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© 2004 Ministério da Saúde.


É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.

Os textos são de responsabilidade dos autores.

Série B. Textos Básicos de Saúde

Tiragem: 1a edição – 2004 – 2.500 exemplares

Elaboração, distribuição e informações:


MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Ciência e Tecnologia
Esplanada dos Ministérios, Bloco G, sala 834
CEP: 70058-900, Brasília – DF
Tel.: (61) 315 3466/315 3298
Fax: (61) 315 3463
E-mail: ciencia@saude.gov.br
Home page: http://www.saude.gov.br/sctie/decit

Organização:
Reinaldo Guimarães
Diretor do Departamento de Ciência e Tecnologia
Antonia Angulo-Tuesta
Assessora de Política de Ciência e Tecnologia em Saúde do Departamento de Ciência e Tecnologia

Colaboradores:
Margarete Martins de Oliveira
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João Carlos Saraiva Pinheiro
Francisco de Assis Correia Serra

Revisão gramatical:
Pablo de Oliveira Vilela

Projeto gráfico e capa:


João Del Negro

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde.

Saúde no Brasil - Contribuições para a Agenda de Prioridades de Pesquisa/Ministério da Saúde. – Brasília: Ministério da
Saúde, 2004.

306 p.: il. – (Série B. Textos Básicos de Saúde)

ISBN 85-334-0798-X

1. Política de saúde. 2. Assistência à saúde. 3. Diagnóstico da situação em saúde. I. Brasil. Ministério da Saúde.
II.Título. III. Série.

NLM WA 30

Catalogação na fonte – Editora MS


Sumário
Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .05
Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .07

01. Atenção à Saúde no Brasil


Jairnilson Silva Paim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

02. A Gestão do Sistema Único de Saúde: características e tendências


José Carvalho de Noronha, Luciana Dias de Lima e Cristiani Vieira Machado. . . . . . . . . . . . . . .41

03. Perfil Epidemiológico Segundo os Resultados do Estudo de Carga


de Doença no Brasil – 1988
Joyce Mendes de Andrade Schramm, Joaquim Gonçalves Valente,
Iúri da Costa Leite, Mônica Rodrigues Campos, Angela Maria Jourdan Gadelha,
Margareth Crisóstomo Portela e Andréia Ferreira de Oliveira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

04. Vigilância Sanitária: contribuições para o debate no processo


de elaboração da Agenda de Prioridades de Pesquisa em Saúde
Ediná Alves Costa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 3

05. Vigilância Epidemiológica


Luiz Jacintho da Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141

06. Avaliação de Tecnologia em Saúde


Rosimary Terezinha de Almeida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159

07. Assistência Farmacêutica


Eloir Paulo Schenkel, Norberto Rech, Mareni Rocha Farias,
Rosana Isabel dos Santos e Cláudia Maria Oliveira Simões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179

08. Saúde e Ambiente


Lia Giraldo da Silva Augusto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197

09. Segurança Alimentar e Nutrição no Brasil


Carlos Augusto Monteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225

10. Complexo Industrial da Saúde: desafios para uma política de


inovação e desenvolvimento
Carlos Augusto Grabois Gadelha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243

11. Biografias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267


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Prefácio

A obra que apresentamos é produto do processo de construção da Agenda Nacional de Priori-


dades de Pesquisa em Saúde. Essa agenda, elemento central da Política de Ciência, Tecnologia e
Inovação em Saúde – PNCTI/S, vem sendo desenvolvida pelo Departamento de Ciência e Tecno-
logia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos em Saúde – Decit/SCTIE. A cria-
ção da Secretaria, ao início do governo Lula, foi a concretização de uma recomendação da 1ª Con-
ferência Nacional de Ciência e Tecnologia em Saúde, realizada em 1994, e colocou, definitivamen-
te, a pesquisa e o desenvolvimento tecnológico em saúde na agenda governamental.

A construção e implementação da PNCTI/S foi uma determinação da atual gestão do Ministé-


rio da Saúde, disposta a fazer com que este venha a ocupar lugar de maior destaque na estrutu-
ração do esforço brasileiro de pesquisa em saúde. De acordo com as recomendações da 1ª Confe-
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rência Nacional de Ciência e Tecnologia em Saúde, a PNCTI/S é parte integrante da Política Naci-
onal de Saúde. Isso implica dizer que essa política deve considerar as necessidades nacionais e re-
gionais de saúde da população brasileira e ser capaz de aumentar a indução seletiva, com vistas
a produção de conhecimentos e bens materiais e processuais voltados para o desenvolvimento das
políticas sociais. O ponto de partida para concretização desse pressuposto é a construção da Agen-
da Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde.

Conforme recomendação da 12ª Conferência Nacional de Saúde, essa agenda, além de orien-
tar as atividades de incentivo à pesquisa no âmbito do SUS, deverá ser levada em consideração
pelas agências de fomento científico e tecnológico, constituindo-se em um dos critérios para apro-
vação de projetos, tendo em vista a relevância dos mesmos para os problemas de saúde pública.

O Decit vem coordenando o processo de organização da Agenda Nacional de Prioridades de


Pesquisa em Saúde e para tanto, com base na experiência internacional, desenvolveu uma meto-
dologia para sua construção, que envolve o percurso de diferentes etapas. A primeira delas, refe-
re-se a produção de textos que abordam aspectos importantes da situação de saúde e das políti-
cas de saúde, baseada no conhecimento disponível. Para discorrer sobre os temas selecionados fo-
ram convidados autores do campo da saúde pública, com competência largamente reconhecida
nas suas áreas de atuação.
Este livro, fruto desse processo de construção, passa a limpo a produção brasileira no campo
da saúde pública, lançando olhares sobre diferentes aspectos da política nacional de saúde. Os tex-
tos traduzem e sintetizam as discussões atuais sobre as políticas de saúde e apontam para cená-
rios futuros, oferecendo um panorama analítico e prospectivo com boa fundamentação teórica e
empírica e de grande relevância para aqueles que militam pela implementação das propostas con-
tidas no Projeto de Reforma Sanitária brasileira.

Acreditamos que esta obra constitui-se em importante subsídio para compreensão da trajetó-
ria do Sistema Único de Saúde, desde sua implantação até os dias atuais. Esperamos que as refle-
xões aqui reunidas contribuam para a formulação e implementação de políticas públicas de saú-
de pautadas pelo compromisso ético e social de melhoria das condições de saúde da população
brasileira, na perspectiva da equidade considerando particularmente as diferenciações regionais.

HUMBERTO COSTA
MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE

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Apresentação

Uma das características atuais mais importantes no campo da saúde é a revelação de sua com-
plexidade e intersetorialidade. As relações entre o campo da saúde e os demais campos da vida
social, econômica e política de uma região ou país vêm se tornando cada vez mais numerosas e
complexas. Em conseqüência, a prática de pesquisa em saúde, mais importante no processo de
aperfeiçoamento dos sistemas e políticas de saúde e na apropriação de novas formas de inter-
venção, as acompanha neste processo de complexificação.

Esta situação foi claramente evidenciada ao longo da década de 90, no âmbito dos debates
travados em torno da Organização Mundial da Saúde (OMS), relativos ao papel e à organização da
pesquisa em saúde como ferramenta para o aprimoramento dos cuidados à saúde das populações,
inclusive nos países em desenvolvimento. Em várias iniciativas internacionais, esta preocupação se
traduziu na elaboração de agendas de prioridades de pesquisa que procuravam considerar essa 7

complexidade.

Entende-se que a agenda não está subordinada ao olhar de curto prazo. Saúde e pesquisa em
saúde são, ambas, urgentes. No entanto, o tempo, os métodos e as estratégias dessas urgências
são diferentes. A idéia da extensividade – incorporação na política dos diversos componentes da
cadeia do conhecimento – se expressa nessa agenda. Nela estão identificados os principais prob-
lemas de saúde cuja resolução depende da contribuição da pesquisa e estes precisarão de distin-
tas abordagens. Há lugar para a pesquisa operacional de curto prazo, a investigação fundamental,
a pesquisa estratégica e a pesquisa e desenvolvimento de produtos e processos destinados ao sis-
tema de saúde, realizada pelas empresas e pelos próprios serviços.

A construção da agenda e, principalmente, sua implementação é um processo político que


busca ampla participação de atores com experiências e linguagens distintas, tanto da pesquisa
como da saúde. Articular esses atores em relação ao conteúdo da agenda tem sido a ação mais
importante na construção do consenso político em torno dela.

Desde a década passada existe uma interessante experiência internacional no desenvolvi-


mento de metodologias para a elaboração de agendas. Esse patrimônio foi o ponto de partida para
os trabalhos de construção da agenda brasileira, iniciado em abril de 2003. Mas, além dessas
experiências, houve também um esforço próprio que se expressou em um conjunto de ações sub-
divididas em cinco passos, a saber:

Etapa I – Situação de saúde e condições de vida


Esta etapa, que gerou os textos deste livro, buscou mostrar aspectos relevantes da situação de
saúde e das políticas do setor, baseada no conhecimento disponível. No entanto, a agenda de pri-
oridades de pesquisa em saúde nem sempre estará perfeitamente sobreposta à análise da situ-
ação de saúde. Isso porque a pesquisa nem sempre é a variável mais importante para o equa-
cionamento de uma dada necessidade de saúde. Ocorrerá sempre que este equacionamento não
dependa de pesquisa ou porque a pesquisa no País não está preparada para oferecer respostas às
perguntas colocadas por estas necessidades.

Etapa II – Definição de subagendas em pesquisa


Um dos aspectos da complexidade desse campo é que as prioridades de pesquisa podem orga-
nizar-se de diferentes maneiras. Por exemplo, a pesquisa em determinada carência nutricional
pode ser contemplada numa agenda de promoção da saúde, numa agenda de epidemiologia,
numa agenda de nutrição e alimentação ou ainda numa agenda de doenças degenerativas. Para
manter essa riqueza de abordagens, um comitê técnico assessor, composto de pesquisadores e
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gestores, identificou 20 subagendas de pesquisa. Cada subagenda define amplas áreas de
pesquisa, envolvendo vários campos disciplinares.

Etapa III – Definição de temas e problemas de pesquisa


Os temas de pesquisa compreendem tópicos mais específicos e agregados em cada subagen-
da. Essa etapa foi desenvolvida em seminário realizado nos dias 6 e 7 de novembro de 2003, em
Brasília. Compareceram 408 pessoas, entre gestores (32%) e pesquisadores (68%) das diversas
regiões do País. A composição dos grupos variou entre 12 e 39 participantes.

Etapa IV – Realização de consulta pública


Nessa etapa procurou-se escutar a voz, principalmente, dos profissionais e usuários dos
serviços de saúde sobre os resultados do referido seminário. A consulta foi realizada entre 23 de
março e 9 de maio de 2004. Nesse período houve cerca de 2.000 acessos e 600 contribuições para
as subagendas.

Etapa V – Apreciação pela 2ª Conferência Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação


em Saúde
A agenda está sendo debatida, como um dos eixos temáticos desta conferência.
O livro que apresentamos é o resultado dos textos encomendados e recebidos por ocasião da
primeira etapa – Situação de saúde e condições de vida. Dada a qualidade dos textos e sua
abrangência decidiu-se por uma divulgação mais ampla. A seguir, apresentamos os autores e os
respectivos temas:

Jairnilson Paim trabalha a questão da atenção à saúde sob duas vertentes: como resposta social
a problemas e necessidades e como serviço englobando os processos de produção, distribuição e
consumo. Como resposta social, a análise regula-se pelo olhar da política de saúde e volta-se para
questões como ações e omissões do Estado. Como serviço compreendem os processos que per-
passam as complexas relações entre Estado e mercado, muitas vezes cega às questões do âmbito
da necessidade.

Assim, o desafio deste trabalho está em retratar, com perspicácia, estas duas faces da atenção
à saúde, onde necessidades e demandas competem diuturnamente com a realidade inques-
tionável de ser um setor estratégico para os negócios. Reconhece, portanto, as duas vertentes,
aprofundando o olhar às necessidades e demandas, identificando vulnerabilidades, testando mod-
elos de políticas de atenção e propondo pesquisas para o sistema de saúde na ótica de regulação
e no âmbito de setor estratégico de mercado.

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O autor aponta para a construção de uma agenda comum entre gestores, pesquisadores e
cidadãos onde o sistema de saúde possa ser visto como mais próximo, humano e solidário. Integra
sagazmente a epidemiologia ao planejamento, instrumentos clássicos à vertente demanda e mer-
cado, tornando possível o sonho de todo cidadão: tornar a atenção à saúde mais humana e, nec-
essariamente, resolutiva.

Em “A gestão do sistema único de saúde: características e tendências”, José Noronha e colab-


oradores apresentam um resgate histórico do processo de construção do Sistema Único da Saúde
(SUS), destacando os marcos legais trazidos pela Constituição de 1988 e analisando diferentes
aspectos e características relacionadas à gestão político-administrativa do sistema.

Os autores apontam o contexto desfavorável em que aconteceu o processo de implementação


do SUS, em função do modelo sobre o qual esse sistema foi estruturado ao longo de várias
décadas e da conjuntura político-econômica nacional e internacional extremamente adversa à con-
solidação de políticas sociais abrangentes e redistributivas. Discorrem sobre as tensões vivenciadas
nos anos 90 para concretização dos princípios do SUS, geradas por obstáculos estruturais – rela-
cionados às restrições impostas pela estrutura socioeconômica brasileira – e conjunturais – relativos
à forma de organização das instituições públicas do País.
São destacados os avanços e retrocessos do processo de descentralização da gestão político-
administrativa do SUS, discutem o modelo de financiamento do sistema, tanto no que diz respeito
às fontes quanto aos mecanismos de transferências de recursos do nível federal para os demais
níveis de governo, analisando a evolução dos gastos públicos com saúde ao longo da década.

No campo da assistência suplementar, os autores destacam a complexidade das interconexões


entre esse setor e o SUS. Especial relevo é dado à forte expansão do mercado de planos de
seguros-saúde, em geral e em termos regionais, ao seu crescimento desregulado e desordenado
na década de 90, as diferentes modalidades empresariais que compõem esse mercado e a criação
da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Ao final, os autores analisam as repercussões da Agenda Nacional de Reforma do Estado no


processo de descentralização político-administrativa do SUS nos anos 90, os principais modelos de
gestão e contratação/remuneração de profissionais nas unidades públicas de saúde.

Joyce Schramm e colaboradores apresentam o estudo de carga de doenças no Brasil com base
em dados de 1988, agregando informações de morbidade e mortalidade. Dois indicadores foram
utilizados: anos de vida perdidos devido à morte prematura (YLL – Years of Life Lost) e anos vivi-
dos com incapacidade (YLD – Years Lived with Disability). Somadas, as duas medidas correspon-
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dem ao DALY – Disability Adjusted Life Years – anos de vida perdidos ajustados por incapacidade.

Os resultados são apresentados para cada um dos indicadores segundo sexo, faixa etária e gru-
pos de causas, por grandes regiões. A carga de doença para o Brasil foi de 37.518.239 anos de
vida perdidos ajustados por incapacidade, o que corresponde a uma taxa de 232 Dalys por mil
habitantes.

As contribuições do estudo referem-se, por um lado, à avaliação dos dados nacionais existentes
e, por outro, à possibilidade de utilização do Daly, como indicador, em estudos futuros de custo e
efetividade, no planejamento de ações de saúde e inovação tecnológica. Da mesma forma, o aper-
feiçoamento de metodologias como essas possui a virtude de fornecer evidências epidemiológi-
cas acuradas para a identificação de prioridades de pesquisa.

Em “Vigilância Sanitária: Contribuições para o Debate no Processo de Elaboração da Agenda de


Prioridades de Pesquisa em Saúde”, Ediná Alves Costa debate o deslocamento da posição pouco
definida quanto à função protetora da saúde das ações de vigilância sanitária para integrar os dire-
itos dos cidadãos, tendo em vista a necessidade de proteção à saúde. Esta mudança ocorreu como
reflexo da implantação de novos padrões na produção e circulação de mercadorias, que ampliaram
as possibilidades de distribuição mundial de riscos à saúde humana e ambiental. Além de ser
espaço de intervenção do Estado, a vigilância constitui-se em espaço de exercício da cidadania e
de controle social capaz de impulsionar avanços nas relações sociais. Assume função mediadora
entre os interesses da saúde e os econômicos, ao exercer papel na regulamentação, fiscalização
da produção, circulação, comercialização e consumo de bens e serviços essenciais à saúde e à
qualidade de vida.

A criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária constitui-se em marco na trajetória da


ação regulatória no setor saúde, abrindo perspectivas de mudanças das políticas de gerenciamen-
to, fundamentais para o controle do risco sanitário. A evolução da gestão pública aponta para a
consolidação de uma “inteligência sanitária” capaz de discutir a complexidade desse tema e sub-
sidiar o processo de decisão e gestão no SUS.

A autora assinala algumas prioridades de pesquisas como: estudos sobre a função regulatória
e impacto na saúde da população; segurança sanitária e controle de riscos; ação regulamentar;
autorização de uso de produtos e tecnologias; e monitoramento de potenciais efeitos adversos,
entre outras ações que envolvem os processos produtivos.

Destaca-se também como prioridade a implementação de programas de investigação sobre as


tecnologias em uso no sistema de saúde e as novas tecnologias a ser incorporadas, de forma a
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garantir maiores benefícios à população e menores custos econômicos e sociais ao sistema. O
estágio atual do debate sobre modelo de atenção busca incorporar conceitos mais amplos como
noções de risco, qualidade em saúde, segurança sanitária, regulação, vigilância sanitária como pro-
teção e promoção da saúde. Sob esse aspecto, a inclusão da temática da vigilância sanitária na
pauta de discussão representa avanços significativos no pensamento sanitário, ao mesmo tempo
em que fortalece a capacidade de intervenção dos gestores do SUS.

Luiz Jacintho da Silva, em seu texto sobre Vigilância Epidemiológica, enfatiza os avanços con-
ceituais e institucionais da vigilância ao longo dos anos. Analisa as diferenças regionais de implan-
tação das ações nos serviços de saúde, discutindo a importância do conhecimento técnico e da
capilarização dessas ações para o estabelecimento da vigilância epidemiológica como campo do
conhecimento que orienta e conduz investigações em serviços. Ressalta as tendências atuais de
mudança de paradigma das vigilâncias, citando, como exemplos, a incorporação de abordagens
sindrômicas, o monitoramento de doenças e agravos não transmissíveis e de fatores ambientais
de risco para saúde humana. Destaca os programas do Ministério da Saúde e discute a necessi-
dade de indução de pesquisas na área. Recomenda, por fim, a associação entre universidades,
centros de pesquisa e serviços para efetiva ampliação do objeto da vigilância e para descentral-
ização das ações em estados e municípios.
O texto de Rosimary Terezinha de Almeida revisa os conceitos básicos e métodos mais apli-
cados em avaliação de tecnologias em saúde, descreve o desenvolvimento e adoção da avaliação
de tecnologias em saúde no mundo e a capacitação na área no Brasil. Apresenta alguns dos
desafios que podem limitar a realização de avaliação de tecnologias em saúde, tais como: a estru-
tura do sistema de saúde, a disponibilidade de informações e de recursos financeiros e humanos,
a diversidade nos padrões culturais e de morbidade.

A autora destaca a importância das tecnologias na atenção à saúde. O aumento crescente dos
gastos com saúde, em paralelo ao incremento contínuo das inovações tecnológicas, ao reconhec-
imento de que muitas intervenções eram lesivas ou pouco efetivas para a saúde da população e
à variabilidade da prática clínica observada em algumas áreas de atenção e enfatizam a necessi-
dade de ampliar o uso das informações de avaliação de tecnologias em saúde na tomada de
decisões quanto a sua incorporação e utilização.

O texto apresenta um conjunto de recomendações para o uso da avaliação de tecnologias em


saúde como instrumento básico de formulação de políticas em saúde. Considera que o enfrenta-
mento dos desafios apresentados demanda criatividade e inovação metodológica, o que só poderá
ocorrer com incentivo à pesquisa metodológica na área e atuação interdisciplinar dos
pesquisadores.
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Em “Assistência Farmacêutica”, Eloir Paulo Schenkel e colaboradores discutem o tema, enten-


dido como um conjunto de ações relacionado ao acesso e uso racional de medicamentos, consti-
tuinte essencial para a conquista da integralidade das ações de assistência à saúde. Ela deve
nortear a formulação de políticas setoriais, destacando-se as políticas de medicamentos, de ciên-
cia e tecnologia, de desenvolvimento industrial e de formação de recursos humanos.

No Brasil, apesar das iniciativas e dos programas implementados, parte significativa da popu-
lação tem sérias limitações no acesso a medicamentos. Além disso, os medicamentos constituem
uma das principais causas de intoxicações e os gastos com eles são ineficientes devido a perdas,
sobretudo, com a prescrição irracional e a falta de adesão ao tratamento. Vale ainda mencionar a
insuficiente produção de fármacos e medicamentos associada ao deslocamento da indústria
nacional para produtos de menor conteúdo tecnológico que resulta em déficits crescentes da bal-
ança comercial.

Os autores destacam a insuficiência no País de investigações nessa área, indicando algumas


prioridades de pesquisa: desenvolvimento de fármacos e medicamentos, uso de plantas medici-
nais e fitoterápicos no SUS, qualidade dos produtos e serviços farmacêuticos, farmacoepidemiolo-
gia e farmacovigilância, uso racional de medicamentos e organização da assistência farmacêutica.
Enfatizam a necessidade, entre outras, de: (a) implementar uma política de ciência e tecnolo-
gia orientada para o desenvolvimento de fármacos e medicamentos, sobretudo, a partir da biodi-
versidade brasileira; (b) ampliar a formação de recursos humanos qualificados para assistência
farmacêutica e para atividades de pesquisa nesse campo; e (c) modernizar os laboratórios farma-
cêuticos estatais visando a aumentar a capacidade de produção e reforçar as atividades de
pesquisa e desenvolvimento.

Em “Saúde e Ambiente” Lia Giraldo aponta questões ambientais como causa de diversas enfer-
midades, surtos epidêmicos, retorno de doenças consideradas erradicadas e, até mesmo, a parte
significativa dos óbitos no País. Descreve uma série de iniciativas de organismos internacionais, do
Ministério da Saúde e de universidades e fundações que promovem estudos na área de saúde
pública, na tentativa de minimizar os riscos advindos da falta de cuidados com a manipulação e
descarte de materiais tóxicos, de diversas naturezas, no ambiente. Mostra, ainda, a carência de um
sistema de informações articulado, para tratar dos riscos ambientais para a saúde, bem como de
agravos, doenças, traumas e mortes relacionados a situações de risco ambiental no País.
Finalmente, apresenta a internalização do ambiente como parte inseparável da saúde como um
desafio inaugural para a saúde pública brasileira do século XXI.

Segurança alimentar refere-se à garantia de um direito humano assegurado pelo Estado.


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Pressupõe a garantia presente e futura do acesso físico e econômico à alimentação. Preocupa-se
com a quantidade e a qualidade da alimentação, respeito à cultura alimentar de cada povo, a
observância de normas sanitárias e o atendimento de requerimentos nutricionais. Visa, em última
instância, a propiciar uma vida feliz e saudável a todos. De forma bastante sintética, Carlos Augusto
Monteiro define: “segurança alimentar como a garantia sustentável do direito de todos a uma ali-
mentação que respeite a cultura alimentar local, que atenda normas sanitárias e recomendações
nutricionais e que enseje uma vida feliz e saudável”.

As informações disponíveis no País sobre segurança alimentar são extremamente precárias e


não correspondem à atenção dedicada a esse tema pelo governo e pela sociedade brasileira. É
essencial a realização de estudos e análises sobre a segurança alimentar no País; avaliar e moni-
torar a oferta de alimentos no Brasil, considerando a composição nutricional, qualidade sanitária,
valor cultural, obediência a regulamentações legais; formas eficientes de comercialização e preços.
Do lado da demanda haveria de se avaliar e monitorar, além da renda, as preferências alimenta-
res, os conhecimentos sobre alimentação, nutrição e saúde e, sobretudo, os padrões reais de con-
sumo alimentar da população.

Destaca-se a insuficiência de informações em nosso meio sobre a prevalência, distribuição e


tendência secular das deficiências de micronutrientes e de outras doenças crônicas relacionadas à
nutrição que não a obesidade; causas responsáveis pelo baixo peso ao nascer e pela anemia;
desnutrição em adultos nas áreas rurais do Nordeste.

Devemos a Carlos Gadelha a construção do conceito de complexo industrial da saúde. Com


grande força integradora, este conceito é capaz de organizar as prioridades da política industrial e
de inovação do País no campo da saúde. A priorização deste campo como uma das subagendas
baseia-se em três fatores essenciais: a) trata-se de segmento intensivo em pesquisa e desen-
volvimento (P&D) com alta relevância econômica; b) a ação abrangente do Estado na área de
saúde constitui campo privilegiado para estratégias de desenvolvimento industrial; c) a forte e
crescente dependência de importações neste complexo provoca situação de vulnerabilidade da
política social que pode ser danosa para o bem-estar da população.

O Brasil vem seguindo o padrão internacional de suporte à atividade científica em saúde. No


entanto, a geração de conhecimentos não se desdobra em inovações, principalmente, em função
da fragilidade do complexo industrial. Nesse sentido, identificam-se nichos tecnológicos e de mer-
cado dos segmentos de equipamentos e materiais, fármacos e medicamentos, vacinas e
reagentes de diagnóstico, que com base em vantagens competitivas existentes no Brasil, apre-
sentam elevado potencial de sucesso.

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Nesse contexto, a ação do Estado é decisiva para articulação entre as políticas industrial, tec-
nológica e de saúde, na qual os incentivos do Estado devem ser condicionados a resultados, focal-
izados e acompanhados da modernização do modelo gerencial das organizações privadas e públi-
cas. Finalmente, os nichos devem ser estruturados em redes cooperativas de P&D acopladas a
âncoras tecnológicas e industriais, permitindo a transformação do potencial de pesquisa em pro-
dutos e processos competitivos no mercado mundial.

Esperamos que o livro possa cumprir o papel de enriquecer a vasta bibliografia sobre as políti-
cas de saúde no Brasil.

Equipe do Departamento de Ciência e Tecnologia, SCTIE/MS


Atenção à saúde no Brasil
JAIRNILSON SILVA PAIM

1. Introdução
A atenção à saúde pode ser examinada basicamente mediante dois enfoques: a) como respos-
ta social aos problemas e necessidades de saúde; b) como um serviço compreendido no interior
de processos de produção, distribuição e consumo. Como resposta social, insere-se no campo dis-
ciplinar da Política de Saúde, sobretudo quando são analisadas as ações e omissões do Estado no
que tange à saúde dos indivíduos e da coletividade. Como um serviço1, a atenção à saúde situa-
se no setor terciário da economia e depende de processos que perpassam os espaços do Estado
e do mercado2. Mas ao mesmo tempo em que é um serviço, a atenção à saúde realiza mercado-
rias produzidas no setor industrial a exemplo de medicamentos, imunobiológicos, equipamentos,
reagentes, descartáveis, alimentos dietéticos, produtos químicos de diversas ordens etc. Nesse ca-
so, o sistema de serviços de saúde configura-se como locus privilegiado de realização dessas mer-
cadorias e, como tal, alvo de pressão para o consumo, independentemente da existência ou não
de necessidades. No estudo desta dinâmica é imprescindível o recurso à Economia Política (Arou-
ca, 1975; Braga & Goes de Paula, 1978).

A atenção à saúde pode sofrer as influências do perfil epidemiológico da população, que de- 15
pende, fundamentalmente, das condições e estilos de vida (modo de vida) e se expressa em ne-
cessidades (sofrimento, doença, agravos, riscos e ideais de saúde) e demandas por consultas, va-
cinas, informações, exames e hospitalizações. Ao mesmo tempo, é um setor estratégico para os
negócios das empresas industriais produtoras de insumos, de empreiteiras da construção civil, de
agências de publicidade, de serviços de consultorias e de treinamento de recursos humanos, em-
presas de seguros, bancos etc.3

1 O cuidado à saúde, como um serviço, tem a particularidade de rea- No Brasil, a atenção à saúde so-
lizar o consumo no momento da produção, isto é, não ocorre circula- freu profundas transformações no
ção como no caso de mercadorias ou bens (Arouca, 1975).
2 Os sistemas de serviços de saúde em diversos países apresentam século XX, especialmente na década
um espectro de combinações com mais Estado ou mais mercado (Sou- de noventa com a implantação do
za et al., 2000). Mesmo nas situações especiais em que o Estado é si-
multaneamente financiador e prestador, interage ativamente com o
Sistema Único de Saúde (SUS) e com
mercado na aquisição de insumos essenciais para a atenção à saúde. a expansão da assistência médica su-
3 A gestão da atenção à saúde reveste-se de grande complexidade, plementar. Desde a década de seten-
pois contempla desde a aquisição e suprimento de milhares de itens
de produtos utilizados na prestação de serviços, passa pela adesão, ta, todavia, inúmeros estudos (Mello,
compromisso, qualificação e dedicação ao cuidado dos agentes das 1977; Braga & Goes de Paula, 1978;
práticas de saúde, até alcançar relações especiais com o mercado, os
cidadãos, partidos, políticos e o Estado nas suas diferentes instâncias Cordeiro, 1984) apontavam para a
governamentais, jurídicas e legislativas. No caso brasileiro, trata-se de crise do setor quando a atenção à sa-
um sistema bastante complexo em que o Estado é financiador e pres-
tador no âmbito municipal, estadual e federal; é comprador de servi-
úde encontrava-se subordinada a um
ços do setor privado contratado pelo SUS e de insumos no mercado; sistema de serviços de saúde que se
e é regulador da assistência médica suplementar e dos bens, serviços caracterizava pela insuficiência, des-
e ambientes que afetam a saúde.
coordenação, má distribuição, inefici-
ência e ineficácia (Brasil, 1975). A medicina liberal transformava-se em medicina tecnológica
(Schraiber, 1997), incorporavam-se equipamentos de alta densidade de capital nos serviços médi-
co-hospitalares e os custos crescentes da atenção impunham organizações complexas para a sua
gestão. O Estado atuava mediante a medicina previdenciária e os serviços públicos federais, esta-
duais e municipais, enquanto a iniciativa privada buscava alternativas de consolidação e expansão,
quer vendendo serviços para a Previdência Social, quer buscando nichos de mercado em torno da
medicina liberal, quer estruturando a assistência suplementar por meio da medicina de grupo, das
cooperativas médicas, dos planos de autogestão e do seguro-saúde.

Distintas políticas racionalizadoras foram empreendidas no período autoritário na tentativa de


responder à crise do setor saúde, tais como: a criação do Sistema Nacional de Saúde (Lei nº
6.229/75), a implantação de programas de extensão de cobertura de serviços de saúde em áre-
as rurais e periferias urbanas, a organização de sistemas de vigilância epidemiológica e sanitária,
o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no Âmbito da Previdência Social (conhecido co-
mo Plano do Conasp) e a estratégia das Ações Integradas de Saúde (AIS). Tais políticas, entretan-
to, não foram suficientes para responder aos problemas da atenção à saúde no Brasil, de modo
que movimentos sociais passaram a propugnar a criação de um Sistema Único de Saúde e o de-
sencadeamento da Reforma Sanitária Brasileira como integrantes do processo de democratização
do Estado e da sociedade (Paim, 2002).

Com a conquista da democracia, a sociedade participou ativamente na formulação de proposi-


ções políticas para a saúde durante a 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, cujas
16 recomendações foram incorporadas em grande parte pela Constituição de 1988. A implementação
do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), como estratégia-ponte para a implanta-
ção do SUS, cujos dispositivos legais foram aprovados em 1990 (Lei nº 8.080/90 e 8.142/90), da-
va seqüência à reforma do sistema e dos serviços de saúde, inspirada nos princípios e diretrizes da
integralidade, eqüidade, descentralização e participação (Brasil, 2003a). Nesse particular, buscava-
se a ampliação do acesso e qualidade das ações e serviços, além da concepção e experimentação
de modelos de atenção à saúde, que contemplassem aqueles princípios e diretrizes (Paim, 2002).

Ao tempo em que tais esforços eram empreendidos, foi sendo engendrado um Sistema de As-
sistência Médica Supletiva (SAMS), a partir do qual a assistência suplementar se apresentava co-
mo alternativa para os problemas da atenção à saúde verificados no SUS, chegando a anunciar
uma cobertura de 31 milhões de brasileiros no ano de 1989 (Mendes, 1993). Este setor privado,
aparentemente paralelo ao SUS, dispõe de várias conexões com o setor público, tornando o siste-
ma de serviços de saúde no Brasil mais complexo e segmentado, com distintos padrões de aces-
so, qualidade e integralidade da atenção.

O presente texto tem os seguintes propósitos: a) realizar uma caracterização panorâmica das
questões referentes à integralidade, acesso, eqüidade e qualidade da atenção à saúde; b) apre-
sentar, de forma crítica, a evolução histórica na última década e tendências, considerando o SUS,
a assistência suplementar, as reformas setoriais e os modelos de atenção; c) identificar diferenças
regionais e particularidades; d) apresentar uma visão crítica das políticas em curso; e) elaborar al-
gumas proposições referentes a grandes linhas de alternativas políticas sobre atenção à saúde.
2. Integralidade

A integralidade constitui um princípio e, ao mesmo tempo, uma diretriz para a organização do


SUS segundo a Constituição de 1988. Deriva, originariamente, de uma noção proposta pela cha-
mada medicina integral (comprehensive medicine). Vincula-se a um movimento de idéias que ge-
rou a proposta de medicina preventiva nas escolas médicas americanas na passagem da década
de quarenta para a de cinqüenta do século passado (Arouca, 1975).

O processo saúde-doença era visto em dois momentos – o patogênico e o pré-patogênico, a


partir do modelo da história natural das doenças (Clark, 1967; Leavell & Clark, 1976). No momen-
to pré-patogênico, ou seja, antes da ocorrência da doença, seria possível desenvolver um conjun-
to de ações inespecíficas e específicas para evitar o aparecimento do problema. Essas medidas
eram conhecidas como prevenção da ocorrência ou prevenção primária, compreendendo as ações
de promoção e de proteção da saúde. No momento patogênico, poder-se-iam identificar uma fa-
se anterior ao horizonte clínico, cuja detecção precoce da doença seria realizada mediante triagem
(screening) e exames periódicos de saúde; uma etapa em que os sinais e sintomas permitiriam o
diagnóstico e a limitação do dano por meio da clínica; e, finalmente, um estágio em que poderi-
am restar seqüelas para as quais caberiam ações com vistas a atingir uma adaptação possível. As
medidas adotadas neste momento podem ser identificadas genericamente como prevenção da
evolução (Hilleboe & Larimore, 1965) ou como prevenção secundária (recuperação da saúde) e
prevenção terciária (reabilitação da saúde).

Assim, a medicina integral seria aquela capaz de articular esses cinco níveis de prevenção (pro- 17

moção, proteção, diagnóstico precoce, limitação do dano e reabilitação) sobre o processo saúde-
doença. Já a medicina preventiva, como proposta de reforma em saúde das mais parciais, funda-
mentava uma política que separava a promoção e proteção da saúde para as agências estatais de
saúde pública e as demais ações para a medicina privada. Como tentativa de preservação da me-
dicina liberal contra a intervenção estatal, a medicina preventiva produziu o dilema preventivista
(Arouca, 1975), ou seja, a dificuldade de implantação do seu projeto em sociedades capitalistas,
especialmente naquelas que não realizavam transformações profundas na organização dos servi-
ços de saúde.

O movimento sanitário brasileiro efetuou uma crítica à medicina preventiva e a outros movi-
mentos de reforma em saúde fundamentada em diversos estudos (Arouca, 1975; Donnângelo,
1976; Paim, 1986). Diante das insuficiências teóricas e políticas desses movimentos, tornou-se ne-
cessário transformar muitas das suas noções em conceitos teóricos e proposições políticas. Assim,
a noção de integralidade poderia ilustrar este esforço e, ao mesmo tempo, os conseqüentes desa-
fios teóricos, políticos, culturais, metodológicos e técnico-operacionais.

Os textos que alimentaram as discussões da 8ª Conferência Nacional de Saúde apontavam pa-


ra o princípio da integralidade e o Relatório Final a contemplou (Conferência Nacional de Saúde,
1987). Todavia, a Constituição, ao apresentar as diretrizes para o SUS, concebe-o como “atendi-
mento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assisten-
ciais” (Brasil, 2003a:20). Esta retórica contorcionista pode refletir uma visão de sistema de saúde
que identifica ações preventivas com a saúde pública institucionalizada (Estado) e serviços assis-
tenciais com atenção médica individual (iniciativa privada) ou a busca de conciliação entre um mo-
delo de atenção clinicamente orientado e aquele vinculado ao trabalho programático em saúde.

Em que pese a esta solução de compromisso, tentando uma coexistência pacífica entre a de-
manda espontânea e a oferta organizada ou entre os princípios do impacto e da não-rejeição da
demanda (Paim, 1993), a Constituição e a Lei Orgânica da Saúde valorizaram as noções de pro-
moção e proteção da saúde, reforçando a concepção de integralidade da atenção (Brasil, 2002b).
Esta lei estendeu a noção para os distintos níveis de complexidade do sistema de serviços de sa-
úde, incorporando a idéia de continuidade da atenção.

Conseqüentemente, as bases conceituais da Reforma Sanitária Brasileira (Paim, 1997) contem-


plaram originalmente a integralidade em pelo menos quatro perspectivas: a) como integração de
ações de promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde compondo níveis de prevenção
primária, secundária e terciária; b) como forma de atuação profissional abrangendo as dimensões
biológicas, psicológicas e sociais; c) como garantia da continuidade da atenção nos distintos níveis
de complexidade do sistema de serviços de saúde; d) como articulação de um conjunto de políti-
cas públicas vinculadas a uma totalidade de projetos de mudanças (Reforma Urbana, Reforma
Agrária etc.) que incidissem sobre as condições de vida, determinantes da saúde e dos riscos de
adoecimento, mediante ação intersetorial.

Nesse processo político e técnico-assistencial, distintas propostas alternativas de modelos de


18 atenção valorizaram o princípio da integralidade buscando formas de operacionalização (Paim &
Teixeira, 1992; Paim, 1993; Teixeira, Paim e Vilasbôas, 2002; Campos, 2003). Assim, diferentes
sentidos e significados passaram a ser atribuídos a este princípio (Pinheiro & Mattos, 2001).

A integralidade, como noção polissêmica, pode ser vista como imagem-objetivo ou bandeira de
luta, como valor a ser sustentado e defendido nas práticas dos profissionais de saúde, como dimen-
são das práticas e como atitude diante das formas de organizar o processo de trabalho (Mattos,
2001). Nessa perspectiva, haveria a possibilidade de esclarecimento e construção de acordos em tor-
no da integralidade no propósito de estabelecer princípios organizadores da assistência (Camargo Jr.,
2001). Finalmente, pode-se considerar uma definição ampliada de integralidade a partir de uma ta-
xonomia de necessidades de saúde centrada em quatro conjuntos: a) “boas condições de vida”, de-
correntes dos fatores do ambiente ou dos lugares ocupados no processo produtivo; b) acesso a toda
tecnologia capaz de melhorar e prolongar a vida; c) “vínculos (a)efetivos” entre cada usuário e equi-
pe/profissional de saúde; d) graus crescentes de autonomia no modo de levar a vida (Cecílio, 2001).

Constata-se na literatura recente um esforço de reflexão teórica (Pinheiro & Mattos, 2001; Mat-
tos, 2003), bem como pesquisas empíricas voltadas para o estabelecimento de critérios que con-
templem a integralidade da atenção (Giovanela et al., 2002). Assim, os sistemas de serviços de
saúde organizados na perspectiva da integralidade da atenção adotariam certas premissas: prima-
zia das ações de promoção e prevenção; garantia de atenção nos três níveis de complexidade da
assistência médica; a articulação das ações de promoção, prevenção, cura e recuperação; a abor-
dagem integral do indivíduo e famílias (Giovanela et al., 2002). Contudo, caberia certa precaução
crítica no sentido de evitar que o redimensionamento conceitual possa resultar no esvaziamento
teórico do próprio conceito, pois se a integralidade fosse tudo perderia o seu potencial heurístico.

Portanto, ao lado do trabalho de investigação teórica e empírica, cabe ampliar o espaço de in-
tervenção voltado para a integralidade mediante ações desenvolvidas no território e nos serviços
de saúde, considerando os aspectos relativos à construção do conhecimento, à formulação de po-
líticas e à redefinição de práticas de saúde (Campos, 2003). Este autor, tomando como referência
o princípio constitucional da integralidade da atenção à saúde, examinou certos desafios da sua
implementação, analisando a proposta da vigilância da saúde e as mudanças promovidas pelo Mi-
nistério da Saúde no âmbito da atenção básica e, especialmente, do Programa de Saúde da Famí-
lia (PSF). Reconheceu que a construção coletiva e social da prática sanitária decorre de um proces-
so dialético no qual se envolvem instâncias distintas com dimensão política e técnica.

No que tange à dimensão política, podem ser identificadas condições institucionais que possi-
bilitam a construção de consensos, a regulamentação dos dispositivos legais e os mecanismos de
financiamento. No caso da dimensão técnica, vincula-se ao conhecimento produzido segundo mo-
delos teóricos e permite orientar a organização e a gestão do sistema de saúde, bem como com-
binar tecnologias oferecidas pela ciência no sentido de atender a necessidades de indivíduos, fa-
mílias e comunidades. Tratando-se, portanto, de um fenômeno social e histórico, a trajetória de
uma política de saúde não se faz de forma linear:

“Tem como ponto de partida uma construção de propósitos de grupos em luta, os quais, a ca-
da momento, influenciam a conformação do sistema. Esse sistema resulta, portanto, dos embates 19

e dos consensos e dissensos que ocorrem entre os grupos. E por ser histórico leva-se sempre em
consideração a herança recebida, desde a existência de uma cultura institucional arraigada em uni-
dades de saúde com diferentes conformações e espaços de prática, a refletirem uma determina-
da concepção histórica. Tudo isso, se não determina, ao menos condiciona os propósitos futuros.”
(Campos, 2003:570)

A partir deste referencial teórico o autor considera que a construção e a implementação da in-
tegralidade representam, talvez, o maior desafio da saúde no Brasil e reconhece a proposta da vi-
gilância da saúde (Paim & Teixeira, 1992) como uma via para vencer esse desafio. Conclui consi-
derando que o princípio da integralidade “implica dotar o sistema de condições relacionadas às di-
versas fases da atenção à saúde, ao processo de cuidar, ao relacionamento do profissional de sa-
úde com os pacientes. Indivíduos e coletividades devem dispor de um atendimento organizado,
diversificado e humano. Esse princípio, portanto, não exclui nenhuma das possibilidades de se pro-
mover, prevenir, restaurar a saúde e reabilitar os indivíduos”. (Campos, 2003:577)

Na perspectiva do planejamento e da gestão, o desenvolvimento da Programação Pactuada In-


tegrada na Atenção Básica (PPI/AB) tem possibilitado, a partir de 2001, a construção e aperfeiço-
amento de um instrumento capaz de contribuir com a realização do princípio da integralidade.
Nesse sentido, tem-se procurado superar a lógica da programação baseada em série histórica e,
utilizando o diagrama da vigilância da saúde (Paim, 2003d) para fins de avaliação da PPI/AB nos
anos de 2001 e 2002 há evidências que apontam um aumento de ações e atividades classifica-
das como “controle de causas” em comparação com as relativas ao “controle de riscos” e “contro-
le de danos” (Sampaio, 2002). A partir deste estudo, pode-se considerar um caminho aberto para
a operacionalização da diretriz da integralidade tendo em vista duas das premissas antes menci-
onadas: a primazia das ações de promoção e prevenção e a articulação das ações de promoção,
prevenção, cura e recuperação (Giovanela et al., 2002).

3. Modelos de atenção

Modelos de atenção, modelos assistenciais ou modos de intervenção em saúde podem ser de-
finidos como combinações tecnológicas estruturadas em função de problemas de saúde (danos e
riscos) que compõem o perfil epidemiológico de uma dada população e que expressam necessi-
dades sociais de saúde historicamente definidas (Paim, 2003e). Durante a 11ª Conferência Nacio-
nal de Saúde foram discutidos os limites dos modelos de atenção à saúde vigentes no Brasil e cer-
tas experiências em busca da concretização dos princípios e diretrizes do SUS com destaque para
as seguintes propostas alternativas: ações programáticas de saúde, acolhimento, vigilância da sa-
úde, cidades saudáveis e promoção da saúde (Teixeira, 2002).

Nesse particular, a intervenção mais ampla realizada no Brasil visando à modificação do mode-
lo de atenção hegemônico talvez possa ser creditada à reorganização da atenção básica, particular-
mente por meio do PSF, vinculado à vigilância da saúde. Estas duas propostas alternativas de mo-
delo de atenção têm sido reconhecidas como eixos reestruturantes do SUS (Mendes, 1996; Cam-
20 pos, 2003). Entretanto, cabe ressaltar que muitas das propostas mencionadas são relativamente
complementares e convergentes. Assim, o PSF progressivamente tem-se articulado com a vigilân-
cia da saúde e com o acolhimento, dispondo, ainda, de uma grande potencialidade de ajudar na
construção da viabilidade de ações programáticas, da promoção da saúde e das cidades saudáveis.

No caso da vigilância da saúde, de acordo com a sua proposta original, apóia-se na ação inter-
setorial e procura reorganizar as práticas de saúde no âmbito local com as seguintes característi-
cas: a) intervenção sobre problemas de saúde (danos, riscos e/ou determinantes); b) ênfase em
problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos; c) utilização do conceito epide-
miológico de risco; d) articulação entre ações promocionais, preventivas e curativas; e) atuação in-
tersetorial; f) ações sobre o território; g) intervenção sob a forma de operações (Teixeira et al.,
2002). A sua operacionalização tem recorrido aos seguintes passos: microlocalização dos proble-
mas de saúde; intervenção no âmbito populacional pautada no saber epidemiológico; apropriação
de informações acerca do território-processo mediante “oficinas de territorialização”; e utilização
da geografia crítica e do planejamento e programação local de saúde (Teixeira et al., 2002). Esses
passos expressam certas dimensões técnicas visando à integralidade, à intersetorialidade, à efeti-
vidade e à eqüidade, além de permitirem um diálogo dessa proposta com outras alternativas de
modelos de atenção e de organização de serviço.

A partir desse referencial teórico e metodológico, a vigilância da saúde tem sido identificada
com os seguintes aspectos:
• Esforço para integrar a atuação do setor saúde sobre as várias dimensões do processo saúde-
doença, especialmente do ponto de vista da sua determinação social.
• Operacionalização dos sistemas de saúde de forma a se respeitar uma visão que se pretende
mais totalizadora.
• Eixo reestruturante da maneira de se agir em saúde, buscando enfrentar problemas de saúde
de forma integrada por setores que historicamente têm trabalhado de forma dicotomizada.
• Consideração dos determinantes sociais, os riscos ambientais, epidemiológicos e sanitários as-
sociados e os desdobramentos, em termos de doença.
• Novo olhar sobre a saúde levando em conta os múltiplos fatores envolvidos na gênese, no de-
senvolvimento e na perpetuação dos problemas.
• Envolvimento de todos os setores inseridos na realidade, vendo o indivíduo e a comunidade
como sujeitos do processo.
• Princípio da territorialidade como sua principal premissa, com o trabalho de saúde imerso no
contexto territorial.
• Território entendido como o espaço onde vivem grupos sociais, suas relações e condições de
subsistência, de trabalho, de renda, de habitação, de acesso à educação e o seu saber preexis-
tente, como parte do meio ambiente, possuidor de uma cultura, de concepções sobre saúde e
doença, de família, de sociedade etc.
• Definição de problemas e prioridades e obtenção de recursos para atender às necessidades de
saúde da comunidade, considerando cada situação específica (Campos, 2003).

Tais formulações permitem uma aproximação da vigilância da saúde às concepções contempo-


râneas da promoção da saúde (Teixeira, 2002; Brasil, 2002b; Freitas, 2003; Paim 2003e), envol-
vendo instâncias fora do setor saúde, agendas públicas com diversos atores e participação de “pes- 21

soas e comunidades para se alcançar mais saúde e uma melhor qualidade de vida” (Campos,
2003:578). Nesse sentido, a atualização do diagrama da vigilância (Paim, 2003d), concebido inici-
almente para orientar intervenções sobre o coletivo – ambientes, populações e o social como cam-
po estruturado de práticas (Donnângelo, 1983) – e dialogando com os cinco níveis concebidos pa-
ra a atuação individual da medicina preventiva (Hilleboe & Larimore, 1967; Leavell & Clark, 1976),
visa a contemplar a promoção da saúde em todo o eixo horizontal do esquema, inclusive no con-
trole dos danos. Essa concepção ampliada abrange medidas inespecíficas (Clark, 1967), determi-
nantes de saúde que antecedem riscos e danos até o reforço à autonomia e ao empoderamento
dos sujeitos (Brasil, 2002), sejam idosos, deficientes, sadios ou, mesmo, doentes.

Para facilitar a compreensão das múltiplas dimensões da proposta de vigilância da saúde, ela
tem sido abordada segundo três níveis: a) os determinantes do processo saúde-doença; b) os ris-
cos; c) os danos à saúde (Paim & Teixeira, 1992). No caso dos determinantes, são destacadas as
proposições do movimento da promoção da saúde a partir da Carta de Ottawa (Czeresnia & Frei-
tas, 2003). Com relação à prevenção dos riscos de adoecimento, enfatiza-se a busca de novas in-
terfaces entre os programas de saúde e as áreas ligadas à vigilância sanitária, epidemiológica e
ambiental. Finalmente, no que se refere à assistência propriamente dita, ressalta-se o vínculo das
equipes de saúde às pessoas inseridas no território e a continuidade da atenção. Desse modo, o
PSF e as atribuições das suas equipes “guardam grande coerência e sintonia com os princípios da
vigilância da saúde”, cuja lógica deveria ultrapassar a atenção básica e “disseminar-se por todos
os serviços, desde as unidades básicas até as unidades hospitalares” (Campos, 2003:581).
Portanto, as mudanças no perfil epidemiológico e a transição demográfica observados no Bra-
sil exigem, simultaneamente, vincular a vigilância da saúde à atenção de média e alta complexi-
dade, sobretudo em serviços de urgência, de emergência e de cuidados intensivos.

4. Assistência suplementar

A chamada assistência suplementar envolve um conjunto de modalidades assistenciais cuja ca-


racterística básica reside no pré-pagamento por parte de empresas e/ou usuários para assegurar
a assistência médica quando necessário. Conseqüentemente, não ocorre desembolso direto após
a prestação de serviços de saúde. Presentemente, podem ser identificadas quatro modalidades as-
sistenciais compondo o Sistema de Assistência Médica Suplementar (SAMS): planos de autoges-
tão, medicina de grupo, cooperativas médicas e seguro saúde.

Os planos de autogestão (planos próprios de empresas empregadoras) correspondem a formas


de organização da prestação de assistência médica por uma empresa ou sindicato, em serviços
próprios ou contratados, para seus filiados e, eventualmente, familiares. A sua origem remonta à
década de quarenta com a criação da Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil, co-
nhecida como Cassi (Bahia, 1999).

A medicina de grupo tem início na década de sessenta, com a instalação de empresas multi-
nacionais, como a indústria automobilística, deslocando seus empregados da medicina previden-
22 ciária e contratando empresas médicas para atender aos diversos segmentos de trabalhadores e
dirigentes, geralmente em redes próprias, mediante planos diferenciados que iam do standart ao
executivo. Até o início da década de oitenta, as grandes empresas do setor industrial ou de servi-
ços que optavam por essa modalidade assistencial eram dispensadas de recolher integralmente a
sua contribuição previdenciária (convênios médicos), o que revelava um incentivo ou subsídio pa-
ra a sua consolidação e expansão (Oliveira & Teixeira, 1978; Cordeiro, 1984).

As cooperativas médicas partiam de uma crítica ao empresariamento da medicina e se desen-


volveram ao longo da década de setenta com as Unimeds. Tinham como característica a filiação
voluntária de médicos cuja prestação de serviços seria remunerada pela divisão de cotas ao final
de um período de trabalho. Seus “produtos” também seriam vendidos a empresas industriais e de
serviços para atender a funcionários e gerentes e/ou a consumidores individuais no mercado (Mel-
lo, 1977).

