Neuropsicologa de la atencin

0.0 crditos Autor: Feggy Ostrosky-Sols

Esquema de conceptos bsicos

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Presentacin
El objetivo general de este mdulo, dividido en cinco secciones, es revisar principios cognoscitivos y biolgicos bsicos sobre el proceso de la atencin y sus alteraciones. En la primera seccin se presenta distinciones que se han propuesto entre diversos tipos de atencin. Estas distinciones estn relacionadas con la clase de demandas que puede imponer cada tarea atencional, y de acuerdo con la cual se habla de la atencin sostenida, la atencin selectiva, la atencin dividida y el control atencional. La segunda seccin incluye un recuento histrico que nos permite comprender la manera en la que ha evolucionado el estudio de la atencin. En este apartado, se presentan las aportaciones ms importantes de autores pioneros como Wundt , Titchener , James, y Pillsbury, quienes sentaron las bases para el desarrollo de una gran cantidad de trabajos sobre el proceso de la atencin. As mismo, esta seccin incluye una revisin de algunos de los modelos tericos ms importantes que han sido desarrollados para explicar el funcionamiento de la atencin, entre los que se encuentran el modelo de filtro, el modelo de dos procesos, y el modelo de esquemas. La tercera seccin est dedicada a la revisin de algunas de las reas cerebrales que se ha considerado estn relacionadas con el funcionamiento del proceso de atencin y de algunas teoras que han integrado el funcionamiento de estas reas en modelos de redes neuronales. En la cuarta seccin se describen las principales alteraciones de la atencin.El ltimo apartado describe diversas pruebas neuropsicolgicas para la evaluacin de la atencin y se revisan estrategias y estudios de rehabilitacin neuropsicolgica que han sido desarrolladas en la rehabilitacin de los problemas atencionales.

Introduccin general
Aunque intuitivamente todos comprendemos a qu nos referimos con el trmino atencin, y entendemos el sentido de frases como debes poner atencin, lograr una definicin no ha sido una tarea sencilla. Sin embargo, en trminos generales, las definiciones concuerdan en que tenemos limitaciones en la cantidad de informacin que podemos manejar en un momento dado y requerimos de un proceso selectivo al cual conocemos como atencin. La importancia de este proceso selectivo en la vida diaria es notable. El proceso de atencin facilita la ejecucin cognoscitiva y conductual de diferentes maneras. La atencin sirve para reducir la cantidad de informacin que ser procesada por el cerebro mientras que en otras ocasiones, la atencin permite que cierta informacin reciba un procesamiento adicional. Los organismos estamos constantemente bombardeados por un nmero infinito de seales externas e internas. La atencin ajusta esta entrada de informacin con respecto a la capacidad disponible del individuo, facilitando la seleccin de la informacin relevante y la asignacin del procesamiento cognoscitivo apropiado para esa informacin. Por lo tanto, la atencin acta como una compuerta para el flujo de informacin que llega al cerebro. Dado que la atencin nos permite seleccionar en un ambiente complejo y cambiante los estmulos relevantes para una tarea, es un prerrequisito para el adecuado funcionamiento de procesos tales como el aprendizaje y la memoria. Sabemos adems, que el avance en la comprensin del proceso de la atencin ha abarcado el rea biolgica y nos ha permitido entender la forma en la que el cerebro funciona como un sistema con relaciones entre estructura y funcin. As, revisaremos algunas de las reas cerebrales relacionadas

con el funcionamiento del proceso de atencin y algunas teoras que han integrado el funcionamiento de estas reas en modelos de redes neuronales. Entre los principales desrdenes atencionales se encuentran los Estados Confusionales, los Sndromes Atencionales parciales, el Sndrome de Heminegligencia, el Sndrome de Balint, la Asimultagnosia, el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad y el Mutismo a Acintico. Para evaluar en forma exhaustiva la funcin atencional, se deber contar con un conjunto de pruebas que abarque los diversos aspectos atencionales. Es importante que las pruebas neuropsicolgicas sean sensibles para detectar alteraciones de la atencin y que cuenten con datos normativos de acuerdo a la edad y escolaridad. Se presentan pruebas especficas y se sugieren referencias integrativas para la rehabilitacin.

1. Definicin y tipos de atencin

Idea clave 1 La atencin se refiere a un proceso selectivo que ocurre en respuesta a la capacidad de procesamiento limitada. Este proceso se ha dividido en diferentes tipos que incluyen a la atencin sostenida, la atencin selectiva, la atencin dividida y el control atencional.
La atencin es un proceso que no tiene una definicin estndar y universalmente aceptada. Este trmino puede ser difcil de definir porque, ms que ser un objeto, es un proceso que no se comprende completamente. A pesar de las dificultades para lograr un consenso para definir qu es la atencin, la mayora de los psiclogos concuerdan en que las personas tenemos limitaciones en la cantidad de informacin que podemos procesar, lo cual nos impide realizar muchas tareas simultneamente. Esta limitacin implica que, para funcionar adecuadamente, debemos tener una forma de filtrar o seleccionar informacin. Este proceso selectivo que ocurre en respuesta a la capacidad de procesamiento limitada es conocido como atencin (Heilman, 2002). Se han postulado diferentes niveles de la Atencin: Orientacin, Atencin enfocada, Atencin sostenida, Atencin selectiva, Atencin alternada, Atencin dividida. La capacidad atencional es jerrquica: esto es, para poder tener xito en tareas que requieren altos niveles atencionales, como la atencin alternada y la atencin dividida, es necesario entrenar primero la atencin sostenida y la atencin enfocada. Esta ltima es el tipo atencional ms bsico. Dentro de la jerarqua mencionada, la atencin dividida es la forma de atencin ms sofisticada por su complejidad y manifestacin, sin embargo, es la ms vulnerable (Sohlberg & Mateer, 2001). A continuacin se describen los niveles utilizados en este modelo con el objeto de clarificar los criterios conceptuales y as tener una adecuada utilidad clnica en la evaluacin de los procesos.

1.1 Orientacin
Permite establecer el nivel de conciencia y estado general de activacin. Es la conciencia de s mismo con relacin a sus alrededores. Requiere de una confiable integracin de la atencin, percepcin y memoria. Un deterioro en el proceso perceptual o en la funcin de la memoria puede desencadenar en un defecto especfico de orientacin. Su dependencia con las diferentes actividades mentales, hace que la orientacin sea extremadamente vulnerable a los efectos de una

disfuncin cerebral (Lezak, 1985). Los defectos en orientacin es uno de los sntomas ms frecuentes de una alteracin cerebral, y lo ms comn es el deterioro en la orientacin de tiempo y espacio. Existen deficiencias en el nivel de conciencia o estado de activacin. La rehabilitacin de los dficit de la orientacin se enfoca en redirigir la atencin de los estados internos del paciente a los eventos externos.

1.2 Atencin enfocada

Es la habilidad de responder especficamente a estmulos visuales, auditivos o tctiles. La persona debe atender a una sola fuente de informacin e ignorar todos los dems estmulos. Este nivel se entrena generalmente en pacientes que han tenido alteraciones en los niveles de conciencia. El decir que un paciente despierto est alerta, se refiere al hecho de que sus mecanismos de activacin ms bsicos le permiten responder a los estmulos medio ambientales. El paciente alerta, pero con deficiente atencin o inatento, no es capaz de filtrar los estmulos irrelevantes y, por lo tanto, se distrae ante los estmulos externos (sonidos, movimientos, estmulos visuales, etc.) que ocurren a su alrededor. Por ejemplo, al preguntrsele algo bsico, el paciente se muestra torpe para responder y pide le repitan la pregunta varias veces. Por el contrario, el paciente atento s es capaz de filtrar los estmulos irrelevantes. La atencin presupone activacin, pero el paciente alerta no necesariamente est atento. Las deficiencias de activacin son evidentes durante la entrevista con el paciente y se manifiestan por aletargamiento y por la necesidad de repetir frecuentemente la estimulacin para que el paciente responda. El aletargamiento generalmente refleja alteraciones del sistema reticular activador ascendente por causas txico-metablicas o bases estructurales.

1.3 Atencin sostenida

El trmino atencin sostenida se refiere al hecho de que la ejecucin en tareas de atencin vara en funcin de las caractersticas temporales de la tarea. Cuando una tarea requiere una persistencia atentiva durante un perodo relativamente largo, se dice que demanda atencin sostenida. La atencin sostenida se refiere a la habilidad para mantener una repuesta conductual consistente durante una actividad continua y repetitiva. La atencin sostenida puede ser demandante por razones diferentes a las tareas de corta duracin que requieren la deteccin de un estmulo entre una multitud de distractores. Algunos tipos de atencin sostenida requieren niveles altos de vigilancia, pero pocas respuestas. Por ejemplo, un guardia de un edificio puede pasar una noche entera buscando intrusos, an cuando no aparezca ninguno. La atencin a estos eventos de baja frecuencia requiere procesos diferentes a las respuestas a eventos de alta frecuencia con una duracin corta. El guardia se confronta con diversos factores temporales, tales como un nivel motivacional sostenido, fatiga y aburrimiento. Este componente de la atencin se ha estudiado mediante el uso de las tareas de ejecucin continua. En estas tareas se miden los tiempos de reaccin ante la presentacin de estmulos blanco, requiriendo el mantenimiento de la atencin durante perodos largos de tiempo.

1.4 Atencin selectiva

El trmino atencin selectiva alude al proceso por el cual se le da prioridad a algunos elementos sobre otros. La atencin selectiva se refiere a la habilidad para elegir los estmulos relevantes para una tarea, evitando la distraccin por estmulos irrelevantes. Cuando escuchamos en el aparato de radio una cancin en particular, exhibimos atencin selectiva. Dentro se las tareas que se han empleado, tanto en el mbito clnico como experimental, para medir la atencin selectiva-sostenida se encuentran las de cancelacin. En este tipo de tareas se presentan visualmente una serie de estmulos blanco dentro de un arreglo de estmulos distractores y los sujetos deben marcar los estmulos blanco dentro de un tiempo lmite.

1.5 Atencin dividida

La atencin est siempre sujeta a una divisin entre una multitud de procesos y de estmulos potenciales. La atencin dividida involucra la habilidad para responder simultneamente a tareas mltiples o a demandas mltiples de una tarea. Un adolescente que hace la tarea mientras mira la televisin est haciendo uso de la atencin dividida. Existe un debate en cuanto a si la atencin puede dividirse entre fuentes mltiples en un momento dado. La evidencia sugiere que aunque las personas tienen cierta capacidad para dividir la atencin, esta capacidad es limitada. A medida que las fuentes simultneas de informacin aumentan y los requerimientos de la tarea son demandantes, la ejecucin se deteriora. La calidad de la ejecucin en tareas mltiples y simultneas depende de cun automticas son las tareas. Por ejemplo, algunas mecangrafas son capaces de conversar o ejecutar otras tareas mientras mecanografan un texto, debido a que han logrado automatizar el uso del teclado de escritura. En las tareas de atencin dividida se requiere realizar simultneamente ms de un tipo de tarea o procesar tambin simultneamente mltiples estmulos. Un ejemplo citado con frecuencia es la tarea de adicin serial auditiva (PASAT por sus siglas en ingls, Paced Auditory Serial Addition Task ). En esta tarea se requiere que el sujeto sume pares de dgitos presentados a una tasa predeterminada, de manera que cada dgito se sume al dgito precedente. Por ejemplo, si se leen los nmeros 2, 8, 6, 1, 9 las respuestas correctas inmediatamente despus de la presentacin del dgito 8 son 10, 14, 7, 10. Dado que en cada ensayo se presentan 60 dgitos, esta tarea incorpora demandas en la atencin sostenida y dividida.

1.6 Atencin alternada

Este nivel de atencin se refiere a la capacidad de tener flexibilidad mental que permite a los individuos cambiar su foco de atencin y moverse entre tareas que tienen diferentes requisitos cognitivos, por tanto, se controla la informacin que ser atendida selectivamente. Implica la capacidad de cambiar los focos de atencin de un estmulo al otro. Los problemas a este nivel se hacen evidentes en el paciente que tiene dificultades en cambiar las tareas del tratamiento una vez que la serie se ha establecido y que tiene necesidad de claves para iniciar las nuevas tareas requeridas. Las demandas de la vida real en este nivel de control atencional son muy frecuentes. Por ejemplo, la secretaria que tiene que moverse continuamente entre contestar el telfono, teclear y responder preguntas.

1.7 Control atencional

Adems de los anteriores, existen otros aspectos importantes de la atencin, los cuales estn estrechamente ligados con lo que se ha denominado funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas incluyen procesos como la capacidad de planear y organizar la conducta, la inhibicin de conductas inapropiadas para la realizacin de una tarea y el mantenimiento de un pensamiento flexible durante la resolucin de problemas. Todos estos aspectos de las funciones ejecutivas mantienen una estrecha relacin con la atencin y, por lo tanto, han sido tambin denominados como aspectos de alto orden de la atencin o control atencional. Un ejemplo de tarea que se ha utilizado para evaluar el control atencional es la prueba de Stroop. En ella se presentan ensayos donde el color de la tinta y el nombre del color no corresponden (la palabra azul escrita en tinta roja). La tarea automtica favorecera la lectura de la palabra, mientras que el proceso controlado, no automtico, sera denominar el color de la tinta.

2. Teoras generales sobre la atencin

Se presentan algunas de las aportaciones ms importantes al estudio de la atencin de autores pioneros como Wundt, Titchener, James y Pillsbury. As mismo, se revisan tres modelos tericos que han sido desarrollados para explicar el funcionamiento de la atencin, a saber, el modelo de filtro, el modelo de dos procesos, y el modelo de esquemas.

2.1 Aportaciones pioneras al estudio de la atencin

El estudio de la atencin se vio favorecido durante los siglos XIX y principios del siglo XX por aportaciones importantes de algunos psiclogos pioneros, entre los que se encuentran Wilhem Wundt , Edward Titchener , William James y Walter Bowers Pillsbury . A continuacin se sealan las principales aportaciones de estos autores al estudio de la atencin. Wilhem Wundt fue uno de los fundadores de la psicologa experimental que se interes por el estudio de la atencin. Este autor defini a la psicologa como la investigacin de los hechos de los que estamos conscientes y de las leyes que gobiernan sus relaciones y combinaciones. Una pregunta constante sobre el proceso de la atencin ha sido cul es su capacidad. Al respecto, Wundt sugiri que el nmero mximo de elementos perceptuales o semnticos a los cuales puede prestarse atencin de manera concurrente vara entre tres y siete. Entre sus aportaciones destacan la asociacin entre la atencin y la conciencia. Wundt caracteriz a la conciencia como un gran campo de contenido sensorial y mental. De acuerdo con l, la atencin est enfocada en una pequea rea de este campo, y este pequeo campo constituye el elemento, o elementos, de la conciencia. Cuanto ms se enfoque la atencin en un elemento particular, menos claro ser el campo de fondo restante. La concepcin de Wundt de la atencin como un punto focal en un campo ms amplio de la conciencia tuvo una gran influencia en el desarrollo de los posteriores modelos atencionales. Edward Titchener, alumno de Wundt, se interes en describir modelos psicolgicos con bases empricas o experimentales. Este inters lo llev a discutir el papel de los estmulos y del contexto en la atencin. De acuerdo con l, propiedades como la intensidad de un estmulo, su inicio repentino, el cambio abrupto de sus propiedades, su movimiento, terminacin y su novedad o rareza, son caractersticas que pueden incrementar la respuesta atencional. En cuanto al contexto, Titchener sugiri que era probable que un estmulo fuera atendido cuando una sensacin es similar a los contenidos actuales de la conciencia. Adems, propuso una ley de la entrada prioritaria, sugiriendo que el estmulo hacia el cual estamos predispuestos puede producir un efecto en la conciencia con mayor rapidez que otro estmulo.

Las aportaciones de este autor siguen siendo temas de investigacin actualmente. Por ejemplo, l propuso que el proceso de atencin est formado por dos factores: una mayor claridad de las sensaciones o ideas atendidas y una inhibicin de otras impresiones o imgenes de la memoria. Con esto, destac la importancia de la inhibicin en el proceso atencional, as como su relacin con otros procesos cognitivos como la memoria. Al sealar que la atencin es lbil, cambia constantemente, y que esta variacin en la atencin tiene un origen central, ms que deberse a fatiga de los rganos sensoriales, tambin destac la importancia del estudio biolgico de la atencin. William James, uno de los psiclogos ms influyentes del siglo XIX, pensaba en la atencin como un proceso activo, con efectos tanto activadores como inhibidores en el contenido de la conciencia. As, sugiri que la atencin tiene el efecto general de mejorar la ejecucin, hacindonos percibir, concebir, distinguir y recordar mejor. Adems, disminuye el tiempo de reaccin, facilitando tanto el reconocimiento sensorial como la seleccin de la respuesta. Este autor consider el fenmeno de la inatencin argumentando que las impresiones que no notamos tampoco contribuyen a las discriminaciones conscientes. De acuerdo con l, la inatencin puede ocurrir ante estmulos redundantes, predecibles o repetitivos. Dos de las aportaciones ms valiosas de James en su concepcin de la atencin fueron: 1. el incluir un componente cognitivo o motivacional al considerar que la atencin que enfocamos en un objeto es una funcin de nuestro inters en l y 2. la distincin entre una forma pasiva y una activa de la atencin. Segn James, el inters podra deberse a la naturaleza inmediata del objeto o derivarse de las asociaciones con el objeto. La atencin pasiva fue considerada reflexiva y sin esfuerzo, mientras que la atencin activa era voluntaria y requera esfuerzo. James consider que la atencin volitiva no podra ser sostenida por ms de unos pocos segundos sin un esfuerzo constante. El esfuerzo, entonces, era el resultado del conflicto de inters en la mente, por ejemplo, cuando tenemos que enfocar la atencin en un objeto que no nos resulta interesante para obtener una recompensa remota. Si este esfuerzo resultara en que el objeto adquiriera inters por s mismo, entonces la atencin podra sostenerse de manera pasiva. l argumentaba que la atencin no poda mantenerse en un objeto que no cambiara, a menos de que uno considerara intelectualmente diferentes aspectos del objeto con el fin de mantener el inters. Por su parte, Pillsbury, profesor de filosofa en la Universidad de Michigan entre finales del siglo XIX y principios del siglo XX, seal la participacin de la atencin en otros procesos psicolgicos como la memoria, as como las bases biolgicas de la atencin. Especficamente, Pillsbury relacion la atencin con lo que se conoce como memoria de trabajo. Pillsbury propuso que el nmero de objetos que pueden atenderse simultneamente vara entre cuatro y cinco para la visin y entre cinco y ocho para la audicin, y que la duracin de un nico acto de atencin es usualmente de entre cinco y ocho segundos. Sus especulaciones biolgicas en cuanto a la atencin resultaron concordar con los descubrimientos contemporneos, lo cual es notable considerando la rudimentaria comprensin de la neurofisiologa y la psicofisiologa en aquel tiempo. l concluy que la base anatmica de la atencin resida en los lbulos frontales, que eran centros de asociacin que actuaban como mediadores entre las reas sensoriales y motoras de la corteza. Adems, especul que hay dos procesos fisiolgicos que subyacen a la atencin: el reforzamiento o facilitacin, y la inhibicin. De acuerdo con l, el reforzamiento o facilitacin es el incremento de la actividad de una clula nerviosa debido a la actividad de otra clula, y la inhibicin es la oposicin de la actividad de dos clulas. Atribuy las fluctuaciones de la atencin y su decaimiento a lo largo del tiempo, a los efectos de fatiga de las clulas corticales y a la influencia de la actividad rtmica de los centros respiratorios y vasomotores en las clulas corticales. Tambin destac los efectos de la neuropatologa y los desrdenes psiquitricos en la atencin, sealando que las degeneraciones de la mente estn comnmente acompaadas de una atencin disminuida o alterada.

