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INTRODUCCIN Por diseo de un estudio se entienden procedimientos, mtodos y tcnicas mediante los cuales el investigador selecciona a los pacientes,

recoge una informacin, la analiza e interpreta los resultados. Una vez que ya hemos trabajado - que no superado - la fase de conceptualizacin del problema de investigacin nuestro siguiente paso es decidir qu diseo de investigacin vamos a utilizar. Cul es el diseo que nos va a permitir contestar a nuestra pregunta de investigacin de la forma ms eficaz posible? Por suerte o por desgracia no existe una clasificacin de estrategias de investigacin en ciencias de la salud universalmente aceptada. Si consultis los distintos libros referidos en la bibliografa, encontraris las clasificaciones y nomenclatura ms dispares. En la fase de planificacin de un estudio, antes de pensar en un diseo especfico, es til encuadrar nuestra pregunta de investigacin en uno (o varios) de estos enfoques o categoras. Con ello limitaremos el nmero de diseos apropiados para nuestros fines. Sobre una lista ms reducida de posibles diseos ser ms fcil la revisin y estudio de los mismos y la eleccin de aqul que presente menos problemas de validez pero que a la vez sea compatible con nuestra disponibilidad de recursos (sujetos, tiempo, consideraciones ticas , etc.). Algunos de estos enfoques no son mutuamente excluyentes ya que por un lado contienen diseos comunes y por otro pueden concurrir en un mismo estudio. Este captulo no pretende dar una clasificacin formal ni siquiera exhaustiva de los distintos tipos de estrategias o diseos. Nuestra intencin es describir diferentes enfoques de investigacin que pueden ser utilizados en salud infantil. 1. TIPOS DE ESTUDIOS Los criterios de clasificacin de los diferentes tipos de estudio se sustentan el los siguientes 4 ejes:

EJE 1: FINALIDAD
a) Se considera descriptivo todo estudio cuyos datos son utilizados con finalidad puramente descriptiva, no enfocados a una presunta relacin causa-efecto. El objetivo de los estudios descriptivos es DESCRIBIR UNA ENFERMEDAD O CARACTERSTICA EN UNA/S POBLACIN/ES DETERMINADA/S, por lo tanto son tiles cuando se conoce poco acerca de lo que queremos estudiar y normalmente sirve como inicio de posteriores investigaciones analticas. Debemos tener en cuenta que en los estudios descriptivos no analizamos asociacin entre enfermedad (efecto) y determinadas caractersticas (causas). Podemos distinguir diferentes tipos de estudios descriptivos segn el diseo de los mismos:

Estudios de prevalencia: En ellos se describen una serie de variables en una poblacin determinada y en un momento determinado. La unidad de anlisis es el individuo.

Estudios de incidencia: En ellos se describen una serie de variables en una poblacin determinada que es seguida a lo largo del tiempo. La unidad de anlisis es el individuo. Series de casos: Describen una serie de caractersticas poco conocidas de un proceso o tratamiento. Presentan las siguientes caractersticas: o Contienen informacin adquirida a lo largo del tiempo. o Los pacientes que pertenecen a la serie comparten algo en comn. Todos ellos tienen la misma enfermedad o reciben el mismo tratamiento. Estudios ecolgicos: En ellos la unidad de anlisis no es el individuo sino una agregacin de los mismos, habitualmente basada en reas geogrficas. Es decir los sujetos del estudio son la agregacin de personas (p.e provincias, colegios, barrios, etc) y no las personas individualmente. Los ms conocidos son los estudios de mortalidad.

Por ejemplo: Un estudio cuyo objetivo es estimar los casos de portadores del virus de la hepatitis C, en un momento dado es un estudio de prevalencia. Si lo que queremos conocer son los NUEVOS portadores del virus de la hepatitis C a partir de una momento dado, sera un estudio de incidencia. Un conjunto de casos clnicos de portadores del virus de la hepatitis C describiendo un sntoma o signo poco frecuente o una exposicin comn es una serie de casos. La descripcin de la mortalidad por hepatitis C en diferentes provincias, tomando como unidad de anlisis las provincias y como datos el % de muertes por hepatitis C en cada provincia, es un estudio ecolgico. b) Se considera analtico todo estudio que evala una presunta relacin causaefecto. El presunto agente puede ser tanto un factor etiolgico como un tratamiento o intervencin para prevenir o mejorar una situacin clnica. En los apartados siguientes veremos diferentes tipos de estudios analticos. EJE 2: DIRECCIN TEMPORAL a) Se consideran transversales los estudios en los que se examinan la relacin entre una enfermedad y una serie de variables en una poblacin determinada y en un momento del tiempo. (Por ejemplo estudiar la frecuencia de dolores de rodilla en la poblacin escolar obesa y no obesa ). Es decir la presencia de la enfermedad y la exposicin se observa simultneamente, lo que dificulta la

interpretacin causa efecto. Por esta razn los estudios transversales son por definicin descriptivos.

