BAB I PENDAHULUAN

Leukemia adalah penyakit keganasan pada jaringan hematopoietik yang ditandai dengan penggantian elemen sumsum tulang normal oleh sel darah abnormal atau sel leukemik. Hal ini disebabkan oleh proliferasi tidak terkontrol dari klon sel darah immatur yang berasal dari sel induk hematopoietik. Sel leukemik tersebut juga ditemukan dalam darah perifer dan sering menginvasi jaringan retikuloendotelial seperti limpa, hati dan kelenjar limfe.1-3 Dalam tahun !!" diperkirakan ada 3#.!!! orang di $merika Serikat yang terdiagnosis menderita leukemia, #% di antaranya berumur di atas #! tahun dan sisanya menyerang anakanak dan orang de&asa. 'enurut (H) * !! + leukemia terjadi hampir di seluruh dunia. ,egistrasi kanker telah men-atat sekitar #!.!!! kasus baru per tahun dengan ./, * Case

Fatality Rate) 0"%. Dari 1!!.!!! kasus baru kanker, Leukemia 'ielositik $kut *L'$+ sekitar ,#%, sementara Leukemia Limfositik $kut *L'$+ adalah sekitar 1,3% *(H), !! +. 1nsiden leukimia lebih sering pada laki-laki dibanding &anita. Data 2he Leukemia and Lymphoma So-iety * !!3+ menyebutkan bah&a setiap 4 menit terdapat 1 orang meninggal karena kanker.

I.1 DEFINISI Leukemia atau kanker darah adalah sekelompok penyakit neoplastik yang beragam, ditandai oleh perbanyakan se-ara tak normal atau transformasi maligna dari sel-sel pembentuk darah di sumsum tulang dan jaringan limfoid. Sel-sel normal di dalam sumsum tulang digantikan oleh sel tak normal atau abnormal. Sel abnormal ini keluar dari sumsum dan dapat ditemukan di dalam darah perifer atau darah tepi. Sel leukemia mempengaruhi hematopoiesis atau prose s pembentukan sel darah normal dan imunitas tubuh penderita. 5ata leukemia berarti darah putih, karena pada penderita ditemukan banyak sel darah

putih sebelum diberi terapi. Sel darah putih berasal dari sel stem di sumsum tulang. Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih mengala mi gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Sel darah putih yang tampak banyak merupakan sel yang muda, misalnya promielosit. 6umlah yang semakin meninggi ini dap at mengganggu fungsi normal dari sel lainnya.

I.2 ETIOLOGI

7enyebab leukemia belum diketahui se-ara pasti, namun diketahui beberapa faktor yan g dapat mempengaruhi frekuensi leukemia, seperti 8

1.

,adiasi ,adiasi dapat meningkatkan frekuensi L'$ dan L'$. 2idak ada laporan mengena

i hubungan antara radiasi dengan LL5. 9eberapa laporan yang mendukung 8 7ara pega&ai radiologi lebih sering menderita leukemia 7enderita dengan radioterapi lebih sering menderita leukemia Leukemia ditemukan pada korban hidup kejadian Hiroshima dan :agasaki. . Leukemogenik 7e&arna tekstil *rhodamin+ digunakan me&arnai jelly dan minuman agar menarik minat anak-anak untuk dikonsumsi. Sayuran dan buah-buahan sudah ter-emar bahan kimia, akibat pemupukan dan insektisida, sebelum sampai ketangan konsumen.

Hampir semua makanan saat ini menggunakan 'S;, monosodium glutamat, perasa yang berbahan kimia. )bat untuk kemoterapi 9ahan bakar bensin 3. ;eneti-

)rang

yang

memiliki

kelainan

genetk

tertentu

*misalnya sindroma

Down dan sindroma Fanconi+, juga lebih peka terhadap leukemia. 4. <irus <irus HTLV-I *human T-cell lymphotropic virus type I+, yang menyerupai virus penyebab ID!, diduga merupakan penyebab jenis leukemia yang jarang terjadi pada manusia, yaitu leukemia sel-2 de&asa.

1.3 KLASIFIKASI Leukemia dapat diklasifikasikan berdasarkan 8

1.

7erjalanan alamiah penyakit8 akut dan kronis Leukemia akut ditandai dengan suatu perjalanan penyakit t, mematikan, dan memburuk. $pabila tidak diobati segera, maka penderita dapa yang sangat -epa

t meninggal dalam hitungan minggu hingga hari. Leukemia kronis memiliki perjalanan penyakit yang tidak begitu -epat sehingga memiliki harapan hidup yang lebih lama, hingga lebih dari 1 tahun bahkan ada yang

men-apai # tahun.

2ipe sel predominan yang terlibat8 limfoid dan myeloid 5emudian, penyakit diklasifikasikan dengan jenis sel yang ditemukan pada sediaan darah tepi. 5etika leukemia mempengaruhi limfosit atau sel limfoid, maka disebut leukemia limfositik. 5etika leukemia mempengaruhi sel mieloid seperti neutrofil, basofil,

dan eosinofil, maka disebut leukemia mielositik. 3. 6umlah leukosit dalam darah 7revalensi empat tipe utama Leukemia leukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah lebih dari norma l, terdapat sel-sel abnormal Leukemia subleukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal, terdapat sel-sel abnormal Leukemia aleukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal, tidak terdapat sel-sel abnormal Dengan mengkombinasikan dua klasifikasi pertama, maka leukemia dapat dibagi menjadi8

1.

Leukemia limfoblastik akut *LL$+ merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anakanak. 7enyakit ini juga terdapat pada de&asa yang terutama telah berumur "# tahun ata

u lebih

. Leukemia mieloblastik akut *L'$+ lebih sering terjadi pada de&asa daripada an akanak. 2ipe ini dahulunya disebut leukemia nonlimfositik akut. 3. Leukemia limfositik kronis *LL5+ sering diderita oleh orang de&asa yang berumur lebih dari ## tahun. 5adang-kadang juga diderita oleh de&asa muda, dan hampir tidak ada pada anakanak 4. Leukemia mielositik kronis *L'5+ sering terjadi pada orang de&asa. Dapat juga terjadi pada anak-anak, namun sangat sedikit 2ipe yang sering diderita orang de&asa adalah L'$ dan LL5, sedangkan LL$ sering terjadi pada anak-anak. 3. Leukemia limfositik kronis *LL5+ sering diderita oleh orang de&asa yang berumur lebih dari ## tahun. 5adang-kadang juga diderita oleh de&asa muda, dan hampir tidak ada pada anakanak 4. Leukemia mielositik kronis *L'5+ sering terjadi pada orang de&asa. Dapat juga terjadi pada anak-anak, namun sangat sedikit 2ipe yang sering diderita orang de&asa adalah L'$ dan LL5, tapi LL$ sering pada anak.

BAB II LEUKIMIA LIMFOBLASTIK AKUT

II.1 DEFINISI

Leukemia an

mieloblastik akut

*L'$+ adalah suatu penyakit

yang ditandai deng

transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari sel myeloid. 9ila tidak

diobati,penyakit ini akan mengakibatkan kematian se-ara -epat dalam &aktu beberapa minggu sampai bulan sesudah diagnosis. Di :egara maju seperti $merika Serikat, L'$ merupakan 3 % dari seluruh kasus leukemia. 7enyakit ini lebih sering ditemukan pada de&asa *=#%+ dari pada anak*1#%+. 1nsidens L'$ umumnya tidak berbeda dari masa anak-anak hingga masa de&asa muda. Sesudah usia 3! tahun, insidensi L'$ meningkat se-ara eksponensial sejalan dengan meningkatnya usia. L'$ pada orang yang berusia 3! tahun adalah !,=%, pada or ang yangberusia #! tahun r ,0%, sedang pada orang yang berusia di atas "# tahun adalah sebesa

13,0%.Se-ara tidak umum tidak didapatkan adanya variasi antar etnik tentang insidensi L'$, meskipunpernah dilaporkan adanya insidens L'$ tipa '3 yang ,3 hingga #,= kali besar pada ras Hispanik yang tinggal di $merika Serikat dibandingkan dengan ras 5aukasia.

II.2 ETIOLOGI >tiologi L'$ tidak diketahui. 'eskipun demikian, ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkan atau setidaknya menjadi faktor predisposisi L'$ pada populasi tertentu. 9en?ene merupakan ?at leukomogenik untuk L'$. Selain itu, radiasi ionik juga diketah ui Dapat menyebabkan L'$. 2erdapat penelitian pada orang-orang yang selamat dari serangan bom

atom Hiroshima dan :agasaki pada tahun 134#. >fek leukomogenik dari paparan ion radias i tersebut mulai tampak sejak 1,# tahun sesudah pengeboman dan men-apai pun-ak " atau 0 tahun sesudah pengeboman. /aktor lain yang merupakan predisposisi untuk L'$ adalah trisom i kromosom n 1 yang dijumpai pada penyakit herediter sindrom Do&n. 7asien sindrom Do&

mempunyai risiko1! hingga 1= kali lebih tinggi untuk menderita leukemia, khususnya L'$ tipe '0. Selain itu pasien beberapa sindrom genetik seperti sindrom 9loom dan anemia /an-oni juga diketahui mempunyai risiko yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal untuk L'$ adalah pengobatan dengan

menderita L'$. /aktor lain yang memi-u terjadinya

kemoterapi sitotoksik pada pasien tumor padat. L'$ akibat terapi adalah komplikasi jangka panjang yang serius dari pengobatan limfoma, mieloma multipel, kanker payudara, kanker ovarium dan kanker testis. 6enis kemoterapi yang paling sering memi-u timbulnya L'$ adalah golongan alkalytin" a"ent dan i topoisomerase II inhi#itor$ L'$ akibat terapi mempunya

prognosis yang lebih buruk dibandingkan L'$ de novo sehingga di dalam klasifikasi leukemia versi (H) dikelompokkan tersendiri.

II.3 PATOGENESIS 7atogenesis utama L'$ adalah adanya blokade maturitas yang menyebabkan proses diferensiasisel-sel seri mieloid terhenti pada sel-sel muda *#last+ dengan akibat terjadi akumulasi #last disumsum tulang. $kumulasi #last di dalam sumsum tulang akan menyebabkan gangguan hematopoesis normal dan pada gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang *#one marrow %ailure syndrome) yang ditandai dengan adanya sitopenia

*anemia, leukopenia dan trombositopenia+. $danya anemia akan menyebabkan pasien mudah lelah dan pada kasus yang lebih berat sesak nafas, adanya trombositopenia akan menyebabkan

tanda-tanda perdarahan, sedang adanya leukopenia akan menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi,termasuk infeksi oportunistis dari flora bakteri normal yang ada di dalam tubuh manusia. Selain itu, sel-sel #last yang terbentuk juga punya kemampuan untuk migrasi keluar sumsu m tulang dan berinfiltrasi ke organ-organ lain seperti kulit, tulang, jaringan lunak dan sistem syaraf pusat dan merusak organ-organ tersebut dengan segala akibatnya.

II.4 TANDA-TANDA DAN GEJALA 2idak $, selalu dijumpai leukositosis. Leukositosis terjadi pada sekitar #!% kasus L'

sedang1#% pasien mempunyai angka leukosit yang normal dan sekitar 3#% pasien mengalami netropenia. 'eskipun demikian, sel-sel #last dalam jumlah yang signifikan di darah tepi akan ditemukan pada =#% kasus L'$. )leh karena itu sangat penting untuk memeriksa rin-ian jenis sel-sel leukosit di darah tepi sebagai pemeriksaan a&al, untuk menghindari kesalahan diagnosis pada orang yang diduga menderita L'$. 2anda dan gejala utama L'$ adalah adanya rasa lelah, perdarahan dan infeksi yang disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang sebagaimana disebutkan di atas. 7erdarahan biasanya terjadi adalam bentuk purpura atau petekia yang sering dijumpai di ekstremitas ba&ah ata u berupa epistaksis, perdarahan gusi dan retina. 7erdarahan yang lebih berat jarang terja di ke-ualipada kasus yang disertai dengan D1.. 5asus D1. ini paling sering dijumpai di tenggorokan,paru-paru, us kulit dan daerah perirektal, sehingga organ-organ tersebut har

diperiksa se-ara teliti pada pasien L'$ dengan demam. 7ada pasien dengan angka leukosit yang sangat tinggi *@1!! ribuAmm3+, sering terj adi leukostasis, yaitu terjadinya gumpalan leukosit yang menyumbat aliran pembuluh darah vena

maupun arteri. ;ejala leukostasis, yaitu terjadinya gumpalan leukosit yang menyumbat aliran

