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Alguns aspectos polêmicos do Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde
(SUS)

JÚLIO CESAR DIAS
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Orientador: Prof. Ms. Marco Antônio Lopes Campos
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Resumo: O presente trabalho tem a intenção de demonstrar a criação do atendimento à saúde
do cidadão brasileiro, tanto a pública com a privada, que são prevista em nosso ordenamento
constitucional. A iniciativa privada assumiu um papel importante na assistência à saúde diante
das dificuldades enfrentadas pelo sistema público, tendo seu marco regulatório a lei
9.656/1998, que em seu artigo 32 criou o ressarcimento ao SUS, que é a cobrança realizada
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) as operadoras de planos de saúde, pelos
serviços realizados pelos beneficiários de plano de saúde a estas vinculados, quando este é
atendido pelo entes contratados ou pertencentes ao SUS. Sendo assim, o presente trabalho
demonstrará alguns aspectos polêmicos envolvendo tal determinação legal, como a legalidade
da cobrança do Ressarcimento ao SUS, valor cobrado das operadoras de planos de saúde e a
forma de interpretação extensiva no julgamento do processo administrativo de ressarcimento
ao SUS.

Palavras Chave: Ressarcimento ao SUS. Aspectos polêmicos.

Abstract: This paper aims to demonstrate the creation of health care Brazilian citizen, both
the public with the private, that are provided in our constitutional system. The private sector
has assumed an important role in health care in the face of difficulties faced by the public
system, with its regulatory law 9.656/1998, which in its Article 32 created the reimbursement
to SUS, which is the collection held by the National Health (ANS) operators of health plans
for services performed by health plan beneficiaries to these bound when it is served by entities
owned or contracted to SUS. Thus, this paper will demonstrate some controversial aspects
involving such legal determination as to the legality of the SUS reimbursement, the amount
billed health insurance providers and how broad interpretation in the judgment of the
administrative process of reimbursement to SUS.

Keywords: Reimbursement to the SUS. Controversial aspects.


1
Bacharel em Direito pelo Centro Universitário da Fundação de Ensino Octávio Basto (UNIFEOB), aluno do
Curso de Especialização lato sensu em Gestão Pública, do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia
do Sul de Minas Gerais - Campus Muzambinho (IFTMUZ ) - e-mail: jcdias.adv@gmail.com
2
Mestre em Direito pelo Centro Universitário Salesiano de São Paulo (UNISAL). Especialista em Direito
Público pelo Centro Universitário de Belo Horizonte (UNI-BH). Graduado em Direito pela Faculdade de
Direito de Varginha (FADIVA). Professor titular junto ao Centro Universitário do Sul de Minas (UNIS-MG) e
Faculdade Três Pontas (FATEPS). Professor convidado em cursos de pós-graduação lato sensu. Ministra
disciplinas nas áreas do Direito do Trabalho, Processo do Trabalho, Prática Trabalhista (Estágio
Supervisionado), Ética geral e profissional - Estatuto da Ordem dos Advogados do Brasil, Direito
Constitucional, Fundamentos de Direito e Legislação Social. Autor de vários artigos científicos. Membro do
Conselho Nacional de Pesquista e Pós-Graduação em Direito (CONPEDI). Assessor jurídico da Fundação de
Ensino e Pesquisa do Sul de Minas (FEPESMIG). Advogado trabalhista. Professor do Curso de Especialização
lato sensu em Gestão Pública, do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Sul de Minas Gerais -
Campus Muzambinho (IFTMUZ ) - e-mail: marcoalcampos@hotmail.com / Endereço para acessar o Currículo
Lattes: http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4249631A1
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INTRODUÇÃO


O presente trabalho tem como objetivo analisar o surgimento e coexistência de dois
sistemas de assistência à saúde no Brasil, um público, denominado de Sistema Único de
Saúde (SUS), e outro privado, que teve como marco regulatório a lei nº. 9.656, de 3 de junho
de 1998, que em seu artigo 32 criou o ressarcimento ao SUS, que é forma de cobrar os
atendimentos realizados pelos usuários de planos privados de assistência à saúde, no sistema
público, das operadoras de planos de saúde de todo o Brasil.
Portanto, constitui o presente artigo analisar alguns aspectos polêmicos desse
ressarcimento, com relação a sua legalidade, valor cobrado das operadoras de planos de saúde
e a interpretação extensiva no julgamento desses processos administrativos pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que impactam financeiramente essas empresas de
planos de saúde.


2 ANÁLISE


Após a promulgação da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, o
Direito à Saúde passou a ser tratado como um direito social que é, como sendo também um
direito difuso, pois não há como determinar quem são os titulares do direito à saúde, afinal,
toda a coletividade o é, razão pela qual o Estado deve garantir o acesso à saúde a todos,
indistintamente.
Conforme o artigo 196 da referida Constituição, “a saúde é direito de todos e dever do
Estado” (BRASIL, 1988), o que impõe ao Estado obrigações em relação à assistência à saúde,
conferindo ao cidadão o direito de exigir as prestações que lhe são devidas.


2.1 O Sistema Único de Saúde (SUS)


Nessa linha de direitos sociais, foi criado pelo constituinte de 1988, o SUS. O SUS
está expresso no artigo 198 da referida Carta Magna (Ibid.), que, posteriormente, foi
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organizado e estruturado pela lei 8.080 de 19 de setembro de 1990, denomina Lei Orgânica da
Saúde (LOS) (Id., 1990).
Segundo João Batista Lazzari:

O SUS foi concebido como um sistema integrado por instituições das várias esferas
do governo e, também, pelo setor privado contratado e conveniado como se fosse
uma estrutura única. Ou seja, o serviço privado, quando contratado pelo SUS, deve
atuar como se fosse público, sujeito às mesmas normas do serviço público.
(LAZARI, 2003, p. 22 apud REIS, 2012, p. 26).

Essa prestação única de assistência à saúde foi disponibilizada para toda a população,
sendo uma assistência pública (garantida a todos os indivíduos, trabalhadores ou não), integral
(serviços de prevenção e assistencialistas) e gratuita (financiada pelo Estado).
O SUS é caracterizado por ser um sistema único, regionalizado e hierarquizado (op.
cit., 1988).
É único, pois nele estão conciliadas as atividades sanitárias e assistencialistas, que
eram separadas durante todo o século XX, como sendo do Estado o sistema sanitarista, e das
entidades privadas, o sistema médico-assistencialista. Sendo também único pela ligação de
toda rede pública (REIS, 2012, p. 26).
Regionalizado, porque considera as particularidades de cada região do Brasil,
portanto, devendo ser desenvolvido de acordo com as necessidades locais, tornando o sistema
mais eficaz.
Já a denominação hierarquizada relaciona-se com a divisão dos serviços de saúde, de
acordo com a complexidade dos serviços. Ou seja, o cidadão tem o primeiro acesso aos
serviços de menor complexidade, caso necessário, será referenciado a serviços de maior
complexidade (ibid., p. 27).


