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Fracturas expuestas por arma de fuego.

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ARTICULO




TRATAMIENTO QUIRRGICO DE FRACTURAS
EXPUESTAS POR ARMA DE FUEGO.




Por: Dr. Edgar Yax ( * )


( * ) Mdico Residente deI Departamento de TraumatoIoga y Ortopedia. HospitaI RooseveIt. GuatemaIa.


RESUMEN

Con el objetivo de determinar la evolucin de los pacientes trata-
dos quirrgicamente por fractura expuesta, causada por arma de fuego, en el
Departamento de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Roosevelt; se reali-
zo un estudio descriptivo longitudinal en pacientes mayores de 12 aos. Se
revisaron 56 historias clnicas del perodo Enero del 2,001 a Diciembre del
2,003, de los cuales 45 casos, 80 % corresponden al sexo masculino y 11 al
sexo femenino. Se presentaron ms casos en las edades de 17 a 21 aos
de los cuales el 35.56 % corresponden al sexo masculino, y del sexo femeni-
no la mayor frecuencia es de 22 a 26 aos con 36.3 %.
Del sitio anatmico ms afectado al fmur le corresponde 26.6 %
del total. La fractura conminuta fue el tipo ms frecuente siendo los diferentes
sitios como sigue: hmero 10.71 %, cbito y radio 14.28 %, mano 12.5 %,
fmur 10.71 %, tibia y peron 14.28 %, pies 14.28 %. El material de osteo-
sistesis utilizado fue tutor externo 23.22 % que permite reducir y estabilizar la
fractura sin invadir el foco de fractura.
Aproximadamente el 25 % de pacientes a su ingreso, tenan con-
dicin hemodinmica estable, relacionada con fracturas de miembros inferio-
res. La condicin de la fractura a los 3 meses, el 43% tena signos de conso-
lidacin y 25 % ya estaban consolidadas, especficamente las fracturas con
un nico trazo y huesos pequeos, cbito, radio, mano y pies. Se les dio se-
guimiento a los seis meses slo a 42 casos, encontrando el 42.4 % de fractu-
ras ya consolidadas. La complicacin ms frecuente fue: lesin de otros r-
ganos 34 %, pero el 37.5 % no present complicacin alguna.
Se concluyo que la primera atencin es para que no se produzca
infeccin, y luego estabilizar de forma adecuada e inmediata la fractura y que
permita el cuidado del paciente para una consolidacin segura y rehabilita-
cin inmediata.


INTRODUCCION

En este trabajo se describen los principales factores de riesgo, que influyen en el tratamiento de las
fracturas expuestas. Se realiz en forma descriptiva longitudinal en pacientes mayores de 12 aos durante
el perodo de enero del 2,001 a diciembre del 2,003, encontrando 72 expedientes clnicos, pero solamente
56 de ellos se consideraron completos, para llenar la informacin requerida .De los datos relevantes se
demostr que las edades ms afectadas son de 17 a 21 aos y el sexo ms afectado es el masculino.

Las fracturas expuestas por arma de fuego constituyen un problema de difcil solucin para el trau-
matlogo ya que este tipo de fracturas ha aumentado su incidencia en las ltimas dcadas como conse-
cuencia del incremento de la violencia en nuestro pas.

Fracturas expuestas por arma de fuego.
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REVISIN BIBLIOGRAFICA

FRACTURA EXPUESTA CAUSADA POR ARMA DE FUEGO

DEFINICION Y CONCEPTO

Es aquella en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el
exterior. De este modo, el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida, en la cual, uno de
sus tejidos, el hueso, se encuentra en contacto con el exterior. Lleva involucrados por lo tanto, todos los
hechos anatmicos y fisiopatolgicos propios de una herida: lesin de partes blandas (piel, celular, mscu-
los, vasos nervios y hueso), desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis de los tejidos, in-
cluyendo el hueso, y por ltimo, contaminacin y riesgo de infeccin de piel, celular y hueso (osteomielitis),
esta ltima que es la complicacin ms temida de la fractura expuesta (25).

GENERALIDADES

Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones ms gra-
ves y comprometedoras de toda la traumatologa. Es bastante frecuente.

