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UAS

J. Domnguez Cherit V. Fonte valos D. Gutirrez Mendoza


UNIDAD NACIONAL DE REFERENCIA DE ENFERMEDADES DE LAS UAS
DIVISIN DE DERMATOLOGA. HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZLEZ
Calzada de Tlalpan 4800 Colonia Seccin XVI Tlalpan C.P. 14080

EDITORES
Dra. Mara Teresa Hojyo Tomoka Dr. Luciano Domnguez Soto

Fundacin Nacional para la Enseanza e Investigacin para la Dermatologa, A.C.

NDICE
1. UA NORMAL

___________9

10. TUMORES EN EL APARATO UNGUEAL _____127 Tumores Benignos Tumor glmico_129 Exostosis subungueal y osteocondroma_133 Pseudoquiste mixoide_137 Fibromas_140 Onicomatricoma_143 Tumores Malignos Carcinoma epidermoide_146 Melanoma subungueal_149 11. PADECIMIENTOS INFECCIOSOS _ ________155 Panadizo herptico_157 Onicomicosis_159 Verrugas vulgares_164 12. ALTERACIONES POR OTRAS CAUSAS _ _______169 Onicopatas ocupacionales_171 Onicopatas cosmticas_173 Onicopatas por iatrogenia_175 13. CAMBIOS PIGMENTARIOS

2. TERMINOLOGA DE LAS UAS

_____________19 _______33

3. DERMATOSCOPA DEL APARATO UNGUEAL

4. PRINCIPIOS BSICOS DE CIRUGA DE UA _ ________41 Bloqueo_43 Material_47 Cuidados posquirrgicos_49 Toma de biopsia_53 5. UA DOLOROSA

_ ________59

Onicocriptosis_61 Paroniquia_66 Urgencias ungueales por traumatismo_70


6. ALTERACIONES INFLAMATORIAS _________77 Psoriasis_79 Liquen plano_88 Alopecia areata_93 7. LAS UAS EN LAS ENFERMEDADES SISTMICAS __97 Pngo vulgar_99 Cambios ungueales secundarios a colagenopatas_102 8. CAMBIOS UNGUEALES INDUCIDOS POR FRMACOS _109 9. CAMBIOS UNGUEALES EN LOS EXTREMOS DE LA VIDA

_ _179

Melanoniquia_181 Leuconiquia_184 Eritroniquia_189


GLOSARIO

_____________193

____115

Cambios ungueales en nios_117 Alteraciones ungueales del paciente anciano_122

1. UA NORMAL

UA NORMAL
El aparato ungueal est formado por la lmina ungueal, los pliegues periungueales, la matriz y el lecho (Figura 1).

Lmina Ungueal Es una lmina horizontal compuesta por clulas queratinizadas, aplanadas y compactas que le confieren una consistencia dura. Funcin: proteccin de la extremidad, manipulacin, rascado, prensin y tacto fino.

Lecho Es la continuacin de la matriz distal por debajo de la ua y permite la adherencia a la lmina ungueal; posee un aspecto estriado con gran vascularidad y da origen al tono rosado caracterstico de la ua. Funcin: adherencia a la ua; produce una pequea parte de la ua.

Lecho Lmina Ungueal Lnula Cutcula

Matriz Distal Matriz Proximal

Pliegue Lateral

Pliegue Proximal

Matriz La matriz intermedia, o germinativa, tiene una parte proximal y una distal. La matriz proximal se localiza por debajo del pliegue proximal y la matriz distal es la parte visible de la matriz, la lnula. Funcin: formacin de la ua; por medio de la capa basal, los queratinocitos se diferencian, endurecen y mueren hasta crear la lmina ungueal.

Pliegues Periungueales Constituyen la piel que rodea a la ua en la parte proximal (pliegue proximal) y los lados (dos pliegues laterales). Funcin: dirigen el crecimiento de la ua y evitan junto con la cutcula que penetren materiales exgenos por debajo de la lmina ungueal y la matriz.

Figura 1. Vista frontal del aparato ungueal.

