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Antibitico emprico em cistite no complicada

PROTOCOLOS DE ATENO SADE Infeco Urinria

Ttratar bacteriria assintomtica na grvida

Belo Horizonte: E. coli sensvel nitrofurantona

AUTORES Adriana de Azevedo Mafra Alexandre Srgio da Costa Braga Maria Elaine da Silva Paula Martins

No pedir urocultura na cistite no complicada

ELABORAO Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte

PROTOCOLOS DE ATENO SADE

INFECO URINRIA
AUTORES

Adriana de Azevedo Mafra Alexandre Srgio da Costa Braga Maria Elaine da Silva Paula Martins

COLABORADORES

Geralda Eni Rufino de Jesus

ELABORAO Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte

VERIFICAO

Hospital Municipal Odilon Behrens

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS


APS ATB DIP ESLB Ateno Primria Sade Antibitico Doena Inflamatria Plvica Cepas produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (extended-spectrum betalactamase)

G6PD
IRA ITU IV MRSA

Glicose6fosfato desidrogenase
Insuficincia renal aguda Infeco do trato urinrio Intravenoso Staphylococcus aureus Meticilino Resistente

RTUP
SMX-TMP SVD TGU

Resseco transuretral da prstata


Sulfametoxazol-trimetoprim Sonda Vesical de Demora Trato gnito urinrio

TMP
UFC VO UPA

Trimetoprim
Unidade formadora de colnia Via oral Unidade de Pronto Atendimento

SUMRIO
UTILIZADORES POTENCIAIS CONFLITOS DE INTERESSE VALIDAO CRITRIOS DE INCLUSO INTRODUO OBJETIVOS METODOLOGIA NVEL DE EVIDNCIA E GRAU DE RECOMENDAO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 8. 8.1. 8.2. 9. 9.1. 9.2. 10. 10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6. 11. 12. 13. 14. CONCEITOS INCIDNCIA GRUPOS DE RISCO CLASSIFICAO DE RISCO ETIOLOGIA QUADRO CLNICO DIAGNSTICO Anamnese Exame fisico Laboratrio Exames de imagem Diagnstico diferencial EXAMES COMPLEMENTARES Exame de urina - rotina Urocultura TRATAMENTO Cistite no complicada Pielonefrite e cistite complicadas SITUAES ESPECIAIS Infeco urinria no homem Bacteriria assintomtica Infeco urinria no idoso Infeco urinria na criana Infeco associada a sondas e cateteres urinrios Infeco urinria em gestantes PLANO DE CUIDADOS MATERIAIS NECESSRIOS INDICADORES REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANEXO A Formulrio Solicitao Uroculturas 07 07 07 07 08 09 09 10 11 12 13 13 15 17 18 18 18 19 19 19 20 20 20 21 21 25 27 27 29 29 33 37 38 40 41 41 42 44

UTILIZADORES POTENCIAIS

Equipe da Ateno Primria Sade (APS) e Unidades de Pronto Atendimento (UPA

24h): mdicos, enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem, farmacuticos, laboratrio, imagem, gerentes, academia; Demais profissionais da sade Assistentes Sociais Acadmicos dos cursos de interesse da sade Profissionais de educao e comunicao em sade Comunidade Conselhos Municipais de Sade Gestores de sade estaduais e municipais

CONFLITOS DE INTERESSE

No foram relatados conflitos de interesses pelos elaboradores deste protocolo.

VALIDAO

Validao interna: profissionais de sade dos servios das UPAs de Belo Horizonte e do Nvel Central. Validao externa: Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM MG), Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN MG): pendente.

CRITRIOS DE INCLUSO

Pacientes com suspeita de infeco urinria que se apresentam por demanda espontnea nos Centros de Sade ou nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) do Municpio de Belo Horizonte.

INTRODUO

Cistite aguda no complicada a causa mais comum de uso de antimicrobianos em mulheres previamente hgidas. Vrios estudos para escolha do antibitico e durao do tratamento esto disponveis, mas a variabilidade das prescries continua sendo muito grande. Associa-se ainda o aumento da resistncia dos uropatgenos e a importncia dos efeitos adversos ecolgicos, o que justifica a elaborao desse protocolo1. Infeco de trato urinrio (ITU) definida pela presena de patgenos microbianos no trato urinrio, j que se considera que a urina normal seja estril. Sua classificao, geralmente, baseada no seu stio: Bexiga - cistite; Rim - pielonefrite; Urina - bacteriria.

A infeco urinria pode ser sintomtica ou assintomtica e raramente causa sepse e morte. A maioria dos quadros de cistite e pielonefrite so consideradas no complicadas em mulheres adultas, premenopusicas, previamente hgidas e no grvidas.

A proposta deste protocolo multidisciplinar promover nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e nos Centros de Sade de Belo Horizonte aes efetivas e coordenadas para atendimento dos casos de infeco urinria desde o diagnstico, passando pelas primeiras medidas realizadas pela enfermagem, pela prontido do laboratrio e farmcia e continuidade do tratamento at transferncia do paciente para um hospital ou seguimento na Ateno Primria Sade (APS).

OBJETIVO GERAL

Reduo da morbidade e mortalidade por infeco urinria nas Unidades de Pronto Atendimento de Belo Horizonte. OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Reconhecer precocemente sinais e sintomas de infeco urinria; 2. Administrar antimicrobianos baseando-se apenas no quadro clnico em casos de infeco urinria no complicada em mulheres entre 16 e 65 anos; 3. Solicitar propedutica conforme as melhores evidncias; 4. Conhecer a flora bacteriana e seu perfil de sensibilidade no Municpio de Belo Horizonte; 5. Garantir seguimento do cuidado.

METODOLOGIA

A Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte reuniu um grupo multidisciplinar para elaborao de protocolos clnicos dos eventos mais frequentes e de maior gravidade que acometem pacientes que so atendidos nas UPAs do Municpio: Escolheram-se a infeco urinria pela frequncia de apresentao nos servios de urgncia; Formataram-se os tpicos pertinentes que contemplassem no s esse agravo, mas tambm outros a serem padronizados pela Secretaria; Buscaram-se as melhores evidncias nos bancos de dados Medline, Pubmed e UptoDate;

Foi elaborado o protocolo para um servio de urgncia que far o atendimento desde a chegada do paciente, sua classificao de risco de gravidade, abordagem mdica inicial e tratamento precoce at a transferncia para Hospital ou para a Ateno Primria, garantindo a continuidade do cuidado.

NVEL DE EVIDNCIA E GRAU DE RECOMENDAO

O documento apresentado conforme o grau de recomendao e avaliao (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation - GRADE)9 que define a qualidade da evidncia e a fora da recomendao, ponderando risco e benefcio, dificuldade de implementao e custo da interveno na prtica clnica.

Qualidade da Evidncia Grau A Grau B Grau C Grau D Alta Moderada Baixa Muito Baixa

Fora da Recomendao Grau 1 Forte Ns recomendamos Deve-se

Grau 2

Fraca Ns sugerimos

Estudos randomizados comeam com alta qualidade da evidncia (A), mas podem ser restritos por limitaes na implementao, inconsistncia ou impreciso dos resultados, por evidncia indireta ou possvel relato tendencioso. Grau de Evidncia Alta - Grau A estudo controlado, randomizado Moderada - Grau B - estudo controlado, randomizado com restries* ou estudos observacionais ou coorte ampliados** Baixa - Grau C estudos observacionais ou coortes bem feitos com controles Muito baixa - Grau D srie de casos ou opinio de especialistas
*Fatores que podem restringir a fora da evidncia: Estudos disponveis difceis de planejar ou implementar Inconsistncia dos resultados (incluindo problemas com anlises de subgrupos) Evidncias indiretas (populaes, intervenes, controles, desfechos e comparaes diferentes) Resultados imprecisos Grande possibilidade de conflitos de interesse **Fatores que podem ampliar a fora da evidncia: Grande importncia do efeito (evidncia direta, risco relativo (RR) >2 sem fator de confuso Importncia do efeito muito grande, com RR > 5 e sem risco de validao (por dois nveis) Graduao da dose resposta definida

Ser recomendao forte ou fraca depende mais da relevncia clnica do que da qualidade da evidncia da publicao. A fora da recomendao tambm influenciada pela segurana da estimativa de que os efeitos desejveis da interveno sejam maiores que os indesejveis.
11

Nesse protocolo, uma recomendao forte expressa como ns recomendamos e uma recomendao fraca como ns sugerimos.

