You are on page 1of 49

Keselamatan pasien

1

Latar belakang

Keselamatan pasien merupakan isu utama akhirakhir ini baik di Indonesia maupun di Luar Negeri Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen dan praktisi klinis terhadap keselamatan pasien Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan banyak diadakan: patient safety, risk management, clinical audit, patient safety indicators – dg berbagai motif. Studi 1999 di Jawa Tengah dan DIY: Prevalensi error berspektrum cukup luas: 1,8 % – 88.9 %.
2

Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan kesehatan
(McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management Handbook, pp 100-104, 2004)

Patient care related risk Medical staff related risk Employee related risk Property related risk Financial risk Other risk (e.g: property & liability losses related to operation of automobiles, trucks, vans, ambulances)
3

Apakah kita peduli terhadap cara pemberian obat yang benar Apakah kita peduli terhadap cara pembuangan limbah medis Apakah kita peduli terhadap perlindungan pasien agar tidak tertular penyakit selama dirawat, akibat infeksi nosokomial, penggunaan alat yang tidak steril, penggunaan linen yang tidak bersih Apakah kita peduli dengan laundry Apakah kita peduli dengan kondisi gedung tempat pelayanan yang menjamin tidak mencelakakan pasien
4

Keselamatan pasien di rumahsakit Suatu sistem di rumahsakit yang menjamin bahwa asuhan pasien lebih aman Sistem tersebut meliputi: Kajian risiko Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien Pelaporan dan analisis insiden Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan 5 .

Tujuan Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumahsakit Meningkatnya akuntabilitas Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan 6 .

Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan: 4. menganalisis secara intensif KTD.Tujuh standar keselamatan pasien 1. Mendidik pasien dan keluarga: 3. Hak pasien: Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD Rumahsakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien Rumahsakit menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan Rumahsakit harus mendisain proses baru atau memperbaiki prosed yang ada. dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien 2. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien: 7 . memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data.

5. mengkaji dan meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan keselamatan pasien Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja rumahsakit dan keselamatan pasien 6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien: Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan ttg keselamatan pasien Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur. pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas Rumahsakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien: Rumahsakit merencanakan dan mendisai proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat 8 . Mendidik staf tentang keselamatan pasien Rumahsakit memiliki proses pendidikan.

Tujuh langkah menuju kesematan pasien Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien: Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasien Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden. serta rumahsakit mengatur pelaoran kepada KKPRS Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem pelayanan Pimpin dan dukung staf anda: Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko: Kembangkan sistem pelaporan: Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien: Belajr dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien: 9 .

Langkah kegiatan Bentuk tim keselamatan pasien rumahsakit Kembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden Rumahsakit melakukan pelaporan insiden ke KKPRS secara rahasia Rumahsakit agar memenuhi standar keselamatan pasien rumahsakit dan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien Menyusun standar pelayanan klinis berdasarkan hasil analisis akar masalah 10 .

Beberapa istilah yang terkait dengan keselamatan pasien Keselamatan pasien (patient safety) Kejadian tidak diharapkan (adverse event) KTD yang tidak dapat dicegah (unpreventable adverse event) Kejadian nyaris cedera (KNC) (Near miss) Kesalahan medis (medical error) Insiden keselamatan pasien (Patient safety incident) Pelaporan insiden keselamatan pasien rumahsakit Analisis akra masalah (root cause analyisis) Manajemen risiko (riks management) Kejadian sentinel (sentinel event) 11 .

2003) Monitoring berkesinambungan Komunikasi . Claims and incidents Severity analysis RCA Risk registers Action plan Eliminate or minimize risk Review the effectiveness of investigations and actors Communicate risks and the outcomes of investigations 12 Analisis risiko Evaluasi risiko Perlakuan thd risiko Sumber: Hunter area health service Clinical Governance Unit (Agst.Proses manajemen KTD Identifikasi risiko Audits. complaints.

