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Perspectiva
P
ara clarificar algumas das po-
sies torna-se importante re-
conhecer algumas das carac-
tersticas da Qualidade.
No um valor absoluto. Significa
diferentes coisas em diferentes si-
tuaes. No pode ser medida com
uma escala quantitativa, como por
exemplo, a temperatura ou a altura.
multidimensional e para ela con-
tribuem mltiplos factores. No
facilmente traduzida por uma sim-
ples medida quantitativa. Alguns
aspectos podem ser objectivamen-
te medidos, como o tempo de es-
pera para ser consultado, outros,
mais dificilmente, como por exemplo
a qualidade da relao estabelecida
com o doente. Infelizmente nem
sempre os critrios mais facilmente
mensurveis so os melhores ou os
mais adequados. Os critrios de
Qualidade so interdependentes e
interagem entre si estando por ve-
zes em conflito uns com os outros.
P PP PPerspectivas sobre a erspectivas sobre a erspectivas sobre a erspectivas sobre a erspectivas sobre a
Qualidade na Sade Qualidade na Sade Qualidade na Sade Qualidade na Sade Qualidade na Sade
Aquilo que consideramos Qualida-
de aceitvel varia com o tempo.
Os constantes progressos clnicos
e organizacionais vo aumentando
a capacidade e qualidade do de-
sempenho dos profissionais mas vo
aumentando tambm as expecta-
tivas dos doentes.
Estes e outros aspectos da Qualidade
dos cuidados de sade tm em comum
um conceito multidimensional de qua-
lidade tornando inevitvel a sua clas-
sificao conforme o nmero de pers-
pectivas ou de ngulos de observa-
o. Nenhum componente isoladamente
suficientemente amplo para abran-
ger todos os aspectos da Qualidade.
Kitchenham afirmou, num outro con-
texto que no o da sade, que a qua-
lidade "era difcil de definir, impossvel
de medir e fcil de reconhecer". A Qua-
lidade mais facilmente reconhecida
na sua ausncia e muitas das percep-
es dos cidados sobre os Servios
de Sade resultam da medio da au-
sncia de Qualidade. As listas de es-
pera so um bom exemplo de falta de
Qualidade. Em vez de procurar obter
uma definio de qualidade que teria
que ser sempre reducionista, em 1984,
Garvin props um modelo de anlise da
qualidade em relao a cinco diferen-
tes perspectivas ou pontos de vista.
Embora o modelo fosse proposto no
contexto da Gesto em geral, pode-
mos considerar essas cinco diferen-
tes perspectivas no mbito especfico
da qualidade dos cuidados de sade.
1. A Perspectiva
Transcendente:
A excelncia absoluta
Este ponto de vista relaciona qualida-
de com excelncia. impossvel de
quantificar e difcil de aplicar de modo
significativo aos cuidados de sade
dados os constrangimentos a nvel dos
recursos. Procurar aplicar aos cuida-
dos de sade esta perspectiva ser
sempre inevitavelmente muito caro.
Recentemente participei numa reunio com Profissionais de Sade em que
se debateu a Melhoria da Qualidade dos cuidados prestados aos doentes e o
contributo para essa melhoria de alguns dos Projectos do Instituto da Qualidade
em Sade. Falou-se de melhorias de Organizao e Gesto, de processos de
Certificao e Acreditao, da avaliao da estrutura dos processos e dos
resultados e dos problemas associados a tentar medir a Qualidade. Acabou
por ressaltar da discusso a diversidade de conceitos e de perspectivas sobre
o que qualidade em sade e como essas diferentes perspectivas, por vezes,
divergiam entre os participantes, sendo mesmo nalguns casos antagnicas.
Cada uma era proveniente de um determinado contexto, e isoladamente
davam apenas a vi so de um aspecto parci al da real i dade
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Perspectiva
2. A Perspectiva
baseada no Produto:
Mais qualidade
significa maior custo
o ponto de vista economicista: quan-
to maior a qualidade maior o custo.
Tem por base o argumento que forne-
cer maior qualidade tem um custo.
um ponto de vista comum em relao
prestao de cuidados de sade, pois
melhores cuidados e maior acessibilida-
de esto habitualmente relacionados
com mais profissionais de sade, mais
camas hospitalares, mais Centros
de Sade. Contudo, em determinadas
reas, melhores cuidados podem at ser
mais baratos, caso dos rastreios de hi-
pertenso e de cancro do colo do tero
ou a vacinao de crianas que podem
poupar dinheiro a longo prazo manten-
do a populao saudvel em vez de a
tratar quando adoecer.
o conceito clssico de Crosby que
"A Qualidade de graa" em que os
custos decorrentes da introduo de
novos processos eram menores que
as economias feitas reduzindo o des-
perdcio. Infelizmente esta lei no
universal e na sade, aps a remoo
do desperdcio s se consegue por
exemplo melhorar as listas de espera
com mais investimento, e mesmo mui-
tos dos programas de rastreio que
provaram ser custo efectivos a longo
prazo, so muito dispendiosos a cur-
to prazo.
3. A Perspectiva
baseada no Utilizador:
Adequao finalidade
Este ponto de vista defendido por
Juran nos anos 40, tradicionalmen-
te referido como adequao finali-
dade ou de forma algo simplificada al-
gumas vezes referido como satisfa-
o do utilizador. Adequao finali-
dade implica que os servios presta-
dos cumpram as necessidades dos
doentes. Isto aplica-se a aspectos de
desempenho como tempos de espera,
acessibilidade aos servios e satisfa-
o dos utentes.
