del la tibia o ligeramente en dirección cefálica (10-15º). la energía se transmite directamente al miocardio a través de electrodos específicos conectados a un pequeño dispositivo implantado debajo de la piel y que contiene una batería de corriente así como un sistema automático de detección de la FV/TV.v.

5 cm. Hasta hace pocos años utilizaban varios tipos de ondas monofásicas. Coger las palas y aplicar en las superficies de los electrodos una capa uniformemente distribuida (pueden frotarse estas superficies entre sí) de gel conductor. al encender el aparato. Las palas deben mantenerse inmóviles para reducir al mínimo el efecto de artefactos sobre el monitor.5 a 12 cm de diámetro. En algunos modelos. Aplicar las palas sobre el tórax desnudo del paciente. reflejándose en el monitor un indicador luminoso indicando la energía seleccionada. La mayoría de los electrodos desfibriladores para adultos van de 8. las cadenas. El electrodo anterior se coloca a la derecha del borde superior del esternón y por debajo de la clavícula. automáticamente registran el ritmo desde la pala. Avisar de la inminente descarga a todo el personal que rodea a la víctima y que nadie esté en contacto con ella ni con ningún elemento que esté en contacto con el paciente. Desfibrilador externo automático (DEA): ya descrito en el apartado de SVB. En la actualidad la opción de descarga automática o semiautomática está incorporada en los modernos monitores-desfibriladores manuales. Deben retirarse los parches de nitroglicerina. 7. la distancia entre las dos palas y la presión a la que se las somete. Posición de los electrodos Los electrodos deben colocarse de forma que fluya el máximo de corriente a través del corazón. paraesternal. con el centro del electrodo en el centro de la línea axilar media. El electrodo del ápex a la izquierda del pezón. con menor probabilidad de lesión miocárdica derivada de la aplicación de energía. No obstante. el número e intervalo de descargas previas. cífica para cada localización y viene señalizada adecuadamente rotulada cuál es la pala esternal y cuál la pala ápex. Una alternativa es colocar el electrodo del ápex en el precordio y el esternal en la zona infraescapular derecha. normalmente la pala ápex). habitualmente la derecha o pala ápex). Comprobar en la pantalla del monitor del aparato la existencia de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular (con ausencia de pulso central palpable). 8. No se debe colocar nunca la pala directamente sobre la zona donde se aloje un marcapasos implantado. pueden ser más eficaces. . para realizar la primera descarga. 3. Por razones de seguridad. sueña una señal acústica y se enciende una luz en el panel de mandos y/o en la pala donde está situado el botón de carga. Posición de las palas Si se emplean palas manuales deben aplicarse con firmeza. Presionar firmemente las palas sobre el tórax. Descubrir el tórax del paciente. seguros y cómodos al permitir realizar la desfibrilación de forma remota. Hay que señalar que cada pala es espe- Procedimiento de desfibrilación manual Existen múltiples modelos de desfibriladores convencionales. una en la zona infraclavicular derecha. ya que la descarga puede producir quemaduras en la piel del paciente. 5. la desfibrilación puede realizarse con electrodos diseñados a tal efecto. el material de adaptación entre las palas y la piel del tórax del paciente. Posteriormente se observó que la utilización de energía con ondas bifásicas requiere menos energía (150-175-200 J) en la primera y sucesivas descargas. porque se pueden producir quemaduras. Impedancia Los factores que determinan la impedancia transtorácica son: la energía seleccionada. Estos electrodos para desfibrilación. que igualmente monitorizan el ritmo cardiaco del paciente. 2. Algunos modelos de desfibriladores disponen en la parte superior de las palas de un señalizador luminoso a modo de escala que indica la correcta o incorrecta presión ejercida con las palas sobre el tórax del paciente. Habitualmente la presión que debe ejercerse es de unos 10-12 kg. y la otra en el ápex (cada pala lleva señalada en qué zona debe aplicarse cada una). En general cuanto más grande sea el electrodo menor será la impedancia. un electrodo demasiado grande puede producir un contacto inadecuado o que la corriente circule por vías extracardiacas. Básicamente. 9. Seleccionar el nivel de energía de 360 J (muchos modelos tienen el selector de energía en una de las palas. la técnica de desfibrilación es la siguiente: 1. donde se utiliza energía de 360 J. el desfibrilador se descarga internamente si no ha sido descargado durante los 60 segundos siguientes a la obtención del nivel de energía seleccionado. aunque su modo de funcionamiento es muy similar. medallas y otros elementos metálicos. en otros hay que seleccionar específicamente que registren desde la pala. entre la zona de aplicación de las palas. 4. 2. 6. carga ésta y realiza la descarga.Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 297 mente la energía a transmitir (julios). deben estar bien separadas y que la pasta o gel no impregnen la piel entre ellos. sin necesidad de aumentar la intensidad (no escalonada) que la establecida en la desfibrilación con ondas monofásicas. sino a una distancia mínima de 2. La zona de aplicación de las palas es igualmente paraesternal derecha y subclavicular (pala esternal) y la pala ápex a la izquierda de la mamila y por debajo de ésta. el tamaño de las palas. Es posible que el éxito de la desfibrilación sea mayor con electrodos de 12 cm de diámetro que con los de 8 cm. Oprimir el interruptor de carga de energía (igualmente la mayoría de modelos tienen este interruptor también en una de las palas. Encender el desfibrilador. No debe acumularse pasta o gel conductor sobre el tórax del paciente. Cuando el aparato está cargado al nivel de energía seleccionado. Tamaño de los electrodos En lugar de las palas del desfibrilador. confirmándolo visualmente. Energía de descarga Los desfibriladores suministran energía eléctrica en ondas: monofásicas o bifásicas.

– Rotura traqueal o laríngea: el tratamiento es quirúrgico.v.5 cm de distancia. • Tromboembolismo pulmonar. Hipovolemia • Por hemorragia interna (hemorragia digestiva alta. retirar y limpiar la zona antes de colocar la pala. con reanimador único. Si las retira del tórax.. o si está obstruido o dañado: de confirmarse. por ejemplo. – Crisis asmática grave: investigar los antecedentes personales. cricotiroidotomía o punción cricotiroidea. El tratamiento inicial es la reposición enérgica de la volemia con solución salina fisiológica a través de un angiocatéter grueso (nº 14) colocado en vía venosa periférica (preferiblemente. fundamentalmente. maniobras de Heimlich. No obstante. y. cianosis antes de producirse la PCR. es innecesario retirarla. extracción manual. Igualmente debe iniciarse la primera dosis de corticoides (metilprednisolona 1-2 mg/kg de peso. en víctimas de paro hipóxico. – Reagudización de la EPOC: agonistas-β2. • Hiperpotasemia/hipopotasemia.v. • Debe recordarse que las palas están monitorizando el ritmo cardiaco. • Ante un paciente con hipotermia (Tª central < 30°). nunca debemos olvidarlas en el caso de la FV/TV sin pulso ya que.. una vez realizado el intento de desfibrilación. asistolia o AESP. Hay que tener siempre presente una serie de consideraciones especiales: • Si se dispone precozmente del desfibrilador. los datos más relevantes de las circunstancias previas. presencia de taquipnea.v.v. aminofilina i. Ante parada cardiaca sin testigos. etc. – Anafilaxia (edema de glotis.v. tiraje. – Trauma torácico: contusión pulmonar por volet costal. • Neumotórax a tensión. ventilación mecánica. • Si la víctima ha sido extraída del agua.Iniciar de forma inmediata la RCP. laringoespasmo): el tratamiento de elección es la adrenalina i. una vez confirmada la presencia de PCR. . . hemotórax masivo. A continuación se describen de manera esquemática las causas reversibles y tratables de PCR más frecuentes que deben buscarse en el paso D del ABCD secundario. sulfato de magnesio i. rotura traumática de víscera maciza) o herida externa exanguinante. una FV/TV sin pulso refractaria a los intentos de DF puede ser debida por ejemplo a una intoxicación aguda por antidepresivos tricíclicos (una de las causas potencialmente reversibles y tratables de PCR) o cualquier FV/TV sin pulso puede deberse a una trombosis cardiaca (infarto agudo de miocardio).v. Pero es en la asistolia y en la AESP donde más frecuentemente se pueden encontrar dichas causas y por tanto hay que pensar en ellas con mayor énfasis si cabe desde el momento en que verificamos que se trate de uno de estos “ritmos”. comprobando que la descarga se ha producido al provocar un movimiento de contracción muscular del paciente.. colocar la pala correspondiente al menos a 2. extracción mediante laringoscopia y pinzas de Magill. • En el paciente portador de marcapasos o desfibrilador implantable. Éste debe evacuarse con colocación de tubo torácico..Pulsar simultáneamente los 2 botones de descarga de ambas palas hasta que ésta se realice. secar la piel del tórax del paciente antes de proceder a la desfibrilación. el monitor registrará una línea isoeléctrica (de desconexión) que el reanimador puede interpretar falsamente como una asistolia. Las principales causas son: • Hipoxemia.. Se detalla más adelante. las posibilidades son: aspiración. deshidratación. – Comprobar un posible cuerpo extraño: si existe un cuerpo extraño. • Si el paciente reposa sobre una superficie metálica. síntomas y signos físicos más relevantes y su tratamiento: Hipoxia • Por obstrucción de la vía aérea: los problemas posibles y su tratamiento son: – Comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal. corticoides i.v.298 Soporte vital 10.v. debe darse prioridad a la desfibrilación inmediata. por vía i.. los problemas que han podido conducir a ellas. El tratamiento incluye: adrenalina i. • Hipovolemia. • Si el paciente porta parches transdérmicos. El componente o paso D de la secuencia del ABCD secundario consiste en el D iagnóstico diferencial de las posibles causas reversibles y tratables que han conducido a la situación de PCR independientemente del “ritmo” cardiaco que la haya originado: FV/TV sin pulso. • Trombosis cardiaca (infarto agudo de miocardio). la prioridad es la de recalentar al paciente. aminofilina i. • Acidosis. • Hipotermia. comenzando con compresiones. corticoides i. • Taponamiento cardiaco. practicar RCP inicial durante al menos 2 minutos o 5 ciclos de RCP 30:2. agonistas-β2 i. recolocarlo o sustituirlo. canalizar 2 vías venosas) y perfundir a la máxima velocidad que permita el calibre del catéter.). • Por insuficiencia de la ventilación: – Neumotórax a tensión: bien traumático o como complicación de un neumotórax espontáneo. La vía intraósea es la segunda elección ante la imposibilidad de canalizar una vía venosa periférica. no volver a desfibrilar y continuar con las maniobras de RCP hasta que la temperatura central supere los 30 °C. • Intoxicaciones por fármacos/drogas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El reanimador debe identificar las causas reversibles y tratables que han podido conducir al paciente a la situación de parada cardiorrespiratoria. si la respuesta se retrasa más de 4-5 minutos.v. D. Durante la descarga las palas deben estar fuertemente presionadas sobre el tórax del paciente 11.