Despus de estas aportaciones pioneras sobre la atencin, este proceso desapareci del estudio de la psicologa en los Estados Unidos con la llegada del conductismo, y fue en la ltima parte del siglo XX que recuper el grado de importancia terica que estos primeros autores le haban asignado. Uno de los factores determinantes en la recuperacin de la atencin como un tema importante de estudio dentro de la psicologa experimental fue la influencia que recibi de la teora de la comunicacin desarrollada por el ingeniero Shanon y el socilogo Weaver . La teora propona que la comunicacin podra ser analizada matemticamente en trminos de transmisin y recepcin de informacin, a partir de lo cual, los psiclogos empezaron a ver la mente como un sistema de procesamiento de informacin. La comunicacin fue definida como todos los procedimientos por los cuales una mente puede afectar a otra, o incluso de manera ms general, como los procedimientos por los cuales un mecanismo afecta a otro mecanismo. Esta metfora de la telecomunicacin inspir la generacin de modelos estructurales en los cuales ocurre una cadena de eventos entre el estmulo y la respuesta, trminos que quedaron como herencia del conductismo. As mismo, permiti empezar a caracterizar de manera matemtica la interaccin entre los mecanismos mentales, y legitimar a una psicologa que, una vez ms, examinara las actividades de la caja negra situada entre el estmulo y la respuesta. El impacto de esta teora de la comunicacin en la psicologa fue profundo. Desde la dcada de los aos 20 en el siglo XIX, la psicologa en los Estados Unidos haba estado dominada por una caracterizacin conductual de la actividad humana y animal. La psicologa conductual enfatiza el aprendizaje y la conducta observable, tpicamente asociada con una renuencia a considerar las actividades sensoriales o conceptuales que no pueden ser fcilmente relacionadas con contingencias ambientales y conductas motoras simples. La teora de la comunicacin, con su nfasis en la transmisin de informacin, brind a los psiclogos un modelo que permita a los investigadores formular teoras y probar hiptesis relacionadas con las etapas de la transmisin de informacin en el sistema nervioso.

2.2 Modelo de filtro

Dentro de los modelos psicolgicos influidos por la teora de la comunicacin, el ms conocido es el modelo de filtro diseado por Broadbent (1958). Donald Broadbent fue un psiclogo ingls que, utilizando mtodos experimentales, hizo contribuciones notables al estudio del proceso de atencin. Broadbent utiliz el sistema de comunicacin como una metfora de las relaciones en el sistema nervioso humano: la relacin entre un receptor sensorial y el cerebro o entre el sistema sensorial y la memoria o entre una percepcin y la generacin de la respuesta. Todas estas relaciones podran ser consideradas sistemas de comunicacin. Cada uno de estos sistemas consistira de una fuente de informacin, un canal o canales de transmisin y un receptor. El receptor, a su vez, podra funcionar con una nueva fuente de transmisin. Cada sistema podra ser conceptualizado como una unidad, y sus propiedades podran ser estudiadas considerando experimentalmente cmo diferentes demandas de las tareas afectan las salidas del sistema, dada una entrada especfica. Este tipo de modelos postul la existencia de una etapa temprana en la cual las caractersticas de los estmulos, tales como sonido, color, intensidad e incluso patrones de simetra son procesadas automticamente en paralelo. Se asuma que estos atributos eran codificados en paralelo por medio de caractersticas innatas del sistema nervioso central. La identificacin del estmulo y la seleccin de la respuesta ocurran en etapas posteriores. La atencin es incorporada en estos modelos de dos formas, a travs de los conceptos de selectividad y de capacidad . 1. En cuanto al concepto de selectividad , Broadbent apunt que la escucha es usualmente un

proceso selectivo, particularmente la escucha de comunicaciones lingsticas. En estudios de laboratorio sobre la escucha selectiva, generalmente un sujeto escucha dos mensajes diferentes a travs de audfonos o bocinas y se le pide que atienda a uno y que ignore el otro. El elegir escuchar a un mensaje, particularmente cuando se requiere de una respuesta, requiere la seleccin de la fuente de informacin que transmite el mensaje relevante y el filtraje de los dems mensajes. Por filtraje Broadbent se refera a que algn mecanismo en el sistema nervioso excluye los mensajes no deseados de un posterior anlisis, de manera similar a un selector de radio que selecciona un canal (frecuencia de transmisin) para su amplificacin y excluye otras frecuencias de transmisin. Todos los investigadores asuman que despus de la etapa paralela inicial, el sistema daba prioridad a una menor parte de la informacin que entraba, ignorando en cierto grado el resto. Broadbent postul la existencia de un filtro que exclua la informacin irrelevante en base a caractersticas fsicas simples tales como color, localizacin o tono, permitiendo al sistema manejar eficientemente seales relevantes para la tarea. De acuerdo con la idea de un filtro atencional, durante el procesamiento toda la informacin del sistema sensorial perifrico es inicialmente procesada en paralelo para las propiedades fsicas gruesas y, en un punto del procesamiento, se selecciona un canal de informacin de entre las varias entradas. La seleccin de canales es muy efectiva cuando est basada en una propiedad sensorial como la ubicacin espacial o las caractersticas de la voz, aunque Broadbent consider la evidencia de que algunas caractersticas de los estmulos, por ejemplo caractersticas semnticas, podran ser utilizadas en este proceso de filtraje de informacin. La informacin seleccionada contina procesndose en el sistema, ahora de una forma ms serial como el anlisis del significado de una secuencia temporal. Otra informacin se filtra y no se sigue analizando. Este filtraje podra deberse a la inhibicin de la seal para prevenir su entrada al dominio de procesamiento de alto orden, o debido simplemente a una inhabilidad del procesador central para manejar ms que el canal de entrada. La probabilidad de los eventos de ser seleccionados para un procesamiento posterior est influida por las propiedades de los mismos (tales como intensidad o probabilidad) y por el estado del organismo. A los estados del organismo que influyen en la seleccin se les llam estados motivacionales, tales como el hambre, la sed o el deseo sexual. 2. En cuanto al concepto de capacidad , Broadbent propuso que dos mensajes pueden comprenderse simultneamente si contienen poca informacin, pero si la cantidad de informacin transmitida por estos mensajes aumenta, nicamente uno de ellos podra ser comprendido completamente. De esta manera, despus de un punto, el incremento de la cantidad de informacin transmitida no aumenta la informacin recibida. Esto implicaba que el escucha tiene una capacidad limitada. Cuando la tasa de transmisin de informacin excede la capacidad del canal de un sistema, el mensaje no ser transmitido en su totalidad. De hecho, los mensajes involucrados probablemente sern degradados. Si la informacin presentada por el ambiente excede la capacidad del sistema, ste deber seleccionar una cantidad limitada de informacin y deber rechazar la informacin que exceda este lmite. En los humanos, los receptores proveen grandes cantidades de informacin momento a momento. Debido a que somos inconscientes a mucha de esta informacin (por ejemplo, a la actividad de receptores de presin o calor en el cuerpo), esta informacin debe ser filtrada o codificada en una forma ms concisa antes de alcanzar el nivel de conciencia. Al tratar de explicar dnde se localiza esta limitacin de capacidad en el sistema nervioso, Broadbent sugiri que muchas sensaciones son recibidas y procesadas en paralelo por el sistema nervioso y son transmitidas a travs de miles de fibras nerviosas. Sin embargo, dado que estas sensaciones estn organizadas en percepciones, y estas percepciones integradas generan respuestas, la capacidad del sistema nervioso se vuelve cada vez ms limitada. Debido a este lmite en la capacidad, el sistema nervioso excluye los mensajes no deseados para atender a los mensajes de inters. Broadbent enfatiz que el filtro de los mensajes no deseados no es una eliminacin total de los mismos, sino que el filtro permite que alguna informacin de un canal no atendido llegue a la conciencia, aunque slo sea de una manera fragmentada. Tpicamente estos fragmentos son segmentos del mensaje rechazado que tenan una breve duracin (unos pocos segundos), pero el contenido narrativo del mensaje se perdera.

Debido a que el filtraje ms efectivo parece ocurrir en base a diferencias sensoriales simples entre los mensajes, se sugiri que el cuello de botella (el cambio de procesamiento sensorial a paralelo) ocurre de manera temprana en la secuencia del procesamiento de informacin, inmediatamente despus de la categorizacin sensorial de los mensajes. Este modelo de cuello de botella temprano surgi del modelo original de Broadbent, en el cual el filtro fue colocado despus de procesamiento perceptual de canales mltiples de informacin. Adems, Broadbent relacion las limitaciones en la capacidad con lo que se conoce como memoria de trabajo, memoria inmediata o memoria a corto plazo. Para ello, sintetiz la evidencia experimental que especificaba las caractersticas del almacn a corto plazo, o de la memoria de trabajo. A partir de esto concluy que la memoria a corto plazo es un sistema distinto a la memoria a largo plazo. La informacin mantenida en la memoria a corto plazo es extremadamente limitada en contenido, usualmente menos de diez unidades. Esta capacidad limitada contrasta con la gran capacidad de la memoria a largo plazo, que parece no tener un lmite conocido de capacidad. No slo la capacidad del almacn a corto plazo es limitada, sino que adems su contenido decae rpidamente. De hecho, a menos de que se haga un esfuerzo consciente para retener informacin especfica en el almacn a corto plazo, sta decae en unos pocos segundos. La memoria a corto plazo comnmente parece retener informacin que representa los resultados, segundo a segundo, del procesamiento sensorial. Esta naturaleza transitoria contrasta con la permanencia de la memoria a largo plazo, que puede contener recuerdos de los aos pasados. Finalmente, el almacn a corto plazo, segn la descripcin de Broadbent, puede contener informacin antes de ser filtrada y puede retener informacin despus de que ha pasado por un procesamiento central. Si el almacenamiento en la memoria a corto plazo ocurre antes de que haya un filtraje completo, es posible que la informacin de un canal rechazado de informacin sea almacenada brevemente y posteriormente procesada. La memoria a largo plazo, por otro lado, almacena nicamente informacin que ha pasado por el filtro. Este modelo se ajust a muchos descubrimientos experimentales y concord con nuestra experiencia fenomenolgica. Sin embargo, tambin se reportaron descubrimientos experimentales que no podan ser explicados por el modelo. Por ejemplo, ciertas palabras, como el propio nombre de la persona que realizaba la tarea, eran captadas an en el canal de informacin no atendido, o los sujetos pueden distraerse de una tarea por estmulos aparentemente irrelevantes, como el sonido dbil exterior de un automvil, lo cual era incompatible con la idea de un filtro rgido colocado en etapas tempranas del procesamiento de informacin. Este tipo de descubrimientos dio lugar a modificaciones en el modelo selectivo de cuello de botella de todo o nada, de manera que algunos tericos posteriores (Deutsch y Deutsch, 1963; Treisman, 1964) postularon que la informacin ignorada en realidad slo se atenuaba, pero se segua procesando por el sistema de una manera superficial. La informacin atenuada se pasara a centros superiores de anlisis nicamente si superaba cierto umbral. Este umbral identificara palabras que tienen una importancia aprendida (por ejemplo, nuestro propio nombre o alguna advertencia como Cuidado), o que pueden ser favorecidas por las probabilidades contextuales o su uso reciente. Este parece ser un mecanismo biolgicamente sensible ya que permitira a los animales y humanos reaccionar a seales que indican o anuncian peligro an cuando estn concentrados en una tarea. Sin embargo, este procesamiento no ocurrira si el nivel de alerta de una persona es bajo, particularmente cuando el mensaje no tiene gran importancia. Broadbent adapt su modelo original introduciendo un filtro de atenuacin y asumiendo la existencia de un segundo mecanismo que se refera a la existencia de umbrales relativos de respuesta en el lado de salida de sistema. Deutsch y Deutsch (1963) propusieron que todas las seales que llegaban eran analizadas por su importancia, y que el mensaje ms importante era seleccionado para ser procesado posteriormente. Este procesamiento posterior era el que tena acceso a la conciencia. Sin embargo, el procesamiento posterior de un mensaje podra no ocurrir si el nivel de alerta de la persona era bajo, particularmente cuando el mensaje no tena mucha importancia.

particularmente cuando el mensaje no tena mucha importancia. A pesar de que no se describi con precisin cmo es que el sistema asigna importancia a una seal, el modelo de Deutsch y Deutsch implica que todas las seales reciben un anlisis, y que la seal ms importante es seleccionada para un procesamiento adicional en una etapa posterior. Este modelo es considerado vago sobre cunto anlisis se asigna automticamente a todos los estmulos, dnde se localizan las etapas posteriores durante el procesamiento de informacin y cmo es que los experimentadores pueden detectar el procesamiento de estmulos que usualmente no entran a la conciencia y no son recordados. Treisman (1964) argument en contra del modelo de Deutsch y Deutsch que ste impona grandes demandas al sistema de procesamiento de informacin para poder ordenar semnticamente todas las seales de acuerdo con su importancia, antes de seleccionar una seal para su anlisis final. El debate sobre si el cuello de botella atencional ocurre de manera temprana o tarda durante el procesamiento de informacin no mostraba una solucin sencilla. A medida que el modelo de filtro evolucion, el proceso de seleccin se volvi demasiado rgido. Los experimentadores buscaban un cuello de botella debido a que se consideraba que el filtraje era un proceso del todo o nada. Algunos resultados favorecan la idea de un cuello de botella temprano, mientras que otros sugeran uno tardo, y otros ms sugeran que ms de un canal de informacin se procesa en un momento dado. La postura de Broadbent ha sido criticada tanto desde el punto de vista terico, como desde el experimental. Sin embargo, la influencia de su modelo de procesamiento de informacin ha sido enorme para la subsecuente evolucin de la psicologa, y su modelo general de procesamiento de informacin contina siendo importante. Dentro de las aportaciones de Broadbent, cabe tambin destacar que recuper el trabajo de los psiclogos del siglo XIX, quienes, a travs de tcnicas introspectivas, describieron muchos de estos fenmenos y dieron descripciones cualitativas de constructos que fueron posteriormente desarrollados de manera ms formal con la teora de la comunicacin.

2.3 Modelo de dos procesos

El problema de las caractersticas y colocacin de un filtro atencional durante el procesamiento de informacin fue parcialmente resuelto por Shiffrin y Schneider (1977). Estos autores presentaron un modelo de dos procesos del procesamiento de informacin en el cual incorporaron el concepto de selectividad flexible, manteniendo la posibilidad de una seleccin rgida en base a una ndole duradera. En el modelo se retom una distincin que se haba hecho entre el procesamiento automtico y el procesamiento consciente de informacin. En la dcada de 1970, algunos investigadores iniciaron lneas de trabajo experimental y terico sobre las caractersticas de los procesos mentales que, a pesar de mediar actividades sensoriales y motoras complejas, proceden con poco esfuerzo, y con frecuencia con una baja percatacin por parte del individuo. Tales procesos que son activados y procesados con un esfuerzo consciente mnimo son usualmente llamados procesos automticos. Posner y Snyder (1975) propusieron tres criterios para un proceso automtico: el proceso ocurre sin intencin, sin dar lugar a una percatacin consciente y sin producir interferencia con otra actividad mental simultnea ya que los procesos automticos no demandan recursos atencionales. Estos procesos son contrastados con un segundo tipo de operaciones mentales, que requieren un compromiso intencional y se han llamado conscientes, atentivas o controladas. Los procesos controlados requieren capacidad mental o recursos, estn influidos por las caractersticas del sujeto y por las estrategias conscientes y usualmente se degradan cuando se requiere ejecutar dos tareas simultneamente. En general, los procesos controlados, en relacin con los automticos, requieren sustancialmente ms atencin, esfuerzo, tiempo de procesamiento, y es ms fcil inhibirlos

(Schneider, Pimm-Smith y Worden, 1994). Posner y Snyder (1975) utilizaron investigaciones sobre el efecto Stroop para sealar las caractersticas de las conductas automticas y de las controladas. En el paradigma Stroop, a las personas se les pide que denominen el color en el cual estn impresos nombres de colores. Se ha encontrado que cuando el nombre del color no corresponde con el color de la tinta (verde escrito en tinta roja), es difcil evitar leer las palabras y responder nicamente al color impreso. Los estudios sobre el efecto Stroop sugieren que la denominacin de color y la lectura de palabras se efectan en paralelo, independientemente de las intenciones del sujeto, y que ocurre una interferencia en la generacin de la respuesta, cuando nicamente uno de estos procesos automticos puede nombrarse. Con este tipo de informacin, Posner y Snyder hicieron una distincin entre la activacin automtica, que no requiere intencin y que permite el procesamiento paralelo con otras vas, y la atencin consciente que requiere de capacidad y resulta en la inhibicin de otras vas de procesamiento. Un problema con los modelos de procesamiento automtico es la falta de elaboracin de cmo estos procesos encajan con modelos ms generales de procesamiento de informacin y aprendizaje. La teora de procesamiento automtico y controlado propuesta posteriormente por Shiffrin y Schneider (1977) brind una explicacin ms completa de estos procesos. Esta teora se ocupaba particularmente de la distincin entre las actividades mentales que requieren un control consciente y aquellas que parecen proceder automticamente una vez que han iniciado. El modelo tambin buscaba explicar qu tipo de procesos, que originalmente requieren esfuerzo, pueden ser automatizados con la prctica y cmo cambia la ejecucin como resultado de la automatizacin. Adems, se otorg un nfasis especial al papel de la memoria en la modulacin de los procesos atencionales. En el modelo, la memoria se describe como una coleccin de nodos interrelacionados, cada uno con muchos elementos de informacin. Cuando se activa un elemento de un nodo, todos los elementos asociados se activan tambin. Mientras que el almacn a largo plazo consiste de nodos inactivos, el almacn a corto plazo consiste de nodos activados, cuya informacin est disponible para ser procesada posteriormente. Los procesos controlados manipulan la entrada y la salida de informacin del almacn a corto plazo. Un proceso controlado es una secuencia de nodos activados por la atencin para lograr una tarea especfica. Tal proceso es flexible, temporal y limitado por la capacidad del almacn a corto plazo. Debido a esta limitacin en la capacidad, los procesos controlados deben ejecutarse de manera serial. Por su parte, los procesos automticos son la activacin aprendida y secuencial de nodos en donde la misma secuencia es activada siempre por una informacin de entrada particular, y la secuencia es activada y ejecutada con poco o ningn requerimiento de atencin. Una vez aprendida, es difcil suprimir, ignorar o modificar una secuencia automtica. Debido a que los procesos automticos imponen demandas mnimas en la capacidad del almacn a corto plazo pueden ejecutarse en paralelo. Adems de enfatizar la importancia del procesamiento automtico de informacin, Shiffrin y Schneider postularon la existencia de un director hipottico de la atencin que puede seleccionar informacin de cualquier fuente en cualquier etapa entre el estmulo y la respuesta para procesar este material conscientemente en etapas posteriores. Las limitaciones de la capacidad del almacn a corto plazo tienen una importancia particular en el modelo. El almacn a corto plazo tiene dos funciones: brindar un reservorio para la informacin que actualmente es relevante, y un espacio de trabajo para los procesos controlados. Una gran cantidad de informacin en el almacn a corto plazo puede activarse simultneamente, pero solo una pequea cantidad persistir por ms de unos pocos segundos. La incorporacin de un proceso de decaimiento dentro del almacn a corto plazo permiti al modelo explicar cmo el sistema puede reaccionar ocasionalmente a informacin sensorial que est fuera del canal primario cuando su significado puede extraerse en unos pocos segundos.

Recapitulando la informacin sobre las teoras estructurales influidas por la teora de la comunicacin presentadas anteriormente, tenemos que en ellas la seleccin trabaja como un proceso de atenuacin de parte de la informacin que entra al sistema en base a caractersticas fsicas y en el lado de salida del sistema como un proceso de seleccin modulando los umbrales para que ocurra una respuesta. En la teora de Shiffrin y Schneider la atencin no est localizada en una etapa fija de la cadena estmulo-respuesta y no se postulan mecanismos selectivos separados. En cualquier nivel del procesamiento, cuando una representacin recibe un procesamiento controlado, se dice que ha sido atendida. Debido a que el procesamiento controlado es un proceso lento y de capacidad limitada, las limitaciones en la atencin ocurren cuando una tarea requiere muchas operaciones controladas por unidad de tiempo. La atencin a travs del procesamiento controlado puede ser entendida en trminos de la analoga del software. Las acciones cognitivas requeridas para esta selectividad estn reguladas a travs del programa de control actualmente activo en la memoria de trabajo y slo puede ser interrumpido por el resultado del proceso automtico que procede independientemente de la memoria de trabajo. La fuerza de esta aproximacin recae en el poder de prediccin preciso y cuantitativo de la ejecucin de tareas cognoscitivas relativamente simples con el elemento de la presin de tiempo y la relacin definida entre los aspectos de seleccin e intensidad de la atencin. Una limitacin del modelo es la falta de datos empricos sobre su generalizacin en diferentes paradigmas experimentales ya que la mayora de los estudios de los procesos automticos y controlados usan variaciones de la deteccin visual de un estimulo blanco con demandas similares de la tarea. Otra limitacin es la exclusin de factores tales como esfuerzo y el nivel de alerta. Tampoco se ha tomado en cuenta las grandes diferencias que parecen existir entre modalidades. En el sistema auditivo, por ejemplo, existe poca posibilidad para el filtro perifrico de informacin, a excepcin de que uno ponga un dedo sobre el odo, como cuando hacemos una llamada telefnica en un cuarto ruidoso. En los sistemas visual y tctil el filtraje se logra fcilmente dirigiendo la orientacin de los ojos o dedos. As mismo, las aproximaciones hasta aqu reseadas no consideran los aspectos de alto orden de la atencin, tales como la planeacin y la regulacin de la actividad dirigida hacia una meta. Las posturas basadas en esquemas proveen una explicacin de estos aspectos.