pembuluh darah vena maupun arteri. ;ejala leukostasis sangat bervariasi, tergantung lokas i sumbatannya. ;ejala yang sering dijumpai adalah gangguan kesadaran, sesak nafas, nyeri dada dan priapismus. $ngka leukosit yang sangat tinggi juga sering menimbulkan ganggu an metabolisme berupa hiperurisemia dan hipoglikemia. Hiperurisemia terjadi akibat sel-sel leukosit yang berproliferasi se-ara -epat dalam jumlah yang besar. Hipoglikemia terjadi kare na konsumsi gula in vitro dari sampel darah yang akan diperiksa, sehingga akan dijumpai

hipoglikemia yang asimptomatik karena hipoglikemia tersebut hanya terjadi in vitro tetapi tidak in vivo pada tubuh pasien. 1nfiltrasi sel-sel #last akan menyebabkan tandaAgejala yang bervariasi tergantung organ yang diinfiltrasi. 1nfiltrasi sel-sel #last di kulit akan menyebabkan leukemia kutis yaitu beru pa benjolan yang tidak berpigmen dan tanpa rasa sakit, sedang infiltrasi sel-sel #last di jaringa n lunak akan menyebabkan nodul di ba&ah kulit *lkoroma+. 1nfiltrasi sel-sel #last ke dalam gusi. 'eskipun jarang, pada L'$ juga dapat dijumpai infiltrasi sel-sel #last ke daerah menings dan untuk penegakan diagnosis diperlukan pemeriksaan sitologi dari -airan serebro spinal yan g diambil melalui prosedur pungsi lumbal.

II.5 DIAGNOSIS L'$ khas menunjukkan tanda dan gejala yang berkaitan dengan kegagalan sumsum tulang. L'$ harus dipertimbangkan dalam evaluasi setiap penderita dengan pu-at, demam, infeksi, atau perdarahan. Hepatosplenomegali sering, limfadenopati mungkin ada. Hipertrofi gingiva atau

pembengkakan kelenjar parotis jarang tetapi merupakan temuan yang sugestif. 'assa lokal dari sel leukemia *kloroma+, mungkin timbul di tempat manapun, tetapi daerah retro orbital da n epidural paling sering. 5loroma dapat mendahului infiltrasi sel leukemia sumsum tulang. Hitung

darah biasanya abnormal. $nemia dan trombositopenia sering men-olok. Hitung leukos it mungkin tinggi, rendah, atau normal. 9las leukemia mungkin nyata pada preparat apus darah. L'$ mungkin timbul pada anak yang mula-mula hanya menunjukkan anemia, leokopenia atau trombositopenia saja. 5eadaan ini, yang lebih sering terjadi pada de&asa, khas disebut sindrom mielodisplasia. Sindrom mielodisplasia mempunyai beberapa kesamaan dengan L'$, tetapi sumsum tulang mengandung persentase sel blas yang lebih rendah dan mempunyai gambaran displasia yang khas, termasuk megaloblastosis. 7enderita mungkin tidak tampak sakit pad a &aktu diperiksa dan hanya anemia dan leukopenia yang mendorong mereka untuk memeriksakan diri ke dokter. ;ambaran khasnya meliputi kelainan morfologi sel darah dan sumsum tulang.

7erjalanan alamiah sindrom mielodisplasia pada anak tidak begitu jelas, tetapi dapat timbul pada anak yang mendapat terapi keganasan sebelumnya. Se-ara klasik diagnosis L'$ ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, morfologi sel da n pe&arnaan knik sitokimia. Sejak sekitar dua dekade tahun yang lalu berkembang te

pemeriksaan terbaru8 immunoserotypin" dan analisis sitogenetik. 9erdasarkan pemeriksaan morfologi sel dan penge-atan sitokimia, klasifikasi L'$ terdiri dari = subtipe *'! sampa i '0+.5lasifikasi ini dikenal dengan nama klasifikasi /$9 *French merican &ritish). 5lasifikasi /$9 saat ini masih menjadi dasar L'$. 7enge-atan sitokimia yang penting untuk pasien L'$ adalah Sudan 9la-k 9 *S99+ dan mieloperoksidase *'7)+. 5edua penge-atan sitokimia tersebut akan memberikan hasil positif pada pasien L'$ tipe '1, ' , '3, '4 dan '". Klasifi asi !"#$%$& FAB L'$-'! 8 Leukemia mielositik akut 8 Diferensiasi minimal