A modalidade seguro-saúde aparece, também, na década de setenta, vinculada a empresas


seguradoras e a grandes bancos, cujo funcionamento inicial era semelhante a um seguro comum
mediante reembolso de despesas, ou seja, devolvendo aos seus filiados os valores por eles pagos
a médicos, hospitais e laboratórios em episódios de doença. A sua normatização ocorreu a partir
da Resolução nº 11 do Conselho Nacional de Seguros, em 1976 (Bahia, 2001). Posteriormente,
passaram a vender os seus “produtos” a empresas e a consumidores individuais e seus familiares
tendo a sua disposição uma rede de serviços credenciados.
Na passagem da década de oitenta para a década de noventa verificou-se um grande cresci-
mento dessas modalidades assistenciais, especialmente a correspondente ao seguro saúde:

“A revelação da existência de um grande mercado de planos de saúde, no final da década de


oitenta, ocorreu simultaneamente a uma importante intensificação da comercialização de planos
individuais, a decisiva entrada de grandes seguradoras no ramo saúde, adesão de novos estratos
de trabalhadores, particularmente, funcionários públicos da administração direta, autarquias e fun-
dações à assistência médica supletiva e uma inequívoca vinculação da assistência privada ao fi-
nanciamento da assistência médica suplementar.” (Bahia, 2001:332)

Enquanto alguns autores buscam explicar tal expansão, considerando uma suposta negligência
dos atores políticos da Reforma Sanitária Brasileira que, ao privilegiar a construção do SUS, não
atentaram para as transformações em curso no mercado dos serviços de saúde supletiva, outros
a atribuíam às insuficiências do SUS, ampliadas artificialmente pela mídia e pela publicidade das
empresas de planos de saúde numa conjuntura de expansão da onda neoliberal e de retração de
cerca de um terço dos gastos federais com a saúde (Mendes, 1993). Nesse contexto, surgiam quei-
xas do tipo “só fica no SUS quem não tem recursos para comprar um plano” ou racionalizações co-
mo “se quem pode pagar tem plano de saúde, dá para o SUS cuidar melhor dos pobres”, supon-
do uma clivagem entre as respectivas redes assistenciais (Bahia, 2001).

Enquanto se travava esse debate ideológico, algumas iniciativas governamentais permitiram o


reconhecimento do seguro saúde como um “plano de saúde” e não como “prêmio”, pago ao usu-
ário após o sinistro da doença. Outras, originárias da Receita Federal, reconheceram os gastos com 23

tais modalidades como despesas de assistência médica, incluídas na dedução de Imposto de Ren-
da de Pessoas Físicas e Jurídicas, configurando uma renúncia fiscal que favorecia a sua expansão
mediante tal subsídio. Ocorria, na realidade, uma estrutural e extensa interface público-privada, ca-
bendo “questionar as relações de autonomia e dependência das empresas de planos de saúde
com o SUS e conseqüentemente alguns pressupostos que orientaram o processo de regulação go-
vernamental da assistência médica suplementar” (Bahia, 2001:330).

Até o final da década de noventa não havia, praticamente, fiscalização para tais modalidades,
possibilitando uma grande quantidade de abusos, apesar das denúncias de usuários e médicos, bem
como das tentativas de regulamentação pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Basta lembrar que
as cooperativas médicas eram “controladas” pelo Ministério da Agricultura e as empresas de seguro
saúde pelo Ministério da Fazenda, por intermédio da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP).

A aprovação da Lei dos Planos de Saúde em 1998 (Lei nº 9.656), depois de uma longa, tortu-
osa e polêmica tramitação no Congresso Nacional, representou uma tentativa de regular o setor
mediante uma série de medidas provisórias e portarias, culminando com a criação da Agência Na-
cional de Saúde Suplementar (ANS). Trata-se de uma autarquia especial vinculada ao Ministério
da Saúde, instituída pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, com as seguintes finalidades: re-
gular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades de saúde suplementar prestadas pelas opera-
doras de planos e seguros privados de saúde (Brasil, 2003a).
A ANS, em parte resultante de disputas entre as burocracias do Ministério da Fazenda e da
Saúde (Bahia, 2001) e respectivos titulares, tem buscado acompanhar o funcionamento desse
mercado de planos de saúde e organizar um sistema de informações que permita o exercício da
regulação. Em 2001, atuavam 2.708 operadoras, das quais 36,9% correspondiam à medicina de
grupo, 16% à autogestão, 14,4% à cooperativa médica e 1,6% ao seguro-saúde. Na tabela 1,
apresenta-se a cobertura da assistência médica supletiva por regiões, bem como a distribuição
percentual de usuários e de operadoras. Constata-se, assim, o peso do SAMS na região Sudeste,
onde se concentram 60,5% de usuários e 71% das operadoras, alcançando uma cobertura de
33,0%, e a sua menor expressão no Nordeste, onde se localizam 2,2% dos usuários e 3,1% das
operadoras.

Tabela 1 - Distribuição percentual de usuários e operadoras ativas por região. Brasil, 2002

Região Usuários (%) Operadoras (%) Cobertura (%)

Centro-Oeste 4,4 6,4 12,7

Norte 11,3 12,9 8,0

Nordeste 2,2 3,1 5,8

24 Sudeste 71,0 60,5 33,0

Sul 11,0 17,1 14,7

Fonte: Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS

Apesar desses esforços visando a conhecer e regular este mercado, os planos de saúde conti-
nuam sendo alvo de críticas dos consumidores e suas organizações, da mídia, médicos e hospi-
tais, crescendo as disputas judiciais entre as operadoras e a ANS. Assim, no ano de 2003 esses
conflitos chegaram a motivar a instalação de uma Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) sobre
o tema. Presentemente, existem 35.315.942 beneficiários da assistência suplementar, dos quais
64,1% ainda dispõem de contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, com potenciais problemas de ex-
clusão de coberturas assistenciais, especialmente os 25,7% de usuários de planos individuais an-
tigos (Montone, 2003).

5. Eqüidade e reforma do sistema e serviços de saúde

As reformas setoriais empreendidas na América Latina e no Caribe ao longo da década de no-


venta (Pego & Almeida, 2002; Hernandez, 2002; Labra, 2002; Belmartino, 2002; Mitjavila et al.,
2002), sob o patrocínio e direção de organismos internacionais a exemplo do Banco Mundial e Ban-
co Interamericano de Desenvolvi-
mento, vinculadas aos pacotes de 4 Essas reformas podem ser analisadas tendo em conta pelo menos
ajuste macroeconômico, apresentam doze eixos temáticos: marco jurídico, direito aos cuidados de saúde, au-
mento da cobertura, função reitora dos Ministérios da Saúde, descen-
alguns elementos comuns: modifica- tralização, participação e controle social, oferta de serviços, separação
ção de regras de financiamento, par- de funções, modelo de gestão, recursos humanos e qualidade e avali-
ação de tecnologias. Na avaliação dos seus resultados têm-se tomado
ticipação de agentes públicos e priva- como atributos a eqüidade, eficiência, efetividade, sustentabilidade,
dos, embora com maior presença dos qualidade, participação e controle social (Infante et al., 2000). Alguns
últimos, e separação das funções de desses eixos e atributos serão contemplados no presente texto na me-
dida em que se aproximam da questão da atenção à saúde a exemplo
financiamento, provisão e regulação da oferta (modelo de atenção e acesso), eqüidade e qualidade.
(Almeida, 2002).4

No Brasil, todavia, a agenda de


reformas desses organismos internacionais encontrou certa resistência ou oposição aberta, pois
contrariava o caráter universal das políticas de saúde projetadas pelo movimento da Reforma Sa-
nitária desde a década de setenta, além de ameaçar os preceitos constitucionais e a legislação sa-
nitária. Contudo, muitas das incursões desses organismos internacionais voltadas para a descen-
tralização e focalização das ações de saúde e para a segmentação do sistema de serviços de sa-
úde encontraram certos espaços de viabilidade, implicando a implantação contraditória do SUS
(Paim, 2002).

Presentemente, o sistema de serviços de saúde do Brasil é composto por três subsistemas: o


SUS, que tem natureza pública e é integrado por serviços dos municípios, estados e União, além
dos contratados (filantrópicos e lucrativos); o SAMS, com caráter privado e dispondo de diversas 25

modalidades assistenciais que utilizam, em grande parte, a mesma rede de serviços privados, fi-
lantrópicos e universitários vinculados ao SUS; e o Sistema de Desembolso Direto (SDD), talvez
mais uma forma de pagamento do que uma organização, que se relaciona com hospitais e servi-
ços privados com alta tecnologia e médicos com autonomia preservada (Mendes, 1996).

O SUS é destinado a toda a população e corresponde à única possibilidade de atenção à saú-


de para mais de 140 milhões de brasileiros com baixos rendimentos, empregos precários ou de-
sempregados. O SAMS tem registrados 35 milhões de brasileiros vinculados a planos coletivos de
grandes empresas e a planos individuais adquiridos no mercado pela classe média alta e alta que,
em determinadas situações, também recorrem ao SUS. Já o SDD é utilizado por pessoas de alta
renda para serviços eventualmente não cobertos pelos planos de saúde ou para realização de con-
sultas e exames com profissionais de prestígio não-vinculados ao SUS e ao SAMS. Tanto o SAMS
quanto o SDD são subsidiados pelo governo federal mediante renúncia fiscal via abatimentos de
despesas médicas de pessoas físicas e jurídicas no imposto de renda.

A atenção à saúde, como expressão do cuidado às pessoas – individualmente e coletivamente –,


sofre as influências desses arranjos de organização, gestão e financiamento, além da disponibilida-
de da infra-estrutura de recursos. Esses recursos apresentam uma distribuição desigual entre estra-
tos sociais e entre regiões, estados e municípios, áreas urbanas e rurais e, nas cidades, entre perife-
ria e centro, conforme será apresentado mais adiante. Daí a eqüidade constituir-se, numa sociedade
extremamente desigual como a brasileira, em outro grande desafio da atenção à saúde e do SUS.
Diversas iniciativas têm procurado reduzir a iniqüidade na distribuição de recursos do próprio
SUS, seja combinando critérios técnicos da alocação para uma “Municipalização Solidária” (Lima et
al., 2002), seja favorecendo o desenvolvimento de metodologias para a análise das desigualdades
em saúde (Szwarcwald et al., 2002) e a realização de investigações em política e economia da sa-
úde (Junqueira et al., 2002; Porto, 2002) que auxiliem a formulação de políticas de saúde orienta-
das para a eqüidade. Outros receiam “que as fórmulas adotadas tornem-se complexas e de difícil
compreensão, podendo não trazer ganhos reais no âmbito da eqüidade” (Cazelli et al., 2002). Em-
bora algumas evidências apontem para uma discreta redução das desigualdades na distribuição de
recursos do SUS (Almeida et al., 2002; Negri, 2002; Brasil, 2002a), ainda se faz necessária uma re-
distribuição geográfica de recursos financeiros em favor da região Norte e Nordeste (Porto, 2002).

6. Acesso e qualidade das ações e serviços

As questões referentes ao acesso e à qualidade das ações e dos serviços de saúde expressam
os limites dos modelos de atenção, vigentes no sistema de saúde brasileiro. Ainda que guardem
íntimas relações com os problemas referentes à infra-estrutura, ao financiamento, à organização
e à gestão, revelam toda a crueza do modelo de desatenção hegemônico. Assim, o acesso e a
qualidade das ações e serviços são condicionados pela distribuição desigual da infra-estrutura do
sistema de serviços de saúde e pelos demais elementos que estruturam um sistema de serviços
de saúde acima mencionados.

26 Este modelo de desatenção tem a sua expressão fenomênica em um caleidoscópio de maus


tratos e de desrespeito ao direito à saúde: filas vergonhosas para a assistência médica desde a
madrugada ou o dia anterior; descortesia nos guichês dos Sames de hospitais e unidades de saú-
de; desatenção de seguranças, recepcionistas, auxiliares e profissionais de saúde diante de pesso-
as fragilizadas pelas doenças; corredores superlotados de macas nos serviços de pronto-socorro;
disputas por fichas para exames complementares tantas vezes desnecessários; longas esperas em
bancos desconfortáveis para a realização de uma consulta ou exame; “via crucis” do paciente en-
tre diferentes unidades de saúde, médicos e especialistas; “cortejo fúnebre” de vans e ambulân-
cias em frente aos hospitais públicos para transferência de doentes e familiares de outros municí-
pios; pagamento por consulta e exames em clínicas particulares de periferias por preços “módi-
cos” ou “por fora” nos serviços do SUS; mercantilização da doença e do sofrimento por planos de
saúde e prestadores privados; discriminação dos usuários do SUS em clínicas e laboratórios contra-
tados ou hospitais universitários e filantrópicos por meio de “dupla entrada” e do confinamento
em instalações de segunda categoria.

Este “rosário de problemas”, desfiado tantas vezes de forma espetacular pela mídia, é muito
conhecido pelos usuários de serviços de saúde no País. As exceções de praxe não conseguem es-
camotear as iniqüidades que perseguem o sistema de saúde brasileiro. E a Reforma Sanitária, cu-
ja generosidade do seu projeto original abraçava o propósito de superar a crise sanitária, deparou-
se nos últimos quinze anos com os obstáculos contrapostos pelas políticas econômicas neolibera-
is, pelo aumento das desigualdades sociais e pela realização de uma cidadania restrita, não ob-
stante a formalização de direitos garantidos pela Constituição e pelas leis do País.
Pesquisas de opinião realizadas em 1998 e 2002 apontam a percepção de que a qualidade do
atendimento prestado pelo SUS estava “piorando”, embora o percentual dessa resposta tivesse re-
duzido de 32% para 14%. Entre os que achavam que a qualidade dos serviços “continua igual” cons-
tata-se um aumento de 18%, em 1998, para 48%, em 2002. O problema mais perceptível continua
sendo as filas de espera para a marcação de consultas (Brasil, 2003b). Assim, o acesso universal e
igualitário às ações e serviços de saúde representa muito mais uma imagem-objetivo para os que
investem em um sistema de saúde digno e de qualidade do que, propriamente, uma evidência.

As variações sociais no acesso e no consumo de serviços de saúde também podem indicar desi-
gualdades na qualidade da atenção. Os mais pobres esperam mais que o dobro do tempo para ser aten-
didos (82,52 minutos em média), enquanto o tempo de espera dos que dispõem de seguro saúde é
cerca de metade do tempo que aguardam as pessoas que não o possuem (Travassos et al., 2000).

Diante dos problemas acumulados na infra-estrutura, financiamento, organização e gestão do


sistema de saúde brasileiro, as questões referentes à qualidade da atenção à saúde foram, de cer-
to modo, secundarizadas como política de governo. Esforços esparsos podem ser identificados em
projetos de humanização da atenção, em práticas de acolhimento e na experimentação de novos
modelos de atenção, seja para a melhoria do acesso e da qualidade das ações e serviços, seja pa-
ra alcançar a integralidade e a eqüidade na atenção (Brasil, 2002a). Tais iniciativas, contudo, ain-
da não foram suficientes para a mudança do modelo de desatenção vigente. Mesmo nos planos
de saúde privados os usuários representam o segmento mais vulnerável: não têm instrumentos
para coibir os abusos, têm baixa capacidade de negociação e podem pouco “influir nas questões
referentes à melhoria de qualidade do atendimento de saúde” (Montone, 2001:29). 27

Ainda que se observe uma relativa escassez de proposições, estudos e pesquisas sobre quali-
dade da atenção à saúde no Brasil (Sala, 1993; Nogueira, 1994; Uchimura & Bosi, 2002), algumas
iniciativas esparsas podem ser reforçadas no sentido de obter maior ressonância dessa temática
na agenda política de saúde, a exemplo do que se tem construído em relação à integralidade e
às desigualdades em saúde. Nesse particular, podem ser mencionadas “conferências de consen-
so”, voltadas para discussão e obtenção de pautas diagnósticas, terapêuticas e preventivas para
determinadas doenças e agravos, e a adoção de “protocolos assistenciais” para o desenvolvimen-
to de melhores práticas nos processos de trabalho em saúde.

Não obstante certas críticas a tais tecnologias em virtude da possibilidade de reforçarem polí-
ticas voltadas para o managed care, caberia recuperar o seu potencial de agregar qualidade às prá-
ticas de saúde como dispositivo racionalizador, pedagógico, avaliador e indutor de pesquisa na
atenção à saúde. As últimas Normas Operacionais de Assistência à Saúde (Noas 2001 e 2002),
além de definirem conteúdos para a atenção básica e redefinirem procedimentos de média e al-
ta complexidade, propõem a criação de protocolos para a assistência médica (Viana et al., 2002).
Do mesmo modo, as iniciativas voltadas para a humanização da assistência ao parto e para o apoio
técnico-pedagógico às equipes de saúde da família devem ser avaliadas no sentido de expandi-
las para outros espaços de práticas do SUS e para a regulação da assistência suplementar. Portan-
to, além da avaliação técnico-científica, centrada em padrões estabelecidos pela comunidade ci-
entífica e nos elementos do processo de trabalho em saúde, cabe incorporar a visão dos usuários
e de outros atores sociais que constituam “grupos de qualidade” no sentido de aprimorar o aten-
dimento e elevar a satisfação dos cidadãos (Serapioni, 1999).

7. Políticas de saúde nos anos 90

Apesar dos constrangimentos impostos ao desenvolvimento das políticas de saúde no Brasil


durante a última década, o País conseguiu manter os instrumentos legais que asseguram o direi-
to à saúde, particularmente no que se refere à universalização da atenção à saúde (Almeida et al.,
2002). Ao contrário de outras políticas sociais que, diante das restrições impostas ao gasto públi-
co, apresentaram um caráter focalizado e seletivo, a política de saúde manteve a sua abrangência
“em razão da capacidade de intermediação de interesses na arena setorial” (Costa, 2002:13). As
contradições do processo, entretanto, aprofundaram a segmentação do sistema de saúde brasilei-
ro (Noronha & Soares, 2001).

A implantação do SUS concomitante à expansão da assistência médica suplementar expôs a


fragilidade e a insuficiência de instâncias e ferramentas de gestão, seja a atuação da ANS, seja a
utilização da PPI (Programação Pactuada Integrada). Ela “não leva em conta o mercado de usuá-
rios do seguro-saúde, nem a oferta de prestadores de serviços de saúde às operadoras de saúde
suplementar. A dissociação normativa e de planejamento fortalece a possibilidade de se segmen-
tar o consumo de serviços de saúde em múltiplos mercados internos de saúde, com competição
regulada pela ANS e pela SAS, até agora, seguindo critérios e diretrizes independentes entre as
28 duas instituições” (Cordeiro, 2001:323).

Na ausência de políticas que se contraponham a tal tendência é possível, segundo este autor,
identificar cenários caracterizados pela fragmentação e segmentação entre diversas clientelas de
consumidores de serviços de saúde. Nesse particular, a assistência médica supletiva e especial-
mente a participação do seguro privado no sistema de saúde brasileiro “atua no sentido de acen-
tuar as desigualdades no consumo de serviços de saúde” (Travassos et al., 2000: 144).

Mesmo assim, a política de saúde na década de noventa foi marcada pela construção do SUS;
descentralização das ações, serviços e da gestão, melhorias na gerência e na capacidade de regu-
lação; redução das desigualdades na distribuição dos tetos financeiros da assistência à saúde en-
tre as regiões; ampliação do acesso à assistência; e aumento da cobertura de imunizações das cri-
anças (Negri, 2002). Na passagem da década de noventa para o século XXI foram, ainda, produ-
zidos fatos político-institucionais com conseqüências não desprezíveis para as políticas de saúde:

• Expansão do PSF para uma cobertura de aproximadamente 50 milhões de brasileiros;


• Criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
• Aprovação da Lei dos Medicamentos Genéricos (Lei nº 9.787/99).
• Implantação do Sistema de Informação do Orçamento Público em Saúde (SIOPS).
• Adoção do Cartão SUS em alguns municípios.
• Implementação do Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS).
• Atualização da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).
• Estabelecimento da Emenda Constitucional nº 29 (EC-29).
• Realização da 11ª Conferência Nacional de Saúde em 2000 e da I Conferência Nacional de Vigi-
lância Sanitária (Paim, 2003c).

Ainda que tais iniciativas não tenham alterado significativamente a atenção à saúde no Brasil,
representam passos importantes para a reestruturação do sistema de serviços de saúde no senti-
do da melhoria da assistência.

8. Diferenças regionais e particularidades

Os indicadores de oferta podem contemplar a capacidade instalada (ambulatorial e hospi-


talar) e recursos humanos (profissionais de saúde). No Brasil, persistem desigualdades na in-
fra-estrutura da atenção à saúde entre as diferentes regiões, conforme se pode observar na
tabela 2.

Enquanto o País possuía em média 3,0 leitos disponíveis para o SUS, 2,1 privados e 1,4 mé-
dico por mil habitantes, a região Norte apresenta os seguintes indicadores: 2,1 leitos SUS, 1,2
leito privado e 0,6 médico por mil habitantes, correspondendo a cerca da metade dos valores
exibidos pela região Sudeste. No caso dos odontólogos, a região Sudeste e Centro-Oeste exi-
bem valores quatro vezes superiores ao Norte e duas vezes ao Nordeste. Já a distribuição dos
enfermeiros se faz com menos disparidades, de modo que a região Nordeste dispõe de valo-
res semelhantes ao Sul, enquanto a região Norte e Centro-Oeste possuem indicadores superi- 29

ores à média nacional (Nunes et al., 2001).

Embora a disponibilidade de 3 leitos vinculados ao SUS por 1.000 habitantes esteja próxi-
ma ao valor médio observado nas Américas (2,9 leitos por 1.000 habitantes) e abaixo da mé-
dia descrita para a América do Norte (4 leitos por 1.000 habitantes), verifica-se uma grande
variação entre os estados brasileiros, ou seja, de 1,8 a 4,5 leitos por 1.000 habitantes (Duarte
et al., 2002). Já em relação ao número de unidades ambulatoriais por 10 mil habitantes, cons-
tata-se uma distribuição menos assimétrica (Nunes et al., 2001).

Estas desigualdades na oferta de recursos de saúde reproduzem-se no consumo diferenciado


de serviços de saúde. Ainda que o consumo seja função de necessidades e de comportamentos
de indivíduos, é também condicionado pela oferta de serviços e recursos disponíveis para a po-
pulação bem como pelas formas de financiamento (Travassos et al, 2000; Nery & Soares, 2002).

Cinco indicadores de acesso/utilização dos serviços de saúde, com periodicidade anual, têm
sido utilizados no Brasil: internações hospitalares SUS/100 habitantes, consultas médicas
SUS/habitante, cobertura vacinal DPT (3ª dose), cobertura vacinal sarampo (1ª dose) e cober-
tura vacinal poliomielite (3ª dose). Assim, em 1999, o País produziu 7,19 internações SUS por
100 habitantes, 2,19 consultas/habitante e coberturas vacinais de 94,6% (DPT), 99,5% (AS) e
99,1% (AP) (Nunes et al., 2001).
A análise das desigualdades geográficas e sociais na utilização de serviços de saúde indica
uma taxa geral de utilização de 19,49 por 100 mil habitantes para a região Sudeste e 13,01 na
região Nordeste em 1989, antes da implantação do SUS. Com a implementação do SUS ocor-
reu uma redução dessa disparidade pois em 1996/1997 as diferenças entre tais regiões dei-
xaram de ser estatisticamente significantes (Travassos et al., 2000).

Ao se analisarem essas taxas de utilização para os grupos com e sem morbidade, consta-
tam-se diferenças significativas desfavoráveis ao Nordeste. Quando se introduz na análise a
renda, como proxy das condições sociais, verifica-se uma tendência de diminuição do acesso
aos serviços de saúde, penalizando os mais pobres de ambas as regiões. O percentual de bus-
ca de atendimento nos últimos trinta dias por quintil de renda cresce progressivamente de
47,2% no primeiro para 68,9% no quinto quintil (Reis, 2002).

Pesquisa de opinião de caráter nacional, realizada pelo Ibope em 1998, revelou que 58%
dos 2.000 entrevistados utilizavam o SUS de forma exclusiva ou freqüente, enquanto 22% o fa-
ziam de forma eventual. Apenas 15% declararam-se não usuários do SUS, ou por consumirem
exclusivamente serviços particulares ou por não utilizarem serviços de saúde. Neste levanta-
mento, as diferenças regionais também foram reveladas: enquanto no Nordeste 51% da popu-
lação usava o SUS de modo exclusivo, no Sul o indicador correspondia a 32% e no Sudeste a
33%. O SUS também era mais utilizado de forma exclusiva na maioria dos municípios de pe-
queno (44%) e de médio porte (41%) e na população com menor escolaridade (70%) ou com
renda de até dois salários mínimos (76%) (Reis, 2002).
30

Tabela 2 – Leitos hospitalares* segundo tipos, leitos SUS*, unidades ambulatoriais**, mé-
dicos*, odontólogos* e enfermeiros*, segundo regiões. Brasil, 1998.

Região Leitos Leitos Leitos Unidades Médicos Odontólogos Enfermeiros


Públicos Privados SUS ambulatoriais

Norte 1,0 1,2 2,1 3,74 0,6 0,21 0,54

Nordeste 1,1 1,7 2,8 3,74 0,8 0,43 0,34

Sudeste 0,8 2,3 3,2 2,48 2,1 0,89 0,42

Sul 0,7 2,6 3,2 4,92 1,4 0,73 0,34

Centro-Oeste 1,0 2,5 3,5 4,02 1,3 0,86 0,63

Brasil 0,9 2,1 3,0 3,40 1,4 0,69 0,41

*Por mil habitantes (unidades ambulatoriais, número de odontólogos e de enfermeiros correspondem ao ano de 1999).
Fonte: MS, Ripsa (Mello Jorge et al., 2001); PNAD, 1999 (Nunes et al., 2001).
Já em 2002, os “não-usuários” do SUS decresceram para 8,7%, o mesmo ocorrendo com os
“usuários exclusivos”, que caíram para 28,6%, sugerindo o uso de combinação com outras moda-
lidades assistenciais. Persiste a tendência de os usuários do SUS avaliarem de forma mais positiva
o SUS do que os não-usuários. Constata-se, ainda, entre os entrevistados, uma satisfação maior na
medida em que cresce a complexidade dos serviços utilizados (Brasil, 2003b).

No caso da cobertura hospitalar, verifica-se que a região Sudeste exibe uma menor taxa de in-
ternação pelo SUS (tabela 3). Portanto, a redução de 22,2% de internações pelo SUS observada
entre 1995 e 1999 (Nunes et al., 2001) poderia ser interpretada como decorrente de medida ad-
ministrativa para contenção de gastos assistenciais do setor público, eventualmente compensada
pelos gastos particulares via planos de saúde, ou como indício de mudança do modelo de aten-
ção na medida em que se ampliam a assistência ambulatorial e a atenção básica, especialmente
com a expansão do PSF.

No que diz respeito às consultas médicas, constata-se também que o indicador utilizado apresen-
ta um gradiente crescente, acompanhando o desenvolvimento das regiões, embora a região Sul apre-
sente valor inferior àquele verificado no Centro-Oeste. Entre 1995 e 1999, o número de consultas mé-
dicas por habitante cresceu em todas as regiões, de modo que o valor médio nacional passou de 1,91
para 2,19 (Nunes et al., 2001). Esta tendência pode estar expressando a política de prioridade para a
atenção básica e a tentativa de reversão do modelo assistencial “hospitalocêntrico”.

Tabela 3 - Número de internações hospitalares SUS/100 habitantes e número de consul- 31

tas médicas SUS/habitante segundo regiões. Brasil, 2000.

Região Internações SUS Consultas SUS*

Norte 7,37 1,48

Nordeste 7,70 1,95

Sudeste 6,41 2,55

Sul 8,02 2,00

Centro-Oeste 7,88 2,03

Brasil 7,19 2,19

*Dados de 1999. Fonte: Ministério da Saúde/Datasus (Nunes et al., 2001).

A variável renda também influi no acompanhamento médico. Embora a existência de problema


crônico de saúde (15,4% da população) não varie tanto entre os estratos de renda (12,3% entre os
mais pobres e 16,6% entre os mais ricos), as diferenças se revelam na assistência. No primeiro
quintil (mais pobres) 54,7% dos indivíduos são acompanhados por médicos, enquanto no quinto
quintil (mais ricos) 82,9% dos portadores de doenças crônicas dispõem de acompanhamento mé-
dico. Estes últimos também realizaram exames periódicos com maior freqüência (Reis, 2002).

Outros motivos de procura de serviços de saúde também guardam uma relação com a renda.
Enquanto os de menor renda apresentavam um indicador de 7,0%, os de maior renda praticamen-
te correspondiam ao dobro (13,5%). Dois serviços revelam muito bem tais discrepâncias: check-
up, que variou entre 13,9% e 28,5%, e odontologia, cuja procura passou de 1,8% no primeiro quin-
til para 12,6% no quinto quintil (Reis, 2002).

Em outro estudo sobre desigualdades na atenção à saúde foram utilizadas, além do número
de médicos e de leitos hospitalares por mil habitantes, a razão de leitos de UTI vinculados ao SUS,
a percentagem de municípios que atingiram a meta de cobertura da vacina tríplice (DPT) e a pro-
porção de pacientes atendidos por terapia renal substitutiva (TRS). Assim a cobertura de DPT po-
deria indicar a situação dos procedimentos de baixa complexidade, enquanto a TRS representaria
um indicador de cobertura de procedimentos de alta complexidade, envolvendo hemodiálise e
transplante renal (Duarte et al., 2002).

No caso dos leitos de UTI disponíveis para o SUS, a média nacional era 6,8 leitos por 100.000
habitantes enquanto a maioria dos estados da região Norte e Nordeste apresentavam valores in-
feriores ao nacional, com destaque negativo para Rondônia (0,5) e Bahia (1,3). Quanto à cobertu-
ra de DPT, cujo cálculo foi restrito à vacinação de rotina no sentido de refletir o acesso à atenção
32 básica, as medianas desse indicador na região Sul e Sudeste superaram o valor nacional, enquan-
to os valores médios regionais e estaduais são comparados àqueles observados nos países desen-
volvidos. Finalmente, no que diz respeito ao indicador de cobertura de procedimentos de alta com-
plexidade (TRS), verificou-se no ano 2000 uma taxa de 32,0 por 100.000 habitantes para o País,
ainda que a utilização esperada, segundo o Ministério da Saúde, devesse ser de 40,0 por 100.000.
As taxas de todos os estados da região Sul e Sudeste estão próximas ou acima da média nacio-
nal, porém as demais regiões apresentam valores muito baixos desse indicador, a ponto de o Su-
deste atender cinco vezes mais pacientes do que o Norte (Duarte et al., 2002).

Essas disparidades regionais e particularidades examinadas no presente tópico, além de apon-


tarem possíveis relações entre as desigualdades de saúde e as iniqüidades sociais (Nery & Soares,
2002), revelam “a multiplicidade de fatores que interferem no padrão de consumo de serviços de
saúde e o imbricamento perverso entre eles no Brasil, resultando em um quadro de desigualda-
des cumulativas que evidenciam o quão distante encontra-se o sistema de saúde do País dos prin-
cípios igualitários enunciados na sua formulação” (Travassos et al., 2000:143).

9. Uma visão crítica das políticas em curso

As políticas em curso centram-se nas diretrizes e metas estabelecidas pelo Ministério da Saú-
de para 2003, tais como:
• Melhoria do acesso, da qualidade e da humanização da atenção à saúde: ampliação do acesso
da população aos serviços de saúde.
• Combate à fome: atendimento às carências nutricionais.
• Atendimento a grupos com necessidade de atenção especial: atenção à saúde da criança, da
mulher e do idoso. Prevenção, controle e assistência aos portadores de DST e Aids.
• Controle da dengue e outras doenças endêmicas e epidêmicas. Combate a endemias e doenças
transmitidas por vetores (prioridade para a dengue e a malária).
• Acesso a medicamento: garantia do acesso da população a estes produtos.
• Qualificação dos trabalhadores do SUS. Qualificação dos trabalhadores da saúde (Brasil, 2003d).

Em consonância com tais diretrizes, podem ser destacadas as seguintes ações realizadas em
2003: expansão da atenção básica, com ampliação de recursos e de equipes de saúde da família;
convocação da 12ª Conferência Nacional de Saúde em caráter extraordinário; ampliação de cre-
denciamento para leitos de UTI; apoio financeiro aos hospitais universitários redefinindo suas rela-
ções com o SUS; reajuste nos repasses para consultas especializadas (196%) em hospitais públi-
cos em estados e municípios de gestão plena; avanço na política de medicamentos incluindo apoio
aos laboratórios oficiais, isenção de ICMS para medicamentos de alto custo, reforço aos genéricos,
18 novas resoluções da Anvisa e condenação de antigripais e hepatoprotetores; capacitação de
profissionais de saúde e seleção de médicos para o PIT (Brasil, 2003d).

Nos primeiros seis meses “os esforços concentraram-se, em especial, na adequação da gestão do
ministério às diretrizes do governo e na implementação de medidas essenciais à promoção da eqüi-
dade” (Brasil, 2003d:1). Muita energia institucional foi gasta para superar a fragmentação das ações 33

e implantar a nova organização do ministério. Mereceram destaques pelos gestores federais a criação
da câmara de regulação do mercado de medicamentos (MP nº 123) e o processo participativo para a
construção no Plano Plurianual 2004-2007, envolvendo os trabalhadores, colegiados e fóruns do mi-
nistério, inclusive as instâncias de controle social, como o Conselho Nacional de Saúde (Brasil. 2003).

Assim, a tentativa de reverter o modelo de desatenção vigente a partir de projetos que priori-
zam o acolhimento e a humanização, assegurando direitos dos usuários do SUS, pode ser conside-
rada um “marcador” dessa vontade política do Ministério da Saúde. Do mesmo modo, o reforço à
atenção básica com expansão do PSF e da ampliação dos recursos do PAB, inclusive para municí-
pios com mais de 100.000 habitantes, articulado a maiores repasses para atenção especializada em
hospitais públicos, propostas de expansão dos Centro de Atendimento Psicossocial (CAPS) e dos ser-
viços de urgência e emergência (resgate), ampliação de credenciamentos para UTI e apoio aos hos-
pitais universitários federais, sugere uma concepção integral de sistema de serviços de saúde.

Os fatos acima mencionados sinalizam para redefinições relevantes na política de saúde, ape-
sar da falta de indicações de como enfrentar a segmentação do sistema de saúde brasileiro no
sentido de melhorar o acesso, a eqüidade e a qualidade da atenção à saúde. Embora a limitação
de recursos orçamentários não permita examinar a suficiência de muitas dessas medidas em re-
lação às necessidades insatisfeitas acumuladas, elas apontam certa direcionalidade da política.
Nesse sentido, a redefinição do modelo de atenção e a busca de acesso universal e integral dos
serviços de saúde poderão ser concretizadas mediante a reorganização da atenção básica articu-
lada à atenção especializada, o desenvolvimento da estratégia da saúde da família e a adoção, em
ampla escala, da proposta de vigilância da saúde.

Presentemente, os artifícios efetuados na elaboração dos orçamentos e no contingenciamento


de recursos constrangem o financiamento público da saúde, enquanto as vitórias das operadoras
de planos de saúde junto ao Judiciário ameaçam, ainda mais, o acesso e a qualidade da atenção
à saúde. Apesar deste conjunto de problemas, não se pode reduzir a relevância do arcabouço le-
gal já disponível nem negligenciar os avanços e conquistas obtidos, mesmo diante de conjunturas
e forças adversas.

Cabe lembrar que a Constituição de 1998 reconhece a saúde como direito de todos e dever
do Estado. Conseqüentemente, a saúde não é apenas questão de governo ou do Poder Executi-
vo. Como questão de Estado, é obrigação do poder Executivo, Legislativo e Judiciário assegurar es-
te direito, propiciando os meios para a sua concretização. Portanto, todas as ações e omissões dos
três poderes constituem, também, políticas de saúde, cabendo à sociedade analisar e acompa-
nhar este processo para influir na sua condução, sob pena de amargar as suas conseqüências
mais nefastas.

10. Esboço de proposição de alternativas políticas para atenção à saúde

A implantação do SUS em período tão difícil (crise fiscal, políticas de ajuste macroeconômico e
34 reforma do Estado), respeitando o federalismo brasileiro desenhado pela Constituição de 1988, con-
vivendo com o modelo médico-assistencial privatista e interagindo construtivamente com a cultura
política e interesses partidários, impõe um elenco de desafios postos para a atenção à saúde no
Brasil.

Desde a realização da 11ª Conferência Nacional de Saúde, realizada no ano 2000, o Conselho Na-
cional de Saúde tem formulado proposições e estratégias com vistas à integralidade e à melhoria do
acesso e da qualidade das ações e serviços de saúde, reunidas em 11 compromissos apresentados
aos candidatos das eleições de 2002, a saber:

• Construção da eqüidade.
• Adequação da oferta de serviços de saúde às necessidades e prioridades da população.
• Explicitar responsabilidades e atribuições na definição das necessidades da população por serviços
do SUS.
• Implementação do caráter de porta de entrada dos serviços de atenção básica à saúde.
• Reordenamento organizacional e programático dos serviços de média complexidade, segundo a
racionalidade do SUS.
• Realização de investimentos estratégicos e utilização da capacidade instalada.
• Reestruturação dos programas e projetos federais especiais.
• Planejamento da oferta e da remuneração dos serviços.
• Ampliação do financiamento e reestruturação do orçamento.
• Reorientação da política de recursos humanos do SUS.
• Construção do SUS como Expressão da Saúde Pública e sua Responsabilidade Regulatória (Conse-
lho Nacional de Saúde, 2002: 297).

Nessa perspectiva foi também proposto o fortalecimento de um sistema de vigilância em saúde,


com articulação entre centros de epidemiologia e de vigilância sanitária, e reestruturação do sistema
de ciência e tecnologia da pesquisa, desenvolvimento e difusão de inovações em saúde, orientado
por uma agenda de prioridades (Cebes-Abrasco, 2002).

Assim, a complexidade do sistema de saúde brasileiro (Brasil, 2003c) – composto por vários mer-
cados que atravessam diferentes prestadores e, muitas vezes, competem mediante remunerações dis-
tintas por serviços de um mesmo hospital – exige a coleta sistemática de dados e a realização de in-
vestigações para o acompanhamento e a avaliação das políticas de saúde. A atenção à saúde, nesse
contexto, torna-se um objeto privilegiado de pesquisa e, como tal, passível de ser incluída na agenda
das políticas científicas e tecnológicas em saúde.

Um passo preliminar para a construção desta agenda consiste em identificar problemas do estado
de saúde da população, que compõem o perfil epidemiológico e problemas relacionados à atenção à
saúde, que envolvem o cuidado, as práticas, os serviços, as instituições e os sistemas de saúde. Mui-
tos desses problemas podem ser descritos e explicados no momento da análise da situação de saú-
de contida em plano nacional, estaduais e municipais. Uma parte deles requer a formulação de pro-
posições para equacioná-los, ainda que não necessariamente mediante investigação científica. Nesse
caso, além da decisão política e técnica de incluir na agenda um determinado problema, de intervir
na situação e de mobilizar recursos e vontades para a sua superação, cabe selecionar tecnologias efe- 35

tivas e aceitáveis (Vieira da Silva, 2000).

Na própria formulação de um plano de saúde podem-se levantar, para cada problema (do estado
de saúde ou dos serviços de saúde), as tecnologias e saberes disponíveis para a sua solução, os co-
nhecimentos que podem ser obtidos mediante “síntese de pesquisas” e as lacunas a exigir produção
de novos conhecimentos. A institucionalização da planificação em saúde, nessa perspectiva, corres-
ponderia a uma das vias de definição de prioridades em pesquisa na medida em que apontaria para
as instituições de C&T um elenco de demandas relevantes para a solução de problemas atuais e po-
tenciais. Outra via poderia recorrer a estratégias de aproximação entre gestores e pesquisadores con-
templando a constituição de um comitê misto, a definição de agenda preliminar, a discussão de ques-
tões formuladas pelos gestores referentes às pré-noções e à “experiência primeira”, a indicação de
síntese de pesquisas e a recomendação de investigação original (Vieira da Silva, 2003).

Tendo em vista os principais problemas do sistema de saúde na conjuntura destacados no período


posterior à promulgação da Constituição de 1988, pode-se considerar a seguinte pauta de pesquisa:

• Análise de situações de saúde segundo condições, estilos e modos de vida;


• Características e desenvolvimento do setor privado – relações público x privado;
• Dimensão e significado do processo de municipalização;
• Desenvolvimento e avaliação de propostas inovadoras de modelos assistenciais;
• Avaliação de práticas, programas e sistemas de saúde: eficácia, efetividade, eficiência, qualidade,
satisfação/percepção dos usuários, acessibilidade, eqüidade, cobertura e análise de implantação
de programas (Vieira da Silva, 2000:860).

A expansão do PSF, o desenvolvimento da vigilância da saúde e a formulação de políticas interse-


toriais representam novas oportunidades de investigação sobre acessibilidade, qualidade, eqüidade e
efetividade do sistema de serviços de saúde. Nesse particular, cabe aprimorar os sistemas de infor-
mação do País no sentido de produzir indicadores desagregados de saúde e de utilização de serviços
segundo estratos sociais, condições de vida e diferenças raciais, tal como tem sido realizado em paí-
ses desenvolvidos há quase um século. As desigualdades raciais verificadas no Brasil requerem mais
investigações concretas no sentido de melhor orientar os formuladores de políticas públicas de saúde
(Heringer, 2002). Portanto, “enquanto as estatísticas oficiais produzirem dados que homogeneízam ar-
tificialmente a realidade, a descrição da situação atual e da evolução das desigualdades se constitu-
em em produção de conhecimento relevante” (Vieira da Silva, 2003:5).

Além da análise permanente dos dados secundários produzidos pelos sistemas de informação
disponíveis, particularmente vinculados às bases de dados do SUS e do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE), cabe discutir a oportunidade e relevância da realização de inquéri-
tos populacionais sobre acesso e utilização de serviços de saúde, como se tem verificado em di-
versos países. O conhecimento produzido nessa perspectiva poderá contribuir para a regulação pú-
blica por parte do SUS e de suas agências (ANS e Anvisa, no caso do Ministério da Saúde) e para
a “construção de mecanismos capazes de criar maior solidariedade na contribuição financeira ne-
cessária à manutenção de um sistema universal, no qual o consumo seja orientado pelas neces-
36 sidades e não pela capacidade de compra dos indivíduos” (Travassos et al., 2000:148).

A produção de metodologias e de indicadores para monitorar as desigualdades de saúde e de con-


dições de vida representa, por conseguinte, uma das tarefas das universidades, centros de pesquisa e
sistemas de vigilância da saúde no sentido de orientar a formulação e implementação de políticas pú-
blicas que reduzam as iniqüidades (Mello-Jorge et al., 2001; Travassos et al.; Nunes et al., 2001; Duar-
te et al., 2001). Quanto à qualidade da atenção, merecem pesquisas especiais, tanto no que se refere
à sua dimensão técnica e ética quanto no que diz respeito ao acolhimento e à satisfação das pessoas.

Nessa perspectiva, algumas perguntas poderão balizar grandes linhas de proposições para as
políticas e sistemas de serviços de saúde: Como formular políticas específicas de saúde contem-
plando a integralidade (Mattos, 2003)? Como incorporar tecnologia efetiva sem propiciar aumen-
tos exponenciais dos custos? Como utilizar o poder de regulação do SUS para aquisição de insu-
mos, avaliação e vigilância tecnológica de procedimentos e equipamentos, bem como a prestação
de serviços? Como assegurar qualidade e efetividade da atenção à saúde, mesmo em situações
de restrição de gastos públicos? Como regular com eficácia a qualidade e a integralidade da aten-
ção à saúde proporcionada pelo SAMS?

Independentemente das políticas racionalizadoras que poderão contribuir para a melhor utili-
zação dos recursos existentes, o Brasil necessita de investimentos para instalação de equipes e de
unidades de saúde, seja em certas áreas dos grandes centros urbanos, seja nos pequenos e mé-
dios municípios, particularmente nas áreas rurais.
11. Comentários finais

Se considerarmos as desigualdades em saúde como um dos principais macroproblemas da atu-


alidade para as políticas públicas de saúde no Brasil, um expressivo esforço teórico-conceitual de-
ve ser empreendido, tanto no sentido de separar este problema de outros objetos pré-construídos
– disparidade, iniqüidade, diferença, distinção etc. (Vieira da Silva, 2003) – quanto na perspectiva
de sua decomposição em outros mais precisos para fins de investigação e intervenção concretas.
Nesse percurso, algumas proposições preliminares podem ser destacadas:

• Reforçar o estudo da distribuição espacial de problemas de saúde no sentido de identificar gru-


pos mais vulneráveis para a adoção de políticas públicas. Tais investigações sobre desigualda-
des em saúde podem recuperar os estudos ecológicos da epidemiologia de modo a revelar o
caráter desigual da distribuição espacial de determinados eventos, possibilitando compor “ma-
pas do risco” e uma maior atenção para as respectivas populações vulneráveis com a formu-
lação de políticas públicas específicas. O cadastro amplo dos indivíduos e famílias para o car-
tão SUS, a organização de distritos sanitários em cidades; o uso do geoprocessamento e de téc-
nicas de análise espacial (Najar & Marques, 1998) são ações técnicas que facilitam a atenção
à saúde e, simultaneamente, requerem pesquisa científica para o seu reforço.
• Testar modelos de atenção, epidemiologicamente orientados ou referenciados pela concepção
contemporânea de promoção da saúde (Brasil, 2002b), a exemplo da oferta organizada, das
ações programáticas e da vigilância da saúde, contemplando determinantes estruturais socio-
ambientais, riscos e danos. Esses modelos são compatíveis com a ação intersetorial sobre o ter-
ritório e privilegiam a intervenção, sob a forma de operações, nos problemas de saúde que re- 37

querem atenção e acompanhamento contínuos. No caso da proposta referente às cidades sa-


udáveis pode potencializar o PSF em face da sua compatibilidade com a vigilância da saúde
(Paim, 2003b).
• Pesquisar a segmentação do sistema de saúde brasileiro tendo em vista o preceito constituci-
onal segundo o qual a saúde é livre à iniciativa privada e, também, às restrições financeiras
impostas à expansão do setor público de saúde. Nesse particular, cabe analisar as possibilida-
des de regulação da atenção à saúde do setor privado mediante regulamentação da Lei Orgâ-
nica da Saúde e da Lei nº 9.656/98 e promover estudos para a elaboração de projeto de lei
no sentido de regular o mercado das modalidades assistenciais não-SUS (Paim, 2003b).
• Avançar nas investigações sobre avaliação de práticas, serviços, instituições e sistemas de sa-
úde, enfatizando a dimensão qualidade e a articulação entre epidemiologia e planejamento
(Paim, 2003a).

Enfim, pode-se vislumbrar um conjunto de pesquisas no campo da saúde coletiva cujos conhe-
cimentos produzidos (teóricos, metodológicos, operativos e tecnológicos) contribuam para: formu-
lação, implementação e avaliação de políticas de saúde; compreensão do funcionamento do mer-
cado em saúde; explicação das relações entre Estado, organizações, mercado e sociedade; dese-
nho de sistemas de serviços de saúde, organizações e modelos de atenção que contemplem a in-
tegralidade, a descentralização, a regionalização, a participação e eqüidade e a intersetorialidade;
identificação de pautas culturais e representações sociais de segmentos da população (adolescen-
tes, idosos, negros, índios etc.) relacionados ao complexo promoção-saúde-doença-cuidado, seja
em relação à utilização de serviços ou à comunicação em saúde; e desenho, inovação e experi-
mentação de formas alternativas de gestão.

As proposições acima podem facilitar a construção de uma agenda comum entre gestores, pes-
quisadores e cidadãos, criando “as condições para que, de forma permanente, o sistema de saú-
de aproxime-se mais dos indivíduos, torne-se mais humano, solidário e, sobretudo, mais resoluti-
vo. Princípios como territorialidade, vínculo, continuidade, planejamento local, promoção à saúde
estão cada vez mais presentes nas pautas e agendas não só dos técnicos, como também dos mo-
vimentos sociais ligados ao setor” (Campos, 2003:570).

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A Gestão do Sistema Único de Saúde:
Características e Tendências
JOSÉ CARVALHO DE NORONHA
LUCIANA DIAS DE LIMA
CRISTIANI VIEIRA MACHADO

1. A construção da seguridade social no Brasil: perspectivas para a gestão


do sistema público de saúde

Desde a derrocada do regime militar, o Brasil vive uma extraordinária experiência de reformas
e redefinição do perfil e da gestão do seu sistema de saúde. O marco inaugural desse novo tem-
po foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, em torno dos temas da saúde co-
mo direito, da reformulação do sistema nacional de saúde e do financiamento do setor. Esses te-
mas desdobraram-se em um conjunto de diretivas centrais que alimentaram o intenso debate tra-
vado até a aprovação da Constituição de 1988, cujos requisitos continuam válidos: (a) a busca da
eqüidade; (b) a garantia de acesso universal às ações e serviços de saúde; (c) o aumento do fi-
nanciamento do setor saúde; (d) a unificação e integração das ações, do ponto de vista de seu
conteúdo – preventivas, curativas e de reabilitação, e do ponto de vista de sua gestão, integração
45
entre o nível federal, estadual e municipal de governo e unicidade das estruturas gestoras em ca-
da nível; e (e) a atribuição de maiores poderes à população para participarem ativamente na for-
mulação, implementação e controle das ações de saúde (Brasil, 1987).

Durante o processo constituinte de 1988, a grande pressão da sociedade civil e dos movimen-
tos democráticos de esquerda logrou uma coalizão parlamentar suficientemente forte para, de ma-
neira quase impositiva, introduzir no Título VIII – Da Ordem Social, um Capítulo (II) específico so-
bre a Seguridade Social. (Brasil, 1988) Este capítulo traduz com ênfase particular o que foi consi-
derado por juristas como “o espírito da Constituição Federal de 1988, que em seu conteúdo ideo-
lógico, contido em seu preâmbulo, denuncia a extrema preocupação do constituinte originário com
o bem-estar, com a igualdade, com a justiça na sociedade, realizados pelo exercício dos direitos
sociais” (Moreira & cols., 1998)

Em seu art. 194, a Constituição conceitua e estabelece os princípios da seguridade social. Ela
“compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade,
destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social”. São seus
objetivos, organizada pelo poder público:

“I – Universalidade da cobertura e do atendimento.


II – Uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urbanas e rurais.
III – Seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços.
IV – Irredutibilidade do valor dos benefícios.
V – Eqüidade na forma de participação no custeio.
VI – Diversidade da base de financiamento.
VII – Caráter democrático e descentralizado da gestão administrativa, com a participação da comu-
nidade, em especial de trabalhadores, empresários e aposentados (Brasil, 1988)”.

Neste contexto de articulação e integração das políticas sociais, estabeleceram-se os funda-


mentos que orientaram a seção sobre a saúde, alvo de ataques sucessivos a partir dos anos 90. O
conceito será desmontado, na prática, pela divisão administrativa e orçamentária que se seguirá,
com a diminuição da proteção previdenciária, o estrangulamento financeiro da assistência social e
a substituição de um caráter universal pelo desenvolvimento crescente de ações focalizadas de
transferência de renda.

Contudo, o art. 196, sobre a saúde, servirá de ferramenta para a construção normativa que se
seguirá à Constituição e permitirá a formação de uma aliança significativa de atores em defesa des-
ses princípios. Reza o artigo que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido median-
te políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

O SUS conforma o modelo público de prestação de ações e serviços de saúde brasileira, incorpo-
rando novos instrumentos gerenciais, técnicos e de democratização da gestão. Em sua concepção ori-
ginal, visa a integrar os subsistemas de saúde pública e de assistência previdenciária – os ramos da
medicina preventiva e curativa – assim como os serviços públicos e privados, em regime de contrato
46 ou convênio em um sistema único e nacional, de acesso universal e igualitário. Para concretização des-
tes objetivos, propõe-se a organização do sistema de saúde de forma regionalizada e hierarquizada,
sob o comando único em cada nível de governo, segundo as diretrizes da descentralização adminis-
trativa e operacional, do atendimento integral à saúde e da participação da comunidade (Brasil, 1988).

2. Considerações sobre a década de 90

A implementação do SUS inicia-se nos primeiros anos da década de 90, após a promulgação
das leis federais da saúde (8.080 e 8.142 de 1990) e de várias portarias emitidas pelo Ministério
da Saúde como instrumentos de regulamentação do sistema. Posteriormente, reformulam-se os
papéis e funções dos entes governamentais na gestão de unidades e do sistema de saúde, ado-
tam-se novos critérios de distribuição e transferência de recursos, criam-se e ampliam-se as ins-
tâncias colegiadas de negociação, integração e decisão, envolvendo a participação dos gestores,
prestadores, profissionais de saúde e usuários.

No entanto, é preciso considerar que implementar o SUS, em sua concepção original significa
romper com o modelo sobre o qual o sistema de saúde brasileiro foi estruturado ao longo de vá-
rias décadas, em uma conjuntura político-econômica internacional e nacional bastante desfavorá-
vel à consolidação de políticas sociais abrangentes e redistributivas. Se por um lado o contexto de
crise econômica e democratização nos anos 80 favoreceu o debate político na área da saúde, que
se refletiu nos avanços da Constituição de 1988 e em mudanças objetivas no sistema, nos anos
90, a concretização dos princípios do SUS será continuamente tensionada por diversos obstáculos
estruturais e conjunturais (Levcovitz & cols., 2001).

Os obstáculos estruturais estão relacionados, para alguns autores, a dois grupos básicos de pro-
blemas que se colocam para os sistemas de proteção social latino-americanos: (1) um primeiro
grupo relacionado ao alto grau de exclusão e heterogeneidade (que não é plenamente resolvido
por programas sociais) e aos conflitos entre esforços financeiros, sociais e institucionais para cons-
truir sistemas de políticas sociais em confronto as restrições impostas pela estrutura socioeconô-
mica dessas sociedades; e (2) um segundo grupo de ordem institucional e organizacional, repre-
sentado pelas características predominantes desses sistemas – centralização excessiva, fragmen-
tação institucional, frágil capacidade regulatória e fraca tradição participativa da sociedade (Drai-
be, 1997).

