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II CINI: REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Atención y funcionamiento ejecutivo en la rehabilitación neuropsicológica de los procesos visuoespaciales
J.L. Blázquez-Alisente, N. Paúl-Lapedriza, J.M. Muñoz-Céspedes
ATTENTION AND EXECUTIVE PROCESSES IN NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF THE VISUOSPATIAL PROCESSES Summary. Introduction and objective. Cognitive deficits following lesions in parieto-occipital areas tend to cause, among others, visuospatial and visuoperceptive alterations. The aim of this article is to examine the influence of others possible deficit over its rehabilitation. Development. We discuss several patients who present visuospatial impairment after different brain injuries, not only those affecting the areas typically involved in these deficits, such as parieto-occipital cortex. Rehabilitation was conducted on an individual basis in the brain injury unit of Beata María Ana hospital. Neuropsychological evaluation showed some difficulties not previously described together with these deficits, related to attention, working memory and executive functions, as well as topographic disorientation, lack of visuospatial coordination, distances perception disorders and difficulty to mentally rotate objects. The rehabilitation was aimed not only at restoration but also compensation of visuospatial deficits, successfully achieved after treatment: patients were capable of returning to their daily activities, including their jobs. Conclusion. In patients with visuospatial deficits, a compressive neuropsychological evaluation seem to be essential to define the influence of the other cognitive domains over the rehabilitation of visuospatial problems. Specifically, the reinforcement of processes related to attention control and executive functions could very important, give their contribution to the learning of compensatory strategies and assuming that those functions pay key role in the organization and supervision demanded for perceptual skills. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95] Key words. Attention. Balint’s syndrome. Executive functions. Neuropsychological rehabilitation. Visual perception. Visuospatial disorders.

INTRODUCCIÓN Las funciones visuoespaciales engloban toda capacidad relacionada con la ubicación en el espacio, la capacidad para utilizar las referencias del medio y desenvolverse en él y la capacidad de orientación intrapsíquica, además del conjunto de procesos relacionados con la percepción (capacidades gnósicas) y la acción (capacidades práxicas). La dificultad radica en que no sólo se relacionan con el medio –dónde actuar–, sino también con las habilidades que permiten tener una adecuada percepción de este medio. Determinar la naturaleza de los déficit visuales puede ser una tarea compleja, ya que en algunas ocasiones se confunden los procesos perceptivos con otras habilidades que, si bien se desarrollan en el espacio, se relacionan con procesos de tipo motor o práxico. A lo largo de las últimas décadas ha aumentado considerablemente el conocimiento sobre el procesamiento visual, lo que ha permitido conocer con mayor precisión las bases que lo regulan; se acepta de una manera general que son los córtex parietal, occipital y temporal los encargados del análisis visuoespacial y visuoperceptivo del mundo, análisis que abarca desde el reconocimiento de las características de los objetos y su conocimiento, hasta la capacidad de actuar sobre ellos. En contraste con el conocimiento y los numerosos estudios sobre los mecanismos de funcionamiento del sistema visuoespacial, poco se sabe sobre la recuperación de las habilidades visuales alteradas en pacientes con daño cerebral adquirido, a pesar de que el 20-40% de las personas afectadas por estetipo de patologías las padecen [1]. En la práctica clínica, este tipo de alteraciones no aparecen aisladas, sino que suelen coincidir con otros
Recibido: 31.05.03. Aceptado: 03.11.03. Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata M.ª Ana. Madrid, España. Correspondencia: Dr. Juan Manuel Muñoz-Céspedes. Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata M.ª Ana. Vaquerías, 7. E-28007 Madrid. E-mail: jmcespedes@correo.cop.es. © 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA

problemas cognitivos, tales como alteraciones de la atención y déficit en la memoria operativa o episódica y en las funciones ejecutivas (FE). Además, en algunas ocasiones se observa una disociación entre los problemas espaciales y los perceptivos. Por todo esto, y teniendo en cuenta la dificultad para determinar la naturaleza de los déficit visuoespaciales y la repercusión tan amplia en gran número de actividades (lectura, cálculo, capacidad constructiva, etc.), parece lógica la necesidad de evaluar con precisión las funciones neuropsicológicas, con la intención de clarificar la naturaleza del déficit en aquellas personas que sufren este tipo de alteraciones. En este artículo exponemos el programa de tratamiento de tres pacientes con dificultades visuoespaciales tras sufrir daño cerebral, precedido de una descripción del procesamiento visual y sus alteraciones. La experiencia clínica sugiere que el tratamiento de las dificultades visuales de manera aislada conlleva mejoras inferiores en la calidad de vida de los pacientes que cuando, al mismo tiempo, se tratan otros déficit concomitantes. PROCESAMIENTO VISUAL Desde el momento en que la luz incide en la retina hasta que la persona reconoce o se ubica correctamente en el espacio, ¿qué sucede en el cerebro para poder procesar la información del medio y para percibirlo dentro de un todo de forma coherente e integrada? Los estudios con primates revelan que las áreas corticales encargadas inicialmente de procesar la información visual y crear un primer esbozo de lo que captemos en nuestro campo visual son el córtex visual primario (área 17 de Brodmann), el córtex estriado y V1 (primera área cortical visual). Este primer esbozo registra información referente a localizaciones particulares, la orientación y las regiones de luz y oscuridad (contrastes). Como determinaron Hubel y Weisel en 1962 [2], esta información será la base para la formación de un objeto y, junto al procesamiento del color en V2 y V4 (córtex visual secundario), proporcionará la