1. Ocurre en cualquier parte.
2. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable".
3. Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.
4. El xito del tratamiento depende, en la mayora de los casos, del proceder del mdico.
5. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.
6. En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias estn en juego la vida, la extremidad, la fun-
cin y la esttica.(16)

La herida por arma de fuego es provocada por la transferencia de energa desde la bala o proyectil
hacia los tejidos, que es directamente proporcional a la energa cintica de la bala (20)

CLASIFICACION

Las lesiones por arma de fuego han sido clasificadas en heridas por proyectiles de baja, media y
alta velocidad (30).


Las heridas por arma de fuego encontradas en la prctica civil per-
tenecen a tres tipos distintos:
Heridas de pistola o rifle de baja velocidad.
Heridas de rifle alta velocidad.
Heridas de escopeta de corto alcance (24).



SEGN EL TIEMPO TRANSCURRIDO Y LUGAR DONDE SE PRODUJO

1. Fracturas expuestas recientes o contaminadas.
2. Fracturas expuestas tardas o infectadas.

A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infeccin van aumentando en forma rpi-
da (31). Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada, aqulla que tiene menos de 6
horas; el lmite sealado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas, con herida pequea, sin
contusin grave de partes blandas y en aquellas en que la herida fue provocada no por el agente contun-
dente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios,
por ejemplo, fractura expuesta en la nieve (26).
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En fracturas expuestas con gran destruccin de partes blandas y de piel, con desvascularizacin de
colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios y altamente infectados, debe considerarse
que el plazo de contaminacin sea ms corto y que ya estn infectadas antes de las 6 horas lmite (26).

SEGN EL GRADO DE LESIN DE PARTES BLANDAS (CLASIFICACIN DE GUSTILO)

En la actualidad es la ms usada, ya que tiene una connotacin de tratamiento y pronstico (16).
Se las ha clasificado en tres grados:

Grado 1. La herida es pequea, generalmente puntiforme, con escasa contusin o deterioro de las partes
blandas (piel, celular, msculos, etc.). El traumatismo es de baja energa (17).
Grado 2. La herida es amplia y la exposicin de las partes blandas profundas es evidente, pero el dao
fsico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energa (17).
Grado 3. La herida es de gran tamao en extensin y profundidad: incluye piel, celular, msculos y con
gran frecuencia hay dao importante de estructuras neuro-vasculares. Los signos de contusin son acen-
tuados, as tambin es evidente la desvitalizacin y desvascularizacin de las partes blandas comprometi-
das (18).
La lesin sea suele ser de gran magnitud (18).
Es frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona expuesta (16).
El traumatismo es de alta energa (31).

Este ltimo grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a, 3b y 3c, de acuerdo con el grado cre-
ciente del dao de las partes blandas comprometidas (18). El grado 3c, en que hay destruccin total de
todas las estructuras orgnicas, debe ser considerado como una atricin del miembro afectado (29). La
definicin del grado de compromiso de partes blandas y seas, es determinante en la apreciacin diagns-
tica y en la decisin teraputica (6). Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego,
las que presentan lesin vascular o neurolgica y aqullas que se producen en terrenos altamente conta-
minados (caballerizas, establos, etc.) (18).

PROCESO DE DIAGNOSTICO

No es tan obvio como parece. Para que el diagnstico sea completo, debe considerarse:

Anamnesis: debe ser consignado cmo, dnde y cundo ocurri el accidente, con absoluta precisin,
usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. La magnitud de los daos locales y la
posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser in-
ferida con mucha aproximacin de estos hechos anamnsicos. Datos como altura de la cada, consis-
tencia y naturaleza del suelo, velocidad del vehculo que provoc el atropello, existencia de estado de
ebriedad, tiempo exacto transcurrido, etc., son datos de enorme valor mdico y mdico-legal. Suelen
ser determinantes en el pronstico y en el tratamiento (28).

EI Examen fsico: debe ser completo y meticuloso, referido a:

a. Signos vitales: pulso, presin, respiracin, temperatura axilar, estado de conciencia, coloracin de
piel y conjuntivas, temperatura de tegumentos, etc., considerando antes que nada la posibilidad que se
trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado.

b. Segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, columna y extremidades, buscando la existencia de
otras lesiones seas, viscerales, enceflicas o vasculares. Es frecuente la asociacin con traumatismo
encfalo-craneano.

c. Localizado el segmento fracturado: debe sealarse magnitud de lesin de partes blandas, existencia
de colgajos de piel, grado de desvitalizacin de piel y colgajos, existencia de ruptura de vasos impor-
tantes, magnitud de la prdida de sangre; posicin del segmento fracturado, alteraciones de la irriga-
cin e inervacin. (9)

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Examen radiogrfico: deben obtenerse radiografas de buena calidad, en dos proyecciones, que
abarquen todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones proximal y distal (4). Si es necesario, se
debe hacer estudio radiogrfico de otros segmentos, en los cuales se sospeche tambin otras lesiones
seas: crneo, columna, pelvis, etc. (1).



