You are on page 1of 18

Laporan Kasus I. Identitas Pasien        Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Pendidikan Terakhir : Ny.

R : 53 Tahun : Perempuan : Jl. Tinombala No 5 : IRT : Islam : SMA

II. Anamnesis   Keluhan Utama : Luka di kaki Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk dengan keluhan luka pada kaki kanan sudah sejak 3 minggu yang lalu. Luka diawali dengan luka kecil akibat tertusuk batu yang tidak kunjung sembuh kemudian semakin terasa membesar beberapa minggu terakhir. Selain itu, pasien juga mengeluh sempat muntah 2 kali yang di dahului demam tinggi. Keluhan lain yang didapatkan, sering kencing pada malam hari, sering haus dan cepat merasakan rasa lapar. Keluhan tidak disertai dengan pusing, batuk beringus, nyeri dada, sesak napas, sakit perut, BAB biasa.   Riwayat Penyakit terdahulu: DM tipe 2 terkontrol. Riwayat Penyakit Keluarga: DM (-), HT (+), Kolesterol (-), As. Urat (-)

Tonsil T1 hiperemis T1 tidak .4 kg/m2  Vital Sign: Tekanan Darah : 140/90mmHg Nadi  Kepala: Wajah Deformitas Bentuk Rambut Mata : Oedem palpebra (-) : (-) : Normocepal : Hitam. NT (-) : R5 +1 cmH2O : (-) : Anemis -/: Ikterik -/: Isokor  kiri = kanan (2-3 mm) = Pernapasan Suhu : 18 Kali/Menit : 37 : 80 Kali/Menit : Sianosis (-). tersebar merata : .Sklera . NT (-) Kelenjar Tiroid JVP Massa Lain : Pembesaran Kelenjar Tiroid (-).  Leher: Kelenjar Getah Bening : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-). Stomatitis (-).Konjungtiva .Pupil Mulut .III. Pemeriksaan Fisis  Keadaan umum : SP : CM/SS/Overweight BB: 80 Kg / TB: 155 cm / IMT: 24.

 Thorax: Paru – paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Bentuk simetris. Retraksi otot pernapasan (-) : Nyeri tekan (-). Massa lain (-) : Sonor pada semua lapang paru. Batas jantung kiri atas parasternal sinistra SIC2 Batas jantung kanan atas parasternal dextra SIC2 Batas jantung kiri bawah linea Axillaris Anterior sinistra SIC6 Batas jantung kanan bawah linea Parasternal Dextra SIC6 Auskultasi : Bunyi jantung I & II murni reguler Bunyi jantung tambahan (-) . Wh -/Jantung: Inspeksi Palpasi : Ictus Cordis (-) : Ictus Cordis (+) pada linea Anterior Axilla sinistra SIC6 Perkusi : Redup. Nyeri ketok (-) : Bunyi Pernapasan Vesikuler Rh -/-.

Resume : Pasien perempuan berumur 53 tahun masuk dengan keluhan luka pada kaki kanan yang dialami sejak 3 minggu yang lalu yang tidak kunjung sembuh dan dirasakan semakin membesar. pasien juga mengalami gejala polidipsi. Massa (-). Bising Aorta Abdominalis (-) : Timpani pada seluruh regio abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+). oedem (-). Cicatrix (-) :Peristaltik 8 x/m (N). Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastium dan . ulcus (+) pada dorsal pedis. Massa Lain (-)  Extremitas: Atas Bawah : Akral hangat. Oedem (-). Dari pemeriksaan TTV ditemukan TD: 140/90 mmHg. Febris (+). Selain luka. luas ± 5 cm x 5 cm. kedalaman ± 1 cm. P: 18x/menit. ulcus (-) : Akral hangat. IV. dan poliuri. S: 37°C. polifagi. Perkusi Palpasi : Cembung. Vomitus (+) dan memiliki riwayat DM tipe 2 terkontrol. Organ (-). N: 80x/menit. Abdomen: Inspeksi Auskultasi . eritema disertai dengan pus.11. IMT: 31. Pembesaran .