Entretanto, esses empecilhos não podem ser analisados apenas sob a perspectiva interna,
pois como nos mostra Fiori (1997): “Em 1989, um economista norte-americano chamou de Con-
senso de Washington ao programa de políticas fiscais e monetárias associadas a um conjunto
de reformas institucionais destinadas a desregular e abrir as velhas economias desenvolvimen-
tistas, privatizando seus setores públicos e enganchando seus programas de estabilização na
oferta abundante de capitais disponibilizados pela globalização financeira. Chegava desta ma-
neira à periferia capitalista endividada, e em particular à América Latina, uma versão adaptada
das idéias liberal-conservadoras que já se difundiam pelo mundo desde o início da ‘grande res-
tauração’. (.…) em pouco tempo, também estas regiões do espaço hegemônico norte-america-
no encontravam-se perfeitamente enquadradas pelas novas idéias e submetidas às novas re- 47

gras e formas de administração coletiva das suas políticas econômicas”. Os constrangimentos


externos gerados pela aplicação do “Consenso de Washington” foram responsáveis pelo apro-
fundamento da desordem econômica com conseqüente agravamento da crise, forçando restri-
ções econômicas e orçamentárias que impediram maiores avanços nas políticas sociais.

No Brasil, os obstáculos estruturais, acima ressaltados, se expressam nas profundas desigual-


dades socioeconômicas e culturais – inter-regionais, interestaduais, intermunicipais, nas caracterís-
ticas do próprio federalismo brasileiro e nos traços do modelo médico-assistencial privatista sobre
o qual o sistema foi construído.

Um dos principais desafios para a consolidação do SUS, portanto, é resolver os problemas his-
tórico-estruturais do sistema de saúde, com destaque para a superação das profundas desigualda-
des em saúde, compatibilizando a afirmação da saúde como direito de cidadania nacional com o
respeito à diversidade regional e local. Isso implica uma mudança substantiva no papel do Estado
nas três esferas de governo, o fortalecimento da gestão pública com finalidades diferenciadas no
âmbito nacional, estadual e municipal, a definição de competências para cada esfera de governo
e o desenvolvimento de ações coordenadas, buscando articular princípios nacionais de política com
decisões e parâmetros locais e regionais.

Em relação aos obstáculos conjunturais, ressalta-se a repercussão no Brasil da onda conserva-


dora de reformas em vários países, no plano político, econômico e social, a partir da década de
1980, com graves conseqüências e retrocessos históricos no processo de construção da cidadania
social. Noronha e Soares (2001) chamam a atenção para o forte conteúdo político-ideológico e ne-
oliberal das reformas implementadas, conduzidas por políticas de ajustes, que seguiram a uma
agenda elaborada pelos organismos multilaterais de financiamento.

Essas tendências se expressam nos anos 90 no País por meio da adoção de políticas de aber-
tura da economia e de ajuste estrutural, com ênfase, a partir de 1994, nas medidas de: (a) esta-
bilização da moeda; (b) privatização de empresas estatais; (c) adoção de reformas institucionais
orientadas para a redução do tamanho do Estado e do quadro de funcionalismo público, incluindo
a agenda de reforma da previdência e a reforma do aparelho do Estado; (d) mudanças nas rela-
ções de trabalho, com aumento do segmento informal, do desemprego estrutural e fragilização do
movimento sindical; (e) desregulamentação dos mercados.

Tais mudanças tornam bastante complexa a manutenção de políticas sociais universais mesmo
nos países desenvolvidos e, em países como o Brasil, onde não existem sistemas de proteção social
consolidados, têm repercussões ainda mais graves. Desta forma, pode-se dizer que o projeto de se-
guridade social para o Brasil e os princípios da reforma sanitária brasileira, inscritos na Constituição
de 1988, são construídos na contracorrente das tendências hegemônicas de reforma dos Estados nas
duas últimas décadas e sua implementação nos anos 90 sofre a influência dessas tendências.

3. A implantação do SUS nos anos 90: aspectos críticos


48 Transferência de responsabilidades e construção de capacidades gestoras

Nesse cenário descrito, são possíveis diversos enfoques e análises sobre as políticas de saúde
nos anos 90. De fato, a produção de diferentes autores sobre o SUS no período recente é extre-
mamente variada no que diz respeito ao marco teórico-conceitual adotado e aos elementos enfa-
tizados (Machado, 1999). Entretanto, há relativo consenso sobre o fato de haver ocorrido avanços
no âmbito da descentralização da gestão da política de saúde.

O processo de descentralização em saúde predominante no Brasil é do tipo político-adminis-


trativo, envolvendo não apenas a transferência de serviços, mas também a transferência de po-
der, responsabilidades e recursos, antes concentrados no nível federal, para estados e, principal-
mente, para os municípios. A década de 90 testemunha a passagem de um sistema extremamen-
te centralizado para um cenário em que cetenas de gestores – municipais e estaduais – tornam-
se atores fundamentais no campo da saúde.

Vale ressaltar que, na agenda da reforma sanitária brasileira, a diretriz de descentralização esteve
sempre atrelada a questões mais abrangentes, como a estratégia de democratização e incorporação de
novos atores sociais (Teixeira, 1990). Por outro lado, a descentralização é a única diretriz organizativa
do SUS que não colide com algumas idéias fortalecidas nos anos 90, que vão de encontro à ampliação
do papel do Estado e dos direitos na área da saúde. Os ideais de democratização e de redução do ta-
manho do Estado, ainda que fundados em bases político-ideológicas diferentes, geraram um certo con-
senso acerca da descentralização e favoreceram o avanço desse processo (Levcovitz & cols., 2001).
A descentralização da política de saúde
contou com uma forte indução estratégica 1 As normas operacionais do SUS acabaram por se tornar os
principais instrumentos de regulação nacional do processo
do centro, mediante formulação e imple- de descentralização do sistema de saúde. Nos anos 90, fo-
mentação das Normas Operacionais (NO) ram publicadas quatro dessas normas: as Normas Operaci-
do SUS1 e outras milhares de portarias2 edi- onais Básicas (NOB) de 1991, 1992 (similar à anterior), de
1993 e de 1996. Mais recentemente, foi publicada a Norma
tadas a cada ano pelas diversas áreas do Operacional da Assistência à Saúde (Noas) nas versões
MS e demais entidades federais (Funasa, 2001 e 2002. O estudo destas normas compreende o con-
Anvisa, entre outros), em geral associadas a junto de portarias que as complementam, operacionalizan-
do alguns de seus dispositivos ou alterando seu conteúdo.
mecanismos financeiros de incentivo ou ini- 2 De 1990 a 2002 foram 5.886 portarias do Gabinete do Mi-
bição de políticas e práticas pelos gestores nistro e relativas à assistência à saúde.
estaduais, municipais e prestadores de ser- 3 Os principais mecanismos e instrumentos de regulação
federal por meio do financiamento em vigor nos últimos
viços3. anos são: (a) a definição e gestão de tetos financeiros; (b)
as transferências intergovernamentais condicionadas a ha-
Esses dois eixos articulados – normatiza- bilitações e as vinculações de recursos a ações e programas
específicos; (c) o Fundo de Ações Estratégicas e Compensa-
ção e mecanismos financeiros – constituem ção (FAEC); e (d) a administração da tabela nacional de re-
a base da regulação da descentralização da muneração de prestadores (Machado, 2002).
gestão do sistema pelo gestor federal. So-
bre essa base se associam outras formas de
regulação da política nacional de saúde pelo gestor federal do SUS, tais como: apoio e capacita-
ção técnica dos gestores estaduais e municipais, divulgação de propostas e instrumentos técni-
cos de gestão, capacitação de recursos humanos para o SUS, controle e avaliação de sistemas,
serviços e práticas, financiamento de pesquisas, regulação de mercados relacionados à saúde,
implementação de novas estruturas de regulação da rede de serviços, entre outros (Machado, 49

2002).

Sem desconsiderar a importância dos vários instrumentos de regulação utilizados pelo gestor
federal e seus impactos sobre a gestão descentralizada do sistema de saúde, a análise das nor-
mas operacionais será priorizada, pelo fato de serem instrumentos reguladores específicos do
processo de descentralização do SUS e devido aos importantes mecanismos financeiros a elas
atrelados.

O processo de elaboração e implementação das normas operacionais tem sido marcado por in-
tenso debate e negociação envolvendo os três níveis de governo e o Conselho Nacional de Saú-
de (CNS). Pode-se dizer que elas refletem o acordo dos atores em um dado momento na formu-
lação das políticas nacionais de saúde no que tange à descentralização. Estas normas, de caráter
transitório, foram sendo complementadas (detalhadas e alteradas) por outras portarias federais e
sucessivamente substituídas, apresentando diferenças importantes entre si. De forma geral, pode-
se afirmar que, desde 1993, as normas publicadas nos anos 90 e as portarias que as complemen-
tam definem:

• As diferentes atribuições gestoras do nível federal, estadual e municipal sobre o planeja-


mento e programação da assistência à saúde, pagamento, execução, controle, avaliação e
auditoria de ações e serviços prestados pelas unidades públicas e privadas credenciadas ao
SUS.
• As responsabilidades e respectivas prerrogati-
vas financeiras (modalidades de transferência 4 As diversas condições de gestão do SUS fo-
de recursos federais de custeio e de remunera- ram primeiramente estabelecidas pela NOB
01/1993 e dizem respeito a diferentes capaci-
ção de serviços) associadas às diferentes condi- dades de gestão das secretarias municipais e
ções de gestão4 de estados e municípios. estaduais de saúde, envolvendo um dado con-
junto de exigências e prerrogativas financeiras.
Em última instância, como as normas definem
• Os requisitos específicos utilizados como base pa- os mecanismos e critérios de transferência dos
ra avaliação da capacidade gestora das secretarias recursos federais para custeio da assistência,
as condições de gestão estão relacionadas a
municipais e estaduais de saúde que pleiteiam diferentes graus de autonomia de gestão des-
adesão (habilitação) às condições de gestão pre- tes recursos financeiros, utilizados para remu-
neração das ações e serviços prestados no âm-
vistas, pelas comissões que envolvem a participa- bito do SUS.
ção dos diferentes níveis de governo no âmbito
estadual (Comissão Intergestores Bipartite – CIB) e
nacional (Comissão Intergestores Tripartite – CIT).

No entanto, as NO do SUS não expressam meramente estratégias indutivas (ou constrangedo-


ras) da descentralização; ao contrário, configuram espaços de negociação e de pactuação de inte-
resses na área da saúde, originando novos ordenamentos, além da emergência e do fortalecimen-
to de vários atores, por meio da incorporação de numerosos centros de poder na arena decisória
da política. Não por acaso, alguns autores enfatizam a importância destes instrumentos que, me-
diante um processo de crescente democratização e politização da descentralização, dão estabilida-
de à política de saúde, de forma a neutralizar coalizões anti-reformas, em um contexto desfavo-
50 rável para ampliação do papel do Estado na área social (Viana & cols. 2002).

Por outro lado, as NO apresentam certa continuidade, pois, as contradições criadas por uma
norma, na tentativa de tornar compatível o processo de descentralização da gestão da política de
saúde com a dimensão racionalidade sistêmica, modelos de atenção à saúde e financiamento (en-
tre níveis de governo e dos prestadores privados), induzem a mudanças na norma subseqüente.
São justamente as contradições existentes na interação destas três dimensões que conformam,
tensionam e desatualizam cada norma do SUS vigente e orientam a formulação e implementação
de alguns instrumentos de incentivo à assunção de novas capacidades gestoras, como pode ser
visto resumidamente no quadro 1.
Quadro 1 - Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização: racio-
nalidade sistêmica, financiamento federal e modelos de atenção à saúde, segundo as
NOB de 1991, 1993 e 1996 e a Noas, versão 2001 e 2002.

Normas Racionalidade Financiamento Federal Modelos de Atenção


Sistêmica

NOB 91 Ausente • Repasse direto ao prestador se- • Ausente


gundo produção aprovada

NOB 93 Fraca: vinculada às • Repasse direto ao prestador se- • Define responsabilidade sobre
iniciativas e negocia- gundo produção aprovada algumas ações programáticas e
ções municipais iso- • Transferência “fundo a fundo” de vigilância (sanitária e epide-
ladas segundo montante definido no te- miológica) para a modalidade
to financeiro semiplena

NOB 96 Moderada: vinculada • Repasse direto ao prestador se- • PACS/PSF


às iniciativas e nego- gundo produção aprovada • Programas e projetos prioritá-
ciações intermunici- • Transferência “fundo a fundo” rios para controle de doenças e
pais, com participa- segundo montante definido no te- agravos (carências nutricionais,
ção e mediação da to financeiro catarata, varizes, atenção de ur-
instância estadual • Transferência “fundo a fundo” gência/emergência, doenças in-
(PPI) segundo valor per capita fecciosas, vigilância sanitária,
51
• Transferência “fundo a fundo” atenção á população indígena.)
segundo critérios definidos por
programas específicos

Noas 2001 Forte: vinculada às • Repasse direto ao prestador se- • Mantém o definido na NOB 96
e 2002 definições do conjun- gundo produção aprovada e acrescenta:
to de ações e serviços • Transferência “fundo a fundo” • Definição das responsabilida-
a serem contempla- segundo montante definido no te- des mínimas e conteúdos para a
dos nos módulos as- to financeiro atenção básica
sistenciais pelo nível • Transferência “fundo a fundo” • Redefinição de procedimentos
federal e às iniciativas segundo valor per capita da atenção de média complexi-
e negociações inter- • Transferência “fundo a fundo” dade
municipais sob coor- segundo critérios definidos por • Redefinição de procedimentos
denação da instância programas específicos da atenção de alta complexidade
estadual (PPI, PDR, • Transferência “fundo a fundo” • Criação de protocolos para as-
PDI) segundo valor per capita e defini- sistência médica
ção de referências intermunicipais

Fonte: Viana, A.L.; Heimann, L.S.; Lima, L.D.; Oliveira, R.G.; Rodrigues, S.H, 2002. Descentralização no SUS:
Efeitos da NOB-SUS 01/96. In: Viana, A.L. & Negri, B. (Orgs). O Sistema Único de Saúde em Dez Anos de Desafio. São Paulo: So-
bravime; Cealag, p:475.
Pode-se perceber também a adesão gradativa de
estados e municípios a este processo. Desta forma, 5 Dos 5.516 municípios habilitados até dezembro
de 2001, 4.952 o foram na condição plena da
ao final do ano 2001, mais de 99% dos municípios5 atenção básica (89,06%) e 564 (10,14%) na con-
e 12 entre as 27 UFs6 estavam habilitados em algu- dição de gestão plena do sistema municipal.
ma das condições de gestão da NOB 01/96 (Qua- 6 Bahia, Minas Gerais, Paraíba, Rio Grande do Sul
e São Paulo na condição de gestão avançada do
dro 2), aptos a receberem recursos “fundo a fun- sistema estadual e Alagoas, Ceará, Distrito Fede-
do”, assumindo progressivamente maiores respon- ral, Goiás, Pará, Paraná e Santa Catarina na condi-
ção de gestão plena do sistema estadual.
sabilidades na gestão de ações e recursos do SUS.

Quadro 2 – Indicadores de evolução da descentralização no SUS-habilitações no período


1997-2001. Posição final de cada exercício.

Indicador/Ano Dez/97 Dez/98 Dez/99 Dez/00 Dez/01

Municípios habilitados a receber 144 5.049 5.350 5.450 5.516


recursos fundo a fundo

Estados habilitados a receber re- – 2 7 8 12


cursos fundo a fundo
52
Percentual da população resi- 17,3% 89,9% 99,3% 99,7% 99,9%
dente em municípios ou estados
habilitados

Fonte: Ministério da Saúde – Dados de Habilitação SAS/SPS (1997/2001). In: Brasil, Ministério da Saúde, SAS (a), 2002. Re-
latório de Gestão. Secretaria de Assistência à Saúde. 1998-2001. Brasília: Ministério da Saúde, p. 30.
Nota: As habilitações na NOB SUS 01/96 começaram em 1998; as habilitações que constam em dezembro de 1997 cor-
respondem ao período de vigência da NOB SUS 01/93.

No que se refere ao período mais recente, na vigência da Noas 2002, observa-se uma tendên-
cia da maior adesão dos estados ao processo de habilitação. Isto pode ser explicado pelas mudan-
ças trazidas pela Noas e pelas novas condicionalidades impostas ao processo de habilitação mu-
nicipal, atrelando-o à qualificação e maior responsabilização dos estados. Até dezembro de 2003,
foram habilitados 1.397 municípios na condição de gestão plena da atenção básica ampliada e 174
municípios na condição de gestão plena do sistema municipal. Em março de 2004, em relação à
habilitação das UFs, apenas 5 estados (ES, TO, MA, PI e PE) não se habilitaram nas modalidades
de gestão previstas - plena do sistema estadual e avançada do sistema estadual.
Ressalta-se a grande variedade de modelos de gestão de sistemas e serviços de saúde que po-
dem ser observados nos municípios. Ao longo destes últimos anos, a decisão sobre a transferência de
responsabilidades de gestão (do sistema e dos serviços) entre os três entes federativos foi atribuída
às comissões intergestores. Assim, os municípios habi-
litados em uma mesma condição de gestão, possuem 7 Em pesquisa recentemente publicada sobre a
avaliação dos municípios habilitados na gestão
características bastante distintas no que se refere ao plena do sistema municipal na NOB 1996,
perfil de sua rede de saúde, capacidades e autonomia destacam-se as desigualdades destes municí-
pios no que se refere aos aspectos socio-
de gestão7. As CIBs, ao adequarem as normas nacio- econômicos e demográficos, à capacidade fis-
nais às condições específicas de cada estado, flexibili- cal, ao trajeto no SUS e às disposições de recur-
sos de saúde, incluindo recursos financeiros,
zaram o processo de descentralização e possibilitaram capacidade instalada e cobertura de ações e
ajustes às particularidades locais e regionais do relaci- serviços de saúde (Viana & Cols., 2.002 b).
onamento entre as instâncias de governo.

As características e formas de condução do processo de descentralização da política de saúde


no Brasil na década de 90 – forte indução do nível central por meio de normas e estímulos finan-
ceiros; adesão baseada em critérios nacionais e condicionada à avaliação e decisão das instâncias
de pactuação intergestores –, assim como seus resultados, têm sido questionados. Entre as críticas
apontadas destacam-se:

• Aquelas que ressaltam o caráter fortemente tutelado da descentralização pelo nível federal,
que paulatinamente aumenta a vinculação dos recursos transferidos a determinadas políticas
e programas e diminui a autonomia de gestores estaduais e municipais de saúde na utilização
dos recursos transferidos e na formulação de políticas próprias, mais adequadas à sua realida-
de (Carvalho, 2001);
• As que se referem à inconstitucionalidade da regulamentação feita por meio de portarias mi-
nisteriais que muitas vezes colidem com os princípios previstos nas Leis Federais da Saúde pa- 53

ra distribuição dos recursos federais e extrapolam o conteúdo normativo da alçada do Poder


Executivo (Goulart, 2001);
• As que discutem o efeito fragmentador deste processo, que ao privilegiar a descentralização
para os municípios sem a face da regionalização e desconsiderando o papel das secretarias es-
taduais de saúde e as dificuldades para a montagem de um sistema integral na maioria dos
municípios brasileiros8, pouco contribuiu para a integração das redes municipais e garantia da
assistência à saúde em todos os níveis de complexidade do sistema (Viana & cols., 2002);
• As que enfatizam as limitações do processo de descentralização impostas pelos constrangi-
mentos financeiros no período, particularmente relacionados à indefinição de fontes estáveis
de financiamento para o setor, à retração de recursos federais, e aos efeitos das mudanças eco-
nômicas (Lucchese, 1996; Levcovitz, 1997; Lessa & cols., 1997);
• As que ressaltam a situação de desmonte do Estado brasileiro na década de 90, que propiciou, por
um lado, a crescente desresponsabilização do governo federal das suas atribuições no terreno so-
cial e, por outro, a perda da dimensão integradora da política de saúde nos âmbitos nacional, re-
gional e estadual (Noronha & Soares, 2001);
• As que apontam para a necessidade de aumentar os
investimentos e a diversificação das políticas e ações 8 Destaca-se que, embora 51% da população bra-
siLeira atualmente resida em municípios com mais
segundo grupos específicos de indivíduos, que me- de 100.000 hab, a maior parte dos municípios são
lhor relacionem oferta às necessidades de saúde, vi- de pequeno porte populacional. Destes, 48% pos-
suem população até 10.000 hab e 30% população
sando melhorar o acesso, a utilização e reduzir a ini- entre 10.000 e 25.000 hab, segundo dados do úl-
qüidade nestes planos (Viana & cols., 2003); timo censo realizado pela Fundação IBGE.
• As que enfatizam que o processo de transferência de responsabilidades e recursos do nível fede-
ral para os demais níveis de governo não garante per se o fortalecimento do caráter democráti-
co do processo decisório na formulação de políticas, nem, necessariamente, possibilita o fortale-
cimento das capacidades administrativas e institucionais dos governos locais, regionais e central.
O fortalecimento institucional dos três níveis de governo depende de mudanças mais amplas do
Estado, que transcendem o espaço da política setorial. Assim, a concretização do SUS não está re-
lacionada apenas à descentralização, mas também a outros aspectos relevantes para a consoli-
dação do sistema como o adequado aporte de recursos financeiros e a permeabilidade das ins-
tituições do setor saúde aos valores democráticos (Arretche, 1997);
• As que registram limitados avanços em matéria de eficiência social e, em matéria de eqüida-
de, evidências de que a descentralização pode ter contribuído para a ampliação de brechas in-
terterritoriais e se tornado fonte de corrupção e perda de controle fiscal (Cepal, 1998).

Particularmente, essas últimas considerações são importantes para a discussão dos desafios pa-
ra a gestão descentralizada do SUS, uma vez que a descentralização na área da saúde nos anos 90
esbarra em dificuldades financeiras e institucionais. Portanto, as características do sistema descentra-
lizado tornam-se crescentemente heterogêneas no território nacional frente as diferentes possibili-
dades financeiras e administrativas e as distintas disposições políticas de governadores e prefeitos.

O próprio avanço da descentralização assinala a complexidade de consolidar uma política nacio-


nal de saúde em um país imenso, desigual, com um sistema político federativo. A indução e con-
dução do processo de descentralização, principalmente em países heterogêneos como o Brasil, ne-
54 cessita do fortalecimento das capacidades administrativas e institucionais do governo nacional ou
da esfera que irá descentralizar funções. Estratégias de indução eficientemente desenhadas e im-
plementadas pelos níveis de governo interessados em descentralizar, que obtenham a adesão dos
demais níveis, podem compensar obstáculos estruturais de estados e municípios e melhorar a
qualidade da ação desses governos, na medida que tendam a minimizar custos ou ampliar bene-
fícios relacionados à assunção de novas responsabilidades gestoras (Arretche, 2000).

Mais recentemente, Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a to-
mada de decisões no SUS, ainda não plenamente explorada pelos atores diretamente interessa-
dos em suas ações, pode contribuir para a realização dos objetivos da política de saúde, bem co-
mo propiciar respostas aos desafios inerentes à sua implementação. Resta saber se os dispositi-
vos previstos na Noas, que ressaltam a importância de um processo de descentralização da ges-
tão do sistema de saúde, respaldado por uma definição clara de responsabilidades, atrelado à real
capacidade de oferta dos municípios e ao fortalecimento do papel gestor das instâncias nacional
e estaduais, tanto nos aspectos relativos ao planejamento, programação e controle, como nos in-
vestimentos que se façam necessários – serão capazes de ajudar neste processo.

Vários estados permanecem desprovidos de recursos e incentivos financeiros adequados às su-


as “novas” funções. Os recursos previstos para o financiamento do SUS continuam fortemente vin-
culados à oferta de serviços e não se sabe até que ponto os estados poderão superar suas própri-
as dificuldades financeiras e administrativas, sem que se sintam compelidos a disputar com os mu-
nicípios os recursos de custeio do sistema.
4. O modelo de financiamento proposto e as principais mudanças

A legislação que instituiu o SUS definiu as bases do modelo de financiamento do sistema, tan-
to com respeito às fontes quanto aos mecanismos de transferência de recursos do nível federal
para os demais níveis de governo. Na Constituição de 1988, está previsto que o financiamento
do SUS será feito por intermédio do Orçamento da Seguridade Social (OSS) da União, dos estados
e municípios. Os três níveis gestores são responsáveis, portanto, pelo financiamento da saúde.

O OSS, tal como disposto no art. 195 da Constituição Federal, deve ser financiado por toda a
sociedade, de forma direta ou indireta, a partir de: (1) receitas de impostos diretamente arreca-
dados pela União, estados e municípios; (2) receitas de impostos transferidos pela União e esta-
dos; (3) contribuições sociais dos trabalhadores, incidente sobre a folha de salários, o faturamen-
to (Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social – COFINS) e o lucro das empresas (Con-
tribuição sobre o Lucro Líquido das empresas – CSLL); (4) contribuições sociais dos trabalhadores
incidente sobre os salários; e (5) recursos de prognósticos (loterias). A partir de 1996, soma-se às
contribuições sociais já previstas na Constituição, a Contribuição Provisória sobre a Movimentação
Financeira (CPMF) instituída por lei específica.

Para a divisão dos recursos entre saúde, previdência e assistência, propôs-se a adoção de cri-
térios específicos e negociados que considerassem as necessidades de cada setor. Nesse sentido,
ainda no debate da Assembléia Nacional Constituinte (em 1987/1988), definiu-se nas disposições
transitórias da Constituição, que a saúde deveria contar com um patamar mínimo de 30% dos re-
cursos da Seguridade Social e que a cada ano seriam reavaliados valores no debate da Lei de Di- 55

retrizes Orçamentárias (LDO).

No entanto, é somente com a aprovação da Emenda Constitucional nº 29, de 13 de setembro


de 2000 (EC-29), que ocorreu a regulamentação efetiva dos critérios e parâmetros para a partici-
pação e comprometimento das três esferas de governo no financiamento da saúde. A emenda es-
tabelece percentuais mínimos para o gasto em ações e serviços da União, estados e municípios,
com o objetivo de garantir fontes estáveis de financiamento para atender às demandas da popu-
lação na área da saúde.

Com efeito, já no ano de 2000, a EC-29 estabelece para a União, a destinação do montante em-
penhado em ações e serviços públicos de saúde no exercício financeiro imediatamente anterior,
acrescido de 5% no mínimo. Para os quatro anos seguintes, o valor apurado no ano anterior, cor-
rigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Isso significa, para a União, um au-
mento de recursos para a saúde equivalente ao aumento real do PIB mais a inflação do ano, vi-
sando a manter a proporção de gastos federais em saúde em relação ao PIB.

Para os estados e municípios, os percentuais de vinculação estabelecidos são de, respectiva-


mente, 12 e 15% de sua receita de impostos e de transferências tributárias regulares recebidas,
deduzindo-se, para o cálculo da base vinculável dos primeiros, as transferências realizadas para os
municípios. Como regra geral, a EC-29 determina que as esferas que destinam, atualmente, per-
centuais inferiores a 12%, no caso dos estados e do Distrito Federal, e 15%, no caso dos municí-
pios, deverão elevá-los gradualmente até o quinto
ano após a sua aprovação (2004), reduzindo-se essa 9 A Lei nº 8.080 de 1990 determina que “para o
estabelecimento de valores a serem transferidos
diferença à razão de pelo menos um quinto por a estados, Distrito Federal e municípios, será utili-
ano. Como ponto de partida, prevê que, no primei- zada a combinação dos seguintes critérios, segun-
do análise técnica de programas e projetos: e per-
ro ano da entrada em vigor da emenda, estados, fil demográfico da região; e perfil epidemiológico
Distrito Federal e municípios deverão aplicar 7% de da população a ser coberta; e desempenho técni-
co, econômico e financeiro do período anterior; e
recursos da base de receitas vinculadas ao financia- níveis de participação do setor saúde nos orça-
mento da saúde, o que pode exigir, das unidades mentos estaduais e municipais; e previsão do pla-
que se situam muito abaixo desse percentual, um no qüinqüenal de investimento da rede; e ressar-
cimento do atendimento a serviços prestados pa-
maior esforço financeiro inicial. O gradualismo con- ra outras esferas de governo.” (Brasil, Lei nº 8.080
templado na proposta para o alcance desses per- de 1990). Além disso, metade dos recursos desti-
nados a estados e municípios deverá ser distribu-
centuais tem por objetivo evitar pressões iniciais ída pelo quociente de sua divisão pelo número de
sobre as finanças dessas esferas, propiciando-lhes habitantes, independentemente de qualquer pro-
cedimento prévio.
um ajustamento gradativo para o cumprimento
dessa nova exigência constitucional.

Em relação à modalidade de transferência dos recursos federais para estados, Distrito Federal
e municípios, a legislação federal da saúde prevê que estes recursos deveriam constituir transfe-
rências automáticas, isto é, mobilizadas por mecanismos de transferência direta do Fundo Nacio-
nal de Saúde aos fundos estaduais e municipais, a partir de critérios definidos pela lei.

Neste sentido a Lei Federal nº 8.080 de 1990, em seu art. 35, estabeleceu, explicitamente, os
56 critérios para a distribuição dos recursos federais para estados e municípios9: Posteriormente, a Lei
Federal nº 8.142 de 1990, definiu como único critério a ser seguido, enquanto não se regulamen-
tasse o art. 35 da Lei nº 8.080, “o quociente de sua divisão pelo número de habitantes, indepen-
dentemente de qualquer procedimento prévio”. Cabe destacar que estes recursos referem-se ex-
clusivamente àqueles do FNS para o custeio das ações e serviços de saúde a serem implementa-
dos pelos municípios, estados e Distrito Federal.

Na prática, durante a década de 90, a edição sucessiva das normas operacionais do SUS, acabou
por modificar o padrão de transferências de recursos federais originariamente estipulado pelas leis
federais da saúde para o custeio das ações e serviços do SUS. Atualmente, observa-se um mode-
lo misto, onde perduram os seguintes mecanismos:

• Transferências “fundo a fundo” de recursos calculados segundo critério per capita e associados
a determinados níveis de complexidade da atenção à saúde: Piso da Atenção Básica (PAB fixo),
que varia entre R$10,00 a R$18,00 reais per capita ano. Mais recentemente, com a implanta-
ção da Noas, acrescentam-se a esta modalidade o Piso da Atenção Básica Ampliado (PAB-A),
atualmente definido em R$12,00 reais per capita/ano e recursos para o primeiro nível de refe-
rência intermunicipal da média complexidade (EPM1), fixado em R$6,00 per capita/ano;
• Transferências “fundo a fundo” de recursos cujos critérios e montantes (tetos financeiros) são
fixados por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI) e estão associados ao custeio da
assistência à saúde nos demais níveis de complexidade de média e alta complexidade ambu-
latorial e hospitalar;
• Transferências “fundo a fundo” de recursos calculados segundo: (a) os critérios dos programas
específicos da atenção básica e financiados principalmente por meio do PAB variável (como por
exemplo, para o saúde da família, agentes comunitários de saúde, combate às carências nutri-
cionais); (b) os critérios do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (Faec);
• Remuneração direta ao prestador mediante informação da produção de ações e serviços na
média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar.
• Em 2001, a primeira modalidade representou 12,22% do total das despesas federais; a segun-
da 40,62%; a terceira, respectivamente, 12,85% (PAB variável e outros) e 0,91% (Faec) e; a
última 33,41% (Datasus, Recursos Financeiros, 2003).

As diversas modalidades de transferência de recursos federais para estados e municípios atu-


almente previstas estão sujeitas às regras e condicionalidades nacionais, definidas pela legislação
do SUS – existência de conselho de saúde, plano de saúde e fundo de saúde – e em portarias mi-
nisteriais específicas – habilitação nas condições de gestão previstas – e estão sujeitas à negocia-
ção. Para todos os recursos apontados, ressalta-se a importância das comissões intergestores pa-
ra aprovação do montante a ser transferido e avaliação do cumprimento das regras existentes. Há
também uma tendência ao crescimento dos mecanismos de prestação de contas entre os gesto-
res no que se refere à utilização dos recursos transferidos, a melhoria de indicadores de saúde e
ao cumprimento dos dispositivos regulamentares.

5. Descentralização e financiamento: desafios para a gestão pública da saúde


57

Para a melhor compreensão das tendências de mudanças nas responsabilidades gestoras so-
bre o financiamento da saúde, dois indicadores financeiros ajudam a evidenciar o processo de des-
centralização do SUS, vivenciado nos anos 90: (a) distribuição dos gastos públicos em saúde se-
gundo origem de recursos e; (b) proporção de recursos federais transferidos diretamente do FNS
aos fundos estaduais e municipais de saúde.

Em relação ao primeiro indicador, Faveret (2003) aponta para uma diminuição relativa do pe-
so dos recursos federais nos gastos públicos totais em saúde. Estes recursos passam de mais de
70% em 1992 para 59% em 2000. Observa-se um aumento pouco expressivo da participação dos
estados (14,8% em 1992 para 18,2% em 2000) e grande aumento da participação municipal (de
12,8% em 1998 para 22,8% em 2000).

Vale destacar que os municípios parecem estar, em média, no limite máximo de sua capacida-
de de gasto (já gastam em média 13% de seus orçamentos próprios com a saúde). Os estados, por
sua vez, ainda gastam em média cerca de 7% de seu orçamento próprio com saúde. Em seu estu-
do, Faveret (2003) estima que o principal impacto da vinculação constitucional de recursos finan-
ceiros, associada à aprovação da EC-29, será sobre as contas estaduais, cujos gastos em saúde de-
verão crescer 71% até 2004. Para a União e os municípios, o aumento de recursos até 2004 será
da ordem de 17 e 37%, respectivamente, resultando aumento total de 31% para as três esferas de
governo.
No entanto, para além dessas estimativas, é preciso levar em consideração os efeitos da polí-
tica econômica em vigor para o crescimento da receita fiscal, as perspectivas de mudanças decor-
rentes da proposta tributária do novo governo federal e as possibilidades reais de aumento dos
gastos em saúde nas três esferas de governo. Isso por três razões principais: (a) os patamares de
gasto público em saúde, como somatório dos gastos nos três níveis de governo no Brasil, perma-
necem baixos – se comparados a outros países, se levarmos em consideração as necessidades de
saúde da população e o modelo de sistema de saúde pretendido na Constituição; (b) o maior apor-
te de recursos para a área social interfere na repartição do gasto público em saúde entre as esfe-
ras de governo e, conseqüentemente, no processo de descentralização do SUS e (c) o aumento
dos gastos em saúde está condicionado a variáveis presentes no debate atual, que, por um lado,
se relacionam diretamente ao cumprimento da regulamentação da saúde e, por outro, ultrapas-
sam seu conteúdo específico.

Em relação ao montante global, dados comparativos dos gastos públicos em saúde em países
selecionados, obtidos a partir do documento “World Health Organization. The World Health Report”
de 2002, refletem uma situação brasileira bastante desfavorável. A Tabela 1 mostra que, em 2000,
os indicadores de gasto no Brasil foram piores do que em alguns países da América Latina (Co-
lômbia e Chile) que sofreram ao longo da década de 1990 reformas no sentido da privatização de
seu sistema de saúde. Por outro lado, o Brasil possui um gasto público per capita que representa
cerca de 14% do gasto apresentado no mesmo ano pelo Canadá, país da OCDE que possui um mo-
delo de sistema de saúde público e universal já consolidado.

58

Tabela 1 – Gasto com saúde per capita (em US$) em países selecionados, 2000

País Gasto público per capita

Estados Unidos 1.993,06

Canadá 1.824,48

Colômbia 343,73

Chile 296,92

Brasil 257,45

México 224,11

Peru 140,90

Fonte: World Health Organization (WHO). The World Heath Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva:
WHO, 2002. Annex, Table 5.
Se as comparações internacionais dão margem a dúvidas, devemos analisar se, com o volume
atual de gasto público em saúde podemos e estamos garantindo os princípios que regem a orga-
nização do SUS. Mattos (2003), ao refletir sobre a temática do financiamento do SUS defende que
os gastos públicos totais em saúde no Brasil são insuficientes para cobrir as necessidades de saú-
de da população. No seu artigo, aponta alguns exemplos que sustentam sua tese: em 2000, cer-
ca de 78 mil brasileiros morreram sem assistência médica, sendo que na região Norte, esses óbi-
tos corresponderam a cerca de 22% dos ocorridos ano. O autor sugere como uma das razões pa-
ra os baixos patamares de gastos, a utilização de parâmetros calculados a partir de séries históri-
cas de produção para definição do montante de recursos federais a serem transferidos para o cus-
teio da assistência nos estados e municípios. A utilização de séries históricas tende a preservar o
padrão de oferta de serviços vigente e termina por silenciar a demanda reprimida ao SUS.

Pelo lado das propostas de emenda constitucional da Reforma Tributária, é recorrente no de-
bate o tema da desvinculação de gastos sociais da receita tributária da União e estados. O não
cumprimento das vinculações constitucionais romperia com os princípios fundamentais do finan-
ciamento da política de saúde e da descentralização do SUS e com os benefícios previstos com a
implantação da EC-29.

No entanto, se a vinculação fez crescer a expectativa da estabilidade da receita na saúde, é


preciso refletir sobre seus impactos sobre o financiamento federal. A EC-29 manteve a vinculação
das receitas de estados e municípios, mas rompeu a dedicação das contribuições sociais à saúde,
em nível nacional, fixando apenas o seu crescimento a variações do PIB. Essa associação quebra
de vez a idéia de financiamento solidário contido no OSS e dificulta acréscimos superiores à vari- 59

ação do PIB, em períodos de baixo crescimento econômico.

Além disso, outras medidas adotadas durante os anos 90, se não alteradas nos próximos anos,
comprometem o financiamento do setor. Estudos demonstram que, desde a Constituição de 1988,
o maior valor alcançado pela saúde como percentual da seguridade foi de 23,64% no ano de 1991
e que vários mecanismos de retirada de recursos do caixa da seguridade, adotados ao longo dos
anos 90, contribuíram para uma política de desfinanciamento da saúde (Faria, 1997; Lessa & cols.,
1997; Piola & Biasoto, 2001). Entre eles: (a) a incorporação dos Encargos Previdenciários da União
(EPU), antes vinculado diretamente ao Tesouro, aos orçamentos de cada ministério; (b) a vincula-
ção das contribuições dos trabalhadores à pasta da Previdência Social, a partir de 1993 e (c) a uti-
lização dos recursos do CPMF como uma fonte substitutiva de outras fontes – Cofins e CSLL – e pa-
ra o pagamento da dívida contraída pelo Ministério da Saúde junto ao Fundo de Amparo ao Tra-
balhador (FAT).

Noronha (2003) ressalta que, desde l994, com a criação do ironicamente chamado Fundo So-
cial de Emergência (posterior Fundo de Estabilização), foram subtraídos da seguridade 20% de sua
arrecadação, que se mantiveram até hoje, agora sob a forma de Desvinculação de Receitas da Uni-
ão (DRU). Esses recursos foram destinados em quase sua totalidade ao pagamento dos encargos
financeiros da União. As medidas tornam a seguridade uma variável de ajuste do processo de es-
tabilização, ao permitir que os gastos com amortização e serviços da dívida fossem remunerados
com recursos que deveriam ser destinados à área social.
Por tudo isso considera-se que, se fossem cum- 10 Por meio dos fundos de participação, são
pridas as disposições previstas para implantação do transferidos aos municípios 22,5% da receita do
imposto de renda e do imposto sobre produtos in-
OSS e não ocorressem desvios em relação ao finan- dustrializados, de acordo com critérios populacio-
ciamento da área social, a totalidade das despesas nais e pelo inverso da renda per capita municipal,
da União com a previdência social (com todas as por meio de coeficientes de rateio, o que torna as
transferências automáticas. Tais critérios privilegi-
alegadas distorções), saúde e assistência social, te- am claramente os municípios do interior com po-
ria sido custeada sem nenhum déficit pelas recei- pulação abaixo de 156.216 habitantes e provoca-
ram a intensificação de uma tendência à urbani-
tas das contribuições sociais. Em 2002, o superávit zação dos pequenos municípios já presentes na
foi de 30 bilhões de reais e, neste ano, até maio, década de 60 (Dain, 1995). As capitais recebem
apenas 10% da receita do Fundo, embora hoje,
continua superavitária em 21,1 bilhões de reais. O suas regiões metropolitanas concentrem mais de
orçamento de 2003 para o Ministério da Saúde po- 35% da população brasileira.
deria saltar dos R$27 bilhões aprovados para mais 11 A previsão de aumento da participação das ins-
tâncias subnacionais nos fundos de participação
de R$40 bilhões, se tomarmos a arrecadação em não se efetivou, decaindo, entre 1988 e 1996, de
2002 das contribuições sociais que foi de quase 21% para 15% a sua participação na receita tribu-
tária da União, uma vez que os tributos partilhados
200 bilhões (Brasil, Ministério da Saúde, Conselho (Imposto de Renda – IR e Imposto sobre Produtos
Nacional de Saúde, 2003). Industrializados – IPI) não acompanharam a evolu-
ção desta receita (Viana & cols., 2002).
12 Esta Resolução é fruto de amplos debates so-
Destaca-se ainda que o incremento dos recursos bre a implementação da Emenda Constitucional,
municipais e estaduais para a saúde depende do particularmente: (1) das discussões realizadas pe-
lo grupo técnico formado por representantes do
aumento das transferências constitucionais dos fun- Ministério da Saúde, do Ministério Público Fede-
dos de participação10. Nos governos locais, a depen- ral, do Conselho Nacional de Saúde, do Conselho
Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Co-
dência municipal de transferências desses fundos, nass), do Conselho Nacional de Secretários Muni-
60 típica dos pequenos municípios, se combina com o cipais de Saúde (Conasems), da Comissão de Se-
esforço fiscal e a dependência de sua própria arre- guridade Social da Câmara dos Deputados, da Co-
missão de Assuntos Sociais do Senado e da Asso-
cadação, nas cidades de porte médio e grande. Es- ciação dos Membros dos Tribunais de Contas
sas transferências estão diretamente relacionadas à (Atricon); (2) dos seminários sobre a “Operacio-
nalização da Emenda Constitucional nº 29”, reali-
variação da receita originária dos tributos partilha- zados em setembro e dezembro de 2001, com a
dos (Imposto de Renda – IR e Imposto sobre Produ- participação de representantes dos Tribunais de
Contas dos Estados, dos Municípios e da União, do
tos Industrializados – IPI)11. Pelo lado dos estados, Ministério da Saúde, do Conselho Nacional de Sa-
além do aumento das transferências constitucio- úde e do (Conasems). A Resolução pode ser en-
nais, é preciso elevar o patamar da arrecadação tri- contrada no endereço eletrônico:
http://conselho.saude.gov.br/docs/RES316.doc.
butária rompendo com seus níveis crescentes de Acesso em 10/2003.
endividamento, observados na década de 1990.

Duas últimas questões também apontam problemas para o comprometimento efetivo de recur-
sos com a saúde. A primeira delas está relacionada à negociação política em torno dos conteúdos da
Lei Complementar que regulamentará a EC 29-2000. As diretrizes acerca da aplicação da Emenda fo-
ram estabelecidas pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 316, de 4 de abril de 200212
que explicita tanto a base de cálculo para a definição dos recursos mínimos a serem aplicados em
saúde, como descreve que tipos de ações e serviços de saúde podem ser considerados para efeito
da aplicação da emenda constitucional, entre outras questões. Entretanto, o que se percebe no de-
bate atual é que não há consenso a respeito. Pelo contrário, a pressão permanente dos governos pe-
la maior autonomia na utilização de recursos incide diretamente nas definições postas sobre as ações
e serviços públicos de saúde que serão utilizados para fins da vinculação dos recursos orçamentários.
A segunda questão refere-se às repercussões no setor da saúde da implementação da Lei de
Responsabilidade Fiscal, aprovada em maio de 2000. Esta Lei define vários limites ao Poder Exe-
cutivo local e estadual, especialmente às despesas de pessoal, que não podem ultrapassar 54%
das suas receitas correntes líquidas. Caso isso ocorra, as penalidades são significativas. Há uma pre-
ocupação dos gestores relacionada à contabilização de gastos com a contratação de profissionais
para os programas de saúde família e de agentes comunitários de saúde como gastos de pesso-
al, visto que esse critério tem sido adotado por alguns Tribunais de Conta. A questão foi abordada
no seminário promovido pelo Ministério da Saúde sobre “A operacionalização da Emenda Consti-
tucional nº 29”, realizado em setembro de 2001 em Brasília e ainda merece aprofundamento, não
havendo consenso para a implementação de medidas reguladoras sobre a questão. Alguns muni-
cípios, por exemplo, insistem que o limite da Lei deveria ser aplicado somente aos recursos dire-
tamente arrecadados e às transferências constitucionais regulares e não aos incentivos aos Progra-
mas vinculados ao PAB variável.

Feitas as considerações acima, cabe destacar que o peso dos recursos federais no financiamen-
to da saúde é e permanecerá grande nos próximos anos. Neste sentido, cresce de importância o
segundo indicador – proporção de recursos federais transferidos diretamente do fundo nacional pa-
ra os fundos estaduais e municipais – para a avaliação do grau de descentralização da gestão. No
que diz respeito aos recursos federais da assistência, observa-se a tendência de crescente substi-
tuição do pagamento federal direto aos prestadores pelas transferências diretas e automáticas do
fundo federal para os fundos estaduais e municipais, que passam de 24,1% em 1997 para 66,9%
em 2001 (Gráfico 1).
61

Gráfico 1 – Distribuição dos Recursos Federais para o Custeio da Assistência, por Modali-
dade de Pagamento – Brasil, 1997 a 2001.

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Transferências a Municípios Transferências a Estados Pagamentos por Produção de Serviços

Fonte: 1996 a 2001: TABNET/Datasus e 1994 e 1995: SAS/MS. Disponível no site:


http://dtr2001.saude.gov.br/sas/ddga/RelacoesNiveisGov_arquivos/frame.htm. Acesso em 10/2003.
Independente do progressivo aumento das transferências federais diretas para os fundos es-
taduais e municipais, uma questão importante a ser aprofundada diz respeito às condicionalida-
des por vezes estabelecidas para a aplicação desses recursos. Até 2002, observa-se uma tendên-
cia crescente de o Ministério da Saúde vincular os recursos transferidos a determinadas políticas
ou programas definidos no âmbito nacional, como por exemplo: recursos para a atenção básica;
aumentos nos tetos em função de aumentos nas tabelas de remuneração voltados para a estru-
turação de redes de referências em áreas específicas; recursos do Faec; entre outros tipos de in-
centivos.

Como já assinalado, se por um lado a prática de vinculação de recursos federais a políticas e


ações definidas nacionalmente apresenta forte poder indutor de políticas nos âmbitos estadual e
municipal, por outro, suscita polêmica no que diz respeito à delimitação desse poder normativo-in-
dutor do Ministério da Saúde versus o grau de autonomia necessário para que os gestores estadu-
ais e municipais implementem políticas mais especificamente voltadas para a sua realidade local.

Não podemos, no entanto, ignorar que o esforço para superação das desigualdades regionais
e locais, possa prescindir de formas de distribuição eqüitativa de recursos financeiros pelas esfe-
ras nacional e estaduais. Alguns estudos sugerem que os mecanismos de transferências “fundo a
fundo”, incluindo o PAB fixo e variável, tendem a gerar uma distribuição mais igualitária de recur-
sos entre os municípios (Costa & Pinto, 2002; Heimann & cols., 2001). Porém, a permanência de
outras modalidades de repasse de recursos faz com que, no total, o gestor federal tenda a alocar
maior volume de recursos para municípios com melhores condições de vida, de receita, de oferta
62 e de produção de serviços de saúde13. Outras experiências de transferência de recursos financeiros
que favorecem localidades com piores indicadores sociais (ex: maiores taxas de mortalidade in-
fantil), como é o caso da experiência de repasse de recursos do fundo estadual de saúde para os
fundos municipais no estado do Rio Grande do Sul,
também são exemplos de como as transferências
de recursos entre os níveis de governo podem con-
tribuir para a redução das desigualdades. 13 Heimann & cols. (2001) analisam a alo-
cação de recursos federais no ano 2000 em
1829 municípios brasiLeiros, classificados
Mattos (2003) chama a atenção para o fato de em diferentes grupos de acordo com um Ín-
que, independentemente dos mecanismos e crité- dice de Condições de Vida e Saúde (ICVS) e um
Índice de Resposta do Sistema de Saúde (IRSS).
rios utilizados para o repasse de recursos financei- Os autores demonstram, a partir da análise de
ros, estes devem ser orientados para a busca da dois componentes do financiamento federal – as
igualdade no total de gastos públicos per capita em transferências federais diretas e os pagamentos
federais por produção-, que a alocação de recur-
saúde (como somatório dos gastos da União, esta- sos federais tende a manter as desigualdades en-
dos e municípios). Desta forma, poderiam ser com- tre os municípios. Enquanto o valor per capita fe-
deral correspondente às transferências diretas
pensadas as diferenças na capacidade de financia- mostra uma tendência igualitária entre os vários
mento em saúde dos estados e municípios e res- grupos de municípios – ou seja, grupos de muni-
cípios com diferentes condições de vida e saúde
peitados os diversos perfis de morbimortalidade e respostas do sistema tendem a receber transfe-
existentes no País. rências federais per capita similares -, os valores
federais per capita correspondentes ao pagamen-
to por produção são maiores para os municípios
Em suma, é necessário analisar com cautela os com melhores condições de vida e saúde e res-
dados de descentralização e gasto para verificar postas do sistema de saúde.
em que medida a descentralização de responsabilidades, atribuições e recursos do âmbito federal
para os estados e municípios tem sido acompanhada da transferência de poder decisório sobre as
políticas regionais e locais, mantendo-se a importância do poder regulador e indutor das esferas
nacional e estaduais.

6. Configuração institucional do SUS: instâncias decisórias e estrutura de


gestão

O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar
um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas de saúde.

Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: (a) gestores do sistema
em cada nível de governo; (b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos
diferentes níveis gestores do sistema, a comissão intergestores tripartite e as comissões interges-
tores bipartites (uma por estado); (c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âm-
bito nacional e estadual; (d) conselhos de saúde no âmbito nacional, estadual e municipal. Na fi-
gura 1 encontra-se sistematizado o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS.

Figura 1 - Estrutura institucional e decisória do SUS

63
Colegiado Comissões Representações
Gestor
Participativo Intergestores de gestores

Estados:
Conselho Ministério Comissão Conass
Nacional Nacional da Saúde Tripartite
Municípios:
Conasems
Conselho Secretarias Comissão
Estadual Estadual Estaduais Bipartite Municípios:
Cosems

Conselho Secretarias
Municipal Municipal Municipais

Fonte: Elaboração SAS/MS. Disponível no site:


http://dtr2001.saude.gov.br/sas/ddga/RelacoesNiveisGov_arquivos/frame.htm. Acesso em 10/2003.
7. O papel das três esferas de governo

A Lei Federal nº 8.080 de 1990 define os representantes e as atribuições de cada esfera de go-
verno designados para o desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na área
de saúde. A direção do SUS é única no nível nacional, estadual e municipal, sendo exercida, res-
pectivamente, pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias de Saúde ou órgãos equivalentes.

De forma geral, pode-se dizer que os gestores no SUS atuam em dois âmbitos bastante imbri-
cados: o âmbito político e o âmbito técnico (Brasil, Ministério da Saúde, SAS (b), 2002).

A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com outros
atores sociais, nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes. O próprio desempenho
das funções do Poder Executivo, em um sistema político republicano e democrático como o Brasil
e os objetivos a serem perseguidos na área da saúde, exigem a interação do gestor com os de-
mais órgãos de representação e atuação do governo e da sociedade civil organizada.

