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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de las bradiarritmias


J. Molina Martn de Nicols, B. Daz Antn, B. Rubio Alonso y A. Fontenla Cerezuela
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:
- Bradicardias - Bloqueo auriculoventricular - Marcapasos

Resumen
Las bradiarritmias comprenden diversos trastornos del ritmo como la disfuncin del nodo sinusal y las alteraciones de la conduccin auriculoventricular. Clsicamente se han definido como una frecuencia cardiaca (FC) inferior a 60 lpm. Sin embargo, cuando la bradicardia es sintomtica la FC suele ser inferior a 40 o 50 lpm. En determinadas circunstancias y en ausencia de sntomas pueden considerarse una variante de la normalidad (hipertona vagal en deportistas). Las bradiarritmias son hallazgos muy frecuentes durante la evaluacin clnica de un paciente en el Servicio de Urgencias, por lo que el mdico de guardia debe tener unos conocimientos bsicos de los mecanismos fisiopatolgicos, los factores potencialmente precipitantes y del tratamiento del episodio agudo, tanto a nivel farmacolgico como de la estimulacin cardiaca temporal.

Keywords:
- Bradycardias - Atrioventricular block - Pacemaker

Abstract
Bradyarrhythmias: diagnostic and therapeutic management protocol
Bradyarrhythmias are an abnormal heart rhythm and comprise a number of disorders including sinus node dysfunction and atrioventricular conduction disturbances. Classically bradyarrhythmia is defined as a heart rate (HR) below 60 bpm. In the symptomatic bradycardia the heart rate drops below 40 or 50 BPM. Bradyarrhythmias can be a normal physiological reaction under certain circumstances and in absence of symptoms (vagal hypertonia in athletes). Bradyarrhythmias are a common clinical finding in the emergency room. The emergency physician must have a basic knowledge of the pathophysiological mechanisms, potential precipitating factors and treatment of acute episode, including drug therapy and temporary cardiac pacing.

Etiologa
Entre las causas de las bradiarritmias podemos distinguir los procesos intrnsecos y extrnsecos.

Procesos extrnsecos
Farmacolgica (digital, bloqueadores beta, bloqueadores de los canales del calcio, antidepresivos tricclicos), trastornos hidroelectrolticos (hiperpotasemia, hipermagnesemia), hipotiroidismo, hipertensin intracraneal.

Procesos intrnsecos
Degenerativa, cardiopata isqumica (sobre todo infartos inferiores), miocarditis, miopatas, vasculitis, idioptica.

Medicine. 2013;11(38):2319-222319

Bradicardia sinusal P = QRS PR largo Ondas P Variable Relacin P QRS BAV 2 grado Tipo I BAV 2 grado Tipo II BAV 3er grado BAV 1er grado

P > QRS

Fija

Bradicardias

Ausente

QRS arrtmico No ondas P

FA lenta

Estrecho QRS rtmico Ancho

Escape nodal

Escape ventricular

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de las bradiarritmias.

BAV: bloqueo auriculoventricular; PR: parada respiratoria. Modificada de Aguilar Rodrguez F, et al4.

Presentacin clnica
La forma de presentacin clnica de las bradiarritmias abarca desde los pacientes asintomticos hasta una amplia variedad de sntomas (sncope o presncope, insuficiencia cardiaca, angina, mareo, astenia o incapacidad mental), pudiendo llegar a producir parada cardiorrespiratoria como primera manifestacin.

Evaluacin y manejo teraputico


La evaluacin inicial en el Servicio de Urgencias exige una valoracin rpida de la situacin clnica del paciente en busca de signos o sntomas de mala perfusin. Tambin es fundamental saber si existe cardiopata estructural previa e investigar sobre la toma de frmacos causantes de la arritmia. En primer lugar, hay que asegurar la va area, monitorizar al paciente, tomar la presin arterial, canalizar un acceso venoso y realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones (fig. 1).
2320Medicine. 2013;11(38):2319-22

Se debe solicitar de forma urgente una analtica para descartar alteraciones hidroelectrolticas. En caso de sospecha de hiperpotasemia debe admisnistrarse gluconato clcico intravenoso, iniciar medidas antipotasio y considerar la hemodilisis urgente. En caso de existir compromiso hemodinmico o riesgo de asistolia (fig. 2) el paciente debe recibir tratamiento de forma inmediata con fmacos taquicardizantes (atropina o agentes estimulantes del sistema nerviosos simptico) y/o marcapasos transcutneo o endovenoso2,3. Ante la sospecha de bloqueo infrahisiano, especialmente si es incompleto, debe evitarse el uso de la atropina o de otros agentes taquicardizantes como dopamina o isoproterenol, ya que puede incrementar el grado de bloqueo al aumentar la frecuencia sinusal (tabla 1). En los pacientes trasplantados cardacos, al existir denervacion autonmica, la atropina habitualmente no es efectiva.