Adverse event Management process Risk identification Audits. Claims and incidents Severity analysis RCA Risk registers Action plan Eliminate or minimize risk Review the effectiveness of investigations and actors Communicate risks and the outcomes of investigations 13 Risk analysis Risk evaluation Risk treatment Sumber: Hunter area health service Clinical Governance Unit (Agst. complaints. 2003) Ongoing monitoring Communication .

Identifikasi kelemahan sistem Bahaya yang Dapat dicegah Memperbaiki Kelemahan sistem Keselamatan 14 .

Diskusi Lakukan identifikasi kejadian yang tidak menjamin keselamatan pasien dalam pelayanan keperawatan di rumahsakit Lakukan identifikasi perilaku perawat yang tidak menjamin keselamatan pasien Apa yang perlu dilakukan oleh perawat untuk mencegah hal tersebut 15 .

Kajian kegawatan Severity assessment Selecting events for investigation 16 .

Berisiko ekstrem 2. Berisiko sedang 4. Berisiko rendah Kajian kegawatan Kegawatan Sangat gawat Gawat Sedang Tidak begitu gawat Tidak gawat 17 . Berisiko tinggi 3.Sering Frequent Kemungkinan besar terjadi Mungkin terjadi Sepertinya tidak akan terjadi Sangat kecil kemungkinan terjadi Kemungkinan terjadi 1.

Severity Assessment Category for Incidents Kegawatan Kemungkin SG an Sangat sering 1 G 1 1 2 2 3 S 2 2 2 3 3 TBG 2 3 3 4 4 TG 3 3 4 4 4 Kemungkin 1 an besar Mungkin Sepertinya tdk akan Sangat kecil 1 1 2 1 = extreme risk 2 = high risk 3 = moderate risk 4 = low risk 18 .

Analisis akar penyebab Root Cause Analysis 19 .

dan melaporkan proses analisis dan temuan.Langkah RCA investigasi kejadian. rekonstruksi kejadian. analisis sebab. 20 . menyusun rencana tindakan.

Investigasi kejadian menentukan masalah. 21 . melakukan wawancara. mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian. meneliti lingkungan kejadian. mengumpulkan bukti-bukti yang nyata. menggambarkan rantai terjadinya kejadian.

Rekonstruksi kejadian mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun near miss. lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan 22 . melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian.

Analyze causes Identify root causes within your causal tree Develop root cause statement 23 .

Analisis penyebab mengidentifikasi akar-akar penyebab. rumuskan pernyataan akar masalah 24 .

dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.Susun rencana tindakan menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi 25 .

Catat dan laporkan Catat proses dan alat yang digunakan Biaya yang dibutuhkan Ringkasan kejadian Proses investigasi dan analisis Temuan 26 .

Memahami penyebab kejadian Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem: Kurangnya pendidikan Gagal mengikuti prosedur Alat yang rusak Disain yang tidak tepat. dsb 27 .

21 steps of RCA (Joint commission) Steps 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Descriptions Organize a team Define the problem Study the problem Determine what happen Identify contributing factors Identify other contributing factors Measure. critical path Gantt chart FMEA Brainstorm. etc Flow chart. cause-effect diagram See how to develop indicators Gantt chart Flow chart. affinity diagram. flowchart. control chart. FMEA Braintorm. FMEA Brainstorm. collect and assess data on proximate and underlying causes Design and implement interim changes Identify which systems are involved (the root causes) Prune the list of root causes Confirm root causes Explore & identify risk-reduction strategies Formulate improvement actions Evaluate Proposes Improvement Actions Design improvements Ensure acceptability of the action plan Implement the Improvement Plan Develop measures of effectiveness and ensure their success Evaluate implementation of improvement plan Take additional action Communicate the results Run chart. timeline Control chart. tree analysis. affinity diag. histogram PDCA. cause effect diagram Note and Tools Size fewer than 10 Brainstorming. flow chart. barrier analysis 28 . fmea. multivoting. tree analysis. pareto. cause effect diag. scatter.