L'$-'1 8 leukemia mieloblasti akut 8 tanpa maturasi

L'$-' 8 Leukemia mieloblastik akut 8 dengan maturasi

L'$-'3 8 leukemia promielositik akut

L'$-'4 8 leukemia mielomonositik akut

L'$-'# 8 leukemia monositik akut

L'$-'" 8 >ritroleukemia

L'$-'0 8 Leukemia megakariositik akut

Di antara anak, jumlah kasus dengan subtipe '!, '1, dan ' h

kira-kira sama dengan jumla

penderita dengan '4 dan '#, tipe /$9 ini bertanggung ja&ab atas =!% dari L'$ masa kanakkanak. Subtipe '3 dan '0 lebih jarang, dan '" langka. Sistem klasifikasi ini memudahka n penelitian mengenai perjalanan klinis dan memungkinkan pembandingan berbagai terapi . 7eristi&a molekuler spesifik mendasar beberapa tipe /$9. 'eskipun diatesis hemoragi *D1. pada &aktu pertama diperiksa atau kemudian+ dapat terjadi pada semua kelompok /$9, penderita dengan leukemia promielositik akut *'3+ yang terutama beriksiko. 7enemuan yang hampir selalu tetap pada subtipe ini adalah translokasi materi genetik antara kromosom 1# dan 10, ini menghasilkan gena fusi yang meliputi gena yang menyan di reseptor asam retinoat- . $sam retinoat dapat se-ara efektif menginduksi remisi pada penderita ini. 2ranslokasi antara kromosom = dan an 1, khas terdapat pada ' , berkaitan erat deng

kloroma. 1nversi material genetik di kromosom 1" dapat dijumpai pada '4, di mana eosinofilia

merupakan gambaran yang menonjol.

7erubahan kromosom, termasuk trisomi = dan delesi sempurna atau sebagian dari kromosom # atau 0, mungkin ada, Delesi kromosom # atau 0 terutama sering pada sindrom mielodisplasi a sekunder dan L'$ sekunder. Leukemia mielogenik kronis juvenil *'uvenile chronic myelo"enous leukemia *6.'L++ tidak seperti leukemia myeloid kronis *-hroni- myeloid leukemia *.'L++ tipe de&asa, tet api mempunyai gambaran yang serupa dengan gambaran L'$ dan sindrom mielodsiplasi a. 5romosom 7hiladelphia tidak ada pada 6.'L. ;ejala dan tanda nonspesifik meliputi demam, lesu, pembesaran hati dan limpa, dan adenopati. >rupsi kulit makulopapular desBuamatif kronis sering mengaburkan diagnosis. 5enaikan Hb-/ yang men-olok, yang dapat men-apai #!%, dan leukositosis ng *terutama monositosis darah dan sumsum tulang+ merupakan temuan ya

men-olok. 6.'L jarang ditemukan pada umur lebih dari # tahun dan mungkin lebih sering pada anak dengan neurofibromatosis tipe 1, kasus-kasus familier atau herediter pernah dilaporkan.

Klasifi asi 'HO U#&$ LMA 1. 1.L'$ dengan translokasi sitogenetik rekuren + *B CB11-1 + dan varian-variannya, 7'LA,$, L'$ dengan eosinofil sumsum tulang abnormal dengan inv *1"+ *p13B *1"C1"+ *p13CB11+ .9/ A'HD11 11. L'$ dengan abnormalitas 11B 3 *'LL+ + atau t L'$ dengan t *=C 1+ *B CB +,$'L 1 *.9/ +A>2) $7L dengan t*1#C10

L'$ dengan multilineage dysplasia dengan sindrom myelodisplasia tanpa sindrom myelodisplasia

111.

L'$ dan sindrom myelodisplastik yang berkaitan dengan terapi akibat obat alkilasi akibat epipodofilotoksin *beberapa merupakan kelainan limpfoid+ tipe lain.

1<.

