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ANDREI G.

PONCE PICHO MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I 13 DE ABRIL DE 2013

• “Un manejo temprano, adecuado y eficiente de la via aerea en emergencia puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte……..”

Ron M. Walls. Emergency Airway Management 2008

Inconciente No reacciona moribundo NO Via Aerea Dificil NO

SI

Algoritmo Via Aerea Crash FALLA

SI

Algoritmo Via Aerea Dificil FALLA

Algoritmo Via Aerea Fallida

ISR

FALLA
Ron M. Walls. Emergency Airway Management 2008

• Rapid Sequence Intubation. . • Piedra angular del manejo de la via aerea en emergencia.

AGENTE INDUCTOR + BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR INCONSCIENCIA Y PARALISIS MOTORA IET .

• Paciente no esta en ayunas:mayor riesgo de aspiracion de contenido gastrico. Estómago Lleno No se Utiliza Ventilación Previa Maniobra PreOxigenación Sellick .

Paralysis with induction. 5.1. Preoxygenation. Placement with proof. 4. 7. Protection and positioning. 6. Pretreatment. 2. 3. Preparation. . Postintubation management.

intubacion retrograda.• Evaluar la presencia de via aerea dificil y tener planes alternativos si falla la intubacion (mascara laringea. . combitubo. via aerea quirurgica).

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N → Neck mobility. O → Obstruction of the airway. . M → Mallampati.• • • • • L → Look Externally. E → Evaluate the 3-3-2 rule.

cuello y via aerea interna. . formas faciales anormales.• Examen corto y dirigido de mandibula. boca. lengua grande o vellos faciales. dientes grandes. • Identificar caracteristicas anatomicas: obesidad morbida. trauma facial o cervical.

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.• La regla 3-3-2 implica las dimensiones ideales de la via aerea que facilita la visualizacion directa de la laringe.

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3cm 2.6 .2.    Clase I: Clase II: Clase III: Clase IV: > 3cm 2.5cm < 2cm .0 .

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5cm  Grado II: 6.5cm  Grado III: < 6.0cm .0 – 6. Grado I: > 6.

• • • • GRADO I: paladar blando + pilares + uvula. GRADO II: paladar blando + pilares + base de uvula. . GRADO IV: no se logra ver el paladar plando. GRADO III: solo se ve el paladar blando.

compresion extrinseca de la via aerea.• Presencia de infecciones de la via aerea superior: epiglotitis. abscesos periamigdalinos y prevertebrales. . • Masas o tumores laringeos. trauma directo de la via aerea. • Otros: cuerpos extraños.

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• Puede dificultar RSI: inmovilizacion de la columna cervical. artritis degenerativa.• Apropiada movilizacion y alineamiento de la cabeza puede facilitar la laringoscopia. .

5cm predictor de intubación difícil. DEM ≤12. .

etc. • Jeringas debidametne rotuladas con agentes farmacologicos a usar. • Via endovenosa periferica segura. . • Monitoreo cardiaco.• Realizar RSI en el area de emergencia organizada y equipada para RCP. oxigeno a alto flujo. presion arterial y oximetria de pulso. • Equipo de succion.

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. Globo y estilete maleable (“palo hockey” o curvo). • TODO EL EQUIPO DEBE SER PROBADO. hoja. • TET (♂ 8. foco.0. • Hojas: Macintosh Nº 3 y 4. ♀ 7.5. niños: {edad/4} + 4).0 – 6. baterias).5 – 8. intubacion dificil anticipada preparar Nº 6.• Equipo basico de via aerea: • 2 laringoscopios (mango.5.0 – 8. Miller Nº 2 y 3.

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• Administracion de O2 100% por 5 minutos reemplaza la mezcla nitrogenada de aire ambiental con O2. esto permite varios minutos de apnea antes que la SatO2 < 90%. • Alternativo: 8 respiraciones (capacidad vital forzada). . • Establecimiento de un reservorio de oxigeno dentro de los pulmones y tejido corporal.30 ml/kg.• Principio RSI: No “bolsear”. • Principal reservorio: Capacidad funcional residual pulmonar +/.

Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalized state following 1mg/kg intravenous succinylcholine. 87(4): 979-82. Benumof. J.Benumof. Anesthesiology 1997. . Dagg. R. R.