cianosis.45-7. las benzodiacepinas se han mostrado muy eficaces al disminuir los efectos de la liberación endógena de catecolaminas. Taponamiento cardiaco • Igualmente puede ser de origen traumático o bien complicación de un cáncer metastásico. Cocaína: la sobredosis de cocaína puede originar. de forma inmediata ante una arritmia ventricular o una hipotensión arterial debida a esta intoxicación. descenso persistente del segmento ST. los signos clínicos más relevantes son la desviación contralateral de la tráquea. onda Q. marcapasos externo. entre otras medidas. taquipnea.01 mg/kg por vía i. dolor costal pleurítico. con un angiocatéter de grueso calibre. tinnitus y acidosis metabólica.v. la ingurgitación yugular. troponina T o I. Esta última es la que puede conducir a PCR. embolectomía quirúrgica. Al angiocatéter debe acoplarse el dedil de un guante o bien una válvula de Heimlich. Puede ser causa de arritmias ventriculares. etc. apnea o depresión respiratoria. La reversión eficaz de la depresión respiratoria inducida por opioides hará innecesaria la intubación endotraqueal. Además de las medidas generales (lavado gástrico. La nitroglicerina y las benzodiacepinas son los agentes de primera elección. Debe sospecharse en pacientes deshidratados. Mientras se prepara el antagonista.. En caso de emergencia hipertensiva. además de las medidas generales de toda intoxicación. El tratamiento específico es la administración de naloxona a dosis inicial de 0. trombolisis.v. Trombosis cardiaca (infarto agudo de miocardio) • El ECG de 12 derivaciones mostrará alteraciones como elevación del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas. del hipotiroidismo. Puede haber signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores.v. evitando la administración de beta-bloqueantes. sudoración profusa. entre otros síntomas y signos. son otras posibles vías de administración.5 ampollas del preparado comercial para un paciente de 70 kg). en los que . El bicarbonato sódico 1 M a dosis de 0. tonos cardiacos apagados o ausentes. que debe sospecharse ante todo paciente joven con dolor torácico agudo.v. el síndrome coronario agudo incluido el infarto agudo de miocardio. atropina. Sobredosis/intoxicaciones por fármacos/drogas/otros tóxicos • Antidepresivos tricíclicos: pueden originar arritmias ventriculares graves como taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. se utilizarán fármacos de corta acción. El tratamiento se basa en la administración de glucagón por vía i.5-2 mg/kg de peso (35-140 mL para un paciente de 70 kg) debe administrarse por vía i. Tromboembolismo pulmonar • Clínicamente se manifiesta por disnea. si hay resistencia a las benzodiacepinas. taquipnea. La fisostigmina está contraindicada en esta intoxicación. Salicilatos: los datos clave de esta intoxicación son: hiperventilación. El síndrome coronario agudo por cocaína se maneja de la misma forma que en otros contextos. El ECG puede ser normal o mostrar alteraciones no claramente evidentes de infarto de miocardio. Beta-bloqueantes: esta intoxicación da lugar a bradiarritmias graves. glucagón. Alteraciones electrolíticas • Hipopotasemia/hiperpotasemia: la hipopotasemia o hipokaliemia originan en el electrocardiograma alargamiento del espacio QT.55. signos de venopunción y otros datos que orienten hacia el uso de drogas por vía parenteral. mioglobina. y la fentolamina es el segundo escalón. además de otras complicaciones. como el nitroprusiato. Clínicamente se manifiesta por disnea y la clásica tríada de Beck (ingurgitación yugular. amrinona. La midriasis es un signo característico de esta intoxicación. Antagonistas del calcio: provocan hipotensión arterial. Un dato que sugiere el diagnóstico es el fenómeno electrocardiográfico de la alternancia eléctrica o la presencia de complejos QRS de bajo voltaje.). Dosis que se puede repetir para mantener el objetivo de la alca- • • • • • linización de pH arterial entre 7. Las vías subcutánea. por encima del reborde costal superior de la costilla inferior de dicho espacio. El tratamiento es la pericardiocentesis. parada sinusal. la diuresis alcalina y la hemodiálisis constituyen el tratamiento de esta intoxicación aguda. taquicardia. (1. El tratamiento puede ser: heparinoterapia. hemoptisis.Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 299 Neumotórax a tensión • De origen traumático o como complicación de un neumotórax espontáneo o rotura de una bulla enfisematosa.). disociación A-V. de la uremia avanzada. realizando la punción en el 2º espacio intercostal del hemitórax afecto. bloqueo A-V o asistolia. Recuérdese que en la intoxicación mixta por antidepresivos tricíclicos y benzodiacepinas debe evitarse la utilización de flumazenil ante la posibilidad de precipitar crisis convulsivas. El tratamiento puede consistir en fibrinólisis. entre otros procesos. carbón activado. Si se utilizan fármacos antihipertensivos. El tratamiento comprende la administración de suero salino fisiológico i.16 segundos es el signo más predictivo de la aparición de arritmias ventriculares. Heroína y otros opioides: debe sospecharse ante todo paciente con miosis pupilar puntiforme. aplanamiento de la onda T y aparición de la onda U. taquicardia. ritmos de la unión A-V y asistolia. intervención coronaria percutánea o cirugía. el paciente debe mantener la vía aérea permeable y recibir ventilación con dispositivo bolsamascarilla. etc. El tratamiento es la descompresión torácica emergente. inversión de la onda T. a dosis inicial de 5-10 mg. a nivel de la línea medio axilar. hipotensión arterial). bradicardia sinusal. calcio. hipotensión arterial y sudoración profusa (situación de shock ) momentos antes de producirse la PCR. Posteriormente se colocará un tubo torácico como tratamiento definitivo. intramuscular y endotraqueal. la inmovilidad y abombamiento del hemitórax afecto en un paciente que presentaba disnea. El ensanchamiento del complejo QRS por encima de 0. Puede ser necesaria la determinación de marcadores cardiacos (CK-MB.

con monitorización electrocardiográfica. algunas intoxicaciones agudas (salicilatos. Otras medidas son la administración de calcitonina. y que desaparece a medida que se procede al recalentamiento del paciente (por encima de 32 °C). ensanchamiento del complejo QRS. a nivel del punto J (unión del final del complejo QRS con el inicio del segmento ST). bicarbonato sódico. patognomónica de la hipotermia. Las causas más frecuentes son las neoplasias y el hiperparatiroidismo.. debe limitarse el volumen del diluente a 5 mL. El tratamiento es la administración de calcio i. El tratamiento consiste en la administración inicial de amplias cantidades de suero salino fisiológico a razón de 300-500 mL/h hasta reponer el déficit de volumen y conseguir diuresis mayor o al menos de 200-300 mL/h. Si se van a administrar repetidas dosis o varios fármacos por vía endotraqueal. etc. mitramicina. El tratamiento es la administración i. Puede ser necesaria la hemodiá- lisis. Su tratamiento es la corrección de bicarbonato sódico 1 M i. tétanos. Hipotermia • En la hipotermia grave. La administración de fármacos por vía endotraqueal requiere la intubación endotraqueal. según el cálculo del déficit de bicarbonato existente. • Hipomagnesemia/hipermagnesemia: la hipomagnesemia (concentración sérica de magnesio < 1. La administración de potasio puede ser empírica en casos de emergencia. espironolactona. Esta vía de administración es un método simple.3 mEq/L) puede originar arritmias ventriculares que conduzcan a la parada cardiaca. temperatura central (rectal.v. Origina en el electrocardiograma ensanchamiento del P-R y del QRS. ya que se consigue mejor absorción que con el agua destilada. • Hipocalcemia/hipercalcemia: la hipocalcemia da lugar a prolongación del espacio QT.) y la depresión del SNC (traumatismo cráneo-encefálico. El fármaco debe diluirse en 10 mL de suero salino o agua destilada y. y hemodiálisis. y el tratamiento específico de la causa desencadenante. y de sulfato de magnesio i. etilenglicol.v.v. Entre ellas destacan las torsades de pointes o taquicardia ventricular helicoidal. la hipomagnesemia. ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA ENDOTRAQUEAL EN LA RCP Cuando no se dispone de una vía venosa para administrar la medicación. en aquellos que reciben tratamiento con diuréticos tiacídicos o del asa y en todo paciente con alcalosis metabólica.v. Su tratamiento consiste en establecer una ventilación alveolar adecuada para eliminar el exceso de CO2 (hiperventilación) y en el de la causa subyacente.v. El tratamiento consiste en la administración de calcio i. pretimpánica o esofágica) < 28 °C.v. acidosis metabólica. de cloruro potásico y de sulfato de magnesio. botulismo. Sus causas más frecuentes son el hipoparatiroidismo. corticoides. bifosfonatos. Inicialmente.v. como fibrilación ventricular. entre otras. desaparición de la onda P y arritmias ventriculares. aparecen arritmias ventriculares. en 5 minutos. Acidosis • Acidosis metabólica: sospechar en pacientes diabéticos (cetoacidosis diabética). El tratamiento de elección de la hipermagnesemia grave es la hemodiálisis. bradiarritmias. para favorecer la distribución del fármaco a la vía aérea distal. Deben utilizarse dosis al menos 2 a 2. La hipermagnesemia (concentración sérica de magnesio > 2. reduciendo posteriormente la perfusión a 100-200 mL/h. como la fibrilación ventricular. furosemida i. en tratamiento con IECAs. .v. puede administrarse una infusión inicial de 10 mEq i. glucosa hipertónica con insulina. deben realizarse 5 insuflaciones rápidas consecutivas con el dispositivo de bolsa autohinchable. Además incrementa la toxicidad de la digoxina. en pacientes en shock previo (acidosis láctica). ensanchamiento del QRS. accidente cerebrovascular). y el paciente ha sido intubado.v. . La hiperpotasemia da lugar electrocardiográficamente a ondas T picudas.5 veces superiores a las recomendadas para la vía i. El combitube no se ha demostrado eficaz ya que se ha comprobado una absorción subterapéutica de los fármacos cuando se administraron por este dispositivo. • Acidosis respiratoria: sus causas más frecuentes son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Parece que el mejor diluente para la administración de adrenalina y de la lidocaína por esta vía es el suero fisiológico. La desfibrilación suele ser ineficaz por debajo de 30 °C. situaciones en las que no puede realizarse la sobrecarga de volumen. El tratamiento es la reposición i. Ante PCR inminente por la presencia de arritmias ventriculares malignas por hipopotasemia. cianuro. rápido y efectivo para que los fármacos alcancen la circulación central. tras su administración. Acontece en pacientes con insuficiencia renal. así como bloqueo auriculoventricular completo. suplementos de potasio bien solos o combinados. la insuficiencia renal crónica.2 mEq/L) sólo acontece en presencia de insuficiencia renal. y por tanto a arritmias ventriculares. puede utilizarse como alternativa la vía traqueal.300 Soporte vital han sufrido pérdidas digestivas por vómitos o diarrea. De realizarse a un ritmo de 10-20 mEq/h. entre otras circunstancias. En el electrocardiograma previo se puede observar la onda J de Osborne. Ésta no debe suspenderse mientras que la temperatura central sea < 35 °C.5 g i..v. la administración de una solución de cloruro cálcico al 10% (5-10 mL (500-1. los trastornos neuromusculares de la caja torácica (síndrome de Guillain-Barré. por lo que hay que aplicar medidas de calentamiento simultáneamente a la RCP. que se puede repetir una vez de ser necesario. sobre todo en casos de insuficiencia cardiaca o renal. metanol). de sulfato de magnesio a dosis inicial de 1. La administración de calcio también está indicada a que la mayoría de pacientes con hipomagnesemia también presentan hipocalcemia. salbutamol i. La hipercalcemia origina en el electrocardiograma acortamiento del espacio QT.000 mg) corrige las arritmias graves. Los pacientes de riesgo son los alcohólicos y los pacientes con desnutrición severa.v.

– Inyectar rápidamente el contenido de la jeringa. Por tanto. ya que es el que parece ser más eficaz. – Suspender las compresiones torácicas mientras se administra el fármaco. retirar el catéter del tubo endotraqueal. – Traccionar del émbolo de la jeringa para añadir 5 mL de aire al líquido contenido en ésta. Detener las compresiones torácicas y rápidamente inyectar el contenido de la jeringa durante la fase inspiratoria de la ventilación artificial. protruya por el extremo distal de éste. Sí va a ser necesario administrar más medicación. 3. dejar la aguja insertada en el tubo endotraqueal con un conector de cierre. Conectar la jeringa a una aguja 18 ó 19-ga o bien una aguja de punción espinal 18-ga. La mayoría de éstos alcanzan sólo los 30 cm de longitud por lo que de utilizarlos habría que acortar la longitud del tubo endotraqueal. es utilizado en la clínica. introducido en la luz del tubo endotraqueal. • Midazolam. Administración a través de un catéter que se introduce hasta que sobresalga por el extremo distal del tubo: El catéter ideal es al menos de 8 Fr de tamaño y de 35 cm de longitud. se vuelve a conectar el dispositivo de ventilación y se reanudan las compresiones torácicas. 3. Puede utilizarse un catéter de vía venosa central. aunque no ha sido evaluado científicamente. – Colocar el catéter en el interior de éste. Su inconveniente es su poco extendido uso en la clínica aún y el hecho de que no se puede predecir cuándo va a ser necesaria su utilización ante la imposibilidad de canalizar un acceso venoso. Inyección a través de punción del tubo endotraqueal con una aguja: este método. 2. se instila por el tubo con una segunda jeringa 10 mL de suero fisiológico o agua destilada. hasta que el extremo distal del catéter sobresalga aproximadamente 1 cm más allá del extremo distal del tubo endotraqueal. aunque no hay estudios definitivos que determinen cuál es el mejor método. esta técnica no requiere suspender la ventilación. Instilación directa por el extremo proximal del tubo: el fármaco debe diluirse en 10 mL de suero salino fisiológico o agua destilada. Los fármacos cuya administración por vía endotraqueal se ha mostrado inefectiva o insegura son: • Bicarbonato sódico. • Vasopresina: 40 UI administrados en dosis única. – Desconectar el dispositivo de ventilación (bolsa-mascarilla o respirador mecánico) del extremo proximal del tubo endotraqueal. • Atropina: a dosis de 2-3 mg. desconectar el conector del dispositivo de ventilación del tubo endotraqueal y detener las compresiones torácicas e instilar por la luz de éste. cargar el fármaco en una jeringa conectada a una aguja 18 ó 19-ga (o bien utilizar una jeringa precargada). y las dosis a emplear. El procedimiento es el siguiente: – Diluir el fármaco hasta obtener un volumen de 10 mL. 1. Su ventaja es que no se precisa detener la ventilación del paciente. tras administrar el fármaco. Insertar la aguja en un lado de la porción proximal del tubo endotraqueal. 4. • Propranolol. Si se utiliza este tipo de catéter debe introducirse en el tubo endotraqueal con la guía metálica alojada en su interior. que posteriormente se retirará para conectar la jeringa cargada con el fármaco a administrar y su diluente. diluidos en 10 mL (5 mL si son múltiples dosis o fármacos) de solución fisiológica o agua destilada. No es necesario añadir aire a la jeringa. Instilación directa por el extremo proximal del tubo. Utilización de tubos endotraqueales especialmente diseñados para permitir la administración de drogas sin necesidad de suspender el aporte de oxígeno al paciente. como bicarbonato sódico y calcio. Su diámetro debe ser lo suficientemente amplio como para que permita la rápida distribución de 10 mL de volumen. No se deben utilizar por esta vía fármacos que no son liposolubles. – A continuación.025 mg/kg como dosis mínima. volver a conectar el dispositivo de ventilación y administrar 5 ventilaciones con bolsa de ventilación para distribuir el fármaco distalmente. Su técnica es la siguiente: mientras que el paciente está siendo sometido a ventilación. son: • Adrenalina: 2-2. • Lidocaína: 2-4 mg/kg. 2. Se recomienda el segundo método. Posteriormente. Los fármacos con los que se ha demostrado su efectividad experimental y clínica. Si se utiliza una jeringa precargada. • Metaraminol. administrar 5 ventilaciones con la bolsa de ventilación y reanudar las compresiones torácicas. .Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 301 Existen varios métodos de administración endotraqueal de fármacos: 1. Los fármacos que se han mostrado efectivos en modelos experimentales pero que no han sido probados clínicamente son: • Flumazenil. Volver a conectar el respirador mecánico de estar utilizándolo y reanudar las compresiones torácicas de ser necesario. Diluir el fármaco con solución salina normal o agua destilada hasta obtener un volumen total de 10 mL. • Naloxona: 0. A continuación. Inyección a través de punción del tubo endotraqueal con una aguja. 4. Tubos endotraqueales especialmente diseñados para la administración de drogas sin necesidad de suspender el aporte de oxígeno al paciente: constan de un conector unido a la luz del tubo por el que se administra la medicación mediante jeringa. Esto se obvia si se utiliza un catéter de tambor tipo DRUM que es suficientemente largo para este propósito. Administración a través de un catéter que se introduce hasta que sobresalga por el extremo distal del tubo. – Conectar la jeringa a un catéter lo suficientemente largo como para que introducido por la luz del tubo endotraqueal sobresalga por el extremo distal de éste (marcar previamente el nivel al que debe quedar el catéter en el extremo proximal del tubo endotraqueal para conseguir esto). Debe ser lo suficientemente largo como para que.5 mg.