2.4 Modelos de esquemas

Ulric Neisser (1976) tambin intent desarrollar una posicin terica que eliminara el papel de un filtro atencional en la atencin y contribuy a explicar de los aspectos de alto orden de la atencin. Argument que, a pesar de ser correcto en trminos de la teora de informacin que muchas sensaciones se filtran antes de alcanzar la conciencia o de influir en la conducta, esto no implica que haya un sistema de filtro en el cerebro. La persona que percibe selecciona informacin que es consistente con las expectativas actuales, las experiencias pasadas, y sus planes. El resto de la informacin simplemente es ignorada. Neisser adopt el trmino esquema para describir la estructura cognitiva que dirige la percepcin. Defini este trmino como la porcin interna de la percepcin que es modificable por la experiencia y es especfica a lo que se est percibiendo. Los esquemas describen a la estructura mental que nos permite tener una experiencia integrada del mundo, as como actuar de manera apropiada hacia ella. Los esquemas son generados en reaccin al ambiente actual para representar nuestra comprensin del mismo, para tener una base que nos permita interpretar nuestras percepciones y para permitir la seleccin de respuestas apropiadas, metas y expectativas. De acuerdo con Neisser, la persona que percibe muestrea informacin sensorial del ambiente que

modifica sus esquemas actuales. Con base en estos esquemas modificados, la persona se puede anticipar al ambiente y dirigir sus exploraciones perceptuales y motoras. Este mecanismo explica la percepcin como un proceso activo y a los esquemas como estructuras cognitivas dinmicas. En el funcionamiento de la atencin, los estmulos o pensamientos que son inconsistentes con los esquemas actuales, con unas pocas excepciones, no alcanzan la conciencia. Adems, existen esquemas innatos como aquellos que dirigen la atencin hacia los ruidos fuertes, el dolor, o movimientos visuales repentinos. Los dems esquemas se adquieren durante el desarrollo. Cuando se escucha el propio nombre mientras se lee, nuestra atencin cambia automticamente del texto a la fuente que emite nuestro nombre. Estos esquemas son procesos preatentivos que estn siempre listos para activarse por los estmulos apropiados pero actan fuera de la atencin. El papel de los esquemas, as como del procesamiento automtico o controlado de informacin, fue posteriormente retomado por Shallice (1982), quien present un modelo terico de la conducta humana en el cual toda la actividad, mental y abierta o manifiesta, es vista como el desplegamiento de esquemas mentales. Estos esquemas especifican la interpretacin de la entrada de informacin externa y las acciones subsecuentes. Se requieren condiciones especficas de disparo en la entrada de informacin externa para que un esquema se active y para que ocurra una conducta. Con frecuencia, sin embargo, muchos disparadores estn presentes al mismo tiempo y por lo tanto muchos esquemas pueden activarse de manera simultnea lo cual produce una conducta catica. Shallice postul dos mecanismos de adaptacin para regular las relaciones mutuas de poder entre los esquemas: la contencin de horario y el control atencional supervisor . La contencin de horario es un proceso automtico de resolucin de conflictos que selecciona uno de los esquemas en conflicto de acuerdo con prioridades y claves ambientales y le da preferencia en un momento dado. Cuando un esquema se activa se asume que produce un sesgo en otros esquemas mediante una inhibicin de los esquemas incompatibles y una facilitacin de los compatibles. Este proceso hace menos probable que los esquemas incompatibles que podran provocar conductas caticas sean seleccionados. Los esquemas se desarrollan a travs de la experiencia y estn representados por conexiones asociativas entre sus representaciones en la memoria a largo plazo. Un esquema compatible es un esquema experimentado previamente que ha dado lugar a una ejecucin exitosa en un contexto similar. As, la contencin de horario es ptima para conductas rutinarias en circunstancias bien conocidas. El otro mecanismo adaptativo, el control atencional supervisor , es utilizado en situaciones no rutinarias. En contraste con la contencin de horario, los esquemas no estn sesgados con base en relaciones asociativas representadas en la memoria a largo plazo sino en base a una estrategia activa en la memoria de trabajo. El control atencional supervisor puede ser visto como una modulacin voluntaria de la excitabilidad de los esquemas. Se piensa que el control atencional supervisor no puede seleccionar esquemas de una manera directa sino que debe proceder influyendo en la excitabilidad de los esquemas. Debido a esto, es posible que los esquemas no deseados se activen a pesar del funcionamiento del control atencional supervisor, como se ve en la prueba de Stroop. La anticipacin, inhibicin y flexibilidad son elementos importantes del control atencional supervisor. El carcter anticipatorio es provisto principalmente por el plan detrs de la estrategia cognitiva. La inhibicin y la flexibilidad son caractersticas de la regulacin de esta estrategia de acuerdo con los requerimientos de la tarea. Tanto la teora del esquema cognitivo como la aproximacin del procesamiento de informacin han confrontado a los investigadores con las conexiones cercanas entre la atencin y la memoria. Los modelos de Shiffrin y Schneider y el de Shallice contienen caractersticas que estn relacionadas en el concepto de memoria de trabajo. El modelo de Shallice tiene algunas caractersticas en comn con el modelo de Shiffrin y Schneider. Este ltimo enfatiz que todo el procesamiento de informacin empieza con un procesamiento automtico y procede utilizando las conexiones asociativas existentes en la memoria a largo plazo. De manera similar, Shallice seala que los esquemas de rutina son activados en cualquier actividad mental. An en el caso de una tarea nueva habr componentes familiares ya sea en la entrada de

informacin, en la salida motora o en ambas. Ms an, el director de la atencin en el modelo de Shiffrin y Schneider es capaz de eliminar informacin de cualquier etapa en un procesamiento automtico, as como el control atencional supervisor es capaz de suprimir programas de rutina en cualquier lugar entre el estmulo y la respuesta. Sin embargo, entre estos dos modelos existe una diferencia. El modelo de Shallice est bsicamente interesado en la seleccin y cambio entre esquemas, mientras que el modelo de Shiffrin y Schneider est interesado en la ejecucin de actividades especificadas por estos esquemas. Una crtica hecha a los modelos de esquemas es que stos representan estructuras tan globales que difcilmente podran ser sujetas a experimentacin. A pesar de que Neisser sugiri que los esquemas requeran una explicacin biolgica, resulta complejo encontrar la tcnica adecuada para caracterizarlos. Sin embargo, el punto de vista de los modelos de esquemas resolvi algunos de los problemas del modelo de filtro dando nfasis en aspectos que haban sido ignorados: la importancia de la disposicin cognitiva, las expectativas, las experiencias previas y las metas. Lo que anteriormente fue llamado atencin, se convirti en una funcin de los esquemas actuales.

Idea clave 2 En conjunto, las perspectivas tericas del modelo de filtro, del modelo de dos procesos y del modelo de esquemas han brindado una comprensin ms completa de la atencin. Los esquemas determinan porqu algo es seleccionado por la atencin, las teoras de filtro describen cmo ocurre esto y qu limitaciones existen para comprender la diversidad de seales que se presentan en el ambiente, y la diferencia entre actividades automticas y controladas nos facilitan entender por qu las demandas atencionales no son siempre las mismas.

3. Sustrato neuroanatmico de la atencin

Revisaremos algunas de las reas cerebrales que se ha considerado estn relacionadas con el funcionamiento del proceso de atencin, entre ellas el Sistema Reticular ascendente, los colculos superiores, los ganglios basales, el tlamo, la corteza del cngulo y la corteza cerebral, as como algunas teoras que han integrado el funcionamiento de estas reas en modelos de redes neuronales. Se identificarn los neurotrasmisores cerebrales asociados con el proceso atencional. El adecuado funcionamiento del proceso de atencin depende de la actividad de diferentes regiones cerebrales que mantienen entre s interacciones complejas. La neuroanatoma y fisiologa pueden contribuir a la comprensin de la forma en la que el cerebro funciona como un sistema con relaciones difusas entre estructura y funcin. La atencin est controlada por una red de estructuras cerebrales cuyas funciones interactan y se solapan. Cada regin juega un papel ms prominente en ciertas funciones que son parte del proceso de atencin y van desde los niveles ms bsicos como sera la capacidad de recepcin de la informacin del medio ambiente, hasta las funciones ms complejas como la seleccin de respuestas y programas motores particulares, para el reclutamiento de la atencin en servicio de una meta o plan. A continuacin se describen las principales estructuras cerebrales relacionadas con el funcionamiento del proceso de atencin (Carlson, 2006; Kandel Schwartz y Jessell, 2000; Posner y Raichle, 1997).

3.1 Principales estructuras cerebrales relacionadas con el funcionamiento de la atencin

Sistema reticular ascendente En el nivel ms bsico, la habilidad para poner atencin requiere que el Sistema Nervioso sea receptivo a la estimulacin. Los umbrales para reaccionar a la estimulacin ambiental varan de acuerdo con nuestro estado de alerta, el cual se ha definido como un estado generalizado de receptividad a la estimulacin y preparacin para dar una respuesta. En el tallo cerebral mesenceflico existe una columna de clulas que al ser observadas bajo el microscopio tiene la apariencia de una red, mostrando un enrejado intrincado de clulas nerviosas llamado formacin reticular. Los cuerpos celulares de la formacin reticular tienen conexiones difusas con la mayora de las regiones de la corteza. La formacin reticular es responsable de mantener el nivel de alerta al ejercer una influencia excitadora en el cerebro por medio de un sistema de proyeccin no especfico, llamado sistema activador reticular ascendente (ARAS). El ARAS juega un papel decisivo en la activacin de la corteza y la regulacin del estado de su actividad. Entonces, en el grado en el que este sistema mantiene al cerebro en un estado de atencin constante, se cree que contribuye a la atencin sostenida. El ARAS consiste de la formacin reticular y de las aferencias no especficas que ascienden desde ella a travs del ncleo intralaminar del tlamo y despus se distribuyen a varias partes del cerebro, particularmente a la corteza. La actividad de la formacin reticular est determinada principalmente por la estimulacin sensorial. A medida que las vas aferentes principales ascienden a lo largo del tallo cerebral y se aproximan al tlamo, algunas ramificaciones se separan de la va principal y entran a la formacin reticular. El ARAS entonces transmite esta excitacin a travs de su sistema de proyeccin difusa a la corteza. Esto implica que cualquier estimulacin sensorial afectar a la corteza de dos maneras: como una entrada especfica con un relevo en el ncleo talmico y como una contribucin en el sistema de activacin no especfico. Colculos superiores El poner atencin requiere no slo estar alerta, tambin debemos tener medios para dirigir nuestra atencin y para cambiarla de posicin o de un objeto a otro. Los colculos superiores son una estructura del cerebro medio que ha sido implicada en este proceso de cambio, al menos en el caso de los estmulos visuales. Los colculos superiores ayudan en el cambio de atencin a nuevos lugares u objetos controlando los movimientos oculares responsables de llevar los estmulos perifricos hacia el rea visual de la fvea. A pesar de que nuestro foco de atencin no necesita estar en el mismo lugar que nuestros ojos, la posicin de nuestros ojos con frecuencia sigue a nuestro foco de atencin. El proceso de llevar la estimulacin perifrica hacia la zona de visin central se acompaa de una scada, que es un movimiento rpido de los ojos que nos permite cambiarlos de un lugar a otro. Hay dos tipos de scadas: las expresas y las reguladas. Las primeras son rpidas y se dan cuando aparece un estmulo visual novedoso en la periferia. Este tipo de scadas es el que est controlado por los colculos superiores y en investigaciones con monos se ha encontrado que si esta estructura se daa estas scadas se extinguen. Las scadas reguladas son efectuadas voluntariamente, son ms lentas y dependen del funcionamiento de los campos visuales frontales (Guitton, Buchtel, & Douglas, 1985). Ganglios basales Los ganglios basales son una coleccin de ncleos subcorticales rodeando al tlamo. El mayor de estos ncleos es el ncleo caudado. Otros dos ncleos son el putamen y el globo plido, los cuales se sitan entre el tlamo y la nsula. Anteriormente se consideraba que los ganglios basales eran una parte subcortical del sistema motor. Desde 1970, sin embargo, se ha acumulado evidencia de que esta visin es muy limitada ya que los ganglios basales no tienen nicamente una funcin motora, sino que tambin contribuyen a la seleccin en la percepcin y en las respuestas. Con base en las conexiones con otras estructuras cerebrales, los ganglios basales pueden dividirse

en un grupo aferente y un grupo eferente. El ncleo caudado y el putamen, llamados colectivamente el cuerpo estriado, son la parte aferente o receptiva. El estriado recibe una entrada excitadora del ncleo intralaminar del tlamo y se considera que esta parte de los ganglios basales est integrada en la va tlamo-cortical no especfica. Por lo tanto, el ncleo caudado y el putamen estn funcionalmente relacionados con la formacin reticular, y se considera que regulan la informacin sensorial que hace un relevo en el tlamo antes de llegar a la corteza, jugando un papel importante en la atencin selectiva. Bajo condiciones normales, cada regin cortical recibe dos tipos de impulsos durante la percepcin. Un tipo llega a travs de la proyeccin tlamo-cortical de las diferentes vas sensoriales, el otro del circuito no especfico a travs de los ganglios basales. Este segundo tipo de impulso determina el grado de alerta. Mientras que el ncleo intralaminar del tlamo tiene un efecto excitador en el cuerpo estriado, la corteza frontal tiene conexiones inhibitorias importantes con los ganglios basales. Se ha sugerido, por lo tanto, que la seleccin de la estimulacin sensorial se realiza por un sistema fronto-estriado integrado. El globo plido parece ser la parte eferente de los ganglios basales y tiene efectos excitadores a travs del tlamo ventral en las reas premotoras anteriores a la corteza motora primaria. El globo plido es esencial para la orientacin motora hacia la estimulacin que llega fuera de nuestro actual foco de atencin y su actividad puede suprimirse por proyecciones inhibitorias del putamen. Ncleo pulvinar del tlamo Se ha sugerido que esta regin cerebral ayuda a filtrar informacin especfica para ser procesada ms tarde. La informacin de casi todos los receptores sensoriales hace un relevo en el tlamo, de donde se transmite al resto del cerebro. Por lo tanto, el tlamo es un candidato para jugar un papel en la atencin porque es un lugar en el cerebro donde la informacin se modula. Corteza del cngulo Hemos visto cmo el sistema se mantiene alerta, cmo se orienta hacia informacin que antes no era atendida y cmo filtra las enormes cantidades de informacin que recibimos. Una vez que el cerebro ha logrado tales procesos, otro proceso til de la red de atencin es integrar toda esta informacin con la emocin y ayudar a seleccionar una respuesta. La corteza del cngulo se encarga de esto y es una regin que puede ser concebida como una interface entre las regiones subcorticales y las regiones corticales. La corteza cerebral La neocorteza cerebral tiene diversos papeles en la atencin. reas posteriores de la corteza. Uno de los papeles de la corteza consiste en analizar la informacin sensorial monitoreando la estimulacin continua, an cuando un sujeto se haya habituado a ella y no la est atendiendo conscientemente. Este monitoreo, por lo tanto, puede caracterizarse como preatentivo. Es posible que las regiones de la neocorteza que contienen reas de proyeccin de los sentidos como visin y odo jueguen un papel en el anlisis continuo de la estimulacin sensorial. En otras palabras, la corteza posterior a la cisura central permite el monitoreo del ambiente para favorecer la deteccin de cambios. Sistema activador reticular descendente. La neocorteza cerebral sirve como fuente de entrada a la formacin reticular del tallo cerebral regulando el nivel de activacin. El papel de la corteza como activador depende de conexiones que forman el sistema activador reticular descendente. Estas fibras descendentes van de la corteza frontal medial y orbital al tlamo y al tallo cerebral. Estas fibras forman un sistema que permite a los niveles ms altos de la corteza, que participan directamente en la formacin de planes e intenciones, reclutar a los sistemas inferiores y modular su actividad. Lbulo parietal. Esta regin se ha considerado importante para aspectos espaciales de la atencin y la asignacin de los recursos de la atencin a un estmulo particular o tarea. La evidencia del papel que juegan los lbulos parietales posteriores en la atencin selectiva visual viene de registros celulares en monos. La tasa de disparo de estas clulas aumenta cuando la atencin se dirige un objeto visual. Este incremento no puede ser atribuido a

cuando la atencin se dirige un objeto visual. Este incremento no puede ser atribuido a acciones motoras porque es independiente de los movimientos oculares hacia el estmulo. Lbulo frontal. Las regiones frontales son importantes para la seleccin de respuestas y programas motores particulares, para el reclutamiento de la atencin en servicio de una meta o plan, para el control voluntario de los movimientos oculares y para la inhibicin (a travs de reas orbitales y mediales) de los movimientos oculares controlados por los colculos superiores.