9 ↓  Kimia Darah GDS : 299 ↑ IX. Ceftriaxon vial 1 gr/12 jam Sohobion drips 1 amp/hari Antasida syrup 3 x 1 Perawatan luka VIII. eritema disertai dengan pus. luas ± 5 cm x 5 cm. V.4 ↓ : 414 N : 9. kedalaman ± 1 cm.9 ↑ : 3. Penatalaksanaan : IVFD RL 24 tpm Inj. Ranitidin amp 50 mg/12 jam Inj.pada tungkai dextra terdapat ulcus pada dorsal pedis. Anjuran Pemeriksaan : Radiologi ( Foto pedis dextra AP dan Lateral) . Diagnosis Banding : Osteomielitis VII. Pemeriksaan Penunjang :  Darah Rutin WBC RBC HCT PLT HB : 20. Diagnosi Kerja : Ulkus Kaki Diabetik + Dispepsia VI.4 ↓ : 28.

LDL 148 mg/dl . HDL 49 mg/dl N. sedikit pus dan jaringan nekrotik. demam (+). Ureum 30 mg/dl & Creatinin 0.6 °C O: Follow Up S : Susah tidur. 6/5/2013 (19.99 mg/dl N A : Ulkus Kaki Diabetik P : IVFD RL 28 tpm Ranitidin amp 50 mg/8 jam Ketorolac amp 10 mg/8 jam Ceftriaxon vial 1 gr/12 jam Metronidazol 1 blt/12 jam Novorapid 6-6-4 Ganti perban . Follow Up NO Tanggal & Jam Vital Sign 1.00) TD : 130/80 mmHg N : 89 x/menit P S : 20 x/menit : 37.X. KD (Kolesterol : 223 mg/dl . muntah (-) dan sakit pada luka di kaki kanan Ulkus pada dorsal pedis tungkai dextra disertai eritema.

8/5/2013 (19.5 °C S : Susah tidur dan sakit pada luka di kaki kanan O: Ulkus pada dorsal pedis tungkai dextra disertai eritema.00) TD : 120/70 mmHg N : 84 x/menit P S : 18 x/menit : 36.  GDP 125 mg/dl pus dan jaringan .2. sedikit nekrotik. 7/5/2013 (19.7 °C S : Lemas. sedikit nekrotik. Susah tidur dan sakit pada luka di kaki kanan O: Ulkus pada dorsal pedis tungkai dextra disertai eritema. A : Ulkus Kaki Diabetik P : IVFD RL 28 tpm Ranitidin amp 50 mg/8 jam Ketorolac amp 10 mg/8 jam Ceftriaxon vial 1 gr/12 jam Metronidazol 1 blt/12 jam Novorapid 6-6-4 Ganti perban dan cek GDP pus dan jaringan 3.00) TD : 130/80 mmHg N : 84 x/menit P S : 18 x/menit : 36.

00) TD : 140/80 mmHg N : 84 x/menit P S : 18 x/menit : 36. 9/5/2013 (19. sedikit nekrotik.5 °C S : Sakit kepala dan susah tidur O: Ulkus pada dorsal pedis tungkai dextra disertai eritema. A : Ulkus Kaki Diabetik P : IVFD RL 28 tpm Ranitidin amp 50 mg/8 jam Ketorolac amp 10 mg/8 jam Ceftriaxon vial 1 gr/12 jam Metronidazol 1 blt/12 jam Novorapid 6-6-4 Ganti perban dan cek GDS pus dan jaringan .A : Ulkus Kaki Diabetik P : IVFD RL 28 tpm Ranitidin amp 50 mg/8 jam Ketorolac amp 10 mg/8 jam Ceftriaxon vial 1 gr/12 jam Metronidazol 1 blt/12 jam Novorapid 6-6-4 Ganti perban 4.