O arcabouço institucional do SUS prevê uma série de instâncias de negociação e decisão, en-
volvendo a participação dos diferentes níveis gestores do sistema e de diversos segmentos repre-
sentativos dos interesses da sociedade. Nesse sentido, destaca-se a participação dos gestores nos
conselhos de saúde, nos conselhos de representação dos secretários de saúde (Conasems), Con-
selho dos Secretários Municipais de Saúde dos Estados – Cosems), na Comissão Intergestores Tri-
partite (CIT) e nas Comissões Intergestores Bipartites (CIBs).
64

É preciso também considerar que este arranjo institucional específico do SUS permite que ou-
tras instâncias, mesmo não diretamente responsabilizadas pelo desempenho de funções típicas da
gestão dos sistemas de saúde, participem do processo decisório sobre a política de saúde, nos di-
versos campos de ação governamental previstos pela Lei Federal nº 8.08014. Os gestores, portan-
to, não exercem suas funções e cumprem com suas responsabilidades na área da saúde de forma
isolada. O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes
governamentais e não-governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos
espaços de representação e negociação dos interesses da sociedade. Cabe aos gestores assumi-
rem a liderança da negociação política voltada pa-
ra o processo decisório, característica das socieda-
des democráticas, em defesa da implementação 14 A Lei nº 8.080 de 1990, em seu art. 5, de-
dos princípios do SUS. fine como objetivos do SUS três grandes ei-
xos de atuação: “I – a identificação e divulga-
ção dos fatores condicionantes e determinan-
A atuação técnica do gestor do SUS, permanen- tes da saúde; II – a formulação de política de
temente permeada por variáveis políticas, se con- saúde destinada a promover, nos campos
econômico e social, a redução de riscos de
substancia por meio do exercício das funções ges- doenças e de outros agravos, bem como es-
toras na saúde. Tais funções podem ser definidas tabelecer condições que assegurem acesso
universal e igualitário às ações e aos serviços
como um conjunto articulado de saberes e práticas para sua promoção, proteção e recuperação;
de gestão necessários para a implementação de III – a assistência às pessoas por intermédio
políticas na área da saúde. das ações assistenciais e das atividades pre-
ventivas” (Brasil, Lei n° 8.080 de 1990).
Simplificadamente, podem-se identificar quatro
grandes grupos de funções ou “macro-funções” ges- 15 A existência de competências legislativas
concorrentes e de competências comuns na ofer-
toras, nos diferentes campos da atenção à saúde, que ta de bens e serviços é da essência do federalis-
englobam: (1) formulação de políticas e planejamen- mo e nas Federações contemporâneas, é univer-
to; (2) financiamento; (3) coordenação, regulação, sal a tendência à participação das diferentes es-
feras de governo nas distintas atividades públicas
controle e avaliação de ações, bens e serviços e dos (Almeida, 2001).
sistemas de saúde e (4) prestação direta de ações e 16 Chama a atenção a existência de uma série
de instrumentos de gestão atualmente preconi-
serviços de saúde. Cada um desses campos (ou gran- zados pela política de saúde. Sobre esse assunto
des grupos de funções) compreende uma série de consultar MS/SE. Sistema Único de Saúde (SUS):
Instrumentos de gestão em saúde. Ministério da
atividades específicas, sendo exercidas de forma di- Saúde, Secretaria Executiva. Brasília, MS, 2002.
ferenciada pelos três níveis gestores, conforme a de- (Série C. Projetos, Programas e Relatórios, nº 60).
finição da regulamentação específica (leis federais da
saúde e atos normativos do Executivo Federal).

No entanto, se analisarmos as funções delineadas para a União, estados e municípios no ter-


reno das políticas de saúde, veremos que o nosso sistema se caracteriza pela existência de atri-
buições concorrentes entre as diferentes esferas de governo sem que existam padrões de autori-
dade e responsabilidade claramente delimitados15. Isso garante uma certa flexibilidade institucio-
nal, típica dos sistemas federativos e aponta para a necessidade da negociação e formação de
acordos entre as esferas de governo envolvidas.

Segundo a regulamentação específica e a própria evolução do processo de descentralização da


gestão do sistema de saúde, podemos observar a seguinte tendência: 65

• Formulação de políticas e planejamento: a função de formulação de políticas e planejamento


é uma atribuição comum das três esferas de governo, cada uma em sua esfera de atuação,
sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades
regionais e locais. De forma geral, esta função tem sido compartilhada entre os gestores do
SUS, no âmbito das Comissões Intergestores e dos Conselhos de Saúde, embora isso não se dê
de forma homogênea entre os diversos temas da política. Em que pese os esforços das esfe-
ras estaduais e municipais para elaboração de seus Planos de Saúde e as iniciativas mais re-
centes de regulamentação deste processo16, o conteúdo dos planos e a abrangência das ações
planejadas variam enormemente no território nacional. Não existe ainda uma explicitação cla-
ra de prioridades em um Plano Nacional de Saúde formal.
• Financiamento: o peso do governo federal no financiamento da saúde é importante, embora
tenha apresentado uma diminuição relativa ao longo da década de 90, ao mesmo tempo em
que houve um aumento relativo da participação dos municípios no gasto público em saúde.
Observa-se um aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores esta-
duais e municipais, tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS, que passam a exer-
cer maiores responsabilidades sobre o pagamento dos prestadores com recursos de origem fe-
deral. Entretanto, grande parte dessas transferências é condicionada ou vinculada a ações e
programas específicos, restringindo o poder de decisão dos demais gestores sobre os recursos
totais. Os três gestores são responsáveis pela realização de investimentos em saúde que, em
geral, não tem sido suficientes para a redução das desigualdades em saúde.
• Coordenação, regulação, controle e avaliação: o controle e avaliação do conjunto do sistema,
incluindo a avaliação de resultados, são atribuição comum dos três níveis de governo em suas
respectivas esferas de ação. Cabe à União: a coordenação e regulação de sistemas estaduais,
o apoio à articulação interestadual, a elaboração de normas de orientação quanto à regulação
de sistemas e a avaliação do desempenho dos sistemas estaduais. A regulação da política pe-
lo gestor federal se manifesta predominantemente por meio normas e portarias federais, as-
sociada a mecanismos financeiros. Cabe aos estados: a coordenação e regulação de sistemas
municipais, o apoio à articulação intermunicipal, a coordenação da distribuição dos recursos fi-
nanceiros federais nos municípios, a implantação de mecanismos de regulação (centrais), a
avaliação do desempenho dos sistemas municipais. Aos municípios, atribuem-se as funções de
organização das portas de entrada do sistema, o estabelecimento de fluxos de referência, a in-
tegração da rede de serviços, a articulação com outros municípios para referências, a regula-
ção e avaliação dos prestadores públicos e privados situados em seu território.
• Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 1990 ocorre progressiva transferência de
responsabilidades pela execução de ações e serviços para os estados e, principalmente para os
municípios, que recebem unidades de outras esferas e expandem a rede de serviços próprios.
Destaca-se a importância da prestação direta de serviços pelo gestor estadual, de natureza am-
bulatorial e hospitalar, na região Norte do País. Atualmente, o gestor federal é executor direto
de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns poucos hospitais fede-
rais localizados no município do Rio de Janeiro, Porto Alegre, Brasília e Belém).

66 8. As Comissões Intergestores na Saúde

Face à necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretri-


zes do SUS, foram criadas na área da saúde as comissões intergestores. A estratégia associada à
criação destas instâncias é a propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no
processo de formulação e implementação da política de saúde, devendo submeter-se ao poder fis-
calizador e deliberativo dos conselhos de saúde.

A CIT, em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional17, tem 15 membros, sendo formada
paritariamente por representantes do Ministério da Saúde, representantes dos secretários estadu-
ais de Saúde indicados pelo Conass e representantes dos Secretários Municipais de Saúde indica-
dos pelo Conasems, segundo representação regional.

Ao longo da década de 1990, a CIT se consoli-


dou como canal fundamental de debate sobre os
temas relevantes da política nacional de saúde, 17 Instituída por meio da Portaria Ministerial n°
promovendo a participação de estados e municí- 1180, de 22 de julho de 1991, em conformidade
com a recomendação do Conselho Nacional de Sa-
pios na formulação desta política por meio dos úde, possuiu funcionamento assistemático nos anos
seus conselhos de representação nacional e incen- de 1991/1992 e vem se reunindo rotineiramente
desde 1993. Do início do ano de 1993 até dezem-
tivando, ainda, a interação permanente entre ges- bro de 1994, a CIT reuniu-se quinzenalmente. A
tores do SUS das diversas esferas de governo e uni- partir de 1995, vem-se reunindo ordinariamente
um dia a cada mês (Lucchese & cols., 2003).
dades da federação. Essa instância desempenha
papel relevante, particularmente, na decisão sobre temas relacionados à implementação descen-
tralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos
financeiros federais do SUS.

A CIT foi de fundamental importância no processo de elaboração das normas operacionais do


SUS que, por sua vez, afirmaram o papel das comissões intergestores na formulação e implemen-
tação das políticas de saúde. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos
compostos por representantes das três esferas, que atuam como instâncias técnicas de negocia-
ção e de processamento de questões para discussão na CIT. Sua dinâmica tem favorecido a expli-
citação e o reconhecimento de demandas, conflitos e problemas comuns aos três níveis de gover-
no na implementação das diretrizes nacionais, promovendo a formação de pactos intergoverna-
mentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde (Luc-
chese & cols, 2003).

As CIBs foram formalmente criadas pela Norma Operacional Básica de 1993. Esta norma esta-
belece a CIB como “instância privilegiada para de negociação e decisão quanto aos aspectos ope-
racionais do SUS”, ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbi-
to estadual (Brasil, Ministério da Saúde, GED, 1993). Implantadas a partir de 1993, em cada esta-
do há uma CIB, formada paritariamente por representantes do governo estadual indicados pelo se-
cretário de estado da saúde e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo
Conselho de Secretários Municipais de Saúde daquele estado (Cosems).

Essas instâncias, cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal, discutem tanto 67

questões relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saú-
de (a questão da distribuição de recursos federais do SUS é um tema freqüente) quanto referen-
tes a agendas e políticas definidas no âmbito de cada estado18. Atualmente, percebe-se uma am-
pliação gradativa da abrangência da pauta dessas reuniões, envolvendo temas relacionados à re-
gionalização e hierarquização da assistência, mas também da organização de políticas de promo-
ção e prevenção – plano de combate ao dengue, vigilância sanitária, entre outros. As discussões
cada vez mais freqüentes sobre os elementos próprios, constitutivos dos sistemas estaduais e lo-
cais de saúde, fazem com que as CIBs se estabeleçam também como espaços de formulação da
política estadual e planejamento de ações.

Assim como na CIT, o processo decisório nas CIBs se dá por consenso, visto que é vedada a uti-
lização do mecanismo do voto, visando estimular o debate e a negociação entre as partes. A par-
ticipação nas reuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equi-
pes técnicas das secretarias, embora o poder de decisão se limite aos membros formais da Comis-
são. Desta forma, muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação
entre as equipes municipais e destas com a esta-
dual. As CIBs vêm se tornando para os municípios
a garantia de informação e atualização dos instru- 18 Um estudo de caso da CIB do estado do Rio de
mentos técnico-operativos da política de saúde, de Janeiro mostrou uma tendência da pauta e tem-
po de discussão desta instância ser dominado por
implementação dos avanços na descentralização questões definidas nacionalmente, com repercus-
do sistema de saúde e de fiscalização das ações do sões nas políticas estaduais (Lima, 2001).
estado na defesa de seus interesses, principalmente com relação à distribuição dos recursos trans-
feridos pelo nível federal.

Em grande parte dos estados, há câmaras técnicas bipartites que também se reúnem mensal-
mente, antes da reunião da CIB, visando debater e processar as questões com vistas a facilitar a
decisão dos representantes políticos na CIB. Em outros estados essas câmaras não existem de for-
ma permanente, mas é comum a formação de grupos técnicos para a discussão de temas espe-
cíficos.

Como já ressaltado neste artigo, as CIBs permitiram uma adaptação das diretrizes nacionais do
processo de descentralização, vivenciado na década de 1990, em nível estadual, propiciando a for-
mação de acordos sobre a partilha da gestão dos sistemas e serviços de saúde entre os diferen-
tes níveis de governo. Estes arranjos – relativamente descentralizantes, mais ou menos organiza-
tivos para os sistemas – refletem não só a capacidade gestora, a qualificação gerencial das secre-
tarias estaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais de saúde (SMS), como também o grau
de amadurecimento das discussões e as particularidades locais e regionais do relacionamento en-
tre as diferentes instâncias de governo.

Mais recentemente, tem-se discutido em que medida as decisões da CIT e da CIB tendem a
colidir ou ultrapassar as decisões dos Conselhos de Saúde, pois se percebe que, gradativamente,
devido ao seu caráter mais especializado e restrito, as Comissões Intergestores passam a influen-
ciar a agenda de discussão no âmbito dos conselhos e a tomada de decisão nestas instâncias.
68

Outro ponto que merece uma reflexão mais aprofundada é se as Comissões Intergestores têm
se tornado, nestes últimos anos, espaços de deliberação importante sobre a política de saúde. As
comissões, por seu caráter paritário, podem colocar em situação de igualdade gestores de diferen-
tes níveis de governo. No âmbito nacional, estados e municípios são responsabilizados por inter-
ferir em questões mais amplas que ultrapassam a sua esfera de ação. No âmbito estadual, a re-
presentação de municípios se equipara à estadual. Sabe-se que a União e os governos estaduais
têm se respaldado pelas negociações e consensos formados no âmbito das Comissões Intergesto-
res para a formulação e implementação de suas políticas próprias. No entanto, não se tem clare-
za ainda do poder de influência destas instâncias sobre a agenda política dos governos e se elas,
de fato, podem repercutir na autonomia de gestão própria do Executivo nacional, estaduais e mu-
nicipais, no sistema federativo brasileiro.

Por outro lado, na área da saúde, é tarefa bastante complexa separar de forma tão nítida os
espaços territoriais de influência política de cada esfera de governo. Não por acaso, a perspectiva
de construção de sistema sempre foi uma dimensão importante na análise do processo de des-
centralização da gestão do sistema de saúde, já que existem outros princípios que devem ser ob-
servados. A regionalização, hierarquização e integralidade da atenção à saúde, demandam a for-
mação e gestão de redes de atenção à saúde não diretamente relacionadas a uma mesma uni-
dade político-administrativa da Federação, tais como as redes interestaduais de ações e serviços
de saúde (que envolvem mais de um estado) e as redes intermunicipais (que envolvem mais de
um município). Tais sistemas estão submetidos à negociação e ao comando dos diferentes níveis
gestores do SUS e apontam para a necessidade da existência e funcionamento das Comissões In-
tergestores.

Isto porque, na maioria das vezes, os fatores que determinam os problemas de saúde não res-
peitam as fronteiras dos territórios político-administrativos. Além disso, como já enfatizado ante-
riormente, a maior parte dos municípios brasileiros e muitos estados não possuem condições de
prover em seu território todas as ações e serviços necessários à atenção integral de seus cidadã-
os e possuem recursos (financeiros, materiais e humanos) bastante diferenciados entre si.

Por último, ressalta-se que, no SUS, os estabelecimentos de saúde que conformam um deter-
minado sistema municipal (ou estadual), não são, obrigatoriamente, de propriedade da prefeitura
(ou do governo estadual). O mais importante, portanto, é que as ações ali desenvolvidas, quer se-
ja em unidades públicas (municipais, estaduais ou federais) ou privadas (contratadas ou convenia-
das ao SUS), situadas ou não no território do município ou do estado, estejam organizadas e co-
ordenadas de forma adequada, sob comando do Poder Público. Desta forma, as relações de com-
pra e venda de serviços devem respeitar a relação gestor-gestor nas diferentes esferas de gover-
no, evitando a relação direta entre um gestor e um prestador de serviços situado em outra unida-
de político-administrativa. Frente ao número e a diversidade dos municípios no país, a relação ges-
tor-prestador tende a favorecer a desintegração do sistema de saúde, o fortalecimento do presta-
dor, a especialização na oferta e a formação de diferentes mercados de ações e serviços de saú-
de no Brasil.

69

9. Os Conselhos de Representação dos Secretários de Saúde

O Conass, que é o conselho de representação nacional dos secretários estaduais de saúde, foi
fundado em fevereiro de 1982 (Conass, 2003). O objetivo era tornar o conjunto das secretarias de
saúde dos estados e do Distrito Federal mais atuantes no processo de reforma da saúde em uma
conjuntura de abertura política e de redemocratização do país.

A Lei Federal nº 8.142/90, ao dispor sobre a participação da sociedade na gestão do SUS, defi-
ne o Conass como representante dos estados no Conselho Nacional de Saúde. Já a NOB SUS 01/93
estabelece a participação do Conass na CIT, legitimando seu papel na formulação e implementação
da política nacional de saúde. Mas foi, ao longo da década de 1990, na luta por recursos estáveis
para o sistema de saúde brasileiro e para ampliação do processo de descentralização da gestão do
SUS, que o Conass progressivamente firmou-se como entidade representativa de gestores.

Entre os órgãos diretivos do Conass, destacam-se sua diretoria, formada por um presidente e
quatro vice-presidentes regionais e assembléia geral. A assembléia geral é o órgão máximo da en-
tidade com poderes deliberativos e normativos da qual fazem parte todos os seus membros efe-
tivos. As reuniões da assembléia geral são ordinárias ou extraordinárias, sendo realizadas no mí-
nimo seis vezes ao ano. A assembléia geral tem competência para eleger os órgãos diretivos do
Conass, para deliberar e normatizar sobre todos os assuntos de interesse do SUS e do conjunto das
secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal.
A diretoria do Conass é assessorada tecnicamente por uma secretaria executiva desde novem-
bro de 2002 (antiga Secretaria Técnica do Conass), formada por técnicos, geralmente egressos das
secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal. Subordinada à secretaria executiva existem
as câmaras técnicas, como as de planejamento, epidemiologia, de recursos humanos, de assistên-
cia farmacêutica, informática e informação, e de regulação, controle e avaliação. Além das ativida-
des de assessoria à diretoria, a secretaria executiva possui outras responsabilidades, tais como re-
presentação e participação ativa nas negociações técnicas com os municípios e o Ministério da Sa-
úde e outras instâncias decisórias do SUS; criação de instrumentos de difusão de informação en-
tre as equipes das SES e outros profissionais de saúde; desenvolvimento de pesquisas e estudos
de interesse comum dos gestores; apoio e assessoria direta a SES, em temas específicos.

A formação do Conasems é também anterior à legislação do SUS. Suas origens remontam a


uma série de encontros entre secretários de saúde realizados desde o início da década de 1980,
e se confundem com o movimento municipalista que se fortaleceu no contexto de democratiza-
ção e desempenhou um papel importante na reforma sanitária brasileira (Cosems-RJ, 1997). A pri-
meira Diretoria do Conasems foi empossada em 1988.

Entre os órgãos de direção do Conasems destacam-se sua diretoria, composta por um Presi-
dente e um vice-presidente e cinco vice-presidências regionais, além de várias secretarias extra-
ordinárias formadas sobre temas específicos. Para melhorar a articulação entre os milhares de ges-
tores municipais no País, o Conasems realiza encontros nacionais periódicos (no mínimo anuais) e
conta com um Conselho de Representantes por Estados (Conares) que reúne periodicamente os
70 presidentes de todos os Cosems estaduais.

A Lei nº 8.142/90 estabelece que o Conasems tem representação no Conselho Nacional de Sa-
úde. Já a NOB nº 1/93 estabelece que o Conasems deva integrar a comissão intergestores tripar-
tite. Dessa forma, o Conasems representa o canal legítimo e formal de participação dos secretá-
rios municipais de saúde na formulação e implementação da política nacional.

Em cada estado existem representações estaduais dos secretários municipais de saúde, usual-
mente denominados Consems. A NOB SUS nº 1/93 também estabelece que o órgão de represen-
tação dos secretários municipais de saúde no estado integre a CIB (incluindo a presença do secre-
tário municipal da capital como membro nato), o que assegura a participação dos gestores muni-
cipais nas decisões sobre a política de saúde no âmbito estadual. Os critérios para seleção da re-
presentação dos secretários municipais na CIB diferem muito entre os estados.

O Conass, Conasems e os Cosems estaduais são espaços importantes para a articulação políti-
ca entre os gestores e formação dos pactos horizontais (ou transversais) nas relações federativas
da saúde, envolvendo esferas do mesmo nível de governo. São também instâncias de apoio téc-
nico às secretarias de saúde, especialmente as com piores condições administrativas e as situadas
em municípios de menor porte. A forma de organização, de articulação entre os secretários e de
divulgação de informações por esses conselhos em geral diferem bastante, sendo comuns: a rea-
lização de assembléias gerais e/ou de encontros regionais, jornais periódicos, mala-direta, inter-
net e e-mail.
Ressalta-se a pouca produção e investigação
sobre o modo do funcionamento destas instâncias, 19 Costa & Noronha (2003) enfatizam outras alter-
nativas de importância estratégica para a efetiva-
particularmente, seu processo decisório interno, ção do controle social, por participação direta da
formas de representação e articulação dos interes- sociedade ou através de voto. Entre eles:(a) o voto
sufragado na escolha dos governantes (executivos
ses regionais e locais, poder de interferência sobre e legislativos) das diversas esferas de governo; (b)
a política nacional e estadual de saúde e sobre as Plebiscito criado pela Constituição Federal; Art. 14 –
I; (c) Projeto de Lei de iniciativa popular, criado pe-
decisões tomadas em outras instâncias decisórias la Constituição Federal; Art. 27 § 4º e Art. 29 inciso
do SUS (CIT e CIBs). XI; (d) Ministério Público, definidas suas atribuições
na Constituição Federal, Cap. IV, Seção I e respecti-
vos artigos; (e) Órgãos de Defesa do Consumidor,
regulamentados nos termos da Constituição Fede-
10. As Conferências de Saúde e os Con- ral, Art. 5º – XXXII e Art. 170 – V; (f) Mobilização Po-
pular, através dos mecanismos próprios das entida-
selhos de Saúde des populares e sindicais e (g) Meios de comunica-
ção próprios dos Conselhos e a mídia em geral.
20 Numa apreciação crítica sobre o tema, Labra
Com o intuito de concretizar a diretriz do SUS de (2002 a) evidencia as diversas interpretações e
participação da comunidade, a Lei nº 8.142/90 ins- concepções ideológicas associadas ao conceito de
tituiu duas importantes instâncias colegiadas: as capital social. Por outro lado, recupera as contribui-
ções de Robert Putnam que afirma que o capital
conferências de saúde e os conselhos de saúde. A social se refere às redes de intercâmbio social (as-
existência dessas instâncias é coerente com pelo sociações comunitárias, cooperativas, partidos polí-
ticos, entre outros), cujas características centrais –
menos três idéias principais: (1) a necessidade de confiança, reciprocidade e cooperação – contribuem
concretização do controle social, que expressa o ob- para o melhor desempenho das instituições públi-
cas e fortalecem a democracia, pois facilita a solu-
jetivo de controle da sociedade sobre o Poder Públi- ção dos dilemas da ação coletiva.
co e as políticas de saúde (o ideal da democracia
participativa)19; (2) o esforço de construção de uma 71

gestão participativa, que pressupõe que o processo


de formulação e implementação da política de saúde pelos gestores deva ser compartilhado com
a sociedade e (3) a necessidade de acúmulo de capital social, para propiciar um círculo virtuoso en-
tre a sociedade organizada a as instituições públicas na saúde, que rompa com os padrões tradicio-
nais de comportamento político de nossa sociedade (clientelismo, patrimonialismo, personalismo)
e com a corrupção institucionalizada20.

A origem das conferências de saúde precede a publicação das Leis Federais da saúde em 1990,
uma vez que já haviam sido realizados eventos desse tipo mesmo antes da década de 1980. Des-
taca-se como um marco para a Reforma Sanitária brasileira a realização da 8a Conferência Nacional
de Saúde em 1986, no contexto de democratização do país, que reuniu cerca de 4.000 pessoas de
diversos segmentos da sociedade brasileira, para discutir os problemas e propor soluções para a
área da saúde. No bojo dessa Conferência se fortaleceram os princípios e diretrizes que deveriam
orientar a construção do novo sistema de saúde e nortearam os debates na Comissão Nacional da
Reforma Sanitária e na Assembléia Constituinte, sendo finalmente incorporados ao texto constituci-
onal de 1988.

A Lei Federal de nº 8.142/90 veio, portanto, reafirmar e legitimar o papel das Conferências de
saúde como eventos que têm como objetivo principal a definição de diretrizes gerais para a polí-
tica de saúde, devendo ser realizados nacionalmente a cada quatro anos e contar com ampla par-
ticipação da sociedade, sendo a representação dos usuários paritária a dos demais segmentos (re-
presentantes do poder público, dos profissionais de saúde, dos prestadores de serviços). Posterior-
mente, a 9a Conferência Nacional de Saúde recomenda a periodicidade de realização das Confe-
rências em cada esfera de governo: as conferências municipais devem ser bianuais e as estadu-
ais, à semelhança das nacionais, a cada quatro anos, por convocação do Poder Executivo corres-
pondente. A adoção desta recomendação, fica a critério das instâncias locais e estaduais.

Nos municípios maiores, muitas vezes é necessária a realização de conferências locais/distri-


tais antes da conferência municipal. Em estados com grande número de municípios podem ser re-
alizadas conferências regionais antes da estadual e a representatividade das diversas regiões de-
ve ser assegurada na conferência estadual.

É importante que os gestores da saúde mobilizem esforços na organização das conferências de


saúde, visando assegurar a participação ampla e, conseqüentemente, a legitimidade das Confe-
rências. Para isso, é fundamental investir na divulgação desde o início de sua preparação, mobili-
zar diversos setores da sociedade, organizar o processo de seleção de delegados e de definição
dos temas e, posteriormente, assegurar a divulgação das deliberações por intermédio de um re-
latório final.

Se as conferências de saúde apresentam caráter periódico, os conselhos de saúde são colegi-


ados de caráter permanente e deliberativo, formados em cada esfera por representantes do go-
verno, profissionais de saúde, prestadores de serviços e usuários, sendo que este último grupo de-
ve constituir no mínimo metade dos conselheiros.
72

Os conselhos de saúde têm como atribuições atuar na formulação de estratégias e no contro-


le da execução das políticas de saúde (Brasil, Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde,
2000). A atuação na formulação de políticas deve ser exercida mediante uma postura propositiva
criadora do novo modelo de atenção à saúde, o mais articulada possível com o gestor do SUS na-
quela esfera (que tem assento no conselho de saúde) e com o Poder Legislativo. Já a atuação no
controle da execução diz respeito a uma postura defensiva, contra desvios e distorções, que deve
ser exercida por meio do acompanhamento permanente das políticas e ações prioritárias do SUS,
por intermédio de indicadores de saúde e, sempre que possível, de pesquisas por amostragem
junto a usuários, profissionais e prestadores.

O objetivo principal dos conselhos é contribuir para a garantia dos princípios do SUS, enfatizan-
do em sua atuação as seguintes dimensões relevantes: (a) diagnóstico da situação de saúde da
população, considerando os direitos de cidadania e os riscos sociais e epidemiológicos dos diver-
sos grupos populacionais e indivíduos; (b) definição de modelo de atenção e de prioridades de
ações no âmbito da promoção, proteção e recuperação da saúde; (c) formulação das diretrizes e
estratégias de intervenções do SUS/oferta de serviços, considerando a relação custo-benefício; (d)
formulação de diretrizes e estratégias gerais para os processos de planejamento, estabelecimento
de metas, financiamento, orçamentação e execução orçamentária e (e) acompanhamento e ava-
liação do processo de execução dos planos, orçamento e do cumprimento de metas pelos gesto-
res, em função dos resultados e impacto na saúde da população.
Para que os conselhos possam exercer adequadamente suas atribuições, é fundamental que os
gestores no âmbito nacional, estadual e municipal valorizem e respeitem o seu papel, e procurem
trabalhar de forma articulada com os conselheiros, considerando os espaços diferenciados de atua-
ção do gestor e dos conselhos. Isso implica que os conselheiros recebam todas as informações, sub-
sídios e apoio necessário ao cumprimento de suas atribuições. Os conselhos devem ainda dispor de
alguma estrutura física e de pessoal para o seu funcionamento, conforme definido na Resolução n°
33 do Conselho Nacional de Saúde de 23/12/1992: “os organismos de governo estadual e muni-
cipal deverão dar apoio e suporte administrativo para a estruturação e funcionamento dos Conse-
lhos, garantindo-lhes, inclusive, a dotação orçamentária. O conselho de saúde deverá ter como ór-
gãos, o plenário ou colegiado pleno e uma secretaria executiva com assessoria técnica”.

Quanto à composição e formação dos conselhos, a lei ou decreto de sua criação (enquanto não
houver lei) em cada esfera de governo deve respeitar a representatividade de cada segmento, ao
explicitar os critérios para habilitação das entidades e instituições que pleitearem a participação no
conselho. Também devem ser explicitadas a duração dos mandatos das entidades e conselheiros
e as estratégias do processo de representação. Isso porque o caráter democrático do conselho,
identificado com os interesses populares, se consolida por meio de uma composição ampla e re-
presentativa.

Ainda que a composição dos conselhos deva ser o mais plural possível, é importante que os
conselheiros trabalhem para construir consensos efetivamente voltados para a consolidação dos
princípios do SUS, evitando que prevaleçam interesses de segmentos específicos que compõem
a instância, ou que ocorram polarizações e confrontos político partidários, corporativos e particu- 73

lares.

No que diz respeito aos temas e forma de deliberação pelos conselheiros, é importante que os
conselhos construam e sigam uma agenda de temas prioritários para a implementação do SUS na
sua esfera, de forma a acompanhar ou até antecipar a agenda do gestor correspondente. O ges-
tor, por sua vez, também deve reconhecer e respeitar o papel legítimo do conselho na formula-
ção de políticas e de agendas de prioridades para o setor, procurando trabalhar de forma articula-
da com esse órgão colegiado e evitando procurar o conselho somente para referendar decisões
previamente tomadas. Cabe destacar que muitas vezes os conselhos podem precisar de mais de
uma reunião para deliberar, sendo importante buscar a adequada compreensão sobre o tema, a
negociação e as deliberações por consenso.

As deliberações do conselho no campo de formulação de políticas que impliquem a adoção de


medidas administrativas da alçada privativa da gestão devem ser homologadas, ou seja, transfor-
madas em ato oficial do gestor do SUS naquela esfera. Entretanto, em algumas situações especí-
ficas o conselho de saúde deve ter autonomia perante o gestor, sem que suas decisões depen-
dam de homologação, como no caso de deliberações referentes a: (a) controle da execução das
políticas, verificação da coerência dos atos do gestor com os princípios do SUS e acompanhamen-
to dos gastos públicos e resultados das políticas e (b) articulação do conselho com outros conse-
lhos, com o Poder Legislativo e outras instituições da sociedade.
Atualmente existem conselhos de saúde constituídos e atuantes, que se reúnem mensalmen-
te, no âmbito nacional, estadual e em milhares de municípios brasileiros. Entretanto, a atuação
desses conselhos é bastante diferenciada. Em recente estudo sobre os conselhos de saúde no pa-
ís, a partir de ampla revisão bibliográfica e da produção acadêmica sobre o tema, Labra (2002 b)
destaca vários problemas relacionados à dinâmica do seu funcionamento, entre eles: (a) a baixa
adesão popular aos conselhos, devido a desconhecimento, desinteresse das associações comuni-
tárias e falta de maturidade para uma participação ativa; (b) a utilização dos conselhos como es-
paços para reivindicações específicas ou denúncias e a ausência de discussões substantivas; (c) a
falta de apoio político, ou mesmo o boicote por parte das autoridades e a interferência do gestor
no sentido de neutralizar as discussões, tornando-as meramente informativas e alheias aos inte-
resses da comunidade; (d) a atuação nociva ou desrespeitosa do gestor, na qualidade de presiden-
te do conselho; (e) as dificuldades para a manutenção da paridade frente à representação de gru-
pos específicos e dos prestadores privados e (f) as dificuldades de relacionamento existentes en-
tre os representantes dos usuários e a associação que os escolheu.

Estes resultados apontam imensos desafios a serem enfrentados na consolidação destes espa-
ços como instrumentos efetivos de controle social e de gestão participativa. Por outro lado, como
conclui Labra (2002), para além de um requisito ou um resultado das políticas públicas, o capital
social expresso na experiência brasileira por intermédio dos conselhos de saúde, demonstra que
a reciprocidade do poder público nas relações de intercâmbio com os cidadãos é uma condição si-
ne qua non para o bom relacionamento entre a sociedade e as instituições públicas na saúde e
para o seu aprimoramento.
74

11. Balanço da relação público-privada no Brasil e seus impactos para a


gestão do SUS
A composição público-privada dos gastos nacionais em saúde e da oferta de ações e serviços
são importantes indicadores para se compreender o modelo de sistema de saúde existente no pa-
ís e os desafios presentes para a universalização, integralidade e igualdade no acesso à saúde.

No Brasil, existem problemas importantes relacionados à confiabilidade e qualidade dos dados


acerca dos gastos em saúde, sendo necessário reunir dados de fontes variadas para realizar esti-
mativas, ainda que aproximadas, sobre esses gastos. Procurou-se, então, analisar algumas estima-
tivas realizadas por diferentes órgãos ou especialis-
tas acerca dos gastos públicos e privados em saú-
de no Brasil, bem como compará-los com os gastos
21 Algumas fontes usadas para a realização des-
de outros países selecionados21. sas estimativas foram: o Sistema de Informações
de Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) do Mi-
Uma estimativa realizada em 2001 pela Secre- nistério da Saúde; a Pesquisa de Orçamento Fami-
liar (POF) do Instituto Brasileiro de Geografia e Es-
taria de Investimentos em Saúde do Ministério da tatística (IBGE); dados fornecidos pela Agência
Saúde para o ano de 1998, a partir de dados do Nacional de Saúde Suplementar (ANS); informa-
ções de publicações da Organização Pan-America-
Siops, da POF/IBGE e da ANS, mostrou um nível de na da Saúde (Opas) e da Organização Mundial de
gastos totais relativamente elevado como percen- Saúde (OMS).
tual do PIB (8,4%) que, entretanto, corresponderia a um gasto per capita total (público e privado)
de apenas cerca de R$ 530,8 para aquele ano, o que pode ser considerado baixo em comparação
com os países desenvolvidos. Ademais, o que chama a atenção é o grande peso dos gastos pri-
vados nessa estimativa: cerca de 62% dos gastos totais (Tabela 2).

Tabela 2 – Gastos em saúde – Público e Privado. Brasil, 1998. Em R$ bilhões de


31/12/2000 (IPCA/IBGE)

Tipos de Gastos R$ BI % do Gasto % do PIB


Total

Públicos 32,9 38,3 3,2

União 19,1 22,2 1,86

Estados 5,7 6,6 0,56

Municípios 8,1 9,4 0,79

75
Privados/Famílias* 28,5 33,2 2,78

Planos de Saúde 24,5 28,5 2,39

Total 85,9 100,0 8,4

* Deste item estão excluídos os gastos com planos de saúde. Fontes: MS/SIS/DPI/SIOPS, IBGE/PNAD, MS/ANS.

A interpretação desses dados requer alguma cautela, visto que, no Brasil, existe um expressi-
vo subsídio estatal ao setor privado, mediante renúncia fiscal de pessoas físicas e jurídicas, cujo
valor preciso não é amplamente conhecido. Portanto, pode-se considerar que parcela dos “gastos
privados” é na realidade subsidiada pelo Estado.

Quanto à composição dos gastos privados, a estimativa realizada pela SIS/MS a partir de dados
da POF/IBGE e da ANS/MS sugere um peso um pouco maior do gasto direto das famílias (53,8%
do gasto privado) em relação ao gasto indireto por meio de planos e seguros de saúde (46,2%).
Segundo a POF/IBGE, o principal item de gasto direto das famílias é o de medicamentos.
A comparação dos gastos em saúde no Brasil com outros países também demonstra alguns as-
pectos relevantes. Em estimativa feita pela Divisão de Saúde e Desenvolvimento Humano da Opas
em 1997, relativa ao ano de 1995 (Paho, 1998) percebe-se o grande peso dos gastos privados em
saúde na maior parte dos países da América Latina e Caribe, sugerindo até mesmo uma relação
inversa entre renda per capita nacional e proporção de gastos públicos em saúde. Para o Brasil, os
dados desta fonte apontam para um gasto total de U$280,00 per capita, sendo 66% a proporção
do gasto privado.

O grande peso de gastos privados nos países pobres chama a atenção se considerarmos que
nos países desenvolvidos da OCDE mais de 2/3 dos gastos em saúde são públicos. Desta forma,
vale destacar que, apesar do gasto em saúde como proporção do PIB não parecer muito diferen-
te entre os países da América Latina e os da OCDE (em 1995 esse indicador foi respectivamente
de 7,3% e 8,4%), nos países latino-americanos, inclusive no Brasil, o gasto absoluto em saúde é
muito menor em função da renda per capita mais baixa. A publicação da Opas ressalta ainda que
o aumento do gasto em saúde na América Latina nas últimas duas décadas parece estar ocorren-
do principalmente em função de um aumento no gasto privado, o que poderia representar uma
distorção adicional em termos da eqüidade nesses sistemas. Em muitos países da região, teria
ocorrido até mesmo uma contração dos gastos públicos, que seriam cada vez mais insuficientes
para atender as necessidades de saúde da população.

Em dados publicados pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 2002) as tendências apon-
tadas na referida publicação da Opas são confirmadas. No ano 2000, o Brasil, 11ª economia do
76 mundo, ocupava a 75ª posição na classificação por ordem decrescente dos gastos totais per ca-
pita em saúde (U$631 per capita e 8,3% do PIB) sendo que destes, somente 40,8% eram pú-
blicos.

Pelo lado da oferta, as perspectivas para a implantação do SUS universal não são animadoras22.
A proporção de estabelecimentos de saúde no Brasil, segundo natureza administrativa, utilizada
pela AMS/IBGE para os anos 90, 92 e 99 revelam a preponderância do setor privado nos estabe-
lecimentos com internação e do segmento público nos serviços sem internação, apesar do discre-
to crescimento da oferta da esfera pública para os estabelecimentos com internação e uma osci-
lação em relação aos sem internação, devido, principalmente, à expansão dos serviços públicos
municipais. Pela pesquisa, em 1999, 33,5% dos serviços com internação e 73,1% dos serviços sem
internação eram de natureza pública (Datasus, Rede Assistencial, 2003).

É importante notar como a oferta de estabelecimentos de saúde com internação se distribui


nas regiões do País. Por meio das informações da AMS/IBGE, pode-se perceber que a distribuição
desses estabelecimentos no ano de 1999 se dá de
maneira bastante desigual entre as regiões brasi-
leiras. A região Norte e Nordeste possuem uma dis- 22 Para análise da oferta privada no Brasil, traba-
lhamos com as informações da Pesquisa Assistên-
creta preponderância de estabelecimentos com in- cia Médico-Sanitária (AMS) e da Pesquisa de Orça-
ternação de natureza pública (respectivamente, mento Familiar (POF) – ambas realizadas pelo Ins-
tituto BrasiLeiro de Geografia e Estatística (IBGE),
51,7% e 50,22%, do total de estabelecimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
com internação). Esse padrão se inverte em relação e com informações trazidas por outros autores.
à região Sudeste, Sul e Centro-Oeste, com uma distribuição percentual bem mais favorável à ofer-
ta privada (respectivamente, 79,37%, 80,56% e 71,3%).

A oferta de leitos no Brasil também apresenta uma distribuição favorável à prestação privada.
Contudo, há uma evolução crescente dos leitos públicos entre os anos 90 e 99 (crescimento de
15%) e um declínio no volume dos leitos privados no mesmo período (decréscimo de 16%).

O volume de internações evidenciado pela pesquisa AMS/IBGE acompanha o comportamento


de leitos. Porém, o número de internações nos estabelecimentos da esfera pública é menor que
nos estabelecimentos da esfera privada. Em 1999, no Brasil, 71,48% das internações ocorreram
nos serviços privados.

Na região Norte e Nordeste, onde os leitos públicos preponderam, o número significativamen-


te maior de internações nas unidades privadas pode indicar uma maior rotatividade de leitos nes-
tes estabelecimentos, cujo perfil de internação é, em geral, de curta permanência. Sabe-se que as
internações por doenças crônicas e da população idosa nestas regiões se dão preferencialmente
na esfera pública.

O padrão da oferta ambulatorial e hospitalar apresentado mantém coerência com o modelo


historicamente consolidado no Brasil, desde a década de 1960. O SUS ainda não conseguiu inver-
ter a concentração da oferta de serviços com internação da esfera privada para a pública. Pelo con-
trário, a dependência em relação ao segmento privado credenciado é grande e revela uma espe-
cialização e preferência cada vez maior deste setor para determinados serviços de melhor remu- 77

neração na Tabela de Procedimentos do SUS-SIA e SIH-SUS (ex.: Terapia Renal Substitutiva). Na


área ambulatorial, a supremacia do setor público se revela nos serviços de atenção básica e, mais
recentemente, em alguns serviços especializados de apoio diagnóstico e terapêutico (ex.: patolo-
gia clínica e ultra-sonografia). As diferenças regionais também permanecem agudas ao longo da
década com uma clara concentração da esfera privada nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste.

Por último, é preciso destacar o mercado de planos e seguros-saúde que compõe a chamada
assistência médica suplementar no interior do segmento privado de saúde no Brasil. De acordo
com estudos realizados por Bahia (2001) e Almeida (1998), a assistência médica suplementar po-
de assumir diferentes modalidades empresariais de acordo com as características de compra de
serviços: (1) compra direta pelo usuário ao prestador, sem intermediação de terceiros; (2) compra
de indivíduos-famílias/empresas pela intermediação de terceiros: medicina de grupo; cooperati-
vas médicas e seguradoras; programas suplementares de saúde autogeridos por empresas empre-
gadoras (públicas e privadas).

Cada modalidade no mercado privado de serviços de saúde possui características próprias


quanto à gestão, financiamento e provisão de serviços. Este mercado cresceu enormemente nas
duas últimas décadas, atingindo quase 25% da população brasileira e concentrando-se nos estra-
tos de maior rendimento familiar (tabela 3)
Tabela 3 – Cobertura dos planos de saúde por classe de renda familiar em SM. Brasil, 1998.

Classe de renda Cobertura (%)

Até 1 SM 2,56

Mais de 1 a 2 SM 4,83

Mais de 2 a 3 SM 9,36

Mais de 3 a 5 SM 18,58

Mais de 5 a 10 SM 34,72

Mais de 10 a 20 SM 54,03

Mais de 20 SM 76,18

78 População Total 24,45

Fonte: IBGE/PNAD, 1998.

No que se refere à quantidade de operadoras por região, boa parte concentra-se na região Su-
deste (cerca de 60%), principalmente no estado de São Paulo e Rio de Janeiro, onde podemos
identificar um percentual de cobertura de planos e seguros de, respectivamente, 43,7% e 31%.
Segundo a ANS, outras UFs com grande cobertura são o Distrito Federal com 32% e o Espírito San-
to com 22,8%23.

Quanto à expansão do setor, Bahia (2001) aponta que, no período de 1977 a 1997/8, em ter-
mos percentuais, foram as empresas seguradoras as que mais cresceram, seguidas dos planos pró-
prios das empresas. As empresas de medicina de grupo foram as que menos cresceram neste pe-
ríodo. Em termos regionais, no mesmo artigo, a autora sugere movimentos distintos de expansão
entre as modalidades empresariais a partir do final dos anos 80. Observa-se expansão de grandes
empresas de abrangência nacional e, nas cidades
do interior, maior expansão das cooperativas médi-
cas e das empresas de medicina de grupo. 23 Informações disponíveis no endereço eletrôni-
co da Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS (disponível em: http://www.ans.gov.br/por-
A maior parte dos contratos com planos e segu- tal/site/dados_setor, acesso em 10/2003), gera-
ros de saúde é contratos firmados por empregado- das a partir do cadastro de operadoras.
res e correspondiam, em agosto de 2003, a 72,5% dos contratos firmados após a vigência da Lei
nº 9.656/98 (ANS, 2003).

Bahia (2001) aponta algumas características importantes do segmento:

• Há forte associação entre porte da empresa e cobertura de planos e seguros-saúde. Os dados


apontam para maior cobertura entre grandes e médias empresas.
• A associação entre renda familiar e cobertura é significativa, embora haja variações regionais.
• Há maior cobertura de planos e seguros entre os que estão vinculados ao mercado formal de
trabalho.

O crescimento desregulado e desordenado do segmento, durante a década de 1990, acabou


por levar a aprovação da Lei nº 9.656 em 1988, que regulamenta as operadoras de planos e se-
guros de saúde. Para Bahia (2003) “as razões que levaram à ausência da ação governamental na
regulação da assistência médica suplementar são de ordem política, intrinsecamente articuladas
ao conjunto de acepções e valores que emprestaram aos planos e aos seguros de saúde, ao lon-
go de 40 anos, um forte sentido de livre mercado”. Isto isentaria o setor de requisitos de regula-
ção, que seria ajustado pela “livre negociação” entre as operadoras, seus clientes e os prestado-
res de serviços.

Bahia atribui o desencadeamento do processo de regulamentação à conjugação de dois movi-


mentos. O primeiro, resultante da entrada no mercado de duas grandes seguradoras, direta ou in-
diretamente vinculadas ao setor financeiro, que passaram a disputar clientes com empresas cons- 79

tituídas a partir de grupos médicos e passaram a exigir regras de competição mais permeáveis à
entrada de capital estrangeiro. O segundo, decorrente da convergência de demandas crescentes
de consumidores, entidades médicas e secretarias de saúde por garantias de cobertura e retribu-
ição ao atendimento negado a portadores de HIV, idosos, pacientes que requeriam hospitalização
mais longa e outras restrições assistenciais.

A Lei nº 9.656/98 é seguida de uma série de medidas provisórias posteriores (que adicionam ele-
mentos à Lei nº 9.656/98) e pela Lei nº 9.961/2000. Este conjunto normativo determina, em síntese:

• Estabelece normas para constituição de operadoras de planos e seguros de saúde.


• Obriga o registro de “produtos”, isto é, as características dos planos comercializados.
• Estabelece planos de referência hospitalar, ambulatorial e odontológica, com garantias de cobertura
a todos as doenças e problemas de saúde incluídos na Classificação Internacional de Doenças (CID).
• Determina regras para períodos de carência de cobertura, doenças preexistentes, limitação de
tempos de internação, aumento de preços entre outros aspectos.
• Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vinculada ao Ministério da Saúde, para
supervisionar e expedir normas complementares para a regulação do setor.
• Cria o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) constituído pelo Ministro da Saúde, Justiça (que
o preside) e Fazenda e autoridades da Fazenda e da Saúde.
Bahia considera que a criação da ANS representa uma “vitória” do Ministério da Saúde sobre
a Fazenda, isto é, que tenha predominado a visão, aliás, consagrada em todo o mundo, de que
planos e seguros de saúde lidam primordialmente com as questões de saúde e, secundariamen-
te, financeiras. Entretanto a subordinação ao Consu e a independência da agência “reitera a cliva-
gem no plano legal e institucional entre o SUS, um sistema dos pobres, e os planos e seguros de
saúde, para os segmentos médios”, para os ricos e remediados.

Existem ainda importantes interconexões entre o setor suplementar e o SUS por intermédio da
utilização dos serviços de saúde que os compõem. Muitas unidades de saúde privadas credencia-
das ao SUS também oferecem serviços ao setor suplementar, atingindo quase 40% dos estabele-
cimentos com internação (IBGE, AMS 1999). Isto sugere uma segmentação da população usuária
desses serviços pelas diferentes formas e capacidades de pagamento.

Um outro aspecto a ser considerado é que, cada vez mais, uma grande parte da população be-
neficiária da assistência suplementar utiliza os serviços do SUS, já que a maioria dos planos e se-
guros de saúde se baseia em contratos firmados antes da promulgação da Lei nº 9.656 que repre-
sentam 61,4% do total e não cobrem suas necessidades de saúde de forma integral. Sabe-se das
restrições feitas por este setor a determinadas patologias e clientelas que não dão lucro, sem fa-
lar na baixa qualidade da assistência prestada, em função da baixa remuneração dos profissionais
médicos, se considerarmos os altos lucros auferidos por essas empresas.

Por outro lado, parcela dos usuários do SUS, eventualmente, necessita de serviços de apoio di-
80 agnóstico na rede suplementar pelas próprias dificuldades de acesso à rede SUS. Em alguns casos,
os médicos que atuam na rede pública solicitam exames complementares para agilizar o diagnós-
tico com indicação de retorno à rede SUS para acompanhamento e tratamento. Noronha e Soares
(2001) enfatizam que a política de subfinanciamento das prestações de serviços pelo SUS expul-
sa clientela potencial para o segmento suplementar e assegura um patamar de demanda para os
planos e seguros de saúde.

O custo deste setor para o Estado (por meio de subsídios e isenções fiscais em grande parte
responsáveis por sua expansão no país) e para as famílias é também bastante expressivo já que,
apesar de ter apenas 25% de sua população coberta por planos e seguros de saúde (segundo da-
dos da POF/IBGE), o gasto privado no Brasil, como já enfatizado, representa 60% dos gastos to-
tais em saúde. O desequilíbrio é evidente e constitui mais uma face de uma sociedade extrema-
mente desigual.

As informações em relação à rede privada de saúde – gasto e oferta de serviços, incluindo a


rede suplementar – suscitam a importância do fortalecimento da função reguladora para a gestão
pública de saúde brasileira. Não há cultura de regulação por parte do Estado, apesar das tentati-
vas recentes e ainda incipientes de regulação da assistência suplementar a partir da legislação es-
pecífica e da criação da ANS no âmbito federal.

No âmbito do SUS, ressalta-se a inexistência de serviços de controle e avaliação bem-estru-


turados em muitos municípios e estados brasileiros e a insuficiência dos atuais mecanismos de
regulação dos gestores públicos sobre os prestadores privados de serviços credenciados. A mai-
or parte dos contratos estabelecidos pelo poder público com estes prestadores apresenta caráter
formal e burocrático, não contemplando mecanismos adequados de fiscalização de objetivos, me-
tas e indicadores de avaliação. Além disso, ainda resta muito a fazer para garantir a efetiva in-
serção desses serviços na lógica de planejamento regionalizado e sua integração à rede, por
exemplo, por meio da disponibilização de sua capacidade de oferta para as centrais de regulação
públicas.

De outra parte, a maior parte dos investimentos públicos nos últimos anos deu-se na provisão
de serviços de atenção básica, apesar da precária cobertura destes serviços na maioria dos muni-
cípios brasileiros. Ao contrário das teses que sugerem o fortalecimento do papel regulador do Es-
tado em detrimento da provisão de serviços próprios à população, defendemos que a regulação
pública, para ser efetiva, deve incluir investimentos que possibilitem a reversão da dominância do
segmento privado na oferta de serviços de saúde no SUS e o grau de dependência existente na
relação público-privada.

Por último, a oferta, utilização e financiamento dos planos e seguros de saúde nos permitem
questionar se existe, de fato, um setor suplementar ao SUS. Entender a complexidade das relações
existentes entre os dois segmentos – SUS e assistência suplementar –, nas suas diversas dimen-
sões, é condição fundamental para a regulação pública do mercado de ações e serviços de saúde
no Brasil.

81

12. Tendências da gestão das unidades públicas de saúde

O desempenho da macro-função de execução direta de ações serviços de saúde pelo Estado


tem duas implicações que merecem destaque. A primeira diz respeito ao papel do Estado como
empregador, exigindo a adoção de políticas de planejamento e gestão de pessoal na área da sa-
úde que envolvem decisões, responsabilidades e procedimentos relacionados à contratação, remu-
neração, condições de trabalho, formação e capacitação de profissionais, políticas de incentivo, ad-
ministração de pessoal stricto sensu (pagamento, controle de freqüência, férias, outros direitos e
benefícios trabalhistas) e avaliação de desempenho. A segunda implicação se refere à atuação do
Estado como gerente de serviços de saúde, que requer o desempenho de um leque de atividades
específicas, exigindo, ao mesmo tempo, o cumprimento das normas vigentes para a administra-
ção pública, a adoção de práticas eficazes de gerência de serviços e a garantia de respostas ade-
quadas das ações e serviços às necessidades e demandas de saúde da população.

No que concerne ao papel do Estado como prestador direto, dois aspectos da agenda da refor-
ma sanitária brasileira, expressos no texto da Constituição de 1988 e leis da saúde, merecem des-
taque. O primeiro é o pressuposto que a atuação do Estado na área da saúde deveria ser amplia-
da em vários âmbitos, incluindo a execução direta de serviços, o que se traduz na proposta cons-
titucional no sistema público universal, com participação complementar do setor privado. O segun-
do é a diretriz de descentralização, com ênfase na responsabilidade dos municípios sobre a pres-
tação de ações e serviços de saúde. Analisados em conjunto, esses dois pontos sinalizam para uma
necessidade de expansão da oferta pública, com
maior responsabilidade direta dos municípios na 24 O Plano Diretor para a Reforma do Aparelho do
Estado lançado no início do Governo Fernando
prestação. Henrique Cardoso (Brasil, 1995) chega a propor
um modelo de gestão para os hospitais públicos e
De fato, conforme já assinalado, o processo de alguns outros tipos de instituições.

descentralização observado na implementação do


SUS compreendeu, além da descentralização das
funções de gestão do sistema de saúde, uma significativa descentralização de serviços e da res-
ponsabilidade sobre a prestação para estados e principalmente para municípios. Além disso, ao
longo dos anos 80 e 90 ocorre uma expansão dos serviços próprios dos municípios. Desta forma,
ao final da década de 1990, observa-se no Brasil uma situação em que a esfera federal só exer-
ce a função de prestação direta de ações e serviços de saúde em situações excepcionais; o peso
da esfera estadual na prestação de serviços é importante em algumas unidades da federação, e
principalmente na área hospitalar; e os municípios se tornam os principais prestadores públicos de
ações e serviços de saúde no âmbito nacional.

Esse processo de descentralização, entretanto, expressa tensões relacionadas à conjuntura de


ajuste fiscal e agenda federal de Reforma do Estado nos anos 90, que apontam para a contenção
de gastos públicos e redução do tamanho do Estado com retirada da função de prestação direta
de serviços. Tais tendências delimitam as possibilidades de consolidação dos princípios do SUS à
medida que restringem as condições para que os resultados da descentralização sejam virtuosos.

