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PROPEDEUTICA Y FISIOPATOLOGIA

CASO CLNICO NO 2

EQUIPO 10: Carlos Francisco Saavedra Garcia Viridiana Simoney Ramos Paredes Hctor Franquiz Domnguez

Dr. Hugo Jaime Snchez Snchez PROPEDEUTICA Y FISIOPATOLOGIA

CASO CLINICO No 2
Fecha de ingreso del paciente: 2 de noviembre a las 16 hrs

Se trata de paciente masculino de 62 aos de edad, que es trado por los familiares por presentar hace aproximadamente una hora al estar comiendo, perdida del estado de alerta desviacin de la mirada hacia la derecha y de la comisura labial hacia la izquierda y al no reaccionar es trado a esta unidad hospitalaria, El tiene el antecedente de ser hipertenso de ms de 10 aos de evolucin, fumador de aproximadamente 5 cigarrillos al da por lo menos los ltimos 5 aos , adems de ingesta de alcohol casi cada 8 das hasta la embriaguez, y a veces entre semana , desde hace 10 aos, es hipertenso controlada con amlodipino 10 mg al dia y losartan 100 mg al da En este momento a su ingreso lo encontramos inconsciente sin respuesta a estmulos verbales, no localiza el dolor solo al estimulo doloroso responde con movimientos de flexin , sugiriendo decorticacin, las extremidades inferiores solo presenta movimientos espontneos hacia uno y otro lado , al explorar los reflejos pupilares encontramos que la respuesta a la luz esta disminuida , asimismo se observa que tiene desviacin de la mirada hacia la derecha y la pupila derecha esta midritica en relacin con la izquierda y al explorar FO se observa papiledema, el reflejo nauseoso esta abolido, tiene obviamente afasia mixta la FC es de 88 lpm, la FR de 14 con un patrn respiratorio de respiracin de Biot, no se integran sx de condensacin pulmonar solo rudeza respiratoria, la TA de ingreso es de 180/120, la temp es de 37.5grados , el abdomen con presencia de red venosa colateral y telangiectasias, no se encuentra signo de la ola, la peristalsis presente, no se palpan megalias , las extremidades con movimientos espontneos pero sin vencer la gravedad, tiene signo de babinski bilateral , sucedneos no estn presentes los reflejos osteotendinosos se encuentra ligeramente aumentados Se le solicitaron exmenes de laboratorio que muestran: BH con: Hb=14 g/dl (VN= 13.8 a 17.2 g/Dl hombre) Hto=48 (VN= 40.7 a 50.3% hombre) Leucocitos=12500 (VN: 4.500-11.000) el termino desviacin a la izquierdo hace referencia aumento a expensa de neutrfilos segmentados, el termino desviacin a la derecha de linfocitos neutrfilos 70%,(VN= 40-85 %) AST=120 (VN= 10 a 34 UI/L) ALT=108 (VN= 10 a 40 UI/L), albumina de 3g/dl (VN= 3.4 a 5.4 g/dL), bilirrubinas la total de l.2 (VN= 0.3 a 1.9 mg/dL) , BD=.8 (VN: 0 a 0.3 mg/dL) BI=0.4 (VN= 0,1 a 0,5 mg/dl) DHL de 630UI (VN=105 a 333 UI/L) Fosfatasa alcalina 160 (VN= 44 a 147 UI/L) TO de 14.8 seg y 68% de actividad TPT de 36 seg cido rico 6.5 mg/dl (VN= 3.5 y 7.2 mg/dL) Urea=78mg/dl (VN= 7-20 MG/dl) Creat= 1.4 (0.7 a 1.3 mg/Dl hombres) glucosa de 186mg/dl (glucemia en ayunas, un nivel entre 70 y 100 miligramos se considera normal. glucemia aleatorio <125 mg/dL)

los ES muestran: Calcio de 8.5 mg/dl (8.5 a 10.2 mg/dL.) K= 5.4 (3.7 a 5.2 mEq/L.) Na = 138 (135-145 mEq/L) Mg=2.5 (1.7 a 2.2 mg/dL.) la GASA muestra pH de 7.45 (7.35-7.45) HCO3 de 18 (22 - 28 mEq/l) CO2 de 16 (23 a 29 mEq/L) O2 de 100 (100-95) cido lctico de .3, exceso de base de ms 4, Se le tomo muna RX de trax que se adjunta y un EKG. Despus de haber Ledo y analizado el Caso clnico, contesta las siguientes preguntas 1. Cuales solo los aparatos o sistemas que se encuentran alterados en este caso? a. SISTEMA NERVIOSO b. ANEXOS DEL APARATO DIGESTIVO c. SISTEMA CIRCULATORIO 2. En que signos o sntomas te basas para ello.