sedikit nekrotik.00) TD : 120/70 mmHg N : 84 x/menit P S : 18 x/menit : 36.5 °C O: S : Susah tidur dan sakit pada luka di kaki kanan Ulkus pada dorsal pedis tungkai dextra disertai eritema.5 °C S : Susah tidur dan sakit pada luka di kaki kanan O: Ulkus pada dorsal pedis tungkai dextra disertai eritema.00) TD : 120/70 mmHg N : 84 x/menit P S : 18 x/menit : 36. A : Ulkus Kaki Diabetik pus dan jaringan . sedikit pus dan jaringan nekrotik. 10/5/2013 (19. GDS : 341 mg/dl A : Ulkus Kaki Diabetik P : IVFD RL 28 tpm Ranitidin amp 50 mg/8 jam Ketorolac amp 10 mg/8 jam Ceftriaxon vial 1 gr/12 jam Metronidazol 1 blt/12 jam Novorapid 8-8-6 Ganti perban 6.5. 11/5/2013 (19.

5 °C O: S : Susah tidur dan sakit pada luka di kaki kanan Ulkus pada dorsal pedis tungkai dextra disertai eritema.00) TD : 120/70 mmHg N : 84 x/menit P S : 18 x/menit : 36. A : Ulkus Kaki Diabetik P : IVFD RL 28 tpm Ranitidin amp 50 mg/8 jam Ketorolac amp 10 mg/8 jam Ceftriaxon vial 1 gr/12 jam Metronidazol 1 blt/12 jam Novorapid 8-8-6 Ganti perban dan cek GDS pus dan jaringan . sedikit nekrotik. 12/5/2013 (19.P : IVFD RL 28 tpm Ranitidin amp 50 mg/8 jam Ketorolac amp 10 mg/8 jam Ceftriaxon vial 1 gr/12 jam Metronidazol 1 blt/12 jam Novorapid 8-8-6 Ganti perban 7.

A : Ulkus Kaki Diabetik pus dan jaringan .5 °C O: S : Susah tidur dan sakit pada luka di kaki kanan Ulkus pada dorsal pedis tungkai dextra disertai eritema.00) TD : 120/70 mmHg N : 84 x/menit P S : 18 x/menit : 36. sedikit pus dan jaringan nekrotik. sedikit nekrotik. 14/5/2013 (19.5 °C S : Susah tidur dan sakit pada luka di kaki kanan O: Ulkus pada dorsal pedis tungkai dextra disertai eritema. 13/5/2013 (19.8. GDS : 349 mg/dl A : Ulkus Kaki Diabetik P : IVFD RL 28 tpm Ranitidin amp 50 mg/8 jam Ketorolac amp 10 mg/8 jam Ceftriaxon vial 1 gr/12 jam Metronidazol 1 blt/12 jam Novorapid 10-10-8 Ganti perban 9.00) TD : 120/70 mmHg N : 84 x/menit P S : 18 x/menit : 36.

Diagnosis Akhir : Ulkus Kaki Diabetik ec DM tipe 2 XII. Prognosis : Dubia .P : IVFD RL 28 tpm Ranitidin amp 50 mg/8 jam Ketorolac amp 10 mg/8 jam Ceftriaxon vial 1 gr/12 jam Metronidazol 1 blt/12 jam Novorapid 10-10-8 Ganti perban XI.