Tratamiento farmacolgico
1. Atropina (0,5 mg intravenosos cada 3-5 minutos; dosis mxima 3 mg).

Bradiarritmias
Manejo inicial ABC Acceso venoso Monitorizacin cardaca PA, saturacin O2, ECG 12 de derivaciones

Sntomas/signos adversos? Insuficiencia cardiaca Sncope Shock Dolor torcico Disminucin del nivel de conciencia

Riesgo de asistolia? Asistolia reciente FC < 40 lpm BAV completo con QRS ancho Mobitz II Pausa ventricular > 3 segundos

Aproximacin etiolgica Frmacos Trastornos hidroelctricos Isquemia miocrdica

Observacin

No

1. Frmacos (atropina, isoproterenol, adrenalina, dopamina, glucagn) 2. Marcapasos externo 3. Unidad coronaria

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Fig. 2.

Algoritmo teraputico de las bradiarritmias.


Estimulacin cardiaca transcutnea
Se utiliza en situaciones de urgencia, cuando hay inestabilidad hemodinmica o ausencia de ritmo de escape, como puente al implante de un cable de estimulacin endovenoso. Se deben colocar los electrodos en el trax del paciente en posicin anteroposterior, seleccionar la frecuencia cardiaca deseada y la corriente de salida que asegure captura ventricular. Para saber si existe captura ventricular debemos examinar la pantalla del monitor donde se observar una imagen de QRS estimulado y una onda T y se debe palpar el pulso del paciente. La descarga del marcapasos transcutneo es dolorosa, requiriendo una sedoanalgesia suave4.

ABC: airway, breathing, circulation ; BAV: bloqueo auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; PA: presin arterial.

2. Dopamina (perfusin intravenosa de 2-10 mcg/kg/minuto; 200 mg en 250 cc SSF 10-30 ml/hora). 3. Epinefrina (perfusin intravenosa de 2-10 mcg/minuto; 1 ampolla en 100 cc SSF 12-60 ml/hora). 4. Isoproterenol (perfusin intravenosa de 2-10 mcg/minuto; 5 ampollas en 250 cc SG 5% a 30 ml/hora). 5. Glucagn (3 mg intravenosos). En caso de intoxicacin por bloqueadores beta o calcioantagonistas.

TABLA 1

Comparativa del bloqueo auriculoventricular nodal y el infrahisiano


Nodal Sntomas ECG Astenia, cansancio, mareos, intolerancia a esfuerzos Mobitz-I (Wenckebach) QRS estrecho Escape > 40 lpm Riesgo de asistolia Respuesta a atropina Respuesta a masaje del seno carotdeo Asociacin a infarto Pronstico Bajo Infrahisiano Sncope, bajo gasto, muerte sbita Mobitz-II QRS ancho* Escape < 40 lpm Alto

Estimulacin cardiaca endovenosa


La va de implantacin habitual es la yugular derecha o la venosa femoral, segn la tcnica de Seldinger. El cable de estimulacin debe situarse en el pex del ventrculo derecho. Posteriormente se deber plantear la necesidad de un marcapasos definitivo en funcin de la enfermedad de base.

Disminuye el grado de bloqueo Aumenta el grado de bloqueo Aumenta el grado de bloqueo Disminuye el grado de bloqueo Infarto inferior Favorable Infarto anterior Desfavorable

Conflicto de intereses
Los autores declarna no tener ningn conflicto de intereses.
Medicine. 2013;11(38):2319-222321

ECG: electrocardiograma. *El bloqueo auriculoventricular intrahisiano puede presentar un QRS estrecho, siendo por lo dems sus caractersticas superponibles a las del bloqueo auriculoventricular infrahisiano.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

Bibliografa
Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Importante Muy importante

2. Castuera Gil AI, Fernndez Herranz J, Nuevo Gonzlez JA, Andueza Li llo JA. Protocolo teraputico de las bradiarritmias en Urgencias. Medicine. 3. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, CW Callaway, et al. Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 2011;10:5917-20.

Artculo de revisin Gua de prctica clnica

American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122:S729-67. 4. Carlavilla Martnez AB, Castelbn Fernndez FJ, Garca Snchez JI, Gracia Lorenzo V, Ibero Esparza C, Lalueza Blanco A, et al. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitaria 12 octubre. 7 ed. Madrid: MSD; 2012.

1. Vogler J, Breithardt G, Eckardt L. Bradiarritmias y bloqueos de conduc cin. Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656-67.

2322Medicine. 2013;11(38):2319-22