2.1.1 Fonte de financiamento do SUS


Conforme § 1º do artigo 198 da Constituição da República Federativa do Brasil
(BRASIL, 1988), o SUS será financiado de acordo com o que determina o artigo 195 também
do referido diploma constitucional, por toda a sociedade, de forma direta e indireta; com
recursos do orçamento do Sistema de Seguridade Social; com recursos orçamentários da
União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios (Ibid.); além de outras fontes,
especificadas no artigo 32 da lei 8.080/90 (Id., 1990).
4

De acordo com a Emenda Constitucional nº 29, os gastos da União com o SUS devem
ser iguais ao do ano anterior, corrigidos pela variação nominal do Produto Interno Bruto
(PIB). Já os Estados devem garantir 12% de suas receitas, e os Municípios precisam aplicar
pelo menos 15% de suas receitas (Op. cit., 1988).
Com relação ao Distrito Federal, somam-se as receitas estaduais e as municipais. (Id.,
2006).
Uma das fontes de suma importância para o SUS é o repasse de 50% do valor bruto do
Seguro Obrigatório de Veículos Automotores Terrestres (DPVAT), previsto pela Lei
6.194/1974. (Id., 1974).
Portanto, pode-se afirmar que a fonte de receita do SUS é proveniente de dotações
orçamentárias dos entes federados, pelas contribuições sociais do sistema de seguridade, pelo
DPVAT, e por outras fontes expressas no artigo 32 da lei do SUS, como por exemplo:
contribuições, doações, donativos, taxas, multas, emolumentos e preços públicos arrecadados
no âmbito do SUS.


2.2 A saúde suplementar no Brasil


Mesmo sendo um dever do Estado, a constituição também permite que a iniciativa
privada preste assistência à saúde, coexistindo, nestes termos, no Brasil, os serviços públicos
e privados de assistência à saúde.
Coaduna com a previsão acima, o fato de que o Estado não consegue prestar um
serviço digno a todos os seus cidadãos, tendo em vista a precariedade do seu Sistema Público
de Saúde, sendo importante para ele mesmo, a prestação de serviços de assistência à saúde
pelas instituições privadas, para não superlotar o já enfraquecido sistema, o que levou a
criação e expansão dessas operadoras de planos de saúde, conforme será demonstrado.


2.2.1 Origem das operadoras de planos de saúde


Os serviços de assistência à saúde privado, surgiram no Brasil no final da década de
60. Porém, até o final da década de 70, essas empresas possuíam uma clientela ainda pequena
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e mantinha alto grau de dependência em relação ao sistema público, estando fortemente
integrada ao modelo de assistência médico-previdenciário então vigente (FIGUEIREDO,
2006, p. 135).
Este sistema funcionava da seguinte forma: uma empresa ou indústria Y, a Previdência
Social e a empresa prestadora de serviços de assistência médica. A empresa médica recebia da
Previdência um valor global pelo convênio, calculado com base no número de funcionários da
empresa Y, e aquela, em contra partida, responsabilizava-se integralmente pelo atendimento
médico do grupo segurado. Mas, esta não era a única forma de organização deste tipo de
convênio, o empregador contratava e pagava diretamente a empresa médica, a qual ficava
responsável pela assistência à saúde de seus funcionários e dependentes, cabendo desta forma
a Previdência reembolsar uma dada quantia ao empregador, baseando-se, como no primeiro,
no número de funcionários da empresa (FARIAS, 2003).
Mas, no início dos anos 80, essas empresas médicas, seguindo uma estratégia de
autonomização, começaram a estabelecer relações diretas de vendas de seus serviços às
empresas de setores mais dinâmicos da economia e a consumidores individuais que quisessem
e pudessem contratar, passando a absorver um grande número de profissionais de saúde,
clínicas e hospitais do setor privado, alterando o quadro que esses prestadores encontravam-se
submetidos, deixando o Estado de ser o comprador exclusivo desses serviços (Op. cit., 2006,
p. 136).
Mas, somente em 1998, os fornecedores de planos ou seguros, oferecedores de
serviços privados de assistência à saúde receberam a denominação de Operadoras de Planos
de Saúde, pela lei 9.656, de 3 de junho de 1998 (BRASIL, 1998). Esta lei foi a divisora de
águas no sistema de saúde suplementar.


2.2.2 O marco regulatório da saúde suplementar no Brasil


A formulação de políticas de saúde e seu respectivo controle são de responsabilidade
do ente público.
No que se refere ao mercado de saúde suplementar em saúde, a ação regulatória se
reveste de importante relevância em virtude da concorrência no mercado e do interesse
público no que se refere à assistência suplementar à saúde, onde o Estado atua como
regulamentador.
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Esta iniciativa governamental teve como principal alavanca os abusos praticados na
área de comercialização de planos de saúde, pelas instituições privadas, e também pela falta
de legislação específica e da relevância da matéria, que direta ou indiretamente, afetam a
saúde, a qualidade de vida e, portanto, a própria existência da população. A sociedade passou
a pleitear e exigir regulamentação específica para o setor.
Após vários anos de estudos, análises, sugestões, discussões e intensa participação de
vários ramos da sociedade, como: Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC), Fundação de
Proteção e Defesa do Consumidor (Procon), Ministério Público, Ministério da Saúde,
Ministério da Fazenda, Poder Legislativo, entidades de representação de médicos, como
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina e dos hospitais (Federação
Brasileira dos Hospitais), foi sancionada a lei nº. 9.656, que dispõe sobre planos e seguros
privados de assistência à saúde (SALAZAR, et al, 2002, p. 9-10).
Essa norma imperativa, em suma, determinou alterações importantes que alteraram
profundamente os costumes do mercado dos contratos de planos de saúde, como: ampliação
de cobertura contratual; a implantação de um rol de procedimentos como cobertura mínima; o
impedimento de que as operadoras vetem em seus planos o ingresso de clientes com idade
avançada ou portando deficiência; a proibição de limite de prazo e de valor máximo de
internação hospitalar; a limitação dos prazos de carências; a exigência de clareza nos termos
do contrato; o ressarcimento pelas operadoras, de acordo com normas definidas pela ANS,
dos serviços de atendimento à saúde prevista nos respectivos contratos, prestados as seus
consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas
ou contratadas, integrantes do SUS; entre outras (Op. cit., 1998).
O Governo, através desta regulamentação, definiu uma estrutura normativa e de
referência capaz de estabelecer fronteiras e limites aos procedimentos dos agentes que
ofertam à assistência privada à saúde.
Posteriormente a esse normativo, criou-se também, em 2000, para regular, normatizar,
controlar e fiscalizar as atividades assistenciais, a ANS, que passamos a entender.