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– Red atencional de vigilancia. El mecanismo por el cual se determina el estímulo o una determinada localización del espacio relevante se denomina atención selectiva. hasta que se llegan a percibir los objetos y el espacio. la efectividad de la atención selectiva depende de la capacidad de los mecanismos preatencionales para diferenciar los estímulos relevantes de los irrelevantes. ¿por qué no atendemos a todos los estímulos a la vez? Porque nuestra capacidad de procesamiento es limitada. y tiene que adaptar los procesos cognitivos para seleccionar los estímulos que sean más relevantes. La relevancia de esta integración perceptiva y semántica incide en la finalidad con la que nos dirigimos a cualquier estímulo y. y requiere la colaboración de otros procesos cognitivos.5]. y por su relevancia en los procesos perceptivos. se lleva a cabo de una manera coordinada y precisa. Una de las cuestiones interesantes de esta teoría es la separación entre mecanismos preatencionales [17] y atención focal. tanto en cuanto a la apariencia como al conocimiento de lo que estemos viendo. Tradicionalmente. El reconocimiento de los objetos. el mecanismo que permite decidir sobre qué estímulo dirigir los recursos perceptivos se llama atención [2]. y es la capacidad que nos permite dirigir la atención a un estímulo determinado en presencia de posibles distractores irrelevantes [2. es un componente atencional que nos permitirá controlar el comportamiento. En cambio. En definitiva. al estar frente a un objeto tendríamos la sensación de verlo por primera vez. Uno de los modelos actuales más interesantes es el de competición de Desimone y Duncan [19].11]. abarcan sistemas funcionales anatómicamente diferenciados. Si no fuera de este modo. BLÁZQUEZ-ALISENTE. requiere. en definitiva. Serán la atención y las FE los mecanismos encargados de ejercer el control sobre estas (y otras) funciones cognitivas [4. De esta manera.L. según Posner y Gilbert [10]. el conocimiento semántico sobre ellas [8. los procesos de atención selectiva o control atencional se han estudiado en relación con la percepción. Esta ruta cerebral se activa respondiendo a la pregunta ¿dónde miramos? y su alteración provoca déficit visuoespaciales relacionados con las dificultades en la orientación. se dirige al lóbulo parietal. Esta teoría proporciona una útil aproximación a la acción humana. relacionada con el córtex estriado. El conjunto de la red atencional anterior y la posterior asumirá los procesos de control atencional visual [16]. que considera la percepción como un proceso constructivo y relaciona la atención con la capacidad para seleccionar los perceptos que se construirán o sintetizarán. el papel de otros procesos favorecería una u otra representación. mientras que la red de vigilancia permitirá la activación necesaria para realizar cualquier acción. en la intencionalidad. y es responsable del análisis espacial. en el que la atención opera en todos los niveles del procesamiento del sistema visual. Según esto. Todo este proceso por el que pasa el estímulo. Según esta teoría. las dificultades en la percepción provocarían una paralización a la hora de actuar sobre los objetos. 488 REV NEUROL 2004. pero. Entre las teorías alternativas al filtro se encuentra la de Neisser y Hochberg. de manera que los procesamientos de alto y bajo nivel compiten por un estímulo u otro. según lo mencionado. En este sentido. Uno de los modelos más característicos e intuitivos en psicología cognitiva es el modelo de filtro de Broadbent. 38 (5): 487-495 .J. el movimiento se determinará por el procesamiento en V2 y MT (lóbulo temporal medial).3]. siendo necesaria la asociación del procesamiento motor y la coordinación de los movimientos con nuestras intenciones [5. relacionado con la atención [10]. se forma la imagen real y específica. para alcanzar objetos y reconocerlos si se exponen de una manera incompleta [12-15]. La red anterior se encargará de los aspectos atencionales relacionados con el control y la red posterior se responsabilizará de analizar los aspectos visuales. ya que si no supiéramos su significado pasaríamos probablemente de largo. en el que operan dos sistemas diferenciados anatómica y funcionalmente. algunos autores hablaban de dos mecanismos diferenciados funcional y anatómicamente en el procesamiento visuoperceptivo [2]: uno encargado de la percepción de los objetos y otro que determina la dirección que tomamos para alcanzarlos [6. Los mecanismos de acción de la capacidad atencional. En este sentido. Permite el control de la dirección de los movimientos en el momento de alcanzar los objetos en el espacio. uno encargado de percibir los objetos y otro relacionado con la orientación en el espacio [3]. y el reconocimiento de los objetos se producirá cuando las diferentes rutas descritas se integren con las áreas corticales que permiten el acceso al significado semántico (córtex temporal inferior). – Red atencional posterior. en el que la atención actuará como un filtro selectivo que permitirá la selección de unos estímulos y el rechazo de otros. además de la percepción de la apariencia de las imagines visuales. la ruta dorsal. Han surgido a lo largo de la historia diferentes modelos que han intentado dar una explicación del funcionamiento de la atención selectiva en el conjunto de los mecanismos visuoespaciales y visuoperceptivos [17]. ya sea por fragmentación de la apariencia de las cosas (agnosia aperceptiva) o por la disociación de la percepción (apariencias) y el conocimiento del mundo (agnosia asociativa) [2]. a lo largo de este camino jerárquico hay un progresivo procesamiento del estímulo. olvidando o dejando de lado aspectos como la atención dividida. las dificultades pueden deberse a problemas atencionales y motores o a su posible disociación. que son los siguientes: – Red atencional anterior. ET AL apariencia de la figura que estamos percibiendo.7]. pero una de las críticas que se le ha hecho es la dificultad para explicar los límites atencionales. tal como se mencionaba en el apartado anterior. y las lesiones en esta ruta provocarán la ausencia de sentido de lo que estamos viendo. ¿Cómo actúan y cuál es el posible papel de cada uno de estos procesos cognitivos en el complejo comportamiento visuoespacial del ser humano? ¿El conocimiento de estos mecanismos podría ayudarnos a comprender los procesos implicados en la alteración de la función visuoespacial? ¿Cuál sería su repercusión en el trabajo con pacientes que muestran alteraciones de este tipo? RUTA VENTRAL Y DORSAL En la década de los ochenta. relacionada con la distinción entre los dos sistemas mencionados anteriormente [18]: uno orientado espacialmente y otro orientado a la detección de eventos significativos. En cambio. La red encargada de analizar las cuestiones relacionadas con la pregunta ¿qué vemos? se denomina ruta ventral.9]. IMPORTANCIA DE LA ATENCIÓN VISUAL EN EL PROCESAMIENTO VISUOESPACIAL ¿Por qué el cerebro procesa unos estímulos y no otros? En este sentido. La atención selectiva.