Signo Signo de Babinski

Definicin
Extensin dorsal del dedo gordo del pie y generalmente acompaado de la apertura en abanico de los dems dedos en respuesta a la estimulacin plantar del pie, signo caracterstico de lesin del tracto piramidal o fascculo corticoespinal llamado sndrome de neurona motora superior. Asimetra del tamao de las pupilas, debido a un diferente estado de dilatacin de dicha estructura, sea por una miosis (contraccin pupilar) o una midriasis (dilatacin pupilar) anormal y unilateral. Consiste en breves pausas apneicas sucesivas, si bien en los periodos intermedios la respiracin es regular y de profundidad normal. Es ndice de lesin del centro respiratorio. Es la perdida tanto de la comprensin del lenguaje (sensorial o de Wernicke) como de las habilidades lingsticas adquiridas (motora o de broca). Se observa de manera caracterstica como una elevacin tumefacta de la papila, con borramiento de su contorno y arterias adelgazadas, se observa por ejemplo en hipertensin endocraneana Reduccin o dificultad para efectuar un movimiento aumento en el nmero de clulas de la serie blanca de la sangre por arriba de 11.000 y es sugerente de infeccin Aumento de la presin arterial arriba de 140/90 Fiebre moderada entre 37-38 C, ligados a estados organolesionales o de naturaleza infecciosa de larga duracin Se da por el aumento de presin en la vena porta (>21 mmHg). Dilataciones de capilares pequeos y de los vasos superficiales, lesiones de color rojo brillante de 1-4 mm de dimetro que palidecen a la presin.

Anisocoria

Respiracin de biot Afasia mixta Papiledema

Paresia Leucocitosis Hipertensin Febrcula Red venosa colateral Telangiectasias

Hiperreflexia

Hiperglucemia

La amplitud de la respuesta ante un estmulo en un reflejo osteotendinosos es excesiva e informa de inhibicin de las influencias inhibidoras por lesiones que comprometen la va piramidal. Aumento de la glucosa en ayunas mayor a >100 mg/dL o >125 mg/dL en tomas aleatorias.

3. Hasta este momento puedes integrar algn diagnstico Sindromatico a. HIPERTENSION PORTAL b. CIRROSIS c. AVC 4. En este paciente se puede decir que se encuentra en estado de coma?, si es as , de acuerdo a la escala de coma de Glasgow, que calificacin le daras, y por qu le das esa calificacin . (En esta pregunta debers de aprenderte la escala de coma de Glasgow) Escala de Glasgow Respuesta motora El paciente obedece una orden correctamente Localiza un estmulo doloroso Evita el estmulo doloroso retirando el segmento corporal explorado Responde con una flexin anormal de los miembros Responde con una extensin anormal de los miembros Ausencia de respuesta motora Respuesta verbal El paciente se halla orientado correctamente El paciente se halla confuso El paciente tiene un lenguaje inapropiado El paciente usa un lenguaje incomprensible Carencia de actividad verbal Apertura ocular 6 5 4 xxxxxxx 3 2 1 paciente Valor N.

xxxxxxx

5 4 3 2 1

Espontanea 4 A la orden 3 Ante un estmulo doloroso 2 Ausencia de apertura ocular xxxxxxx 1 Nota: Se considera traumatismo craneoenceflico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12 a 9 y grave menor o igual a 8 R= le dara una calificacin de 5 por que solo flexiona los brazos, no habla, ni abre los ojos. Y le corresponde a un traumatismo craneoenceflico grave.

5. Porque dicen en la nota medica que existen datos de decorticacin, y si en verdad los tiene , esto que significa, es decir es bueno o malo para el pronstico del paciente R= La postura de decorticasion es una postura anormal en la cual una persona est rgida con los brazos flexionados, los puos cerrados y las piernas derechas. Los brazos estn doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y las muecas y los dedos estn doblados y sostenidos sobre el pecho. Este tipo de postura es un signo de dao grave en el cerebro. Las personas que padecen esta afeccin deben conseguir atencin mdica inmediata. La postura de decorticacin es un signo de dao a la ruta nerviosa entre el cerebro y la mdula espinal. Aunque es grave, generalmente no es tan seria como la postura de descerebracin.

6. Como se le denomina cuando las pupilas tienen diferente tamao, y cul es la explicacin fisiopatolgica R= Anisocoria, es la condicin en la cual las pupilas evidencian una diferencia de tamao de 0.4 mm o mayor. La Anisocoria es ms marcada con el efecto de la luz indica alteracin parasimptica. Aquella que por el contrario, es ms marcada en la penumbra sugiere alteracin de la va simptica del lado de la pupila contrada.

PRINCIPALES CAUSAS DE DILATACION PUPILAR o LESION DEL III NERVIO CRANEAL: se caracteriza por midriasis, ptosis y limitacin de los movimientos oculares (excepto abduccin), ya que este par craneal inerva la mayora de los msculos extraoculares. o SINDROME DE ADIE: trastorno benigno, agudo y casi siempre unilateral que afecta a mujeres jvenes. El paciente puede estar asintomtico o presentarse con visin borrosa de cerca, pupila midritica que reacciona mnimamente a la luz pero de forma lenta y tnica a la convergencia y redilata lentamente. o FARMACOS: el uso de midriticos o ciclopljicos puede causar midriasis arreactiva. PRINCIPALES CAUSAS DE CONSTRICCIN PUPILAR o SINDROME DE HORNER (MIOSIS, PTOSIS, ANHIDROSIS): la lesin simptica responsable del cuadro puede estar localizada en el tronco o en la medula espinal (tumores, lesiones vasculares), en la cadena cervical (carcinoma del vrtice pulmonar). o PUPILA DE ARGYLL ROBERTSON: trastorno caracterizado por la presencia de una pupila pequea e irregular que no reacciona a la luz pero si a la acomodacin. Entre las causas se encuentran infeccin sifiltica, diabetes o neuropata alcohlica. o FARMACOS: El exceso de opiceos produce pupilas pequeas y arreactivas.

7. Existe afectacin de algunos pares craneales en este paciente , y si es , cuales son los que se encuentran afectados, R= se encuentra afectado el III par craneal por la desviacin de la mirada, y la ausencia de reflejos pupilares ya que este es la va eferente del reflejo fotomotor y la va aferente es el II Par craneal. Adems se encuentra afectado el VI par craneal ya que los dos ojos estn desviados y este par y el III se encargan de los movimientos oculares conjugados, adems de la presencia de papiledema que hace pensar en hipertensin endocraneana ya que estas dos estructuras son las ms afectadas. 8. En base a la pregunta anterior, como corroboraras que en verdad se encuentran afectados eso pares craneales, o bien explica porque dices que los pacientes tienes esos pares craneales afectados. R= existe compromiso de esos pares craneales ya que se encuentra desviacin conjugada de la mirada.

9. En el fondo de ojo, la nota dice que hay papiledema, que significa, y explica cmo se lleva a cabo la exploracin de fondo de ojo. Aqu debes de aprenderte las partes que deben de observarse cuando valoramos FO, realiza un dibujo donde se encuentren cada una de las partes y lo ms importante aprndetelo! R= para realizar el fondo de ojo es fundamental que haya poca luz con el objeto de que la pupila se dilate aunque en algunos casos se podr utilizar colirios iridodilatadores (se debe descartar la presencia de glaucoma), el mdico colocado a unos 10 cm del paciente utilizara el oftalmoscopio tomndolo con la mano derecha para observar el ojo derecho y la mano libre apoyada en sobre la cabeza del paciente utilizando el pulgar para mantener elevado el parpado superior. Y viceversa cuando examina el ojo contrario. 1. Se observa en primer lugar la papila o disco ptico que es una estructura circular, plana de color amarillo-rojizo y con bordes bien definidos de la cual emergen y divergen las arterias retinianas de color rojo brillante y con reflejo luminoso y las venas retinianas de mayor tamao y color ms oscuro. 2. En el centro de la papila se observara la excavacin fisiolgica. 3. Luego se examinara la retina comprobndose la presencia de una zona central redondeada y avascular llamada macula. El edema de papila se observa de manera caracterstica como una elevacin tumefacta de la papila, con borramiento de su contorno, ausencia de pulso venoso y arterias adelgazadas. En estadios avanzados suelen observarse hemorragias en llama, alargadas y peri venosas. Las causas ms frecuentes son hipertensin endocraneana.