2.2.3 A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)


Diante da necessidade de fiscalizar a aplicabilidade da lei dos planos de saúde, foi
instituída a ANS, autarquia controladora do setor.
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Autarquia, segundo Silva (2004), em seu Vocabulário Jurídico:
Palavra derivada do grego autosarkhé, com a significação de autonomia,
independência, foi trazida para a linguagem jurídica, notadamente do Direito
Administrativo, para designar toda organização que se gera pela vontade do Estado,
mas a que se dá certa autonomia ou independência, organização esta que recebeu
mais propriamente a denominação de autarquia administrativa, Assim, o vocábulo
designa toda espécie de organização econômica, a que se atribui determinada soma
de atividades, mesmo de ordem privada, constituindo uma personalidade autônoma;
sob o ponto de vista patrimonial, com uma subordinação administrativa aos poderes
públicos [...]. (Ibid., p. 172).

O artigo 37, inciso XIX, da Lei Maior, determina que “somente por lei específica
poderá ser criada a autarquia e autorizada à instituição de sociedade de economia mista,
empresas públicas e fundações públicas, [...]”. (BRASIL, 1988).
Seguindo a este preceito constitucional, posterior a lei dos planos de saúde, foi editada
a lei nº. 9.961, de 28 de janeiro de 2000, que criou a ANS.
A ANS é vinculada ao Ministério da Saúde, encarregada da regulação, normatização,
controle e fiscalização das atividades de assistência suplementar à saúde e de qualquer
modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, com sede e foro na cidade do Rio de
Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional
(BRASIL, 2000).
A natureza de autarquia especial conferida à ANS é caracterizada por autonomia
administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas
decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes (Ibid.).
A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na
assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas
relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de
saúde no País.
Foi a partir desta lei que todos os ofertantes de contratos de assistência à saúde ficaram
adstrito a esta autarquia.
Entre as principais competências da ANS, está a de estabelecer normas para
ressarcimento ao SUS, o que se passa agora a conhecer.

2.3 O ressarcimento ao SUS


Criado também pela lei 9.656, o Ressarcimento ao SUS está disposto no artigo 32
desta norma, que assim estabelece:
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Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o
§ 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os
serviços de atendimento à saúde prevista nos respectivos contratos, prestados a seus
consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas,
conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.
§ 1º O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras à
entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria,
e ao SUS, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada pela ANS.
§ 2º Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará às operadoras a
discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor.
§ 3º A operadora efetuará o ressarcimento até o décimo quinto dia após a
apresentação da cobrança pela ANS, creditando os valores correspondentes à
entidade prestadora ou ao respectivo fundo de saúde, conforme o caso.
§ 4º O ressarcimento não efetuado no prazo previsto no § 3º será cobrado com os
seguintes acréscimos:
I - juros de mora contados do mês seguinte ao do vencimento, à razão de um por
cento ao mês ou fração;
II - multa de mora de dez por cento.
§ 5º Os valores não recolhidos no prazo previsto no § 3º serão inscritos em dívida
ativa da ANS, a qual compete a cobrança judicial dos respectivos créditos.
§ 6º O produto da arrecadação dos juros e da multa de mora serão revertidos ao
Fundo Nacional de Saúde.
§ 7º A ANS fixará normas aplicáveis ao processo de glosa ou impugnação dos
procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2º deste artigo.
§ 8º Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e
nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I
e o § 1º do art. 1º desta Lei. (Id., 1998).

Pela leitura do artigo 32 acima transcrito conclui-se que, toda vez que um usuário é
atendido pelo SUS, e o serviço prestado pelo Sistema Público, pelas instituições públicas ou
privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS, faz parte da cobertura do contrato
do plano de saúde deste beneficiário de plano de saúde
3
, o gasto será cobrado da operadora de
plano de saúde, a qual este está vinculado.
Com base no mencionado dispositivo legal, a ANS editou inúmeras Resoluções e
Instruções Normativas, visando instituir o referido ressarcimento a ser cobrado das
Operadoras de Plano de Saúde.
O atual modelo de ressarcimento ao SUS é restrito aos casos de internações clínicas e
cirúrgicas, mas, há previsão para cobrança de qualquer atendimento realizado pelo
beneficiário de plano de saúde, veja o que expressa o artigo 2º, da Resolução Normativa (RN)
n° 253, de 5 de maio de 2011, que regula hoje o processo físico de ressarcimento ao SUS,
comitantemente com a Instrução Normativa (IN) n° 47, de 5 de maio de 2011, da Diretoria de
Desenvolvimento Setorial (DIDES) da ANS (ANS, 2011a).
Art. 2° Denomina-se atendimento a ser ressarcido pela operadora de plano privado
de assistência à saúde, a utilização de serviços de atendimento à saúde por
beneficiário em prestador público ou privado, conveniado ou contratado, integrante
do SUS, desde que cobertos pelo plano privado de assistência à saúde ao qual está

3
Denominação dada pela lei 9.656/1998 àquele cidadão que possui plano de assistência à saúde contratado com
uma operadora de plano de saúde.
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vinculado o beneficiário, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da
OPS. (Id., 2011c).


3 DISCUSSÃO


Inúmeras polêmicas envolve o ressarcimento ao SUS, mas, como não há possibilidade
de esgotarmos os assuntos neste trabalho, pautaremos algumas particularidades desta forma
de restituição dos gastos realizados pelo beneficiário de plano de saúde, quando atendido pelo
sistema público de saúde, iniciando pela possível ilegalidade do artigo 32 da lei dos planos de
saúde.


3.1 Ilegalidade do artigo 32 da lei 9.656/1998


Como já informado, a saúde é um direito assegurado constitucionalmente ao cidadão,
não havendo como as operadoras de plano de saúde disponibilizar meios de impedir que seu
beneficiário faça a opção pela rede pública de saúde, o que também a ANS não permite. Veja
abaixo o que dispõe o artigo 7º da RN n° 253, de 5 de maio de 2011:

Art. 7º A unidade prestadora de serviços ao SUS que comprovadamente utilizar
mecanismos próprios para identificação de beneficiários de planos privados de
assistência à saúde, em prejuízo da universalidade de acesso de seus usuários, será
representada aos órgãos de controle e avaliação do SUS. (Ibid.).

