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Lorenzo Dellai
Prefazione
Vorwort
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anno sette numero sedici

21 Abschlussdokument zu
dem Arge Alp Projekt
„Geburtshilfliche Versorgung
an kleineren Krankenhäusern”
Remo Andreolli
6 Premessa 38 Appendice A – Elenco
7 Präsentation Regioni Arge Alp e
Referenti tecnici
39 Anhang A – Auflistung der
Arge Alp Mitgliedsländer
Parte prima: Lo studio und der jeweiligen
Erster Teil: Die Studie Ansprechpartner für das
Projekt
Luciano Pontalti, Anna Maria Trenti
8 Il percorso di studio 40 Appendice B - Questionario
sul tema delle strutture 41 Anhang B – Fragebogen
sanitarie di assistenza
al parto nei piccoli
ospedali
9 Präsentation der Studie Parte seconda: I contributi
über die geburtshilflichen Zweiter Teil: Die Beiträge
Einrichtungen an kleineren
Krankenhäusern Giuseppe De Nisi, Eugenio Gabardi
44 L’organizzazione dei punti
Eugenio Gabardi nascita in provincia di
20 Documento finale del Trento
progetto Arge Alp 45 Die Organisation der
“Assistenza al parto nei Abteilungen für Geburtshilfe
piccoli ospedali” in der Provinz Trient

Provincia Autonoma di Trento


Punto Omega n. 16
Johannes Schöch Nicholas Lack
54 Le indicazioni del piano 76 L’assistenza al parto ed i relativi
sanitario nazionale austriaco requisiti minimi di funzionalità
2005 in merito all’assistenza in Baviera
ostetrica 77 Die geburtshilfliche Versorgung und
55 Das geburtshilfliche deren Mindestvoraussetzungen in
Versorgungskonzept im Bayern
Österreichischen Strukturplan
Gesundheit 2005 Judith Kapusciock
86 Situazione dell’ostetricia nel
Richard Urscheler Land Vorarlber
62 Le strutture ostetriche nel 87 Die geburtshilfliche Versorgung im
Cantone di San Gallo Land Vorarlberg
63 Geburtshilfliche Einrichtungen im
Kanton St. Gallen

Karl Kob
64 I punti nascita negli ospedali di
base dell’Alto Adige
65 Stationen für Geburtshilfe in den
Grundversorgungskrankenhäusern
Südtirols

“Serrati gli uni contro gli altri dalla crescita del loro numero e dalla moltiplicazione dei collegamenti,
accomunati dal risveglio della speranza e dell’angoscia per il futuro, gli uomini di domani lavoreranno
per la formazione di una coscienza unica e di una conoscenza condivisa”.

Pierre Teilhard de Chardin

“Punto Omega”, nel pensiero di Teilhard de Chardin, filosofo e teologo vissuto tra il 1881 e il
1955, è il punto di convergenza naturale dell’umanità, laddove tendono tutte le coscienze, nella ricerca
dell’unità che sola può salvare l’Uomo e la Terra. “Punto Omega” è anche il titolo scelto per la rivista
quadrimestrale del Servizio sanitario del Trentino ideata nel 1995 da Giovanni Martini, poiché le sue
pagine vogliono rappresentare un punto di incontro per tutti coloro che sono interessati ai temi della
salute e della qualità della vita.

Provincia Autonoma di Trento


Punto Omega n. 16
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
A
conclusione dello studio comparato
sui servizi sanitari preposti all’assi
stenza al parto nei piccoli ospedali e
Regioni dell’arco alpino, si apre oggi
sul medesimo tema un Simposio
finale di confronto, dibattito e condi
visione di principi guida.

È nello spirito della Comunità di La


voro delle Regioni Alpine affrontare
argomenti di comune interesse con
riguardo ai servizi pubblici primari,
traendo reciproca ispirazione dai
rispettivi modelli per migliorare la
qualità degli interventi e rafforzando
le prospettive e i valori condivisibili
per sostenere le possibili collabora
zioni.
Ma anche le sintesi culturali stimolate
dal confronto di idee e dallo studio di
differenti approcci operativi sono di
per sé produttive di crescita.

Nel dare il benvenuto ai partecipanti


al Simposio, sono certo che dal di
battito emergeranno precisi incentivi
per la qualificazione dei servizi di as
sistenza come era negli scopi e nelle
attese dell’iniziativa.

Lorenzo Dellai
Presidente
della Provincia Autonoma di Trento
Presentazione

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Z
um Abschluss der vergleichenden
Studie über die geburtshilfliche
Versorgung an kleineren Kranken
häusern im Alpenraum, findet heute
ein Symposium zum selben Thema
statt, das eine weitere Gelegenheit
zum Vergleich, zur Diskussion und
zur gemeinsamen Festlegung von
Leitlinien bildet.

Es liegt im Geiste der Arbeitsgemein


schaft Alpenländer, dass Themen von
gemeinsamem Interesse im Zusam
menhang mit der Grundversorgung
behandelt werden, um Anregungen
aus den verschiedenen Modellen zu
gewinnen, dadurch die Qualität der
Leistungen zu verbessern und die
gemeinsamen Grundlagen und Werte
für die zukünftige Zusammenarbeit
zu stärken.
Auch die gegenseitige Anregung aus
dem Gedankenaustausch und aus der
Analyse verschiedener Lösungsansät
ze erzeugt Wachstum.

Ich heiße die Teilnehmer an dem


Symposium herzlich willkommen.
Ich bin sicher, dass sich aus der
Diskussion präzise Ansätze zur Ver
besserung der Versorgung ergeben
werden, wodurch die Zielsetzungen
und Erwartungen der Initiative erfüllt
werden.
Präsentation

Lorenzo Dellai
Der Landeshauptmann
der Autonomen Provinz Trient

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
N
egli scorsi anni più volte sono stati
affrontati da gruppi di studio dell’Ar
ge Alp argomenti di natura sanitaria
come, ad esempio, la salute mentale,
il trapianto di organi, i servizi di ur
genza ed emergenza.

Il confronto tra le realtà sanitarie


dei diversi paesi dell’Arge Alp non
è semplice perché esistono assetti
istituzionali e organizzativi assai
differenziati e variegate tradizioni
assistenziali.
Tuttavia se ci si pone dal punto di vi
sta del paziente e cioè in relazione alla
sua aspettativa di sicurezza e di quali
tà dei servizi sanitari, il confronto tra
le situazioni sanitarie nelle diverse
Regioni è più immediato e facile.

Il problema dell’assistenza al parto


ruota in effetti attorno alla attesa,
da una parte, di poter fruire di ser
vizi assistenziali sicuri e di qualità,
ma anche a dimensione umana e,
dall’altra parte, alla difficoltà di po
ter garantire tutto questo anche nei
piccoli ospedali.

È di sicuro interesse per i responsabili


politici delle Regioni Arge Alp cono
scere l’opinione di qualificati esperti
e ottenere da loro, soprattutto, utili
indicazioni tecniche a supporto delle
scelte politiche di programmazione
sanitaria.

Saluto cordialmente tutti i convenuti


al Simposio auspicando un proficuo
svolgimento dei lavori.

Remo Andreolli
Assessore alle politiche per la salute
della Provincia Autonoma di Trento

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
M
ehrmals setzten sich in den vergange
nen Jahren Arbeitsgruppen der Arge
Alp mit Themen des Gesundheitswe
sens auseinander, wie z.B. geistige
Gesundheit, Organtransplantation,
ärztliche Notdienste.

Der Vergleich zwischen den Gesund


heitsdiensten der verschiedenen Arge
Alp Länder ist nicht einfach, denn
die institutionellen und organisato
rischen Voraussetzungen sowie die
Traditionen im Gesundheitswesen
sind relativ unterschiedlich.
Betrachtet man hingegen das Ganze
aus der Perspektive des Patienten,
d.h. ausgehend von seinen Erwar
tungen in Bezug auf Sicherheit und
Qualität der Gesundheitsdienste,
so wird der Vergleich zwischen den
verschiedenen Regionen sehr viel
einfacher.

Das Problem der geburtshilflichen


Versorgung dreht sich einerseits
um die Erwartung, eine sichere und
qualitätsmäßig hochwertige, jedoch
nicht unpersönliche Versorgung zu
bekommen, andererseits um die
Schwierigkeit, das alles auch in klei
neren Krankenhäusern gewährleisten
zu können.

Für die politischen Verantwortlichen


der Arge Alp Länder ist es sicher von
Interesse, die Meinung qualifizierter
Experten kennen zu lernen und von
ihnen fachliche Empfehlungen als Ent
scheidungshilfe bei der Planung des
Gesundheitswesens zu bekommen.

Ich heiße alle Teilnehmer am Sympo


sium herzlich willkommen und wün
sche Ihnen einen interessanten Tag.

Remo Andreolli
Der Landesrat für Gesundheitspolitik
der Autonomen Provinz Trient

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Il percorso di studio Anziché procedere però ad una
comparazione dei principi e delle
sul tema delle strutture metodiche di verifica della qualità
sanitarie di assistenza al delle strutture sanitarie, è parso
parto nei piccoli ospedali preferibile l’esame di un determi
nato tipo di struttura ospedaliera
Luciano Pontalti, Anna Maria Trenti preposta ad una specifica attività
assistenziale e, rispetto a questa
stessa struttura, valutare quali con
dizioni e quali requisiti fossero da
ritenere sufficienti e necessari per il
migliore svolgimento delle funzioni
assistenziali ivi svolte.

La scelta è caduta sui punti di na


L’oggetto e le finalità scita, poiché la dislocazione di tali
dello studio strutture anche in ospedali di picco
Nell’anno 2004 la Comunità delle le dimensioni e in zone extraurbane
Regioni dell’Arco Alpino (Arge Alp) è questione fortemente dibattuta, in
ha finanziato un progetto di studio quanto su tale tematica le esigenze
e confronto sul tema dell’accredi in gioco sono molteplici e spesso
tamento di qualità delle strutture contrastanti.
sanitarie, ossia sui processi volon
tari od obbligatori per la attesta A sostegno del mantenimento di
zione della qualità delle strutture una rete di punti nascita diffusa si
sanitarie. invocano motivazioni sociali, cul

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Präsentation der Studie schen Gebieten stark umstritten ist,
da es hier um vielfältige und oftmals
über die geburtshilflichen widersprüchliche Bedürfnisse geht.
Einrichtungen an
kleineren Krankenhäusern Die Befürworter der Aufrechter
haltung eines Netzes von Geburts
Luciano Pontalti, Anna Maria Trenti hilfestationen führen soziale, kultu
relle und psychologische Gründe an,
sprechen aber auch von gleichem
Recht auf ärztliche Versorgung und
Kontinuität in der Betreuung.
Die Befürwortung gründet sich
außerdem auf die Überlegung,
dass Schwangerschaft und Geburt
natürliche Vorgänge sind, die nicht
Gegenstand und Zielsetzungen mit einer Krankheit gleichgestellt
der Studie werden dürfen.
Im Jahr 2004 finanzierte die Ar
beitsgemeinschaft Alpenländer So wird die Überzeugung vertre
(Arge Alp) ein Projekt zur Durch ten, dass es zwischen der Hausge
führung einer vergleichenden Studie burt, die heute nicht mehr prak
über die qualitative Akkreditierung, tiziert wird, und der Aufnahme in
d.h. über die freiwillige oder ver komplexen Krankenhauseinrichtun
pflichtend vorgeschriebene Quali gen einen vernünftigen Mittelweg
tätszertifizierung von Einrichtungen geben sollte und dass deshalb die
des Gesundheitswesens. Schließung der Geburtshilfestatio
Anstelle eines Vergleichs der nen in peripheren, ländlichen oder
Grundsätze und Methoden zur Berggebieten gegen die Einstufung
qualitativen Bewertung von Ein der Geburt als natürlichen Vorgang
richtungen des Gesundheitswesens, geht.
erschien es jedoch besser, eine
bestimmte Art von Krankenhausein Dieser Argumentation stehen
richtung mit einem speziellen Ver Elemente gegenüber, die zu der
sorgungsauftrag zu untersuchen und Annahme führen, dass das Risiko
festzustellen, welche Bedingungen von Komplikationen bei der Geburt
und Anforderungen erfüllt werden ansteigt, wenn die betreuende Ein
müssen, damit die entsprechenden richtung nicht über ausreichende
Versorgungsaufgaben optimal durch technische Geräte, fachärztliche
geführt werden können. Kompetenzen und erfahrenes Per
sonal verfügt.
Die Wahl fiel auf die Stationen
für Geburtshilfe, weil das Bestehen Unbeschadet der Tatsache, dass es
solcher Strukturen auch in kleineren den Risikograd einer jeden Schwan
Krankenhäusern und in außerstädti gerschaft zu bewerten und die
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Punto Omega n. 16
turali, psicologiche, ma anche di poi un rilevante peso il profondo
equità nell’accesso ai servizi sanitari mutamento nelle aspettative dei
e di continuità assistenziale. genitori. In un quadro di natalità
Alla radice delle ragioni favorevoli decrescente, di ansia circa il decorso
alla permanenza di punti nascita c’è delle gravidanze, di fede indiscussa
anche il rifiuto della medicalizzazio nelle capacità mediche non solo di
ne della gravidanza, che è un evento ridurre la mortalità, ma di superare
fisiologico da non trasformare in qualsiasi evento avverso per la
patologia. salute del neonato, i parenti sono
indotti ad attribuire a imperizia e
È opinione di taluno che tra il negligenza dell’operatore sanitario
parto a domicilio, pratica oggi in ogni esito negativo occorso. Il
disuso, e il ricovero in strutture contenzioso induce a sua volta negli
ospedaliere complesse dovrebbero operatori comportamenti di autodi
esistere ragionevoli soluzioni inter fesa nell’esercizio della professione
medie e che dunque la soppressione sanitaria, con non indifferenti rifles
di punti nascita nelle zone perife si sulla funzionalità delle strutture
riche, rurali o di montagna, vada di assistenza.
certamente contro il recupero della
dimensione naturale del parto. Da ultimo esiste un problema di
sostenibilità economica delle solu
Al contrario vi sono elementi zioni organizzative e strutturali che
Prima parte: Lo studio

che fanno ritenere come il rischio potrebbero essere adottate quale ri


di complicanze legate alla nascita sposta adeguata alle problematiche.
sia destinato a crescere, qualora la Ed è evidente che sotto questo pro
struttura di assistenza risulti sotto filo vanno individuate delle priorità
dimensionata per risorse tecnologi nella soddisfazione di pur legittime
che, per competenze specialistiche e aspettative.
per esperienza degli operatori.
Ma il punto di fondo rimane l’in
Ferma restando la necessità di dividuazione delle condizioni e dei
individuare il grado di rischio di requisiti necessari e sufficienti ad
ciascuna gravidanza, prevedendo assicurare la sicurezza, la qualità e
percorsi assistenziali adeguati al l’appropriatezza dei punti nascita a
livello di rischio riscontrato, si seconda del livello di risposta che si
pone in ogni caso il problema di intende o è possibile garantire.
quali debbano essere i criteri per Il tema proposto quale oggetto
distinguere la gravità del rischio e di riflessione è risultato di forte
soprattutto quali dovrebbero essere interesse per almeno alcune delle
e dove dovrebbero essere assicurati Regioni di Arge Alp. Nelle vallate
coerenti supporti di prevenzione e alpine o comunque nelle zone pe
assistenza prima e dopo il parto. riferiche meno popolate, infatti,
sono presenti presidi ospedalieri
Nel dibattito in corso assume dotati di punti nascita, sul cui
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Punto Omega n. 16
jeweils am besten geeignete Ver zeige veranlasst das Personal dazu,
sorgungsstruktur auszuwählen gilt, bei der Ausübung medizinischer
bleibt die Frage nach den Kriterien Berufe keinerlei Risiko eingehen zu
für eine solche Risikobewertung wollen, was wiederum beträchtliche
und vor allem die Frage, wie eine Auswirkungen auf den Betrieb der
angemessene, präventive Betreu Versorgungseinrichtungen hat.
Erste Teil: Die Studie

ung vor und nach der Entbindung


aussieht und wo sie sichergestellt Nicht zuletzt besteht das Problem
werden soll. der Finanzierbarkeit der organisato
rischen und strukturellen Lösungen,
In dieser Diskussion spielen auch die sich als geeignete Antwort auf
die geänderten Erwartungen der die genannten Problematiken ab
Eltern eine große Rolle. Die heutige zeichnen. In dieser Hinsicht sind
Situation ist durch sinkende Gebur Prioritäten bei der Erfüllung auch
tenzahlen gekennzeichnet, durch durchaus gerechtfertigter Erwartun
Sorge über den Verlauf der Schwan gen zu setzen.
gerschaft, durch unbestrittenes Ver
trauen in die Fähigkeit der Medizin, Wesentlich bleibt jedoch weiter
nicht nur die Sterblichkeit zu verrin hin die Festlegung der notwendigen
gern, sondern jegliches Problem für und ausreichenden Bedingungen
die Gesundheit des Neugeborenen zu und Anforderungen, um Sicherheit,
lösen. In dieser Situation neigen die Qualität und Angemessenheit der
Eltern dazu, jedes negative Ergebnis Geburtshilfestationen je nach an
der Unerfahrenheit und der Nachläs gestrebter oder möglicher Versor
sigkeit des betreuenden Personals gungsstufe zu gewährleisten.
zuzuschreiben. Die Gefahr einer An Das für eine gemeinsame Überle
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Punto Omega n. 16
mantenimento ci si interroga. Alp (se ne veda l’elenco nell’Appen
dice A alla Parte prima).
Al momento dell’avvio del pro- A questi referenti tecnici come
getto si giudicava possibile e inte- primo impegno fu chiesto di ri
Prima parte: Lo studio

ressante: spondere ad un questionario molto


– verificare quali criticità fossero semplice relativo alla situazione e
rilevate nelle diverse comunità alle eventuali problematiche delle
regionali e a quali cause venis- strutture di assistenza al parto nei
sero ricondotte; piccoli ospedali (si veda il fac-simile
– constatare eventuali assonanze o del questionario nell’appendice B)
diversità di percezione e di inter- alla Parte prima).
pretazione della problematica;
– apprendere quali strategie fos- Al questionario hanno risposto i
sero state messe in atto al referenti di nove Regioni di quattro
riguardo, allo scopo di offrire e Stati (Austria, Germania, Italia e
ricevere conferme o indicazioni Svizzera).
e suggerimenti operativi;
– convenire su alcuni principi e Questa prima indagine ha segna
metodologie per un corretto ap- lato l’esistenza:
proccio alla questione e per una a) di strutture, in nove Regioni,
gestione ponderata delle scelte. ostetrico ospedaliere con un
numero di parti/anno tra i 200
L’esecuzione dello studio e i 600;
Per l’esecuzione dello studio è stato b) di collegamenti per il trasporto
formato un gruppo di referenti tec- in utero o del neonato alle Unità
nici segnalati dalle Regioni dell’Arge di terapia intensiva in tutte le
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Punto Omega n. 16
gung vorgeschlagene Thema war zu- Krankenhäusern erfasst wurde (siehe
mindest für einige Arge Alp-Länder Fragebogen in der Anlage B).
von großem Interesse. Effektiv gibt
es in den Alpentälern oder in sons- Der Fragebogen wurde von den
tigen, weniger dicht bevölkerten Ansprechpartnern aus neun Län
Randgebieten Krankenhäuser mit dern in vier Staaten (Österreich,
Geburtshilfestationen, über deren Deutschland, Italien und Schweiz)
Aufrechterhaltung diskutiert wird. beantwortet.