Otros exmenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es ade-
cuada, debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguneo, hematocrito, tipificacin de grupo san-
guneo, valoracin de niveles de gases en la sangre, etc. Sin embargo, la imposibilidad de obtener datos
de este tipo, no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato (14).

TRATAMIENTO

Corresponde a un procedimiento de suma urgencia, no derivable, y que debe realizarse tan pronto
el diagnstico est hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita (2).

Objetivos

Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerrquicamente son:


1. Evitar o prevenir la infeccin.
2. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable.
3. lnmovilizar los fragmentos.
4. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel se debe hacer slo en condiciones
ptimas, sin tensin (21).


El tratamiento de la fractura propiamente tal, en este momento, es de importancia secundaria (16).
En la primera atencin se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada,
libre de infeccin (19). Si as ocurre, cualquiera sea la situacin de los fragmentos: angulacin, desviacio-
nes axiales, rotacin, inestabilidad, etc., el especialista podr recurrir, en un plazo prximo, con elevadas
expectativas de xito, a cualquier procedimiento teraputico que el caso en particular le aconseje. En cam-
bio, si se le entrega una fractura expuesta infectada, supurando, con lesiones irreversibles de partes blan-
das, exposicin sea, etc., ningn procedimiento teraputico ser viable ni oportuno, y el caso terminar,
con seguridad, en una complicacin (20).

De este modo, el mdico tratante, sea especialista o no, debe considerar como cumplida eficaz-
mente su misin en esta etapa del tratamiento, si ha resuelto con xito los cuatro objetivos sealados y en
el orden jerrquico que se indicaron. Todos los procedimientos teraputicos que debern ser empleados en
el futuro, son responsabilidad del especialista (27).
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Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1), otras
ocasionalmente (grado 2). Pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolucin (ms de 6 horas)
o prdida extensa de piel, existencia de otras lesiones de partes blandas. (12). Si no se tienen las condi-
ciones ptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada, se debe dejar slo cubier-
to el hueso, habitualmente con msculo, para protegerlo de la necrosis y la infeccin y no suturar la piel a
tensin, porque ir irremediablemente a la necrosis (15).

La cubierta de piel se dejar para ms adelante, una vez que se hayan hecho otros aseos de la
herida y que sta se encuentre perfectamente limpia, sin signos de necrosis ni infeccin (4). Esta cubierta
se debe lograr lo ms pronto posible.

Etapas deI tratamiento (aseo quirrgico).

1. Enfermo en pabelln.

2. Anestesia: general, raqudea, peridural, de plexo (Kulempkamf), segn lo determinen las circunstancias.
Corresponde al cirujano, conjuntamente con el anestesista, la eleccin del procedimiento a seguir, depen-
diendo de la edad del enfermo, antecedentes patolgicos, capacidad tcnica, etc. Todas las circunstancias
deben ser valoradas con extremo cuidado en la eleccin del procedimiento anestsico (10).

3. Aseo fsico: rasurado de la piel, lavado suave con suero tibio. Si no hubiera suero se puede usar agua
hervida, jabn, povidona yodada, detergentes, etc. lncluye los segmentos seos en el campo del aseo que
con frecuencia estn contaminados con tierra, grasa, etc. Se debe examinar la cavidad medular. El lavado
se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio (16). Es aconsejable
durante los primeros lavados, ocluir la herida con apsitos y pinzas fija-campos, para evitar su contamina-
cin con la suciedad de la piel, jabn, pelos, etc.

4. Exploracin de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensin y profundidad de la herida,
buscando posibles lesiones de vasos, nervios, exposicin articular, etc., que pudieron pasar inadvertidas
hasta ese momento (3).

5. Cambio de campo operatorio: terminado el tiempo sptico se inicia el tiempo considerado asptico. Se
cambian sbanas, instrumental, delantal, guantes, gorro, mascarilla, yodo a la piel, campo de ropa estril,
tal como se usa en una intervencin asptica (5).