Por ejemplo: Si realizamos un estudio en el que determinamos la asociacin en un momento dado entre la obesidad infantil y mayor frecuencia de dolores de rodillas, podremos saber si ambas patologas estn relacionadas, pero no podremos determinar si los nios con dolores de rodillas son ms obesos (porque andan menos) o si los nios con obesidad padecen mas dolores de rodillas (porque sobrecargan ms la rodilla), ya que desconocemos la secuencia temporal. Los estudios transversales pueden tambin describir caractersticas o grados de enfermedad ( por ejemplo un estudio de prevalencia de obesidad y sobrepeso en poblacin escolar de una localidad determinada) o bien examinar la relacin entre diferentes variables en una poblacin definida en un momento de tiempo determinado (por ejemplo en un grupo de escolares la relacin entre gnero, peso, talla, ndice de masa corporal, nivel socioeconmico etc.). Los datos de estos estudios pueden representarse en una tabla 2x2, donde los individuos estn clasificados en dos filas y dos columnas, segn que presenten o no dos caractersticas dicotmicas determinadas. A los totales de filas y columnas de una tabla 2x2 se les llama marginales (a+c, b+d, a+b y c+d). Dependiendo del diseo del estudio, algunos marginales pueden estar fijados de antemano, es decir, el nmero total puede haber sido fijado previamente por el investigador. En el caso del ejemplo anterior Dolor de rodilla No dolor

de rodilla Obesos No obesos a c a+c b d b+d a+b c+d

La medida de asociacin entre las variables de estudio se denomina Razn de prevalencia y se define como el cociente entre la prevalencia del efecto en los expuestos a la causa (a / (a+b)) y la prevalencia del efecto entre los no expuestos (c / c+d)). b) Se consideran longitudinales los estudios en los que existe un tiempo entre las distintas variables, de forma que puede establecerse una secuencia temporal entre estas (Por ejemplo controlar durante un ao a los hijos de mujeres que padecen anemia ferropnica durante la gestacin y observar la incidencia de ferropenia en los mismos). Pueden ser tanto descriptivos como analticos. En los estudios longitudinales debe tenerse en cuenta si la secuencia temporal es de la causa al desenlace (estudios experimentales y estudios de cohortes), o bien de desenlace hacia la causa (estudios de casos y controles). Segn la definicin dada se considera longitudinal si las observaciones se refieren a dos momentos en el tiempo, an cuando la informacin se recoja de forma simultnea (se debe asumir una secuencia temporal entre ellas), como ocurre en los estudios caso control.

EJE 3: INICIO DEL ESTUDIO EN RELACIN A LA CRONOLOGA DE LOS HECHOS Estos trminos son ambiguos y pueden crear confusin ya que algunos autores lo aplican a la direccin temporal de la observacin considerando prospectivo como sinnimo de cohorte o de longitudinal. a) La mayora de los autores consideran prospectivos aquellos estudios cuyo inicio es anterior a los hechos estudiados y los datos se recogen a medida que van sucediendo. El estudio empieza antes que los hechos estudiados (exposicin al factor y efecto), por lo que se observan a medida que suceden. Por ejemplo si se quiere estudiar el efecto sobre la actitud de los padres hacia la enfermedad crnica de sus hijos tras su participacin en un grupo de ayuda mutua con otros padres y para ello se les sigue desde antes de iniciar el grupo hasta que ya estn integrados en l.

b) Se consideran retrospectivos aquellos cuyo diseo es posterior a los hechos estudiados y los datos se obtiene de archivos o de lo que los sujetos o los profesionales refieren. El estudio se inicia despus de que se haya producido el efecto y la exposicin. Por ejemplo, si se quiere saber si el que un grupo de nios diabticos controlen mejor su enfermedad est relacionado con que asistieran el ao pasado a un campamento para nios diabticos. Cuando existe una combinacin de ambos se clasifican como ambispectivos. EJE 4: ASIGNACIN DEL FACTOR DE ESTUDIO Segn este criterio los estudios pueden ser experimentales u observacionales y sus caractersticas sern descritas en los apartados siguientes.

2. ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Se consideran experimentales aquellos en los que el investigador asigna el factor de estudio y lo controla de forma deliberada para los fines de su investigacin y segn un plan preestablecido. Son analticos ( ya que se centran en una relacin causa-efecto) y suelen valorar el efecto de una intervencin teraputica o preventiva comparndola con otra o con un grupo sin intervencin (grupo control). En estos estudios se asume que los grupos que se comparan son similares en todas las caractersticas que pueden influir en la respuesta, excepto por la intervencin que se quiere evaluar. La mejor forma de conseguir grupos comparables es que la asignacin de la poblacin a los grupos de estudio se haga de forma aleatoria. VENTAJAS INCONVENIENTES

Mayor control del factor de estudio La asignacin aleatoria tiende a controlar los factores pronsticos Son los que proporcionan la mejor evidencia causa-efecto

Restricciones ticas (muchas preguntas no pueden abordarse con esta metodologa) Muestras muy seleccionadas que dificultan la generalizacin Por su estandarizacin, las intervenciones pueden diferir de la prctica habitual y dificultar la generalizacin. Aborda relacin entre una nica intervencin y su efecto Suele tener un coste elevado.

En razn de las variables existencia de grupo control y asignacin aleatoria al grupo de estudio podemos distinguir los siguientes tipos de estudios experimentales: EXISTE GRUPO CONTROL? SI Ensayo controlado CON ASIGNACIN ALEATORIA SIN ASIGNACIN ALEATORIA NO Ensayo no controlado, Estudio antes-despus o Estudio de

Ensayo clnico aleatorio o randomizado Son estudios experimentales en los que la asignacin de la intervencin se realiza por azar.

Ensayo clnico controlado no aleatorio

intervencin

Existe un grupo de intervencin y un grupo control, pero la asignacin de la intervencin a los grupos no se hace de manera Tiende a controlar los aleatoria. factores pronsticos conocidos y no Se asume que ambos conocidos, ya que grupos son similares en tericamente deben lo que respecta a distribuirse por igual en factores pronstico. ambos grupos, siempre que el tamao muestral El inconveniente es que sea suficiente pueden diferir en una serie de variables no Permite tcnicas de conocidas, por lo que los enmascaramiento con resultados deben ser el fin de controlar que interpretados con las expectativas del precaucin. mdico y/o paciente puedan influir en los resultados. Tipos: Ensayos clnicos en paralelo Ensayos clnicos cruzados Ensayos comunitarios

Se evala la respuesta a la intervencin en el mismo grupo de sujetos, evalundose antes y despus de la intervencin, actuando cada sujeto como su propio control. Permite evaluar la eficacia de una medida, pero no compararla con otras. Por otra parte no podemos asegurar que los cambios producidos sean debidos a la intervencin.

Tipos: Ensayos sin grupo control Ensayos con control externo

Un ejemplo de ste tipo de estudios sera la evaluacin de una intervencin de educacin para la salud en la escuela que tiene el objetivo de modificar las conductas relacionadas con la higiene bucal. La intervencin se realiza en un colegio y se se miden las conductas antes y despus de la intervencin (Estudio antes-despus).

Un ejemplo de ensayo controlado no aleatorio seria tras impartir el curso de metodologa de investigacin en los matriculados en este curso de doctorado comparar la calidad de sus proyectos de tesis doctoral en relacin a los del grupo de alumnos del doctorado del departamento que no participaron en dicho curso. Como ejemplo de ensayo clnico aleatorio, la comparacin ( en cuanto a su efectividad clnica) de dos preparados diferentes de sales ferrosas (Sulfato ferroso versus Lactato ferroso) en dos grupos asignados al azar de adolescentes diagnosticadas de anemia ferropnica. En el mundo cientfico se entiende que la mejor forma de adquirir conocimientos es mediante la "realizacin de experimentos", es decir, mediante una observacin controlada en la que el observador puede manipular la causa reproduciendo bajo su voluntad la relacin causa-efecto que hipotetiza. Pero el hecho de que la medicina como la Pediatra tengan como objeto al ser humano hace difcil, desde el punto de vista tico el aplicar el mtodo experimental a la investigacin etiolgica. La falta de conocimientos sobre la etiologa de la enfermedad no justifica que deliberadamente expongamos a sujetos sanos a un factor de riesgo potencial para medir efectos diferentes. Por ello en la mayora de las ocasiones nos limitamos sobre todo a observar, a veces con mtodos muy sofisticados, lo que ocurre en la naturaleza.