Bei Aufnahme des Projekts er- Bei dieser ersten Untersuchung


schienen folgende Aspekte möglich zeigte sich,
und interessant: a) dass es in neun Ländern Geburts
– überprüfen, welche kritischen hilfestationen in Krankenhäusern
Aspekte in den einzelnen Län- mit jährlich zwischen 200 und
dern auftreten und worauf sie 600 Geburten gibt;
zurückgeführt werden; b) dass es in allen Regionen Verbin
– feststellen, welche eventuell dungen zur Verlegung in utero
gleichen oder andersartigen oder zur Verlegung des Neugebo
Auffassungen und Auslegungen renen in Intensivstationen gibt,
es zu dieser Thematik gibt; auch wenn nicht überall formelle
– aufzeigen, welche Strategien in Koordinierungsprotokolle beste
diesem Zusammenhang ergriffen hen;
werden, um sich gegenseitig zu c) dass ein Bereitschaftsdienst des
bestätigen oder um nützliche Fachpersonals zur durchgehen
Erste Teil: Die Studie

operative Anregungen und Vor- den Versorgung gewährleistet


schläge zu bekommen; ist; dabei wird der Bereitschafts
– Übereinstimmung zu einigen dienst unterschiedlich ausgelegt,
Grundsätzen und Methodiken für d.h. entweder als Präsenz im
einen korrekten Lösungsansatz Krankenhaus mit Aktivierung
und für ausgewogene Entschei- innerhalb von 5 Minuten oder als
dungen herbeiführen. Präsenz zu Hause mit Aktivierung
innerhalb von 20 Minuten;
Die Durchführung der Studie d) dass es in vier Regionen Program
Zur Durchführung der Studie wurde me zur Rationalisierung der Ge
eine Arbeitsgruppe eingerichtet, burtshilfestationen in den Kran
deren Mitglieder von den Arge Alp kenhäusern gibt, aufgrund von
Ländern benannt wurden (siehe Problemen im Zusammenhang
Auflistung in der Anlage A). mit den Kosten, den Schwierig
Diese Ansprechpartner wurden keiten Fachpersonal zu finden
als erstes gebeten, einen einfa- und der zu geringen Anzahl von
chen Fragebogen auszufüllen, mit Geburten pro Jahr, während in
dessen Hilfe die Situation und die fünf Regionen Programme zur
eventuellen Problematiken der Sta- Neuorganisation der Geburtshil
tionen für Geburtshilfe an kleineren festationen bestehen;
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Provincia Autonoma di Trento
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Regioni anche se non sempre dei termini utilizzati pervenendo
esistono protocolli formali di così ad un più agevole confronto
coordinamento; fra i diversi modelli organizzativi.
c) della garanzia delle reperibilità I lavori si sono svolti con la pre
dei sanitari specialisti a fini della sentazione, da parte dei referenti
continuità assistenziale, anche di ciascuna regione, del modello
se la reperibilità è intesa diver organizzativo esistente e dei punti
samente e cioè o con presenza di forza e debolezza presenti in
presso la struttura e attivazione ciascun modello.
entro 5 minuti o con presenza
presso il domicilio e attivazione In particolare le Province auto
entro 20 minuti; nome di Trento e Bolzano e il Land
d) di programmi di razionalizzazio del Tirolo presentano un modello per
ne delle strutture ospedaliere molti aspetti simile: una struttura
ostetriche in quattro Regioni ospedaliera centrale con un numero
con specifico riferimento ai pro elevato di parti/anno che assicura
blemi di costo, di reperimento la terapia intensiva neonatale e
di personale specializzato e del altri ospedali dislocati sul territo
numero troppo esiguo di parti e, rio con un numero di parti annuo
per converso, di programmi di differenziato che oscilla tra i 200
riorganizzazione delle medesime e i 1.300.
strutture in cinque Regioni; In Baviera si hanno invece 160
Prima parte: Lo studio

e) di standard di qualità per le reparti di ostetricia di cui 70 ge


strutture ospedaliere ostetriche, stiti con un normale primariato e
la Baviera, il Ticino, il Tirolo e inoltre 5 reparti presso cliniche
le Province autonome di Trento universitarie.
e di Bolzano previsti o in sede È interessante peraltro notare
legislativa o in sede di program come in tutte le Regioni siano
mazione sanitaria. stabiliti dei requisiti di qualità. Per
le Province autonome di Trento e
Dalle risposte al questionario è Bolzano i requisiti sono stabiliti per
emersa infine la necessità di acquisi legge. Nel Tirolo vi sono standard
re delle definizioni comuni in ordine di qualità stabiliti dallo Stato e la
ai concetti come, ad esempio, quello loro esistenza è soggetta alla su
di punto nascita, da intendersi come pervisione della Direzione sanitaria
struttura ostetrico ospedaliera e del Land.
quello di struttura ostetrico ospe Anche in Baviera vi sono degli
daliera di base da intendersi come standard di qualità indicati sia a
ospedale di primo livello. livello federale che a livello dei
Länder. In particolare la Baviera
Nel primo incontro dei referenti cura una attenta rilevazione secon
tecnici che si è tenuto a Trento il do specifici criteri di efficienza e di
19 ottobre 2004 è stato possibile efficacia delle attività di assistenza
chiarire reciprocamente il significato ostetrica e perinatale. Esiste inoltre
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Provincia Autonoma di Trento
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e) dass es Qualitätsstandards für
die Geburtshilfestationen in
Krankenhäusern gibt; Bayern,
Tessin, Tirol und die autonomen
Provinzen Trient und Bozen
sehen diese entweder in der Ge
setzgebung oder in der Planung
des Gesundheitswesens vor.

Bei der Beantwortung des Fra


gebogens zeigte sich die Notwen
digkeit zur gemeinsamen Definition
bestimmter Begriffe, wie z.B. Ein
richtungen für Geburtshilfe, ver
standen als Geburtshilfestation am
Krankenhaus, und Geburtshilfestati
on zur Grundversorgung, verstanden
als Krankenhaus der Stufe 1

Beim ersten Treffen der Experten


gruppe, das am 19. Oktober 2004
in Trient stattfand, konnten die
jeweils verwendeten Begriffe geklärt
werden, was den Vergleich zwischen
Erste Teil: Die Studie

den verschiedenen Organisations


modellen erleichterte. Die Experten
aus den einzelnen Regionen stellten
dann ihr jeweiliges Organisations
modell vor und erläuterten dessen
Stärken und Schwächen.

Insbesondere die autonomen


Provinzen Trient und Bozen und
das Land Tirol haben ein in vieler
Hinsicht ähnliches Modell: Ein zen
trales Krankenhaus mit einer großen
Anzahl von Geburten pro Jahr, das
die neonatale Intensivtherapie
sicherstellt, und weitere kleinere
Krankenhäuser in der Region mit
200 bis 1.300 Geburten pro Jahr.
In Bayern hingegen gibt es 160
Geburtshilfestationen, davon 70
unter hauptamtlicher, chefärztlicher
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
un programma di verifica diretta con del neonatologo. Qui ci sono
sopralluoghi nelle strutture ospeda- neonati con rischi prenatali, si
liere meno efficienti. effettuano diagnosi durante la
gravidanza e terapia prenatale.
Il secondo incontro dei refe-
renti tecnici ha avuto luogo il 2 Il punto più discusso del progetto
dicembre 2004 a Innsbruck. In è la frequenza minima di parti per
questa occasione è stato illustrato ospedale. Dal punto di vista della
il nuovo piano sanitario austriaco qualità clinica la soglia minima
per il 2005/2010, che, per quanto è stata fissata in 365 parti/anno
riguarda i punti nascita, prevede che (ovvero un parto al giorno); per
gli ospedali vengano classificati in l’aspetto economico invece la soglia
tre livelli: consigliata è di 650 parti/anno. È
– il primo livello o livello base, stato fissato un indicatore anche di
dove è richiesta la presenza del numero parti per letto ovvero un
medico ginecologo 24 ore su massimo di 50/65 parti all’anno per
24; ogni letto.
– il secondo livello o livello medio,
dove, oltre al medico ginecologo, Proseguendo nella presentazione
è previsto anche un pediatra. delle situazioni esistenti in altre
Qui si accettano madri con ri- Regioni dell’Arge Alp si rileva che nel
schi prenatali, ovvero parti tra Cantone di San Gallo esiste un solo
Prima parte: Lo studio

la 32° e 37° settimana e parti grosso ospedale centrale con circa


gemellari; 1.100 parti/anno e poi una serie di
– il terzo livello o livello massimo, piccole strutture regionali che varia
dove è prevista anche la presenza no dai 100/700 parti/anno. Alcune

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Leitung, sowie 5 Abteilungen in Zwillingsgeburten;
Universitätskrankenhäusern. – Stufe 3 – Maximalversorgung:
Es war interessant festzustellen, hier gibt es auch die Neona-
dass es in allen Ländern Qualitäts- tologie. Es werden perinatale
anforderungen gibt. In den auto- Risikofälle versorgt, pränatale
nomen Provinzen Trient und Bozen Diagnostik und Pränataltherapie
sind diese Anforderungen gesetzlich durchgeführt.
festgelegt. In Tirol werden die Qua-
litätsstandards vom Bund definiert Der umstrittenste Punkt des Pro-
und ihre Einhaltung von der Landes- jekts ist die Mindestfrequenz von
gesundheitsdirektion überwacht. Geburten pro Krankenhaus. Medi-
Auch in Bayern gibt es Qualitäts- zinisch-qualitativ wurde eine Min-
standards, die sowohl auf Bundes- destanzahl von 365 Geburten/Jahr
als auch auf Landesebene angegeben (d.h. eine pro Tag) festgelegt; unter
sind. Insbesondere führt Bayern eine wirtschaftlichen Aspekten wird eine
sorgfältige Erfassung der Tätigkeiten Schwelle von 650 Geburten/Jahr
zur Versorgung bei und nach der empfohlen. Es wurde außerdem eine
Geburt auf der Grundlage spezieller Obergrenze von 50-65 maximal zu
Effizienz- und Effektivitätskriterien versorgenden Geburten pro Geburts-
durch. Darüber hinaus gibt es ein hilfe-Bett festgelegt.
Programm zur direkten Überprüfung,
mit Inspektion der weniger effizien- Bei der weiteren Bestandsauf-
ten Einrichtungen. nahme in den anderen Arge Alp
Ländern wurde festgestellt, dass
Erste Teil: Die Studie

Das zweite Treffen der Experten- es im Kanton St. Gallen nur ein
gruppe fand am 2. Dezember 2004 in großes Zentrumsspital mit etwa
Innsbruck statt. Bei dieser Gelegen- 1.100 Geburten/Jahr gibt sowie eine
heit wurde der neue österreichische Reihe kleinerer regionaler Spitäler
Strukturplan Gesundheit 2005/2010 mit 100-700 Geburten/Jahr. Einige
erläutert, der unter Bezugnahme davon (zwei oder drei) sollen 2005
auf die Geburtshilfeabteilungen aus rein wirtschaftlichen Gründen
die Krankenhäuser in drei Stufen geschlossen werden.
einteilt: In den regionalen Spitälern wird
– Stufe 1 – Grundversorgung: hier das Qualitätsmanagement interdis-
muss ein Facharzt für GGH rund ziplinär im Gesamtspital wahrge-
um die Uhr anwesend sein; nommen.
– Stufe 2 – Schwerpunktversor-
gung: hier muss außer dem Fach- Die Situation der Geburtshil-
arzt für GGH auch ein Facharzt festationen im Land Vorarlberg
für Kinderheilkunde anwesend ist zufrieden stellend. Es gibt
sein. Stufe 2 betreut Mütter fünf Krankenhäuser mit insgesamt
mit pränatalen Risikobildern, 4.000 Geburten/Jahr. Zwei davon
d.h. Geburten in der 32. bis 37. sind Spitäler der Stufe 1, zwei der
Schwangerschaftswoche sowie Stufe 2 und eines der Stufe 3. Eine
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
di queste (due o tre) saranno chiuse tale (diabete, gestosi, ...);
per motivi puramente economici. c) le nascite plurime sotto la 35°
Negli ospedali regionali viene settimana.
seguita la gestione di qualità in
modo interdisciplinare nell’ospedale Quali indicatori di outcome sono
comprensivo. infine individuati i seguenti:
a) il tasso di ricoveri in Terapia
La situazione dei punti nascita Intensiva Neonatale (TIN);
nel Land del Vorarlberg è soddisfa b) il valore di PH al di sotto di 7,10
cente. Vi sono cinque ospedali con (acidosi) oppure un APGAR infe
un totale di 4.000 parti/anno. Due riore a 4 decimi al 4° minuto;
di questi sono di 1° livello, due di c) le lacerazioni di 3° e 4° grado;
2° livello ed uno di 3° livello. È pre d) il numero di neonati allattati al
vista la chiusura di un punto nascita seno in modo esclusivo dopo il
di 1° livello data la sua vicinanza ad parto.
altri due ospedali.
I risultati complessivi dello studio
L’individuazione di requisiti condotto sono stati riordinati nel
e indicatori di qualità documento finale.
Al termine dei lavori di scambio e
in vista del Simposio conclusivo, il
gruppo dei referenti ha affrontato il
Prima parte: Lo studio

tema dei requisiti e degli indicatori


di qualità che possono essere appli
cati con riferimento all’assistenza
al parto.

Per l’assistenza al parto i referenti


tecnici indicano nella presenza 24
ore su 24 del ginecologo e dell’oste
trica e nella pronta disponibilità
dell’anestesista e del pediatra, il
requisito organizzativo minimo ne
cessario che deve essere garantito in
qualsiasi struttura ospedaliera.

Al fine di monitorare il corretto


funzionamento dei punti nascita
nei centri minori, i referenti tecnici
individuano poi tre indicatori di
processo:
a) i parti al di sotto della 33° set
timana;
b) il rischio definito in sede prena
18
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Geburtshilfestation der Stufe 1 soll
aufgrund ihrer Nähe zu zwei wei
teren Krankenhäusern geschlossen
werden.

Die Festlegung von Qualitätsan


forderungen und -indikatoren
Nach Abschluss des Informations
austauschs und im Hinblick auf das
abschließende Symposium beschäf
tigte sich die Expertengruppe mit
dem Thema der Qualitätsanforderun
gen und –indikatoren, die sich auf
die Geburtshilfe anwenden lassen.

Was die Geburtshilfe angeht,


so sehen die Experten in der An
wesenheit rund um die Uhr von
Gynäkologe und Hebamme und im
Bereitschaftsdienst von Anästhesist c) Lazerationen 3. und 4. Grades;
und Kinderarzt die organisatori d) die Anzahl von Neugeborenen,
schen Mindestanforderungen, die die nach der Geburt ausschließ
in jedem Krankenhaus gewährleistet lich gestillt werden.
sein müssen.
Erste Teil: Die Studie

Die Gesamtergebnisse der durch


Zur Überwachung der Funktions geführten Studie wurden im Ab
tüchtigkeit der Geburtshilfestatio schlussdokument zusammenge
nen an kleineren Krankenhäusern fasst.
legen die Experten drei Prozessin
dikatoren fest:
a) Geburten unter der 33. Schwan
gerschaftswoche;
b) pränatal diagnostizierte Risiken
(Diabetes, Gestosen, …..);
c) Vielfachschwangerschaften unter
der 35. Schwangerschaftswoche.

Weiter wurden folgende Outcome-


Indikatoren festgelegt:
a) der Anteil von Einweisungen in
die neonatale Intensivtherapie;
b) ein pH-Wert unter 7,10 (Azidose)
oder ein APGAR-Index unter 4
Punkten nach 4 Minuten;
19
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Documento finale Il mantenimento di tali strutture
è questione fortemente dibattuta, in
Progetto Arge Alp quanto su tale tematica le esigenze
“Assistenza al parto in gioco sono molteplici e spesso
nei piccoli ospedali” contrastanti.

Eugenio Gabardi A sostegno del mantenimento di


una rete di punti nascita diffusa si
invocano motivazioni sociali, cul
turali, psicologiche, ma anche di
equità nell’accesso ai servizi sanitari
e di continuità assistenziale.
Alla radice delle ragioni favorevoli
alla permanenza di punti nascita c’è
anche il rifiuto della medicalizzazio
1. Presentazione e finalità ne della gravidanza, che è un evento
del progetto fisiologico da non trasformare in
Le motivazioni che hanno portato patologia.
a proporre il presente progetto
sono da ricondurre principalmen È opinione di taluno che tra il
te all’esigenza di analizzare e far parto a domicilio, oggi infrequente,
conoscere la situazione esistente e il ricovero in strutture ospedalie
nelle varie Regioni aderenti ad Arge re complesse dovrebbero esistere
Alp relativamente ai “punti nascita ragionevoli soluzioni intermedie, e
periferici” – intendendo con tale che dunque la soppressione di punti
termine le strutture di assistenza al nascita nelle zone periferiche, rurali
parto collocate in ospedali di pic o di montagna, vada certamente
cole dimensioni situati in contesti contro il recupero della dimensione
decentrati, sia montani che rurali – e naturale del parto.
di fornire elementi di riflessione e
proposta su questa tematica. Al contrario vi sono elementi
che fanno ritenere come il rischio
Questo tema è da ritenersi in di complicanze legate alla nascita
fatti di comune interesse per tutte sia destinato a crescere, qualora la
le Regioni di Arge Alp, dove sono struttura di assistenza risulti sotto
presenti, nelle vallate alpine o co dimensionata per risorse tecnologi
munque nelle zone periferiche meno che, per competenze specialistiche e
popolate, strutture ospedaliere per esperienza degli operatori.
dotate di punti nascita e dove pre
sumibilmente esistono dei problemi In ogni caso, ferma restando la
ad assicurare adeguata assistenza necessità di individuare il grado di
nei casi ad alto rischio o nelle situa rischio della gravidanza, prevedendo
zioni in cui si verificano complicanze percorsi assistenziali adeguati al
gravi non prevedibili. livello di rischio, si pone il pro
20
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Abschlussdokument Die Aufrechterhaltung dieser
Einrichtungen ist sehr umstritten,
zu dem Arge Alp Projekt da hier vielfältige und oftmals
“Geburtshilfliche widersprüchliche Bedürfnisse im
Versorgung an kleineren Spiel sind.
Krankenhäusern”
Die Befürworter der Aufrechter
Eugenio Gabardi haltung eines Netzes von Geburts
hilfestationen führen soziale, kultu
relle und psychologische Gründe an,
sprechen aber auch von gleichem
Recht auf ärztliche Versorgung und
Kontinuität in der Betreuung.
Die Befürwortung gründet sich
außerdem auf die Überlegung,
1. Präsentation und Zielsetzungen dass Schwangerschaft und Geburt
des Projekts natürliche Vorgänge sind, die nicht
Das vorliegende Projekt wurde in mit einer Krankheit gleichgestellt
erster Linie aufgrund der Notwen werden dürfen.
digkeit vorgeschlagen, die Situ So wird die Überzeugung ver
ation in den verschiedenen Arge treten, dass es zwischen der Haus
Alp Ländern im Zusammenhang geburt, die heute sehr selten ist,
mit den „peripheren Stationen und der Aufnahme in komplexen
für Geburtshilfe”, verstanden als Krankenhauseinrichtungen einen
Abteilungen für Geburtshilfe an vernünftigen Mittelweg geben sollte
kleineren, dezentral gelegenen
Krankenhäusern, zu analysieren
und bekannt zu machen sowie
Überlegungen und Lösungsansätze
zu dieser Thematik zu liefern.

Es handelt sich hierbei um ein


Thema von gemeinsamem Inte
resse für alle Arge Alp Länder,
in denen es in den Alpentälern
oder in sonstigen, weniger dicht
besiedelten Randgebieten klei
nere Krankenhäuser mit Geburts
hilfestationen gibt, in denen es
wahrscheinlich problematisch ist,
in Risikofällen oder bei schweren,
unvorhergesehenen Komplikatio
nen eine angemessene Versorgung
sicherzustellen.
21
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
blema di quali debbano essere i renti riflessi sulla funzionalità delle
criteri per operare tale distinzione e strutture di assistenza sia in termini
soprattutto quali dovrebbero essere di procedure assistenziali sia in ter
Prima parte: Lo studio

e dove dovrebbero essere assicurati mini di dotazioni tecnologiche.