82 Assim, pode-se dizer que dificuldades na implantação do SUS, somadas às repercussões da


agenda nacional de reforma do Estado e da administração pública nos estados e municípios, influ-
enciam as tendências de mudanças na gestão das unidades públicas de saúde nos anos 9024. Ain-
da que se observem diferenças nessas tendências entre as unidades ligadas às três esferas de go-
verno – federais, estaduais e municipais – e nas estratégias de mudança adotadas nas várias uni-
dades da federação, pode-se identificar na década de 1990, em todo o País, uma acelerada proli-
feração de modelos de gestão e de contratação/remuneração de profissionais nas unidades pú-
blicas de saúde alternativos à administração estatal direta, caracterizadas por maior flexibilidade e
novas formas de relação público-privada na saúde. A adoção dessas modalidades é mais comum
para hospitais, mas às vezes envolve também unidades ambulatoriais e outros tipos de serviços
públicos de saúde.

O quadro 3 resume as principais modalidades alternativas observadas no País.


83
Quadro 3 – Caracterização sumária de algumas modalidades de gestão de hospitais públi-
cos e de contratação/remuneração de profissionais alternativas à administração direta.

Tipos de Experiência Idéias-chave Tendências

Modelo Organização • fortalecimento do setor • modelo aberto e pouco definido, de difícil e limitada
Social público não-estatal implementação em sua concepção original
• ampla autonomia admi- • diversas possibilidades de adaptação pelos estados, po-
nistrativa dos serviços rém, poucas experiências concretas
• baixa previsibilidade

Fundações Privadas • captação extraordinária • pouco aplicável em larga escala


de Apoio a Hospitais de recursos • sinais de esgotamento do modelo (limitado, por
Públicos • autonomia no gerencia- exemplo, em relação a recursos humanos)
mento dos recursos

Terceirização da Ges- • retração da função do Es- • expansão da modalidade no país


tão de Hospitais Pú- tado de prestador e ad- • vários formatos possíveis em relação a: tipo de contro-
blicos ministrador de serviços le, financiamento, regulação
• crença na superioridade
dos mecanismos privados
84 de gerência/administração

Terceirização da pres- • garantia de constituição • expansão, frente às dificuldades de recrutamento pelo


tação de serviços es- de serviços especializa- setor público de profissionais de algumas especialida-
pecializados em hos- dos de ponta dentro de des (baixos salários, escassez de concursos públicos)
pitais públicos unidades públicas
• remuneração de acordo
com valores de mercado

Terceirização da pres- • Retração do funcionalis- • Expansão no país, frente às tendências de flexibilização


tação de serviços as- mo público, com substi- do mercado de trabalho, às pressões por retração do fun-
sistenciais em hospi- tuição do servidor por cionalismo, aos baixos salários dos servidores públicos, e
tais públicos prestadores privados às pressões para não aumentar gastos previdenciários
Cooperativas de pro- • Remuneração de acordo • Vários formatos possíveis em relação à organização e
fissionais de saúde com valores de mercado tipo de relação com os gestores (ex.: carga horária,
terceirização de funções gerenciais ou não)
• Potencial de expansão nos três níveis de governo
• Instabilidade em médio e longo prazos.

Incentivos financeiros • Fixação do profissional • Expansão no país, face aos baixos salários dos servido-
aos profissionais de no serviço público res públicos, às pressões para não aumentar gastos
saúde • Remuneração mais ade- previdenciários
quada, atrelada à produ- • Grande diversidade de experiências/possibilidades
tividade, sem ônus para • Prejuízo da remuneração dos servidores aposentados
a previdência pública • Dificuldades na vinculação dos adicionais a indicadores
de produtividade/qualidade
Caracterização

• Transformação da instituição estatal em entidade pública de direito privado, em geral por intermédio de lei específica;
• Maior autonomia para compras (fora do controle da Lei nº 8.666/93 das licitações) e para contratações sem con-
curso, pelo regime CLT, ou outras formas de contratação;
• Em geral, adoção de “contrato de gestão” como instrumento de relacionamento entre o Poder Público e o hospi-
tal, em que constam produtos e metas a serem alcançadas;
• Forma de financiamento variável, com possibilidade de financiamento misto: a) público, por produção ou orçamen-
to com contrato de gestão; b) privado por produção, por intermédio de convênios com empresas de planos de sa-
úde, venda de serviços e de tecnologias.

• Entidades de direito privado, paralelas à instituição pública original.


• Em geral criadas sem patrimônio e funcionários próprios, sendo o espaço físico, material e servidores públicos des-
locados para o seu funcionamento.
• Apoio ao gerenciamento dos recursos da entidade pública, com maior flexibilidade para sua utilização, incluindo
compras e contratações fora das normas do regime público.
• Possibilidade de captação de recursos privados, p. ex., por intermédio de convênios com planos de saúde

• Entrega da gerência de uma unidade ou grupo de unidades públicas de saúde a terceiros, após concorrência públi-
ca, ou estabelecimento de contratos/convênios não precedidos por licitação.
• Transferência das instalações físicas e equipamentos públicos para a entidade privada.
• Autonomia do gerente para compras e contratações.
• Em alguns casos, possibilidade de financiamento misto: público, por orçamento, subsídios estatais ou produção; pri-
vado, por meio da captação própria de recursos. 85

• Terceirização da atividade-fim por meio de contrato/convênio com equipe da área privada, que monta um serviço
especializado na unidade pública (ex.: Cirurgia Oftalmológica, Terapia Intensiva, Hemodinâmica), fornecendo ou não
os equipamentos;
• Em alguns casos, possibilidade de financiamento variável: a) público, por meio de repasse global ou por produção;
b) privado, por produção.

• Terceirização da atividade-fim – prestação de serviços de saúde –, envolvendo maior ou menor terceirização de fun-
ções gerenciais dentro da unidade pública.
• Contratação de profissionais de saúde organizados em cooperativas, que recebem um montante de recursos (por
profissional ou global).
• Perda dos direitos trabalhistas; os profissionais cooperativados a princípio não tem direito a férias, licenças, aposen-
tadorias (esses benefícios dependem de acordos entre os profissionais).

• Implantação de adicionais ao salário de servidor público do profissional de saúde, com o objetivo de fixação no ser-
viço público e/ou de incentivo à maior produtividade;
• Rompe com a possibilidade de isonomia salarial e leva a diversidade de remuneração entre profissionais;

• Incentivos de produtividade em geral calculados em função de indicadores de produtividade do grupo (do hospital
como um todo ou de um dado serviço), podendo também ser calculados para cada profissional;
• Incentivos em geral não são incorporáveis para fins de aposentadoria.

Fonte: adaptado de MACHADO (1999 e 2001).


Uma pesquisa realizada no município do Rio de Janeiro mostrou que a proliferação de modali-
dades alternativas à administração direta em hospitais públicos localizados naquele município nos
anos 90 foi influenciada por variáveis relacionadas ao contexto, às características das instituições
e às posições dos atores com poder de influência nas políticas de saúde (Machado, 1999 e 2001).
Entrevistas realizadas com os gestores do sistema de saúde e diretores de hospitais localizados no
município levantaram como principais justificativas para a implementação dessas modalidades:
problemas no financiamento do SUS; na gestão de recursos humanos; e dificuldades no cumpri-
mento das regras vigentes para Administração Pública.

Segundo o estudo, a percepção de que os problemas dos hospitais estariam relacionados à in-
suficiência no financiamento público levam alguns dirigentes a buscar a implantação de modelos
de gestão que permitam a diversificação de fontes de recursos para os hospitais, como as funda-
ções privadas de apoio. Chama a atenção a busca de outras fontes de recursos públicos e ainda a
tentativa de captação de recursos privados por meio do estabelecimento de convênios com ope-
radoras de planos e seguros privados de saúde suscitando, no último caso, dilemas relacionados à
eqüidade no acesso e na qualidade dos serviços prestados por estas instituições públicas. Nesse
sentido, outra pesquisa realizada junto a 23 hospitais públicos das regiões metropolitanas do Rio
de Janeiro e São Paulo mostrou que 5 (21,7%) desses hospitais tinham dupla porta de entrada, ou
seja, condições diferenciadas de acesso para a clientela com planos/seguros de saúde (Costa,
2000). Se, por um lado, o acesso diferenciado à clientela de planos privados pode gerar estratifi-
cação no atendimento e iniqüidade, até o momento, não existem evidências de que as fontes pri-
vadas de recursos tenham peso expressivo no financiamento de hospitais que adotam essas es-
86 tratégias, que continuam a ser custeados majoritariamente pelas fontes públicas.

Dificuldades no âmbito da gestão de recursos humanos constituem uma justificativa muito fre-
qüente para a adoção de modelos de gestão alternativos nos serviços públicos de saúde. É fato
que a implantação do SUS não foi acompanhada de políticas de recursos humanos abrangentes e
adequadas às necessidades do novo modelo de sistema público e universal. O processo de des-
centralização de ações e serviços de saúde evidenciou a complexidade da gestão nesse âmbito,
uma vez que os gestores estaduais e municipais passam a administrar quadros mistos de servido-
res – federais, estaduais e municipais – muitas vezes com planos de carreiras, condições de traba-
lho e de remuneração diferentes para as mesmas funções. Além disso, o aumento da responsabi-
lidade de estados e principalmente de municípios na prestação direta de serviços gera novas exi-
gências como a expansão de quadros profissionais para o atendimento da população e a gestão
desses quadros.

A maior pressão sobre os estados e os municípios ocorre, por sua vez, em um contexto de res-
trições financeiras e de implantação de estratégias de reforma administrativa voltadas para a re-
tração do quadro do funcionalismo público, como a Lei Camata e, posteriormente, a Lei de Res-
ponsabilidade Fiscal, que ao impor limites aos gastos com pessoal nas três esferas de governo di-
ficulta a contratação de profissionais necessária à expansão das ações e dos serviços de saúde e
a remuneração de servidores em níveis salariais adequados. Isso favorece a diversificação das for-
mas de contratação, vinculação e de remuneração de profissionais nos serviços públicos de saúde
estaduais e municipais nos últimos anos. Como estratégias para assegurar a expansão e/ou fun-
cionamento dos serviços, agregam-se aos mecanismos tradicionais de seleção por concurso e de
carreira pública outras formas de contratação e remuneração tais como: as contratações por regi-
me CLT (diretas ou por meio de convênios com outras instituições), contratações temporárias, re-
muneração por prestação de serviços, adoção de incentivos salariais, contratação de cooperativas
de profissionais de saúde. Acrescente-se ainda a adoção de novos modelos de gestão dos servi-
ços públicos que representam mudanças mais radicais nas relações público-privadas em saúde co-
mo as terceirizações de serviços especializados ou de unidades públicas como um todo, e iniciati-
vas de transformação de serviços estatais em instituições públicas não-estatais, com maior auto-
nomia e flexibilidade para contratar e remunerar os profissionais.

Uma terceira justificativa freqüentemente apontada para a adoção de novos modelos de ges-
tão em unidades públicas diz respeito às dificuldades no cumprimento das regras vigentes para
Administração Pública, que prejudicariam a eficiência dos serviços públicos, face à centralização
decisória e/ou a excessiva regulamentação de processos. Além dos problemas relacionados à ges-
tão de pessoal já levantados, enquadram-se nesse plano as críticas: (a) à execução centralizada
dos recursos públicos (por secretarias de saúde ou mesmo de fazenda), ou à imposição de muitas
regras para a aplicação de recursos, que restringiriam a autonomia dos gestores e dirigentes de
unidades sobre as compras de materiais, de equipamentos e realização de obras; (b) à Lei das Li-
citações (Lei nº 8666/93), que tornaria os processos de compra e contratação de serviços exces-
sivamente morosos; (c) aos rígidos controles processuais de órgãos de fiscalização sobre a aplica-
ção de recursos públicos. A insatisfação nesse âmbito tem justificado a busca de modelos alterna-
tivos à administração direta pelos gestores do sistema e diretores de hospitais, como as Organiza-
ções Sociais, terceirização de unidades e fundações privadas de apoio. 87

A proliferação de modelos de gestão alternativos nos anos 90 leva a um quadro extremamen-


te diversificado de experiências em todo o país, envolvendo variadas formas de articulação públi-
co-privada na saúde, com distintos graus de afastamento das regras da administração pública tra-
dicional. Cabe ressaltar, entretanto, que o Estado tem se mantido como o principal financiador des-
ses serviços e que existem diferenças importantes no poder de regulação pública sobre a presta-
ção de serviços em unidades com esses novos modelos. Outro ponto a ser destacado é que até o
momento não há clareza quanto às implicações da expansão dessas modalidades para a concre-
tização dos princípios do SUS, sendo raros os estudos de avaliação de impacto dessas experiências
para a integração dos serviços à rede, eqüidade no
acesso e qualidade, controle público e social sobre
os serviços25.
25 Uma exceção é o trabalho de Carneiro Júnior
(2002), que ao investigar o caso de duas Organi-
Para além da adoção de modelos de gestão zações Sociais do estado de São Paulo, procurou
analisar as implicações da adoção desses modelos
que envolvem algum grau de afastamento da ad- para a eqüidade no acesso e o controle público. O
ministração estatal direta, vale abordar como outra estudo sugere que não houve incorporação do po-
tendência no âmbito da gestão de unidades públi- der local na gestão das unidades, o que poderia
prejudicar a eqüidade no acesso, e que não se ob-
cas de saúde a implementação de estratégias e servou participação da população na formulação
técnicas inovadoras de gestão internas à unidade, das políticas e ações. Para uma caracterização da
experiência do estado de São Paulo com o mode-
na área administrativa ou assistencial, voltadas pa- lo Organização Social, ver também Ibañez et al.
ra a maior eficiência e eficácia social dos serviços (2001).
públicos. Situam-se nesse âmbito a implantação de colegiados participativos de gestão, aplicação
de metodologias como planejamento estratégico e qualidade total adaptadas às unidades públi-
cas, adoção de novas técnicas na área de abastecimento (como registro de preços, pregão, entre
outras), mudanças na gestão assistencial (protocolos clínicos, expansão de modalidades de aten-
dimento como assistência domiciliar, hospital dia, cirurgias ambulatoriais), adoção de estratégias
de humanização na atenção aos usuários (mudanças na “porta de entrada”, preparação dos fun-
cionários, medidas de comunicação e informação, avaliação da satisfação do usuário) e implanta-
ção de sistemas de avaliação do desempenho e resultados da unidade.

13. Temas para a construção de pesquisas sobre a gestão do SUS

A partir da reflexão sobre os principais aspectos e dilemas que atualmente conformam e ten-
sionam a gestão do SUS, sugerimos alguns blocos temáticos que podem servir de base para ela-
boração de projetos de pesquisa nesta área. Tendo em vista as imensas lacunas existentes e a ca-
rência de projetos com diferentes finalidades e recortes metodológicos, propomos alguns temas
amplos, que nos parecem mais relevantes e prementes na conjuntura atual.

No entanto, seja qual for o tema escolhido, algumas preocupações devem perpassar e norte-
ar o desenvolvimento de pesquisas no campo da gestão. Essas questões estão relacionadas à ne-
cessidade de superação dos obstáculos que se impõem para a implantação e consolidação de um
sistema de saúde público, de acesso universal, integral e igualitário no Brasil. Entres estes, desta-
88 cam-se: (a) o elevado grau de exclusão e heterogeneidade da sociedade brasileira e do próprio
sistema de saúde, em suas diversas dimensões (oferta, acesso e utilização, financiamento e gas-
to, qualidade da atenção, situação de saúde); (b) a fragilidade, fragmentação institucional e cultu-
ra política das instâncias de gestão e tomada de decisão do SUS; (c) as dificuldades para a gera-
ção, distribuição e sustentabilidade dos recursos necessários (humanos, materiais e financeiros)
para o funcionamento adequado do sistema de saúde; (d) a persistência de características do mo-
delo de assistência médica que vigorou no Brasil até a Constituição de 1988; (e) as dificuldades
no âmbito da regulação pública sobre os interesses privados na área da saúde; (f) a baixa tradi-
ção participativa da sociedade no controle social e na gestão da política pública; (g) a insuficiên-
cia da prestação de contas pelo poder público à sociedade na área da saúde.

Os desenhos de investigação, por sua vez, poderão servir a propósitos diferenciados, tais co-
mo: identificação, caracterização e análise crítica de problemas; análise do processo decisório e
avaliação de resultados (estudos comparados ou casos específicos); fortalecimento das funções
gestoras e construção de instrumentos/tecnologias para a gestão dos sistemas e serviços de saú-
de; recomendações de políticas.

Os blocos temáticos propostos são:

• Gestão pública da saúde – papel das diferentes esferas de governo na gestão do SUS; formas e
mecanismos de gestão compartilhada dos sistemas e serviços de saúde (comissões; consórcios;
grupos de trabalho; conselhos gestores entre outros); relações intergovernamentais na organi-
zação e gestão de sistemas de saúde (envolvendo um ou mais territórios político-administrati-
vos); relações entre os diferentes órgãos do poder público (Executivo, Legislativo e Judiciário) na
gestão dos sistemas de saúde; mecanismos de gestão participativa; desempenho das macro-
funções gestoras dos sistemas de saúde (formulação de políticas e planejamento; financiamen-
to, coordenação, regulação, controle e avaliação; prestação direta de serviços) pelos diferentes
níveis de governo; relações entre as novas modalidades e experiências de gestão das unidades
públicas de saúde e a gestão do SUS; análise e desenvolvimento de sistemas de informação.
• Arcabouço institucional do SUS – papel das diferentes instâncias decisórias na gestão dos siste-
mas e serviços de saúde (conselhos de saúde; comissões intergestores; conselhos de represen-
tação dos Secretários de Saúde); relações entre as instâncias decisórias vigentes no SUS (con-
selhos de saúde e comissões intergestores; CIT e CIBs; comissões intergestores e conselhos de
representação dos secretários de saúde, conselhos de saúde nas diferentes esferas de gover-
no, entre outros); relações entre as instâncias decisórias vigentes no SUS e os diferentes órgã-
os do poder público (Executivo, Legislativo e Judiciário); relações entre os órgãos de controle
social no SUS e outros mecanismos de controle social existentes na sociedade.
• Financiamento do SUS – esforço econômico da sociedade, formas e mecanismos de sustento fi-
nanceiro do SUS nas três esferas de governo; formas e mecanismos de transferências eqüitati-
vas de recursos públicos entre os diferentes níveis de governo; formas e mecanismos para dis-
tribuição eqüitativa dos gastos públicos per capita em saúde (envolvendo as três esferas de go-
verno); efeitos das isenções e subsídios fiscais no financiamento público da saúde; políticas de
investimentos para o fortalecimento do segmento público do sistema de saúde; modalidades de
remuneração dos serviços prestados no âmbito do SUS; atualização tecnológica e financeira das
Tabelas de Procedimentos do SUS; custos das ações e serviços prestados nos diferentes níveis 89

de complexidade da atenção à saúde nas diferentes regiões, estados e municípios brasileiros.


• Relação público-privada no sistema de saúde brasileiro – complexo público-privado e mercados
de serviços de saúde no Brasil; papel do segmento privado credenciado na rede SUS; a expan-
são do sistema de planos e seguros de saúde e aprofundando da clivagem assistencial no país;
relações entre os serviços do SUS (públicos e privados) e a rede de assistência suplementar (sub-
sídios cruzados na oferta, utilização e financiamento); regulação da oferta e utilização de servi-
ços público-privado no sistema de saúde; eficiência e efetividade na separação entre financia-
mento público e oferta privada de serviços no SUS; interesses privados na gestão dos sistemas e
serviços de saúde; mecanismos de corrupção e impactos sobre a gestão de serviços de saúde.
• Gerência de unidades públicas e das práticas em saúde – mecanismos de avaliação da quali-
dade do cuidado hospitalar e ambulatorial; adoção de novas modalidades gerenciais pelas uni-
dades de saúde; incorporação tecnológica no cuidado à saúde; implantação de colegiados par-
ticipativos de gestão; aplicação e adaptação de metodologias de planejamento estratégico,
programação e gestão da qualidade; adoção de novas técnicas na área de abastecimento (co-
mo registro de preços, pregão, entre outras); novas modalidades de gestão e práticas assisten-
ciais (protocolos clínicos, expansão de modalidades de atendimento como assistência domici-
liar, hospital dia, cirurgias ambulatoriais); adoção de estratégias de humanização na atenção
aos usuários (mudanças na “porta de entrada”, preparação dos funcionários, medidas de co-
municação e informação, avaliação da satisfação do usuário); implantação de sistemas de ava-
liação do desempenho e resultados nas unidades de saúde.
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Perfil Epidemiológico segundo
os resultados do estudo de carga
de doença do Brasil – 1998
JOYCE MENDES DE ANDRADE SCHRAMM
JOAQUIM GONÇALVES VALENTE
IÚRI DA COSTA LEITE
MÔNICA RODRIGUES CAMPOS
ANGELA MARIA JOURDAN GADELHA
MARGARETH CRISÓSTOMO PORTELA
ANDRÉIA FERREIRA DE OLIVEIRA

1. Introdução

Políticas na área de saúde têm sido freqüentemente planejadas com base em informações so-
bre mortalidade. Esperança de vida, mortalidade geral e por causas específicas e taxas de morta-
lidade infantil são indicadores largamente utilizados na avaliação das condições de saúde de po-
pulações, assim como em comparações entre diferentes populações. No entanto, medidas de mor-
talidade são incompletas para avaliar o estado real de saúde de uma população (Gold et al., 2002). 95

Indicadores do estado de saúde de uma população devem reconhecer as doenças físicas e psico-
lógicas assim como as incapacidades que impõem sofrimento aos indivíduos e limitam, no âmbi-
to coletivo, seu desenvolvimento social e econômico (Field & Gold, 1998). Neste contexto, medi-
das sintéticas de saúde devem integrar informações de mortalidade e morbidade.

Um avanço nessa direção é a utilização da carga de doença, por meio de seu indicador, o DALY
(Disability Adjusted Life Years – Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade), que procura
medir simultaneamente o impacto da mortalidade e dos problemas de saúde que afetam a qua-
lidade de vida dos indivíduos.

O Daly para uma doença ou condição de saúde é calculado como a soma dos anos de vida per-
didos devido à morte prematura (YLL – Years of Life Lost) e anos vividos com incapacidade (YLD –
Years Lived with Disability). Sendo assim, o Daly constitui-se em um indicador que estende o con-
ceito de anos potenciais de vida perdidos por morte prematura (Murray, 1994), ao adicionar anos
equivalentes de vidas saudáveis perdidos devido a problemas de saúde ou incapacidade.

2. Cálculo do Daly

O Daly mede os anos de vida perdidos, seja por morte prematura ou incapacidade em relação
a uma esperança de vida ideal cujo padrão utilizado foi o do Japão, país com maior esperança de
vida ao nascer do mundo, 80 anos para homens e 82,5 anos para mulheres. Na realidade, o estu-
do utiliza a tábua de mortalidade desenvolvida por Coale & Guo (1989), com esperança de vida
calculada para cada idade exata. A utilização de um mesmo padrão para todos os países é impor-
tante para viabilizar a comparabilidade dos resultados. Para que os anos perdidos por morte pre-
matura e anos vividos com incapacidade possam ser adicionados é preciso criar uma escala asso-
ciando pesos à mortalidade e às doenças e seqüelas. Neste sentido, o Daly está ancorado em uma
escala de saúde que varia entre zero e um, em que zero significa o estado de plena saúde e 1 o
pior estado de saúde possível, que é a morte. Ressalte-se que atribuir peso às doenças ou seqüe-
las não implica dizer que a vida de seus portadores tenha menos valor do que a vida de indiví-
duos em perfeita saúde (Nord et al., 1999). Por exemplo, o peso de 0,5 para paraplegia e de 0,85
para cegueira indica somente que em relação a uma pessoa saudável a paraplegia resulta numa
incapacidade menor do que a de um indivíduo cego. Os pesos utilizados pelo estudo da carga de
doença do Brasil foram aqueles sugeridos pela OMS, em suas publicações e segundo o sexo, fai-
xa etária e, separadamente, segundo tratamento/não-tratamento da doença.

O número de anos de vida perdidos por morte prematura é dado pela diferença entre a idade
do óbito e a esperança de vida estimada para essa idade. No caso da morbidade, o número de
anos vividos por cada indivíduo acometido com uma doença ou seqüela é dado pelo produto en-
tre a duração da doença estimada para cada idade e o peso da incapacidade. No entanto, se a se-
qüela for permanente, sua duração é dada pela esperança de vida na idade em que o indivíduo
ficou seqüelado, desde que a presença de uma seqüela não aumente a chance de morte prema-
tura para o indivíduo acometido. Tomemos como exemplo uma mulher acometida por osteoartri-
96 te aos 60 anos de idade. Assumindo que a duração da osteoartrite é igual à esperança de vida e
que seu valor é de 22,5 anos para uma mulher aos 60 anos e sendo o peso da osteoartrite igual
a 0,108 e 0,158 entre os tratados e não tratados respectivamente, o número de anos vividos com
incapacidade seria aproximadamente igual a 2,4 anos para os tratados e 3,5 para os não tratados.

O exemplo acima procura descrever a lógica do cálculo das componentes do Daly, para cada
indivíduo acometido por alguma doença ou seqüela. Entretanto, para o cálculo dos anos perdidos
por uma população, seria necessário incorporar ainda a incidência de cada agravo à saúde consi-
derado. No entanto, na metodologia do estudo da carga de doença dois ajustes são feitos no cál-
culo de cada uma dessas componentes. O primeiro ajuste é feito por meio da incorporação de uma
função de ponderação de idade que atribui pesos menores aos anos perdidos no início e fim do
ciclo da vida – crianças e idosos (Murray & Lopez, 1996a; Murray & Lopez, 1996b). Os argumentos
para utilização da taxa de ponderação de idade baseiam-se no fato de que indivíduos valorizam
seus estados de saúde de forma diferente, em idades diferentes. Assim, na construção do Daly,
um ano vivido na idade 2 representa apenas 20% daquele vivido na idade 25, em que a função
de ponderação de idade assume seu valor máximo. Várias críticas têm sido feitas ao uso da pon-
deração de idade, principalmente em relação à equanimidade do método (Arnand & Hanson,
1997; Bobadilla, 1996).

O segundo ajuste refere-se à incorporação de uma taxa de desconto em relação aos anos per-
didos no futuro, prática comum nos estudos em economia da saúde (Das Gupta, 1972; Layard &
Gleister, 1994). Ela é aplicada em relação aos anos de vida perdidos no futuro, com o objetivo de
estimar os anos de vida perdidos no presente. O desconto de futuros benefícios é praticado de for-
ma padrão em análises econômicas e refere-se a uma prática de atribuir um valor maior ou me-
nor no futuro quando comparado ao presente (Lind et al., 1984). Os argumentos utilizados em fa-
vor do uso da taxa de desconto são: (1) ser consistente como medida de resultado em análises
de custo-efetividade; (2) evitar uso de peso excessivo às mortes nas idades muito jovens; e (3)
impedir que todo o fluxo de investimentos na erradicação de doenças seja realizado no futuro, pe-
nalizando as gerações atuais (Murray & Acharya, 1997). Entre os argumentos contrários ao seu uso
podemos citar: (1) a vida não perde valor independentemente do tempo (Goodin, 1982); (2) a vi-
da não pode ser avaliada em termos monetários; e (3) a taxa de desconto pode não ser constan-
te para todas as idades no futuro.

No estudo de carga de doença no Brasil e nas grandes regiões, e para incorporar os benefíci-
os sociais de cada grande região brasileira e tornar os pesos mais próximos de cada realidade re-
gional brasileira, foram realizadas oficinas para a região Sudeste, Nordeste e Sul. Foi, então, deli-
berado nas oficinas que a ponderação de idade não deveria ser utilizada, pois não refletiria os va-
lores sociais, além de não ter sido validada em grandes populações e atribuir pesos mais eleva-
dos para as idades da População Economicamente Ativa (PEA).

Optou-se por incorporar a taxa de desconto de 3% ao ano e utilizar pesos propostos pelo es-
tudo da carga global de doença ou pelo estudo de carga de doença da Austrália, que utilizou, de-
pendendo do agravo em questão, os pesos para incapacidades estimados pelo estudo conduzido
por Stouthard et al. (1997).
97

3. Daly segundo grupos de causas específicas


O Daly é calculado para grupos de causas específicas em vez de estados de saúde. Isto é fei-
to por causas pragmáticas, dada a dificuldade de coleta de informações primárias para um vasto
número de países para os quais a carga de doença tem sido calculada (Gold et al., 2002). Além
disso, como destacam Murray & Lopez (1996a), a auto-avaliação do estado de saúde é fortemen-
te influenciada por valores culturais, resultando em sérios problemas de comparabilidade.

Neste contexto, as causas de perdas de anos de vida por morte prematura ou por incapacida-
de são classificadas em três grandes grupos: Grupo I – doenças infecciosas e parasitárias, causas
maternas, causas perinatais e deficiências nutricionais; Grupo II – doenças crônico-degenerativas;
e Grupo III – causas externas.

Esses três grandes grupos são subdivididos em 20 subgrupos, quais sejam: I.A. infecciosas e pa-
rasitárias; I.B. infecções respiratórias; I.C. condições maternas; I.D. condições durante o período peri-
natal; I.E. deficiências nutricionais; II.A. câncer; II.B. neoplasias benignas; II.C. diabetes mellitus; II.D.
doenças endócrinas e metabólicas; II.E. doenças neuropsiquiátricas; II.F. desordens de órgãos do sen-
tido; II.G. doenças cardiovasculares; II.H. doenças respiratórias crônicas; II.I. doenças do aparelho di-
gestivo; II.J. doenças gênito-urinárias; II.K. doenças de pele; II.L. doenças músculo-esqueléticas; II.M.
Anomalias congênitas; III.A. causas externas não-intencionais e III.B. causas externas intencionais.
Existe ainda um terceiro nível em que se consideram doenças/sintomas específicos como as
causas de doenças infecciosas e tipos de câncer. Para cada grande grupo ou subgrupo pode exis-
tir uma categoria denominada “categoria residual”, que inclui um conjunto de códigos da CID-10,
para a qual não são calculadas as perdas de anos de vida ou anos vividos com incapacidade por
tipo de doença individualmente.

4. Fontes de dados

População
Utilizou-se a população residente, em 1998, estimada pelo IBGE por sexo e faixa etária para
cada Unidade da Federação (UF) e para o País como um todo, composta de 161.790.311 habitan-
tes, sendo 82.013.755 mulheres e 79.776.556 homens.

5. Aspectos metodológicos – mortalidade

Óbitos
O banco de dados incluiu todas as variáveis disponibilizadas pelo Sistema de Informações de
Mortalidade, contendo 929.023 registros de óbitos para o ano de 1998 (último ano cujos dados
estavam disponíveis).

98

6. Métodos para correção do sub-registro de óbitos

A existência de sub-registro de óbitos no Brasil (Mello Jorge & Gotlieb, 2000) exigiu que técni-
cas indiretas fossem utilizadas para corrigir separadamente a mortalidade infantil e a mortalidade
adulta (Ipardes/IBGE/FNUAP, 1999; Szwarcwald, 1993). Além disso, assumiu-se que, sendo o grau
de cobertura dos óbitos devido às causas externas próximo de 100%, a mortalidade por causas
externas não precisou ser corrigida.

Os fatores de correção de sub-registro de óbitos entre os menores de um ano foram obtidos


por meio da implementação do método de Coale e Trussel (1977) e para correção do sub-regis-
tro de óbitos a partir do primeiro ano de vida. Dois métodos foram utilizados: Método de Equação
de Balanço (Brass, 1975) e Preston e Coale (Preston et al., 1980). Após a utilização dos fatores de
correção, o banco de dados incluiu 1.129.843 óbitos.

7. Metodologia para redistribuição dos códigos-lixo

Certos códigos inespecíficos da Classificação Internacional das Doenças, Décima Revisão (CID-
10) (OMS, 1997) não caracterizam precisamente a causa de óbito, sendo, portanto, denominados
de códigos-lixo (Murray & Lopez, 1996a). Foi composta uma lista de códigos-lixo, a partir da CID-
10, e definidos critérios para sua realocação proporcional. Os códigos-lixo das doenças cardiovas-
culares foram redistribuídos de acordo com a proposta do estudo de carga de doença da Austrália
(Mathers et al., 1999) e os códigos-lixo das causas externas (Y10-Y34) foram redistribuídos pro-
porcionalmente por unidade federada, sexo e faixa etária, dentro dos grupos de causa. A mesma
metodologia de redistribuição proporcional por unidade da Federação (UF), sexo e faixa etária foi
utilizada para distribuir os óbitos por causas mal-definidas (capítulo XVIII-CID10).

8. Aspectos metodológicos – morbidade

Conforme visto anteriormente, os anos vividos com uma doença ou seqüela são calculados em
função do número de pessoas acometidas por essa doença ou seqüela, pela sua duração, pelo seu
peso e pela proporção de indivíduos sendo tratados. Dado que os pesos utilizados para a carga fo-
ram definidos pelo GBD ou pelo estudo de carga de doença da Austrália, foi preciso estimar, para
cada agravo, a incidência e a duração e, quando possível, a proporção de tratados. O problema é
que, para a maior parte dos agravos considerados, não se tem a incidência, que teve de ser esti-
mada por meio da utilização de um software denominado Dismod, cuja principal função é com-
patibilizar um conjunto de parâmetros clínico-epidemiológicos. Sendo assim, para estimar o YLD
dos agravos e condições incapacitantes, procurou-se informações sobre os seguintes parâmetros
clínico-epidemiológicos: incidência, prevalência, letalidade, remissão, duração e proporção de ca-
sos tratados para o grupo.

9. Fontes de dados utilizadas 99

Utilizaram-se informações de morbidade de bancos de dados públicos que estão disponíveis


no sistema Datasus ou que foram cordialmente cedidas por órgãos públicos/ministeriais. A saber:
Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação (SISNAN), Indicadores Demográficos e So-
cioeconômicos (IDB/1998), Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde
(SIH/SUS), Banco APAC – Autorização de Procedimento de Alta Complexidade/Custo do Sistema
Único de Saúde, Banco da Saúde Bucal – 1996, Banco Sismal – Malária, Banco da Benfam 1996,
Banco do Bócio, Sistema de Nascidos Vivos, Censo Psiquiátrico do Município do Rio de Janeiro.

10. Revisão dos parâmetros clínico-epidemiológicos

Procedeu-se à revisão sistemática da literatura e de base de dados informatizadas (via In-


ternet) definindo-se alguns critérios na seleção dos materiais, quais sejam: priorização de da-
dos nacionais; melhor desagregação dos parâmetros (segundo UF, sexo e faixa etária); ano ba-
se de informação: 1998; ordem de prioridades das fontes bibliográficas/dados secundários (1º
dados oficiais, 2º publicações/periódicos indexados, 3º outras fontes) e priorização de grupos de
pesquisa ou autores considerados referência na especialidade. Também se recorreu a fontes de
“literatura fugidia”: capítulos de livros, anais de conferências/congressos, relatórios governa-
mentais ou estudos não publicados, de difícil identificação e obtenção, assim como consultas a
experts. Todo o levantamento bibliográfico foi armazenado em um banco de dados e a docu-
mentação do protocolo de revisão normatizada por agravo/seqüela registrada em um “diário de
bordo” (CD-ROM).

11. Metodologia e tratamento das categorias residuais na estimativa do YLD

As categorias residuais do YLL foram calculadas diretamente, a partir do registro de mortalida-


de e para o cálculo das residuais do YLD foram propostos métodos específicos.

12. Resultados

Anos de Vida Perdidos por Morte Prematura (YLL)


Conforme os dados da tabela 1, a carga de mortalidade para o Brasil como um todo em 1998
foi de 18.031.271 YLLs (anos de vida perdidos por morte prematura), correspondente a uma taxa
de mortalidade de 111 YLLs em cada 1.000 habitantes, sendo 138 YLLs por 1.000 homens e 86
YLLs por 1.000 mulheres. A região Nordeste apresentou a maior taxa, com 133 YLLs por 1.000 ha-
bitantes. As taxas para o sexo masculino e feminino também foram mais elevadas nessa região,
157 YLLs e 110 YLLs respectivamente. Merece destaque a taxa elevada para os homens (139 YLL
por 1.000 habitantes) na região Sudeste, enquanto para o sexo feminino o número de anos per-
didos (77 YLL por 1.000 habitantes) forma um platô com as demais regiões.

100

Tabela 1 - Total de YLL e YLL por 1.000 habitantes, segundo sexo e grandes regiões. Bra-
sil, 1998.

Grandes Regiões

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil


Total Geral YLL 1.154.090 6.081.484 1.024.519 7.413.882 2.357.296 18.031.271
Taxa 97 133 93 108 98 111
Masculino YLL 704.630 3.511.045 638.404 4.698.982 1.443.698 10.996.759
Taxa 117 157 116 139 121 138
Feminino YLL 449.460 2.570.439 386.115 2.714.900 913.598 7.034.511
Taxa 77 110 70 77 75 86
Razão M/F* 1,5 1,4 1,7 1,8 1,6 1,6

Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz. Nota: Razão M/F calculada a partir da TME no sexo masculi-
no/TME no sexo feminino, ambas em YLL.

O cálculo das taxas de mortalidade (YLL por 1.000 habitantes) ajustadas por faixa etária, utili-
zando-se a distribuição da população do Brasil como padrão (tabela 2), mostrou que para ambos
os sexos a maior influência da idade na mortalidade ocorreu na região Norte (SMR=0,91) e Cen-
tro-Oeste (SMR=0,92), com as taxas de mortalidade menores do que as taxas ajustadas pela po-
pulação brasileira, e na região Sul e Sudeste (ambas SMR=1,04), ambas tendo apresentado taxas
maiores do que aquelas ajustadas pela população-padrão. Na região Nordeste, o efeito da idade
foi desprezível.

Ao se observar o sexo masculino, nota-se que o efeito mais importante apareceu na região Norte
(SMR=0,92) e Centro-Oeste (SMR=0,93), com as demais regiões tendo apresentado valores próxi-
mos a 1,00. Entretanto, para o sexo feminino, apenas o Nordeste apresentou um efeito baixo
(SMR=1,02).

Tabela 2 - Total de YLL e YLL por 1.000 habitantes, segundo sexo e grandes regiões. Bra-
sil, 1998.*

Especificação Taxa Grandes Regiões

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil


Total Geral Observada 97 133 93 108 98 111
Padronizada 107 133 101 104 94 111
Razão O/P* 0,91 1,00 0,92 1,04 1,04 1,00 101
Masculino Observada 117 157 116 139 121 138
Padronizada 127 160 125 137 120 141
Razão O/P* 0,92 0,98 0,93 1,01 1,01 0,98
Feminino Observada 77 110 70 77 75 86
Padronizada 85 108 78 73 70 84
Razão O/P* 0,91 1,02 0,90 1,05 1,07 1,02

Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz. Nota: Razão O/P* calculada a partir da Taxa Observada/Taxa
Padronizada. Taxas padronizadas por faixa etária, tomando-se a população brasileira como padrão

Observando-se as taxas de mortalidade segundo faixa etária (tabela 3), pode-se notar uma ho-
mogeneidade de comportamento nas diversas regiões. Existem diferenças entre as grandes regi-
ões, dentro de cada faixa etária, porém as diferenças entre as faixas etárias são mais significati-
vas do que entre as regiões. A região Sul apresentou taxas mais baixas para todas as faixas etári-
as até 60 anos de idade. Por outro lado, o Nordeste apresentou as taxas mais elevadas, principal-
mente entre os menores de 1 ano. Na realidade, apenas na faixa etária de 15-29 a violência fez
a região Sudeste apresentar um risco de morte ainda maior do que a região Nordeste.
Tabela 3 - Total de YLL e YLL por 1.000 habitantes, segundo faixa etária e grandes regiões.
Brasil, 1998.

Grandes Regiões
Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil

Total Geral YLL 1.154.090 6.081.484 1.024.519 7.413.882 2.357.296 18.031.271


Taxa 97 133 93 108 98 111
< 1 ano YLL 340.164 1.666.773 178.193 901.646 296.796 3.383.573
Taxa 1.100 1.662 778 738 657 1.053
1a4 YLL 55.222 228.705 30.873 136.357 50.803 501.961
Taxa 44 56 34 28 28 39
5 a 14 YLL 45.268 158.688 27.542 140.551 49.077 421.127
Taxa 15 14 12 10 10 12
15 a 29 YLL 155.371 615.276 152.541 1.037.128 241.918 2.202.235
Taxa 44 47 46 54 37 48
30 a 44 YLL 158.951 793.011 180.576 1.363.331 369.183 2.865.052
Taxa 76 98 77 87 68 85
45 a 59 YLL 169.599 992.234 201.656 1.556.084 518.149 3.437.723
Taxa 166 208 173 179 169 184
60 a 69 YLL 114.561 718.513 135.015 1.132.459 413.686 2.514.234
Taxa 319 372 338 322 340 339
70 a 79 YLL 80.622 608.841 87.184 829.661 306.341 1.912.649
Taxa 481 538 494 476 510 501
80 e mais YLL 34.331 299.442 30.939 316.664 111.342 792.718
Taxa 500 598 484 491 524 532
102

Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz

A análise dos anos de vida perdidos por morte prematura para o Brasil como um todo, e ambos
os sexos (tabela 4), mostra que 27% dos YLL pertencem ao grande grupo I (doenças infecciosas e
parasitárias, condições maternas, condições perinatais e deficiências nutricionais); 58% pertencem
ao grande grupo II (doenças não-transmissíveis) e 15% pertencem ao grande grupo III (causas ex-
ternas). A variação dos percentuais para os grandes grupos de causas de mortalidade apresentou
diferenças espaciais importantes, com as maiores proporções de YLL para o grande grupo I na regi-
ão Norte e Nordeste, e um gradiente mais elevado para os agravos do grande grupo II, na região
Sul e Sudeste. Para as causas externas (grupo III), as proporções mais elevadas ficaram para a re-
gião Centro-Oeste e Sudeste. Os resultados das análises por grupos de causas apontaram o grupo
de doenças cardiovasculares, com 24% dos YLL para o Brasil como um todo, e os cânceres, com
12%, como as principais causas responsáveis pela expressiva perda de anos de vida, apesar de as
doenças infecciosas e parasitárias, com 10% dos YLL, ainda ocuparem uma posição relevante.

Os resultados encontrados para as causas principais de anos de vida perdidos por morte prema-
tura mostram claramente o padrão de transição epidemiológica de mortalidade em que o País se en-
contra, apresentando como duas primeiras causas de morte as doenças isquêmicas do coração e as
cérebro-vasculares (AVC – primeiro ataque), que são características de um padrão epidemiológico de
países desenvolvidos. Entretanto, as primeiras posições ocupadas em todas as macrorregiões pela as-
fixia e traumatismo ao nascer refletem a precariedade no atendimento e prevenção à saúde.
Tabela 4 - YLL e distribuição proporcional, segundo três grandes grupos de causa por se-
xo e grandes regiões. Brasil, 1998.

Grandes Regiões
Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil

1.154.090 6.081.484 1.024.519 7.413.882 2.357.296 18.031.271


Ambos os sexos
nº 436.939 2.204.001 259.927 1.609.268 430.282 4.940.416
Grupo I – Doenças infeccio- % 38% 36% 25% 22% 18% 27%
sas parasitárias, maternas,
perinatais e nutricionais
nº 554.100 3.288.498 553.585 4.365.587 1.549.559 10.311.329
Grupo II – Doenças % 48% 54% 54% 59% 66% 58%
Não-transmissíveis

nº 163.051 588.985 211.007 1.439.027 377.455 2.779.526


Grupo III – Causas externas % 14% 10% 21% 19% 16% 15%

Masculino
nº 253.534 1.239.079 149.660 949.486 250.458 2.842.218
Grupo I – Doenças infeccio- % 36% 35% 23% 21% 17% 26%
sas parasitárias, maternas,
perinatais e nutricionais
nº 315.016 1.770.815 314.819 2.511.408 885.460 5.797.516 103
Grupo II – Doenças % 45% 51% 50% 53% 61% 53%
não-transmissíveis

nº 136.081 501.151 173.926 1.238.088 307.780 2.357.025


Grupo III – Causas externas % 19% 14% 27% 26% 22% 21%

Feminino
nº 183.405 964.921 110.267 659.782 179.824 2.098.198
Grupo I – Doenças infeccio- % 41% 38% 28% 24% 20% 30%
sas parasitárias, maternas,
perinatais e nutricionais
nº 239.084 1.517.683 238.767 1.854.179 664.099 4.513.813
Grupo II – Doenças % 53% 59% 62% 69% 72% 64%
não-transmissíveis

nº 26.971 87.834 37.082 200.939 69.675 422.501


Grupo III – Causas externas % 6% 3% 10% 7% 8% 6%

Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz

Anos Vividos por Incapacidade (YLD)


A carga de doença, para o Brasil como um todo, referente à morbidade (tabela 5) foi de
19.486.968 anos vividos com incapacidade, correspondendo a uma taxa de 120 YLDs por 1.000
habitantes. A região Sudeste, com 129 YLDs/1.000 habitantes, apresentou a maior taxa, seguida
pela região Nordeste, com 117 YLDs/1.000. A menor taxa foi observada na região Centro-Oeste,
com 108 YLDs/1.000. A região Norte e Sul apresentaram valores bem próximos, 112 YLD e 113
YLDs por 1.000 habitantes respectivamente.

Tabela 5 - Taxas de Daly, YLL e YLD por 1.000 habitantes, em ambos os sexos, segundo
faixa etária e grandes regiões. Brasil, 1998.

Grandes Regiões

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil


Total Geral Daly 209 250 201 236 210 232
YLL 97 133 93 108 98 111
YLD 112 117 108 129 113 120
< 1 ano Daly 1.352 1.946 1.039 1.033 930 1.334
YLL 1.100 1.662 778 738 657 1.053
YLD 252 284 260 296 273 282
1a4 Daly 107 127 93 96 95 106
YLL 44 56 34 28 28 39
YLD 63 71 59 68 67 68
5 a 14 Daly 76 75 59 59 62 66
YLL 15 14 12 10 10 12
YLD 61 61 47 49 52 54
104 15 a 29 Daly 166 173 161 182 149 172
YLL 44 47 46 54 37 48
YLD 122 126 115 127 111 124
30 a 44 Daly 193 210 183 221 173 206
YLL 76 98 77 87 68 85
YLD 116 112 106 133 105 121
Daly 319 355 321 346 318 341
45 a 59 YLL 166 208 173 179 169 184
YLD 152 147 148 167 149 157
60 a 69 Daly 540 593 551 584 553 577
YLL 319 372 338 322 340 339
YLD 221 222 213 262 212 239
70 a 79 Daly 772 778 778 727 753 750
YLL 481 538 494 476 510 501
YLD 290 239 284 251 244 250
80 e + Daly 881 891 777 810 826 841
YLL 500 598 484 491 524 532
YLD 382 294 293 319 302 310

Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz

As taxas de YLD por 1.000 habitantes e a distribuição proporcional dos YLDs para cada grande
região e segundo os grupos de causas de doença encontram-se nas tabelas 6 e tabela 7 para o
sexo masculino e feminino respectivamente. A maior parte dos YLDs provém das doenças não-
transmissíveis (grande grupo II), tanto para homens como para mulheres. As grandes diferenças
entre os sexos se dão na comparação dos YLDs do grande grupo I e III; enquanto no sexo mascu-
lino 7,7% dos YLDs são do grupo III (causas externas), apenas 3,5% dos YLDs calculados entre as
mulheres também estão nesse grupo.

No grande grupo I, não há diferenças por sexo importantes e dignas de nota. Dentro do gran-
de grupo II, as maiores diferenças concentraram-se em três grupos de enfermidades. Assim, as do-
enças neuropsiquiátricas com 38 e 44 YLD por 1.000 homens e mulheres, respectivamente, as do-
enças respiratórias crônicas, com 16 e 11 YLD e as doenças músculo-esqueléticas, com 10 e 14
YLD, foram aquelas em que as diferenças por causa e sexo são mais acentuadas. De fato, podem
ser calculadas razões de taxas de YLD de 0,87, 1,40 e 0,72 para os três grupos de doenças em
questão, respectivamente. Significa apontar um excesso de 15% de morbidade para o sexo femi-
nino em relação ao masculino para as doenças neuropsiquiátricas e de 40% para as doenças mús-
culo-esqueléticas. Em contraste, identifica-se um excesso de morbidade de 40% para o sexo mas-
culino para as doenças respiratórias crônicas.

É no grande grupo III, entretanto, que se pode identificar a maior diferença entre os sexos, prin-
cipalmente para as causas externas não-intencionais, com 7,2% dos YLDs masculinos e 3,3% dos
YLDs femininos, para o Brasil como um todo. De fato, a taxa de 8 YLD por 1.000 homens é o do-
bro da taxa de 4 YLD por 1.000 mulheres.

Considerando-se, agora, as diferenças regionais em separado para o sexo masculino e para o


sexo feminino, observa-se que, no grande grupo I, não houve muita variação inter-regional. De fa-
to, as doenças infecciosas e parasitárias dominaram o grande grupo I, com taxas regionais que 105

pouco variaram, no sexo masculino, de 8 a 15 YLDs por 1.000 homens (tabela 6). No sexo femi-
nino, a variação foi um pouco maior, tendo sido obtidas taxas de 7-8 (Sul, Sudeste, Centro-Oeste)
a 14-16 (Norte e Nordeste) YLDs por 1.000 mulheres (tabela 7).

Os YLDs para as doenças não-transmissíveis e incluídas no grande grupo II não apresentaram


uma variação inter-regional importante, produzindo, assim, valores próximos aos do Brasil como
um todo, tanto para o sexo masculino quanto para o sexo feminino. Apresentaram maiores varia-
ções o diabetes mellitus, de 6-10 YLDs/1.000 para homens e 6-11 YLDs/1.000 para mulheres, e
as doenças neuropsiquiátricas, com 37-39 e 39-48 YLDs/1.000, para o sexo masculino e feminino,
respectivamente. As doenças músculo-esqueléticas apresentaram valores extremos, no sexo mas-
culino, para a região Norte (3 YLDs/1.000 homens) e Sudeste (17 YLDs/1.000), estando as outras
três regiões com valores entre 5-7 YLDs/1.000 homens. No sexo feminino, a região Sul e Centro-
Oeste apresentaram valores semelhantes (7-8 YLDs/1.000 mulheres), com as três regiões restan-
tes tendo apresentado valores mais elevados: 10 no Norte, 13 no Nordeste e 20 YLDs/1.000 mu-
lheres no Sudeste.

No grande grupo III, das causas externas, encontrou-se ausência de variação inter-regional pa-
ra os acidentes (causas externas não-intencionais). No sexo masculino, as taxas variaram de 6 (re-
gião Norte) a 10 (região Sul) YLDs/1.000 homens (tabela 6). No sexo feminino, observou-se ho-
mogeneidade de ocorrência com 4-5 YLDs por 1.000 mulheres em todas as cinco grandes regiões
do Brasil (tabela 7).
Tabela 6 - YLD por 1.000 habitantes e sua distribuição proporcional por grupos de causas
para o sexo masculino, segundo grandes regiões. Brasil, 1998.

Grandes Regiões

Norte Nordeste

Grupos de doenças
Taxa % Taxa %

Todas as causas 106 100,0 113 100,0


Grupo I – D. inf. parasit., maternas, perin. e nutricionais 24 23,0 23 19,9
I.A. Infecciosas e parasitárias 15 14,3 14 12,4
I.B. Infecções respiratórias 3 2,4 2 2,1
I.C. Condições maternas – – – –
I.D. Condições do período perinatal 3 3,1 3 2,6
I.E. Deficiências nutricionais 3 3,1 3 2,8
Grupo II – Doenças não-transmissíveis 75 70,3 82 73,0
II.A. Câncer 1 0,7 1 0,9
II.B. Neoplasias benignas – – – –
106 II.C. Diabetes mellitus 7 6,6 6 5,1
II.D. Doenças endócrinas e metabólicas 2 2,2 3 2,9
II.E. Doenças neuropsiquiátricas 37 34,5 37 33,1
II.F. Desordens de órgãos do sentido 1 1,3 2 1,7
II.G. Doenças cardiovasculares 3 2,9 4 3,3
II.H. Doenças respiratórias crônicas 15 14,1 17 15,4
II.I. Doenças do aparelho digestivo 1 0,5 1 0,6
II.J. Doenças gênito-urinárias 0 0,4 0 0,0
II.K. Doenças de pele – – – –
II.L. Doenças músculo-esqueléticas 3 2,5 7 6,0
II.M. Anomalias congênitas 2 1,7 2 1,6
II.N. Condições orais 3 2,8 3 2,4
Grupo III – Causas externas 7 6,7 8 7,0
III.A. Causas externas não-intencionais 6 6,1 7 6,6
III.B. Causas externas intencionais 1 0,7 0 0,4
Grandes Regiões

Centro-oeste Sudeste Sul Brasil

Taxa % Taxa % Taxa % Taxa %

105 100,0 123 100,0 109 100,0 116 100,0


18 16,8 17 13,9 16 14,5 19 16,5
9 8,5 10 7,7 8 7,5 11 9,5
2 2,2 2 1,8 2 2,0 2 2,0
– – – – – – – –
3 2,7 3 2,2 3 2,4 3 2,4
4 3,4 3 2,3 3 2,6 3 2,6
78 74,9 97 78,6 82 75,7 88 75,9
1 1,0 2 1,5 1 1,3 1 1,2
– – – – – – – –
6 5,4 10 8,1 9 8,4 8 7,1 107

2 1,7 2 1,4 1 1,0 2 1,8


38 36,4 39 31,4 37 34,3 38 32,8
2 1,5 2 1,6 2 1,8 2 1,7
4 3,5 4 3,4 4 3,9 4 3,4
16 15,1 15 12,2 16 14,3 16 13,7
1 0,6 0 0,4 1 0,9 1 0,5
0 0,5 1 1,0 1 1,1 1 0,7
– – – – – – – –
5 5,0 17 13,8 5 4,7 10 9,1
2 1,7 2 1,4 2 1,4 2 1,5
3 2,6 3 2,4 3 2,5 3 2,4
9 8,3 9 7,4 11 9,8 9 7,7
8 8,0 9 7,0 10 9,4 8 7,2
0 0,3 1 0,5 0 0,4 1 0,5

Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz


Tabela 7 - YLD por 1.000 habitantes e sua distribuição proporcional por grupos de causas
para o sexo feminino, segundo grandes regiões. Brasil, 1998.

