Università degli Studi L’Aquila - Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Infermieristica – CI Infermieritsica in salute mentale AA.

2008-09 Prof.ssa Rita Roncone

VALUTAZIONE MULTIASSIALE DSM-IV
Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi assi, ognuno dei quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni che può aiutare il clinico nel pianificare il trattamento e prevedere l'esito. La classificazione multiassiale del DSM-IV comprende cinque assi: Asse I Asse II Asse III Asse IV Asse V Disturbi Clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Disturbi di Personalità Ritardo Mentale Condizioni Mediche Generali Problemi Psicosociali ed Ambientali Valutazione Globale del Funzionamento

L'uso del sistema multiassiale facilita la valutazione ampia e sistematica dei vari disturbi mentali e condizioni mediche generali, dei problemi ambientali e psicosociali e del livello di funzionamento, che potrebbero essere trascurati se il centro dell'attenzione fosse rivolto alla valutazione di un singolo problema in atto. Un sistema multiassiale fornisce un conveniente schema per organizzare e comunicare l'informazione clinica, per cogliere la complessità delle situazioni cliniche, e per descrivere l'eterogeneità degli individui che si presentano con la stessa diagnosi. Inoltre, il sistema multiassiale favorisce l'applicazione del modello biopsicosociale negli ambienti clinici, didattici e di ricerca. La parte rimanente di questa sezione fornisce una descrizione di ognuno degli assi del DSM-IV. ASSE I: DISTURBI CLINICI ALTRE CONDIZIONI CHE POSSONO ESSERE OGGETTO DI ATTENZIONE CLINICA Sull'Asse I si riportano tutti i vari disturbi o condizioni della Classificazione eccetto i Disturbi di Personalità e il Ritardo Mentale (che vengono riportati sull'Asse II). I gruppi principali di disturbi da riportare sull'Asse I sono elencati nel riquadro sottostante. Anche le altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica sono riportate sull'Asse I. Quando un individuo presenta più di un disturbo di Asse I, dovrebbero essere tutti riportati. Se è presente più di un disturbo di Asse I, si dovrebbe indicare la diagnosi principale o il motivo della visita elencandoli per primi. Quando un individuo presenta sia un disturbo di Asse I che di Asse II, si presumerà che la diagnosi principale o il motivo della visita saranno sull'Asse I a meno che la diagnosi di Asse II non sia seguita dalla precisazione "(Diagnosi Principale)" o "(Motivo della Visita)". ASSE I Disturbi Clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica • • • Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell'Infanzia, nella Fanciullezza o nell'Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene diagnosticato sull'Asse II) Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale 1

Può essere utilizzato anche per annotare importanti caratteristiche di personalità e meccanismi di difesa maladattivi. Non si deve ritenere che la codificazione dei Disturbi di Personalità sull'Asse II implichi che la loro patogenesi o la gamma dei trattamenti appropriati siano fondamentalmente diverse rispetto a quelle dei disturbi codificati sull'Asse I. e quest'ultima rappresenta la diagnosi principale o il motivo della visita. L'indicazione dei Disturbi di Personalità e del Ritardo Mentale su un Asse a parte assicura un'adeguata considerazione per la possibile presenza di Disturbi di Personalità e Ritardo Mentale. si dovrebbe segnalare aggiungendo la precisazione "(Diagnosi Principale)" o "(Motivo della Visita)" dopo la diagnosi di Asse II. dovrebbero essere tutte riportate. Quando un individuo presenta sia una diagnosi di Asse I che una di Asse II. che potrebbero essere altrimenti trascurati quando l'attenzione viene diretta ai disturbi di Asse I. I disturbi da riportare sull'Asse II sono elencati nel riquadro sottostante. solitamente più floridi. Nella situazione comune in cui un individuo presenti più di una diagnosi di Asse II.• • • • • • • • • • • • • Disturbi Correlati a Sostanze Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici Disturbi dell'Umore Disturbi d'Ansia Disturbi Somatoformi Disturbi Fittizi Disturbi Dissociativi Disturbi Sessuali e dell'Identità di Genere Disturbi dell'Alimentazione Disturbi del Sonno Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove Disturbi dell'Adattamento Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica ASSE II: DISTURBI DI PERSONALITÀ RITARDO MENTALE Sull'Asse II si riportano i Disturbi di Personalità e il Ritardo Mentale. ASSE II Disturbi di Personalità Ritardo Mentale • • • • • • • • • • • • Disturbo Paranoide di Personalità Disturbo Schizoide di Personalità Disturbo Schizotipico di Personalità Disturbo Antisociale di Personalità Disturbo Borderline di Personalità Disturbo Istrionico di Personalità Disturbo Narcisistico di Personalità Disturbo Evitante di Personalità Disturbo Dipendente di Personalità Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato Ritardo Mentale 2 .

