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Dr.

Pedro Rodríguez Residente de tercer año de pediatría HIGA San José de Pergamino

Picadura de alimañas
Paciente de 14 años ingresa a la Sala de Pediatría por infección de partes blandas en miembro inferior derecho. (foto de la derecha). La lesión inicia hace 4 días a raíz de una probable picadura de araña, mientras trabaja en una obra en construcción, a nivel del tercio medio de la pierna derecha, lo que le ocasiona una reacción local con intenso ardor que se continua con prurito, agregando luego, lesiones por rascado. En las últimas 48 horas consulta por lesión flogótica y registro febril de 38ºC, recibe atención y tratamiento antibiótico con cefalexina 2grs/día y pautas de alarma. Regresa a la consulta por aumento de la flogosis, tumoración con centro cianótico, con zona eritematosa que se extiende de tobillo a 4 traveces de dedo por debajo de la apófisis anterior de la tibia con cambio de la temperatura acompañándose de impotencia funcional. Exámenes complementarios. Laboratorio:  El hemograma mostraba leucocitosis con neutrofilia  Reactante de fase aguda positivos  Chequeo para sepsis en parámetros normales.  Se obtiene muestra para Hemocultivos por dos. Se realiza curación profunda y desbridamiento de material desvitalizado, en quirófano y por el cirujano, evacuándose material purulento. Se cubre con gasa yodada. Se toma muestra para bacteriología. El paciente es tratado con antibióticos endovenoso (ceftriaxona más clindamicina), pensando en gérmenes aerobios y anaerobios, medidas de soporte con analgésicos, protección gástrica, curaciones diarias y controles habituales Evoluciona favorablemente, sin complicaciones, obtiene el alta hospitalaria con diagnostico de loxocelismo, habiendo cumplido 6 días antibioticoterapia, con cultivo positivo a staphilococcus aureus, sensible a clindamicina, se rota a VO para completar 14 días de tratamiento

Comentarios
El loxocelismo es el cuadro que se presenta cuando una persona es picado por este tipo de araña que ilustra la fotografía también llamada araña violinista o araña del rincón. Pertenece al género loxocele, especie laeta y se encuentran

pero con condiciones ambientales favorables pueden hallarse en grandes cantidades. Más tarde pueden aparecer vesículas y flictenas en zonas declive. Evoluciona en 24-36 h a la característica “placa marmórea o livedoide” (áreas intercaladas de palidez y equimosis) de bordes irregulares. cantidad de veneno inoculado y peso del paciente. Fisiopatología del loxoscelismo El veneno. dolorosa a la palpación. Son solitarias. pero también se ha descripto un dolor urente. En el peridomicilio pueden ser halladas en grietas de paredes. tiene cefalotórax plano y tres pares de ojos. tanto en construcciones como en espacios peridomiciliarios.en zona central y norte de la Argentina. En el domicilio se pueden hallar detrás de cuadros. La lesión inicial se caracteriza por edema. leños y galpones. ropa que ha estado guardada. bibliotecas. producido en poca cantidad. Cuadro clínico posee variabilidad dependiendo del tamaño de la araña. De color marrón. eritema y. En la Argentina más del 85% de los accidentes se producen en el domicilio o el peridomicilio. en cuyo caso generan infestaciones con numerosos ejemplares. La picadura suele producir dolor de poca intensidad inicialmente y. circundada por eritema y edema indurado. Son de baja agresividad y la picadura se produce por defensa ante la imposibilidad de huida o cuando resulta aplastada contra el cuerpo. a veces. posiblemente relacionada con la acción conjunta de las esfingomielinasas y la hialuronidasa. Las lesiones presentan un patrón de “necrosis hemorrágica gravitacional”. por lo que se las puede hallar en lugares secos y oscuros. oscila en 84-97% según distintos autores. bien definidos. dolor urente. hemolítica. vómitos y fiebre. Habitan en general en el interior de las casas o viviendas. . espejos. muebles. muchas veces. Acompañando el cuadro cutáneo puede existir compromiso sistémico que se manifiesta por hemólisis. Cuadro clínico Existen dos formas clínicas: loxoscelismo cutáneo y loxoscelismo cutáneovisceral Loxoscelismo cutáneo Es la forma de presentación más frecuente. Estos accidentes ocupan el segundo lugar cerca del 30% de los accidentes producidos por arañas en nuestro país. con una mancha más oscura en forma de violín. vasculítica y coagulante. Como síntomas generales del loxoscelismo cutáneo pueden presentarse náuseas. tiene una acción dermonecrotizante. Son lucífugas y sensibles a la humedad. el paciente no sabe precisar cuándo ocurrió.