No entendimento do referido artigo, não há como a operadora conseguir que seu
beneficiário utilize seu plano na forma que contratou, pois, o prestador do serviço que poderia
ajudar-lhe pode ser penalizado, caso pratique esta conduta.
Também, não há como obrigá-lo a realizar o procedimento pelo plano de saúde, uma
vez que este possui o direito ao SUS. Cabe única e exclusivamente ao cidadão que também é
beneficiário de plano de saúde, escolher qual atendimento quer ter, um público ou um
privado, sendo que este cidadão, que também é beneficiário de plano de saúde privado, paga
pelos dois tipos de atendimento. O público através da obrigatoriedade de pagamentos de
impostos, e o privado, por uma liberalidade, pelo pagamento de uma mensalidade a uma
operadora.
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O cidadão que adere a um plano privado de assistência à saúde não renuncia ao seu
direito constitucional de ser atendido pela rede pública de saúde. A opção pelo uso da rede
pública ou privada é exclusivamente dele.
Nesse mesmo sentido, entende parte da doutrina:

Cabe a cada pessoa, diante da disponibilidade do serviço estatal e sempre que
mantiver concomitantemente contrato com ente privado – a seu exclusivo critério e
interesse – optar por um ou outro serviço, até porque a contratação junto a uma
operadora de plano privado de assistência à saúde não implica e nem significa
renúncia ao serviço público posto e dotado de disponibilidade universal, como assim
estabelece a Constituição Federal. (ESMERALDI, 2011, p. 14).

O Estado não pode se eximir da responsabilidade que lhe cabe em função de possuir o
cidadão um plano de saúde privado. Quando o usuário de um plano de saúde procura
assistência à saúde junto à rede pública, está ele no exercício regular de um direito, não
havendo que se falar em ressarcimento dessa despesa ao SUS.
Mesmo assim, entende a maioria da doutrina e jurisprudência, quando o beneficiário
de plano de saúde utiliza o SUS, está locupletando a Operadora de Plano de Saúde, pois esta
não está prestando o serviço a qual foi contratada, não havendo dispêndio por parte desta.
Neste diapasão, entendeu Supremo Tribunal Federal (STF), ao julgar um pedido de
liminar na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN) nº 1931-8, ajuizada pela
Confederação Nacional de Saúde (CNS), rebatendo alguns artigos da lei 9.656, como o artigo
32. Os ministros entenderam que o ressarcimento tem natureza civil, e não tributária, como
alegava a entidade. Não criando nenhum novo tributo, só exigindo a restituição dos gastos
realizados pela SUS com beneficiários de planos de saúde, o que entenderam ser legal, ao
menos em juízo de cognição sumária (BRASIL, 2003).
Diante da decisão do STF, os Tribunais Federais passaram a decidir:

DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. EXISTENCIA DE
RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES. RESSARCIMENTO AO SUS
PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE PRIVADO. ART. 32 DA LEI N.
9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE. LEGALIDADE. COBRANÇA
REGULAR. 1. À vista da previsão estatutária reconhece-se que a apelante está
subordinada às normas aplicáveis às entidades que desempenham atividade de
assistência suplementar de saúde, pela modalidade de autogestão. 2. O art. 32 da Lei
n. 9.656/98 teve sua constitucionalidade reconhecida pelo Tribunal Pleno do
Supremo Tribunal Federal, no julgamento liminar da Medida Cautelar em Ação
Direta de Inconstitucionalidade n. 1931/DF. 3. O ressarcimento de que trata a Lei nº
9.656/98 é devido dentro dos limites de cobertura contratados, e não tem natureza
tributária, pois visa, além da restituição dos gastos efetuados, impedir o
enriquecimento da empresa privada às custas da prestação pública de saúde,
indenizando o Poder Público pelos custos dos serviços não prestados pela operadora
privada, os quais tem cobertura no contrato em favor do usuário. 4. Nega-se
provimento ao recurso de apelação. (AC 0008983-35.2001.4.01.3800 / MG, Rel.
11

JUIZ FEDERAL RODRIGO NAVARRO DE OLIVEIRA, 5ª TURMA
SUPLEMENTAR, e-DJF1 p.977 de 17/02/2012)

Quem sofre prejuízo por que efetuou opção pelo atendimento estatal, é o próprio
beneficiário, pois é este que não quis utilizar um serviço que contratou, que, na maioria das
vezes não há demora e o atendimento é diferenciado, com melhores aparelhos e profissionais.
O suposto enriquecimento sem causa, a nosso ver existe em relação ao SUS a quem
indistintamente incumbe prestar assistência integral a toda pessoa, sem ônus algum e como
legítima expressão de um direito constitucional. Como já informado, o SUS recebe para
prestar esses serviços.
[...] o SUS que tem destinação constitucional de garantir cobertura assistencial sem
ônus algum para qualquer pessoa não tem causa jurídico-constitucional válida e
legítima que permita reclamar ressarcimento principalmente de uma operadora que a
ele é totalmente estranha e com a qual não mantém vinculação jurídica alguma. (Op.
cit., 2011, p. 53).


3.2 O valor a ser ressarcido ao SUS


Por oportuno, além da operadora não ter qualquer ingerência sobre a vontade do seu
cliente, os valores cobrados pela ANS, através da Tabela Única Nacional de Equivalência de
Procedimentos (TUNEP), instituída pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar
(CONSU) nº. 09, de 3 de novembro de 1998 (CONSU,1998), atualizada periodicamente e
utilizada na cobrança de todos os atendimentos realizados até dezembro de 2007, a título de
ressarcimento ao SUS, são superiores aos valores pagos por aquela a sua rede credenciada
para prestação dos mesmos serviços.
Conforme § 8º do artigo 32 da lei nº. 9.656, os valores a serem ressarcidos não serão
inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras, fato este
que, caso não cumpridos, importa na ilegalidade da cobrança do referido ressarcimento.
Vejamos alguns exemplos conseguidos em um processo administrativo de uma
operadora, contra a cobrança do SUS:









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Tabela 1
Dados de um processo administrativo de uma operadora

Procedimentos Valor pago
pelo SUS
Valor cobrado
da operadora
(TUNEP)
Tabela da
operadora
Diferença
TUNEP x SUS
Diferença
TUNEP x
operadora
Cesariana R$ 514,86 R$ 1522,25 R$ 942,48 R$ 1.007,39 R$ 579,77
Cirurgia de
colecistectomia
R$ 608,20 R$ 1.396,45 R$ 1.089,12 R$ 788,25 R$ 307,33
FONTE: ANS. Processo Administrativo 33902177756/2010-11 (2010).