por problemas atencionales o por dificultades de planificación visuomotora [11] y provocan una ineficaz búsqueda de información. simultagnosia– . es el denominado síndrome de Bálint. dificultad para alcanzar los objetos mediante la guía visual a no ser que se focalicen directamente (ataxia óptica) y dificultades en la localización visuoespacial y la orientación. Las dificultades visuoespaciales relacionadas con la complejidad en la búsqueda visual suelen provocar fatiga en la percepción. Definiendo la amplitud del campo visual por los límites de las posiciones que el sujeto detecte. Puede concluirse que el sistema dorsal y el córtex frontal conforman un sistema de guía de los movimientos en el espacio [25. ya que afectan a la amplitud del campo visual [1].II CINI: REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA PROGRAMACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES Y LOCALIZACIÓN EN EL ESPACIO Otro de los aspectos a tener en cuenta. sí tiene una estrecha y fuerte relación con los procesos atencionales visuales [10. El síndrome de Bálint nos permite reflexionar sobre las posibles causas que provocan dificultades visuoespaciales. la cuadrantanopsia (pérdida de visión en un cuadrante) o el escotoma paracentral (pérdida de visión en la parafóvea). lo que agrava las dificultades de orientación en el espacio (topográficas. En general. Los procesos de búsqueda visual requieren una demanda motora. y definirán de alguna manera parte de las dificultades visuoespaciales. Uno de los síndromes más conocidos entre los trastornos en la percepción del espacio. El procesamiento visuoespacial depende de un conjunto de procesos diferentes y las dificultades pueden estar causadas por una deficiencia en cualquiera de ellos. Anatómicamente. cuando se localizan unilateralmente se relacionan con dificultades en la localización de objetos en el espacio [1] y dificultades de orientación y dirección contralaterales a la lesión cortical [8]. 38 (5): 487-495 489 . dificultades a este nivel provocan simultagnosia [11. atencional y conductual orientada a una meta [21].) afecta a la amplitud del espacio visual percibido y se asocia en muchos casos a otros problemas visuoespaciales. etc. como un sistema neural encargado de la selección de las localizaciones espaciales [23]. Descrito por primera vez en 1909 por Rezzo Bálint y causado por lesiones bilaterales de la unión occipitoparietal y desconexiones con el área frontal. son capaces de REV NEUROL 2004. bajar escaleras. al rastreo visual y a un conjunto de habilidades visuoperceptivas o visuoconstructivas [12] implicadas en múltiples actividades de la vida diaria. analiza e integra estímulos visuales o dificultades en la inercia de la mirada como una dificultad para percibir los objetos cuando se presentan rápidamente.31]. o dificultades en la búsqueda visual. PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DE LA LOCALIZACIÓN VISUAL Cuando a los pacientes con problemas visuoespaciales se les pauta mediante claves de rastreo con guía externa. DIFICULTADES VISUOESPACIALES La pérdida del campo visual (hemianopsias. es lo que comúnmente se denomina heminegligencia o negligencia del campo visual izquierdo [27]. motores y visuales: el córtex prefrontal y la corteza parietal. La fuerte relación anatómica del córtex prefrontal con la ruta dorsal conforma una vía frontodorsal ligada muy directamente a la organización de los movimientos oculares [2]. posteriormente. debido a una pérdida espontánea de los movimientos sacádicos o de la guía visual que sólo se elicita mediante órdenes verbales. las formas más frecuentes de trastornos del campo visual después de un daño cerebral pueden ser la hemianopsia (pérdida de visión de un lado).28-30]. que algunos autores consideran más relacionado con una alteración en la planificación de la visión espacial [29]. Este tipo de dificultades que se producen por lesiones occipitoparietales. la posible alteración de las áreas motoras de control motor (prefrontal) que provocarían una anómala ejecución de los movimientos (apraxia). y son más frecuentes en lesiones derechas [9]. Procesos como la atención o las FE parecen formar parte esencial de la regulación de las habilidades visuales. por ser esencial en el procesamiento visuoespacial.26]. compara. como un componente activo que selecciona. dificultades ejecutivas y constructivas. el córtex frontal. las lesiones en el córtex parietal derecho provocan problemas para atender a determinadas localizaciones espaciales [28]. y producen en ocasiones una errónea identificación de objetos o de lugares –no se han de confundir con problemas para identificar ambientes u objetos. dificultades de lectura y escritura. como dificultades para discriminar la profundidad.24. el daño parietal bilateral suele relacionarse con dificultades más graves en la percepción del espacio. en cambio. estas alteraciones cursan con falta de conciencia. se relaciona estrechamente con el control oculomotor y la disposición o preparación de los movimientos sacádicos a determinadas localizaciones espaciales [22. lo avala la existencia de varias redes anatómica y funcionalmente diferentes. ya que entonces se trataría de una agnosia– [11.20]. se relaciona con una grave restricción de la atención espacial –sólo puede ver un objeto a la vez. Por ejemplo. La complejidad de los procesos visuoespaciales es indudable. ya sea por problemas de pérdida del campo visual. interpersonales).25]. por ejemplo. Glicsktein y May [22] relacionan la ruta dorsal con núcleos anatómicos motores que. Aunque no es básico para localizar los objetos o alcanzarlos. en el control del movimiento de los ojos es fundamental el papel del colículo superior y el pulvinar [22]. cuadrantanopsias. mientras que el córtex parietal participa en el análisis espacial [27]. problemas en la búsqueda de objetos o dificultades práxicas. como preludio a la preparación para un determinado comportamiento. entre otras. horizontalidad de la lectura. y que puede deberse a problemas de cambio atencional. Son muchos los estudios que plantean la existencia de una red frontoparietal. y que repercute en grandes dificultades para guiar la mirada de un objeto a otro (tendencia a dirigirla a la derecha) [13. se identificarán con núcleos frontales. Las dificultades visuoespaciales pueden afectar a la localización visual de objetos. Estas dificultades espaciales afectan y se manifiestan en actividades que requieren o exigen una adecuada percepción del espacio o guía visual (localización y alcance. los problemas relacionados con las dificultades visuoespaciales se deben a la pérdida de referencias espaciales.21]. guiarse por un camino). con graves dificultades de desorientación visuoespacial. por problemas perceptivos (agnosias). En ocasiones. apraxia de la mirada. Así. a la capacidad de búsqueda visual. es el movimiento ocular (dirección de los ojos). responsable en gran parte de las FE.14. estructuras que forman parte de una red interconectada con dos regiones imprescindibles en el control de los procesos atencionales.

De la misma manera que Zhil [36]. hasta formar una frase completa. con la ayuda de programas de ordenador [40]: 1. en diferentes puntos de un monitor de 17 pulgadas. el tratamiento específico de las dificultades visuoespaciales [38. El desarrollo y entrenamiento de estos procesos cognitivos permite dirigir la rehabilitación a objetivos concretos. Van apareciendo en el centro de la pantalla. además de englobar el aumento de la conciencia del déficit alterado y su repercusión en la vida cotidiana. y. Sigue una metodología basada en aspectos generales y centrales de la Neuropsicología. tales como el entrenamiento sistemático y específico de los procesos cognitivos alterados (diferentes a los visuoespaciales en este caso) [36. La capacidad de orientar la mirada hacia el espacio y encontrar el objeto diana permite orientar la búsqueda visual a localizaciones espaciales adecuadas.. en un papel o en un ordenador.º Atención selectiva 3. Un planteamiento posible sería un programa de rehabilitación de las dificultades visuoespaciales centrado en el entrenamiento y compensación de las capacidades de atención selectiva [32. lo que. Procesos cognitivos Atención Capacidades trabajadas 1. además.33]. es decir. La primera fase persigue la automatización del movimiento de los ojos sobre la horizontal izquierda-derecha para abarcar la mayor longitud posible de visión y tener siempre una completa visión de la escena visual. y se inten- tan optimizar las capacidades de localización espacial y búsqueda visual [34. Procesos cognitivos trabajados en la rehabilitación. 7 . tras una pausa y una pantalla negra. guías o pautas externas.35] y cubrir aspectos omitidos por el déficit del campo visual o atencional. figuras. la desintegración o alteración de la búsqueda visual se torna visible [21].º Atención alternante en las modalidades visual y oral Verbal y visual Ejemplos de tareas empleadas Atender y contestar preguntas Atender y reproducir textos Ubicación espacial de letras.37]. trabajar las dificultades de rastreo visual y reducirá la desorientación espacial. Todo este proceso se encuadra en un conjunto de estrategias de guía visual.L. Por esta razón.º Búsqueda de alternativas 2. El objetivo del programa que a continuación se expone se dirige a conseguir una mejora de los aspectos visuoespaciales que dificultan la realización de las tareas cotidianas a pacientes que han sufrido daño cerebral. Las palabras de cada frase aparecen separadas y.) Ordenar alfabéticamente frases Manipulación de figuras mentalmente Adecuación de rastreo (izquierda a derecha y arriba abajo) Buscar una palabra determinada en un texto Construcciones de figuras Explicación de artículos de manera ordenada Antes de hacer la tarea: 1.º Movimiento ocular realizar la exploración adecuadamente y pueden tener una visión más completa del campo visual.39] se basa tanto en el trabajo de estrategias que permitan su compensación como en estrategias encaminadas a la restitución. ej. todo ello. también se trabaja la búsqueda visual.º Toma de una decisión 3. el paciente ha de evocar la frase que ha aparecido en el monitor del ordenador. o por la alteración de la programación oculomotora [21]. que permita orientar el comportamiento del paciente a desarrollar los procesos oculomotores y la búsqueda visual. sucesivamente. como se puede apreciar en la figura. En la tabla I se pueden observar los aspectos trabajados para desarrollar una adecuada orientación visuoespacial. El desarrollo de los movimientos oculares en la horizontal izquierda-derecha permitirá aumentar el campo visual [34. a su vez. BLÁZQUEZ-ALISENTE. a la derecha y a la izquierda. El paciente se coloca a unos 50 cm del monitor.º Organización de los pasos Programa de ordenador Memoria operativa Funciones ejecutivas y dificultades visuoespaciales 1. etc. es decir. 38 (5): 487-495 . la monitorización en la realización de la tarea ayuda al paciente a orientarse por el mayor control del campo visual.. De este modo. fundamentado en principios de aprendizaje sin error. y plantea una búsqueda de detalles relevantes para extraer la información necesaria [21].35]. que es habitual en rehabilitación neuropsicológica. permitirá la completa percepción de la escena visual. se acompaña de un patrón de movimientos oculares organizado. ET AL Tabla I. las dificultades visuoespaciales en ocasiones pueden reducirse mediante el uso de instrucciones. es una estrategia efectiva en el entrenamiento de la programación oculomotora. Guía visual en la lectura Ordenar números mentalmente Restar o sumar series (p. Para trabajar estas estrategias se necesita el desarrollo de un programa centrado en los procesos de control visuomotor relacionado con los procesos de control atencional y las FE. 1. Una tarea que se trabaja es la lectura de frases presentadas a través de un programa de ordenador. de manera que 490 REV NEUROL 2004. Permite.º Movimiento ocular 2.J. sucesivamente. y constituye una parte importante del trabajo con las alteraciones en la orientación visuoespacial [5.º Atención focalizada 2.º Búsqueda visual y resolución de problemas Dificultades visuoespaciales 1. en una habitación. control oculomotor y búsqueda de información visual.. Este requerimiento intencional sobre el modo de realizar alguna actividad.21] La búsqueda visual en condiciones normales. como base para trabajar las estrategias que permitan compensar los problemas propiamente visuoespaciales. y se hace en dos fases. 13. 21.