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CONCEITOS Cistite aguda: infeco da bexiga (trato urinrio inferior). : Apresenta-se com disria, polaciria e
urgncia miccional. Sintomas e sinais sistmicos geralmente esto ausentes Pode ocorrer

isoladamente ou associada pielonefrite (trato urinrio superior).1

Infeco urinria no complicada: infeco em indivduos com trato urinrio normal; com os seguintes critrios de exclusao: o Comorbidades clnicas: diabetes mellitus, nefrolitase, obstruo urinria, bexiga neurognica, refluxo vesicoureteral, outras alteraes anatmicas do trato urinrio, insuficincia renal crnica, imunossupresso, transplantes, neoplasias avanadas, histria de infeco por germe multirresistente; o Histria recente de instrumentao (uso de sondas e uretrocistoscopia).

Infeco urinria complicada: infeco em trato urinrio superior (pielonefrite) ou inferior (cistite) associada a condies clnicas que aumentam o risco de falncia teraputica A: o o o Diabetes, Gestao, Doenas de base ou alteraes funcionais ou anatmicas que aumentam o risco de infeco: alteraes anatmicas do trato genitourinrio, nefrolitase, pielonefrite no ltimo ano, sintomas h mais de 7 dias, passado de ITU na infncia, presena de cateter urinrio ou cateteterismo intermitente, obstruo urinria, bexiga neurognica, refluxo vesico-ureteral, infeco urinria aps manipulao urolgica ou ps operatria (stent, nefrostomia), insuficincia renal crnica, imunossupresso, transplante. o Patgeno multirresistente: infeco hospitalar, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella multirresistente.

Cistite recorrente: trs episdios de cistite aguda nos ltimos 12 meses ou dois episdios nos ltimos 6 meses.2 comum em mulheres jovens sem comorbidades, mas outros fatores predisponentes incluem uso espermaticidas e obstruo (clculo, gestao, neuropatia diabtica). o Diagnstico: urocultura (A) e extenso da propedutica no est indicada em mulheres (B).

Cistite redicivante: infeco pela mesma cepa bacteriana aps 2 semanas do trmino do antibitico. Sugere falncia do tratamento 2

11

Pielonefrite: infeco do parnquima renal e sistema pielocalicial (trato urinrio superior) comumente
acompanhada de febre elevada, comprometimento do estado geral (adinamia, palidez, vmitos) e dor lombar ou no flanco.

Cistite Aguda Infeco da bexiga (trato urinrio inferior) Cistite Aguda no Complicada Infeco urinria baixa em indivduos com trato urinrio normal, sem comorbidades nem histria recente de instrumentao urolgica Infeco Urinria no Complicada Cistite ou pielonefrite em indivduos com trato urinrio normal, ausncia de comorbidades clnicas e sem histria recente de instrumentao urolgica Infeco Urinria Complicada Infeco em trato urinrio superior ou inferior associada a: o Diabetes o Gravidez o Doenas de base, alteraes funcionais ou anatmicas do trato gnito urinrio, cateter urinrio ou cateteterismo intermitente, obstruo urinria, bexiga neurognica, refluxo vesico-ureteral, ITU aps manipulao urolgica ou ps operatria, insuficincia renal crnica, imunossupresso, nefrolitase o Patgeno multirresistente: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella multirresistente Cistite Recorrente 2 episdios de cistite aguda nos ltimos 6 meses ou 3 episdios no ltimo ano Cistite Redicivante Infeco pela mesma cepa bacteriana aps 2 semanas do trmino do antibitico. Sugere falncia do tratamento Pielonefrite Infeco do parnquima renal e sistema pielocalicial.

INCIDNCIA

Infeces do trato urinrio representam o segundo processo infeccioso de maior incidncia e a cistite representa 90% de todas as ITUs em mulheres3,4,5,6,7.A incidncia de infeco urinria sintomtica em mulheres jovens sexualmente ativas alta (0,5 a 0,7 por mulher por ano numa populao universitria)3. Nas mulheres jovens sem fatores de risco as cistites agudas so causadas quase exclusivamente por E. coli e o maior fator de risco a atividade sexual. Relao sexual responsvel por 75 a 90% dos episdios de cistite em mulheres jovens sexualmente ativas. 8. Cistite tambm ocorre em mulheres ps menopausa (0,07 episdios por mulher por ano)11.

Pielonefrite aguda menos frequente que cistite: 12 a 13 casos de primeiro episdio por 10.000 mulheres por ano12.

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GRUPO DE RISCO Vrios fatores aumentam o risco de infeco na mulher premenopusica:7,8,9,10: Atividade sexual, Relao sexual recente, Uso recente de espermicida, Retardo na mico aps relao sexual, Histria de infeco urinria recente, Fatores genticos associados a expresso de grupos sanguneos no secretores.

CLASSIFICAO DE RISCO AO CHEGAR UPA / CENTRO DE SADE14

Ao chegar UPA, o paciente ter seu risco de gravidade avaliado pela enfermagem conforme o Sistema Manchester de Classificao de Risco. Inicialmente ser avaliado o ABC (Air, Breathing, Circulation via area, respirao, circulao) que, se comprometido, indica risco imediato do paciente perder a vida. Trata-se de uma emergncia, o paciente ser classificado como vermelho e ser imediatamente atendido pelo mdico. urgncia maior, classificada como laranja aquele caso com risco de perder rgo ou funo, sequela grave ou sofrimento intenso. Dever ser atendido pelo mdico em at 10 minutos. Paciente com urgncia ser classificado como amarelo e dever ser atendido em at 1 hora. Urgncia menor (verde) pode aguardar 2 horas com segurana e ser priorizado preferencialmente no mesmo turno. Caso no urgente ser classificado como azul, pode aguardar 4h com segurana e ter seu atendimento agendado conforme pactuao. NMERO 1 2 3 4 5 NOME Emergncia Muito urgente Urgente Pouco urgente No urgente COR Vermelha Laranja Amarela Verde Azul TEMPO ALVO (min) 0 10 60 120 240

Branca: pacientes que no pertencem aos servios de urgncia

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Sistema Manchester de Classificao de Risco

FLUXOGRAMA 44 Problemas Urinrios

Obstruo de vias areas Respirao inadequada Hemorragia exanquinante Choque

SIM

Vermelho

NO

Priapismo Adulto muito quente Criana quente Dor intensa

SIM

Laranja

NO

Clicas Hematria franca Reteno urinria Vmitos persistentes Adulto quente Dor moderada

SIM

Amarelo

Limite de risco
NO

Vmito Disria Dor leve recente Evento recente

SIM

Verde

NO

Azul

14

5
5.1

ETIOLOGIA

Fatores de risco Vrios fatores aumentam o risco de infeco na mulher premenopusica:7,8,9,10: Atividade sexual, Relao sexual recente, Uso recente de espermicida, Retardo na mico aps relao sexual, Histria de infeco urinria recente, Fatores genticos associados a expresso de grupos sanguneos no secretores.

5.2

Patognese

A infeco comea com a colonizao do intrito vaginal por uropatgenos da flora fecal e posterior ascenso via uretral para a bexiga.

Pielonefrite ocorre quando o patgeno ascende para o rim via ureter. Neste caso deve-se investigar o germe e os possveis fatores predisponentes do hospedeiro. Disseminao hematognica ou linftica eventual.