aumento de bilirrubina indirecta. La forma edematosa es una variante clínica del loxoscelismo por picadura en una zona de tejidos laxos. Los pacientes pueden evolucionar con insuficiencia renal aguda. . En el diagnóstico se deben tener en cuenta tres aspectos: Lesión compatible. Pueden observarse petequias y equimosis si existe CID. aun con un tratamiento precoz y adecuado. Ésta deja una úlcera con fondo de granulación que tarda varios meses en cicatrizar y puede requerir cirugía reparadora. Diagnóstico diferencial De acuerdo al momento evolutivo de la lesión se consideran distintos diagnósticos diferenciales: celulitis. en la mayoría de los casos. de evolución tórpida. escalofríos. ictericia y orina oscura (hemoglobinuria. decaimiento. Diagnostico No existen pruebas de laboratorio específicas para loxoscelismo. picaduras de otros artrópodos. localización y presencia o no de sobreinfección. Se caracteriza por eritema y edema sin evolucionar a la necrosis. Si se captura el ejemplar se procede a su identificación por personal especializado. hematuria). Existe compromiso sistémico: fiebre. El rescate de la araña es dificultoso porque la picadura. y pocas veces es posible detener su evolución. Las lesiones cutáneas. que comienza a desprenderse a partir de la segunda semana. una vez establecidas. Que responde a las características propias del género Loxosceles: hábitat intradomiciliario o más raramente peridomiciliario en zonas oscuras y con poca humedad. láctico deshidrogenasa (LDH) y descenso del hematocrito como consecuencia del efecto hemolítico del veneno. Se presenta entre 6-24 h posteriores a la picadura y menos frecuentemente 48 h más tarde. principal causa de muerte por loxoscelismo. Que pasa por diferentes estadios dependiendo del tiempo de evolución. son muy difíciles de tratar. que aumenta la morbimortalidad del paciente y puede alcanzar el 17% de mortalidad. erisipela. habitualmente la cara.Entre el 5º y 7º día la lesión cutánea se circunscribe con la formación de una escara negra. Es una forma clínica grave. Identificación del arácnido. pasa desapercibida inicialmente. Otro factor que contribuye al daño renal es la rabdomiólisis secundaria a la necrosis local. Epidemiología. Loxoscelismo cutáneo-visceral Se considera un cuadro más grave que el anterior caracterizado por hemólisis intravascular y coagulación intravascular diseminada (CID) asociadas a la lesión cutánea anteriormente descripta.

Docampo Patricia. ántrax cutáneo. Manual de emergencia y cuidados criticos en pediatria. profilaxis antitetánica en caso de requerirla y analgésicos. Bibliografia:Capitulo37. se debe realizar la consulta a un Centro de Intoxicaciones y seguir las indicaciones sugeridas por el productor en cuanto a dosificación y vía por lo antes mencionado y por las diferentes formas farmacéuticas en que estos sueros se presentan. Se utiliza prednisona: 0. y cámara hiperbárica. Se ha utilizado dapsona. FUNDASAP 2009. Si bien no están disponibles aún para uso terapéutico. Sin embargo. asepsia de la lesión. El plazo máximo de utilización del suero es controvertido: en la fase aguda se puede indicar hasta las 36 h del accidente y en la forma cutáneo-visceral se indica siempre que se constate hemólisis. por la inhibición de la migración de polimorfonucleares. Específico La medida específica es el uso del antídoto. utilizándose como inmunógeno de Loxosceles laeta. Otros. fascitis necrotizante. Arch Argent Pediatr 2009. quemaduras.5-1 mg/kg/día por 5-7 días. lo que podría ayudar sanitariamente en lo referente a la provisión de estos biológicos. lo que en parte se debe a la difícil obtención de estas arañas y su veneno. Los corticoides. aun en los países productores. Se trata de un antisuero de origen equino que se realiza a partir del veneno de arañas del género Loxosceles.pioderma gangrenoso. que mejoraría la vascularización de la zona afectada.Ponzoñas. Cobrerizo Silvia. Tratamiento Inespecífico. ectima. Loxoscelismo: epidemiología y clínica de una patología endémica en el país. 107(2):152-159 . Incluye tratamiento de sostén. Malbrán son fracciones F(ab´)2 de inmunoglobulinas equinas. Carlos G. actualmente en uso. se han desarrollado antivenenos con esfingomielinasas recombinantes. Siempre. ante la administración del antiveneno. Las indicaciones dependen del cuadro clínico y del antiveneno disponible. La edad o peso del paciente no son variables que modifiquen la dosis a administrar. es limitada. En nuestro país contamos con los producidos en la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud “Dr. Su mayor eficacia se ha observado dentro de las primeras 12 h. Son pocos los productores mundiales de estos antivenenos y su provisión. disminuirían la respuesta inflamatoria local en los casos graves con compromiso sistémico. ninguno de ellos posee eficacia clínica avalada por estudios controlados prospectivos en seres humanos.