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Psicosis
IP Olié
P Hardy H Akiskal A Féline F Gorog H Loo MF Poirier

maniacodepresivas

O 1001, Editions

Scientifiques et Médicales

Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Reseña histórica
La «locura

anima y «De

maniacodepresiva» fue individualizada por Kraepelin en 1899, junto con la demencia precoz y las psicosis involutivas. Muchos autores habían precisado anteriormente
las relaciones entre melancolía y manía y habían reunido ambos trastornos en una misma afección cuyas denominaciones eran diversas: psicosis intermitentes, periódicas, de doble forma, locura circular, etc. Los principales trabajos en Francia 111 pertenecen a Baillarger " ID="I13 .17 4">13 , Falret padre y Falret hijo 111. recalcaba la de de la Hipócrates posibilidad transformación melancolía en locura. Ritti menciona " ID="I13 .19.6">(16] que en el primer siglo de la era cristiana, Areteo de Capadocia describió con precisión la manía y la melancolía. En su descripción de la manía menciona: «Una vez terminado el episodio, se vuelven lánguidos, tristes y taciturnos». En el siglo VI, Alejandro de Tralles compara con precisión la manía y la melancolía, definiendo a la manía como «la melancolía llevada a su más alto grado». En un tratado en latín escribe (in Ritti 1111) que «en los casos de melancolía crónica, puede presentarse la manía en episodios periódicos» y señala intermitencias entre los episodios. Durante varios siglos, los autores admitieron esta opinión. La teoría del vínculo entre manía y melancolía se volvió más precisa en el siglo XVII con Willis, quien en su obra «De

brutarum», que comprende los capítulos «De mania» melancolia», señala que «Las dos enfermedades se suceden con frecuencia; la primera se transforma en la segun-

da y recíprocamente». En el Tratado medicofilosófico sobre la alienación mental, Pinel redacta un capítulo intitulado: «La melancolía, ¿puede degenerar en manía al cabo de varios años?». Este autor refiere la alternancia de episodios de agitación y episodios «de tristeza y aislamiento». Admite «la transformación de la melancolía simple o con estupor (idiocia) en manía y recíprocamente». Esquirol observa la evolución de lipemanía hacia la manía o hacia la monomanía. Todos estos autores mencionan la regularidad de las alternancias en ciertos casos o la gran irregularidad en otros, así como las fases de remisión. «Pero los autores continúan viendo en esos hechos dos enfermedades diferentes ya conocidas y no una enfermedad nueva, como lo establecieron más tarde, primero Baillarger y luego Falret padre» (16]. En 1845, un autor alemán, Griesinger, describe las modalidades de transformación de un episodio en otro, pero no aísla una entidad mórbida particular; constata solamente la alternancia de dos formas diferentes de alienación: «La transición de la melancolía a la manía y la alternancia de estas dos formas son muy comunes. No es raro ver que la enfermedad consiste en un ciclo de dos formas que alternan, con frecuencia con mucha regularidad. Hemos visto algunos casos en los cuales una melancolía ocurrida en invierno, es reemplazada por una manía en la primavera, que vuelve a transformarse en melancolía en otoño. Otras veces, esos episodios de manía vuelven a aparecer con intervalos completamente

lúcidos, regulares o irregulares».

/P Olié,
P

H. Loo, MF Poirier : SHU, hópital Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Porís. A Féline: service de psychiatrie, centre hospitalier de Bicétre, 78, rue du Général-Lederc, Hardy,

94275, Le Kremlin-Bicétre. H Akiskal : université de Tennessee, Memphis, Etats-Unis. F Gorog : hópital Sainte-Anne, Paris.

Falret en 1851 y en 1854, en la décima de las «Lecciones clínicas de medicina mental» 18], distingue la locura circular. Describe, para la mayoría de las enfermedades mentales, «intervalos lúcidos y verdaderas intermitencias» y «una forma realmente recurrente, esencialmente cróruca». Luego agrega: «Las intermitencias verdaderas caracterizan incluso varias especies de enfermedades mentales; pueden durar días, meses o años, pero en la manía aparecen con una frecuencia suficiente para considerar a la manía intermitente

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variedad diferente». Luego Falret añade: «La transformación de la manía en melancolía, y recíprocamente, fue designada en todos los tiempos como un hecho accidental ; no obstante, no se ha destacado lo suficiente que existe una categoría de alienados en quienes esta sucesión de manía y melancolía se manifiesta con continuidad y de forma casi regular. Este hecho parece bastante importante como para servir de base a una forma particular de enfermedad mental llamada locura circular, porque la existencia de este tipo de alienados se desarrolla en un mismo círculo de estados morbosos que se reproducen sin cesar, como fatalmente, y están separados sólo por un intervalo lúcido de corta duración». Falret precisa que en la locura circular la semiología es menos acentuada que en «las melancolías y las manías propiamente dichas. Es como el fondo de estas dos enfermedades mentales, sin su relieve». La locura circular de Falret comprende la sucesión de un episodio hipomaníaco, un intervalo lúcido breve y un episodio subdepresivo (o viceversa), que se reproducen ineluctablemente. Baillarger (2.31 distingue una entidad nosológica nueva y la explica en 1854 durante dos conferencias intituladas: «Nota sobre la génesis de una locura cuyos episodios se caracterizan por dos períodos regulares, uno de depresión y otro de excitación». Baillarger reúne la melancolía y la manía en una misma enfermedad mental denominada «locura de doble forma». Escribe: «La sucesión de la manía y la melancolía y viceversa fue observada por casi todos los clínicos especiales, pero cuando se llegaba a la interpretación científica de este hecho, para unos era una alternancia más o menos regular, para otros, una sucesión de formas puramente fortuita; no había nada esencial que uniera la depresión y la excitación. No obstante, la multiplicación de los casos y la ley que regía esta sucesión exigía una explicación más conforme con la realidad. Fue lo que intenté hacer asociando los dos estados o formas sucesivas y considerándolos como dos períodos de un mismo episodio. Llamé a esta enfermedad mental «locura de doble forma», pues un mismo episodio presenta una sucesión natural de excitación y depresión. Cuando se trata de un primer episodio, es difícil establecer el diagnóstico; en todos los otros casos, puede encontrarse la locura de doble forma siguiendo la evolución de la enfermedad». Baillarguer, en sus «Investigaciones sobre las enfermedades mentales» [31, refiere la historia de diferentes pacientes que ilustran la locura de doble forma. Ciertos pacientes evocan formas intermitentes; otros, formas remitentes con ciclos rápidos (enfermedad que señaló Willis). También cita el caso de una paciente de Dubuisson, quien presenta un episodio cíclico de dos días (un día melancólico y un día maníaco) que se repite sin intervalo lúcido y corresponde a una forma con ciclos ultrarrápidos. Julien " ID="I134.53.2">"’1 reúne las numerosas denominaciones que fueron atribuidas a la entidad diferenciada por Baillarger: locura de doble fase de Billod 15]; locura con formas alternadas de Delaye; delirio con formas alternadas de Legrand du Saulle. En Alemania, se la denomina psicosis periódica o cíclica: Die zyklische Psychosen (psicosis cíclica) en un capítulo del Tratado sobre las psicosis periódicas (Die periodischen Psychosen) de Kim, Das zirkulare Irresinn (La locura circular) de Von Krafftcomo una
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una forma en la cual el complejo patológico maníamelancolía podría comprender un intervalo lúcido entre los dos cuadros mórbidos que constituyen el episodio: esta forma sería excepcional; la forma más frecuente, en la cual el intervalo lúcido, de duración variable aparece después de la melancolía que sucede a la manía. J. Falret distingue, según la duración de los episodios, la locura circular de períodos cortos y la de períodos largos. En la locura de períodos cortos, los episodios patológicos duran de un día a un mes y evolucionan sin intervalo lúcido: es la locura de formas alternadas. La otra forma presenta intervalos lúcidos, cuya duración varía de algunos meses a varios años. Kraepelin, en 1899 y luego en 1907, en su segundo tratado [12] reúne todas las variedades de psicosis, calificadas de intermitentes, circulares, cíclicas, de doble forma, alternadas y periódicas, en una única afección: la locura maniacodepresiva. La secuencia y la duración de los ciclos, así como la duración y el lugar del intervalo lúcido no modifican el diagnóstico, pero determinan los aspectos clínicos. Junto a la melancolía y la manía, distingue el estado mixto en el cual se presentan en un mismo episodio síntomas de tipo melancólico y maníaco. El aspecto clínico del estado mixto, intermedio entre la melancolía y la manía, demuestra el parentesco cercano de ambas entidades y tal vez la unicidad del proceso patológico. En su tratado de 1907 intitulado «Introducción a la psiquiatría clínica», " ID="I134.96.3">Kraepelin 112] dedica la segunda lección a los «Estados circulares depresivos». Precisa que pueden recidivar y añade: «Tal vez también tomen la forma de excitación». El término melancolía (capítulo II) se aplica a las depresiones que «afectan preferentemente a las personas de edad y sobre todo a las mujeres menopáusicas». Más tarde, empleará la palabra «melancolía» para las fases depresivas de la locura
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maniacodepresiva. Kraepelin considera la locura maniacodepresiva como una psicosis endógena constitucional cuya evolutividad estaría poco influenciada por los factores psicológicos y ambientales. Ballet en 1903 [41, en su «Tratado de las patologías mentales» esquematiza, mediante gráficos, los diversos aspectos clínicos de las «psicosis periódicas o intermitentes» y propone una clasificación de las psicosis periódicas en dos grupos: las psicosis intermitentes y las psicosis alternantes. Las psicosis intermitentes comprenden:
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la manía intermitente

-

de

tipo regular

que

comprende

únicamente

episodios

maníacos,
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los
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y de tipo irregular en la cual predominan en frecuencia episodios maníacos intermitentes, pero se puede preun

sentar

episodio depresivo;

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Ebing.
1’1 Jules Falret

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retoma los trabajos de su padre y de Baillarger y estima que puede haber tres tipos de locuras circulares, según la existencia y la posición del intervalo lúcido: una forma sin intervalo lúcido, en la cual la manía y la melancolía se suceden sin interrupción y que constituiría la locura de formas alternadas propiamente dicha;

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la melancolía intermitente de tipo regular de tipo irregular: las recaídas son esencialmente de tipo melancólico pero algunas veces aparece un episodio maníaco. Las psicosis alternantes comprenden: la locura alternada simple: manía y melancolía se suceden de forma regular, con un intervalo libre entre cada episodio patológico; la locura de doble forma: el episodio distímico comprende la sucesión de un episodio maníaco, luego depresivo o viceversa, con un intervalo lúcido entre cada recaída de doble forma; la locura circular continua en la cual se suceden manía y depresión sin intervalo lúcido. " ID="I134.134. ">16) retoman el Deny y Camus conjunto de los trabajos de e introducen en 1907 el término «psicosis maniaKraepelin codepresiva» (PMD) que definen así: «Se trata de una psicosis constitucional, esencialmente hereditaria, caracterizada
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por la repetición, la alternancia, la yuxtaposición o la coexistencia de estados de excitación y de depresión; comprende solamente tres grupos de elementos, aunque relacionados entre ellos por numerosas formas intermedias de los estados maníacos, depresivos y mixtos». La mayoría de los autores reconoce entonces la unicidad de la psicosis maniacodepresiva, pero algunos la combaten; la pertenencia de la melancolía involutiva de Kraepelin a la psicosis maniacodepresiva sigue siendo controvertida 1101. En 1957 " ID="I135.10.3">Leonard 1131 introdujo la dicotomía en las psicosis endógenas, entre las formas bipolares y las formas unipolares. Las formas bipolares comprenden episodios maníacos y depresivos, mientras que la forma unipolar presenta un solo tipo de episodio, en general depresivo, que constituye la psicosis depresiva recurrente, rara vez maníaca. Numerosos trabajos de Leonhard " ID="I135.16.5">1 3], Angst "~, Perris [14], Winokur " ID="I135.17.2">1 71, Hakim "°1 y otros autores parecen establecer la legitimidad de la autonomía de estas dos formas que difieren desde el punto de vista hereditario, la edad de presentación de los primeros trastornos, la semiología de los episodios distímicos, la personalidad intercrítica y la respuesta terapéutica, especialmente al tratamiento preventivo con litio 1151. Por último, en 1974, Dunner y Fieve 111 distinguieron las PMD de ciclos rápidos, ya descritas por los autores del siglo XIX; se caracterizan por la presentación de por lo menos cuatro episodios distímicos por año. En general son bipolares y responden mal al tratamiento preventivo con litio. Es claro que el problema de la unicidad de la psicosis maníacodepresiva o de la multiplicidad de las entidades agrupadas en esta afección no está definitivamente resuelto.

melancolías «reactivas» o «sintomáticas» secundarias (a menos que se considere que existe una relación lineal de causalidad), aunque haya podido cuestionar el postulado de endogenicidad, tiene una importancia relativa pues la clínica de estas crisis depresivas corresponde a la de los episodios melancólicos que parecen ser los más espontáneos.

Clínica del

episodio melancólico

Aspectos semiológicos,
y evolutivos
En el

clínicos

presente capítulo se hará referencia regularmente a Kraepelin, puesto que fue quien describió e individualizó la psicosis maniacodepresiva (a pesar de la discusión sobre su autonomía y su heterogeneidad) y especialmente a su artículo publicado en 1913 1111. En este texto Kraepelin insiste en la constancia de los rasgos fundamentales comunes a los estados maníacos y/o depresivos que «imprimen una marca característica a los diferentes tipos clínicos», en la frecuencia
no

de «estados de transición que alternan en el mismo paciente solamente manía y melancolía sino también estados de confusión profunda e incoherencia, ideas delirantes acentuadas y por último oscilaciones leves del humor». La enfermedad evoluciona por episodios que se demarcan más o menos claramente los unos de los otros o del estado normal y «nunca conduce a un debilitamiento intelectual profundo». El estado normal se define como aquel que presenta un «tono especial y uniforme del humor».
EPISODIO

MELANCÓLICO

Puede constituirse súbitamente, de un momento a otro o de un día para otro. En general, en algunos días o semanas se degrada el sueño, el interés en el trabajo, las distracciones, la vida familiar y social, aparece una fatiga que no se recupera durante los fines de semana o el reposo, inquietud, irritabilidad y una impresión penosa de dificultad para vivir. En un cierto número de casos (el 25 %), los acontecimientos positivos o con mayor frecuencia los negativos (duelo, separación) parecen explicar transitoriamente el desánimo, la indecisión y la aprensión ansiosa del porvenir. Algunos episodios melancólicos suceden a una enfermedad somática (gripe, intervención quirúrgica) y otros parecen depender de la prescripción de medicamentos (antihipertensivos, corticoides, antibióticos o antituberculosos). La individualización de estas

La alteración del humor es esencial: para designarla se habla de dolor moral, humor disfórico, hipertimia dolorosa, pesimismo patológico, «desesperanza abrumadora y sombría» decía Kraepelin. Se trata de un sentimiento de tristeza activa, constante, alimentada por rumiaciones morosas y monótonas que gravitan alrededor del sentimiento dominante de impotencia, incapacidad o tedio de vivir. El melancólico trata de responder a las exhortaciones de quienes lo rodean, pero es incapaz de razonar y reaccionar: está abatido, distante, no reacciona y a veces sólo se expresa para manifestar, a través de gritos o lágrimas, hostilidad, recriminaciones, intolerancia al ruido y a los movimientos incluso familiares, mencionando sólo su «mal humor». La consecuencia emocional más constante de esta situación de malestar psíquico es una angustia más o menos torturante : ¿Cómo no estar terriblemente inquieto al sentirse tan agobiado por el sentimiento de inutilidad y luego, el desprecio de sí mismo, la imposibilidad de cualquier anticipación positiva del porvenir, la pérdida del gusto por todo, la extraña impresión de un tiempo inmutable que ya no aporta ningún realce a la actualidad vivida? En el ámbito de estos trastornos afectivos y agravando el sufrimiento del melancólico, aparece el embotamiento afectivo, la indiferencia por cuanto puede ocurrir agradable o molesto; a veces la anestesia afectiva alterna con momentos de hipersensibilidad emocional dolorosa, percibida por el individuo y su entorno como una «sensiblería» ridícula o fuera de lugar. A nivel instintivo, existe una disminución máxima de las tendencias pulsionales usuales. La anhedonia es la incapacidad de sentir placer, este último caracterizado por afectos muy positivos, anticipación intensa a la representación de la experiencia, un recuerdo agradable y por último la tendencia a repetir los comportamientos que lo recuerdan ~’9l La disponibilidad hedónica, que integra el campo de las emociones y de los afectos, es objeto de múltiples enfoques bioneurológicos (que postulan la existencia de un «centro del placer»), genéticos y psicométricos; Fawcett 122], con la ayuda de una escala de placer y Hardy et al 125], con una escala de placer - displacer confirmaron la existencia de deprimidos anhedónicos. Un síntoma que suele pasar desapercibido es la despersonalización depresiva, que evoluciona de modo continuo. Kraepelin la describía en estos términos: «Las representaciones (de los deprimidos) ya no tienen el color vivo de la sensación normal. Las impresiones que les proporciona el mundo exterior tienen un carácter extraño, como si vinieran de un país lejano y ya no despertaran ideas en la conciencia; les parece que su propio cuerpo ya no les pertenece; los rasgos de su rostro les parecen cambiados frente al espejo; su voz tiene un tono metálico. El pensamiento y la acción se realizan sin la participación del paciente; él se ve a sí mismo como un autómata». Los principales componentes de la despersonalización en el deprimido se refieren al sentimiento de desapego, de desánimo y de desrealización. La duda sobre su propia realidad toma la forma de un sentimiento de vacío interior, incluso de aniquilación. La alteración de los procesos cognitivos es la segunda dimensión fundamental del episodio depresivo melancólico. No es posible ningún esfuerzo de concentración o atención; el pensamiento tiene un contenido pobre, un desarrollo lento y sus posibilidades de representación se encuentran entorpecidas.

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Al mismo tiempo aumentaron las ideas de insuficiencia (desvalorización de sus propias acciones) y mediocridad (relativa a su propia interpretaciones. las ideas hipocondríacas ocupan un lugar aparte: convicción de tener una enfermedad grave (cáncer. discreto o «simple» es la experiencia de un proceso que se manifiesta en negativo y en ruptura con respecto al programa ideoafectivo del individuo a la cual es difícil atribuir un sentido en cuanto a la elección de la crisis. hospitalizados entre 1878 y 1952 en la Clínica psiquiátrica universitaria de Basilea. La morosidad definiría un estilo de actividad y de pensamiento caracterizado por la lentitud de la actividad ideatoria y del lenguaje. espasmos viscerales). la abulia y la ausencia total de iniciativas y de proyectos característicos de la inhibición intelectual. La duración de la evolución espontánea de un episodio melancólico se estimaba en 6 meses. originados en el sentimiento irremediable de pérdida. Sin embargo. de varios años. debe temerse incluso en los individuos con convicciones éticas o religiosas muy firmes. Por último. Todavía se presentan melancolías parcial o totalmente resistentes a los tratamientos biológicos actuales. A ello sigue usualmente una exageración matinal muy notoria de toda la sintomatología depresiva. cruzan y descruzan sus piernas cuando están sentados. Es evidente que el riesgo suicida es tanto mayor cuanto más la dramática melancólica se organiza de acuerdo a un modo delirante. Desde el punto de vista diacrónico y en un marco cultural dado. el cerebro se anima. reducida. cuya carga afectiva se inclina hacia las preocupaciones predominantes. indignidad. monotemático y vivido con mucho dolor. según lo afirman melancólicos restablecidos) y la ineficacia de toda estrategia de lucha. Se estima que las formas bastante graves de episodio melancólico ocasionan una interrupción o por lo menos una reducción de las actividades sociales de 4 meses como promedio. en pacientes que no pueden permanecer quietos. dada su intensidad. Para ciertos autores (Beck y Seligman entre otros) la afección cognitiva constituye el primum movens del episodio melancólico. Deben temerse particularmente los impulsos autoagresivos a causa de la falta de inhibición y la facilidad de acción. muy similares. Suiza. La tercera dimensión fundamental concierne la actividad motora. incurabilidad o ruina. Este delirio extensivo y centrífugo (toda la responsabilidad de las desgracias que recaerán sobre la familia. Con mayor frecuencia en algunos días. es el fin de la pesadilla». el sentimiento central de incapacidad y de descalificación psíquica puede servir de matriz para elaboraciones delirantes más o menos ricas: algunas son congruentes con el humor (catatímicas): son ideas de culpa. Pese a que no existe alteración de la conciencia en vigilia ni. respiratoria. El proyecto suicida. por lo tanto. se restablece el humor y el impulso vital y se regulariza el sueño. depende pura y exclusivamente del paciente) suele ser bastante pobre. retuercen sus manos. déficit. insultan. Según este estudio. Todo se convierte en un esfuerzo: levantarse. una escapatoria para sí mismo y para aquellos a quienes se hace sufrir. etc. lo constituyen las perturbaciones del EEG del sueño. entorpecida y limitada a los gestos esenciales. asearse o vestirse. a veces constituyen auténticas alucinaciones sensoriales y revelan. La inapetencia alimentaria es responsable de la pérdida de peso y forma parte de una anorexia instintiva global. a muy cortos y otros mucho más largos. las pruebas neuroendocrinas dinámicas. . es decir. Se construyen a partir de y - - - Evolución . como lo prueba el estudio (aparentemente no publicado). Los trastornos del sueño son frecuentes. El riesgo de suicidio está presente en todos los episodios melancólicos. Ciertos autores 130] elevan este retardo al rango de modelo explicativo de la patología depresiva: «El retardo psicomotor sería la base del estado depresivo. la frecuencia de las ideas de culpabilidad ha disminuido regularmente (el 67 % de los casos entre 1879 y 1914. leucemia) o una enfermedad de origen sexual (el sida ocupa un lugar cada vez más importante). Son frecuentes en ciertas culturas. El retardo motor refuerza la veleidad en la acción del melancólico. A la ansiedad del deprimido se suma la fatiga cada vez más intensa y sensaciones corporales molestas (dolores musculares. cuando el delirio es más acentuado. Sin embargo. de la orientación temporoespacial. se observan melancolías animadas. mientras que correspondían al 38 % entre 1878 y 1914. agitadas. la convicción mórbida es total «incluso cuando los episodios anteriores. consecuencias de su abyección. Estos temas se organizan a veces como un síndrome de Cotard: ideas de negación de órgano o parálisis de una función (cardíaca. conducen más o menos explícitamente a la convicción de que sólo la muerte puede procurar la liberación. junto al dolor moral (incomparable con otros. Existen 4 ilusiones perceptivas. ya sea rudimentario o elaborado. espera de sanción social o de castigo divino. Kraepelin señalaba oportunamente que en ciertas formas menores de melancolía. a veces presentan numerosos tics y manifiestan su necesidad de moverse: estas situaciones clínicas están generalmente saturadas de angustia y de aprensiones vitales con frecuencia indescriptibles. que inducen todo un sistema de remordimientos y reproches. La remisión del episodio puede conseguirse en algunas episodios horas: «todo se aclara. incluso en pacientes que ya han presentado episodios y saben o supieron que podían curarse. inmortalidad y condena eterna. Formas clínicas del Melancolía delirante El episodio melancólico más episodio melancólico sobrio. que pueden llevarlo a expresar su malestar cenestésico como quejas hipocondríacas más o menos racionalizadas. critican. vuelve el apetito y se disipa el pesimismo. es habitual el insomnio matinal precoz. dispepsia. por intermedio de la proyección. la improductividad y el fracaso. en el curso de un cierto número de episodios (40 % de los casos según diversos estudios). el paciente puede tener conciencia del carácter patológico de su vivencia afectiva. cuando no de falta. se juzgan sanamente». a veces inaugurales y con frecuencia son los últimos que se normalizan. las formulaciones delirantes depresivas pueden cambiar.Esta amorfia psíquica explica la indecisión. el 60 % entre 1915 y 1939 y el 43 % entre 1940 y 1951) y además sólo representan el 21 % de los temas delirantes de la melancolía entre 1940 y 1951. la misma culpabilidad dramática: el melancólico declara que lo acosan. las ideas de persecución son incongruentes con el humor. Un hecho es claro: el episodio melancólico puede aparecer sin que exista una organización psicótica previa de la personalidad. la patria o el mundo. antes de la introducción de las terapéuticas activas (promedio estadístico). deambulan. es difícil movilizar los conocimientos y los recuerdos. de Von Orelli (1954) sobre 241 pacientes con depresión melancólica. El despertar es entonces particularmente doloroso con la repetición incesante de escenarios mórbidos. el sentimiento predominante de la degradación. El reflejo más evidente (pese a que sigue siendo difícil de interpretar y no es rigurosamente específico) del trastorno biológico que constituye el episodio melancólico. A estos síntomas de primer rango deben añadirse aquellos que conciernen las alteraciones somáticas y biológicas. persiguen. que expresaría a la vez la lentitud del acto motor de la palabra y la del pensamiento». amenazan y al mismo tiempo afirma la legitimidad de ese desprecio y esas ofensas. Las «ideas negras» se elaboran en la lógica de la catástrofe depresiva: la amputación del dinamismo vital. expresado o negado. digestiva) a veces enriquecidas con temas de negación del mundo.