Resiko amputasi ekstremitas bawah 15 – 46 kali lebih tinggi pada penderita diabetes dibandingkan dengan orang yang tidak menderita diabetes melitus. R. Namun. beberapa hari kemudian luka tidak mengalami penyembuhan bahkan menjadi lebih luas dari sebelumnya. Akibatnya perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan menimbulkan ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis. Antasida syrup 3 x 1. Ceftriaxon vial 1 gr/12 jam.DISKUSI Diabetes melitus adalah suatu keadaan yang ditandai dengan meningkatnya kadar glukosa dalam darah akibat gangguan sekresi insulin maupun kerja insulin dalam tubuh. Oleh karena itu sangat penting dilakukan pengobatan yang berkelanjutan dan edukasi yang tidak bosan-bosannya untuk menjaga stabilitas gula darah dan mencegah timbulnya berbagai komplikasi seperti kaki diabetik. pasien mendapatkan obat dari IGD berupa Inj. Sohobion drips 1 amp/hari. Hal ini dapat terjadi karena pada pasien diabetes yang lama akan menyebabkan angiopati yaitu penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer yang sering terjadi pada tungkai bawah. Awalnya pasien tertusuk batu yang mengakibatkan luka kecil pada dorsum pedis kaki kanannya sehingga pasien mengabaikan luka tersebut. Pada hari pertama pasien masuk dirumah sakit. Ny. Pemberian ranitidin pada pasien ini bertujuan untuk menghambat kerja histamine (histamin antagonis reseptor H2) secara . Ranitidin amp 50 mg/12 jam. perempuan berumur 53 tahun adalah pasien yang memiliki penyakit DM tipe II terkontrol dan kembali masuk rumah sakit dengan keluhan luka pada kaki kanan yang dialami sejak 3 minggu yang lalu yang tidak kunjung sembuh dan dirasakan semakin membesar. Salah satu komplikasi menahun dari Diabetes Melitus adalah kelainan pada kaki yang disebut sebagai kaki diabetik dan hal ini adalah penyebab amputasi ekstremitas bawah yang paling sering terjadi di dunia. Inj.

Pemberian antibiotik ceftriaxon (golongan sefalosporin dengan spektrum luas) pada pasien bertujuan membunuh bakteri dengan menghambat sintesis dinding sel bakteri karena didapatkan hasil pemeriksaan darah yang menunjukkan adanya infeksi pada pasien. Selain itu. kultur bakteri juga berguna sebagai parameter perawatan luka dalam pengelolaan kaki diabetik. Pasien juga mendapatkan obat metronidazol sebagai antibiotik yang efektif terhadap bakteri anaerob. Sohobion drips juga diberikan pada pasien sebagai vitamin dan antasida sebagai penetralisir asam lambung sehingga rasa nyeri ulu hati akibat iritasi oleh asam lambung berkurang. Ceftriaxon vial 1 gr/12 jam dan Metronidazol 1 blt/12 jam. Namun penggunaan ketorolac sebagai analgesik sering menimbulkan efek samping pada gastrointestinal yaitu peptic ulcer. . sehingga penggunaan ceftriaxon dan metronidazol masih diberikan. ketorolac juga dapat digunakan sebagai analgesik karena dapat menghambat sekresi prostaglandin. Ketorolac merupakan obat antiinflamasi nonsteroid atau NSAID (Non Steroid Anti Inflamasi Drug). Selain itu. Ketorolac amp 10 mg/8 jam. Pada hari kedua pasien diberikan obat Ranitidin amp 50 mg/8 jam. Debridemen juga berfungsi untuk mengevaluasi keadaan ulkus dan untuk penentuan klasifikasi. Seperti yang telah dipaparkan sebelumnya. Pemberian antibiotik pada pasien dengan ulkus sebenarnya harus diawali dengan kultur bakteri untuk mencegah resistensi bakteri dan ketepatan pemberian antibiotik. Ranitidin merupakan obat golongan antihistamin reseptor 2 yang dapat menghambat sekresi asam lambung sehingga dapat membantu mencegah efek samping dari ketorolac. Sehingga pada pasien ini diberikan Ranitidin injeksi. Pemberian ketorolac pada pasien ini bertujuan sebagai anti nyeri. Selain itu dilakukan pengelolaan ulkus pada pasien ini yaitu dilakukan debridemen dua kali sehari dengan tujuan untuk membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh. Namun pada pasien ini belum dilakukan kultur bakteri.kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung.