3. ESTUDIOS OBSERVACIONALES Se consideran observacionales los estudios en los que el factor de estudio no es asignado por los investigadores sino que estos se limitan a observar, medir y analizar determinadas variables, sin ejercer un control directo de la intervencin. La exposicin puede haber sido escogida por los sujetos de estudio o por los familiares en el caso de estudios peditricos (por ejemplo el consumo de tabaco durante la gestacin) o decidida por el profesional sanitario dentro de su proceso asistencial habitual (por ejemplo una prescripcin teraputica) o puede venir impuesta (por ejemplo el gnero o la raza).

Pero esto tampoco resulta fcil ya que ni las enfermedades ni sus factores desencadenantes se distribuyen aleatoriamente en la comunidad y en la mayora de los casos la enfermedad se distribuye en la poblacin en relacin a unas variables que tienen importancia en su gnesis , pero tambin junto a un gran nmero de otras variables que pueden dificultarnos el anlisis de la relacin causal que estamos estudiando. Estos son los motivos principales de la sofisticacin de algunos de estos estudios observacionales. a) Estudios de cohortes: Son aquellos estudios cuyo grupo de investigacin se realiza en funcin de la exposicin al factor de estudio. Las personas se seleccionan segn la exposicin y tras el seguimiento se observa la aparicin del efecto tanto en la cohorte de personas expuestas como en la cohorte de personas no expuestas al factor.

A partir de aqu se pueden dar dos situaciones:

Que el desenlace NO HAYA tenido lugar cuando se inicia el estudio: Seguiremos a los sujetos durante un tiempo determinado para ver si presentan o no la enfermedad. Es el estudio de cohortes prospectivo. Por ejemplo seguimiento de los nios expuestos a radiaciones e identificacin de los casos de leucemias a lo largo de la infancia de estos nios y a medida que estas son diagnosticadas..

Que el desenlace HAYA tenido lugar: Seleccionaremos los grupos de sujetos expuestos y no expuestos, y reconstruiremos la historia de la enfermedad a partir de registros ya existentes, generalmente las historia clnicas: Estudio de cohortes retrospectivo. Presenta la limitacin de la calidad de los registros. Por ejemplo, la seleccin de registros de nios expuestos y no expuestos en el pasado (por ejemplo como consecuencia de un accidente en una central nuclear cercano a una poblacin determinada) , as como el registro en historias clnicas del padecimiento de leucemias tiempo despus constituye un abordaje del mismo problema de investigacin desde un diseo de cohortes retrospectivo.

Los objetivos de este tipo de estudio son: 1. Estimar incidencias de la enfermedad (o del desenlace). 2. Estimar el riesgo de los expuestos al factor de estudio para padecer la enfermedad, en relacin a la de los no expuestos. 3. Estimar la proporcin de casos que pueden atribuirse al factor de riesgo. Las medidas de asociacin que pueden calcularse en este tipo de estudios son: 1. Riesgo relativo: Razn entre la incidencia del fenmeno entre los no expuestos a la variable y la incidencia del fenmeno entre los no expuestos. 2. Riesgo atribuible: La incidencia en expuestos menos la incidencia en no expuestos. 3. Fraccin de riesgo atribuible en el grupo expuesto: Riesgo relativo 1/Riesgo Relativo X 100.

b) Estudios de casos y controles : Son aquellos en los que el criterio de formacin del grupo de estudio es la presencia de la enfermedad o el efecto. Las personas se seleccionan segn el efecto (enfermedad) y se busca cuntos de ellos tenan relacin con la exposicin.

En los estudios de casos-control la seleccin de la poblacin a estudiar se hace en funcin de la enfermedad, eligindose un grupo de individuos que tienen la enfermedad: casos, y otro sin la enfermedad: controles. Ambos grupos se comparan respecto a una exposicin que se sospecha est relacionada con la enfermedad. Ambas caractersticas, enfermedad y exposicin ya se han producido cuando los sujetos entran en el estudio. Por ejemplo analizar en un grupo de nios con leucemia la exposicin anterior a radiaciones comparando con la exposicin a radiaciones de un grupo de nios sin leucemia. El objetivo de este tipo de estudio es estimar el riesgo de padecer un determinado problema de salud asociado a la presencia de una exposicin previa. La medida de asociacin que puede calcularse en estos estudios es la odds ratio (una aproximacin al riesgo relativo que veamos en los estudios de cohortes) que es el cociente de la frecuencia de exposicin a la causa entre los casos (a/c) y la frecuencia de exposicin de los controles (b/d).