Constata-se, nos dados acima, que os valores constantes na TUNEP são muito
superiores àqueles fixados na Tabela SUS (ANS, 2008) e os praticados pela operadora,
estando caracterizada a ilegalidade da cobrança do ressarcimento pela TUNEP.
Deixando de lado as discussões sobre a legalidade do ressarcimento, seria crível pelo
menos, que as operadoras de planos de saúde restituissem o valor gasto pelo SUS as suas
entidades conveniadas pela prestação de assitência à saúde. Não pode o Estado ficar com
essas diferenças. Assim fazendo, evidente está o enriquecimento do ente público.
Passemos agora a forma de cobrança e decisão no processo de ressarcimento ao SUS.


3.3 Decisões no processo administrativo de cobrança do ressarcimento ao SUS


Como todo processo que se inicia, primeiramente são identificadas as partes do
processo, no caso do ressarcimento ao SUS, são conhecidos os prováveis beneficiários de
planos de saúde atendidos pelo SUS e as operadoras a quais estes possuem contrato de
assistência à saúde firmado.
A identificação dos beneficiários que utilizaram o SUS é resultado do cruzamento dos
dados relativos aos atendimentos realizados pelo SUS, com as informações cadastrais das
operadoras de planos privados de assistência à saúde
4
, constante do banco de dados da ANS.
Desse cruzamento de informações, nasce o Aviso de Beneficiários Identificados
(ABI). No ABI é identificado cada atendimento realizado pelos beneficiários, denominados de
Autorização de Internação Hospitalar (AIH), que contem cada uma as seguintes informações:
identificação, natureza e endereço de cada unidade prestadora de serviço; número e mês de

4
Todo mês a Operadora de Plano de Saúde é obrigada a enviar para ANS, através de um aplicativo on line, o
denominado de Sistema de Informação de Beneficiários (SIB), as informações sobre o cadastro de beneficiários
de planos de saúde a ela vinculado, como novas inclusões, exclusões e alterações dos beneficiários já vinculados.
13

competência lançados no documento do SUS de autorização ou registro de atendimento;
código de identificação e data de nascimento, tal como cadastrados pela operadora, de cada
beneficiário atendido pelo SUS; data, mês ou período de cada atendimento; caráter de cada
atendimento, conforme classificação do SUS
5
, caso aplicável; código, descrição, quantidade e
valor de cada procedimento (Id., 2011a).
Esse ABI é disponibilizado para operadora via correios com aviso de recebimento, e
também no site da ANS, em diretório específico, podendo ser acessado por senha exclusiva
que a operadora recebeu da Agência.
Após o recebimento do ABI via correios, a operadora tem o prazo improrrogável de 30
dias para impugnar a cobrança de cada AIH, caso entenda que existe alguma incorreção na
identificação dos beneficiários e/ou no atendimento realizado. As impugnações podem ser
tanto de caráter técnica como administrativo, ou técnica/administrativa.
Entende-se por motivo cuja natureza é classificada de caráter técnica, quando a defesa
for fundamentada por laudo decorrente de auditoria realizada in loco ao prontuário do
beneficiário identificado, assinada por um auditor da operadora devidamente habilitado junto
ao Conselho Profissional e cadastrado perante a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério
da Saúde (SAS/MS) (Ibid.). Neste caso o auditor analisa a efetiva urgência do procedimento
6
,
a necessidade do procedimento, entre outros motivos técnicos. Na tentativa de impugnar a
necessidade e tecnicismo do procedimento que ora se cobra.
As impugnações de caráter técnico serão encaminhadas à análise e deliberação da
SAS/MS. Na hipótese de ser apresentada impugnação administrativa e técnica, a solicitação
será analisada primeiramente quanto à motivação administrativa. Decidindo esta pelo
indeferimento da motivação administrativa, o processo será encaminhado para apreciação e
deliberação da SAS/MS.
Já as impugnações de caráter meramente administrativo serão julgadas em primeira
instância, pelo Diretor da Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES). Entre os motivos
de impugnação administrativa estão: beneficiário em carência (é o caso em que o atendimento
identificado foi realizado durante o prazo de carência do beneficiário); usuário atendido não é
beneficiário de produto da operadora (homônimo); produto não cobre procedimento (é o caso
em que o plano do beneficiário da operadora identificado não cobre o procedimento que está
sendo cobrado e que foi realizado pelo SUS); atendimento fora da abrangência geográfica do

5
Se o atendimento é de urgência/emergência ou eletivo, por exemplo.
6
Existem planos de saúde que dão direito a atendimento em Hospitais de todo o Brasil credenciado, quando
caracterizada a urgência/emergência. Sendo assim, caso o auditor verifique que o procedimento informado como
urgência/emergência na AIH é na verdade eletivo descabido, portanto, será a cobrança.
14

produto (é a hipótese em que o estabelecimento onde foi realizado o atendimento identificado
se localiza fora da abrangência geográfica delimitada pelo plano do beneficiário identificado);
produto não cobre internação (é o caso em que o produto da operadora ao qual está vinculado
o beneficiário identificado é exclusivamente ambulatorial e/ou odontológico, não cobrindo
internação); quantidade de procedimento não coberta pelo produto (é o caso em que a
quantidade do procedimento realizado no atendimento identificado ultrapassa a quantidade
máxima coberta pelo produto); atendimento já pago pela operadora (é o caso em que a
operadora já realizou pagamento do mesmo procedimento, realizado na mesma data do
atendimento pelo SUS e no mesmo paciente); entre outros motivos (Ibid.).
Da decisão de indeferimento da impugnação caberá recurso à Diretoria Colegiada da
ANS no prazo de 10 dias, ocasião em que a operadora poderá alegar novamente seus motivos
técnicos e/ou administrativos, conforme acima especificado. A Diretoria Colegiada é
considerada a última instância do processo administrativo de Ressarcimento ao SUS (Ibid.).
As AIHs indeferidas seguem o curso normal do rito processual, gerando ao final a
cobrança com emissão da Guia de Recolhimento da União (GRU), onde constam os valores a
serem ressarcidos. A ANS acompanha os prazos e o processo de recebimento de valores,
solicitando inscrição de operadoras em dívida ativa e execução judicial, caso a operadora não
pague seu débito (Id., 2011c).
Outro aspecto controvertido deste processo administrativo está nas decisões
interpretativas do órgão regulador. De acordo com o caput do artigo 32 da lei 9.656, somente
serão ressarcidos aqueles atendimentos acobertados no plano de assistência à saúde do
beneficiário atendido pelo SUS. Ou seja, se o beneficiário fez o atendimento pelo SUS por
liberalidade, mesmo havendo cobertura em seu plano de saúde, neste caso haverá a efetiva
cobrança.
Acontece, não está agindo o órgão regulador conforme determina lei, haja vista que
em algumas de suas decisões pauta-se por uma análise extensiva, o que não é legítimo, pois
não possui poder de interpretar a lei, típico do poder judiciário. Veja abaixo os fatos:
Unimed Guaxupé Cooperativa de Trabalho Médico, operadora de plano de saúde
registrada na ANS sob o nº 31803-5, recebeu um ABI contendo a cobrança de uma internação
clínica realizada pelo SUS de um de seus beneficiários de plano de saúde, pelo período de
23.09.2007 a 18.10.2007, computando-se no total 25 dias de internação (Id., 2011b).
A operadora impugnou a cobrança tendo como um dos argumentos que o plano do
beneficiário cobre somente 15 dias de internação por ano, conforme determina a Cláusula
III.2, letra “b” do contrato: “b) Os usuários tem direito a internações hospitalares para
15