3.2 Neurotransmisores y proceso atencional

El estudio de la atencin se ha enfocado principalmente a travs del rea de la psicologa cognitiva o la neuropsicologa. Para el estudio de la neurofarmacologa de la atencin se han utilizado modelos animales, generalmente con monos o ratas, que adaptan tareas que comnmente se emplean en experimentos con humanos tales como tareas de atencin sostenida, como el Continuos Performance Task (CPT) o el 5 Choice Serial Reaction Time (5CSRT), y en menor medida tambin se han realizado estudios con poblaciones clnicas, como pacientes con demencia. A partir de estos estudios ha sido posible identificar que durante el proceso atencional son liberados neurotransmisores tales como la acetilcolina, la noradrenalina, la serotonina y la dopamina. Sistema colinrgico La acetilcolina (ACh) es liberada tanto en el Sistema Nervioso Perifrico como en el Sistema Nervioso Central. La red de neuronas colinrgicas las encontramos en los ncleos septales (con terminaciones hacia el hipocampo), en la sustancia perforada anterior y bulbo olfatorio, en el ncleo basal magnocelular y en el puente y mesencfalo; estas neuronas poseen receptores de tipo nicotnico y muscarnico, a su vez cada uno de ellos tiene diversos tipos de receptores. Por estas razones la ACh es vinculada primordialmente con el Sistema Activador Reticular o con el sueo MOR (movimientos oculares rpidos). El papel de este neurotransmisor en la modulacin de procesos cognitivos ha sido descrito principalmente en relacin al proceso de memoria. Sin embargo, recientemente se ha sealado su participacin en procesos atencionales como la deteccin y seleccin de respuestas. Por ejemplo, algunos estudios han sealado que la cantidad de ACh incrementa significativamente en tareas de atencin sostenida, especialmente ante el incremento en la complejidad de la tarea, por lo que se ha sugerido que el papel de la ACh estara relacionado con el mantenimiento de la atencin (Himmelheber et al., 2000; Dalley et al., 2001). Por otro lado, en estudios que hacen una manipulacin farmacolgica de este sistema de neurotransmisin, se ha observado que agonistas de los receptores nicotnicos favorecen la atencin y la respuesta selectiva. Por ejemplo, la administracin de agonistas colinrgicos cono la nicotina, ha mostrado efectos positivos en tareas que requieren velocidad y precisin de respuesta. Estos efectos se han observado tanto en poblacin clnica como pacientes con demencia tipo Alzheimer en etapas iniciales, como en ancianos normales y en jvenes (Sahakian et al., 1989). Del mismo modo, se ha sealado su participacin en la capacidad de cambio en el foco de atencin ante tareas de claves (Phillips et al., 2000). Por su parte, los agonistas de los receptores muscarnicos tienen efectos opuestos, es decir, disminuye la capacidad del mantenimiento de atencin y del cambio atencional. Adems se sugiere que la escopolamina (bloqueador de receptores muscarnicos) provoca la alteracin de la atencin selectiva (Phillips et al., 2000). Otros estudios han mostrado que la lesin exitotxica en ncleos colinrgicos de ratas o monos repercuten en los tiempos de respuesta de los animales, ya que a pesar de no haber diferencias en cuanto a los aciertos, s se presenta mayor latencia en las respuestas relacionadas a una mayor demanda de la tarea, al nmero de condiciones concurrentes a las que sean sometidas o si se presentan claves invlidas que predicen la localizacin espacial de un estmulo. Por lo que se ha

propuesto que estas fallas en el desempeo se relacionan con dificultades para desengancharse de ciertos estmulos, ya que tambin se presenta conducta perseverativa, as como una desinhibicin general de respuestas (Chiba et al., 1999; Voytko, 1994). En general, estos datos indican que las proyecciones colinrgicas estn involucradas en una variedad de aspectos atencionales: facilitan el desenganche de un estmulo a otro y modula el mantenimiento de un nivel atencional adecuado antes el incremento en la demanda de las tareas mejorando los tiempos de reaccin y haciendo ms precisa la ejecucin. Sistema noradrenrgico La noradrenalina (NE) contiene axones ampliamente distribuidos en el SNC, es secretada por el locus coeruleus (LC) en el mesencfalo y sus terminales llegan al hipocampo y la neocorteza por lo que se ha relacionado con procesos cognitivos superiores y en el procesamiento emocional. La red proveniente del LC se relaciona con circuitos neuronales esenciales para el alertamiento, y el nivel del estado cerebral dependiente del procesamiento cognitivo. Durante el estado de alerta la NE inicia o modula la coleccin y procesamiento de informacin sensorial saliente va procesos motores, de memoria y atencionales (Berridge & Waterhouse, 2003). Los estudios indican la relacin especial del nivel de NE con la atencin selectiva. Esto ha sido demostrado por medio de la lesin de la protuberancia dorsal noradrenrgica, la cual se manifiesta como afectacin de la atencin selectiva; lo interesante de la noradrenalina es que las alteraciones son dependientes del contexto, ya que la atencin o la alerta puede afectarse en determinadas tareas y no durante la lnea base. Drogas como la clonidina y la guanfacina bloquean la noradrenalida, lo cual reduce o elimina el efecto normal de las seales de alertamiento en los tiempos de reaccin, pero no tiene efecto en la orientacin para ubicar un estmulo blanco (Marrocco & Davidson, 1998). Tambin se ha observado el fenmeno de dosis-respuesta en los efectos sobre el alertamiento ante la administracin de este tipo de sustancias (Beane et al., 2002). Por otro lado, se ha mostrado que la tasa de disparo del las neuronas del LC se correlaciona con la conducta atentiva en tareas de vigilancia (Aston-Jones et al., 1991). Adems se ha sealado que los niveles de disparo tnicos altos o bajos se relacionan con estados de inatencin y de somnolencia respectivamente, lo cual ocasiona que disminuya el desempeo en tareas de atencin focalizada; por su parte, las tasas intermedias de disparo, se asocian a un desempeo atencional ptimo (Aston-Jones et al., 1994; Rajkowski et al., 1994; Usher et al., 1999). En base a estos resultados se ha sugerido que el LC puede ser importante en la atencin selectiva, as como en la regulacin atencional y estabilidad de la respuesta. Es decir, se sugiere que este neurotransmisor acta de manera general en el proceso atencional, mostrando sus efectos son ms notables cuando se requiere de niveles elevados de alertamiento o ante el cambio de contingencias ambientales que demandan un aumento en el nivel de activacin (Robbins & Everitt, 1995). Sin embargo, an queda por identificar si este efecto de la noradrenalina es independiente o si depende de la interaccin con el sistema colinrgico (Berridge & Foote, 1996). Sistema dopaminrgico La dopamina (DA) es un neurotransmisor que tiene relacin directa con la respuesta emocional, la regulacin del movimiento, el control cognitivo y en la atencin (Glickstein et al., 2002). La DA mantiene una pequea red neuronal que se circunscribe al circuito mesolmbico, nigroestriado, tuberoinfundibulares, y tuberohipofisiarias. As los receptores a DA se clasifican en dos grandes grupos, en el primero se incluyen los receptores D1 y D5, y en el segundo los D2, D3 y D4 (Schmauss, 2002). Particularmente se han encontrado receptores a DA en la corteza prefrontal medial, la cual es responsable del control de muchas funciones cognitivas superiores, realizando un papel primordial en la memoria a corto plazo y en el control atencional (Fan et al., 2003).

En cuanto al proceso atencional los receptores dopaminrgicos median los cambios atencionales entre las caractersticas perceptuales de estmulos complejos, en estudios realizados en monos (Bush et al., 2000; MacDonald et al., 2000), mientras los estudios en ratas muestran que las lesiones en la corteza prefrontal medial ocasiona alteraciones en el sistema atencional supervisor, por lo que los animales no pueden realizar los cambios atencionales perceptuales adecuados (Birrell & Brown, 2000). Adems la DA se ha relacionado con el agregado de notabilidad en las claves ambientales lo cual gua la conducta dirigida a una meta, fomenta las conductas adaptativas, como la atencin centrada (Kruzichm et al., 2004). Es por ello que diversos estudios han demostrado que la estimulacin o lesin del receptor a DA tiene efectos diferenciales en los niveles de atencin, ligando esto al papel que la dopamina juega en trastornos atencionales como el trastorno por dficit de atencin (TDA). Sistema serotoninrgico La serotonina es liberada en los ncleos dorsal y medial del raf, los cuerpos de estas neuronas se encuentran en el ncleo accumbens, en la corteza prefrontal y en el estriado, tambin tienen conexiones con terminales dopaminrgicas en el cuerpo estriado y el rea tegmental ventral. Debido a la interaccin de la serotonina con la dopamina, ambas tienen repercusin en trastornos conductuales y afectivos, como esquizofrenia, depresin, abuso de drogas; estas enfermedades estn relacionadas con los cambios atencionales que demanda el medioambiente. La serotonina a su vez participa en la modulacin con el control de sueo y vigilia y la regulacin y procesamiento de la informacin entrante y en procesos cognitivos como la reversibilidad del aprendizaje y en la modulacin atencional. El papel de la serotonina durante el proceso atencional se ha relacionado con los cambios extradimensionales de los estmulos demostrado durante el consumo limitado de triptfano en la dieta diaria y la baja actividad de la corteza prefrontal (Robbins, 2005). Por otra parte la serotonina se ha visto involucrada en la flexibilidad mental relacionada con la capacidad de cambio atencional (como en la prueba de Wisconsin Card Sorting Test), en el control inhibitorio (tarea go-no-go) y su relacin con el control atencional y la atencin ejecutiva. Posner y Rosenthal (2007) proponen de acuerdo a su modelo la intervencin de tres sistemas de neurotransmisin: acetilcolina, norepinefrina y dopamina, cuyas alteraciones tambin tienen repercusiones en alteraciones y enfermedades neurolgicas, las cuales pueden ser consultadas en la Tabla 1.

Idea clave 3 Si bien cada uno de los neurotransmisores acta en diferentes aspectos del proceso atencional, tambin es importante su interaccin. Por tanto, el conocer los aspectos cognitivos que modulan los neurotransmisores y las consecuencias de sus alteraciones ayudar a establecer un tratamiento farmacolgico ms eficiente.

3.3 Teoras integradoras

Como se ha descrito hasta este punto, el adecuado funcionamiento del proceso de atencin depende del funcionamiento de diversas regiones cerebrales, cada una de las cuales contribuye a aspectos especficos del proceso.

Idea clave 4 La comprensin del cerebro como un sistema altamente integrado ha promovido la concepcin de modelos en los cuales los procesos cognoscitivos complejos, como la atencin, dependen de la combinacin del funcionamiento de diversas estructuras cerebrales. Tales combinaciones han sido descritas como redes neuronales que permiten que los procesos cognoscitivos se distribuyan en diversas regiones cerebrales de manera paralela.
A continuacin se describen dos modelos que han explicado la actividad integrada de diversas estructuras cerebrales para el funcionamiento de la atencin. Una red cortical para la atencin selectiva espacial La habilidad para dirigir la atencin hacia segmentos relevantes del espacio extrapersonal es un requisito importante para una conducta adaptativa. El dao profundo en esta habilidad es conocido como negligencia unilateral. Los pacientes con este sndrome no necesariamente tienen debilidad muscular o prdidas sensoriales primarias, pero tienen dificultad para atender o responder a los eventos sensoriales en la parte del espacio ignorada (Mesulam, 1990). Mesulam (1981) describi un sistema cerebral para la atencin selectiva espacial que explica las caractersticas observadas en pacientes con negligencia unilateral. Este sistema tiene cuatro componentes: 1) un sistema parietal posterior que provee un mapa sensorial interno, 2) un sistema frontal que incluye a los campos oculares frontales y coordina los programas motores para la exploracin, escaneo y fijacin, 3) un sistema lmbico relacionado con el giro del cngulo y con la regulacin de la distribucin espacial de la valencia motivacional y 4) un sistema reticular relacionado con el nivel de alerta y vigilancia. El sitio de lesin ms comnmente asociado con la negligencia unilateral est localizado en la corteza parietal posterior. El componente parietal posterior descrito por Mesulam (1990, 1999) se encuentra centrado alrededor del surco intraparietal, pero incluye tambin a la corteza inferior y superior de los lbulos parietales y probablemente a la regin de la corteza parieto-occipitotemporal. El componente parietal permite el mapeo de los eventos sobresalientes. La representacin mental resultante permite que los eventos del medioambiente relevantes sean codificados con respecto de uno a otro y con respecto al observador, de manera que permitan el cambio de atencin encubierta entre ellos, la exploracin oculomotora, la exploracin tctil y el alcance o asimiento manual. El papel del componente parietal sera compilar una representacin dinmica de las seales o marcas sobresalientes en el ambiente y brindar estrategias provisionales para cambiar la atencin de un estmulo sobresaliente a otro. El componente frontal de la red se encuentra centrado alrededor de los campos frontales oculares pero incluye tambin a la corteza premotora adyacente y probablemente a la corteza prefrontal. El papel crtico del componente frontal es convertir las estrategias para el cambio de la atencin en actos motores especficos. Si la corteza parietal permite la elaboracin de un mapa atencional, los campos frontales oculares seleccionan y forman una secuencia de los actos individuales necesarios para navegar y explorar el mapa resultante (Mesulam, 1990, 1999). El papel del componente del cngulo es, de acuerdo con Mesulam (1999), el menos comprendido. Como un componente lmbico de la red de la atencin, el papel del giro del cngulo podra ser identificar la relevancia motivacional de los eventos extrapersonales y sostener el nivel de esfuerzo necesario para la ejecucin de las tareas de la atencin. Una contribucin adicional es provista por un grupo de diversas proyecciones a los tres componentes corticales desde el tallo cerebral y los componentes talmicos del sistema reticular activador. Esta entrada es probablemente importante para modificar o mantener el nivel de alerta en cada uno de las principales reas corticales (Mesulam, 1990). En la Figura 1 se presenta el modelo de atencin de Mesulam (1990).

Las redes anterior, posterior y de vigilancia Posner y sus colaboradores han estudiado la atencin espacial, en particular, los cambios de atencin en el campo visual y su relacin con la neuroanatoma. El resultado de sus estudios ha dado origen a la creacin de un modelo de la atencin basado en tres redes anatmicas: posterior, anterior y de vigilancia. De acuerdo con Posner, Petersen, Fox y Raichle (1988) un grupo de reas cerebrales distribuidas debe actuar en conjunto para la ejecucin de tareas cognitivas. La tarea por si misma no se ejecuta por la actividad de un rea nica del cerebro, pero las operaciones que subyacen a la ejecucin estn estrictamente localizadas. En las Figuras 2 y 3 se ilustran los sistemas de atencin posterior y anterior.

Mediante estudios de lesiones cerebrales en humanos y estudios de registros celulares con animales se ha identificado un sistema neuronal posterior involucrado en la atencin espacial. Este sistema neuronal incluye reas del lbulo parietal posterior de la corteza cerebral, el ncleo pulvinar del tlamo y los colculos superiores. Algunos estudios han utilizado claves para dirigir la atencin hacia reas del campo visual sin que se produzcan movimientos oculares (Posner, Walker, Fridrich y Rafal, 1984). La atencin se mide por los cambios en la eficiencia de procesamiento de estmulos blanco en los lugares sealados por las claves en comparacin con otros lugares no sealados por claves en el campo visual. A este incremento en la eficiencia de procesamiento, que empieza antes de que ocurran los movimientos oculares, se le ha llamado atencin encubierta y su funcin parece ser guiar a los ojos al rea donde aparecer el estmulo blanco en el campo visual. Este tipo de estudios ha encontrado deficiencias en el cambio de la atencin encubierta en pacientes con dao en las tres reas cerebrales relacionadas con el sistema neuronal posterior. Sin embargo, el dao a cada una de estas reas produce un tipo diferente de deficiencia. Los pacientes con dao en el lbulo parietal posterior tienen tiempos de reaccin muy largos para responder ante estmulos localizados en el lado opuesto a la lesin nicamente cuando la atencin se haba dirigido primero a un lugar en el mismo lado de la lesin. Este incremento en el tiempo de reaccin es consistente con una deficiencia en la habilidad del paciente para desenganchar la atencin de un lugar cuando el estmulo est en el lado opuesto a la lesin. Los pacientes con deterioro progresivo de los colculos superiores tienen un aumento en el tiempo de reaccin necesario para cambiar la atencin independientemente de si sta haba estado previamente enganchada o no en otro lugar. En estos casos tambin se observa un incremento en el tiempo necesario para establecer una ventaja en el tiempo de reaccin en un lugar sealado por una clave en comparacin con un lugar no sealado por una clave. Estas deficiencias parecen estar ligadas con mecanismos involucrados en los movimientos sacdicos. Los pacientes con lesiones en el tlamo tienen mayores tiempos de reaccin ante estmulos sealados y no sealados por claves en el lado opuesto de la lesin en comparacin de sujetos control y tienen dificultad para evitar la distraccin por estmulos irrelevantes. Estos resultados sugieren una dificultad para enganchar la atencin en un estmulo de una manera selectiva (Posner, Petersen, Fox y Raichle, 1988). Mientras que el sistema posterior est involucrado en la orientacin automtica o involuntaria, el sistema anterior es importante para la atencin conciente y enfocada. La red anterior acta para detectar eventos sensoriales o semnticos y parece estar relacionada con la percatacin consciente y el control voluntario de la atencin. El sistema de atencin posterior visual-espacial, est conectado con el sistema anterior que es un sistema de atencin ms general e independiente de la fuente o modalidad sensorial.

El sistema de atencin anterior est relacionado con la deteccin de seales. Durante el procesamiento semntico de palabras se observa un incremento en el flujo sanguneo en reas del lbulo frontal medial. En los casos en los que est involucrada una respuesta motora, como en la denominacin de palabras, el rea motora suplementaria muestra la mayor activacin, pero cuando se resta la actividad motora o cuando no se requiere actividad motora la mayor activacin aparece en el giro anterior del cngulo. El grado de flujo sanguneo en el cngulo anterior aumenta a medida que el nmero de estmulos que deben ser detectados es mayor. As, el cngulo anterior parece ser particularmente sensible a operaciones involucradas en la deteccin de estmulos (Posner & Petersen, 1990; Posner, Petersen, Fox y Raichle, 1988; Petersen, Fox, Posner, Mintun y Raichle, 1988). Una funcin importante de la atencin es la habilidad para preparar y sostener el nivel de alerta para procesar seales con una prioridad alta. Posner y Petersen (1990) tambin plantearon la existencia de una red de vigilancia. Al revisar estudios fisiolgicos, sugirieron que la habilidad para desarrollar y mantener un estado de alerta depende fuertemente de la integridad de hemisferio cerebral derecho y de la actividad del sistema de la norepinefrina que surge en el locus coeruleus. Las vas de la norepinefrina siguen una trayectoria a travs de reas frontales, dividindose al dirigirse a reas posteriores. El nivel de alerta involucra un subsistema especfico de la atencin que acta en el sistema de atencin posterior para apoyar la orientacin visual y probablemente otros subsistemas atencionales. La activacin de la va de la norepinefrina, a travs del sistema de atencin posterior, incrementa la tasa a la cual la informacin visual de alta prioridad puede seleccionarse para ser procesada ms tarde. Esta seleccin ms rpida con frecuencia ocurre a expensas de una calidad ms baja de la informacin y produce una mayor tasa de errores.

4. Trastornos de la atencin
En la actualidad, la exploracin de la atencin se lleva a cabo a partir de tres principales funciones que la conforman, estas son, la orientacin hacia estmulos sensoriales, funciones ejecutivas y el mantenimiento del estado de alerta. Se han descrito mecanismos cerebrales especficos que se encuentran involucrados en estas funciones, describiendo de esta forma, reas y redes cerebrales responsables de estas. Se ha mostrado evidencia de que el dao en alguna de estas redes causa sntomas similares sin importar si la etiologa es un infarto cerebral, alguna enfermedad degenerativa, trastornos psicopatolgicos o ciertas anormalidades en el desarrollo. Dada la importancia de la atencin para el procesamiento sensorial y procesamiento cognitivo, es comn encontrar que los desrdenes atencionales son muy frecuentes y sobre todo, han sido considerados como una de las condiciones neurolgicas ms devastadoras. Entre los principales desrdenes atencionales se encuentran los Estados Confusionales, los Sndromes Atencionales Parciales, el Sndrome de Heminegligencia, el Sndrome de Balint, la Asimultagnosia, el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad y el Sndrome de Mutismo Acintico.

Idea clave 5 La exploracin de la atencin se lleva a cabo a partir de tres principales funciones: la orientacin hacia estmulos sensoriales, funciones ejecutivas y el mantenimiento del estado de alerta. En cada una de estas funciones estn involucradas reas y redes cerebrales distintivas. Los desrdenes atencionales, muy frecuentes, han sido considerados como una de las condiciones

neurolgicas ms devastadoras. Existen diversos sndromes atencionales que presentan caractersticas neuropsicolgicas distintivas.
El objetivo de los siguientes subapartados es describir las principales alteraciones de la atencin.

4.1 Sndrome confusional

El sndrome confusional es un trastorno orgnico cerebral de presentacin sbita, curso fluctuante y duracin generalmente breve, que se produce como consecuencia de la claudicacin mental del enfermo. Tambin recibe otras denominaciones como sndrome confusional agudo, psicosis orgnica o reaccin cerebral aguda (Portellano, 2005). Una variante del sndrome confusional es el delirium, un cambio global en el estado mental en donde el principal dficit cognitivo es una alteracin en el tono atencional. Algunos sntomas asociados pueden incluir pensamiento incoherente, distractibilidad, alteraciones preceptuales, incoordinacin, juicio alterado, reduccin de la reflexin as como agitacin. Algunas de estas alteraciones pueden presentarse junto con el dficit atencional, pero otros pueden presentarse de manera independiente. Los pacientes que atraviesan por un estado confusional, frecuentemente se les puede observar desorientados y por lo tanto, su memoria puede estar alterada. Tambin pueden presentar dficits cognitivos de niveles medio a moderado, tales como anomia, disgrafa, discalculia, o dificultades construccionales (Mesulam, 2000). A pesar de las alteraciones cognitivas, los pacientes usualmente no tienen signos neurolgicos lateralizados y las funciones tanto sensoriales como motoras, generalmente, estn intactas. Cuando ocurren signos neurolgicos, se pueden presentar temblores, mioclonas o asterixis, como indicadores de desrdenes metablicos. La asterixis y la mioclona son dos tiempos especficos de movimientos anormales. La asterixis es la incapacidad de una persona para mantener una postura fija en el espacio. Se aprecia, principalmente en las extremidades, y se evidencia pidiendo al paciente que estire los brazos hacia adelante con los dedos ya manos muy extendidos. El paciente con asterixis "aletea" los dedos y las manos hacia abajo por incapacidad de fijar esta postura. La mioclona multifocal se observa ante todo cuando el paciente est en reposo. Consiste en contracciones rpidas, breves, irregulares y asimtricas de los msculos y grupos musculares. Los ms afectados son los msculos de la cara y de los hombros. El sndrome confusional es ms frecuente en personas de edad avanzada, especialmente si presentan un deterioro cognitivo previo. Entre las causas ms comunes de los estados confusionales, se encuentran la Epilepsia, Encefalopata txica, estrs ambiental, lesiones cerebrales multifocales y focales, traumatismos craneoenceflicos, efectos secundarios de frmacos o desintoxicacin de drogas, alteraciones orgnicas como metstasis cerebrales, infecciones, hiperglicemia, falla heptica, renal o respiratoria, entre otras. Los mecanismos que se han descrito recientemente respecto a estas alteraciones atencionales incluyen alteraciones multifocales, lesiones focales estratgicas o interferencia con la funcin de ciertos neurotransmisores, particularmente colinrgicos. Las regiones anatmicas focales asociadas con los estados confusionales incluyen el giro lingual-fusiforme-parahipocampal, en ambos hemisferios, lesiones del lado derecho de la corteza parietal posterior, as como la corteza prefrontal.