10. Tiene tu paciente hipertensin intracraneal, si porque.. no por que R= si por el conjunto de signos que muestra el paciente como papiledema, desviacin conjugada de la mirada, respiracin de biot, Anisocoria, signo de Babinski, afasia mixta, perdida del estado de alerta y por la escala de coma de Glasgow que se encuentra en un nivel alterado. Adems del antecedente de hipertensin arterial sistmica que pudo llevar a la complicacin de un AVC hemorrgico.

11. Porque refieren en la nota medica que existe desviacin de la mirada (que puede ser conjugada ) hacia la derecha , cul es su significado clnico R= existe afectacin de los pares craneales III y VI, el control de los movimientos verticales oculares se encuentra en el mesencfalo. o SINDROME DE PARINAUD: su causa radica en una lesin mesenceflica y las etiologas ms frecuentes se encuentran tumores de la regin pineal, hidrocefalia, esclerosis mltiple y el AVC. El paciente sufre una incapacidad para elevar la mirada y realizar movimientos de convergencia, presenta midriasis y alteracin de la respuesta fotomotora y de acomodacin.

12. Porque consideras que buscaron la presencia de nistagmos , en esta patologa porque no existe nistagmos. El nistagmo patolgico est vinculado con alteraciones neurolgicas en el tono vestibular o cerebeloso. No existe nistagmo por que no estn afectadas estas estructuras. Se le debe explorar observando: 1. Sentido del movimiento: simtrico en ambos ojos, o asimtrico. 2. Fase: rtmico o en resorte cuando existe una fase lenta seguida de otra rpida. Pendular, cuando ambas fases tienen la misma duracin. 3. Direccin: horizontal, vertical o rotatorio. Conjugado cuando ambos ojos oscilan en la misma direccin o desconjugado cuando la hacen en direccin diferente. 4. Amplitud: es el rango de excursin de los globos oculares. 5. Frecuencia: lento <40 batidas por minuto, mediano de 40-100, rpido >100 batidas por minuto. Nistagmo vestibular: EN RESORTE, UNIDIRECCIONAL HORIZONTAL O ROTATORIO. Nistagmo cerebeloso: BIDIRECCIONAL, Y AMPLIO. 13. Analiza los signos vitales, encuentras alguna alteracin, si es as explica cual es 14. A que se debe que el paciente presenta respiracin de biot, este patrn respiratorio est relacionado con el diagnostico de tu paciente? Si es as explica porque, 15. Este paciente presenta red venosa colateral y telangiectasias, esto est relacionado con el diagnostico principal de tu paciente, o es solo un hallazgo fortuito, qu explicacin das. 16. Tu paciente tiene un sndrome de neurona motora superior; un sndrome de motora neurona inferior, o un sndrome extra piramidal, (aqu realiza un cuadro sinptico o una tabla que compare las caractersticas clnicas de cada uno de estos sndromes) 17. Hay aqu en esta historia clnica reflejos patolgicos?, si dices que si, cules son? 18. Desde el punto de vista de laboratorio, integras algn diagnostico 19. Gasomtricamente cul es tu diagnostico , explica porque 20. En la Rx de trax, cul es tu diagnstico,, es una RX bien tomada, que posicin es (AP o PA) 21. En el EKG, determina el Ritmo , la , el QRS, el segmento PR y el eje elctrico . Tienes alguna alteracin en el electro que te sugiera una patologa? Si es as cual es 22. Despus de haber investigado y contestado cada una de las preguntas , cuales son tus diagnsticos finales , priorizando cada uno de ellos en base al motivo de ingreso, la presentacin y la evolucin clnica 23. Te dejo alguna enseanza este ejercicio clnico??. 24. Consideras que es bueno implementar este ejerci, o crees que no re aporto enseanza alguna, 25. Sugieres algn otra tcnica de enseanza para lograr un aprendizaje significativo? 26. EN OTRO ARCHIVO LES ENVIARE UNA AUTOEVALUACION QUE DEBERA SER LLENAD AL TERMINO DEL TRABAJO POR CADA UNO DE LOS INTEGRANTES LA RESOLUCION DE ESTE CASO CLINICO DEBERA SER ENTREGADO EL DIA 22 DE NOVIEMBRE A LAS 11 HRS