tratamento clínico ou cirúrgico, limitados a 15 dias/ano/usuário.” Sendo, portanto, indevida o
ressarcimento de 10 dias aos SUS (Ibid.).
Em resposta a impugnação da operadora, a Diretoria de Desenvolvimento Setorial da
ANS indeferiu tal alegação com a seguinte fundamentação:
A operadora alega a existência de limite de cobertura de internação hospitalar com
base na cláusula III.2, letra “b”, do contrato apresentado. A alegação não é
procedente, tendo em vista que a referida cláusula caracteriza-se como abusiva. Com
efeito, o art. 1º, IV, da Portaria nº 5 de 2002 da Secretaria de Direito Econômico,
com fulcro no Decreto 2181/1997, considera abusiva a cláusula que ‘imponha em
contratos de seguro-saúde, firmados anteriormente à lei nº 9.656, de 3 de junho de
1.998, limite temporal para internações hospitalares’. Ressalta-se que as cláusulas
abusivas são nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do
Consumidor, aplicável tanto aos contratos posteriores a Lei 9.656/1.998 quanto aos
anteriores. Devido, portanto, o ressarcimento ao SUS (Ibid., grifo nosso).

A fundamentação da abusividade da cláusula alegada, com fulcro na Portaria nº 5 do
Ministério da Justiça, Secretaria de Direito Econômico, no Decreto 2.181/1997 e no Código
de Defesa do Consumidor é abusiva, pois o contrato é ato jurídico perfeito, protegido
constitucionalmente.
Conforme já informado anteriormente, o STF, guardião da constituição, em sede de
decisão liminar, ADIN 1931-8, decidiu também que os contratos firmados antes da lei nº
9.656, devem ser respeitados, pois, se assim não forem, estará contrariando a Constituição
Federal, em específico ao inciso XXXVI do artigo 5º (BRASIL, 1998). A decisão proferida
em sede cautelar encontra-se assim ementada:
EMENTA: AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE. LEI
ORDINÁRIA 9656/98. PLANOS DE SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA
À SAÚDE. MEDIDA PROVISÓRIA 1730/98. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE
ATIVA. INEXISTÊNCIA. AÇÃO CONHECIDA. INCONSTITUCIONALIDADES
FORMAIS E OBSERVÂNCIA DO DEVIDO PROCESSO LEGAL. OFENSA AO
DIREITO ADQUIRIDO E AO ATO JURÍDICO PERFEITO. 1. Propositura da
ação. Legitimidade. Não depende de autorização específica dos filiados a
propositura de ação direta de inconstitucionalidade. Preenchimento dos requisitos
necessários. 2. Alegação genérica de existência de vício formal das normas
impugnadas. Conhecimento. Impossibilidade. 3. Inconstitucionalidade formal
quanto à autorização, ao funcionamento e ao órgão fiscalizador das empresas
operadoras de planos de saúde. Alterações introduzidas pela última edição da
Medida Provisória 1908-18/99. Modificação da natureza jurídica das empresas. Lei
regulamentadora. Possibilidade. Observância do disposto no artigo 197 da
Constituição Federal. 4. Prestação de serviço médico pela rede do SUS e instituições
conveniadas, em virtude da impossibilidade de atendimento pela operadora de Plano
de Saúde. Ressarcimento à Administração Pública mediante condições
preestabelecidas em resoluções internas da Câmara de Saúde Complementar. Ofensa
ao devido processo legal. Alegação improcedente. Norma programática pertinente à
realização de políticas públicas. Conveniência da manutenção da vigência da norma
impugnada. 5. Violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito. Pedido de
inconstitucionalidade do artigo 35, caput e parágrafos 1º e 2º, da Medida Provisória
1730-7/98. Ação não conhecida tendo em vista as substanciais alterações neles
promovida pela medida provisória superveniente. 6. Artigo 35-G, caput, incisos I a
IV, parágrafos 1o, incisos I a V, e 2º, com a nova versão dada pela Medida
Provisória 1908-18/99. Incidência da norma sobre cláusulas contratuais
16

preexistentes, firmadas sob a égide do regime legal anterior. Ofensa aos princípios
do direito adquirido e do ato jurídico perfeito. Ação conhecida, para suspender-lhes
a eficácia até decisão final da ação. 7. Medida cautelar deferida, em parte, no que
tange à suscitada violação ao artigo 5º, XXXVI, da Constituição, quanto ao artigo
35-G, hoje, renumerado como artigo 35-E pela Medida Provisória 1908-18, de 24 de
setembro de 1999; ação conhecida, em parte, quanto ao pedido de
inconstitucionalidade do § 2º do artigo 10 da Lei 9656/1998, com a redação dada
pela Medida Provisória 1908-18/1999, para suspender a eficácia apenas da
expressão "atuais e". Suspensão da eficácia do artigo 35-E (redação dada pela MP
2177-44/2001) e da expressão "artigo 35-E", contida no artigo 3o da Medida
Provisória 1908-18/99. (ADI 1931 MC, Relator(a): Min. MAURÍCIO CORRÊA,
Tribunal Pleno, julgado em 21/08/2003, DJ 28-05-2004 PP-00003 EMENT VOL-
02153-02 PP-00266).