4.2 Sndrome atencional parcial

El deterioro atencional puede tambin estar presente de forma ms focal, como sndromes

atencionales. Esos sndromes no estn bien definidos debido a que el deterioro atencional tiende a no estar presente como un sndrome definido aislado, sino que se manifiestan como una ejecucin reducida en uno o ms dominios cognitivos. Por ejemplo, si observamos ciertos cambios en la atencin que se basa en estimulacin visual, puede provocar una reduccin en la deteccin de los estmulos presentes en el ambiente, mientras que si observamos cambios en la atencin que se basa en el lenguaje, podremos observar reduccin en la fluidez verbal. Es decir que la manifestacin de las alteraciones de la atencin pueden variar debido a la modalidad sensorial y al tipo de proceso cognitivo asociado. De tal forma, que es importante descartar la posibilidad de que el dficit sea producto de algn desorden visual o algn tipo de afasia, respectivamente.

4.3 Negligencia atencional

Una de las anormalidades ms comunes de la orientacin es una alteracin lateral en la cual los pacientes tienen dificultad para desengancharse de una seal presentada en el lado de la lesin para responder a un objetivo localizado en el lado opuesto del dao. En su forma ms extrema, conocida como negligencia, los pacientes pierden completamente los estmulos en el lado opuesto a la lesin. En el extremo ms leve, la extincin, puede perder estmulos contralaterales a la lesin slo cuando stos son presentados de manera simultnea con otro estmulo ipsilesional (Fernndez-Duque & Posner, 2001). A continuacin se revisar con ms detalle esta condicin. La negligencia atencional indica una falla para responder u orientarse hacia un estmulo que se encuentra presente justo en el lado contrario a la lesin cerebral. Esta condicin excluye aquellas condiciones donde se encuentra comprometida la funcin motora o sensorial. La negligencia es un dficit multimodal y puede afectar uno o varios sistemas sensoriales, as como representaciones internas de memorias. Comnmente, el hemiespacio izquierdo es el lado afectado con negligencia debido a que este desorden es ms frecuente y ms severo tras lesiones del hemisferio derecho. Frecuentemente se ha considerado que la heminegligencia puede ser una condicin en la cual los pacientes no pueden ver, or o sentir, sin embargo, en realidad es una condicin que implica que estos pacientes son incapaces de buscar, detectar, escuchar y explorar en una mitad de su propio espacio. Prcticamente, es una patologa del sistema atencional. La negligencia visual es ms severa y ms frecuente por una lesin del hemisferio derecho, particularmente en hombres. En aos recientes, la tomografa computarizada (TC) ha demostrado que la regin inferior del lbulo parietal del hemisferio derecho, est comnmente daada en pacientes que muestran severa negligencia. A pesar de que la negligencia tambin se presenta tras lesiones del lbulo frontal, ganglios basales y tlamo, actualmente son escasos los reportes de las lesiones que se encuentran fuera del lbulo parietal y que dan como resultado, el sndrome de negligencia (Husain & Kennard, 1996). La heminegligencia puede ser visual, auditiva o tctil y se caracteriza porque los pacientes no dirigen espontneamente su atencin hacia el espacio que se encuentra alterado. Se puede presentar en dos formas. En la ms severa, los pacientes actan como si la mitad del mundo hubiera dejado de existir, mientras que en las formas mas leves, slo atienden menos a los estmulos o simplemente se conducen con menor eficacia en una mitad del espacio. En algunos casos, las deficiencias son tan sutiles que pueden pasar desapercibidas para los dems y solamente se exhiben cuando se realizan pruebas ms especficas. Estos pacientes pueden tener dificultades para arreglar o asear el lado con negligencia, incluso pueden presentar dificultades para afeitarse o para comer en un plato de comida del lado afectado. En ciertas actividades, tales como la lectura, estos pacientes pueden comenzar a leer a la mitad de la lnea, no desde la izquierda. El fenmeno de extincin puede ocurrir junto o separado de la negligencia. La extincin es

diagnosticada cuando el paciente es capaz de detectar estmulos presentados de forma separada en cada uno de los lados, pero cuando estos estmulos son presentados simultneamente, solo detecta uno de ellos, comnmente, el del lado derecho. Entre las reas lesionadas se han descrito regiones tanto corticales como subcorticales, las cuales, estn implicadas en la red de la atencin. Esas regiones incluyen la corteza parietal posterior, la unin parieto-temporal particularmente, el campo ocular frontal, corteza cingulada y corteza motora suplementaria, ganglios basales, tlamo, cerebro medio y el colculo superior. La mayor incidencia es el hemisferio derecho. La negligencia usualmente se observa cuando el dao ocurre en el giro supramarginal de la regin parietal y puede extenderse hacia reas subcorticales. Una causa muy frecuente puede ser una lesin vascular. Vulleumier et. al., (2001) usaron Resonancia Magntica y Potenciales Evocados en pacientes que mostraban negligencia y extincin despus de haber sufrido dao parietal focal del hemisferio derecho y que haban conservado sus campos visuales intactos. En su estudio, realizaron una tarea donde mostraban rostros o formas que aparecan en el lado derecho, izquierdo o en ambos campos. Encontraron que los estmulos presentados unilateralmente producan respuestas normales en la regin V1 y en reas extraestriadas. Ante la presentacin bilateral de los estmulos, rostros izquierdos que no fueron percibidos, continuaban activando la regin V1 derecha y la corteza temporal inferior, mientras que en los potenciales evocados, mostraron una reduccin no significativa del componente N1, con potenciales negativos especficos a rostros preservados a los 170 ms. Cuando las caras en la regin izquierda fueron percibidas, el mismo estmulo produjo gran actividad en una red distribuida en diversas reas que incluyeron V1 derecha y cuneo, giro fusiforme bilateral y la corteza parietal izquierda. Concluyen, que estos resultados sugieren que la actividad puede ocurrir en V1 y la corteza temporal ventral sin la conciencia.

4.4 Heminegligencia espacial

La heminegligencia espacial es una condicin en la cual existe una dificultad para atender a estmulos que se encuentran presentes en el espacio extracorporal, y en ciertas ocasiones, abarca actividades del paciente como vestirse, escribir, o leer, entre otras. Ciertas pruebas simples pueden ofrecer la oportunidad de cuantificar dichas alteraciones, un ejemplo es la prueba de biseccin de lneas y el anlisis de los dibujos a la orden y a la copia. Las figuras 4 y 5 muestran el desempeo en estas tareas de pacientes con heminegligencia.

4.5 Heminegligencia personal

La heminegligencia personal tambin es conocida como hemisomatoagnosia. En dicha condicin, el comportamiento de heminegligencia est directamente relacionado con el propio cuerpo. Oliver Sacks (2005) document el caso de un paciente con heminegligencia que se encontraba hospitalizado y presion el botn para solicitar la asistencia de la enfermera, quien acudi en su ayuda. El paciente con gran agitacin le dijo a sta que pensaba que alguien del personal trataba de jugarle una broma extremadamente cruel e inapropiada, ya que haban colocado una pierna separada en su propia cama. Sin embargo, cuando trat de arrojar la pierna ajena fuera de la cama, solo consigui lanzarse l mismo hacia el piso, debido a que haba intentando arrojar su propia pierna. Este es uno de los ejemplos de cmo algunos de estos pacientes, no slo niegan la pertenencia de un miembro, sino que incluso pueden referir que el miembro le pertenece a alguien ms. Sin embargo, a pesar de estas creencias extraas, el razonamiento de estos pacientes es normal.

A continuacin se presenta otro caso descrito por O. Sacks, en su libro El hombre que confundi a su mujer con un sombrero, pp.107-110. Vista a la derecha La seora P. una mujer inteligente de sesenta aos, ha sufrido un grave ataque que afecta a las partes posteriores y ms profundas del hemisferio cerebral derecho. Conserva plenamente la inteligencia y el humor. A veces se queja con las enfermeras de que no le han puesto el postre o el caf en la bandeja. Cuando las enfermeras le explican: Pero seora S., lo tiene ah, a la izquierda parece no entender lo que le dicen, y no mira a la izquierda. Si tiene la cabeza ligeramente girada, de manera que resulte visible el postre para la mitad derecha intacta del campo visual, dice: vaya, pero si ah estapues antes no estaba. La seora S. ha perdido totalmente la nocin de izquierda, tanto por lo que se refiere al mundo como a su propio cuerpo. Se queja a veces de que las raciones son demasiado pequeas, pero esto se debe a que slo come la mitad derecha del plato, no cae en la cuenta de que pueda haber tambin una mitad izquierda. A veces se pinta los labios y se maquilla la mitad derecha de la cara, olvidndose por completo de la izquierda: es casi imposible tratar estos problemas porque no hay modo de atraer su atencin hacia ellos y no tiene idea de que existan. Lo sabe intelectualmente, y puede comprenderlo y rerse, pero le es imposible saberlo de una forma directa. Al saberlo intelectualmente, al saberlo por deduccin, ha elaborado estrategias para resolverlo. No puede mirar a la izquierda, directamente, no puede girar a la izquierda, as que lo que hace es girar a la derecha, haciendo un crculo, hasta que lo ve. Este procedimiento le parece notablemente prctico si no puede hallar el caf o el postre. Si la racin le parece demasiado pequea, se gira a la derecha, mirando en esa misma direccin, hasta que se hace visible la mitad que faltaba, entonces se la come, o come ms bien la mitad, y siente menos hambre que antes. Pero si aun tiene hambre, o piensa en el asunto y se da cuenta de que quiz haya visto slo la mitad de la mitad perdida, realiza una segunda rotacin hasta que ve el cuarto restante, y lo bisecciona de nuevo tambin. Suele bastar con esto (si echamos cuentas se habr comido ya las siete octavas partes de su racin) pero si lo considera necesario, si se siente particularmente hambrienta u obsesionada, da una tercera vuelta y se asegura otra dieciseisava parte de la racin (dejando en el plato, desde luego, el dieciseisavo restante, el de la izquierda). Es absurdo -dice-. Es como la flecha de Zenn nunca acabo de llegar. Puede parecer raro, pero qu otra cosa puedo hacer, dadas las circunstancias? En principio da la impresin de que le sera muchsimo ms fcil girar el plato que girarse ella. La seora S., est de acuerdo en eso, y lo ha intentado o intent intentarlo, por lo menos. Pero le resulta absurdamente difcil, no es algo que se produzca de modo natural, mientras que girar en la silla lo es, porque su mirada, la atencin, los impulsos y movimientos espontneos, estn as dirigidos todos, exclusiva e instintivamente, hacia la derecha. A la seora S. le resultaban particularmente desagradables las burlas de que la hacan objeto cuando apareca con solo la mitad de la cara maquillada, el lado izquierdo absurdamente vaco de carmn y de colorete. -Yo miro en el espejo deca- y pinto todo lo que veo. No sera posible, nos preguntamos, que tuviese un espejo con el que pudiese ver el lado izquierdo de la cara por la derecha? Es decir, tal como la vera otra persona situada delante de ella. Probamos un sistema de vdeo, con la cmara y el monitor enfocados hacia ella y los resultados fueron chocantes y extraos. Utilizando como espejo la pantalla de vdeo, vea el lado izquierdo de la cara a la derecha, una experiencia desconcertante hasta para una persona normal (como muy bien sabe todo el que haya intentado afeitarse utilizando una pantalla de vdeo) y doblemente desconcertante, inquietante, para ella, porque para la seora S. el lado izquierdo de su rostro y de su cuerpo, el que vea ahora, no le transmita ninguna sensacin, no tena para ella existencia, debido al ataque.

-Qutenme eso de ah! grit, muy alterada y desconcertada, as que no investigamos ms por esa va. El asunto es tan desconcertante fsicamente, metafsicamente incluso, que slo la experimentacin nos puede guiar. Otro caso clnico, que presenta heminegligencia especial, apraxia y agnosia. Antecedentes : Paciente diestra de 34 aos de edad con estudios de Medicina y especializacin en Psiquiatra, quien hace 3 aos present un coma hipoglicmico no diabtico. Permaneci en terapia intensiva durante 10 das, en donde present tres paros cardio-respiratorios. Gradualmente recuper su funcionalidad. Actualmente la paciente presenta severas dificultades para la ejecucin de las tareas de la vida diaria, no es autosuficiente para vestirse, baarse ni preparar sus alimentos. Elsa vive con sus padres. Recibe terapia neuropsicolgica dos veces por semana y terapia fsica en su casa. Se encuentra bajo tratamiento farmacolgico con Atemperator y Fluoxitina. Pruebas administradas : Entrevista Clnica, Esquema de Diagnstico Neuropsicolgico ArdilaOstrosky, NEUROPSI, Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos WAIS IV, Escala de Evaluacin de Lbulos Frontales y Funciones Ejecutivas (Flores & Ostrosky, 2007). Inventario de Depresin de Beck. Inventario de Ansiedad de Beck. Resultados : Al examen se encuentra una paciente diestra, en adecuadas condiciones de alio, higiene y arreglo personal. Se encuentra orientada en persona y espacio pero desorientada en tiempo. Durante la evaluacin la paciente mostr buen manejo de las relaciones sociales con disposicin para colaborar. Presenta leve conciencia de enfermedad, report tener problemas para vestirse y para baarse sin mostrarse afectada por sus dificultades. El lenguaje espontneo es fluido, bien articulado, coherente en su contenido; espordicamente se observa olvido de palabras con ocasionales parafasias de tipo semntico que son auto-corregidas por la paciente. En pruebas formales de denominacin present dificultades para denominar objetos comunes. Los problemas de denominacin estuvieron asociados a una agnosia, por ejemplo denomin a una serpiente y a un reloj como cinturn. La administracin de claves de tipo fonolgico fueron estrategias moderadamente eficientes para que lograra evocar la informacin. Los perodos de atencin fueron cortos con dificultad para mantener la atencin dirigida durante tareas largas. Las pruebas que exigieron mantener un alto nivel de atencin se vieron muy disminuidas. Present severas alteraciones en la concentracin y severas dificultades para organizar su atencin y mantenerla enfocada durante una tarea especfica. Por ejemplo en pruebas de fluidez verbal mostr una marcada dificultad para generar palabras dentro de una misma categora semntica, perdiendo el set mental e introduciendo palabras que no correspondan a la categora. Se observ apraxia de pose e idiomotriz, con severas dificultades para imitar posiciones de la mano y realizar secuencias de movimientos. Los problemas son ms marcados en la mano derecha. Utiliza la mano como objeto al realizar movimientos como cepillarse los dientes o peinarse. Presenta apraxia ideacional mostrando severas dificultades para ejecutar tareas complejas como preparar caf, seguir la secuencia necesaria para encender un cigarro o prender una vela. Presenta una severa apraxia construccional. No fue capaz de armar rompecabezas, hacer diseos con cubos ni copiar de diseos tridimensionales. Se observ apraxia troncopedal, con dificultades para ejecutar movimientos con el cuerpo. Se encontraron signos de agnosia visual y de agnosia espacial observndose dificultades en la identificacin de dibujos enmascarados y en la rotacin espacial de figuras geomtricas. Present simultanoagnosia con dificultades para percibir simultneamente ms de un estmulo dentro de un patrn complejo. Existen dificultades para integrar ms de un estmulo a la vez y/o utilizar claves visuales que permiten un anlisis rpido de figuras complejas.

En pruebas de deteccin visual, ignora la mayor parte de los estmulos situados en el hemiespacio izquierdo, y al pedirle que seale el centro del cuerpo con los ojos cerrados, seala el lado derecho. No fue capaz de identificar dibujos simples de objetos comunes como flauta, guitarra, partes del cuerpo como dedo, brazo. La paciente puede ver los estmulos pero no los puede reconocer. Es capaz de identificar lneas, formas y describir las partes del estmulo. Pero fue incapaz de reconocer el significado de lo que ve. Estrategias como trazar el dibujo y verbalizar ayudan levemente en la identificacin. Presenta agnosia espacial unilateral mostrando dificultades para atender el lado izquierdo del espacio. Las deficiencias visuales afectaron su capacidad para leer y escribir. Fue capaz de reconocer letras y palabras de alta frecuencia pero fue incapaz de leer oraciones .En la lectura de frases y oraciones simples tendi a leer la mitad derecha del texto. La escritura espontnea, al igual que su capacidad para escribir al dictado, est severamente afectadas. Debido a sus deficiencias con el manejo de la informacin visual, en pruebas intelectuales nicamente fue posible administrar la Escala de Inteligencia Verbal. Calific dentro de un rango normal bajo (CI Verbal=85). En la Escala Verbal, mostr adecuada capacidad de abstraccin (Semejanza, puntaje normalizado=11) y habilidad para definir palabras, (Vocabulario, puntaje normalizado=12) pero mostr severas dificultades para comprender conductas apropiadas que deben presentarse ante una situacin social (Comprensin, puntaje normalizado=6 ) y limitada informacin prctica y de eventos histricos y sociales, por ejemplo no record a qu temperatura hierve el agua, cuantas semanas hay en un ao, a cunto asciende la poblacin de Mxico, o en dnde se encuentra Egipto. (Puntaje normalizado=8). No fue capaz de resolver problemas aritmticos presentados oralmente (Puntaje=0). La memoria inmediata (visual y verbal) est disminuida, fue capaz de retener 5 dgitos en secuencia progresiva y 3 en secuencia regresiva. La ejecucin en pruebas de memoria se vio afectada por distraccin y por la dificultad para mantener la atencin dirigida. No hay una curva ascendente de aprendizaje, el mximo nmero de palabras que retiene es de tres y no aumenta con la presentacin repetida de las mismas palabras. La memoria diferida mostr una recuperacin deficiente de huellas de memoria para palabras, frases y prrafos. La memoria visual tambin se encuentra severamente afectada. Con un intervalo de 20 minutos fue capaz de evocar una sola de las palabras que previamente haba repetido. El uso de claves semnticas y de reconocimiento no increment su evocacin. La memoria antigua se encuentra moderadamente afectada con dificultades para evocar detalles histricos y sociales. Presenta una severa acalculia, no fue capaz de ejecutar clculos aritmticos sencillos ni de resolver problemas simples que se le presentaron oralmente. Conclusiones : En la valoracin neuropsicolgica se observ la presencia problemas atencionales, curvas no ascendentes de memoria, y dificultades en la interpretacin de material verbal abstracto y acalculia. La ejecucin en tareas visuales y visoespaciales se encuentra muy afectada. La valoracin neuropsicolgica revel un sndrome de agnosia visual, heminatencin y heminegligencia espacial, simultanoagnosia, apraxia ideomotora e ideacional. Diagnstico sindrmatico: Patologa de la Atencin, Sndrome de heminegligencia y apraxia. Diagnstico topogrfico: Alteracin parieto-occipital bilateral, existe un mayor predominio de lesiones del lbulo parietal derecho en unin con la corteza de asociacin temporoparietooccipital. Estos datos fueron corroborados con un estudio de Resonancia Magntica. Se recomend implementar un programa de rehabilitacin funcional y re-valoracin en un ao para observar la evolucin del cuadro.

