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IRC Prof Flvio Teles uma doena lenta, progressiva, arrastada diferente da IRA.

. E na grande maioria das vezes, irreversvel. Existem algumas doenas que o paciente entra em dilise por um bom tempo e depois recupera a funo renal, uma delas a hipertenso maligna, porque ela mais tubular, isso muito perguntado em prova de residncia. A caracterstica anatomopatolgica do vaso dessa doena arterola em casca de cebola, hiperplasia intimal???, vai progredindo, progredindo e fechando a luz do vaso. S que na IRA, na malignizao isso acontece nas arterolas renais, nas arqueadas, nas interlobulares, por outro mecanismo que no se sabe, o caso vai abrir e comea a insuficincia renal, nunca vai ser 0,5 de creatinina, 1 de creatinina, mas as vezes o cara vai pra 2 e consegue sair de dialise. O indivduo comea aos pouquinhos, vai perdendo funo renal, comea a aumentar a rea de fibrose, at ficar totalmente fibrtico que o rim crnico. A IRC um dos principais problemas de sade mundiais, em 1990 tinham 20.000 pacientes em dialise no Brasil, em 2000 parte para 40.000, em 2010 vai para 80.000. Ento, a cada dez anos, a gente pode perceber que esse nmero dobra, em 2020 ns teremos 160.000, cada paciente desse custa 2300 reais por ms para o SUS, multiplique isso por 100.000 que o que h atualmente no Brasil, fora isso, o problema maior ainda, porque a cada 1 paciente desse em dialise, a gente tem 28 pacientes que ainda no entraram em dialise mas que j tem alterao de funo renal. A principal causa de mortalidade de paciente em IRC doena cardiovascular, esses pacientes morrem de infarto, insuficincia cardaca, AVC, doenas cardiocerebrovasculares. Ento, alguns desses pacientes nem chegam a dialise morrem antes. Se fizermos um mapeamento dos pacientes que entram em dialise, a maioria j sequelado de AVC, tem amputao de perna, tem doena cerebrovascular, j foi submetido ao cateterismo, j t no incio de uma doena cerebrovascular grave. As causas de IRC no Brasil so: DIABETES E HIPERTENSO, so as campes, no mundo tambm, s que em primeiro lugar no mundo DIABETES, no Brasil HIPERTENSO, provavelmente pode est havendo uma subnotificao porque a maioria desses paciente quando chegam j esto com hipertenso mas no tem uma biopsia para confirmar e acabam deixando esse diagnstico. Ainda podemos ter como causas: doenas infecciosas (pielonefrites crnica com destruio de parnquima renal), rins policsticos (doena autossmica dominante ou recessiva caracterizada por mltiplos cistos, essa doena quando no adulto, com 60 anos, t com o rim coberto de cistos e sem funo), doenas intersticiais tambm (nefrite alrgica a medicamentos, infeces e que pode cronificar e virar uma IRC), uso de anti-inflamatrios de forma continua (como na gota) e doenas vasculares renais/nefropatia isqumica (estenose da artria renal). As funes do rim, o rim elimina os catabolitos, mexe com o volume extracelular, tudo que a gente viu at hoje, aula de distrbios de sdio, distrbios de

ph, e aqui a eritropoietina que estimular o precursor eritroide na medula, sem a eritropoietina no conseguimos produzir hemcias e a forma ativa da vitamina D que a 25-hidroxicolecalciferol, sem essa hidroxilao que acontece no rim, a vitamina fica inativa e o individuo no vai reabsorver clcio no intestino, vai ter um osso mais fragilizado, vai ter um PTH mais elevado. E a funo do rim tambm de degradar peptdeos, por exemplo substancias exgenas e endgenas (insulina, por exemplo). Se voc pega o diabtico, onde a insulina degradada no fgado e no rim principalmente, o rim trabalha numa velocidade de catabolismo de degradao da insulina com uma reserva. Se o fgado parar, o rim consegue ativar essa reserva e metabolizar essa insulina que est em excesso, j o fgado no, ele j trabalha em seu mximo de metabolismo de insulina, ento, se o rim parar, o fgado no consegue dar conta do excesso de insulina circulante, havendo o excesso de insulina. Isso acontece, por exemplo, no diabtico que est tomando insulina. Se o paciente chega pra voc dizendo Doutor, eu estou precisando de doses cada vez menores de insulina, acho que meu diabetes est melhorando. Voc tem que pensar no que o diabetes est melhorando, mas sim que o rim est piorando. Se o paciente chega precisando de doses progressivamente menores, fazendo hipoglicemia do diabetes, tambm pensar em erro alimentar (no est comendo direito), a primeira coisa a se pensar, mas a segunda coisa a se pensar piora da funo renal. Temos que esse conceito na cabea: insuficincia renal crnica e insuficincia renal crnica agudizada. O que a agudizao da IR? Considerea este caso clnico: homem de 60 kg com 2,0 de creatinina. Pela frmula, ele tem um clearance de creatinina de 30ml. Se ele for submetido a um cateterismo, que usa contraste (o contarste nefrotxico), ele pode sofre uma agudizao da sua IRC. A creatinina sobe pra 3, 4, depois comea a descer. s vezes pode ficar uma cicatriz e o basal dele subir pra 2,5, piorando um pouco mais. Isso agudizao. Toda vez que o paciente chega pra voc no consultrio com a creatinina alterada, a primeira coisa que voc tem que fazer afastar agudizao. Perguntar se ele est tomando anti-inflamatrio, se estiver, pedir pra para e repetir a creatinina alguns dias depois. Outra coisa: palpar a bexiga do paciente, perguntar se ele est com dificuldade de urinar, ele diz que sim. A quando voc vai examinar, a bexiga dele est no epigstrio... A voc sabe, se voc passar uma sonsa vesical e submeter esse paciente a uma RTU, ele vai melhorar. s vezes o diabtico tem bexiga neurognica pela neuropatia, ele vinha com a bexiga flcida, e aqueles 2,0mg/dL de creatinina passam pra 4,0 por conta do acmulo de urina ali, faz uma IRA ps renal. Ento, uma IRC pelo diabetes agudizada pela disfuno vesical. Sempre perguntar se o paciente est tomando medicao, se fez exame, avaliar se tem bexiga neurognica, pra voc no mandar um paciente para dilise sem ele estar precisando. PERGUNTA SOBRE EXAME CONTRASTADO: ELE MANDOU PESQUISAR SOBRE A PROFILAXIA PARA INJRIA RENAL AGUDA POR CONTRASTE para a PROVA.