coerenti supporti di prevenzione e
assistenza prima e dopo il parto. Da ultimo esiste un problema di
sostenibilità economica delle solu
Nel dibattito in corso assume zioni organizzative e strutturali che
poi un rilevante peso il profondo potrebbero essere adottate quale ri
mutamento nelle aspettative dei sposta adeguata alle problematiche.
cittadini. Ed è evidente che sotto questo pro
In un quadro di natalità decre filo vanno individuate delle priorità
scente, di ansia circa il decorso delle nella soddisfazione di pur legittime
gravidanze, di fede indiscussa nelle diverse aspettative.
capacità mediche non solo di ridurre
la mortalità, ma di superare qualsiasi Il punto nodale è comunque
evento avverso per la salute del rappresentato dall’esigenza di indi
neonato, i genitori sono indotti ad viduare le condizioni ed i requisiti
attribuire a imperizia e negligenza necessari e sufficienti ad assicurare
dell’operatore sanitario ogni esito la sicurezza, la qualità e l’appropria
negativo occorso. tezza dei punti nascita a seconda del
Il contenzioso induce a sua volta livello di risposta che si intende o è
negli operatori comportamenti di possibile garantire.
autodifesa nell’esercizio della pro
fessione sanitaria, con non indiffe La proposta di progetto pre
22
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
und dass deshalb die Schließung der sigkeit des betreuenden Personals
Geburtshilfestationen in peripheren, zuzuschreiben.
ländlichen oder Berggebieten gegen Die Gefahr einer Anzeige veran-
die Einstufung der Geburt als natür lasst das Personal dazu, bei der Aus-
lichen Vorgang geht. übung medizinischer Berufe keinerlei
Risiko eingehen zu wollen, was wie-
Dieser Argumentation stehen derum beträchtliche Auswirkungen
Elemente gegenüber, die zu der auf den Betrieb der Versorgungs-
Annahme führen, dass das Risiko einrichtungen hat, sowohl was die
von Komplikationen bei der Geburt Versorgungsverfahren, als auch die
ansteigt, wenn die betreuende Ein technische Ausstattung angeht.
richtung nicht über ausreichende
technische Geräte, fachärztliche Nicht zuletzt besteht das Problem
Kompetenzen und erfahrenes Per der Finanzierbarkeit der organisato-
sonal verfügt. rischen und strukturellen Lösungen,
die sich als geeignete Antwort auf
Unbeschadet der Tatsache, dass die genannten Problematiken ab-
es den Risikograd einer jeden zeichnen. In dieser Hinsicht sind
Schwangerschaft zu bewerten und Prioritäten bei der Erfüllung der
die jeweils am besten geeignete Ver verschiedenen, durchaus gerechtfer-
sorgungsstruktur auszuwählen gilt, tigten Erwartungen zu setzen.
bleibt die Frage nach den Kriterien
für eine solche Risikobewertung Wesentlich ist auf jeden Fall
und vor allem die Frage, wie eine die Erfordernis zur Festlegung der
Erste Teil: Die Studie

angemessene, präventive Versor notwendigen und ausreichenden


gung vor und nach der Entbindung Bedingungen und Anforderungen,
aussieht und wo sie sichergestellt um Sicherheit, Qualität und An-
werden soll. gemessenheit der Geburtshilfesta-
tionen je nach angestrebter oder
In dieser Diskussion spielen auch möglicher Versorgungsstufe zu
die geänderten Erwartungen der gewährleisten.
Bürger eine große Rolle.
Die heutige Situation ist durch Der Projektvorschlag beinhaltete
sinkende Geburtenzahlen gekenn deshalb folgende Hauptziele:
zeichnet, durch Sorge über den – Ein erstes Ziel von gemeinsamem
Verlauf der Schwangerschaft, durch Interesse lag darin zu überprüfen,
unbestrittenes Vertrauen in die Fä welche kritischen Aspekte in den
higkeit der Medizin, nicht nur die einzelnen Ländern auftreten,
Sterblichkeit zu verringern, sondern worauf sie zurückgeführt werden,
jegliches Problem für die Gesund und welche eventuell gleichen
heit des Neugeborenen zu lösen. In oder andersartigen Auffassungen
dieser Situation neigen die Eltern und Auslegungen es zu dieser
dazu, jedes negative Ergebnis der Thematik gibt.
Unerfahrenheit und der Nachläs – An zweiter Stelle hielt man es
23
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
sentata si prefiggeva pertanto di hanno aderito a questa iniziativa
conseguire i seguenti principali di studio hanno ritenuto di svilup-
obiettivi: pare il progetto articolandolo nelle
– un primo obiettivo, ritenuto di seguenti fasi:
comune interesse, è stato in- – una prima fase è stata dedicata
dividuato nella verifica di quali all’Analisi del contesto organiz-
criticità vengono rilevate nelle zativo dei punti nascita esistente
diverse comunità regionali e a nelle varie regioni aderenti alla
quali cause vengano ricondotte Comunità Arge Alp;
e nella rilevazione di eventuali – si è quindi proceduto ad un ap-
assonanze o diversità di perce- profondimento circa i criteri di
zione e di interpretazione della classificazione e gli indirizzi di
problematica in oggetto; programmazione relativamente ai
– secondariamente è stata ritenuta punti nascita; in questo contesto
di sicuro interesse per tutti i si è fatto riferimento anche alla
partecipanti allo studio la co- questione dei livelli di attività
noscenza delle diverse strategie dei piccoli punti nascita, che
messe in atto al riguardo nelle rappresenta un aspetto assai
varie regioni appartenenti ad controverso e dibattuto;
Arge Alp; – sono stati infine individuati i
– si è inoltre convenuto sull’utilità requisiti (di struttura, di proces-
di individuare alcuni principi e so e di output) che dovrebbero
Prima parte: Lo studio

metodologie per un corretto ap- essere assicurati nella tipologia


proccio alla questione e per una di strutture considerata nel
gestione ponderata delle scelte. presente progetto per assicurare
condizioni adeguate di qualità
2. Le Regioni partecipanti delle prestazioni in tali struttu-
Il progetto ha visto la partecipazio- re.
ne dei referenti di:
– Libero Stato di Baviera A - I modelli organizzativi esistenti
(Germania) Il gruppo di lavoro ha pertanto
– Land Salisburgo (Austria) proceduto ad una preliminare rileva-
– Land Tirolo (Austria) zione di dati ed informazioni utili a
– Land Vorarlberg (Austria) delineare, seppur schematicamente,
– Cantone dei Grigioni (Svizzera) la situazione esistente, sul piano
– Cantone San Gallo (Svizzera) organizzativo, relativamente a tali
– Canton Ticino (Svizzera) servizi nelle varie realtà regionali
– Provincia Autonoma di Bolzano di Arge Alp.
(Italia)
– Provincia Autonoma di Trento Successivamente è stato avviato
(Italia) un confronto tra i referenti delle
Regioni aderenti al progetto, at-
3. Le tematiche di confronto traverso il quale è stato possibile
I rappresentanti delle Regioni che approfondire e condividere le cono-
24
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
für alle Teilnehmer an dieser 3. Die Themen des Vergleichs
Untersuchung interessant zu Die Vertreter der Regionen, die sich
erfahren, welche Strategien in diesem Studienprojekt angeschlos-
diesem Zusammenhang in den sen haben, beschlossen zur Pro-
einzelnen Arge Alp Ländern er- jektdurchführung eine Gliederung
griffen werden. in folgende Phasen:
– Weiter hielt man es für nützlich, – Bei der ersten Phase ging es um
einige Grundsätze und Methodi- eine Analyse des organisatori-
ken für einen korrekten Lösungs- schen Kontexts der Stationen für
ansatz und für ausgewogene Geburtshilfe in den verschiede-
Entscheidungen festzulegen. nen Mitgliedsländern der Arbeits-
gemeinschaft Arge Alp.
2. Die Teilnehmerländer – Im Anschluss daran wurden die
An dem Projekt nahmen Experten Kriterien zur Klassifizierung und
aus folgenden Regionen teil: die Vorgaben für die Planung
– Freistaat Bayern (Deutschland) im Zusammenhang mit den
– Land Salzburg (Österreich) Geburtshilfestationen vertieft.
– Land Tirol (Österreich) Dabei ging es auch um die Frage
– Land Vorarlberg (Österreich) der Leistungsfrequenz kleiner
– Kanton Graubünden (Schweiz) Geburtshilfestationen und somit
– Kanton St. Gallen (Schweiz) um einen sehr umstrittenen und
– Kanton Tessin (Schweiz) viel diskutierten Aspekt.
– Autonome Provinz Bozen – Zuletzt wurden die Anforderun-
(Italien) gen (Struktur-, Prozess- und
Erste Teil: Die Studie

– Autonome Provinz Trient Ergebnisanforderungen) festge-


(Italien) legt, die in den hier untersuch-

25
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
B - Classificazione dei punti nascita
È stata condivisa, da parte dei refe
renti di tutte le Regioni partecipanti
al progetto, l’efficacia e l’attualità di
un modello organizzativo dei servizi
di assistenza al parto basato su una
visione sistemica di rete integrata,
articolata su livelli (per lo più tre:
primo, secondo e terzo livello) dif
ferenziati in relazione ai servizi ed
alle professionalità garantiti.

In tale logica, ormai ampiamente


condivisa e diffusa, ogni struttura
è dotata di risorse (professionali e
tecnologiche) in rapporto alla spe
cifica funzione ricoperta, funzione
scenze circa le caratteristiche dei che deve fare riferimento ai bisogni
modelli organizzativi propri delle delle utenti distinti in base al livello
singole realtà regionali aderenti ad di complessità e di rischio prevedi
Arge Alp. bile delle prestazioni (assistenza al
parto) che le strutture sono tenute
Prima parte: Lo studio

In questo contesto, tra l’altro, ad erogare.


è stata offerta l’occasione di ap
profondire i contenuti del piano Sono pertanto da assimilare al
di revisione del settore materno primo livello quelle strutture depu
infantile predisposta recentemente tate a fornire l’assistenza di base
dal Governo federale austriaco. In nelle situazioni che si caratterizzano
tale proposta infatti trovano riscon (sulla base dei dati clinico-anamne
tro anche le tematiche affrontate stici raccolti durante la gravidanza)
e approfondite nello sviluppo del per un basso livello di rischio preve
progetto. dibile associato all’evento parto.
In tali strutture sono presenti le
Al fine di fornire i necessari risorse strumentali e professionali
elementi di conoscenza sulla situa necessarie per assicurare un adegua
zione esistente nelle varie regioni to livello di qualità e sicurezza nelle
si rimanda alla lettura delle schede situazioni come sopradefinite.
allegate.
Dalla lettura di tali documenti La missione delle strutture di 2°
appare evidente che i modelli or e 3° livello è orientata ad assicurare
ganizzativi adottati dalle singole l’assistenza nelle gravidanze che
realtà territoriali aderenti ad Arge presentano livelli più elevati di ri
Alp presentano punti di precipua schio, e si caratterizzano per una più
specificità ed altri di convergenza. qualificata dotazione di risorse.
26
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
ten Einrichtungen gewährleistet festationen
werden sollten, um eine ange- Die Experten aller Teilnehmerländer
messene Qualität der erbrachten vertraten die Ansicht, dass sich
Leistungen sicherzustellen. ein Organisationsmodell für die
geburtshilfliche Versorgung als
A) Die bestehenden Organisations- wirksam und zeitgemäß erwiesen
modelle hat, das auf einer systemischen und
Die Arbeitsgruppe erfasste zunächst integrierten Vernetzung aufbaut,
Daten und Informationen, die be- die in meist drei Stufen gegliedert
nötigt wurden, um die bestehende ist (Grund-, Schwerpunkt- und
Organisation der geburtshilflichen Maximalversorgung), die sich nach
Versorgung in den verschiedenen den jeweils erbrachten Leistungen
Arge Alp Ländern zumindest sche- unterscheiden.
matisch aufzeigen zu können.
In dieser bereits weit verbreiteten
Danach führten die Experten der Logik verfügt jede Struktur über die
am Projekt teilnehmenden Länder ihrer Funktion entsprechenden per-
einen Vergleich durch, anhand sonellen und technischen Ressour-
dessen die Kenntnisse über die ver- cen; die Funktion richtet sich nach
schiedenen Organisationsmodelle den Bedürfnissen der Patientinnen,
vertieft wurden. bezogen auf vorhersehbare Komple-
xität und Risiken der im Einzelfall
In diesem Zusammenhang war zu erbringenden Leistungen der
u.a. die Möglichkeit gegeben, die geburtshilflichen Versorgung.
Erste Teil: Die Studie

Inhalte des geburtshilflichen Ver-


sorgungskonzeptes im Rahmen des Der ersten Stufe sind deshalb jene
jüngsten, von der Österreichischen Einrichtungen zuzuordnen, deren
Bundesregierung erstellten Struk- Aufgabe die Grundversorgung in
turplans Gesundheit zu vertiefen, jenen Fällen ist, in denen aufgrund
der auch auf die hier untersuchten der während der Schwangerschaft
Fragen eingeht. gesammelten klinisch-anamnesti-
schen Daten ein geringes Risiko bei
Was die Informationen über die der Geburt zu erwarten ist.
Situation in den verschiedenen Re- In diesen Strukturen sind die
gionen angeht, sei auf die Beschrei- instrumentellen und personellen
bungen in der Anlage verwiesen. Ressourcen vorhanden, die ein ange-
Aus diesen Unterlagen geht messenes Qualitäts- und Sicherheits-
deutlich hervor, dass die Organisa- niveau in den oben beschriebenen
tionsmodelle der verschiedenen Arge Situationen sicherstellen.
Alp Mitgliedsländer sowohl Überein-
stimmungen, als auch spezifische Die Aufgabe der Strukturen 2.
Besonderheiten aufweisen. und 3. Stufe zielt darauf ab, die
Versorgung für Patientinnen mit
B) Klassifizierung der Geburtshil- höherem Risikograd sicherzustellen;
27
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
L’elemento chiave per assicurare in discussione sulla base di valuta
il massimo livello di efficacia a zioni riconducibili al basso livello
questo modello organizzativo è rap di attività in termini di casistica di
presentato dall’esistenza di efficaci assistenza al parto che non giusti
modalità di integrazione tra i vari ficherebbe, in talune situazioni, il
livelli assistenziali. permanere di tali strutture. Un basso
livello di attività comporta infatti
Secondo questo criterio di clas due potenziali ordini di problemi:
sificazione, i punti nascita che for uno legato al livello di competenza
mano oggetto del presente progetto professionale, l’altro rapportato
sono evidentemente collocati nel alla sostenibilità economica di tali
primo livello, rispetto ai quali si strutture.
pongono problemi legati alla diffi
coltà di conciliare le ragioni dell’effi È infatti evidente, come è stato
cienza e dell’efficacia (condizionate anche evidenziato dalla letteratura
significativamente dalla variabile specialistica di settore, che il li
quantitativa dei volumi di attività) vello di attività può condizionare
con le ragioni dell’accessibilità e il livello di qualità professionale
dell’equità di accesso (a loro volta dei singoli operatori e dell’equipe
fortemente dipendenti dalla distri in termini di abilità e capacità di
buzione territoriale dei servizi). intervento. Inoltre tali tipologie di
organizzazioni assorbono una ele
Prima parte: Lo studio

C - Livelli di attività vata quantità di risorse per il loro


È stato affrontato anche l’aspetto mantenimento in quanto trattasi di
relativo ai livelli di attività da con servizi che devono essere operativi,
siderarsi minimi per tali strutture, in anche sul piano chirurgico, sulle 24
ragione della asserita criticità di tale ore, indipendentemente dal livello
variabile in quanto condizionante di utilizzo di tali risorse: un basso
il livello di qualità professionale livello di attività condiziona quindi
(medica) delle prestazioni di assi le possibilità di mantenere un equi
stenza al parto, oltre che il livello librio economico.
di sostenibilità economica delle
strutture nelle quali tali prestazioni Sui livelli di attività si giocano
sono erogate. quindi gran parte delle valutazioni
circa la qualità e l’economici
C’è sicuramente ampia condi tà di tali servizi: tale variabile
visione sulla necessità di definire rappresenta pertanto l’elemento
ed assicurare requisiti di qualità cruciale di sintesi sul quale spesso
per garantire al cittadino adeguati si concentrano e si riassumono
standard qualitativi e di sicurezza le scelte di politica sanitaria che
in tutti i contesti assistenziali, ma le amministrazioni sono tenute a
non si può sottacere che il mante compiere sotto la spinta di interessi
nimento dei punti nascita cosiddetti e aspettative spesso confliggenti
“minori” è spesso messo fortemente di carattere non solo sanitario, ma
28
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
sie zeichnen sich durch eine bessere C) Leistungsfrequenz
technische und personelle Ausstat Es wurde auch der Aspekt der
tung aus. Leistungsfrequenz für diese Ein
richtungen behandelt, da es sich
Das Schlüsselelement für ma hier um einen eindeutig kritischen
ximale Leistungsfähigkeit dieses Faktor handelt, sowohl was die
Organisationsmodells ist die Inte medizinische Qualität der geburts
gration zwischen den verschiedenen hilflichen Leistungen, als auch die
Versorgungsebenen. wirtschaftliche Nachhaltigkeit der
Einrichtungen selbst angeht.
Nach diesem Kriterium zur Klas
sifizierung gehören die Geburtshil Es besteht zweifelsohne Einig
festationen, die Gegenstand des keit über die Notwendigkeit zur
vorliegenden Projektes sind, der Festlegung und Sicherstellung von
Stufe 1 an. Auf dieser Stufe stellen Qualitätsanforderungen, um für die
sich Probleme im Zusammenhang Bürger angemessene Qualitäts- und
mit der Schwierigkeit, Argumente Sicherheitsstandards für alle Formen
wie Effizienz und Leistungsfähig der medizinischen Versorgung zu
keit (eng verbunden mit der Leis gewährleisten, aber man darf nicht
tungsfrequenz) mit Argumenten verschweigen, dass die Aufrechter
wie Zugänglichkeit und gleiches haltung kleinerer Geburtshilfesta
Recht auf ärztliche Versorgung (in tionen oftmals stark umstritten
Abhängigkeit von der territorialen ist, gerade aufgrund der geringen
Verteilung der Dienste) in Einklang Auslastung, d.h. der geringen Ge
Erste Teil: Die Studie

zu bringen. burtenzahlen, die in einigen Fällen

29
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
anche sociale e politico. brare esigenze così diverse e spesso
Va infatti tenuto presente che il addirittura conflittuali.
cittadino-utente è particolarmente
attento agli aspetti legati all’ac Le indicazioni emerse dal con
cessibilità, all’efficacia, al comfort fronto sulle situazioni esistenti nelle
ed alle relazioni interpersonali; Regioni che hanno aderito al proget
gli operatori sono maggiormente to sembrano comunque indicare che
attenti agli aspetti riconducibili un modello organizzativo nel quale i
alle risorse strutturali (dotazione punti nascita di primo livello siano
di personale, professionalità, stru parte di un sistema integrato con
mentazione, …), gli amministratori gli altri livelli rappresenta una con
sono attenti, oltre che al livello di dizione necessaria per minimizzare
soddisfazione degli utenti ed ai dati i rischi derivanti da condizioni di
di outcome, anche agli aspetti legati bassi livelli di operatività.
all’efficienza ed all’economicità del
le prestazioni. Il problema degli standard di
Da ultimo il livello politico deve attività è stato affrontato con mo
tenere in considerazione gli obiettivi dalità comprensibilmente diverse
di programmazione, centrati, più che nelle varie realtà regionali aderenti
sui singoli cittadini, sulla colletti ad Arge Alp sulla base di valutazioni
vità. Risulta di tutta evidenza la che tengono inevitabilmente conto
difficoltà di armonizzare ed equili di elementi peculiari riferiti agli
Prima parte: Lo studio

30
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
das Bestehen der Einrichtungen keit, Bequemlichkeit und zwi
eigentlich gar nicht rechtfertigen. schenmenschliche Beziehungen;
Eine geringe Frequenz bringt in der die Fachleute achten stärker auf
Tat potentielle Probleme unter zwei Aspekte im Zusammenhang mit
Aspekten mit sich: zum einen im den strukturellen Ressourcen (Per
Bezug auf die fachliche Kompetenz, sonalausstattung, Professionalität,
zum anderen im Bezug auf die Wirt technische Ausstattung …); die
schaftlichkeit. Verwaltungsbehörden achten nicht
nur auf den Zufriedenheitsgrad der
Es ist offensichtlich und wurde Benutzer und auf Ergebnisdaten,
auch in der Fachliteratur beschrie sondern auch auf Aspekte wie Ef
ben, dass die Leistungsfrequenz das fizienz und Wirtschaftlichkeit der
berufliche Können der einzelnen Leistungen; auf politischer Ebene
Fachkräfte und des gesamten Teams sind die Zielsetzungen der Planung
beeinflussen kann, was dessen zu berücksichtigen, die nicht so sehr
Interventionsfähigkeiten angeht. auf die einzelnen Bürger, sondern
Außerdem müssen zur Aufrechter vielmehr auf die Gemeinschaft aus
haltung dieser Einrichtungen viele gerichtet sind.
Ressourcen eingesetzt werden, denn Die Schwierigkeit, so unterschied
sie müssen rund um die Uhr einsatz- liche, wenn nicht sogar gegensätz
und operationsbereit sein, unabhän liche Bedürfnisse miteinander in
gig von der effektiven Auslastung. Einklang zu bringen, ist offensicht
Eine geringe Leistungsfrequenz lich.
beeinträchtigt somit die Möglich
Erste Teil: Die Studie

keiten zur Aufrechterhaltung eines Die Elemente, die sich aus dem
wirtschaftlichen Gleichgewichts. Vergleich der Situationen in den
verschiedenen, am Projekt betei
Um die Leistungsfrequenz geht ligten Regionen ergaben, weisen
es also bei einem Großteil der Be auf jeden Fall darauf hin, dass ein
wertungen über Qualität und Wirt Organisationsmodell, in dem die
schaftlichkeit dieser Dienste: Diese Geburtshilfestationen der Stufe 1
Variable wird oft zum ausschlagge zusammen mit den anderen Stufen
benden Element für die gesundheits in einem System integriert sind, eine
politischen Entscheidungen, die die notwendige Voraussetzung darstellt,
Verwaltungsbehörden unter dem um die Risiken aus einer geringen
Druck oft gegensätzlicher Interessen Leistungsfrequenz zu minimieren.
und Erwartungen treffen müssen,
die sich nicht nur auf das Gesund Das Problem der Frequenzstan
heitswesen beschränken, sondern dards wurde verständlicherweise in
auch im sozialen und politischen den verschiedenen Arge Alp Ländern
Bereich liegen. unterschiedlich angegangen, auf
So legt der Bürger als “Kunde” der Grundlage von Bewertungen,
besonderen Wert auf Aspekte wie in welche die Besonderheiten des
Zugänglichkeit, Leistungsfähig jeweiligen Umfeldes eingeflossen
31
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
specifici contesti. come il valore soglia al di sotto
del quale l’attività della struttura
Nel contesto dell’analisi com- è ritenuta non sufficientemente
parativa condotta nell’ambito del garantita sul piano della qualità
progetto sono state valutate le varie clinico-professionale e, rispetti
esperienze realizzatesi nelle diverse vamente, sul piano della soste
Regioni anche per quanto riguarda nibilità economica.
questo aspetto. La soglia di attività al di sotto
Il gruppo di lavoro ha avuto modo della quale non è ritenuto giustifica
di approfondire in particolare il do- bile sul piano clinico-professionale il
cumento recentemente approvato mantenimento di un punto nascita
dal Governo federale austriaco per viene individuata in un parto al
il riordino dell’assistenza ospeda- giorno (365 parti/anno). La soglia
liera, nella quale trovano compiuto che individua il livello minimo di
riferimento le problematiche sopra attività per garantire la sostenibilità
analizzate. In tale piano di riordino economica del servizio viene indivi
infatti trovano puntuale definizione duata in 650 parti/anno.
sia la classificazione delle strutture Per i centri al di sotto della
di assistenza al parto sia i requisiti prima soglia di attività si prevede
richiesti per il funzionamento di la riconversione, mentre per quelli
tali strutture. Inoltre sono stati in- al di sotto della seconda soglia si
dividuati dei parametri per valutare potranno prevedere, in prospettiva,
Prima parte: Lo studio