5.3

Microbiologia

Os germes mais frequentes so: Escherichia coli 75 a 95%2,13 Outras Enterobacteriaceae (Proteus mirabillis e Klebsiella pneumoniae), Staphylococcus saprophyticus (ocasionais)13, Raramente outros Gram negativos e Gram positivos. Em casos de infeco urinria complicada: Pseudomonas, Serratia e Providencia, enterococo, estafilococo e fungosB,C.

Deve-se, portanto, avaliar o padro de susceptibilidade local da E. coli no tratamento antimicrobiano emprico da ITU no complicada.

Estudo ainda em andamento (no prelo) de uroculturas em todos os laboratrios que atendem os nove Distritos Sanitrios de Belo Horizonte entre 13/06/2011 e 31/10/2012 mostrou, entre as 100.621 amostras positivas, prevalncia absoluta de E. coli como germe isolado. A

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sensibilidade foi muito boa para nitrofurantona, aminoglicosdeos (gentamicina e amicacina), ceftriaxona e ciprofloxacina, moderada para sulfametoxazol trimetoprim e para amoxacilinaclavulanato e muito ruim para cefalotina e pssima para ampicilina.

Outros agentes como lactobacillus, estreptococo do Grupo B e estafilococo coagulase negativo excluindo-se o S. saprophyticus geralmente so contaminantes, exceto se encontrados em grande nmero e isolados como bactrias nicas em urina de jato mdio de mulheres sintomticas. Resistncia antimicrobiana13 Analisando-se a E.coli, que o principal agente das ITU, observa-se que a resistncia s cefalosporinas de primeira e segunda gerao, assim como amoxacilina-clavulanato varivel, mas geralmente menor que 10%9-12. H aumento crescente da resistncia em relao ciprofloxacina (de 3 a 17% entre 2000 e 2010)13, fato constatado tambm com ampicilina9-12 e sulfametoxazol-trimetoprim21,22. . Nitrofurantona mantm boa atividade in vitro
9-12

5.3.1

contra a maioria das cepas de E.coli.

Resistncia da E. coli aos Principais Antimicrobianos para ITU Antimicrobiano Nitrofurantona Fosfomicina Amoxacilina - clavulanato Ciprofloxacina Cefalosporinas 1 e 2 gerao Sulfametoxazol - trimetoprim Ampicilina e amoxacilina Resistncia Pouco resistente Pouco resistente Varivel Crescente Varivel Crescente Muito resistente Geralmente < 10% 3 a 17% Geralmente < 10%

Resistncia s cefalosporinas de primeira e segunda gerao e amoxacilinaclavulanato: varivel, mas geralmente < 10%14, 15,16 Resistncia a ciprofloxacina: crescendo (de 3 a 17% entre 2000 e 2010)13. Resistncia ampicilina13,14,15,16 e ao sulfametoxazol-trimetoprim21,22: est mais documentada. Nitrofurantona tem boa atividade in vitro 13,14,15,16.

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QUADRO CLNICO

As manifestaes clnicas de ITU incluem: Cistite: o o o o o Disria (dor ou sensao de queimao mico), Polaciria (aumento da frequncia urinria), Urgncia miccional, Dor supra pbica, Hematria.

Estes sintomas aumentam significativamente a probabilidade de ITU, exceto se associados presena de sinais de infeco vaginal ao exame clnico. Mulheres com sintomas de cistite tm grande probabilidade de apresentarem ITU. Pielonefrite presena ou no dos mesmos sintomas acima e mais febre (>38C), calafrios, dor lombar, ngulo costovertebral dolorido, nuseas, vmitos. Algumas vezes pode simular doena inflamatria plvica (DIP); raramente apresenta-se como sepse, falncia de mltiplos rgos, choque, insuficincia renal aguda (IRA).

Alguns casos podem evoluir para abscesso renal, perirenal, pielonefrite enfisematosa ou necrose papilar. Abscesso renal e perirenal esto associados a diabetes e nefrolitiase.

Deve-se tratar empiricamente mulheres com quadro clnico tpico de ITU (A-1)

Quadro Clnico de Infeco Urinria em Mulheres Jovens Cistite Pielonefrite Disria Polaciria Urgncia miccional Dor supra pbica Hematria Ausncia de leucorria e irritao vaginal Mesmos sintomas acima ou no Febre, calafrios Dor lombar, ngulo costovertebral dolorido Nuseas, vmitos Pode simular DIP Raramente sepse, falncia de mltiplos rgos, choque, IRA

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7
7.1

DIAGNSTICO

Anamnese: histria e manifestaes clnicas descritas sugerem fortemente o diagnstico. A possibilidade de cistite maior que 50% quando h qualquer sintoma de infeco do trato urinrio e maior que 90% em mulheres com disria e polaciria sem leucorria ou irritao vaginal28.

Ateno! Mulher com disria e polaciria sem leucorria ou irritao vaginal apresentam alta probabilidade ITU.

7.2

Exame fsico: o exame fsico deve consistir em: Avaliao de febre, dolorimento no ngulo costovertebral e exame do abdome; Exame ginecolgico se houver indcios de vaginite ou uretrite; Teste de gravidez pode estar indicado.

Suspeita infeco urinria

DIAGNSTICO DIAGNSTICO DE DE INFECO INFECO URINRIA URINRIA EM EM MULHER MULHER JOVEM JOVEM SEXUALMENTE SEXUALMENTE ATIVA ATIVA

Disria + Polaciria
SIM

NO

Infeco urinria pouco provvel

Leucorria Irritao vaginal


NO

SIM

Infeco ginecolgica

Diabetes Falha tratamento Recorrncia < 1 ms Gravidez


NO

SIM

Infecao urinria complicada

Calafrios Febre > 38C Dor ngulo costovertebral Dor lombar Nuseas Vmitos
SIM

NO

Infecao urinria no complicada

Pielonefrite

18

7.3

Laboratrio:

Exames laboratoriais so desnecessrios para infeco urinria no complicada: 7.4 Exames de Imagem

Exame geralmente desnecessrio para diagnstico de pielonefrite no complicada. Recomendao: Tratamento emprico est indicado em mulheres com disria e polaciria, na ausncia de leucorria e irritao vaginal devido elevada probabilidade de infeco urinria.

7.5

Diagnstico diferencial: sintomas de disria, polaciria, urgncia miccional, dor suprapbica e hematria podem corresponder a eventos infecciosos e no infecciosos em mulheres previamente hgidas8: Vaginite: infeco fngica, tricomonase ou vaginose bacteriana podem se manifestar por disria, leucorria, odor ptrido, dispareunia com ausncia de polaciria e urgncia miccional. Uretrite Clamdia, gonorria, tricomonase, candidase, herpes simplex ou irritante no infeccioso como gel contraceptivo pode ocorrer em mulher sexualmente ativa com disria associado piria e ausncia de bacteriria. Anormalidades uretrais estruturais mulheres com divertculos ou estenose uretral podem ter disria, polaciria, urgncia, hematria e piria persistente sem bacteriria. Sndrome da bexiga dolorosa diagnstico de excluso para mulheres com desconforto relacionado bexiga associado a disria, polaciria ou urgncia, sem sinais de infeco ou outra causa identificvel. Doena inflamatria plvica (DIP) dor plvica ou no baixo ventre o achado clnico mais comum, mas pode haver disria. O exame ginecolgico mostra secreo endocervical mucopurulenta ou dor mobilizao de colo uterino. Nefrolitase a maioria dos pacientes apresentam dor no flanco, clica renal e hematria macro ou microscpica. Febre surge se houver infeco concomitante. Diagnstico Diferencial de Infeco Urinria Vaginite Uretrite Nefrolitase Doena inflamatria plvica Anormalidades uretrais estruturais Sndrome da bexiga dolorosa

19

8
8.1

EXAMES COMPLEMENTARES

Exame de urina-rotina (microscopia ou dipstick):

Anlise de urina: o de maior valor na avaliao de piria, alterao presente em quase todas as mulheres com cistite ou pielonefrite. Sua ausncia nos casos de pielonefrite indica obstruo ou diagnstico alternativo. A microscopia anormal se: o o o 10 leuccitos/microL30, Cilindros leucocitrios sugerem fortemente o diagnstico de pielonefrite, Hematria comum em ITU, mas no em uretrite ou vaginite.