Failure mode and effect analysis 29 .

melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan. dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur 30 .Apakah FMEA Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci. mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan. dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur. dengan mencari penyebab terjadinya.

Langkah-langkah Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses Tetapkan tujuan. dan jadual tim Tetapkan peran dari tiap anggota tim Gambarkan alur proses yang ada sekarang Kenalilah Failure modes pada proses tersebut Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan 31 . keterbatasan.

10 sangat gawat 0 : mudah dideteksi. 10 sangat sering 0 : tidak gawat. Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan: Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ) 0 : tidak pernah.Langkah-langkah…. 10 : sangat sulit dideteksi Kegawatannya (severity): (SV) Kemudahan untuk terdeteksi: (DT) Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut 32 .

Failure Mode Cause of failure Effects of failure OCC SV DT RPN Design Design Validati action/ Solution on Occ : occurrence SV : severity DT : detectable RPN: risk priority number 33 .

October 2003) Keselamatan pasien: reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. 34 . as well as through the use of best practices shown to lead to optimal patient outcomes (The Canadian Patient Safety Dictionary.Pengertian Patient Safety Patient safety: the reduction and mitigation of unsafe acts within the health care system.

Pengertian Patient Safety Upaya upaya yang dirancang untuk mencegah “adverse outcomes sebagai akibat “clinical error” Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam mewujudkan keselamatan pasien: Preventing errors (mencegah errors) Making errors visible (membuat errors mudah dilihat) Mitigating the effects of errors (meminimalkan akibat dari errors) (Quality Interagency Coordination Task Force.gov/report/toc. 2000: www.htm) 35 .quic.

Negligence. Fault. mistakes) • Medical • Medication Sumber: The Canadian Patient SafetyDictionary. October 2003 36 Notes: Term to be avoided: Blame.System approach to patient safety Contributing factors RCA. Recklessness . lapses. FMEA Adverse event Incident & Critical Incident Structure – Process – Outcome Standard of care Hazard Latent Condition Accident: Active Failure: Complication • Unsafe acts • Errors • Violation • Sabotage • Errors: • Human (slips.

equipment. and that it be used as a term instead of “latent failure” 37 . that can be found in a policy or clinical guideline Hazard: a set of circumstances or a situation that could harm a person’s interests. organization or department: administration. Standard of care: a set of steps that would be followed or an outcome that would be expected. including: the health care system that exist before any actions or activities take place. personnel. environment. such as their health or welfare Latent condition: the structural flaws in the system that predispose to adverse outcomes. physical facility.Structure Structure: a supporting framework or essential parts. Structure represents all components of the facility.

Three types of unsafe act: error. rules or safe operating procedures Sabotage: an activity in which the act(s) and the harm or damage are intended Intentional unsafe acts: any events that results from: a criminal act. violation. an act related to alcohol or substance abuse. including what is done and how it is done. during the provision of direct patient care and fails to achieve its expected aims. or sequence of steps. or take place.Process Process: a course of action. and sabotage Error: the failure to complete a planned action as it was intended or when an incorrect plan is used in an attempt to achieve a given aim Violation: a deliberate deviation from standards. impaired providers/staff or events involving alleged or suspected patient abuse of any kind 38 . a purposefully unsafe act. Active failure: event/action/process that is undertaken.

Process Error or medical error: the failure to complete a planned action as it was intended. formulating intentions. 1997) Medication error: the failure to complete a planned action as it was intended. or when an incorrect plan is used at any point in the process of providing medications to patients 39 . or when an incorrect plan is used in an attempt to achieve a given aim 3 types of human error: Slips: error related to observable actions and are commonly associated with attentional or perceptual failures Lapses: error related to more internal events and generally involves failures of memory Mistakes: error related to failures with the mental processes involved in assessing the available information. planning. and judging the likely consequences of the planned actions (Reason.