O contraste nefrotxico, mas o rim sensvel ao contraste o rim j doente, pacientes que j tem uma filtrao glomerular alterada. O que fazer se um paciente tem alterao de creatinina e precisa fazer um exame contrastado???? Pesquisem... Ento, temos que afastar todas as causas de agudizao, se o cara est tomando IECA, AINE, antibiticos nefrotxicos (os ATBs mais nefrotxicos so os aminoglicosdeos, gentamicina e cia.), avaliar se o cara est desidratado e tomando diurtico, se sim, suspender o diurtico. Tudo isso aqui pode agudizar uma IRC (slide). Vejam casos para diferenciarmos essas situaes clnicas: - Paciente de 55anos, diabtica, internado por IAM com 3,1 de creatinina. No 3 dia, fez um cateterismo e colocou um stent. No 7 dia, a creatinina estava em 5,3. Da chamaram a equipe da nefrologia e ela teve alta no 12 dia com esses mesmos nveis. Fomos acompanhando e com o passar doas dias a creatinina foi pra 1,0. Ela no teve nenhuma urgncia dialtica, continuou urinando. Vamos caracterizar essa doena, uma IRA, uma IRC ou uma IRC agudizada? uma IRC agudizada pelo contraste J uma outra situao... Mulher de 55 anos, hipertensa h 15 anos, iniciou tratamento com cardiologista h dois anos (quem pensar em fazer cardiologia, abra os olhos para esse caso). No exame da poca em que comeou tratamento com o crdio, a creatinina era de 1,9, mas o cardiologista no jogou esse 1,9 na frmula, achou que estava somente pouco acima do normal. O clearance estimado na poca j era de 38ml/min apenas, por que era uma mulher de 55, j era baixo. Vinha tomando nifedipina e metildopa, porm no controlava bem a presso arterial. Foi mandada para a nefrologia somente quando estava com uma creatinina de 5,0 e uma filtrao de 7,0ml/min. Sua USG mostrava rins de dimenses reduzidas e com aumento difuso da ecogenicidade , que o rim clssico da doena renal crnica. O rim vai ficando menor e mais branco. Isso aqui no tinha causa nenhuma que poderia ter agudizado a IR. Porq eu a creatinina aumentou to rpido? Fala de um grfico de insuficincia renal de creatinina x filtrao glomerular. A creatinina est 2, 3, 4, 5, 6, 7 ... esses aumentos rpidos so esperados no fim da doena renal crnica.

MEDIDAS DE FUNO RENAL Cockcroft-Gault=(140 idade) x peso/ 72xCr mulheres x 0,85

Aqui quando utilizar a frmula: Peso e massa muscular (amputados, paraplgicos). at 20% menor. -> no se pode usar a frmula em pacientes amputados e paraplgicos! Tem que o Clearance na urina de 24 horas No usar Cr isolada como marcador.

Perda funcional do envelhecimento Urina de 24h Falhas na coleta, variao de excreo Perda funcional do envelhecimento.