Grandes Regiões

Norte Nordeste

Grupos de doenças
Taxa % Taxa %

Todas as causas 118 100,0 121 100,0


Grupo I – D. inf. parasit., maternas, perin. e nutricionais 35 29,4 31 25,8
I.A. Infecciosas e parasitárias 16 14,0 14 11,8
I.B. Infecções respiratórias 3 2,3 2 2,0
I.C. Condições maternas 7 6,3 7 6,1
I.D. Condições do período perinatal 3 2,9 3 2,3
I.E. Deficiências nutricionais 5 3,9 4 3,5
Grupo II – Doenças não-transmissíveis 79 67,1 86 70,7
II.A. Câncer 0 0,4 1 0,6
II.B. Neoplasias benignas – – – –
108 II.C. Diabetes mellitus 7 5,9 6 5,1
II.D. Doenças endócrinas e metabólicas 2 2,0 3 2,8
II.E. Doenças neuropsiquiátricas 39 33,2 40 32,7
II.F. Desordens de órgãos do sentido 2 1,6 3 2,3
II.G. Doenças cardiovasculares 2 1,5 2 2,0
II.H. Doenças respiratórias crônicas 11 9,7 13 10,7
II.I. Doenças do aparelho digestivo 0 0,2 0 0,2
II.J. Doenças gênito-urinárias 0 0,0 0 0,0
II.K. Doenças de pele – – – –
II.L. Doenças músculo-esqueléticas 10 8,4 13 10,6
II.M. Anomalias congênitas 2 1,4 2 1,3
II.N. Condições orais 3 2,8 3 2,3
Grupo III – Causas externas 4 3,5 4 3,5
III.A. Causas externas não-intencionais 4 3,2 4 3,3
III.B. Causas externas intencionais 0 0,3 0 0,2
Grandes Regiões

Centro-oeste Sudeste Sul Brasil

Taxa % Taxa % Taxa % Taxa %

111 100,0 134 100,0 116 100,0 125 100,0


27 24,1 27 20,1 26 22,5 29 22,9
8 7,3 7 5,1 7 6,3 10 7,8
2 2,2 2 1,7 2 2,0 2 1,9
9 8,6 12 8,8 10 9,0 10 7,9
3 2,5 3 1,9 3 2,2 3 2,2
4 3,4 3 2,6 3 3,0 4 3,0
80 72,1 103 76,7 85 73,4 92 73,7
1 0,7 1 1,1 1 0,9 1 0,9
– – – – – – – –
6 5,7 11 8,5 11 9,1 9 7,3 109

2 1,8 2 1,4 1 1,2 2 1,8


42 37,7 48 35,5 44 37,8 44 35,0
2 2,0 3 2,4 3 2,7 3 2,3
2 1,9 3 2,1 3 2,4 3 2,0
12 10,9 10 7,7 11 9,0 11 9,0
0 0,2 0 0,1 0 0,3 0 0,2
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
– – – – – – – –
8 7,3 20 14,7 7 6,4 14 11,6
1 1,2 1 1,0 1 1,1 1 1,2
3 2,6 3 2,2 3 2,4 3 2,3
4 3,8 4 3,3 5 4,1 4 3,5
4 3,7 4 3,0 5 4,0 4 3,3
0 0,1 0 0,3 0 0,1 0 0,2

Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz


O gráfico 1 apresenta as proporções de YLL/Daly, em ordem crescente, para cada um dos gru-
pos de causas e para o Brasil como um todo. O fato de as doenças neuropsiquiátricas serem es-
pecialmente importantes na morbidade e não serem visíveis na mortalidade é evidenciado no grá-
fico. É interessante observar, assim, que o gráfico contém duas informações: a ordem de impor-
tância da mortalidade no total da carga de doença de cada grupo de enfermidades e a magnitu-
de em si de cada grupo de doença.

Gráfico 1 - Distribuição de YLL e YLD* por grupos de causas. Brasil, 1998.

II.F Desordens de xxxxx do sentido – 0,3%


II.N. Condições orais – 0,4%
II.L. Doenças musculo-esqueléticas – 2,4%
II. E. Doenças neuro psquiátricas – 5,3%
I.C. Condições maternas – 9%
II.C. Diabetes mellitus – 27,5%
II.E. Doenças respiratórias crônicas – 27,8%
I.E. Deficiências nutricionais – 29,6%
II.D. Doenças endócrinas e metabólicas – 37%
I.A. Infecciosas e parasitárias – 51,2%
III.A. Causas externas não intencionais – 58,2%
110
II.M. Anomalias congênitas – 62,7%
I.B. Infecções respiratórias – 71,2%
II.J. Doenças gênito-urinárias – 79,9%
I.D. Condições do período perinatal – 81,2%
II.G. Doenças cardiovasculares – 89,5%
II.A. Câncer – 91,5%
II.I. Doenças do aparelho digestivo – 93,2%
III.B. Causas externas intencionais – 95,5%
II.K. Doenças de pele – 100%
II.B. Neoplasias benignas – 100%
1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

YLL YLD Milhares

Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz. Nota: *As barras do gráfico estão ranqueadas, em ordem cres-
cente, segundo a proporção de mortalidade da carga de enfermidade (YLL/Daly), que está incluída na legenda de cada
grupo de doença.

Cabe ressaltar que a carga de doença das neoplasias benignas (grupo II.B) e das doenças de
pele (grupo II.K) apresentadas na parte inferior do gráfico é formada apenas pelo componente
mortalidade, pois conforme enfatizado anteriormente, neste estudo, o componente referente a
morbidade, YLD, não foi calculado para esses subgrupos. Entretanto, a quantidade de Dalys produ-
zidos por esses dois grupos de enfermidades foi muito pequena, menos de 30.000.

No outro extremo do gráfico, na sua parte superior, apresentam-se as desordens dos órgãos dos sen-
tidos (grupo II.F) e as condições orais (grupo II.N) que, apesar de ter apresentado praticamente 100% de
morbidade (YLD) no cômputo dos seus respectivos Dalys, a magnitude de suas ocorrências foi baixa, ten-
do apresentado menos de meio milhão de Dalys cada uma das duas condições em questão.

As doenças músculo-esqueléticas (grupo II.L) e as doenças neuropsiquiátricas (grupo II.E), com


2,4% e 5,3%, na relação YLL/Daly, respectivamente, e, portanto, com baixa contribuição da morta-
lidade nos Dalys, foram mais importantes do que as condições orais e desordens dos órgãos dos
sentidos, apesar de essas duas últimas terem apresentado praticamente 100% de origem dos Dalys
na morbidade, como já foi mencionado. Acontece que a magnitude das doenças músculo-esquelé-
ticas e neuropsiquiátricas é bem maior, com 2.072.591 e 6.987.074 Dalys, respectivamente.

Com menor magnitude de ocorrência dos Dalys, mas também com uma fração importante de
morbidade na composição das suas cargas de doença, seriam incluídas, ainda, as deficiências nutri-
cionais (fração de mortalidade ou YLL/Daly = 29,6%), as doenças respiratórias crônicas (27,8%), o
diabetes mellitus (27,5%), as doenças músculo-esqueléticas (2,4%) e as condições maternas (9,0%).

Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade (DALY)


111

A Carga de Doença do Brasil, em 1998, foi de 37.518.239 anos de vida perdidos ajustados por
incapacidade, ou seja, uma taxa de 232 Dalys por 1.000 habitantes, sendo 253 Dalys/1.000 homens
e 211 Dalys/1.000 mulheres, representando uma razão de masculinidade de 1,17. A distribuição re-
gional dos Dalys resultou em 2,5 milhões (6,6%) para a região Norte, 11,4 milhões (30,5%) para o
Nordeste, 2,2 milhões (5,9%) para o Centro-Oeste, 16,3 milhões (43,5%) para o Sudeste e 5,1 mi-
lhões (13,5%) para o Sul. A região Nordeste apresentou a maior taxa, com 250 Dalys por 1.000 ha-
bitantes, seguida pela região Sudeste, com 236 Dalys/1.000, taxa bem próxima da média nacional.
A região Sul, com 210, Norte, com 209, e Centro-Oeste, com 201 Dalys/1.000 foram as que apre-
sentaram as menores taxas, todas as três no mínimo 7% abaixo da média nacional (tabela 5).

As maiores taxas de Daly foram sempre encontradas entre os menores de um ano, 1.334
Dalys/1.000. Essa perda foi mais acentuada na região Nordeste e Norte, com 1.946 e 1.352
Dalys/1.000 respectivamente. As menores perdas foram observadas na região Centro-Oeste (1.039
Dalys/1.000), Sudeste (1.033 Dalys/1.000) e Sul (930 Dalys/1.000). A taxa da carga de doença por
faixa etária foi decrescente entre os grupos etários menores de um ano e 5-14 anos e, a partir daí,
foi estritamente crescente até a última faixa de 80 anos ou mais de idade (tabela 5).

A decomposição da taxa de Daly por 1.000 habitantes em três grandes grupos de doenças (tabe-
la 8) produziu taxas de 54, 154 e 24 Dalys/1.000 habitantes nas doenças do grande grupo I, II, e III
respectivamente. Tal significa dizer que 23,5% dos Dalys tiveram origem nas doenças do grande gru-
po I (doenças infecciosas, parasitárias, condições maternas, causas perinatais e deficiências nutricio-
nais); 66,3% dos Dalys foram atribuídos ao grande grupo II (doenças não-transmissíveis); e 10,2% ao
grande grupo III (causas externas). No grande grupo I, o grupo que mais se destacou foi o das doen-
ças infecto-parasitárias, com 9,2% do total de Dalys do Brasil como um todo. No grande grupo II, as
doenças neuropsiquiátricas, com 18,6%, e as doenças cardiovasculares, com 13,3%, foram aquelas
que mais se destacaram. No grande grupo III, as causas externas acidentais foram responsáveis por
6,4% dos Dalys e as causas externas intencionais por 3,9% de todos os Dalys calculados para o País.

É interessante destacar como o Daly varia, para cada grupo de causa, segundo seus componen-
tes, YLL e YLD. O grupo mais importante, o das doenças neuropsiquiátricas, com 18,3% dos Dalys,
apresentou 34% dos YLDs, mas apenas 2% dos YLLs. Por outro lado, as doenças cardiovasculares,
segundo grupo mais importante, com 13,3% dos Dalys, a mortalidade foi a principal componente
(24% dos YLLs e 2,7% dos YLDs). Câncer teve um padrão semelhante com 12,0% de YLLs e 1% de
YLLs, perfazendo 6,3% da carga total de doença. As causas externas não-intencionais com 6,4% dos
Dalys apresentam uma distribuição menos discrepante com 5,1% dos YLDs e 8,0% de YLLs.

112
113
Tabela 8 - Daly por 1.000 habitantes e sua distribuição proporcional por grupos de cau-
sas, em ambos os sexos, segundo grandes regiões. Brasil, 1998.

Grandes Regiões

Norte Nordeste

Grupos de doenças
Taxa % Taxa %

Todas as causas 209 100,0 250 100,0


Grupo I – D. inf. parasit., maternas, perin. e nutricionais 66 31,7 75 30,1
I.A. Infecciosas e parasitárias 27 13,0 31 12,6
I.B. Infecções respiratórias 8 3,8 10 4,0
I.C. Condições maternas 4 2,1 4 1,8
I.D. Condições do período perinatal 21 10,2 23 9,0
I.E. Deficiências nutricionais 5 2,6 7 2,6
Grupo II – Doenças não-transmissíveis 124 59,0 156 62,4
II.A. Câncer 11 5,0 14 5,5
II.B. Neoplasias benignas 0 0,1 0 0,1
114 II.C. Diabetes mellitus 9 4,3 10 4,1
II.D. Doenças endócrinas e metabólicas 4 1,8 5 2,1
II.E. Doenças neuropsiquiátricas 39 18,8 41 16,5
II.F. Desordens de órgãos do sentido 2 0,8 2 0,9
II.G. Doenças cardiovasculares 20 9,6 34 13,8
II.H. Doenças respiratórias crônicas 17 8,2 21 8,3
II.I. Doenças do aparelho digestivo 5 2,5 7 3,0
II.J. Doenças gênito-urinárias 2 0,8 2 0,8
II.K. Doenças de pele 0 0,1 0 0,1
II.L. Doenças músculo-esqueléticas 7 3,1 10 4,1
II.M. Anomalias congênitas 5 2,4 5 2,0
II.N. Condições orais 3 1,5 3 1,1
Grupo III – Causas externas 19 9,3 19 7,6
III.A. Causas externas não-intencionais 13 6,0 12 5,0
III.B. Causas externas intencionais 7 3,3 6 2,6
Grandes Regiões

Centro-oeste Sudeste Sul Brasil

Taxa % Taxa % Taxa % Taxa %

201 100,0 236 100,0 210 100,0 232 100,0


46 22,8 45 19,2 39 18,5 54 23,5
17 8,7 17 7,0 14 6,6 21 9,2
6 3,1 8 3,3 6 3,0 8 3,5
5 2,5 6 2,7 6 2,7 6 2,4
12 6,2 11 4,5 9 4,3 15 6,4
5 2,3 4 1,7 4 1,8 5 2,1
129 64,5 163 69,1 148 70,4 154 66,3
11 5,6 16 6,6 17 8,2 15 6,3
0 0,1 0 0,1 0 0,1 0 0,1
8 4,1 14 5,9 13 6,0 12 5,1 115

3 1,5 3 1,2 2 0,9 4 1,5


42 21,0 46 19,3 43 20,3 43 18,6
2 1,0 3 1,1 3 1,2 2 1,1
24 12,1 32 13,4 30 14,4 31 13,3
18 9,0 18 7,4 20 9,4 19 8,1
5 2,3 6 2,6 6 2,7 6 2,7
2 0,8 2 0,9 2 0,8 2 0,8
0 0,1 0 0,1 0 0,1 0 0,1
7 3,5 19 7,9 7 3,1 13 5,5
4 2,2 4 1,5 4 1,9 4 1,8
3 1,4 3 1,2 3 1,3 3 1,2
26 12,8 28 11,7 23 11,1 24 10,2
17 8,3 16 6,6 17 8,1 15 6,4
9 4,5 12 5,1 6 3,0 9 3,9

Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz


Na tabela 9 a 14 apresentam-se ordenadas, para as grandes regiões e Brasil como um todo,
as principais causas de anos de vida perdidos por morte prematura ou por incapacidade, segundo
sexo. O diabetes mellitus (5,1%), as doenças isquêmicas do coração (5,0%) e as doenças cérebro-
vasculares (AVC) primeiro ataque (4,6%), englobando 14,7% do total dos Dalys, são característi-
cas de um padrão epidemiológico de países desenvolvidos e se situam lado a lado da quinta cau-
sa, que reflete condições de pobreza e precariedade no atendimento e prevenção à saúde, como
a asfixia e traumatismo ao nascer (3,8%). Chamamos a atenção para a ocorrência da presença do
transtorno depressivo recorrente (episódio de depressão) como quarta causa de Daly (3,8%).

As doenças mentais englobam 10,8% do total de Dalys em ambos os sexos seguidas das do-
enças pulmonares (8,1%) e das causas externas (7,5%). Entre as doenças pulmonares preponde-
ram a DPOC (3,4%), as infecções de vias aéreas inferiores (basicamente pneumonia) com 2,9% e
a asma (1,8%). Ainda refletindo precárias condições de saúde apontamos a presença de episódios
de diarréia (2,1%), anemia por deficiência de ferro (1,4%) e o aborto (1,3%). A cirrose hepática
com 1,5% do total do Brasil e 1,7% no sexo masculino está presente, entre as vinte primeiras cau-
sas em ambos os sexos, em todas as demais regiões, exceto na região Norte. No sexo masculino,
encontra-se entre as vinte primeiras causas em todas as regiões, com valores entre 2,4 e 1,7%.

As principais causas de Daly em ambos os sexos estão também presentes no sexo masculino e
feminino. Além das doenças cardiovasculares, destacamos o diabetes mellitus, que se encontra como
quarta (4,4%) e segunda (6,0%) causa, respectivamente, no sexo masculino e feminino. Consideran-
do-se as diferenças entre os sexos, observamos que, no sexo masculino, as causas violentas represen-
116 tam 12,9% do total de Dalys, ressaltando-se a importância da violência – agressões, cujo principal
componente é o homicídio, que se torna a primeira causa (5,6%) e os acidentes de trânsito (sexta
causa) com 3,9%. Entre as doenças infecciosas, o HIV representa uma causa isolada importante com
1,2%, 1,5%, respectivamente, em ambos os sexos e no sexo masculino. No sexo feminino, além das
doenças crônicas já sinalizadas, ressalta-se o percentual de 12,7% de Dalys decorrentes de doenças
mentais, sendo o transtorno depressivo recorrente – episódio de depressão (6,3%) a principal causa.
O aborto (2,9%) e a neoplasia maligna da mama (1,2%) são causas femininas que se destacam.

Em relação às variações inter-regionais vale ressaltar que, no cômputo geral, não há modifica-
ção importante entre o conjunto de doenças que aparece entre as vinte primeiras causas no ran-
queamento para o Brasil e para cada uma das grandes regiões. Entretanto, merece ser destacada
a mudança de posição no ranqueamento de cada um dos agravos e a presença de algumas do-
enças específicas (tabela 10, 11, 12 13 e 14).

Assim, chama atenção na região Norte e Nordeste: a asfixia e traumatismo ao nascer como pri-
meira causa, com 6,1% e 5,5%, respectivamente, dos Dalys, os episódios de diarréias corresponden-
do a 3,7% e 4,6%, respectivamente, seguidos da anemia por deficiência de ferro (1,7% e 1,6%). A
septicemia do recém-nascido (1,5%) na região Norte e o baixo peso ao nascer representando 1,3%
dos Dalys na região Norte e 1,2% dos Dalys na região Nordeste. Pode-se notar ainda a presença da
desnutrição protéico-calórica que representa 1% dos Dalys na região Nordeste. O tracoma aparece
entre as causas principais no sexo feminino na região Norte e Nordeste representando 1,6% do to-
tal dos Dalys em cada uma das regiões. Já na região Centro-Oeste, aparece a Doença de Chagas na
15ª posição correspondendo a 1,7% dos Dalys. Na região Sudeste e Sul, o mesmo agravo encontra-
se entre as vinte principais causas no sexo feminino (1,1% do total de Dalys nas duas regiões).

Tabela 9 - Vinte principais causas, considerando os Dalys, segundo sexo. Brasil,


1998.

Ambos os sexos Masculino Feminino

Doença % Doença % Doença %

01. IIC. Diabetes mellitus 5,1 IIIB02. Violência (agressões, 5,6 IIE01. Transt. depressivo re- 6,3
02. IIG02. Doença isquêmica 5,0 negligência/abandono) corrente/episódio dep.
do coração, IAM, angina IIG02. Doença isquêmica do 5,6 IIC. Diabetes mellitus 6,0
03. IIG03. D. cérebro-vascula- 4,6 coração, IAM, angina IIG03. D. cérebro-vasculares 4,5
res (infarto cerebral, AVC) IIG03. D. cérebro-vasculares 4,6 (infarto cerebral, AVC)
04. IIE01. Transt. depressivo re- 3,8 (infarto cerebral, AVC) IIG02. Doença isquêmica do 4,4
corrente/episódio dep. IIC. Diabetes mellitus 4,4 coração, IAM, angina
05. ID02. Asfixia e traumatis- 3,8 ID02. Asfixia e Traumatismo 4,0 ID02. Asfixia e traumatismo 3,6
mo ao nascer ao nascer ao nascer
06. IIH01. Doença pulmonar 3,4 IIIA01. Acid. de trânsito (trau- 3,9 IIE06. Demência/Alzheimer/d. 3,2
obstrutiva crônica matismos em colisão) degenerativas do SNC
07. IIIB02. Violência (agres- 3,3 IIH01. Doença pulmonar ob- 3,7 IIH01. Doença pulmonar ob- 2,9 117

sões, negligência/abandono) strutiva crônica strutiva crônica


08. IB01. Infecções de vias aé- 2,9 IIE05. Transt. mentais/com- 3,7 IC05. Aborto 2,9
reas inferiores port. – uso de álcool IB01. Infecções de vias aéreas 2,8
09. IIIA01. Acid. de trânsito 2,7 IB01. Infecções de vias aéreas 3,0 inferiores
(traumatismos em colisão) inferiores IIE03. Esquizofrenia/psicose 2,1
10. IIE06. Demência/Alzhei- 2,6 III02. Cirrose hepática 2,2 IA04a. Diarréia – episódios 2,1
mer/d. degenerativas do SNC IA04a. Diarréia – episódios 2,1 IIH02. Asma 2,0
11. IIE05. Transt. men- 2,5 IIE06. Demência/Alzheimer/d. 2,0 IE04. Anemia por deficiência 1,7
tais/comport. – uso de álcool degenerativas do SNC de ferro
12. IA04a. Diarréia – episódios 2,1 IIIA06. Outras causas externas 2,0 IID. Outras desordens endócri- 1,7
13. IIE03. Esquizofrenia/psicose 1,9 não intencionais nas/metabólicas
14. IIH02. Asma IIE03. Esquizofrenia/psicose 1,8 IIIA01. Acid. de trânsito (trau- 1,2
15. IIIA06. Outras causas exter- 1,8 IIE01. Transt. depressivo re- 1,7 matismos em colisão)
nas não intencionais 1,5 corrente/episódio dep. IA09. Neoplasia maligna da 1,2
16. IID. Outras desordens en- IIH02. Asma 1,6 mama
dócrinas/metabólicas 1,5 IA03. HIV (doenças resultan- 1,5 IIE05. Transt. mentais/com- 1,1
17. III02. Cirrose hepática tes) port. – uso de álcool
18. IE04. Anemia por deficiên- 1,5 IIIA03. Quedas 1,4 IIL02. Osteoartroses 1,1
cia de ferro 1,4 IID. Outras desordens endócri- 1,4 ID01. Baixo peso ao nascer 1,0
19. IC05. Aborto nas/metabólicas IIIA06. Outras causas externas 1,0
20. IA03. HIV (doenças resul- 1,3 IIE09. Transt. mentais/com- 1,2 não intencionais
tantes) 1,2 port – uso de drogas

Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz


Tabela 10 - Vinte principais causas, considerando os Dalys, segundo sexo, região Norte.
Brasil, 1998.

Ambos os sexos Masculino Feminino

Doença % Doença % Doença %

01. ID02. Asfixia e Traumatis- 6,1 ID02. Asfixia e Traumatismo 6,6 IIE01. Transt. depressivo re- 6,2
mo ao nascer ao nascer corrente/episódio dep.
02. IIC. Diabetes mellitus 4,3 IIIB02. Violência (agressões, 4,5 ID02. Asfixia e traumatismo 5,6
03. IIG03. D. cérebro-vascula- 3,9 negligência/abandono) ao nascer
res (infarto cerebral, AVC) IIG03. D. cérebro-vasculares 4,1 IIC. Diabetes mellitus 4,8
04. IIE01. Transt. Depressivo 3,8 (infarto cerebral, AVC) IIG03. D. cérebro-vasculares 3,7
recorrente/episódio dep. IIC. Diabetes mellitus 4,0 (infarto cerebral, AVC)
05. IA04a. Diarréia – Episódios 3,7 IIG02. Doença isquêmica do 3,9 IA04a. Diarréia – episódios 3,7
06. IIG02. Doença isquêmica 3,3 coração, IAM, angina IB01. Infecções de vias aéreas 3,0
do coração, IAM, angina IIE05. Transt. mentais/com- 3,8 inferiores
07. IIH01. Doença pulmonar 3,2 port. – uso de álcool IC05. Aborto 2,9
obstrutiva crônica IA04a. Diarréia – episódios 3,7 IIH01. Doença pulmonar ob- 2,8
08. IB01. Infecções de vias aé- 3,1 IIH01. Doença pulmonar ob- 3,6 strutiva crônica
reas inferiores strutiva crônica IIE03. Esquizofrenia/psicose 2,6
118 09. IIIB02. Violência (agres- 2,7 IIIA01. Acid. de trânsito (trau- 3,3 IIG02. Doença isquêmica do 2,6
sões, negligência/abandono) matismos em colisão) coração, IAM, angina
10. IIE05. Transt. men- 2,7 IB01. Infecções de vias aéreas 3,3 IIH02. Asma 2,2
tais/comport. – uso de álcool inferiores IE04. Anemia por deficiência 2,2
11. IIE03. Esquizofrenia/psicose 2,4 IIIA06. Outras causas externas 2,4 de ferro
12. IIIA01. Acid. de trânsito 2,3 não intencionais IID. Outras desordens endócri- 1,8
(traumatismos em colisão) IIE03. Esquizofrenia/psicose 2,2 nas/metabólicas
13. IIH02. Asma 2,1 IIH02. Asma 1,9 IIE06. Demência/Alzheimer/d. 1,6
14. IIIA06. Outras causas ex- 1,9 IID. Outras desordens endócri- 1,7 degenerativas do SNC
ternas não intencionais nas/metabólicas IA13. Tracoma 1,6
15. IID. Outras desordens en- 1,8 III02. Cirrose hepática 1,7 ID03. Septicemia do recém- 1,4
dócrinas/metabólicas IIE01. Transt. depressivo re- 1,7 nascido
16. IE04. Anemia por deficiên- 1,7 corrente/episódio dep. ID01. Baixo peso ao nascer 1,4
cia de ferro IIE06. Demência/Alzheimer/d. 1,7 IIIA06. Outras causas externas 1,3
17. IIE06. Demência/Alzhei- 1,7 degenerativas do SNC não intencionais
mer/d. degenerativas do SNC ID03. Septicemia do recém- 1,6 IIE05. Transt. mentais/com- 1,3
18. ID03. Septicemia do re- 1,5 nascido port. – uso de álcool
cém-nascido IIE09. Transt. mentais/com- 1,4 IIL01. Artrite reumatóide 1,1
19. IC05. Aborto 1,3 port – uso de drogas
20. ID01. Baixo peso ao nas- 1,3 IE04. Anemia por deficiência 1,4
cer de ferro

Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz


Tabela 11 - Vinte principais causas, considerando os Dalys, segundo sexo, região Nordeste.
Brasil, 1998.

Ambos os sexos Masculino Feminino

Doença % Doença % Doença %

01. ID02. Asfixia e Traumatis- 5,5 ID02. Asfixia e traumatismo 5,9 IIG03. D. cérebro-vasculares 5,1
mo ao nascer ao nascer (infarto cerebral, AVC)
02. IIG03. D. cérebro-vascula- 5,0 IIG02. Doença isquêmica do 5,2 IIE01. Transt. depressivo re- 5,0
res (infarto cerebral, AVC) coração, IAM, angina corrente/episódio dep.
03. IIG02. Doença isquêmica 4,8 IIG03. D. cérebro-vasculares 4,9 ID02. Asfixia e Traumatismo 5,0
do coração, IAM, angina (infarto cerebral, AVC) ao nascer
04. IA04a. Diarréia – episódios 4,6 IA04a. Diarréia – episódios 4,7 IIC. Diabetes mellitus 4,8
05. IIC. Diabetes mellitus 4,1 IIIB02. Violência (agressões, 4,0 IA04a. Diarréia – episódios 4,5
06. IB01. Infecções de vias aé- 3,4 negligência/abandono) IIG02. Doença isquêmica do 4,3
reas inferiores IIE05. Transt. Mentais/com- 3,6 coração, IAM, angina
07. IIE01. Transt. Depressivo 3,2 port. – uso de álcool IB01. Infecções de vias aéreas 3,3
recorrente/episódio dep. IIC. Diabetes mellitus 3,6 inferiores
08. IIH01. Doença pulmonar 2,7 IB01. Infecções de vias aéreas 3,5 IIE06. Demência/Alzheimer/d. 2,4
obstrutiva crônica inferiores degenerativas do SNC
09. IIE05. Transt. men- 2,4 IIH01. Doença pulmonar ob- 2,9 IC05. Aborto 2,4 119
tais/comport. – uso de álcool strutiva crônica IIH01. Doença pulmonar ob- 2,4
10. IIIB02. Violência (agres- 2,3 IIIA01. Acid. de trânsito (trau- 2,5 strutiva crônica
sões, negligência/abandono) matismos em colisão) IID. Outras desordens endócri- 2,3
11. IID. Outras desordens en- 2,1 III02. Cirrose hepática 2,4 nas/metabólicas
dócrinas/metabólicas IIIA06. Outras causas externas 2,1 IIH02. Asma 2,2
12. IIE06. Demência/Alzhei- 2,1 não intencionais IIE03. Esquizofrenia/psicose 1,8
mer/d. degenerativas do SNC IID. Outras desordens endócri- 2,0 IE04. Anemia por deficiência 1,7
13. IIH02. Asma 2,0 nas/metabólicas de ferro
14. IIE03. Esquizofrenia/psico- 1,8 IIH02. Asma 1,8 IA13. Tracoma 1,6
se IIE06. Demência/Alzheimer/d. 1,8 ID01. Baixo peso ao nascer 1,2
15. IIIA01. Acid. de trânsito 1,6 degenerativas do SNC IE01. Desnutrição protéico-ca- 1,1
(traumatismos em colisão) IIE03. Esquizofrenia/psicose 1,7 lórica
16. IIIA06. Outras causas ex- 1,6 IIE01. Transt. depressivo re- 1,5 IIE05. Transt. mentais/com- 1,0
ternas não intencionais corrente/episódio dep. port. – uso de álcool
17. III02. Cirrose hepática 1,6 ID01. Baixo peso ao nascer 1,2 IIIA06. Outras causas externas 1,0
18. IE04. Anemia por deficiên- 1,4 IA01. Tuberculose 1,2 não intencionais
cia de ferro IE01. Desnutrição protéico-ca- 1,2 IA09. Neoplasia maligna da 1,0
19. ID01. Baixo peso ao nascer 1,2 lórica mama
20. IE01. Desnutrição protéi- 1,1
co-calórica

Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz


Tabela 12 - Vinte principais causas, considerando os Dalys, segundo sexo, região Centro-
Oeste. Brasil, 1998.

Ambos os sexos Masculino Feminino

Doença % Doença % Doença %

01. IIG02. Doença isquêmica 4,4 IIIB02. Violência (agressões, 6,1 IIE01. Transt. depressivo re- 6,8
do coração, IAM, angina negligência/abandono) corrente/episódio dep.
02. IIG03. D. cérebro-vascula- 4,2 IIIA01. Acid. de trânsito (trau- 5,3 IIC. Diabetes mellitus 4,9
res (infarto cerebral, AVC) matismos em colisão) IIG03. D. cérebro-vasculares 4,0
03. IIE01. Transt. depressivo 4,1 IIG02. Doença isquêmica do 5,1 (infarto cerebral, AVC)
recorrente/episódio dep. coração, IAM, angina IC05. Aborto 3,8
04. IIC. Diabetes mellitus 4,1 IIE05. Transt. mentais/com- 4,3 ID02. Asfixia e traumatismo 3,7
05. ID02. Asfixia e traumatis- 3,8 port. – uso de álcool ao nascer
mo ao nascer IIG03. D. cérebro-vasculares 4,3 IIG02. Doença isquêmica do 3,6
06. IIIB02. Violência (agres- 3,8 (infarto cerebral, AVC) coração, IAM, angina
sões, negligência/abandono) ID02. Asfixia e traumatismo 3,9 IIH01. Doença pulmonar ob- 3,3
07. IIIA01. Acid. de trânsito 3,7 ao nascer strutiva crônica
(traumatismos em colisão) IIH01. Doença pulmonar ob- 3,9 IIE06. Demência/Alzheimer/d. 2,7
08. IIH01. Doença pulmonar 3,6 strutiva crônica degenerativas do SNC
obstrutiva crônica IIC. Diabetes mellitus 3,5 IIE03. Esquizofrenia/psicose 2,7
120
09. IIE05. Transt. men- 3,0 IIIA06. Outras causas externas 2,9 IB01. Infecções de vias aéreas 2,5
tais/comport. – uso de álcool não intencionais inferiores
10. IB01. Infecções de vias aé- 2,5 IB01. Infecções de vias aéreas 2,4 IIH02. Asma 2,1
reas inferiores inferiores IE04. Anemia por deficiência 2,0
11. IIE06. Demência/Alzhei- 2,4 IIE06. Demência/Alzheimer/d. 2,1 de ferro
mer/d. degenerativas do SNC degenerativas do SNC IIIA01. Acid. de trânsito (trau- 1,9
12. IE03. Esquizofrenia/psico- 2,4 IIE03. Esquizofrenia/psicose 2,1 matismos em colisão)
se IIE01. Transt. depressivo re- 2,0 IA09b. Doença de Chagas 1,7
13. IIA06. Outras causas exter- 2,2 corrente/episódio dep. IID. Outras desordens endócri- 1,7
nas não intencionais IA09b. Doença de Chagas 1,8 nas/metabólicas
14. IIH02. Asma 1,9 IIH02. Asma 1,7 IIE05. Transt. Mentais/com- 1,5
15. A09b. Doença de Chagas 1,7 III02. Cirrose hepática 1,7 port. – uso de álcool
16. IC05. Aborto 1,7 IIE09. Transt. mentais/com- 1,4 IIIA06. Outras causas externas 1,4
17. IE04. Anemia por deficiên- 1,6 port – uso de drogas não intencionais
cia de ferro IA03. HIV (doenças resultan- 1,4 IIE12. Síndrome do pânico 1,1
18. IID. Outras desordens en- 1,5 tes) IA04a. Diarréia – Episódios 1,0
dócrinas/metabólicas IID. Outras desordens endócri- 1,3 IIG04. Doenças inflamatórias 1,0
19. III02. Cirrose hepática 1,2 nas/metabólicas do coração
20. IIG04. Doenças inflamató- 1,1 IE04. Anemia por deficiência 1,3
rias do coração de ferro

Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz


Tabela 13 - Vinte principais causas, considerando os Dalys, segundo sexo, região Sudes-
te. Brasil, 1998.

Ambos os sexos Masculino Feminino

Doença % Doença % Doença %

01. IIC. Diabetes mellitus 5,9 IIIB02. Violência (agressões, 7,5 IIE01. Transt. depressivo re- 7,0
02. IIG02. Doença isquêmica 5,2 negligência/abandono) corrente/episódio dep.
do coração, IAM, angina IIG02. Doença isquêmica do 5,8 IIC. Diabetes mellitus 6,9
03. IIIB02. Violência (agres- 4,5 coração, IAM, angina IIG02. Doença isquêmica do 4,5
sões, negligência/abandono) IIC. Diabetes mellitus 4,9 coração, IAM, angina
04. IIG03. D. cérebro-vascula- 4,4 IIIA01. Acid. De trânsito (trau- 4,5 IIG03. D. cérebro-vasculares 4,2
res (infarto cerebral, AVC) matismos em colisão) (infarto cerebral, AVC)
05. IIE01. Transt. depressivo 4,2 IIG03. D. cérebro-vasculares 4,5 IIE06. Demência/Alzheimer/d. 4,0
recorrente/episódio dep. (infarto cerebral, AVC) degenerativas do SNC
06. IIH01. Doença pulmonar 3,4 IIH01. Doença pulmonar ob- 3,8 IIH01. Doença pulmonar ob- 3,0
obstrutiva crônica strutiva crônica strutiva crônica
07. IIIA01. Acid. de trânsito 3,1 IIE05. Transt. mentais/com- 3,6 IC05. Aborto 3,0
(traumatismos em colisão) port. – uso de álcool IB01. Infecções de vias aéreas 2,6
08. IIE06. Demência/Alzhei- 3,0 IB01. Infecções de vias aéreas 2,9 inferiores
mer/d. degenerativas do SNC inferiores ID02. Asfixia e traumatismo 2,6
121
09. IB01. Infecções de vias aé- 2,8 ID02. Asfixia e traumatismo 2,7 ao nascer
reas inferiores ao nascer IIE03. Esquizofrenia/psicose 2,2
10. ID02. Asfixia e traumatis- 2,6 IIE06. Demência/Alzheimer/d. 2,2 IIH02. Asma 1,8
mo ao nascer degenerativas do SNC IE04. Anemia por deficiência 1,6
11. IIE05. transt. men- 2,5 III02. Cirrose hepática 2,2 de ferro
tais/comport. – uso de álcool IA03. HIV (doenças resultan- 2,1 IIIA01. Acid. de trânsito (trau- 1,4
12. IIE03. Esquizofrenia/psico- 1,9 tes) matismos em colisão)
se IIE01. Transt. depressivo re- 1,8 IA09. Neoplasia maligna da 1,4
13. IA03. HIV (doenças resul- 1,7 corrente/episódio dep. mama
tantes) IIIA06. Outras causas externas 1,7 IID. Outras desordens endócri- 1,4
14. IIH02. Asma 1,5 não intencionais nas/metabólicas
15. III02. Cirrose hepática 1,5 IIIA03. Quedas 1,7 IIL02. Osteoartroses 1,2
16. IC05. Aborto 1,4 IIE03. Esquizofrenia/psicose 1,7 IIE05. Transt. mentais/com- 1,1
17. IIIA06. Outras causas ex- 1,3 IIH02. Asma 1,3 port. – uso de álcool
ternas não intencionais IIG04. Doenças inflamatórias 1,3 IA03. HIV (doenças resultan- 1,1
18. IIIA03. Quedas 1,3 do coração tes)
19. IE04. Anemia por deficiên- 1,3 IIE09. Transt. mentais/com- 1,1 IA09b. Doença de Chagas 1,1
cia de ferro port – uso de drogas IIG04. Doenças inflamatórias 1,0
20. IID. Outras desordens en- 1,2 IID. Outras desordens endócri- 1,1 do coração
dócrinas/metabólicas nas/metabólicas

Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz


Tabela 14 - Vinte principais causas, considerando os dalys, segundo sexo, região Sul. Bra-
sil, 1998.

Ambos os sexos Masculino Feminino

Doença % Doença % Doença %

01. IIG02. Doença isquêmica 6,1 IIG02. Doença isquêmica do 6,7 IIC. Diabetes mellitus 7,1
do coração, IAM, angina coração, IAM, angina IIE01. Transt. depressivo re- 6,9
02. IIC. Diabetes mellitus 6,0 IIH01. Doença pulmonar ob- 5,3 corrente/episódio dep.
03. IIG03. D. cérebro-vascula- 4,9 strutiva crônica IIG02. Doença isquêmica do 5,4
res (infarto cerebral, AVC) IIC. Diabetes mellitus 5,0 coração, IAM, angina
04. IIH01. Doença pulmonar 4,7 IIG03. D. cérebro-vasculares 5,0 IIG03. D. cérebro-vasculares 4,8
obstrutiva crônica (infarto cerebral, AVC) (infarto cerebral, AVC)
05. IIE01. Transt. depressivo 4,2 IIIA01. Acid. de trânsito (trau- 4,9 IIH01. Doença pulmonar ob- 3,9
recorrente/episódio dep. matismos em colisão) strutiva crônica
06. IIIA01. Acid. de trânsito 3,4 IIE05. Transt. mentais/com- 3,8 IIE06. Demência/Alzheimer/d. 3,7
(traumatismos em colisão) port. – uso de álcool degenerativas do SNC
07. IIE06. Demência/Alzhei- 2,9 IIIB02. Violência (agressões, 3,2 IC05. Aborto 3,1
mer/d. degenerativas do SNC negligência/abandono) ID02. Asfixia e traumatismo 2,4
08. IIE05. Transt. men- 2,6 ID02. Asfixia e traumatismo 2,7 ao nascer
122
tais/comport. – uso de álcool ao nascer IIE03. Esquizofrenia/psicose 2,4
09. ID02. Asfixia e Traumatis- 2,6 IB01. Infecções de vias aéreas 2,5 IB01. Infecções de vias aéreas 2,3
mo ao nascer inferiores inferiores
10. IB01. Infecções de vias aé- 2,4 III02. Cirrose hepática 2,3 IIH02. Asma 2,0
reas inferiores IIE06. Demência/Alzheimer/d. 2,2 IE04. Anemia por deficiência 1,8
11. IIE03. Esquizofrenia/psico- 2,1 degenerativas do SNC de ferro
se IIIA03. Quedas 2,1 IIIA01. Acid. de trânsito (trau- 1,6
12. IIIB02. Violência (agres- 1,9 IIIA06. Outras causas externas 2,0 matismos em colisão)
sões, negligência/abandono) não intencionais IA09. Neoplasia maligna da 1,4
13. IIH02. Asma 1,8 IIE01. Transt. depressivo re- 1,9 mama
14. IIIA03. Quedas 1,6 corrente/episódio dep. IIL02. Osteoartroses 1,3
15. IIIA06. Outras causas ex- 1,6 IIE03. Esquizofrenia/psicose 1,9 IIE05. Transt. mentais/com- 1,2
ternas não intencionais IA03. HIV (doenças resultan- 1,9 port. – uso de álcool
16. III02. Cirrose hepática 1,6 tes) IA09b. Doença de Chagas 1,1
17. IE04. Anemia por deficiên- 1,5 IA07. Neoplasia maligna da 1,7 IIIA06. Outras causas externas 1,1
cia de ferro traquéia/brônquios/pulmões não intencionais
18. IA03. HIV (doenças resul- 1,4 IIH02. Asma 1,6 IID. Outras desordens endócri- 1,1
tantes) IIIB01. Auto-intoxicação/le- 1,5 nas/metabólicas
19. IC05. Aborto 1,4 sões autoprovocadas IIF02. Catarata 1,0
20. IA07. Neoplasia de tra- 1,3 IIE09. Transt. mentais/com- 1,2
quéia/brônquios/pulmões port – uso de drogas

Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz


Conclusões

No processo de cálculo Daly, realizou-se, no Brasil, extensa revisão sistemática de parâmetros


clínico-epidemiológicos para cerca de 500 agravos e seqüelas, o que permitiu uma ampla avalia-
ção sobre os dados nacionais existentes. Nesse sentido, investigações no campo da morbidade e
qualidade de vida devem assumir um lugar de destaque, considerando as dificuldades encontra-
das no estudo para caracterizar as diferenças regionais nesses dois campos. As estimativas de in-
cidência, prevalência, duração, mortalidade e anos de vida ajustados por incapacidade (DALY) pa-
ra um conjunto de categorias de doenças e agravos poderão ser usadas como subsídios para tra-
balhos futuros sobre a utilização do Daly como indicador em estudos de custo/efetividade, no pla-
nejamento de ações de saúde e inovação tecnológica.

Os resultados encontrados, onde a grande parte dos Dalys se concentrou essencialmente nas
doenças não-transmissíveis e nas causas violentas, faz-nos refletir sobre a importância da organi-
zação e melhoria da qualidade dos serviços de saúde para atender à demanda crescente por pro-
cedimentos de média e alta complexidade. Desta forma, faz-se necessária uma ampla discussão
envolvendo os vários setores da saúde no que tange à necessidade de investimentos, importação
e incorporação de tecnologia. Um outro aspecto a ser ressaltado refere-se à importância de inves-
timentos no campo da pesquisa em estudos de custo/efetividade que possam nortear os gesto-
res no processo decisório. O propósito destes tipos de estudo é fomentar a aplicação de novas me-
todologias de avaliação econômica, buscando controlar enfermidades para as quais a carga de do-
ença é elevada. Além disso, permite uma avaliação de quão eficiente está sendo o setor na ofer-
ta dos serviços, o quanto se poderia alcançar, identificando áreas a ser melhoradas como cobertu- 123

ra e aderência.

Antes da realização de um novo estudo da carga de doença no Brasil e para que se possa
mais bem caracterizar as desigualdades regionais, serão necessários novos investimentos em
pesquisa que possam mais bem caracterizar a morbidade, seja para obter estimativas de parâ-
metros clínico-epidemiológicos de agravos e seqüelas, seja para mais bem estimar a perda de
qualidade de vida.
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126
Vigilância Sanitária:
Contribuições para o debate no
processo de elaboração da Agenda de
Prioridades de Pesquisa em Saúde
EDINÁ ALVES COSTA

1. Introdução

A noção de vigilância acompanha o desenvolvimento histórico da saúde pública nos esforços


envidados contra as doenças e na busca de intervenção e controle dos seus determinantes (Gar-
cia, 1989; Waldman, 1991). Em termos mais amplos, a "vigilância" passou a se constituir numa
das dimensões institucionais básicas da era moderna, integrando os arranjos do Estado-Nação e
do capitalismo industrial em seus entrelaçamentos e desenvolvimento mútuo, expressando-se
quer na vigilância direta das atividades da população – a exemplo do exercício do poder adminis-
trativo no interior das unidades produtivas –, quer na vigilância indireta, baseada no controle da
informação (Guiddens, 1991). 127

O desenvolvimento dos conceitos e das práticas de vigilância em saúde pública acompanhou


as transformações econômico-sociais, sobretudo a partir da revolução industrial, no processo de di-
versificação e ampliação da produção – que vai configurando um novo conjunto de riscos à saúde
–, com o incremento da função regulatória do Estado moderno e, gradativamente, de sua capaci-
dade de formulação e implementação de políticas, tendo em vista a saúde da coletividade.

Com a reconfiguração da ordem econômica mundial nos anos recentes, as práticas de vigilân-
cia adquirem maior relevância, tendo em vista a necessidade de proteção da saúde, na medida
em que os novos padrões na produção e circulação de mercadorias não promovem a distribuição
dos benefícios da acumulação de riquezas e do progresso da ciência a todos os países e grupos
sociais, mas ampliam as possibilidades de distribuição mundial de numerosos riscos difusos, com
a intensificação do tráfego internacional de modernos meios de transporte e da mobilidade de
pessoas. Atualmente, riscos à saúde humana e ambiental envolvendo agentes biológicos, quími-
cos e radiológicos ameaçam a segurança sanitária de países ricos e pobres, fato verificado na ex-
periência internacional recente da disseminação da Aids, do surgimento do “mal da vaca louca”
(encefalite espongiforme bovina), dos acidentes radioativos ampliados como o de Chernobyl (Cos-
ta & Souto, 2001), da pneumonia asiática (síndrome respiratória aguda – SARS) etc.

A vigilância sanitária, em suas origens, constituiu a configuração mais antiga da saúde pública
e atualmente é sua face mais complexa (Costa & Rozenfeld, 2000). A denominação das práticas,
as competências do setor saúde e os modelos institucionais
de organização das ações de proteção e controle sanitário, 1 Parece não haver consenso a res-
peito do significado do termo “regu-
no escopo do que se denomina vigilância sanitária, variam lação”; nos limites deste texto o sen-
bastante entre os países, observando-se que a importância tido abrange a competência para re-
gulamentar, fiscalizar o cumprimento
dessa área é bem mais expressiva nos países desenvolvidos, das normativas e para intervir, visan-
com maior capacidade de pesquisa e desenvolvimento do a garantir os interesses da saúde.
(P&D) e com padrões civilizatórios mais avançados.

As ações de vigilância sanitária integram as condições gerais de produção, pois constituem uma
ação de saúde e um instrumento da organização econômica da sociedade, à medida em que agre-
ga valor aos bens produzidos. Com os novos padrões de produção e circulação de mercadorias, os
riscos à saúde ocorrem numa escala ampliada, a colocação de produtos defeituosos no mercado
pode causar danos a milhões de pessoas, extrapolando as fronteiras de um país, com repercus-
sões sociais e econômicas que afetam a credibilidade nos produtos e nas instituições públicas que
têm a responsabilidade pelo controle sanitário.

Os sistemas de vigilância sanitária configuram uma das unidades da rede de instituições públi-
cas que regulam a vida social, sob o ângulo dos riscos à saúde, e atuam com variadas formas de
intervenção para eliminar ou reduzir a exposição a certas substâncias, situações, comportamentos,
procedimentos etc. As sociedades atuais dispõem de ampla rede de sistemas de controle de ris-
cos que buscam tornar a vida mais segura, embora nem todos os fatores associados a riscos de
agravos à saúde individual e coletiva sejam objeto de regulação1, pelo Estado (Lucchese, 2001).
128

No Brasil, essa rede envolve instituições de diversas áreas: agricultura, que controla os alimen-
tos de origem animal, agrotóxicos, bebidas e produtos de uso veterinário; meio ambiente, que se
incumbe de diversos aspectos relacionados ao equilíbrio ambiental, inclusive agrotóxicos; Comis-
são Nacional de Energia Nuclear (CNEN), que controla o uso de radiações ionizantes; trabalho, que
controla a segurança no ambiente de trabalho; Ministério da Indústria e Comércio, que, por inter-
médio do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (INMETRO), ope-
racionaliza o sistema de metrologia e avaliação de conformidade de produtos e tecnologias; e Mi-
nistério da Justiça, que coordena a política do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor.

Atualmente verifica-se uma ampliação cada vez maior das competências da vigilância sanitá-
ria: por um lado, em decorrência da medicalização, e por outro, devido à importância que adquire
o conjunto de ações de controle de riscos no curso do fenômeno da globalização, em função de
acordos na área do comércio internacional, envolvendo interesses da saúde, na medida em que a
vigilância sanitária se transforma em suporte de processos regulatórios internacionais no âmbito
econômico. Neste contexto, a participação de um país no comércio internacional de bens relacio-
nados com a saúde é cada vez mais atrelada à competência técnica das instituições, uma vez que
para atuar no mercado o país exportador deve comprovar que seus regulamentos e sistemas de
controle sanitário são adequados às exigências do país importador, no que diz respeito à proteção
da saúde (Lucchese, 2001). O peso dos processos de natureza econômica no contexto atual se ex-
pressou nos esforços para a implementação do Mercosul e impulsionou avanços na vigilância sa-
nitária, no plano das regulamentações, da capacitação de pessoal e das práticas (Costa, 1999).
2. Proteção e promoção da saúde nos mandamentos constitucionais

O exame do panorama constitucional fornece muitas indicações a respeito da importância que


o movimento social conferiu às ações de vigilância sanitária para a efetivação do direito à saúde
e outros direitos de cidadania, cujo desfrute requer um avanço da consciência sanitária nos diver-
sos segmentos sociais para a valorização da qualidade das relações, dos ambientes, processos,
produtos e serviços, assim como para o controle dos riscos e, conseqüentemente, prioridade às
ações de proteção e promoção da saúde.

A Constituição da República, ao incorporar um conceito ampliado de saúde, definiu-a como um


direito de todos a ser garantido pelo Estado mediante políticas sociais e econômicas dirigidas à re-
dução do risco de doença e de outros agravos e também pela garantia a todos, em igualdade de
condições, do acesso a ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde. Entre
os princípios e diretrizes para a implementação de um SUS estabeleceu o atendimento integral,
abrangendo atividades assistenciais curativas e prioritariamente preventivas.

Foi atribuída ao Estado a obrigação de regular, fiscalizar e controlar as ações e serviços de


saúde2, de natureza pública ou privada3, ficando o SUS na obrigação de executar as ações de
vigilância sanitária, epidemiológica e da saúde do trabalhador, bem como controlar e fiscalizar
procedimentos, produtos e substâncias de interesse da saúde, alimentos, bebidas e águas de
consumo humano; participar do controle e fiscalização de substâncias e produtos psicoativos,
tóxicos e radioativos e colaborar na proteção do ambiente, incluindo o do trabalho; igualmen-
te está previsto participar na formulação da política e execução das ações de saneamento bá- 129

sico4.

Também foi estabelecida a obrigatoriedade de o Estado regular a propaganda de produtos, prá-


ticas e serviços que possam ser nocivos à saúde e ao meio ambiente5, ficando sujeita a restrições
legais a publicidade de tabaco, bebidas alcoólicas, agrotóxicos, medicamentos e terapias6. Ade-
mais, entre outras responsabilidades do Estado para que seja garantido o direito de todos ao meio
ambiente ecologicamente equilibrado, reconhecido como bem de uso comum do povo, essencial
à qualidade de vida, foi estabelecida a obrigação de o Poder Público “controlar a produção, a co-
mercialização e emprego de técnicas, métodos e substâncias que comportem risco para a vida, a
qualidade de vida e o meio ambiente7.

A partir da Constituição, a Lei Orgânica da Saúde, ao estruturar o SUS e disciplinar a participa-


ção dos serviços privados na prestação da assistência à saúde, conferiu um caráter abrangente à
vigilância sanitária, definida como:

Um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou pre-


venir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários de- 2 C.F. art. 196.
3 Idem, art. 197.
correntes do meio ambiente, da produção e circulação de 4 Idem, art. 200, inciso I-VIII.
bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abran- 5 Idem, art. 220, § 3º, inciso II.
6 Idem, art. 220, § 4º
gendo: 7 Art. 225, § 1º, inciso V.
I – O controle de bens de consumo que, direta ou indireta-
mente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as eta- 8 Lei nº 8.080/90, art. 6º, § 1º
pas e processos, da produção ao consumo. 9 Idem, art. 5º, inciso XXXII.
10 Idem, art. 170, inciso V.
II – O controle da prestação de serviços que se relacionam direi- 11 Lei nº 8.078/90
ta ou indiretamente com a saúde8.”