especialmente si ha sufrido traumatismo craneoencefálico. • Morfina. • Diazepam. El procedimiento de retirada del casco es el siguiente: . – Ringer lactato. • Soluciones coloides: – Sangre y otros productos sanguíneos.v. Las características que debe tener éste son: 1) disponer de apoyo mentoniano. • Dobutamina. • Tiopental. de las cuales al menos una de ellas es una lesión que pone en peligro su vida. que hacen que en algunos casos las maniobras de RCP se realicen con algunas modificaciones. • Calcio. para no originar o agravar lesiones subyacentes. • Lidocaína. • Bicarbonato sódico. La característica específica de la apertura de la vía aérea en el paciente politraumatizado o traumatizado grave es que debe realizarse con un exquisito control cervical. • Digoxina. ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA INTRAÓSEA EN LA RCP Las dosis a las que se utilizan los fármacos por esta vía son similares a las de la vía i. • Succinil-colina. garantizando en todo momento la seguridad de todas las personas que allí se encuentran. En ocasiones. tras la enfermedad cardiovascular y el cáncer. hipovolemia o por lesiones graves del sistema nervioso central. La PCR en el traumatizado grave generalmente se produce por alteraciones en la vía aérea/ventilación. una reanimación inmediata puede ser eficaz. Se priorizará en todo momento la señalización y la seguridad en el lugar del accidente. así. • Manitol. También son causas de PCR la lesión directa de estructuras vitales (corazón. y que en otros se tenga que administrar un tratamiento específico sin el cual la RCP no será exitosa. La maniobra de apertura de la vía aérea es la de tracción de la mandíbula sin extensión de la cabeza. La muerte por traumatismo representa en nuestro medio el tercer lugar de la mortalidad global. la víctima de un traumatismo en situación de PCR es un motorista que porta casco integral. El paciente politraumatizado Un politraumatizado es un traumatizado que presenta diversas lesiones. – Concentrados de hematíes. aun cuando se realicen las maniobras de forma correcta. Los fármacos utilizados en la RCP que pueden ser administrados por esta vía son: • Adrenalina. • Atracurio. • Cloruro cálcico. • Dopamina. • Fenobarbital. • Gluconato cálcico. Apertura de la vía aérea con control cervical: ante todo paciente víctima de un traumatismo debe considerarse que tiene una lesión cervical hasta que ésta no pueda ser descartada. bien siendo atendidas o realizando su labor asistencial. • Insulina. Una 4ª característica deseable es que dispongan de una apertura trasera que permita la exploración de la región cervical posterior sin necesidad de retirar el collarín. – Soluciones salinas. Si con ella no se consigue abrir la vía aérea.302 Soporte vital • Isoproterenol. Éste inicialmente se realiza mediante la inmovilización manual del cuello por parte de un segundo reanimador. • Atropina. • Loracepam. – Plasma. debe colocarse un collarín cervical. en la que es secundaria a problemas de obstrucción de la vía aérea o ventilación. si ha sufrido un traumatismo por encima de las clavículas o el impacto ha conllevado una gran desaceleración. • Pancuronio. • Vecuronio. La mayor tasa de mortalidad se produce en pacientes entre 15-24 años y en los mayores de 65 años. • Naloxona.) o el agravamiento de una patología previa por causa del trauma. etc. Las consideraciones especiales de la RCP en el paciente politraumatizado son: 1. Otros fármacos que pueden ser administrados por vía intraósea son: • Adenosina. • Diazóxido. El pronóstico también varía según la causa de la PCR. • Heparina. que debe mantenerse mientras persistan las maniobras de la vía aérea e idealmente hasta que los miembros del equipo de SVA apliquen los equipos de inmovilización de columna vertebral apropiados. Ésta debe hacerse con seguridad. Por vía intraósea se pueden administrar los siguientes tipos de fluidos: • Soluciones cristaloides: – Soluciones glucosadas. 2) ser de consistencia dura. y 3) estar dotado de apertura para el acceso a la vía aérea quirúrgica (punción cricotiroidea o cricotiroidotomía). • Fenitoína. EL SOPORTE VITAL EN SITUACIONES ESPECIALES En este apartado se abordan las características específicas que hay que tener en cuenta en la atención a una víctima de PCR que se ha desarrollado bajo circunstancias especiales. • Propranolol. • Dexametasona. El 50% de las muertes accidentales se producen por accidentes de tráfico. se debe aplicar la maniobra de extensión de la cabeza-elevación del mentón. aorta. Cuando la actuación sobre la vía aérea ha finalizado. estaba bajo los efecto de tóxicos. La necesidad de acceso inmediato a la vía aérea exige la retirada del casco. • Bretilio. requiriendo de al menos 2 reanimadores.

Una vez evaluadas e iniciado el tratamiento de estas lesiones torácicas vitales. dejando una de sus puntas abierta. iones.. que se conecta al angiocatéter una vez realizada la punción torácica con éste. Para la punción.Pérdida > 30% de la volemia.No existe sangrado activo. se valorará la necesidad de soporte ventilatorio que requiere el paciente. • El primer reanimador prosigue realizando la tracción del casco. Deben canalizarse 2 vías venosas periféricas con angiocatéter nº 14. Para la descompresión torácica de emergencia ante un neumotórax a tensión se utiliza un angiocatéter tipo Abocath® nº 14 que se conecta a una válvula de Heimlich o bien un trocar tipo Pleurecath®. En la imagen. La colocación de un torniquete en la porción proximal de la extremidad no está indicado. • Aunque se haya colocado un collarín cervical. un neumotórax abierto o hemotórax masivo.. urea. determinación de glucosa. • El segundo reanimador desbloquea la cinta de sujeción. el segundo reanimador debe avisarle para que aquél realice una “extensión” del casco para vencer este obstáculo anatómico. – Si los signos vitales mejoran inicialmente pero se deterioran. las siguientes horas. la utilización del laringoscopio de McCoy u otros métodos alternativos de apertura de la vía aérea instrumentalizada.5% (4-6 mL/kg en 5 minutos) es eficaz al haberse demostrado una disminución de la mortalidad en pacientes que requerían cirugía urgente. La punción torácica se realiza en el 2º espacio intercostal del hemotórax afecto. La toracotomía urgente está indicada si existe un drenado inicial mayor de 1. apósito estéril…). 2. debe procederse a cricotiroidotomía o a la punción cricotiroidea. el angiocatéter se conecta a una jeringa llena de agua para observar el burbujeo del aire cuando se penetra en la cavidad pleural. de matidez a la percusión. 3. En pacientes con inestabilidad hemodinámica debe iniciarse la reposición de volumen “a chorro” con soluciones cristalinas salinas y coloides/sangre. Igualmente. • Una vez retirado el casco. el primer reanimador vuelve a tomar el control del cuello de la víctima colocando sus dedos índice y pulgar por detrás de los ángulos mandibulares. por encima del arco costal inferior de dicho espacio. No es necesario realizar una reposición activa de líquidos en pacientes con traumatismo sin afectación hemodinámica. pruebas cruzadas. realizando simultáneamente el adelantamiento mandibular. La perfusión de volumen con el objetivo de lograr una PAS ≥ 100 mmHg sólo está recomendada para pacientes con TCE o traumatismo de extremidades. indica: . . determinación de grupo sanguíneo. • El segundo reanimador realiza la inmovilización manual del cuello. Aprovechar si es posible para la extracción de muestras de sangre para recuento de células sanguíneas. La respuesta tras la reposición inicial es de gran valor por la información que nos suministra: – Si los signos vitales vuelven a la normalidad y se mantienen. La intubación endotraqueal debe realizarse sin movilización del cuello. el primer reanimador debe avisar al segundo para que éste refuerce la inmovilización manual del cuello y evite así su movilización (la cabeza de la víctima tiende a caer hacia el plano de la superficie en que yace). la ventilación no logra que el hemitórax se expanda.500 mL. debe utilizarse la vía intraósea. Ventilación: si a pesar de la presencia de una vía aérea permeable y adecuada. dejando al primer reanimador en disposición de comenzar la retirada del casco. De esta forma deja libre al segundo reanimador para que éste proceda a la colocación del collarín cervical (previamente a la colocación del collarín deben realizarse las intervenciones sobre la vía aérea que se consideren oportunas). • El segundo reanimador comienza la colocación del collarín. salvo amputación. indica: . • En el momento en que el casco va a retirarse completamente de la cabeza de la víctima. De no ser posible. debe descartarse la posibilidad de que se trate de un neumotórax a tensión. Ante una herida torácica abierta.. drenado superior a 500 mL/hora durante las 3 primeras horas o superior a 200 mL/hora. En caso de no disponer de los dispositivos anteriores puede utilizarse como válvula el dedil de un guante. El primer reanimador debe avisar al segundo de que tiene el control de la situación de inmovilización cervical antes de que éste retire la inmovilización manual del cuello que hasta ahora estaba practicando. creatinina. el reanimador inmoviliza el cuello a la vez que realiza la maniobra de adelantamiento mandibular para abrir la vía aérea. deben descartarse aquellas lesiones torácicas vitales que se agravarían de administrar presión positiva de oxígeno. éste no garantiza la inmovilización completa del cuello por lo que de ser posible debe complementarse con la inmovilización manual del cuello. Debe realizarse una toracocentesis en el 5º espacio intercostal. intubación endotraqueal u otros métodos alternativos.Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 303 • Desbloquear la visera frontal y levantarla. • Inmovilizar “en bloque” el casco y el cuello colocando los dedos de las manos en los ángulos mandibulares. A continuación se desconecta la jeringa y se conecta la válvula de Heim- lich. antes de proceder a la ventilación mecánica bien mediante bolsamascarilla. Si la intubación traqueal fracasa en un paciente con lesión facial masiva. En el momento en que está a la altura del puente nasal. Para ello es útil la intubación nasotraqueal. Posteriormente colocar un drenaje torácico.Pérdida < 30% de la volemia. El hemotórax masivo en el paciente en PCR se sospecha ante la inspección cuando se realizan las insuflaciones iniciales de una disminución de la movilidad del hemitórax afecto. cubrir ésta con apósito vaselinado. Circulación: el objetivo inicial es el control de hemorragia externa mediante compresión externa (mano enguatada. a nivel de la línea medioaxilar y posteriormente colocar un tubo de drenaje torácico. bien contuso o penetrante. y de abolición del murmullo vesicular a la auscultación. El suero salino hipertónico al 7. .