6. Aseo quirrgico: con bistur, pinzas, tijeras, se elimina todo tejido desvitalizado, bordes de piel, msculos
desgarrados. Si el tejido muscular presenta color negruzco, no sangra, no se contrae al estmulo de la pre-
sin de la pinza o con suero fro, probablemente est desvitalizado en tal grado que ir a la necrosis. Se
debe resecar hasta encontrar msculo viable. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o secciona-
dos se identifican; no se suturan, pero se fijan con seda o hilo metlico a las partes blandas. De este modo
no se retraen (tendones) y su identificacin ser fcil cuando llegue el momento de su reparacin definitiva.
El lavado es profuso con suero fisiolgico en gran cantidad, 5 a 10 litros (8).

7. Tratamiento del hueso: debe caer tambin dentro del campo del aseo fsico y quirrgico. Los pequeos
segmentos seos se dejan en su lugar; todo segmento seo adherido a periostio o msculo debe ser res-
petado y colocado en su lugar, ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularizacin. Los gran-
des fragmentos deben ser respetados, limpiados, sus bordes muy sucios se resecan econmicamente con
gubia, y se ajustan en su sitio (11). La eliminacin de fragmentos seos debe ser muy cuidadosamente
considerada, y se ha de limitar a fragmentos muy pequeos, muy sucios y sin conexin con las partes
blandas. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible, de acuerdo con la variedad de la fractu-
ra (17).

8. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino, la
aponeurosis no se cierra. Si es posible, se sutura piel y celular sin tensin. Si hubiere prdida de piel se
debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por msculos. Los tejidos suturados bajo tensin estn des-
tinados a la necrosis y la infeccin (21).
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9. Heridas que no se suturan: idealmente las heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse.
Sin embargo, hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas, selladas con apsitos vaselina-
dos. Aunque no puedan darse normas rgidas, se aconseja no suturar las heridas que presentan las si-
guientes caractersticas (22):


Heridas amplias, muy anfractuosas, con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3).
Grandes heridas y colgajos.
Heridas con tejidos muy daados, muy sucias y muy difciles de limpiar.
Heridas con ms de 8 a 10 horas de evolucin, sobre todo si los tejidos estn muy daados (28).



Cuando las condiciones del medio quirrgico no han ofrecido suficientes garantas de asepsia, en-
tonces resulta ms prudente esperar una cicatrizacin por segunda intencin o, mejor an, lograr el cierre
de la herida con injertos de piel. Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas, en heri-
das extensas, muy profundas, en que hubo gran dao de partes blandas y mucha accin quirrgica. Se
hacen aseos a repeticin a las 24, 48 y 72 ms horas (30).

10. lnmovilizacin de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la eleccin
del mtodo de inmovilizacin:

Magnitud de la herida.
Prdida de piel (herida abierta).
Riesgo de infeccin.
Concomitancia con otro tipo de lesiones (torcicas, abdominales, craneanas, etc.).
Necesidad de traslado (4).

De acuerdo con ello, se emplean algunos de los siguientes mtodos:

Traccin continua.
Tutores externos.
Yeso cerrado bajo vigilancia permanente.
Yeso abierto o entreabierto (7- 9).

La eleccin del procedimiento depender de variadas circunstancias:

lnfraestructura hospitalaria.
Existencia de recursos tcnicos.
Gravedad de la lesin.
Capacidad tcnica del equipo de mdicos tratantes (14, 16).

Se debe emplear un inteligente criterio clnico para determinar los pasos a seguir en el manejo del
enfermo. Si las circunstancias lo permiten, debe estimarse como una prudente medida evacuar al enfermo
a un servicio de la especialidad (23). Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos qui-
rrgicos, con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secre-
ciones hemticas, masas de cogulos o focos supurados, etc. A veces la evolucin del proceso obliga a
repetir una y otra vez el procedimiento de aseo fsico y quirrgico, como ya se ha dicho (29).