4.6 Sndrome de Balint

De un vistazo, el ser humano es capaz de percibir sutilezas y una imagen detallada del mundo. Sin embargo, un dao cerebral puede destruir esta ilusin. Esto es exactamente lo que sucede en el Sndrome de Balint. El mundo visual se percibe errneamente, como una serie de objetos individuales. El Sndrome de Balint fue descrito en 1909 por el mdico Hngaro Rezzo Balint. Este sndrome est caracterizado por la presencia de una constriccin de la atencin visual, resultando una incapacidad para percibir ms de un objeto a la vez; y en la "ataxia ptica" o incapacidad de alcanzar visualmente un objeto con precisin. De cierta forma, parece ser similar a la negligencia atencional, sin embargo, una forma de hacer una distincin entre estas dos condiciones es que la omisin o negligencia en el caso del Sndrome de Balint se presenta independientemente de la localizacin del objeto. El sndrome de Balint surge como consecuencias de lesiones bilaterales de la unin parietooccipital, donde es caracterstico encontrar afectaciones en la circunvolucin angular, la zona dorsolateral del lbulo occipital y a menudo el precneo (lbulo parietal superior). Las recientes revisiones de casos enfatizan la lesin de la circunvolucin angular como crtica para la produccin del sndrome (Rizzo & Vecera, 2002). Una caracterizacin ms precisa de este sndrome es a travs de la triada que incluye: 1. Trastorno de la atencin espacial: inhabilidad para percibir al mismo tiempo varios estmulos visuales en el entorno. 2. Parlisis psquica de la mirada: incapacidad de dirigir voluntariamente la mirada a un objeto, descartando incapacidad de la movilidad ocular. 3. Ataxia ptica: dificultad para alcanzar adecuadamente un objeto bajo el control visual a pesar de una motricidad normal a nivel de los miembros.

4.7 Asimultagnosia
Los pacientes con Asimultagnosia, presentan una fijacin en la atencin sobre un solo objeto o detalle de una escena, ignorando todos los dems estmulos, con excepcin del que estn mirando. La asimultagnosia ha sido descrita en pacientes con dao bilateral de la regin superior de ambos occipitales, sin la presencia de un Sndrome de Balint completo. Ardila y Ostrosky (2000) describen la asimultagnosia como la inhabilidad para interpretar la totalidad de una escena a pesar de tener conservada la habilidad para percibir cada parte como un todo.

4.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

Caractersticas Desde 1940, los psiquiatras han aplicado varias etiquetas para los nios que tienen hiperactividad. Entre esas etiquetas podemos mencionar disfuncin cerebral mnima, sndrome del nio con dao cerebral, reaccin hiperkintica de la niez, sndrome del nio hiperactivo y, ms recientemente, Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH). Estas variaciones en la asignacin de un nombre, refleja cmo los investigadores han explorado las causas de este trastorno, para poder tener criterios diagnsticos ms precisos (Barkley, 1998).

El TDAH es un desorden prevalerte del desarrollo que de acuerdo a los criterios diagnsticos del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), est caracterizado por un patrn persistente de sntomas conductuales de inatencin, hiperactividad e impulsividad. El TDAH es uno de los problemas ms comunes en la infancia. Su incidencia aproximada es de 5 a 7% para los nios y 2 a 4 % para las nias. El TDAH aparece a edad muy temprana, antes de los 7 aos. Estos problemas no se resuelven siempre durante la adolescencia, y persisten en el adulto en 30 a 50% de los casos, por lo que representan un importante problema de salud pblica (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallisch, 1990). El diagnstico de TDAH slo debe hacerse si el sndrome est interfiriendo visiblemente con el desarrollo social, acadmico, ocupacional y/o funcional del paciente. En algunos nios el trastorno es predominantemente atencional (primer subgrupo); en otros se puede centrar en el componente de hiperactividad-impulsivo (segundo subgrupo) y tambin hay quienes combinan la hiperactividad con los problemas de atencin (tercer subgrupo). En los problemas de inatencin, la desorganizacin de la conducta y el mal rendimiento acadmico son en cierta forma silenciosos, ya que pueden atribuirse a pereza, depresin o falta de motivacin. Cuando el TDAH persiste en la adultez, muestra manifestaciones un poco diferentes. Algunos adultos con TDAH residual buscan atencin mdica y/o psicolgica por una o varias de las siguientes razones: Estn insatisfechos porque tienen problemas laborales severos, cambian constantemente de actividad laboral, o en su trabajo no se les promueve tan rpido a pesar de ser aparentemente eficientes. Tienen conflictos frecuentes en sus relaciones interpersonales y con su pareja. Se sienten frustrados porque no logran alcanzar sus metas; aunque realicen grandes planes, slo consiguen un poco de lo que se proponen. En aos recientes, se ha ido esclareciendo los sntomas y causas que pueden dar origen a este trastorno y se ha encontrado que puede tener un origen gentico. Se ha descrito, que el TDAH no es un trastorno de la atencin per se , como se haba pensado. Ms bien, se origina como una falla en el desarrollo en los circuitos cerebrales que son responsables de la inhibicin y el autocontrol. Est prdida de autocontrol deteriora otras funciones cerebrales importantes para el mantenimiento de la atencin, incluyendo la habilidad para postergar recompensas inmediatas y as obtener mayores ganancias (Barkley, 1998). Los criterios para su diagnstico de acuerdo a las dos clasificaciones de enfermedades mentales ms importantes, CIE 10 y DSM-IV, son: 1. 2. 3. 4. Aparicin de los sntomas antes de los 7 aos Duracin del trastorno superior a los 6 meses Presencia de los sntomas en dos o ms contextos diferentes Deterioro significativo en la actividad acadmica o sociolaboral como consecuencia del trastorno por dficit de atencin.

Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (trastorno del estado de nimo, de la personalidad o disociativo). Un factor que reduce el reconocimiento de TDAH, especialmente en casos de hiperactividad, es el problema de comorbilidad (alteraciones asociadas). De hecho, existe una alta correlacin entre TDAH y otros trastornos psiquitricos. Ms de 50% de los sujetos diagnosticados con TDAH tambin cumplen los criterios de algn trastorno psiquitrico, por ejemplo, trastornos afectivos, ansiedad, problemas de aprendizaje, uso de drogas, o problemas de conducta. En adultos y adolescentes los trastornos asociados pueden ser ms sobresalientes que el TDAH. Como casi todos los nios experimentan alguna vez los sntomas de TDAH, el especialista tiene que

distinguir si estos sntomas son mayores sustancialmente que en otras personas de la misma edad. La pregunta no es si tiene ms sntomas sino si sufre de los sntomas en forma ms intensa. En el diagnstico es necesario distinguir si se trata de alteraciones crnicas y permanentes, o de alteraciones asociadas con alguna situacin particular, como angustia, depresin, ansiedad o uso de drogas. En los adultos es importante observar aspectos tales como la organizacin del presupuesto personal o del horario diario, la habilidad para mantener la atencin en tareas cotidianas, como leer el peridico, la comunicacin con los amigos y con la familia y la habilidad para mantener un trabajo independiente. Los estudios longitudinales indican que si se investiga a los nios durante un tiempo suficientemente largo del orden de dcadas, se encuentra con cierta frecuencia que los sntomas de TDAH no desaparecen totalmente. En general, la hiperactividad tiende a disminuir, pero la inatencin persiste. Estos estudios longitudinales muestran tambin que los sntomas de TDAH predicen dificultades significativas para funcionar adecuadamente como adultos. Por ejemplo, ms de la mitad de los nios que sufrieron TDAH presenta graves problemas interpersonales y alguna comorbilidad psiquitrica cuando crecen. Entre los sntomas frecuentemente reportados por los adultos con historia de TDAH durante la infancia estn las dificultades para concentrarse en un estmulo u objeto, cambiar el foco de atencin y terminar las tareas. Estas dificultades en encuentran hasta en 92% de estas personas. Los componentes hiperactivos son menos frecuentes, e incluyen interrupcin permanente de las tareas, dificultad para esperar turnos, e inquietud y movimiento excesivo. En general, los adolescentes tienen ms problemas escolares y los adultos ms conflictos laborales. Se han identificado y clasificado cinco grupos de sntomas diferentes: Problemas con activacin y organizacin para el trabajo: La persona presenta dificultades para organizarse y empezar a trabajar, as como para autoactivarse para las rutinas cotidianas; por ejemplo, tiene una dificultad excesiva para iniciar trabajos de oficina o contactar personas. Dificultad para mantener o sostener la atencin: La persona tiene problemas para mantener la atencin en su trabajo. Constantemente suea despierto o se distrae al escuchar o ver; por ejemplo, cuando lee, frecuentemente pierde la idea y necesita releer varias veces. Dificultad para mantener la energa y el esfuerzo. La persona tiene problemas para mantener o sostener la energa y el esfuerzo constantes en tareas del trabajo. Este tipo de persona es muy inconsistente en su produccin y es necesario presionarla. Malhumor y sensibilidad a la crtica: La persona es irritable, con aparente falta de motivacin y sensible a la crtica, al grado de que lo resiente por mucho tiempo. Problemas de Memoria. La persona se autoclasifica como olvidadiza. Si alguien le hace una pregunta, pero no le exige la respuesta inmediatamente, al rato l ya no se acordar ni siquiera de lo que le preguntaron. Bases Cerebrales del TDAH Como seala Ostrosky-Solis (2000b) los trastornos de atencin pueden surgir de tres tipos de alteraciones: Inhabilidad del cerebro para filtrar entradas sensoriales que compiten como seales y sonidos, Incapacidad para inhibir los impulsos motores a estas entradas, e Insensibilidad para retroalimentarse de sus errores y anticiparse al resultado de los eventos. Por ejemplo, en un estudio que midi los tiempos de reaccin en un grupo de nios con TDAH, se encontr que fueron menos eficientes y mostraron incapacidad para prepararse y apretar una de varias teclas cuando se les daba una seal visual. Tampoco se monitorearon despus de cometer errores en estas pruebas y, a diferencia de los nios sin problemas, no lograron mejorar su exactitud a pesar de la prctica. Los estudios de neuroimagen en los que se observa la actividad cerebral con tcnicas como la Tomografa por Emisin de Positrones han encontrado que los nios con TDAH tienen

alteraciones en la corteza prefrontal, parte del cerebelo y ganglios basales. La corteza prefrontal derecha, y los ganglios basales, incluyendo el ncleo caudado y el globo plido, as como el vermis del cerebelo, son ms pequeos que en los nios normales. Estas reas que estn reducidas en tamao son las que regulan la atencin. La corteza prefrontal derecha est involucrada en monitorear nuestra conducta, resistir la distraccin y desarrollar la conciencia de uno mismo y del tiempo. El ncleo caudado y el globo plido ayudan a apagar las respuestas automticas para que la corteza prefrontal haga una evaluacin ms cuidadosa y coordine la informacin que llega de varias regiones del cerebro. El papel de los vermis cerebelosos podra estar relacionado con regular la motivacin. A pesar de que aun no se sabe con certeza la razn de la reduccin en el tamao de algunas estructuras cerebrales se ha postulado que puede estar relacionado con mutaciones en varios genes que normalmente son muy activos en la corteza prefrontal y en los ganglios basales. Se piensa que es un trastorno poligentico, es decir, en el que intervienen varios genes. Estudios familiares muestran que los hermanos de nios con TDAH tienen de 5 a 7 veces ms probabilidades de desarrollar este sndrome que nios de familias no afectadas. Los hijos de padres con TDAH tienen 50% de probabilidad de experimentar las mismas dificultades. Los estudios en gemelos han encontrado que un nio cuyo gemelo idntico padece este trastorno tiene entre 11 y 18 veces ms riesgo de padecerlo que un hermano no gemelo. Entre 55 y 92% de gemelos idnticos eventualmente desarrollan esta condicin. Estudios llevados a cabo en 526 gemelos idnticos (que heredan los mismos genes) y 389 gemelos fraternales (que no son genticamente idnticos) han encontrado que 80% de las diferencias en atencin, hiperactividad e impulsividad entre personas con TDAH y personas sin el trastorno se puede explicar por factores genticos. Entre los factores no genticos asociados con la prevalencia de TDAH se encuentran: el nacimiento prematuro, el alcoholismo y tabaquismo materno, la exposicin a altos niveles de plomo en la infancia y el dao cerebral, especialmente aquellos que afectan la corteza prefrontal. Contrariamente a lo que se piensa el consumo de azcar y la falta de educacin y lmites no contribuyen sustancialmente al desarrollo del verdadero sndrome de TDAH. Bases Genticas del TDAH Aparentemente los genes dictan la forma en que el cerebro utiliza un importante neurotransmisor: la dopamina. La dopamina se secreta en partes especificas del cerebro para inhibir o modular la actividad de otras neuronas, en particular de aquellas involucradas en la emocin y el movimiento. Los trastornos de movimiento de la Enfermedad de Parkinson, por ejemplo, son causados por la muerte de clulas que secretan dopamina en la substancia nigra. Existen diversos transportadores dopaminrgicos encargados de absorber la dopamina que no se usa, para reutilizarla posteriormente. Las mutaciones en los receptores dopaminrgicos pueden ocasionar que stos sean menos sensibles a la dopamina e, inversamente, las mutaciones en los genes que transportan la dopamina pueden hacer que stos la absorban demasiado rpido, antes de que pueda unirse al receptor de la otra neurona. En 1995 se descubri que los nios con TDAH tenan una variacin en el gen que transporta la dopamina (Barkley, 1995). TDAH y Funciones Ejecutivas La maduracin de los lbulos frontales del cerebro contina hasta la adolescencia. Las habilidades cognoscitivas y comportamentales relacionadas con los lbulos frontales del cerebro se conocen como funciones ejecutivas. Es precisamente cuando se requiere hacer uso de estas funciones, que se manifiestan las dificultades cognoscitivas y comportamentales en la persona con TDAH. Se ha definido al dficit atencional como un desorden en el desarrollo de funciones ejecutivas en el cerebro: Este desorden se observa en nios pequeos que primero se muestran excesivamente inquietos y posteriormente manifiestan problemas evidentes de atencin. Los trastornos se presentan cuando hacemos una demanda intensa de estas funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas se van complejizando con el tiempo. Aparece la habilidad de incrementar la capacidad de autocontrol basado en el control interno. Esta capacidad de autocontrol nos ayuda a

manejar situaciones cognoscitivas y sociales ms complejas. Los trastornos atencionales se originan desde la infancia. En ocasiones, a estos nios se les puede calificar de indisciplinados, necios, perezosos y poco motivados. En los adultos se manifiesta como un conjunto amplio de sntomas crnicos relacionados con dificultades laborales, interpersonales y comportamentales. El autocontrol o capacidad para inhibir o retrasar las respuestas motoras y emocionales a una situacin es de suma importancia para la ejecucin de cualquier tarea. Con la edad se incrementa la habilidad para involucrase en actividades mentales, o funciones ejecutivas que les ayudan a inhibir distracciones, recordar metas y tomar los pasos necesarios para alcanzarlas. Para lograr una meta en un trabajo es necesario recordar el objetivo y lo que se necesita para alcanzarlo, detener las emociones y automotivarse. A menos que una persona pueda inhibir los impulsos y pensamientos que interfieran, ninguna de estas funciones pueden llevarse a cabo con xito. En las etapas tempranas, las funciones ejecutivas se llevan a cabo externamente: los nios hablan para recordar una tarea o resolver un problema. A medida que los nios crecen, interiorizan o hacen mas privado estas funciones ejecutivas que previenen que otros conozcan sus pensamientos. Los nios con TDAH parecen carecer de las restricciones necesarias para inhibir la ejecucin pblica de sus funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas pueden agruparse en cuatro actividades mentales. Una es la operacin de la memoria de trabajo (mantener informacin en la mente mientras trabaja sobre una tarea, aun si el estmulo original que aportaba la informacin ha desaparecido). Este recuerdo es crucial para la obtencin de una meta. Aporta los medios para el anlisis, preparacin y habilidad para iniciar conductas complejas. Todo esto esta afectado en TDAH. La interiorizacin del lenguaje autodirigido es otra funcin ejecutiva. Antes de los 6 aos de edad, los nios hablan en voz alta, se recuerdan cmo ejecutar una tarea o cmo resolver un problema (por ejemplo, dnde puse el libro?). Este lenguaje externo progresivamente se interioriza y desaparece hacia los 10 aos. El lenguaje interno permite reflexionar acerca de uno mismo, seguir reglas e instrucciones, utilizar el autocuestionamiento para seguir reglas e instrucciones, como una forma de resolver problemas y construir meta reglas (bases para comprender las reglas). En los nios con TDAH la interiorizacin del lenguaje est retrasada. Una tercera funcin ejecutiva es el control de la emocin, motivacin y nivel de activacin. Estos controles ayudan al individuo a alcanzar las metas permitindole retrasar o alterar reacciones emocionales potencialmente distractores y generar emociones y motivaciones privadas. Quien pueda retener sus pasiones inmediatas se puede comportar de manera ms aceptable socialmente. La cuarta funcin ejecutiva incluye dos procesos relacionados: separar las conductas observables y combinar las partes en una nueva accin que no estaba previamente aprendida. La capacidad de reconstruccin le suministra al humano un mayor grado de fluidez, flexibilidad y creatividad, permitindole al individuo dirigirse hacia una meta sin tener que aprender todos los pasos necesarios de memoria. Esta capacidad de reconstruccin es la que permite a los nios, a medida que maduran, dirigir su conducta a travs de intervalos ms prolongados y combinar conductas en cadenas ms largas para obtener una meta. Los nios con TDAH son menos capaces de reconstruir. Al igual que sucede con el lenguaje, las otras funciones ejecutivas se interiorizan durante estadios tpicos en la niez. Esta privatizacin es esencial para crear un pensamiento verbal y una representacin interna del mundo. A medida que maduran, los nios son capaces de comportarse interiormente, de enmascarar sus conductas y sentimientos ante los otros. La inatencin, la hiperactividad y las conductas impulsivas de los nios con DAH estn relacionadas con una falla para seguir instrucciones internas y una incapacidad para contener o refrenar sus propias conductas inapropiadas. Diagnstico del TDAH

En los ltimos aos, una cantidad creciente de adolescentes y adultos estn buscando evaluaciones y tratamientos para su falta de atencin. Son personas que tienen dificultades crnicas para mantenerse alertas o suficientemente concentrados cuando escuchan o leen, y tambin presentan dificultades permanentes en las relaciones interpersonales. Cuando el TDAH se observa como un trastorno disruptivo en los nios, el diagnstico se hace generalmente con base en los informes de padres y maestros; tambin se utilizan cuestionarios para conocer el comportamiento del nio en la casa y en la escuela. Tambin es importante hacer una valoracin de los procesos cognoscitivos. Para llevar a cabo una valoracin neuropsicolgica es necesario utilizar instrumentos estandarizados y validados ya que el diagnstico se realiza en relacin a los datos normativos y la comparacin con los pares de la misma edad y nivel educativo. El estudio de adolescentes y adultos ha identificado nuevos modelos en los que estos desrdenes emergen como un conjunto de alteraciones cognoscitivas que pueden estar o no estar acompaadas de conductas impulsivas e hiperactividad. Los adultos y adolescentes con problemas de inatencin tienen dificultades crnicas para iniciar tareas relacionadas con la escuela o el trabajo, mantener el esfuerzo para completar proyectos, organizar rutinas cotidianas y utilizar la memoria de trabajo. Se estima que cerca del 3 al 5% de los nios en edad escolar presentan TDAH y que alrededor del 30 al 50% de stos continan teniendo problemas cuando se convierten en adultos. Por lo tanto, se estima que del 2 al 3% de la poblacin adulta puede cumplir los criterios diagnsticos para TDAH. Longitudinalmente se sabe que lo adultos que tienen TDAH presentan algunos defectos cognoscitivos (particularmente en la ejecucin de tareas que requieran atencin), problemas psicosociales, dificultades acadmicas y un limitado avance vocacional. En ocasiones pueden tener problemas psiquitricos y una incidencia alta de abuso de drogas. El Manual estadstico y diagnstico de la Sociedad Americana de Psiquiatra, en su ltima edicin (DSM-IV), requiere 6 de 9 sntomas de inatencin y 6 de 9 sntomas de hiperactividad-impulsividad para el diagnstico de DAH. Debe existir, adems, evidencia clara de alteraciones funcionales observables en diferentes ambientes, as como mostrar su inicio desde la infancia. El TDAH no surge de repente a la edad de 30 aos. Las principales caractersticas del TDAH de acuerdo a la clasificacin del DSM-IV aparecen en la Tabla 2.