Dipsticks: detecta estearase leucocitria (indicando piria) e nitrito (presena de Enterobacteriaceae que convertem nitrato urinrio em nitrito). Tem maior fator preditivo para ITU se positivo para estearase leucocitria ou nitrito, mas de pequeno valor na histria fortemente sugerida de ITU, pois resultados negativos no excluem infeco. o o Estearase urinria reflete >10 leuccitos/campo de grande aumento (sensibilidade de 75 a 96% e especificidade de 94 a 98%)32; Nitrito positivo: muito especfico para detectar >105UFC de

Enterobacteriaceae/mL de urina, mas sem sensibilidade para outros germes.

8.2

Urocultura com antibiograma: indicada na suspeita de resistncia ou outras complicaes. O germe e seu padro de susceptibilidade so frequentemente previsveis em mulheres com ITU no complicada, mas devido ao aumento da prevalncia de resistncia antimicrobiana dos uropatgenos, deve-se obter urocultura antes de se iniciar o tratamento se: Sintomas no so caractersticos de ITU, Sintomas persistentes aps uso de antibitico, Sintomas recorrentes em trs meses aps uso prvio de antimicrobiano, Houver suspeita de infeco complicada. Em todos os casos de mulheres com pielonefrite.

Em mulheres com sintomas de ITU, a bactria supostamente contaminante que cresceu em urina de jato mdio, isoladamente e em grande nmero deve ser a causadora do evento. Exames Complementares na Infeco Urinria em Mulher Jovem Exame Indicaes Anlise de urina e Dipsticks Se houver dvida no diagnstico de ITU no complicada Urocultura Dvida no diagnstico de ITU Mulheres com pielonefrite Infeco urinria complicada Cistite recorrente Cistite recidivante

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TRATAMENTO DA INFECO URINRIA

ITU no complicada deve receber antimicrobiano emprico

Belo Horizonte - germe mais comum: E. Coli sensvel nitrofurantona

Tratar bacteriria assintomtica na grvida

Urocultura indicada, exceto cistite no complicada

9.1

Cistite no complicada

A escolha do antimicrobiano deve considerar eficcia, efeitos colaterais, resistncia, propenso a efeitos ecolgicos adversos (seleo de organismos resistentes, desenvolvimento de colonizao ou infeco por organismos multirresistentes), custo e disponibilidade da droga. Nenhum antimicrobiano disponvel claramente superior a outro e variaes regionais de sensibilidade so relevantes.

9.1.1

Antimicrobianos de primeira linha (A-1): o

Nitrofurantona 100 mg 12 em 12 horas por cinco dias Eficcia - 90 a 95% 38-41 Mnima resistncia Efeitos ecolgicos adversos mnimos Evitar se houver suspeita de pielonefrite precoce Contraindicado se clearance creatinina < 60 mL/min

Sulfametoxazol-ttrimetoprim (SMX-TMP) 2 comp. 400+80 mg, ou 1comp dose dupla (800/160) 12/12h, trs dias Eficcia de 86 100% 39,42,43 Evitar se: Prevalncia de resistncia for > 20% Uso prvio nos ltimos 3 meses

Fosfomicina 3g, dose nica

21

Eficcia de 91%40 Efeito bactericida inferior a nitrofurantona e SMZ-TMP Mnima resistncia Efeitos ecolgicos adversos mnimos Evitar se houver suspeita de pielonefrite precoce

A escolha entre estes agentes deve ser individualizada considerando-se as caractersticas do paciente (alergias, tolerabilidade, adeso), a prevalncia da resistncia local, o custo e disponibilidade da droga.

Nitrofurantona por 5 dias tem a mesma eficcia que sulfametoxazol-trimetoprim 3 dias (A-1), exceto se a resistncia local for maior que 20% (B-3). Fosfomicina dose nica uma escolha adequada, mas menos eficaz (A-1).

Eficcia dos Antimicrobianos para ITU Nitrofurantona melhor que fosfomicina Nitrofurantona e fosfomicina so ativas in vitro contra cepas produtoras de beta-lactamase de expectroextendido (extended-spectrum beta-lactamase ESBL)57. 9.1.2 Antimicrobianos de segunda linha: o

Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina) administradas por trs dias so alternativas razoveis e muito efetivas (A-1) caso haja fatores que inviabilizarem o uso dos agentes de primeira linha, apesar do aumento da resistncia restringir parcialmente o uso desta classe de antibiticos. Fluoroquinolonas devem ser reservadas para outros agravos importantes que no cistite (D-1).

o o

Beta lactmicos orais so menos efetivos que fluoroquinolonas e SMX-TMP. So aceitveis amoxacilina-clavulanato, cefaclor (A-2) e cefalexina (D-2) por sete dias. Ampicilina e amoxacilina no devem ser usadas pela alta prevalncia de resistncia e baixa eficcia (C-1).

9.1.3

Outras consideraes: o o Se houver dvida entre cistite e pielonefrite precoce, no usar nitrofurantona ou fosfomicina por no apresentarem concentrao renal e srica adequada; Hematria no indica infeco complicada. desnecessrio estender tratamento.

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Antimicrobiano na Cistite no Complicada Droga PRIMEIRA LINHA Nitrofurantona Sulfametoxazolttrimetoprim (SMX-TMP) SEGUNDA LINHA Fosfomicina 3g Dose nica 91% Mnima resistncia Mnimos efeitos ecolgicos adversos Evitar se suspeita de pielonefrite precoce Aumento da resistncia est restringindo seu uso Reservada para agravos importantes no cistite. Aceitveis 100 mg 12/12h 2 comp (400+80 mg) ou 1 comp dose dupla (800/160) VO 12/12h 5 dias 3 dias 90 95% 86 100% Evitar se suspeita de pielonefrite precoce Contraindicado se clearance creatinina < 60 mL/min Evitar se: prevalncia de resistncia for > 20% ou Uso prvio nos ltimos 3 meses Dose Durao Eficcia Consideraes

Fluoroquinolonas Ciprofloxacina Beta lactmicos orais Amoxa-clavulanato Cefalexina Cefaclor Ampicilina e amoxacilina 500 mg VO 8/8h 500 mg VO 6/6h 500 mg VO 8/8h 500 mg VO 12/12h

3 dias 7 dias

Muito efetivas Menos efetivos que fluoroquinolonas e SMX-TMP

No devem ser usadas

23

Suspeita infeco urinria


Disria + Polaciria
SIM

MANEJO MANEJO DA DA INFECO INFECO URINRIA URINRIA EM EM MULHER MULHER PR PR MENOPAUSA MENOPAUSA
NO

ITU pouco provvel

Procurar outro diagnstico

Leucorria Irritao vaginal


NO

SIM

Provvel infeco ginecolgica

Encaminhar ao ginecologista

Calafrios Febre > 38C Dor ngulo costovertebral Dor lombar Nuseas Vmitos
SIM

NO

Diabetes Falha tratamento Recorrncia < 1 ms Gravidez

NO

Provvel cistite no complicada

Provvel pielonefrite

Sepse Choque sptico

SIM

Administrar SF 0,9% 1000mL Colher uro e hemoculturas, se possvel Administrar IV: Ciprofloxacina 400 12/12h ou Amoxa-clavulanato 500 8/8h

SIM

Prescrever VO: Nitrofurantona 100 12/12h 5 d.,ou Fosfomicina 3g dose nica

NO

Infeco urinria complicada

NO

Vmitos

SIM

NO

Administrar VO: Ciprofloxacin 500 12/12h ou Amoxa-clavulanato 500 8/8h

Colher EAS Gram gota Urocultura

Gravidez

SIM

Melhor

SIM

NO

Manter Ciprofloxacina 7 d, ou Amoxa-clavulanato 10 d

Internar

Prescrever VO: Nitrofurantona 100 12/12h 5 d ou Amoxa-clavulanato 500 8/8h 7 d, ou Cefalexina 500 6/6h 14 d

24

9.2

Pielonefrite e cistite complicadas

Urocultura com antibiograma deve ser feita em pielonefrite suspeita ou confirmada (D-1). O antimicrobiano emprico inicial depende da gravidade, padro de resistncia e fatores especficos do paciente (alergia, intolerncia). A cultura deve redirecionar o antibitico.