para su evaluación y rehabilitación neuropsicológica (síntomas que presentaba: ataxia óptica. aspectos fundamentales para tomar conciencia y entrenar la autorregulación del comportamiento [41]. ataxia óptica unilateral derecha no foveal. acudió al Servicio de Daño Cerebral tras el alta hospitalaria. se exigen tiempos de ejecución menores en la realización de la búsqueda visual. en Madrid. tanto en dibujo como en imitación de figuras manuales. dificultades en el cálculo y en la linealidad de la escritura debido a problemas de ubicación espacial y.). búsqueda de una tarjeta. En esta práctica. apraxia de la mirada y marcha de precaución). la precipitación de la respuesta y la apraxia óptica le creaban dificultades susceptibles de corregirse con aumentos en la latencia de respuesta y con feedback externo. deben seleccionarse mediante el cursor del ratón (se cliquea encima). En la resonancia magnética se objetivó isquemia del hemisferio cerebeloso izquierdo. Posteriormente. Poppelreuter y BNT) ni simultagnosia. tareas que exijan una mínima capacidad de estrategia y planificación en la orientación visual. dificultades en la orientación espacial (negligencia) y en el rastreo visual. Los aspectos esenciales demandados y que se trabajan directamente son las capacidades de memoria operativa. Diagnosticado como síndrome de Bálint. etc. la participación del terapeuta es necesaria.II CINI: REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Figura. Es decir. creemos importante potenciar la capacidad intencional de auto-guía [21] en el comportamiento de búsqueda visual y aplicar la guía en actividades de la vida diaria. enfermedad vascular periférica y cardiopatía isquémica. Algunos de los aspectos esenciales en los que incide de manera constante a lo largo del programa de rehabilitación son el aumen- to de la conciencia sobre las dificultades y el sobreentrenamiento de las FE. el terapeuta elimina la ayuda. según las dificultades del paciente. REHABILITACIÓN DE TRES PACIENTES CON DIFICULTADES VISUOESPACIALES Se describe la puesta en práctica del programa expuesto anteriormente con tres pacientes que presentan diferentes dificultades visuoespaciales y que se llevó a cabo en la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana. En este sentido. En la tabla II se presenta el protocolo de las pruebas neuropsicológicas administradas. y debe encontrarse otra tarjeta que sea exactamente igual y en las mismas condiciones. por ejemplo. y se deben recordar las normas de selección para poder tomar una decisión correcta. y. La tarea consiste en buscar una tarjeta diana dentro de un conjunto de tarjetas distractoras que están juntas y apiladas en forma piramidal. planificación conductual y el control de la impulsividad. atención alterna. con el objetivo de mejorar la velocidad de procesamiento. de profesión abogado. se tiene que identificar la posible tarjeta diana. bajo algunas condiciones que el paciente debe recordar siempre. de manera que antes de realizar cualquier tarea se le plantea al paciente cuáles son sus dificultades y cómo va a enfrentarse a la tarea. No se observaron problemas perceptivos (buena ejecución en los tests de Hooper. 2. etc. un control atencional alterado. se pueden plantear actividades como. Se trabajan también mediante tareas presentadas en el monitor y el sujeto colocado a la misma distancia. La instrucción es ‘mira la pantalla del ordenador que tienes enfrente y sube la mirada arriba a la izquierda’ y. se entrenó la focalización de la atención a determinados objetos y su posterior recuerdo (oral y escrito). Los objetivos del tratamiento rehabilitador se dirigieron inicialmente al aumento de las diferentes capacidades atencionales. de modo destacado. La segunda fase se ocupa de mejorar las estrategias de rastreo vertical y horizontal. desde colocar y encontrar objetos en un espacio reducido a realizar excursiones en espacios abiertos (Tabla I). Las tareas de búsqueda visual se trabajan con una gran variedad de actividades y en diferentes situaciones. A medida que el paciente mejora en la tarea. con antecedentes de hipertensión arterial. y se reforzaron REV NEUROL 2004. así como la búsqueda visual. Aunque con la capacidad constructiva preservada. hasta que el paciente automatiza la búsqueda. De este modo. es una tarea de emparejamiento. 38 (5): 487-495 491 . se podrá adaptar con una pauta de rastreo de arriba-abajo y de izquierda-derecha. que sufrió un accidente cerebrovascular en el transcurso de una operación de revascularización miocárdica. Los resultados de la evaluación neuropsicológica evidenciaron dificultades atencionales. Además de buscar tarjeta por tarjeta. debiendo graduarse la amplitud de rastreo espacial. pueda ver todas las letras y así se facilite el movimiento ocular necesario (Figura). sin otra ficha al lado. Ejemplo del programa de entrenamiento de control ocular en la horizontal izquierda-derecha. al tener que recordar siempre las normas de actuación y controlar la secuencia exigida (rastreo ordenado. el área parietooccipital izquierda y el centro semioval derecho. laberintos. búsqueda de palabras en un texto. debidas a dificultades de focalización atencional (apraxia de la mirada). uno de los lados de dicha tarjeta –derecho o izquierdo– debe esta libre. ya que al principio deberá guiar el comportamiento del paciente –además de la guía sobre la pantalla del ordenador se deberán recordar las normas en cada tarjeta o las conductas inapropiadas–. Paciente A Se trata de un varón de 68 años de edad. para generalizar lo máximo posible la estrategia trabajada y aprendida [33]. La selección de la tarjeta diana se determina por dos condiciones. una vez detectadas las posibles tarjetas.