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Anatoma (Figura 2)
LU L bo H

M Mp

Md

Figura 2. Aparato ungueal, vista transversal. M, matriz; Mp, matriz proximal; Md, matriz distal; C, cutcula; l, lnula; LU, lmina ungueal; L, lecho; bo, banda onicolmica; H, hiponiquio; F, falanje.

Lmina ungueal o ua
Es una lmina horizontal compuesta por clulas muertas queratinizadas aplanadas y compactas que le confieren una consistencia dura. Tiene tres capas horizontales, la lmina dorsal delgada, la lmina intermedia ms gruesa y la capa ventral proveniente del lecho. La superficie es lisa y el borde libre es redondeado, siguiendo la forma de la lnula. Posee una curvatura longitudinal y transversal. Es semitransparente y el color rosado se debe a la gran vascularidad del lecho. El pliegue proximal cubre alrededor de una cuarta parte de la ua, y sta, a su vez, cubre a la matriz distal (lnula) y al lecho.

La banda onicolmica es una banda transversal rosada de 1.5 mm de ancho que delimita el final del lecho e inicio del hiponiquio. Desaparece con la presin. El borde libre de la ua presenta un color amarillo o blanco, como resultado de su falta de adherencia a la ua.

Pliegues periungueales
(dos laterales y uno proximal) Piel que rodea la ua y posee caractersticas similares a las de la piel adyacente. Los pliegues periungueales le dan soporte a la ua y cubren un pequeo porcentaje de sus bordes laterales. El pliegue proximal tiene dos superficies, la

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dorsal y la ventral, formando una V con el pico apuntado hacia la parte distal. Termina en la cutcula (porcin queratinizada del pliegue proximal). La cutcula es un estrato crneo modificado que sella la bolsa del pliegue proximal. El eponiquio es la parte ventral del pliegue proximal y produce la cutcula (Figura 3).

El surco distal es el espacio que delimita el pulpejo y las estructuras subungueales. Para algunos autores, la falange distal forma parte del aparato ungueal, ya que cualquier anomala de sta se manifiesta con alteraciones en el lecho o lmina ungueal y determina su crecimiento. La irrigacin vascular del aparato ungueal es rica y procede de cuatro arterias, dos de cada lado del dedo. Las propias dorsales son pequeas y las palmares son grandes y suministran la irrigacin principal al aparato ungueal. A nivel de la articulacin interfalngica distal y del pulpejo se anastomosan y forman arcadas en el pliegue proximal de matriz y lecho. stas se convierten en capilares que se disponen oblicuos en la matriz y paralelos en el lecho. Al final de estas anastomosis, la matriz y el lecho tienen cuerpos glmicos cuya funcin es la termorregulacin de la punta de los dedos, manteniendo la circulacin perifrica si desciende la temperatura; las arteriolas se constrien con el fro, pero los cuerpos glmicos se dilatan.Cada cuerpo glmico incluye una anastomosis tortuosa entre una arteria y una vnula, nervio y clulas musculares modificadas confinadas en una cpsula. Las venas y los linfticos son menos precisos. Las venas recogen la

Matriz
La mayor parte de la ua es producida por la matriz intermedia, por esta razn es conocida como germinativa, tiene una parte proximal y una distal. La matriz proximal se localiza por debajo del pliegue proximal; la matriz distal es la parte visible de la matriz, es de color blanquecino y semeja una semiluna, o lnula.

Lecho
Tambin denominado matriz estril, es la continuacin de la matriz distal. Una fina capa queratinizada permite la adherencia a la lmina ungueal. Tiene la particularidad de que los procesos interpapilares son longitudinales y paralelos, lo que le da un aspecto estriado. Los vasos tambin se disponen de forma paralela y longitudinal. Su gran vascularidad le da el tono rosado a la ua. El hiponiquio es una capa gruesa de queratina que sella el espacio hipottico subungueal; se encuentra entre el lecho y la piel acral.

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sangre en un sistema superficial y profundo que drena a venas mayores que se proyectan por la parte dorsal y ventral.

Fisiologa
La matriz intermedia o germinal produce el 81% de la ua, la matriz proximal la cara dorsal de la lmina ungueal y la matriz distal la cara ventral (Figura 3). La cara ms profunda de la lmina se produce en parte en el lecho (alrededor del 19%). Las uas crecen a un ritmo continuo y no existe un periodo de reposo, como en el pelo. El crecimiento es plano y hacia delante y lo guan la falange y el pliegue proximal.

Funciones de la ua
La ua es una herramienta importante para las actividades de la vida diaria. Acta como cubierta protectora del dedo. La forma aplanada incrementa la sensibilidad del pulpejo y potencia el tacto fino, lo que mejora la precisin para asir y manipular objetos.

Mp Md LU C L e l

M H PP

Figura 3. Fisiologa del aparato ungueal. El eponiquio, (cara ventral del PP), produce la cutcula. La matriz proximal produce la lmina dorsal (naranja) y la matriz distal la lmina ventral (verde). La parte ms profunda de la ua se origina en el lecho y representa una mnima porcin. PP, pliegue proximal; e: eponiquio; C, cutcula; M, matriz; Mp, matriz proximal; Md, matriz distal; l, lnula; LU, lmina ungueal; L, lecho.

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Las uas de las manos crecen 3 mm al mes (0.1 mm al da) y las de los pies 1 mm. El crecimiento es ms rpido en la infancia, en los hombres, en el embarazo, en el verano y en presencia de enfermedades sistmicas; es ms lento en las mujeres, el invierno, la mano izquierda y durante la inmovilizacin.

Propiedades de la ua
Existen constituyentes endgenos y exgenos en la ua que pueden medirse y servir para establecer diagnsticos forenses, por ejemplo en el caso del arsnico, nquel y drogas, como las anfetaminas.

La ua est compuesta sobre todo por protena. La fuerza se atribuye a sus constituyentes, as como a su forma. Es rica en calcio, si bien la queratina compacta y los puentes disulfuro son los que le proporcionan la dureza y resistencia. Es dura por el dorso y flexible en la parte ventral. Tiene 7% a 12% de agua y 1% de grasa en forma de colesterol. Los minerales de la ua son sodio, magnesio, zinc, fsforo, cobre y hierro.

Histologa
En elcorte histolgico longitudinal de la unidad ungueal (Figura 4)

PP C

LU

Figura 4. Corte longitudinal de sexto dedo del pie del lactante que muestra la anatoma de la unidad ungueal (HE 2x. Cortesa de la Dra. Parra-Aguirre Martnez, departamento de patologa del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez). PP, pliegue proximal; C, cutcula; M, matriz; L, lecho; LU, lmina ungueal; H, hiponiquio.

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se observa, en sentido proximal a distal, el pliegue proximal, que es la continuacin de la piel del dorso del dedo. En su cara ventral, el pliegue se denomina eponiquio y termina en la cutcula, constituida slo por capa crnea adosada a la lmina ungueal; por debajo se encuentra la matriz ungueal, que es un epitelio estratificado desprovisto de granulosa y que cornifica en forma de queratina

compacta (onicolemal) para formar la lmina ungueal. Los melanocitos basales activos se encuentran en la matriz distal. El lecho ungueal muestra un epitelio delgado con procesos interpapilares elongados y ligeramente oblicuos; est desprovisto de granulosa y apndices cutneos. Hacia el hiponiquio se observa una piel con hiperqueratosis laminar compacta e hipergranulosis (Figura 5).

Bibliografa
1. Baran R, Dawber PRP, de Berker DAR. Science of the nail apparatus. In: Baran R, Dawber PRP, de Berker, Haneke E, Tosti A, editors. Baran and Dawbers diseases of the nails and their management. London: Blackwell Science 2001:1-47. 2. Haneke E. Surgical anatomy of the nail apparatus. Dermatol Clin 2006;26:291296. 3. Paus R, Peker S, Sundberg JP. Biology of hair and nails. In: Bolognia JL, Jorizo JL, Rapini RP, editors. Dermatology, 2nd ed. Vol. 1. Amsterdam: Elsevier, 2009:965.

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PP

M LU L PP H

LU

Figura 5. Esquema longitudinal de una ua normal. Se muestra en detalle la histologa del pliegue proximal, matriz, lecho e hiponiquio. PP, pliegue proximal; M, matriz; L, lecho; LU, lmina ungueal; H, hiponiquio.

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