Segn sea la evolucin, se puede esperar una cicatrizacin por segunda intencin, o proceder a la
sutura de la herida (cicatrizacin por tercera intencin) cuando los signos de infeccin hayan desaparecido
en forma completa. Muy frecuente es la realizacin de injertos para lograr, lo ms rpido posible, una cu-
bierta cutnea adecuada. Ser la evolucin del proceso, y sobre todo el criterio clnico del mdico tratante,
el que determinar el procedimiento a seguir. En este aspecto, nadie debiera guiarse por esquemas o clasi-
ficaciones tericas o pre-establecidas (2).
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11. Antibioterapia: Una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la
operacin. El uso de antibiticos ha ido cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de los mis-
mos. Algunos de los que se usan actualmente son:

Penicilina y derivados.
Cefalosporinas.
Aminoglicsidos (6, 17).

Usados en forma independiente o combinados, logran cubrir gran parte de la gama de los grme-
nes contaminantes habituales. El enfermo tratado as en esta primera etapa de su fractura expuesta, debe
ser observado en su evolucin y en general trasladado a un servicio especializado, para que se contine y
termine el tratamiento definitivo (21).

Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosntesis interna de entrada, en el mo-
mento de realizar el aseo quirrgico. Antiguamente se hizo, resultando en su mayora en fracasos, por in-
feccin y pseudoartrosis, que obligaba al retiro de las placas o clavos endomedulares (31). Posteriormente
se proscribi el uso de elementos de sntesis interna, ms an con el advenimiento de los fijadores exter-
nos, que salvaban estas complicaciones (22).

En el ltimo tiempo, y en centros altamente especializados, se ha vuelto al uso de la fijacin interna
en situaciones excepcionales, como fracturas producidas en la nieve, limpias, con cortes netos de la piel,
grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato (24). Por lo tanto, la recomendacin final es que, en ge-
neral, la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosntesis interna de inmediato; esto se hace en pla-
zos definidos por el especialista y cuando la situacin local as lo aconseja. (18).

Actualmente el uso de fijador externo est muy generalizado, lo que permite reducir y estabilizar de
forma inmediata, una fractura expuesta sin invadir con elementos extraos, el foco de fractura. Permite
adems realizar fcilmente nuevos aseos en pabelln, vigilar las heridas en las salas de hospitalizacin y
corregir insuficiencias de reduccin, comprimir, realizar transporte, seo, etc. (1, 7).

Las nuevas tcnicas de injertos miocutneos, miofaciales y musculares vascularizados, permite
cerrar precozmente las heridas de exposicin, lo que ha mejorado notablemente el pronstico de las fractu-
ras expuestas. A ello se agregan las tcnicas de sutura vascular microscpica y los colgajos musculares,
que han permitido la curacin de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas (26).


OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN

GENERAL

Determinar la evolucin de los pacientes con fracturas expuestas que fueron tratados quirrgica-
mente, causadas por arma de fuego.

ESPECIFICOS

ldentificar el tiempo de evolucin y recuperacin de los pacientes a su ingreso, tres y seis meses.
ldentificar el material de osteosintesis utilizado en el tratamiento de las fracturas.
Determinar cmo fue tratado inicialmente.
ldentificar el tipo de complicaciones que tuvo el paciente por la fractura.
ldentificar el sexo y la edad mas afectada.

El presente trabajo pretende reafirmar y actualizar conceptos respecto a la evolucin clnica y radio-
lgica del tratamiento quirrgico en los casos de fracturas expuestas causadas por arma de fuego.


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ANALISIS Y DISCUSION DE RESULTADOS

La herida por arma de fuego es provocada por la transferencia de energa desde la bala o proyectil
hacia los tejidos. La fractura expuesta causada por arma de fuego es aquella en la cual el foco de fractura
se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior.

El grupo de mayor riesgo de presentar estas fracturas, es el de los pacientes masculinos adoles-
centes menores de 20 aos y mayores de 30 aos de edad. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos
anatmicos y fisiopatolgicos propios de un herida, lesin de partes blandas (piel, celular subcutneo, ms-
culos, vasos, nervios, y hueso); desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis de los tejidos
incluyendo el hueso y por ultimo, contaminacin y riesgo de infeccin de piel, celular y hueso (osteomielitis)
que es la complicacin ms temida de las fracturas expuestas (25).

Son varias las circunstancias que hacen que este grupo sea el ms vulnerable, que depende del
comportamiento social y laboral de dichos pacientes. El tratamiento corresponde a un procedimiento de
suma urgencia, no derivable y que debe realizarse tan pronto el diagnstico se haya hecho en forma com-
pleta y el estado del paciente lo permita (2). En la primera atencin se debe pretender que la fractura ex-
puesta evolucione cual una fractura cerrada, libre de infeccin (19).