Pada kasus ini pasien langsung diberikan insulin diakibatkan adanya proses infeksi yang terjadi pada pasien dimana hal ini dapat dilihat dari hasil pemeriksaan darah yang menunjukkan kenaikan kadar WBC. stroke) DM gestasional yang tidak terkendali dengan diet Gangguan fungsi ginjal/hati yang berat Kontraindikasi atau alergi dengan OHO DM tipe I Pasien kurus Infeksi akut (kaki diabetik) Pada pasien ini. IMA. Kemungkinan lain yang dapat menyebabkan kadar glukosa darah pasien tidak turun adalah pola diet pasien yang kurang baik sehingga sangat dibutuhkan edukasi kepada pasien mengenai penyakit serta komplikasi yang yang dapat muncul agar pasien sadar akan penyakit yang dideritanya. Hal ini disebabkan kadar glukosa darah yang tidak stabil pada pasien dimana hasil yang didapatkan dari pemeriksaan gula darah sewaktu adalah > 200 mg/dl. Adapun indikasi pemberian terapi insulin adalah :            Pasien dengan penurunan BB yang drastis Hiperglikemia disertai asidosis Ketoasidosis diabetik Gagal dengan kombinasi OHO yang dosisnya hampir maksimal Stres berat ( infeksi sistemik. dosis pemberian insulin dinaikkan secara bertahap. .Pasien juga mendapat obat novorapid (insulin analog dengan aksi jangka pendek) yang bertujuan menurunkan kadar glukosa dalam darah dengan cara merubah glukosa menjadi glikogen yang menjadi sumber tenaga untuk melakukan aktivitas sehari hari.

. Kultur bakteri juga sebaiknya dilakukan karena hal tersebut berkaitan dengan proses pengobatan ulkus.Hal lain yang dapat dianjurakan untuk pasien ini adalah pengecekan kadar gula darah secara berkala sehingga dapat mengevaluasi pengobatan yang akan diberikan. Selain itu. anjuran dilakukannya foto kaki pada pasien ini sangat penting untuk mngetahui sudah sejauh mana infeksi pada kaki dan untuk menentukan prognosis.

diakses tanggal 21/06/13. melalui http://www. Kaki Diabetes : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi V. melalui http://www. diakses tanggal 21/06/2013. EGC. 6. 2009. Interna Publishing. 2011. Robbins S.sciencedirect. Diagnosis dan Penatalaksanaan Diabetes Melitus. Konsensus DM tipe 2 Indonesia. EGC. Sistem Vaskular Perifer.html 8. 2007. M. L.scribd. Dalam: Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan Bates edisi 8. Hastuti.com/doc/73323977/Konsensus-DMTipe-2-Indonesia-2011. 2011. Halaman 470474. Halaman 945-948.ac.com/science/article/pii/S1078588411600129 4. 2. Panduan Terapi Diabetes Mellitus Tipe 2 Terkini. Jakarta. Diakses tanggal 23/06/2013.scribd. S. Jakarta.undip. Diakses tanggal 23/06/13 melalui http://www. Lepantalo.id/kakidiabetic/1698754347 5.com/Terapi-Diabetes- Melitus/13843894 7. Dalam: Buku Ajar Patologi volume 2.L. . Alwi S. 2009. 3. Faktor Resiko Ulkus Diabetika Pada Penderita Diabetes Mellitus. PERKENI. http://www. diagnosis_penatalaksanaan_dm. diakses tanggal 25/06/13 melalui http://www. 2009. Sistem Saraf.DAFTAR PUSTAKA 1. 2009. melalui. Chapter V: Diabetic Foot. Jakarta. Bickley & Lyn S. Arifin. Waspadji. 2010.

9. D.org/afp/2005/0601/p212 10. 2009. A. aafp. Purnamasari. . 2005. Jakarta. diakses tanggal 25/06/13 melalui http://www. Evaluation and Prevention of Diabetic Neuropathy. Interna Publishing. Aring.M dkk. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi V.