1997) trabajados con este paciente fue la compensación de los problemas derivados de Caras y lugares Paúl (1998) la ataxia óptica. ante un conjunTest de cancelación (Barcelona) Peña-Casanova (1990) to de estímulos.L. como guía para realizar la tarea hasta que las capacidades Memoria episódica Wechsler Memory Scale-R Wechsler (1987) de atención y memoria operativa permitieFigura de Rey (recuerdo) Rey-Osterrieth (1944) ron continuar solo al paciente y hasta que éste empezó a automatizar el comporta. la impulsividad (precipitación) constituyó los problemas de orientación como tales. alternancia de un foco atencional a otras Prueba neuropsicológica Referencias localizaciones o estímulos.ª fase de tratamiento). En este caso. trabajados mediante el entrenamiento ginería mental y precipitación de la respuesta. La asociación de un sonido al estímulo permitió guiar la conducta Figura de Rey (copia) Rey-Osterrieth (1944) del paciente para coger objetos mediante Test de Hooper Hooper (1958) una visión periférica. 1997) riodicidad de tres sesiones semanales de Rendimiento intelectual global WAIS-III una hora cada una. se Letras y números (WAIS-III) Wechsler (1955. al planteamiento de alternativas y a la comproSe trata de un varón de 35 años. tras los cuales el paciente retomó las actividades habituales de su vida diaria. hasta prácticamente desaparecer. A lo largo del proce. si en el anterior era imporpor la dificultad para diseñar mesas y para colocar o supervisar la tante la guía. ron a las dificultades de este paciente. En un primer momento. en este paciente fue esencial la demora de la respuescolocación correcta de los cubiertos–. Laberintos (WISC-R) Wechsler (1997) Una vez cubiertos los objetivos iniciaHistorietas (WAIS-III) Wechsler (1955.visuoespaciales mencionados en el apartado anterior se adaptara repercusión en su vida cotidiana.J.Memoria semántica Vocabulario (WAIS-III) Wechsler (1955. 1997) miento de guía visual. problemas de ima. que sufrió bación y verificación de las respuestas. 1997) necesitó la ayuda verbal. 492 REV NEUROL 2004. y repercutió en la desaparición de anterior. Estos aspectos.ta y la búsqueda de alternativas.de la búsqueda visual y la elección y planteamiento de estrategias. la intervención se encaminó hacia el entrenamiento de la memoria a Clave números (WAIS-III) Wechsler (1955. 1997) res y ubicaciones. Una vez mejorada la autoBNT Kaplan et al (1983) matización oculomotora. 1997) corto plazo: por ejemplo. y se usó memoria operativa siempre un feedback ajustado a la ejecuAritmética (WAIS-III) Wechsler (1955. 1997) les. para Stroop Stroop (1935) trabajar la memoria inmediata en el seguimiento de instrucciones. Otro de los aspectos Información (WAIS-III) Wechsler (1955. se pudo trabajar la generalización con el objetivo de alcan.en las situaciones laborales como por su repercusión sobre las cado por una picadura de avispa. con instrucciones de guía oculomotoSpan verbal y span Wechsler (1987) ra en la vertical para la detección de Memoria a corto plazo/ visuoespacial (WMS-R) estímulos (2. Batería neuropsicológica. trabajamos aspecMapa del Zoo (BADS) Wilson et al (1996) tos más complejos de la memoria operativa y las FE [21]. La evaluación neuropsicológica dificultades visuoespaciales. 1997) ción de la tarea. por lo que los principales objetivos giraron en torno al máximo entrenamiento y refuerzo de Paciente B la planificación. pudo observarse una Luria-Christensen Christensen (1987) mejora progresiva tanto de la orientación Dirección de líneas de Benton Benton (1978) espacial como de la ataxia óptica. ET AL las capacidades de atención selectiva y la Tabla II. concretamente en el trabajo. mediante la Proceso neuropsicológico comparación de modelos o mediante el Atención y orientación BTA Schretlen et al (1996) cambio de modalidades (oral-escrita). El programa se Poppelreuter Poppelreuter desarrolló durante ocho meses con una peWechsler (1955. el programa se encaminó a cubrir aspectos cognitivos de naturaleza visuoespaFAS Benton et al (1994) cial. ya que permitían obtener mejoras tructiva debido a una búsqueda visual errática. 1990 condiciones y reglas. una de las principales dificultades.Praxias Luria-Christensen Christensen (1987) zar cualquier estímulo en diferentes lugaCubos (WAIS-III) Wechsler (1955. BLÁZQUEZ-ALISENTE.atencionales. queda visual de acuerdo con el plan mencionado en el apartado se automatizaron rápidamente.Gnosias so de rehabilitación. de profesión maître. el paciente debe elegir sólo el indicado y con las características y Funciones ejecutivas WCST Berg (1948). Heaton (1993) condiciones indicadas de antemano. PosTMT Davies (1968) teriormente. por su importancia tanto una encefalopatía postanóxica tras un shock anafiláctico provo. alteraciones de praxis cons. Se trabajó la bús. De este modo. 38 (5): 487-495 . Variando las Torre de Hanoi Glosser y Goodglas. todos los aspectos evidenció dificultades de orientación interpersonal –con una cla.