• En la pelvis: su valoración se realiza mediante compresión lateral y anteroposterior del anillo pelviano.Requiere transfusión de sangre cruzada. la presencia de pulso paradójico y de taquicardia. Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo son múltiples y afectan a varios sistemas. – Si los signos vitales no mejoran nada. Además de la reposición del volumen inicial. Origina hematoma perineal y genital pasadas 24-48 horas del trauma. Finalmente.El origen del sangrado debe ser controlado. heridas. Ante evidencia o sospecha de rotura uretral debe procederse a la colocación de una talla suprapúbica.). La exploración abdominal no es valorable si el paciente está en shock. La auscultación abdominal. El sondaje vesical con sonda de Foley se realiza excepto presencia de sangre en el meato urinario. La colocación de sondas. Esta situación tiene la peculiaridad de que hay 2 vidas en riesgo. hemos de valorar la posibilidad de un taponamiento cardiaco. para detectar la existencia de otras lesiones. Los signos clínicos de éste son la tríada de Beck (ingurgitación yugular. Hay 3 exploraciones complementarias básicas que deben solicitarse en todo paciente politraumatizado: la radiografía lateral cervical. El volumen sanguíneo y el gasto cardiaco durante el embarazo están aumentados hasta en un 50% y es muy susceptible a los cambios en el retorno venoso. debe realizarse en todo paciente politraumatizado una vez realizado el examen físico completo.000 embarazos). Si existe alguna de estas contraindicaciones. Posteriormente. ha sufrido un traumatismo cráneo-encefálico grave o está intoxicado. La derivación del paciente al hospital debe realizarse en una UVI móvil con personal sanitario. que debe preceder a la palpación y percusión para no provocar un peristaltismo reflejo. o desplazamiento de la próstata. colchón de vacío. la pericardiocentesis es el tratamiento de esta emergencia. la auscultación de tonos cardiacos apagados o ausentes y de hipotensión arterial).Requiere transfusión de sangre urgentemente. Si el bolo se administra entre 3-8 horas de producido el traumatismo. A continuación debe procederse a la aplicación del algoritmo de tratamiento del ritmo cardiaco presente. hematomas. La fijación externa pélvica es un procedimiento de hemostasia que salva la vida de estos pacientes mientras se procede a la cirugía. que en el paciente politraumatizado suele ser una asistolia o una actividad eléctrica sin pulso y. puede ser útil comprimir la región pélvica con una sábana o similar. siendo la mejor expectativa de supervivencia del feto la supervivencia de la madre. abdomen o pelvis. Hay que explorar la profundidad de las heridas (¡con guantes!): si interesa a la fascia existe indicación de laparotomía exploradora. la perfusión debe mantenerse durante 48 horas. La derivación debe realizarse al hospital “útil”. Esta impor- . • Una vez reanimado el paciente. en 15 min. abdomen o pelvis: • En tórax. camilla de tijera. La persistencia de shock. La paciente embarazada La RCP en la paciente embarazada es un evento infrecuente (1 de cada 30. Si esta palpación es dolorosa sugiere fractura pélvica que puede ser causa por sí misma de shock hipovolémico. de hematoma en el escroto.Existe una pérdida > 40% de la volemia. gástrica y vesical. las venas ilíacas y la aorta abdominal por el útero grávido. El resto de exploraciones de imagen se solicitará en función de los hallazgos detectados en la exploración física. se determinan los procedimientos diagnósticos de imagen necesarios. En decúbito supino se produce una reducción del gasto cardiaco de hasta en un 25%. es decir. nos indica que: .Sangrado en tórax. tras desnudar completamente al paciente. el protocolo de actuación exige la reevaluación de los pasos A. férulas de extremidades. Ante la palpación de zonas dolorosas y pre- sencia de defensa muscular. licuorrea (fractura de lámina cribiforme) u otros signos de sospecha de fractura de base de cráneo.4 mg/kg/hora durante 24 h. siendo el cardiovascular el más directamente relacionado con la PCR. Se acompaña de hematoma retroperitoneal. La desaparición de la matidez hepática indica neumoperitoneo. de los reflejos y de la sensibilidad. El sondaje gástrico se realiza vía nasal. No debe olvidarse la exploración de la espalda y realizar una más completa exploración neurológica basada en la valoración de la fuerza muscular. De no disponer de fijador externo pélvico. iniciar perfusión a 5. a aquel que tiene capacidad para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones. La ausencia de peristaltismo también puede ser debido a la presencia de un íleo reflejo por contusión/fractura de la columna dorso-lumbar. una breve valoración neurológica que consiste en la valoración de pupilas y de la escala del coma de Glasgow y a continuación. Otra posibilidad es la rotura parcial de la aorta. la radiografía A-P de tórax y la radiografía A-P de pelvis. Ante la presencia de signos clínicos de lesión medular. ya en el hospital.304 Soporte vital . una vez reanimado al paciente de su situación de PCR. un examen físico exhaustivo. huellas de neumático y lesiones "en banda" del cinturón de seguridad. FV/TV sin pulso. Dama de Elche. nos obliga a valorar un sangrado activo cuyo origen puede estar en el tórax.Puede requerir intervención quirúrgica. además del hemotórax masivo. debe iniciarse sin demora corticoides a altas dosis: metilprednisolona a dosis 30 mg/kg en bolo i. de cabeza a pies. A los 45 minutos. se procederá al tratamiento definitivo de todas las lesiones por orden de prioridad. excepto si existe epistaxis y/o fractura de los huesos propios de nariz. signos todos ellos de rotura uretral. en ocasiones. . sugiere dilatación gástrica (realizar aspiración gástrica). se realizará por vía oral.v. Si se detecta timpanismo meso-epigástrico (presencia de aire). . La presencia de matidez indica la existencia de hemoperitoneo.Requiere intervención quirúrgica inmediata. . por compresión de la vena cava inferior. etc. . • En el abdomen: debe sospecharse traumatismo abdominal ante la inspección de erosiones. B y C. Deben emplearse todos los métodos de inmovilización disponibles (chaleco de extricación. . puede revelar ausencia de ruidos peristálticos sugiriendo un abdomen quirúrgico.

una vez conseguido un acceso i. electrocución. feto. ante la mayor probabilidad de edema de la vía aérea. sin interferir ni retrasar ningún tratamiento ni maniobra. La comprobación de la correcta colocación del TET debe realizarse por la evaluación clínica y un detector cualitativo de CO2 espirado. existe una situación de hipercoagulabilidad. comprometen la circulación fetal. fármaco utilizado con frecuencia en el tratamiento de la eclampsia y que requiere la administración inmediata de gluconato de calcio al 10% a una dosis de 10 ml en 3 minutos. historia de arritmias) o el desarrollo de nueva enfermedad cardiaca (cardiomiopatía periparto.. La frecuencia cardiaca aumenta en 15-20 lat/min. La adrenalina. así como otras drogas vasopresoras. la desobstrucción se realiza con compresiones en tórax (línea media del esternón) y no en abdomen (Heimlich). etc. hipertensión. así como la posibilidad de estómago lleno y de regurgitación con broncoaspiración por la presencia de reflujo gastroesofágico y de una presión intraabdominal elevada por compresión y elevación del diagrama. El volumen corriente aumenta hasta un 40% con reducción del volumen residual. se prosigan los cuidados de la madre. la eclampsia (preeclampsia asociada a crisis convulsivas). por lo que se administra sin restricción especial. abuso de drogas ilícitas o abstinencia de éstas. aun siendo éstas adecuadas. la mujer embarazada puede sufrir traumatismos. infarto agudo del miocardio).v. sobre todo cuando se mantiene la posibilidad de la viabilidad del producto. Si el embarazo es menor de 24 semanas los esfuerzos deben ser dirigidos a preservar la vida de la madre. La cesárea de emergencia está indicada en toda paciente. como regla general. embolia pulmonar de líquido amniótico. con embarazo mayor de 24 semanas que no responde a maniobras de RCP básica y avanzada y en quien se mantiene la duda de la viabilidad fetal. Un factor clave a considerar en el manejo de la PCR durante el embarazo es la viabilidad del feto. Para determinar el periodo gestacional. 0. reacción anafiláctica. el segundo fármaco durante FV o TV sin pulso. Una ecografía abdominal debería realizarse para detectar la situación del embarazo y las posibles causas de la PCR. por lo que la maniobra de presión continua del cricoides (Sellick) debe realizarse en la víctima inconsciente y durante los intentos de ventilación y de colocación de un dispositivo avanzado de la vía aérea. en víctimas inconscientes. Debe comenzarse en los primeros 4 ó 5 minutos de producida la parada cardiaca de la madre. La embolia de líquido amniótico es otra posibilidad de PCR. proteinuria y edemas después de la 20ª semana de gestación). además de por las mismas causas que pacientes no embarazadas. que se practican convencionalmente en el paciente adulto: • Variación de la posición de RCP: colocar a la paciente en decúbito supino y desplazar el útero a la izquierda manualmente o colocar "cuñas" a nivel de la cadera del lado derecho. útero. debe conocerse que. Si se ha colocado un monitor fetal o uterino. debe retirarse antes de administrar las descargas. historia familiar. envenenamiento. Además. puede surgir como consecuencia de las anteriores patologías. • Ante una obstrucción de la vía aérea. embarazo ectópico. El riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares durante el embarazo está aumentado ante la presencia de cardiopatía previa (valvular.Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 305 tante caída del gasto cardiaco y de la presión arterial puede ser causa del fracaso de la respuesta a las maniobras de RCP. • En caso de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. debido a cambios hormonales. • El O2 al 100% es lo deseable en relación a que la paciente embarazada tiene requerimientos aumentados. Debe igualmente considerarse como causa de PCR la toxicidad por sulfato de magnesio. aumenta el riesgo de regurgitación. En el tracto digestivo se produce un retraso del vaciado e hipomotilidad del tracto intestinal. hasta que el tiempo de gestación otorgue más probabilidades de vida al producto. Por otra parte.). la preeclampsia (hipertensión. La lidocaína. especialmente en mujeres de edad avanzada para el embarazo y con factores de riesgo (tabaquismo. accidente en vehículos automotores. Su uso no está proscrito. El detector esofágico puede dar falsos negativos (la pera no vuelve a inflarse después de la compresión aun estando el TET correctamente ubicado en la tráquea). Existen sólo algunas diferencias en relación a las técnicas de PCR. ya que causan vasoconstricción del lecho útero-placentario. El embarazo tiene algunas complicaciones propias como son la hemorragia (placenta previa. Después de la semana 24 se debe considerar como un doble parto y los esfuerzos se dirigirán a salvar la vida del feto y de la madre. bien abrazando el tórax desde atrás (víctima consciente) o de manera similar a como se realizan las compresiones torácicas. • La posición de las manos para el masaje cardiaco es igual que para la víctima no embarazada. infección grave y septicemia. a nivel de placenta. Se debe considerar que incluso con el diagnóstico de muerte cerebral. el útero alcanza el ombligo a las 20 semanas de gestación y crece en aproximadamente 1 centímetro de longitud cada semana después. La PCR. no parece tener efecto deletéreo sobre el producto en dosis estándares. es recomendable utilizar TET de diámetro más pequeño que para una mujer no embarazada de la misma talla (diámetro. • El aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal debe realizarse precozmente debido a que el útero grávido aumenta los riesgos de una capacidad funcional residual disminuida. • La insuficiencia del esfínter gastroesofágico. así pues en una paciente con una altura del fondo uterino de 8 cm por encima del ombligo la paciente se halla en la 28 semana de gestación. etc. pero se debe usar con precaución. se realiza descarga de 360 J (o energía bifásica equivalente).5-1 mm menor). En general. El riesgo de disección aórtica espontánea es superior en las embarazadas. desprendimiento prematuro de placenta). Hay un aumento de la frecuencia respiratoria y del consumo materno de O2 de hasta el 40%. etc. admi- .