«más que contentos». negación. la voz alta y la agitación caótica confirmarán que no se trata de un momento breve de elación. Existe un riesgo importante de impulso suicida. la cual reduce la intensidad y permite el dinamismo propio de la evolución cíclica. «jubilosos de estar en un mundo tan bello». intelectual y tendencia característica al retraimiento social. que podría parecer una fase comprensible tras las semanas vividas en el abismo de la depresión. preocupado por ser objeto del interés de otros y sólo quiere ser transparente. o «felices interiormente». Todas estas alteraciones somáticas tienen una evolución periódica y pueden alternar con alteraciones tímicas manifiestas. Sus principales componentes semiológicos son de orden tímico. se sostienen enunciados francamente optimistas. conservando el respeto de su presencia-ausencia. morosidad constante. Esto se ve reflejado en la voz alta. el paso de la tristeza a la alegría desbordante. Las depresiones enmascaradas se manifiestan mediante quejas somáticas que expresan por sí solas la totalidad de los afectos depresivos. Kraepelin las colocaba en el primer rango. Están «felices por todo». decide renovar su guardarropa o irse de vacaciones cuando nada de ello estaba previsto. es muy polimorfo según los individuos. los cantos. «muy alegres». La certeza de un peligro vital. Rechaza el alimento. cantan y bromean». opresora e invalidante. Kraepelin los comenta así: «los pacientes están satisfechos». También existen episodios maníacos espontáneos. referencia. incluso depresivas. siendo reemplazada por la convicción de «faltar al deber» (profesional. El estado de alerta exagerado. el descuido o lo anticonvencional. Se caracteriza por emociones apagadas y sin brillo. las cuales deben aportar un alivio rápido. extravagante y forzada. Las crisis de angustia. terapia electroconvulsiva o en remisión espontánea. anestesia física. Al poco tiempo. que ayudan a reconocer su significado. retraído. enfermedad. EPISODIO MANÍACO culpabilidad. gastralgias. el bienestar está con ellos. embrujos y sin duda las preocupaciones somáticas. predomina con el dolor moral con frecuencia atroz. Se trata de trastornos del sueño resistentes a los hipnóticos. dispuestos a todo tipo de bromas y burlas. se observa una inversión del humor. Las alteraciones cognitivas son tan importantes como las anteriores. A veces el episodio maníaco es inaugural y precede a la depresión. invalidante y se ve agravada por riesgos de suicidio. dolores faciales (glosodinias).En cuanto se refiere a la naturaleza de la falta. pero reconocida por el entorno que percibe «una diferencia». Clínica del episodio maníaco La alteración del humor se manifiesta mediante hipertimia expansiva. que hay que tener en cuenta en las medidas terapéuticas inmediatas. se perciben o hacen irrupción emociones de inquietud. En la población africana en particular (como en cualquier cultura que excluya la noción de responsabilidad individual) las ideas de persecución. el comienzo de cada episodio se caracterice por las mismas incongruencias que pueden reconocerse como síntomas indicadores: decisión de cambiar o desplazar los muebles del apartamento. posesión. más insólitos. astenia que no se alivia con reposo. El paciente inmóvil. familiar). «entusiastas». social. Estas patologías responden muy favorablemente a la farmacoterapia antidepresiva. se no afirman proyectos curiosos: el individuo se vuelve irritable. La melancolía simple es frecuente. episodios de cólera) que pueden también manifestarse de modo más moderado en forma de críticas (tanto más desagradables que son pertinentes). «ríen. son casi exclusivas. La presentación da al observador la impresión de artificio o teatralización de tipo «marionetas». franja emocional de la impulsividad y la agresividad dentro del síndrome maníaco. acepta la contradicción. La melancolía estuporosa. euforia patológica y exuberancia desbordante. sarcasmos. «invadidos por la alegría». persecución. En varios días se instala una subexcitación intelectual. A veces la sintomatología se reduce a una sola de las dimensiones fundamentales del episodio depresivo: el trastorno es esencialmente o exclusivamente tímico. los ruidos y la luz corresponden a la misma tendencia. no responde a ninguna solicitación u orden. interviene sin ton ni son en todas las conversaciones. que ocurren des- pués de un acontecimiento traumático. bromas. El paciente niega y trivializa su sufrimiento emocional. pese a que suele ser agudo. en la mujer las ideas de persecución precederían a las ideas de culpabilidad. Con frecuencia al final de un episodio depresivo neto. de angustia. marcan y exacerban la ansiedad permanente. Además. sólo pide que lo abandonen a su suerte y con ello a su expectativa dolorosa. cólicos funcionales). Se puede comparar con la hipersintonía que es una concordancia inmediatamente empática del maníaco con su entorno. más acentuadas. timorato. El estudio de M. agresividad verbal o gestual. tratado por farmacoterapia. cognitivo o psicomotor. La depresión informulable debe reconocerse. En el hombre se observarían. La inhibición psicomotora alcanza aquí su más alto grado. cognitivo y motor. un despertar muy precoz. enmudecido episodio maníaco típico constituye exactamente lo opuesdepresiva. dolores perineales y lumbalgias son los más frecuentes y constituyen el único argumento del sufrimiento del paciente. Al121. el placer maníaco no suele expresarse de modo tranquilo. pronto corregidas y anuladas. a veces también crean la sorpresa con un atavío extravagante por los contrastes de colores vivos. La inestabilidad y la variabilidad son características del conjunto de los trastornos: en tela de fondo de la demostración enfática y excesiva del bienestar y del goce. otros que ocurren luego de to de la crisis un El éxito. La terapia electroconvulsiva está particularmente indicada. La melancolía sonriente es también una forma enmascarada. hacer compras excesivas e inútiles o vestirse de modo extravagante. dolores y también espasmos y contracturas o neuralgias: cefaleas. reducción de los intereses y los placeres. enfermedades y de referencia. Estas formas de melancolía atenuada responden a la farmacoterapia antidepresiva de los episodios francos. pues presenta un potencial suicida importante. Se sienten bien. el paciente se muestra adinámico. aunque fácil de reconocer. un duelo o una pérdida. negación y de ruina. la hipersensibilidad a los sonidos. pero manifiestamente hiperalerta. rara vez referidas en otros lugares. Se trata de una vivencia afectiva muy sensible y reactiva a los acontecimientos agradables o desagradables. imposibilidad de prever el futuro. la culpabilidad relativa a las prescripciones religiosas se ha vuelto menos frecuente. El episodio maníaco. Su manifestación clínica es poco acentuada. La melancolía ansiosa suele ser agitada. pintarlo de nuevo. el maquillaje acentuado en la mujer. en orden decreciente: ideas de persona). Ocasionalmente se trata de trastornos digestivos (estreñimiento. ruina. marcado por exigencias imperativas y manifestaciones del carácter (irascibilidad. Es frecuente que después de varias recaídas sucesivas. un ascenso y otros. Se conoce la relación entre el sentimiento de culpa (y el recurso al suicidio) y los factores socioculturales. este estado tímico es versátil. Las «depresiones sin depresión» forman parte de las «alexitimias» descritas por Sifneos y constituyen una de sus expresiones clínicas. trastornos urinarios (dolores císticos con orinas claras) y trastornos sexuales. Hardy 1241 reconoce perfectamente el lugar que ocupa la hiperestesia afectiva. a la vez esperado y temido. Todo va cuanto 5 . sino con frecuencia de forma exagerada.291 propusieron una jerarquía de la aparigunos estudios ción de los temas delirantes en los «pacientes deprimidos». improductivo e ineficaz. los gritos. ironías. La evolución espontánea de estas melancolías enmascaradas es larga. De hecho.

con enumeraciones de palabras. las representaciones mentales son inmediatas e indiscriminadas. pertenecen más al orden de la mitomanía fabulatoria que al de la construcción delirante elaborada. cerveza o alcoholes diversos. afirmación orgullosa e imperativa de su superioridad: estas formas pseudoparanoicas temibles pueden ocurrir en individuos que en su estado normal son delicados. convencido de las amenazas y la hostilidad del entorno. sino del episodio hipomaníaco con frecuencia secundario a un episodio melancólico. expresa ideas preconcebidas. es para desviarlos en beneficio de otro. Durante el episodio es usual la pérdida de peso. con lo cual se veía reducida a una acinesia muda). el delirio es más verbal que actuado. Las ideas de grandeza. la transgresión de las prohibiciones sociales refleja la desinhibición y da un aspecto de psicopatía transitoria a la conducta de ciertos pacientes. Por último. sialorrea y diaforesis. fetichismo y sobre todo exhibicionismo. pero su inconsecuencia lo lleva a abandonar la actividad en curso para emprender la siguiente propuesta.demasiado rápido en la manía: la atención es superficial. improvisación y fabulación. sino exigencias furiosas de reconocimiento de sus derechos. Si se proyectan al futuro. El insomnio es la regla y a pesar de muchas horas sin reposo ni sueño. interpretaciones inmediatas. cambiar de residencia o salir de viaje. del orden de la taquipsiquia. Las perturbaciones somáticas son consecuencia de la excitación y la agitación patológicas. Rechaza los esfuerzos del entorno para «hacerlo entrar en razón». «la paz sobre la tierra». La riqueza y la fecundidad del pensamiento del maníaco suelen ser falsos y como lo señalaba Kraepelin. el uso de locuciones extranjeras y el estilo telegráfico añaden incoherencia a sus declaraciones. la terapia tres semanas se psíquica. pero se reemplaza pronto con la siguiente. Su reconocimiento puede ser difícil fuera del contexto de una enfermedad distímica ya conocida. la salmodia. Pese a una agitación continua. «la profusión de pensamientos no constituye de ninguna manera una riqueza de ideas. las vociferaciones o encantamientos. pues sólo desde el punto de vista sintomático. Pueden surgir temas erotomaníacos. El sujeto anula las limitaciones sociales y financieras con racionalizaciones sucesivas más o menos dudosas. Constituye el fracaso de la intencionalidad. La noche suele ser la ocasión de nuevos desplazamientos o nueun vos percepción de la aceleración del tiempo. la violencia de las palabras. las bromas son juegos de palabras que manifiestan la tendencia a la asociación verbal por asonancia. no se trata de la «hipomanía crónica» considerada como una forma de ser autónoma o un estado de excitación psíquica (como lo describe Regis). condiciona la instalación de un sistema persecutorio y proyectivo con la convicción de que. pues comenzaba a hablarles marcando el número y no podía terminar de hacerlo. La logorrea sólo contiene repeticiones estereotipadas. psicopáticas. La hiperexcitación sexual contrasta con las fases de inhibición de los períodos depresivos. En este frenesí del comportamiento son frecuentes los desbordamientos instintivos: alcoholización completa (alcoho- lismo periódico). elucubraciones o recriminaciones sin un contenido lógico de las ideas». las consecuencias sociales y medicolegales de la manía son graves: inducen al terapeuta a tomar medidas terapéuticas y a evaluar la capacidad jurídica (recurso a medidas de protección según los términos de la ley). tiene sed y bebe cantidades importantes de agua. en todo caso más frecuente que la crisis de manía descrita previamente. En este contexto de expansividad e incontinencia intelectuales. Las manías delirantes: la temática megalomaníaca es la más frecuente [24]. menos importantes que la gran crisis: el afecto es fluido. «El recurso al canto. ocurren errores importantes en la movilización de los recuerdos. las alteraciones fundamentales que los constituyen pueden asociarse. En dos reducen la se agitación motora y la excitación se regulariza el apetito. el maníaco enuncia evidencias. sino solamente de palabras. estas ideas prometen «futuros exitosos». Haciendo caso omiso de las asociaciones verbales lógicas. los pacientes no experimentan ninguna fatiga. La hipomanía merece un sitio particular. Trastornos motores e instintivos: la agitación motora es la traducción gestual y motora de la excitación psíquica. Evolución del Se ha o episodio maníaco mejorado ampliamente con la farmacoterapia. la promiscuidad sexual y las declaraciones escandalosas pueden tener consecuencias graves. hipergenesia (perversiones. En ocasiones. dando a los relatos sucesivos tinte de incoherencia. Otros cuadros presentan características muy acentuadas que permiten individualizar: Las manías agudas: la agitación motora extrema. El hacer caso omiso de las censuras éticas. el maníaco desea actuarlos inmediatamente. los episodios de ira y la crisis clástica constituyen un estado de gran peligrosidad. el maníaco experimenta una sensación de calor que puede hacerle desconocer la temperatura ambiente. reflejan la fuga de ideas. grotescos y a veces amenazadores. distorsiones perceptivas o incluso alucinaciones. En este caso no hay juegos ni retruécanos. agitadas o histeroides. basadas en un crecimiento narcisista. todos estos fenómenos. compone y declama algunos versos o fragmentos de rimas e invierte el orden de las palabras. las iniciativas son múltiples: cambiar de actividad profesional por otra inmediatamente más prestigiosa y lucrativa. místicos. Los trastornos son de orden tímico. Este desorden puede asociarse con la 6 Son múltiples. La aceleración del curso del pensamiento puede ser tan grande que puede llevarlo al mutismo (como la paciente que multiplicaba las llamadas telefónicas durante sus episodios y se quejaba de no poder comunicarse con ninguno de sus interlocutores. contemporáneos exclusivamente de los cambios bruscos maníacos). Formas clínicas de los episodios maníacos proyectos. muy presente. atentos y sumisos. conductual. El maníaco habla y se mueve en permanencia. la fatiga no mengua el ardor maníaco. si se obstaculiza la realización de sus proyectos. mientras que otros se apresuran al comer para «no perder tiempo». «la voluntad de Dios por fin realizada». El paciente maníaco necesita moverse. gesticula. La hiperorexia alimentaria no siempre está presente: algunos pacientes absorben con voracidad y de un modo bulímico grandes cantidades de comida. con restaura el sueño y litio y la clonidina. Puede llenar páginas durante horas enteras. Ciertos estados maníacos son resistentes total o parcialmente a la prescripción de neurolépticos en dosis altas. sucederse o superponerse en partes desiguales. cognitivo. que parece pasar a una velocidad supermultiplicada. constituyendo formas temperamentales e irascibles. tienen un aspecto de fanfarronadas y expresan el placer por los homenajes recibidos y la satisfacción por los logros obtenidos. . reforzados por ilusiones. Al mismo tiempo que sus planes de acción se renuevan sin cesar. las reivindicaciones son transitorias y móviles. cada idea se impone como la única pertinente. mesiánicos. no puede permanecer en su sitio. Al episodio maníaco sucede con frecuencia un movimiento depresivo de amplitud más o menos importante. En general. pasivos. En ciertos casos. acompaña el desorden de sus ideas con movimientos bruscos e imperiosos. Las ideas megalomaníacas están sometidas a las fantasías imaginarias y son fluctuantes. así como un estado digestivo saburral. la hiperestesia afectiva. más fugaz y voluble que racional y estructurado. no puede fijarse. las distorsiones cognitivas afectan el razonamiento y las capacidades de objetivar una situación.

con menor frecuencia. pero el humor reduce su carácter injurioso. estos pacientes pasan de las lágrimas a la risa y anuncian con un desapego distraído y de modo lúdico las catástrofes. Esta eventualidad es la más rara. duran de 3 a 4 me- FORMAS EVOLUTIVAS DE LA PMD maniacodepresiva se caracteriza por la potencialidad de sus recurrencias. existen pacientes resistentes a la farmacoprofilaxis cuyos episodios tímicos profundos y/o prolongados continúan causando gran invalidez en sus vidas. psicosis esquizoafectiva de Kasanin. A veces los episodios distímicos persisten y se diferencian claramente del «intervalo lúcido»: en este caso puede disociarse su sintomatología (prevalencia tímica. el fin del mundo y su responsabilidad en las desgracias ocurridas o por llegar. dinamismo y originalidad sorprenden con frecuencia a sión su ción de Fieve.3">1974 12tJI y corresponden a un subgrupo de pacientes que han presentado al menos cuatro episodios distímicos por año. distante y plano que no les satisface. intolerancia. parecen tener un registro estrecho de modulación del afecto. la «distimia cíclica corregida» es la modalidad evolutiva más frecuente en la actualidad. El hipomaníaco busca y multiplica los contactos sociales y seduce con la exuberancia de sus ideas. se considera una referencia.74. Sigue existiendo una modalidad cíclica del humor (en forma de depresión menor periódica. que no percibe inicialmente el carácter patológico de la euforia y la hiperactividad que. Éstas pueden presentarse de modo bipolar (aparición sucesiva de episodios depresivos y maníacos en el mismo paciente) o unipolar (episodios depresivos recurrentes o. carbamazepina o dipropilacetamida. a PMD tratadas (con reguladores tímicos) los individualizó y dio este nombre a aquellos estados que mezclan síntomas depresivos y maníacos en el curso del mismo movimiento patológico. cuyo delirio se encuentra en primer plano y presenta una perplejidad confusa. para ciertos autores unas y otras pueden constituir la tercera psicosis endógena junto a la esquizofrénica y la maniacodepresiva. su poder de convicción y de adhea iniciativas audaces. la terapia electroconvulsiva. - · Trastorno tímico estacional (seasonal affective disorder) El ritmo cíclico de la enfermedad maniacodepresiva y las variaciones estacionales de los trastornos del humor se conocen desde hace mucho tiempo (ver epidemiología). Siempre es muy difícil convencer a un hipomaníaco de cumplir con un tratamiento: la medicación para el episodio hipomaníaco es la misma del episodio maníaco típico. que no son insensatas. Kraepelin En los últimos 20 años. Estas manías disimuladas se presentan sobre todo en pacientes deprimidos restablecidos. Luego aparecen. con sales de litio. se observa también en pacientes unipolares que presentan episodios depresivos recurrentes. pueden recibir un tratamiento ambulatorio y mantener las actividades socioprofesionales. no obstante. utilizadas solas o asociadas con antidepresivos y/o neurolépticos. Rosenthal et al 111 individualizaron el trastorno tímico estacional atípico en cuanto a su período de aparición y su sintomatología. autoritarismo o la denuncia de situaciones juzgadas como inadmisibles. unipolares de tipo I (con mayor frecuencia) y unipolares de tipo II. Por último. entusiasmos súbitos por la aventura. bipolares de tipo II. La disforia es importante. episodios La enfermedad maníacos La recurrentes). convertidos en isotímicos. alternan los temas delirantes de grandeza o de misión por cumplir. en el hemisferio norte. los episodios depresivos comienzan entre el mes de octubre y diciembre. La clasifica- 7 . farmacodependiente: numerosos pacientes ex «cíclicos». ESTADOS MIXTOS MANIACODEPRESIVOS PMD de ciclos rápidos (rapid cyclers) Los ciclos rápidos fueron individualizados por Dunner y Fieve en " ID="I139. bipolares de tipo III. con ideas de culpa o de condena. las declaraciones con frecuencia son sarcásticas. pero los episodios son menos frecuentes. animado. Cuando se trata de un individuo joven. Tal vez puede considerarse como un estado artificial o en todo caso. existen grandes dificultades diagnósticas entre el estado mixto. más inquietantes. Entre los factores que favorecen la aparición de estos episodios de ciclos rápidos puede mencionarse la utilización de antidepresivos y del litio. siempre en tela de fondo de un humor cambiante. actualmente inhibidos con la prescripción de litio. farmacoterapia de los episodios y la profilaxis de las recaídas ha modificado la evolución espontánea. En el marco de la psicosis maniacodepresiva. su creatividad. decisiones precipitadas con referencia al matrimonio o el trabajo. la PMD atípica y por lo tanto todas las formas marginales de esquizofrenia: esquizomanía de Claude. lábil. se observan diferentes modos evolutivos (1RI: la «normalidad perfecta continua»: eutimia durante largos períodos de observación. Rosenthal y numerosos autores han confirmado la singularidad de este trastorno. Curiosamente. La respuesta a la farmacoterapia es indiscutible pero relativa. La excitación intelectual estéril parece dolorosa. cuyas principales características son las siguientes: prevalencia femenina marcada (el 86 %). Los problemas diagnósticos que representan los estados mixtos son importantes cuando no hay conocimiento de episodios distímicos francos anteriores: Kraepelin evocaba las discusiones posibles con ciertas formas de «demencia precoz» y con la «paranoia periódica». por ejemplo. En los pacientes maniacodepresivos o en los depresivos recurrentes tratados. basada en los criterios de Feighner para definir los trastornos tímicos primarios. 9 entorno.jovial. psicosis cicloide de Leonhard y Perris o psicosis atípica de Mitsuda. contrastan con el comportamiento usual. que experimentan la nostalgia de los episodios maníacos francos anteriores. Las modificaciones importantes del carácter se manifiestan con impaciencia. asociada o no con movimientos hipomaníacos). A partir de su trabajo original. lo cual da a sus emociones y sus sentimientos un aspecto inmutable. de amplitud menos profunda (a veces sólo percibidos por las personas del entorno) y rápidamente sensibles a los psicofármacos prescritos para corregirlos. estos pacientes son todos bipolares: en realidad este modo de evolución. su interrupción. que oscila entre la jubilación y el decaimiento desesperado. particularmente invalidante porque es poco sensible a la profilaxis con litio. el curso de las psicosis maniacodepresivas se ha modificado radicalmente gracias a la farmacoterapia preventiva de las recaídas. edad promedio del comienzo hacia los 23 años. los estados mixtos más corrientes son los estados intermedios. pues es incontrolable y parásita. muy excepcionalmente. Según los autores que los describieron. pues el paciente consigue ocultar a quienes lo rodean los compromisos arriesgados. luego de un episodio maníaco. cognitiva o motora). el hipotiroidismo o la asociación con una enfermedad neurológica como la esclerosis múltiple 1261. intención manifiesta de cambio en el modo de vida y ruptura con la monotonía de la existencia llevada hasta ese momento. Ciertas formas de hipomanía son hipócritas y engañosas. Actualmente se distinguen: bipolares de tipo 1. los contratos que firma y los préstamos bancarios que solicita y obtiene. observados cuando se invierte el humor luego de un episodio melancólico o.

2">[34. el trastorno tímico estacional constituiría un subgrupo de los bipolares tipo II (el 76 %) y con menor frecuencia de los bipolares de tipo I (el 17 %). la presencia de episodios depresivos es necesaria para definir el trastorno bipolar tipo II. tanto en los bipolares como en los unipolares. Otros pacientes bipolares se sitúan en la categoría del trastorno bipolar «atípico» o tipo II. en este caso. debe considerarse desde esa edad la enfermedad bipolar y deben buscarse sistemáticamente los signos específicos (basándose eventualmente en protocolos de entrevistas semiestructuradas) e interrogar sobre los antecedentes familiares. Los episodios maníacos en el niño y el adolescente comportan además de una gran distraibilidad. mientras que la expresión directa de la tristeza es sobria y discreta. Estos autores también han recalcado la exclusividad de las alucinaciones auditivas y visuales en los bipolares y una frecuencia idéntica de los mecanismos interpretativos en los unipolares y los bipolares. que pueden ser catatímicas o no. inicialmente confirmó la dicotomía entre BP y UP ""l.72. Con frecuencia.ses y remiten entre los meses de marzo y abril. edad de comienzo precoz.11">resultados 1"1 sugiere que los unipolares recurrentes (tres episodios o más) no se diferencian de los bipolares verdaderos: sólo los pacientes deprimidos con escasas " ID="I140. a la depresión melancólica se asocian manifestaciones delirantes. Este sentimiento puede leerse en la expresión dolorosa. Datos más recientes sugieren que la diferencia establecida entre bipolares (BP) y unipolares (UP) es relativa 179]. se ha podido calificar con mayor frecuencia como «enmascarada» por trastornos del comportamiento en los cuales predomina la irritabilidad o la agresividad. la clínica de las melancolías juveniles puede ser idéntica a la del adulto. los distímicos o depresivos crónicos con antecedentes familiares bipolares y una propensión a la hipomanía bajo el efecto de agentes farmacológicos (o «distimia subafectiva»). Para Rosenthal. El subgrupo de los pacientes bipolares tipo I se define por una manía «franca» de intensidad psicótica. 8 . espasmos musculares). al contrario. Todos los pacientes que pertenecen a este grupo reconocen la importancia que tienen para ellos las estaciones. También señalan episodios de aspecto confusional. Los temas congruentes más frecuentes son la culpa.94. síntomas delirantes frecuentes (expansivos y megalomaníacos) a menudo basados en alucinaciones auditivas. " ID="I140. la negación de órganos y la incurabilidad. del grupo de los «bipolares» (con un pasado de episodios de exaltación tal dicotomía deride los estudios familiares que muestran una prevalencia alta de trastornos bipolares en las familias de los propositus bipolares y una baja prevalencia en las de los unipolares. designado por Kraepelin como «ciclotimia». La ciclotimia incluye. Actualmente existen numerosas publicaciones de observaciones de episodios depresivos melancólicos y maníacos en el niño (a partir de los 8 o 9 años) y aún más en el adolescente (de los 13 a los 19 años). La PMD del niño y el adolescente responde a un tratamiento preventivo de las recaídas con litio. además de los sujetos con temperamento típicamente cíclico. y regresa espontáneamente en la primavera. ESPECTRO BIPOLAR espectro bipolar 131. El estudio del índice de concordancia de los trastornos bipolares comparados con los unipolares en los gemelos monocigóticos y dicigóticos. Estos conceptos recientes conducen a la noción de «espectro de la enfermedad bipolar» " ID="I140.100. El argumento fundamental para va el síndrome se completa con la disminución de la libido y quejas somáticas (cefaleas. social. y formas intermitentes y persistentes.501 puede dividirse en: formas episódicas. Actualmente se admite la existencia de bipolares llamados soft bipolars. la cual suele aparecer varias semanas antes.50]. el trastorno unipolar parece común en las familias de ambos tipos de propositus. Desde el punto de vista semiológico. que con (demasiada) frecuencia hace evocar inicialmente una crisis delirante o una entrada en la esquizofrenia.5">recurrencias 14" deben separarse del grupo caracterizado por la enfermedad maniacodepresiva. actitudes de retraimiento. que demuestran la presencia de trastornos tímicos en al menos un cuarto de los casos. ellos separaron el grupo de los «monopolares» designados luego «unipolares». por lo tanto. Un nuevo análisis de estos " ID="I140. presentan una menor actividad de la MAO plaquetaria que los unipolares. la imposición del pensamiento y la transformación corporal. PMD en el niño y el adolescente La PMD del niño y el adolescente ha pasado inadvertida durante mucho tiempo. indiferencia o tedio. Los pacientes bipolares se caracterizan por una proporción hombres/mujeres cercana a 1. una fuga de ideas asociada con gran volubilidad. por una parte. Pese a lo común de su presentación atípica. que incluía a los pacientes que nunca habían presentado episodios de excitación en la enfermedad maniacodepresiva. como lo demuestra el estudio de Halfon et al 123].108. Pareciera ser que los bipolares y al menos ciertos deprimidos recurrentes constituyen un continuum nosológico. La sintoma- tología depresiva es común (tímica. tienden a presentar virajes hipomaníacos durante el tratamiento tricíclico y a responder favorablemente a las sales de litio.6">13 1. fue criticada por Leonhard ~’3~. por El otra. fija.3">Angst 1111 y Perris [69] en Europa y por Winokur 1831 et al en y tener menos estos estados frío). arreactiva. ciclos más frecuentes y cortos y sintomatología que asocia lentitud e hipersomnia. desde el punto de vista biológico. dinamismo e iniciativas individuales cercanas a la hipomanía. los pacientes presentan con frecuencia hiperactividad. la megalomanía. sobre todo las el nivel de luz solar y. La presencia de este grupo podría explicar la frecuencia de manifestaciones unipolares en las familias de propositus bipolares 158]. durante el episodio presentan irritabilidad y susceptibilidad que aumentan su tendencia espontánea al aislamiento depresivos Estados Unidos. la presencia de episodios depresivos no es necesaria para definir un trastorno bipolar tipo I. Durante el período estival. el cual es particularmente bien tolerado a esta edad. cognitiva y motora).103. La fototerapia tendría en estos pacientes la mejor indicación. los individuos cuyos virajes son de prevalencia hipomaníaca (o temperamento «hipertímico»). la latitud en la cual viven. estreñimiento. su intensidad es moderada y asocia dos síntomas originales: hipersomnia e hiperfagia con preferencia por los carbohidratos (buscan los azúcares de forma compulsiva para darse fuerzas - Aspectos nosográficos La concepción unitaria de Kraepelin. esto supone la necesidad de la hospitalización en medio psiquiátrico ~5’~. - tímica). el paciente ya ha presentado períodos hipomaníacos transitorios o de intensidad moderada y no requieren hospitalización. Uno de los problemas mayores de los ciclos distímicos en el paciente joven es el de su futuro. Los temas incongruentes en orden decreciente de frecuencia son: la persecución. que ocupan una posición intermedia entre los bipolares típicos (con episodios maníacos) y los unipolares " ID="I140. Las depresiones cíclicas ocurren en general sobre un terreno lábil. - se acompañan frecuentemente de ansiedad.