por esta razón.35. tanto en la calle como en su casa. La evaluación neuropsicológica determinó la existencia de trastorno de coordinación y de equilibrio. A modo de conclusión se pueden plantear algunas reflexiones finales: 1. el rastreo visual y la coordinación visuomotora. El tratamiento rehabilitador se encaminó inicialmente al aumento de la conciencia de las dificultades y al entrenamiento de estrategias de búsqueda visual. aunque las dificultades visuales persisten. se observa la recuperación de dichas alteraciones después de un daño cerebral derecho posterior sin tratamiento específico. Aun así. el de Zihl. no podemos olvidar la capacidad de recuperación espontánea de los déficit espaciales y perceptivos. la lectura. y la participación de las funciones ejecutivas. siempre y cuando utilizara las estrategias de compensación entrenadas.43]. La adecuada organización del comportamiento dirigido a una meta requiere. por ejemplo. en la percepción del movimiento. de tal manera que. También se observaron dificultades para percibir la profundidad.29]. debido a que si se distrae y dirige la mirada hacia un lugar diferente del objetivo diana o punto de referencia. fundamentando la rehabilitación. la alineación de la escritura. es posible que en los pacientes que muestran una reducción de todas las dificultades visuoespaciales. DISCUSIÓN El objetivo del tratamiento en los tres casos incluyó el entrenamiento de las capacidades atencionales. Así. la atención y las FE [32. es capaz de desplazarse y moverse en lugares abiertos sin perderse. ya que puede orientarse en diferentes entornos. que sufrió un traumatismo craneoencefálico (GCS inicial = 10. y destaca la mejora de la ataxia óptica en el paciente diagnosticado de síndrome de Bálint. en este caso. en especial en la orientación topográfica. y al existir todavía dificultades en la ubicación de los cubiertos o de las mesas.10. Sólo uno de los pacientes refiere dificultades para desplazarse en la calle cuando hay muchas personas. en un trabajo ya citado. 20 días en coma). Con relación a los procesos de rehabilitación. Un ejemplo de la gran complejidad de las dificultades visuoespaciales de estospacientes. el aumento de la eficacia del rastreo visual mediante la automatización de los movimientos oculares y el entrenamiento en procesos ejecutivos en tareas de búsqueda visual de información relevante a un objetivo. con repercusión funcional en las actividades de la vida diaria. una vez afianzada la correcta focalización atencional y la capacidad de atención alterna. sin poder concluir nada acerca de la restauración y recuperación espontánea de las funciones dañadas. incluida la atención a las dificultades visuoespaciales. principalmente en estrategias de compensación oculomotora debido a los graves déficit relacionados con el campo visual [1]. El paciente llegó a orientarse perfectamente en la calle y en su casa. es necesario jerarquizar el tratamiento rehabilitador de los procesos cognitivos a trabajar [32]. los procesos de búsqueda visual. dificultades en la memoria operativa. pero es capaz de llevar una vida independiente.25. rastreo visual errático. cálculo. con hemianopsia homónima derecha. etc. apoyado en el desarrollo de las capacidades de control motor. la organización de la conducta.34] y en la capacidad para orientar la conducta a metas y objetivos concretos [4. tales como la orientación en ambientes familiares. se observa una mejora significativa de todas las capacidades neuropsicológicas trabajadas. y en la actualidad se han reducido significativamente sus dificultades de rastreo visual o de orientación visuoespacial. Dichos déficit provocaban limitaciones para captar escenas visuales y problemas para orientarse en el espacio. El desarrollo de las capacidades visuoespaciales. el paciente trabaja como jefe de camareros –no ha llegado a recuperar su puesto anterior– y no presenta ningún tipo de dificultad en la orientación visuoespacial. cuando menos. de profesión perforador de pozos de agua. En la actualidad. Uno de los aspectos esenciales para conseguir un buen desarrollo de las capacidades visuoespaciales será el tratamiento de las capacidades atencionales. Las dificultades que perduran no le permiten al paciente reincorporarse al puesto laboral que tenía antes del accidente (medición. ya que no es fácil determinar con precisión la causa última que provoca cada uno de los déficit que lo caracterizan. Los procesos visuoespaciales requieren la coordinación e implicación de un conjunto de procesos cognitivos diferentes a los propiamente visuoespaciales [4. habiendo retomado incluso la conducción de vehículos. realizar compras en el supermercado y coordinar las capacidades visuomotoras para clavar un clavo. por la conjunción de diferentes procesos cognitivos. además de dificultades de orientación topográfica y dificultades de rastreo visual.41] pone de relieve la necesidad de trabajar de una manera coordinada las capacidades cognitivas alteradas. el desarrollo de mecanismos de atención [32. En los otros dos pacientes. aparecen dificultades de orientación. quienes plantean una capacidad de recuperación de los déficit visuoespaciales y visuoconstructivos en 70% de 41 pacientes.31. Paciente C El paciente es un varón de 50 años. Por tanto. REV NEUROL 2004.44]. ya que se compensan eficazmente. del año 2000 [1]. tanto en la modalidad visual como verbal. por su contribución en la formación de planes de movimiento [8. 38 (5): 487-495 493 . y alteración en los procesos de memoria episódica. tales como la orientación en planos y la organización mediante objetivos. la búsqueda de objetos en el domicilio. a compensar dichas dificultades y a utilizar estrategias alternativas más exitosas [42]. Tras el proceso rehabilitador se observó una mejora en las dificultades visuoespaciales de los pacientes. se planteó un plan de exposición a tareas de naturaleza visuoespacial que exigían procesos de memoria operativa y control de la conducta. Otro trabajo central en esta área es el de Kerhoff et al [40]. por la precipitación de la respuesta. La gravedad de las dificultades de este paciente hizo necesario trabajar todos los aspectos mencionados en el apartado sobre el programa de entrenamiento de la localización visual.21. la capacidad para aplicar estrategias compensatorias le permite desplazarse solo.II CINI: REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Llegados a este punto. se hayan producido avances debido a mecanismos de recuperación espontánea y restitución. perforación y exploración de pozos de agua). la marcha en espacios abiertos (calle de una ciudad). Fue el trabajo en la automatización del movimiento ocular y la localización espacial (mediante compensación) el principal pilar del tratamiento. es el ya mencionado síndrome de Bálint [28. la orientación interpersonal.41]. al dejar de compensar el campo visual alterado. esenciales en la localización y orientación visuoespacial. pero también es importante destacar que el entrenamiento y el refuerzo de las capacidades atencionales y de los procesos ejecutivos ha ayudado. en el momento actual. con fractura occipital izquierda y contusión parietooccipital.

