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GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAO COORDENADORIA DE GESTO DA EDUCAO BSICA DIRETORIA DE ENSINO NORTE 1

Nome da Escola (carimbo)

!oto 4x5 $ecente

ESCOLA ESTADUAL TALO BETARELLO


Cdigo CIE da Escola

0 3 8 0 9 7

FICHA DE MATRCULA ENSINO FUNDAMENTAL E MDIO REGULAR / EJA


DADOS DO ALUNO
R.G. do Aluno: Nome completo do Aluno R.A. do Aluno:

Sexo

Data de Nascimento do Aluno - asculino ! - !eminino unicpio de Nascimento do Aluno

Pas de Nascimento

"#!#

Data de Entrada no Pas

$a%a& Cor Necessidade Especial

1 3 ,ranca( 2 3 Preta( 4 3 Parda( 5 3Amarela( 6 3 Indgena( 7 3 N/o declarada 81 3 Altas 9abilidades: 82 3 Autismo: 86 3 Surde; oderada : 87 3 Surde; Pro-unda: 8< 3 !sica: 8= 3 ental: 8> 3 +ltipla: 11 3 Cegueira: 12 3 ,aixa ?is/o: 15 3 Surdocegueira: 17 3 'ranstorno Desintegrati)o da In-@ncia: 1< 3 Sndrome de Asperger: 1= 3 Sndrome de $ett

$a%a&Cor

Necessidade Especial (S&N)

'ipo Necessidade Especial

ENDEREO DO ALUNO
Endere%o (Nome completo do logradouro - $ua( A)enida( *argo( etc#)

N+mero ,airro

Complemento do Endere%o (Apto( Casa( ,loco( etc#)

CEP

Cidade

"#!#

DDD 'ele-one $esidencial 'ele-one de $ecados Celular

DOCUMENTAO DO ALUNO
$#.# do Aluno ,rasileiro ou $NE do Aluno Estrangeiro DC- $#.# "#!#- $. Data de emiss/o do $#.#

'ipo de Certid/o 1 - Nascimento 2 - Casamento unicpio da Comarca da Certid/o

N+mero da Certid/o& 'ermo

*i)ro

!ol0a

"#!#

Distrito da Certid/o de Nascimento

DADOS ME/PAI/RESPONSVEL LEGAL


Nome completo da /e

CPF

Nome completo do Pai

CPF

Nome completo do $esponsA)el

CPF

De-erimento do Diretor Data

MATRCULA
Ano 'urma NB Assinatura do responsA)el

TRANSFERNCIA
Data oti)o Assinatura do $esponsA)el Assinatura da Secretaria

DESISTNCIA/ABANDONO
Ano oti)o Assinatura do $esponsA)el Ass# da Secretaria Data

DISPENSA DE EDUCAO FSICA (Decreto-Lei n 1044/69, Lei 10


Ano oti)o

9!/"00! #lter# o $ ! do #rt "6 d# LD%&

Assinatura do $esponsA)el

C,SE$?ADEC

CLASSIFICAO/ RECLASSIFICAO
Ano Da SFrie&Ano Para SFrie&Ano Data Assinatura do $esponsA)el Assinatura do Diretor

PROCEDNCIA
'(C)LA 1# Aluno -reGuentou escola -ora do Pas ( ) 2# Aluno n/o -reGuentou escola no ano anterior ( ) 4# Aluno nunca -reGuentou escola ( ) 5# Escola particular no Estado de S/o Paulo ( ) 6# Escola particular -ora do Estado de S/o Paulo ( ) 7# Escola P+blica no Estado de S/o Paulo ( ) <# Escola P+blica -ora do Estado de S/o Paulo =# esma Escola *)DAL+DAD' 1# esma odalidade ( ) 2# Educa%/o Especial ( ) 4# Ensino !undamental $egular ( ) 5# Ensino Fdio ( ) 6# EHA - !undamental ( ) 7# EHA - Fdio ( ) <# Inexistente ( ) I n/o -reGuentou escola no ano anterior R',D+*',-) 1# Apro)ado ( ) 2# Inexistente ( ) I n/o -reGuentou escola no ano anterior 4# $etido I abandono ( ) 5# $etido I a)alia%/o ( ) 6# ?eri-ica%/o de Escolaridade & Classi-ica%/o ( )

RETIRADA DO HISTRICO ESCOLAR


Data Nome Assinatura C,SE$?ADEC

Nome do $esponsA)el pelo preenc0imentoJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

Data JJJJJJ&JJJJJJ&JJJJJJJJ