A Constituição Federal ao mesmo tempo estabeleceu entre os deveres do Estado a defesa do


consumidor9, que foi elevada à categoria de um dos princípios gerais da atividade econômica10. Em
decorrência do mandamento constitucional, a sociedade brasileira pactuou, em 1990, o Código do
Consumidor (CDC)11, segundo o qual os objetivos da Política Nacional de Relações de Consumo são
“o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e seguran-
ça, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria de sua qualidade de vida bem como a
transparência e harmonia das relações de consumo”.

O conceito central que organiza o corpo doutrinário da proteção do consumidor é o da vulne-


rabilidade do consumidor no mercado de consumo: este conceito constitui o cerne dos princípios
que dão sustentação aos direitos do consumidor e fundamenta a regulação das práticas do mer-
cado com o objetivo de assegurar proteção ao elo mais frágil da cadeia produção-consumo. A vul-
nerabilidade do consumidor é potencializada pela assimetria de informações, pari passu com a
complexidade do objeto de consumo; integra o contexto das relações de consumo, como caracte-
rística imanente, indissociável de todo aquele que se coloca na posição de consumidor, indepen-
dentemente de sua condição social, cultural ou econômica, seja consumidor pessoa física ou con-
130 sumidor pessoa jurídica (Alvim et al., 1995).

Cabe, portanto, à vigilância sanitária uma função fundamental na defesa dos direitos dos
consumidores, na proteção de sua saúde e segurança; desse modo, seus órgãos da esfera da
União, estados, municípios e Distrito Federal integram o Sistema Nacional de Defesa do Con-
sumidor (SNDC) e estão legitimados para agir judicialmente na defesa da saúde do consumi-
dor.

As disposições instituídas com o CDC reforçam a legislação de vigilância sanitária, reafirmam a


responsabilidade do produtor pela qualidade dos produtos e serviços ofertados no mercado de
consumo e pelas informações fundamentais a eles atinentes. Igualmente é afirmada a responsa-
bilidade do Estado de desenvolver atividades de informação ao consumidor e de controle da in-
formação e publicidade no mercado de consumo de bens e serviços relacionados com a saúde.
Desse modo, protegem-se os direitos do consumidor, inclusive o direito à informação sobre os ris-
cos que produtos e serviços apresentam, e ainda o direito de ser protegido da publicidade enga-
nosa e abusiva. A Lei Orgânica da Saúde e o CDC reiteram o dever do Estado quanto à proteção
da saúde individual e coletiva, afirmam a vigilância sanitária na proteção do consumidor contra ris-
cos à saúde nas relações de consumo e, simultaneamente, confirmam sua abrangência para além
da defesa do consumidor, porque a vigilância sanitária visa a proteger a saúde da coletividade in-
teira (Costa, 1999).
3. Evolução político-institucional da vigilância sanitária no Brasil.
Emergência de um novo modelo de gestão

De uma posição anterior não muito explícita quanto à função protetora da saúde, como visto,
as ações de vigilância sanitária passaram a integrar, claramente, os direitos dos cidadãos. Além de
um espaço de intervenção do Estado para a garantia dos interesses públicos, a vigilância constitui
um espaço de exercício da cidadania e do controle social capaz de impulsionar avanços nas rela-
ções sociais, em razão da função mediadora que exerce entre os interesses da saúde e os interes-
ses econômicos e seu papel na regulamentação e fiscalização da produção, circulação, comercia-
lização e consumo de bens essenciais à saúde e à qualidade de vida.

No entanto, o conceito de vigilância sanitária, suas funções, saberes, práticas e instrumentos


de ação ainda não são bem compreendidos no próprio âmbito da saúde, sendo freqüente confun-
dir-se a função da vigilância sanitária com o modelo institucional que predominou ao longo do
tempo no Brasil. Desse modo, pode-se afirmar que a área de vigilância sanitária ainda represen-
ta um componente do sistema de saúde pouco conhecido, mal compreendido e quase sempre res-
tringido à ação fiscalizadora do cumprimento de normas que grande parte dos profissionais e ges-
tores de saúde desconhece em seus fundamentos técnico-científicos, jurídico-políticos e sanitários.
Esse entendimento está intimamente relacionado com o paradigma biológico dominante na saú-
de e o correspondente modelo de atenção curativista, com incorporação acrítica das tecnologias.
A limitada abordagem da proteção e promoção da saúde desfavorece a apreensão da importân-
cia das ações de vigilância sanitária que são fundamentalmente voltadas ao controle de riscos à
saúde. 131

É importante sublinhar que, por muito tempo, a importância das ações de vigilância sanitária
esteve esmaecida no pensamento em saúde, no Brasil. Os estudos sobre políticas e sistemas de
serviços de saúde produzidos nas três últimas décadas, juntamente com os resultados dos esfor-
ços acadêmicos para refletir sobre o modelo de atenção e elaborar propostas para intervenções
mais efetivas, desenvolvidas sobretudo nos últimos dez anos (Paim, 2001), não se debruçaram so-
bre a temática da vigilância sanitária. A discussão sobre as questões desse componente do siste-
ma de saúde esteve restrita ao seu próprio ambiente, exceto nos momentos de eventos trágicos
(acidente radioativo de Goiânia, tragédia da hemodiálise em Caruaru/Pe, Clínica Santa Genoveva
no estado do Rio de Janeiro etc.) ou de grandes conflitos de interesse, notadamente no tocante
aos medicamentos, cuja questão já ocupou o parlamento em sete Comissões Parlamentares de In-
quérito (CPI).

Só mais recentemente vem se fortalecendo um movimento voltado para a reflexão acerca da


área de atuação da vigilância sanitária e suas interconexões com as “demais vigilâncias”, tendo
em conta as necessidades em saúde, em seu conceito ampliado, os princípios e diretrizes do SUS
e a urgência de se reformular o modelo de atenção. Um dos aspectos mais relevantes desse mo-
vimento diz respeito a uma ruptura da concepção tradicional de vigilância sanitária, emergindo um
novo paradigma no qual a vigilância sanitária começa a ser assimilada como ação de proteção e
promoção da saúde, percebendo-se seu papel interventor nos processos de construção do acesso
aos bens essenciais de interesse da saúde.
O aprofundamento das discussões entre profissionais, gestores e acadêmicos, no âmbito da vi-
gilância sanitária, tornou mais clara a necessidade de se estabelecer um processo dialógico mais
abrangente no próprio setor saúde acerca das questões, funções e especificidades que configuram
esse componente do SUS. O diálogo enfrentará lacunas teórico-conceituais e doutrinárias, devido,
entre outros fatores, ao limitado desenvolvimento experimentado pela vigilância sanitária no Bra-
sil, resultado do longo tempo de seu enclausuramento num espaço restrito e isolado das demais
ações de saúde; assim também por decorrência das insuficiências das concepções hegemônicas
acerca do processo saúde-doença e das políticas de saúde que lhes sucedem, o que opera um des-
colamento entre a formulação das políticas de saúde e o componente vigilância sanitária, descon-
siderando-se a importância da função regulatória do poder público para a efetividade das políti-
cas. E, mais ainda, vale ressaltar a desconsideração, por parte do sistema de saúde, da necessida-
de de se desenvolver um conjunto organizado de práticas para o controle de riscos em todo o ci-
clo produtivo dos bens – da produção ao consumo –, que são essenciais à concretização do princí-
pio da integralidade das ações de saúde.

O processo de evolução conceitual, metodológica e operacional da vigilância sanitária se con-


funde com a organização institucional das práticas das “vigilâncias” e com demarcações de com-
petências, seja no âmbito federal ou dos Estados. As propostas de organização de sistemas de vi-
gilância epidemiológica e sanitária no Brasil surgiram nos anos 70, quando foram implementadas
pelo Estado autoritário diversas intervenções na área da saúde, em resposta ao agravamento da
questão social que se expressava em epidemias e profundas contradições nas relações produção-
consumo, especialmente no ramo farmacêutico.
132

A organização institucional dessas práticas em “serviços” diferentes, com as demarcações de-


correntes dos respectivos focos de ação, seria determinante na conformação de uma noção equi-
vocada da existência de “duas vigilâncias” – a sanitária e a epidemiológica. Embora fosse previs-
to na lei que criou o Sistema de Vigilância Epidemiológica (nº 6.259/75) que a relação de doen-
ças incluiria item para casos de “agravo inusitado à saúde”, o foco se manteve nas doenças trans-
missíveis, estreitando-se a abrangência do conceito e desconsiderando-se a importância da vigi-
lância de variados agravos relacionados a produtos, medicamentos, tecnologias médicas e servi-
ços de saúde, que representam importantes problemas de saúde da população e cujo controle sa-
nitário é competência de outro setor institucional, denominado à época vigilância sanitária (Costa,
1999).

A vigilância sanitária, por seu lado, manteve-se num modelo institucional assentado funda-
mentalmente no exercício do poder de polícia – mais perceptível na ação fiscalizadora, embora in-
suficientemente exercida – e na intensa produção normativa. Concentrando as práticas em produ-
tos, com pouca atenção aos serviços e sem prioridade nas políticas de governo, predominou na vi-
gilância sanitária um modelo burocrático-cartorial assoberbado em dar respostas às incessantes
demandas do segmento produtivo, desconsiderando-se inclusive a importância de efetivar um
conjunto de disposições assentadas no arcabouço legal.

Embora prevista na legislação de medicamentos, a vigilância de efeitos adversos levou 24 anos


para começar a sair do papel. Por longo tempo as ações de vigilância sanitária não obtiveram aten-
ção nas políticas de saúde. O pouco uso dos aportes da epidemiologia e outros instrumentos – a
exemplo do monitoramento da qualidade de produtos e serviços, da informação e comunicação
social, que se intercomplementam com os instrumentos clássicos de autorização de funcionamen-
to de empresas, licenciamento de estabelecimentos, registro de produtos, análises laboratoriais,
inspeção e fiscalização – e profundas limitações em infra-estrutura e pessoal concorreram para a
manutenção de uma área com pouca capacidade para demonstrar sua importância para a saúde
da população (Costa, 1999).

Os anos 90 demarcaram importantes transformações na área de vigilância sanitária, cujo de-


senvolvimento vem sendo impulsionado por processos de natureza econômica e social. As mu-
danças que vêm ocorrendo com os processos de reorganização e descentralização político-admi-
nistrativa dos serviços e ações de saúde, no âmbito do SUS, correspondem ao fortalecimento das
ações de vigilância sanitária no âmbito das secretarias estaduais e o início da organização de ser-
viços e implementação de ações básicas em muitos municípios, especialmente os de médio e
grande porte.

Ao examinar as Normas Operacionais Básicas (NOB) verificam-se avanços e a permanência de


nós críticos que evidenciam a falta de uma formulação abrangente do Sistema Nacional de Vigi-
lância Sanitária que contemple, respeitando as especificidades da área, as diretrizes de regionali-
zação e hierarquização e a gestão descentralizada.

A NOB 93 tratou superficialmente a vigilância sanitária (como de resto a outras ações de saú-
de coletiva), atribuído por Lucchese (2000) à imaturidade da discussão acerca da descentralização 133

e inexistência de propostas estruturadas para a área, naquele momento, configurando a ausência


de um projeto político para a vigilância sanitária, integrando as prioridades da agenda em saúde.

A NOB 96 representou avanços em relação à anterior: embora tímida e pouco precisa em re-
lação ao elenco de responsabilidades das diferentes condições de gestão, incluiu a vigilância sani-
tária entre as atividades da Programação Pactuada e Integrada (PPI) e apresentou inovações, ao
prever mecanismos de financiamento das ações (Lucchese, 2000). Aspectos da área não incluídos
na NOB 96 ou tratados de modo impreciso, a exemplo das ações ditas de baixa, média e alta com-
plexidade, o financiamento das ações e as inter-relações com os laboratórios de saúde pública e
os mecanismos de registro da produção de serviços, entre outros, foram objeto de questionamen-
tos e proposições na I Conferência Nacional de Vigilância Sanitária.

Avanços significativos passaram a ocorrer a partir dos processos que acompanharam a reforma
institucional, no âmbito federal, no final dos anos 90. Processos do âmbito econômico no movi-
mento da globalização, num contexto de reforma do Estado, interesse governamental no plano das
políticas setoriais e de profunda crise na saúde envolvendo a área de atuação da vigilância sani-
tária – configurada nos escândalos de falsificação de medicamentos e de calamidade nos serviços
de saúde com óbitos evitáveis – confluíram para desencadear a reforma institucional, um projeto
que vinha sendo gestado desde a primeira metade da década e que se encaminhou para a cria-
ção de novo órgão no modelo de agência.
As chamadas agências reguladoras surgiram,
no Brasil, na segunda metade dos anos 90, inti- 12 Nos anos 70 os Estados Unidos criaram diversas
novas agências com o objetivo de implementar políti-
mamente relacionadas aos processos de reforma cas de regulamentação e controle na área social rela-
do aparelho de Estado que acompanharam o cionadas à segurança sanitária (ambiente, consumido-
projeto neoliberal e sua proposta de restrição das res, saúde ocupacional, área nuclear etc.), mas já con-
tavam com a ação de poderosas agências, a exemplo
atividades do Estado tão somente àquilo que não da Administração de Alimentos e Medicamentos (Fo-
pode ser delegado à iniciativa privada (Andrews od and Drug Administration – FDA); Serviço de Inspe-
ção e Segurança de Alimentos (Food Safety and Ins-
& Kouzmin, 1998). A ênfase na função regulató- pection Service – DOA), entre outras (Lucchese, 2001).
ria estatal acompanhou a Reforma do Estado, Na Inglaterra, a adoção do modelo de agências teve
por base a idéia de eficácia das políticas públicas, con-
que preconizou a criação de agências autônomas siderando-se que as agências estariam protegidas das
como forma preferencial de intervenção do Esta- pressões políticas garantindo-se sua rentabilidade. A
do na questão regulatória. A criação de agências França adotou o modelo de agências investidas de di-
ferentes missões sob tutela ministerial ou interminis-
na área econômica, vinculadas ao processo de terial, com a coordenação, pelo Estado, entre as dife-
privatização das atividades de telecomunicações, rentes agências e pelos seus representantes na hie-
rarquia local na coordenação dessas estruturas e dos
distribuição de energia elétrica etc. foi seguida serviços descentralizados (Durand, 2001).
da criação de agências na área social, a Agência 13 Nos termos da Lei nº 9.782/99, cabe à União, por
intermédio do Ministério da Saúde, formular, acompa-
Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a nhar e avaliar a Política Nacional de Vigilância Sanitá-
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). ria e as diretrizes do Sistema Nacional de Vigilância Sa-
nitária. São competências da União, no âmbito do Sis-
tema Nacional de Vigilância Sanitária, a normatização,
No País era uma novidade, mas o modelo de o controle e a fiscalização de produtos, substâncias e
agências já estava consolidado em outros paí- serviços de interesse para a saúde; a vigilância sanitá-
ria de portos, aeroportos e fronteiras, atribuição esta
ses. Como estabelecimentos públicos indepen- que poderá ser suplementada pelos estados, Distrito
134 dentes do poder político, as agências têm suas Federal e municípios; a coordenação e acompanha-
mento das ações estaduais, distritais e municipais de
origens no modelo organizacional dos Estados vigilância sanitária; a prestação de cooperação técnica
Unidos, a partir do qual serviram de inspiração e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos mu-
para muitos países (Durand, 2001; Di Pietro, nicípios; a atuação em circunstâncias especiais de ris-
co à saúde; manutenção de sistema de informação em
2002). O modelo é percebido como apropriado vigilância sanitária, em cooperação com os estados, o
para a organização institucional da gestão dos Distrito Federal e os municípios; a coordenação das
ações de vigilância sanitária realizadas pelos laborató-
riscos sanitários, porque proporcionaria autono- rios que compõem a rede oficial de laboratórios de
mia de decisão nas questões sanitárias, evitan- controle de qualidade em saúde; os sistemas de vigi-
lância de efeitos adversos relacionados a medicamen-
do assim os conflitos entre os interesses da sa- tos, tecnologias, produtos tóxicos, hemoterapia; con-
úde e os interesses econômicos em jogo12. trole da atividade hemoterápica, e outras com órgãos,
Num rápido processo no âmbito do Poder Le- tecidos humanos e veterinários para uso em transplan-
tes ou reconstituições; o controle de produtos e sub-
gislativo (Lucchese, 2001; Piovesan, 2002) a stâncias que envolvem risco à saúde, como resíduos
Agência Nacional de Vigilância Sanitária foi cria- de medicamentos veterinários e produtos fumígenos,
derivados ou não do tabaco.
da com a Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999, À Anvisa compete coordenar o Sistema Nacional de
tendo por finalidade institucional: “promover a Vigilância Sanitária, dar suporte técnico na concessão
de patentes pelo Instituto Nacional de Propriedade In-
proteção da saúde da população, por intermédio dustrial (INPI), controlar a propaganda de produtos su-
do controle sanitário da produção e da comercia- jeitos ao regime de vigilância sanitária; coordenar o
lização de produtos e serviços submetidos à vi- Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados, o
Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infec-
gilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos ções Hospitalares, cumprir atribuições relativas à regu-
processos, dos insumos e das tecnologias a eles lação, controle e fiscalização de produtos fumígenos;
acompanhar os preços de fármacos e produtos para a
relacionados, bem como o controle de portos, saúde.
aeroportos e fronteiras”13.
A criação da Anvisa constitui um marco na tra-
jetória da ação regulatória no setor saúde, abrindo 14 Esta inovação na administração pública brasi-
leira serve como instrumento de avaliação do de-
novas perspectivas de mudanças das políticas de sempenho operacional e administrativo da agên-
gerenciamento do risco no âmbito da saúde, no cia; surgiu com a Reforma do Estado, na lógica
Brasil. A nova estrutura institucional, caracterizada proposta de uma administração orientada por re-
sultados.
como entidade administrativa independente, mas
submetida ao poder de tutela, vinculada ao Minis-
tério da Saúde, com autonomia financeira e estabi-
lidade de seus dirigentes, tem, em seus pilares, a possibilidade de superação de aspectos organi-
zacionais apontados como responsáveis pela morosidade nos processos de decisão e ação da es-
trutura anterior que esteve caracterizada pelas profundas carências e instabilidade administrativa,
com sucessivas mudanças de seu corpo de dirigentes, vis-à-vis as rearrumações político-partidári-
as no poder central (Souto, 2003; Costa, 1999; Lucchese, 2001).

Com a estruturação da Anvisa, surgiram novas bases de atuação político-institucional, criando-


se mecanismos de financiamento das ações de vigilância sanitária, mediante o repasse de recur-
sos financeiros da esfera federal para os estados e apoio técnico aos serviços jamais experimen-
tados. Também teve início a introdução de práticas fundamentais para o controle de riscos (vigi-
lância de efeitos adversos produzidos por medicamentos, tecnologias médicas, sangue etc., mo-
nitoramento da qualidade de produtos e da propaganda de medicamentos etc.).

A agência é administrada mediante um contrato de gestão14 que tem produzido efeitos positi-
vos para o desenvolvimento da vigilância no País, pois um conjunto de compromissos nele firma- 135

dos passou a exigir, como requisito para o seu cumprimento, atuação compartilhada com os ser-
viços estaduais. A independência administrativa e um orçamento revigorado pelo aumento do va-
lor das taxas de fiscalização facilitou à Anvisa ampliar seu quadro de pessoal, incorporar profissio-
nais qualificados e, em curto espaço de tempo, montar uma nova estrutura, iniciar novas práticas,
estabelecer parcerias e realizar um conjunto de atividades que mudou a face da vigilância sanitá-
ria no País, praticamente sem descontinuidade administrativa com a mudança de governo.

Deve-se ressaltar a articulação com a universidade brasileira como um dos aspectos importan-
tes das políticas atuais de vigilância sanitária. De início, visando à formação de recursos humanos,
esta articulação vem se ampliando com a criação de centros colaboradores, o fomento à pesquisa
e a promoção e apoio à realização de eventos que têm proporcionado oportunidades de ampliação
do debate e reflexão acerca dos nós críticos que representam obstáculos para uma atuação em no-
vas bases. Os debates em numerosos eventos culminaram na realização da 1a Conferência Nacio-
nal de Vigilância Sanitária, em novembro de 2001, que foi precedida por eventos semelhantes em
todos os estados e em grande parte dos municípios brasileiros, constituindo momentos importan-
tes de discussão, de identificação de problemas e necessidades da área e de formulação de propos-
tas valiosas, pelos distintos atores. O evento foi sobretudo relevante para aproximação da vigilân-
cia sanitária da saúde como um todo (Conferência Nacional de Vigilância Sanitária, 2001).

Em relação aos efeitos positivos na área, decorrentes da globalização da economia, conforme


o referido anteriormente, a vigilância sanitária ganhou espaço, na medida em que a competitivi-
dade pela qualidade de produtos impera nessas transações comerciais internacionais. É aí que o
aspecto regulatório da vigilância adquire amplitude, como forma de garantir o controle sanitário
na produção e na circulação das mercadorias. Por isso pode-se verificar que o desenvolvimento
dos serviços de vigilância sanitária, no Brasil, é mais relevante na esfera federal e nos estados que
concentram o parque produtivo nacional.

Os esforços para a implementação do Mercosul comportaram um componente importante de


vigilância sanitária. No começo dos anos 90, os desdobramentos da orientação da política econô-
mica do governo brasileiro, que se voltava à abertura de fronteiras ao comércio internacional, fo-
ram relevantes para as políticas de vigilância sanitária, no curso da implementação das políticas
dirigidas a melhorar a qualidade no parque industrial e incentivar a competitividade pela melho-
ria da qualidade e produtividade (Carvalheiro, 1992; Lucchese, 2001).

O Mercosul surgiu após o primeiro momento de abertura descontrolada e unilateral do merca-


do brasileiro, como uma espécie de estratégia de preparação do setor produtivo para enfrentar, de
forma mais competente, a inevitável integração mundial do comércio de bens e serviços. Os acor-
dos para efetivá-lo implicaram um processo de discussão, negociação e renovação de normas e
padrões sanitários, de modo a que os produtos circulassem livremente pelo mercado integrado. Is-
to requeria harmonização de leis e regulamentos técnicos que poderiam significar barreiras não-
alfandegárias aos fluxos comerciais entre os países-membros, reforçando a necessidade de mo-
dernização dos órgãos públicos e a conseqüente capacitação técnica de seus recursos humanos.
Esta necessidade não se restringia ao setor público e atingia também o segmento produtivo que
136 buscava regulamentos satisfatórios e a ampliação de mercados ou, no limite, a permanência ne-
les e acabou demarcando um momento importante de atuação conjunta entre órgãos distintos do
setor público e o setor privado no tratamento multilateral de regulamentos técnicos (Lucchese,
2001).

4. A construção do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária

A vigilância sanitária das três esferas de governo se estrutura com base em uma multiplicida-
de de formas organizativas, desde o modelo de agência, no plano federal. Igualmente varia o es-
copo das competências institucionais: há serviços que incluem o componente ambiental e o siste-
ma de informação e/ou atendimento toxicológico e ainda a saúde do trabalhador. No sistema bra-
sileiro de vigilância sanitária os órgãos estaduais têm organização variada: raros têm estruturas
com maior autonomia administrativa e financeira; predomina a forma organizacional de adminis-
tração direta, em geral com extrema dependência administrativa dos níveis centrais das Secreta-
rias Estaduais de Saúde (SES), reduzida autonomia para gerir recursos orçamentário-financeiros e
tomar certas decisões, com outras deficiências que limitam a agilidade necessária a um órgão com
função fiscalizadora.

No que concerne à organização de serviços de vigilância sanitária nos municípios, a situação é bas-
tante heterogênea e mais limitada nos municípios de pequeno porte, que, embora concentrem ape-
nas 37% da população brasileira, representam 91% dos municípios com menos de 50 mil habitantes.
Verificou-se num inquérito15 realizado em 2001 que
cerca de 32% dos municípios de até 10.000 habitan- 15 Inquérito realizado pelo Núcleo de Pesquisas
em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mi-
tes não possuíam uma pessoa responsável pelas nas Gerais, em parceria com a Anvisa, em uma
ações de vigilância sanitária, o que indica a insipiên- amostra de 349 municípios estratificados por faixa
cia na organização desses serviços, sem levar em de população e região geográfica, com entrevistas
por telefone. Teve por finalidade conhecer aspec-
conta que em quase 15% deles não se realizava ins- tos da estrutura de funcionamento dos serviços
peção sanitária alguma no comércio de alimentos, a municipais de vigilância sanitária e a opinião dos
responsáveis acerca da disponibilidade de recur-
mais tradicional atividade de competência municipal. sos, dificuldades, problemas e outros aspectos re-
Nos dois maiores municípios brasileiros em tamanho lacionados ao papel da Anvisa. Encontra-se em
http://www.anvisa.gov.br.
populacional – São Paulo e Rio de Janeiro – a situação
da vigilância sanitária ainda é muito incipiente, com
serviços até desvinculados do setor saúde. Somente
em 2003 teve início o processo de organização da vigilância no município de São Paulo.

A fragilidade dos serviços no âmbito dos municípios, especialmente naqueles de pequeno porte,
também foi constatada por Lucchese (2001), em pesquisa realizada no ano de 2000, verificando-se
avanços, mais perceptíveis no âmbito das SES e de grandes municípios a partir das reformulações no
plano federal. No entendimento dos entrevistados, após a criação da Anvisa houve alguma melho-
ra nas ações em 20% dos municípios; em 32% deles houve pouca melhora, enquanto em 37% não
houve alteração, percentual elevado para 62,5% nos municípios com população acima de 500 mil
habitantes. Bem diferente mostrou-se a avaliação dos dirigentes estaduais, que, em sua maioria,
consideraram significativos os avanços ocorridos após a reformulação institucional no âmbito federal.
137

À Anvisa compete coordenar o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, uma referência legal
que inclui a rede de laboratórios oficiais e que ainda não se concretizou e nem conta com uma
formulação bem estruturada. Um sistema nacional para o desenvolvimento das ações de vigilân-
cia sanitária se coaduna com o princípio da integralidade das ações de saúde, abarcando o esco-
po da vigilância sanitária, o que exige o controle de riscos em todas as fases do ciclo produtivo de
um bem ou de um serviço de saúde, com ações articuladas no Sistema Único de Saúde em cada
esfera de governo. Em face da natureza dos objetos de cuidado, a organização do sistema de vi-
gilância sanitária requer uma racionalidade que significa atribuições distintas e intercomplementa-
res entre cada nível de gestão, sob a coordenação do gestor federal.

Esses primeiros anos de atuação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária foram marcados
por uma atitude de recusa à interlocução com os municípios, o que pode ter retardado o proces-
so de construção do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e, portanto a efetivação de
um conjunto de mecanismos indispensáveis à proteção da saúde dos vários segmentos da popu-
lação, cumprindo a diretriz da integralidade da atenção à saúde. Se todo o processo de construção
do SUS já exige uma eficiente “engenharia política”, mais capacidades são necessárias no compo-
nente vigilância sanitária, que constitui uma área de permanentes conflitos, o que reforça o papel
de liderança a ser desempenhado pelo gestor federal para se radicalizar o processo de organiza-
ção de serviços e implementação de ações consistentes em todos os níveis de gestão (Costa,
2001). A organização do sistema também dará concretude ao discurso que acompanhou o nasce-
douro da Anvisa, que definiu por missão institucional “proteger e promover a saúde garantindo a
segurança sanitária de produtos e serviços”, tendo por valores a nortear as ações, a “visibilidade,
o conhecimento e a cooperação” e por visão de futuro “ser uma agência reguladora e promotora
do bem-estar social, reconhecida e legitimada pela população, ocupando um espaço diferenciado
no sistema descentralizado de vigilância sanitária” (Lima, 2001).

A relação da Anvisa com os estados é diferente, devido aos compromissos assumidos no con-
trato de gestão, que passaram a exigir, como condição para seu cumprimento, a atuação conjunta
com os órgãos estaduais de vigilância. A articulação é perfeita com a diretriz político-administrati-
va da descentralização e da autonomia do Sistema Único de Saúde em cada esfera de governo e
poderia gerar restrições de ordem política à atuação isolada do órgão federal nos territórios dos
estados. Foi estabelecida uma estratégia de pactuação e repartição dos valores arrecadados com
as taxas de fiscalização entre o órgão federal e os estados.

O compartilhamento dos valores arrecadados pelas taxas, entre os órgãos estaduais de vigilân-
cia sanitária e o gestor federal, teve início a partir de 2000, com pactuação para a realização de
ações de média e alta complexidade, por um instrumento denominado Termo de Ajuste e Metas,
celebrado entre a Agência Nacional de Vigilância Sanitária e o governo de cada unidade federada
e do Distrito Federal, sob aprovação das Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite. Recursos fi-
nanceiros, calculados sob base populacional estimada e no número de estabelecimentos sujeitos
à ação de vigilância sanitária são transferidos do Fundo Nacional de Saúde aos respectivos fundos
estaduais e do Distrito Federal, tendo-se fixado um piso mínimo de R$420.000,00 para cada esta-
do. O estabelecimento desse piso levou em conta o fato de haver concentração de estabelecimen-
138 tos na região Sudeste, os quais geram a maior parte dos recursos próprios da agência, em função
de taxas de fiscalização.

Os processos decorrentes desses arranjos vêm resultando em fortalecimento dos serviços esta-
duais e, por capilaridade, alcançando municípios, pois o pacto com os estados tem significado o
compartilhamento de novas fontes de recursos financeiros e apoio técnico do plano federal. Foram
adotados critérios flexíveis de aplicação dos recursos, abrangendo amplo leque de opções: melho-
rias na infra-estrutura dos serviços, equipamentos, materiais, veículos, capacitação e formação de
recursos humanos e até mesmo complementação salarial etc. Contudo, em razão de pouca experi-
ência de planejamento e programação e gerência de orçamento, entre outros limites, a maioria dos
órgãos estaduais enfrenta obstáculos para empregar tais recursos com agilidade. O fato de os órgã-
os estaduais de vigilância, na quase totalidade, não constituírem unidades gestoras, acrescenta li-
mites adicionais para que os recursos públicos, sempre escassos, produzam imediatos resultados.

5. Indicativos da situação de saúde no tocante a produtos e serviços sob


vigilância sanitária

No Brasil, não se dispõe de estudos abrangentes e informações sistematizadas sobre a situa-


ção sanitária de produtos e serviços, os padrões de risco à saúde e suas relações com os proble-
mas de saúde da população. Uma vigilância efetiva, capaz de perceber sinais de alerta e induzir
ações de saúde eficazes implica conhecer a estrutura produtiva do seu campo de atuação e acom-
panhá-la mediante a estratégia do monitoramento da qualidade e uso de produtos e serviços e
condições ambientais e da estrutura epidemiológica da população, condição para garantir a segu-
rança sanitária (Costa, 2003).

A experiência histórica vem demonstrando que o mercado é incapaz de se auto-regular para


garantir a segurança sanitária e que nenhum país está imune às tragédias na saúde. Com efeito,
num contexto de generalização de riscos difusos à saúde, as crises experimentadas por países eu-
ropeus fizeram emergir a noção de segurança sanitária como função essencial do Estado, levan-
do-os a recompor seus modelos institucionais de modo a garantir a proteção da saúde de suas po-
pulações (Durand, 2001).

No País, vêm-se acumulando evidências de que a população se encontra exposta a numerosos


riscos e danos evitáveis, revelando-se em eventos que chamaram a atenção, quer pela demonstra-
ção de práticas negligentes e até criminosas de agentes econômicos, quer pela deficiência no con-
trole sanitário que deve ser exercido pelo Poder Público, alertando para a necessidade de uma qua-
lificação da capacidade avaliativa do sistema de saúde e, em particular, do sistema de vigilância sa-
nitária. A tragédia radioativa de Goiânia (1987) chamou a atenção do mundo e mostrou a negligên-
cia, a fragilidade e o despreparo do sistema de saúde para lidar com os serviços que utilizam radi-
ações ionizantes. Até esse evento, a preocupação com a segurança e a qualidade na radiologia es-
tava praticamente esquecida no Brasil. Passada uma década, o Brasil foi mais uma vez alertado pa-
ra o potencial iatrogênico dos serviços de saúde: foi o caso da hemodiálise, em Caruaru/PE, que
provocou inicialmente 50 mortes (Jochimsen et al., 1998) e um total de 71, entre fevereiro de 1996
e setembro de 1997 (Melo Filho et al., 1998). Além disso, ocorreu o fato de 18 óbitos entre agos- 139

to e setembro de 1997, em hospitais da rede privada em Recife/PE, decorrentes de acidentes trom-


boembólicos, devido ao uso de um soro contamina-
do do laboratório Endomed (Melo Filho et al., 1998).
Assim também concorreram como agravantes des-
se quadro os óbitos em UTIs neonatais e na clínica 16 Com ampla divulgação na imprensa, no ano de
1996, em pouco mais de dois meses, o número de
de idosos no Rio de Janeiro . 16
óbitos chegou a 99, totalizando 156 entre janeiro
e maio de 1996. Caso houvesse um monitoramen-
to dos serviços poder-se-ia ter percebido que o fe-
Esses eventos dão a perceber que a atuação nômeno já vinha ocorrendo desde 1993, alertan-
dos serviços de saúde, no uso das tecnologias mé- do para intervenção em tempo oportuno (Guerra
et al., 2000). As intervenções (tardias) da vigilân-
dicas, vem se dando em ambiente de escassa in- cia sanitária resultaram no fechamento daquele
formação científica e de precária organização téc- estabelecimento e na interdição de outros simila-
nico-administrativa do sistema de controle sanitá- res que apresentavam diversas irregularidades an-
tiéticas. Em janeiro de 1998 registrava-se a morte
rio, contrastando com o montante de recursos gas- de 72 bebês, em apenas um mês, em maternida-
tos pelo SUS com os serviços de média e alta com- des do Rio de Janeiro (Nascimento, 1998).
17 No caso da hemodiálise, por exemplo, o núme-
plexidade comprados no mercado de serviços de ro de procedimentos cresceu na ordem de 95,1%
saúde. É o caso da hemodiálise, que, ao mesmo entre 1995 e 2001, de um total de 3,4 milhões de
sessões de hemodiálise para 6,6 milhões. Os gas-
tempo, representa benefícios para grandes parcelas tos com a Terapia Renal Substitutiva, que inclui a
das populações em todo o mundo, muitos riscos e hemodiálise, cresceram 150,3%, de
elevados custos no sistema de saúde (Jonsson & R$290.892.201,00 em 1995 para
R$727.957.940,00 em 2001, beneficiando 45 mil
Stegmayr, 2000; Jha & Chugh, 2003)17. Não só pe- pacientes renais crônicos e cobrindo 96% dos tra-
los custos econômicos, mas também e, sobretudo tamentos dialíticos realizados no País (MS, 2003).
pela possibilidade de custos sociais, torna-se cada vez mais urgente a necessidade de o SUS ava-
liar os serviços de saúde e suas tecnologias. A rigor, a incorporação de tecnologia requer avaliação
da relação risco-custo-benefício e implica o ônus de uma permanente vigilância de seu funciona-
mento, de seus efeitos adversos e de estratégias continuadas para promover o seu uso racional.

O estudo de Eduardo (2001) é bem ilustrativo, pois abarca a dimensão sanitária dos serviços
de radioterapia e a dimensão do controle sanitário exercido sobre eles. Ao avaliar esses serviços
no estado de São Paulo, a autora encontrou uma vigilância sanitária frágil, com limitações diver-
sas, recursos humanos insuficientes, pouca qualificação e baixa capacidade de avaliação, quer do
seu objeto de ação, quer do resultado de sua própria prática. As irregularidades encontradas nos
serviços apontam para potenciais riscos de danos e acidentes e levantam a questão da qualidade
dos tratamentos oferecidos aos pacientes, alertando para os princípios de segurança e qualidade
do serviço, bem como para a necessidade de serem introduzidos estudos sistemáticos sobre os tra-
tamentos, técnicas e minimizações de dose de irradiação, assim como em relação à saúde do tra-
balhador, visando a investigar a saúde dos profissionais envolvidos, as doses de exposição regis-
tradas, exames realizados, tipo de trabalho etc. De modo geral, verifica-se falta de integração en-
tre a saúde e a CNEN, que partilham competências, configurando dupla regulação fragmentada. A
autora recomenda a integração entre a vigilância sanitária e os responsáveis pelo credenciamen-
to dos serviços ao SUS, de modo a garantir a qualidade do tratamento e mecanismos de controle
geral da qualidade e segurança no estabelecimento.

No caso de equipamentos biomédicos, destacam-se os resultados do estudo realizado por Mi-


140 randa et al. (2002), que avaliaram 510 equipamentos utilizados em anestesia em sete hospitais
da cidade de São Paulo (dois privados, um público e quatro hospitais universitários públicos), de
acordo com padrões de referência reconhecidos internacionalmente para segurança elétrica e de-
sempenho (performance). Os autores encontraram em média 35% dos equipamentos em condi-
ções insatisfatórias, variando de 21 a 54%, parte deles apresentando grau severo de não-confor-
midade, requerendo ações corretivas imediatas. Quanto ao item desempenho, em média 44,5%
dos equipamentos testados apresentaram resultados insatisfatórios, alcançando um percentual de
até 78% em determinados equipamentos. Igualmente, parte deles apresentava severa não-con-
formidade, carecendo de ações imediatas para corrigi-la.

A responsabilidade pelas ações de vigilância sanitária dos serviços de saúde e outros de inte-
resse sanitário esteve historicamente a cargo dos estados, com pouco envolvimento do âmbito fe-
deral. Em geral, a ação da vigilância nos serviços de saúde ainda é débil, defrontando-se com con-
dicionantes adicionais, relativos à lógica perversa que permeia a distribuição dos serviços de saú-
de para os vários segmentos da população, a dificuldade para fazer valer os requisitos sanitários
nos serviços públicos e o desafio de conhecer e controlar as novas tecnologias continuamente in-
corporadas e que requerem permanente capacitação de pessoal.

Somente no período mais recente de reestruturação da vigilância sanitária, deu-se o envolvi-


mento do órgão federal com os serviços de saúde, especialmente na estruturação do Programa
Nacional de Controle de Infecção Hospitalar, no componente serviços do Programa Nacional do
Sangue e nas atividades de vigilância de efeitos adversos organizadas no Projeto dos Hospitais
Sentinela e que se articulam com os serviços de saúde no ambiente hospitalar, aproximando, pe-
la primeira vez, de forma mais visível, práticas de vigilância sanitária com práticas de assistência
à saúde.

Este projeto, em início de implantação, envolve 100 hospitais com serviços de alta complexi-
dade, distribuídos por todos os estados, sendo 97 públicos. Com tal projeto se dá início à realiza-
ção, no País, de um conjunto de práticas de vigilância de eventos adversos relacionados às tecno-
logias médicas, isto é, farmacovigilância, tecnovigilância e hemovigilância. Com uma base opera-
cional no hospital – a gerência de risco – o projeto se fundamenta num sistema de notificação co-
mo base da vigilância sanitária em hospitais, por meio do qual rastreia e identifica problemas de
segurança e qualidade em produtos sob vigilância. As práticas de vigilância abrangem, respectiva-
mente: notificação e análise de reações adversas a medicamentos observadas em pacientes e de
queixas técnicas sobre produtos farmacêuticos; notificação de problemas relacionados ao desem-
penho de produtos na prática nos serviços, envolvendo equipamentos e ampla variedade de arti-
gos médicos, como próteses, seringas, agulhas, cateteres, kits diagnóstico etc; e monitoramento
de reações adversas na hemoterapia. A consolidação dessa experiência implica envidar todos os
esforços para integrá-la no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, envolvendo os outros níveis
de gestão.

Alguns indicativos da situação sanitária de produtos de interesse da saúde podem ser verifica-
dos nos resultados de análises laboratoriais realizadas pelo Instituto Nacional de Controle de Qua-
lidade em Saúde (INCQS), que integra a estrutura da vigilância sanitária no plano federal e realiza
as análises laboratoriais dos produtos utilizados nos programas de saúde, a exemplo do Programa 141

Nacional de Imunização (PNI). Em 1999 foram analisadas 2.347 amostras de imunobiológicos (so-
ros heterólogos, vacinas e imunoglobulinas), encontrando-se 17,2% de amostras insatisfatórias
(INCQS, 2001), não havendo referências que qualifiquem a insatisfatoriedade.

Os resultados dos primeiros seis meses do Programa Nacional de Monitoramento da Qualida-


de Sanitária de Alimentos18 indicaram que 34% das 5.648 amostras analisadas não se encontra-
vam em conformidade com os padrões sanitários. Os indicadores de não conformidade e o per-
centual variaram com a categoria de alimento, a saber: especiarias e temperos (68% de resulta-
dos insatisfatórios quanto à rotulagem e presença de coliformes fecais); gelados comestíveis (47%
de resultados insatisfatórios quanto à rotulagem e presença de coliformes fecais e staphylococcus
aureus); alimentos congelados (30% com resultados insatisfatórios quanto à rotulagem e presen-
ça de coliformes fecais, staphilococcus aureus e sal-
monella); doces (30% de resultados insatisfatórios
quanto à rotulagem e à análise físico-química); ca-
18 Foram dispensadas de registro 45 categorias
fés (21% de resultados insatisfatórios quanto à ro- de alimentos, segundo o entendimento do órgão
tulagem e à análise físico-química); massas (16% federal de que “representam baixo risco à saúde
da população”, estabelecendo-se o Programa Na-
de resultados insatisfatórios quanto à rotulagem e cional de Monitoramento da Qualidade Sanitária
à análise físico-química) (Anvisa, 2002). de Alimentos, a ser desenvolvido pelo SNVS. São
coletadas amostras de alimentos por todo o País e
analisadas nos Laboratórios de Saúde Pública
Se o controle sanitário dos alimentos industria- quanto às informações obrigatórias na rotulagem
lizados é precário, o que pensar a respeito dos pro- e o padrão sanitário.
dutos vegetais in natura? Estes chegam à mesa da população sem ter passado por cuidado algum.
As preocupações em relação aos resíduos de agrotóxicos vêm crescendo em todo o mundo. O Bra-
sil é apontado, em documento da Organização das Nações Unidas para Agricultura (FAO), como
um dos países que mais exageram na aplicação de agrotóxicos na lavoura, especialmente na hor-
ticultura, avaliando-se que o consumo é crescente (Guivant, 2000) e que houve um incremento
na utilização desses venenos da ordem de 45% no período de dez anos. A questão do uso indis-
criminado dos agrotóxicos no Brasil vem sendo relatada pela comunidade científica, reafirmada em
relatórios oficiais e pela jurisprudência dos Tribunais (Custódio, 2001).

Essas preocupações são reafirmadas com os resultados das análises laboratoriais realizadas no
âmbito do Programa Nacional de Análise de Resíduos de Agrotóxicos em Alimentos (PARA), em
seu primeiro ano de atuação. Os dados são preocupantes: das 1.295 amostras de alimentos cole-
tadas, no período de junho de 2001 a junho de 2002, em quatro capitais (São Paulo, Paraná, Mi-
nas Gerais e Pernambuco), 81,2% (1.051) apresentaram resíduos de agrotóxicos. Em 22,17%
(233) desse total, os percentuais de resíduos ultrapassavam os limites máximos permitidos pela
legislação. Mais grave ainda é constatar que, das amostras irregulares, mais de 30% apresenta-
vam resíduos de agrotóxicos não autorizados para as respectivas culturas (Anvisa, 2002). Situações
parecidas também existem em países desenvolvidos, pois a problemática dos agrotóxicos é mun-
dial, envolvendo interesses comerciais diversificados e até mesmo padrões de expectativas dos
consumidores em relação ao aspecto externo dos produtos agrícolas (Guivant, 2000).

As ações de vigilância sanitária, na área aeroportuária, crescem de importância em situações


142 epidêmicas, como foi verificado quando da emergência da introdução da cólera no País, no come-
ço dos anos 90 (Henriques, 1992), e com a intensificação do comércio internacional que tem no
transporte marítimo a base para a circulação de mercadorias.

No Brasil, 96% do comércio exterior é feito por via marítima; no mundo este percentual é de
80%, o que denota a crescente importância sanitária e ambiental que vem sendo conferida ao
transporte marítimo, pelo potencial de disseminação de contaminantes, poluentes, invasores e pa-
tógenos e, conseqüentemente, a importância da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fron-
teiras. Considera-se que a movimentação da água de lastro é a maior fonte isolada de transferên-
cia de espécies aquáticas exóticas que podem ocasionar conseqüências socioambientais desastro-
sas, podendo ocorrer também a transferência de agentes patógenos para a saúde humana, pro-
vocando doenças de veiculação hídrica e alimentar (Alves et al., 2002).

A importância da água de lastro como fator de risco foi demonstrada num estudo realizado nos
Estados Unidos: entre 1997 e 1998 foram coletadas amostras de água de lastro de navios transo-
ceânicos, com o objetivo de identificar a presença de organismos fecais e patógenos humanos. Foi
detectada em uma ou mais amostras a presença de Clostridium perfrigens, Salmonela spp., E. co-
li, Vibrio cholerae, Crystosporidium spp. e Giardia spp. (Knight et al., apud Alves, 2002).

Os resultados preliminares de um estudo exploratório semelhante, realizado pela Anvisa e di-


vulgado em 2002, confirmaram a presença, em água de lastro, de agentes patógenos que podem
causar agravos à saúde pública: foi encontrada a presença de coliformes fecais, escherichia coli,
enterococos fecais, clostridium perfrigens, colifagos, Vibrio cholerae 01
e Vibrio cholerae não-01 (Anvisa, 2002)19. 19 Disponível em
www.anvisa.gov.br

Esses estudos obrigam a um repensar das estratégias de interven-


ção em saúde, pois cada vez mais se amplia o conhecimento a respei-
to dos seus condicionantes e determinantes socioambientais e econômicos. As questões da área
de vigilância ilustram, de modo nítido, que se torna indispensável repensar e reorganizar a aten-
ção à saúde, integrando ao cuidado voltado à recuperação e reabilitação da saúde das pessoas o
cuidado vigilante com os potenciais fatores de risco, entre os quais os serviços e insumos de saú-
de, as tecnologias médicas, os meios de transporte para a circulação das mercadorias.

6. Segurança sanitária e intersetorialidade: complexo de desafios à fun-


ção regulatória

Atualmente existe um reconhecimento de que os Estados nacionais não conseguiriam lidar so-
zinhos com as questões sanitárias e ambientais, razão pela qual deveriam se pautar pela integra-
ção em vez do isolamento (Dallari et al, 2002). Pode-se observar, cada vez mais, a constituição de
organismos multilaterais para tratar dos assuntos que envolvem estas dimensões da vida social,
como também a reivindicação, por parte de grupos organizados independentes do aparelho de Es-
tado, para participar das decisões que envolvem a saúde e o ambiente.

Em face da constatação de que a evolução científica e o desenvolvimento tecnológico vêm au- 143

mentando os riscos criados e engendrando novas formas de ameaças à saúde humana, do meio
ambiente e das futuras gerações (Freitas & Gomez, 1997), a última década do século XX foi acom-
panhada, no plano internacional, por crises sanitárias que provocaram o debate a respeito da sa-
úde pública e do papel do Estado na gestão dos riscos sanitários, levando a uma busca de meca-
nismos institucionais e jurídicos que garantam a segurança sanitária (Durand, 2001). Além de bi-
otecnologias, atualmente mais sofisticadas, estima-se que mais de mil novos produtos químicos
são anualmente introduzidos na cadeia de produção industrial do nosso planeta. Essas substâncias,
em grande parte, são tóxicas ou portam algum grau de risco, situação que se agrava por ainda não
se dispor, para muitas delas, de suficiente conhecimento acerca da toxicidade, meios de exposi-
ção ou de prevenção (Brilhante, 2002), uma das razões, entre outras, pelas quais os sistemas de
regulação do risco são sempre imperfeitos ou incompletos (Lucchese, 2001).

As crises sanitárias experimentadas no continente europeu, exemplificadas no “mal da vaca


louca”, no escândalo do sangue contaminado com o vírus da AIDS, no evento do hormônio do cres-
cimento na França, entre outros, deram um novo relevo à noção de segurança sanitária como fun-
ção do Estado. As crises provocaram a reformulação institucional, adotando-se o modelo de agên-
cias; a abrangência da segurança sanitária foi ampliada e o princípio da precaução foi incorporado
ao ordenamento jurídico-sanitário. O princípio que doravante deve guiar as decisões na área da
saúde pública no modelo francês obriga os agentes a refletirem sobre os riscos e, nas situações
de falta ou insuficiência do conhecimento científico, implica ultrapassar as simples medidas de pre-
venção, adotando-se o princípio da precaução (Durand, 2001). Cabe ressaltar que o conceito e as
discussões sobre risco, muito próprias na área de vigilância, vão além das abordagens epidemio-
lógicas, sendo retomados nos debates atuais a respeito da promoção da saúde (Czeresnia & Frei-
tas, 2003).

A segurança sanitária, tendo em vista a proteção da saúde, implica na atuação do sistema de


saúde com base na noção de intersetorialidade e um esforço diligente para superar os problemas
decorrentes da fragmentação das competências institucionais na gestão de riscos e para constru-
ir, no plano das práticas, o compromisso ético-político com a vida como um valor. Cabe ao setor
saúde um papel privilegiado nessa tarefa pela função histórica da saúde pública nos processos ci-
vilizatórios. As ações de proteção da saúde são essencialmente de natureza transetorial, o que re-
quer habilidades para estabelecer parcerias com instituições de outros setores, pois não só há re-
partição de competências sobre objetos, como lógicas institucionais distintas que podem dificultar
a ação regulatória, como no caso de alimentos e bebidas – partilhados com a agricultura – e agro-
tóxicos que ainda envolvem o setor ambiental.

No âmbito da vigilância sanitária, além da articulação com outros setores institucionais e polí-
ticas governamentais atinentes aos planos econômico, ambiental e social ainda há muito por cons-
truir na perspectiva de sua integração, no âmbito setorial, com as políticas e demais práticas e
ações de saúde. Essa posição, nas interfaces com o setor produtivo, demarca um campo comple-
xo que sustenta uma permanente tensão entre a esfera dos interesses e competências específi-
cas da área da saúde e um conjunto de práticas e interesses de outros âmbitos institucionais.

144 A regulação sanitária em favor dos interesses da saúde não se faz sem conflitos com os inte-
resses econômicos, uma das razões que torna cada vez mais importante a informação e o conhe-
cimento científico. Nesses embates, podem ocorrer tentativas, por parte da indústria e seus repre-
sentantes, de contraposição ou de descrédito do conhecimento científico, não raro submetendo
pesquisadores a constrangimentos pessoais quando suas pesquisas produzem resultados que afe-
tam interesses das indústrias (Barreto, 2002). É o caso dos trabalhos de Cunha et al. (2002), cujos
resultados, apresentados em relatório técnico, subsidiaram a decisão do Programa Nacional de
Imunização de não mais utilizar uma vacina aplicada em campanhas no país, devido aos efeitos
adversos revelados no estudo.

A política regulatória sinaliza preferências das políticas públicas que podem ser mais ou me-
nos favoráveis ao atendimento das necessidades de saúde da população. A função regulatória do
âmbito da vigilância sanitária deve estar a serviço da realização das políticas setoriais. O caso dos
anti-retrovirais é um exemplo do embate que se estabelece entre os interesses da saúde e o po-
deroso complexo médico-industrial-farmacêutico: para manter o acesso dos portadores de HIV a
esses medicamentos, o Brasil ameaçou recorrer ao “registro compulsório” por necessidade impe-
riosa de saúde. Mas os Estados Unidos apresentaram queixa à Organização Mundial do Comércio,
por se sentirem ameaçados nos seus lucros, questionando a Lei de Patentes que, no entanto, foi
acordada na comunidade internacional. Também é o caso da atual Política de Medicamentos que
retomou a regulação econômica do mercado farmacêutico, mediante o controle direto de preços
ou indiretamente por meio da adoção da estratégia de medicamentos genéricos, e atualizou o
marco normativo com um conjunto de novas regulamentações dos aspectos sanitários, visando a
garantia da segurança, eficácia e qualidade dos fármacos. Assim também, deu início ao controle
da propaganda e de estruturação apropriada para atuar na questão do registro dos medicamen-
tos, no controle das condições de produção, distribuição e comércio e na vigilância do uso de pro-
dutos.

Já em outra direção, na contramão dos interesses sanitários, é o caso, entre outros, da libera-
ção da propaganda dos produtos derivados do tabaco em eventos esportivos, contrariando a legis-
lação existente. E também do descaso para com a propaganda de bebidas alcoólicas, da liberação
do plantio e comércio da soja geneticamente modificada, à revelia da legislação existente e sem
adotar os mecanismos recomendados pelo princípio da precaução.