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En concreto. Introducción y objetivo. como es el caso del córtex parietooccipital. Desenvolvimento. Parece essencial a avaliação exaustiva das alterações neuropsicológicas em dentes com défices visuoespaciais. para determinar o alcance que outros domínios cognitivos possam ter na sua reabilitação. Apresentamos o caso de vários doentes com alterações visuoespaciais de diferente etiologia e com envolvimento de diversas áreas cerebrais. Problemas visuoespaciales. Presentamos el caso de tres pacientes con alteraciones visuoespaciales de diferente etiología y con afectación de áreas cerebrales diversas. 38 (5): 487-495 495 . Os objectivos da reabilitação encaminharam-se tanto na restituição. incluidas las del mundo laboral. parece fundamental el refuerzo de los procesos relacionados con el control atencional y las funciones ejecutivas por su utilidad para el aprendizaje de estrategias compensatorias. 38: 487-95] Palavras chave. pode ser fundamental o reforço de processos relacionados com o controlo atencional e funções executivas pela sua utilidade para a aprendizagem de estratégias compensatórias e sob a hipótese de que as referidas funções proporcionam as chaves da organização e supervisão necessárias para os processos perceptivos. Percepção visual. Síndrome de Bálint. Los déficit cognitivos tras una lesión cerebral en áreas parietooccipitales suelen provocar.II CINI: REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA ATENCIÓN Y FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO EN LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LOS PROCESOS VISUOESPACIALES Resumen. Percepción visual. entre outras. [REV NEUROL 2004. Parece esencial la exhaustiva evaluación de las alteraciones neuropsicológicas en pacientes con déficit visuoespaciales. ATENÇÃO E FUNCIONAMIENTO EXECUTIVO NA REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DOS PROCESSOS VISUOESPACIAIS Resumo. para determinar el alcance que otros dominios cognitivos puedan tener en su rehabilitación. Síndroma de Bálint. entre otras. Funções executivas. además de las relacionadas directamente con este tipo de alteraciones. El objetivo de este artículo es analizar la influencia de otros posibles déficit neuropsicológicos en su rehabilitación. não descritas tradicionalmente neste tipo de envolvimentos. una serie de dificultades visuoconstructivas y visuoperceptivas. Concretamente. Conclusões. 38: 487-95] Palabras clave. además de desorientación espacial topográfica e interpsíquica. Los pacientes volvieron a retomar las rutinas habituales. Atención. memória operativa e funções executivas. y se observó una reducción significativa de los déficit cognitivos a su término. problemas para perceber a profundidade e dificuldade para rodar mentalmente objectos no espaço. La evaluación neuropsicológica evidenció alteraciones no descritas tradicionalmente en este tipo de afectaciones relacionadas con atención. Introdução e objectivo. para além da desorientação espacial topográfica e inter-psíquica. Funciones ejecutivas. para além das relacionadas directamente com este tipo de alterações. Reabilitação neuropsicológica. Desarrollo. Os défices cognitivos pós lesão cerebral em áreas parieto-occipitais provocam habitualmente. Os doentes voltaram a retomar as rotinas habituais. memoria operativa y funciones ejecutivas. Problemas visuoespaciais. problemas para percibir profundidad y dificultad para rotar mentalmente objetos en el espacio. Conclusiones. Rehabilitación neuropsicológica. El proceso de rehabilitación neuropsicológica se llevó a cabo individualmente en la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana. como é o caso do córtex parieto-occipital. O processo de reabilitação neuropsicológica foi realizado individualmente na UDC do hospital Beata Maria Ana. relacionadas com a atenção. Atenção. [REV NEUROL 2004. A avaliação neuropsicológica evidenciou alterações. y bajo el supuesto de que dichas funciones proporcionan las claves de organización y supervisión necesarias para los procesos perceptivos. como para a compensação das alterações visuoespaciais. falta de coordenação visuoespacial. falta de coordinación visuoespacial. incluindo as do mundo laboral. e observou-se uma redução significativa dos défices cognitivos a seu termo. REV NEUROL 2004. uma série de dificuldades visuoconstrutivas e visuoperceptivas. O objectivo deste artigo é analisar a influência de outros possíveis défices neuropsicológicos na sua reabilitação. Los objetivos de la rehabilitación se encaminaron tanto a la restitución como a la compensación de las alteraciones visuoespaciales.