i livelli di attività i quali, pur se interventi per promuovere forme di


estremamente schematici, possono integrazione.
rappresentare una mediazione che
ben si armonizza nel contesto di un Un tale parametro, pur se dogma
modello sistemico dell’organizza- tico e forse riduttivo rispetto alla
zione della rete dei servizi dedicati complessità di questa problematica
all’assistenza al parto. nella quale si devono bilanciare
numerose variabili spesso contrad
In particolare la citata proposta dittorie, costituisce elemento di
di legge: sintesi e di mediazione tra le diverse
– definisce un modello funzio- esigenze ed aspettative più volte
nalmente differenziato (su tre richiamate, e può rappresentare
livelli) ed integrato di strutture un efficace elemento di supporto
di assistenza al parto; nei processi decisionali rispetto
– per i diversi livelli assistenziali alle scelte di programmazione sa
vengono definiti in particolare nitaria.
la tipologia di gravidanze per le
quali sono destinate, il livello Peraltro, tenuto conto delle di
di servizio e di professionalità verse modalità di approccio assunte
garantiti ed i requisiti richiesti; dalle varie regioni su questo aspetto
– vengono poi individuati due assai controverso, il gruppo di lavoro
parametri di attività identificati non ha ritenuto opportuno ricercare
32
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
sind.
Bei der vergleichenden Analyse
im Rahmen des Projekts, wurden
die unterschiedlichen Erfahrungen
der einzelnen Regionen auch unter
diesem Aspekt betrachtet.
Die Arbeitsgruppe beschäftigte
sich insbesondere mit dem jüngst
von der österreichischen Bundes-
regierung verabschiedeten Do-
kument über die Neuordnung der
Krankenhausversorgung, in dem
die oben analysierten Problema-
tiken ausdrücklich angesprochen
werden. Dieser Neuordnungsplan
definiert sowohl die Klassifizierung
der geburtshilflichen Abteilungen,
als auch die Anforderungen für den
Betrieb dieser Strukturen. Darüber
hinaus wurden Parameter für die Leistungsparameter festgelegt:
Leistungsfrequenz festgelegt, die Ein Grenzwert, unter dem die
zwar sehr schematisch sind, die Qualität der Einrichtung in me
aber trotzdem einen Anhaltspunkt dizinischer Hinsicht für nicht
darstellen können, der gut in ein ausreichend sichergestellt be
Erste Teil: Die Studie

systemisches Organisationsmodell trachtet wird, sowie ein Grenz


der geburtshilflichen Versorgung wert für die Wirtschaftlichkeit.
passt. Die Mindestfrequenz, unter der
die Aufrechterhaltung einer
Insbesondere weist der genannte Geburtshilfeabteilung in medizi
Gesetzesentwurf folgende Inhalte nisch-qualitativer Hinsicht nicht
auf: gerechtfertigt erscheint, liegt
– Er definiert ein funktionell (auf bei einer Geburt am Tag (365
3 Stufen) differenziertes und Geburten/Jahr). Der Grenzwert
integriertes Versorgungskonzept für die Mindestfrequenz zur
für die Geburtshilfe. Gewährleistung der Wirtschaft
– Für die einzelnen Versorgungs- lichkeit der Abteilung wird mit
ebenen werden insbesondere 650 Geburten/Jahr angegeben.
die Art der jeweils betreuten Für Zentren, die unter dem ersten
Schwangerschaften festgelegt, Grenzwert für die Leistungsfre
der sichergestellte Leistungsgrad quenz liegen, ist eine Umstellung
und Personalstand sowie die zu vorgesehen, während für Zen
erfüllenden Mindestanforderun- tren, die den zweiten Grenzwert
gen. nicht einhalten, Maßnahmen
– Darüber hinaus werden zwei zur Förderung der Integration

33
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
ed esprimere a questo proposito una Per tali centri sono stati quindi
posizione comune. individuati i requisiti di qualità
- rispetto ai tradizionali aspetti di
4. Proposta conclusiva struttura, processo ed esito - rite-
A conclusione dell’analisi condotta nuti irrinunciabili per tali tipologie
si è infine concordato sulla opportu di strutture.
nità di individuare e proporre alcuni
requisiti che si ritengono assolu
tamente indispensabili per il buon Requisiti essenziali di qualità e
funzionamento dei centri minori di sicurezza per i centri minori di
assistenza al parto. assistenza al parto
I diversi livelli di assistenza
richiedono necessariamente il pos Requisiti di struttura
sesso di requisiti diversi in funzione Per quanto riguarda gli elementi
delle specifiche finalità (mission), strutturali, i requisiti sui quali il
requisiti che devono garantire, in gruppo ha evidenziato la necessità
ogni livello e contesto assistenziale, di individuare degli standard minimi
un adeguato livello di qualità e sicu (di sicurezza) sono quelli relativi
rezza delle prestazioni erogate. alle risorse professionali.
In particolare è stata condivisa
I requisiti proposti rappresentano l’esigenza che venga assicurata la
il set minimo ritenuto indispensa presenza del medico ostetrico e
Prima parte: Lo studio

bile per assicurare che anche nei dell’ostetrica sull’intero arco delle
centri di primo livello i processi as 24 ore. Anche l’assistenza aneste-
sistenziali si svolgano in condizioni siologica e pediatrica deve essere
di garanzia per gli utenti. assicurata sulle 24 ore, anche

34
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
vorgesehen werden können. gen sind jene Mindestanforderun-
Ein solcher Parameter mag zwar gen, die für unerlässlich gehalten
dogmatisch sein und berücksichtigt werden, damit die Versorgung auch
vielleicht nicht alle Aspekte dieser in Abteilungen der Stufe 1 Garantien
extrem komplexen Problematik, in für die Benutzer bietet.
der es darum geht, zahlreiche und Für diese Abteilungen wurden
oft gegensätzliche Variablen auszu- deshalb jene Qualitätsanforderun-
gleichen, er ist jedoch eine Element gen – zu den traditionellen Aspek-
der Synthese und der Vermittlung ten Struktur, Prozess und Ergebnis
zwischen den mehrfach genannten, – festgelegt, die für diese Art von
unterschiedlichen Bedürfnissen Einrichtungen für unverzichtbar
und Erwartungen und kann eine gehalten werden.
gute Hilfestellung für Planungsent-
scheidungen im Gesundheitswesen
darstellen. Grundlegende Qualitäts- und
Sicherheitsanforderungen für
Angesichts der unterschiedlichen kleinere Geburtshilfestationen
Lösungsansätze der verschiedenen
Länder zu diesem sehr kontroversen Strukturanforderungen
Aspekt, hielt es die Arbeitsgruppe Was die Strukturelemente angeht, so
für besser, zu diesem Thema keine hielt es die Expertengruppe für not-
gemeinsame Stellungnahme anzu- wendig, Mindeststandards (bezogen
streben und auszudrücken. auf die Sicherheit) für die personel-
len Ressourcen aufzuzeigen.
Erste Teil: Die Studie

4. Abschliessender Vorschlag Insbesondere war man sich über


Zum Abschluss der vergleichenden die Notwendigkeit einig, die Anwe-
Analyse einigte man sich darauf, senheit des Facharztes für Geburts-
einige Anforderungen zu formulieren hilfe und der Hebamme rund um die
und vorzuschlagen, die als absolut Uhr zu gewährleisteten. Auch die
unverzichtbar für die gute Funktion Betreuung durch den Anästhesisten
kleinerer Geburtshilfestationen an- und den Kinderarzt muss rund um
gesehen werden. die Uhr sichergestellt sein, eventu-
Die verschiedenen Versorgungs- ell durch einen Bereitschaftsdienst
ebenen bedingen natürlich unter- beider Ärzte (Ankunft im Kranken-
schiedliche Voraussetzungen, je haus innerhalb einer begrenzten
nach ihrem speziellen Versorgungs- Zeitspanne).
auftrag (Mission); die jeweiligen Das sind die Mindestanforde-
Anforderungen müssen auf jeder rungen, die man in struktureller
Versorgungsebene einen angemesse- und organisatorischer Hinsicht für
nen Qualitäts- und Sicherheitsgrad notwendig hält, um eine Einrichtung
der erbrachten Leistungen sicher- der Stufe 1 aufrecht zu erhalten.
stellen.
Prozessanforderungen
Die vorgeschlagenen Anforderun- Was die Aspekte im Zusammenhang
35
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
attraverso la pronta disponibilità dizioni patologiche (es. diabete
(accesso all’ospedale entro un tem- mellito, gestosi);
po limitato) di ambedue le figure – Il numero di nascite plurime al
professionali. di sotto della 35° settimana.
Questi sono stati ritenuti i re-
quisiti minimi necessari dal punto Requisiti di esito
di vista strutturale e organizzativo Per quanto riguarda infine gli aspetti
perché una struttura, seppure di legati all’outcome, identificabile con
primo livello, possa essere mante- le condizioni di salute dei nati e
nuta attiva. delle madri, sono stati individuati
i seguenti indicatori che devono
Requisiti di processo essere sistematicamente rilevati ed
Per quanto concerne gli aspetti analizzati per valutare il livello di
relativi ai processi assistenziali, si qualità e di sicurezza dell’attività
è ritenuto che il requisito fondamen- dei singoli centri:
tale da assicurare sia da ricercarsi – il tasso di ricoveri in Terapia
nel livello di appropriatezza del ri- Intensiva Neonatale;
corso all’assistenza in tali tipologie – il tasso i neonati con valore di
di strutture. pH al di sotto di 7,10 (acidosi)
È stata pertanto posta l’atten- oppure con un indice di APGAR
zione sui possibili strumenti da inferiore a 4 decimi al 5° minu-
adottare per garantire il corretto to;
Prima parte: Lo studio

utilizzo di tali strutture. – l’incidenza di lacerazioni genitali


Come già evidenziato prece- materne di 3° e 4° grado;
dentemente, sui centri di primo – la percentuale di trasferimenti
livello dovrebbero essere indirizzate post parto;
esclusivamente quelle gravidanze – il numero di neonati allattati al
che presentano un basso profilo di seno in modo esclusivo dopo il
rischio (individuabile in particolare parto.
nelle situazioni caratterizzate da
prenatalità, da presenza di specifi-
che patologie a possibile andamen-
to ingravescente e da gravidanze
gemellari).
Sono stati quindi individuati tre
indicatori di processo per monitorare
il corretto utilizzo (appropriatezza)
dei centri di 1° livello:
– Il numero (assoluto e percentua-
le) di parti al di sotto della 33°
settimana;
– Il numero di parti con condizioni
di rischio definito in sede pre-
natale legato a particolari con-
36
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
mit den Versorgungsprozessen analysiert werden müssen, um die
angeht, so wurde als wichtigste Qualität und Sicherheit der von den
Voraussetzung die Sicherheit einer einzelnen Abteilungen erbrachten
geeigneten Nutzung dieser Art von Leistungen zu bewerten:
Einrichtungen angesehen. – der Anteil von Einweisungen in
Die Aufmerksamkeit galt deshalb die neonatale Intensivtherapie;
den möglichen Instrumenten, die – der Anteil von Neugeborenen
geeignet sind, um die korrekte mit einem pH-Wert unter 7,10
Nutzung dieser Einrichtungen si- (Azidose) oder mit einem APGAR-
cherzustellen. Index unter 4 Punkten nach 5
Wie bereits erwähnt, sollten nur jene Minuten;
Schwangerschaften in Zentren der – der Anteil von Dammrissen 3.
Stufe 1 geschickt werden, die ein und 4. Grades;
niedriges Risikoprofil aufweisen (das – der Anteil von Verlegungen nach
Risikoprofil ist insbesondere aus der Entbindung;
dem Schwangerschaftsverlauf, aus – die Anzahl von Neugeborenen,
dem Vorliegen bestimmter Patholo- die nach der Geburt ausschließ-
gien, die sich rasch verschlimmern lich gestillt werden.
können, sowie aus Zwillingsschwan-
gerschaften erkennbar).
So wurden drei Prozessindika-
toren festgelegt, um die korrekte
Nutzung der Strukturen der Stufe 1
zu überwachen:
Erste Teil: Die Studie

– die Anzahl (absolute Zahl und


Prozentwert) von Geburten vor
der 33. Schwangerschaftswo-
che;
– die Anzahl von Geburten un-
ter pränatal festgelegten Risi-
kobedingungen aufgrund von
bestimmten Krankheiten (z.B.
Diabetes mellitus, Gestosen);
– die Anzahl von Vielfachgeburten
vor der 35. Schwangerschaftswo-
che.

Ergebnisanforderungen
Was die Aspekte im Zusammen-
hang mit dem Outcome angeht,
verstanden als Gesundheitszustand
von Müttern und Neugeborenen, so
wurden folgende Indikatoren fest-
gelegt, die systematisch erfasst und
37
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Appendice A

Elenco Regioni Arge Alp e referenti tecnici

Regione Referente
Libero stato di Baviera Dr. Nicholas Lack
Dr. Karl Kob
Bolzano
Dr. Herbert Heidegger
Cantone Ticino Dr. med. Maria Pia Gianinazzi
Grigioni Dr. Rudolf Leuthold
Salisburgo Dr. Hans Georg Gmeiner
S. Gallo Dr. Richard Urscheler
Dr. Melanie Wohlgenannt
Tirolo
Dr. Burghard Abendstein
Dr. Eugenio Gabardi
Dr. Giuseppe De Nisi
Trento
Dr. Paolo Romiti
Dr. Marco Ioppi
Voralberg Dr. Judith Kapusciok

L’organizzazione e il coordinamento dei lavori è stato assicurato dai funzionari dell’As


sessorato alle Politiche per la Salute della Provincia Autonoma di Trento: dott. Luciano
Pontati e dott.ssa Anna Maria Trenti.

38
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Anhang A

Arge Alp Mitgliedsländer

und Ansprechpartner im Projekt

Land Ansprechpartner
Bayern Dr. Nicholas Lack
Dr. Karl Kob
Bozen
Dr. Herbert Heidegger
Kanton Tessin Dr. med. Maria Pia Gianinazzi
Graubünden Dr. Rudolf Leuthold
Salzburg Dr. Hans Georg Gmeiner
St. Gallen Dr. Richard Urscheler
Dr. Melanie Wohlgenannt
Tirol
Dr. Burghard Abendstein
Dr. Eugenio Gabardi
Dr. Giuseppe De Nisi
Trient
Dr. Paolo Romiti
Dr. Marco Ioppi
Voralberg Dr. Judith Kapusciok

Die Organisation und Koordinierung der Arbeiten wurde von Mitarbeitern des Assessorats
für Gesundheitspolitiken der Autonomen Provinz Trient, Herrn Dr. Luciano Pontalti und Frau
Dr. Anna Maria Trenti, sichergestellt.

39
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Appendice B

Questionario di base

PRIMA SEZIONE
Questioni su aspetti normativi e di programmazione sanitaria

1. Esiste una normativa di legge che disciplina a livello nazionale e/o


regionale i punti nascita ospedalieri? [sì] [no]

1.1. Se sì, sono previsti eventuali standard di qualità intesi come standard
di attività e/o standard di assistenza? [sì] [no]

2. Esistono previsioni o piani di razionalizzazione (soppressione) dei punti


nascita periferici? [sì] [no]

2.1. Se sì, specificare le variabili rilevanti:

Nr. parti/anno ...............

Distanza da centro di riferimento ...............

Presenza presso il punto nascita di specialità


di supporto (rianimazione, centro trasfusionale, pediatria)

Reperimento personale specializzato

Presenza di servizi sussidiari non ospedalieri

Costi
Altro (specificare) .....................................................................................

3. Esistono programmi di riorganizzazione dei punti nascita periferici? [sì] [no]

3.1. Se sì, con quali obiettivi? ......................................................... ...............

40
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Anhang B

Erfassung grundsätzlicher Informationen

ERSTER TEIL
Gesetzliche Rahmenbedingungen und Planung im Gesundheitswesen

1. Gibt es eine Gesetzesbestimmung, die auf nationaler und/oder regionaler


Ebene die Geburtshilfestationen in Krankenhäusern regelt? [ja] [nein]

1.1. Wenn ja, sind darin eventuelle Qualitätsstandards, d.h. Standards


für die Tätigkeiten und/oder die Betreuung vorgesehen? [ja] [nein]

2. Gibt es Vorhaben zur Rationalisierung (Schließung) peripherer


Geburtshilfestationen? [ja] [nein]

2.1. Wenn ja, geben Sie bitte die relevanten Daten an:

Anzahl von Entbindungen pro Jahr ...............

Entfernung von einem größeren Krankenhaus ...............

Vorhandensein unterstützender Fachabteilungen in derselben


Struktur (Intensivstation, Transfusionszentrum, Pädiatrie)

Bereitstellung von Fachpersonal

Vorhandensein zusätzlicher Hilfsdienste, außerhalb des Krankenhauses

Kosten
Sonstige Infomationen (Beschreibung) ............................................................

3. Gibt es Pläne zur Neuorganisation der peripheren Geburtshilfestationen? [ja] [nein]

3.1. Wenn ja, mit welchen Zielsetzungen? ............................................................

41
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
SECONDA SEZIONE
Questioni relative ai punti nascita in centri minori

4. Quanti punti nascita nei centri minori con un nr. parti inferiore a 600
esistono nella Sua regione? [nr. .....]

5. Nei punti nascita sopra indicati:

a) Quanti sono dotati di personale ostetrico-ginecologico 24 ore su 24? [nr. .....]


b) Quanti sono dotati di staff neonatologico-pediatrico 24 ore su 24? [nr. .....]
c) Quanti sono dotati di anestesista 24 ore su 24? [nr. .....]

6. Esistono protocolli di coordinamento tra detti punti nascita e centri di


riferimento regionale per la gestione di situazioni sanitarie particolar-
mente complesse e per il trasporto materno e neonatale? [nr. .....]

42
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
ZWEITER TEIL
Geburtshilfestationen in kleineren Ortschaften

4. Wie viele Geburtshilfestationen in kleineren Ortschaften mit weniger


als 600 Entbindungen pro Jahr gibt es in Ihrem Land? [Anzahl ......]

5. In wie vielen der oben genannten Geburtshilfestationen:

a) Sind rund um die Uhr Hebammen/Gynäkologen im Dienst? [Anzahl ......]


b) Sind rund um die Uhr Fachärzte in Neonatologie/Pädiatrie im Dienst? [Anzahl ......]

c) Ist rund um die Uhr ein Notfallarzt im Dienst? [Anzahl ......]

6. Gibt es Protokolle zur Koordinierung zwischen diesen peripheren Ge-


burtshilfestationen und größeren Krankenhäusern bei Eintritt schwerer
Komplikationen und für den Transport von Mutter und Kind? [Anzahl ......]