↑ Presion intraocular. Bradicardia (especialmente en niños). Defasciculantes). ↑ Descarga simpatica. • Nemotecnia LOAD (Lidocaina.• Administracion de drogas para mitigar los efectos adversos asociados a la intubacion: • • • • • • ↑ Presion intracerebral (PIC). Broncoespasmo en pacientes con hiperreactividad bronquial. ↑ Presion intragastrica. Opiode. Atropina. .

Max: 0. .4 mg) INDICACIONES Edad < 10 años. Niños: 0. Sospecha Relajacion musculo- esqueletica. mitiga el broncoespasmo) FENTANILO (bloquea la rpta simpatica de la laringoscopia) DESFACICULACION (relajantes no despolarizantes) Adultos: 3 – 6 ug/kg Niños: 1 – 3 ug/kg 1/10 dosis habitual de ↑ PIC Cardiopatia isquemica Diseccion aortica.1 mg.5 mg/kg (↓ Rpta intracraneana a la (1 – 3 mg/kg) intubacion. Adultos que reciben 2º dosis de SCh. de ↑ PIC Reactividad bronquial Sospecha LIDOCAINA 1. Si ketamina es requerida.01 mg/kg (Min: 0.MEDICACION ATROPINA (Mitiga rpta bradicardica a la SCh) DOSIS EV Adultos: 2mg.

6 1–2 3.4 0.2 – 0.02 2–3 1–2 <1 <1 1 <1 <1 1–4 2–5 11.5 .SEDANTES DOSIS (mg/kg) INICIO (min) VIDA MEDIA (h) EFECTOS PA Mínimo Mínimo/ ↑ ↓ Mínimo/ ↑ Mínimo/ ↓ ↓ PIC Mínimo ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ Midazolam Etomidato Tiopental Ketamina Fentanilo Propofol 0.002-0.4 4-7 .3 2–5 1–2 0.

RELAJANTES MUSCULARES Vecuronio DOSIS EV (mg/kg) 0.1 – 0.2 1.2 1 – 1.5 – 2 INICIO DE EFECTO (min) 1–2 RECUPERACION (min) ≥ 20 ≥ 20 5–7 3 – 10 Rocuronio <1 Rapacuronio <1 Succinilcolina 1-2 <1 .

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Se reserva su uso para inducción de la anestesia. Produce hipotensión por su efecto vasodilatador y depresor miocardico y es un potente depresor respiratorio.• Descripción: El tiopental sódico (TPS) es un barbitúrico de rápido inicio y acción ultracorta que produce hipnosis y amnesia pero no es analgésico. pero dosis repetidas pueden llevar a acumulación con la consecuente prolongación de su acción. . La recuperación después de aplicar un bolo es rápida.

Una vez preparado es estable por 24 horas. • Contraindicaciones: Porfiria. Niños: 5-6mg/kg • Vía de Administración: Intravenosa. • Dosis: Adultos: 3-5mg/kg . • Precauciones: Manejarlo con cuidado o reducir su dosis en pacientes hipovolémicos y/o hipotensos. . ancianos y con historia cardiaca.• Indicaciones: Agente inductor. • Presentación: Jeringas premezcladas de 500 mg o en polvo para dilución 1g. sedante y control de la presión intracraneana. anticonvulsivante.

corta duración de acción y sin propiedades analgésicas. Produce efectos mínimos sobre el sistema cardiovascular y es un potente depresor respiratorio. . de rápido inicio. Se ha reportado disminución de la respuesta esteroidea adrenal y Mioclonus con su utilización.• Descripción: El etomidato es un agente inductor tipo no barbitúrico.

• Dosis: 0.4 mg/kg. • Presentación: En solución vial de 20cc (2mg/cc).0. . • Precauciones: Disminuir las dosis en pacientes hipertensos. hipertensos u otra enfermedad cardiaca.• Indicaciones: Como agente inductor en pacientes hipovolémicos.1 . hipovolémicos y ancianos. • Vía de administración: Intravenosa.

incrementa la frecuencia cardiaca y la presión arterial pero con mínima depresión cardiaca. que produce de forma rápida una anestesia "disociativa".• Descripción: La Ketamina es un derivado fenilciclidinico con potente efecto analgésico. Al estimular el simpático a nivel central. . es broncodilatador y característicamente aumenta las secreciones salivares tras su administración. Tiene poco efecto depresor respiratorio.

• Contraindicaciones: Aumento de la presión intracraneana. . • Dosis: 1 . Usar con precaución en hipertensos y con enfermedad cardiaca. analgésico.2 mg/kg • Vía de administración: Intravenosa.• Indicaciones Agente inductor. • Presentación: Solución de 50 mg/cc (10ml). • Precauciones: Son comunes las alucinaciones y reacciones al despertar.

No es analgésico. Es un potente depresor respiratorio y puede producir hipotensión tras su administración. .• Descripción: El propofol es una emulsión de alcohol. por su efecto vasodilatador y depresor miocardico. blanca lechosa que produce una anestesia de rápido inicio y corta duración. debido a su rápida redistribución y metabolismo.

• Presentación: Solución vial de 20cc (10mg/cc).• Indicaciones: Agente inductor. • Contraindicaciones: Alergia al huevo o la soya. • Dosis: 2 mg/kg. Puede producir irritación vascular si es inyectado en una vena pequeña. sedante. • Vía de administración: Intravenosa. . La emulsión puede facilitar el crecimiento bacteriano por ello no almacenarlo después de ser abierto. hipovolémicos. hipertensos. • Precauciones: Reducir las dosis en pacientes ancianos.

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• Descripción: La Succinilcolina es un relajante neuromuscular despolarizante. por ello permanece hasta ser metabolizado por la colinesterasa plasmática y como todo agente relajante no posee efectos sedantes ni analgésicos. de acción ultracorta y con el tiempo de inicio mas corto de los relajantes actuales. Es un agente no competitivo. . Sus efectos cardiovasculares son mínimos aunque pueden verse bradicardia y arritmias.

• Vía de administración: Intravenosa. Necesita refrigeración y es estable por 14 días a la temperatura de la sala. • Presentación: Solución de 20mg/cc. antecedente o historia familiar de hipertermia maligna y lesiones penetrantes del ojo. . • Dosis: 1-2 mg/kg. • Contraindicaciones: Pacientes con deficiencia de Pseudocolinesterasas.• Indicación: Rápida relajación músculo-esquelética.

• Hipercalemia como en lesiones por quemaduras. . traumas por aplastamiento masivo. inmovilidad por periodos de tiempo no conocido y enfermedad renal. enfermedades musculares degenerativas. • Las faciculaciones pueden aumentar la presión intracraneal e intraocular y producir un daño adicional en pacientes con lesiones abiertas del ojo. exposición a temperaturas extremas. accidente cerebrovascular.• Precauciones: Usar con precaución en : • Pacientes con sospecha de vía aérea difícil.

Sus efectos sobre el sistema cardiovascular son mínimos y puede revertise su acción con la administración de un agente anticolinesterasa. 20 min) y lento inicio de acción (3 min) que actúa por competición con la acetilcolina a nivel del receptor. que incrementa la cantidad de acetilcolina para competir con el relajante.• Descripción: El Vecuronio es un relajante neuromuscular no despolarizante de duración intermedia (aprox. .

• • • • • Indicaciones: Relajación muscular. Precauciones: Sospecha de una vía aérea difícil. Presentación: Como polvo para dilución en viales de 10 mg/10cc.1mg/ kg. Vía de administración: Intravenosa. y mantenimiento: 0. . Dosis: De incubación: 0.01mg/kg.

• Descripción: El rocuronio pertenece a la misma clase del vecuronio. EL inicio de acción favorable de este relajante lo han convertido de elección en la ISR (Succinilcolina). Los efectos cardiovasculares que produce son mínimos aunque puede observarse taquicardia en algunas ocasiones y la reversión se hace de igual forma que el vecuronio. sin embargo tiene un inicio de acción mas rápido (60 segundos) y una duración mas corta (15 a 20 minutos) aunque los tiempos varían con la dosis. .

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Indicaciones: Relajación muscular. Precauciones: Similares al vecuronio. Dosis: De intubación (ISR) : 1mg/kg y mantenimiento: 0.1mg/kg. Via de administración: Intravenosa. Presentación: Solución en viales de 50mg (10mg/cc), Estable por 30 días a la temperatura de la sala.