Crianas: Schwartz = 0,55 x altura/Cr -> no usar em crianas a frmula de Cockcroft-Gault, mas sim a de Schwartz MDRD miscigenao racial Cistatina C

Isso fundamental , porque com o Clearance a gente vai poder caracterizar o paciente em cada um desses estgios aqui:

Se o paciente tem uma filtrao glomerular maior ou igual que 90, mas um paciente que tem um risco, tem hipertenso, diabetes ele um paciente que est no estagio 1. Ao passo que o paciente que est com uma filtrao de 14 ele est no estgio 5, que chamado o estgio dialtico. Se eu jogar na frmula eu vou encontrar isso. Por exemplo, se der 10, teoricamente, j teria indicao de comea a dilise. Isso no regra! Eu tenho pacientes no consultrio com 9 ml/min, mas est bem, j com uma fstula no brao, porque abaixo de 30 ml/min, nessa fase a gente tem que fazer a fstula ou se no quiser fazer fstula escolher outro mtodo. Se o cara disser pra mim No, doutor..eu tenho um parente que quer doar o rim pra mim, quando chegar em 30 ml/min eu comeo a preparar tudo, pra quando chegar em 20 eu j possa transplantar, sem passar pela dilise. Com 30 ml/min j indicado fazer uma fstula porque sabe que ela demora para maturar. O ideal puncionar s com dois meses... antes de 30 dias muito pouco tempo para puncionar um fistula. Saber essa classificao fundamental para a hora do transplante. A depender do caso a gente pode transplantar sem o individuo ter ido para dilise, que o que a gente chama de TRANSPLANTE PREEMPTIVO. Quando indicar dilise? Filtrao glomerular abaixo de 15 ml/min. Ento isso uma coisa varivel..tem pacientes que entram em dilise com 20 ml/min O paciente s entra na lista do SUS para transplante depois que entra na dilise. Mas o transplante inter-vivos, faz a partir de 20 ml/min. Na injria renal aguda como as coisas ocorrem de forma abrupta, o cara vai ter sintomas, as vezes, com nveis de ureia e creatinina at mais baixos, porque ele no estava adaptado. J na IRC houve uma adaptao. Aqui um exemplo do que adaptao:

Paciente de 32 anos, 1,92m, 108Kg, ex-jogador de futebol profissional. Sentiu-se mal aps um jogo de futebol com os amigos. Quando chegou no hospital estava com a presso de 210x160mmHg, ureia de 420, creatinina de 12. O cara no estava sentindo nada at o dia desse jogo. Isso aqui pra mostrar pra vocs que a IRC uma doena silenciosa, em que o rim e organismo vai se adaptando. O rim no di, na maioria da vezes, s vai doer se tiver clculo ou tumor... ento vai se adaptando, sem praticamente sintoma nenhum, at filtraes glomerulares abaixo de 20, 15 ml/min. A maioria dos sintomas, por exemplo, anemia, doena ssea, vo surgir com a filtrao abaixo de 30. Quando eu digo que vo surgir, quero dizer surgir de forma mais expressiva, vo se expressar de forma mais clara. Por isso que importante que a gente no espere que um diabtico comece a ter sintomas pra pedir uma creatinina pra ele. Ento se o paciente diabtico h 10 anos, hipertenso h mais de 15 anos, voc precisa dosar a creatinina na urina de 24 horas..esse cara vai ter microalbuminuria, proteinuria... o diabtico, geralmente, tem mais proteinuria que o hipertenso. Eu falei que 15 uma coisa muito arbitrria,porque quando vocs comearem a ler sobre a doena renal crnica vocs vo ver a indicao de dilise feita em pacientes com filtrao glomerular abaixo de 15ml/min exceto em pacientes diabticos, quando se pode indicar a dilise com 20ml/min O paciente diabtico como ele nefrtico, na maioria das vezes, ele fica muito edemaciado, tem proteinria. O diurtico pra chegar no tbulo ele precisa de albumina. Quando chega no tbulo, ele larga a albumina e entra... se ele encontrar protena dentro do tbulo ele vai se ligar e vai embora sem agir no sitio de ao. Como est tendo proteinria macia ele vai ter resistncia ao diurtico. Ento, primeiro, no sangue vai estar baixa e ele no vai chegar no sitio de ao e segundo, no tbulo vai estar alta e o pouco que chega vai embora. Pacientes muito nefroticos com protenas plasmticas muito baixas vo ter resistncia a diurticos. O diabtico quando ele chega com 25, 23 ml/min voc j comea a ter que usar dois comprimidos de 6 em 6 horas e cara continua anda inchado, ainda congesto, reclama que est cansando, que no consegue dormir..e as vezes, por causa disso, voc tem que mandar pra dilise com 20, 25ml/min ainda. Ento no diabtico tem que ficar de olho porque a indicao para dilise precoce por hipervolemia na maioria das vezes. A maioria dos diurticos no filtrado, ele secretado no tbulo proximal e vo agir como qualquer coisa que seja mas eles no so filtrados porque esto ligados a albumina, ento eles so secretada por transportadores no tbulo proximal. Essa historia do cara...essa teoria da barganha que a gente estava falando do tarde off o seguinte: como falei da adaptao no cara que jogador de futebol e ficou adaptado at a ficar com at 400 de ureia. O que acontece que o rim vai se adaptando, mas ele paga um preo para isso. Vamos supor que o fsforo subiu na circulao ele fez algum mecanismo para baixar esse fsforo ou o organismo fez algum mecanismo...algum outro sistema vai sofrer. A filtrao glomerular caiu da eu tenho

que manter a filtrao por outros nfrons, eu vou aumentando a filtrao de outros nfrons, o nfronque sobrou vai conseguir...o hidrognio, conduzir a gua mas o nfron que sobrou vai ficar sobrecarregado e vai se perder antes do tempo. Isso que a barganha. Exemplo: perdeu esse glomrulos aqui por hipertenso, por diabetes ou qualquer doena. Os que sobram vo aumentar a filtrao glomerular, a arterola aferente vai abrir principalmente para aumentar a filtrao para eliminar mais gua, eliminar mais sdio, manusear melhor o hidrognio s que isso aumenta a presso dentro do capilar glomerular e hipertenso em capilar glomerular a pior coisa para lesar o glomrulo. Ento esse glomrulo aqui que aumentou a presso porque est hiperfiltrando da ele vai acabar ficando igual a esse por conta da presso aumentada dentro do capilar. por isso que a doena renal crnica uma doena progressiva. Uma vez que leva uma pancada l e fica com uma cicatriz, aquilo vai inevitavelmente progredir. Alguns progridem mais rpido, outros progridem mais lentamente. A gente tenta usar medicamentos para tentar segurar essa progresso e essas medicaes vem sendo estudadas amplamente h anos, tentando encontrar uma droga ou um conjunto de drogas que tentem segurar esse processo de hiperfiltrao, de dano glomerular dos nfrons que a gente chama de remanescentes. Uma das principais medicaes que fazem isso so os inibidores da ECA e os bloqueadores da AT I. Eles reduzem a hiperfiltrao glomerular. um dos mecanismos. Ento diagnosticar precocemente quem hipertenso, quem diabtico o ideal voc fazer uma avaliao se o cara diabtico, se hipertenso h mais de dez anos tambm. Tem que fazer o diagnstico precoce por isso, voc evita a progresso da doena, tenta bloquear a progresso da doena com alguma droga ou controlando a hipertenso arterial ou controlando a diabetes, as dislipdemias, fazer o cara parar de fumar, tudo isso so fatores de risco para acelerar a progresso da doena renal crnica. Voc seleciona o mtodo. Voc d a opo para o paciente se ele quer dializar, se quer fazer por via peritoneal, se quer fazer hemodilise, se quer transplantar o rgo, questiona se tem na famlia algum que queira doar. No comeo voc ainda consegue, mas se o cara j chega com 400 de ureia e creatinina, no se consegue fazer mais nada. No consegue mais dar opo ao paciente. O acesso no s vascular, como tambm cateter peritoneal voc coloca antes do cara precisar fazer dilise, coloca algumas semanas antes, mas principalmente um acesso vascular para dar tempo da fstula amadurecer. Ocorrem menos emergncias dialticas. O paciente vai chegar eletivamentena dilise, no em urgncia. Voc tem por conta disso menor morbidade, menos internaes, menos custos. Voc pode oferecer para ele um transplante preeditivo, aquele quando a filtrao est abaixo de 20 ml/min. J pode transplantar sem passar pela dilise. Consequentemente voc vai ter aumento da sobrevida. S que infelizmente (baseado em dados americanos) 40% dos pacientes conhecem um nefrologista s 4 meses antes de comear a dilise. muito pouco. No consultriovrios pacientes chegam, chegam e a gente corrige a anemia dele, prepara uma ftula(quando d para preparar uma fstula)e j manda para dilise. No

pega o paciente com 60 ou 70ml/min para poder ter um impacto maior na progresso da doena. Pega em fases muito avanadas. O diagnstico quando voc pega o paciente s com a creatina aumentada, voc precisa saber o que est acontecendo. Estudar a etiologia, saber se diabtico, hipertenso, se ele j teve infeco urinria, se tem uma histria familiar de doena renal crnica, pensar em rim policstico ou alguma glomerulopatia familiar. Quanto aos exames, so exames simples. Inicialmente, se s for hipertenso, diabtico. Por exemplo, um diabtico de 20 anos comproteinria, com retinopatia, com leses vasculares em membros inferiores. Voc sabe que quando ele tem leses nos olhos e em outros territrios, ele pode ter no rim tambm porque ele j tem mais de 20 anos de doena. Ele tem tempo para o diabetes j ter acometido o rim e se no exame de urina dele tem muita proteinria, pouca hematria, ou seja, est mais nefrtica do que nefrtica, no rim dele seja nefropatia diabtica. Por outro lado se voc pega um diabtico do tipo I, voc sabe que a doena dele comeou aos 10 anos de idade e aos 15 ele est com insuficincia renal franca e na urina dele tem trs cruzes de hemcia e uma de protena. Opa, alguma coisa estranha. Faz o fundo de olho e no tem nada, retinopatia zero. Esse cara no tem nefropatia diabtica. Esse cara tem que fazer bipsia renal. Ento atentar para isso. Quando voc pega o paciente diabtico ou hipertenso, ele tem que tertido tempo para a doena se manifestar no rim, 10 anos no mnimo. lgico que quando o paciente diabtico do tipo I a gente sabe quando comeou. J quando do tipo II, o dia que voc d o diagnstico no diabetes tipo II e o paciente j pode ter nefropatiaporque j ficou as vezes anos e anos 250 de glicose, mas no sentia nada, no procurava o mdico. Ento o do tipo II a gente tem que fazer sempre fundo de olho. o que chama a ateno sempre quando o cara j tem diabetes h muito tempo.

Pergunta: E quanto a hipertenso? Resposta: Fundo de olho que ajuda. Faz o fundo de olho, se tem cruzamento..patolgico, fio de cobre, essa doena no de agora. J tem muito tempo. O que t acontecendo na retina, pode acontecer no rim.

Pergunta: o paciente diabtico do tipo II que tem retinopatia diabtica provavelmente ele j tem comprometimento renal? Resposta: No necessariamente, mas o contrrio tambm pode ser verdade, o paciente que tem nefropatia diabtica as vezes tem um fundo de olho normal, em torno de 5%. Ento no 100%. Se no tem retinopatia no diabetes, no. Pode ser que tenha, mas se no tem retinopatia e tem outros dados que no esto batendo tambm com diabetes. Isso aqui tem que biopsiar. Outro dia tive que fazer isso em uma pacientes que tinha intolerncia glicose s, no tinha nem diabetes. O.... dela deu positivo, o teste oral de intolerncia a glicose deu mais 200, mas a glicemia de

jejum dela deu 110. Ela teve uma nefropatia rpida, de uma hora pra outra e tinha uma creatina anterior de 2 anos normal. Diabetes no assim, no 1 de creatina no passado e 5 de creatina hoje diabetes assim: 1 de creatina no passado; 1,5; 2. lento e a proteinria vai acompanhandoa subida da creatinina, vai subindo e a protenria aumentando. Tem que biopsiar, pois no diabetes. Outra coisa que chama a ateno para no ser diabetes: a paciente chega nefrtica, creatinina 0,5. No diabetes a creatinina vai acompanhando a evoluo da proteinuria. O paciente quando tnefrtico do diabetes, j ta com 3 ou 4 de creatinina, j est no final da doena. Ento se ele est nefrtico com a creatinina normal, no diabetes. Quanto ao tratamento...diabetes no vai tratar com corticoide, no vai suprimir. Diabetes no uma doena imunologicamente mediada, no uma doena que tem caracterstica de formao de imunocomplexo, metablica. Bom, aqui eu j falei, o que vai chamar ateno no exame fsico. Palpar pulso, pode ser que tenha pulso na braquial de um lado e no tenha do outro. Jovem com insuficincia renal, com sopro carotdeo; a voc pensa numa vasculite. Se tem lpus, essas coisas que chamam ateno. Nos exames complementares, pedir sorologias pra hepatite, HIV, pra afastar, porque aqui no nosso meio tem muita esquistossomose; isso pras sndromes nefrticas, ento pensar sempre nas causas secundrias. Sfilis, hepatite B, hepatite C, HIV, todas as sorologias, VDRL pra sfilis. Glicemia, parasitolgico de fezes. A ultrassonografia normal, o crtex. A pelve renal bem mais ecognica, reflete mais o ultrassom porque tem mais colgeno. Esse o parnquima normal, pretinho, hipoecognico. A ecogenicidade parecida com o fgado. Olhe o tamanho desse rim, bem menor que o outro; essa ultrassonografia clssica da doena renal crnica. Essa doena irreversvel. Transplante ou hemodilise, no tem jeito. Olhe outra, o rim bem pequeninho. Rins pequenos, hiperecognicos, indiferenciao crtex-medular. de renal crnica, sempre. Aqui hidronefrose, cheio de lquido no crtex renal, a pelve fica pequenininha. Vrios cistos renais, voc j v aqui que doena renal policstica. Tem excees, doenas que eu falei pra voc, no diabetes isso no acontece. O paciente vai pra dilise, e o rim t normal. O rim aparece normal na ultrassonografia. A o paciente vai fazer ultrassom, v que t normal, e no entende porque faz dilise. No diabetes, por depsito da substncia amorfa, lipdio e protena, na membrana, que faz fibrose. Ou ento s est alterada um pouco a ecogenicidade. Por isso essa aula importante, essa informao fundamental.

(Fala sobre a falta de tica, quando o mdico fala sobre a conduta de outro mdico). Explicar pro paciente que no rim do diabtico, a ultrassonografia no mostra doena. S aparece pelos exames laboratoriais. Essa a primeira causa de insuficincia renal crnica em que o rim fica de tamanho normal. Existem outras: diabetes, esclerodermia, mieloma, obstruo, rins policsticos, amiloidose. Isso pra decorar! Essas doenas causam doena renal crnica com rim de tamanho normal. Quando o rim para de funcionar, acontece apenas essas complicaes aqui. S isso. Por exemplo, a gente excreta prolactina; a mulher renal crnica, passa a ter hiperprolactinemia, podendo fazer galactorria. Renal crnica pode engravidar? Pode, mas normalmente evolui com infertilidade. E o renal crnico, com atrofia testicular, com reduo de testosterona, lipdeo baixa, mexe com pele, neurolgico, sono. Todos os sistemas so acometidos, por isso que, no tenham dvida, o rim o rgo mais importante do corpo humano. Isso a no tem o que se discutir. uma viso completamente imparcial minha (lol). Ento, diante de todas essas aqui eu vou falar de algumas que so as mais importantes: anemia, doena ssea, acidose metablica, desnutrio e (alguma q eu no entendi) e doena cardiovascular. Anemia Ento, por qu que o cara tem anemia? A gente j falou no comeo da aula, porque o cara no produz a eritropoetina. Como que vai ser essa anemia se s est faltando combustvel aqui pra clula? A clula vai estar com tamanho alterado? Com colorao alterada? No. Ento ela vai ser normoctica e normocrmica. Ento como a anemia do paciente renal crnico? Normoctica e normocrmica por deficincia de eritropoetina. Certo? Questo de prova de residncia todo ano tambm. fcil, s tem questo fcil aqui tambm. S estudar. Ento quando a hemoglobina do renal crnico fica abaixo de 11, e ele tem um maior risco cardiovascular porque sobrecarrega o corao do cara, ele pode piorar uma ICC, ele interna mais, vai ter que transfundir mais, piora a qualidade de vida dele, o cara fica mais fraco, cansado, impotente do ponto de vista sexual mesmo, a doena j foi mostrada que progride mais rpido e o cara morre mais por conta disso daqui, ento por isso que a gente tem que tratar a anemia. Lgico que nunca a gente deixa a hemoglobina do renal crnico igual nossa. A hemoglobina do renal crnico tem que ficar entre 11 e 13, porque se ela aumenta pra nveis normais, voc trata a anemia com eritropoetina e ela fica 14-15 j foi estudado que isso aumenta o risco cardiovascular. Esse j um paciente que tem um risco cardiovascular maior e ele um paciente que mais pr-coagulante, porque no metaboliza algumas substancias pr-coagulantes, excreta algumas substancias anti-coagulantes e ele fica tendendo pr-coagulao, por exemplo, boa parte dos paciente renais crnicos tem deficincia do fator V de leiden que deixa o indivduo mais pr-coagulado, ento a gente no pode deixar a hemoglobina dele normal, normal, deixa l entre 11 e 13, e trata dando eritropoetina. Ento, toda dilise d uma injeozinha de eritropoetina no final da dilise ou se o cara estiver em consultrio

como renal crnico normalmente ta menor, ta com 20, 30, toma uma injeo por semana, uma a cada 15 dias, dependendo do nvel de hemoglobina dele. (Pergunta) Professor, eu j vi em algum lugar que o medico tolera at +- 7 de hemoglobina normalmente. (Resposta) , mais a no para doente renal crnico, uma regra geral.. (Pergunta) No, eu ouvi para o renal crnico... (Resposta) No, isso a pra transfuso. Ento se eu tiver um renal crnico com 7,5 de hemoglobina, o cara ta estvel, voc no vai transfundi-lo, voc vai dar eritropoetina, vai ver se tem uma anemia ferropriva associada, corrigir, no adianta dar eritropoetina se o paciente estiver com deficincia de ferro junto. Tem que dar ferro primeiro, dar combustvel que o ferro, para depois dar eritropoetina. Por isso que o governo s libera eritropoetina depois que voc tiver na mo o hemograma, ferritina e saturao de transferrina. Mas o governo paga. Uma ampola de eritropoetina deve ser uns 400300R$. o renal crnico toma 3 ampolas por semana, a maior parte deles, tem uns que tomam dose dobrada, que so resistentes eritropoetina, esse um captulo a parte. A doena ssea A primeira coisa que acontece quando a filtrao cai o fsforo aumentar. O fsforo uma substancia altamente dependente de filtrao glomerular. Ento o primeiro evento hiperfosfatemia. Isso tudo comea a acontecer quando a filtrao est abaixo de 60 mas fica mais evidente quando ela fica abaixo de 30, quando o fsforo comea a aumentar mais. A anemia tambm, todos esses eventos aqui vo ficar mais evidentes quando a filtrao comear a ficar abaixo de 30. Porque at os 30 o rim consegue se adaptar e compensar, agora, abaixo de 30 comea a ficar mais difcil. O primeiro ponto a hiperfosfatemia. Aqui est a tireide e atrs da tireide a gente tem 4 glandulazinhas que se chamam paratireides. So as que produzem o paratormnio (PTH). O paratormnio um hormnio fosfatrico, ele pe fsforo pra fora l no tubo proximal, ele mexe com a dinmica do tubo proximal e ele comea a rejeitar fsforo. Ento quando ocorre a leitura na paratireide que tem um alto nvel de fsforo na circulao ele libera PTH para poder eliminar o fsforo. Isso a mais um mecanismo de barganha. At 50 ml, por ali, esse mecanismo consegue deixar o fsforo normal, s custas de um PTH mais alto. E o que que o PTH faz no osso? Reabsorve, aumenta a reabsoro, aumenta a frente de trabalho de desmineralizao, ento, conseqentemente ele pode fragilizar o osso. o chamado hiperparatireoidismo secundrio. Outro mecanismo de hiperpara secundrio, eu no falei para vocs que no rim onde a gente ativa a vitamina D?!, que a gente passa de 25 para 1,25, o que que a vitamina D faz no intestino? responsvel pela absoro de clcio, ento se eu no tenho vitamina D, se a vitamina D est baixa o clcio no sangue vai estar baixo. Lgico que isso at o cara comear a dialisar, depois que o cara comea a dialisar, como a dilise d clcio para o cara, o clcio do cara comea a subir, mas aqui eu estou falando do cara antes de dialisar. Ento fsforo alto, PTH alto, vitamina D baixa, clcio

baixo. Esse o padro sseo-metablico do renal crnico na grande maioria das vezes. lgicos que existem outras formas da doena renal ssea no renal crnico? Existem. Mas essa a principal. Ento se perguntarem: qual a principal causa do hiperparatireodismo secundrio: doenal renal crnica, se perguntarem qual a principal a principal leso ssea no paciente renal crnico? Hiperparatireoidismo secundrio. (Pergunta)Professor, mas depois que ele fica dialisando isso equilibra? (Resposta) S o clcio. O fsforo no porque ele muito dependente da dieta. As vezes isso chega num nvel to grave que tem que fazer paratireidectomia.Mas como a gente tenta tratar isso antes de tirar? O que que voc tem que fazer para tratar isso, antes de tirar? O que que freia a liberao de PTH? Clcio. Ento a gente pode... se voc der clcio via oral, se o cara estiver hipocalcmico, o clcio um quelante natural do fsforo, ento voc pode dar carbonato de clcio via oral para ele em cada refeio. Ento o cara vai comer feijo, vai comer cuscuz, tudo isso muito rico em fsforo, (cuscuz, queijo, leite, feijo, enlatados), ento a gente muda a dieta do cara totalmente, tem que ter um acompanhamento nutricional, isso importantssimo no renal crnico, a voc d o carbonato de clcio via oral pra ele em cada refeio, ento ele toma o carbonato pra poder quelar o fsforo da refeio, a voc ta repondo o clcio no cara que ta com o clcio baixo, e est quelando o fsforo. A isso j ajuda a controlar um pouco o PTH. Mas tem paciente em que o clcio no est baixo. Ele ta ganhando clcio na dilise, o clcio dele ta normal e o fsforo est alto, ou seja, o principal problema aqui, o que vai agravar a doena desse indivduo o produto clciofosforo, o quanto est a relao clcio e fsforo. Porque no adianta voc dar clcio pro cara para diminuir o fsforo e o clcio no sangue aumentar demais. Causar uma hipercalcemia tambm no bom. Porque a vai calcificar vrias estruturas do organismo. O produto clcio-fosforo aumentado causa calcificao principalmente vascular. A, imagine, o cara j tem aterosclerose, e calcifica aquela placa na coronria, na perna. Entendeu? O problema a calcificao vascular. Como a dilise na maior parte das vezes corrige a hipocalcemia no renal crnico, a gente acaba no conseguindo dar quelantes de fsforo pro indivduo a base de clcio. A gente comea com quelantes a base de clcio e daqui a pouco o clcio do cara subiu demais e a gente comea e ter que dar e quelantes que no so a base de clcio. Um dos quelantes o renagel, que o sevelamer, o quelante mais utilizado, que um quelante de fsforo que se liga ao fsforo no intestino, sendo o fsforo eliminado com o renagel. E ele no a base de clcio. Ento voc d um, dois comprimidos antes das refeies de renagel. Assim voc controla o fsforo do paciente, e consequentemente o PTH, porque o fsforo alto vai estimular ele. S que tem paciente em que a glndula ficou autnoma, ela j t l hiperplasiada e, por mecanismo gentico, ela continua mesmo controlando o fsforo. Nesse caso cirrgico. A gente antes da cirurgia tenta tratar com pulsoterapia com vitamina D, que a vit. D em pulsoterapia freia parada no PTH. A s vezes o cara t com valor alto de PTH, no renal crnico at 3 vezes o valor norma, ento fica em 300. ( da net: os nveis de PTH em pacientes fora de dilise devem ficar entre 70 e 110 pg/mL. Em dilise os valores so 150 e 300 pg/mL.)

Da se est em 500, voc d vit. D em pulso e fica em 200, 300, d pra controlar. Mas tem indivduo que t em 500, voc d pulso a vai pra 1000, a tem que retirar. Na cirurgia tira as quatro paratireoides, pega a melhor delas, aquela com as melhores caractersticas, no muito grande... E implanta ela no antebrao. Por qu? porque ele tambm no pode ficar sem PTH, porque seno ele vai evoluir com doena ssea adinmica. A voc coloca a glndula no antebrao, o PTH que normalizou, depois de uns 2 anos voltou a ter PTH alto, aquela glndula comeou a hiperplasiar, s que ela est no antebrao, ento mais fcil tirar, porque o acesso no pescoo bem mais difcil. Ento o procedimento de escolha paratireoidectomia subtotal com implante subcutneo em antebrao. S entrei em todos esses detalhes porque vocs perguntaram, mas existem outras formas de doena renal ssea, vocs vo ver estudando, mas a principal o hiperpara secundrio. Imagina uma criana que t crescendo com PTH alto, isso deforma o osso totalmente, a criana no cresce. O clcio e o fsforo se depositam nas articulaes, nos vasos( perda de elasticidade), pele (coceira) e outros tecidos. s vezes o cara cai sentado e fratura a coluna; se apoiar com mais fora com brao, fratura a escpula. P/R: porque o PTH ativa a absoro ssea, aumentando a atividade osteoblstica. Quando voc aumenta calcio e fsforo na circulao, principalmente clcio, no necessariamente aumenta calcemia, porque ele pode se redistribuir para outros tecidos, at mesmo ser excretado pela urina. Ento a leitura disso "preciso excretar fsforo" e no aumentar a absoro, isso na verdade um preo que ele paga. Esse o osso clssico do renal crnico. Existem alguns achados, como essa imagem em sal e pimenta do crnio, reabsoro subperiostal, as fraturas, calcificao das articulaes ( parece gota), irritao ocular, isso fosforo elevado. E quanto maior nvel de fsforo, maior mortalidade, pois ele se deposita em vasos, como cartida, coronrias... Ento isso faz com apenas 1 paciente em 20 chegue a dilise. Outra coisa interessante que se voc fizer uma curva de sobrevida, avaliando o risco cardiovascular nos renais crnicos , um jovem de 18 anos renal crnico tem mesmo risco cardiovascular que um senhor de 80 anos no renal crnico, pela hipertenso, ICC, hipertrofia do ventrculo esquerdo, e pela doena ssea, que acelera o processo de aterosclerose. P/R: A cor da pele do renal crnico muda, alm da anemia, porque o renal crnico acaba acumulando alguns pigmentos que acabam dando uma colorao acastanhada pele, porque no t filtrando. Fora isso, se o paciente toma muito ferro, a pele fica mais escura mesmo, se a ferritina est muito alta, se no ajustaram a dose. A desnutrio outro problema, pois vocs viram que os sintomas gastrintestinais so muito frequentes; a uricemia muito alta causa nuseas, vmitos. A gastrina aumenta, ento tem mais gastrite. A acidose metablica causa falta de apetite. Ento se o cara fica muito tempo em tratamento conservador, ele pode desnutrir, se no for dado logo o diagnstico. Mostra uma mulher, dizendo que ela ficou procurando uma anemia e ningum sabia o que era, ficou meses e meses sem diagnstico, j tava com uma uremia h meses, s que ela urinava, no chegou a inchar nem fazer hipervolemia, da

no deram o diagnstico. Acharam que era cncer e nunca dosaram a creatinina dela, que tava l em 16. Da depois teve que fazer dilise, nutrio parenteral durante a dilise; depois de 2 anos de dilise ela conseguiu recuperar bastante. Essas so as principais indicaes de dilise, vocs precisam saber: Urgentes: pericardite. Por que acontece? Uremia um processo inflamatrio, que pode causar pericardite, pleurite, peritonite (por isso o diagnstico diferencial com abdome agudo, por fazer exames antes de abrir o paciente), derrame pleural, derrame pericrdico so urgncias dialtica.Hipervolemia, edema agudo, encefalopatia, neuropatia principalmente na encefalopatia , convulso ou coma diante de uma ureia aumentada numa insuficincia renal urgncia dialtica ou sangramento atribuvel uremia, falei pra vcs que pacientes renais crnicos so mais pr-coagulados, mas quando eles esto estveis em dilise j com ureia controlada, mas se chega urmico com 500 de ureia ele vai ter uma tendncia maior sangramento, pois a ureia inibe a ao do ADP, ento se ela inibe a agregao plaquetria ela vai aumentar o tempo de sangramento. Qual exame que est alterado na uremia? TS. Ento hiperpotassemia refratria tb outra indicao dialtica. Vias Eletivasquando a filtrao cair abaixo de 15 ml pct comea a nuseas, vomitar todo dia, gosto amargo na boca, precisa entrar em dilise pra no entrar desnutrido. Mostra a fstula, anastomose da artria com a veia, a veia fica espessa e pronta pra puno fica um vaso de fcil puno e bom fluxo. O principal fator de risco para morrer no primeiro ano de dilise dialisar por cateter. Outros fatores de risco: fsforo alto, creatinina muito baixa. As opes: dilise peritoneal, hemodilise, transplante. E a escolha do mtodo, como dilise peritoneal deve-se ter o mnimo de higiene, a vontade do paciente, o apoio da famlia, idade, profisso. O paciente ficaalternando hemodilise, transplante, dilise peritoneal... Tratamento concervador Diagnstico precoce Prevenir agudizaes- dizer os medicamentos que o paciente no pode tomar. Retardar progresso- controlar, peso , glicemia... Prevenir complicaes osteoporose, anemia, etc. Tratar comorbidades- cardiopatias... Preparar para dilise.