L'$ yang tidak terspesifikasi L'$ diferensiasi minimal L'$ tanpa maturasi L'$ dengan diferensiasi monositik Leukemia monositik akut Leukemia eritroid akut Leukemia megakariositik akut Leukemia basofilik akut 7anmielosis akut dengan mielofibrosis

II.( TE)API 2erapi L'$ diren-anakan untuk tujuan kuratif. 7enderita yang mempunyai peluang besar untuk men-apai tujuan kuratif adalah mereka yang berusia E"! tahun, tanpa komorbiditas yang berat serta mempunyai profil sitogenik yang %avora#le. Fntuk mendapatkan hasil pengobatan yang maksimal, sangat penting untuk melakukan skrining a&al dengan teliti sebelum pengobata n dimulai. Skrining a&al ini, terutama ditujukan untuk mendeteksi kemungkinan adanya infeksi, gangguan fungsi jantung *regimen terapi standar L'$ mengandungi preparat golong an antrasiklin an yang bersifat kardiotoksik+ dan adanya koagulopati yang sering ditemuk

padapenderita L'$. Selain itu, penderita yang mempunyai angka leukosit pra-terapi yan g sangattinggi *@1!! ribuAmm3+, mungkin memerlukan tindakan leukoparesis emergensi untuk menghindari leukostaisi dan sindrom tumor lisis akibat terapi induksi, sangat penting untu k mengingatkan agar terapi L'$ sebaiknya dilakukan di rumah sakit yang mempunyai ti m

leukemia yang bersifat multi-disiplin, sarana laboratorium mikrobiologi yang memadai, akses

untuk transfusi darah yang lengkap serta ruang sterilAsemi-steril untuk pelaksanaan pengobatan. 2anpa prasarana tersebut angka kematian saat pengobatan akan sangat tinggi. Fntuk men-apai hasil pengobatan yang kuratid harus dilakukan eradikasi sel-sel klonal leukemik dan memulihkan hematopoesis normal di dalam sumsum tulang. !urvival jangka panjang hanya didapatkan pada pasien yang men-apai remisi komplit. Dosis kemoterapi tidak perlu diturunkan karena alasan adanya sitopenia, karena dosis yang diturunkan ini tetap akan menimbulkan efek samping berat berupa supresi sumsum tulang, tanpa punya efek yang -ukup untuk mengeradikasi sel-sel leukemik maupun untuk mengembalikan fungsi sumsum tulang. >radikasi sel-sel leukemik yang maksimal, memerlukan strategi pengobatan yang

baik.Fmumnya regimen kemoterapi untuk pasien L'$ terdiri dari dua fase8 fase induksi dan fasekonsolidasi. 5emoterapi fase induksi adalah regimen kemoterapi yang intensif bertujuan untuk mengeradikasikan sel-sel leukemik se-ara maksimal sehingga ter-apai remisi komplit. 1stilah remisi komplit digunakan bila jumlah sel-sel darah di peredaran darah tepi kemba li normal sertapulihnya populasi sel di sumsum tulang termasuk ter-apainya jumlah sel-sel #last E#%. 7erlu ditekankan disini, meskipun terjadi remisi komplit tidak berarti sel-sel klon al leukemik telah tereradikasi seluruhnya, karena sel-sel leukemik akan terdeteksi se-ara klinik bila jumlahnya lebih dari 1!3 log sel. 6adi pada kasus remisi komplit, masih tersisa sejuml ah signifikan sel-sel leukemik di dalam tubuh pasien tetapi tidak dapat dideteksi. 9ila dibiarkan, selsel ini berpotensi menyebabkan kekambuhan di masa-masa yang akan datang. )leh karena itu, meskipun pasien telah men-apai remisi komplit am perlu ditindak lanjuti dengan progr

pengobatan selanjutnya yaitu kemoterapi konsolidasi. 5emoterapi konsolidasi biasanya terdiri dari beberapa siklus kemoterapi dan menggunakan obat dengan jenis dan dosis yang sama atau lebih besar dari dosis yang digunakan pada fase induksi. 7engobatan eradikasi sel-sel tumor ini

sebenarnya dapat menyebabkan eradikasi sisa-sisa sel hematopoiesis normal yang ada di dalam sumsum tulang, sehingga pasien L'$ akan mengalami periode apalsia pas-a terapi induksi. 7ada saat tersebut pasien sangat rentan terhadap infeksi dan perdarahan. 7ada kasus yang berat kedua komplikasi ini dapat berakibat fatal. )leh karena itu terapi suportif berupa penggunaan antibiotika dan transfusi komponen darah *khususnya sel darah merah dan trombosit+ sangat penting untukmenunjang keberhasilan terapi L'$. 2erapi L'$ dibedakan menjadi terapi untuk L'$ pada umumnya dan terapi khusus untuk leukemia promielositik akut *L7$+ II.(.1. T"%a*i LMA *a+a U!$!#,a 2erapi standar 0G3 adalah kemoterapi induksi dengan regimen sitarabin dan daunorubisi n dengan protokol sitarabin 1!!mgAm an diberikan se-ara infus kontinyu selama 0 hari d yaitu