43
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
L’organizzazione mortalità nel primo anno di vita si
sta riducendo vistosamente in questi
dei punti nascita ultimi anni e numerosi sono i paesi
in provincia di Trento europei dove si raggiungono valori
inferiori al 5 per mille.
Giuseppe De Nisi, Eugenio Gabardi La mortalità nel primo mese di
vita costituisce invece circa il 50%
della mortalità perinatale e circa
l’80% di quella infantile. E’ quindi
necessario porre il massimo impe
gno nell’assistenza neonatale ed in
particolare nelle cure intensive dei
neonati di peso molto basso.
Un ruolo essenziale in questo
tipo di assistenza è dato dalla co
Presentazione stante analisi dei bisogni di questi
L’assistenza perinatale da un lato, neonati, definendo precocemente
quella pediatrica in genere dal la prevalenza di certe patologie e
l’altro, hanno oggi il punto di valutando criticamente l’efficacia
maggiore vulnerabilità proprio delle nostre cure.
nella parte riguardante l’assistenza
neonatale. La provincia di Trento, situata
Nel mondo occidentale la gra nell’Italia settentrionale, è mon
vidanza viene seguita in modo tagnosa ed ha una popolazione
sempre più accurato, e così anche di circa 490.000 abitanti su una
il parto, con conseguente riduzione superficie di 6207 km2; la densità
della natimortalità e della mortalità è di 79 abitanti per km2.
perinatale. Dall’altro versante la In Italia la densità di popola

44
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Die Organisation der
Abteilungen
für Geburtshilfe
in der Provinz Trient
Giuseppe De Nisi, Eugenio Gabardi

Einleitung
Die perinatale und die pädiatrische
Versorgung im Allgemeinen haben
heute ihre größte Schwachstelle in
der Versorgung von Neugeborenen.
In der westlichen Welt werden
Schwangerschaft und Geburt immer
sorgfältiger betreut, wodurch sich
die Totgeburten und die perinatale
Sterblichkeit verringerten. Auch
die Mortalität im ersten Lebensjahr
sank in den letzten Jahren deutlich
und die entsprechenden Werte lie
gen in zahlreichen europäischen
Ländern unter 5‰.
Die Mortalität im ersten Lebens
monat macht jedoch etwa 50% der
perinatalen Mortalität und 80%
der Kindersterblichkeit insgesamt
aus. Es ist deshalb eine besondere
Konzentration auf die neonatale
Versorgung, insbesondere auf die
Intensivbehandlung stark unter
gewichtiger Neugeborenen not
wendig.
Von grundlegender Bedeutung
ist in diesem Zusammenhang die
kontinuierliche Analyse des Hand
lungsbedarfs gegenüber diesen
45
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
zione è molto più alta: quasi 200 Negli ultimi anni in Trentino si
abitanti per km2 (circa 60 milioni di stanno registrando una mortalità
abitanti su una superficie di oltre infantile intorno al 3 per mille, una
300.000 km2). natimortalità di circa il 3 per mille
In Italia (ed anche a Trento) negli e una mortalità neonatale di circa
ultimi quindici anni nascono 10 neo il 2 per mille nati vivi. L’ospedale
nati ogni 1000 abitanti, 1.2 bambini S. Chiara accoglie da oltre 20 anni
per ogni donna; il saldo demografico la maggior parte delle gravidanze
è quindi negativo. complicate e dei parti a rischio del
In provincia di Trento nascono Trentino.
circa 5000 nati ogni anno, e di
questi circa 1700 (30%) nascono Gli 8 punti nascita presenti in
nell’ospedale di Trento. Trentino hanno le seguenti carat-
A Trento, una città di circa teristiche:
100.000 abitanti, vi è un ospedale – 4 ospedali (S. Chiara, S. Camil-
con un Centro di Ostetricia ed un lo, Rovereto e Cles) superano
Centro di Neonatologia di terzo li costantemente i 500 nati per
vello; in provincia vi sono altri sette anno;
Seconda parte: I contributi

punti-nascita. – 4 ospedali (Riva-Arco, Cavalese,


Il 99.5% dei neonati nasce ora Borgo Valsugana e Tione) hanno
in ospedale e solo lo 0.5% nasce a 190-500 nati per anno;
casa. L’assistenza ostetrica è quasi – Trento-S.Chiara ha le caratteri-
tutta legata all’ospedale; più del stiche di Centro di 3° livello;
90% delle donne in gravidanza ese – Rovereto ha le caratteristiche di
gue almeno 3 visite ostetriche. Centro di 2° livello;

VALLE DI FASSA
VALLE DI NON

VALLE DI SOLE CLES


PEJO VALLE DI FIEMME
RABBI
CAVALESE

PIANA VALLI DEL PRIMIERO


ROTALIANA E VANOI
ALTOPIANO
DELLA ALTOPIANO DI PINÉ
VALLE RENDENA PAGANELLA VALLE DI CEMBRA
VALSUGANA ORIENTALE
TRENTO
S.CHIARA E TESINO

S.CAMILLO BORGO
TIONE
TERME DI COMANO ALTA VALSUGANA
BANALE - BLEGGIO
VALLE DEL CHIESE LOMASO
CONCA DI TIONE ALTIPIANI DI
ALTO GARDA FOLGARIA
VALLE DI LEDRO LAVARONE
VALLE DEI LAGHI LUSERNA

RIVA ROVERETO
ROVERETO
VALLAGARINA

46
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Neugeborenen, d.h. eine Früher-
kennung bestimmter Krankheiten
und eine kritische Bewertung der
Wirksamkeit der angewandten Be-
handlung.

Die Provinz Trient ist ein Berg-


gebiet in Norditalien mit etwa
490.000 Einwohnern auf einer
Fläche von 6207 km2; die Bevöl-
kerungsdichte beträgt somit 79
Einwohner pro km2.
In Italien ist die Bevölkerungs-
dichte mit fast 200 Einwohnern pro
km2 viel höher (etwa 60 Millionen
Einwohner auf einer Fläche von über
300.000 km2).
In Italien (und auch in Trient)
kommen seit fünfzehn Jahren 10
Zweiter Teil: Die Beiträge

Kinder pro 1000 Einwohner auf von etwa 3‰, eine Totgeburtenrate
die Welt, 1,2 Kinder pro Frau; das von etwa 3‰ und eine neonatale
Bevölkerungswachstum ist somit Mortalität von etwa 2‰ der Le-
negativ. bendgeburten. Seit über 20 Jahren
In der Provinz Trient kommen wird die Mehrheit der Schwanger-
jedes Jahr etwa 5000 Kinder zur schaftskomplikationen und der
Welt, davon etwa 1700 (30%) im Risikogeburten im Krankenhaus S.
Krankenhaus von Trient. Chiara betreut.
In Trient, einer Stadt mit etwa
100.000 Einwohnern, gibt es ein Die 8 Einrichtungen für Geburts-
Krankenhaus mit einem Geburtshil- hilfe im Trentino weisen folgende
fezentrum und einem Zentrum für Merkmale auf:
Neonatologie der Stufe 3; in der – 4 Krankenhäuser (S. Chiara, S.
Provinz Trient gibt es weitere sieben Camillo, Rovereto und Cles) ver-
Stationen für Geburtshilfe. zeichnen kontinuierlich über 500
99,5% der Entbindungen erfolgen Geburten pro Jahr;
heute im Krankenhaus, nur 0,5% – 4 Krankenhäuser (Riva-Arco,
sind Hausgeburten. Die geburts- Cavalese, Borgo Valsugana und
hilfliche Betreuung erfolgt fast Tione) verzeichnen 190-500
ausschließlich im Krankenhaus; Geburten pro Jahr;
über 90% der Schwangeren führen – Trento-S.Chiara hat die Merkmale
mindestens 3 Kontrolluntersuchun- eines Versorgungszentrums der
gen durch. Stufe 3;
Seit einigen Jahren verzeichnet – Rovereto hat die Merkmale eines
das Trentino eine Kindersterblichkeit Versorgungszentrums der Stufe 2;
47
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
– Gli altri 6 punti nascita sono di Intensiva Neonatale di Trento
1° livello. garantisce un’assistenza di area,
a valenza provinciale, sia per il
Il personale di assistenza, come si trasporto neonatale d’emergen-
può notare nella Tabella 1, è presen- za, sia per i rapporti con le U.O.
te costantemente a Trento-S.Chiara di Ostetricia del Trentino, sia per
e a Rovereto, con una ulteriore pron- le cure della totalità dei neonati
ta disponibilità notturna. Nei Centri trentini con gravi patologie.
di 1° livello la presenza ostetrica ed
anestesiologica è garantita di gior- – La particolare attenzione per tut-
no, mentre di notte esiste solo la ti i nati residenti, anche se nati
pronta disponibilità. La presenza del fuori provincia, è una caratteri-
pediatra/neonatologo è garantita stica della U.O. di Neonatologia
nello stesso modo solo in due Centri di Trento: i neonati, ad esem-
(Cles e Cavalese), mentre negli altri pio, trattati e/o deceduti fuori
4 punti nascita (Riva-Arco, Borgo, provincia rientrano comunque
Tione e S. Camillo) sono previsti solo nell’interesse e nelle statistiche
consulenze programmate. della stessa U.O. Queste carat-
Seconda parte: I contributi

teristiche differenziano la Neo-


Come si può notare le difficoltà natologia di S. Chiara da quelle
per i Centri di 1° livello riguardano di altre realtà, dove di solito si
soprattutto la presenza del pedia- garantisce solo l’assistenza lega-
tra/neonatologo. La regionalizza- ta all’ospedale di appartenenza.
zione delle cure neonatali hanno
comunque permesso di soddisfare – L’organizzazione delle cure neo-
le necessità dei Centri minori, con natali esistente in Trentino con-
una organizzazione improntata sui verge sulla U.O. di Neonatologia
seguenti punti: con un modello teso ad una ot-
timale integrazione tra i diversi
– La U.O. di Neonatologia e Terapia livelli di cura. Il “trasporto in

Tab. 1.

3° Livello 1° Livello
Trento - S. Chiara Riva-Arco, Borgo,
2° Livello Cles, Tione,
Rovereto Trento - S. Camillo
Personale giorno notte giorno notte
Medico ostetrico P 1P+1R P 2R
Ostetrica P 1P+1R P 1R
Pediatra/Neonatologo P 1P+1R P (2/6) 1R (2/6)
Anestesista/Rianimatore P 1P+1R P 1R
P: presenza attiva R: pronta disponibilità entro 30 minuti

48
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
– die anderen 6 geburtshilflichen rer Zentren zu decken, wobei die
Stationen gehören der Stufe 1 an. Organisation auf folgende Punkte
ausgerichtet ist:
Das Fachpersonal ist, wie aus der
Tabelle 1 hervorgeht, kontinuierlich – Die Abteilung für Neonatologie
im Krankenhaus S. Chiara in Trient und neonatologische Intensiv-
und im Krankenhaus von Rovereto therapie in Trient stellt die Ver-
anwesend, mit einem zusätzlichen sorgung auf Landesebene sicher,
nächtlichen Bereitschaftsdienst. sowohl was die Notverlegung
In den Zentren der Stufe 1 ist die von Neugeborenen, als auch
Präsenz des Fachpersonals für Ge die Beziehungen zu den Entbin-
burtshilfe und Anästhesie tagsüber dungsstationen im Trentino, als
gewährleistet, nachts gibt es nur auch die Versorgung sämtlicher
einen Bereitschaftsdienst. Auch Neugeborenen im Trentino mit
die Anwesenheit des Facharztes schweren Pathologien angeht.
für Pädiatrie/Neonatologie ist nur
in zwei Zentren (Cles und Cavale – Ein Merkmal der Abteilung für
se) gewährleistet, während in den Neonatologie in Trient ist die
restlichen 4 Entbindungsstationen besondere Aufmerksamkeit für
Zweiter Teil: Die Beiträge

(Riva-Arco, Borgo, Tione und S. alle Neugeborenen mit Wohn-


Camillo) nur ein geplanter Bera sitz im Trentino, auch wenn sie
tungsdienst vorgesehen ist. außerhalb der Provinz Trient auf
die Welt kommen: So werden
Wie man sieht, liegen die Schwie z.B. auch die Neugeborenen, die
rigkeiten für die Zentren der Stufe außerhalb der Provinz Trient be-
1 insbesondere in der Präsenz des handelt wurden und/oder gestor-
Facharztes für Pädiatrie/Neona ben sind, in die Betrachtungen
tologie. Die Regionalisierung der und die Statistiken der Abteilung
neonatalen Versorgung ermöglichte aufgenommen. Diese Merkmale
es jedoch, auch den Bedarf kleine unterscheiden die Abteilung für

Tab. 1.

Stufe 3 Stufe 1
Trient - S. Chiara Riva-Arco, Borgo,
Stufe 2 Cles, Tione,
Rovereto Trient - S. Camillo
Personal tagsüber nachts tagsüber nachts
Facharzt für Geburtshilfe P 1P+1B P 2B
Hebamme P 1P+1B P 1B
Pädiater/Neonatologe P 1P+1B P (2/6) 1B (2/6)
Facharzt für P 1P+1B P 1B
Anästhesie/ Reanimation
P: aktive Präsenz B: Bereitschaft innerhalb von 30 Minuten

49
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Seconda parte: I contributi

utero” permette di concentrare i borazione tesa ad elaborare linee


parti a rischio presso l’ospedale guida comuni e coerenti con
S. Chiara: negli ultimi anni il la realtà trentina. Il trasporto
98% dei neonati trentini di peso neonatale d’emergenza assume
inferiore ai g 1500 è nato a S. un ruolo fondamentale nella co-
Chiara ed il 100% è stato curato municazione e nella integrazione
presso la nostra U.O. di Neo- ostetrico-neonatale.
natologia. In questo contesto
strategico si è potuto svilup- Criticità del modello trentino
pare all’interno del reparto una Lo strumento della mobilità, la
organizzazione che ha portato a formazione degli operatori e soprat-
risultati confortanti: mortalità tutto l’integrazione tra le diverse
neonatale per residenti pari ad figure professionali costituiscono
1/3 rispetto alla media italiana i fattori che in questi anni sono
e paragonabili a quella della riusciti a superare reali punti di
Svezia e del Giappone; handicap criticità:
a distanza ridotti rispetto ai dati – l’elevata necessità di personale
della letteratura, costi decisa- per il funzionamento dei diversi
mente inferiori rispetto ai dati punti nascita;
della letteratura. – la difficoltà di reperimento di
personale qualificato per i centri
– I rapporti tra il Centro ostetrico- di 1° livello;
neonatale di 3° livello e i punti – i bassi livelli di attività nei cen-
nascita periferici sono sempre tri di 1° livello, con conseguenti
improntati alla massima colla- ricedute negative sul livello di

50
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Neonatologie des Krankenhauses entwickelt werden, die ermu-
S. Chiara von anderen Einrichtun- tigende Ergebnisse erzielt hat:
gen dieser Art, die im allgemei- Die neonatale Sterblichkeit im
nen nur die Betreuung im selben Trentino liegt bei 1/3 des nati-
Krankenhaus sicherstellen. onalen Durchschnittswertes und
ist mit den Werten von Schweden
– Die Organisation der neonatalen und Japan vergleichbar; spätere
Versorgung im Trentino läuft Behinderungen treten seltener
also in der Abteilung für Neo- auf, als in der Fachliteratur an-
natologie zusammen, mit einem gegeben; auch die Kosten sind
Modell, das auf eine optimale deutlich geringer als die Werte
Integration zwischen den ver- aus der Fachliteratur.
schiedenen Versorgungsstufen
abzielt. Die „Verlegung in ute- – Die Beziehungen zwischen dem
ro“ ermöglicht es, die Risiko- Zentrum für Geburtshilfe und
geburten auf das Krankenhaus Neonatologie der Stufe 3 und
S. Chiara zu konzentrieren: In den peripheren Einrichtungen
den letzten Jahren kamen 98% für Geburtshilfe sind stets auf
der Trentiner Neugeborenen eine maximale Zusammenarbeit
Zweiter Teil: Die Beiträge

mit einem Gewicht unter 1500 ausgerichtet, in deren Rahmen


g im Krankenhaus S. Chiara auf gemeinsame, auf die Gegeben-
die Welt und 100% dieser Fälle heiten im Trentino abgestimmte
wurden in der Abteilung für Ne- Leitlinien ausgearbeitet werden.
onatologie behandelt. In diesem Die Notverlegung von Neugebo-
strategischen Kontext konnte in renen spielt eine grundlegende
der Abteilung eine Organisation Rolle in der Kommunikation und

51
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
motivazione e di competenza limiti dovuti alla dispersione di
degli stessi operatori. risorse ed al basso livello di atti
vità dei centri di 1° livello. Tale
Rimane pertanto un delicato dispersione di risorse comporta
equilibrio tra i diversi livelli: anche un rischio concreto legato
– l’Efficacia del modello è sicura- allo spostamento di tali risorse
mente elevata; in periferia (mobilità) con con
– la Sicurezza nei punti nascita seguente impoverimento delle
periferici talvolta viene messa strutture di 3° e 2° livello.
in discussione. Richiede comun-
que una valutazione statistica Per tale motivo è stata proposta
accurata che analizzi un periodo la chiusura di 3 punti nascita in re
di tempo molto ampio, tale da lazione al basso numero dei parti e
includere una numerosità ap- alla distanza dal più vicino ospedale
propriata per giungere a delle di riferimento. La proposta non è di
conclusioni; ventata operativa per la contrarietà
– l’Efficienza del modello trova dei delle comunità di riferimento.
Seconda parte: I contributi

52
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
in der Integration zwischen den Peripherie (Mobilität) bringt
verschiedenen Zentren. außerdem ein konkretes Risiko
in Form einer Schwächung der
Die Schwachstellen Einrichtungen der Stufe 3 und 2
des Trentiner Modells mit sich.
Mit Hilfe der Mobilität, der Perso-
nalschulung und vor allem der Inte- Deshalb wurde die Schließung
gration zwischen den verschiedenen von 3 Stationen für Geburtshilfe
Berufsbildern konnten in den letzten aufgrund der geringen Entbin-
Jahren effektive Schwächen des dungszahlen und der Entfernung
Systems überwunden werden: vom nächst gelegenen Krankenhaus
– der hohe Personalbedarf, der für vorgeschlagen. Der Vorschlag wurde
den Betrieb der verschiedenen jedoch nicht umgesetzt, da sich die
Stationen für Geburtshilfe not- betroffenen Gemeinschaften dage-
wendig ist; gen ausgesprochen haben.
– die Schwierigkeit, qualifiziertes
Personal für die Zentren der Stufe
1 zu finden;
– die geringe Leistungsfrequenz
Zweiter Teil: Die Beiträge

in Zentren der Stufe 1, mit ne-


gativen Auswirkungen auf die
Motivation und die Kompetenz
des Personals.

Es besteht jedoch weiterhin ein


schwieriges Gleichgewicht zwischen
den verschiedenen Stufen:
– die Effektivität des Modells ist
zweifelsohne hoch;
– die Sicherheit der peripheren
Stationen für Geburtshilfe wird
manchmal in Frage gestellt. Es
ist auf jeden Fall eine einge-
hende statistische Bewertung
notwendig, bei der ein längerer
Zeitraum analysiert wird, damit
ausreichendes Zahlenmaterial
vorliegt, anhand dessen Schluss-
folgerungen möglich sind;
– die Effizienz des Modells ist auf-
grund der Ressourcendispersion
und der geringen Auslastung der
Zentren der Stufe 1 begrenzt.
Die Personalverlagerung in die
53
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Le indicazioni del Piano – I livello: assistenza di base
– II livello: assistenza specialistica
sanitario nazionale – III livello: massimo livello di
austriaco 2005 in merito specializzazione per patologie
all’assistenza ostetrica ad elevata complessità (centro
perinatale)
Johannes Schöch
Resta in generale valido il princi-
pio che il lavoro di un’unità opera-
tiva ostetrica non può prescindere
dalla stretta interazione con il repar-
to di ginecologia e di conseguenza
per ogni Reparto di Ostetricia e
Ginecologia deve essere nominato
un unico primario.
Piano di assistenza ostetrica
I tre seguenti livelli di cura, su cui si Assistenza ostetrica – Assistenza
articola l’assistenza ostetrica, sono di base (I livello)
garantiti all’interno delle UU.OO. di Le strutture ospedaliere di primo
Ostetricia e Ginecologia, in armonia livello garantiscono in particolare
con gli indirizzi dettati dal piano l’assistenza a gravidanze non a ri-
sanitario nazionale 2005 relativa schio, assistenza che viene affidata
mente alle dimensioni minime dei ad un medico specialista in gine-
Reparti. cologia ed ostetricia. Le gestanti a

54
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Das Geburtshilfliche GGH. Risikoschwangerschaften sol-
len an eine Abteilung mit geburts-
Versorgungskonsept hilflicher Schwerpunktversorgung
im österreichischen (Stufe 2) oder an ein Perinatalzent-
Strukturplan Gesundheit rum (Stufe 3) transferiert werden.
2005
Folgende Personal- und Struk-
turqualitätsanforderungen sind
Johannes Schöch
einzuhalten:
– Facharzt für GGH oder Arzt zum
Facharzt rund um die Uhr anwe-
send;
– Facharzt für Anästhesie rund um
die Uhr in der Krankenanstalt
anwesend;
Geburtshilfliches – mindestens eine Hebamme rund
Versorgungskonzept um die Uhr anwesend;
Alle drei im folgenden skizzierten – mindestens eine Kinderschwester
Versorgungsebenen de geburtshilf- rund um die Uhr anwesend;
lichen Versorgung sind im Rahmen – Sicherstellung der Operationsbe-
von GGH-Abteilungen, unter Ein- reitschaft rund um die Uhr durch
haltung der im ÖSG 2005 festge- Anwesenheit Funktionspersonals
legten Mindestabteilungsgrößen, (perinatale Anästhesie).
zu führen.
Geburtshilfe – Schwerpunktver-
– Stufe 1: Grundversorgung sorgung (Stufe 2)
– Stufe 2: Schwerpunktversorgung In Krankenanstalten dieser Stufe er-
– Stufe 3: Maximalversorgung (Pe- folgt schwerpunktmäßig die Betreu-
rinatalzentrum) ung von Müttern mit festgestellten
pränatalen Risikobildern.
Dabei gilt generell, dass das Füh- Im Sinne der WHO sind dies ins-
ren einer geburtshilflichen Abteilung besondere Schwangere mit hoher
ohne gleichzeitiger gynäkologischer Wahrscheinlichkeit einer Geburt in
Leistungserbringung nicht zulässig der 32. bis 37. Schwangerschaftswo-
ist und für jede GGH-Abteilung ein che sowie Zwillingsgeburten.
eigener Primarius bzw. eine eigene Darüber hinaus wird empfohlen,
Primaria bestellt sein muss. Missbildungs-Ultraschalluntersu-
chungen sowie Genetik-Screenings
Geburtshilfe – Grundversorgung an diesen Krankenanstalten zu kon-
(Stufe 1) zentrieren. Folgende Personal- und
In Krankenanstalten der Versor- Strukturqualitätsanforderungen sind
gungsstufe 1 erfolgt insbesondere einzuhalten:
die Betreuung risikofreier Schwan- – Facharzt für GGH rund um die Uhr
gerschaften durch einen Facharzt für anwesend;
55
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
rischio dovranno essere trasferite in seguente personale:
strutture specialistiche (di II livello) – presenza 24h/24 di un medico
o in un centro perinatale. specialista in Ginecologia ed
Ostetricia;
L’accreditamento di tali strutture – presenza 24h/24 di uno specia-
si basa sull’aderenza ai seguenti lista in pediatria;
requisiti organizzativi e di perso- – presenza 24h/24 di un medico
nale: anestesista;
– presenza 24h/24 di un medico – garanzia di pronta disponibilità
specialista o medico in formazio- chirurgica per la presenza conti-
ne specialistica in Ginecologia ed nua del personale di funzione;
Ostetricia; – neonatologia di II livello che
– presenza 24h/24 di un medico garantisca una respirazione assi-
anestesista; stita per la durata di massimo 48
– presenza 24h/24 di almeno ore; i neonati bisognosi di respi-
un’ostetrica; razione assistita per periodi più
– presenza 24h/24 di almeno una lunghi dovranno essere trasferiti
puericultrice; al centro perinatale.
Seconda parte: I contributi

– garanzia di pronta disponibilità – diagnostica ecografica affidata


chirurgica per la presenza con- ad un medico specialista in Gine-
tinua del personale di funzione cologia ed Ostetricia qualificato
(anestesia perinatale). in questo campo.

