FORMULIR EVALUASI KINERJA UNTUK TAHUN 2013

Nama Dokter
:………………………………………………………….
Spesialis/Subspesialis:…………………………………………………………..

Jumlah

N

Meninggal

n1

%

Komplikasi

n2

%

Cedera

n3

%

Rawat
Kembali
dalam 7 hari
n4
%

Re-Operasi

n5

%

Infeksi
Nosokomial
n6

%

Malnutrisi RS

n7

%

Kasus/Penyakit:
1. ………….
2. ………….
3. ………….
4. ………….
5. ………….
6. ………….
7. ………….
8. ………….
9. ………….
10. ………….
11. ………….
12. ………….
13. ………….
14. ………….
15. ………….
16. ………….
17. ………….
18. ………….
19. ………….
20. ………….

1

Jumlah

N

Meninggal

n1

%

Komplikasi

n2

%

Cedera

n3

%

Rawat
Kembali
dalam 7 hari
n4
%

Re-Operasi

n5

%

Infeksi
Nosokomial
n6

%

Malnutrisi RS

n7

%

Prosedur Tindakan:
1. …………...
2. …………...
3. …………...
4. …………...
5. …………...
6. …………...
7. …………...
8. …………...
9. …………...
10. …………...
11. …………...
12. …………...
13. …………...
14. …………...
15. …………...
16. …………...
17. …………...
18. …………...
19. …………...
20. …………...

Ketua Komite Medik

Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan:

Ketua SMF ……………………………..

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA.

Dr. Lia G Partakusuma, Sp.PK.

…………………………………………………….
2

FORMULIR EVALUASI KINERJA UNTUK TAHUN 2013
Nama Dokter :
SMF
:

Jumlah
pasien
rawat
jalan
Bulan

Jumlah
pasien
rawat
inap

(N)

Untuk dokter pemegang pisau
Meninggal

(n1)

(n1/N)
x 100
%

Infeksi
Nosokomial
selama dirawat
(HAI)
(n2) (n2/N)
x 100
%

Cedera selama
dirawat
(adverse events)
(n3)

(n3/N)
x 100
%

Malnutrisi RS
(Hospital
malnourished)
(n4)

(n4/N)
x 100
%

Jumlah
Operasi

(n5)

(n5/N)
x 100
%

Re-Operasi

(n6)

(n6/n5)
x 100
%

Re-Admisi
dalam
waktu 7 hari
(n7)

(n7/N)
x 100
%

Januari
Februri
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati

Ketua SMF ……………………………..

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA.

…………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful