You are on page 1of 5

STATUS GINEKOLOGI DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB

Tanggal/Jam Masuk RSUP NTB Nomor Rekam Medis Nama Dokter Muda / NIM

: 6 Oktober 2013/ 12.00 WITA : 52 60 73 : Sanditias Putrawan/ H1A 009 029

I. IDENTITAS Nama Usia Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku : Ny. R : 39 tahun : Desa Sambi Elen, Bayan : SMP : Petani : Islam : Sasak

Nama Suami Usia Alamat Pendidikan Pekerjaan

: Bpk. H : 42 tahun : Desa Sambi Elen, Bayan : SMA : Petani

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan Puskesmas Bayan dengan anemia sedang e.c hyperminorhea e.c susp. Mioma uteri. Keluhan utama muncul sejak + 2 bulan yang lalu, keluar darah dari jalan lahir terus menerus hingga sekarang. Jumlah darah yang keluar kadang banyak dan kadang sedikit. Dalam sehari pasien menggunakan 5-6x pembalut. Darah berwarna merah kehitaman. Darah awalnya bergumpal kemudian berangsur cair. Selain keluhan utama pasien juga mengeluh

BAK tidak ada keluhan. ataupun asma disangkal. ataupun asma disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit perdarahan spontan. sudah kawin selama + 25 tahun Riwayat Kontrasepsi : injeksi 3 bulan. Selain itu pasien mengeluh lemah. Siklus : teratur 28 hari sekali. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit perdarahan spontan. hipertensi. tak bertenaga. riwayat keganasan. nyeri hilang timbul dirasakan terutama ketika keluar darah yang menggumpal. diabetes mellitus. jantung. + 3 tahun terakhir tidak menggunakan kontrasepsi Riwayat menstruasi : Menarche : umur 16 tahun. jantung. Banyaknya : biasa saja (3 pembalut/ hari) Lamanya : 7 hari Nyeri saat menstruasi : + Keluar darah diluar siklus haid : + HPHT : - . diabetes mellitus. pusing. dan sesak. BAB tidak ada keluhan. Riwayat Perkawinan : 1x. Riwayat Alergi : Alergi terhadap obat-obatan disangkal Alergi terhadap makanan (+) yakni daging kambing.nyeri pada perut bagian bawah. riwayat keganasan. hipertensi.

Riwayat Obstetri : I. bidan. gallop (-) : vesikuler +/+. 3. STATUS GINEKOLOGI  Abdomen : Inspeksi : abdomen tampak supel. bekas operasi (-) massa (-).- akral teraba hangat + + + + IV.Abdomen : anemis +/+. lahir 9 bulan. murmur (-).5oC : E4V5M6 Pemeriksaan Fisik Umum . - Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi: timpani diseluruh lapang abdomen . terlihat masa menonjol. Laki-laki.Ekstremitas : edema . wheezing (-) : bekas luka operasi (-).Frekuensi napas . lahir 9 bulan.Suhu : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 18 x/menit : 36. 3./ : Dalam batas normal : S1S2 tunggal reguler. hidup Laki-laki. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik Kesadaran Tanda Vital . hidup III.Paru . sedikit lateralisasi ke kiri. ronkhi (-). tanda-tanda radang (-) .300 gram. sekarang umur : 8 tahun.Frekuensi nadi .100 gram. II.Jantung . ikterus .Tekanan darah .Mata . sekarang umur : 18 tahun.Leher . tidak ada tanda-tanda peradangan. batas atas setinggi pusar. bidan.

retrofleksi Adnexa parametrium kanan : dbn Adnexa parametrium kiri : dbn Cavum douglas :tidak menonjol.- Palpasi massa (-)  : defense muscular (-). 1 cm Nyeri goyang portio (-) Massa (-) Portio keras (+) Posisi uterus. TFU tidak teraba. dari lubang portio keluar darah kental. perdarah  VT : Portio membuka. kesan lebar/membesar. tidak nyeri . membuka. lesi. erosi. nyeri tekan (+) pada perut bagian bawah. Genital Eksterna : Inspeksi : benjolan (-) lesi (-) Palpasi : nyeri (-) benjolan (-)  Inspekulo : Portio : licin. jumlah minimal Lesi (-) Erosi (-) Polip (-) Livide (+) minimal Dinding vagina : tidak tampak benjolan.

USG .89 M/dl HCT : 21.7 fl MCH : 21.8 pg MCHC : 29.3 % MCV : 73. PENATALAKSANAAN : Observasi keadaan umum dan tanda vital ibu Transfusi PRC 4 kolf (2 kolf per hari) Planning : Pro.0 VI.94 K/dl PLT : 327 K/dl HbSAg : (-) Tes kehamilan (-) Urine : BJ : 1.015 pH : 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah lengkap : HB : 6. Mioma uteri VIII.3 g/dl RBC : 2.6 g/dL WBC : 12. DIAGNOSIS BANDING Susp. DIAGNOSIS KERJA Disfungsional Uterus Bleeding + Anemia Sedang VII.V.