Assistenza ostetrica – Assistenza Assistenza ostetrica – Massimo


specialistica (II livello) livello di specializzazione per
Le strutture ospedaliere di questo patologie ad elevata complessità
livello forniscono assistenza specia- (III livello)
lizzata alle gestanti a cui sono state Il centro perinatale è attrezzato per
riconosciute condizioni di rischio accogliere neonati a rischio medico
prenatale. noto, diagnosticato in gravidanza.
Ai sensi dell’OMS per gravidanze Si tratta di una struttura interdi-
a rischio si intendono soprattutto sciplinare specializzata in ambito
quelle con alta probabilità di par- ostetrico- neonatologico (entrambe
to prematuro tra la 32^ e la 37^ le strutture devono trovarsi in im-
settimana di gestazione ed i parti mediata vicinanza), annesso ad un
gemellari. ospedale in grado di garantire in-
Viene inoltre raccomandata la terventi della massima complessità
centralizzazione in queste strutture e di prestare, in qualità di massimo
delle ecografie morfologiche e degli livello assistenziale, servizi specia-
screening genetici. In ottemperanza listici nei seguenti settori:
agli specifici requisiti organizzativi
e di personale per qualificare le 1. Diagnostica prenatale e terapia
strutture, i centri di secondo livello prenatale
devono poter contare nelle 24h sul – diagnostica ecografica eseguita
56
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
– Facharzt für Kinderheilkunde

rund um die Uhr anwesend;


– Facharzt für Anästhesie rund um
die Uhr in der Krankenanstalt
anwesend;
– Sicherstellung der Operationsbe-
reitschaft rund um die Uhr durch
Anwesenheit des Funktionsper-
sonals;
– Neonatologie der Stufe 2, die
eine Beatmungsmöglichkeit für
die Dauer von maximal 48 Stun-
den sicherstellt; länger zu beat-
mende Neugeborene sind an ein
Perinatalzentrum zu verlegen;
– Durchführung der Ultraschalldia-
gnostik durch einen in der Ultra-
schall-Diagnostik entsprechend
qualifizierten Facharzt für GGH.
Zweiter Teil: Die Beiträge

Geburtshilfe – Maximalversorgung
(Stufe 3)
Im Perinatalzentrum erfolgt: die
Versorgung von Kindern mit präna-
tal diagnostizierten medizinischen
Risikokonstellationen.
Es handelt sich dabei um eine
interdisziplinäre Einrichtung mit
Schwerpunkt in der Geburtshilfe
und Neonatologie (beide Einrich-
tungen in unmittelbarer räumlicher
Nachbarschaft), welche an eine
Krankenanstalt mit geburtshilflicher
Maximalversorgung angeschlossen
ist und als höchste Versorgungsstufe
folgende Aufgabenschwerpunkte
übernimmt:

1. Pränatale Diagnostik und Präna-


taltherapie:
– Durchführung der Ultraschall-
diagnostik durch einen in der
Ultraschall-Diagnostik entspre-
chend qualifizierten Facharzt für
57
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Seconda parte: I contributi

da un medico specialista in – parti prematuri prima della 32^


Ginecologia ed Ostetricia quali- settimana gestazionale;
ficato in questo campo (incluso – gravidanze trigemellari e gravi-
il prelievo di sangue e di tessuti danze multiple;
fetali); – feti vitali con gravi malattie
– terapia prenatale (ad es. aspira- congenite o malformazioni dia-
zione di cisti) sul feto. gnosticate in gravidanza;
– eritroblastosi fetale (malattia
2. Assistenza ostetrica emolitica del feto);
I reparti del terzo livello sono in – tossicodipendenza della madre;
grado di offrire l’intera gamma – gravi patologie di base della
delle prestazioni ostetriche e dei madre (cardiologiche, neurolo-
servizi di assistenza conservativa giche, oncologiche ecc.).
ed operativa, alle gestanti; in
particolare tuttavia essi si con- La struttura neonatologica deve
centrano sulle tecniche di prolun- poter garantire l’accesso alle se-
gamento della gravidanza (arresto guenti discipline mediche specia-
delle contrazioni, prevenzione e listiche:
cura di eventuali infezioni) ed il – cardiologia pediatrica;
monitoraggio delle gravidanze a – neurologia pediatrica;
rischio. – radiologia pediatrica e altri tipi
di diagnostica radiologica;
3. Neonatologia – chirurgia pediatrica;
L’area neonatologica accoglie i – neurochirurgia infantile;
seguenti casi di alto rischio perina- – infettivologia;
tale (a titolo esemplificativo): – urologia pediatrica.
58
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
GGH (inkI. fetaler Gewebs – und – Feten mit pränatal erkannten
BIutabnahme); schweren, aber lebensfähigen
– Pränataltherapie (z. B. Zys- Fehlbildungen bzw. Erkrankun-
tenpunktion) am ungeborenen gen;
Kind. – Morbus härnolyticus fetalis;
– Drogenabhängigkeit der Mutter;
2. Geburtshilfe – schwere mütterliche Grunder-
Abteilungen der Versorgungsstufe 3 krankung (kardiologisch, neuro-
bieten das gesamte geburtshilfliche logisch, onkologish, etc.)
Leistungsspektrum der konservati-
ven und operativen Schwangerenbe- Die neonatalogische Einrich-
treuung an, im Besonderen jedoch tung hat den Zugang zu folgenden
Methoden zur Verlängerung der medizinischen Spezialdisziplinen
Schwangerschaft (Wehenhemmung, sicherzustellen:
Infektionsbekämpfung) sowie das – Kinderkardiologie;
Monitoring von Risikoschwanger- – Kinderneurologie;
schaften. – Kinderradiologie und andere
bildgebende Diagnostik;
3. Neonatologie – Kinderchirurgie;
Zweiter Teil: Die Beiträge

Im Rahmen der Neonatologie wer- – Kinderneurochirurgie;


den folgende perinatale Risikofälle – Infektiologie;
versorgt (beispielhaft): – Kinderurologie.
– zu erwartende Frühgeburt vor der
32. Schwangerschaftswoche; Im Rahmen eines Perinatal-
– Drillings- und Vielfachschwan- zentrums sind mindestens sechs,
gerschaften; idealer Weise zehn bzw. maximal

59
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Tab. 2.

Prestazione medica Frequenze minime di attività/anno

Standard medico-qualitativo: 365


Parti Standard "economico": 650 (per la sola
Divisione ostetrica)

Isterectomie 50

Laparoscopie 55

Un centro perinatale deve poter monitorato su un arco temporale di


ospitare almeno sei, idealmente 5 anni. Le determinazioni sulle fre
10 ed un massimo di 16 letti in quenze minime di attività ostetrica
Seconda parte: I contributi

tensivi. si basano sul presupposto che i parti


a rischio vengono assistiti negli
Frequenze minime di attività appropriati centri (neonatologici)
nelle UU.OO. di Ginecologia ed di secondo e terzo livello.
Ostetricia
Dal punto di vista della qualità Il limite relativo al numero mas
medica e al fine di garantire il ri simo di parti da seguire per letto
spetto del principio di economicità ostetrico ed anno viene stabilito
nell’impiego ottimale dei mezzi e in ragione di 55-60. Questo valore
delle risorse assistenziali, si sta massimo si riduce naturalmente al
biliscono, per quanto riguarda le l’aumentare del numero di gestanti
UU.OO. di Ginecologia ed Ostetricia, a rischio che dovrebbero essere
delle frequenze minime di attività. I trasferite ad una più appropriata
parametri sono stati individuati per struttura di terzo livello (centro
le seguenti prestazioni mediche e si perinatale). Allo stesso modo un
intendono riferiti per reparto e per livello assistenziale più elevato
anno (Tabella 2). non dovrebbe essere utilizzato per
trattare un problema di entità infe
In fase di valutazione delle riore, ma rispondere solo al livello
UU.OO. di Ginecologia ed Ostetricia corrispondente di complessità del
nessuno degli indicatori esaminati caso.
dovrebbe trovarsi al di sotto della
soglia di frequenza minima definita
dal punto di vista medico qualita
tivo, tenendo presente che lo svi
luppo di ogni singolo indicatore va
60
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Tab. 2.

Medizinische Leistung Mindestfrequenz/Jahr

Medizinisch-qualitativ: 365
Geburt ökonomisch: 650 (für “reine“
GH-Abteilung)

Hysterektomien
50
(MEL 3751, 3752, 3753, 3754)

Laparoskopische Operationen
55
(MEL 3721)

16 neonatologische Intensivbetten Hinsichtlich der maximal zu


zu führen: versorgenden Geburten pro Ge-
burtshilfe-Bett und Jahr werden
Mindestfrequenzen einer GGH- als Obergrenze 55 bis 60 Geburten
Zweiter Teil: Die Beiträge

Abteilung definiert. Diese Obergrenze sinkt


Aus Sicht der medizinischen Quali- naturgemäß mit zunehmendem
tätssicherung und um einen opti- Anteil an Risikopatientinnen, wes-
malen Mittel- und Ressourcenein- halb eine Abteilung der Stufe 3
satz zu gewährleisten, werden für (Perinatalzentrum) anteilsmäßig
GGH-Abteilungen für ausgewählte weniger risikolose Schwangerschaf-
medizinische Leistungen folgende ten betreuen sollte und daher auch
Mindestfrequenzen pro Abteilung berechtigt sein muss, diesen Anteil
und Jahr festgelegt (Tabelle 2). zu begrenzen.

Im Fall der Überprüfung einer


GGH-Abteilung darf kein einziger
Kriteriumswert unter der aus medi-
zinisch-qualitativer sicht definierten
Mindestfrequenz liegen, wobei die
Entwicklung jedes einzelnen Krite-
riums über einen Zeitraum von rund
fünf Jahre zu analysieren ist. Die
Festlegungen zu den geburtshilf-
lichen Mindestfrequenzen wurden
unter der Voraussetzung definiert,
dass Risikogeburten ausnahmslos an
entsprechenden (neonatologischen)
Zentren der Versorgungsstufen zwei
und drei versorgt werden.
61
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Le strutture ostetriche economico, che stà alla base di que-
sta delibera governativa potrebbe
nel Cantone San Gallo rivelarsi controproducente.

Richard Urscheler Gestione di qualità


Da 20 anni, le cliniche pubbliche
ostetriche-ginecologiche del Can-
tone partecipano (con occasionali
eccezioni) alla statistica morbilità/
mortalità della comunità di lavo-
ro Schweizerische Frauenkliniken
(ASF).

7 degli 8 ospedali regionali hanno


partecipato dal 10/03 al 3/04 al
Presentazione rilevamento Outcom Nascita/Sectio
dell’associazione Outcom di Zurigo.
1 Ospedale centrale con terapia
intensiva neonatologica Inoltre, negli ospedali regionali
1.100 nascite viene seguita la gestione di qualità
in modo interdisciplinare nell’ospe-
8 Ospedali pubblici regionali con dale comprensivo.
cliniche ostetriche-ginecologiche
250-450 nascite 4 degli 8 ospedali dispongono
della certificazione SanaCERT Suisse,
2 Ospedali privati con ostetricia una fondazione svizzera per la certi-
100/650-700 nascite ficazione della qualità nella sanità.
Questa istituzione non statale
Su delibera del governo del Canto- chiede una serie di standard che
ne San Gallo è stata chiusa 1 clinica vanno soddisfatti. Vi sono standard
ostetrica-ginecologica (Rorschach) obbligatori ed altri facoltativi. Gli
alla fine del 2003. 2 o probabilmen- standard non sono rivolti ad un
te 3 cliniche (Altstätten, Wattwil, particolare settore. La certificazione
Flawil) verranno sciolte entro il avviene a due livelli, con due audit
2005. nel corso di tre anni.
In seguito, il servizio ostetrico
verrà prestato solo in 4 strutture
ospedaliere.

Rimane da vedere se le pazienti


accetteranno questa concentra-
zione o se passeranno invece ad
istituti privati e/o fuori Cantone. Il
ragionamento attuale, puramente
62
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Geburtshilfliche zeigen. Die aktuelle, rein ökono
mische Betrachtungsweise, welche
Einrichtungen diesem Regierungsratsentscheid
im Kanton St. Gallen zu Grunde liegt, könnte auch zum
Bumerang werden.
Richard Urscheler
Qualitätsmanagement
Seit 20 Jahren nehmen die öffent
lichen geburtshilflich-gynäkologi
schen Kliniken des Kantons (mit
zeitweiligen Ausnahmen) an der
Morbiditäts-/Mortalitäts-Statistik
der Arbeitsgemeinschaft Schweize
rischer Frauenkliniken (ASF) teil.

Einleitung 7 der 8 regionalen Spitäler haben


von 10/03 bis 3/04 an der Outcom-
1 Zentrumsspital mit neonatologi Messung Geburt/Sectio des Vereins
scher Intensivtherapie Outcom Zürich teilgenommen.
1.100 Geburten
Das Qualitätsmanagement wird
8 Regionale öffentliche Spitäler daneben in den regionalen Spitälern
mit geburtshilflich-gynäkologi interdisziplinär im Gesamtspital
schen Kliniken wahrgenommen.
250-450 Geburten
4 der 8 Spitäler sind zertifi
2 Private Spitäler mit Geburtshilfe ziert durch SanaCERT Suisse, einer
100/650-700 Geburten schweizerischen Stiftung für die
Zertifizierung der Qualitätssiche
Auf Beschluss der Regierung des rung im Gesundheitswesen. Diese
Kantons St. Gallen wurde 1 geburts nicht staatliche Institution stellt
hilflich-gynäkologische Klinik (Ror eine Reihe von Standards auf, die
schach) Ende 2003 geschlossen. 2 erfüllt werden müssen. Dabei gibt es
resp. wahrscheinlich 3 Kliniken (Alt obligatorische und frei zu wählende
stätten, Wattwil, Flawil) sollen per Standards. Die Standards sind nicht
Ende 2005 aufgehoben werden. auf eine Disziplin ausgerichtet. Die
Danach soll die Geburtshilfe nur Zertifizierung erfolgt zweistufig
noch an 4 Spital-Standorten ange mit zwei Audits innerhalb von ca.
boten werden. 3 Jahren.

Ob die Patientinnen diese Kon


zentration mitmachen werden oder
in private und/oder ausserkantonale
Institutionen abwandern, wird sich
63
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
I Punti Nascita – Azienda sanitaria di Merano
– Azienda sanitaria di Bressanone
negli ospedali di base – Azienda sanitaria di Brunico
dell’Alto Adige
1. Azienda Sanitaria di Bolzano
Karl Kob Ambito territoriale: ca. 208.000
abitanti.
Ospedale centrale di Bolzano con
funzioni a valenza provinciale
(interaziendale)
7 distretti sanitari
Ospedale di Bolzano (2003): 1.540
parti
Casa di cura S. Maria (2003): 176
parti
Presentazione Totale parti: 1.716
La Provincia Autonoma di Bolzano
- Alto Adige è una zona montana con 2. Azienda Sanitaria di Merano
una superficie pari a 7.400 km2. I Ambito territoriale: ca. 122.000
ca. 470.000 abitanti sono distribuiti abitanti.
in 116 comuni, ad un’altezza media Ospedale aziendale di Merano
di 850 m s.l.m. Ospedale di base di Silandro
6 distretti sanitari
Territorialmente, la Provincia è Ospedale aziendale di Merano
articolata in quattro aziende sani (2003): 1.080 parti
tarie, suddivise complessivamente Ospedale di base di Silandro (2003):
in 20 distretti sanitari. 324 parti
Totale parti: 1.404
Le quattro aziende sanitarie sono
competenti sia per l’assistenza 3. Azienda Sanitaria di
ospedaliera che per quella territo Bressanone
riale, compresa la prevenzione e la Ambito territoriale: ca. 67.000
riabilitazione. abitanti.
Ospedale aziendale di Bressanone
A ciascuna azienda è preposta una Ospedale di base di Vipiteno
direzione strategica, composta dal 3 distretti sanitari
direttore generale, dal direttore sa Ospedale aziendale di Bressanone
nitario e dal direttore amministrati (2003): 716 parti
vo. Il direttore generale è nominato Ospedale di base di Vipiteno (2003):
dalla Giunta provinciale. 510 parti
Totale parti: 1.226
Le aziende sanitarie dell’Alto
Adige sono: 4. Azienda Sanitaria di Brunico
– Azienda sanitaria di Bolzano Ambito territoriale: ca. 71.000
64
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Stationen für Geburtshilfe Das Land ist gebietsmäßig in
vier Sanitätsbetriebe unterteilt, die
in den Grundversorgungs ihrerseits in 20 Gesundheitssprengel
krankenhäusern Südtirols gegliedert sind.

Karl Kob Die vier Sanitätsbetriebe sind so


wohl für die Krankenhausbetreuung
als auch für die territoriale Ver
sorgung zuständig, einschließlich
Prävention und Rehabilitation.

Jeder Sanitätsbetrieb wird von ei


ner strategischen Direktion geführt,
die sich aus dem Generaldirektor,
dem Sanitätsdirektor und dem Ver
Einleitung waltungs-direktor zusammensetzt.
Die Autonome Provinz Bozen - Süd Der Generaldirektor wird von der
tirol ist ein Berggebiet mit 7.400 Landesregierung ernannt.
km2 Oberfläche. Die rund 470.000
Einwohner leben in 116 Gemeinden Die Sanitätsbetriebe Südtirols
mit einer Durchschnittshöhe von sind:
850 m über dem Meeresspiegel. – Sanitätsbetrieb Bozen

65
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
abitanti.
Ospedale aziendale di Brunico
Ospedale di base di San Candido
4 distretti sanitari
Ospedale aziendale di Brunico
(2003): 583 parti
Ospedale di base di San Candido
(2003): 316 parti
Totale parti: 899 parti

L’Ospedale centrale di Bolzano,


gli ospedali aziendali di Merano,
Bressanone e Brunico, nonché gli
ospedali di base di Silandro, Vipi-
teno e San Candido sono dotati di
un’unità operativa di ostetricia e
ginecologia e di un’unità operativa
di pediatria, diretti da un direttore
Seconda parte: I contributi

(primario).
Infatti, in base alla Legge n.
132/1968 (riforma ospedaliera)
tutti gli ospedali generali, compresi
i piccoli ospedali di zona, dovevano
essere dotati rispettivamente al-
meno di una divisione di chirurgia
generale, medicina interna, ostetri-
cia-ginecologia e pediatria.