Contudo esta adequao finalidade
est comprometida se, por exemplo,
os tempos de espera so reduzidos
custa da efectividade dos tratamen-
tos, conduzindo a um aumento das
readmisses.
Muitas das avaliaes feitas no senti-
do de medir a adequao finalidade
no SNS (ex. tempos de espera, tama-
nho das listas de espera, nmero de
doentes tratados) medem, de facto,
a quantidade dos cuidados prestados
mais do que a qualidade dos cuidados
prestados.
4. A Perspectiva Industrial:
Conformidade com
a especificao
Esta perspectiva mede a qualidade em
termos de conformidade com as
especificaes. A especificao deve
conter, por exemplo, a dimenso e a
tolerncia aceitvel de determinado
componente. Na sade podemos con-
siderar a introduo de protocolos e
de padres de qualidade para deter-
minados procedimentos clnicos como
especificaes.
As Normas de Orientao Clnicas po-
dem, segundo este ponto de vista,
prevenir casos de m prtica e podem
conduzir a melhorias uniformes da qua-
lidade mas o resultado da utilizao
de Normas de Orientao Clnicas ser
sempre mais a preveno de proble-
mas do que a promoo da exceln-
cia. Poderia conduzir a que os mdi-
cos vejam a qualidade como o cum-
primento de uma especificao, que
se estiver cumprida, o Mdico cum-
priu a sua obrigao mesmo que as
expectativas do doente no tenham
sido atingidas.
5. A Perspectiva
baseada no valor:
Qualidade a um
preo especfico
No contexto da indstria e dos servi-
os ser a capacidade de fornecer o
que o cliente pretende a um preo que
ele possa pagar. Este ponto de vista
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a anttese da perspectiva transcen-
dente pois liga qualidade com custo.
Para a gesto da qualidade no contexto
do SNS este o ponto de vista crucial.
o que tende a tornar inadequada aos
olhos do pblico em geral, a gesto e os
Gestores do SNS, pois reconhece e ad-
mite que a qualidade limitada aos re-
cursos existentes. Embora haja casos
em que melhores cuidados no custam
mais, infelizmente, na maioria dos ca-
sos, isso no verdade.
Mais recentemente Alan Gillies prope
um modelo alternativo de anlise da
qualidade mais adequado aos cuidados
de sade recorrendo, contudo, tam-
bm a cinco diferentes perspectivas.
A Perspectiva
Transcendente
a mesma perspectiva de Garvin, e
embora seja de pouca utilidade na an-
lise do problema da melhoria da quali-
dade dos cuidados de sade inclu-
da, pois, para muitas pessoas, um
conceito fundamental no entendimento
do que a qualidade.
A Perspectiva
da Sade Pblica
Esta perspectiva baseia-se na ideia
de que a qualidade dos cuidados pres-
tados aos cidados reflecte-se na
"Sade da Nao". A principal ideia
desta perspectiva que a qualidade
de cuidados deve procurar manter e
melhorar a sade mais do que cuidar
da doena. Esta perspectiva deve ser
encarada como uma perspectiva es-
tratgica na prestao de cuidados
de sade de qualidade.
A Perspectiva
baseada nos Recursos
Tem por base a ideia de que a quali-
dade dos cuidados prestados se refe-
re ao mximo de cuidados que podem
ser obtidos para os recursos alocados
pelo Pas, aos cuidados de sade.
Preocupa-se com a efectividade dos
cuidados, com a reduo do desper-
dcio e a promoo da prestao de
cuidados tendo em vista a avaliao
do custo benefcio.
A Perspectiva
dos Profissionais
Este ponto de vista valoriza os co-
nhecimentos e os resultados clnicos.
Considera um resultado clnico de su-
cesso como a principal medida de qua-
lidade. Tradicionalmente valoriza o pa-
pel central do mdico embora se te-
nha vindo a encaminhar para a pro-
moo da perspectiva baseada no tra-
balho em equipa.
A Perspectiva
dos Utilizadores
Este ponto de vista salienta que o
bem-estar e a sati sfao dos
utilizadores crucial. Tende a ser uma
perspectiva individual mais do que co-
lectiva, pois as necessidades de cada
utilizador podem ser diferentes e mes-
mo colidir com as necessidades de
outros utilizadores assim como podem
estar em conflito com a perspectiva
dos profissionais.
Estas diferentes perspectivas so ne-
cessariamente esteretipos, j que
qualquer modelo representa sempre e
apenas uma parte da realidade. A Qua-
lidade em Sade parece pois depen-
der do observador. Assim, significa:
para os doentes: aspectos como
acessibilidade, afabilidade, melhoria
do estado de sade;
para os prestadores: foca-se nas
capacidades tcnicas e na obten-
o de resultados clnicos;
para os gestores: eficincia, obten-
o dos resultados desejados,
rentabilizao dos investimentos.
Num mundo ideal todas estas pers-
pectivas e todos os diferentes pontos
de vista poderiam beneficiar de de-
terminada medida. No mundo real, in-
felizmente, existem tenses e confli-
tos por exemplo entre qualidade e cus-
to, entre a viso dos profissionais e
dos cidados. Um pblico mais bem
informado, mais exigente na defesa
dos seus direitos e pe em causa a
tradicionalmente inquestionvel auto-
ridade dos profissionais.
Estes so alguns dos aspectos que
tornam as questes relacionadas com
a qualidade na prestao de cuidados
de sade difceis e complexas de abor-
dar, e tornam as discusses sobre este
assunto aliciantes. Quando exprimimos
a nossa perspectiva devemos lembrar-
-nos que existem, pelo menos, mais
quatro pontos de vista que devem ser
tidos em conta.
Lus Pisco
Director IQS