Accident: an adverse outcome that was NOT caused by chance or fate. result or practical effect that reflect the health and well-being of the patient and associated costs.Outcome Outcome: a product. Complication: a disease or injury that arises subsequent to another disease and/or health-care intervention 40 . Most accidents and their contributing factors are predictable and the probability of their occurrence may be reduced throug system improvements.

practices. or the harms they cause.Process and outcome Incident: events. or outcome that are noteworthy by virtue of the hazards they create for. limb. or the significant risk thereof. or vital organ) to the patient. 41 . Adverse event: An unexpected and undesired incident directly associated with the care or service provided to the patient An incident that occurs during the process of providing health care and results in patient injury or death Adverse outcome for patient including an injury or complication. processes. patients Critical incidents: an incident resulting in serious harm (loss of life.

dengan mencari penyebab terjadinya. dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur. that played a role in the genseis of an adverse outcome Cause: an antecedent set of actions. melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan. mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan. or latent condition(s). underlying contributing factors. or phenomenon Root cause analysis: a systematic process of investigating a critical incident or an adverse outcome to determine the multiple. dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur 42 .Structure and process Contributing factors: the reason(s). effect. situational factor(s). The analysis focuses on identifying the latent conditions Failure Mode and Effect Analysis: Alat untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci. circumstances or conditions that produce an event.

Preventive Actions Risk management: Upaya-upaya yang dilakukan organisasi yang dirancang untuk mencegah cedera pada pasien atau meminimalkan kehilangan finansial sebagai akibat “adverse outcome” 43 Catatan: Risiko: kemungkinan bahaya. kehilangan Atau cedera dalam sistem pelayanan kesehatan . Corrective Actions.Upaya untuk menghilangkan atau meminimalkan risiko Corrections.

Identifying weakness In systems Risk Management Fixing weakness In systems Preventable harm Safety 44 .

Patient Needs & expect Clinical Gov Committee Doctors’ forum Practice managers’ forum Nurses’ forum Practice quality team Audit Appraissal Practice mutidiciplinary team meeting Risk Management Practice & Personnel Development plan Change in individual practice in micro system (clinical & non clinical) 45 .

complaints. Claims and incidents Severity analysis RCA & FMEA Risk registers Action plan Eliminate or minimize risk Review the effectiveness of investigations and actors Communicate risks and the outcomes of investigations 46 Risk analysis Risk evaluation Risk treatment Sumber: Hunter area health service Clinical Governance Unit (August.Adverse event Management process Risk management process Risk identification Audits. 2003) Ongoing monitoring Communication .

Academy fro Health Service Research and Health Policy Annual Meeting. Big issues in the next ten years of Improvement. D.. May/June 2002 47 . Vol 21. 2002 Berwick. A user’s Manual For The IOM’s ‘Qaulity Chasm’ Report.. No 3. D.Rantai efek perbaikan mutu Donald Berwick Sumber: Berwick. Washington DC. June 24.M. Health Affairs.M.

Patient experience: patient safety Corections Corrective Actions Preventive Actions Patient care micro system Corrective actions Preventive Actions Support Risk management Organizational Context Risk management Supports Policy Public awareness & involvement 48 Environmental context .

ada jaminan) Sistem mikro pelayanan Konteks organisasi Proses Aturan main. perda) 49 . cocok. kesempatan berkarir. efektif. dsb) Fasilitator Proses Konteks Lingkungan Fasilitator dari Fasilitator Lingkungan yang mendukung/tidak Mendukung (sistem pembiayaan kesehatan. regulasi. disain yang sesuai (sistem atau prosedur yang nyaman. sesuai) Disain organisasi yang sesuai (misal: kebijakan SDM. Nyaman. terjangkau. insntif.Rantai efek dalam perbaikan mutu pelayanan (Donald Berwick) Klien dan masyarakat Pengalaman Tujuan (misal: aman.