Excelentíssimos Senhores Ministros do STF entenderam que as normas posteriores ao
firmamento do contrato, só podem incidir sobre os contratos aperfeiçoados após a sua entrada
em vigor.
Veja-se parte do voto do eminente Relator, Ministro Maurício Corrêa:

60. Nesse ponto, entendo patente e indébita a ingerência do Estado no pacto
celebrado entre as partes. De fato, os dispositivos acima transcritos interferem na
órbita do direito adquirido e do ato jurídico perfeito, visto que criam regras
completamente distintas daquelas que foram objeto da contratação. 61. A
retroatividade determinada por esses preceitos faz incidir regras da legislação nova
sobre cláusulas contratuais preexistentes firmadas sobre o regime legal anterior, que,
a meu ver, afrontam o direito já consolidado das partes, de tal modo que violam o
princípio consagrado no inciso XXXVI do artigo 5º da Constituição Federal e põem-
se em contraste com a jurisprudência desta Corte de que é exemplo o julgamento
proferido na ADI nº 493-DF, MOREIRA ALVES, publicada na RTJ 143/724. ‘A lei
não prejudicará o direito adquirido, o ato jurídico perfeito e a coisa julgada’. Apesar
de imposta pela lei certas cláusulas como obrigatórias num contrato, uma vez
apostas a ele passam a integrá-lo como fruto de ato de vontade inclusive da parte
que a ele adere, e, consequentemente, daí resulta que esse contrato, como ato
jurídico perfeito, tem os seus efeitos futuros postos a salvo de modificações que lei
nova faça com relação a tais cláusulas, as quais somente são imperativas para os
contratos que vierem a celebrar-se depois de sua entrada em vigor. [...]. (Ibid.).

Conclui-se então que a lei não pode retroagir atingindo o ato jurídico perfeito, sob
pena de enfraquecer as relações contratuais, deixando-as frágeis e com pouca ou nenhuma
credibilidade e segurança para as partes contratantes.
Além é claro, está o ente público vinculado ao princípio da legalidade, não podendo
agir fora das determinações contidas no artigo 32 da lei de planos de saúde.
Veja o conceito amplo do princípio da legalidade dado pela ilustre professora e
doutrinadora Maria Sylvia Zanella Di Pietro (2010):
Segundo o princípio da legalidade, a Administração Pública só pode fazer o que a lei
permite. No âmbito das relações entre particulares, o princípio aplicável é o da
autonomia da vontade, que lhes permite fazer tudo o que a lei não proíbe. Essa é a
ideia expressa de forma lapidar por Hely Lopes Meirelles (2003:86) e corresponde
ao que já vinha explícito no artigo 4º da Declaração dos Direitos do Homem e do
Cidadão, de 1789: ´a liberdade consiste em fazer tudo aquilo que não prejudica a
outrem; o exercícios dos direitos naturais de cada homem não tem outros limites que
17

os que asseguram aos membros da sociedade o gozo desses mesmos direitos. Esses
limites somente podem se estabelecidos em lei´.
No direito positivo brasileiro, esse postulado, além de referido no art. 37, está
contido no art. 5º, inciso II, da Constituição Federal que, repetindo preceito de
Constituições anteriores, estabelece que ‘ninguém será obrigado a fazer ou deixar de
fazer alguma coisa senão em virtude de lei’.
Em decorrência disso, a Administração Pública não pode, por simples ato
administrativo, conceder direitos de qualquer espécie, criar obrigações, ou impor
vedações aos administrados; para tanto, ela depende de lei. (Ibid., p. 64).

Portanto, não há como o ente público interpretar as cláusulas contratuais para seu
favorecimento, pois, não é típico de sua função.


CONCLUSÃO


Como sabemos, a saúde pública é um direito de todos os cidadãos, que o poder
público tem o dever de promover, é direito constitucional.
A contratação de um plano de assistência à saúde privado, supre a necessidade não
prestada ao cidadão, complementando a assistência prestada pelo Estado, de acordo com a
necessidade do cidadão. Sendo assim, embora o cidadão tenha um plano de saúde que lhe
assegure alguma assistência, ou toda assistência relativa à saúde, também possui o direito de
usufruir do serviço público.
O Ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde está se sobrepondo a
Constituição Federal, face ao fato da prestação à saúde pelo Estado ser seu dever, é um direito
universal e igualitário a todos, não renunciando este direito o cidadão, ao contratar um plano
de saúde privado. E também, por ser o cliente de plano de saúde custeador da saúde pública.
Além das cobranças de alguns procedimentos serem superiores ao que as operadoras
de planos praticam e pagam a hospitais conveniados, e superiores também a tabela praticada
pelo SUS, no pagamento de seus hospitais ou conveniados. O que leva a crer que o Estado
está se enriquecendo ilicitamente, tanto pela cobrança de valores maiores que o seus gastos,
como pelas decisões no processo administrativo de ressarcimento ao SUS que só lhe favorece.
Neste contexto, responsabilizar as operadoras pelo irrisório repasse de verbas para a
área de saúde é, no mínimo, incongruente. Elas não podem ser responsáveis pela ineficiência
das políticas estabelecidas nesta área.
No mesmo sentido, é bem esclarecedora a observação de dois magistrados, Bottesini e
Machado (2005):
18

As empresas privadas não podem ser vistas como instituições complementares da
ação estatal na saúde, e não estão posicionadas ao lado do Estado, nem obrigadas a
substituir e suprir a inoperância do Pode Público no desempenho do Dever
constitucional. (Ibid., p. 278).

Deve-se assegurar uma existência digna a todos, observando os ditames da justiça
social, mas não se pode esquecer do princípio da livre iniciativa que também é basilar e
fundamental ao bom funcionamento da ordem econômica. Bom funcionamento da ordem
econômica deve ser compreendido como crescimento equilibrado de todos os setores da
economia, sem que a balança penda apenas para um lado, em detrimento do outro.
Portanto, o fato da saúde não ser um serviço exclusivamente Estatal, não quer dizer
que o particular que possua autorização para prestá-la deva fazer o atendimento
igualitariamente, suprindo a deficiência do Estado. Se assim fosse, todas operadoras estariam
obrigadas a atenderem a todos indistintamente, mesmo os não conveniados.


REFERÊNCIAS

ANS. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Instrução Normativa (IN) n° 47, de 5 de
maio de 2011, da Diretoria de Desenvolvimento Setorial. Dispõe sobre o procedimento de
ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e na
Resolução Normativa – RN n° 253, de 5 de maio de 2011, da Diretoria Colegiada. Diário
Oficial da União nº 86, de 6 de maio de 2011 – seção 1, pág. 48.

______. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Processo Administrativo de
Ressarcimento ao SUS nº 33902177756/2010-11. 2010. Operadora: Unimed Guaxupé
Cooperativa de Trabalho Médico.

______. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Processo Administrativo de
Ressarcimento ao SUS nº 33902376285/2011-11. 2011. Operadora: Unimed Guaxupé
Cooperativa de Trabalho Médico.

______. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução Normativa – RN n° 177, de 3
de novembro de 2008, da Diretoria Colegiada. Dispõe sobre a Tabela Única Nacional de
Equivalência de Procedimentos – TUNEP para fins de Ressarcimento dos atendimentos
prestados aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, por instituições públicas
ou privadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS. Diário Oficial da União nº 214,
de 4 de novembro de 2008 – seção 1, pág. 46.

______. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução Normativa – RN n° 253, de 5
de maio de 2011, da Diretoria Colegiada. Dispõe sobre o processo físico de ressarcimento
19

ao SUS, previsto no art. 32 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e estabelece normas sobre
o repasse dos valores recolhidos a título de ressarcimento ao SUS. Diário Oficial da União nº
86, de 6 de maio de 2011 – seção 1, pág. 44.

BAHIA, Ligia. Planos privados de saúde: luzes e sombras no debate setorial dos anos 90.
Ciência Saúde Coletiva. 2001, vol.6, nº. 2. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232001000200005. Acesso
em: 27 jun 2012.

BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauro Conti. Lei dos planos e seguros de
saúde: comentada artigo por artigo, doutrina e jurisprudência. 2 ed. rev., ampl., e atual.
Lei de adaptação dos contratos e resoluções ANS; estatuto do idoso, e lei de recuperação e
falência: São Paulo: RT, 2005.

BRASIL. Coleção para entender a gestão do SUS, vol. 2, 1ª ed. Brasília: Conselho
Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), 2011.

______. Constituição da República Federativa do Brasil, de 5 de outubro de 1988.
Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm >.
Acesso em 26 jun 2012.

______. Lei nº 6.194, 19 de dezembro de 1974. Dispõe sobre Seguro Obrigatório de Danos
Pessoais Causados Por Veículos Automotores de Via Terrestre, ou por sua Carga, a Pessoas
Transportadas ou Não. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L6194.htm >. Acesso em 26 jun 2012.

______. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as Condições para a
Promoção, Proteção e Recuperação da Saúde, a organização e o Funcionamento dos Serviços
Correspondentes, e dá outras providências. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm>. Acesso em 26 jun 2012.

______. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos privados de assistência à
saúde. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm>. Acesso em
26 jun 2012.

______. Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) e da outras providências. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9961.htm>. Acesso em 26 jun 2012.

20

______. Ministério da Saúde. Entendendo o SUS. 2006. Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_entendendo_o_sus_2007.pdf>. Acesso
em 23 jun 2012.

______. Supremo Tribunal Federal. Tribunal Pleno. Medida Cautelar na Ação Direta de
Inconstitucionalidade nº 1931. Requerente: Confederação Nacional de Saúde – Hospitais
Estabelecimentos e Serviços (CNS). Requeridos: Presidente da República e Congresso
Nacional. Relator:
Ministro Maurício Corrêa. Brasília, DF, 21 de agosto de 2003. Disponível em:
http://www.stf.jus.br/portal/jurisprudencia/visualizarEmenta.asp?s1=000095782&base=baseA
cordaos. Acesso em: 27 jun 2012.

______. Tribunal Regional Federal da 1ª Região. 5ª Turma Suplementar. Apelação Civel nº
0008983-35.2001.4.01.3800. AC 2001.38.00.008997-7 / MG. Apelante: Associação
Beneficente dos Empregados da Cedro e Cachoeira (ABC). Apelada: Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS). Relator: Rodrigo Navarro De Oliveira. Brasília, DF, 07 de
fevereiro de 2012. Disponível em:
http://arquivo.trf1.jus.br/default.php?p1=89833520014013800. Acesso em: 03 set. 2012.

CONSU. Conselho Nacional de Saúde Suplementar. Resolução nº 9, de 3 de novembro de
1998. Dispõe sobre o ressarcimento dos serviços de atendimento à saúde prestados a usuários
de plano ou seguro de saúde por instituições públicas ou privadas integrantes do Sistema
Único de Saúde (SUS). Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=PDFAtu
alizado&format=raw&id=305>. Acesso em 27 jun 2012.

DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella. Direito Administrativo. 23 edição: São Paulo: Atlas,
2010.

ESMERALDI, Renata Maria Gil da Silva Lopes; LOPES, José Fernando da Silva. Sistema
Suplementar de Saúde – Anotações Sistematizadas: São Paulo: SINCOOMED, 2011.

FARIAS, Luís Otávio; MELAMED, Clarice. Segmentação de mercados da assistência à
saúde no Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, 2003. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232003000200019&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 26 jun 2012.

FIGUEIREDO. Leonardo Vizeu. Curso de direito de saúde suplementar - manual jurídico
de planos e seguros de saúde: São Paulo: MP ed., 2006.

21

NETO, Egberto Miranda Silva. Manual sobre a regulamentação dos planos de saúde e
coletânea legislativa. Rio de Janeiro: Gráfica e Editora Unimed – Central de Bens e Serviços,
2011.

NERY JUNIOR, Nelson; NERY, Rosa Maria de Andrade. Constituição Federal Comentada
e Legislação Constitucional. Atualizada até 10 de abril de 2006. São Paulo: RT, 2006.

REIS, Otávia Miriam Lima Santiago. O Ressarcimento ao SUS pelas Operadoras de
Planos de Saúde: Uma Abordagem Acerca do Fundamento Jurídico da Cobrança.
Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/Mono_Ressarcimento%20otica%20juridica
%20-%20Otavia_Reis.pdf> Acesso em 20 jun 2012.

SALAZAR, Andréa; RODRIGUES, Karina; SILVER, Lynn; DOLCI, Maria Inês R. Landini.
Série Cidadania - IDEC – Instituto de Defesa do Consumidor. Planos de saúde. São
Paulo: Globo S.A, 2002.

SILVA, De Plácido e. Vocabulário Jurídico. Revista e atualizada por: Nagib Slaibi Filho
(Desembargador do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro), Gláucia Carvalho
(Advogada, Membro do Conselho Editorial da Editora Forense e Mestre em Direito Penal).
Rio de Janeiro: Forense, 2004.


AGRADECIMENTOS


Agradeço a Deus pelo dom especial da vida.
A minha família que sempre foi meu alicerce e a minha esposa Cássia, que foi e é um presente
de Deus na minha vida.
Agradeço ao meu orientador Marco Antônio Lopes Campos, pela paciência, apoio, sugestões
e correções no meu trabalho.
À todos os professores que foram ferramenta crucial na conclusão desta especialização.