Los episodios depresivos son graves. que a veces resisten a los tricíclicos y extrema. antecedentes familiares de BP II. incluso incesantes del humor. separados por intervalos lúcidos. Trastorno Recientemente se han descrito ciertas características clínicas: depresión clínica manifiesta con anergia. En las formas atenuadas de la enfermedad puede justificarse un ensayo terapéutico tienen una repercusión social. La depresión suele constituir la fase más grave del trastorno con una prevalencia de síntomas ansiosos. Su autonomía sigue siendo controvertida. La mayoría de los sistemas nosológicos no consideraron a estos pacientes. insomnio. En ciertos casos. seguido de depresión y luego un intervalo lúcido. morosos. estos ciclos siguen con frecuencia un ritmo estacional: episodios depresivos en otoño e invierno o hipomaníacos en primavera y verano. consideradas anteriormente como valencia de signos de retardo psicomotor. vehemencia disfórica e impulsividad. El subgrupo esquizodepresivo parece más heterogéneo y relacionado parcialmente con el proceso esquizofrénico. «Distimia subafectiva» con litio. se acompañan de ansiedad con lentitud e intentos - 9 . habitualmente antes de los 20 años. Recientemente algunos autores 1111 observaron que. que precede la aparición de un segundo episodio maníaco. los principales síntomas son: estado de tensión Algunas Trastorno Este bipolar tipo III (BP III) concepto designa con frecuencia las depresiones recu- rrentes que se presentan en familias de pacientes bipolares. por ejemplo el de «estado límite» 1351. los episodios maníacos son graves y el viraje hacia la depresión se produce gradualmente durante varios días o semanas. La mayoría sigue siendo bipolar tipo II «verdadero». Trastorno pacientes. secuelas de un trastorno con déficit de la atención o de un trastorno convulsivo. tratamiento psicoterapéutico. Esta subdivisión se basa en los antecedentes familiares y la historia personal que parecen indicar una superposición entre el subgrupo esquizomaníaco y el trastorno BP. los ciclos «manía-depresión-intervalo lúcido» La enfermedad comienza por un episodio maníaco. irritabilidad. la alternancia depresión-manía puede evolucionar hacia la cronicidad. manifiestan con frecuencia actitud indiscreta. El subgrupo «de ciclos rápidos» presenta varios ciclos por año. o personalidad antisocial. las formas llamadas «hipertímicas» son más raras y se caracterizan por una tendencia hipomaníaca más o menos crónica. En los ciclos «manía-depresión» las sales de litio dan resultados positivos en el 90 % de los casos. podían diferenciarse dos tipos de ciclos regulares: los ciclos «depresión-manía-intervalo lúcido» Un episodio depresivo inaugura la enfermedad y es seguido por una excitación maníaca. antes de la presentación de un nuevo episodio depresivo. inestabilidad. Se trata de individuos usualmente «irritables. Corresponden al «síndrome disfórico axial» de Berner et al (criterios de investigación de la escuela de Viena) 1451. estas fluctuaciones rápidas pueden alternar con fases de eutimia. cuando Este subgrupo corresponde a las depresiones intermitentes de comienzo precoz y baja intensidad. La automedicación con alcohol o medicamentos es frecuente. - quejumbrosos.episódicas Trastorno esquizoafectivo Formas Se sitúa en el límite del espectro bipolar. En ciertos El subgrupo «remitente de ciclos largos» presenta un ciclo por año. al contrario. comorbididad frecuente con abuso de alcohol o de otras sustancias. el término BP III es más adecuado 1311 que unipolares tipo II utilizado en el mismo contexto 1111. «personalidades depresivas» que requieren un Temperamento irritable Akiskal y Mallya 111 propusieron los criterios para definir un equivalente de los estados mixtos. Por esta razón. persistentes Formas intermitentes y Los fenómenos de cronicidad y de evolución hacia la invalidez social no son raros en los trastornos bipolares. La observancia del tratamiento estabilizador del humor (litio o carbamazepina) podría ser mejor cuando esta farmacoterapia se inicia luego de una fase depresiva. coléricos». fracasos sentimentales repetidos. mente críticos y una Estados mixtos prolongados veces. lo cual sugiere la utilidad de la terapia con litio. La depresión suele ser de intensidad moderada con pre- Los trastornos ciclotímicos se manifiestan sobre todo al nivel de la «personalidad»: comportamientos explosivos. que precede un intervalo lúcido. Ciertos casos evolucionan hacia un episodio maníaco grave convirtiéndose así en bipolares tipo I. medicamentos o alcohol 1361. Con frecuencia. excluyendo los pacientes con ciclos irregulares y continuos. por lo menos tres o cuatro. Formas remitentes y formas de «ciclos - rápidos» secundariamente responden bien al litio. La existencia de un trastorno de la personalidad concomitante puede enmascarar el trastorno del humor e inducir diagnósticos errados. rara vez eutímicos. Los criterios propuestos por el DSMIII-R dividen este trastorno en dos subgrupos: bipolar y depresivo. depresiva o maníaca. desde el punto de vista del temperamento. Este diagnóstico no debe proponerse en casos de personalidad antisocial. El comienzo es insidioso. Estos pacientes no responden a los tricíclicos. agitación. hiperemotividad. el paso hacia la fase maníaca corresponde a un viraje súbito. La sintomatología tímica es clásicamente bifásica con cambios repentinos de una fase a la otra. son excesiva- bipolar tipo II (BP II) Fieve y " ID="I141. bajo rendimiento escolar o profesional. la eficacia del litio parece menor en los ciclos «depresión-manía». inducen modificaciones del comportamiento que comprometen la adaptación familiar y profesional. ni a las psicoterapias. los estados mixtos se prolongan durante varios meses.39. Algunos trabajos recientes ~39~ muestran la frecuencia de una historia familiar bipolar o la presentación de virajes tímicos por tricíclicos («distimia subbipolar»). Formas ciclotímicas e hipertímicas - bipolar tipo I (BP 1) Típicamente este trastorno evoluciona con alternancia de episodios depresivos y maníacos. asociados si es necesario con dosis bajas de neurolépticos tienen mayor eficacia. cambios de domicilio. una la remisión del estado depresivo es seguida por recaída rápida.3">Dunner 11" propusieron individualizar este subgrupo caracterizado por la aparición de depresión seguida de períodos hipomaníacos. Parece que el litio o la carbamacepina. sin intervalo libre. En cambio. Estos pacientes pueden responder al litio como los pacientes unipolares tipo «L» 1661. abuso de tóxicos. las fluctuaciones infraclínicas rápidas. hiperactividad sexual y disforia o euforia 138]. Por último.

naturaleza psicótica de la depresión. - calmo. optimista o o exuberante.112. insidioso. el grupo BP II/BP III presentó una mayor propensión a la creatividad artística. suelen observarse dificultades de adaptación profesional o interpersonal. que lleve a confundir a ciertos ciclotímicos con sujetos «histriónicos» o «estados límite» " ID="I142. hipercrítico o quejumbroso.35. haya sido aumentado artificialmente por la tendencia a clasificar la mayoría de los bipolares «leves» entre los unipolares. el fracaso y los acontecimientos negativos. sociable. mientras que el grupo UP no mostró ninguna particularidad en estas dos áreas. desinhibido. Los episodios de excitación presentan en la mayoría de los casos una intensidad hipomaníaca. DEPRESIONES CÍCLICAS Se trata de patologías depresivas recurrentes o endógenas «unipolares». 821. - particular aquellos hipertímico. pasivo e indeciso. Estas depresiones cíclicas son más frecuentes que los casos de trastornos bipolares tipo 1. POLARIDAD DE LOS EPISODIOS Y RECURRENCIA Temperamento hipertímico (según Akiskal y Los Mallya [38]) temperamentos hipertímicos y ciclotímicos son más fre- - - el estado de excitación regresa progresivamente. bipolares II y III (BP 11/BP III) y unipolares (UP): el grupo EA / BP I mostró un índice elevado de criminalidad. Algunos autores 1501 propusieron distinguir dos grupos de bipolares tipo II. comienzo agudo. La inversión del temperamento en el curso de un episodio distímico podría ser una característica fundamental de la bipolaridad : inversión del temperamento depresivo hacia la manía o del temperamento hipertímico hacia la depresión íll. Sus principales características son: comienzo precoz (antes de los 21 años).suicidas. pesimista. Esto constituye un problema. lúgubre.8">1 1. oportunista o impulsivo. - denominadas depresiones recidivantes o trastornos tímicos - - usualmente duerme mucho (más de 9 horas de sueño).1">Andreasen 1421 quien encontró que los virajes graves de los bipolares son incompatibles con la creatividad y que ésta suele ser mayor en los bipolares «más leves» (o soft bipolars). definidos ya sea por episodios hipomaníacos (BII-H) o por un temperamento hipertímico (BII-T). incapaz de reír. que la literatura considera alto. - plano. Sería interesante la realización de investigaciones para evaluar el . pese a la persistencia de ideas megalomaníacas. Estos cuadros clínicos pueden hacer pensar erróneamente en el diagnóstico de esquizofrenia paranoide. crítico. casi siempre congruentes con el estado de ánimo. al menos cinco de los siguientes rasgos: cuentes - irritable. explosivo megalomaníaco. En el curso de los intervalos libres.5 . alegre. La hospitalización suele ser necesaria. Estos cambios inducidos por los tricíclicos en los «deprimidos estacionales» representan probablemente un aspecto particular del fenómeno de «aceleración de los ciclos». 10 Un estilo de vida caótico asociado con inestabilidad tímica puede ser fuente de errores diagnósticos. - - escéptico. - - - presumido. en la cual los rasgos de la personalidad «neurótica» pueden ocupar el primer temperamento depresivo (según Akiskal y Mallya [381) El trastorno BP tipo I. culpabilizador y despreciativo consigo mismo. al punto de obtener un placer mórbido con sus propios fracasos. La búsqueda de factores de predicción de una evolución hacia la bipolaridad condujo a la identificación de cierto número de indicadores de riesgo 140]: inicio del trastorno antes de los 25 años. obtenidos en la población Amish y los observados en la población general 1541. Esto confirma los resultados de Egeland et al ~55~. Los virajes de la depresión hacia la excitación ocurren rápidamente mientras que en sentido inverso se hacen de manera más progresiva. afectuoso. La dimensión social del temperamento bipolar fue evaluada a partir del estudio de un grupo de 750 pacientes ’"1. Algunos datos recientes podrían indicar una alta prevalencia del trastorno bipolar en las poblaciones de criminales. extrovertido. Es probable que el cociente unipolar/bipolar.120. parafrenia o esquizofrenia de comienzo tardío.3">135]. particularmente en los casos de depresiones que aparecen en sujetos con temperamento premórbido hipertímico o ciclotímico 1651. que refieren la existencia de un número importante de pacientes deprimidos pseudounipolares. Estos datos confirman los resultados de " ID="I142. dando lugar a una semiología modificada. - - - Melancolía crónica La dimensión hipertímica tiende a atenuarse con el tiempo. la presencia de un trastorno bipolar subyacente al comportamiento antisocial podría explicar esta eficacia. La influencia estacional puede manifestarse por una incidencia mayor de las depresiones en períodos de invierno y - preocupado por la insuficiencia. cuyas características son las siguientes: edad de comienzo temprana (menor de 21 años). - - episodios psicóticos pospuerperales. En estos - pacientes en los pacientes bipolares tipo II 111. insidioso. Manía crónica TEMPERAMENTO. se implica demasiado. que la farmacoterapia antidepresiva podría favorecer. Ciertos autores " ID="I142.3">1381 sugirieron que las imipraminas pueden anular la «tendencia estacional» y desplazarla hacia el período de primavera y verano. logorreico. busca estímulos. Más allá del efecto antiagresivo propio del litio. celos o persecución 149]. noción de períodos hipomaníacos inducidos por agentes farmacológicos. presencia de antecedentes familiares bipolares. sueño usualmente corto (menos de 6 horas de sueño). recurrentes o intermitentes que pertenecen a la distribución bipolar " ID="I142. parece asociarse con mayor frecuencia a un terreno que puede calificarse como temperamento depresivo. minucioso. Se han publicado resultados similares a propósito de adolescentes deprimidos 17R1. o ideas de contenido erótico. al menos cinco de los siguientes rasgos: triste. moroso. asociación semiológica de «hipersomnia y lentitud». en con un temperamento ciclotímico o otoño í2ll. contrariamente al del tipo II. divididos en esquizoafectivos y bipolares tipo I (EA / BP I). lleno de proyectos. las sales de litio son eficaces en ciertos individuos violentos o antisociales ~’"’. Los tratamientos tricíclicos pueden constituir un factor de labilidad l~S. con tendencia a la inquietud.

un estado depresivo o maníaco puede aparecer por primera vez a una edad avanzada y se han observado tales trastornos de comienzo tardío sin antecedentes de bipolaridad " ID="I143. Esto concuerda con la estimación retrospectiva de la edad de comienzo del trastorno tímico en los pacientes bipolares adultos 1671. Algunas observaciones sistemáticas 170.porcentaje exacto de pacientes trastorno bipolar subyacente. Trastorno bipolar en el adolescente En el adolescente. la aparición de un primer episodio de enfermedad maniacodepresiva después de los 65 años es un fenómeno raro. marca el retorno hacia un concepto más vasto de trastorno bipolar. fue propuesto para identificar a los niños que presentan hipomanía intermitente. La prueba terapéutica con antidepresivos o con terapia electroconvulsiva puede ser el único medio de confirmar este diagnóstico. como los antecedentes familiares. la naturaleza del temperamento. antisociales o toxicófilos con ENFERMEDAD MANIACODEPRESIVA EN LA PERSONA DE EDAD ENFERMEDAD MANIACODEPRESIVA JUVENIL Depresión del niño Pese a los trabajos de Bowlby y " ID="I143.7 . la «manía prepuberal» sólo se ha mencionado de forma anecdótica.8">Spitz 148.841. Datos epidemiológicos La PMD bipolar se define mediante la evidenciación de un episodio maníaco (bipolar tipo I) o hipomaníaco (bipolar tipo II). Strober y Carlson 178] confirman el hecho de que los primeros episodios de manía o de depresión psicótica suelen ocurrir en el período pospuberal. comparados con los deprimidos más jóvenes. La inclusión de ciertas variables no sintomáticas.8">1751. respuesta al tratamiento y sobre todo ciertas características clínicas como epi- 11 . del 20 al 25 % de los descendientes pueden desarrollar el trastorno tímico. una neoplasia abdominal oculta. No se trata de depresiones «enmascaradas» por quejas somáticas. el diagnóstico de psicosis maniacodepresiva suele pasar inadvertido y es sustituido por el de esquizofrenia. presentan un incremento en la relación suicidiolintento de suicidio.691. Deben hacer sospechar el comienzo de un proceso involutivo. que no entran propiamente en el marco de la psicosis maniacodepresiva. Según las definiciones utilizadas. Pese a la frecuencia de los síntomas depresivos en el individuo de edad. que simula una demencia 111. sino de cuadros clínicos que suelen depresivos observados en el adulto. En el individuo de edad sin antecedentes tímicos. Sin embargo.4 % de los adultos maníacos presentaron su primer episodio de manía antes de los 10 años. Datos más recientes sugieren que esta relación sería cercana a 2/1 o incluso 1/1. Una parte de los niños o de los adolescentes deprimidos evolucionan hacia un trastorno bipolar en la edad adulta 1371. la recurrencia (periodicidad. existe en el individuo de edad una recurrencia más pronunciada de las depresiones (con ciclos más cortos) y una mayor frecuencia de los episodios depresivos con respecto a los episodios maníacos. Por el contrario. presentar los síntomas Enfermedad bipolar en la infancia Aunque se admite la noción de depresión juvenil. El concepto ampliado de enfermedad maniacodepresiva de Kraepelin fue fuertemente criticado por numerosos investigadores europeos y norteamericanos. para eliminar un proceso degenerativo o vascular cerebral. Varnaka et al 181] demostraron que los criterios de manía en el adulto son pertinentes en el trastorno bipolar juvenil. incluso en los individuos con un trastorno bipolar antiguo.44. aunque reversible. El argumento mayor en favor de un continuum en los trastornos tímicos del niño y del adulto surge de la constatación del alto riesgo de morbilidad tímica en las familias con niños o adolescentes que presentan un trastorno tímico. en los casos en los cuales uno de los padres está afectado. variante de la enfermedad maniacodepresiva [61B. La mayoría de los individuos de edad que presentan trastornos depresivos o maníacos tienen en realidad una historia de trastorno tímico iniciada varias décadas antes.71J confirmaron la posibilidad de episodios depresivos durante la infancia.5. los trastornos del humor rara vez diagnostican en el niño. sigue siendo de actualidad la controversia sobre una eventual presentación de episodios maníacos antes de la pubertad. La edad avanzada no se correlaciona con la cronicidad del estado depresivo.76] que dieron a conocer la depresión «anaclítica» que se presenta en el niño tras separación de la madre. El trastorno depresivo puede revelarse en forma de déficit cognitivo grave. Krauthammer y Klerman 1"1 sugirieron la presencia de «manías secundarias» que surgen en un contexto de trastornos somáticos o de tratamientos farmacológicos diversos. Se necesitan trabajos suplementarios para precisar la relación entre las depresiones del niño y las del adulto. Esto ha conducido a la dicotomía unipolar-bipolar. Estas cifras alcanzan el 50 al 75 % si ambos padres están afectados 1111. Por otra parte. Ciertos autores 152] establecen el diagnóstico de trastorno tratamientos idénticos a los bipolar en el niño y proponen del adulto. Los individuos de edad. Se trata sobre todo de depresiones prolongadas designadas en la litese la ratura norteamericana como «trastornos distímicos». un cierto número de suicidios del adolescente puede corresponder a verdaderas PMD enmas- caradas por la automedicación. Pese a la observación de Kraepelin según la cual el 0. Un comienzo tan precoz deja prever un ritmo alto de recurrencias de la enfermedad tímica. la agudeza del comienzo. la edad de comienzo de los trastornos bipolares se sitúa entre los 20 y los 30 años y la de los unipolares entre los 30 y los 40 años 143. Es frecuente que el diagnóstico evocado sea el de «trastorno de la atención con hiperactividad» o el de «trastorno de la conducta» (DSM-III-R). El concepto de equivalente infantil. que restringe los límites de la bipolaridad y favorece una sobrestimación de la prevalencia de las depresiones unipolares. La noción de episodios anteriores de trastornos tímicos más clásicos es una «clave» esencial para el diagnóstico en estas situaciones pseudodemenciales. la sintomatología depresiva debe incitar a una evaluación física completa. Estos estados depresivos llamados secundarios no entran en el marco de la psicosis maniacodepresiva propiamente dicha. cada vez parece más posible que los primeros signos del trastorno bipolar se manifiestan desde la preadolescencia y a veces incluso en la infancia. Se trata entonces de manías sintomáticas. ciclotimia o estados mixtos caracterizados por crisis de irritabilidad. un tumor cerebral o los efectos secundarios de un tratamiento antihipertensivo. que pueden incluir antecedentes familiares. mientras que la noción de PMD unipolar sigue siendo más ambigua y se basa en criterios muy diversos. No obstante. la relación UP/BP disminuye de 10/1 a 4/1. influencia estacional) y la respuesta farmacológica. especialmente en el hombre. Sin embargo. Esta concepción fue adoptada implícitamente por los sistemas oficiales de clasificación de las enfermedades mentales (DSM-III-R y CIE-10 Draft) 141.

La tasa de suicidio en los bipolares sería según algunos autores " ID="I144. y el otro extremo. Los trastornos depresivos se acompañan de una sobremortalidad con respecto a la población general 1881. La duración de los episodios maníacos es inferior a 3 meses en promedio y la de los episodios depresivos es de aproximadamente 4 meses. La mayoría de los resultados. el Epidemiologic Catchment Area Study (ECA). La tasa de una primera hospitalización por esta patología es algo inferior y está comprendida entre el 2.106J superior a la de los otros deprimidos. una - EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA Morbilidad Prevalencia de los trastornos permiten apreciar la prevalencia de los bipolares en la población general "ID="I14. las conductas de alcoholización parecen más frecuentes en el curso de los episodios maníacos que en el de los depresivos " ID="I14 . comparado con el período entre 1920 y 1950. En los hechos. el intervalo libre se reduce con el aumento de la edad debido al incremento de la frecuencia de los episodios y su duración ~92. limitándose a veces a la persistencia de una sintomatología discreta y dificultades de adaptación. cabe señalar que para ciertos autores la prevalencia de la diabetes sería más alta en los maniacodepresivos que en la población general y que en otros enfermos mentales [1041. disminución de la edad de comienzo de los trastornos a lo largo de las décadas.80. Un cierto número de argumentos se pronuncian en favor del aumento de la prevalencia de los trastornos bipolares durante el mismo período: 12 . La prevalencia de los trastornos unipolares maníacos es muy inferior a la de los trastornos bipolares. Ciertos autores 13’] señalan sin embargo que entre un extremo.114].106]. representado por la PMD bipolar clásica. se refieren a la PMD bipolar. Esto se ha observado particularmente en el conjunto de las PMD.9. La PMD evoluciona entre los episodios hacia la remisión sintomática y el retorno a la adaptación social anterior.2 por 100 000 para los hombres y entre el 7..4 y el 32. Los pacientes bipolares presentarían en el curso de su existencia un mayor número de episodios que los unipolares (8 a 10 episodios en promedio para los primeros y 4 a 5 para los segundos) sin que esto sea sólo el resultado de la mayor precocidad de los trastornos observada en los bipolares 186. Weissman y Boyd ~"5~ observan que del 15 al 32 % de los pacientes con PMD hospitalizados presentan los criterios de bipolaridad del DSM-111. es decir. 116. sobre más de 18 000 individuos examinados en cinco centros. - Incidencia La incidencia anual de PMD bipolar se encuentra entre el 9.107.2 %. y los más significativos que se encuentran en epidemiología. Dos de ellas merecen una atención particular: La posibilidad de cambio de polaridad de ciertas PMD inicialmente clasificadas entre las unipolares. la población nacida desde la década de 1940 presenta tasa más alta de trastorno bipolar que la población nacida antes de esta época 199.911. 98.sodios recurrentes. no es excepcional que los trastornos se vuelvan crónicos. lo cual puede modificar la proporción de los trastornos bipolares. 102. carácter primario de la depresión. que corresponde a las depresiones unipolares estrictamente definidas por la ausencia de antecedentes personales o familiares de manía.5 %) habían presentado un episodio maníaco antes de los 61 años y 7 de estos (0.5 por 100 000 para las mujeres. clásicamente estimada en 1/10. La definición de los conceptos de unipolaridad y de bipolaridad varía según los autores.5">195] la mitad de las PMD bipolares en promedio (entre el 34 y el 79 %) comienzan por un episodio maníaco.103. Perris 11061 estima que el 16 % de los pacientes bipolares presentaron su primer episodio maníaco después de tres episodios depresivos consecutivos y el 4 % después de cuatro episodios. otros autores discuten esta hipótesis 190.6 y el 22. Por último. La aparición de alcoholismo parece menos frecuente de lo que se suponía. Estos resultados pueden compararse con los de Yates y Wallace 1121) quienes muestran que los factores de riesgo cardiovascular son más importantes en los pacientes bipolares que en los unipolares. la mayoría de los estudios encuentran una incidencia entre el 8 y el 10 % de los casos.1 %) nunca habían presentado episodios de- Características clínicas y evolutivas presivos. los episodios se repiten cada 2. su intensidad y una sintomatología psicótica o endogenomorfa. de un falso diagnóstico de unipolaridad depresiva. con al menos un episodio de manía agudo (bipolar tipo I). fue conducido en Estados Unidos bajo el auspicio del NIMH (National Institute of Mental Health) y utiNumerosos estudios trastornos lizando los criterios del DSM-III. - entre los parientes de primer grado de los pacientes bipo- lares. También parece existir una sobremortalidad debida a causas naturales. Por último. lo que podría ocurrir en el 25 al 30 % de los pacientes bipolares " ID="I14 .5">131. la cronicidad sería más frecuente en las depresiones unipolares que en las bipolares 11091. Helgason 1’°°1 comprueba que 32 individuos (0.7 a 9 años. mejor reconocimiento de los trastornos o efecto de olvido de los trastornos más antiguos por la recolección retrospectiva de datos. Según Perris [106].8">[85]. Angst 1". el divorcio sería más frecuente en los pacientes bipolares que en los pacientes unipolares IUJ6I. no obstante.2 y el 15. En el curso de un estudio longitudinal de 5 395 individuos de la población general. en el 13 % lin 106] y un comité de la American Psychiatric Association lo estima en el - Según Coryell y Winokur "ID="I14. Angst estima el riesgo de cambio de polaridad. 1181. Un cierto número de hipótesis puede explicar esta evolución observada en períodos muy largos: aumento real de la morbilidad. 117. los bipolares presentan además un incremento de la mortalidad específica debida a patologías cardiovasculares 1112. existen numerosos trastornos intermedios que pueden vincularse a la bipolaridad.9 .7">19’. Además. El más ambicioso de estos estudios. La frecuencia de los episodios aumenta durante los diez primeros años de evolución. de los cuales el 80 % había presentado un episodio en el año que precedió al estudio [1161.2 por 100 000 ~9’~. hasta alcanzar una meseta.1071. La tasa de prevalencia relativa de las PMD unipolares y bipolares está sujeta a ciertas variaciones que tienen múltiples orígenes. En las PMD bipolares. Las causas no naturales (suicidios o accidentes) explican la mayor parte de esta sobremortalidad (del 10 al 20 % de los deprimidos se suicidan). según ciertos autores. Se trata de bipolares tipo I en el 62 % de los casos.117. Evolución de la morbilidad Se ha puesto de manifiesto un incremento de la tasa de morbilidad para el conjunto de las depresiones en las generaciones nacidas desde 1940 y varios estudios lo han confirmado [88].2">1 91.’71 encuentra un aumento de las internaciones por depresión y por manía (el cociente entre ambos trastornos permanece constante) a partir de 1950. la reducción de la esperanza de vida sería más importante en los pacientes bipolares que en los unipolares. En Zurich. La prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos bipolares (tipo I y tipo II) es del 1. 10 al 15 % ~’°5~.

1131. solteros o divorciados. las mujeres casadas y por último los hombres casados " ID="I145.43. El estado marital no parece influir en la prevalencia de las PMD bipolares. las mujeres viudas o solteras. de un hijo o muerte del cónyuge) en el 33 % de los pacientes que presentan una depresión psicótica y en el 39 % de los pacientes que presentan una depresión neurótica. Según Akiskal y Akiskal 1"1 los pacientes bipolares de tipo II presentarían episodios depresivos con predomino otoñal e invernal. se encuentran antecedentes de pérdida (muerte de uno de los padres o separación antes de los 17 años. Estos acontecimientos vitales pueden caracterizarse según diferentes registros: trabajo.5 .128. vida conyugal. A modo de ejemplo. según INFLUENCIA SOBRE LA APARICIÓN DE LA ENFERMEDAD Factores sociales y situacionales de riesgo un Múltiples observaciones. Para estos autores. a la depresión neurótica.10">1 381. El perfil social más característico de los individuos con PMD bipolar está representado por una mujer o un hombre que trabaja. han puesto de manifiesto un comienzo precoz (primera mitad de la vida) para los primeros y un comienzo más tardío (segunda mitad de la vida) para los segundos 191. etc. el ECA (Epidemiological Catchment area) indica una edad de comienzo de los trastornos de 21. Sin embargo. En cuanto a los episodios maníacos. Oltman et al 1155] no encuentran ninguna diferencia en la incidencia de las pérdidas parentales ocurridas antes de los 19 años por fallecimiento o separación. las mujeres se encuentran más afectadas que los hombres (la relación mujer/hombre es del orden de 2/1). presupuesto. Estos acontecimientos (pero también pérdidas más tardías) tienen además una influencia psicoplástica. Para estos autores. particularmente gracias a la cuantificación de los acontecimientos estresantes de la vida por medio de listas estandarizadas. problemas legales. Hopkinson y Reed " ID="I145. no encuentran ninguna diferencia entre 200 pacientes maniacodepresivos hospitalizados. para la cual los factores genéticos parecen tener la mayor influencia. Para los trastornos bipolares. esta contradicción aparente refleja más bien una relativa independencia entre el grupo de las PMD y el de las depresiones endógenas. que reflejen una entrada o salida del campo social. estas constataciones que traducen usualmente el reconocimiento de una reacción sindrómica y no el desencadenamiento de una enfermedad maniacodepresiva. Se observa una prevalencia idéntica del trastorno bipolar en ambos sexos 1116]. Esta periodicidad observada en Europa del norte puede ser diferente en otras regiones 1110]. Numerosos autores han insistido además sobre el hecho de que las formas más discretas de la PMD bipolar (tipos II y III) parecen predisponer a la creatividad artística [34). vida familiar. sí interviene fuertemente sobre la configuración sintomática pues el duelo predispone a la depresión psicótica y la separación. numerosas investigaciones permitieron la confirmación de esta influencia. relaciones interpersonales. en un grupo de 115 PMD y un grupo testigo normal de 230 individuos. Factores sociodemográficos Considerando el conjunto de las depresiones. estos resultados no pueden extrapolarse a la PMD. evidenciada por Brown y Harris [1321.2">1 151.111.2 años en promedio para los trastornos bipolares y de 27. muerte de un hermano o hermana antes de los 17 años. en la primavera y en el otoño 197. pues la mayoría de los estudios comparativos no revelan ningún exceso de pérdidas precoces en esta patología. salud. esta tendencia estacional se modificaría con los tratamientos tricíclicos que inducen una predominancia primaveral y estival. el pico de internaciones se sitúa sobre todo en período estival.3">(1081. controlables o incontrolables por el individuo. sin que pueda determinarse si se trata de una causa o de una consecuencia de la enfermedad o incluso de un sesgo metodológico " ID="I145. pacientes de medicina general y la población general. También pueden caracterizarse a que sean deseables o indeseables. la separación representa un factor importante de riesgo ulterior de depresión ~’6’~. se ha considerado durante mucho tiempo que la influencia de los factores ambientales en la génesis y la evolución de los trastornos del humor era característica de las depresiones neuroticorreactivas.120]. Ciertos trabajos recientes aportan elementos en favor de un avance progresivo de la edad del comienzo del conjunto de los trastornos del humor.7">1 181. Esta diferencia es aún mayor si sólo se tienen en cuenta las pérdidas por fallecimiento. Es interesante notar que esta ausencia de diferencia se observa en la patología tímica.4">1 4 ].7 . La PMD bipolar se encuentra con mayor frecuencia en individuos que pertenecen a los niveles socioeconómicos más altos. a partir de la dicotomía clásica entre trastornos psicógenos y endógenos.59. según su impacto sobre el individuo (que puede evaluarse según baremos establecidas o de acuerdo a la percepción del individuo) o incluso según el esfuerzo de adaptación que implican. mientras que en los trastornos depresivos las poblaciones de riesgo son en orden decreciente: las mujeres separadas o divorciadas. Los acontecimientos que traducen una pérdida (el duelo en particular) a veces son objeto de estudios particulares. 111. lugar de residencia. aunque la pérdida no constituye un factor etiológico mayor de depresión.~ --. La prevalencia de la PMD no parece presentar ninguna diferencia entre las razas. refieren la aparición de episodios maníacos o melancólicos como consecuencia de duelo o de otros eventos traumáticos. A pesar de los múltiples problemas metodológicos. actualmente el promedio se encuentra entre los 25 y los 30 años y entre los 30 y 35 años para los trastornos unipolares 11. la frecuencia de las recaídas y la evolución de los episodios. al estudiar los fallecimientos parentales antes de los 15 años. Pese Acontecimientos precoces (factores predisponentes) El efecto depresogénico a largo plazo de las pérdidas parentales que ocurren durante la infancia es variable: mientras que la muerte de uno de los padres no parece provocar un exceso de trastornos psicopatológicos en la edad adulta. los hombres viudos.-- 1 EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA factores estacionales En el hemisferio norte. utilizadas también en el campo de la patología somática " ID="I145. Pitts et al ~’6’~ comparan 366 pacientes maniacodepresivos hospitalizados pérdida 13 . estas investigaciones permitieron comparar el impacto de los factores ambientales sobre las diferentes categorías de depresión (las depresiones neuroticorreactivas se comparan con mayor frecuencia con las depresiones endogenomorfas que con las depresiones de la PMD) y particularmente sobre el desencadenamiento de la enfermedad. los trastornos depresivos de la PMD presentan dos picos. En el curso de los últimos veinte años. con frecuencia antiguas. posee un alto nivel educativo y socioeconómico y da prueba de buena adaptación social ""1.4 años para las otras depresiones mayores "’6L Estas constataciones podrían parecer contradictorias con ciertos trabajos que. La PMD bipolar parece más frecuente en algunas minorías religiosas en las cuales influyen probablemente ciertos factores de selección genética " ID="I145.