Pielonefrite mais grave que cistite. A escolha de um antibitico mais eficaz deve sobrepor aos efeitos ecolgicos adversos.

Tratamento domiciliar com reidratao e antibitico sob superviso aceitvel em doena leve ou moderada. Hospitalizao est indicada em casos mais graves com febre alta, dor e prostrao intensa, naqueles com dificuldades em manter hidratao e medicao oral, na gravidez ou se houver dvidas quanto adeso do paciente ao tratamento. 9.2.1 Tratamento ambulatorial:

Fluoroquinolona: nico antimicrobiano indicado no tratamento emprico domiciliar de pielonefrite no complicada, apesar do aumento aa resistncia (GRADE 2B). o o Ciprofloxacina 500mg VO de 12 em 12 horas por 7 dias, precedida ou no por dose inicial IV de 400 mg (A-1)62-66. Antimicrobiano parenteral de longa durao poder ser feito antes (D-2): Ceftriaxona 2g cada 24h ou Aminoglicosdeo (gentamicina 3 a 5 mg/Kg at 240 mg)62,67.

Paciente com pielonefrite grave ou risco de resistncia (resistncia local > 10% ou uso prvio de quinolona nos ltimos 3 a 6 meses) deve receber antimicrobiano parenteral de longa durao at disponibilidade do antibiograma para readequar a droga. o o Ceftriaxona 2g, ou Aminoglicosdeo (gentamicina 3 a 5 mg/Kg)

Opes aceitveis quinolona (hipersensibilidade ou resistncia conhecida) seriam: o o Sulfametoxazol - trimetoprim (800/160mg) cada 12 horas ou Beta-lactmico oral se o germe for sabidamente sensvel.

Para sensibilidade desconhecida, administrar antimicrobiano parenteral de longa ao: o o Ceftriaxona 1g ou Aminoglicosdeo (gentamicina 3 a 5 mg/Kg ou amicacina 15 mg/Kg at 1,0g)

Tratamento subsequente deve ser guiado por antibiograma: o o o Ciprofloxacin oral 7 dias ou Sulfametoxazol-trimetoprim 7 a 14 dias62-64; Beta-lactmicos orais so menos efetivos34,68. Devem ser usados 10 a 14 dias.

25

Tratamento da Infeco Urinria em Mulher Diagnstico Cistite no complicada Infeco urinria complicada, no grvida Grvida Antibitico Nitrofurantona Fosfomicina Nitrofurantona Fosfomicina Nitrofurantona Amoxa-clavulanato Cefalexina Pielonefrite Ciprofloxacina Amoxa-clavulanato Dose 100 mg VO 12/12h 3g 100 mg VO 12/12h 3g 100 mg VO 12/12h 500 mg VO 8/8h 500 mg VO 6/6h 500 mg VO 12/12h 500 mg VO 8/8h Durao 5 dias Dose nica 5 dias Dose nica 5 dias 7 dias 14 dias 7 dias 10 14 dias

9.2.2

Tratamento hospitalar

Mulheres com pielonefrite que necessitam ser internadas devem ser tratadas inicialmente com antimicrobiano venoso de acordo com a resistncia local: o o o Fluoroquinolona ou Aminoglicosdeo (com ou sem ampicilina) ou Em caso de resistncia, deve-se guiar por urocultura: Cefalosporina de espectro estendido (ceftriaxona ou cefepime) ou Penicilina de espectro estendido (piperacilina-tazobactam).

O antimicrobiano deve ser readequado conforme o antibiograma (D-1). Pielonefrite por cepas produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL) devem ser tratados com carbapenmicos. Paciente sptico de foco urinrio deve receber terapia emprica para germes produtores de ESBL. Paciente tratado com droga venosa que melhorou clinicamente e que tolera ingesto de lquido pode receber antimicrobiano via oral. A biodisponibilidade e a penetrao em vias urinrias de fluoroquinolonas VO e IV so semelhantes e igualmente efetivas. A durao do tratamento no deve ser estendida se houver apenas bacteriemia sem outras complicaes.

9.2.3

Seguimento:

Urocultura de controle no necessria para cistite ou pielonefrite aguda com resoluo clnica. Persistncia dos sintomas aps 48 a 72h de tratamento ou recorrncia em poucas semanas devem ser reavaliados e classificados como ITU complicada. Urocultura deve ser repetida e tratamento emprico iniciado com droga de outra classe.

26

10 SITUAES ESPECIAIS
10.1 Infeco urinria no homem

Infeco urinria e bacteriria assintomtica nos homens so menos comuns que nas mulheres. Isso se deve uretra ser mais longa e a regio periuretral mais seca dificultando colonizao, alm da ao de substncias bactericidas do fluido prosttico.

Toda a infeco urinria em homens considerada complicada. A maioria ocorre em crianas ou idosos e esto associadas com alteraes anatmicas e ou funcionais do trato gnito urinrio.

FATORES DE RISCO: hipertrofia prosttica e instrumentao do trato gnito-urinrio.

MICROBIOLOGIA: E. coli o patgeno mais comum (75 a 95%), mas outros Gram negativos e positivos causam 1/3 das infecesD.

INCIDNCIA: o o Infeco urinria sem comorbidades minoria e afeta homens de 15 a 50 anos, geralmente associada relao sexual anal. Bacteriria assintomtica em homem idoso menos frequente que na mulher (1:3)E e mais comum em pacientes institucionalizados frgeis. Propedutica de bacteriria assintomtica s recomendada em paciente que ser submetido a resseco transuretral de prstata ou procedimentos

urolgicos com sangramento de mucosa.

QUADRO CLNICO: pode estar ou no associada prostatite:

Quadro Clnico da Infeco Urinria no Homem Cistite Disria Polaciria Urgncia miccional Dor suprapbica Hematria o Pielonefrite: Com ou sem sintomas de cistite e: Febre (> 38 C) Dor no flanco Nuseas Calafrios Giordano positivo Vmitos

Raramente sepse

Bacteriria assintomtica: urocultura positiva (>105 UFC/mL) em amostra nica de urina de jato mdio associada a ausncia de sintomas.

27

Prostatite: os sintomas incluem dor em perneo, hipogstrio, testculos, pnis e na ejaculao; irritao da bexiga, obstruo bexiga, presena de sangue em semem. As prostatites englobam quatro entidades: Prostatite aguda, Prostatite crnica, Sndrome da dor plvica crnica inflamatria e no inflamatria e Prostatite assintomtica.

DIAGNSTICO DE INFECO URINRIA NO HOMEM: avaliar fatores de risco, histria, sintomas, febre, exame de abdome e teste de Giordano. o o

Laboratrio: urina rotina e urocultura em todos os homens com sintomas de cistite. Homens com cistites recorrentes devem ser investigados para prostatite. Ateno! Procurar prostatite em homens com cistite recorrente

o o o

Homens jovens sem fatores de risco e sem complicaes no necessitam ser avaliados pelo urologista. Exame de urina rotina: mostra piria, exceto se houver leso obstrutivaF. Ausncia sugere outro diagnstico. Diagnostico confirmado com 104 UFC/ ml.