Negli ospedali di base, tutte le


discipline specialistiche esistenti
sono state confermate dai piani
sanitari provinciali.
Di conseguenza, nei tre ospedali
periferici di Vipiteno, San Candido e
Silandro, sono presenti le seguenti
strutture:
– Pronto soccorso
– Medicina interna
– Chirurgia generale
– Ostetricia e Ginecologia
– Pediatria
– Radiologia
– Anestesia
– Laboratorio
66
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
– Sanitätsbetrieb Meran nichen (Einzugsgebiet: 15.000
– Sanitätsbetrieb Brixen Einwohner)
– Sanitätsbetrieb Bruneck 4 Gesundheitssprengel
Schwerpunktkrankenhaus Bruneck
1. Sanitätsbetrieb Bozen (2003): 583 Geburten
Einzugsgebiet: ca. 208.000 Ein- Grundversorgungskrankenhaus Inni-
wohner chen (2003): 316 Geburten
Zentralkrankenhaus Bozen mit lan- Gesamt Geburten: 899 Geburten
desweitem (überbetrieblichem)
Versorgungsauftrag Das Zentralkrankenhaus Bozen,
7 Gesundheitssprengel die Schwerpunktkrankenhäuser
Zentralkrankenhaus Bozen (2003): Meran, Brixen und Bruneck, sowie
1.540 Geburten die Grundversorgungskrankenhäuser
Marienklinik (2003): 176 Geburten Schlanders, Sterzing und Innichen
Gesamt Geburten: 1.716 sind jeweils mit einer Abteilung für
Gynäkologie und Geburtshilfe, sowie
2. Sanitätsbetrieb Meran mit einer Abteilung für Pädiatrie
Einzugsgebiet: 122.000 Einwohner ausgestattet, die von einem Direk-
Schwerpunktkrankenhaus Meran tor (= Primarius = Chefarzt) geführt
Zweiter Teil: Die Beiträge

Grundversorgungskrankenhaus Sch- werden.


landers Laut Staatsgesetz Nr.132/1968
6 Gesundheitssprengel (Reformgesetz) mussten nämlich
Schwerpunktkrankenhaus Meran alle allgemeinen Krankenhäuser,
(2003): 1.080 Geburten auch die kleineren Grundversor-
Grundversorgungskrankenhaus Sch- gungskrankenhäuser, mindestens
landers (2003): 324 Geburten eine Abteilung für Chirurgie, Innere
Gesamt Geburten: 1.404 Medizin, Gynäkologie-Geburtshilfe
und Pädiatrie aufweisen.
3. Sanitätsbetrieb Brixen In den Grundversorgungskran-
Einzugsgebiet: 67.000 Einwohner kenhäusern wurden die bestehenden
Schwerpunktkrankenhaus Brixen Fachdisziplinen durch die Landesge-
Grundversorgungskrankenhaus Ster- sundheitspläne bestätigt.
zing In den drei peripheren Kran-
3 Gesundheitssprengel kenhäusern Sterzing, Innichen und
Schwerpunktkrankenhaus Brixen Schlanders, sind daher die folgenden
(2003): 716 Geburten Einrichtungen in Betrieb:
Grundversorgungskrankenhaus Ster- – Ärztliche Notaufnahme
zing (2003): 510 Geburten – Innere Medizin
Gesamt Geburten: 1.226 – Allgemeine Chirurgie
– Gynäkologie und Geburtshilfe
4. Sanitätsbetrieb Bruneck – Pädiatrie
Einzugsgebiet: 71.000 Einwohner – Radiologie
Schwerpunktkrankenhaus Bruneck – Anästhesie
Grundversorgungskrankenhaus In- – Labormedizin
67
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Dati strutturali e di produzione Medici: 3 (compr. 1 direttore)
delle unità operative di Ostetricia- Nelle ore notturne e nei giorni
Ginecologia e di Pediatria negli prefestivi e festivi è garantito
ospedali di base: il servizio di pronta disponibi-
lità.
1. Ospedale di Vipiteno Infermieri: 10,25 (turno nelle 24
(ambito territoriale: Alta Valle ore)
d’Isarco, 18.000 abitanti) Personale socio-sanitario ed ausi-
liario: 0,75
1.a. Unità operativa di Ostetricia L’assistenza neonatale è erogata dai
- Ginecologia/sala parto pediatri ospedalieri
Numero posti letto: 13 (incl. 1 p.l. Medici specialisti pediatri sul ter-
day surgery) ritorio: 1
Medici (compr. 1 direttore): 3
Nelle ore notturne e nei giorni 2. Ospedale di Silandro
prefestivi e festivi è garantito il (ambito territoriale: Alta e Media Val
servizio di pronta disponibilità. Venosta, 33.000 abitanti)
Ostetriche: 5
Seconda parte: I contributi

18 ore servizio attivo 2.a. Unità operativa di Ostetricia e


6 ore reperibilità Ginecologia /Sala parto
Infermieri: 7 Numero posti letto: 20 (compr. 2 p.l.
Personale socio-sanitario ed ausilia- day surgery)
rio (reparto e sale parto): 1,5 Medici (compr. 1 direttore): 3
Numero parti (tra parentesi territo- Nelle ore notturne e nei giorni
rio Alta Val d’Isarco/territorio di prefestivi e festivi è garantito
competenza): il servizio di pronta disponibi-
1999: 473 (204); 18% Sectio lità.
2000: 476 (230); 17,2% Sectio Ostetriche: 5,35
2001: 475 (205); 17,8 % Sectio Servizio attivo e reperibilità
2002: 477 (234); 19% Sectio interna
2003: 525 (220); 18,5% Sectio Infermieri: 7,5 (servizi attivo nelle
Modello assistenziale gravidanze a 24 ore)
rischio: fino alla 34° settimana Personale socio-sanitario ed ausi-
di gravidanza trasferimento in liario: 1,75
utero all’Ospedale centrale di Personale amministrativo: 1,75
Bolzano, dotato di unità di te- Numero parti:
rapia intensiva neonatale. 2002: 313
Medici specialisti in ostetricia e 2003: 328
ginecologia sul territorio: 0 Modello assistenziale gravidanze a
rischio: fino alla 34° settimana
1.b. Pediatria e neonatologia di gravidanza trasferimento in
Numero posti letto: 7 (compr. 2 p.l. utero all’Ospedale centrale di
di day hospital) Bolzano, dotato di unità di te-
Neonatologia: 7 culle rapia intensiva neonatale
68
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Struktur- und Leitungsdaten an 1999: 473 (204); 18% Sectio
Zweiter Teil: Die Beiträge

den Abteilungen für Gynäkolo- 2000: 476 (230); 17,2% Sectio


gie-Geburtshilfe und Pädiatrie 2001: 475 (205); 17,8 % Sectio
an den Grundversorgungskran- 2002: 477 (234); 19% Sectio
kenhäusern: 2003: 525 (220); 18,5% Sectio
Versorgungsmodell Risikoschwan-
1. Krankenhaus Sterzing gerschaften: bis zur 34. Schwan-
(Einzugsgebiet: Oberes Eisacktal, gerschaftswoche Verlegung in
18.000 Einwohner) utero in das Zentralkrankenhaus
Bozen, das mit einer Neonatalen
1.a. Abteilung für Gynäkologie-Ge- Intensivstation ausgestattet
burtshilfe/Kreissaal ist.
Zahl Betten: 13 (inkl. 1 Tageskli- Niedergelassene Fachärzte für Gy-
nikbett) näkologie und Geburtshilfe im
Ärzte (inkl. Primar): 3 Einzugsgebiet: 0
In den Nachtstunden und an
Wochenenden: ärztlicher (Ruf-) 1.b. Pädiatrie und Neugeborenen-
Be-reitschaftsdienst station
Hebammen: 5 Zahl Betten: 7 (inkl. 2 Tagesklinik)
18 Stunden aktiver Dienst Neugeborenenbetten: 7
6 Stunden Bereitschaftsdienst Ärzte: 3 (inkl. Primar)
Krankenpfleger: 7 In den Nachtstunden und an
Pflegehelfer/Pflegehilfskräfte (Ab- Wochenenden: ärztlicher (Ruf-)
teilung und Kreissaal): 1,5 Be-reitschaftsdienst
Geburtenzahl (in Klammern Wipp- Krankenpfleger: 10,25 (Dienst rund
tal/Einzugsgebiet) um die Uhr)

69
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
2.b. Pediatria e neonatologia servizio di pronta disponibilità
Numero posti letto: 8 (compr. 1 p.l. Ostetriche: 5
day hospital) Servizi attivo nell’ambito delle
Numero culle: 8 24 ore
Medici: 3 (compr. 1 direttore) Infermieri: 11
Nelle ore notturne e nei giorni Personale socio-sanitario ed ausi-
prefestivi e festivi è garantito il liario: 4,5
servizio di pronta disponibilità Numero parti:
Infermieri: 7,8 1999: 340
Vigilatrici d’Infanzia: 6 2000: 316
Personale socio-sanitario ed ausi 2001: 346
liario: 1 2002: 286
Medici specialisti pediatri sul ter 2003: 321 (18% Sectio)
ritorio: 4 Modello assistenziale gravidanze a
rischio: fino alla 34° settimana
3. Ospedale di San Candido di gravidanza trasferimento in
(ambito territoriale: Alta Pusteria: utero all’Ospedale centrale di
15.000 abitanti) Bolzano, dotato di unità di te-
Seconda parte: I contributi

rapia intensiva neonatale


3.a. Unità operativa di Ostetricia e
Ginecologia/Sala parto 3.b. Pediatria e neonatologia
Numero posti letto: 12 (compr. 1 p.l. Posti letto: 6 (compr. 1 day hospi-
day surgery) tal)
Medici: 4 (compr. 1 direttore) Medici: 3 (compr. 1 direttore)
Nelle ore notturne e nei giorni Nelle ore notturne e nei giorni
prefestivi e festivi è garantito il prefestivi e festivi è garantito il

70
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Pflegehelfer und Pflegehilfs-kräfte: Wochenenden: ärztlicher (Ruf-)
0,75 Be-reitschaftsdienst
Die neonatale Betreuung wird von Krankenpfleger: 7,8
den Krankenhauspädiatern ge- Kinderkrankenpfleger: 6
währleistet Pflegehelfer und Pflegehilfskräfte:
Niedergelassene Fachärzte für Pädi- 1
atrie im Einzugsgebiet: 1 Niedergelassene Fachärzte für Pädi-
atrie im Einzugsgebiet: 4
2. Krankenhaus Schlanders
(Einzugsgebiet: Oberer und Mittlerer 3. Krankenhaus Innichen
Vinschgau, 33.000 Einwohner) (Einzugsgebiet: Hochpustertal,
15.000 Einwohner)
2.a. Abteilung für Gynäkologie-Ge-
burtshilfe/Kreissaal 3.a. Abteilung für Gynäkologie-Ge-
Zahl Betten: 20 (inkl. 2 Tages-kli- burtshilfe/Kreissaal
nikbetten) Zahl Betten: 12 (inkl. 1 Tages-kli-
Ärzte (inkl. Primar): 3 nik)
In den Nachtstunden und an Ärzte: 4 (inkl. Primar)
Wochenenden: ärztlicher (Ruf-) In den Nachtstunden und an
Zweiter Teil: Die Beiträge

Be-reitschaftsdienst Wochenenden: ärztlicher (Ruf-)


Hebammen: 5,35 Be-reitschaftsdienst
Aktiver Dienst und hausinterne Hebammen: 5 (aktiver Dienst rund
Rufbereitschaft um die Uhr)
Krankenpfleger: 7,5 (aktiver Dienst Krankennpfleger: 11
rund um die Uhr) Pflegehelfer und Pflegehilfs-kräfte:
Pflegehelfer und Pflegehilfskräfte: 4,5
4,5 Geburtenanzahl:
Verwaltungspersonal: 1,75 1999: 340
Geburtenzahl: 2000: 316
2002: 313
2001: 346
2003: 328
2002: 286
Versorgungsmodell Risikoschwan- 2003: 321 (18% Sectio)
gerschaften: bis zur 34. Schwan- Versorgungsmodell Risikoschwanger-
gerschaftswocheVerlegung in schaften: Bis zur 34. Schwan-
utero in das Zentralkrankenhaus gerschaftswoche Verlegung in
Bozen utero in das Zentralkrankenhaus
Bozen
2.b. Pädiatrie und Neugeborenen-
station 3.b. Pädiatrie und Neugeborenen-
Zahl Betten: 8 Betten (inkl. 1 Ta- station
gesklinikbett) Betten: 6 (inkl. 1 Tagesklinik)
Neugeborenenbetten:8 Ärzte: 3 (inkl. Primar)
Ärzte: 3 (inkl. Primar) In den Nachtstunden und an
In den Nachtstunden und an Wochenenden: ärztlicher (Ruf-)
71
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
servizio di pronta disponibilità e quello di mortalità dell’8,3‰,
Infermieri: 5,75 con un saldo naturale di crescita
Personale socio-sanitario ed ausi pari a 3,2 per 1000 abitanti. Nel
liario: 2,25 2003, la Provincia di Bolzano ha
Servizi attivo nell’ambito delle registrato risp. 5487 nascite e 5565
24 ore neonati.
L’assistenza neonatale e pediatrica
nei confronti di tutto il territorio Dal punto di vista territoriale, la
è erogata da parte dei pediatri Provincia è articolata in 4 aziende
ospedalieri sanitarie, suddivise complessi
Medici specialisti pediatri sul ter vamente in 20 distretti sanitari,
ritorio: 0 mantenendo, quindi, il modello
distrettuale (piccoli distretti)
5. Considerazioni conclusive prevista dalla Riforma Sanitaria,,
La popolazione residente nel terri approvata con la Legge 23 dicembre
torio della Provincia autonoma di 1978. n. 833.
Bolzano ha superato alla fine del
2003 i 471.000 abitanti, con una L’assistenza ospedaliera è erogata
Seconda parte: I contributi

crescita nel corso dell’anno pari al soprattutto dai 7 ospedali pubblici,


9,2‰. Nello stesso periodo, il tas di cui n. 3 ospedali di base (1°
so di natalità è stato pari a 11,4‰ livello), n. 3 ospedali zonali (1° e

72
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Be-reitschaftsdienst
Krankenpfleger: 5,75
Pflegehelfer und Pflegehilfs-kräfte:
2,25:
Aktiver Dienst rund um die Uhr
Die neonatale Betreuung und die
gesamte kinderärztliche Versor
gung wird im Einzugsgebiet von
den Krankenhaus-Kinderärzten
sicher-gestellt
Niedergelassene Fachärzte für Pädi
atrie im Einzugsgebiet: 0

5. Zusammenfassung und
Schlussfolgerungen
Die in Südtirol ansässige Bevölke
rung hat Ende 2003 die Zahl von
471.000 Einwohnern übertroffen,
mit einer Zunahme im Laufe des
Zweiter Teil: Die Beiträge

Jahres von 9,2‰. Zur gleichen Zeit


war der Natalitätsindex 11,4 und
der Sterblichkeitsindex, mit einem
positiven Saldo von 3,2 pro 1000
Einwohner. Im Jahr 2003 wurden in
der Provinz Bozen 5487 Geburten
und 5565 Neugeborene registriert.

Gebietsmäßig ist die Provinz in


4 Sanitätsbetriebe gegliedert, die
ihrerseits in insgesamt 20 Gesund
heitssprengel unterteilt sind. Das
vom Sanitätsreformgesetz vom 23.
Dezember 1978, Nr. 833, vorgesehe
ne Sprengelmodell (kleine Sprengel)
wurde somit beibehalten.

Die Krankenhausver-sorgung
erfolgt vorwiegend in den 7 öf
fentlichen Krankenhäusern. Das
öffentliche Krankenhausnetz ist aus
3 Krankenhäusern der Grundversor
gung (1. Ebene), 3 Schwerpunkt
krankenhäuser (1. und 2. Ebene) und
1 Zentralkrankenhaus (1., 2. und 3.
73
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
2° livello) ed un ospedale centrale Considerato quanto sopra, si
(1°, 2° e 3° livello). Il 4° livello, ritiene di poter concludere, che
quello universitario, viene garantito dal punto di vista dell’efficacia, il
soprattutto dal Landeskrankenhaus modello organizzativo altoatesino
Universitätskliniken Innsbruck e inerente l’assistenza ostetrica ed al
dall’Azienda Ospedaliera Policlinico neonato dia ottimi risultati.
Universitario di Verona.
Se quanto detto valga anche
In Alto Adige, ciascun ospedale per l’economicità, richiederebbe
pubblico è dotato di un’unità ope- ulteriori analisi.
rativa di ostetricia e ginecologia,
nonché di pediatria. Sul territorio
prestano la loro attività 50 pediatri
di libera scelta, prevalentemen-
te concentrati nelle sedi urbane
maggiori.

La percentuale di parti cesarei


Seconda parte: I contributi

oscilla intorno al 20%. La mortalità


infantile, importante indicatore di
salute per una popolazione e di
buon funzionamento dei servizi sa-
nitari, è passata dal 1995 da 4,8‰
a 2,6‰ nel 2000 (54,6% origine
perinatale, il 25% malformazioni
congenite, 20,4% altre cause),
presentando valori ai livelli minimi
in Europa.

Nei parti a rischio, fino alla 34a


settimana di gravidanza il trasfe-
rimento avviene “in utero” dalle
strutture ospedaliere periferiche
all’Ospedale centrale di Bolzano,
che è dotato di una unità di terapia
intensiva neonatale che in termini
di efficacia clinica presenta carat-
teristiche di eccellenza. In caso di
trasferimento di neonato prematuro
all’Ospedale centrale di Bolzano, è
in funzione 24 ore su 24 un servizio
di eliosoccorso e di ambulanza, con
qualificata assistenza medico-spe-
cialistica e infermieristica.
74
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Ebene) zusammengesetzt. Die 4. Dienst mit qualifizierte Begleitung
universitäre Ebene wird vorwiegend durch einen Facharzt und eine Pfle-
vom LKH Universitätskliniken Inns- gekraft in Betrieb.
bruck und vom Krankenhausbetrieb
Universitätsklinikum Verona sicher- Aus den genannten Schilderun-
gestellt. gen geht hervor, dass im Hinblick
auf die Effektivität das Südtiroler
In Südtirol sind alle öffentlichen Organisationsmodell auf dem Gebiet
Krankenhäuser mit einer Abteilung der Geburtshilfe und Neugeborenen-
für Gynäkologie und Geburtshilfe, betreuung sehr gute Ergebnisse
sowie mit einer Kinderabteilung nachweisen kann.
ausgestattet. Auf dem Territorium
haben sich 50 freiwählbare Kinder- Ob dies auch für die Wirtschaft-
ärzte, vorwiegend in den größeren lichkeit zutrifft, müsste näher ana-
Zentren, niedergelassen. lysiert werden.

Der Prozentsatz an Sectio cesarea


liegt um 20%. Die Kindersterblich-
keit, ein wichtiger Gesundheitsindi-
Zweiter Teil: Die Beiträge

kator für eine Bevölkerung und für


das gute Funktionieren der Gesund-
heitsdienste, hat von 4,8 ‰ im Jahr
1995 auf 2,6 ‰ im Jahr 2000 abge-
nommen (54,6% perinatale Gründe,
il 25% angeborene Missbildungen,
20,4% andere Ursachen), sodass
Werete erreicht wurden, die zu den
niedrigsten in Europa gehören.

Von den sechs peripheren Kran-


kenhäusern erfolgt bis zur 34.
Schwangerschaftswoche bei Risiko-
schwangerschaften die Verlegung
„in utero“ an das Zentralkranken-
haus Bozen, das mit einer neona-
talen Intensivstation ausgestattet
ist, das Eigenschaften eines Exzel-
lenzzentrums aufweist.

Im Falle der Verlegung eines in-


tensivmedizinpflichtigen Neugebo-
renen an das Zentralkrankenhaus
Bozen ist rund um die Uhr ein
Hubschrauber- bzw Notatarztwagen-
75
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
L’assistenza al parto bavarese), utilizzandoli con grande
successo ai fini dell’assicurazione
ed i relativi requisiti della qualità e di un suo migliora-
minimi di funzionalità mento.
in Baviera Negli anni ‘80 si sono tempo-
raneamente compresi nel rileva-
Nicholas Lack mento perinatale della Baviera
anche gli ospedali dell’Alto Adige,
esaminandoli e interpretandoli rou-
tinariamente in maniera analoga.
Attualmente, in Germania sempre
più ospedali vengono acquistati da
catene ospedaliere private, come ad
esempio Asklepios e Sana, e gestiti
privatamente.
Presentazione Per garantire una maggiore effi-
Per quanto concerne l’assistenza cienza, accade tuttavia che il collet-
al parto attualmente in Baviera vi tivo delle pazienti venga fortemente
sono 160 punti nascita, di cui circa selezionato, per cui le pazienti a
la metà gestiti da medici esterni. rischio vengono sempre più seguite
Ciò significa che gli ostetrici hanno dalle strutture statali.
innanzitutto uno studio di gineco-
logia e utilizzano la sala parto di un Requisiti di funzionalità
ospedale nei loro pressi solamente Dal 1996 la Deutsche Gesellschaft
per i parti, “occupando” di conse- für Gynäkologie und Geburtshilfe
guenza posti letto. (Società tedesca di Ostetricia e
Ginecologia) ha stilato delle racco-
Il numero medio di parti all’an- mandazioni quali requisiti minimi
no considerando tutti i reparti di da rispettarsi nell’ambito dell’as-
ostetricia è leggermente superiore sistenza al parto. Tra queste, la
a 650. Il trend è in progressiva presenza di un medico specialista
ascesa; da un lato, sempre più centri 24 ore su 24, la disponibilità di
nascita di piccole dimensioni sono un servizio di base specialistico, la
costretti a chiudere per ragioni di presenza di un’ostetrica 24 ore su 24
ordine economico, mentre dall’altro e la disponibilità di un anestesista
la diminuzione delle nascite contie- nell’eventualità di un’operazione
ne ancora la crescita dei reparti di entro un tempo massimo di 10 mi-
ostetricia. nuti. Inoltre, il cosiddetto tempo
Dal 1975, a Monaco e in Baviera EE (ovvero il tempo che intercorre
si analizzano estesamente i dati tra la decisione di effettuare un
relativi alle prestazioni in ambito cesareo d’emergenza e il momento
ostetrico all’interno di uno studio in cui il bambino nasce) deve essere
comparato (Studio perinatale di inferiore a 20 minuti. Il pediatra
Monaco, rilevamento perinatale dovrebbe essere disponibile entro
76
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Die Geburtshilfliche tungsziffern im Rahmen einer ver
gleichenden Analyse (Münchner
Versorgung und deren Perinatalstudie, bayerische Perinata
Mindestvoraussetzungen lerhebung) umfassend, ausgewertet
in Bayern und zu Zwecken der Qualitätssiche
rung und Verbesserung mit großem
Nicholas Lack Erfolg eingesetzt.
Vorübergehend wurden in den
80-er Jahren Krankenhäuser aus
Südtirol der Bayerischen Perinata
lerhebung angeschlossen und im
Routineverfahren analog ausgewer
tet und interpretiert. Zunehmend
werden derzeit von privaten Kran
kenhausketten, wie beispielsweise
Einleitung Asklepios und Sana, Krankenhäuser
Im Hinblick auf die geburtshilfliche in Deutschland aufgekauft und pri
Versorgung in Bayern existieren der vat geführt.
zeit 160 geburtshilfliche Abteilungen Aus Gründen der Effizienzsteige
von denen etwa die Hälfte belegärzt rung führt dieses allerdings dazu,
lich geleitet werden. Dies bedeutet, dass das Patientenkollektiv selek
dass die Geburtshelfer primär eine tiert wird. Risikopatientinnen dage
niedergelassene Praxis als Frauen gen werden stärker herausselektiert
arztpraxis betreiben und lediglich und zunehmend von den staatlichen
für die Zwecke der Entbindung in Einrichtungen versorgt.
einem nahe gelegenem Krankenhaus
den dortigen Kreissaal nutzen und
entsprechend Betten „belegen“.