2">[130] compara 97 pacientes con trastorno del humor (47 depresiones recurrentes unipolares y 50 PMD bipolares) con 100 testigos de la población general: en el período de tres meses que precedió a los trastornos. Matussek y Neuner ~’°9~ estudian las pérdidas objetales de forma retrospectiva y a distancia del último episodio en 90 pacientes deprimidos endógenos (criterios RDC. durante períodos de 6 meses. mientras que en los casos de depresión son más frecuentes un parto o una intervención quirúrgica. Patrick et al [1561.25. unipolar o bipolar. los hombres con PMD refieren más problemas profesionales (debidos al rendimiento o las responsabilidades) y las mujeres sobre todo problemas asociados con la función reproductora " ID="I146. Según estos autores. Dunner et al " ID="I146. Morrison et al [153] comparan la frecuencia de los AV durante los 6 meses que precedieron al episodio en 40 pacientes con PMD bipolares y 40 pacientes no psiquiátricos y no encuentran ninguna diferencia. en lo que se refiere a la separación parental antes de los 15 años.79. En 1942. Bidzinska " ID="I146. no encuentran ninguna diferencia entre 20 estados maníacos y 20 testigos quirúrgicos en cuanto se refiere a una pérdida parental precoz. estos autores añaden que los acontecimientos son del mismo tipo en las diferentes categorías diagnósticas.7 %) que en las depresiones unipolares (incidencia del 39 %).Amiel-Lebigre et al comparan 50 pacientes un o «deprimidos endogenomorfos».8">1 62} estimó.250 pacientes de medicina general y no constatan ninguna diferencia en lo que se refiere a las pérdidas parentales 1"1 tampoco precoces. parece más neta cuando se tienen en cuenta sólo los acontecimientos con en Acontecimientos recientes o (factores precipitantes desencadenantes) Los primeros estudios no comparativos pusieron en evidencia una incidencia alta de acontecimientos estresantes al comienzo de las PMD. research diagnostic criteria). por su parte. sobre todo cuando sólo se tienen en cuenta los AV negativos o de responsabilidad.80. con episodio es más alto en un grupo de 16 pacientes bipolares que entre los 58 maniacodepresivos unipolares. y esto. este autor encuentra factores de estrés en un porcentaje de pacientes mayor que el de los testigos. encuentran AV en los tres meses que precedieron al comienzo del trastorno en el 50 % de los casos.4 . depresiones neuroticorreactivas (81 pacientes) y depresiones no especificadas . depresiones recurrentes bipolares (16 pacientes).51.8">1 57] estudian 146 pacientes deprimidos no bipolares.104.21.4">1 40] estudiaron 25 pacientes con PMD bipolar y encontraron en el 75 % de los casos un acontecimiento ocurrido en la vida del paciente (AV) durante el año que precedió al primer episodio.7 %). en un estudio retrospectivo de 183 pacientes con un trastorno afectivo primario. hermanos.1 veces menor en los antecedentes de los pacientes PMD bipolares que en los individuos que presentan un estado depresivo.1 . Clancy et al ~’3b~. 50 pacientes «deprimidos exogenomorfos» y 50 testigos normales. Más recientemente. después de estudiar 208 casos de PMD bipolares. 1 año y 2 años antes de la entrevista: las depresiones exogenomorfas tienen tendencia a presentar más AV que las endogenomorfas.9 % de los casos).125. ambulatorios y encuentran una correlación (no obstante. Para Clancy et al " ID="I146. Abraham y Whitlock encuentran ninguna diferencia entre un subgrupo de pacientes con PMD y 152 pacientes de medicina general.al comparar 200 pacientes esquizofrénicos con 100 pacientes bipolares y 225 pacientes con un trastorno depresivo unipolar. Los estudios que comparan las PMD unipolares y bipolares aportan resultados contradictorios. los AV sólo constituyen un leve indicador de discriminación entre las depresiones endógenas y no endógenas. pues luego de un duelo aparece un número igual de depresiones endógenas y neuróticas. divididos en cuatro grupos: depresiones recurrentes unipolares (58 pacientes).4">1 371. Rennie " ID="I146. En un estudio retrospectivo de 46 pacientes con PMD bipolar. pero este último grupo sobrepasa ampliamente el marco de la PMD. este estudio no se precisa la anterioridad de los acontecimientos con respecto a los trastornos.1451. Perris ~’S9~ efectuó una comparación entre psicosis maniacodepresivas y depresiones neuroticorreactivas. cónyuges o hijos). al estudiar el episodio inicial de 70 pacientes con PMD bipolar de tipo I. Las depresiones neuróticas son precedidas con mayor frecuencia de una pérdida (el 63 % de los casos) en el año anterior al período depresivo.los acontecimientos precipitantes son menos frecuentes en los pacientes bipolares (incidencia del 22. pese a que los individuos jóvenes tienen tendencia a señalar más los acontecimientos vitales que los individuos mayores (1581. baja) entre los acontecimientos que escapan al control del sujeto en el año que precede a la enfermedad y la sintomatología neurótica de la depresión.164]. muestra que el número promedio de AV ocurridos en los tres meses que preceden el 14 fuerte impacto negativo (acontecimientos desagradables que representan una amenaza) 1135. cuando el episodio inaugural es de tipo depresivo. ponen de manifiesto una tendencia no significativa de los pacientes bipolares tipo I a presentar más acontecimientos en los meses que preceden al comienzo de la enfermedad (el 51. Esta diferencia se debe únicamente a las pérdidas por separación. no puede establecerse ninguna diferencia entre las depresiones recurrentes unipolares y las PMD bipolares en los tres meses que preceden al primer episodio. comparadas con las depresiones endógenas (el 38 % de los casos). Estos estudios no comparativos no siempre permiten diferenciar los acontecimientos anteriores a los primeros trastornos de los acontecimientos concomitantes y no siempre diferencian los episodios maníacos de los depresivos. Los pacientes con un primer episodio maníaco presentan más problemas profesionales y conflictos interpersonales. La diferencia en la incidencia de los AV entre pacientes con PMD y los testigos. Según Bidzinska 1 3&#x3C. hermanas. Los estudios comparativos revelan pocas diferencias en la incidencia global de acontecimientos precipitantes entre los testigos y los pacientes maniacodepresivos. que los unipolares (el 45. Glassner et al " ID="I146. que a veces se reduce cuando se tienen cuenta la totalidad de los acontecimientos. que las «situaciones vitales perturbadoras» precedían el comienzo de la enfermedad en cuatro de cada cinco casos. Estos autores observan que los hombres presentan más acontecimientos que las mujeres cuando el episodio inaugural es de tipo maníaco e inversamente. limitándose estrictamente al marco de las PMD. Kennedy et al 11451. Encuentran igual número de pérdidas en la edad adulta en en los tres grupos (pérdida de uno de los padres. Pfohl et al 11601 constatan que la frecuencia de muerte materna a una edad precoz es 2.8">[136]. 38 pacientes deprimidos neuróticos y 41 testigos normales. Además. encontraron con mayor frecuencia un factor precipitante en el bipolar que en el esquizofrénico (el 27 % de los casos comparado con el 11 %). Perris 11591. Glassner y Haldipur 1141] encuentran que las formas de comienzo precoz (antes de los 20 años) presentan con menor frecuencia un acontecimiento en el año que precede el comienzo de la enfermedad que las formas de comienzo tardío (aunque esta diferencia no es significativa) . No obstante.2">1 3 . El estudio del subgrupo de pacientes bipolares muestra resultados idénticos: aunque Carlson et al 1134] encuentran un alto nivel de pérdida parental precoz en los pacientes BP. de ningún tipo. Paykel et al " ID="I146. El estudio comparativo de las depresiones neuroticorreactivas o psicógenas y de las depresiones psicóticas o endógenas muestra una tendencia uniforme (aunque con frecuencia no significativa) del primer grupo a presentar con mayor frecuencia una sobrecarga de acontecimientos que el segundo 11261 grupo " ID="I146.8">1 1 . partiendo del estudio de 206 deprimidos.

57. el clima afectivo familiar permite predecir la evolución clínica de los episodios maníacos. En conclusión. Según Bidzinska ~’3"~. estima además que una sobrecarga de trabajo. En cuatro de cada cinco casos. 40 pacientes hospitalizados por una recaída maníaca y 50 testigos hospitalizados en medio quirúrgico. En 1976. No obstante. Este problema metodológico se encuentra en el estudio de Kennedy et al 11451.3">1 451. Patrick et al 1156] INFLUENCIA SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS EPISODIOS La presencia de acontecimientos estresantes no permite predecir la respuesta al tratamiento antidepresivo 1139. los pacientes que presentan AV son más jóvenes que los otros. pues los individuos jóvenes presentan más AV 11581. el mayor número (la diferencia es muy significativa). mostró que un bajo nivel de EE y un EA negativo son predictivos. más acontecimientos en relación con el estrés profesional cuando el episodio es de tipo hipomaníaco que cuando es depresivo. que cuando el cónyuge no sufre trastornos mentales. mujer ~’Z9~. El AV encontrado con mayor frecuencia es la pérdida de un allegado. se observan con mayor frecuencia que otros acontecimientos en las recaídas de los pacientes bipolares. los pacientes bipolares tienen una vida conyugal menos armoniosa que los pacientes quirúrgicos " ID="I147. ciertos estudios parecen indicar que la evolución de las depresiones endógenas podría estar sometida a la influencia de estos factores ambientales.18. Ambelas " ID="I147. No obstante. etc. sobre todo acontecimientos indeseables con relación a la esfera profesional: señalan dos veces más de acontecimientos antes de su ingreso en el hospital que los individuos testigo. dificultades profesionales paciente. Según Miklowitz et al 11511. El estudio de las emociones expresadas (EE) y del estilo afectivo (EA) de los padres o el cónyuge de 23 pacientes maníacos que presentaban una PMD desde hacía menos de 2 años. Entre estos acontecimientos pueden mencionarse la aparición de problemas conyugales en la o conflictos familiares que lleven al individuo a adoptar un modo de vida indeseable y contrario a sus intereses y aspiraciones 11481 o incluso una catástrofe natural como un huracán 11271. Según Perris. dado que la presencia de un acontecimiento vital se utiliza como criterio diagnóstico de las depresiones reactivas. ciertos pacientes bipolares podrían presentar recaídas bajo la influencia de acontecimientos estresantes. según lo prueban estudios llevados a cabo sobre la PMD 1"l y en los pacientes maniacodepresivos con ciclos rápidos 1146].1 ">1 42] encuentran en el curso de los dos meses que preceden a la recaída. Durante un estudio prospectivo de 10 meses efectuado en 38 pacientes PMD bipolares de tipo I tratados con litio. no se observó ninguna diferencia en función del sexo.autor evaluó los AV durante los tres que precedieron al episodio y en los nueve meses que precedieron a este último período. nuevo empleo.128. Los pacientes unipolares presentan el menor número total de acontecimientos y los neuroticorreactivos. comparan 42 pacientes PMD bipolares cuyo primer episodio fue de tipo maníaco con 141 pacientes uní o bipolares cuya primera crisis fue de tipo depresivo y no encuentran diferencia entre los grupos en cuanto a la incidencia de los acontecimientos en los tres meses que preceden a las crisis. Ambelas (1241 compara 67 pacientes maníacos con 60 pacientes quirúrgicos y encuentra acontecimientos independientes en más sujetos del primer grupo (28 contra 6. Monroe et al [1521 estudiaron a 26 pacientes con depresión endógena unipolar no psicótica (criterios RDC) y los compararon con 24 pacientes con una depresión no endógena. mientras que los problemas somáticos son más frecuentes en los casos de depresiones recurrentes unipolares.). se trata de acontecimientos indeseables (desagradables) y de duelo en un tercio de los casos. como en el caso de la esquizofrenia. de una evolución desfavorable en el curso de los 9 meses que siguen la salida del hospital. Los pacientes maníacos refieren más acontecimientos que los testigos. Esta correlación sólo se encontró en las depresiones endógenas y con acontecimientos premórbidos. Estos resultados pueden compararse con los de Merikangas et al 11501 quienes observan que la adaptación social de los pacientes cuyo cónyuge también presenta un trastorno psiquiátrico es más desfavorable. estos acontecimientos podrían cumplir una función de factores precipitantes de la PMD. Este INFLUENCIA SOBRE LAS RECAÍDAS meses La influencia de los AV parece menor sobre las recaídas que sobre el desencadenamiento de los episodios iniciales. Esta diferencia se encuentra cualquiera que sea la naturaleza de los acontecimientos (exterior al ámbito social o que escapa al control del sujeto).1431.8">1 1 y abrieron la vía al estudio de las relaciones entre AV y manía. Estos autores no encontraron ninguna diferencia entre ambos grupos en cuanto a la cantidad de acontecimientos. Según múltiples observaciones. esta desigualdad podría ser más acentuada para las PMD bipolares que para las unipolares. existe un incremento de acontecimientos (especialmente negativos y que escapan al dominio de los pacientes) en las semanas que preceden el comienzo de las crisis.6 %). Los acontecimientos concomitantes con el episodio depresivo no influencian el curso evolutivo. puede decirse que pese a que la aparición de la PMD no parece depender del entorno familiar de los primeros años de la vida. la mayor frecuencia de acontecimientos en las depresiones neuroticorreactivas podría deberse a un efecto de contaminación.35. un fracaso afectivo o en relación con los objetivos de la vida. Aunque es difícil afirmar la relación de causalidad. al igual que Dunner et al 1137]. los acontecimientos independientes y los que representan un impacto negativo son tres veces más frecuentes antes del ingreso que después de la salida. Al cabo de 3 y 6 meses de evolución. Encuentra AV en el primer grupo (66 % de los casos) con mayor frecuencia que en el segundo (20 % de los casos) y el tercero (8 % de los casos). pese a la buena observancia del tratamiento profiláctico. En el primer grupo. la calificación de la escala de Hamilton es inversamente proporcional a la frecuencia de AV. La existencia de una inestabilidad tímica en el momento del acontecimiento podría favorecer la recaída "2’~. Parece deberse esencialmente a la menor edad de los pacientes con una depresión neuroticorreactiva. El estudio incluía las cuatro semanas que precedieron la hospitalización y no indicaba la cronología entre los acontecimientos y el comienzo de los trastornos. quienes comparan 20 pacientes maníacos eutímicos hospitalizados con una población de pacientes en espera de una intervención ortopédica y que no presentan ningún trastorno psiquiátrico. Numerosas publicaciones demostraron el carácter secundario o reactivo de ciertos episodios maníacos " ID="I147. En general. Parecen tener menor inci- 15 . Hall et al " ID="I147. Leff et al 1147] estudiaron 63 pacientes maníacos y encontraron que entre el 28 y el 29 % de ellos habían sufrido un acontecimiento independiente del dominio del individuo en el mes que precedió el comienzo del episodio y el 5 al 12 % señalaban además un acontecimiento que escapaba al control del (51 pacientes). mientras que los bipolares se sitúan en posición intermedia. al cabo de uno a tres años de seguimiento. encuentran que en el primer grupo más hombres que mujeres refieren la aparición de acontecimientos. Es más acentuada para los AV indeseables o que implican una entrada en la esfera social (matrimonio.10">1 241 estudia la incidencia de AV ocurridos en el curso de las cuatro semanas que precedieron a la hospitalización en una población compuesta por 50 pacientes hospitalizados por un primer episodio maníaco.

ESTUDIOS FAMILIARES Comenzaron realmente en 1966 con los trabajos de Angst y Perris " ID="I148. El problema de las depresiones unipolares se vuelve más complejo debido a la confusión nosográfica. independientemente o no de un marcador genético. Se encontró el diagnóstico de trastorno bipolar en uno de los padres adoptivos y en 4 padres biológicos. Otros estudios no han confirmado estos resultados 1181]. Una de las hipótesis es la de una vulnerabilidad genética que predispone al individuo a presentar el trastorno.2">"65’ quienes llevaron a cabo simultáneamente sus investigaciones adoptando la distinción establecida por Leonhard 113] entre bipolares y unipolares. La presencia de interacciones entre genes y entorno es probable dada la plasticidad de los sistemas neuronales cuya extrema riqueza en material genético se conoce ""’. Todos reconocen unánimemente que las enfermedades psiquiátricas.5">1 791.. su presencia no es un criterio que permita distinguir las depresiones psicógenas de las endógenas. el 7 % de los padres adoptivos. comparados con los testigos o con los unipolares I191J. nacidos entre 1870 y 1920 de los cuales uno o ambos presentaban la enfermedad maniacodepresiva. . El incremento del riesgo de morbilidad en una misma familia puede ser el resultado de factores genéticos. ESTUDIOS DE ADOPCIÓN Estos estudios indican la importancia de los factores genéticos en la psicosis maniacodepresiva bipolar 1186] y su menor influencia en las formas unipolares luz"1. Los índices de concordancia gemelar varían entre el 50 y el 100 % en los monocigóticos y son del orden del 25 % en los sisdicigóticos " ID="I148. pero no han podido confirmarlo 11911. ciclotimia y trastornos uni o bipolares. Este estudio refleja una concordancia según la polaridad: 11 unipolares-unipolares. de generación en generación.. Los análisis de segregación tienen como objetivo el estudio de la transmisión del rasgo de enfermedad.52. Los estudios realizados con marcadores genéticos son de dos tipos: estudios de asociación y estudios de enlace (linkage). el objetivo es poner de manifiesto una forma alélica particular en la población enferma. Shapiro et al evocaron una frecuencia mayor de antígenos HLA BW 16 en los pacientes maniacodepresivos. Mendlewicz y Rainer [186] compararon a los padres adoptivos y biológicos de 29 sujetos maniacodepresivos bipolares. si puede localizarse con precisión en el genoma. incluyendo la psicosis maniacodepresiva. mientras que los parientes de los pacientes bipolares podían ser unipolares o bipolares. numerosos trabajos han confirmado esta observación: estudios familiares. ESTUDIOS DE GEMELOS Factores de riesgo genéticos A partir de 1922 Kraepelin observó el carácter familiar de la psicosis maniacodepresiva. expresada cualitativa o cuantitativamente diferente. En las familias de los pacientes bipolares el riesgo de morbilidad es particularmente alto: del 20 % según Mendlewicz " ID="I148. La proximidad de los genes se expresa en porcentaje de recombinación (theta). 18. Ciertos trabajos demuestran una concordancia de adopción. Luego de numerosos estudios. si presenta un modo de transmisión unívoco y es polimorfo. un análisis temático realizado por Bertlesen et al en Dinamarca 1"1 confirma una concordancia superior del trastorno maniacodepresivo entre gemelos monocigóticos: se repertoriaron 110 pares de gemelos del mismo sexo.5 al 1 % en la población general. Desde entonces.42. La existencia de gemelos monocigóticos de los cuales uno es bipolar y el otro no presenta la enfermedad. En total. presentaba un trastorno que forma parte del marco del espectro genético de la psicosis maniacodepresiva: trastornos esquizoafectivos. ciertos trastornos bipolares podrían estar ligados al sexo y otros no). La conclusión de algunos resultados 1’80. Los estudios de asociación tienen por objeto comparar pacientes sin ningún vínculo genético común con una población testigo. 16 BÚSQUEDA DE MARCADORES GENÉTICOS Un rasgo puede utilizarse como marcador genético cuando está genéticamente determinado. comparada con otras formas de depresión : sin embargo. comparados con el 18 % de los padres biológicos. Perris observó que en una misma familia los individuos son unipolares o bipolares . Las técnicas genéticas nuevas "III han reactivado el interés de los psiquiatras en la genética epidemiológica y el de los genetistas en la psiquiatría " ID="I148. Pueden existir variaciones según las poblaciones estudiadas: los judíos asquenazíes presentan más trastornos maniacodepresivos y tienen con mayor frecuencia los antígenos HLA-BW 16 que la población general 11921. Los índices de concordancia son los siguientes: 0.10">l "] comparado con el 0. el riesgo de morbilidad sería del orden del 10 % 1181]. así como de un medio ambiente común o incluso de una interacción intrafamiliar. Una transmisión no independiente es un argumento en favor de la presencia de por lo menos un factor genético en la etiopatogenia de la enfermedad y permite suponer una localización del gen de la enfermedad en el mismo cromosoma que el marcador genético. no responden a las leyes mendelianas de la herencia. se encontró un trastorno unipolar en 6 padres adoptivos y 12 padres biológicos. indica bien un posible factor del entorno.16. mayor entre los gemelos dicigóticos comparados con los demás hermanos y hermanas: esto sugiere el papel simultáneo de factores genéticos y ambientales.11 fue la frecuencia mayor del grupo sanguíneo O en los maniacodepresivos bipolares. de gemelos y más recientemente estudios de enlace genético (linkage). _ i dencia en la PMD. Se pueden identificar dos tendencias 1169]: una concepción analítica y clasificadora que admite la heterogeneidad genética de los trastornos depresivos (por ejemplo. 14 bipolares-bipolares y 7 unipolaresbipolares.67.67 para los monocigóticos y 0. defendida particularmente por Gershon et al [1711 que considera al conjunto de los trastornos del humor como el resultado de una misma vulnerabilidad. La determinación de un espectro maníacodepresivo en el seno de las familias afectadas no permite determinar el modo de transmisión de la enfermedad. Dentro de la PMD. Angst notó que los parientes en primer grado de los pacientes unipolares presentaban casi inevitablemente un trastorno unipolar. también son habituales en las formas unipolares y bipolares de la enfermedad.2">1 821. los acontecimientos estresantes se observan con mayor frecuencia durante los primeros episodios. Esto fue confirmado por otros estudios 1181]. Angst y Perris 11111 demostraron que el terreno genético tiene una función menos evidente que en las formas bipolares. El factor genético puede estar asociado con la acción de un solo locus o con una multiplicidad de genes que interactúan entre sí y con el entorno. y otra concepción.2 para los dicigóticos. Para los parientes de pacientes unipolares. con el fin de examinar la verosimilitud de un modelo genético dado. Los análisis de enlace tienen como objetivo determinar si un rasgo patológico se transmite de generación en generación.

Estos marcadores se sitúan en el brazo corto del cromosoma 11. conquista o pérdida de mercados para los hombres de negocios.86. En «Duelo y melancolía». Por lo tanto. como el del ama de casa laboriosa o el del director de empresa. No puede negarse que en esas ocasiones el individuo pierde un objeto. premios para los escritores y los diseñadores. humillación o decepción. por ejemplo. Puede tratarse de la pérdida de un ideal. en 1987. sino con el sentimiento de perderla: ausencia muy larga o alejamiento afectivo. con 29 «bipolares típicos» y observaron el mismo riesgo de morbilidad en los padres. Actualmente la bolsa de valores es el teatro de trastornos del humor. Actualmente se dispone de gran cantidad de marcadores genéticos repartidos en todo el genoma. o de un ataque al orden de las obligaciones o al orden en general (Tellenbach 12051). como consecuencia de un traslado o de la jubilación. Grunberger las incluye en la rúbrica de las heridas narcisistas. lo que provoca la depresión del padre. Nurnberger et al [lB9] emitieron la hipótesis según la cual los pacientes con ciclos rápidos podrían corresponder a una mayor carga hereditaria. del fracaso de un hijo a un examen. sordo o sufre esclerosis cerebral o artrosis. un ideal. o no compartirían los mismos determinantes genéticos de quienes presentan una forma bipolar típica. una de las circunstancias presentes con mayor frecuencia antes de los episodios de psicosis maniacodepresiva: muerte de uno de los padres.». incertidumbre electoral para los hombres políticos.48. la pérdida no está relacionada con el fallecimiento de la persona. la presencia de un enlace genético entre la psicosis maniacodepresiva y el marcador Harvey-ras e insulina. Estos factores pueden modificar la expresión genética.5">1 70] demostraron. tal vez yatrogénicos. Pasche " ID="I149. - lamenta profundamente no haber podido estudiar. afecta al «tipo melancólico». del cónyuge. lo cual fue demostrado para los agonistas colinérgicos. Ocasionalmente el viraje del humor está marcado por otros «proyectos»: festivales para los hombres de cine. La Wall Street Jungle de Ney se convirtió en la mesa de paño verde de nuestra época. PERJUICIO En general. muy cerca del gen de la tirosina hidroxilasa. todo cuanto implica una limitación física. Además pudo identificarse un nuevo enlace genético en el cromosoma 11: Egeland et al " ID="I149. En nuestra época. su pérdida y también el embarazo y el aborto. Se trata en general de acontecimientos sentimentales y profesionales. pues estas situaciones pueden introducir en la relación una oposición de amor y odio o reforzar una ambivalencia que existía previamente. Por último. A estas situaciones se añade la pérdida de una casa. ciertas proteínas o incluso marcadores comportamentales como la visión de los colores. no puede suponerse que constituyan una condición suficiente para el desencadenamiento. etc. la patria. Compararon 29 pacientes «con ciclos rápidos».1 ">1201J precisa: «Se trata. gracias a técnicas de enlace genético. como por la infidelidad del cónyuge o la pérdida de una persona esencial en la vida de trabajo del paciente.- La elección de los marcadores genéticos fue definida inicialmente por la naturaleza de los marcadores disponibles. sucesivamente demostrado por un enlace genético con el daltonismo 1183] y luego con una deficiencia enzimática de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD) en varias familias 1184. el perjuicio y la humillación a veces se adaptan a las instancias sociales de nuestro tiempo: el ins- Factores de riesgo psicológico La literatura psiquiátrica y psicoanalítica presenta una gran diversidad de circunstancias que ocasionan el desencadenamiento de episodios maníacos y melancólicos en los cuales puede suponerse que dichas circunstancias tienen una causalidad al menos parcial. PÉRDIDA La muerte de una persona amada es.27. por ejemplo cuando el individuo se vuelve ciego. competencias para los deportistas. La búsqueda de características genéticas propias a ciertos subgrupos maniacodepresivos suele considerarse como una vía pertinente. La aparición de ciclos rápidos sería entonces el producto de factores ambientales. sobre todo periféricos como los grupos sanguíneos. las causas desencadenantes de la melancolía van más allá de la pérdida por muerte: abarcan todas las situaciones en las cuales se sufre perjuicio. quien tarde " ID="I149. que la mayoría de las personas encuentran en el curso de su vida y que son también señalados por los autores que estudian las depresiones llamadas neuróticas. a partir de una genealogía importante de los Amish. 17 . en particular en el cromosoma X: enlace entre el sistema HLA (situado en el cromosoma 9) y la enfermedad maniacodepresiva ~’9’~. lo mismo que el control del tiempo de baja laboral por enfermedad prolongada o de indemnización por minusvalía en los adultos.IB61. identificados con las nuevas técnicas de genética molecular.2">(1741.1 . a veces de un amigo o de un superior jerárquico. La utilización de estos marcadores permitió poner de manifiesto factores de predisposición genética. Es el caso de las «depresiones de la mudanza» de Lange y de las que ocurren con ocasión de la renovación del apartamento o incluso de las depresiones «de desarraigo» de Burger-Prinz. cuya acción sobre los neuromediadores puede provocar la expresión de genes específicos " ID="I149. Esto ha permitido confirmar la presencia de un factor de predisposición para la PMD en el cromosoma X mediante la identificación de un enlace con el gen del factor IX de la coagulación situado en la misma región cromosómica que los dos marcadores periféricos.7">1 75]. la libertad. previamente utilizados (daltonismo y G6FD). Rosolato 1202] recalca la frecuencia de acontecimientos que se refieren al hijo. A menudo. enlace entre psicosis maniacodepresiva bipolar y un factor de predisposición genética localizado en el extremo distal del brazo largo del cromosoma X. o incluso la derrota de la patria de la cual el individuo estaba orgulloso y que constituía en realidad su única fuente de orgullo». en realidad. Los fenomenólogos incluyen a las primeras en el marco de los trastornos del «ámbito de la vivienda» de Zutt. una cultura o la salud. como lo eran en otros tiempos las pistas de carreras y los casinos. Lo anterior presupone el encuentro de factores estructurales de la personalidad con situaciones psicológicas que se convierten en factores de riesgo. Freud 11951 subrayaba que las circunstancias desencadenantes del episodio maníaco coincidían con las del duelo y precisaba que el «duelo es usual- pector fiscal puede aparecer como una nueva figura en el delirio de persecución melancólico. A veces no se trata de la pérdida sino de la desvalorización de un objeto próximo como lo señala Jacobson 11971. enzima determinante en la síntesis de las catecolaminas 117B]. esta condición se da tanto por el matrimonio de una hija. lo cual permite suponer que no existe diferencia genética entre ambos grupos. noción refutada más mente la reacción una a la pérdida de una persona amada o de abstracción que ocupa su lugar. o de una separación de su barrio o su cultura de origen.

