Nombre: Laura Gallegos Talavera Edad: 22 años Sexo: Femenino Fecha y Hora: 10/04/13 11.00 a.

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Historia Clínica Ginecológica I.- Ficha de Identificación Nombre: Laura Gallegos Talavera Edad: 22 años Fecha de nacimiento: 11 de abril de 1990 Sexo: Femenino Ocupación: Estudiante Estado Civil: Casada Dirección: Calle Comalcalco #127 Fracc. Prados de Villahermosa Lugar de residencia: Villahermosa, Tabasco Lugar de Origen: Guadalajara, Jalisco Religión: Católica Celular: 99 31 34 62 74 Correo: lau_gata@hotmail.com Escolaridad: Universitaria Diseño de Interiores Médico que lo refiere: Ninguno, primera consulta Fecha y Hora: 10 de Abril del 2013 11:00am II.-Perfil del paciente: Paciente femenina de 22 de edad aparente a la real, orientada en tiempo, lugar y persona, tímida, confiable y cooperadora al interrogatorio más no a la exploración física. III.-Motivo de la consulta Acude a consulta por presentar flujo vaginal de 3 semanas de evolución. IV.-Descripción de padecimientos actuales *Prurito vaginal y disuria: La paciente refiere que antes del flujo vaginal comenzó con prurito hace 3 semanas de evolución, acompañado de ardor en la micción. *Leucorrea: Comienza a los dos días de presentar el prurito, la paciente nota secreción blanquecina de consistencia espesa y presencia de grumos. V.-Interrogatorio por aparatos y sistemas Órganos de los sentidos: Visión.- Niega fosfenos, epifora, fotofobia. Audición.- Niega acufenos, tinitus, otalgia. Olfato.- Niega parosmia, cacosmia, epistaxis. Gusto.- Niega ageusia, disgeusia, parageusia. Tacto.- Niega hiperalgesia, alodinia, anestesia.

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Nombre: Laura Gallegos Talavera Edad: 22 años Sexo: Femenino Fecha y Hora: 10/04/13 11.00 a.m

Respiratorio: Realiza sus actividades sin alteraciones. Niega disnea, ortopnea, hemoptisis. Cardio-Vascular: Refiere que generalmente realiza sus actividades sin presentar ninguna fatiga, disnea o dolor precordial. Gastro-Intestinal: Ingesta de alimentos 3 veces al día. Generalmente presenta 1 a 2 evacuaciones intestinales en 24 horas de Bristol 4. Niega pirosis, disfagia, o sensación de cuerpo extraño. Génito - Urinario: Ingesta de 2lt de agua al día. 4 micciones diarias; orina de color amarillo obscuro, turbia, sin sedimentos, ardor al momento de la micción. Prurito y leucorrea transvaginal de aspecto blanquecino espeso con grumos. Fecha de última menstruación hace 2 semanas, ritmo menstrual 28x4, eumenorreica. Inicio de vida sexual activa a los 17 años con 4 compañeros sexuales no circuncidados. Practica relaciones sexuales 4 veces por semana, sin preservativo, con orgasmo. Niega dispauremia ni sangrado post-coital. Menarca a los 14 años, pubarca y telarca no recuerda. No se ha practicado ninguna citología vaginal. Método de Planificación Familiar: Ninguno. Gestas:0 Partos:0 Abortos:0 Nervioso: Refiere que duerme 6 horas en la noche. Su sueño es placentero y reparador. Niega cefaleas, convulsiones o parestesias. Músculo esquelético: Niega astenia, adinamia, mialgias. VI.-Antecedentes patológicos No recuerda enfermedades propias de la infancia, apendicectomía laparoscópica a los 15 años sin complicaciones, por la que fue hospitalizada por 2 días, niega fracturas, transfusiones, alérgica a las abejas, sin enfermedades crónico degenerativas. VII.- Antecedentes personales y psico-sociales Vive en compañía de su madre y su hermana. Toxicomanías negativas. Su vivienda es propia, paredes de block, 5 cuartos y habitan 3 personas. Cuenta con baño propio y con todos los servicios básicos. Cuenta con un perro como mascota vacunado. Refiere bañarse 2 veces al día, buena higiene dental. Alimentación en casa, 3 comidas diarias. Consume frutas y verduras 6/7, carne de cerdo 1/7, pollo y carne de res 7/7, ingesta de cereales 7/7 y consumo de bebidas embotelladas 2/7 y 2 litros de agua en 24 horas. Refiere esquema de vacunación completo pero no presenta cartilla de vacunación. Refiere tener buena comunicación y convivencia con su familia y amigos. VIII.-Antecedentes heredofamiliares Mayor de 2 hermanas; Abuela Paterna: Fallecida a los 70 años, no recuerda causa de la muerte Abuelo Paterno: Vivo con 82 años de edad con antecedente de infarto al miocardio.