Die durchschnittliche Entbin


dungszahl pro Jahr liegt über alle
geburtshilfliche Abteilungen hinweg
bei etwas über 650. Die Tendenz ist
hier allmählich steigend einerseits
bedingt dadurch, dass zunehmend
kleinere geburtshilfliche Abteilun
gen aufgrund von wirtschaftlichen
Erwägungen schließen müssen ande
rerseits ist aufgrund der rückläufigen
Geburtenzahlen derzeit noch die
Zunahme der Größe einer geburts
hilflichen Abteilung gedämpft.
Seit 1975 werden in München
bzw. Bayern geburtshilfliche Leis
77
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Seconda parte: I contributi

10 minuti. con personale medico interno (pri


In linea di principio, anche il mari con viceprimari assunti ed as
ricovero delle gravide dovrebbe av sistenti) il gruppo viene suddiviso in
venire tramite un medico. Si parte strutture fino a 500 parti, strutture
inoltre dal presupposto che un punto tra 500 e 999 e infine strutture con
nascita dovrebbe seguire circa 300 1000 parti e oltre all’anno.
parti all’anno. Vi è inoltre il gruppo degli ospe
Quest’ultima indicazione ha tut dali universitari, di cui in Baviera
tavia carattere puramente orienta ve ne sono complessivamente 5. Per
tivo, mentre tutte le altre vanno ogni ospedale sussiste quindi la pos
considerate vincolanti. sibilità di confrontare i propri valori
La rianimazione può venire even da un lato con il collettivo comples
tualmente effettuata da un anestesi sivo di tutte le strutture bavaresi
sta in sostituzione del pediatra. e, dall’altro, con un sottocollettivo
di strutture delle caratteristiche
In Baviera le valutazioni annuali analoghe.
del collettivo globale sono state Nel complesso, il numero delle
inoltre articolate in sottoinsiemi strutture con un massimo di 500
di strutture con un massimo di 500 parti all’anno è andato decrescendo
parti all’anno, condotte da un me leggermente.
dico esterno, e strutture con oltre
500 parti all’anno, anch’esse sotto In Germania, è al momento di
la guida di un medico esterno. grande attualità la cosiddetta pro
Per quanto concerne le strutture blematica delle quantità minime.

78
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Mindestvoraussetzungen für die 500 Entbindungen pro Jahr ebenfalls
Durchführung belegärztlich geleitet.
Es existieren Empfehlungen der In den hauptamtlich geleiteten
Deutschen Gesellschaft für Gy Häusern (Chefarzt mit angestellten
näkologie und Geburtshilfe als Oberärzten und Assistenzärzten)
Mindestvoraussetzungen für die wird die Gruppe eingeteilt in Häuser
Durchführung von Geburtshilfe seit bis 500, Häuser zwischen 500 und
1996. Unter anderem gehört hierzu 999 Geburten pro Jahr und schließ
die Forderung, dass ein Facharzt 24 lich in Häuser mit 1000 und mehr
Stunden vor Ort präsent sein sollte, Geburten pro Jahr.
ein Hintergrunddienst ebenfalls Darüber hinaus gibt es eine 6.
fachärztlich vorgehalten soll, ferner Gruppe der Universitätskrankenhäu
dass eine Hebamme 24 Stunden ser von denen insgesamt 5 in Bayern
Präsenz hat und ein Anästhesist existieren. Für jedes Krankenhaus
maximal in 10 Minuten für eine besteht somit die Möglichkeit seine
Operation verfügbar sein sollte. klinikeigenen Werte einerseits mit
Ferner sollte die so genannte EE- dem Gesamtkollektiv aller bayeri
Zeit (Zeit zwischen der Entscheidung schen Häuser andererseits aber auch
eine Notsectio durchzuführen und mit einem entsprechenden Teilkol
Zweiter Teil: Die Beiträge

dem Zeitpunkt zudem das Kind ent lektiv strukturähnlicher Häuser zu


wickelt wird) unter 20 Minuten lie vergleichen.
gen. Der Kinderarzt sollte innerhalb Insgesamt hat die Anzahl der
von 10 Minuten verfügbar sein. Die Häuser mit maximal 500 Entbindun
Aufnahme der Schwangeren sollte gen pro Jahr leicht abgenommen.
grundsätzlich auch durch einen
Arzt erfolgen. Es wird ferner davon In Deutschland ist derzeit die so
ausgegangen, dass eine geburtshilf genannte Mindestmengenproblema
liche Abteilung mindestens ca. 300 tik hochaktuell. Insbesondere auf
Entbindungen pro Jahr versorgen Betreiben der Krankenkassenver
sollte. bände wird zunehmend ein Junktim
Diese letzte Vorgabe hat aller zwischen Versorgungsqualität und
dings nur orientierenden Charakter. Anzahl durchgeführter Operationen
Die anderen Vorgaben dagegen sind pro Abteilung pro Jahr hergestellt.
als verbindlich anzusehen. Teilweise sind diese Bestrebungen
Die Reanimation kann ggf. auch durch eindeutige wirtschaftliche
durch einen Anästhesisten als Ersatz Interessen begründet.
für einen Pädiater erfolgen. Einerseits ist einleuchtend, dass
wirtschaftliche Effizienzsteigerun
In Bayern werden die Jahresaus gen durch hohe Fallzahlen begüns
wertungen für das Gesamtkollektiv tigt werden, andererseits dagegen
ferner geschichtet in Teilmengen müssen auch Mindeststrukturen
von Häusern bis maximal 500 Ent vorgehalten werden, um Versorgung
bindungen pro Jahr, die belegärzt in dem abgelegeneren ländlichen
lich geleitet sind und Häusern über Bereichen auch sicherzustellen.
79
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Soprattutto su iniziativa delle logica, l’acidosi rilevata sulla base
associazioni delle Casse malattia, si di un valore pH inferiore a 7,10,
opera sempre più un junktim tra la eccedenza basica in presenza di
qualità dell’assistenza erogata e il valori inferiori a meno 10 nonché il
numero delle operazioni effettuate trattamento per la maturità polmo
per reparto. nare nei prematuri al di sotto delle
Tale ricerca è in parte dovuta a 34 settimane di gestazione.
chiari interessi di ordine econo Come ulteriori criteri intesi come
mico. Da un lato è evidente come sentinel events si sono definiti
un elevato numero di casi favori l’analisi di casi singoli in presenza
sca l’innalzamento dell’efficienza di disturbi della cicatrizzazione
economica, mentre dall’altro è per della ferita in caso di taglio cesareo
contro opportuno mantenere delle urgente in travaglio che necessita
strutture minime per garantire no di un successivo trattamento,
l’assistenza anche nelle aree rurali la mortalità infantile e materna
decentrate. e le gravidanze che presentano
Tra l’altro, in Germania la proble particolari rischi definiti e che
matica delle quantità minime viene vengono assistite al di fuori dei
Seconda parte: I contributi

riferita al trattamento chirurgico centri perinatali.


con endoprotesi di ginocchio, al
l’assistenza neonatologica dei bam In Baviera si è rivelato a tale
bini trasferiti e alla cardiologia. riguardo utile ricercare cosiddette
I dati relativi a tutti questi am anomalie multiple e ripetute. Le
biti non sono al momento ancora anomalie multiple si hanno quan
definitivamente chiari. do un reparto presenta risultati
chiaramente divergenti in più di
Attualmente, in Germania, le ci un indicatore della qualità ovvero
fre relative alle prestazioni annuali sentinel event, mentre le anomalie
degli ospedali vengono interpretate ripetute si hanno quando ciò si
e valutate sulla base di indicatori verifica nell’arco di due o più anni
della qualità e anche di cosiddetti successivi.
sentinel events non solo per il set In Baviera, le strutture in og
tore dell’assistenza al parto. getto sono sottoposte a visita da
Nell’eventualità di evidenti sco parte di rappresentanti della Fa
stamenti dallo standard minimo chkommission e Geschäftsstelle für
consentito si conducono cosiddetti Qualitätssicherung (Commissione
dialoghi strutturati, sl fine di riu tecnica e dell’Ufficio per la tutela
scire a individuare possibili deficit della qualità), al fine di individuare
qualitativi. in loco le possibili cause dei proble
Come criteri per l’assistenza al mi esistenti, insieme a rappresen
parto si sono rivelati utili la pre tanti della direzione della clinica,
senza di un pediatra nel caso di nati ad ostetriche e pediatri.
prematuri, l’effettuazione di analisi
dei valori in presenza di CTG pato In tale maniera è stato possibile
80
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Unter anderem wird die Mindest Im Falle von auffälligen Abwei
mengenthematik in Deutschland an chungen von konsentierten Min
Kniegelenkstotalendoprothesen, deststandards werden so genannte
neonatologischer Versorgung bei strukturierte Dialoge geführt um
verlegten Kindern sowie der Kardi möglichen Qualitätsdefiziten auf die
ologie festgemacht. Spur zukommen.
Die Datenlage bezüglich all die Als Aufgreifkriterien für die Ge
ser Bereiche ist derzeit noch nicht burtshilfe haben sich herbei bewährt
eindeutig. die pädiatrische Anwesenheit bei
Frühgeborenen, die Durchführung
Anhand von Qualitätsindikatoren einer Mikroblutuntersuchung bei
aber auch so genannter Sentinel pathologischem CTG, die Azidose
Events werden derzeit nicht nur gemessen anhand eines pH-Wertes
für den Bereich der Geburtshilfe in unter 7,10, der Basenüberschuss
Deutschland die Jahresleistungszif bei Werten unter minus 10 sowie
fern der Krankenhäuser interpretiert die Lungenreifebehandlung bei
und bewertet. Frühgeborenen unter 34 Wochen
Zweiter Teil: Die Beiträge

81
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Seconda parte: I contributi

identificare evidenti deficit qualita di consulenza hanno avuto come


tivi in 9 ospedali relativamente alle conseguenza diretta un’immediata
nascite del 2002 e in 8 ospedali re modifica del relativo management
lativamente alle nascite del 2003. dell’assistenza al parto..
Inoltre, per le nascite del 2003
si sono esaminati anche ulteriori 3 Le specificità dell’assicurazione
ospedali nel corso di un colloquio della qualità nell’assistenza al parto
in loco, ove le caratteristiche parti in Baviera evidenziano al momento
colari si collocavano nell’ambito del in particolare 4 elementi fonda
benchmark positivo e auspicabile. mentali. Da un lato, il dibattito
In tutti e 22 i casi le visite in tra una sorta di campanilismo e
loco hanno ampiamente confermato la salvaguardia di standard mini
la validità del metodo multivariato mi nelle regioni rurali continua a
di identificazione dei dati estremi venire dominato dal sussistere di
sia a livello metodologico che di interessi divergenti.
contenuto.
I colloqui di consulenza hanno In secondo luogo, si recepisco
prodotto in parte delle fusioni, no sempre più gli interessi delle
intese come riunione delle funzioni associazioni delle ostetriche, con
di ospedali vicini, nonché raccoman un trend lento ma in costante
dazioni volte alla realizzazione di progressiva ascesa ai parti presso
una consulenza nell’ambito del risk gli ambulatori delle ostetriche e
management. Non di rado, i colloqui simili. L’attuale situazione norma

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Gestationsalter. Gesprächs vor Ort untersucht, bei
Als weitere Aufgreifkriterien im denen die Auffälligkeiten im posi
Sinne von Sentinel Events haben tiven, erstrebenswerten Benchmark
sich die Einzelfallanalyse bei revisi bereich lagen.
onsbedürtiger Wundheilungsstörung In allen 22 Fällen haben die
bei sekundärer Sectio, kindlicher Besuche vor Ort das multivariate
und mütterlicher Mortalität und Verfahren zur Identifizierung von
Schwangerschaften mit besonderen Ausreißern methodisch und inhalt
definierten Risiken, die außerhalb lich weitgehend bestätigt.
von Perinatalzentren versorgt wer Als Konsequenz der Beratungs
den, herausgebildet. gespräche haben sich teilweise
Fusionen im Sinne einer Funkti
In Bayern hat es sich hierbei als onszusammenlegung benachbar
nützlich erwiesen nach so genann ter Krankenhäuser sowie auch
ten multiplen und wiederholten Empfehlungen zur Durchführung
Auffälligkeiten zu suchen. Mul einer Risikomanagementberatung
tiple Auffälligkeiten liegen dann ergeben. Nicht selten führten Bera
vor, wenn eine Abteilung in mehr tungespäche direkt zu einer sofor
als einem Qualitätsindikator bzw. tigen Umstellung entsprechenden
Zweiter Teil: Die Beiträge

Sentinel Event offenbar divergente geburtshilflichen Managements.


Ergebnisse zeigt und wiederholte
Auffälligkeiten bestehen dann, Die Besonderheiten der Qualitäts
wenn dieses in zwei oder mehr sicherung Geburtshilfe in Bayern
aufeinander folgenden Jahren der zeigen im Wesentlichen derzeit 4
Fall war. Brennpunkte: Einerseits ist die De-
In Bayern werden solche Häuser batte zwischen Lokalpatriotismus
von Vertretern der Fachkommission und Sicherstellung von Mindest
und Geschäftsstelle für Qualitäts standards in ländlichen Regionen
sicherung besucht, um dann vor nach wie vor von divergierenden
Ort gemeinsam mit Vertretern der Interessen geprägt.
Klinikleitung und Hebammen sowie Zweitens werden die Interessen
Pädiatern nach möglichen Ursa der Hebammenverbände mit zwar
chen für vorliegende Probleme zu langsam aber doch allmählich
suchen. zunehmender Tendenz zu Entbin
dungen in Hebammenpraxen und
Auf diese Weise konnten für dergleichen verstärkt wahr ge
den Geburtenjahrgang 2002 9 und nommen. Aufgrund der derzeitigen
für den Geburtenjahrgang 2003 8 Rechtslage ist es beispielsweise
Krankenhäuser identifiziert werden, möglich und auch durchaus üblich,
die offensichtliche Qualitätsdefizite dass Hebammen, die bereits früh
zeigten. in der Schwangerschaft den ersten
Ferner wurden für den Geburten Kontakt mit den werdenden Müttern
jahrgang 2003 3 weitere Kranken herstellen könnenn, zum Zeitpunkt
häuser ebenfalls im Rahmen eines der Geburt weitgehend über das
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
tiva rende ad esempio possibile ed
anche senz’altro consueto che le
ostetriche che possono instaurare
il primo contatto con le mamme in
attesa già all’inizio della gravidanza,
al momento della nascita possono
poi decidere ampiamente in merito
al management della stessa.
Talvolta accade quindi che le
ostetriche in un determinato ospe
dale tendano ad “aspettare molto”,
prolunghino le spinte nella fase
dell’espulsione, chiamino il medico
ostetrico solo a partire da tale mo
mento e sottovalutino spesso molto
la conseguenza di valori negativi
riferiti all’emogasanalisi con le re
lative implicazioni.
Seconda parte: I contributi

Dal punto di vista della respon


sabilità civile, il medico ostetri
co è responsabile solamente nel
momento in cui è presente e può
intervenire.
Sulle ostetriche non ricade invece
al momento alcuna responsabilità
civile.

Infine, in Germania il panorama


ospedaliero viene fortemente in
fluenzato dal passaggio al sistema
DRG. Alcune cerchie calcolano che,
una volta conclusasi la fase di con
vergenza e all’avvio del sistema, i
circa 2.000 ospedali della Germania
si ridurranno di circa il 20 - 25%.
Ciò comporta una ristrutturazione
sostanziale del panorama ospeda
liero, con la conseguenza che gli
ospedali più piccoli saranno sempre
più costretti a chiudere.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 16
Geburtsmanagement entscheiden
können.
Vereinzelt kommt es somit vor,
dass die Hebammen in einem be
stimmten Krankenhaus typischer
weise „sehr lange warten“, ein
verlängertes Pressen in der Aus
treibungsperiode durchführen, den
Geburtshelfer erst dann hinzuziehen
und die Konsequenz schlechter Blut
gasanalysewerte in ihrer Implikation
teilweise stark unterschätzen.
Haftungsrechtlich betrachtet ist
der Geburtshelfer erst dann zustän
dig zu dem Zeitpunkt, wo er vor Ort
ist und eingreifen kann.
Auf die Hebammen entfällt dage
gen derzeit keine Haftung.
Zweiter Teil: Die Beiträge

Drittens schließlich wird die


Krankenhauslandschaft durch die
Konsequenzen der Umstellung auf
das DRG-System in Deutschland
weitgehend bestimmt. Es wird in
einigen Kreisen damit gerechnet,
dass von den ca. 2000 Krankenhäu
sern in Deutschland nach Abschluss
der Konvergenzphase zu Beginn der
Scharfschaltung des Systems um
etwa 20 bis 25% abnehmen werden.
Dies bedeutet eine substanzielle
Umstrukturierung der Krankenhaus
landschaft mit der Konsequenz, dass
die kleineren Krankenhäuser zuneh
mend schließen werden müssen.

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Punto Omega n. 16
Situazione dell’ostetricia Piano per l’assistenza regionale
Spostamento delle donne in gravi-
nel Land Vorarlberg danza nel centro perinatale:
– pericolo di parto prematuro < 28a
Judith Kapusciok settimana di gravidanza o 1.100
g senza rischio
– pericolo di parto prematuro < 30a
settimana di gravidanza o 1.250
g con rischio
– neonato in condizioni critiche
(terapia di sostituzione organi,
insufficienza respiratoria, chi-
rurgia infantile, cardiologia ...)
Inoltre, il reparto pediatrico
dell’ospedale regionale di Feldkirch
Presentazione offre giorno e notte un servizio tran-
sfer per la neonatologia intensiva.
Ospedali per l’assistenza base
Ospedale regionale Bludenz Garanzia di qualità
nascite 2003: 440
– Registro delle nascite del Tirolo
nascite 2004: 410
– Vermont Oxford Network (regi-
Ospedale regionale Hohenems strazione di tutti i prematuri da
nascite 2003: 564
401 a 1.500 g).
nascite 2004: 559

Ospedali fulcro
Ospedale regionale Bregenz
nascite 2003: 868

nascite 2004: 944

Ospedale comunale Dornbirn


nascite 2003: 1.031

nascite 2004: 1.101

Centro perinatale
Ospedale regionale Feldkirch
nascite 2003: 878

nascite 2004: 1.023

NB: Dopo l’improvvisa scomparsa


del primario del Reparto di oste-
tricia/ginecologia dell’ospedale
regionale Hohenems non sono noti
ulteriori piani concreti riguardo alla
futura gestione del reparto.
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Punto Omega n. 16
Die Geburtshilfliche Regionales Versorgungskonzept
Verlegung der Schwangeren an das
Versorgung Perinatalzentrum:
im Land Vorarlberg – droh. Frühgeburt < 28.SSW oder
1.100 g ohne Risiko
Judith Kapusciok – droh. Frühgeburt < 30.SSW oder
1.250 g mit Risiko
– kritisch krankes Kind (Organer-
satztherapie, Ateminsuffizienz,
Kinderchirurgie, Kardiologie…)
Des weiteren wird von der pädia-
trischen Abteilung des LKH Feldkirch
ein intensivneonatologischer Abhol-
dienst rund um die Uhr angeboten.

Einleitung Qualitätssicherung
– Tiroler Geburtenregister
Spitäler der Grundversorgung – Vermont Oxford Network (Erfas-
LKH Bludenz sung aller Frühgeborenen von
Geburten 2003: 440
401 bis 1.500 g)
Geburten 2004: 410

LKH Hohenems
Geburten 2003: 564

Geburten 2004: 559

Schwerpunktspitäler
LHK Bregenz
Geburten 2003: 868

Geburten 2004: 944

Stadtspital Dornbirn
Geburten 2003: 1.031

Geburten 2004: 1.101

Perinatalzentrum
LKH Feldkirch
Geburten 2003: 878

Geburten 2004: 1.023

NB: Nach dem plötzl. Tod des


Primars der Geburtshilflichen/Gynä-
kolog.Abteilung des LKH Hohenems
sind hinsichtlich des weiteren Ma-
nagements der Abteilung noch keine
weiteren konkreten Pläne bekannt.
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