Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade

SINAN

SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO DOENA RELACIONADA AO TRABALHO CNCER RELACIONADO AO TRABALHO

Definio de caso: todo cncer que surgiu como conseqncia da exposio a agentes carcinognicos presentes no ambiente de trabalho, mesmo aps a cessao da exposio. Para uso deste instrumento, sero considerados casos confirmados, como eventos sentinelas, entre outros, aqueles que resultarem em Leucemia por exposio ao benzeno - CID C91 e C95, mesotelioma por amianto CID C45 e angiossarcoma heptico por exposio a cloreto de vinila CID 22.3.
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena

2 - Individual Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao

Dados Gerais

CNCER RELACIONADO DOENA RELACIONADA AO TRABALHO/ AO TRABALHO

5 Municpio de Notificao

C80

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4 UF

Cdigo (IBGE) 7 Data do Diagnstico

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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo

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8 Nome do Paciente Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

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9 Data de Nascimento 12 Gestante 13 Raa/Cor

1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

10 (ou) Idade

11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

14 Escolaridade

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

16 Nome da me

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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito

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Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

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Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP

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25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone

30 Pas (se residente fora do Brasil)

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31 Ocupao

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Dados Complementares do Caso

32 Situao no Mercado de Trabalho 01- Empregado registrado com carteira assinada 02 - Empregado no registrado 03- Autnomo/ conta prpria 04- Servidor pblico estaturio 05 - Servidor pblico celetista 06- Aposentado 07- Desempregado 08 - Trabalho temporrio

Antecedentes Epidemiolgicos

09 - Cooperativado 10- Trabalhador avulso 11- Empregador 12- Outros 99 - Ignorado

33 Tempo de Trabalho na Ocupao 1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms | 4 - Ano

Dados da Empresa Contratante

34 Registro/ CNPJ ou CPF 35 Nome da Empresa ou Empregador

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37 UF 38 Municpio 41 Endereo 44 (DDD) Telefone Cdigo (IBGE)

36 Atividade Econmica (CNAE) 39 Distrito 42 Nmero 43 Ponto de Referncia 40 Bairro

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45 O Empregador Empresa Terceirizada 1- Sim 2 - No 3 - No se aplica 9- Ignorado

Doena Relacionada ao Trabalho/ Cncer relacionado ao trabalho

Sinan NET

SVS

27/09/2005

46 Tempo de Exposio ao Agente de Risco

47 Regime de Tratamento 1- Hospitalar 2 - Ambulatorial

48 Diagnstico Especfico

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Cncer relacionado ao trabalho

1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

CID 10

49 Houve exposio nos locais de trabalho, durante toda a sua vida profissional, a algum dos tens abaixo relacionados? 1- Sim 2- No 9- Ignorado Asbesto ou amianto Slica livre, arsnico e seus compostos arsenicais Aminas aromticas Benzeno ou seus homlogos txicos Alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos ou resduos dessas substncias Hidrocarbonetos alifticos ou aromtics (seus derivados halogenados txicos) leos minerais Berlio e seus compostos txicos 50 Hbito de Fumar 1- Sim Cdmio ou seus compostos Cromo ou seus compostos txicos Compostos de nquel Radiaes ionizantes Radiaes no ionizantes Hormnios Antineoplsicos Outros _________________________________ 51 Tempo de Exposio ao tabaco 1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano |

2- No

3- Ex- fumante

9- Ignorado

52 H ou houve outros trabalhadores com a mesma doena no local de trabalho? 1-Sim Concluso 53 Evoluo do Caso 1-Sem evidncia da doena (remisso completa) 2-Remisso parcial 3-Doena estvel 4-Doena em progresso 5-Fora de possibilidade teraputica 6-bito por cncer relacionado ao trabalho 7-bito por outras causas 8-No se aplica 9-Ignorado 54 Se bito, Data 55 Foi emitida a Comunicao de Acidente do Trabalho 2 - No 9- Ignorado

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1-Sim

2 - No

3- No se aplica

9- Ignorado

Informaes complementares e observaes

Investigador

Municpio/Unidade de Sade

Cd. da Unid. de Sade

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Nome Funo

Assinatura

Doena Relacionada ao Trabalho/ Cncer relacionado ao trabalho

Sinan NET

SVS

27/09/2005