daunorubisin 4#-"! mgAm Ahari iv selama 3 hari. Sekitar 3!-4!% pasien mengalami remi si komplit dengan terapi sitarabin dan daunorubisin yang diberikan sebagai obat tunggal, sedang bila diberikan sebagai kombinasi remisi komplit di-apai oleh lebih dari "!% pasien. 9ila terdapat residual disease pada hari ke- = perlu dipertimbangkan adanya gagal terapi primer dan perlu dimulai terapi alternatif dengan regimen lain. 7ada pasien dengan gangguan fungsi jantung pemakaian antrasiklin merupakan kontra indikasi terutama bila terdapat ri&ayat miokard infark dan fraksi ejeksi kurang dari #!%. 7ilihan terapi pada kondisi ini adalah hi"h dose cytara#ine (ara-C))HD$.. ,egimen terapi yang dipakai pada HD$. adalah sitarabin au sitarabin -3 gAm selama -3 gAm infus iv selama 1jam tiap 1 jam selama 1 dosis at

jam setiap 1 jam pada hari 1,3 dan #.

7ilihan untuk terapi post remisi dapat berupa kemoterapi konsolidasi, transplantasi sel ste m hematopoetik *Hematopoetic stem cell transplantion)HS.2+ otolog, atau HS.2 alogenik. 6enis

terapi ma

pada

pas-a

remisi

ditentukan

berdasarkan

usia

dan

faktor

prognostik,

teruta

profilsitogenetik. Sebagian besar pasien usia muda memberikan respons yang lebih ba ik dibanding pasien usia tua. 9ila terjadi relaps dapat diberikan lagi kemoterapi intensif danAatau HS.2 untuk men-apairemisi komplit kedua atau hanya diberikan pera&atan suportif. 7en-apaian remisi komplit keduatidak begitu dipengaruhi karakter sitegenetik, namun lebih dipengaruhi oleh durasi remisi komplit pertama, usia, dan ada tidaknya komorbiditas aktif. Durasi median remisi komplit ked ua umumnya kurang dari " bulan bila tanpa HS.2 dengan disease-%ree survival kurang dari 1 ! bulan. Survival meningkat bila sebelumnya pasien telah menjalani HS.2 alogenik, namun donor untuk prosedur tersebut umumnya terbatas.

II.(.2 T"%a*i L"$ i!ia P%-!i"l-si&i A $& 1nsidensi L7$ sebesar 1!-1#% pasien L'$. 7enyakit ini ditandai dengan kelainan sitogenetik berupa t *1#,10+ yang dijumpai pada sekitar 3!% kasus. 5elainan sitogenetik t *1#C10+ aka n menyebabkan fusi gen 7'L dan ,$,, ,$ , mengakbatkan blokade maturitas pada seri menjadi gen 7'L-,$,. /usi gen 7'L-

promielosit sehingga terjadi

L7$. 5ini

dikembangkan suatu obat yang disebut all-trans retinoic acid *$2,$+ yang menjadikan fusi gen 7'L-,$, sebagai target aksi kerjanya. 7engobatan L7$ dengan $2,$ menghasilkan angka kesembuhan lebih dari 0!%. L7$ merupakan predisposisi untuk terjadinya koagulopati yang dalam hal ini diakibatkan oleh kombinasi antara D1. dan hiperfibrinolisis primer. 7asien dengan manifestasi koagulopati yang

dalam hal ini diakibatkan oleh kombinasi antara D1. dan hiperfibrinolisis primer. 7asien dengan manifestasi ien koagulopati harus segera mendapat terapi induksi *$2,$+. 7ada pas