Entre los sntomas de comorbilidad asociados TDAH se incluyen: baja autoestima, ansiedad, depresin, conducta antisocial, consumo de sustancias adictivas en la adolescencia, dificultades de aprendizaje y fracaso escolar, trastorno opositivo desafiante. El diagnstico de TDAH requiere: 1. Evaluacin profesional. 2. Documentacin actual y seguimiento. 3. Influencia del trastorno funcional anterior y actual en el funcionamiento cotidiano. Registro de actividades cotidianas. 4. Impacto del trastorno. Debe demostrase con pruebas neuropsicolgicas o psicoeducativas. 5. Exclusin de otras posibles causas. 6. Diagnstico especifico de acuerdo con criterios determinados. 7. Recomendaciones. Tratamiento del TDAH Si el TDAH es una falla en la inhibicin de conductas, interiorizacin y control de las funciones ejecutivas, la existencia de ambientes estructurados ser de gran beneficio. La creacin de ambientes estructurados puede ser un importante complemento de la terapia farmacolgica. Los inhibidores de la recaptura de la dopamina y de la noradrenalina como el Ritalin, el Concerta o el Stratera, ayudan a incrementar la capacidad para inhibir y regular conductas impulsivas. Estos medicamentos actan inhibiendo al transportador de la dopamina y de la noradrenalina, aumentando

el tiempo en que estos neurotransmisores se unen a los receptores de otras neuronas. Los nios con TDAH que utilizan estos frmacos son menos impulsivos, inquietos y distrados, son capaces de recordar informacin importante, pueden ser ms productivos acadmicamente, tener un mejor lenguaje interno y mayor autocontrol. El entrenamiento a los padres y maestros en tcnicas de manejo comportamental es muy importante. Estas tcnicas ayudan a los nios en el aprendizaje de reglas sociales y a mejorar su capacidad para anticipar eventos. Tambin las tcnicas de verbalizacin como por ejemplo, el dilogo continuo y la verbalizacin de las acciones han demostrado ser particularmente tiles en el tratamiento de estos nios.

4.9 Mutismo acintico

Como seala Portellano (2005), el mutismo acintico es un severo trastorno atencional que fue descrito para definir una grave alteracin del estado de vigilia que se acompaa por una profunda apata, falta de iniciativa psquica, motora o verbal e indiferencia frente a todo tipo de estmulos. Los pacientes carecen de movimientos espontneos y no responden a rdenes, preguntas o estmulos, permaneciendo en silencio de forma permanente. Existen diferentes grados de mutismo, desde un estado de abulia con inhibicin psicomotora, apata, pobreza de lenguaje y prdida de la espontaneidad, hasta un estado vegetativo crnico en los casos de mayor gravedad. Se han descrito dos modalidades de mutismo segn la localizacin de las lesiones: a) Mutismo acintico anterior, secundario a tumores localizados en torno al tercer ventrculo o causado por infartos de la arteria cerebral anterior que afectan al giro cingulado de ambos hemisferios. b) Mutismo acintico posterior causado por infarto mesenceflico que lesiona al sistema reticular activador ascendente e implica al tlamo, quedando inactivas las vas dopaminrgicas.

5. Evaluacin de la atencin
La atencin es una funcin compleja que interrelaciona con diversos procesos cognitivos, asignando recursos para que la tarea que se lleva a cabo se realice de manera eficaz. Comnmente, pueden diferenciarse tres componentes: seleccin, vigilancia y control. El normal funcionamiento de estos tres aspectos va a permitir al sujeto ejecutar y mantener una conducta dirigida a una meta.

Idea clave 6 Para evaluar en forma exhaustiva la funcin atencional, se deber contar con un conjunto de pruebas que abarque los diversos aspectos atencionales. Es importante que las pruebas neuropsicolgicas sean sensibles para detectar alteraciones de la atencin y que cuenten con datos normativos de acuerdo a la edad y escolaridad (Gmez y OstroskySolis, 2003).

En diversas valoraciones neuropsicolgicas, la evaluacin de la atencin es conducida de una manera casual. Por otro lado, se ignora el hecho de que ninguna evaluacin de memoria puede hacerse sin una evaluacin sistemtica de la funcin atencional. En algunos casos, un problema que en un inicio se manifiesta como un dficit de aprendizaje o memoria puede ser secundario y puede ser el resultado de que una persona no tenga la habilidad para atender efectivamente a un estmulo relevante e ignorar aquella informacin irrelevante (Mapou & Spector, 1995). La atencin a menudo es evaluada informalmente, incluso es evaluada como un todo sin analizar que existen diferentes tipos de atencin (Mirsky, 1995). En la actualidad existen diversas pruebas que sirven para realizar evaluaciones neuropsicolgicas de la atencin en poblaciones normales y con patologa tanto en nios, como en adultos y ancianos. El objetivo del presente apartado es describir las pruebas neuropsicolgicas que se utilizan con mayor frecuencia para evaluar la atencin y sus diferentes procesos. El Neuropsi Atencin y Memoria (Ostrosky-Solis et al., 2003, 2007) es un instrumento que explora de manera sistematizada los procesos de Atencin, Memoria y Funciones ejecutivas y cuenta con datos normativos de acuerdo a edad (6 a 85 aos) y a escolaridad (0 a 24 aos) en poblacin hispanohablante.

5.1 Pruebas de vigilancia y rendimiento continuo

La ejecucin exitosa de cualquier prueba de atencin, concentracin o rastreo requiere de la capacidad de sostener la atencin. Las pruebas en vigilia examinan la habilidad para sostener y enfocar la atencin en una tarea. Estas pruebas tpicamente constan de la presentacin secuencial de estmulos (tales como hileras de nmeros o palabras) durante un periodo de tiempo. La tarea del sujeto consiste en realizar la instruccin previamente dada, por ejemplo mover la mano o tocar, cuando se da un nmero o una letra y este es percibido. Muchas variaciones en la complejidad de las tareas durante la vigilia requieren que el sujeto responda solamente cuando se presenta el tem objetivo despus que aparezca un tem especfico (por ejemplo, toca B slo cuando siga a D). Estas tareas durante la vigilia son ejecutadas fcilmente por aquellas personas cuya capacidad de atencin sostenida se encuentra intacta y que no estn afectadas por la edad. En el caso de alteraciones, una o dos partes de estas pruebas pueden reflejar problemas de atencin (Lezak, 2004, OstroskySolis, et. al, 2003, 2007). Deteccin de Dgitos La tarea de deteccin de dgitos consiste en leer una serie de dgitos y la tarea a realizar por el sujeto es detectar cuando escuche el estmulo objetivo, que en este caso consiste en dar un golpe sobre la mesa cada vez que se escucha un 2 seguido de un 5 en un bloque de dgitos. Se registran aciertos, errores y omisiones. La Figura 6, tomada del Neuropsi Atencin y Memoria, muestra un ejemplo de esta tarea.

Series Sucesivas La prueba de series sucesivas consiste en que el sujeto debe contar de 3 en tres a partir del nmero 1 hasta llegar al nmero 40. Se registra el tiempo y la calificacin depende de los errores cometidos. Tomado del Neuropsi Atencin y Memoria (Ostrosky-Sols, et al, 2003, 2007) Retencin de Dgitos La prueba de retencin de dgitos en orden progresivo involucra diferentes actividades mentales que pueden estar afectadas por diferentes tipos de dao cerebral. Este tipo de prueba se emplea en aquellos pacientes que tienen problemas de atencin y que no aprenden. Adicionalmente, esta prueba depende de la capacidad de retencin a corto plazo. La tarea consiste en secuencias comnmente de 9 nmeros con dos ensayos en cada secuencia y la tarea del sujeto consiste en repetir los nmeros que escuch exactamente como el examinador los mencion, por ejemplo se lee

2, 5 y el sujeto debe repetir los mismos dgitos (Lezak, Howieson & Loring, 2004).

5.2 Pruebas de atencin sostenida

Estas pruebas examinan la capacidad de mantener y focalizar la atencin, y consisten en la presentacin secuencial de estmulos durante un cierto perodo de tiempo en el cual el paciente indica de alguna manera (con un golpe, con la mano, etc.) cundo el estmulo es percibido. Los tems o estmulos son presentados en una lista de 60 o ms, y pueden ser ledos o escuchados. La forma ms simple de esta tarea presenta un nico estmulo blanco, pero pueden usarse dos o ms. Estas tareas de vigilancia son realizadas fcilmente por personas cuya capacidad de sostener la atencin est intacta y no son afectadas mayormente por la edad. Por lo tanto, una o dos fallas en estas pruebas pueden reflejar un problema de atencin (Lezak, Howieson & Loring, 2004). Adicionalmente, las formas ms comunes de evaluacin y que brindan informacin interesante son los sistemas computarizados. Estas pruebas de vigilancia son conocidas como pruebas de rendimiento continuo y tambin como CPT (Continuos Performance Test) por sus siglas en ingls, y se han desarrollado varias versiones de ellas. Suelen durar entre 10 y 20 minutos, que es el tiempo mnimo necesario para observar si existe alguna alteracin en el sostenimiento de la atencin a lo largo de una prueba montona. La proporcin estmulo blanco/estmulo no-blanco as como la velocidad de presentacin de los estmulos van variando a lo largo de la prueba, lo que permite ver si hay diferencia en las respuestas de acuerdo a las distintas modalidades de presentacin. Las dos versiones ms difundidas y aceptadas internacionalmente son el T.O.V.A y el CPT. TOVA (Test of Variable of Attention) Es una prueba de rendimiento continuo, computarizado, que consiste en la presentacin alternada de dos estmulos, el estmulo blanco y el no blanco, sobre una pantalla de fondo negro. El estmulo blanco consiste en un cuadrado de color blanco, que posee en su interior, en la parte superior, un cuadrado pequeo de color negro. El estmulo no blanco es tambin un cuadrado de color blanco con un cuadrado pequeo negro, que en este caso est ubicado en la parte inferior del cuadrado grande. El sujeto debe responder apretando una tecla cada vez que aparece el estmulo blanco. La prueba tiene una duracin de 21 minutos, dividida en cuatro mdulos de 5.25 minutos cada uno, que varan en cuanto a la frecuencia de aparicin del estmulo blanco entre los no blancos. En los mdulos 1 y 2, el estmulo blanco es infrecuente (con una proporcin de 1 estmulo blanco cada 3.5 estmulos no blanco), en tanto que en los mdulos 3 y 5 l estmulo blanco es frecuente (un estmulo no blanco por cada 3.5 estmulos blancos). En este caso el tiempo de presentacin de los estmulos as como el intervalo interestmulo se mantienen constantes a lo largo de toda la prueba. Finalizada la prueba, se obtienen puntajes para los siguientes parmetros: a) errores de omisin (indicadores de sostenimiento de la atencin) b) errores de comisin (dificultades en el control de los impulsos y una incapacidad de inhibir la respuesta no pertinente (atencin selectiva y controlada) c) tiempo de respuesta (que informa sobre la velocidad de procesamiento de la informacin) d) variabilidad del tiempo de respuesta (que refleja la capacidad de mantener la atencin en el tiempo) e) respuestas anticipadas (indicadores de impulsividad) CPT- II de Conners En la versin computarizada normalizada del CPT- II de Conners (1995), el sujeto debe responder apretando una tecla cada vez que aparezca en la pantalla de fondo negro una letra blanca, a excepcin de la letra X (es decir, existen mltiples estmulos blanco) y el estmulo no-blanco en la letra X (nico). La prueba dura 14 minutos y el tiempo de presentacin de cada estmulo es de 250 ms, con un intervalo interestmulo variable entre 1000 y 4000 ms. En esta versin, la proporcin estmulo blanco/estmulo no blanco no vara.

Como puede observarse, el paradigma es considerablemente diferente al del TOVA (por ejemplo: Longitud de la prueba, invariabilidad de proporcin estmulo blanco vs. no blanco, variabilidad interestmulo). Una vez terminada la administracin, el programa arroja una serie de puntuaciones que reflejan el rendimiento del paciente. Los parmetros que toma en cuenta son la cantidad de respuestas correctas frente a un estmulo-blanco, errores de omisin (no respuesta frente a un estmulo blanco), tiempo de reaccin, desvo estndar del tiempo de reaccin y un ndice de desempeo global. Para poder concluir que un sujeto tiene algn trastorno atencional debe existir un desempeo atpico en al menos 2 de los parmetros considerados. Un nico parmetro alterado no puede considerarse evidencia de dficit. A mayor cantidad de parmetros atpicos, mayor evidencia de problema atencional. El anlisis del desempeo tambin arroja un ndice que refleja el estilo de respuesta del sujeto. Algunos sujetos son cautelosos y prefieren no responder antes que cometer errores y otros son ms arriesgados o impulsivos y responden ms frecuentemente. El nivel de activacin (arousal), se refleja en la coherencia existente entre la velocidad de respuesta y la velocidad de presentacin del estmulo. La gente tiende a ajustar su velocidad de respuesta de acuerdo con lo rpido que ocurre el estmulo. Cuando los estmulos se presentan rpidamente se da una activacin alta y las respuestas tienden a ser rpidas. Cuando los estmulos son lentos hay una menor activacin y las respuestas tienden a ser ms lentas y menos consistentes. Un perfil de desempeo que no responda a esta tendencia estara indicando alguna falla en la activacin.

5.3 Pruebas para evaluar la atencin alternada

Prueba de Rastreo o de trazo (Trail Making Test) Prueba de Rastreo o de trazo o Trail Making Test (TMT) es una prueba de lpiz y papel, creada por Partington en 1938, y posteriormente se le incorpor la Batera Neuropsicolgica de Halsted Reitan. La efectividad de esta prueba para discriminar sujetos con dao cerebral del resto de la poblacin ha sido reportada en varios trabajos por lo que pas a ser una de las herramientas ms utilizadas por los neuropsiclogos. Esta prueba consta de 2 partes: la parte A consiste en una hoja de tamao carta en la cual se encuentran distribuidos al azar los nmero del 1 al 25. El sujeto debe unir los nmeros con una lnea recta en orden consecutivo creciente (de menor a mayor) lo ms rpidamente posible.

La parte B se asemeja a la forma A, pero con mayor demanda cognitiva. En esta segunda parte, hay distribuidos al azar nmeros (del 1 al 13) y letras (de A a L) y el sujeto debe unir los estmulos alternando entre nmeros y letras, respetando el orden numrico ascendente y el alfabtico. La secuencia que debe seguir, es 1-A-2-B-3-C, etc., lo cual exige flexibilidad para la alternancia continua. Ambas partes poseen una hoja de prctica. Se comienza a cronometrar inmediatamente luego de finalizar la consigna. Si el sujeto comete algn error, se le interrumpe marcndole el error, y se le hace continuar desde el ltimo elemento completado correctamente. No debe detenerse el cronmetro durante la correccin. Una vez finalizada la prueba se registra el tiempo empleado en segundos. La cantidad de errores se anota, pero para el puntaje slo se considera el tiempo utilizado (que ser mayor obviamente, si el sujeto ha cometido errores, debido al tiempo que demanda la correccin).

Se suele tener en cuenta tambin los errores cometidos, considerando tanto la cantidad como el

tipo de stos. Un nico error en la parte A (como sera la omisin de un nmero en la secuencia esto es, 1, 2, 3, 5 por ejemplo) an empleando un tiempo bajo, es ya un indicador importante de alguna falla en la atencin. En la parte B, si bien un error puede hallarse entre los desempeos normales, la presencia de ms de uno de ellos puede tambin ser reveladora. En este caso puede haber dos tipos de errores, el del primero, ms frecuente, es el tipo de error denominado perseverativo, en donde el sujeto no logra alternar entre un nmero y una letra y permanece en una misma secuencia, esto es por ejemplo, nmero, letra, nmero, nmero, (1-A-2-3); el del segundo tipo es el error no perseverativo, cuando si bien mantiene la alternancia de las series, equivoca el orden (por ej., 1-A-2-B-4-C). La persistencia en la comisin de errores, aun luego de la correccin por parte del examinador tiene un valor significativo. Frecuentemente se considera que la parte A mide habilidades motoras, viso-espaciales de bsqueda visual y atencin sostenida, en tanto que la parte B implica, adems, flexibilidad mental y atencin dividida. El TMT ha demostrado gran sensibilidad para el deterioro cognitivo en las demencias y los compromisos atencionales en los traumatismos de crneo, la esclerosis mltiple y epilepsia, entre otras enfermedades neurolgicas.

5.4 Pruebas para evaluar la capacidad atencional

Algunas pruebas de capacidad atencional consisten en una tarea que cuenta con ocho niveles progresivos, que aumentan de complejidad, con dos o tres ensayos en cada nivel y ensayos de prctica precediendo cada grupo de pruebas. El primer nivel simplemente requiere la repeticin del sujeto de los dgitos escuchados y as sucesivamente hasta completar todos los niveles (Lezak, Howieson & Loring, 2004). La tarea de Cubos de Corsi consiste en 9 cubos colocados sobre un tablero. En cada ocasin el examinador toca o seala los cubos en una secuencia y el paciente debe atender para copiar el mismo patrn que el examinador. Cada secuencia consta de dos ensayos y si el sujeto no falla en los dos ensayos, se pasa a la siguiente secuencia y as sucesivamente.

5.5 Pruebas para medir la atencin selectiva

Las pruebas de cancelacin representan una evaluacin clsica de la atencin selectiva. Son pruebas de lpiz y papel que requiere de selectividad visual y rapidez. La exploracin visual, activacin e inhibicin de respuestas rpidas son tambin necesarias para la ejecucin exitosa de este tipo de tareas. Puntajes bajos en estas tareas pueden reflejar la respuesta general disminuida. El formato bsico de estas pruebas sigue los patrones de las pruebas de vigilia. Estos consisten en renglones de letras, figuras o nmeros aleatoriamente interpuestos con una letra, figura o nmero objetivo designado. El sujeto es instruido para marcar todas las figuras, letras o nmeros objetivos. La ejecucin es calificada por los errores y el tiempo en el que completan la tarea; si es en un tiempo lmite, la calificacin es por errores y nmero de objetivos marcados dentro del tiempo. Las posibilidades para variaciones en el formato bsico son ilimitadas. Muchas tareas similares pueden ser presentadas en una pgina. La tarea puede hacerse ms difcil incrementando el espacio entre los tipos de objetivos o por el nmero de no objetivos (Lezak, Howieson & Loring, 2004). Prueba de Dgito Smbolo Esta prueba, que forma parte de la batera WAIS-II, consiste en una hoja que posee impresa en la

parte superior un modelo que contiene una serie de 9 cuadrados pequeos numerados del 1 al 9, cada uno de los cuales posee debajo un smbolo diferente para cada nmero. Contiene una fila que tiene una serie de pequeos cuadrados, cada uno con un nmero asignado al azar del 1 al 9, debajo del cual el sujeto debe completar el smbolo que le corresponde de acuerdo al modelo. Despus de ejecutar una serie de prctica, el sujeto debe completar la mayor cantidad de smbolos posibles en un tiempo de 120 segundos. El puntaje es el nmero de cuadros completados correctamente. Tradicionalmente se la considera una prueba de aprendizaje, velocidad de procesamiento de la informacin y de atencin sostenida, pero como ocurre con muchas otras pruebas, un desempeo pobre puede deberse a varios factores. La gran importancia que la velocidad motora juega en el puntaje, y particularmente el componente escrito, les da una escasa validez para muchos trabajadores manuales, que obtienen baja calificacin, y para cualquiera cuyas respuestas motoras tienden a ser lentas. Es particularmente difcil para los sujetos aosos, cuya visin o coordinacin visomotora est alterada o que tienen dificultad en comprender las instrucciones. Varios trabajos han sugerido que gran parte de la disminucin del rendimiento relacionado con la edad, sera un producto de la habilidad motora y no tanto un reflejo de dificultad atencional. Prueba de Smbolos y Dgitos (SDMT) Es utilizada para evaluar exploracin y rastreo visual, atencin sostenida y selectiva visual y velocidad de procesamiento de la informacin. Esta prueba es muy parecida a la subprueba DgitoSmbolo del WAIS, al requerir substitucin bajo limitaciones de tiempo, pero altera el formato de este ltimo, ya que al sujeto se le presentan smbolos y l debe completar el nmero que le corresponde. Este formato lo hace apto para ser administrado tambin en forma oral, eliminando de esta manera el componente grafo-motor que puede enturbiar los resultados. El formato oral puede ser particularmente til con pacientes cuyo trastorno atencional tiende a afectar las actividades en curso, puesto que estos pacientes son propensos a saltar o repetir tems o lneas (dado que no hay ninguna marca de lpiz que le indique por donde va) a menos que se ayuden con el dedo. Estas fallas de mantener el control de lo que se realiza proveen evidencia de los tipos de problemas que estos pacientes encuentran cuando tratan de realizar sus actividades diarias. Otra virtud del SDMT es que hay tres pares de figuras en espejo, que pone de relieve problemas de inatencin a los detalles o fallas en apreciar cambios de orientacin. En pacientes con esclerosis mltiple (una poblacin en la que suelen observarse alteraciones en la atencin y la velocidad de procesamiento de la informacin) las dificultades en esta prueba son un hallazgo consistente, aun en la versin oral que evita la exigencia motora. PASAT El Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) consiste en la presentacin auditiva (en una grabacin) de una serie de 60 dgitos de 1 al 9 ordenados al azar y el sujeto deber ir sumando los nmeros de a pares, de manera que cada nmero sea sumado al inmediatamente anterior, sin ir acumulando las sumas. Esto es, el segundo nmero es sumado al primero, el tercero al segundo y as sucesivamente. Se le considera una prueba que evala la capacidad y velocidad de procesamiento de la informacin y atencin sostenida y dividida. Cuando el tiempo interestmulo es bajo (por ejemplo cuatro segundos) la tarea suele ser fcil para los sujetos cognitivamente normales. Cuando la velocidad es aumentada a un dgito cada dos segundos los sujetos comienzan a cometer errores porque se excede su capacidad de procesamiento. Hay diversas versiones de esta prueba, variando series de dgitos y la velocidad de presentacin, esto es, el tiempo interestmulo que puede ir de 3 a 12 segundos.