ub. craneofaringioma. que puede ser confundido con un episodio maníaco. como Benedek. Según este autor. 18 infecciosos epidemia de gripe ocurrida en Francia en 1918. los trastornos más evidentes son el estado confusional agudo. El retroceso ante las responsabilidades puede incluirse en las coyunturas de desencadenamiento típicas de las psicosis. Se han observado episodios depresivos recurrentes durante el hiperparatiroidismo y la hipervitaminosis D. " ID="I150. reveladores de un tumor cerebral. así. Se han descrito depresiones recurrentes en el posparto. Podría hablarse de «prehistoria de la vulnerabilidad depresiva». tumor esfenooccipital o Se han descubierto lesiones vasculares del hemisferio derecho (hematoma. En otros casos. En el marco de esta teoría de las representaciones se da importancia a las «representaciones por transferencia». De esta manera se explican también las depresiones que ocurren durante la transición de una situación de dependencia a una situación independiente.Entre las situaciones menos dramáticas.n64] señala la asociación entre enfermedad maniacodepresiva y alteraciones corticales derechas. Su gravedad parece estar relacionada con la hipercalcemia. se a un episodios regresan con el tratamiento tiroideo. edema) con ocasión de una sintomatología recurrente depresiva y a veces maníaca. Ciertas explicaciones sobre la importancia de las situaciones psicológicas como factores de riesgo se refieren a la problemática freudiana de la pérdida. tumor diencefálico. Se describió un momento crucial a partir del Urverstimmung de Abraham. aneurisma. existe un consenso analítico sobre el papel de la experiencia infantil en la predisposición a la depresión. Esto explicaría la frecuencia de las manifestaciones patológicas a una edad en la cual el ser social está plenamente desarrollado. el hecho de que los superiores jerárquicos jueguen un papel de padres. Estado hormonal sexual Factores de riesgo biológico Ciertos trastornos tímicos recurrentes parecen asociados con el ciclo menstrual. Los trastornos tímicos son muy frecuentes (del 5 al 30 % de los casos) en los pacientes que presentan un síndrome de Cushing. fuera de los parámetros fisiológicos (edad y sexo) y genéticos. que regresan después de cirugía. Por el contrario. Factores Durante la Los factores de riesgo biológico en la PMD. rápidamente se producen Estos recaídas. Lesiones Disfunción hipofisosuprarrenal de «experiencia de deprivación» de Bowlby. incluso en individuos exentos de todo antecedente personal o familiar de trastorno tímico «’. A veces es difícil disociar la lentitud inherente a la enfermedad de Parkinson de los trastornos depresivos recurrentes. llamado «posición depresiva» por Klein [1981. La reducción de los episodios maEl níacos con los inhibidores cálcicos confirma la relación entre la PMD y el metabolismo del calcio. el riesgo depresivo no parece ser superior en la menopausia. especialmente lesiones temporales epileptógenas. A primera vista. se encuentran mecanismos comunes a la melancolía y a otras psicosis. tal como fueron descritas por Lacan y en las cuales falta la función del La asociación entre trastorno bipolar y esclerosis múltiple insinúa la hipótesis de una relación entre ambas enfermedades. como única manifestación clínica. La gravedad de los síntomas parece determinada solamente por la rapidez en la variación de los niveles séricos de calcio. a correr riesgos». Durante un estudio longitudinal de 30 sujetos. ~’~. Se señalaron otros . se refirieron frecuentes episodios maníacos. Se han descrito episodios maníacos recurrentes. son suficientes para desencadenar un episodio melancólico o maníaco. se observó un trastorno del humor en 25 de ellos y 8 casos fueron de tipo bipolar ~z’6~. En el hipoparatiroidismo. un episodio maníaco.65. significante paterno. permite comprender que la «melancolía del ascenso» pueda provenir de la incapacidad de asumir el papel del padre. Así la identidad por representación evoca las «personalidades como si» de Deutsch en la esquizofrenia. EXPERIENCIA INFANTIL Según Haynal ~’9E~. En el hipercorticismo como la enfermedad de Addison.1">Lesiones neurológicas PARADOJAS Todos los autores están de acuerdo en señalar el carácter paradójico del desencadenamiento de ciertos episodios melancólicos luego de un gran éxito o un ascenso. Krauss definió «la melancolía del ascenso» sobre el plano de fondo de la teoría de las representaciones. bien conocido. frecuentes en esta afección neurológica. medicamentos («trastornos tímicos yatrogénicos») y perfiles bioquímicos. mientras que en el hipotiroidismo se observa un estado de agitación que puede parecerestado maníaco. comparada con otras etapas de la vida 12311. «etapa de la preocupación» (concern) por Winnicott 1206J o «separación-individuación» por Mahler 1199]. z’9 ZZo. En la literatura se encuentran varios casos de enfermedades bipolares descritas luego de traumatismos craneanos con lesión del hemisferio derecho.59. z’S. en lugar del papel del hijo. PMD SECUNDARIA A UNA AFECCIÓN SOMÁTICA Existen afecciones somáticas que acompañan o desencadenan con frecuencia trastornos del humor recurrentes. las intimaciones a «dar el paso. siempre parece paradójico el desencadenamiento. Afecciones endocrinas Lesiones tiroideas Ciertos cos o hipertiroidismos se acompañan de episodios maníadepresivos recurrentes. los episodios depresivos pueden alternar con períodos eutímicos. de «falta de confianza de base» (basic trust) de Erikson o paratiroideas hiperparatiroidismo puede presentar. los factores desencadenantes serían situaciones de «crisis de identidad» cuya tela de fondo sería la identidad maniacodepresiva esencial fijada en una «identidad por representación». con la interrupción del tratamiento.3">[. como lo fueron también los episodios postencefalitis. son esencialmente de tres tipos: patologías somáticas. Flor Henry " ID="I150. como meningioma. que llevaba a la paciente de Racamier a llamarse a sí misma «la viuda alegre» en el marco de una «manía del duelo».

" ID="I151. eliminación y de su actividad al nivel de los autorreceptores presinápticos. recaptación. Entre las intoxicaciones. Los trabajos de Asberg et al 12071 establecieron una correlación entre los comportamientos suicidas violentos y la caída de los niveles de 5-HIAA en el LCR. quien estableció una asociación genética entre depresión unipolar y alcoholismo. estos resultados nunca se han confirmado. Se ha señalado una relación entre los episodios - recurrentes maníacos y la enfermedad de Wilson.casos desencadenados por una infección viral (influenza. a Se han implicado otros medicamentos en la inducción de un estado de excitación similar al episodio maníaco: digitálicos. en particular en los individuos de edad avanzada. en ausencia de todo antecedente personal o familiar. la prueba de la TRH o de la LH-RH) u otros neurotransmisores (dopamina. aunque sólo en los hombres. Los neurolépticos. Los agentes simpaticomiméticos pueden inducir virajes tímicos hacia la manía. Se mencionó el desencadenamiento de excitaciones maníacas con los medicamentos que aceleran la transmisión dopaminérgica : compuestos anfetamínicos (pemolina.). Actualmente comienza a reconocerse el papel de los antidepresivos tricíclicos en la inducción de la PMD con ciclos rápidos 12121. el ácido fumárico induce una regresión del estado de agitación. efedrina y teofilina en la aparición de episodios maníacos.29. las depresiones unipolares son más frecuentemente secundarias al alcoholismo. Los episodios maníacos o depresivos recurrentes inducidos por un proceso orgánico o por un tratamiento suscitan dos ¿son la manifestación de una psicosis tóxica ocurrida fuera del marco de la psicosis maniacodepresiva ? Desde el punto de vista sintomatológico los trastornos que se observan son diferentes de otros estados tóxicos y. - - La cimetidina: los síndromes maníacos que acompañan la administración de cimetidina podrían deberse a su acción sobre el sistema histaminérgico central. en particular la reserpina. sólo una disminución del 5-HIAA en el líquido cefalorraquídeo podría revelar la vulnerabilidad a los trastornos del humor. PMD - BIOQUÍMICOS YATRÓGENAS La atribución de los trastornos tímicos a la toma de ciertos medicamentos no está establecida. Las drogas ilícitas como la cocaína. anorexígese - partir de la década de 1950 se comprobó que una cierta cantidad de psicofármacos interactúan de forma específica con un tipo de trastorno mental. como la prueba de la dexametasona. cicloserina y cloroquina. Son similares los tamol. hace insuficientes los conocimientos sobre los índices biológicos que pueden ser marcadores de vulnerabilidad. incluso episodios maníacos inaugurales de una PMD. Similares son los casos de episodios maníacos postoperatorios. Los trastornos de tipo maniacodepresivo bipolar son principalmente anteriores al alcoholismo. Whitlock y Evans " ID="I151. . al mismo tiempo que se dilucidaron los efectos bioquímicos que acompañan a la acción terapéutica.4">1"’l hicieron una recopilación de la literatura. La sintomatología maníaca puede revelar la enfermedad o presentarse durante la fase de estado l~"1. Trastornos cardiovasculares Desde hace varios se discute la asociación de arterial y trastornos depresivos recurrentes. Los anticolinérgicos pueden provocar un estado de excitación. su liberación.30. esto - conocía para los tratamientos antituberculosos con isoniazida y puede compararse con los casos de manías inducidas por avitaminosis B12. catabolismo. Esta noción coincide parcialmente con el estudio de Winokur (1975).1">Alteraciones metabólicas Se han señalado algunos casos de estados hipomaníacos o maníacos durante la hemodiálisis. Van Praag y De Haan íll observaron que las recaídas son más frecuentes en los pacientes que conservan niveles bajos de 5-HIAA. El cambio del humor ocurre rápidamente. Los inhibidores de la monoaminooxidasa también dan origen a episodios hipomaníacos o maníacos. Por el contrario. acetilcolina o GABA) y los péptidos moduladores descubiertos recientemente. Los corticoides pueden inducir hipomanías. que a veces pueden - - experimentar una regresión espontánea. pueden haber ocasionado trastornos depresivos recurrentes. la dietilamida del ácido lisérgico (LSD) o la fenciclidina pueden inducir verdaderas variaciones cíclicas del humor. Las lesiones neuropsiquiátricas del sida son frecuentes. 19 nos. evaluados antes y después del tratamiento consecutivo a la normalización tímica. etc. cantidad. El riesgo es mayor cuando la posología sobrepasa los 40 mg/día de prednisona (o un equivalente). FACTORES DE RIESGO hipertensión - interrogantes: Estos episodios Alcoholismo Ades 185] hizo una síntesis de las controversias sobre la asociación entre alcoholismo y trastornos del humor. La escasez de estudios longitudinales de pacientes maniacodepresivos. lo cual permite suponer la presencia eventual de una anomalía biológica que podría corregirse. organización y reacciones farmacológicas que inducen) parecen ser una de las vías de investigación A más prometedoras. Las búsquedas de índices de vulnerabilidad para la psicosis maniacodepresiva se han centrado esencialmente en el funcionamiento del sistema monoaminérgico. aproximadamente 10 horas después de la administración de ACTH o en los 4 a 6 días que siguen la toma de esteroides.6. sólo la de bromuro comienza a reconocerse como posible inductora de un estado maníaco [2241. Los antihipertensivos de acción central pueden revelar PMD auténticas. Los estroprogestágenos se han considerado responsables de la aparición de ciclos rápidos bipolares en pacientes con trastornos depresivos recurrentes. Las investigaciones implican a los sistemas neuroendocrinos (determinación estática de ciertas hormonas y pruebas de inhibición o estimulación. Los trabajos sobre los receptores postsinápticos (modificaciones de reactividad. Estos pacientes ¿son portadores de una psicosis maniacodepresiva latente cuya expresión se precipita a causa del elemento orgánico o yatrógeno? Sólo la evidenciación de marcadores bioquímicos específicos de la PMD permitirían establecer eventualmente el diagnóstico de psicosis maniacodepresiva latente. rickettsiosis o fiebre Q). L-dopa o bromocriptina.8">[2 91 y Guggenheim y Erman " ID="I151. sin embargo. se asemejan a los trastornos tímicos primarios. se También han implicado medicamentos constituidos por episodios inducidos por salbu- fenilefrina. Se han buscado anomalías al nivel de la biosíntesis de las aminas. sobre todo. Metabolismo de la serotonina Entre todos los parámetros serotoninérgicos determinados. lidocaína.

independientemente Nurnberger et al 1222] demostraron que los gemelos monocigóticos presentan una correlación fuerte en la inducción del sueño REM. en los deprimidos tratados con terapia electroconvulsiva.También se ha encontrado un déficit de serotonina en la manía con el 5-HIAA generalmente bajo o normal 1210]. Algunos autores no encontraron diferencia del B max al comparar pacientes bipolares en remisión sin tratamiento con los sujetos control. la determinación genética de la actividad de la MAO es probable. medida en el glóbulo rojo.1">12 7] evidenciaron una normalización de B max plaquetario tras algunas semanas de normalización tímica. Las anomalías biológicas sirven sobre todo como elementos descriptivos. Además. de su estado tímico. Funcionamiento colinérgico autores La exploración colinérgica en el hombre estudia la iniciación del sueño REM y la liberación de ACTH betaendorfina por los agentes muscarínicos centrales. Sólo un trabajo de Joseph et al " ID="I152. sino reflejar el carácter unipolar de la enfermedad " ID="I152. está determinada genéticamente . Lamentablemente. antes y después del tratamiento por terapia electroconvulsiva. se normalizan en período de remisión. la interpretación de todos estos resultados es difícil a causa de los múltiples factores inespecíficos de variación. Monoaminooxidasa (MAO) La MAO es la enzima esencial en el catabolismo de las monoaminas y es objeto de gran cantidad de publicaciones. Para ciertos autores.8">1208]. pero no ha podido confirmarse. Varios autores han afirmado la existencia de una disminución de la actividad plaquetaria de la MAO en los individuos que sufren psicosis maniacodepresiva. Paralelamente. Suranyi-Cadotte et al " ID="I152. La fijación de la imipramina tritiada aparece como un marcador dependiente del estado depresivo y no como un indicador de vulnerabilidad a los trastornos tímicos. Según algunos trabajos. se observa una distribución bimodal de los niveles de esta actividad enzimática en la población general. los niveles bajos de 5-HIAA podrían no estar vinculados directamente con el proceso patógeno. Además. Sitaram et al 1225] demostraron que los pacientes que presentan trastornos tímicos recurrentes son más sensibles a la inducción del sueño REM con arecolina que los individuos sanos y esto. Existe una gran superposición de los niveles de 5-HIAA cuando se comparan los grupos de pacientes y testigos. El hecho de constatar una disminución moderada de B max (= cantidad máxima de sitios) con superposición de los valores entre los deprimidos y los sujetos control. parece existir un consenso establecido: los niveles de MHFG son más bajos en período depresivo y más altos en período maníaco. demostró que la excreción urinaria sigue siendo baja y no aumenta tras de la mejoría clínica. Entre éstos.17. Se ha podido observar una frecuencia alta de trastornos psicosociales incluyendo intentos de suicidio en estudiantes con una actividad muy baja de la MAO. otros trabajos no encuentran esta diferencia entre uni y bipolares. esto puede encontrarse también en los parientes no afectados por la enfermedad. Los grupos de Loo y Langer 11111 evidenciaron una normalización diferida de B max. Se observa una disminución de la actividad de la MAO en las formas bipolares de la enfermedad. sin que puedan integrarse en 20 . supone la existencia de valores normales en ciertos deprimidos o de valores bajos en ciertos sujetos control. El 5-HIAA no es un índice fiable. es difícil eliminar la influencia de los antidepresivos en las concentraciones de 5-HIAA. En varias especies animales y en el hombre se encuentran sitios de unión de alta afinidad para la imipramina marcada con tritio (’H-IMI) en las neuronas serotoninérgicas cerebrales y en las plaquetas.107.3">1 1 Catecol-o-metiltransferasa (COMT) La actividad de la COMT.28. Wright et al 1232J demostraron más directamente una disminución de la unión de ligandos marcados con tritio utilizando líneas celulares linfoblastoides en un subgrupo de pacientes con enfermedad bipolar. Otros no han confirmado estos resultados. quienes podrían estar en ese caso predispuestos a la enfermedad maniacodepresiva. el más estudiado es el 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHFG). Estos autores llegan a la conclusión de que la reducción de la excreción urinaria del MHFG es independiente del estado clínico. Además. existe una actividad muy similar en los gemelos monocigóticos.10">(217] que determina el MHFG urinario en pacientes con depresión endógena. en las familias de estos estudiantes se encontró una frecuencia significativamente elevada de suicidios. en la actualidad. especialmente en la orina 12211. Estos sitios parecen asociados a los sitios de transporte de la 5-HT cuya actividad podrían modular. N Anomalías enzimáticas " ID="I152. La actividad de la MAO puede asociarse con el comportamiento suicida. dentro de una misma familia. pero se presume que esta perturbación está codificada genéticamente. a distancia de la remisión clínica.56. Con respecto a los pacientes bipolares. No se precisó el estado clínico ni el tratamiento en el momento del estudio. Sin embargo. pues el déficit de la unión persiste en varias generaciones de células. que rara vez se tienen en cuenta en los estudios sobre la MAO. No todas las anomalías encontradas en la determinación del MHFG urinario parecen persistir en el momento de la normalización clínica. Estos autores emitieron la hipótesis según la cual estos trastornos reflejan una predisposición genética a la psicosis maniacodepresiva. es muy inferior a la observada entre familias diferentes. El grupo de Dorus " ID="I152.5">íl"] señaló que las formas bipolares de la PMD se caracterizan por una actividad baja de la MAO plaquetaria y una alta capacidad del glóbulo rojo para concentrar el litio. comparadas con las formas unipolares. enzima responsable de la transmetilación de las catecolaminas. no existe un consenso al respecto. Metabolismo de la noradrenalina El metabolismo de la noradrenalina (NA) se ha explorado con medidas estáticas de los precursores y los catabolitos. estudio de los receptores de membrana en los elementos figurados de la sangre 1221] Las modificaciones comunicadas por ciertos autores sobre los receptores betaadrenérgicos de los linfocitos o sobre los receptores a-2 de las plaquetas parecen revelar más el estado tímico presente que una predisposición al trastorno. al parecer. Ningún índice biológico puede considerarse como un marcador de rasgo específico y permanente de la psicosis maniacodepresiva. La reducción del número de receptores betaadrenérgicos demostrada en los pacientes deprimidos unipolares no se encuentra en los bipolares. Otros estudios sugieren una disminución de la función de los receptores betaadrenérgicos en los pacientes deprimidos y los maníacos y observan también una disminución de la producción de adenosinmonofosfato (AMP) cíclico leucocítico inducida por el isoproterenol. estas anomalías se encuentran en parientes no afectados por la enfermedad.5. estaría disminuida en las formas unipolares y serviría para diferenciarlas de las formas bipolares. pues la variancia.

Abraham emprende la psicosis maniacoLa depresiva. en su correspondencia con Fliess. por ejemplo como resultado de la identificación con un objeto que estuvo cargado de afecto anteriormente. No obstante. Este enfoque tiene el mérito de hacer hincapié sobre el fenómeno del lenguaje que acompaña el trastorno del humor. los principios de una psicopatología que estuviera menos centrada que el psicoanálisis en la vida pulsional. Como lo señalaba Ebtinger ~2’~~ " ID="I153.una teoría psicopatológica son coherente de la de depresión. anticipando así su elaboración futura de la pulsión de muerte. después de haber explicado la esquizofrenia (que prefiere llamar parafrenia).1 1. cuando este sentimiento se «adopta».1924 primera contribución es el artículo de Abraham «Preliminares a la investigación y al tratamiento psicoanalítico de la locura maniacodepresiva y estados semejantes» publicada en 1911 12331. como Abraham.37.8">1234]. la miseria melancólica sigue estando poco diferenciada de la omnipotencia obsesiva. que se encuentra ocupado en el «trabajo del duelo». La melancolía se pone en paralelo con el duelo y sobre todo se sitúa a partir de la neurosis obsesiva (como lo había dicho Freud desde 1896 en sus «Nuevas observaciones»). la humanidad sabía que estaba dotada de espíritu. existe una posibilidad terapéutica.121 . este debate está marcado por un malentendido : Freud deja que su alumno ignore que él ya había esbozado una teoría de la melancolía en 1894-1895. - EL FUNDAMENTO DE LA REFLEXIÓN PSICOANALÍTICA a El debate Freud-Abraham 1911 . ya se trate del estupor depresivo como muerte simbólica o de la idea de ruina como insuficiencia sexual. Esta serie de escritos se completa con la correspondencia de ambos autores. dificulta.10. inédita hasta 1950. Algunas fechas permiten determinar el punto de origen de cada uno de los dos enfoques llamados psicodinámicos. Abraham insiste en dar prioridad al punto de vista genético " ID="I153. El Yo melancólico es un Yo que se ha transformado a sí mismo en objeto perdido por identificación narcisista. El primer artículo de Abraham forma parte de los intentos de los contemporáneos de Freud para reinterpretar el marco nosológico de las psicosis. 1931 -1932 «Sobre la ideofugabilidad» (Binswanger " ID="I153. Al año siguiente Abraham publica una nueva concepción en el «Examen de la etapa pregenital más precoz del desarrollo de la libido» " ID="I153. quien trabajaba. al contrario. Freud se había referido a la manía en «Duelo y melancolía» ~’9s~ sólo para notar que el triunfo maníaco no es más consciente que la pérdida melancólica. lo cual evidencia el delirio de pequeñez. más tarde es retomado por la clínica fenomenológica como la organodinámica. En la melancolía. que obliga a todo ser vivo a resistir frente a la vida». En la neurosis. es decir con una pérdida del objeto amado. Freud reinterpreta manía y melancolía en «Psicología de las masas y análisis del Yo» y «El Yo y el Ello» 1211. es el triunfo maníaco. Desde la primera página de «Duelo y melancolía 11951. no obstante. Freud le responde en 1915 en su famoso «Duelo y melancolía» 1195]. Esta pérdida puede provocar una pérdida completa del interés por el mundo externo. Teorías Freud y psicodinámicas sus alumnos fueron los primeros en abordar la psicogénesis de la PMD. no explica la causalidad. da una explicación partiendo del ideal del Yo en términos que anuncian su segunda tópica: cuando el ideal del Yo manifiesta sin reserva su condena al Yo. Freud da crédito a su alumno por el «más importante de los estudios psicoanalíticos. El objeto implicado en la pérdida melancólica no es exterior. pero sustraída a la conciencia y acompañada de una alteración del sentimiento de autoestima. que causa 21 . Desde el comienzo. lo cual corresponde a una regresión a la fase oral a partir de la elección de un objeto narcisista. después de su encuentro en el Semmering en julio 1927: «En realidad.27. cuya presencia caracteriza la entidad clínica. sino el Yo propiamente dicho. De entrada Abraham asigna las mismas causas. yo tenía que mostrarle que también existen las pulsiones». En 1921.6">1 1 el enfoque existencial y fenomenológico nació en el contexto de un diálogo entre Freud y Binswanger. «se anexó a la conciencia un Superyó excesivamente fuerte.8">12401). El odio engendraría la culpa siguiendo una fórmula homóloga a la que Freud propuso el mismo año para la paranoia del presidente Schreber: «Los otros me detestan porque estoy marcado por las insuficiencias». la ambivalencia de las relaciones amorosas favorecería esta regresión. desde el punto de vista analítico: después que Bleuler y Jung se dedican a la «dementia praecox» de Kraepelin. se trataría también de una pérdida de objeto. variables y ocasional- allá de la distinción distinguen subgrupos biológicos unipolar-bipolar. Pese al reproche de Freud por «no haber encontrado la verdadera explicación» que sólo puede ser dada «por su mecanismo». 1899 «La interpretación de los sueños» (Freud). aunque conforme con la clínica. en la cual se interesó más tarde la psiquiatría fenomenológica. No obstante. no con la neurosis obsesiva. y remite esta última al estadio oral tardío caníbal y acepta que su descripción. En esta perspectiva. Esta doctrina de la identificación resalta la importancia de la oralidad en la melancolía (rechazo del alimento. Freud se refiere a la melancolía para relacionarla. Aplica a la manía la teoría freudiana del chiste que permite explicar el cese de la inhibición: la fuga de ideas es para él una especie de chiste generalizado. pacientes Las más anomalías referidas mente inconstantes. poco numerosos. que ha sido publicada 1"’1. Su teoría se basa en la concepción expuesta el año precedente en «Introducción al narcisismo» sobre la circulación de la libido entre el Yo y el mundo exterior. Freud puso fin a esta controversia en su famosa respuesta a la objeción de Binswanger. Al año siguiente se publica «Esbozo de una historia del desarrollo de la libido» de Abraham 1235J. un retiro de la carga libidinal hacia el Yo. temor de morir de hambre. sino con el duelo. Binswanger criticaba lo que él llamaba naturalismo freudiano y buscaba del lado de la fenomenología. con Bleuler en el hospital Burghozli de Zurich en 1907. En la melancolía. sobre el tema». incluso delirio de ser un lobo y haber comido hombres) señalaba Abraham. cuando el Yo y el ideal del Yo coinciden.2">1234]. «los mismos complejos» a la manía y a la melancolía. Los rasgos descritos por Abraham sorprenden por su pertinencia clínica. sólo después de haber construido el concepto de Superyó Freud puede presentar su última teoría sobre la melancolía con simplicidad 12521: «el sentimiento de culpa se explica por un conflicto entre el Superyó y el Yo». 1915 «Duelo y melancolía» (Freud 1195]). El origen de la culpa melancólica está en «una disposición rencorosa que paraliza la capacidad de amar» y refuerza «la incertidumbre sobre el rol sexual». A partir de ese momento separa neurosis obsesiva y melancolía. el individuo es melancólico. la explicación de la especificidad del viraje maníaco. la organodinámica pretende situarse donde convergen ambas corrientes 12481. «la derrota de la pulsión. En 1921. Freud incluso evoca al respecto.

