Nhöõng Ñieàu Quyù Vò Caàn Ñeå Ñieàn Ñôn Xin Trôï Giuùp Chi Phí Chöông Trình Mua

Thuoác Theo Toa cuûa Medicare

2007

S

ôû An Sinh Xaõ Hoäi vaø Trung Taâm Dòch Vuï Medicare & Medicaid hieän ñang cuøng hôïp taùc ñeå giuùp ñôõ theâm cho quiù vò thanh toaùn cho caùc chi phí mua thuoác theo toa. Ñeå xaùc ñònh xem quiù vò coù theå hoäi ñuû ñieàu kieän cho söï giuùp ñôõ theâm naøy hay khoâng, Sôû An Sinh Xaõ Hoäi caàn bieát soá thu nhaäp cuûa quiù vò vaø toång giaù trò cuûa caùc khoaûn tieát kieäm, ñaàu tö taøi chaùnh vaø baát ñoäng saûn (ngoaøi caên nhaø cuûa quiù vò ñang ôû). Ñeå hoäi ñuû ñieàu kieän ñöôïc giuùp ñôõ theâm neáu quiù vò coù: • Lôïi töùc haøng naêm giôùi haïn laø $15,315 cho moät caù nhaân ($20,535 cho moät caëp vôï choàng soáng chung). • Maëc duø lôïi töùc haøng naêm cuûa quiù vò cao hôn möùc aán ñònh, quiù vò coù theå vaãn hoäi ñuû ñieàu kieän ñöôïc giuùp ñôõ veà baûo phí ñoùng haøng thaùng, caùc khoaûn khaáu tröø haøng naêm vaø tieàn ñoàng traû khi mua thuoác theo toa. Moät soá thí duï veà tröôøng hôïp höôûng trôï giuùp khi coù lôïi töùc cao hôn möùc aán ñònh bao goàm neáu quyù vò hoaëc ngöôøi phoái ngaãu cuûa mình: —Nuoâi caùc thaønh vieân khaùc trong gia ñình soáng chung vôùi quyù vò; —Kieám ñöôïc tieàn do ñi laøm; hoaëc —Soáng taïi Alaska hoaëc Hawaii; vaø • Coù caùc nguoàn taøi chaùnh giôùi haïn laø $11,710 cho moät caù nhaân ($23,410 cho moät caëp vôï choàng soáng chung). Nguoàn taøi chaùnh bao goàm tröông muïc ngaân haøng, coå phaàn vaø coâng khoá phieáu. Chuùng toâi khoâng tính nhaø vaø xe cuûa quiù vò laø nguoàn taøi chaùnh.

Caùc taøi lieäu giuùp quyù vò chuaån bò tröôùc bao goàm:
• Caùc baûn baùo caùo cho thaáy soá toàn khoaûn trong tröông muïc cuûa quiù vò taïi ngaân haøng, hieäp hoäi tín duïng hoaëc caùc cô sôû taøi chaùnh khaùc; • Baûn baùo caùo cuûa caùc tröông muïc ñaàu tö; • Baûn baùo caùo cuûa caùc hôïp ñoàng baûo hieåm nhaân thoï; • Caùc chöùng chæ chöùng khoaùn; • Giaáy khai thueá; • Thö baùo löông höu trí; vaø • Cuoáng chi phieáu löông.

Laøm theá naøo ñeå bieát theâm chi tieát
Neáu quyù vò caàn maãu ñôn xin, haõy lieân laïc vôùi Sôû An Sinh Xaõ Hoäi taïi soá 1-800-772-1213 (ñöôøng daây TTY laø 1-800-325-0778) vaø xin maãu Ñôn Xin Trôï Giuùp Chi Phí Chöông Trình Thuoác Theo Toa cuûa Medicare (Application for Help with Medicare Prescription Drug Plan Costs) (SSA-1020). Quyù vò cuõng coù theå laøm ñôn xin treân maïng taïi www.socialsecurity.gov. Ñeå tìm hieåu theâm veà chöông trình mua thuoác theo toa cuûa Medicare vaø thôøi gian ghi danh ñaëc bieät, xin goïi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2086) hoaëc ñeán xem trang web www.medicare.gov. Medicare cuõng coù theå cho quyù vò bieát veà caùc cô quan trong vuøng coù theå giuùp quyù vò vôùi chöông trình thuoác theo toa cuûa Medicare.