e l'ipotiroidismo viene di nuovo registrato. che i disturbi mentali non siano correlati a fattori o processi fisici o biologici. tutte dovrebbero essere riportate. e la condizione medica generale dovrebbe essere registrata sia sull'Asse I che sull'Asse III. Queste condizioni sono classificate fuori dal capitolo dei "Disturbi Mentali" dell'ICD-9-CM (e fuori dal capitolo V dell'ICD-10).ASSE III: CONDIZIONI MEDICHE GENERALI Sull'Asse III si riportano le Condizioni Mediche Generali in atto potenzialmente rilevanti per la comprensione o il trattamento del disturbo mentale dell'individuo. Un disturbo di Asse I può rappresentare una reazione psicologica ad una condizione medica generale di Asse III (es. dovrebbe essere diagnosticato un Disturbo Mentale Dovuto ad una Condizione Medica Generale sull'Asse I. Le condizioni mediche generali possono essere correlate ai disturbi mentali in molti modi.32 Disturbo dell'Umore Dovuto ad Ipotiroidismo. Se una diagnosi di Asse III viene differita. e sull'Asse III è I49. Disturbo Depressivo Maggiore). ma non di meno avere importanti implicazioni prognostiche o terapeutiche (es.20 Disturbo dell'Adattamento con Umore Depresso come reazione alla diagnosi di carcinoma della mammella)..9 aritmia. Vi sono altre situazioni in cui le condizioni mediche generali sono registrate sull'Asse III per l'importanza che rivestono per la comprensione globale o per il trattamento dell'individuo con il disturbo mentale. la distinzione multiassiale tra disturbi di Asse I. Quando un individuo presenta più di una diagnosi di Asse III clinicamente rilevante. Nei casi in cui la relazione eziologica tra la condizione medica generale e i sintomi mentali non sia sufficientemente chiara per giustificare una diagnosi di Asse I di Disturbo Mentale Dovuto ad una Condizione Medica Generale si dovrebbe elencare e codificare sull'Asse I il disturbo mentale appropriato (es. oppure quando una persona affetta da diabete mellito viene ricoverata in ospedale per una esacerbazione di Schizofrenia. quando l'ipotiroidismo è la causa diretta di sintomi depressivi. e codificato sull'Asse III come E03. Alcune condizioni mediche generali possono non essere direttamente correlate al disturbo mentale. 3 . si dovrebbe indicare con l'annotazione "Asse III: Diagnosi Differita". in attesa di raccogliere ulteriori informazioni.. e deve essere monitorato il trattamento insulinico). con Manifestazioni Depressive. La distinzione delle condizioni mediche generali ha lo scopo di incoraggiare la completezza della valutazione e di migliorare la comunicazione tra gli operatori sanitari. la designazione sull'Asse I è F06.9 Disturbo Depressivo Maggiore. II e III non implica che vi siano differenze fondamentali nella loro concettualizzazione. Se non è presente alcun disturbo di Asse III si dovrebbe indicare con l'annotazione "Asse III: Nessuna Diagnosi". lo sviluppo di un F43. e la scelta della terapia farmacologica viene influenzata dalla condizione medica generale. la condizione medica generale dovrebbe essere codificata soltanto sull'Asse III. Ad esempio. Come discusso nell'"Introduzione".. In alcuni casi è chiaro che la condizione medica generale è in rapporto eziologico diretto con lo sviluppo o il peggioramento di sintomi mentali. Quando si giudica che un disturbo mentale sia la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.9. e che il meccanismo che produce questo effetto è fisiologico. quando la diagnosi sull'Asse I è F32. o che le condizioni mediche generali non siano correlate a fattori o processi comportamentali o psicosociali.

o se sono diventati motivo di trattamento. dovrebbe essere registrato sull'Asse I. quando un problema psicosociale o ambientale è al centro dell'attenzione clinica. alla inadeguatezza del supporto sociale o delle risorse personali. precedenti esperienze belliche che hanno portato ad un Disturbo Post-Traumatico da Stress. segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classificati altrove (R00-R99) Lesioni. In pratica. 4 . il clinico dovrebbe annotare soltanto quei problemi psicosociali ed ambientali che sono stati presenti durante l'anno precedente l'attuale valutazione. i problemi psicosociali possono anche svilupparsi come conseguenza della psicopatologia. uno stress familiare o interpersonale di altro tipo. I cosiddetti eventi stressanti positivi. Un problema psicosociale o ambientale può corrispondere a un evento vitale negativo. deformazioni e anomalie cromosomiche (Q00-Q99) Sintomi. avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni (S00-T98) Cause esterne di morbidità e di mortalità (V01-Y98) Fattori influenzanti lo stato di salute e il contatto con i servizi sanitari (Z00-Z99) ASSE IV: PROBLEMI PSICOSOCIALI ED AMBIENTALI Sull'Asse IV si riportano i problemi psicosociali ed ambientali che possono influenzare la diagnosi. nutrizionali e metaboliche e (E00-E90) Malattie del sistema nervoso (G00-G99) Malattie dell'occhio e annessi (H00-H59) Malattie dell'orecchio e del processo mastoideo (H60-H95) Malattie del sistema circolatorio (I00-I99) Malattie del sistema respiratorio (J00-J99) Malattie del sistema digerente (K00-K93) Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo (L00-L99) Malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo (M00-M99) Malattie del sistema genito-urinario (N00-N99) Gravidanza. una difficoltà o una carenza ambientale. Oltre a giocare un ruolo nello scatenare o esacerbare un disturbo mentale.ad esempio. Quando un individuo presenta problemi psicosociali o ambientali multipli. quali una promozione sul lavoro. con un codice derivato dalla sezione "Altre Condizioni che Possono Essere Oggetto di Attenzione Clinica". il clinico può annotare tutti quelli che ritiene rilevanti. In generale. dovrebbero essere indicati solo quando costituiscono o causano un problema. la maggior parte dei problemi psicosociali ed ambientali verranno indicati sull'Asse IV. come nel caso in cui la persona abbia difficoltà ad adattarsi alla nuova situazione. Comunque il clinico può scegliere di annotare i problemi psicosociali ed ambientali verificatisi prima dell'ultimo anno. se è evidente che contribuiscono al disturbo mentale. o ad altri problemi legati al contesto nel quale si sono sviluppate le difficoltà dell'individuo. il trattamento e la prognosi dei disturbi mentali (Asse I e Asse II). parto e puerperio (O00-O99) Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale (P00-P96) Malformazioni congenite.ASSE III Condizioni Mediche Generali (con codici ICD-10) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Alcune malattie infettive o parassitarie (A00-E90) Neoplasie (C00-D48) Malattie endocrine. o possono costituire problemi che meritano di essere considerati nel piano generale del trattamento. Comunque.