la melancolía no puede reducirse a la consecuencia del impulso de rencor.130. Abraham describe a la introyección melancólica como la introyección oral de una pérdida anal. pues el miedo de ver destruidos los objetos buenos y con ellos el Yo. En cuanto se refiere a la manía. Klein 1198] sitúa a la manía de modo original como una defensa a la vez contra la melancolía y la paranoia. se confunde con los esfuerzos constantes y desesperados por salvarlos». desvía la oposición establecida por Abraham entre el amor parcial del objeto y el amor total del objeto. Rado (1928) destaca la secuencia culpa . es el objeto. Deutsch señala la observación de un caso de melancolía tardía. en contraste. Este Urverstimmung. encuentra su huella sobre todo en el carácter narcisista del melancólico o en su megalomanía (ser el mayor malhechor del mundo). en el cual el niño. La señora Klein acaba de concluir en estos últimos meses el psicoanálisis de un niño de 3 años. recentraba el crimen original en la madre: «Los fantasmas crueles de la manía conciernen ante todo a la madre». por otro. Abraham limita el alcance de la causalidad asignada por Freud a la elección del objeto narcisista. en los intervalos libres. Según Klein los sentimientos dolorosos del melancólico son de una naturaleza «mucho más compleja que los del paranoide. en su intento de sistematización psicopatológica en términos de fijación a un objeto durante el desarrollo psicogenético. La conclusión del debate Freud . Klein no se contenta con individualizar el Urverstimmung que introduciría en el niño un impulso vengativo en respuesta a la decepción amorosa. De este modo. La depresión anaclítica ocurriría en niños alejados de su madre durante un período prácticamente ininterrumpido de Spitz 22 . desde el punto de vista genético». En la obsesión existe una retención y conservación del objeto. Sólo en la posición llamada depresiva.» En el mismo año (1924) Freud agregará algo más sobre la melancolía en «Neurosis y psicosis» 1253]. hay una expulsión. En este texto Freud opone la melancolía como neurosis narcisista. a la neurosis de transferencia.perdón y el orgasmo alimentario de la fusión maníaca. como el destino de los protistas que perecen a causa de los productos de descomposición que ellos mismos han generado». constituiría la verdadera causa activa de la psicosis maniacodepresiva. como frente al objeto de dependencia : «La manía es un mecanismo muy general de utilización del sentimiento de omnipotencia para dirigir y controlar los objetos». Convierte a la coprofagia en un rasgo crucial del fenómeno melancólico. se siente perseguido. con los cuales se identifica el Yo. Klein afirma que la paranoia se caracteriza por una identificación imposible con el objeto «malo» mientras que en la posición melancólica. Esta ambigüedad resurgirá sin cesar en la literatura psicoanalítica. A partir de 1934. Abraham. El episodio maníaco. y a la psicosis. imposible de totalizar. Abraham da una versión. un culto puro de la pulsión de muerte». - - - Melanie Klein a propósito de la psicosis maniacodepresiva puede leerse en una carta de Abraham datada del 7 de octubre de 1923: «He propuesto la hipótesis de un trastorno primario del humor (Urverstimmung) que serviría como modelo a la melancolía ulterior.expiación .8">12031. Para Abraham lo parcial o total es el amor. amor y afectuosidad. citando a Rohein. trastorno primario de la relación del individuo con el objeto oral. Constituye el objetivo del texto de 1924 12351 que presenta al sentimiento melancólico de abandono como la consecuencia de un abandono real de la madre y del estragos hubiera en el Yo con una padre. El carácter cíclico de la afección se toma «como una prueba precisa del poder de la compulsión de repetición». La pérdida del objeto amenaza al obsesivo y se realiza en la melancolía. de acuerdo con el punto de vista de la escuela húngara. la primera de las cuales es el cuadro que él denomina «depresión anaclítica» y la segunda está constituida por el hospitalismo» " ID="I154. reina en el Superyó. como si se de todo el sadismo.violencia despiadada. Al contrario. sino que trata de demostrar la existencia de una posición paranoide precoz en el niño. el niño tiene una relación con un objeto total. en relación con un objeto parcial. Allí donde Freud 12521 describía «la derrota del Yo por la agresión del Superyó. colocaba claramente a la melancolía con la paranoia y la esquizofrenia en el marco de las psiconeurosis narcisistas. el objeto anal conserva su función. Freud concluye: «La angustia de muerte en la melancolía sólo admite esta explicación: el Yo se entrega porque se siente odiado y perseguido por el Superyó en lugar de ser amado. de allí el carácter obsesivo. mientras que Freud interpretaba el mito paterno de «Tótem y tabú» y los ritos caníbales como la realización de la explosión de gozo del maníaco. conmemoraría el matricidio. ocurrida después del matrimonio de una hermana menor criada por la paciente («La psicología de los estados maniacodepresivos y en particular de la hipomanía»). Este niño brindaba la imagen exacta de la melancolía primitiva. sino que debe incluir la protección de los objetos buenos interiorizados. Con este fin. la universalidad del carácter obsesivo en los pacientes deprimidos e incluye en la noción de oralidad. 1944) asemeja «melancolía y paranoia» en las cuales se activa un mecanismo de «introyección per- secutoria» .Abraham CONCEPTOS PROPUESTOS POR AUTORES ANGLÓFONOS Carencia afectiva describe a partir de 1945-1946 dos etapas de enfermedades de «carencia afectiva» en el lactante. para Klein. interpretando la derrota del Yo como una introyección oral o una impulsión caníbal. Sin embargo. que corresponde a mi hipótesis y está en relación estrecha con el erotismo oral». sin embargo en uno de los manuscritos de su metapsicología 12501. la necesidad de dependencia. Por esta razón. Gérb (1939) pone en duda. sin duda más materialista desde su punto de vista. LITERATURA PSICOANALÍTICA DE 1920 Y 1930 DE LA DÉCADA - Deben citarse varios autores: Weiss (1926. con destreza y éxito terapéutico. por un lado. en el mismo artículo. Se comprende así cómo Abraham. De esta manera se elabora entre 1923 y 1934 una concepción original de esta posición calificada como paranoide e inscrita en un artículo titulado «Contribución al estudio de la psicogénesis de los estados maniacodepresivos» ~’98l Este artículo reorganiza el aporte de Abraham demostrando que «el estado depresivo se basa en un estado paranoide y que deriva de él. Además. 1932. Abraham no renuncia a buscar la causalidad de la posición del individuo melancólico en su fijación a un objeto particular. Ur-melancolía. por decirlo así. En este caso. en la melancolía. se diría que el comapoderado ponente destructivo se encerró en el Superyó. por primera vez. Es una situación de triunfo tanto frente al objeto perseguidor. ella postula un momento anterior en el desarrollo. evocó una doble fijación en la fase oral tardía (y materna) y en la fase sadicoanal precoz (y paterna). Widlócher 1"1 nota que Klein ha acentuado el lugar del odio o de la ambivalencia en la psicogénesis de la PMD. como el rito primitivo. el Yo puede identificarse con el objeto en peligro.

Los avatares de la fase de «separación-individuación» determinarían la eventual reactividad depresiva ulterior. Los autores se dividen según la importancia dada a la culpabilidad y el papel del Superyó o al eje narcisista y el papel del ideal del Yo. Bibring 1239] toma de conciencia de los de intensificación de las pulsiones sexuales fálicas. al igual que Nacht (1959). la respuesta afectiva de base. Vuelve al concepto de «depresión simple» de Kraepelin y Bleuler y da una respuesta afirmativa a «la cuestión de comprender si una pérdida del Yo. es suficiente para producir el cuadro de la melancolía». De hecho. Esto permitiría a los pacientes prevenir los episodios maníacos. Personalidades narcisistas En los últimos diez años. Esta autora considera que el enfoque psicoanalítico de la depresión melancólica a partir del conflicto entre el Yo y el Superyó reduce este campo. comparable con la ansiedad y el sentimiento de impotencia (Hilflosigkeit). ¿puede hablarse de un estado semejante a la melancolía? Widlócher señala el aspecto darwiniano de este punto de vista. no pueden compararse. Acentúa los procesos biológicos primitivos en el hombre. Partiendo de esta constatación. Lebovici (1955) recuerda que se observan episodios maníacos y depresivos en los niños. Esta intención explícita no impedirá que la depresión anaclítica influya profundamente la concepción psicoanalítica de la psicosis depresiva del adulto. tal como aparece en la vida de los grandes religiosos. El humor depresivo tendría pues un carácter de experiencia universal. adoptados por diferentes autores: el de Kohut (próximo a la teoría freudiana del duelo) y el de Kemberg que utiliza la noción de posición depresiva de Klein y el estado del concern de Winnicott. sin tener en cuenta el objeto. Seligman reproduce las experiencias poniendo al animal en situaciones de «desesperanza aprendida». (1987) estudian la CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES FRANCÓFONOS CONTEMPORÁNEOS Como lo destaca Widlócher. el interés de los psicoanalistas estadounidenses se ha tomado hacia las personalidades narcisistas. pero reserva al hombre la probabilidad de rasgos específicos del duelo. descrita en el ganso gris de Lorenz o el orangután hembra del zoológico de Berlín. Esto puede compararse con los trabajos de Miller (1979) sobre «depresión y grandiosidad». Harlow intenta realizar experimentalmente en los monos rhesus. el aumento de las pulsiones sexuales fálicas. el autor considera sin embargo que desde el punto de vista estructural y dinámico. de las cuales las experiencias de separación sólo constituyen un caso particular. desarrolla un nuevo enfoque de la segunda tópica freudiana en el marco de la egopsicología. Jacobson. a partir de casos en análisis y tratados con litio. «se propone reducir a una apariencia la excepción que parece oponer la manía a la definición de la angustia como hecho universal de la psicopatología». pese a que ésta no constituye la totalidad de la pulsión de muerte en la génesis de la PMD. incitación. Así. Insisten en la presencia de una respuesta psicobiológica a la experiencia de la pérdida. entusiasmo. mientras que Mallet (1955) subraya una profunda regresión instintiva con separación y liberación de pulsiones parciales puramente orales. etapa alcanzada entre los 5 meses y el fin del primer año. Racamier. desesperanza y desapego. y L. Para estos autores. 23 Desesperanza aprendida Las experiencias de separación producirían una reacción «depresiva» más importante cuando están agravadas por la imposibilidad del animal de escapar a una situación penosa. revivencia de un estadio del Yo caracterizado por la impotencia (helplessness Hilflosigkeit). Spitz rechaza la existencia de instancias tópicas precoces y precisa claramente que creó el término «depresión anaclítica» para distinguirla de la depresión en el adulto y del concepto kleiniano de «posición depresiva». Determinante F. De allí se desprenden dos puntos de vista. Gorkin (1984) estudia el duelo patológico como avatar de las personalidades narcisistas. Este cuadro se asemeja a los síntomas de la depresión en el adulto. Winnicott [2061 propone la noción de un estado de inquietud y preocupación (concern). critica el papel central de la culpabilidad e insiste sobre el empobrecimiento del Yo y la pérdida de la autoestima. Loeb momentos biológico Reacción afectiva de base insiste sobre las «reacciones de base del Yo» paralizado e incapaz de afrontar el peligro. Scott 1267] busca un concepto que definiría un estado transitorio que vaya de lo normal a la manía.107. Su causa sería la separación entre el niño y su objeto libidinal. estudiando las especies animales. refiriéndose a la obra del teólogo Knox (1950) sobre el entusiasmo. a Entusiasmo Lewin (1951) relaciona el sentimiento de euforia maníaca con la repetición parcial de las funciones y sentimientos orales. Aulagnier 11111 trata de delimitar la «estructura maniacodepresiva» : el Yo oscilaría periódicamente entre el deseo de fundirse en el ideal del Yo y la obediencia ciega a un Superyó arcaico. determinado biológicamente. El Yo de los maniacodepresivos funcionaría como un Yo neurótico y esta adaptación se vería alterada por determinantes biológicos aún desconocidos. Los rasgos orales y anales observados entre las crisis constituirían una defensa regresiva ante el incremento de la pulsión fálica. Mahler 1"] concibe la respuesta depresiva como una reacción afectiva fundamental. Con respecto a este modelo animal de separación natural. Empobrecimiento del Yo A partir de 1947 en Estados Unidos. Para este autor «la organización del Yo de los melancólicos puede comprenderse fuera de la idea de regresión». no genitalizadas. Bowlby 1242] estudia los procesos del duelo y distingue tres fases: protesta.3 meses. «la diversidad de las opiniones no es tan grande como podría creerse dada la abundancia de las publicaciones. sería la causa de los episodios maníacos. Propone Zest.8">1481. La depresión sería una crisis aguda de masoquismo moral. emigrante berlinesa [1971. asociadas con la cura analítica. siempre se tienen en cuenta los mismos mecanismos de base y las divergencias conciemen sobre todo a la manera como se considera su articulación y a la importancia que se da a cada uno» " ID="I15 . Ambos desarrollan la noción de self grandioso con respecto al fracaso de la fase de separación-individuación de Mahler. como también según la importancia del lugar de la agresividad. . cuando previamente estas madres se ocupaban de su hijo. aumentando la toma de medicamentos. Estos autores insisten en la unidad fundamental de los estados depresivos. Las manifestaciones observadas serían comparables con la depresión anaclítica y además se atenúan con los antidepresivos. Sandler y Joffe 1266] señalan que la depresión es «prima» de la ansiedad. como se interrogaba Freud en «Duelo y melancolía».

Jeanneau [257J considera el viraje la manía invierte esta realización del ser: el individuo es lanzado en la metonimia infinita de una cadena significante sin sentido. Los fenómenos de la PMD. inolvidable que Freud evoca en el «Esbozo». de la imitación de uno de los padres fallecido idealizado. encapsulado y «fijo en su silencio por las energías del instinto de muerte». Acerca de «la sombra del objeto que recae sobre el Yo» (Freud. Widlócher (1984) insiste sobre el comportamiento de retraimiento. más allá de los tiempos constituidos. mientras que la melancolía percibe su ser. como objeto abandonado. Lacan pone de manifiesto la correlación entre el conjunto de los fenómenos de la libido (con respecto a la relación objetal tanto como a la autoconservación) y su traducción en afectos con la incorporación de la estructura del lenguaje (Soler). caería la sombra sobre el Yo. Lejos de oponer los fenómenos llamados del humor a la problemática del individuo y sus identificaciones. ni analgésicos. En la PMD. la «presentación» y la «protensión». vacío de toda interioridad. El seminario sobre la angustia de julio 1963. Haynal. entre otras cosas. Por último. sino genético de las alteraciones del tiempo vivido. sino únicamente sus coordenadas de goce. hostil en ocasiones. presente y futuro) están constituidas por las intencionalidades de la «retención». Analiza la manía y la melancolía a partir de la estructura temporal fundamental descrita por Husserl. Minkowski 1265] pone en primer plano el decaimiento del entusiasmo personal mientras que Digo (1947) se basa en el análisis del tedio como «gran estepa sin comienzo ni fin en la cual nada rompe la monotonía» y que Baillarger señalaba como «la esencia de la melancolía en su forma simple». cuyo duelo no ha podido elaborarse. Señala la importancia de la fuerza autoagresiva: así se le atribuya o no el calificativo de Superyó. Dasein no En «Sobre la maniacodepresivo ideofugabilidad» [240] Binswanger intenta un enfoque sólo estructural. «encapsulado». «Lo real primordial». pero también el otro prehistórico. la falta de significación fálica. como si éstos no tuvieran historia ni familia. Lacan se refiere primero a lo prematuro del nacimiento que condiciona en el niño pequeño «la insuficiencia específica de la vitalidad humana» antes de que la identificación narcisista del estado del espejo le procure la prótesis de una unidad imaginaria. consideran la alteración del «tiempo vivido» y la inhibición del devenir como el trastorno fundamental generador de melancolía. propone la hipótesis de la introyección del objeto no en el Yo. efecto llamado alienación imaginaria. El Superyó actúa y el ideal es sólo su expresión. 24 . en su completo informe: «El sentido de la desesperanza». manifiestan el fallo de la articulación de los tres registros. que constituye el Yo. que responde a los antidepresivos que no son euforizantes.Green (1969) aborda los puntos de vista dinámico. Este ideal es impuesto desde el exterior. En Francia. apatía. esta extimidad» (señalada por Miller). que desde el punto de vista tópico. buscando la naturaleza de los tiempos constituyentes. en la cual las objetividades temporales (pasado. el Yo se sentiría abandonado debido a un corto circuito de carga afectiva entre el Superyó personificado y un cierto ideal del Yo. 2111@ promotor de la Dasein . el melancólico se dirige a la Cosa. fuera de lo simbólico (Laurent). por identificación narcisista: de este objeto incorporado que funciona como un Superyó precoz. en el cual Lacan prosigue su teoría sobre el afecto. El delirio melancólico puede invocar los significantes ideales que - dan la medida de los valores del Otro y expresa la letanía de pérdida. Además. sino en el futuro Superyó. «inmutabilidad» del deprimido. La manía lo abandona a un simbolismo liberado de su peso real. sino por ejemplo. así como el factor de elación que puede percibirse tras el gesto suicida «siempre revestido de un cierto esplendor interior». Los hechos de la melancolía se ordenan en este nivel.51. puesto que «sufre del significante». los efectos de la forclusión del nombre del padre y de su consecuencia. que funcionarían como «estado aleatorio de la estructura que va desde el objeto sexual hasta el objeto ideal del maníaco como el fracaso de las introyecciones y la falla del espejo idealizador. Grunberger (1971) subraya el hecho de que el Yo aborrecido es el Yo corporal. Gillibert ~255~ elabora una interpretación dionisíaca de la manía. Chasseguet Smirgel (1973) confirmará que no se trata de un ideal del Yo personal. Faure " ID="I156. hacia el infinito imposible de las realidades externas. En él. que Lacan elabora de nuevo al final de su enseñanza con el nudo borromeo. real (el goce) e imaginario. - soporte ideológico». pero sí desinhibidores. el nacimiento de la fenomenología está dominado por un «cuadriunvirato». insiste sobre el papel de la impotencia infantil revivida en la depresión. así como los de la paranoia. comienza sus estudios con «Sobre la ideofugabilidad». de cuanto le hace falta. Abraham y Torók íl3l] insisten en el papel del objeto que hiere. Binswanger 1211. se convierte en das Ding: lo extraño. se asiste a la identificación total del Yo con el objeto perdido. tópico y económico y recuerda. El objeto «a» es el nombre que Lacan dará a este residuo irreductible de la libido que sólo pasa por el significante a expensas del principio de placer freudiano. Este material estaría como «enterrado». del mismo tipo que en la psicosis esquizofrénica. el individuo se reúne con su ser por el acto. Pasche (1959) escoge tratar la depresión de inferioridad desprovista de ideas de culpa. Chazaud (1979) constata la pobreza del material recogido en las historias clínicas de pacientes maniacodepresivos. que la forclusión puso al descubierto. No obstante. allí donde realiza su ser eternizado en el síndrome de Cotard.analyse o «análisis de la presencia». fuera de lo simbólico. este autor adjudica un papel a los diversos modos de elección narcisista del objeto. más allá de la pantalla de las identificaciones ideales. pues la ausencia de estructuración edípica no permite su constitución. que convertiría la ambivalencia en alternancia y precipitaría al melancólico. La «psicología depresiva» dependería parcialmente de la respuesta innata a una situación catastrófica que no puede interpretarse como expresión de conflictos y deseos inconscientes. Strauss y Von Gebsattel más influenciados por Scheler que por Husserl. hace explícita la travesía de la imagen narcisista i (a) que realiza el individuo en el rapto suicida. El individuo no encuentra das Ding. se trata siempre de la identificación con el padre crítico y del aspecto cruel de la imago materna. 1915). simbólico.2">[2491 supone la interiorización de una doble exhortación parental contradictoria «tú debes ser amado» (ideal impuesto : tesis de Bergeret) pero «no eres capaz» (el Superyó: tesis de Pasche) y sitúa el conflicto entre el ideal del Yo y el Superyó. retenido en el interior. El responsable de los autorreproches sería la intervención de un ideal del Yo megalomaníaco impuesto por los padres. «el individuo se identifica con el Otro». Bergeret [238] rechaza la hipótesis de la intervención de una instancia superyoica. son los siguientes: en los autorreproches. ENFOQUE FENOMENOLÓGICO Tiempo vivido En los años 20. el reproche fundamental de la falta de valor va más allá de esta «exterioridad íntima.

las generalizaciones excesivas. Este sentimiento estaría asociado con la intervención automática de las atribuciones causales que provendrían de un acontecimiento traumático no controlado y conducirían al paciente a atribuirse toda la responsabilidad del fracaso (internalidad). En la teoría de la «impotencia aprendida». el hueco. En la manía existe El enfoque cognitivo de los trastornos mentales se ha desarrollado considerablemente desde 1960. El «tipo» se caracteriza por su apego al orden.10 . esta perspectiva no ha dado origen a ninguna teoría explicativa de la depresión.). este enfoque se refiere principalmente al ámbito depresivo según dos perspectivas diferentes. sin embargo. sino el trastorno esencial de la melancolía. Se evidenciaron trastornos de la atención. Tipo 12051 estudia la génesis biográfica de las psicosis describe el «tipo melancólico». la percepción y la memoria. el pudor no tiene sentido. Minkowski y los fenomenólogos y luego Freud y los psicoanalistas. propuesta por Seligman en 1967 y reformulada diez años más tarde 1269]. acompañado de una ampliación del concepto de cognición. qué es la más difundida actualmente. síncope del tiempo». que los activarían. al mundo exterior y al futuro del deprimido. las sobre o subesti- 25 . En la vida profesional. se inclina hacia el campo de gravitación de la melancolía». presentación y protensión ción. Según la teoría de Beck " ID="I157. es posible restituir esta entidad o ciertas categorías nosológicas similares al conjunto de estos estudios y sus resultados. La melancolía se sitúa en el punto donde se confunden «temporalidad» y «apertura al mundo de los valores y los fines». El cognitivas paciente melancólico ve el futuro como la imposibilidad de ser feliz. El paso de los esquemas cognitivos a los monólogos interiores automáticos se haría por intermedio de procesos cognitivos irracionales que constituyen una distorsión de los mecanismos del pensamiento lógico. es el prototipo del «diligente». aunque es apreciada. el abismo. Ey ha dado descripciones particularmente ejemplares de la melancolía: «La melancolía es una interrupción.) y permanecerían latentes hasta la aparición de acontecimientos estimulantes selectivos e idiosincráticos. su volumen de trabajo es considerable y a veces ininterrumpido. Estos esquemas parecen constituirse durante los acontecimientos traumáticos precoces (experiencias de pérdida.29. «Todo el mundo debe amarme siempre». más allá de la pérdida del objeto amado. No obstante. En la vida afectiva. que permiten su elaboración. contemporánea de la enfermedad depresiva. concierne al vacío de la existencia. De hecho. toda la mitología psicoanalítica de la melancolía». inmovilidad patética. Esta actitud. A partir de este momento. reglas inflexibles que traducen un modo dicotómico del pensamiento y se presentan en forma de sentencias imperativas (por ejemplo: «Debo tener éxito siempre y en todas las áreas». como las interferencias arbitrarias. cuando no en la síntesis de este movimiento doble». el pensamiento del deprimido se caracterizaría por la presencia de esquemas depresogénicos estables e inconscientes que representarían un verdadero rasgo de la personalidad. se interesa por los contenidos del pensamiento depresivo y en los mecanismos más o menos conscientes. que se imponen al paciente de forma automática y se expresan clínicamente con la tríada cognitiva que forman las representaciones pesimistas que se refieren al Yo. el tipo sólo vive por su familia. se recalca el sentimiento de pérdida de control experimentado por el paciente deprimido frente a los acontecimientos negativos. sino más bien la alteración del tono afectivo. Tatossian " ID="I157. El paciente maníaco se enfrenta con «el deber de darse gozo» y al mismo tiempo «el no darse gozo». «Se entiende endógenas y por tipo melancólico el género de naturaleza constituida por una cierta estructura que puede identificarse empíricamente y que obedeciendo a su potencial. seguido de reconsolidación. a considerar que éste es definitivo (estabilidad) y a generalizarlo a toda su existencia (globalidad). TEORÍAS COGNITIVAS DE LA DEPRESIÓN ORGANODINÁMICA Después de citar a Janet. dicho de otra manera. La primera. sino más bien una alteración de esta sintonía y que su vivencia nuclear no es la tristeza. suspensión de la existencia. Según este autor. En el área de los trastornos del humor.6">1279]. el «tipo» no soporta la soledad porque no puede «ser para sí mismo». Estos postulados implícitos constituirían el sustrato de monólogos interiores casi permanentes. La pérdida significa para él evidencia y evoca una certeza psicótica «tan firme como aquella que pertenece usualmente sólo a la retención» un e «infiltra en lo sucesivo la protensión». El «tipo» vive siempre al límite de «estar en falta». La anestesia afectiva no es un síntoma marginal. Considera que la melancolía. puede convertirse en patógena. que hoy se refiere al conjunto de los procesos por los cuales un individuo adquiere informaciones sobre sí mismo y su entorno y las asimila relajamiento retención. las abstracciones selectivas. pues el «tipo» no toma las vacaciones a las cuales tiene derecho.En la melancolía habría tres un relajamiento de los lazos entre las Teorías intencionalidades. que en la manía. a como en de los vínculos entre y no hay reconsolida- la melancolía. Las investigaciones sobre las funciones cognitivas no han abordado suficientemente las especificidades de la PMD. como lo señala Schulte «quien aún puede estar triste. Ey escribe en su estudio sobre la melancolía ~2"~~: «Pretendemos situarnos naturalmente en la convergencia. Ey considera que «el vértigo del ser y de la nada envuelve toda la temática. en la PMD habría una desestructuración temporal del nivel más alto de la conciencia. así como trastornos del pensamiento lógico. no es realmente melancólico». En una perspectiva diferente. estos esquemas activados filtrarían y polarizarían de forma inconsciente las informaciones. Su existencia se realiza en el «ser para los demás» o el «hacer para los demás». Esta concepción se aleja bastante de las nociones clásicas de erotismo y de ludismo maníaco. el «tipo» suele confesar que no puede desconectarse. producto de la clínica. el de la problemática de la acción. conservando solamente los aspectos negativos de la experiencia vivida. muchos trabajos se interesaron en la afección de las funciones cognitivas. formados por autoverbalizaciones derrotistas y recuerdos e imágenes mentales negativas. etc. la elaboración de terapias cognitivas cuya eficacia pudo confirmarse en numerosos estudios 12721. separación.2">[2041 retoma el aporte de los fenomenólogos y subraya ciertos puntos entre los cuales cabe recordar: que la melancolía no es el grado máximo de la sintonía. Estarían constituidos por un conjunto de «postulados silenciosos». etc. aunque también y sobre todo. Esto dio como resultado teorías de la depresión voluntariamente globales y unitarias. - Tellenbach para regular su comportamiento. Tanto es así que. la estructura temporal de la melancolía sugiere una anomalía de la estructura ética del ser.