Una causa muy frecuente de hipotermia es la inmersión en agua fría así como la exposición a temperaturas ambientales frías (accidentados. convulsiones. Hipotermia leve o ligera: temperatura central entre 34-35 °C. En cuanto esté disponible el DEA se utilizará. La hipotermia condiciona la aparición de arritmias. La consecuencia del ahogamiento es la hipoxemia. Tras administrar las dos insuflaciones de rescate efectivas. de la circulación sanguínea y de los requerimientos de O2 cerebrales. Debido a la hipotermia y la vasoconstricción. inducidas por mecanismos vagales tras la inmersión en agua fría. hay que tener en cuenta que el ahogamiento puede ser secundario a intoxicación etílica. Existen distintos grados de hipotermia: 1. el pulso puede ser poco perceptible. el reanimador verificará la existencia de pulso. algas y demás elementos del agua obstruyan realmente la vía aérea. hipoglucemia. y será enérgica en cuanto a técnicas y se llevará a cabo . En la hipotermia grave se produce una gran disminución del metabolismo basal. las alteraciones endocrinas. No existen diferencias clínicas significativas entre el ahogamiento en agua dulce o salada. en los ancianos por tener su metabolismo basal disminuido. que simula una elevación de la porción proximal del segmento S-T. Habrá que considerar siempre la presencia de hipotermia. la pancreatitis aguda. Por la importante depresión cerebral y circulatoria la víctima puede parecer clínicamente muerta sin estarlo. uso de drogas. La hipotermia grave debe ser sospechada en zonas donde coexisten situaciones de pobreza. Otras situaciones que se asocian a hipotermia son las alteraciones del sistema nervioso central y en especial del hipotálamo. La hidrocución o síndrome de inmersión es la muerte súbita por arritmias. que suele aparecer entre los 30-25 °C y consiste en una deflexión positiva-negativa. siguiendo al complejo QRS. Es muy importante una actuación rápida y lo más precoz posible. es por hipoxia. como el hipotiroidismo o la hipoglucemia. siendo el fallecimiento inmediato o en las primeras 24 horas. los traumatismos craneoencefálicos. La hipotermia ocasiona cambios en el electrocardiograma característicos como la onda J de Osborn (que no es patognomónica). acidosis metabólica y respiratoria. Para su diagnóstico se precisa de termómetros adecuados que registran temperaturas inferiores a 35 °C. La apertura de la vía aérea se realizará inicialmente sin estabilización sistemática de la columna cervical. deben ser trasladados a un hospital por la posibilidad de desarrollar una insuficiencia respiratoria tardía (ahogamiento secundario). si aparece. así como del gasto cardiaco y de la presión arterial. consumo de alcohol y drogas.). El edema cerebral. No es necesario eliminar el agua aspirada de la vía aérea mediante maniobra de Heimlich o drenaje postural ya que no se ha demostrado que el agua. iniciar ciclos de compresiones torácicas y ventilaciones. Por otra parte. por lo que se deberá tratar y corregir esta situación. y la duración de ésta determina el pronóstico. En un porcentaje elevado de ahogamientos en adultos. aquéllos por tener una mayor superficie corporal en relación con la masa corporal y en los muy pequeños por carecer de la capacidad de producir calor por el escalofrío. La RCP debe iniciarse siempre.306 Soporte vital nistrado drogas y colocado un dispositivo avanzado de vía aérea. La entrada de líquido en árbol bronquial condiciona hipoxia. Ahogamiento El ahogamiento es la muerte provocada por inmersión en agua u otro medio líquido. priorizando la seguridad de los rescatadores. Debe iniciarse inmediatamente ventilación artificial básica (boca-boca. Ahogamiento “seco”: en él se produce un laringoespasmo y asfixia subsiguiente. pero no hay aspiración. rectal o vesical inferior a 35 °C. TCE. La bradicardia puede ser fisiológica en la hipotermia grave por lo que no está indicado el marcapasos. etc. siendo la causa más frecuente de muerte diferida por ahogamiento. produciéndose la asfixia por este motivo. 2. También se debe colocar una sonda nasogástrica para el vaciado gástrico. ya que casi todas las víctimas de ahogamiento lo están. Hipotermia moderada: temperatura central entre 30 y 34 °C. pudiendo aparecer cualquiera de ellas. Hipotermia grave: temperatura central de menos de 30 °C. salvo signos de muerte. Los niños y los ancianos están más predispuestos a padecer hipotermia. La circunstancia asociada con más frecuencia a la hipotermia accidental es el consumo excesivo de alcohol. si bien el riesgo de FV o de asistolia aumenta proporcionalmente al descenso de la temperatura corporal a partir de 28-30 °C. Según el volumen de agua aspirada: 1. manteniendo la cabeza incorporada. Se realizará la maniobra de Heimlich sólo si se sospecha obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. a no ser que el mecanismo lesional haya sido traumático o existan indicios de intoxicación etílica. Entre los 30-32 °C se pierde la capacidad de producir calor por medio de escalofríos.. Si no se detecta pulso. boca-dispositivo de barrera). El efecto clínico más importante que origina la hipotermia es la disminución gradual del metabolismo basal y del consumo de O2. las quemaduras graves. el infarto agudo de miocardio o la sepsis. hay una intoxicación etílica concomitante. Todos los pacientes que han sufrido inmersión y han requerido reanimación aunque ésta haya sido mínima. Se debe monitorizar el ritmo cardiaco (posibilidad de arritmias por acidosis o hipotermia) y determinar la temperatura central y tratar la hipotermia. 3. Se hará tratamiento y prevención del daño cerebral manteniendo unas cifras de TA y oxigenación adecuadas. Ahogamiento “húmedo”: cuando se produce una aspiración importante de agua u otro medio líquido al sistema bronco-pulmonar. Hipotermia involuntaria Es la situación clínica que se presenta al existir una temperatura central timpánica. independientemente del posible tiempo de paro constatado.. esofágica. Representa el 80-90% de los ahogamientos. 2.

No se deberá actuar hasta desconectar el suministro eléctrico. De ellos. Quemaduras. evitando al paciente las corrientes de aire. trayecto de la corriente (el más peligroso es el transtorácico y mano a mano). Se deben retirar las prendas quemadas para evitar aumentar las lesiones. se deben retrasar los siguientes intentos de desfibrilación. 3. La parada cardiaca puede ocurrir por FV (es la primera causa de muerte súbita en la electrocución) pero también por asistolia. como siempre. 4. Está indicado en hipotermias leves y sirve de ayuda en las moderadas. el corazón puede no responder a los fármacos vasoactivos. En la hipotermia grave. • Calentamiento central activo: es el tratamiento de elección para la hipotermia grave (temperatura < 30 °C). 3. la prioridad terapéutica es el calentamiento del paciente que puede ser: • Calentamiento pasivo: consiste en disminuir y evitar las pérdidas de calor. se reduce la metabolización de los fármacos y existe riesgo de acumulación a concentraciones tóxicas en la circulación periférica si se administran en dosis repetidas a intervalos estándar. generalmente se interrumpe la administración de fármacos cuando la temperatura es menor de 30 °C. 6. Su efecto se ha equiparado al del síndrome de aplastamiento por la similitud de sus efectos sistémicos. Las técnicas que se utilizan son tratamiento con O2 calentado y humidificado a 42-46 °C. hay que evitar que continúe la pérdida de calor retirando ropas mojadas. Los factores que condicionan y determinan la gravedad de las lesiones son los siguientes: magnitud de la energía. Los ritmos cardiacos más frecuentes en la hipotermia son la FV y la asistolia. Las peculiaridades de la RCP en el paciente hipotérmico son: 1. En caso de FV/TV sin pulso. 5. Consiste en el aporte de calor exógeno de diferentes maneras. 2. En él se puede producir el fenómeno de “arrastre térmico” (enfriamiento central a pesar de calentar la periferia) que favorece la aparición de arritmias. sueros salinos precalentados a 43 °C (no Ringer) a una velocidad de 150-200 mL/h. se realizará la valoración de la situación (A. resistencia al flujo de la corriente. La circulación extracorpórea es el método de elección recomendado por el ILCOR. Es necesario. Por todo ello. 4. priorizar las medidas de seguridad para los rescatadores. Las peculiaridades de la RCP son: 1. que aparecen por la resistencia que ofrecen los tejidos al paso de la corriente. 2. libre de potasio. tipo de corriente (a igualdad de voltaje es más peligrosa la corriente alterna que ocasiona el fenómeno R sobre T y tetania). y además el metabolismo está retardado. La parada respiratoria puede ser central (afectación del centro respiratorio) o periférica (afectación de los músculos respiratorios). y recalentar al paciente a una temperatura de 30-32 °C antes de repetir nuevamente la desfibrilación. lavado nasogástrico o vesical. los más directamente relacionados con el riesgo de PCR son la magnitud y la duración de la corriente eléctrica. Por todo ello este método se recomienda en personas jóvenes previamente sanas y con pocas alteraciones fisiopatológicas. lo que condiciona la aparición de tetania muscular y de FV. Se aplica el calor de dentro afuera. Hay que tener presente que el corazón hipotérmico puede no responder a fármacos. B. Despolarización de la membrana celular. Se realiza una descarga. Por este motivo los tiempos de reanimación deben prolongarse hasta que el paciente tenga al menos una temperatura central de 30-32 °C. Es un método lento pero no tiene las complicaciones de los métodos activos. por lo que. debe realizarse desfibrilación lo antes posible. La comprobación de la falta de respiración y de pulso se efectuará durante más tiempo del que habitualmente se recomienda. boca o cuello y aparecer edema en tejidos blandos. Las lesiones se producen por dos mecanismos: 1.Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 307 durante un tiempo de duración más prolongado que el que habitualmente se considera (se han descrito casos de supervivencia sin secuelas tras más de 3. La hipotermia tiene un efecto protector ante la hipoxia y la isquemia.5 horas de duración de la RCP). llegado el caso. Hay que considerar la posibilidad de traumas asociados (protección cervical). En cuanto sea posible se realizará monitorización electrocardiográfica (dado el alto riesgo de arritmias) y se aplicarán las técnicas y protocolos de soporte vital avanzado específicos según los casos. actuando preferentemente sobre vísce- ras como el corazón. Si el paciente no responde a esta descarga. permitiendo al paciente recalentarse por sí mismo. Puede aparecer hipotensión relativa por vasodilatación periférica. En cuanto sea posible. seguida inmediatamente de RCP. en ningún paciente hipotérmico debe considerarse abandonar las maniobras de RCP mientras no se haya conseguido el recalentamiento. Electrocución accidental y fulguración Electrocución Es el conjunto de lesiones producidas en un paciente tras el paso de una corriente eléctrica a través de su cuerpo. C…) y se procederá a la realización de maniobras de reanimación si éstas son necesarias. Puede haber dificultad en la intubación por la posibilidad de quemaduras en cara. continuando con la RCP. también pueden ocurrir otras complicaciones como hiperpotasemia o acidosis. Las lesiones pueden ir desde una simple molestia local hasta la PCR. Es decir. • Calentamiento externo activo: indicado en hipotermias leves y moderadas. 2. administrándose a intervalos mayores cuando la temperatura central supera los 30 °C. desfibrilación y marcapasos. Por otra parte. . etc. Tras este tratamiento inicial. Consiste en retirar las ropas húmedas y aislar al paciente. duración del contacto. con lo que los fármacos se acumulan produciendo toxicidad. lavado peritoneal con líquido a 43 °C. con lo que se evitan las complicaciones como el enfriamiento de arrastre o la hipotensión. hasta 30-45 segundos.