El enfermo tratado as en esta primera etapa de su fractura expuesta, debe ser observado en su
evolucin en general, trasladado a un servicio especializado, para que se contine el tratamiento definitivo
(23). La fractura expuesta no debe ser tratada con osteosntesis interna de inmediato; esto se hace en pla-
zos definidos por el especialista y cuando la situacin local as lo aconseja.

Actualmente el uso de fijador externo esta muy generalizado, lo que permite reducir y estabilizar
una fractura expuesta sin invadir con elementos extraos el foco de fractura. Permite adems realizar f-
cilmente curaciones, vigilar las heridas, corregir insuficiencias de reduccin, movilizacin de paciente e in-
jertos seos, etc. (21). Esto permite la reduccin y estabilizacin inmediata de una fractura expuesta.

En la presente revisin de expedientes clnicos de pacientes con diagnstico de fracturas expues-
tas causadas por arma de fuego, tratadas quirrgicamente, se encontraron un total de 56 casos del Depar-
tamento de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Roosevelt, de los cuales 45 casos correspondieron al
sexo masculino y 11 casos al sexo femenino, evidenciando la importancia de determinar la evolucin de los
pacientes. Se identific el tiempo de evolucin y recuperacin de dichas fracturas.



CUADRO No. 1
DISTRIBUCIN POR SEXO.
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
Masculino 45 80.4
Femenino 11 19.6
TOTAL 56 100.0
Fracturas expuestas por arma de fuego.
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CUADRO N 2
DISTRIBUCIN POR GRUPOS ETARIOS. SEXO MASCULINO
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
12 16 3 6.67
17 21 16 35.56
22 26 12 26.67
27 31 8 17.78
32 36 1 2.22
37 41 2 4.44
42 46 2 4.44
47 51 1 2.22
TOTAL 45 100.0
Fuente: boleta de recoleccin de datos

CUADRO N 3
DISTRIBUCIN POR GRUPOS ETARIOS. SEXO FEMENINO
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
12 16 0 0
17 21 2 18.2
22 26 4 36.3
27 31 2 18.2
32 36 1 9.1
37 41 1 9.1
42 46 0 0
47 51 1 9.1
TOTAL 11 100.0
Fuente: boleta de recoleccin de datos.

CUADRO N 4
SITIO ANATMICO DE LA LESIN. SEXO MASCULINO.
SITIO ANATOMICO FRECUENCIA PORCENTAJE
Hmero 5 11.1
Radio 5 11.1
Cbito 4 8.9
Mano 5 11.1
Fmur 12 26.6
Tibia 7 15.6
Pies 7 15.6
TOTAL 45 100.0
Fuente: Boleta de recoleccin de datos

CUADRO N 5
SITIO ANATMICO DE LA LESIN. SEXO FEMENINO.
SITIO ANATMICO FRECUENCIA PORCENTAJE
Hmero 1 9.1
Radio 2 18.2
Cbito 1 9.1
Mano 2 18.2
Fmur 2 18.2
Tibia 1 9.1
Pies 2 18.2
TOTAL 11 100.0
Fuente: Boleta de recoleccin de datos.
Fracturas expuestas por arma de fuego.
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CUADRO N 6
TIPOS DE FRACTURAS
TIPO DE FRACTURA FRECUENCIA PORCENTAJE
Fractura conminuta 1/3 medio del hmero 6 10.71
Fractura conminuta 1/3 medio cbito y radio 8 14.28
Fractura conminuta metacarpianos y falanges 7 12.5
Fractura oblicua larga cuerpo del olecranon 1 1.79
Fractura conminuta cuerpo del olecranon 1 1.79
Fractura conminuta 1/3 medio del fmur 2 3.57
Fractura conminuta 1/3 distal del fmur 2 3.57
Fractura conminuta 1/3 proximal del fmur 2 3.57
Fractura conminuta subtrocantrica 1 1.79
Fractura supracondlia del fmur 2 3.57
Fractura oblicua larga 1/3 medio del fmur 2 3.57
Fractura oblicua larga 1/3 proximal del fmur 2 3.57
Fractura transversa 1/3 medio del fmur 1 1.79
Fractura conminuta 1/3 medio tibia y peron 8 14.28
Fractura helicoidal 1/3 medio del cbito 2 3.57
Fractura conminuta metatarsianos 9 16.08
TOTAL 56 100.0
Fuente: boleta de recoleccin de datos