Urocultura: mandatria em homens com sintomas de ITU.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL o o Prostatite crnica Uretrites: homens sexualmente ativos, presena de leses ulcerativas no pnis, secreo uretral. Realizar testes para trachomatis. Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia

TRATAMENTO o Cistite: Sugere-se fluorquinolonas ou sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP) por 7 a 14 dias como escolha pela possibilidade de prostatite associada (Grade 2B). A terapia emprica de escolha no homem a fluorquinolona por 7 a 14 dias: Ciprofloxacina 500 mg de 12 em 12 horas

Nitrofurantona e beta lactmicos no devem ser usados por serem menos efetivas em prostatites ocultas.

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Pielonefrite: tratamento como pielonefrite na mulher.

Tratamento da Infeco Urinria em Homem Diagnstico Cistite Antibitico Ciprofloxacina Levofloxacin SMZ-TMP Pielonefrite Ciprofloxacina Amoxa-clavulanato o Prostatite: Paciente com suspeita de prostatite deve ser encaminhado ao especialista; Paviente grave ou sptico, deve ser internado e receber ampicilina 2g IV 6/6h + gentamicina 5 mg/Kg/dia. Dose 500 mg VO 12/12h 500 a 750 mg uma vez ao dia 800 + 180mg 12/12h 500 mg VO 12/12h 500 mg VO 8/8h Durao 7 14 dias 7 14 dias 7 14 dias 7 dias 10 dias

SEGUIMENTO: paciente com persistncia de sintomas aps 48 a 72 horas da terapia apropriada ou com sintomas recorrentes em poucos dias aps tratamento deve ser avaliado para as complicaes: o o Coleta de nova urocultura Tratamento emprico com outro antibiticoG.

10.2 Bacteriria assintomtica

DEFINIO - Presena de urocultura positiva sem sintomas associados de ITU. o Critrio: 02 culturas positivas com a mesma espcie de bactria isolada em uma contagem 105 UFC/ml.

QUEM TRATAR: apenas o o Gestantes Antes de intervenes urolgicas com risco de sangramento da mucosa. (Grau A)

10.3 Infeco urinria no idoso

O trato urinrio o sitio de infeco mais comum no idoso e fonte frequente de bacteriemia.

FATORES DE RISCO: o o Fragilidade funcional, Institucionalizao,

29

Alteraes fisiolgicas do envelhecimento.

INCIDNCIA: o o o Idosas acima de 65 anos: prevalncia de 10% Homens acima de 80 anos: 5,3 %. Bacteriria assintomtica: Mulher que vive na comunidade: 6 a 16%, Institucionalizadas: 25 a 54%H, I (uso de cateter urinrio: 85 a100%).

MANIFESTAES CLNICAS: a bacteriria podem ser sintomtica ou assintomtica.

Quadro Clnico da Infeco Urinria no Idoso Sintomas clssicos Disria Polaciria Urgncia Confuso mental Adinamia Hiporexia Incontinncia urinria Manifestaes atpicas Diminuio cognio Agitao Taquipnia Piora de incontinncia Prostrao Quedas Febrcula Dor abdominal

DIAGNSTICO LABORATORIAL: urocultura: pode apresentar contagem mais baixa de colnias (102 a 103 UFC/ml)J. ,

MICROBIOLOGIA: o o o Eschericia coli o patgeno mais comum, Outros Gram negativos como Enterobacter spp, klebsiella spp, Proteus spp, so responsveis por grande parte dos casos. Tem aumentado a incidncia de bactrias multiressistentes como Pseudomanas aeruginosa, e Gram positivos como: enterococos, Staphylococcus coagulase negativo e Streptococcus agalactiaeK. .

TRATAMENTO o

Bacteriria assintomtica: no deve ser tratada e exame de urina e urocultura no devem ser solicitadasL. Tratar apenas: Idosos com diabetes descompensado e Pacientes a serem submetidos a procedimentos invasivos no trato gnito urinrio.

Idoso institucionalizado com sonda vesical de demora (SVD), tratar se:

30

Febre > 37,9 C ou Inicio de delrio recente, ou Dor lombar, Giordano positivo, Calafrios tremulantes.

Idoso institucionalizado sem SVD, com disria aguda ou febre > 37,9 C, tratar se: Urgncia ou piora da urgncia prvia, Aumento da freqncia urinria, Dor supra pbica. Hematria macroscpica, Sensibilidade e dor lombar Incontinncia urinria N.

o o

Pielonefrite e prostatites bacterianas agudas devem ser tratadas preferencialmente com antibiticos por via intravenosa. Pacientes cateterizados e sintomticos para ITU devem ter os cateteres substitudos.

Tratamento de Infeco Urinria no Idoso Diagnstico Cistite no complicada Pielonefrite no complicada Cistite complicada Pielonefrite complicada Antibitico Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h SMZ TMP 800+160 12/12h Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h SMZ TMP 800+160 12/12h Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h SMZ TMP 800+160 12/12h Ceftriaxona 1g ou Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h SMZ TMP 800+160 12/12h Consideraes Mulheres 7 a 10 dias Homens 7 a 14 dias 10 a 14 dias 7 a 14 dias Homens - preferir quinolonas 14 a 21 dias Aps melhora, escalonar via oral

Resistncia alta em BH Resistncia alta em BH

Resistncia alta em BH

Resistncia alta em BH

31

Suspeita de Infeco Urinria

Manejo da Infeco Urinria no idoso

NO

Institucionalizado

SIM

Febre > 37,9C


NO

SIM

Disria, Polaciria Urgncia

NO

SVD
SIM

2 ou + sinais/sintomas de outro foco infeccioso


NO

SIM

Tratar outro foco

NO

SIM

SIM

Solicitar urocultura

AgItao Adinamia Prostrao Confuso mental Diminuio da cognio Incontinncia urinria recente Piora da incontinncia Desconforto abdominal Hiporexia Taquipnia Febrcula Quedas

Algria + 2 dos abaixo: Urgncia Polaciria Incontinncia urinria Calafrio tremulante Dor supra pbica Dor Lombar Hematria

Delrio recente Calafrio tremulante Giordano +

SIM

SIM

Solicitar urocultura

Disria SVD Urgncia Polaciria Incontinncia urinria Calafrio tremulante Dor supra pbica Dor Lombar Hematria

NO

Prescrever ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h


NO

Solicitar urocultura

Prescrever ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h


NO

Prescrever ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h


NO

ITU pouco provvel

32

10.4 Infeco urinria na criana

Infeco urinria um agravo frequente e importante na infncia. Pielonefrite pode levar a cicatriz renal, hipertenso e insuficincia renal.

QUADRO CLNICO POR FAIXA ETRIA

Quadro Clnico de Infeo Urinria por Faixa Etria Faixa etria Neonato (<30 dias) Quadro clnico Sinais e sintomas sistmicos, indistinguveis da sepse: febre sem foco, hipotermia, intolerncia alimentar (vmitos, distenso abdominal),

inapetncia, apnia, hipxia, bradicardia, letargia, taquipnia e ictercia. Lactente (1 ms a 2 anos) Pr-escolar (2 a 4 anos) Escolar (5 a 8 anos) Adolescente (9 a 18 anos) Difcil diferenciar cistite e pielonefrite nessa idade. Apresenta febre, vmito, crescimento insuficiente, dor no flanco, abdmen ou regio suprapbica, irritabilidade, incontinncia urinria, hepato ou esplenomegalia.

Sinais e sintomas podem ter caractersticas semelhantes s dos lactentes ou dos escolares e adolescentes Disria, urgncia miccional, polaciria, enurese, incontinncia urinria, Dor abdominal, no flanco ou na regio suprapbica, Febre, Vmitos.

COLETA DE URINA PARA EXAMES COMPLEMENTARES: mandatria higienizao rigorosa, respeitando-se as tcnicas de boas prticas clnicas: o

Neonatos, lactentes e pr-escolares: Saco coletor: pode apresentar falso positivo em torno de 88% dos casos1, o que torna a amostra no confivel, sendo seu valor apenas como triagem. Para essa coleta, trocar o saco coletor e higienizar a cada 30 min. ( A)1. Sonda vesical de alvio: procedimento relativamente
1

simples,

com

sensibilidade de 95% e especificidade de 99% . Complicaes eventuais incluem traumatismos e predisposio a ITU. o Pr-escolares, escolares e adolescentes: Jato mdio: escolha nos pacientes que tm controle miccional; Saco coletor ou sonda vesical de alvio: apenas na impossibilidade de realizao da coleta por jato mdio, com os mesmos cuidados descritos.

33

Suspeita de Infeco Urinria Avaliar idade da criana


Apnia Hipxia Taquipnia Bradicardia Hipotermia Letargia Febre sem foco Distenso abdominal Intolerncia alimentar Inapetncia Vmitos Ictercia

Diagnstico de Infeco Urinria em Pediatria

Neonato

SIM

SIM

NO

Lactente

SIM

NO

Pr-escolar Escolar Adolescente

NO

Febre Vmito Dor flanco Dor abdominal Colher Dor suprapbuca Exame urina rotina Crescimento insuficiente Gram de gota Incontinncia urinria Esplenomegalia Hepatomegalia Irritabilidade Disria Urgncia SIM Polaciria Enurese Incontinncia SIM Dor suprapbica Dor abdominal Dor flanco Vmitos Febre

Bactrias corveis pelo Gram

SIM

NO

Solicitar urocultura

Infeco urinria confirmada

Nitrito + Estearase leucocitria + Picitos > 5 a 8/campo

SIM

NO

Adulto

NO

Infeco urinria pouco provvel

34

DIAGNSTICO: o o o o

Anamnese e exame fsico: sinais ou sintomas compatveis com infeco urinria, considerando-se as particularidades de cada faixa etria; Exame de urina rotina: valorizar estearase leucocitria positiva; piria, maior que 10 por campo e nitrito positivo1. Gram de gota de urina no centrifugada tem valor se houver na amostra menos de 10 epitlios por campo e pode ajudar na escolha da teraputica emprica. Urocultura: ser positiva conforme forma de coleta de urina:
Cateterismo: 50.000 UFC\mL ; Jato mdio ou saco coletor: 100.000 UFC\mL.
1

TERAPUTICA o

Indicao de internao: Idade < 2 meses, Sepse (toxemia, hipotenso, baixa perfuso capilar), Criana imunossuprimida, Vmito ou incapacidade de ingerir lquidos e medicao, Impossibilidade de seguimento, No resposta ao tratamento no ambulatrio.

Antibitico precoce (< 72h dos sintomas) previne leso renal (A1). Ateno! Antibitico emprico deve ser iniciado imediatamente aps coleta de amostra de urina em criana com suspeita de ITU e urinlise alterada.

Consideraes importantes: Deve-se colher urina para cultura se possvel antes de iniciar o antimicrobiano para depois adequar a droga conforme agente isolado. Antibiticos orais so to eficazes quanto os parenterais, exceto se o paciente no conseguir ingerir lquidos e medicamentos ou estiver toxemiado2. A escolha do antimicrobiano deve ser guiada pelo padro de resistncia local.

Tratamento do neonato: os antimicrobianos de escolha para tratamento emprico devem seguir os mesmos esquemas utilizados na sepse, ou seja, optar preferencialmente pela associao de ampicilina e gentamicina, sendo possvel utilizar

35

ceftriaxona, como droga isolada nos maiores de 7 dias de vida, quando existe forte suspeita que o foco de infeco seja o trato urinrio. o

Tratamento do lactente (1 ms a 2 anos): Cefalosporina de 3 gerao (ceftriaxona e cefotaxima) e aminoglicosdeos (gentamicina e amicacina) so drogas de 1 linha para tratamento de ITU em crianas., j que a Escherichia coli (Grade 1B) est envolvida em mais de 80% dos casos. Para suspeita de enterococo (uso de sonda vesical, instrumentao do trato urinrio ou anomalias anatmicas), associar amoxacilina ou ampicilina.

Terapia oral: Amoxacilina-clavulanato (50 mg/Kg/dia divididas em 3 doses) ou Sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP) se resistncia local no for alta. Ciprofloxacina no droga de 1 linha, no segura em crianas e s deve ser usada para Gram negativos muitirresistentes. cido nalidxico e nitrofurantona no devem ser utilizados no tratamento de pielonefrite, pois no atingem concentrao srica adequada.

Terapia parenteral: Cefalosporinas de 3 e 4 gerao (cefotaxima, ceftriaxona, cefepime) e Aminoglicosdeo (gentamicina, amicacina) so drogas de 1 linha. o Pacientes internados podem receber: o Ampicilina + gentamicina, ou Gentamicina apenas, ou Cefalosporinas de 3 ou 4 gerao.

Pacientes de ambulatrio podem usar dose diria nica de: Ceftriaxona, Gentamicina.

Durao do tratamento: Criana febril 10 dias, Criana afebril e imunocompetente 3 a 5 dias.

o o

Seguimento: recomendao de ultrassom de vias urinrias na ateno primria.

Cistite: no h diferena entre o tempo de tratamento de 3 a 7 dias e o de 10 dias2; mas prudente prolongar o tratamento em menores de 2 anos para 7 a 14 dias; Pielonefrite: prolongar antibitico por 7 a 14 dias, individualizando a durao de acordo com a evoluo clnica.

36

Principais Antimicrobianos para Tratamento da Infeco Urinria (exceto perodo neonatal) Tipo Nitrofurantona 400mg/dia) Cistite Antimicrobianos3 (5-7mg/Kg/dia, 6/6h, at Consideraes Contraindicado em menores de 1 ms, insuficincia renal, deficincia de G6PDc Amplo espectro; dentro do possvel, evitar Escolha nos menores de 3 meses Contraindicado em menores de 1 ms. Evitar se a resistncia for elevada (>20%) Preferir dose nica diria Amplo espectro; dentro do possvel, evitar Sempre considerar como 3a opo, no mximo 2a
c

Amoxa - clavulanato (50mg/Kg/dia, 8/8h, at 1,5 g/dia) Cefalexina (50mg/Kg/dia, 8/8h ou 6/6h at .4g/dia) SMT-TMP 1.600mg/dia) Gentamicina 240mg/dia)
b

(40mg/Kg/dia,

12/12h,

at

(5-7,5mg/Kg/dia,

24/24h,

at

Pielonefrite
a
d

Ceftriaxona (50-75mg/Kg/dia, 24/24h, at 2g/dia) Ciprofloxacina (20-30mg/Kg/dia 12/12h Mxd. 800mg/dia)


b

Amox-clav: Amoxicilina-clavulanato; SMT-TMP: Sulfametoxazol-Trimetoprim; G6PD: Glicose-6-fosfato desidrogenase; Dose mxima de ciprofloxacina, considerando-se a apresentao endovenosa; caso seja utilizada a formulao oral, a dose mxima de 1,5g/dia.

Obs.: antimicrobianos com associao de medicamentos, usar para calcular a dose, o evidenciado em negrito.

10.5 Infeco associada a sondas e cateteres urinrios: sonda predispe infeco e o fator de risco mais importante a durao da sondagem. Pacientes sondados por mais de 30 dias tendem a adquirir mais de uma cepa de microorganismo.

CRITRIOS DIAGNSTICOS: Critrios Diagnsticos para Infeco Urinria Associada a Sondas Ao menos um dos sinais/sintomas abaixo: Com cateter (sonda) Febre (38c) Dor suprapbica Sinal de Giordano + Cateter removido < 48h Febre Frequncia Dor suprapbica Urgncia Disria Giordano +

Cultura positiva de 105 UFC/ml, com 1 ou 2 espcies de microorganismos Candidria assintomtica no deve ser tratada, mas a sonda ou endoprtese deve ser retirada. (A/C); Candidria com sintomas urinrios, ou sinais sistmicos de infeco, deve ser tratada com antifngico. (B)

37

10.6 Infeco urinria na gestante

ITU frequente durante a gestao. A maioria das mulheres apresenta bacteriria assintomtica antes da gestao e 20 % a 40 % delas ter pielonefrite a gravidez. 10.6.1 Bacteriria assintomtica na grvida: ocorre em 2 a 7% dos casos, principalmente em multparas. A procura de bacteriria dever ser feita no primeiro trimestre de gravidez (ou na 1 consulta de pr-natal). Novo rastreamento deve ser feito em gestante de alto risco para ITU (alteraes anatmicas ou funcionais do trato gnito urinrio, portadora de hemoglobina S ou histria de parto prematuro). O tratamento de bacteriria assintomtica traz benefcios para o feto e para a me e reduz o risco de pielonefrite.

TRATAMENTO: o o o o o o Penicilinas e cefalosporinas so seguras na gestao (FDA categoria b); Ceftriaxona no recomendada antes do parto pelo de risco de ictercia neonatal (kernicterus); A Nitrofurantona ser usada no 1 trimestre se nenhum outro antibitico for avaliado; Sulfonamidas devem ser evitadas no ltimo trimestre. Risco aumentado de ictercia com trimetropim (categoria C). Fluorquinolona categoria C Contra indicada na gestao. O curso de antibitico deve ser curto (Grau A) para bacteriria assintomtica e cistite em gestante. Ateno! Deve ser feita urocultura de controle aps tratamento da bacteriria assintomtica e ITU sintomtica em gestantes (Grau A)

10.6.2 Cistite: ocorre em 1% a 2% das gestantes e considerada ITU complicada.

TRATAMENTO: deve ser guiado por urocultura.

Tratamento de Bacteriria Assintomtica e Cistite na Grvida Antibitico Dose e durao Consideraes Nitrofurantona 100mg 12/12 h, 5 dias Evitar se deficincia G6PD. Amoxicilina/ - clavulanato 500mg 12/12 h, 3 a 7 dias Cefalexina 500mg 8/8 h, 3 a 7 dias. Resistncia aumentada. Fosfomicina 3g dose nica

38

10.6.3 Pielonefrite: apresenta-se como se dor no flanco, nuseas e vmitos, febre >38C, dor lombar e sinal de Giordano positivo na presena ou ausncia de sintomas de cistite.

FATORES PREDIDPONENTES: alteraes anatmicas do trato urinrio por aumento da presso na bexiga devido aumento do tero e aumento do tamanho dos ureteres pelo relaxamento da musculatura lisa.

TRATAMENTO:

pelo risco de complicaes, a pielonefrite tratada com

hospitalizao e antibitico parenteral a mulher permanecer afebril e sem sintomas por 24 horas. o o Beta lactmicos so os antibiticos de escolha. Fluorquinolonas no devem ser usados.

Tratamento da Pielonefrite na Grvida Antibiticos Dose Consideraes Cefalotina 1g IV 6/6h 10 a 14 dias Ceftriaxona 1g IM ou IV 12/12 horas. Ampicilina + Gentamicina 2g IV 6/6 horas + Aminoglicosdeo 3 - 5mg/kg/dia IV cada 24h ototoxicidade fetal. Cefepime 1g IV 12/12 horas Aztreonam 1g IV cada 8 a 12 horas o o o

Antibitico oral (conforme urocultura) pode ser dado aps 48 horas sem febre; Durao do tratamento: 10 a 14 dias. Se os sintomas e a febre persistirem aps 24 a 48 horas de tratamento, repetir a urocultura e realizar exame de imagem (ultrassom) Grau B.

39

11 PLANO DE CUIDADOS
11.1 MDICO

Na suspeita de infeco urinria, responsabilidade do mdico: Fazer o diagnstico clnico de infeco urinria no complicada; Pedir exame de urina em casos de dvida diagnstica; Pedir urocultura em formulrio prprio (ANEXO A) nos casos de pielonefrite, infeco urinria complicada, recorrente ou recidivante; Garantir continuidade do cuidado na Ateno Primria atravs de relatrio.

11.2 PLANO DE CUIDADOS ENFERMEIRO

Caber equipe de enfermagem para casos de infeco urinria: Colher urina para anlise ou cultura conforme pedido mdico; Administrar medicao conforme prescrio mdica.

11.3 PLANO DE CUIDADOS LABORATRIO

Caber ao laboratrio: Receber e processar pedidos de exames de urina; Receber e encaminhar para os laboratrios Distritais a urina para cultura e antibiograma.

11.4 PLANO DE CUIDADOS FARMCIA Caber Farmcia: Providenciar o fornecimento do antimicrobiano prescrito conforme o protocolo. Analisar a prescrio mdica com nfase na dose e posologia, monitorar a farmacoterapia e orientar ajustes de dose conforme funo renal e heptica; Disponibilizar equipe multiprofissional as reaes adversas, efeitos colaterais, interaes medicamentosas e informaes particulares dos antimicrobianos (diluio, estabilidade, incompatibilidades); Investigar e notificar ao rgo competente (ANVISA) as reaes adversas da medicao usada.

40

12 MATERIAIS NECESSRIOS
Manejo da Infeco Urinria Materiais Necessrios Cristalide (Soro fisiolgico NaCl 0,9%) Analgsicos (dipirona, paracetamol, AAS) Antiemtico (metoclopramida) Antimicrobianos nitrofurantona, sulfametoxazol trimetoprim, ciprofloxacina, amoxacilina clavulanato, gentamicina, ceftriaxona, cefalexina Fita dipstick Frasco de coleta de exame de urina rotina e urocultura Hematologia - hemograma Bioqumica - uria, creatinina, glicose, ons, gasometria, cetonemia, PCR, lactato Urinlise exame urina rotina Bacteriologia - urocultura

Medicamentos

Insumos Laboratrio

13 INDICADORES
Porcentagem de casos de infeco urinria no complicada que receberam antimicrobiano sem propedutica de laboratrio; Porcentagem de casos de infeco urinria no complicada que receberam antimicrobiano conforme protocolo.

41

14 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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th

ANEXO A 43

Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte - Unidades de Pronto Atendimento - Formulrio de Solicitao de Urocultura Nome: Data nasc: ___/___/____ Idade: Registro: Nome da me: Responsvel: Rua/Av. N: Compl.: Bairro: Cidade: Unidade de Sade Referncia: Fone: Usou ATB: (S) (N) Data/hora coleta: Febre sem foco Inapetncia Bradicardia Febre sem foco Dor no flanco Hepatomegalia Hipotermia Distenso abdominal Taquipnia Vmitos Dor abdmen Esplenomegalia Intolerncia alimentar Apnia Vmitos Hipxia Ictercia Letargia

Neonato:

Lactente:

Crescimento insuficiente Dor suprapbica

Irritabilidade Incontinncia urinria

Pr-escolar Escolar Adolescente

Disria Urgncia miccional Incontinncia urinria Dor no flanco Vmitos Suspeita de ITU, mas sintomas incaractersticos Sintomas persistentes de ITU Disria Hematria Polaciria Febre > 38 sem foco

Polaciria Enurese Dor abdominal

Febre Dor suprapbica

Mulher adulta

Pielonefrite Recorrncia ITU < 3 meses Urgncia miccional Calafrios

ITU complicada Dor suprapbica Giordano +

Homem adulto

Sepse

Disria Polaciria Adinamia Prostrao Incontinncia urinria recente Outra justificativa: Mdico: Idoso

Urgncia Agitao Piora incontinncia urinria CRM: Assinatura:

Confuso mental Diminuio da cognio Quedas Hiporexia Febrcula Taquipnia Dor abdominal Enfermeiro: COREN:

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