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Nombre: Laura Gallegos Talavera Edad: 22 años Sexo: Femenino Fecha y Hora: 10/04/13 11.00 a.m

Abuela Materna: Fallecida a los 80 años, desconoce causa de la muerte. Abuelo Materno: Fallecido a los 85 años de cáncer pulmonar. Padre: Fallecido a los 40 años en un accidente automovilístico. Madre: De 52 años de edad. En aparente buen estado de salud. Hermana: De 18 años de edad. En aparente buen estado de salud. IX.-Exploración física Somatometría: Peso: 60 kg. Talla: 1.62m IMC: 22.8 kg/m2

Signos vitales: Temperatura: 36° C. Pulso: 60 x min. Frecuencia respiratoria: 21 x min. arterial: 170/80mmHg Presión

Cráneo: Se encuentra cráneo normocéfalo sin datos de exostosis, endostosis o lesiones; cabello ondulado color negro, largo, sin zonas alopécicas, buena implantación del cabello, cuero cabelludo con presencia de caspa. Oídos: En las pruebas auditivas se encuentra: reloj simétrico, Webber central, Rinne doble aéreo que óseo, Swabach igual que el explorador. A la inspección de oído se observan pabellones auriculares simétricos e íntegros, de acuerdo a la coloración del resto del cuerpo, sin secreciones aparentes y sin perforación alguna. En la otoscopia se observa escaso cerumen, membrana timpánica integra y coloración aperlada en ambos conductos auditivos. Ojos: En la exploración se encuentra agudeza visual 20/20, párpados de coloración igual al resto de la piel, sin ptosis ni lesiones, ojos simétricos sin presencia de exoftalmos ni hipertelorismo, pupilas isocóricas, conjuntivas bulbares y tarsales hidratadas, saco lagrimal permeable, reflejos fotomotor, consensual y de acomodación presentes, campos visuales normales, reflejo rojo presente y fondo de ojo sin anomalías. Buen tono ocular, sin dolor a la palpación. Nariz: A la exploración se encuentra tabique nasal en posición central, recta, sin secreciones ni lesiones. No se encuentra dolor a la palpación, tabique nasal integro y narinas permeables, senos paranasales sin dolor a la palpación, en la rinoscopia se observa presencia de vibrisas, mucosa oral hidratada y cornetes normales. Boca: A la exploración se encuentran labios simétricos sin presencia de lesiones, mucosa oral hidratada, encías y dientes sin presencia de sarro, conductos de Stenon y Wharton permeables, lengua de coloración normal y sin lesiones, amígdalas sin hipertrofia ni exudados, reflejos nauseoso y de cortina presentes. Cuello: En la inspección se observa cuello cilíndrico, corto, simétrico, sin lesiones dérmicas aparentes. Pulsos carotideos rítmicos y de buena intensidad. A la palpación no se encuentran nódulos a lo largo de las cadenas ganglionares. Tráquea central sin dolor a la palpación, desplazable. Presenta buen tono muscular de los músculos

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Nombre: Laura Gallegos Talavera Edad: 22 años Sexo: Femenino Fecha y Hora: 10/04/13 11.00 a.m

esternocleidomastoideo y trapecio. Tiroides palpable en aproximadamente 2 cm. de consistencia firme, lisa y sin nódulos.

ambos

lóbulos

de

Tórax posterior: A la inspección se observa tórax normolineo, simétrico, de color acorde al resto del cuerpo, sin lesiones dérmicas aparentes, con escaso vello diseminado y abundantes nevos, amplexión y amplexación se encuentra simétrico, frémito vocal presente sin alteraciones, se auscultan campos pulmonares libres de sibilancias o estertores, transmisión de la voz sin alteración, voz cuchicheada inaudible. A la percusión se percibe claro pulmonar presente, recorrido diafragmático a inspiración de 3 cms. y a la espiración de 2 cms. Tórax anterior: A la inspección se observa tórax anterior normolíneo, simétrico, color acorde con el resto del cuerpo. Sin lesiones dérmicas aparentes. Choque de punta visible. A la palpación, choca de punta palpable, ausencia de thrills. A la auscultación, frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto. Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados. Sin datos de cardiomegalia. Hígado dentro de los límites de la caja torácica. Abdomen: A la inspección se observa abdomen plano, respiración predominante en abdomen, escaso vello diseminado por todo el abdomen, presencia de cicatriz en el cuadrante inferior derecho del abdomen por apendicectomía, cicatriz umbilical normal.A la palpación el paciente presenta temperatura normal, reflejos normales y panículo adiposo de 1 cms. A la auscultación movimientos peristálticos presentes sin alteraciones. No se palpan masas o hernias, niega dolor. En la palpación profunda el paciente niega dolor, no hay presencia de masas. Hígado y bazo palpables sin alteraciones. Al peloteo renal no presenta dolor. Niega dolor en la palpación de sigmoides. Signo de Giordano (-). Niega dolor en puntos costovertebrales. Extremidades: Extremidades superiores simétricas, sin presencia de cicatrices ni lesiones, abundante vello en antebrazo. Llenado capilar menor a 2 seg. A la palpación se percibe temperatura homogénea en todos los segmentos, sin presencia de masas, tono muscular similar en ambas extremidades con una valoración de fuerza muscular 5/5, pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia, reflejos osteotendinosos 2+, movimientos activos y pasivos bien realizados sin limitación alguna. Sensaciones de pica y toca sin alteraciones. Extremidades inferiores de ccoloración normal, simétricas, de temperatura uniforme, llenado capilar presente. Sin presencia de masas, tono muscular similar en ambas extremidades con una valoración de fuerza muscular 5/5, pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia, reflejos osteotendinosos 2+, movimientos activos y pasivos bien realizados sin limitación alguna. Sensaciones de pica y toca sin alteraciones. Columna.- A la inspección se encuentran curvaturas normales presentes sin cifosis o lordosis. Niega dolor a la percusión de apófisis vertebrales, y no se palpan nódulos o masas en zona cervical. Movimientos de columna sin limitaciones. No se realiza pruebas de escoliosis por negación de la paciente. Marcha sin alteraciones. Romberg (-)

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Nombre: Laura Gallegos Talavera Edad: 22 años Sexo: Femenino Fecha y Hora: 10/04/13 11.00 a.m

Ginecológica: La exploración de glándula mamaria, genitales externos e internos no se realizó por petición de la paciente. X.- Paraclínicos Previos Ninguno

__________________ Luis Humberto Ek Ross Estudiante de Medicina

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