RESUMEN DE CARACTERSTICAS DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE ESTUDIO

CARACTERSTICAS SEGN TIPO DE ESTUDIO TIPOS DE ESTUDIO Prevalencia OBJETIVO Descriptivo ORIENTACIN Transversales Longitudinales TIEMPO ---Retrospectivo INTERVENCIN ----ASIGNACIN INTERVENCIN ----GRUPO CONTROL -----

Incidencia Transversal Casos-control

Descriptivo Analticos Analticos

Longitudinales Transversales Longitudinales

Prospectivo ----Retrospectivo

----Observacional Observacional

---------------

----No Sanos

Cohortes

Analticos

Longitudinales

Retrospectivo Prospectivo

Observacional

-----

No expuestos

Antes-despus Controlados no aleatorios Ensayos clnicos

Analticos Analticos Analticos

Longitudinales Longitudinales Longitudinales

Prospectivo Prospectivo Prospectivo

Experimental Experimental Experimental

Investigador Investigador Aleatoria

No Si Si

1.3 INVESTIGACIN CUALITATIVA No vamos a entrar aqu en el debate existente sobre las tcnicas e informacin cuantitativa o cualitativa, al menos en los trminos de contraposicin en la que algunos autores lo hacen. Podramos decir aqu lo mismo que en las conclusiones sobre los diferentes tipos de estrategias, diseos y estudios, "todo vale si se utiliza correctamente y todo depende de lo que queramos y podamos responder con nuestra investigacin". Cuando nos planteemos preguntas del tipo a cuantos y a qu tipo de nios afecta la epidemia de VIH/SIDA? el tipo de informacin que precisamos es fundamentalmente cuantitativa para conocer las frecuencias (incidencia y prevalencia) del problema y su distribucin en la poblacin y en el tiempo. Para conseguir esa informacin tendremos que analizar archivos existentes (registro de casos, historias clnicas...) o realizar encuestas. Pero si nuestra pregunta es del

tipo de Por qu los nios afectados por VIH/SIDA son discriminados y cmo podemos modificar esa situacin? Necesitaremos informacin cualitativa sobre los sentimientos de los maestros, otros padres, los nios afectados y los no afectados, y para ello deberemos recurrir a tcnicas del tipo de entrevistas, grupos de discusin y otras. Para identificar medidas aceptables por todos para modificar la situacin tal vez tengamos que utilizar tcnicas de consenso cmo el grupo nominal o el Delphi. 1.3.1 Que es la investigacin cualitativa? La investigacin cualitativa es una metodologa que intenta acercarse al conocimiento de la realidad social a travs de la observacin de los hechos o el estudio de los discursos. Su objetivo no es centrarse nicamente en el acto de conocer sino que el centro de inters se desplaza con esta metodologa a las formas de intervenir. Los estudios sociales han pretendido adquirir rigor cientfico tratando de equipararse e imitar los mtodos desarrollados por las ciencias naturales y experimentales, sin embargo la riqueza de matices y variedad de los fenmenos humanos resulta a menudo demasiado compleja como para poder ser captada y expresada en trminos numricos. Las limitaciones para comprender y explicar las complejas relaciones interpersonales, la variedad de situaciones que se producen en el medio social en el que se desenvuelve la vida de los individuos, la disparidad de los ambientes que existen en un mismo hbitat y las peculiaridades individuales, no se pueden entender solamente a travs de las tcnicas cuantitativas o positivistas. Su uso es cada vez ms habitual en la investigacin en salud como podremos ver posteriormente. El ejemplo siguiente intenta servir para ilustrar las diferentes estrategias que se pueden utilizar para la investigacin de una misma realidad (la comida) pero en funcin de los objetivos, muestra como los acercamientos pueden ser diferentes. Ejemplo de aplicacin de diferentes estrategias de investigacin frente a un mismo problema: la degustacin de un nuevo guiso Supongamos que alrededor de una mesa se rene un grupo de personas expertas para degustar un nuevo guiso.

El dietista preocupado por la capacidad calrica del alimento es lgico que desglose la proporcin de sus componentes para poder calcular dicho valor. La persona aficionada al arte culinario preguntar, igualmente, por lo componentes, sin embargo, sabe que slo con esa informacin no tiene garantizado el sorprender a sus amistades con la misma receta, pues, cualquier aficionado, conoce que lo difcil es darle el punto justo; si tiene ocasin intercambiar algunas frases con el cocinero. El matre, interesado en la impresin producida por el manjar en los invitados, podr saber de ello preguntndoles directamente; no obstante, sabe que la cortesa influir en la respuesta. Si est especialmente interesado, habr ido observando, durante la comida las expresiones, los gestos, los comentarios, los guios...de los comensales. Seguidamente intentar intercambiar opiniones con algunas personas, selectivamente, las ms entendidas, las ms exigentes. Contrastando todo ello puede llegar a una aproximacin bastan fiel del grado de satisfaccin de los reunidos. Cada persona del ejemplo precisa conocimientos diferentes de la misma realidad, cada cual habr de buscar estrategias que correspondan a sus necesidades. El primero se mueve en el terreno del positivismo; a la segunda le basta una informacin general y su sentido comn culinario; el ltimo se habr asomado al campo de la evaluacin cualitativa. El guiso es el mismo, pero las expectativas, los intereses son distintos. Todos participan de la misma realidad (la mesa), pero no la viven del mismo modo. Como se observa en este ejemplo, ambas perspectivas son necesarias y ambas pueden funcionar conjunta y complementariamente. El asunto a estudiar, las circunstancias, as como el objetivo que se pretenda alcanzar, son factores determinantes para decidirse por una u otra alternativa o para primar un enfoque en relacin a otro, pudiendo definirse funciones y objetivos diferentes a desempear dentro de un mismo proyecto de investigacin. La fundamentacin terica de los estudios que utilizan este tipo de tcnicas, de carcter cualitativo, hay que buscarla en una concepcin de la realidad a partir de significados y smbolos. Este mundo en que vivimos, es un mundo construido a travs de las representaciones que los individuos tienen de la realidad que los envuelve. Con la investigacin cualitativa tenemos acceso a partir del anlisis de los relatos de las personas que son protagonistas.

La metodologa cuantitativa tambin llamada distributiva, tiene como funcin contar unidades, la metodologa cualitativa o estructural tiene como objetivo establecer identidades o diferencias. Es decir un estudio cualitativo acerca de la satisfaccin de los usuarios con los servicios prestados por un hospital determinado nos dar informacin identificando y diferenciando lo que esperan los usuarios de un hospital, qu tipo de servicios son ms importantes (hostelera, diagnsticos, comunicacin con los profesionales..etc), qu servicios desearan que tuviera el hospital y no tiene, tambin se podr conocer que se puede hacer para mejorar la satisfaccin. Un estudio cuantitativo sabr cuantos y en que medida (con una escala) han estado satisfechos con cada uno de los componentes identificados por la definicin hecha por los usuarios. La investigacin cuantitativa se ocupa ms de "cuantos", la investigacin cualitativa se ocupa ms del "qu" "cmo" y "por qu".

1.3.2 Diferencias metodolgicas entre las dos perspectivas :CUALITATIVA vs CUANTITATIVA a.-La Investigacin cualitativa (ICL) tiene una concepcin compleja y dinmica de la realidad social, admite la subjetividad de los investigadores, a los que atribuye el papel fundamental mientras que la Investigacin cuantitativa (ICT) trata la realidad social como si esta fuese esttica o compuesta por momentos diferenciados, considera posible, deseable e imprescindible su objetividad y el distanciamiento de los investigadores de los fenmenos de estudio. b.- En la ICL la realidad socio-cultural no es unvoca sino que existen mltiples interpretaciones: cada persona y cada grupo humano reinterpreta subjetiva y culturalmente las situaciones, los momentos y las circunstancias, construyndose su visin de la realidad mientras que en la ICT la realidad se considera nica y universal, independientemente de como la subjetivicen los individuos o particulares. c.- En la ICL los hechos, los grupos o las sociedades no pueden fragmentarse para su estudio sin peligro de sufrir una desintegracin: el todo no es igual a la suma de sus partes, el diseo debe realizarse desde un enfoque holstico mientras