Tiene una mortalidad de un 30%. pues no son frecuentes las lesiones cutáneas importantes ni la mioglobinuria y podemos agravar el edema cerebral subyacente. Las recomendaciones actuales son que los reanimadores no deben recurrir al recalentamiento activo en pacientes hemodinámicamente estables que desarrollan espontáneamente un grado leve de hipotermia (> 33 °C) tras la recuperación de la PCR. Aunque no se ha demostrado que el control de las concentraciones de glucosa sérica altere la evolución.5 g cada 3-4 horas. debe considerarse la intubación precoz ya que rápidamente el edema complicará el aislamiento de la vía aérea. Por ello. en pacientes con quemaduras generalizadas. También se puede originar una parada respiratoria que puede ser central. La reanimación suele tener elevadas tasas de éxito. se instaurará fluidoterapia para mantener la diuresis frente a la mioglobinuria y controlar el shock. Las alteraciones electrolíticas también deben monitorizarse. prevenir su recurrencia y en general establecer aquellas medidas que mejoren la supervivencia a largo plazo sin secuelas neurológicas. la hiperventilación contribuye a generar un aumento en la Fulguración Es la descarga eléctrica producida por el rayo.v. Y se debe enfriar a los pacientes que estén inconscientes y se hayan recuperado de una PCR fuera del hospital a una temperatura entre 32-34 °C durante un periodo de 12-24 horas cuando el ritmo inicial haya sido FV. En caso de múltiples víctimas se realizará “triaje” inverso. se reduce aún más el flujo sanguíneo cerebral. Por la breve duración se puede producir el efecto “centella” en el que la electricidad pasa por el cuerpo formando un arco. Sus causas precipitantes son la hipoxia y la depleción de volumen intravascular. LA ATENCIÓN POSRESUCITACIÓN Una vez recuperado el paciente de la situación de PCR. Igualmente podría ser beneficioso para pacientes con PCR sin FV extrahospitalaria o para la PCR producida en el hospital. Si en esta fase se hiperventila al paciente (recuérdese que la hipocapnia mantenida puede reducir el flujo sanguíneo cerebral al provocar vasoconstricción). Se trasladará al paciente a un lugar seguro y se iniciarán las maniobras de RCP tan pronto como sea posible. Frecuentemente hay inestabilidad hemodinámica por aturdimiento miocárdico. Pueden surgir dificultades con la ventilación de estos pacientes. Una secuen- . ya que aquellos que no han sufrido parada en un principio. que requiere el uso de vasopresores. La hipotermia inducida (enfriamiento externo mediante mantas o aplicación de bolsas de hielo. por lo que hay que considerar técnicas alternativas (la mascarilla laríngea o el combitube no serán eficaces). Anafilaxia Ya tratada en otro capítulo de este Tratado. seguido de 12. especialmente si ha sido por FV. la PCR debida a anafilaxia se produce generalmente por asistolia o por AESP. El paciente intoxicado Las intoxicaciones agudas representan una de las causas más frecuentes de PCR en personas menores de 40 años. ya que la mayoría de los pacientes reanimados con éxito comienzan a respirar espontáneamente en 30 minutos. 7. se puede administrar manitol a dosis de 25 g. el manejo de la PCR será el habitual. Por ello. En la fulguración se produce una descarga masiva e instantánea de corriente continua que despolariza todo el miocardio produciendo generalmente asistolia pero también puede ocasionar FV. actuando con prioridad sobre aquellos pacientes que están en PCR. En la actualidad se desconoce qué cifras de glucemia deben mantenerse. el traslado del paciente al hospital y a la Unidad de Cuidados Intensivos. cia útil en PCR por anafilaxia es 1-3 mg i. 8. o periférica. deben vigilarse estrechamente las cifras de glucemia y mantener un control estricto de las mismas. identificar las causas que llevaron a la PCR. o interna mediante perfusión de solución salina fisiológica a 4 °C) ha demostrado una mejoría de la supervivencia. Respecto a la ventilación. La mayoría de las muertes posresucitación suceden en las primeras 24 horas. debiendo realizar unas maniobras enérgicas y prolongadas. qué cifras tratar y el efecto del control estrecho de las cifras de glucemia en la evolución de estos pacientes. Por otra parte. es difícil que la presenten poco más tarde. de hecho es la causa más frecuente de muerte por fulguración. aumentando el grado de isquemia cerebral. La rápida reposición de volumen con cristaloides salinos y el uso de altas dosis de adrenalina son las medidas principales. Hay que tener prudencia con la administración de líquidos. Por lo demás.308 Soporte vital habrá que considerar técnicas alternativas para aislar la vía aérea. (3 minutos). El colapso cardiovascular es la manifestación previa a la PCR más frecuente. Si tras la recuperación de la actividad cardiaca espontánea hay shock o necrosis tisular importante. Sus objetivos son: optimizar la función cardiorrespiratoria y la perfusión sistémica. son fundamentales los cuidados posresucitación que están englobados en el SVB. En caso de mioglobinuria. para evitar que una parada respiratoria evolucione a cardiaca. 35 mg) (3 minutos) y posteriormente perfusión de 4-10 µg/min. especialmente la cerebral. sí se ha observado una correlación entre concentraciones elevadas de glucemia tras la recuperación de una PCR y una mala evolución neurológica de los pacientes. y que da paso a un periodo más prolongado de reducción del flujo sanguíneo cerebral en el que puede existir un desequilibrio entre la demanda de oxígeno y el flujo sanguíneo suministrado. En la mayor parte de casos la acidosis asociada a la PCR mejora espontáneamente tras restaurar la ventilación y circulación. Ya se han descrito anteriormente las características de algunas de las intoxicaciones agudas más frecuentes que son causa de PCR. Pero la víctima también puede fallecer por lesión cerebral difusa. se sabe que tras la PCR existe una respuesta inicial de hiperemia compensadora durante 10-30 minutos.

PRESENCIA DE LA FAMILIA DURANTE LA RCP Se ha demostrado que los familiares presentes durante la RCP muestran menos ansiedad y depresión. No obstante. and the New Zealand Resuscitation Council). O’Hearn N et al. 115: 3064-70. No se conoce cuáles son los valores ideales de presión arterial y otros parámetros hemodinámicos asociados a la mejor tasa de supervivencia. Cardiocerebral Resuscitation: The New Cardiopulmonary Resuscitation. BIPHASIC Trial: a randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrillation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Número 4. 112 (Suppl IV): IV-19-IV-34. Maynard C. seguidas de su tratamiento de mantenimiento. dado el beneficio cardioprotector en la cardiopatía isquémica (recuérdese que en el 50-80% de pacientes mayores de 35 años que sufren muerte cardiaca súbita. Nesbitt LP. Gazmuri RJ. 114: 2839-49. incrementando así la presión positiva intrínseca al final de la espiración (lo que se denomina auto-PEEP). Bossaert L et al. Heart and Stroke Foundation of Canada. parece juicioso continuar la infusión del fármaco con el que se consiguió el retorno a la circulación espontánea. Kudenchuk PJ. La hiperventilación sistemática. 115: 1511-7. es necesario evaluar un electrocardiograma de 12 derivaciones. JAMA 2005. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Abella BS. además de un duelo mejor tolerado. Ali B. Kim F. American Heart Association. the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee. Tratar la hipertermia. Resuscitation Council of Southern Africa. se desconoce si la administración de antiarrítmicos en el periodo posresucitación es beneficiosa o perjudicial. Australian Resuscitation Council. Invierno 2005-2006. Narrative review: cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: review of the current guidelines. current practice. Quality of Cardiopulmonary Resuscitation During InHospital Cardiac Arrest. Stiell IG. Otros factores predictivos demostrados de mal pronóstico son: la ausencia de reflejo corneal a las 24 horas. Traducido del original publicado como suplemento de Circulation 2005. 293: 305-10. considerar la hipotermia inducida y el tratamiento de las crisis convulsivas si se presentan. y hasta en el 80% de supervivientes a una PCR puede estar presente la cardiopatía isquémica). los biomarcadores séricos cardiacos.americanheart. Cooper JM. Las recomendaciones actuales apoyan la presencia de los familiares durante las maniobras de RCP siempre y cuando no se demuestre ser perjudicial u obstaculicen las manio- bras. Es difícil establecer un pronóstico sobre la supervivencia de un paciente que ha sufrido una PCR. Para ello es preciso mantener una presión arterial normal o levemente elevada y reducir la presión intracraneal. Ewing GA. En definitiva. Un metaanálisis demostró que la ausencia bilateral de respuesta córtica a los potenciales evocados somatosensoriales en el nervio mediano es un factor predictivo de mal pronóstico en pacientes normotérmicos que tras 72 horas permanecen en coma. Pilot randomized clinical trial of prehospital induction of mild hypothermia in out-of-Hospital cardiac arrest patients with a rapid infusion of 4 °C normal saline. Myklebust H. Cobb LA. siempre que no existan contraindicaciones. La administración de corticoides para la insuficiencia suprarrenal relativa que se produce por el estrés de la PCR no se ha investigado lo suficiente. Edelson DP. Disponible en: http://www. Alvarado JP. Nichol G. American Heart Association.org/downloadable/heart/1141072422963CurrentsSpanishWinter2005-2006. Circulation 2006. Billi JE. Carlbom D. and future direction. Ann Intern Med 2007. Circulation 2007. Walker RG. son las medidas terapéuticas principales. European Resuscitation Council. Zafari AM. lo que a su vez aumenta la presión venosa cerebral y la presión intracraneal. 116: 2501-12.Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 309 presión en la vía aérea. Circulation 2007. History. Cooper JD. A nivel cerebral. Cardiopulmonary resuscitation. consuelo y responder a las preguntas que se susciten. Desde el punto de vista del sistema cardiovascular. Es recomendable realizar una valoración ecocardiográfica durante las primeras 24 horas. Resumen de los aspectos más destacados de las Guías 2005 para resucitación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. Por ello. Olsufka M. la radiografía de tórax (verificando a su vez la posición correcta del TET y valorando complicaciones torácicas de la RCP). – – – – – – – – – . la ausencia de respuesta motora a las 24 horas y la ausencia de respuesta motora a las 72 horas. la ausencia de respuesta pupilar a las 24 horas. es perjudicial. debe optimizarse la presión de perfusión cerebral. Transthoracic Incremental Monophasic Versus Biphasic Defibrillation by Emergency Responders (TIMBER): A Randomized Comparison of Monophasic With Biphasic Waveform Ascending Energy Defibrillation for the Resuscitation of Out-of-Hospital Cardiac Arrest due to Ventricular Fibrillation. the Stroke Council. 2005. Circulation 2005. 114: 2010-8. se conoce que la hiperventilación puede deteriorar aún más la evolución neurológica del paciente. Maynard C. Currents in Emergency Cardiovascular Care. Longstreth WT. Barry A. Cousineau D. Nolan JP. Scientific knowledge gaps and clinical research priorities for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care identified during the 2005 International Consensus Conference on ECC [corrected] and CPR science with treatment recommendations: a consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association. Chapman FW. También parece razonable utilizar betabloqueantes. 111: 2134-42. que aquellos que no la presencian. por lo cual la ventilación es apropiada siempre que se mantengan niveles de normocapnia. Igualmente. Nadkarni VM. Copass MK. Cooper JA. Olsufka M. la ausencia de respuesta de retirada al dolor a las 24 horas. Christenson J et al. Volumen 16. Guías 2005 de la American Heart Association sobre resucitación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia. Deem S et al. InterAmerican Heart Foundation. Circulation 2006. Circulation 2007. Arntz HR. por consiguiente. and the Cardiovascular Nursing Council.pdf. Barcelona: Prous Science. debe facilitarse por parte del equipo sanitario que en todo momento deben brindar apoyo. 147: 171-9.

351: 647-56. Spaite DW. Bartlett RH. Mientras el reanimador se desplaza para pedir ayuda va realizando la RCP. y sus causas son fundamentalmente extracardiacas. Wik L. En el algoritmo de la Figura 1 se representa la secuencia del SVB pediátrico. • El mantenimiento de la vía aérea en el lactante y niño inconsciente puede realizarse con cánulas orofaríngeas. de disponerse de ellas y conocerse la técnica pueden ser utilizadas en el SVB por el profesional sanitario. • Las sondas de aspiración. En el lactante inconsciente la gran prominencia del occipital hace que se flexione el cuello favoreciendo la caída de la lengua hacia atrás y la obstrucción de la vía aérea. Análisis de la situación y apertura de la vía aérea • La posición del niño para practicar la RCP es similar a la del adulto. 8-12 para niños de 1-5 años.4 Soporte vital pediátrico F. Outcome in a Porcine Model of Prolonged Ventricular Fibrillation Cardiac Arrest. Field B. La técnica de colocación en lactantes es distinta que en el adulto. y 4) el soporte vital avanzado y los cuidados postreanimación pediátrica. Wells GA. coloque un paño. los cuatro eslabones que la integran son: 1) educación en la prevención de la PCR. es decir. deben igualmente ser adecuadas a la edad del niño: en general se utilizan los números 6-8 para lactantes. Si no respira. el reanimador único debe practicar RCP inmediata durante 2 minutos (o 5 ciclos de RCP 30:2) antes de proceder a alertar al sistema de emergencias sanitarias. verificando que sean efectivas.ahajournals. si hay 2 reanimadores uno inicia el SVB mientras el otro llama al sistema de emergencias sanitarias. Quality of Cardiopulmonary Resuscitation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Myklebust. Dado que la insuficiencia respiratoria es la causa más frecuente de PCR en lactantes y niños. Weisfeldt ML. No obstante. Hallstein Sørebø H. – Niño mayor de 8 años: 4-5. Svensson L. el reanimador único puede trasladarlo sobre su antebrazo. Bratton SL. Chang YT. dispositivos de barrera o sistema bolsa-mascarilla de forma similar al adulto. Para ello el reanimador coloca su boca sobre . – Niño de 1 a 5 años: 2-3. A efectos de este capítulo el concepto de lactante al niño entre el mes y los 12 meses de vida (excluyendo al neonato). igualmente similar a la del adulto. Kramer-Johansen J. 116: 1693-700. Si éste no se eleva. De Maio VJ et al. Rycus PT. Por ello. Obviamente. Steen PA. El compromiso de la vía aérea representa la causa más frecuente en niños menores de 1 año de edad. colocando el torso del niño en sentido longitudinal sobre el antebrazo y dejando caer las piernas a horcajadas del codo. Becker LB. Extracorporeal membrane oxygenation to aid cardiopulmonary resuscitation in infants and children. la cadena de supervivencia pediátrica (recién nacidos. toalla o manta debajo de los hombros del lactante. y no ha sido víctima de un traumatismo. Circulation 2007. es decir. Ventilación La verificación de la respiración se realiza de forma similar al adulto. – Niño de 5-8 años: 4. Tang W. Las ventilaciones de rescate se realizan con los técnicas. – – – – 6. Fellows B. Thiagran RR. En caso de que la víctima respire debe colocarse en posición de seguridad.org/cgi/content/full/113/23/2683. et al. Con la mano sobre la que descansa el occipucio del niño puede facilitar la extensión del cuello del lactante para facilitar la permeabilidad de la vía aérea. Huang L. En niños mayores se coloca igual que en el adulto. El boqueo agónico equivale a no respirar. 3) la alerta precoz al sistema de emergencias sanitarias. que provoquen la elevación del tórax. Disponible en: http://circ.310 Soporte vital – Stiell IG. el abordaje del AVB pediátrico es ligeramente diferente al del adulto. en decúbito supino con las piernas extendidas y los brazos alineados con el tronco. Circulation 2002. lactantes y niños de 1 a 8 años edad) también es diferente. 113. ya que se introduce con la convexidad hacia arriba con la ayuda de un depresor de lengua o de la pala del laringoscopio. El término niño se refiere a los infantes entre el año y el comienzo de la pubertad. volver a colocar la cabeza y reintentar las ventilaciones. JAMA 2005. Laussen PC. No deben transcurrir más de 10 segundos para comprobar si el niño respira. Snyder D. Para evitarlo. 293: 299-304. Si se trata de un lactante. 288: 3035-8. 2683-9. A 3Phase time-sensitive model. y recolocando el cuello en posición neutra de manera que el trago auricular quede a la misma altura que la parte anterior del hombro. Montero Pérez SOPORTE VITAL BÁSICO PEDIÁTRICO (SVB-P) La PCR en lactantes y niños hasta el comienzo de la pubertad es menos frecuente que en el adulto. Si la PCR se produce con testigos y es súbito.J. un profesional sanitario como único reanimador debe activar al equipo de emergencias y conseguir un DEA antes de comenzar la RCP. • Las maniobras de permeabilidad de la vía aérea son similares a las del adulto. El tamaño adecuado se selecciona midiendo la longitud desde los incisivos superiores al ángulo mandibular. Resuscitation after cardiac arrest. si bien este dispositivo forma parte del SVA ya que requiere que sea realizado por personal entrenado en su colocación. N Engl J Med 2004. con las siguientes diferencias o técnicas específicas para la edad pediátrica: • Respiración boca-boca-y-nariz debe ser utilizada en casos de lactantes. de disponerse de ellas. entonces deben administrarse 2 respiraciones de rescate. Circulation 2006. Shijie Sun S. Nesbitt LP. Así. 2) el soporte vital básico pediátrico. Los números aproximados de cánula a utilizar según la edad son: – Lactante: 0-1. Advanced cardiac life support in out-of hospital cardiac arrests. y de los números 12-14 para niños mayores de 5 años. Wang J.