5.6 Pruebas para la medicin del control atencional

Ostrosky-Sols, et al. (2003, 2007) mencionan que las pruebas del lbulo frontal incluyen las habilidades que permiten: a. b. c. d. Iniciar y mantener una serie de asociaciones dirigidas Mantener una serie ante interferencias Cambiar de una estructura conceptual a otra Mantener una serie de actividades motoras alternantes

A continuacin se mencionan algunos ejemplos de pruebas que examinan estas habilidades: Prueba de Stroop Existen diferentes versiones de la prueba de Stroop. Una de ellas, cuenta con una serie de 3 ensayos. En algunos casos solamente se usan 2 4 ensayos. La tarea consiste en que los sujetos en el primer ensayo deben leer una lista de palabras. En el siguiente ensayo deben denominar el color en el cual se encuentran impresos unos ovalillos. Con el fin de incrementar la complejidad de la tarea, en el tercer ensayo, el paciente debe nombrar el color en el cual se encuentran impresas las palabras, en lugar de leerlas. A este ltimo ensayo se le llama ensayo de interferencia. El nmero de tems es de 36, sin embargo en algunos casos puede variar de unos pocos hasta 176. En los tres ensayos se registra el tiempo y los errores (Lezak, Howieson & Loring, 2004). En la siguiente figura tomada del Neuropsi Atencin y Memoria (Ostrosky-Sols et al. 2003, 2007), se ilustra la tarea de interferencia.

5.7 Evaluacin de la heminegligencia espacial

Una forma sencilla de exhibir esta condicin es solicitarle al sujeto que seale o tome objetos colocados en una superficie, como una mesa. Comnmente, la respuesta de los sujetos es ignorar los objetos que se encuentran colocados del lado izquierdo. Las pruebas de cancelacin consisten en una hoja de papel con letras o signos claves colocados al azar entre otros que no son claves. La tarea del sujeto consiste en marcar aquellos signos que son claves. En la prueba de biseccin de lneas se le da al paciente de frente una hoja que contiene lneas horizontales, en donde debe marcar justo en la mitad de cada una. La ejecucin comn del paciente es que la marca la realice hacia la derecha de la lnea. En el anlisis de los dibujos realizados a la orden y a la copia se deben analizar las caractersticas de los mismos, las omisiones, as como las asimetras.

5.8 Rehabilitacin neuropsicolgica

Rehabilitacin de los trastornos atencionales Los dficit atencionales y en la autorregulacin son las complicaciones ms comunes posteriores a diversos desrdenes, como en el TDAH, la esquizofrenia, trastornos afectivos, enfermedades

neurolgicas y en el traumatismo craneoenceflico, sin importar la edad de instalacin del dao. La necesidad de rehabilitar los dficits atencionales surge de la premisa bsica de que un adecuado nivel atencional es un prerrequisito necesario para el procesamiento eficiente de la informacin y un precursor para la memoria y otros procesos cognitivos; la atencin tiene tambin un papel esencial en la realizacin exitosa de actividades de la vida diaria. En muchos casos, las quejas de memoria son la consulta ms frecuente, sin embargo en muchos casos los trastornos de memoria reflejan una alteracin subyacente en el proceso atencional. Es importante considerar que los problemas atencionales dificultan el entrenamiento o rehabilitacin de otros procesos cognitivos, de ah la importancia de incluirlos en los programas de rehabilitacin. Los programas que han sido desarrollados para la rehabilitacin de la atencin incluyen: 1. el trabajo directo en el proceso de atencin (incluyendo el entrenamiento en el procesamiento atencional, la medicacin y la bio-retroalimentacin), 2. entrenamiento en habilidades especficas, y 3. modificacin del medioambiente, automanejo y apoyo. El entrenamiento (o reentrenamiento) en habilidades especficas menciona que es posible llevar a cabo estas actividades en pacientes con dao cerebral, usando las habilidades preservadas, sin embargo, en quienes no tienen dao cerebral se utiliza el reentrenamiento en la tarea. El uso de la tcnica de entrenamiento en habilidades especficas ha sido criticado ya que se tienen pocas expectativas o en ocasiones ninguna de obtener una generalizacin a habilidades que no han sido entrenadas, mientras que en el entrenamiento del procesamiento atencional, de acuerdo a la teora es posible entrenar el proceso atencional subyacente, el cual repercute en funciones cognitivas ms complejas. Existen programas de entrenamiento centrados en particular en alguno de los aspectos citados anteriormente. Por ejemplo, el Sistema de Entrenamiento Atencional (ATS por sus siglas en ingls), es un programa multinivel que aborda la atencin desde diferentes perspectivas incluyendo la atencin focalizada, la atencin sostenida, la atencin selectiva, el alertamiento, y la atencin dividida (Sohlberg y Mateer, 2001). Este sistema computarizado permite al instructor dar retroalimentacin al usuario al ganar o perder puntos por las tareas realizadas, adems automonitorear la ejecucin ya que cada vez que se escucha un sonido ste es grabado y se puede saber cundo se puso o no atencin. Este programa cuenta un una grabacin que alienta al usuario a seguir realizando la tarea; proporciona el tiempo de ejecucin lo cual ayuda al usuario a realizar la actividad en un tiempo establecido. Los pocos estudios sobre el uso de ATS en rehabilitacin sealan efectos positivos, pero slo mientras se trabaja con el programa. No hay cambios en el mantenimiento de la atencin en ausencia de claves externas, por lo que su uso a largo plazo no es apoyado por la literatura (Riccio y French, 2004). El programa Pon Atencin!, se bas en las caractersticas del ATP pero est diseado para personas con disfunciones cognoscitivas menos severas (Sohlberg y Mateer, y Stuss, 1993) y se ha enfatizado su uso en nios. Las tareas incluyen tanto estmulos visuales como auditivos que van incrementando en grado de dificultad de acuerdo a la tarea, adems requiere que se cumplan ciertos criterios para poder pasar a la siguiente etapa de la actividad. Este programa, ha demostrado ser eficaz en pacientes con TDAH y traumatismo craneoenceflico. Para determinar la importancia del entrenamiento cognitivo de la atencin y la modificacin en la funcionalidad neuronal, Penkman y Mateer (2004) realizaron una medicin con potenciales relacionados a eventos (PRE) usando el paradigma oddball P300, es decir, se peda a los pacientes que prestaran atencin al estmulo que era incongruente o diferente dentro de una serie de estmulos. Despus del entrenamiento cognitivo se observ un incremento en las ondas N100 y P200 (relacionados con la atencin) al igual que en la P300. Sin embargo, las diferencias individuales fueron muy importantes en este estudio, por lo que la mejora y el rea cerebral dnde hubo mejora dependa tambin del tipo de lesin, edad del paciente y otras variables. La Tcnica de entrenamiento Atencional (ATT) (Wells, 1990) es un programa que consiste en ejercicios de atencin selectiva, cambio atencional y atencin dividida. Los tres objetivos

fundamentales son modificar la intensidad y amplitud de la atencin, incluyendo la autofocalizacin y el incremento del control atencional. El programa proporciona un monitoreo auditivo que incrementa gradualmente en nivel de dificultad conforme avanza el entrenamiento. Debido a la redireccin de la atencin a otros estmulos se sugiere que ayuda a disminuir la ansiedad. Desafortunadamente son escasos los estudios que sustentan su uso en poblaciones con trastornos atencionales. El programa Mdulo Remedial de la Orientacin (ORM), incorpora principios conductuales, la prctica y ejercicios en computadora para trabajar con dficits atencionales (Ben-Yishay, Piasetsky, & Rattok, 1987). Est conformado por cinco mdulos, cada uno incrementando en grado de dificultad, las actividades estn diseadas para trabajar con el foco atencional, la concentracin, la modulacin de respuestas, la pauta interna, la discriminacin, el mantenimiento del ritmo y la toma de decisiones. De igual forma, las tareas sirven para promover la activacin y alerta, incrementar la deteccin y facilitar el procesamiento rpido auditivo y visual, con retroalimentacin inmediata del desempeo. La Bio-retroalimentacin es una tcnica que tambin se ha utilizado en el tratamiento de los trastornos atencionales. La bio-retroalimentacin con EEG se basa en el condicionamiento operante, por medio de la retroalimentacin se entrena a los pacientes para modificar la amplitud, frecuencia y coherencia de sus ondas cerebrales. En los pacientes con trastornos atencionales se ha reportado un aumento de las ondas theta, delta, y alfa (involucradas en el estado somnoliento) y un decremento de la onda beta (relacionada con el proceso cognitivo ms activo). El biofeedback trabaja en entrenar el aumento de las ondas beta y disminucin de theta. Sin embargo existe amplia controversia acerca de la efectividad de esta tcnica. Ambientes virtuales Los programas arriba mencionados estn diseados para trabajar en ambientes cerrados, como en el consultorio, en escuelas, o en casa, pero es difcil para el rehabilitador asistir a la casa de las personas, a su comunidad, a la escuela, o a los lugares de empleo, lo cual tiene una limitante sobre la generalizacin de los procesos cognoscitivos tratados. Una solucin a este problema ha sido incorporar el uso de ambientes virtuales, en los que por medio de un software y unos lentes especiales, es posible que el individuo se encuentre en un ambiente habitual para l (por ejemplo su casa) y as el terapeuta tiene mayor acceso al trabajo de las habilidades que requiere en un ambiente real y facilita el impacto sobre las actividades de la vida diaria. En la actualidad esta nueva tecnologa incluye un sistema caro y de difcil acceso para el trabajo cotidiano, aunque ha generado muchas expectativas hacia el futuro, ya que se puede utilizar para rehabilitar o tratar distintos tipos de trastornos psicolgicos y neurolgicos. Rehabilitacin de Sndromes Especficos Sndrome de Balint: Lopera (2002) propone los siguientes ejercicios de rehabilitacin de los trastornos atencionales en el Sndrome de Balint. : 1. Seguimiento visual. Consiste en seguir visualmente un estmulo en movimiento a travs del campo visual, tratando de no perderlo de vista. El examinador desplaza el estmulo desde el campo visual sano hacia el campo visual alterado con el fin de tener un mayor xito en el seguimiento. La velocidad del desplazamiento podr incrementar a medida que progresa la recuperacin. 2. Seguimiento digital. Cuando el seguimiento visual es muy difcil el paciente puede ayudarse con seguimiento digital, eliminndolo tan pronto le sea posible y hacer slo el digital. 3. Indicadores. El indicador ha sido una estrategia muy utilizada en casos de hemi-inatencin, en especial en tareas de lectura. Colocar una o varias lneas bien resaltadas a color o puntos o nmeros al inicio de cada rengln facilita al paciente la tarea de cubrir la totalidad del campo visual. Los indicadores se van disminuyendo de manera gradual hasta hacerlos desaparecer por completo en el estado final de la recuperacin. La utilizacin del dedo ndice como indicador focal, podra complementar la ayuda de indicadores de lnea para contrarrestar la tendencia del paciente con heminegligencia a seguir ignorando la primera parte del estimulo.

4. Cancelacin. Es un trabajo de bsqueda de un estmulo distribuido en todo el campo visual y que el paciente debe tachar en el menor tiempo posible. 5. Decisin perceptual. Se presentan dos imgenes complejas similares en la pantalla para decidir en el menor tiempo posible si son idnticas o diferentes. La presentacin puede hacerse en uno u otro hemicampo visual y comportarse la eficiencia tanto desde el punto de vista de aciertos como de rapidez en la toma de la decisin. El terapeuta refuerza el ejercicio en el hemicampo ms afectado. 6. Lectura secuenciada de imgenes. Utilizando un indicador (camino o calle) que contenga mltiples imgenes secuenciadas, el paciente describe cada uno de los estmulos visuales que va encontrando en el recorrido. ste puede hacerse de derecha a izquierda en casos de heminegligencia izquierda, o de arriba hacia abajo en casos de dficit en la mirada vertical. O combinando las dos situaciones, desplazamiento de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda. 7. Tiempo de reaccin visual. Es un ejercicio que sobre todo busca aumentar la eficiencia en la percepcin visual identificando en el menor tiempo posible la forma o el estmulo visual presentado en la pantalla (imgenes, formas, palabras, etc.). 8. Eludir obstculos . Consiste en tareas de desplazamiento a travs de un espacio que contiene obstculos localizados en ambos lados del campo visual. 9. Descripcin de imgenes. Se describen lugares o imgenes situacionales con riqueza variable de detalles. Al principio la exploracin visual debe guiarse con un indicador externo por parte del terapeuta o resaltando las imgenes localizadas en el hemicampo comprometido. 10. Conteo de objetos. Aqu no importa tanto el reconocimiento como el recorrido organizado de la mirada captando la totalidad de los estmulos del campo visual. Por lo tanto se trata de identificar el nmero de objetos que se le presentan incrementndolos de manera progresiva. Para facilitar la tarea en fases iniciales pueden distribuirse de modo simtrico o en forma lineal. Heminegligencia: Desde 1962, Lawson sugiri en dos pacientes con el sndrome de heminegligencia las siguientes estrategias de rehabilitacin: 1. Hacer consciente al paciente de la existencia del lado izquierdo insistindole una y otra vez mirar hacia ese lado. 2. Usar una sealizacin digital como una clave gua en la lectura. Diller et al. (1981) propusieron ejercicios sobre el esquema corporal. Para ello inventaron un maniqu con 12 lmparas en su dorso. La tarea del paciente consiste en tocar el botn de la lmpara que corresponde al lugar donde es estimulado en su dorso. Si acierta en la localizacin, la lmpara se enciende obteniendo una retroalimentacin positiva. Para la rehabilitacin neuropsicolgica se recomienda consultarlos libros Rehabilitacin Neuropsicolgica del Dao Cerebral (Ostrosky, Ardila y Chayo, 2000b) y Cognitive Rehabilitation. An Integrative Neuropsychological Approach (Sohlberg y Mateer, 2001). Tambin se han desarrollado programas de entrenamiento para mejorar la atencin -Problemas de Atencin? Un Programa para su estimulacin y rehabilitacin (Ostrosky-Sols, Gmez, ChayoDichy, Flores, 2004)- y para mejorar la memoria -Problemas de Memoria? Un Programa para su estimulacin y rehabilitacin (Ostrosky-Sols, Gmez, Chayo-Dichy & Flores, 2005), en donde se han diseado ejercicios especficos para estimular los procesos de atencin, memoria y lenguaje para poblacin hispanohablante.

Resumen
En este mdulo hemos revisado los principios cognoscitivos y biolgicos bsicos sobre el proceso de la atencin y sus alteraciones. En la primera parte del mdulo hemos estudiado las distinciones propuestas entre diversos tipos de atencin, y en la segunda hemos hecho un recuento histrico que nos ha permitido comprender la manera en la que ha evolucionado el estudio de la atencin, las aportaciones ms importantes de los autores que sentaron las bases para el desarrollo de trabajos sobre el proceso de la atencin. Tambin hemos visto algunos de los modelos tericos ms importantes desarrollados para explicar el funcionamiento de la atencin. En la tercera parte del mdulo se han revisado algunas de las reas cerebrales consideradas como relacionadas con el funcionamiento del proceso de atencin y algunas teoras que han integrado el funcionamiento de estas reas en modelos de redes neuronales. En la cuarta parte hemos visto las principales alteraciones de la atencin y en la quinta, las pruebas neuropsicolgicas para la evaluacin de la atencin. Finalmente hemos estudiado las estrategias y estudios de rehabilitacin neuropsicolgica para los problemas atencionales.

Ejercicios de autoevaluacin
Para realizar esta evaluacin debe estar conectado a Internet

ANEXOS Figuras
Figura 1

Sistema cerebral para la atencin selectiva espacial. Traducido de Mesulam (1990). Abreviaciones: SRAA, Sistema Reticular Activador Ascendente.

Figura 2

Sistema de atencin posterior. Adaptado de Posner y Petersen (1990)

Figura 3

Sistema de atencin anterior. Adaptado de Posner y Petersen (1990)

Figuras 4 y 5

Figura 6 Deteccin de dgitos

Tomado de Neuropsi Atencin y Memoria

Figura 7 Prueba de Rastreo o de trazo (Trail Making Test) Parte A

Figura 8 Prueba de Rastreo o de trazo (Trail Making Test) Parte B

Figura 9 Prueba de Stroop

Tomada de Neuropsi Atencin y Memoria (Ostrosky-Sols et al. 2003, 2007)

Tablas
Tabla 1

Sistemas de neurotransmisin y sus alteraciones

Funcin

Estructura

Neurotransmisor

Sitios

Alteraciones

Orientacin

Parietal superior, unin temporoparietal, campos visuales frontales

Acetilcolina

V1, A1, S1

Autismo

Alerta

Locus coeruleus, corteza frontal, corteza parietal derecha

Noradrenalina

Sistema de orientacin

Envejecimiento normal Dficit de Atencin

Atencin Ejecutiva

Cngulo anterior, corteza prefrontal lateral ventral, ganglios basales

Dopamina

Todas las reas cerebrales

Alzheimer Trastorno lmite de la personalidad Esquizofrenia Sndrome de delecin del cromosoma 22q11

Tabla 2

INATENCIN 1. No pone atencin a los detalles y comete errores por descuido en sus tareas. 2. Tiene dificultades para sostener la atencin en las tareas y en los juegos. 3. No parece escuchar lo que se le dice. 4. No sigue las instrucciones o no termina las tareas en la escuela o actividades en la casa a pesar de comprender las rdenes. 5. Tiene dificultades para organizar sus actividades. 6. Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos. 7. Pierde sus tiles o las cosas necesarias para hacer sus actividades. 8. Se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes. 9. Es olvidadizo en las actividades de la vida diaria. HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD 10. Molesta moviendo las manos y los pies mientras est sentado.

11. Se levanta de su asiento en la clase o en otras situaciones donde debe estar sentado. 12. Corretea y trepa en situaciones inadecuadas. 13. Tiene dificultades para relajarse o practicar juegos donde deba permanecer quieto. 14. Est permanentemente en marcha, como si tuviera un motor por dentro. 15. Habla demasiado. 16. Contesta o acta antes de que se le terminen de hacer las preguntas. 17. Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos. 18. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los dems.

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