que en la ICT se parcela la realidad a estudio tratando de controlar y aislar hechos y controlando por otras variables para establecer relaciones causales entre los fenmenos o las situaciones que interesa investigar. d.- En la ICL los diseos de investigacin no se desarrollan a partir de hiptesis que han de ser rechazadas o corroboradas, aunque el investigador tiene hiptesis y modelos, que son los que le llevarn a disear los grupos de una forma determinada, los datos son los que han de llevar a construir una hiptesis o modelo explicativo basndose en las diferentes perspectivas tericas de interpretacin, mientras que en la ICT trata de comprobar hiptesis previas basadas en presupuestos y teoras que hay que rechazar y corroborar a travs del tratamiento y anlisis estadstico de los datos, por medio de inferencias. e.- En la ICL se pone nfasis en la construccin y el anlisis de modelos o ejemplos, donde el contexto, la idiosincrasia de los participantes, la historia personal, etc., juega un papel fundamental a la hora de describir y analizar a los sujetos implicados en la investigacin mientras que en la ICT a travs del anlisis estadstico de los datos se ofrece el perfil del sujeto medio. se habla de un sujeto que aglutina en s los aspectos que en mayor proporcin se encuentran presentes en la muestra. f.-En la ICL se presta atencin a lo que no se expresa de forma lingstica, a lo que no se dice, a los silencios, dudas, titubeos, excusas, gestos..etc. mientras que en la ICT se trata de atenerse a los hechos explicitados por los sujetos, a las respuestas sealadas. g- En la ICL se elaboran diseos abiertos, flexibles, sometidos a la evolucin y al cambio impuesto por el desarrollo de la investigacin y las circunstancias peculiares de cada momento o situacin, mientras que en la ICT parte de la credibilidad de estos diseos, se sustentan en la concrecin y aplicacin del diseo predeterminado, en el que han de estar perfectamente definidos las hiptesis, los mtodos de recogida de informacin, la forma de ponerlos en marcha, el anlisis.etc h.- En la ICL no se pretende generalizar los resultados a otro hbitat, solo se discute la posibilidad de transferir los resultados a situaciones socioculturales

similares mientras que en la ICT la esencia es la capacidad de generalizacin de los resultados.

1.3.3 TIPOS DE INVESTIGACIN CUALITATIVA Las tcnicas que utilizan datos cualitativos en la investigacin en salud son muy diversas. Durante los ltimos aos se han ido incorporando tcnicas de otras reas de conocimiento como la antropologa, la sociologa, la economa etc., en un intento de acercarse mejor al conocimiento para la resolucin de problemas. Un grupo de tcnicas que han sido utilizadas a menudo entre los profesionales sanitarios, son las tcnicas de consenso: stas tienen como objetivo alcanzar acuerdo/consenso sobre un tema de inters, en el que no hay datos, o que la informacin disponible no es concluyente, pero hay necesidad de tomar decisiones con respecto al tema. El criterio de seleccin de los participantes es ser experto en el tema a consensuar y que sea de inters para los participantes en el grupo. Consiste en que a partir de informacin disponible los participantes llegan a un acuerdo sobre la pregunta que les hace el organizador de los grupos. Las tcnicas de consenso ms conocidas y utilizadas son: el grupo nominal, la tcnica delphi, el forum comunitario y las conferencias de consenso. Existe otro gran grupo de tcnicas de investigacin cualitativa con un objetivo diferente a las arriba mencionadas, ya que no buscan el consenso para la toma de decisiones. Estas tienen como pretensin desarrollar conceptos que nos ayuden a entender los fenmenos sociales en los lugares naturales en vez de en los experimentales dando nfasis en los significados, experiencias y visiones de los participantes:
Dialogar con la gente: las entrevistas. Compartir experiencias: la observacin. Lectura de la produccin escrita: el anlisis de contenido Basada en la idea de que las personas pueden ofrecer explicaciones sobre su conducta y sus acciones y que son, as mismo, capaces de reflexionar sobre sus Observar es focalizar los sentidos, la atencin, la El anlisis de la produccin escrita

experiencia y la inteligencia del investigador hacia en un determinado mbito social un hecho o fenmeno contextualizado, con la intencin de captarlo, entenderlo, comprenderlo, pone al descubierto el flujo de ideas, las preocupaciones

prcticas y sobre los hechos y fenmenos interpretarlo y explicarlo. que acontecen en sus vidas y en su hbitat, directamente o inducidos por un entrevistador.

explcitas e implcitas de las personas y grupos, el enfoque ideolgico de las actuaciones , el estatus y papel desempeado por los componentes etc.

Tipos

Tipos

El tipo de documentos a analizar son:

Segn su desarrollo, Segn las preguntas. Segn el n de individuos

Segn la posicin del investigador con respecto al hecho estudiado: ** los peridicos locales

**conversacionales

**participante

** documentos oficiales de instituciones

** abierta

** no participante ** carteles, avisos, propaganda,

** individuales

anuncios.

** formales

** semiabierta

**grupales (g. de discusin)

** espontneas

** cerrada

1.3.4 OBJETIVOS DE INVESTIGACIN A RESPONDER CON LA METODOLOGA CUALITATIVA Aunque esta metodologa no ha sido tan ampliamente utilizada hasta el momento en la investigacin en salud como la investigacin cuantitativa, existe experiencia de investigacin difundida en las fuentes habituales de difusin de publicaciones biomdicas. Una descripcin de los objetivos de ests publicaciones, puede ser til para mostrar la variedad de situaciones y de temas en la que son aplicables: desde el proceso de diseo o validacin de instrumentos de medida como pueden

ser los cuestionarios; a materiales de educacin para la salud; o en el diseo de programas de intervencin en salud y hasta para la misma evaluacin de las intervenciones. A continuacin se presentan algunos ejemplos a modo de ilustracin, que aunque no es un listado exhaustivo de aplicaciones, si pretende servir para generar ideas.