Nhöõng ñieàu quiù vò caàn bieát
Xaùc nhaän nhöõng taøi saûn naøo do quiù vò sôû höõu rieâng hoaëc sôû höõu cuøng vôùi ngöôøi phoái ngaãu hay vôùi moät ngöôøi naøo khaùc, khoâng bao goàm nhaø, xe, khu ñaát choân caát hoaëc caùc vaät duïng caù nhaân. Duyeät qua taát caû lôïi töùc cuûa quyù vò. Thu thaäp tröôùc caùc hoà sô ñeå tieát kieäm thì giôø. Nhôù raèng tôø khai naøy khoâng phaûi laø ñôn xin. Tôø khai naøy coù theå giuùp quiù vò deã daøng hôn khi ñieàn vaøo ñôn xin thöïc söï ñeå ñöôïc giuùp ñôõ theâm.

Xin tieáp tuïc ôû maët trang sau ñeå ñieàn vaøo tôø khai.
(coøn tieáp)

www.soc i a l s e c u r i t y . g o v

Nhöõng Ñieàu Quyù Vò Caàn Ñeå Ñieàn Ñôn Xin Trôï Giuùp Chi Phí Chöông Trình Mua Thuoác Theo Toa cuûa Medicare

Chuùng toâi caàn bieát veà lôïi töùc vaø caùc nguoàn taøi chaùnh cuûa quiù vò (vaø cuûa ngöôøi phoái ngaãu quiù vò, neáu vôï/choàng soáng chung vôùi nhau):

Teân

Soá An SinhXaõ Hoäi

Nguoàn taøi chaùnh
Caùc tröông muïc ngaân haøng, bao goàm tröông muïc chi phieáu, tieát kieäm, vaø Chöùng Chæ Kyù Thaùc Chöùng khoaùn, coâng khoá phieáu, coâng khoá phieáu tieát kieäm, quyõ hoã töông, tröông muïc höu trí caù nhaân (IRA) hoaëc caùc khoaûn ñaàu tö khaùc Tieàn maët ñeå ôû nhaø hoaëc ôû baát cöù nôi naøo khaùc Caùc hôïp ñoàng baûo hieåm nhaân thoï ñöùng teân quiù vò (vaø cuûa ngöôøi phoái ngaãu, neáu laäp gia ñình vaø ñang soáng chung)

Trò giaù
$ $ $ $

LÖU YÙ: Sôû An Sinh Xaõ Hoäi caàn bieát quyù vò seõ ñöôïc bao nhieâu tieàn neáu quyù vò hoaùn ñoåi laáy tieàn maët cho caùc hôïp ñoàng baûo hieåm nhaân thoï hoâm nay. Kieåm laïi vôùi coâng ty baûo hieåm hoaëc nhaân vieân baûo hieåm cuûa quyù vò ñeå bieát chính xaùc trò giaù tieàn maët laø bao nhieâu. Soá tieàn naøy thöôøng ít hôn soá tieàn maø quyù vò ñöôïc baûo hieåm.
Baát cöù baát ñoäng saûn naøo ngoaøi caên nhaø cuûa quyù vò ñang ôû $

Lôïi Töùc
Quyeàn lôïi An Sinh Xaõ Hoäi Höu boång coâng nhaân Hoûa Xa Caùc khoaûn quyeàn lôïi phuï caáp daønh cho cöïu quaân nhaân Caùc khoaûn höu trí hoaëc nieân kim khaùc Tieàn caáp döôõng cho vôï/choàng Lôïi töùc roøng töø vieäc cho thueâ baát ñoäng saûn Tieàn boài thöôøng veà tai naïn ngheà nghieäp Tieàn ñoùng goùp giuùp ñôõ cuûa nhöõng ngöôøi khaùc giuùp traû caùc chi phí trong gia ñình, nhö thöïc phaåm, nôï mua nhaø hoaëc tieàn thueâ nhaø, nhieân lieäu hoaëc khí ñoát, ñieän, nöôùc vaø thueá baát ñoäng saûn Löông boång Thu nhaäp roøng töø vieäc laøm töï mình laøm chuû Nhöõng lôïi töùc khaùc

Soá Tieàn Haøng Thaùng
$ $ $ $ $ $ $

$ $ $ $

Quyù vò coù theå nhôø moät ngöôøi khaùc giuùp ñôõ khi giao dòch vôùi Sôû An Sinh Xaõ Hoäi. Chuùng toâi seõ laøm vieäc vôùi ngöôøi ñoù, cuõng gioáng nhö chuùng toâi laøm vieäc vôùi quyù vò. www.soc i a l s e c u r i t y . g o v
Social Security Administration SSA Publication No. 05-10128-VI What You Need To Complete The Application For Help With Medicare Prescription Drug Plan Costs January 2007