26. Este equilibrio multifactorial se altera en la psicosis mania- partir de Kraepelin. aunque el aspecto maníaco también ha dado lugar a numerosos trabajos. estos dos tipos de alteración son transitorios y se encuentran tanto en las depresiones bipolares como en las depresiones unipolares. con el tiempo. el descubrimiento simultáneo de la acción antidepresiva de la iproniazida y la imipramida. sino también con sistemas endocrinos bajo el control hipotalamohipofisario. Estos déficit cognitivos. Esto . Propone además 12701. con respecto a los individuos normales. multiplicó las interconexiones posibles y la complejidad de los sistemas reguladores del humor. estas dos formas de depresión corresponden a dos rasgos de personalidad. HIPÓTESIS MONOAMINÉRGICAS Inicialmente todos los trabajos tenían como objetivo el estudio del nivel de funcionamiento de los sistemas noradrenérgicos y luego serotoninérgicos en los individuos con un trastorno del humor. Estas distorsiones. distingue una forma «autónoma» caracterizada por la ausencia de reactividad a los estímulos ambientales y una forma «reactiva» caracterizada por una hipersensibilidad tanto a los acontecimientos negativos como a los positivos.maciones inadecuadas y la personalización de los acontecimientos desfavorables. orina) y por otro. La depresión es el polo más frecuente de la PMD y ha sido objeto del mayor interés por parte de los investigadores.72. no sólo entre estos sistemas.8">1274]. estos estudios bioquímicos se efectúan en la periferia: por un lado. Una de las expectativas de estas investigaciones consiste en poder diferenciar los trastornos unipolares de los trastornos bipolares. las investigaciones que intentan comparar la PMD o ciertas categorías semejantes a otras formas de depresión son todavía raras. global y unitario de la depresión : las distorsiones cognitivas se consideraban como el trastorno fundamental. Al observar la eficacia de la terapia electroconvulsiva en el tratamiento de los estados melancólicos.10">12821 aprecia el estilo de atribución. ATQ cos» " ID="I158.37. además de la noradrenalina (NA) y la serotonina (5HT). El estudio de la memoria verbal (memoria de evocación y de reconocimiento) también muestra una alteración más clara en las depresiones bipolares que en las unipolares. según el perfil biológico hallado. en cambio. Sólo a partir de la década de 1980 se desarrollaron estudios que buscaban diferenciar estos déficit cognitivos depresivos de los que se observan en otros ámbitos de la patología mental o neurológica. fueron objetivados por medio de numerosas medidas psicométricas que investigan las áreas de la atención. las actividades enzimáticas de síntesis y degradación y su velocidad de captación o liberación. Beck evolucionó hacia una concepción multifactorial de la depresión en la cual el trastorno cognitivo se considera más como un elemento central de la depresión que como la única causa inicial de esta patología ~z"’. afirmó la idea de la concomitancia de una perturbación biológica con las depresiones : el descubrimiento de un medicamento eficaz. así como la revelación de la actividad de estos compuestos sobre la noradrenalina y luego sobre la serotonina. Desde entonces. plasma. Teorías A nes psicobiológicas tropía. en los bipolares de mayor edad. en la PMD: la dopamina. a nivel de los elementos figurados de la sangre. El descubrimiento de numerosos moduladores. el ASQ o «Cuestionario del estilo de atribución» " ID="I158. Se han realizado algunos estudios comparativos en el área del funcionamiento y los resultados intelectual y mnésico: la utilización de pruebas de abstracción muestra que los pacientes bipolares cometen más errores que los unipolares. especialmente los peptidérgicos como la colecistoquinina. así como la medida de los pensamientos automáticos. Varias teorías biológicas se sucedieron y coexisten actualmente. situado en el piso del tercer ventrículo y esboza el concepto de una función central reguladora del humor. una tipología de la depresión que. En 1957. El enfoque cronobiológico complica aún más la modelización de las múltiples interacciones que existen en los diferentes niveles de organización del sistema nervioso central. su precursor. considerados como modelos neuronales (plaquetas. sin tener en cuenta la autonomía de la PMD. Se evaluó la actividad de cada sistema monoaminérgico mediante la determinación del neurotransmisor. hematíes. como un modelo lineal. Mientras que ciertos estudios han probado que una hiper26 se han multiplicado las investigaciosobre los aspectos biológicos de la PMD. también son comparables en las depresiones endógenas y no endógenas " ID="I158. En 1947. su o sus catabolitos. La teoría de Beck se presentaba. responsable de toda la sintomatología y de todas las formas de depresión. Sin embargo. Existe una modulación fisiológica. la autonomía y la socio- cortisolemia o una falta de supresión en la prueba de la dexametasona se asocian con una alteración acentuada de las funciones cognitivas 12871. el péptido intestinal vasoactivo y la bombesina. numerosos trabajos han reforzado la hipótesis de una regulación cerebral del humor. que denomina «función tímica». el o «Cuestionario de los pensamientos automátiestima los pensamientos automáticos. Ante la imposibilidad de acceder in vivo a las estructuras cerebrales. El estudio de los estilos de atribución y de los postulados silenciosos no permite distinguir las depresiones con o sin características psicóticas 1288]. los tipos de respuesta son comparables con los que se observan en ciertas demencias subcorticales 12861. y predecir la respuesta a un antidepresivo de acción bioquímica específica. Delay 1296] define el concepto de «trastornos del humor». Los análisis de las correlaciones entre variables biológicas y resultados cognitivos han dado resultados discordantes. Parece entonces que las perturbaciones cognitivas más elementales de las depresiones que entran en el marco de la PMD casi no difieren de las de las otras formas de depresión. otros han evidenciado un cierto número de déficit únicamente en el grupo de los supresores 128310 o incluso ninguna diferencia entre ambos grupos " ID="I158. con frecuencia sobrestimados por los pacientes y que pueden hacer suponer un estado demencial. especialmente desde el punto de vista terapéutico y bioquímico. la somatostatina. en el primer grupo. este deterioro persiste parcialmente después de la remisión clínica 12811. Numerosos neurotransmisores han sido implicados. Hollon et al 1278] pudieron demostrar así que los pensamientos automáticos son más específicos de la depresión que los postulados silenciosos. Tomando como referencia varias observaciones clínicas.2">1 1 - TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS La disminución de las capacidades intelectuales forma parte de la sintomatología depresiva usual. enuncia la hipótesis de la función del diencéfalo. - La realización de cuestionarios específicos ha permitido la evaluación de cierto número de perturbaciones cognitivas: la DAS o «Escala de actitudes disfuncionales» 1285] evalúa los - postulados silenciosos. con efectos bioquímicos centrales. el GABA o la acetilcolina.25.6">í"1. codepresiva. en los líquidos biológicos (líquido cefalorraquídeo. llevaba a suponer la existencia de una anomalía biológica característica de la depresión. linfocitos). en sus primeras formulaciones. la memoria y el rendimiento intelectual 1111. desarrolla la teoría subcortical de las alteraciones del afecto.

Según el análisis general El níllico. La exploración del MHFG plasmático es mucho menos frecuente. Loo et al " ID="I159. Sin embargo. como índices periféricos de la actividad noradrenérgica central 1221). anomalía que podría atribuirse a la perturbación de la motricidad. En un solo estudio. pero no puede constituir un índice diagnóstico de PMD. en otros 5 estudios no se encuentran diferencias. Ácido homovainillico (HVA) Según principal catabolito de la dopamina es el ácido homovaien el LCR. el triptófano. plantea cos Hipótesis catecolaminérgicas Suponen un exceso de noradrenalina y/o dopamina sistema nervioso central durante la manía y un en déficit en el la depresión. Los deprimidos con nivel bajo de MHFG urinario presentarían una mejoría transitoria del humor con anfetaminas y responderían mejor a los antidepresivos con acción noradrenérgica específica. Hace más de 20 años. Numerosos estudios permiten diferenciar esquemáticamente dos grupos de pacientes deprimidos unipolares.10">13071 demostró un nivel de MHFG urinario idéntico entre pacientes deprimidos y maníacos. Pocos su que se les habían podido realizar medidas sucesivas.62. Muscettola et al " ID="I159. mientras que otros observan niveles más altos a la vez en los maníacos y en los deprimidos. contemporánea del estado maníaco. lo cual confirma otros resultados ~2~. en cuanto a que presentan niveles de MHFG más altos en período maníaco. Los estudios longitudinales muestran un incremento del MHFG en todos los medios biológicos durante el episodio maníaco con respecto a la fase depresiva.5">13 2]evaluaron las variaciones de la penetración hematoencefálica del triptófano (TRY). midiendo su precursor. Constatan una repartición bimodal de los niveles de MHFG plasmático. un pico retardado de MHFG. Catabolito (5-HIAA). La alimentación modifica de modo importante el nivel de su precursor. la excreción urinaria del MHFG fue más alta en los deprimidos bipolares que en los deprimidos unipolares. frontera activa que selecciona las entradas y las salidas. Schildkraut 1327] y Bunney y Davis l~"1 formularon la teoría hipocatecolaminérgica en el marco de las depresiones.60. el ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA). lo cual implica el riesgo de inducir grandes diferencias entre la realidad biológica periférica y la central. al contrario.39.2">1297]. la 5-HT puede cuantificarse en las plaquetas sanguíneas.78. Hipótesis serotoninérgicas La serotonina (5-HT) ha sido estudiada en los trastornos del humor. DOPEG plasmático Catabolitos de la NA Se exploraron el metilhidroxifeniletilenglicol (MHFG) y el dihidroxifeniletilenglicol (DOPEG). estudiado sobre todo hipercolinergia.72. Redmond et al 1325] observan una disminución en los deprimidos con respecto a los testigos. Ostrow et al " ID="I159. Además. Para Agreen y Montgomery 2211. el nivel plasmático promedio de tirosina es idéntico en los deprimidos. Lake et al P(8) observaron niveles plasmáticos de NA más altos en los maníacos y los deprimidos que en el grupo control. Un nivel normal o incluso alto de MHFG urinario sería un factor de resistencia a los antidepresivos noradrenérgicos.5">1328) los niveles de MHFG urinario definirían tres subgrupos de pacientes deprimidos unipolares : los de niveles bajos. los mismos autores señalaron en los maníacos un incremento en la captación de la TYR.83.8">1m) observaron un incremento significativo del MHFG plasmático en los pacientes maníacos comparados con los testigos y con los deprimidos. Rafaelsen 1323] señala concentraciones más altas de HVA en los pacientes deprimidos y maníacos que en los testigos. Algunos encuentran niveles de MHFG aumentados en la manía pero no modificados en la depresión con respecto a los testigos. dado que ciertos pacientes presentan un avance de fase y otros. No pueden desconocerse los numerosos factores inespecíficos que pueden modificar los niveles del MHFG. los de niveles altos con hiposensibilidad de los receptores noradrenérgicos o sobre todo. los niveles de MHFG urinario son idénticos a los de los casos control 12211. especialmente la hiperactividad motora y la ansiedad. La hipótesis de un desequilibrio ente la captación de la tirosina y del triptófano sigue vigente. el comportamiento suicida estaría más relacionado con los niveles de HVA en el LCR que con los niveles de 5-HIAA. un estudio de Koslow et al " ID="I159. comparados con los testigos. pero no encontraron el mismo resultado en las depresiones bipolares. La mayoría de los estudios comparan la acumulación del HVA con probenecid en los deprimidos y los testigos. pero niveles más altos en los maníacos.7">1317] observaron un incremento significativo de la excreción urinaria del MHFG entre la fase depresiva y la fase maníaca en pacientes bipolares a los realizado por Wielner ~"’~. MHFG Schildkraut et al " ID="I159. tanto en los testigos como en los pacientes. sin que exista una correlación significativa con la intensidad de las variaciones del humor. Tissot et al " ID="I159. La NA y precursor trabajos se han referido a la evaluación de la NA en la PMD.2">13 8). En realidad. los maníacos y los sujetos normales. más bajos en período de remidepresivo y que tienden a normalizarse en período sión. ya que para ciertos autores.una primera dificultad: todos los modelos perifériestán separados del cerebro por la barrera hematoencefálica. Bowers y Lumber [2101 refirieron incluso un aumento del HVA en los deprimidos. la tirosina.10">13 3) demostraron una disminución moderada del MHFG plasmático con respecto a los testigos en las depresiones mayores unipolares según el DSM-III. Valli et al " ID="I159.21.97. Según el análisis general de Olié y Benkelfat " ID="I159.23. los resultados son muy variables y a veces contradictorios. lo cual puede hacer pensar en la alteración de otro sistema neurotransmisor. como lo habían demostrado estudios más antiguos. No existe diferencia entre deprimidos recurrentes y pacientes bipolares. Existirían dos tipos de perturbaciones.10 estudios señalan niveles basales de HVA disminuidos en el LCR de los pacientes deprimidos con respecto a los testigos. una del aspecto cuantitativo y la otra de las variaciones circadianas. En el líquido cefalorraquídeo los resultados son muy contradictorios " ID="I159. precursor de la serotonina y de la tirosina (TYR) antes y después de una perfusión de 5-hidroxitriptófano (5-HTP) o de L-dopa y observaron un aumento en la captación de TRY y una disminución de captación de la TYR en el estado depresivo. y por último. los de niveles normales. Los niveles del 5-HIAA en el líquido cefalorraquídeo constituirían un buen reflejo del metaboliso 27 .4">[312) efectuaron el único estudio del DOPEG realizado en pacientes deprimidos y observaron una disminución de los niveles plasmáticos del DOPEG con grandes variaciones entre los individuos y una superposición de los valores entre los deprimidos y los testigos. y su catabolito. tal vez a causa de su vida media muy corta. mientras que la captación de TRY es normal o está disminuida. l¡" y no al trastorno del humor. Otros encuentran un MHFG normal tanto en los maníacos como en los deprimidos. Al parecer se ha establecido un consenso con respecto a los pacientes bipolares.

Recientemente se ha puesto en duda la semejanza entre MAO cerebral y MAO plaquetaria. También se ha sugerido una anomalía circadiana en los pacientes bipolares. Algunos autores han encontrado niveles plasmáticos disminuidos de triptófano libre. los deprimidos y los testigos. Ciertos trabajos no encuentran diferencia entre los deprimidos uni y bipolares.serotoninérgico central. El incremento del cortisol sérico luego de la administración de 5-HTP sería significativamente mayor tanto en los maníacos como en los pacientes deprimidos. comparadas con las formas unipolares. Sin embargo. o 5-HT plaquetaria. Hipótesis dopaminérgica El exceso de actividad dopaminérgica parece intervenir en la etiopatogenia de la psicosis maniacodepresiva. Su actividad se mide en el glóbulo rojo. Raush et al " ID="I160. Se han realizado varios estudios por medio de pruebas funcionales de estimulación dopaminérgica en pacientes con trastornos del " ID="I160. precursor de la serotonina. DHPG y MHFG (en el LCR). Hitzemann et al estudiaron la respuesta de la hormona del crecimiento (GH) y de la prolactina tras la administración de apomorfina en los pacientes maníacos comparados con pacientes esquizofrénicos. Sin embargo. Los niveles bajos de 5-HIAA podrían reflejar el carácter unipolar de la enfermedad.78.9">1"] el provocar un estado depresivo. Ikeda et al 1304]. Los resultados son a menudo contradictorios. comparados con individuos sanos.4">[314]. existirían dos categorías de pacientes deprimidos: un grupo que presenta niveles bajos de 5-HIAA y mayor frecuencia de comportamientos suicidas o agresivos. Recientemente se describió un incremento del 5-HIAA en el LCR de mujeres tanto maníacas como depresivas. Sin embargo.9">[3 1]. Su actividad parece presentar una buena correlación con los niveles de noradrenalina. otros no 1295]. En realidad. mo - dios posmortem del cerebro sólo han incluido pacientes con enfermedad de Parkinson. aunque igual a la de los testigos. un grupo con niveles normales de 5-HIAA. la V max está aumentada en las dos fases de los trastornos bipolares según Zemislani et al [in 1111.10">lin297] no encontraron diferencia de actividad entre los pacientes maníacos. varios estudios no encuentran diferencia entre bipolares y testigos. Esta actividad enzimática es difícil de medir. el 5-HIAA del LCR se encuentra bajo o normal en los pacientes maníacos 1297]. Las concentraciones intraplaquetarias de 5-HT están frecuentemente disminuidas en los pacientes deprimidos recurrentes y tienden a normalizarse con la remisión 11111.5">13021 Enzimas de síntesis Entre las enzimas que participan en la síntesis. citados por Loo 12211. Según Janowsky et al o - deprimidos. según Van Praag y Korf 1335] y confirmado luego por Asberg et al ~z89~. No se ha realizado ningún estudio en pacientes maníacos. Para otros autores ~3Z°~ la actividad está disminuida únicamente en las formas bipolares de depresión. los resultados de su determinación plasmática son contradictorios. los cuales hacen difícil la interpretación de los resultados.35. en pacientes deprimidos. De hecho. Los antiparkinsonianos pueden provocar una euforia en los individuos normales inducir una inversión del humor en los pacientes mientras que los agentes colinérgicos pueden " ID="I160.3">1324] analizaron la literatura sobre el tema: los resultados son inconstantes en los maníacos. o El L-triptófano. lo cual puede inducir una disminución del triptófano disponible al nivel cerebral. que entran en competencia con este precursor (disminución de la relación triptófano/otros aminoácidos). La dopamina betahidroxilasa (DBH) convierte la dopamina en noradrenalina. La estimulación de la secreción de la hormona del crecimiento con la administración de la 5-HTP puede ser normal o alta en los pacientes maníacos y estar disminuida en los deprimidos " ID="I160. En los primeros estudios se observó un incremento de la actividad MAO plaquetaria en los deprimidos. 28 . Muchos trabajos [221] señalan una disminución del orden del 30 % en los niveles del 5-HIAA lumbar. Meltzer et al encontraron diferencia entre pacientes maníacos y testigos. Puede ser normal o estar disminuido 1297]. - Enzimas de - degradación Catecol-o-metiltransferasa (COMT) La COMT interviene en la transmetilación de las catecolaminas. En otros estudios se encuentra una actividad aumentada de la DBH en los deprimidos " ID="I160. Los trabajos sobre la triptófano hidroxilasa son muy escasos. Los estu- Hipótesis colinérgica La hipótesis colinérgica de los trastornos del humor surgió a partir de argumentos clínicos y terapéuticos. en los pacientes con depresión recurrente.80. La respuesta de la GH 1315] no parece estar modificada. o Estímulos neuroendocrinos con serotonina. Desde entonces. Otros autores. t) Anomalías enzimáticas En la psicosis maniacodepresiva se han estudiado numerosas enzimas asociadas al metabolismo de las monoaminas y particularmente de las catecolaminas. pero no en los hombres 1307]. humor.1 7. Generalmente. pero no ha sido confirmada ~3"L Shopsin et al y Meltzer et al " ID="I160. Aproximadamente el 60 % de los trabajos efectuados muestran una disminución de la velocidad máxima (V max) de captación plaquetaria de la 5-HT en los deprimidos recurrentes. Actualmente esta distinción no es unánimemente admitida. Poirier et al 1321] no encontraron diferencia en la actividad de la monoaminooxidasa - plaquetaria recurrente y entre pacientes con trastorno depresivo mayor deprimidos bipolares. especialmente luego de los resultados recientes que no encuentran ninguna diferencia entre los niveles de 5-HIAA de pacientes deprimidos con antecedente de un intento de suicidio y los demás 13261. Monoaminooxidasa (MAO) La MAO es la enzima esencial en la degradación de las monoaminas en la periferia y en el sistema nervioso central. Varios estudios citados por Wielner [337] no muestran ninguna modificación de la DBH plasmática entre los testigos y los pacientes deprimidos. observan una actividad disminuida en los deprimidos bipolares. pese a que ambos grupos parecen presentar una actividad superior a los testigos. sólo se han cuantificado la tirosina hidroxilasa y la dopamina betahidroxilasa.50. La disminución del triptófano plasmático libre tiene como consecuencia una elevación relativa de los niveles circulantes de aminoácidos. mientras que Meltzer et al 11111 observan una V max más alta en los maníacos que en los depresivos. a través de un estudio longitudinal comprobaron niveles séricos altos de DBH contemporáneos del episodio maníaco y niveles disminuidos en forma duradera en la fase depresiva. comparados con los sujetos normales 1316]. Pareciera estar disminuida en las formas bipolares de los trastornos del humor. numerosos grupos han hallado resultados contradictorios sobre la actividad de esta enzima ~3z’~. Se han puesto de manifiesto numerosos factores inespecíficos de variación de la 5-HT intraplaquetaria. fue analizado en el LCR y el plasma en el curso de episodios maníacos. esto también es controvertido. Su actividad se mide en las plaquetas.129.

El retardo en el metabolismo de las monoaminas podría ser secundario a una hipersensibilización de los receptores monoaminérgicos. Existen argumentos terapéuticos que refuerzan la idea de una anomalía del GABA en los trastornos tímicos. contemporánea de la depresión. lo que refleja el estado funcional de los sitios presinápticos : receptores alfa-2-adrenérgicos. que miden la respuesta de la GH. Por el contrario. moduladores de la captación de 5HT. lo cual está de acuerdo con el lapso de regulación de los receptores de membrana. las pruebas de estimulación colinérgica no muestran diferencia en la respuesta del cortisol. Los escasos estudios llevados a cabo en los pacientes maníacos. comparados con testigos. reducen el número de receptores betaadrenérgicos y 5-HT2. Las pruebas farmacodinámicas de estimulación exploran el estado funcional. No existe un estudio realizado durante los episodios maníacos. por el contrario. por el contrario. Sitaram et al " ID="I161. específico de los receptores 5-HT2. TEORÍAS El menos DE MEMBRANAS tiempo de acción necesario para los antidepresivos es de al 10 a 15 días. Se ha observado una reducción de la actividad de la GABA transaminasa. sistema inhibidor del funcionamiento de la transmisión nerviosa central. por ejemplo. sin modificación de la constante de afinidad. Se encontró un nivel bajo de GABA en plasma y LCR en pacientes bipolares eutímicos no tratados. Otros autores habían demostrado un aumento en el número de receptores muscarínicos en la corteza frontal de individuos fallecidos por suicidio. Estos sitios de fijación de alta afinidad por la imipramina fueron evidenciados en el cerebro y luego en las plaquetas. pero requiere comprobación. El estímulo con noradrenalina muestra. el valproato o la progabida son eficaces en el tratamiento de la PMD. confirmada por la importancia de la liberación de betaendorfina y de ACTH en pacientes deprimidos. sitios de unión con las benzodiacepinas. Existe la duda sobre si esta disminución del número de sitios depende del estado depresivo o si revela una vulnerabilidad genética. Nadi et al li"1111 comunicaron un mayor número de receptores muscarínicos en fibroblastos en cultivo de pacientes con trastornos tímicos recurrentes. El litio parece aumentar el GABA plasmático. al igual que la terapia electroconvulsiva. los resultados obtenidos en pacientes maníacos no son Los receptores alfa-2-adrenérgicos plaquetarios parecen significativamente más numerosos en los pacientes con trastorno depresivo mayor recurrente cuando el ligando utilizado es un agonista.5">12 5] demostraron un incremento en la inducción del sueño REM con la arecolina en pacientes bipolares. Los primeros resultados en la depresión demostraron ya sea una ausencia de modificación o una disminución del número de sitios marcados con cianopindolol. En los linfocicon tos. La hipótesis de una patología de la estructura y de la fisiología de las membranas dio origen a trabajos que exploran los Las cantidad unión en la de sitios de gran plaquetas poseen membrana. Lamentablemente. independientemente de su estado tímico del momento. Los efectos de una estimulación de los receptores alfa-2 con un agonista (clonidina) se estudian por medio de la respuesta de los niveles plasmáticos de hormona del crecimiento y de MHFG. ninguno de estos resultados ha sido confirmado.3">1297] Teoría GABAérgica í3’61 En los trastornos del humor. evaluada mediante la liberación del AMP cíclico. cuantificada mediante el porcentaje de inhibición del AMP cíclico.17. comparados con individuos fallecidos accidentalmente. El estímulo de los betarreceptores linfocíticos con noradrenalina e isoproterenol. Según Feiner y Shopsin 1297]. en las plaquetas de pacientes bipolares eutímicos no tratados. una hiposensibilidad. Wright et al 12321 observaron una disminución de la fijación betaadrenérgica en varias generaciones celulares. tras la administración de agentes colinomiméticos. importancia de las situaciones de estrés. ciertos agonistas como la carbamacepina. la utilización de antagonistas no muestra diferencia entre deprimidos y sujetos sanos. que la administración cotidiana de medicamentos antidepresivos. Varios resultados obtenidos a partir de pruebas farmacodinámicas que exploran el estado funcional de los receptores están en desacuerdo con los obtenidos por la medida estática del número de sitios de significativos. Muy pronto. imipramina tritiada. paralelamente. Sitios de fijación de la en imipramina tritiada las plaquetas receptores y los sitios de unión para diversas sustancias.78. se han identificado receptores betaadrenérgicos y sitios marcados con espiroperidol tritiado. muestra una respuesta disminuida tanto en los deprimidos como en los maníacos. midiendo esencialmente la formación de AMP cíclico. La mayoría de los estudios realizados en pacientes deprimidos no tratados llegan a la conclusión de que existe una disminución del número máximo de sitios. Receptores noradrenérgicos Medidas estáticas " ID="I161. sitios marcados una fijación. Se ha demostrado. Estas técnicas muestran una regulación mediante el incremento del número de receptores plaquetarios en los pacientes deprimidos. normalmente estimulado por la prostaglandina El. Las técnicas de fijación permiten determinar el número máximo (B max) de sitios marcados y su afinidad con el ligando marcado que se utiliza. Los trabajos que han tratado de conocer la cantidad de sitios betaadrenérgicos en los linfocitos son raros. entre los pacientes con trastorno del humor y los testigos normales. Janowsky y Risch [306] demostraron un aumento de la sensibilidad a la arecolina. Esta respuesta neuroendocrina parece dependiente del estado depresivo.colinérgico es de actualidad. el tono adrenérgico estaría aumentado en el estado maníaco y disminuido en la depresión.tono colinérgico estaría aumentado en la depresión y disminuido en el estado maníaco. Varios estudios realizados especialmente en pacientes bipolares encontraron niveles de GABA disminuidos tanto en el LCR como en el plasma de los pacientes deprimidos. se ha evocado una alteración del sistema gammaaminobutírico (GABA). se sugirió la influencia del medio en estos sitios linfocíticos de la membrana: niveles de catecolaminas circulantes o de cortisol plasmático. principal enzima del catabolismo del GABA. La teoría de un equilibrio adrenérgico . etc. 29 . encuentran una disminución de la respuesta alfaadrenérgica. En los pacientes unipolares. prolactina o betaendorfina. Pruebas farmacodinámicas Las pruebas farmacodinámicas que estudian el estado funcional de los receptores adrenérgicos dan resultados contradictorios. comparados con los individuos sanos evaluados. pero también modelo de un receptor dopami- nérgico. Esto se observa tanto en los pacientes tratados durante un estado maníaco como en pacientes bipolares eutímicos. Las exploraciones paraclínicas actuales se centran en dos funciones colinérgicas muscarínicas centrales: la inducción del sueño REM estudiado por electroencefalografía y la liberación de ACTH y betaendorfina.

varios trabajos han estudiado las enzimas de membranas que participan en los fenómenos de transporte activo de los iones. que la actividad corticosuprarrenal aumenta sólo durante las manías graves y las depresiones bipolares. La actividad serotoninérgica (a través de una neurona intermedia de acetilcolina) estimularía la secreción de CRF. mientras que es más elevado (con respecto a los testigos) en el LCR. se estima actualmente entre el 60 y el 90 %. Esta anomalía se encuentra de forma más o menos constante en todos los estudios. a Anomalías de las otras neurohormonas ANOMALÍAS A ENDOCRINAS partir de 1960 se señaló un aumento de los catabolitos plasmáticos y urinarios del cortisol en los pacientes deprimidos. En general. que pueden perturbar la prueba de la dexametasona. se observa una evasión a la dexametasona en al menos el 30 % de los sujetos. También se ha señalado una disminución del cortisol urinario en el curso de la manía. se observó una normalización del número de sitios de fijación tardía después de la mejoría del estado clínico. Los primeros resultados refieren una evasión en el 50 % de los casos de depresiones endógenas o primarias. Se han indicado resultados contradictorios a propósito de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). queda por estudiar gran número de péptidos. Pese a que actualmente se critica el valor diagnóstico de esta prueba. bombesina. mientras que las actividades noradrenérgicas y GABAérgicas serían inhibidoras de la producción de CRF 1363]. La dexametasona es un glucocorticoide sintético cuya administración provoca. Actualmente. Los primeros estudios muestran un aumento del sodio intracelular y del agua residual en los estados depresivos recurrentes. Igualmente. plasma y LCR).10">1’"1. está sometida a una liberación variable en el tiempo. son aún más difíciles de interpretar dado que esta neurohormona es particularmente sensible a la ansiedad. esta sensibilidad a la prueba oscila entre el 24 y el 44 %. Carroll dedujo. lo cual refleja un déficit de neuronas 5-HT. Se trata de las ATPasas estudiadas sobre todo en la membrana de los glóbulos rojos. los estados de predemencia o demencia.2981 estado depresivo. péptidos inductores del sueño delta y calcitonina parecen normales en la depresión. conserva un valor en cuanto al pronóstico: se normalizaría con la remisión y podría volverse positiva de nuevo antes de la recaída clínica [3001. el plasma y el líquido cefalorraquídeo. No se conocen sustancias endógenas que se fijen fisiológicamente en los sitios de unión de la imipramina. ciertas endocrinopatías y enfermedades somáticas con fiebre. vasopresina y péptido intestinal vasoactivo están disminuidos en el líquido cefalorraquídeo de pacientes deprimidos. Las concentraciones de betaendorfina. evidenciadas de forma inconstante en el curso de las depresiones 1291]. Se han señalado modificaciones de los niveles del calcio en el suero. las variaciones circadianas y la prueba de la dexametasona en pacientes en fase maníaca o depresiva. arginina. De allí nace la hipótesis de una hiperactividad del eje hipotalamohipofisario en los deprimidos. Paralelamente. normalizando esta actividad enzimática. Según trabajos más recientes. los tratamientos de inducción enzimática. a partir de todos los estudios sobre el cortisol (en orina. En paralelo con estas determinaciones estáticas de las concentraciones iónicas. Estudio de los péptidos ~3zz~ Determinaciones estáticas Además de la TRH y el CRF. Además. en las 24 horas que siguen la administración de dexametasona). 30 . Se ha estudiado también la regulación del factor liberador de corticotropina (CRF) cuya alta secreción sería responsable del incremento de los niveles basales de cortisol plasmático y de la falta de respuesta a la dexametasona. más que una ausencia total de inhibición. los resultados tienden a demostrar globalmente hipercalcemia en la depresión e hipocalcemia en los estados maníacos. Se ha demostrado que los niveles del factor liberador de la somatotropina. se perfeccionó una prueba dinámica que mide ejercida por un corticoide sintético en el eje hipotalamohipofisario: se trata de la prueba de supresión de Más adelante la inhibición la dexametasona. El calcio tiene una función esencial como mensajero intracelular en la liberación de los neurotransmisores. se conocen mejor las relaciones entre los sistemas monoaminérgicos y el eje hipotalamohipofisario. por retroalimentación. se llevaron a cabo estudios sobre los niveles de la ACTH: la correlación entre cortisol y ACTH en los deprimidos parece ser poco importante. La especificidad de la prueba. Alteraciones iónicas Una patología de las membranas celulares responsables de la repartición iónica dentro y fuera de las neuronas podría ser responsable de anomalías del equilibrio hidroelectrolítico observadas en la PMD l~*1. Los pacientes deprimidos podrían presentar una atenuación de la respuesta de la GH a diversos estímulos. una disminución de la secreción de la ACTH y del cortisol durante 24 horas. comparados con testigos fallecidos accidentalmente.101.1 1 En varios estudios llevados a cabo en pacientes deprimidos antes o después del tratamiento o en pacientes normotímicos. la hormona luteinizante (LH). En 1979. no parece existir diferencia semiológica entre los deprimidos supresores y los no supresores. Se ha sugerido la hipótesis de un ligando proveniente de la glándula pineal que intervendría entre los ritmos biológicos controlados por esta glándula y la depresión. se ha demostrado que la actividad de la Na-K ATPasa aumenta durante el tratamiento con litio. colecistoquinina. Estos resultados deben interpretarse con prudencia. Las posibles anomalías en la secreción de prolactina. la prolactina y la hormona del crecimiento (GH). además de la enfermedad depresiva o maníaca. Si se tiene en cuenta el conjunto de los trabajos (que incluye más de 200 pacientes) que evalúan la prueba de la dexametasona en la manía. Esta prueba está destinada a detectar un hipercorticismo en el síndrome de Cushing y desde 1980 se ha practicado en más de 10 000 pacientes deprimidos. Estos resultados están en favor de la hipótesis de un marcador del Prueba de inhibición con dexametasona 1293. Existen numerosos factores. La actividad de las Na-K ATPasa y Mg ATPasa sería significativamente más baja durante las fases depresivas comparada con los períodos normotímicos o maníacos durante los cuales los valores observados corresponden a los de un individuo sano. Estas anomalías podrían objetivarse sólo en los pacientes con depresión endógena 12921. Algunos autores señalaron una disminución de la fijación de la imipramina tritiada en la corteza y el hipotálamo de individuos fallecidos por suicidio. inicialmente estimada en el 95 %. este tratamiento sensibilizaría la Ca ATPasa al catión monovalente. Además. Algunos de ellos presentan una evasión a la inhibición de la secreción del cortisol (inhibición inicial seguida de una elevación demasiado precoz. Los más comunes son la desnutrición con pérdida de peso. El seguimiento longitudinal de 17 pacientes bipolares demostró que la prueba de inhibición con dexametasona está alterada durante los episodios maníacos y depresivos y se normaliza en la remisión " ID="I162.

Numerosos factores inespecíficos pueden modificar la respuesta de la TSH a la TRH. pocos estudios han analizado las alteraciones de esta prueba en el curso de la depresión.5 . La elección de los criterios clínicos puede hacer variar los resultados considerablemente. Estudios preliminares han constatado una disminución del metabolismo de la glucosa en ciertas regiones corticales y subcorticales en los pacientes deprimidos. Las hipótesis cronobiológicas de la PMD suponen que los ritmos biológicos de los pacientes maniacodepresivos están desincronizados. pero no ha podido demostrarse. pero sin ninguna relación con los subgrupos de pacientes definidos por medio de los criterios de diagnóstico. No obstante. Este enfoque cronobiológico es muy difícil de establecer. La alteración de esta prueba reflejaría una disfunción de los sistemas reguladores monoaminérgicos. en contraste con los individuos sanos. Se ha observado una disminución de la respuesta de la ACTH. Esta desincronización entre los ritmos biológicos se normalizaría con la remisión clínica. cualquiera que sea el estado tímico del momento. o al menos. En conclusión. la respuesta de la TSH está atenuada en el 15 al 56 % de los pacientes con depresión endógena mayor. pero no pueden integrarse en una teoría coherente de esta enfermedad. quienes suelen presentar un hipotiroidismo subclínico. Según la hipótesis cronobiológica. Prueba del CRF (3031 La prueba del CRF evalúa la reactividad de la ACTH tras la administración de CRF. Terapéutica Deben distinguirse dos tiempos en la terapéutica de la PMD: el tratamiento curativo de los episodios agudos. como las modificaciones de los opiáceos endógenos en el LCR que aumentan en el momento del paso rápido de la depresión a la manía. TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS DEPRESIVOS Terapia electroconvulsiva En la mayoría de los casos se aplica cuando fracasa la far~35’~. Además. de sus metabolitos (5-HIAA y MHFG) y de la melatonina. Recientemente. Esta prueba no permite diferenciar las depresiones primarias de las secundarias y tendería a normalizarse con la regresión clínica. La melatonina secretada por esta glándula podría estar implicada en los trastornos del humor " ID="I163. El aspecto periódico de la evolución de la psicosis maniacodepresiva es un argumento a favor de una alteración temporal de los ciclos biológicos. Esto dejaría predecir una actividad antimaníaca de la naloxona. También se observaron tales modificaciones de fase al nivel de la secreción hormonal (17cetosteroides. Esta discrepancia entre la clasificación clínica y la caracterización biológica conduce hoy a definir de nuevo las categorías de individuos basándose en índices conductuales.10">131 ]. los resultados de la prueba de estimulación de la TSH con la TRH han sido controvertidos. como la edad. llamadas sincronizadores. numerosos sistemas de neurotransmisores están implicados en la regulación del eje neuroendocrino y las alteraciones observadas en ciertos pacientes podrían provenir de uno o varios de los sistemas moduladores (serotoo nina. ACTH. 5-HT y acetilcolina). La glándula pineal tiene una función de intermediario entre los sincronizadores externos y los relojes internos. Además. las modificaciones de las hormonas y los neurotransmisores podrían ser sólo la consecuencia de una alteración de los ritmos biológicos. Las numerosas alteraciones bioquímicas y neuroendocrinas encontradas en ciertos pacientes con PMD sirven actualmente como criterio descriptivo. Se observó un acortamiento del período de los ritmos de la temperatura corporal. HIPÓTESIS CRONOBIOLÓGICAS El enfoque cronobiológico de las afecciones psiquiátricas fue analizado cuidadosamente por Sechter y Poirel 13301. pues la NA y la dopamina estimulan la secreción de TRH y la 5-HT la inhibe. actualmente se considera que la prueba de la TRH es poco específica de la psicosis maniacodepresiva. del sueño paradójico y del cortisol en los deprimidos (comparados con los sujetos sanos). expansivos o depresivos. es del orden Su eficacia del 80 al 90 % 11051. se ha referido una prolongación del período que genera el ciclo sueño-vigilia. pero puede corresponder a lo que algunos autores han llamado una «vía final común de los enfoques biológico. el sexo. Este fenómeno desaparece con la normalización del humor o luego de un viraje maníaco. con respuesta normal del cortisol. y el tratamiento preventivo destinado a prevenir las recaídas. como las propuestas por las técnicas de diagnóstico por imágenes cerebral o la genética molecular pueden abrir nuevas perspectivas. Sigue siendo difícil determinar si una anomalía bioquímica debe considerarse como una causa o una consecuencia de la sintomatología. de las monoaminas cerebrales (NA. Prange et al mostraron que en el 60 % de los pacientes maníacos la respuesta puede estar alterada. Cerca del 25 % de los pacientes con depresión recurrente presentan una disminución de la respuesta de la TSH a la estimulación con TRH. acetilcolina. GABA. Estos resultados requieren confirmación. Ninguna de estas alteraciones puede calificarse como marcador específico y permanente. a reducir su frecuencia y gravedad. el estado fisiológico y las condiciones ambientales. parece esencial tomar en cuenta la influencia de los factores de variación inespecíficos. Las nuevas técnicas de evaluación. La alteración del eje hipotalamohipofisotiroideo sería más frecuente en los pacientes bipolares con ciclos rápidos. Discriminan tal vez subgrupos biológicos de pacientes. cortisol. algunos trabajos han establecido diferencias entre pacientes de tipo unipolar y bipolar pese a que la sintomatología era equivalente en el momento del examen ~3Z9~. La macoterapia terapia electroconvulsiva puede considerarse de entrada en ciertas indicaciones: 31 . se caracterizan sobre todo por su inconstancia. lo cual disminuye el interés de su uso con un fin diagnóstico. cuyo pico nocturno está reducido en la PMD. psicológico y sociológico».Pruebas de estimulación o Eje hipotalamohipofisotiroideo [3341 Desde su descripción en 1972. Puede constituir un eslabón intermedio en la regulación perpetua de un sistema multifactorial complejo. La tomografía pro emisión de positrones brinda una verdadera cartografía funcional cerebral basada en la utilización de moléculas fisiológicas marcadas con radioisótopos. Según los estudios. noradrenalina. TSH. También pueden estar influenciados por las variaciones cíclicas del medio (alternancia del día y la noche o de las estaciones). Estos estudios requieren una metodología clínica rigurosa que seleccione grupos homogéneos de pacientes maniacodepresivos con una cuantificación precisa de los múltiples síntomas de ambos aspectos de la enfermedad. nos o opiáceos endóge- dopamina). situados generalmente en los núcleos supraquiasmáticos del hipotálamo. prolactina. Ocasionalmente se han observado otras anomalías biológicas en la PMD. Holsboer 1111 mostró que la inducción de la liberación de ACTH y de cortisol con el CRF persiste después de administrar dexametasona en algunos pacientes deprimidos unipolares y bipolares. Los ritmos biológicos están sometidos a una organización temporal que depende de los relojes internos. Hasta el día de hoy. TRH y GH).

El estudio del NIMH concernía a pacientes observados durante 12 a 16 semanas.8">1"] recalcan el interés de diferenciar las depresiones endógenas con fuerte inhibición (o lentitud) que responden mejor a los antidepresivos tricíclicos de las depresiones endógenas agitadas o Las dio colectivo realizado por el National Institute of Mental Health de Estados Unidos (NIHM) pone en duda esta noción: uno de los factores predictivos de respuesta favorable a la psicoterapia interpersonal parece ser la presencia de signos de depresión endógena 1401]. a Psicoterapias Está probado que los tratamientos psicológicos son eficaces sobre todo en las depresiones llamadas psicógenas.2 mol/1. en las cuales se utilizan con frecuencia como segunda elección 13531. por ejemplo. La luz brillante tiene un efecto antidepresivo entre el tercero y el séptimo día de tratamiento .1">a Antidepresivos depresiones melancólicas con características endógenas podrían responder más favorablemente a los antidepresivos que otras formas de enfermedad depresiva y ser más resistentes a la psicoterapia 13421. Los IMAO dan resultados más inconstantes que los tricíclicos en el tratamiento de las depresiones endógenas. depresiones confusionales que provocan en el individuo un cuadro clínico de pseudodemencia ~398.20. Algunos autores " ID="I164.8">estudios 1358. especialmente favoreciendo rición de ciclos rápidos 13971. comparado con el grupo tratado con farmacoterapia.57. mientras que en las depresiones más graves. ineficaz hasta el momento " ID="I164. hospitalizados. a partir del momento en que son tratados. de edad - - - - - Las modalidades de realización de la terapia electroconvulsiva pueden condicionar la calidad de la respuesta [367]: requiere una carga eléctrica suficiente l~"1. por el contrario. la presencia de elementos delirantes. sobre todo al final de la noche. En caso de resistencia tras diez días de litioterapia. Esto puede conseguirse con los antidepresivos «serotoninérgicos». resistente a las farmacoterapias.La acción antimaníaca es más probable con posologías suficientes para alcanzar una litemia de 0. los neurolépticos y la carbamacepina serían más eficaces en las manías de menos de dos semanas 1353]. En general.3">1 1 .8 a 1. sobre todo en las depresiones que presentan al mismo tiempo apragmatismo. " ID="I164. La privación parcial del sueño sería igualmente eficaz. Kovacs et al 12801 llegan a la conclusión de que cuando se asocian la terapia cognitiva y la se mejora el resultado terapéutico a un año. Algunos autores 1375] describieron virajes maníacos ocurridos durante la interrupción de los das estacionales. Los síntomas predictivos de una respuesta positiva a los antidepresivos serían el retardo psicomotor y la pérdida de las reacciones emocionales y los intereses por la vida exterior 1356]. Ciertos autores señalan la utilidad de la asociación IMAO . Este resultado no concuerda con el simple efecto placebo que evocan ciertos autores 13781. el litio puede ser un medio para potencializar la acción de un tratamiento antidepresivo. Las mejores indicaciones " ID="I164.Según Goodwin et al 13531.~1. que eran unipolares hasta ese momento (bipolares III) " ID="I164. es necesaria la adición de un antidepresivo.7">[345] serían las manías en las cuales la agitación o la agresividad no requieren un tratamiento neuroléptico de entrada ~’~’~. Este efecto sería en realidad transitorio.2">[373].- - - depresiones delirantes que responden mal a los antidepresivos solos o a los neurolépticos solos " ID="I164. cuya respuesta es menos favorable. sería indicadora de una menor sensibilidad a los antidepresivos tricíclicos. debe considerarse otra terapéutica 1&#x3E. hipocondríacos o histéricos.litio. Ante todo.24. a partir de estudios sobre las depresiones llama128] E Privación del sueño antidepresivos. delirantes. el litio tendría más actividad antimaníaca que las terapias electroconvulsivas y los neurolépticos. a El método de privación del sueño paradójico por medio de técnicas de despertar fue descrito por Vogel et al 13991 como un tratamiento eficaz de las depresiones endógenas.1 6. durante un seguimiento de dos años. La fototerapia está contraindicada en casos de catarata evolutiva. La privación total del sueño sería eficaz en el 40 al 60 % de los casos.4 .8">13951: la eficacia es del 30 % para los antidepresivos. sobre todo en los pacientes con depresión endógena y una sintomatología más acentuada por la mañana o una prueba alterada de la dexametasona. estados mixtos a veces favorecidos por una fragilidad orgánica o incluso un principio de deterioro que deje prever una respuesta menos buena a los antidepresivos.2. TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS . Estos autores observan menos recaídas. fotoalergia.403] confirmaron la acción antidepresiva de la luz con un promedio de éxitos del orden del 80 %. ciertos pacientes son resistentes a la técnica unipolar. El efecto antidepresivo de la luz se confirmó en la década de los años 1980. . Por el contrario.7 . hipersomnia y propensiones bulímicas. en el grupo de pacientes sometidos a terapia cognitiva.3">1"1 demostraron una superioridad de las teracon las psipias comportamentales o cognitivas comparadas coterapias de inspiración analítica.. Otros " ID="I164. depresiones posparto en las cuales existe con frecuencia un rasgo confusional. después de un mínimo de tres semanas de farmacoterapia anti- MANÍACOS Litio depresiva. los electrodos deben colocarse a una distancia suficiente entre sí. añadiendo 500 mg de sales de litio. depresiones agitadas con alto riesgo suicida. del 50 % para los neurolépticos. Litio La acción antidepresiva del litio sigue siendo controvertida 13681. Rosenthal et al compararon la eficacia de una luz brillante fluorescente de 2 500 lux con la de una luz débil fluorescente de 100 lux. del 65 % para la asociación antidepresivos y neurolépticos y del 85 al 90 % para la terapia electroconvulsiva. Estas conclusiones coinciden con un resultado previo de Weissman et al 1402] que señala una eficacia equivalente de la psicoterapia y la farmacoterapia. rasgos neuróticos. También podrían modificar la evolución a largo la apaplazo de la enfermedad.96. farmacoterapia Simons et al 1121 afirman que las terapias cognitivas a largo plazo serían más eficaces que la farmacoterapia. porfiria cutánea o incluso en los individuos demasiado impulsivos o inestable a Fototerapia Régis (1905) mencionaba ya el término «fototerapia». Esto parece más evidente después de más de quince días de evolución del episodio maníaco y. Un estu32 El litio suele considerarse como el tratamiento de elección en los episodios maníacos.el litio podría ser suficientemente eficaz en las depresiones de intensidad moderada. Este resultado puede asimilarse a la constatación de una mejoría de los estados depresivos melancólicos. Los antidepresivos pueden inducir un estado expansivo hipomaníaco o maníaco en el 4 al 18 % de los pacientes deprimidos. esta mejoría sólo dura algunos días o semanas. Otros estudios " ID="I164. los pacientes sufren una recaída tres a cuatro días después del fin de la exposición.

signos atípicos del trastorno del humor en forma de elementos delirantes o de tipo esquizofrénico " ID="I165. esta benzodiazepina parece presentar una acción antimaníaca rápida en dosis del orden de los 5 mg/día. en particular. Este tratamiento requiere una vigilancia particular de la presión arterial. una sintomatología muy moderada o un intervalo libre mayor a 5 años. et al 1361]. mencionan una mayor eficacia de las litemias situadas entre 0. Schou pone 1. se prescribió verapamilo en dosis idénticas con buenos resultados. TRATAMIENTO PREVENTIVO El tratamiento preventivo no debe confundirse con el tratamiento curativo de sostén durante algunos meses. Puede recomendarse un incremento de la posología del litio hasta - la clonidina fue utilizada como antimaníaco por Jouvent Trabajos ulteriores 1"1 confirmaron su eficacia con posologías del orden de los 0. pues ciertos autores cir un estado confusional con la asociación litio-TEC. Ningún estudio sistemático ha verificado esta eventualidad.45 a 9 mg/día. La resistencia secundaria al litio constituye un problema particular (18]: algunos pacientes que habían evolucionado favorablemente al litio durante varios años presentan recaídas pese al mantenimiento de la litioterapia. evolución crónica melancólica. - Terapia electroconvulsiva (TEC) Según algunos autores. que deben reducirse apenas se atenúen los síntomas maníacos. Con frecuencia son necesarias posologías cotidianas del orden de 400 a 500 mg de clorpromazina o equivalente. La indicación es menos evidente en los pacientes que han tenido un solo episodio.8">1372] y sobre todo del clonazepam 1346].15. que deben ser confirmados 1344.4">137 1 en un estudio en doble ciego con carbamazepina y clorpromazina señalan una mejoría en el 70 % de los pacientes que recibieron carbamacepina. carbamazepina-litio. Según Kukopulos et al 1111 los pacientes unipolares parecen responder mejor (el 95 % de los casos) que los bipolares (el 71 %). Se ha establecido que el tratamiento antidepresivo debe mantener- 33 . Los mismos autores proponen una distinción entre los bipolares según la secuencia de los episodios: Secuencia de los episodios Respuesta al litio Manía Depresión Intervalo libre +++ ++ Depresión Manía Intervalo libre +++ Ciclos irregulares + Evolución continua sin intervalos lúcidos Ciertas características clínicas dejan prever una respuesta menos buena a la litioterapia: episodios distímicos frecuentes y. Es necesario entonces buscar una alternativa terapéutica: asociación valpromida-litio.104. al contrario. en duda esta hipótesis ~’A9~. El ácido valproico. Las opiniones diverlitioterapia durante una cura (3931 han señalado el riesgo de indugen. el fraccionamiento de la posología cotidiana reduciría las reacciones adversas. Igualmente. Los niveles plasmáticos eficaces de carbamazepina estarían alrededor de 10 pg/ml. un tratamiento antimaníaco no debe reducirse ni interrumpirse antes de varios meses. otros autores afirman que la toxicidad renal es menor si se obtiene un equilibrio terapéutico con una dosis diaria 1"’0]. aumentando 200 mg cada dos a tres días. Se admite con frecuencia que está justificado cuando se han presentado al menos 2 o 3 episodios agudos. Los pacientes que responden a la clonidina mostrarían una respuesta favorable y rápida a este tratamiento. El tratamiento preventivo se instaura al menos durante varios años o incluso en forma permanente. La presentación de momentos hipomaníacos o depresivos pese a la litioterapia es un problema frecuente. se reconoce su eficacia antimaníaca en posologías cotidianas de 400 a 800 mg/día obtenidas progresivamente. Según Chouinard. para disminuir los riesgos de reacciones adversas o depresión posmaníaca 13661.41.102. Ciertas benzodiazepinas parecen poseer una acción antimaníaca específica.345]. Schou " ID="I165.la carbamazepina posee propiedades antimaníacas. Esto plantea el problema de la observancia del tratamiento. Esto fue confirmado por Ballenger y Post " ID="I165.19. El tratamiento preventivo tiene por objeto evitar la recurrencia de un nuevo episodio depresivo o maníaco cuando el individuo ya ha alcanzado el estado eutímico: por lo menos el 80 % de los individuos que han sufrido un episodio melancólico o maníaco presentarán de nuevo esta patología 1105]. Esta evolución afecta al 2 al 4 % de los individuos. triptófano-litio o interrupción de la litioterapia. comparado con el 60 % de los que fueron tratados con clorpromacina.6">13 91. es tan eficaz como el litio. La cuestión consiste en saber si el comienzo de la litioterapia 1 a 2 meses antes de la fecha previsible de la recaída podría ser eficaz. Puede incrementarse progresivamente a partir de 150 mg de clorpromazina o equivalente o.2">1389] evoca la prescripción intermitente de litio especialmente en los pacientes que presentan una recaída en el mismo período del año. eficaz en posologías de 240 a 360 mg/día. El modo de administración sigue siendo un tema de controversia. se Sales de litio Del 20 al 30 % por ciento de los sujetos maniacodepresivos no responden a este tratamiento [355]. La TEC bilateral sería antimaníaca con más certeza que la TEC unilateral ~’9~~.8 y 1 mmol/1. No existe una regla única para determinar quién debe seguir un tratamiento preventivo. pese a ser resistentes a los neurolépticos. Caillard et al refirieron resultados favorables.4">134 1. Utilizaron diltiazem. Ciertos autores " ID="I165. ha resultado eficaz en ciertos estados maníacos (3501. Algunos estudios 13801 señalaron la eficacia del L-triptófano en el tratamiento de ciertos estados maníacos con dosis que pueden alcanzar 12 g/día. En la práca tica se reserva a los casos de manía más graves o resistentes a las farmacoterapias " ID="I165. con el fin de evitar la reaparición de la misma sintomatología. Okuma et al " ID="I165. farmacoterapias alternativas .3 . Según algunos autores. los inhibidores cálcicos serían eficaces en el 70 % de los casos " ID="I165.7">1381 . en particular para la prevención de las recurrencias maníacas. que tiene mayor riesgo de ser incorrecta cuanto más prolongado sea el tratamiento. Todos los neurolépticos poseen un efecto antimaníaco. Pese a que su acción antidepresiva sigue siendo controvertida. refiriéndose a las modalidades de prescripción de la litioterapia. Su posología puede alcanzar 1 800 mg/día. con Neurolépticos neurolépticos son agitación.121. maníaca o remitente [3811. Se trata en particular del lorazepam " ID="I165.53. La posología se adapta según la tolerancia. más de tres ciclos por año m9~.2">13481.3">1371]. - por lo menos durante 4 meses después de la remisión clínica [385]. Con frecuencia se plantea la cuestión práctica de la necesidad de interrumpir la de TEC. Se estima que del 25 al 50 % de los pacientes siguen de forma imperfecta o irregular el tratamiento prescrito 13571. Parece ser poco eficaz en las manías graves. No se ha establecido si el ácido valproico debe utilizarse solo o asociado con el litio.a Los necesarios en los estados maníacos Con frecuencia se requieren dosis consideradas altas. medicamento GABAérgico anticonvulsivo. ser más alta desde el comienzo.

justifican los numerosos trabajos actuales en el área de los menos estabilizadores tímicos.valpromida está contraindicada debido al riesgo de neurotoxicidad. Paris.litemia igual o superior a 1. se utiliza frecuentemente. al litio. un medicamento antidepresivo que ha demostrado una eficacia curativa puede ser una opción terapéutica más fácil. privación del sueño o fototerapia. repetición Carbamazepina ll"] a Fototerapia Okuma et al compararon la carbamazepina y el placebo en un estudio de un año y observaron el 60 % de resultados positivos en el primer grupo. La carbamazepina suele ser útil en las formas con ciclos rápidos (al menos 4 episodios distímicos por año) o las resistentes al litio. Poirier MF Psychoses maniacodépressives. a toda farmacoterapia y la frecuente de recaídas graves. a Avance de fase y privación del sueño Ciertos autores " ID="I16 . Se requieren controles sanguíneos periódicos y hematológicos (riesgos de agranulocitosis). La indicación de la carbamazepina como regulador tímico es aceptada en algunos países. Akiskal H. ya que el paciente puede aceptarla mejor y con ello se mejora la observancia. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Olié IP. demostraron sobre todo una eficacia de la asociación ácido valproico-litio. Féline A.102. bajas. Los antidepresivos llamados serotoninérgicos podrían encontrar aquí una indicación. Parece ser eficaz sobre todo en los pacientes bipolares de tipo II y en los individuos cuyo diagnóstico es «desorden afectivo estacional» ~359~. 4 de cada 5 continúan atravesando fases distímicas frecuentes y/o menos graves. pues ciertos pacientes se estabilizan de modo notable con posologías El mantenimiento de Triptófano y 5-hidroxitriptófano El triptófano y el 5-hidroxitriptófano pueden ser útiles sobre todo cuando se asocian con el litio 1"°1. Schou afirma que entre los pacientes que responden alcanzar una Otra farmacoterapias necesario. 1990. en caso de síntomas depresivos pueden prescribirse antidepresivos tricíclicos o IMAO. como Estados Unidos. Serían necesarios estudios para saber si los nuevos antidepresivos presentan la misma eficacia y los mismos inconvenientes eventuales. los pacientes que sufren trastornos tímicos suelen tener el riesgo de presentar discinesias tardías 1362]. Los progresos realizados desde la reintroducción de las sales de litio en la terapéutica. a Antidepresivos Valproato de sodio Puzynski et al [387] señalan una eficacia superior en los pacientes bipolares de tipo II comparados con los bipolares de tipo 1. Van Praag lo utilizó con éxito en posologías cotidianas de 200 mg de L-5-hidroxitriptófano. No se ha establecido claramente a qué pacientes les sería útil este tratamiento. Ciertos autores han señalado excelentes resultados del tratamiento con una sesión de TEC cada 3 semanas o cada mes durante varios meses. Además. el flupentixol fue prescrito eficazmente en dosis de 20 mg IM cada 15 a 20 días. La carbamazepina podría ser eficaz sobre todo en los casos resistentes al litio ~"9l No se conocen estudios que hayan comparado la acción preventiva a largo plazo entre la carbamazepina y el litio.106. Encycl Méd Chir (Editions 34 . neurolépticos o triptófano para tratar los síntomas expansivos. Persisten aún muchas incógnitas en cuanto a los criterios que permiten racionalizar la prescripción. Si es pueden asociarse carbamazepina. Las reacciones adversas señaladas con mayor frecuencia son del tipo de la sedación y los vértigos. A modo de ejemplo. Psychiatrie. La asociación carbamazepina-litio parece ser particularmente eficaz 13631. haloperidol de liberación lenta). Los estudios comparativos muestran una eficacia superior de la luz intensa (más de 2 500 lux) comparada con la luz más débil (menos de 400 lux). Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Neurolépticos Se proponen ciertos neurolépticos en el tratamiento preventivo de las recurrencias distímicas (flupentixol de liberación lenta. Loo H. hace 20 años.5">13431. a Psicoterapia Generalmente se considera un medio para mejorar la observancia del paciente al tratamiento así como la calidad de su inserción sociofamiliar 1383. Puede tratarse de T3 o T4 en dosis de 25 a 50 ug/día. la asociación litio-imipramina es superior a una monoterapia con antidepresivos o con litio. La carbamazepina debe prescribirse en posologías cotidianas situadas entre 400 y 2 000 mg para alcanzar un nivel sanguíneo de carbamazepina de 3 a 12 pg/ml. 37-220-A-10. Su inconveniente reside en facilitar ciertos virajes maníacos e incluso la evolución hacia los ciclos rápidos 1111. La elección de la posología necesaria sigue siendo controvertida. litio-antidepresivos 11111 NIMH estudio del los resultados difieren según Según la naturaleza del primer episodio patológico: cuando se trata de un episodio maníaco.2 mmol/1 11111. 32 p. - cuando se trata de un episodio depresivo. Con frecuencia el rendimiento terapéutico se mejora con una prolongación de la exposición " ID="I16 .390]. Algunos estudios comparativos demostraron que los antidepresivos tricíclicos previenen mejor que el litio las recurrencias depresivas graves 13391. Gorog F. el litio o la asociación litio-imipramina son superiores a la monoterapia con La asociación un - Terapia electroconvulsiva Algunos casos son resistentes a a imipramina. T4. Hormonas tiroideas Se ha evocado su interés terapéutico en el tratamiento de las formas con ciclos rápidos 1111. Esta terapéutica podría administrarse sistemáticamente antes de la reaparición de los síntomas depresivos. La cantidad de alternativas a la litioterapia indica probablemente la dificultad para obtener una regulación perfecta del humor. tous droits réservés). La asociación carbamazepina . comparado con el 20 % en el segundo. Hardy P. maníacas o melancólicas interfieren gravemente en la existencia del individuo. No existe un estudio que haya demostrado la eficacia de esta terapéutica. ’35~’ Emrich et al utilizaron dosis que alcanzaban 1800 mg/día.3">í"41 han propuesto el uso de estas técnicas como un medio paliativo. pero en otros. es controvertida.

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