A.- En la fase de conocimiento para el diseo y planificacin de instrumentos o programas a.1 Diseo de cuestionarios: Se han utilizado diferentes tcnicas de investigacin cualitativa para identificar categoras de factores maternos asociados a la vacunacin en el diseo de un cuestionario para un estudio de casos y controles, buscando relaciones entre variables sociales y comportamientos preventivos frente al SIDA. Es posible usarlas para complementar informacin recogida mediante cuestionarios. Tambin han servido para evaluar cuestionarios como hizo la European Organitation for Research and Treatment of Cancer's QL con su cuestionario (EORTC QLQ-C30) sobre calidad de vida durante el tratamiento. a.2 Diseo de materiales de educacin para la salud

En este campo han sido utilizadas para para disear materiales de educacin para la salud de nutricin en grupos especficos , los mayores de 60 aos, jvenes adolescentes para mejorar la accesibilidad a las actividades preventivas entre las mujeres negras de Londres. Con el objetivo de conocer las barreras, las percepciones y conocimiento de la poblacin general sobre la dieta y su relacin con las enfermedades crnicas o como fase previa para conocer las creencias acerca del SIDA en los nios. a.3. Diseo y planificacin de programas de intervencin Para promocionar conductas saludables como el ejercicio fsico entre adolescentes, para promover el uso del casco en la bicicleta entre los nios para planificar diferentes aproximaciones de promocin de salud en adolescentes de alto riesgo, buscando las razones que apoyan la decisin de los adolescentes de conducir, aunque sientan que estn borrachos o han bebido mucho. Para conocer las causas de mortalidad materna en pases en desarrollo, o buscando el contexto adecuado para implantar programas de intervencin en salud dirigidos a las mujeres de una regin China, como forma de obtener informacin para programa de intervencin dirigido a analfabetos. Para saber cmo las mujeres de pases en vas de desarrollo, con hijos pequeos, hacen frente a periodos largos de enfermedad, en drogadictos por va parenteral sobre la introduccin de la mquina de ventas de jeringuillas y agujas en Australia. Para estudiar las decisin de los beneficiarios del medicare acerca de este seguro bajo un hipottico sistema de bonos. Estudio sobre la eleccin de los consumidores entre productos orgnicos con y sin pesticidas. Para el conocimiento de las oportunidades para la promocin de salud que ofrece el sector de la alimentacin en Valencia. Hay un amplio nmero de estudios con el objetivo de mejorar el acceso a diferentes tipos de servicios a grupos minoritarios de los que se tiene conocimiento sobre su mayor necesidad y menor utilizacin. Por ejemplo, para entender los factores que impiden a los padres ms pobres la utilizacin de los servicios de salud para sus hijos, o para entender la poca utilizacin en general de las mujeres de clase baja de los servicios sanitarios. Para el desarrollo de un programa dirigido a reducir los comportamientos de riesgo entre en minoras de poblacin. La mejora de la calidad de vida en los enfermos crnicos ha sido tambin objeto de estudio mediante investigacin cualitativa. Desde conocer los problemas y el

uso que hacen de la medicacin los adolescentes con asma, hasta el desarrollo de metodologa para el diseo de programas de auto cuidados. Tambin se les ha preguntado a nios con asma, acerca de actitudes, creencias, cuestiones familiares y comunicacin con su mdico y/o farmacutico. Tambin para proveer a los pacientes de informacin y conocimientos sobre el origen y como manejarse con su enfermedad. a.4 Diseo de programas de formacin para los profesionales de la salud. Para profundizar en como debera enfocarse el proceso de aprendizaje de la educacin para la salud, para valorar necesidades de formacin continuada de los dietistas clnicos, identificar las actitudes de las enfermeras al cuidado de personas con el virus de la inmunodeficiencia adquirida. Tambin para conocer las barreras que perciben los mdicos de atencin primaria para implicarse en un programa de nutricin o para implicar a los profesionales de los hospitales y de atencin primaria en actividades de promocin de salud. Para desarrollar colaboraciones, entre los "curanderos" y los profesionales de la salud sobre conocimientos y prcticas del cuidado de los ojos en Malawa.