yangmengalami perdarahan yang tidak terkendali *setelah terapi transfusi+ dapat diberikan eamino-aproi- a-id *>$.$+ dan tranane*amid acid$ 2erapi induksi L7$ terdiri atas kombinasi $2,$ plus kemoterapi berbasis antrasikli n. $ntrasiklin dapat menginduksi remisi pada "!-3!% pasien bila digunakan sebagai o bat tunggal.Sel leukemik pasien L7$ sensitif terhadap antarsiklin karena rendahnya ekspresi 7gp dan petanda resistensi lainnya pada sel-sel L7$ dibanding dengan subtipe L'$ lainnya. $2,$ adalah suatu derivatif vitamin $ yang mampu menginduksi remisi klinis dengan mengaktifkan maturasi sel tanpa menyebabkan hipoplasia sumsum tulang. Sebagai obat tunggal $2, $ menginduksi remisi pada 0 -=1% pasien. Fmumnya $2,$ mulai diberikan dalam i -3 har

pertama pada pasien dengan perdarahan berat untuk mengatasi koagulopati pada L7$ sebelum mulai dengan terapi berbasis antrasiklin. .ara ini akan menyebabkan angka lekosit menjad i tidakterlalu tinggi lagi. Selain itu, -ara ini menurunkan insidens sindrom asam retinoid *retinoid acid syndrome),$S+ 2erapi induksi menggunakan $2,$ 4#mgAm Ahari per oral yang terbagi dalam dosis setiap

hari sampai remisi komplit plus derivat antrasiklin, daunorubisin #!-"! mgAm Ahari selama 3 hari atau idarubisin 1 mgAm Ahari selama 4 hari. 2erapi induksi dilanjutkan dengan terapi konsolidasi dengan kemoterapi berbasis antarsiklin dan terapi pemeliharaan dengan menggunakan $2,$. ,$S dapat terjadi pada 1!-1#% pasien dan umumnya terjadi 0-14 hari setelah terap $2,$. ,$S jarang terjadi selama penyembuhan akibat aplasia setelah kemoterapi dan selama terapi pemeliharaan. ,$S adalah suatu sindrom kebo-oran kapiler dengan manifestasi dema m, distresrespirasi, dan mun-ulnya infiltrat pada paru. Dapat juga terjadi peningkatan berat badan,

efusipleura atau efusi perikard, dan gagal ginjal. Lekositosis berat merupakan faktor prognosti&alaupun 7$S sering juga terjadi pada lekopenia. 9ila angka lekosit lebih dari #! !!-

1!!!!AuL,$2,$ dan kemoterapi diberikan bersama-sama pada saat a&al terapi. 9ila saa t monoterapi $2,$ terjadi lekositosis lebih dari 1!!!!AuL induksi kemoterapi harus seger a dimulai. 2anpa melihat angka lekosit dan kemungkinan sepsis netropenia, bila terdapat sesak dan infiltrat paru,dengan atau tanpa demam, terapi deksametason harus segera diberikan *1!mg iv kali sehari+.2erapi $2,$ dapat dihentikan sampai ,$S menunjukkan perbaikan. Sekitar !%-3!% pasien L7$ ang men-apai remisi komplit dengan terapi berbasis $2,$ akan mengalami relaps dan umumnya kelompok pasien ini juga resisten terhadap terapi $2,$ yang berikutnya. $rsenik, suatu ra-un yang sudah digunakan sebagai obat pada pengobatan tradisional .ina sejak beberapa abat yang lalu, diketahui mempunyai efek pengobatan yang positif pad a pasien $2,$ yang relaps atau resisten terhadap terapi $2,$. Salah satu komponen arsen yang sering digunakan di dalam klinik untuk terapi L7$ yang relaps atau resisten terhadap $2, $ adalah arseni- trioHide *$2)+. Sebagai terapi L7$, $2) mempunyai mekanisme kerjaC mema-u degradasi fusi protein 7'L-,$, *khususnya protein 7'L, menginduksi apoptosis, mema-u diferensiasi sel-sel leukemik serta menghambat apoptosis. $2) umumnya diberikan dengan dosis !,1#mgAkg99 melalui infus 3 jam hingga ter-apai remisi komplit, maksimal pemberian #! hari. 7ada pasien L7$ relaps, 1!!%. II.. P)OGNOSIS Dengan terapi agresif, 4!-#!% penderita yang men-apai remisi akan hidup lama *3!-4!% angka terapi $2) menghasilkan respon sebesar 0!% -

kesembuhan keseluruhan+. 7enderita yang mengalami relaps setelah mendapat kemoterapi atau transplantasi autolog dapat diterapi dengan transplantasi dengan .S2 allogenik sebagai terapi penyelamatan. 9eberapa subtipe morfologi atau genetik L'$ mempunyai prognosis yan g semakin baik