La bolsa para recién nacidos y lactantes deben tener un volumen de 450-500 mL. Seguidamente. • Los dispositivos bolsa-mascarilla utilizados en la edad pediátrica están igualmente adaptados. En niños. el reanimador coloca su mano libre en la espalda del lactante. con la cabeza más descendida que el tronco y sosteniéndole la cabeza apoyando sus dedos en la mandíbula. Ello suministrará concentraciones del oxígeno de hasta el 95%. utilizar reservorio y administrar flujo de oxígeno de 10 a 15 L/min. si el cuerpo extraño no ha sido expulsado. rota en bloque al lactante y lo colo- . Esta maniobra se realiza colocando al lactante en decúbito ventral. obviamente con dispositivos específicos para la edad pediátrica. verificar respiración Si respira: posición de seguridad • Si no expansión torácica: Repetir maniobra permeabilización de vía aérea y reintentar ventilación • Si no se consigue: Considerar OVACE Si no respira Administrar 2 respiraciones de rescate Verificar pulso Emplear no más de 10 segundos No tiene pulso Sí tiene pulso • Administrar: 1 respiración de rescate/3 seg • Verificar pulso/2 minutos Iniciar RCP Un único reanimador: 30 compresiones/2 ventilaciones (100 compresiones/minuto) 2 reanimadores: 15 compresiones/2 ventilaciones Si no se hizo. que el reanimador aplique la fuerza y suministre el volumen necesario para que se produzca una expansión torácica visible. A continuación efectúa 5 golpes en la espalda. Si PCR con testigos utilizar DEA inmediatamente Desfibrilable Niño > 1 año Verifique el ritmo ¿el ritmo es desfibrilable? No desfibrilable Administrar 1 descarga Reanudar la RCP inmediatamente durante 5 ciclos Reanudar la RCP inmediatamente durante 5 ciclos Verificar ritmo cada 5 ciclos FIGURA 1. de forma alternativa. mientras que para los niños entre 1-8 años adoptan la misma forma triangular que en el adulto. A continuación. En caso de obstrucción de la vía aérea (OVACE): • Si la OVACE es leve (el niño puede toser y emitir algunos sonidos): hay que permitir que la víctima tosa para liberar la vía aérea. a horcajadas del antebrazo del reanimador. la boca y nariz del lactante creando un sello lo más hermético posible e insufla de manera que se evidencie la expansión torácica.En el lactante: maniobra de 5 golpes en la espalda seguidos de 5 compresiones cortas y bruscas en tórax. Es fundamental. estando expectantes ante la aparición de una OVACE grave. utilizar la técnica bocaboca. • La ventilación con mascarilla facial protectora y mascarilla de ventilación se realiza con las mismas técnicas que en el adulto. sosteniendo el occipucio con su palma. AVISAR AL EQUIPO DE EMERGENCIAS Conseguir un DEA y utilizar en niños > 1 tras 5 ciclos de RCP. ALGORITMO DE APOYO VITAL BÁSICO PEDIÁTRICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD. Ahora el lactante queda sujeto entre los 2 antebrazos del reanimador. para evitar complicaciones. conseguir DEA Apertura de la vía aérea. en la zona interescapular. El antebrazo del reanimador puede descansar en su muslo para ayudar a sostener al lactante.Soporte vital pediátrico 311 No movimiento ni respuesta: Enviar a pedir ayuda. conseguir DEA Si único reanimador: 1º RCP durante 5 ciclos 30:2 (2 min) 2º Activar equipo de emergencia. con la base palmar de la mano. existiendo un modelo infantil apropiado para este periodo de edad. Siempre que sea posible. • Si la OVACE es grave (la víctima no puede toser ni emitir sonidos): – En caso de víctima consciente: . Las mascarillas de ventilación para recién nacidos y lactantes tienen forma circular.

A continuación se citan los detalles más significativos de los procedimientos reseñando fundamentalmente las características diferenciales con el SVA del adulto. Vía aérea La permeabilización de la vía aérea y el soporte ventilatorio se optimizan mediante el empleo de cánulas orofaríngea y nasofaríngea ya comentadas. . La profundidad de las compresiones deben ser de 1/3 a 1/2 de la profundidad del tórax en el lactante y niño. a 1 ancho de dedo por debajo de la línea intermamilar. • Las compresiones torácicas se realizan a una frecuencia de 100 por minuto. No se debe emplear más de 10 seg en su detección.En el niño de 1 año y mayores: maniobra de Heimlich (similar a la del adulto).312 Soporte vital ca en decúbito dorsal sobre su otro antebrazo. puede utilizarse el DEA estándar.Si hay reanimador único: se utilizará la técnica de compresión con 2 dedos. presionando ligeramente con los dedos índice y medio. En ningún caso se debe realizar barrido digital a ciegas a lactantes y niños. . respectivamente. . El pulso braquial se localiza en el lado interno del brazo.En niños que por su tamaño lo requieran. Si no se dispone de DEA adaptado. La relación compresión/ventilación para 1 ó 2 reanimadores es de 30/2 y de 15/2 para lactantes y niños. Cada 30 compresiones (en caso de un único reanimador) o cada 15 compresiones (si hay 2 reanimadores) deberá hacerse pausa para administrar 2 ventilaciones. Posteriormente. Para niños menores de 1 año de edad en la actualidad no existe suficiente evidencia ni a favor ni en contra para recomendar o no el uso de DEA. SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIÁTRICO (SVA-P) Habitualmente la PCR en niños suele ser ocasionada por insuficiencia respiratoria o ser la evolución de una situación de shock.Si hay 2 reanimadores: se aplicará la técnica de compresión con los 2 pulgares y las manos rodeando el tórax: el reanimador coloca sus 2 pulgares enfrentados sobre la mitad inferior del esternón. Cada respiración administrada debe durar un segundo. La presión sobre el cricoides por parte de un tercer reanimador también minimiza la regurgitación. El reanimador coloca 2 dedos de una mano sobre la mitad inferior del esternón. Sí hay que revisar visualmente la boca y. ya que se puede agravar la obstrucción de la vía aérea al ser empujado inadvertidamente el cuerpo extraño. La PCR de causa cardiaca es más rara. Tras la intubación endotraqueal colocar una sonda nasogástrica u orogástrica para evitar posible regurgitación. La utilización de TET con o sin manguito en lactantes y niños son igualmente seguros. que es aplicable desde el recién nacido hasta niños de 35 kg de peso.Técnica de compresión torácica con una mano: en ella el reanimador coloca la base palmar de su mano sobre la mitad inferior del esternón. Desfibrilación en niños La necesidad de desfibrilación en niños es bastante menos frecuente que en el adulto. Esta secuencia debe repetirse hasta conseguir desalojar el cuerpo extraño de la vía aérea o hasta que el lactante pierda la conciencia. administra hasta 5 compresiones torácicas cortas y bruscas justo debajo de la línea intermamilar (en el mismo punto en que se realiza el masaje cardiaco en la RCP). Hay que liberar completamente el tórax para permitir que vuelva a su posición original. la técnica de compresión torácica es con ambas manos. El resto de los dedos abrazan el tórax del lactante exprimiendo el tórax y comprimiendo con firmeza con ambos pulgares. Circulación • La comprobación del pulso se realiza en la arteria braquial en el lactante. justo debajo de la línea intermamilar. justamente a 1 ancho de dedo de la línea imaginaria que une ambos pezones. Más precisas son las fórmulas siguientes: TET con manguito: Tamaño TET (mm de Ø interno) = (edad en años/4) + 3 TET sin manguito: Tamaño TET (mm de Ø interno) = (edad en años/4) + 4 No obstante. La fuerza de aspiración máxima debe ser de 80120 mmHg. La aspiración de secreciones mediante el instrumental apropiado es igualmente una medida de optimización de la vía aérea. evitando siempre el apéndice xifoides. descansando éste sobre el muslo. entre el codo y el hombro del lactante. . La desfibrilación con DEA puede realizarse en niños de 1 año de edad o mayores. Ventilación La técnica de ventilación con bolsa-mascarilla ya ha sido citada previamente. – Niños: . – Si la víctima está inconsciente: debe administrarse RCP. Ya en esta posición. Los dedos de esta mano deben levantarse para no contactar con las costillas del niño. lo más fiable es calcular el tamaño del TET por la talla del niño utilizando la cinta de resucitación pediátrica de Broselow. La técnica de administración de las compresiones torácicas depende de la edad: – Lactante: . comenzar la ventilación seguida de compresiones torácicas. extraerlo. Idealmente debe realizarse con un DEA que disponga de atenuador de dosis pediátrico. Siempre que sea posible la ventilación con bolsa mascarilla debe ser realizada por parte de 2 reanimadores pues posiblemente es más efectiva. con la cabeza del lactante más baja que el cuerpo. de manera similar al adulto. y minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas. y en la arteria carótida o femoral en niños de 1 año o mayores. si se observa un cuerpo extraño. A título orientativo se estima que el diámetro interno apropiado para el TET es aproximadamente el equivalente al tamaño del meñique del niño. En la Figura 2 se representa el algoritmo de tratamiento del SVA-P.

mascarilla laríngea).01 mg/kg (1/10. para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP./i./i. o 1 mg/kg de lidocaína i. Circulación Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea.1 mL/kg) Repetir cada 3-5 minutos Administrar 5 ciclos de RCP FIGURA 2. 0. 0.Soporte vital pediátrico 313 PCR Algoritmo de SVB-P Suministrar oxígeno cuando esté disponible Conectar monitor/desfibrilador cuando esté disponible Verifique el ritmo ¿el ritmo es desfibrilable? Desfibrilable FV/TV Administrar 1 descarga Manual: 2 J/kg DEA: > 1 año Utilizar sistema de atenuación de dosis pediátrica si disponible en niños de 1-8 años.o. debe realizarse por un detector colorimétrico o por capnografía en lactantes y niños con ritmo de perfusión..000: 0.v. Sí desfibrilable: seguir con DF + RCP + adrenalina No No desfibrilable Iniciar protocolo asistolia/AESP Si pulso: iniciar cuidados postresucitación Desfibrilable Iniciar protocolo FV/TV No Verifique el ritmo ¿el ritmo es desfibrilable? No desfibrilable Asistolia/AESP Reanudar la RCP inmediatamente Administrar adrenalina: • i.o.000: 0. Si no.1 mg/kg (1/1.000: 0. En las compresiones torácicas debe utilizarse una superficie firme como una tabla. ALGORITMO DE SVA-P PARA PROFESIONALES DE LA SALUD.1 mL/kg) Repetir cada 3-5 minutos Administrar 5 ciclos de RCP Verifique el ritmo ¿el ritmo es desfibrilable? Desfibrilable Continuar RCP mientras se carga el DF Administrar 1 descarga Manual: 4 J/kg DEA: > 1 año Reanudar la RCP inmediatamente Considerar antiarrítmicos (5 mg/kg de amiodarona i. Pueden utilizarse otros dispositivos avanzados de la vía aérea (combitube.1 mL/kg) • TET: 0. máximo 2 g.o.v.o./i.000: 0.o.v. En niños con más de 20 kg de peso y ritmo de perfusión se puede utilizar el detector esofágico./i. 1 mg/kg (1/1. y realizar 100 compresiones por minuto. La confirmación de la correcta colocación del TET. utilizar DEA estándar Reanudar la RCP inmediatamente Administrar 5 ciclos de RCP Verifique el ritmo ¿el ritmo es desfibrilable? Desfibrilable Continuar RCP mientras se carga el DF Administrar 1 descarga Manual: 4 J/kg DEA: > 1 año Reanudar la RCP inmediatamente Administrar adrenalina: • i. Si tiene pulso.01 mg/kg (1/10.1 mL/kg) • TET: 0. Puede utilizarse la tabla de inmo- . volver a verificar ritmo. aunque en niños pequeños el uso de la mascarilla laríngea conlleva una mayor incidencia de complicaciones./i. administrar ventilaciones a razón de 8-10 por minuto sin hacer pausas para realizar compresiones torácicas.v.v. además de la evaluación clínica. administrar de 12 a 20 respiraciones por minuto sin compresiones torácicas.) Considerar 25-50 mg/kg de magnesio i.

5 y 10 mL al 1. parada cardiaca prolongada Hiperpotasemia. La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una posibilidad de soporte circulatorio avanzado que ha mostrado su utilidad en la RCP infantil.o. en bolo Repetir en función de gasometría arterial. Dosis máxima: 2 g 5 mg/kg en bolo i. 500 y 1. adrenalina. cada 24 horas./i.o./i.03 mg/kg 25-50 mg/kg i./i.o. TV sin pulso. de descompresión-compresión activa u otros métodos alternativos.2 mL/kg) i.v.v.6 mL/kg) i.v.: intravenosa. 10 mg por TET Amp. Una vez localizada la zona de punción.02 mg/kg. hipocalcemia.v. vilización de columna por parte de los equipos de emergencias y unidades móviles de SVA. ya citada anteriormente. asistolia y AESP Anafilaxia Amp. La canalización de vía venosa central no consigue concentraciones de fármacos más altas ni en menor tiempo que la administración por vía venosa periférica.5 g Torsades de pointes Sospecha de hipomagnesemia FV/TV sin pulso refractarias a descargas Amiodarona Amp.v. betabloqueantes Hiperpotasemia.000) por TET Dosis máximas: 1 mg i.v. o la intraósea. TET: tubo endotraqueal.. La porción proximal de la tibia es la localización de elección en niños para la punción intraósea. 200.o. 2 y 5% FV/TV Envase flex. seguida de 5 ventilaciones asistidas manuales. Dosis única máxima de 300 mg Inicial: 1 mg/kg en bolo i. Cuando se utiliza un desfibrilador manual . 1 mL/1 mg al 1/1.v. total para niños: 1 mg. sobredosis antidepresivos tricíclicos. La tibia proximal es sujetada con la palma de la mano no dominante.1 mg Dósis máxima: única para niños de 0. atropina y naloxona./i.v. en casos de PCR intrahospitalario resistente a la RCP convencional. en presencia de PCR. puede ser difícil de lograr en situación de PCR.01 mg/kg (0. Pueden administrarse fármacos con la lidocaína.v. i. Si no disponible: 0.314 Soporte vital TABLA 1.2 mg/mL de calcio elemental) Amp.o. 10 mL al 10% (100 mg/mL = 27.000 mL Amp. betabloqueantes Gluconato cálcico* *El calcio no debe mezclarse con bicarbonato sódico porque precipita. m más rápido en torsades de pointes. Ritmo desfibrilable (FV/TV sin pulso) La desfibrilación es el tratamiento de elección para la FV y la TV sin pulso. Por TET: 2-3 mg/kg 1 mEq/kg i.o.. hipermagnesemia./i. 3 mL/150 mg Lidocaína 1%: 1 mL = 10 mg 2%: 1 mL = 20 mg 5%: 1 mL = 50 mg Bicarbonato sódico 1 M 1 mL = 1 mEq Cloruro cálcico* Amp.o. Administración TET: 0.o. hipermagnesemia. lento Repetir de ser necesario Atropina Asistolia y AESP Sulfato de magnesio Amp. 10 mL al 10% (100 mg/mL = 9 mg/mL de calcio elemental) Hiperpotasemia. La superficie anterointerna de la tibia. diluyéndolos en 5 ml de solución salina o agua. La pierna del paciente debe ser mantenida colocando debajo una pequeña almohada en la cara posterior de la rodilla (hueco poplíteo). PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA PCR DEL LACTANTE Y DEL NIÑO Fármaco Adrenalina Presentación Dosis Indicaciones en PCR FV. No existe evidencia para recomendar o no dispositivos mecánicos de compresión. aunque menos predecible que la i.1 mg/kg (0.000 0./i. es otra vía de acceso de fármacos. bien con el DEA o con las palas de un desfibrilador manual. En cuanto al acceso vascular. se puede duplicar para la segunda dosis i. podemos encontrar un ritmo desfibrilable (FV/TV sin pulso) o un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP) (Figura 2). Repetir de ser necesario 60-100 mg/kg (0.o. hasta dosis total de 15 mg/kg i.v. i. la aguja debe ser sujetada firmemente en la palma de la mano y dirigida bien per- pendicularmente (90º) respecto al eje longitudinal del hueso o ligeramente caudal (60-75º).1 mL/kg 1:1. sobredosis por antagonistas del calcio./i. La vía endotraqueal.1 mL/kg 1:10. hipocalcemia. En la Tabla 1 se reflejan los principales fármacos utilizados en el SVA-P. Dosis única: mínimo 0.: intraósea.000) i. acidosis metabólica.5 mg. en aquellos casos con causa reversible o con posibilidad de trasplante cardiaco y el centro está dotado para ello. 1 mL/1 mg 0. en cambio es fácil conseguir un acceso intraóseo que. 100. está indicado de inmediato si no existe ya una vía venosa canalizada. Dosis máxima: 100 mg perfusión continua de 20-50 µg/kg/min.v./i.5 mEq/kg cada 10 minutos 20 mg/kg (0. 10 mL/1.v. sobredosis por antagonistas del calcio. mientras que el pulgar y otros dedos la fijan teniendo precaución de que no se sitúen por detrás de la zona de punción para no autolesionarse. se puede repetir el bolo de 5 mg/kg i.v. cada 3-5 min 0. a 1-3 cm (2 traveses de dedo) por debajo de la tuberosidad tibial anterior es el sitio de punción. Una vez monitorizado al paciente. durante 10-20 min.

Currents in Emergency Cardiovascular Care. 2005. además de un duelo mejor tolerado. es reanudar la RCP. o bien utilizar electrodos autoadhesivos. • Tóxicos. Billi JE. • Hipovolemia. 112 (Suppl IV): IV-19-IV-34. a hacerse refractaria a las maniobras. 111: 2134-42. es decir. Estos factores vienen determinados por el acrónimo: las 5 H y las 5 T: • Hipoxia. antes de volver verificar el ritmo e intentar la desfibrilación con una dosis de 4 J/kg. crema o pasta específica para electrodos. Nolan JP. administrar adrenalina a dosis estándar (Tabla 1). Arntz HR. 147: 171-9. con las menores interrupciones posibles de las compresiones torácicas.Soporte vital pediátrico 315 (convencional) deben tenerse en cuenta una serie de características. La optimización de la vía aérea. de la pala debe conseguirse aplicando gel. Por ello. Las recomendaciones actuales apoyan la presencia de los familiares durante las maniobras de RCP siempre y cuando no se demuestre ser perjudicial u obstaculicen las maniobras. Número 4. Cada 2 minutos se verifica el ritmo y deben turnarse los reanimadores. No utilizar ni electrodos empapados en solución salina. y el reanimador que ventila hace 8-10 respiraciones por minuto. Gazmuri RJ. Traducido del original publicado como suplemento de Circulation 2005. Igualmente. • La interfase. deben identificarse y tratarse los posibles factores que contribuyan a la génesis de la parada cardiorrespiratoria o a perpetuarse. American Heart Association. La actitud. Cardiocerebral Resuscitation: The New Cardiopulmonary Resuscitation. Bossaert L et al. tam- – – . Barcelona: Prous Science. y palas pediátricas para los menores de 10 kg. • Hipotermia. Sólo deberían interrumpirse para realizar las ventilaciones (hasta que se coloque un dispositivo avanzado para la vía aérea). Zafari AM. • Taponamiento cardiaco. con un dispositivo avanzado de la vía aérea. sino que se administran las compresiones torácicas sin pausas para las ventilaciones y éstas se aplican a un ritmo de 8-10 rpm. • Trombosis (coronaria o pulmonar). Entre ambas palas aplicadas en la pared torácica debe haber una distancia de 3 cm. Tras los 5 ciclos de RCP. habrá que detectar y tratar las causas reversibles de PCR. Se utiliza adrenalina a dosis estándar cada 3-5 minutos durante toda la PCR. ni gel de ecografía y mucho menos palas con alcohol o sin ningún gel conductor. Si persiste un ritmo desfibrilable administrar una nueva descarga de 4 J/kg reanudando inmediatamente las compresiones torácicas. • Hidrogeniones (acidosis). Invierno 2005-2006. Guías 2005 de la American Heart Association sobre resucitación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia. La adrenalina debe administrarse lo antes posible tras verificar el ritmo. hay que volver a verificar el ritmo. Una vez realizada la intubación endotraqueal (o colocado otro dispositivo avanzado para la vía aérea) ya no se aplican ciclos de RCP.americanheart. Cada 2 minutos los 2 reanimadores deben turnarse para evitar la fatiga del reanimador que realiza las compresiones. Circulation 2005. Tras realizar la primera descarga (2 J/kg). • Hipoglucemia. iniciar la RCP inmediatamente comenzando con las compresiones torácicas. Ann Intern Med 2007. Una vez aplicados otros 5 ciclos de RCP. consuelo y responder a las preguntas que se susciten. En el algoritmo de la Figura 2 se observa la secuencia de desfibrilación. Ewing GA. Diagnóstico diferencial de las causas de la PCR En toda PCR. para verificar el ritmo y para administrar las descargas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Ali B. Si sigue siendo desfibrilable. como: • El tamaño de las palas: se recomiendan palas para adultos (8-10 cm de diámetro) para niños de más de 10 kg de peso (generalmente mayores de 1 año de edad). Continuar la RCP administrando otros 5 ciclos. reanudar la RCP iniciando las compresiones y administrar amiodarona (o lidocaína en su ausencia). tal y como se refleja en el algoritmo de SVAP. American Heart Association. volver a verificar el ritmo.org/downloadable/heart/1141072422963CurrentsSpanishWinter2005-2006. La minimización de las interrupciones de las compresiones torácicas es un elemento clave en el éxito de la RCP.pdf. sino que por un lado el reanimador que administra las compresiones torácicas las realiza de manera continua a 100 por minuto. • La DF manual (monofásica o bifásica) se realiza a dosis de 2 J/kg en el primer intento. Volumen 16. considerando las dosis altas sólo en la sobredosis de betabloqueantes. Resumen de los aspectos más destacados de las Guías 2005 para resucitación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. • Traumatismo. Narrative review: cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: review of the current guidelines. Nadkarni VM. Continuar hasta completar 5 ciclos de RCP. Scientific knowledge gaps and clinical research priorities for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular – – Ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP) Es lo más habitual en las PCR en niños (85-95% en el ámbito extrahospitalario y 80% en el intrahospitalario). A partir de su colocación los reanimadores ya no realizan ciclos. o superficie de contacto. Disponible en: http://www. La DF debe realizarse cuanto antes. bien por asistolia o por EASP. • Hipokaliemia/hiperkaliemia. bién es prioritaria. debe facilitarse por parte del equipo sanitario que en todo momento deben brindar apoyo. PRESENCIA DE LA FAMILIA DURANTE LA RCP Se ha demostrado que los familiares presentes durante la RCP muestran menos ansiedad y depresión. y de 4 J/kg para los intentos posteriores. especialmente en la asistolia y en la AESP. que aquellos que no la presencian. administrar otra descarga de 4 J/kg.

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