CUADRO N 7
MATERIAL DE OSTEOSNTESIS UTILIZADO
MATERIAL DE OSTEOSINTESIS FRECUENCIA PORCENTAJE
Tutor externo Roffa ll Fmur y tibia 13 23.22
Tutor externo hmero 3 5.36
Placa tubo de Richards 90 grados 3 5.36
Clavo bloqueado retrgrado 3 5.36
Tutor externo cbito y radio 3 5.36
Clavo bloqueado femoral 2 3.57
Clavo de Kuntcher femoral 1 1.78
Colocacin Anderson Hutchinson 3 5.36
Clavo de Steinman de cbito y radio 5 8.93
Placa tubo de Richards a 135 grados 2 3.57
Clavo de Kirschner 5 8.93
Clavo de Kirschner ms asa de alambre 1 1.78
Clavo de Rosh 1 1.78
Lavado y desbridamiento, ms aparato de yeso 11 19.64
TOTAL 56 100
Fuente: Boleta de recoleccin de datos

CUADRO N 8
ESTADO DE SALUD AL INGRESO.
ESTADO DE SALUD FRECUENCIA PORCENTAJE
Estable: fractura de miembros inferiores 13 25.0
Estable: fractura de miembros superiores 11 19.6
Fractura miembro inferior ms laparotoma exploradora 8 14.2
Fractura miembro superior ms laparotoma exploradora 4 7.1
Fractura miembro inferior ms exploracin de vasos 6 10.7
Fractura miembro superior ms exploracin de vasos 3 5.6
Otros rganos afectados 10 17.8
TOTAL 55 100.0
Fuente: Boleta de recoleccin de datos
Fracturas expuestas por arma de fuego.
39
CUADRO N 9
CONDICIN DE LA FRACTURA A LOS 3 MESES DE EVOLUCIN

CONDICION DE LA FRACTURA FRECUENCIA PORCENTAJE
Con signos de consolidacin 24 43.0
Sin signos de consolidacin 18 32.0
Fractura ya consolidada 14 25.0
TOTAL 56 100.0
Fuente: Boleta de recoleccin de datos.

CUADRO N 10
CONDICIN DE LA FRACTURA A LOS 6 MESES DE EVOLUCIN
(42 pacientes)

SEIS MESES DE EVOLUCIN FRECUENCIA PORCENTAJE
Fractura consolidada 22 52.4
Retardo de la consolidacin 13 31
Pseudoartrosis 7 16.6
TOTAL 42 100
Fuente: Boleta de recoleccin de datos.

CUADRO N 11
COMPLICACIONES MS FRECUENTES (56 pacientes)

COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE
Laparotomas exploradoras 19 34
Dao neurovascular 9 16
lnfeccin de herida operatoria 7 12.5
Ninguno 21 37.5
TOTAL 56 100






Fracturas expuestas por arma de fuego.
40
CONCLUSIONES

1. En la primera atencin se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerra-
da, libre de infeccin, y as el especialista podr recurrir, en un plazo prximo, con elevadas expectati-
vas de xito, a cualquier procedimiento teraputico que el caso en particular lo requiera

2. El tratamiento definitivo de la fractura expuesta se decide de acuerdo a la estabilidad inmediata y re-
duccin de la fractura, que puede ser con aparato de yeso, clavo intramedular bloqueado y fijador ex-
terno, lo cual permite una consolidacin ms segura y rehabilitacin inmediata.

RECOMENDACIONES

1. Debido a que las fracturas expuestas causadas por arma de fuego se clasifican en grados, las catalo-
gadas como lll-C deben tratarse con urgencia, procediendo a realizar lavado y desbridamiento en sala
de operaciones ms el uso a su ingreso, de antibioterapia de amplio espectro para evitar o prevenir la
infeccin y poder recurrir a cualquier procedimiento teraputico con elevadas expectativas de xito.

2. La eleccin del tratamiento adecuado, que permite la reduccin y estabilizacin inmediata de una frac-
tura expuesta, ser la evolucin del proceso y sobre todo un inteligente criterio clnico del mdico tra-
tante, el que determinar el procedimiento a seguir. En este aspecto nadie debiera guiarse por esque-
mas o clasificaciones tericas o preestablecidas.


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