indisponibilità di trasporti per le strutture sanitarie. ed indicare i fattori specifici coinvolti. supporto assistenziale inadeguato • Problemi di accesso ai servizi sanitari Per es. condizione finanziaria inadeguata. arresto. essere vittima di un crimine • Altri problemi psicosociali e ambientali Per es. (Vedi gli esempi a pag. orario di lavoro stressante. disaccordo con gli insegnanti o con i compagni di classe. altre inimicizie. Questo tipo di informazione è utile per pianificare il trattamento e misurare il suo impatto. La VGF può essere particolarmente utile per seguire i progressi clinici degli individui in termini globali. disaccordo con il principale o con i colleghi di lavoro • Problemi abitativi Per es. Nelle istruzioni viene 5 . minaccia di perdere il lavoro. povertà estrema. condizioni di lavoro difficili. analfabetismo.. disaccordi con i vicini o con il padrone di casa • Problemi economici Per es. essere senza-tetto. assistente sociale o medico. sociale e lavorativo. il clinico dovrebbe identificare le categorie di problemi psicosociali ed ambientali rilevanti. incuria verso un bambino. esposizione a catastrofi. alloggio inadeguato. contrazione di nuovo matrimonio da parte di un genitore. cambiamento di lavoro. e per predire l'esito. disoccupazione. 47) ASSE IV Problemi Psicosociali ed Ambientali Problemi con il gruppo di supporto principale Problemi legati all'ambiente sociale Problemi di istruzione Problemi lavorativi Problemi abitativi Problemi economici Problemi di accesso ai servizi sanitari Problemi legati all'interazione con il sistema legale/criminalità Altri problemi psicosociali e ambientali ASSE V: VALUTAZIONE GLOBALE DEL FUNZIONAMENTO Sull'Asse V si riporta il giudizio del clinico sul livello di funzionamento globale. disaccordo con i fratelli. vivere da soli. morte o perdita di un amico. La VGF deve essere utilizzata solo per quanto riguarda il funzionamento psicologico. adattamento ai cambiamenti di vita (come il pensionamento) • Problemi di istruzione Per es. quartiere pericoloso. disciplina inadeguata... ambiente scolastico inadeguato • Problemi lavorativi Per es. incarcerazione. servizi sanitari inadeguati.. assicurazione sanitaria inadeguata • Problemi legati all'interazione con il sistema legale/criminalità Per es. 48). disgregazione della famiglia per separazione. guerre. nascita di un fratello • Problemi legati all'ambiente sociale Per es. disaccordo con fornitori di assistenza non familiari come avvocato. abuso sessuale o fisico.. morte di un membro della famiglia. divorzio.Per comodità i problemi sono raggruppati nelle categorie seguenti: • Problemi con il gruppo di supporto principale Per es. iperprotezione da parte dei genitori. problemi scolastici.. inadeguato supporto sociale. difficoltà di acculturazione. insoddisfazione lavorativa.. indisponibilità di agenzie di servizio sociale Quando utilizza la Scheda di Valutazione Multiassiale (pag. Il funzionamento globale viene riportato sull'Asse V tramite la Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF). problemi di salute in famiglia. discriminazione. allontanamento da casa. cause. utilizzando una misura singola... Se non viene utilizzata una scheda di registrazione con un elenco di categorie di problemi il clinico può semplicemente indicare i problemi specifici sull'Asse IV. o allontanamento.

In alcune situazioni può essere utile registrare la valutazione VGF sia al momento dell'ammissione che alla dimissione.. 6 . seguita dalla valutazione VGF da 1 a 100. "(attuale)".specificato "Non includere le menomazioni del funzionamento dovute a limitazioni fisiche (o ambientali). il più alto livello di funzionamento in almeno alcuni mesi nell'ultimo anno). il livello di funzionamento al momento della valutazione) poiché le valutazioni del funzionamento attuale rifletteranno generalmente la necessità di trattamento o cura." Nella maggior parte dei casi le valutazioni sulla VGF dovrebbero riferirsi al periodo attuale (es. "(più alto livello nell'ultimo anno)". La VGF può anche essere utilizzata per altri periodi di tempo (es.per es.. "(alla dimissione)". La VGF è riportata sull'Asse V come segue: "VGF=".. seguita dal periodo di tempo a cui si riferisce in parentesi -.

__ __ __ ____________________________ __ __ __ . __ __ __ ____________________________ Asse III: Condizioni mediche generali Codice diagnostico Nome nel DSM-IV __ __ __ . __ __ __ ____________________________ Asse II: Disturbi di Personalità Ritardo Mentale Codice diagnostico Nome nel DSM-IV __ __ __ . Asse I: Disturbi Clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Codice diagnostico Nome nel DSM-IV __ __ __ . __ __ __ ____________________________ __ __ __ .Scheda di Valutazione multiassiale La seguente scheda viene presentata come possibilità di registrazione della valutazione multiassiale. in altre può essere adattata per soddisfare particolari esigenze. In alcune situazioni questa scheda può essere usata in questa forma. __ __ __ ____________________________ Asse IV: Problemi Psicosociali e Ambientali Segnare: Problemi con il gruppo di supporto principale Specificare: ___________ Problemi legati all'ambiente sociale Specificare: ___________ Problemi di istruzione Specificare: ___________ Problemi lavorativi Specificare: ___________ Problemi abitativi Specificare: ___________ Problemi economici Specificare: ___________ Problemi di accesso ai servizi sanitari Specificare: ___________ Problemi legati all'interazione con il sistema legale/criminalità Specificare: ___________ Altri problemi psicosociali e ambientali Specificare: ___________ Asse V: Scala di Valutazione Globale del Funzionamento Punteggio: __ __ __ Tempo: ____________ 7 . __ __ __ ____________________________ __ __ __ . __ __ __ ____________________________ __ __ __ .