• Descripción: El Midazolam es una benzodiazepina de la misma familia del diazepam pero de corta acción y rápido inicio; con propiedades ansiolíticas, amnésicas, anticonvulsivantes y sedantes pero no analgésicas. Puede disminuir la presión sanguínea y es depresor respiratorio, lo cual puede acentuarse si otro depresor ya esta presente (alcohol, narcóticos). Su acción se revierte con flumazenil.

• Vía de administración: Intravenosa. • Presentación: Solución de 1mg/cc y 5mg/cc. • Dosis: Bolos de 0.5 .• Indicaciones: Sedación. hipovolémicos o recibiendo otro tipo de depresores.1mg titulando la respuesta. . • Precauciones: Puede empeorar la Hipertensión intracraneana y se deben reducir las dosis en pacientes ancianos.

• Descripción: El Fentanil es un analgésico opioide. Su acción es de rápido inicio y corta duración. con alguna propiedad sedante. Es depresor respiratorio en forma dosis dependiente y puede revertise con naloxona. . 100 veces mas potente que la Morfina pero no libera histamina y es mas estable desde el punto de vista cardiovascular.

• Precauciones: Deben reducirse las dosis en pacientes ancianos.5 . • Vía de administración: Intravenosa.• Indicaciones: Analgesia/sedación.100 mcg titulando su efecto y cuando se usa para atenuar la respuesta a la intubación se usan 3-5 mcg/kg 3-5 minutos antes. . hipovolémicos o recibiendo otro tipo de sedantes. premedicacion previo a la intubación. • Presentación: Solución vial de 10cc ( 50 mcg/cc). • Dosis: Bolos de 2.

• Descripción: La lidocaina es un anestésico local tipo amida que actúa estabilizando las membranas del tejido nervioso al bloquear el paso de sodio atraves de ellas. . el cual es necesario para la conducción del impulso.

• Indicaciones: Anestesia local. amortiguación de la respuesta hemodinamica a la intubacion y tratamiento de arritmias ventriculares. hipovolemia severa y falla cardiaca congestiva. • Dosis: 1-2 mg/kg 3-5 minutos antes de la intubacion. • Presentación: Solución al 1% (10mg/cc). • Precauciones: En pacientes con bloqueo cardiaco. . • Vía de administración: Intravenosa. endotraqueal.

• Una presion firme (10 lbs) en el cricoides previene la regurgitacion del contenido gastrico. MANIOBRA DE SELLICK .

. • Evitar bolsear durante la RSI en lo posible.• Posicionar al paciente para una laringoscopia optima.

• MANIOBRA DE BURP: • Ejercer presion sobre el cricoides hacia atrás. hacia arriba y la derecha para poder visualizar las cuerdas vocales cuando existe resistencia o por sospecha de lesion cervical. .

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Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Visión total de la glotis. Comisura anterior y posterior Solo visión de la epiglotis y solo parcialmente la glotis Solo visión de la epiglotis No visión de estructura de la glotis ni epiglotis .

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2 4 1 5 3 .

• Confirmación Secundaria: • Detectores colorimétricos de CO2 o capnografos. • Visualice las cuerdas vocales.• Confirmación Primaria: • Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen. • Dispositivos detectores esofágicos .

. • Hipotension → neumotorax a tension. disminucion del retorno venoso.• Despues de verificar posicion de TET. farmacologico. • Bradicardia en el periodo post-intubacion → considerar intubacion esofagica. • Hipertension → inadecuada sedacion. este debe ser fijado.

etc. confirme la colocación. Pretratamiento. Paralasis con induccion: administrar agente inductor. ACCION Preparacion: prepare todo el equipo necesario. Proteccion: aplicación de la maniobra de Sellick y posicion del paciente. . seguido inmediatamente por agente paralizante. Colocacion y Prueba: realice el intubacion. 0 + 20 to 30 sec 0 + 45 sec 0 + 60 sec Manejo Post-intubacion.LA SECUENCIA DE RSI TIEMPO 0 – 10min 0 – 5min 0 – 3min 0 Preoxigenacion.