lavorativo o scolastico (es.: si sporca con le feci).. rituali ossessivi gravi..: nessun amico. Clinicians' Judgments of Mental Health. Oppure menomazione grave in alcune aree. Nessun sintomo.: resta a letto tutto il giorno.: talvolta incoerente. frequenti furti nei negozi). ove necessario.. le relazioni familiari.L.. 60 . Codice (Nota: usare codici intermedi. lievissima alterazione del funzionamento sociale. è provocatorio in casa e non rende a scuola)... nessun problema o preoccupazione oltre a quelli della vita quotidiana (es. eccitamento maniacale). Oppure qualsiasi grave alterazione nel funzionamento sociale. 30 . Spitzer R. in genere soddisfatto della vita.L. occasionali attacchi di panico).. Oppure alcune difficoltà nel funzionamento sociale. 70 .: decisamente incoerente o mutacico).: l'eloquio è talvolta illogico. per es..: affettività appiattita e linguaggio circostanziato. 31 Alterazioni nel test di realtà o nella comunicazione (es. occupazionale o scolastico (es. Oppure grossolana alterazione della comunicazione (es. o furti in casa). il bambino picchia frequentemente i bambini più piccoli. 1 Persistente pericolo di far del male in modo grave a sé stesso o agli altri (es. 11 Qualche pericolo di far del male a sé stesso o agli altri (es. 40 .: ansia lieve prima di un esame). 1976).: pochi amici. 68. Non includere le menomazioni del funzionamento dovute a limitazioni fisiche (o ambientali)..: difficoltà a concentrarsi dopo una discussione familiare). ma in genere funziona abbastanza bene.: rimanere temporaneamente indietro nello studio). Cohen J. conflitti con i compagni di lavoro). 90 . casa o amici). 91 Funzionamento superiore alla norma in un ampio spettro di attività. 71 Se sono presenti sintomi. La valutazione del funzionamento psicologico complessivo su una scala da 0 a 100 fu messa in pratica da Luborsky nella Health-Sickness Rating Scale (Luborsky L. i problemi della vita non sembrano mai sfuggire di mano. 8 . 0 Informazioni inadeguate. oscuro o non pertinente). idee di suicidio). Oppure incapacità di funzionare in quasi tutte le aree (es. agisce in modo grossolanamente inappropriato. è ricercato dagli altri per le sue numerose qualità positive.: il depresso evita gli amici. 51 Sintomi moderati (es. 41 Sintomi gravi (es. Oppure grave gesto suicida con chiara aspettativa di morire. lavorativo o scolastico (es.Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF) Considerare il funzionamento psicologico. sociale e lavorativo nell'ambito di un ipotetico continuum salute-malattia mentale. trascura la famiglia ed è incapace di lavorare. Oppure moderate difficoltà nel funzionamento sociale. 21 Il comportamento è considerevolmente influenzato da deliri o allucinazioni.: umore depresso e insonnia lieve). incapace di conservare un lavoro). frequentemente violento. Fleiss J.. Nel DSM-III-R venne inclusa una versione modificata della GAS: la Global Assessment of Functioning (GAF) Scale . 81 Sintomi assenti o minimi (es. Spitzer et Al.. Oppure grave alterazione della comunicazione o della capacità di giudizio (es. non ha lavoro.... 72) 100 .: discussioni occasionali coi membri della famiglia).: violenza ricorrente).: idee di suicidio. 45. quali il lavoro o la scuola. 61 Alcuni sintomi lievi (es. lavorativo e scolastico (es. il pensiero o l'umore (es..: alcune assenze ingiustificate da scuola. 20 . 10 . The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance. Oppure persistente incapacità di mantenere la igiene personale minima.. buon funzionamento in tutte le aree. Oppure occasionalmente non riesce a mantenere l'igiene personale minima (es.: tentativi di suicidio senza una chiara aspettativa di morire. 50 . e ha alcune relazioni interpersonali significative. 1962). interessato e coinvolto in un ampio spettro di attività. essi rappresentano reazioni transitorie e attendibili a stimoli psicosociali stressanti (es. Archives of General Psychiatry 7:407-417. socialmente efficiente. elaborarono una revisione della Health-Sickness Rating Scale chiamata Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J. Archives of General Psychiatry 33:766-771.. la capacità di giudizio.. 80 .

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