7. Formação e capacitação de recursos humanos

A reflexão acerca da formação dos profissionais de vigilância sanitária indica que os aspectos
problemáticos da formação dos profissionais de saúde em geral (Teixeira & Paim, 1996; Paim,
1994), tornam-se mais críticos, a começar pela ausência de conteúdos de vigilância sanitária nos
currículos dos cursos de graduação das profissões da saúde. O País defronta-se, hoje, com um con-
junto de limitações na formação dos profissionais de vigilância sanitária, que advém do tradicio-
nal isolamento institucional dessa área no contexto da saúde, refletindo-se na pequena produção
de conhecimento na temática, na falta de formação docente e mesmo em certo desconhecimen-
to das práticas de vigilância como ação de saúde. Estas limitações se somam a outras, decorren-
tes do paradigma dominante na saúde e acabam concorrendo para a manutenção, mesmo entre 145

os sanitaristas pesquisadores, de uma percepção de vigilância restrita à atividade regulamentado-


ra e de fiscalização e que se expressa em certa dificuldade para se distinguir as funções de vigi-
lância sanitária do modelo que tem vigorado no país (Costa, 1999).

O paradigma biológico-curativista, dominante na formação e prática dos profissionais da saú-


de restringe a abordagem da proteção e promoção da saúde e desse modo, não favorece a apre-
ensão e compreensão do escopo das ações de vigilância sanitária que são fundamentalmente vol-
tadas ao controle de riscos à saúde.

Na área da vigilância sanitária o leque das profissões se abre para incorporar outros profissio-
nais que não são originalmente da área da saúde, incluindo arquitetos, engenheiros, físicos, advo-
gados etc. Os cursos de graduação em saúde e áreas afins à vigilância, em geral, não incluem a
temática em suas grades curriculares. Mesmo nas disciplinas da Saúde Coletiva essas iniciativas
ainda são incipientes; só mais recentemente alguns cursos de graduação em medicina, farmácia
e nutrição passaram a incorporar conteúdos de vigilância sanitária em alguma disciplina (Costa &
Souto, 2001).

As práticas a serem desempenhadas pelos profissionais de vigilância sanitária requerem sabe-


res, competências e habilidades em grande parte totalmente ausentes dos processos originais de
formação profissional, seja na área da saúde, seja nas áreas afins. A temática do direito é um bom
exemplo. No seu cotidiano os profissionais de vigilância sanitária são intérpretes e aplicadores da
lei na execução de um conjunto de práticas que deve estar rigorosamente pautado nos princípios
jurídicos que fundamentam a atuação do Estado e nos ritos e prescrições legais para que os pro-
cedimentos tenham validade jurídica. No entanto, o tema do direito é praticamente ausente dos
processos de formação e capacitação dos profissionais de vigilância sanitária que lidam com um
elenco sempre crescente de leis.

A vigilância sanitária ainda não conta com uma política definida de formação profissional, em
qualquer nível. Experiências de formação especializada ocorreram em número restrito até a cria-
ção da Anvisa. A partir de 1999 vêm crescendo experiências de formação e capacitação de pes-
soal com apoio da instituição federal. No entanto, esses cursos ainda não se incluem numa formu-
lação abrangente voltada ao atendimento das necessidades nacionais de formação e capacitação
de pessoal de todos os níveis, considerando as especificidades regionais, estaduais e locais. Os pri-
meiros cursos de especialização em vigilância sanitária, ainda em número restrito, surgiram no fi-
nal dos anos 80. Na pós-graduação em Saúde Coletiva, a temática da vigilância sanitária apareceu
a partir de 1990, com a produção de algumas dissertações de mestrado e teses de doutoramen-
to. Em 2002, foi criado, no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS), um pro-
grama de pós-graduação estrito senso, com cursos de vigilância sanitária de produtos em nível de
mestrado e doutorado. Em diversos locais estão surgindo cursos de especialização em universida-
des públicas e em escolas de saúde pública ligadas a secretarias estaduais de saúde, especialmen-
te apoiados pela Anvisa. Percebendo o crescimento de um mercado de cursos, algumas faculda-
des vêm oferecendo cursos de especialização custeados pelos alunos.

146 Pode-se constatar, assim, que essas iniciativas são recentes e que o pouco desenvolvimento
da área dificulta a realização dos processos de formação profissional. A área por si mesma é com-
plexa pela diversidade e vastidão quase ilimitada do seu campo de abrangência que aporta co-
nhecimentos de diversos ramos disciplinares, práticas técnico-científicas, sanitárias e políticas num
espaço de permanente absorção do desenvolvimento científico e tecnológico. A escassez de pes-
quisas nos temas da vigilância também significa pouca disponibilidade de recursos docentes e li-
mites na elaboração e sistematização dos referenciais teórico-conceituais, técnico-científicos e me-
todológicos, que sustentam as práticas desse componente da saúde pública. Estes aspectos alar-
gam os desafios da formação dos profissionais de vigilância, pois se a universidade não pesquisa
esta temática estará despreparada e distanciada do pensar e fazer em vigilância sanitária.

Inserir a temática da vigilância sanitária na universidade, portanto, constitui um desafio, requer


uma espécie de compromisso solidário de formação mútua; isto é, implica em que a instituição
acadêmica também se qualifique, a começar por redefinir suas agendas de pesquisa em saúde,
em ampliar seu olhar para abranger o complexo saúde-doença-cuidado-mercado, bem como em
se articular com os serviços no esforço de reconceptualização dos objetos da vigilância a partir da
recuperação dos saberes práticos dos serviços.

Trata-se de repensar juntos muitos conceitos e noções, resgatando-os do paradigma da doen-


ça para o paradigma da saúde; de resignificar conceitos, pela reflexão sobre as singularidades da
área, inclusive aqueles referidos aos princípios e diretrizes do SUS, para assentá-los numa ética da
responsabilidade pública de seus agentes que são profissionais obrigados à dedicação exclusiva e
sobre os quais recai a exigência de um cuidado es-
crupuloso ao lidar com o setor público e o privado, 20 Entendido como um “conjunto articulado de
conceitos integrantes de uma teoria utilizada para
o pequeno e o grande produtor. É também o caso a análise de um objeto” (Paim, 1986) e que se
de repensar os modelos de gestão na perspectiva traduz na definição dos princípios pedagógicos,
de sua democratização e transparência, de modo a conceitos e noções que fundamentam os conteú-
dos e atividades (teórico-práticas e práticas) de-
torná-los menos vulneráveis às pressões externas e senvolvidas nos cursos.
do próprio âmbito setorial, recompondo as estraté-
gias de participação social e controle público dos
interesses da saúde representados no escopo da vigilância sanitária e que dizem respeito não ape-
nas aos serviços públicos e privados de assistência, mas também aos insumos e tecnologias ne-
les utilizados e ainda sobre outros produtos e bens de interesse público do espaço ambiental. Con-
siderando que as práticas de vigilância sanitária envolvem a dimensão regulatória e ação fiscal,
grande diversidade de interesses e distintos atores sociais entre cidadãos, profissionais de saúde,
gestores, produtores de bens e prestadores de serviços tanto do segmento privado quanto públi-
co, há sempre as questões éticas e políticas a permear os processos de formação e a atuação pro-
fissional, ainda insuficientemente enfrentados. Por isto cabe sempre interrogar sobre quem fisca-
liza os fiscais e regula os reguladores.

Neste contexto de profundas insuficiências, o trabalhador de vigilância sanitária está sendo


convocado a se perceber como sujeito do processo de mudança, a começar por defender um lu-
gar ainda pouco valorizado nas práticas de saúde no atual modelo de atenção – o lugar da prote-
ção e promoção da saúde.
147

Os esforços de mudança vêm impulsionando a realização de Projetos de Cooperação Técnica


entre a universidade e os serviços, com algumas iniciativas em que se experimenta, ao mesmo
tempo, novas maneiras de produzir conhecimento e de promover a formação e capacitação de
pessoal. Por serem processos de mudanças ainda em construção, existem muitas lacunas, seja no
conhecimento em vigilância sanitária, seja na aplicação de conhecimentos e de instrumental de
uso corrente na saúde como um todo, mas não na vigilância, a exemplo da epidemiologia, da pla-
nificação ou da informação em saúde, salvo algumas exceções em serviços mais estruturados.

Um estudo acerca de experiências de formação desenvolvidas recentemente em universida-


des públicas revelou que todos os cursos buscam romper com a visão cartorial, normativa e fisca-
lizadora das práticas tradicionais e estimular uma postura crítica dos alunos, pautada na mudança
da concepção de vigilância. Embora os cursos não explicitem um marco conceitual20, de um modo
geral a vigilância é compreendida como parte do campo da saúde coletiva, considerada em sua
diversidade de objetos e especificidades. Alguns cursos destacam a concepção de risco epidemio-
lógico como elemento norteador da articulação teoria-prática e a maioria deles enfatiza o papel
da vigilância sanitária na proteção da saúde e defesa da cidadania (Souto & Costa, 2003).

Entre os desafios enfrentados encontra-se a grande quantidade de conhecimentos necessários


aos profissionais, mesmo em cada especialidade (vigilância sanitária de medicamentos, de ali-
mentos, de serviços de saúde etc.), significativa diversidade de docentes, dificuldades para tratar
temáticas específicas sob o ângulo da vigilância sanitária, e dificuldades didático-pedagógicas pa-
ra abordar certos temas, especialmente a legislação sanitária. A formulação e realização dos cur-
sos representam uma inovação na Saúde Coletiva, tendo em vista que a formação de recursos hu-
manos em vigilância sanitária no País encontra-se em estágio inicial (Souto & Costa, 2003).

Experiências desenvolvidas em algumas universidades revelam a importância da articulação


academia/serviços, apresentando-se como oportunidades não só para formação e capacitação de
pessoal, mas também para capacitação da própria universidade. As reflexões que aparecem em
diversos eventos demonstram que as experiências vêm se mostrando relevantes para a constru-
ção de uma “nova vigilância”, a ser integrada em todos os níveis de intervenção em saúde e têm
possibilitado o encontro teórico-conceitual e operacional da saúde em geral e da vigilância sanitá-
ria em particular, aproximando os alunos, técnicos de vigilância, aos problemas do estado de saú-
de da população e da organização dos serviços de saúde e os professores da saúde coletiva e áre-
as afins, à área ainda pouco conhecida da vigilância sanitária.

8. Informação em vigilância sanitária, cidadania, participação e controle social

Os avanços na organização da vigilância sanitária ainda não lograram equacionar a questão da


informação organizada num sistema que abranja os três níveis de gestão. Os processos de descen-
tralização e de organização dos serviços de vigilância vêm apresentando novos desafios ao esta-
belecimento de responsabilidade compartilhada dos níveis de governo para com a informação
(ISC/UFBA, 2001). Se no processo de gestão da saúde em geral ainda ocorre o baixo uso da infor-
148 mação (Moraes, 2001), mais crítica é a situação na área de vigilância sanitária, cujo processo de
discussão e organização da informação recém se iniciou, não obstante cada vez mais ser necessá-
rio conhecimento científico e informações atualizadas para fundamentar os processos de tomada
de decisão em questões tão complexas e o enfrentamento com o segmento produtivo.

Para mais além da importância das informações na tomada de decisões no processo de ges-
tão em diferentes esferas de governo, a reflexão sobre esse tema deve ter por referência que a
“informação é um direito de todos e dever do Estado e que o acesso à informação constitui um
dos alicerces do projeto de conquistas sociais, de construção da cidadania” (Abrasco, apud Mora-
es, 2001). Isto implica em sua democratização, de modo a ser apropriada e utilizada como um
bem público pelos cidadãos, no cotidiano da vida social e no exercício do controle público dos in-
teresses coletivos (Moraes, 2001; 2001a) que se expressam com vigor na vigilância sanitária.
Área de freqüentes turbulências, a vigilância sanitária envolve muitas questões relacionadas ao
conhecimento e informação tecnológica e a bens sociais essenciais, mas que estão submetidos
às leis de mercado, não poucas vezes do mercado político (Costa, 1999; Lucchese, 2001; Souto,
2003).

O processo de democratização dos saberes e informações na área significa, por exemplo, de-
codificação da linguagem técnica para uma linguagem popular referida ao cotidiano dos cidadãos,
assim como a preocupação de se estabelecer uma interlocução permanente com os conselheiros
de saúde, de modo a tornar claras as relações entre os riscos sanitários e os problemas de saúde
enfrentados pelos cidadãos (Moraes, 2001a).
Um sistema de informação em vigilância sanitária deve interagir em todos os níveis do SNVS e
seus componentes (incluindo o laboratório) e todo o SUS, para que possa promover o monitoramen-
to dos riscos à saúde da população e, dessa maneira, desempenhar a função estratégica de alerta,
haja vista que, a um tempo, muitos produtos e tecnologias são continuamente lançados no merca-
do e muitos requerem ser retirados por suspeita ou comprovação de nocividade à saúde, quer no
plano doméstico ou internacional (Costa, 1999). A informação é um dos principais condicionantes
para as decisões no “ambiente” de vigilância sanitária. Nos países com baixa capacidade em P&D,
o desempenho dessas instituições está relacionado à apropriação da informação e do conhecimen-
to que circulam pelos diferentes meios de comunicação e sua utilização apropriada no gerencia-
mento de seus problemas reais ou potenciais relacionados ao risco sanitário (Lucchese, 2001).

O(s) sistema(s) de informação em vigilância sanitária encontra(m)-se em construção. Nesse


processo não se deve repetir a experiência da fragmentação existente nos atuais sistemas de in-
formação em saúde e perder a oportunidade ensejada pela mudança recente de orientação, no
sentido de que sejam integrados os diversos sistemas de base nacional. Ressalte-se ainda que “o
papel do Estado no ordenamento da captação, produção e difusão de dados e informações em sa-
úde inclui a inserção das políticas de ciência e tecnologia correspondentes no conjunto das políti-
cas sociais, assegurando-se dessa maneira o acesso da população aos recursos informacionais e
aos seus benefícios” (Mota, 2003, p.626).

A reflexão em torno das informações para a vigilância sanitária deve levar em conta as seguintes
proposições, apresentadas no documento que teve o objetivo de subsidiar o debate na Conferência
Nacional de Vigilância Sanitária: “(a) o desenvolvimento das informações para a vigilância sanitária 149

deve constituir suporte para a promoção ampliada de uma inteligência sanitária coletiva; b) interope-
rabilidade entre as informações é o pré-requisito básico para um efetivo (re)pensar sobre as informa-
ções voltadas para a vigilância sanitária; c) a definição de padrões deve se dar de forma democráti-
ca, incluindo consultas públicas, e adotada somente após processo de pactuação” (Moraes, 2001a).

A informação, em interação com a comunicação social, ainda pouco utilizada na área, tem um
papel determinante na construção de uma consciência sanitária e no processo de instrumentação
dos cidadãos para atitude de autodefesa contra o movimento “iatrogênico” do sistema vigente,
em sua busca por ampliação de mercados e lucros crescentes (Costa, 1999).

Os participantes da citada conferência reafirmaram o direito à informação em vigilância sani-


tária, reivindicando sua democratização bem como agilidade na resposta às demandas por infor-
mações ou denúncias encaminhadas à instituição nos diversos níveis de gestão. Também propu-
seram a formulação de uma política de comunicação social que inclua espaços gratuitos nos mei-
os de comunicação e utilização de variados meios e estratégias para instrumentalizar os cidadãos
para o exercício do controle social nas questões relacionadas ao meio ambiente e à vigilância sa-
nitária. Ademais, consideraram necessário incentivar e fomentar a pesquisa sobre os determinan-
tes da saúde, os efeitos de produtos que podem colocar em risco a saúde da população e sobre
os agravos relacionados ao consumo de produtos e serviços de saúde, com divulgação dos resul-
tados para os cidadãos. Tendo em conta que a vigilância sanitária ainda é um tema pouco presen-
te nas discussões dos conselhos de saúde e que esta área é freqüentemente submetida a pres-
sões e interferências políticas nos diversos níveis de gestão, foram formuladas propostas para in-
cluir a temática na agenda dos conselhos e ampliar os mecanismos de participação e controle so-
cial (Conferência Nacional de Vigilância Sanitária, 2002).

9. Horizontes e perspectivas para a vigilância sanitária

A resolutividade das ações de vigilância sanitária, tendo em vista a proteção da saúde, impli-
ca na organização do SNVS, de modo a constituir uma “inteligência sanitária”, pois só um sistema
organizado nos três níveis de gestão, em suas bases jurídicas, diretrizes, mecanismos de pactua-
ção e financiamento definidos, incluindo um sistema de informação estruturado que permita a tro-
ca ágil de informações e a comunicação com outros sistemas de informação em saúde, o monito-
ramento de indicadores especificados e a produção de conhecimentos para orientar o processo de
decisão e gestão poderá dar conta do controle do risco sanitário que permeia todo o ciclo de pro-
dução, circulação e consumo de bens, de prestação de serviços de saúde e de deposição de resí-
duos no ambiente.

A estruturação dos serviços de vigilância sanitária, nas três esferas de governo, é um condicio-
nante fundamental à plena implementação do SUS e a conseqüente ampliação do Estado nas fun-
ções de suprir as necessidades de saúde da população e de regular e controlar um conjunto de fa-
tores de riscos relacionados com a qualidade de vida, a saúde humana e ambiental. Construir o
sistema e lhe conferir efetividade é uma tarefa política que requer um esforço de articulação em
150 todos os níveis de gestão, para superação de nós críticos, tais como a formação qualificada e a es-
tabilidade dos recursos humanos, infra-estrutura compatível, incluindo laboratórios, qualificação da
capacidade avaliativa e organização de um sistema de informação, integrando a vigilância no con-
junto das ações desde a formulação das políticas setoriais, de ciência e tecnologia em saúde. A
efetividade do SNVS implica no esforço de construção da intersetorialidade, pois proteger e pro-
mover a saúde transborda do âmbito setorial. Tratando-se da vigilância sanitária, implica na ne-
cessidade de articulação interinstitucional e de atuação competente no âmbito de diversos orga-
nismos multilaterais do âmbito econômico e da saúde, de interesse para a segurança sanitária
dentro e fora do País.

A agenda de pesquisas em saúde deverá incluir estudos sobre a função regulatória, seus em-
bates e impacto nos problemas de saúde da população. Tendo em vista a segurança sanitária, o
apoio da pesquisa para a elaboração e avaliação de metodologias de trabalho é crucial, devido à
função da vigilância no controle de numerosos riscos à saúde relacionados a processos produtivos
e bens de consumo e no monitoramento de potenciais efeitos adversos de numerosas e comple-
xas exposições relacionadas às diversas tecnologias utilizadas nos serviços de saúde (medicamen-
tos, vacinas, sangue e hemoderivados, equipamentos etc.) e que podem ter implicações negati-
vas na saúde dos indivíduos ou das populações.

O sistema de saúde deve implementar programas de investigação sobre as tecnologias em uso


nos serviços de saúde em termos das relações risco-benefício-custo, de modo que as decisões da
Vigilância Sanitária referentes aos processos de autorização de uso para incorporação de novas tec-
nologias tragam maiores benefícios à saúde da população e impliquem menos custos, sejam eco-
nômicos ou sociais. Esses processos requerem conhecimento, informação aprimorada e capacida-
de avaliativa dos parâmetros utilizados nos testes que indicam eficácia e segurança daquelas tec-
nologias de modo a proteger a saúde da população.

Essas questões adquirem relevância no debate atual a respeito da mudança do modelo de


atenção e requerem abertura do pensamento em saúde para abranger as noções ampliadas de
risco, qualidade em saúde, segurança sanitária, regulação, e vigilância sanitária como proteção e
promoção da saúde; vêm emergindo nas discussões a respeito da “unificação das vigilâncias” e
construção da vigilância da saúde numa concepção ampliada (Teixeira et al., 1998; Paim, 2003) e
remetem, de alguma forma, à reconceptualização do próprio objeto do sistema de saúde que ain-
da é fundamentalmente centrado na doença; assim também, a um repensar do objeto da prática
epidemiológica, pois já não basta uma epidemiologia das doenças, é também necessário refletir
sobre uma “epidemiologia da qualidade” (Donabedian) e uma “epidemiologia do não acesso aos
bens essenciais à saúde” (Tognoni, 2002).

De todos os modos, enquanto esses processos de natureza tão complexa não ocorrem, igual-
mente torna-se necessária a revisão e ampliação das estratégias e práticas da vigilância epidemio-
lógica de modo a superar, conforme assinalado por Hammann (2000), as deficiências e limitações
de um sistema organizado em moldes clássicos, em função fundamentalmente das doenças trans-
missíveis. Para que este componente do sistema de saúde possa dar respostas aos novos proble-
mas e necessidades deve-se observar que profundas mudanças vêm ocorrendo no perfil epide-
miológico da população, com o surgimento de novos agentes patogênicos, de natureza infecciosa 151

ou não, exposição crescente a agentes químicos e físicos, aumento de resistência aos fármacos an-
timicrobianos, possibilidades de novos riscos e iatrogenias relacionados a técnicas de produção de
bens e serviços, em meio aos efeitos da globalização da economia e seu impacto na circulação
mundial de numerosos riscos à saúde humana e ambiental, num contexto de novas formas de in-
teração e práticas sociais (Hammann, 2000).

Cabe ressaltar que a inclusão da temática da vigilância sanitária no processo de construção da


Conferência Nacional de Ciência e Tecnologia em Saúde é um marco que representa avanços sig-
nificativos no pensamento sanitário, por possibilitar a integração da vigilância no debate sobre C&T
no interior do SUS, ampliando as possibilidades de fortalecimento técnico-científico e político da
capacidade de intervenção, assim como a ausculta da demanda por conhecimentos científicos e
tecnológicos na área de regulação em saúde.
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156
Vigilância Epidemiológica
LUIZ JACINTHO DA SILVA

1. Introdução
A avaliação da situação de saúde permite caracterizar, medir e explicar os perfis de necessida-
des e problemas de saúde-doença da população; conhecer as respostas sociais organizadas fren-
te aos mesmos; identificar necessidades, prioridades e políticas em saúde, bem como avaliar o im-
pacto das intervenções; formular estratégias de promoção, prevenção e controle de danos à saú-
de e avaliação da implementação; construir cenários prospectivos de saúde. (Ministério da Saúde.
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia.
Termo de referência de contratação de serviços. Brasília, 2003.)

A vigilância epidemiológica é hoje a ferramenta metodológica mais importante para a preven-


ção e controle de doenças em saúde pública. É consensual no discurso de todas as entidades de
saúde pública mundo afora, desde as de âmbito internacional até as de abrangência local, que não
existem ações de prevenção e controle de doenças com base científica que não estejam estrutu-
radas sobre sistemas de vigilância epidemiológica. No Brasil, como veremos adiante, a vigilância
epidemiológica foi incorporada à letra da lei, passando a ser não só uma ferramenta metodológi-
ca, mas também uma exigência legal. 157

Muito se avançou, no Brasil, no aprimoramento e disseminação do conhecimento em vigilân-


cia epidemiológica, muito ainda está por ser feito. Neste texto, buscamos separar, ainda que ape-
nas buscando uma maior clareza de exposição, a pesquisa em vigilância epidemiológica do uso da
vigilância epidemiológica no cotidiano da saúde pública.

2. Vigilância epidemiológica como campo de pesquisa

Vigilância epidemiológica como ferramenta de investigação em saúde pública somente passou


a ser reconhecida como uma área do conhecimento na segunda metade do século 20, mas ainda
não é entendida como um campo distinto de investigação, ainda que muito se tenha avançado,
tanto na teoria como na prática1. Muita pesquisa se faz com vigilância epidemiológica, porém pou-
co sobre vigilância epidemiológica. A pesquisa em vigilância epidemiológica propriamente dita es-
tá inexoravelmente mesclada com a pesquisa em epidemiologia, não havendo limites distintos.
Este texto não pretende definir ou encontrar limites teóricos que permitam considerar a pesquisa
em vigilância epidemiológica como distinta, ape-
nas destacar aquilo que possa ser considerado, sem
muita discussão, como pesquisa em vigilância epi- 1 Waldman, EA. Vigilância epidemiológica como
prática de saúde pública. Tese (Doutorado) apre-
demiológica. sentada à Faculdade de Saúde Pública da Univer-
sidade de São Paulo. São Paulo,1991.
Vigilância epidemiológica pode ser considerada
como uma forma aplicada de epidemiologia. Por is- 2 Barreto ML. Papel da epidemiologia no desen-
volvimento do Sistema Único de Saúde no Brasil:
so mesmo torna-se difícil a distinção clara da vigilân- histórico, fundamentos e perspectivas. Rev. Bras.
cia epidemiológica como área demarcada de pesqui- Epidemiol., 2002; 5 (supl. 1): 4-17.
sa. A pesquisa em vigilância epidemiológica é, no 3 Guimarães, R; Lourenço, R; Cosac, S. A pesquisa
em epidemiologia no Brasil. Rev. Saúde Públ.
mais das vezes, aplicada, antes uma pesquisa com 2001; 35: 321-40.
vigilância epidemiológica do que uma pesquisa so- 4 Goldbaum M. Epidemiologia e serviços de saú-
de. Cad. Saúde Públ. 1996; 12 (Supl. 2): 95-98.
bre vigilância epidemiológica. Apesar dessas limita- 5 Segundo o Guia de Vigilância Epidemiológica Ce-
ções, procurou-se destacar o que existe de pesquisa nepi/FNS/MS (4ª edição).
e serviço referentes aos aspectos fundamentais da
vigilância epidemiológica: seus princípios teóricos, a
organização de serviços, o desenvolvimento de recursos humanos para a atividade e também a sua
evolução no Brasil, com ênfase ao período recente, pós-implantação do Sistema Único de Saúde.

Uma revisão atualizada da pesquisa em epidemiologia e, mais especificamente, do papel da


epidemiologia no desenvolvimento do SUS foi apresentada no V Congresso Brasileiro de Epidemio-
logia2, assim como em Guimarães et al., 20013. Outra referência, de caráter mais geral, é Gold-
baum, 19964. Como assinalamos acima, nenhuma dessas revisões destaca a vigilância epidemio-
lógica.

3. A Vigilância Epidemiológica no Brasil5: evolução histórica e tendências


158

Na primeira metade da década de 60 consolidou-se, internacionalmente, uma conceituação mais


abrangente de vigilância epidemiológica, em que eram explicitados seus propósitos, funções, ativi-
dades, sistemas e modalidades operacionais. Vigilância epidemiológica foi, então, definida como:

“O conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qual-
quer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever
alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases
firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas
doenças.”

No Brasil, esse conceito foi inicialmente utilizado em alguns programas de controle de doen-
ças transmissíveis coordenados pelo Ministério da Saúde, notadamente a Campanha de Erradica-
ção da Varíola (CEV), de 1966 a 1973. A experiência da CEV motivou a aplicação dos princípios de
vigilância epidemiológica a outras doenças evitáveis por imunização, de forma que, em 1969, foi
organizado um sistema de notificação semanal de doenças, com base na rede de unidades per-
manentes de saúde e sob a coordenação das secretarias estaduais de saúde. As informações de
interesse desse sistema passaram a ser divulgadas regularmente pelo Ministério da Saúde, por
meio de um boletim epidemiológico de circulação quinzenal. Tal processo propiciou o fortaleci-
mento de bases técnicas que serviram, mais tarde, para a implementação de programas nacionais
de grande sucesso na área de imunizações, notadamente na erradicação da transmissão autócto-
ne do poliovírus selvagem na região das Américas.
Em 1975, por recomendação da 5ª Conferência Nacional de Saúde, foi instituído o Sistema Naci-
onal de Vigilância Epidemiológica (SNVE). Este sistema, formalizado por meio da Lei nº 6.259, do
mesmo ano, e Decreto nº 78.231, que a regulamentou, em 1976, incorporou o conjunto de doenças
transmissíveis então consideradas de maior relevância sanitária no País. Buscava-se, na ocasião, com-
patibilizar a operacionalização de estratégias de intervenção desenvolvidas para controlar doenças
específicas, por intermédio de programas nacionais que eram, então, escassamente interativos.

A promulgação da Lei nº 8.080, que instituiu em 1990 o Sistema Único de Saúde (SUS), teve
importantes desdobramentos na área de vigilância epidemiológica. O texto legal manteve o SNVE,
oficializando o conceito de vigilância epidemiológica como:

“Um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qual-


quer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a
finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos.”

Embora essa definição não modifique a essência da concepção até então adotada pelo SNVE,
ela faz parte de um contexto de profunda reorganização do sistema de saúde brasileiro, que pre-
vê a integralidade preventivo-assistencial das ações de saúde, e a conseqüente eliminação da di-
cotomia tradicional entre essas duas áreas que tanto dificultava as ações de vigilância. Além dis-
so, um dos pilares do novo sistema de saúde passou a ser a descentralização de funções, sob co-
mando único em cada esfera de governo – federal, estadual, municipal –, o que implica o direcio-
namento da atenção para as bases locais de operacionalização das atividades de vigilância epide-
miológica no País. 159

Dessa forma, a orientação atual para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como priorida-
de, o fortalecimento de sistemas municipais de vigilância epidemiológica dotados de autonomia
técnico-gerencial para enfocar os problemas de saúde próprios de suas respectivas áreas de abran-
gência. Espera-se, assim, que os recursos locais sejam direcionados para atender, prioritariamen-
te, às ações demandadas pelas necessidades da área, em termos de doenças e agravos que lá se-
jam mais prevalentes. Nessa perspectiva, a reorganização do SNVE deve pautar-se nos seguintes
pressupostos, que resultaram de amplo debate nacional entre os técnicos da área, com base nos
preceitos da reforma sanitária instituída e implementação no País: heterogeneidade do rol de do-
enças e agravos sob vigilância no âmbito municipal, embora apresentando, em comum, aquelas
que tenham sido definidas como de interesse do sistema nacional e do estadual correspondente;
distintos graus de desenvolvimento técnico, administrativo e operacional dos sistemas locais, se-
gundo o estágio de organização da rede de serviços em cada município; incorporação gradativa de
novas doenças e agravos – inclusive doenças não transmissíveis – aos diferentes níveis do siste-
ma; fluxos de informações baseados no atendimento às necessidades do sistema local de saúde,
sem prejuízo da transferência, em tempo hábil, de informações para outros níveis do sistema;
construção de programas de controle localmente diferenciados, respeitadas as bases técnico-cien-
tíficas de referência nacional.

A relação de doenças de notificação nacional tem sofrido revisões durante as últimas décadas,
em função de novas ações programáticas instituídas para controlar problemas específicos de saú-
de. Em 1998 foi procedida, pelo Centro Nacional de
Epidemiologia (Cenepi), ampla revisão do assunto, 6 Nunca é demais ressaltar que a abordagem bra-
sileira de estruturação dos sistemas de vigilância
que resultou na explicitação de conceitos técnicos epidemiológica tem vinculado as ações de vigilân-
sobre o processo de notificação, bem como dos cri- cia e controle, de modo a ser impossível analisar
térios utilizados para a seleção de doenças e agra- uma sem incluir a outra. Essa abordagem não é
universal. Nos EUA, por exemplo, as ações de vi-
vos notificáveis. Essa orientação servirá de base pa- gilância epidemiológica costumam ser separadas
ra a atualização da relação de doenças de notifica- dos programas e ações de controle.
7 Recentemente parece ter sido criado um fator
ção compulsória em âmbito nacional. de confusão na política unificadora do Ministério
da Saúde. A criação da Secretaria de Vigilância em
Saúde, em junho de 2003, colocou nesse órgão as
Em 2003, as atividades de vigilância epidemio- ações de vigilância e controle de doenças, como já
lógica e de controle de doenças6 foram retiradas da foi visto. A recente (8/9/2003) publicação do re-
Funasa e colocadas na recém-criada Secretaria de gimento interno da Funasa (Portaria n° 1.776 do
Gabinete do Ministro da Saúde) atribui também à
Vigilância da Saúde, órgão da administração direta Funasa essa responsabilidade:
do Ministério da Saúde. Esta medida administrativa Art. 1º A Fundação Nacional de Saúde (Funasa),
fundação pública vinculada ao Ministério da Saúde,
segue uma tendência mundial de reunir todas as instituída com base no disposto no art. 14 da Lei nº
ações de vigilância numa só entidade. Até então, a 8.029, de 12 de abril de 1990, tem sede e foro em
Brasília-DF e prazo de duração indeterminado.
vigilância e os programas de controle da Aids, da Art. 2º À Funasa, entidade de promoção e prote-
tuberculose e da hanseníase não estavam agrupa- ção à saúde, compete:
dos, ficando separados em áreas distintas do Minis- I – Prevenir e controlar doenças e outros agravos à
saúde;
tério da Saúde. Com a criação da SVS, todas essas II – Assegurar a saúde dos povos indígenas; e
atividades foram reunidas numa só entidade admi- III – Fomentar soluções de saneamento para pre-
venção e controle de doenças
nistrativa, incluídas a vigilância das doenças e agra-
160 vos não transmissíveis e a vigilância ambiental, du-
as vertentes até então virtualmente ignoradas7.

4. Diferenças regionais e particularidades

O Brasil é um país de contrastes, com claras diferenças regionais. Não poderia ser diferente
com relação à vigilância epidemiológica. A descentralização das ações de vigilância e controle de
doenças, proposta pela criação do SUS, demorou em se realizar, ao contrário do que aconteceu com
a assistência médico-hospitalar, que, não obstante diferenças regionais, passou por um processo
de estadualização e municipalização em todo o País, sem dúvida pela ausência de uma sistemá-
tica clara de financiamento das ações de vigilância e controle de doenças e pela escassez de re-
cursos humanos devidamente preparados, diferentemente do que se verifica com assistência mé-
dico-hospitalar, em que uma sistemática de ressarcimento aos estados e municípios existiu desde
o início, ao lado de uma quantidade de profissionais, muitos dos quais foram repassados aos es-
tados e municípios juntamente com os serviços em que trabalhavam.

A vigilância e o controle das doenças, com exceção do estado de São Paulo e de alguns pro-
gramas isolados em outros estados, sempre foi uma atividade federal, que contou, ao longo da
história, com diferentes órgãos, serviços e programas. Recentemente estes estavam reunidos na
Fundação Nacional da Saúde, com exceção da tuberculose, da hanseníase e da Aids, que conta-
vam com estruturas próprias.
A criação e implantação de uma sistemática de
repasse de recursos para as ações de vigilância e 8 Mais tarde recebeu o nome de Centro de
controle de doenças, a Programação Pactuada Inte- Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre
grada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI- Vranjac”, em homenagem ao seu fundador
e primeiro diretor.
ECD), é que veio viabilizar esse processo. Na realida- 9 Veja em: http://www.cve.saude.sp.gov.br
de, muitos municípios de maior porte e mais recur- – O Centro de Vigilância Epidemiológica foi
criado em 1985 para coordenar o Sistema
sos começaram gradativamente a assumir ações de de Vigilância Epidemiológica no Estado de
vigilância epidemiológica e de controle de doenças, São Paulo. Provê orientação técnica na in-
vestigação epidemiológica e controle de
com destaque ao estado de São Paulo. A coincidên- doenças de interesse para a saúde pública.
cia, no tempo, de três fatores a implantação da PPI- Conceitua-se Sistema de Vigilância Epide-
ECD, o projeto Vigisus I e a determinação administra- miológica (SVE) como o conjunto de ativida-
des que proporcionam a informação indis-
tiva e política de estadualização e municipalização pensável para conhecer, detectar ou prever
rápida da Funasa catalisou um processo que, possi- qualquer mudança que possa ocorrer nos fa-
tores condicionantes do processo saúde-do-
velmente, levaria muitos anos para se concretizar. O ença, com a finalidade de recomendar, opor-
Vigisus I, um empréstimo do Banco Mundial destina- tunamente, as medidas indicadas que le-
vem à prevenção e ao controle das doenças.
do à construção de serviços de vigilância epidemio- Trata-se de um subsistema de informações,
lógica e de controle de doenças nos estados e mu- voltado às enfermidades específicas, que
nicípios, como também no governo federal, se en- serve de base para a tomada de decisões
relativas à prevenção e controle destas do-
cerrou no ano de 2003. Uma avaliação do impacto enças, bem como subsídio ao planejamen-
do programa e do efetivo aproveitamento dos recur- to e avaliação em saúde.
O SVE foi implantado no Estado de São Pau-
sos despendidos ainda está em curso, daí que qual- lo em 1978, após reestruturação formulada
quer posição, a esta altura, seria meramente suposi- pelo nível federal (Lei nº 6.259/75, que dis-
põe sobre a organização do Sistema Nacio-
ção. Mesmo incorrendo em subjetividade, é impor- nal de Vigilância Epidemiológica). A coorde-
161

tante destacar que, independentemente da eficiên- nação do SVE foi delegada às Secretarias Es-
cia e efetividade do financiamento Vigisus, este per- taduais de Saúde. De início, o nível central
do SVE em nosso Estado foi alocado no Cen-
mitiu aparelhar e capacitar os serviços municipais e tro de Informações em Saúde (CIS), que se
estaduais para assumir as ações de vigilância epide- responsabilizava pela normatização e coor-
denação do Sistema; sua execução ficava
miológica. sob a responsabilidade da Coordenadoria de
Saúde da Comunidade (CSC) em seus dife-
rentes níveis hierárquicos.
No estado de São Paulo, a vigilância epidemioló- Com a reforma administrativa da Secretaria
gica sempre esteve integrada a programas específi- de Estado da Saúde de 85/86 a coordena-
cos, como tuberculose, malária ou doença de Cha- ção do SVE em nível estadual passou a ser
feita pelo Centro de Vigilância Epidemiológi-
gas, ou sob a responsabilidade dos órgãos gerencia- ca (CVE), que assumiu as antigas atividades
dores da informação. Em 1985, foram criados na Se- do CIS e do nível central da CSC (Decreto nº
24.565/85).
cretaria Estadual da Saúde os centros de vigilância
epidemiológica e sanitária. Este último a partir de
uma série de organismos de fiscalização dispersos
pela estrutura que não trabalhavam sob uma lógica de saúde pública.

A criação do Centro de Vigilância Epidemiológica8 foi um importante marco da implantação de


serviços de vigilância epidemiológica de caráter amplo, não ligados a programas específicos de
controle9.
5. Visão crítica das políticas em curso
10 Teixeira, CF; Paim, JS; Vilasbôas, AL. SUS, mo-
Histórico delos assistenciais e vigilância da saúde. Inf. Epid.
SUS 1998: 7(2): 7-28.
11 Teixeira et cols. não cometem a impropriedade
Teixeira et cols., 199810, traçam a trajetória da evo- gramatical, infelizmente bastante comum, de uti-
lizar o termo vigilância à saúde. Nos últimos anos
lução dos conceitos de vigilância epidemiológica no tem havido uma tendência de adjetivação do ter-
Brasil e destacam a discussão existente sobre a even- mo vigilância. Esta tendência, no nosso entender,
é empobrecedora, uma vez que traz confusão e
tual diferença do termo vigilância epidemiológica, vi- nada contribui para o conhecimento. Entre outros
gilância em saúde11 e vigilância da saúde. Essa publi- termos, temos vigilância da saúde, vigilância em
cação é um apoio teórico à oficina que teve lugar no saúde, vigilância à saúde e vigilância epidemioló-
gica. Não pretendemos entrar nessa discussão, vi-
IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia, realizado no gilância seria suficiente (vide nota anterior), de
Rio de Janeiro em 1998. qualquer maneira, vigilância epidemiológica pare-
ce ser o clássico, nos ateremos a ele.

A oficina, cujo enfoque se deu principalmente


em pesquisa e disseminação do conhecimento, não
necessariamente nessa ordem, concluiu com um conjunto de sete recomendações:

1. Desencadear um movimento voltado à institucionalização das práticas de vigilância em saúde,


considerando o Vigisus uma oportunidade de dar legitimidade político-institucional e suporte
financeiro ao processo.
2. Estimular a articulação das práticas de vigilância epidemiológica e sanitária, buscando integrar “por
dentro” os conhecimentos, técnicas e instrumentos, a partir do enfrentamento de problemas es-
162
pecíficos, integrando os sistemas de informação e reorganizando os processos de trabalho.
3. Buscar uma articulação entre o processo de institucionalização da vigilância da saúde com a
implantação e desenvolvimento da estratégia de saúde da família, enfatizando não só a vigi-
lância de agravos mas a reorientação da cultura sanitária da população.
4. Desenvolver processos inovadores de formação/capacitação de recursos humanos, consi-
derando a indissociabilidade entre prática, produção de conhecimento e ensino. Isto im-
plica atuar na difusão dos conteúdos epidemiológicos nos cursos de graduação na área
de Saúde, bem como na redefinição de cursos de especialização na área de saúde cole-
tiva, que levem em conta a formação de epidemiologistas voltados para a prática de Vi-
gilância.
5. Desenvolver/apoiar processos de capacitação que respeitem as diversidades regionais quanto
ao perfil epidemiológico da população e a capacidade técnico-científica das instituições de en-
sino e pesquisa, definindo, entretanto, conteúdos mínimos que contemplem conhecimentos e
habilidades básicas, bem como aspectos conceituais da proposta de vigilância. Articular conhe-
cimentos e técnicas de epidemiologia, planejamento, ciências sociais, enfatizando o aprendi-
zado com base na reorganização do processo de trabalho.
6. Criar um “observatório” de experiências bem-sucedidas de reorientação das práticas de vigi-
lância, contemplando acervo documental e difusão de meios tradicionais (boletins, revistas
etc.) e comunicação eletrônica.
7. Organizar processos de discussão permanente sobre a vigilância da saúde, estimulando o de-
senvolvimento de cooperação técnica interinstitucional, como por exemplo consultorias de pro-
cessos a municípios que demandem por este tipo de apoio.
Parece existir o consenso de que são dois os
marcos históricos da vigilância epidemiológica no 12 A Lei nº 6.229 de 17 de julho de 1975, que cri-
ava o Sistema Nacional de Saúde, previa a institu-
Brasil, o primeiro tendo sido a campanha de erra- ição de um sistema de vigilância epidemiológica
dicação da varíola, no final da década de 60 e iní- de âmbito nacional, coordenado pelo Ministério da
cio da década de 70, e o segundo a criação do SUS, Saúde. Esse sistema, assim como o Programa Na-
cional de Imunizações, também previsto da mes-
no final da década de 80. ma lei, foi regulamentado pela Lei nº 6.259 de 30
de outubro de 1975.
Em meados da década de 70, surgiram os pri-
meiros documentos legais instituindo e regulamen-
tando um Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica12.

Pode ser entendido que existe uma diferença qualitativa entre estes dois momentos, durante
campanha de erradicação da varíola houve não só a comprovação da vigilância epidemiológica co-
mo uma ferramenta essencial na saúde pública mas também a formação de recursos humanos na
área. Essa massa crítica de epidemiologistas, uma vez erradicada a varíola, veio a ocupar as mais
diferentes funções nos serviços de saúde, tanto federal como estaduais, levando consigo não só o
conhecimento técnico em vigilância epidemiológica como a convicção clara da sua importância.
Talvez mesmo devido à existência desse primeiro momento é que o segundo ocorreu. Quando do
estabelecimento das bases para a criação do SUS, a epidemiologia e, mais especificamente, a vi-
gilância foi reiterada como base técnica indispensável para o planejamento das ações do futuro
sistema de saúde. Foi como que um escudo técnico que se buscou criar em torno das ações de
saúde para protegê-las de uma eventual e temida manipulação política.
163

Estabelecida a vigilância epidemiológica como a área de conhecimento cujo domínio era impres-
cindível para o planejamento e implementação das ações de saúde, deu-se um movimento da capa-
citação ampla dos recursos humanos empregados ou a ser empregados nos diferentes níveis do SUS.

Coincide esse período com a criação do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), o Centro
de Vigilância Epidemiológica (CVE) da Secretaria Estadual da Saúde de São Paulo e outros tantos
equivalentes em outros estados.

O Cenepi acabou desempenhando o papel de coordenador ou articulador da pesquisa e discus-


são em vigilância epidemiológica, não só por meio de suas publicações, como o Informe Epidemio-
lógico do SUS, como pela indução de pesquisas na área e o fomento de discussões em congressos
específicos, como o I Congresso Brasileiro de Epidemiologia, realizado no início da década de 1990.

Na área acadêmica, a discussão sobre vigilância epidemiológica foi conduzida pela Associação
Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), associação que acumula as funções de
uma sociedade científica de epidemiologia, uma vez que não existe, no Brasil, uma sociedade ci-
entífica ou acadêmica de epidemiologia. A pesquisa em epidemiologia se desenvolveu o suficien-
te para comportar um congresso próprio, no momento bienal.
6. Vigilância epidemiológica13:
tendências atuais 13 Ver: An integrated approach to communicable
disease surveillance. Weekly Epidemiological Re-
cord 2000; 75: 1-7 http://www.who.int/wer e Sil-
Durante décadas a vigilância epidemiológica se va, LJ. Vigilância epidemiológica: uma proposta de
transformação. Saúde e Sociedade 1992; 1: 7-14.
baseou em doenças específicas, infecciosas ou não. 14 Veja: Instrução Normativa nº 1, de 5 de setem-
Com a complexidade das sociedades contemporâ- bro de 2002 em http://www.funasa.gov.br
neas, a globalização da economia, os avanços da
biologia molecular e a questão das doenças emer-
gentes, o conceito de vigilância por doença específica se tornou insuficiente para fazer frente às
demandas e necessidades da saúde pública. Houve uma mudança de paradigma, passando-se a
propor a vigilância multidoenças e a vigilância por síndromes. Essa mudança de paradigma não é
mero modismo, e não exclui a vigilância clássica, por doença. A vigilância por síndromes incorpo-
ra a percepção de que as diferentes doenças infecciosas apresentam quadros muitas vezes seme-
lhantes e variáveis, no tempo e no espaço. Não só a vigilância por síndromes pressupõe uma mai-
or variabilidade de quadros clínicos, mas também incorpora os conceitos de resposta rápida e ne-
cessidade de investigação laboratorial ampla, inclusiva.

Essas alterações não passaram despercebidas no Brasil. O Cenepi publicou editais de financia-
mento de pesquisa em sistemas de vigilância sentinela e de vigilância sindrômica. Essas pesqui-
sas e atividades ainda estão no seu início e são esforços isolados.

164
7. Vigilância epidemiológica das doenças transmissíveis e das doenças e
agravos não transmissíveis
Ainda que propostas de estruturação de um sistema nacional de vigilância epidemiológica
datem já da década de 70, antes mesmo da criação do SUS, a preocupação efetiva com as do-
enças e agravos não transmissíveis14, incluídos aí os ambientais, é bem mais recente. Foi somen-
te em 2002 que o Subsistema Nacional de Vigilância das Doenças e Agravos não Transmissíveis
foi regulamentado, com as seguintes responsabilidades:

• Monitoramento dos indicadores de mortalidade e morbidade.


• Monitoramento da prevalência dos fatores de risco.
• Elaboração de propostas de intervenção que visem à redução do impacto das doenças.
• Agravos não transmissíveis no quadro de morbimortalidade do País.
• Assessoria contínua aos gestores e órgãos de normatização do SUS.

O próprio Ministério da Saúde reconhece que a incorporação das doenças e agravos não trans-
missíveis somente se tornou viável a partir da criação da Secretaria de Vigilância em Saúde:

A criação da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), em junho de 2003, veio reforçar uma
área extremamente estratégica do Ministério da Saúde (MS), fortalecendo e ampliando as ações
de Vigilância Epidemiológica. As atividades antes desempenhadas pelo extinto Centro Nacional de
Epidemiologia, da Fundação Nacional de Saúde, passam a ser executadas pela SVS. Entre estas
ações estão incluídos os programas nacionais de combate à dengue, à malária e outras doenças
transmitidas por vetores, o Programa Nacional de Imunização, a prevenção e controle de doenças
imunopreveníveis, como o sarampo, o controle de zoonoses e a vigilância de doenças emergen-
tes. A SVS também agrega importantes programas nacionais de combate a doenças que estavam
em outras áreas do MS, como tuberculose, hanseníase, hepatites virais, DST e Aids. Agora, todas
as ações de prevenção e controle de doenças estão reunidas na mesma estrutura, possibilitando
uma abordagem mais integrada e mais eficaz.

Além disso, expandindo o objeto da vigilância em saúde pública, a SVS também passa a coor-
denar as ações do Sistema Único de Saúde na área de Vigilância Ambiental e de Vigilância de Agra-
vos de Doenças não Transmissíveis e seus fatores de risco. Com base nos dados epidemiológicos,
a Secretaria também realiza análises da situação de saúde e o monitoramento de indicadores sa-
nitários do País, possibilitando o aperfeiçoamento do processo de escolha de prioridades e de de-
finição de políticas, bem como a avaliação do impacto dos programas de saúde.

A atuação da SVS também está pautada pela construção de parcerias com as secretarias esta-
duais e municipais de saúde, bem como com instituições de ensino e pesquisa nacionais e estran-
geiras (disponível em http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=380, acessado em
3/10/2003).

É clara a opção pela incorporação das doenças e agravos não transmissíveis, mas é evidente
que, de concreto, ainda não há praticamente nada.
165

8. Vigilância, prevenção e controle de surtos, epidemias, calamidades pú-


blicas e emergências epidemiológicas15
Neste tópico creio que podemos incluir as doenças infecciosas emergentes, destacando-se en-
tre elas a mais recente ameaça que foi (ou é) a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), veri-
ficada no primeiro semestre de 2003. O Cenepi e o seu sucedâneo, a Secretaria de Vigilância em
Saúde, vem aprimorando sua capacidade de intervenção rápida em surtos e emergências epide-
miológicas, como pode ser apreciado pelas publicações de algumas dessas investigações no Bo-
letim Epidemiológico do SUS.

O programa de treinamento em epidemiologia, conhecido como EPI-SUS, que já formou três


turmas de profissionais, deu uma nova feição à capacidade de investigação de surtos e emergên-
cias. O EPI-SUS foi moldado conforme o programa de treinamento dos Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) dos EUA, existente desde 1954. Esse programa tem dois anos de duração e
é em tempo integral para profissionais de nível superior da área de saúde. Afora um treinamento
teórico em epidemiologia, o restante do treina-
mento é baseado em investigações de campo. O
impacto desse programa ainda não se fez sentir,
15 Ministério da Saúde. Controle de Endemias. Mi-
uma vez que os profissionais apenas agora estão nistério da Saúde, Secretaria Executiva. Brasília: Mi-
sendo introduzidos no sistema. nistério da Saúde, 2001.
9. Vigilância, prevenção e controle das
zoonoses e das doenças transmiti- 16 Silva, LJ. O controle das endemias no Brasil.
Uma abordagem histórica. Ciência e Cultura 2003;
das por vetores 55 (1): 44-7.

Sem dúvida a vertente mais tradicional da saúde


pública brasileira. Desde o final do século XIX, quan-
do o País rapidamente adotou os então modernos conceitos e tecnologias de investigação e controle
das doenças infecciosas, foram sem dúvida as doenças transmitidas por vetor as que receberam mai-
or atenção. Esta evolução histórica foi resumida em Silva, 200216, do qual extraímos o final:

“Chegamos ao final do século XX com uma folha corrida no mínimo paradoxal. Algumas en-
demias importantes foram controladas, algumas por ação direta dos programas de controle, ou-
tras por força da evolução da sociedade, como urbanização, saneamento e melhoria das condi-
ções de vida, não obstante ainda termos uma parcela significativa da população vivendo próxi-
mo e abaixo da linha da pobreza. Dentre estas endemias, podemos citar a doença de Chagas,
resultado de uma combinação de fatores: ações específicas de controle, urbanização e redução
da população rural. A transformação do trabalhador rural de permanente e residente no local
em trabalhador temporário, residindo na periferia de cidades, tendência observada no País des-
de a década de 1960, foi um importante fator na redução da doença de Chagas. A ancilostomí-
ase sofreu uma importante redução, quase desaparecendo, graças a uma conjunção de fatores:
urbanização, maior acesso ao uso de calçados, melhoria do saneamento e a disponibilidade de
medicamentos específicos de baixo custo, altamente eficazes e com quase total ausência de
166
efeitos colaterais.”

É muito difícil conseguir estabelecer uma tendência geral das endemias na virada do século.
Ao mesmo tempo em que o País se vê às voltas com repetidas epidemias de dengue, com a cir-
culação, até a data, de três sorotipos diferentes do vírus, vários estados vêm sendo certificados pe-
la Opas como tendo interrompido a transmissão vetorial da doença de Chagas.

Uma análise sensata, ainda que sujeita a críticas, mostra que as endemias para as quais se dis-
põe de medidas de intervenção eficazes e de custo acessível, que não dependam da melhoria dos
indicadores sociais e de qualidade de vida, sofreram uma redução significativa do impacto causa-
do sobre a sociedade. Exemplo disso é a doença de Chagas, controlada mediante uma ação coor-
denada e sustentada.

A esquistossomose é um interessante exemplo, ao mesmo tempo em que deixou de repre-


sentar um papel negativo sobre a população, graças à medicação específica, de custo acessível
e altamente eficaz, continua a expansão da área de transmissão da doença, agora já atingindo
todas as unidades da Federação, inclusive os estados sulinos do Rio Grande do Sul e Santa Cata-
rina, além da crescente urbanização. Esse comportamento indica que os determinantes da sua
ocorrência ainda estão presentes, apenas a doença deixou de determinar a morbidade anterior-
mente vista.
10.Malária

A malária, muitas vezes utilizada como exemplo de fracasso, foi na verdade um sucesso como
campanha de controle, ainda que tenha ficado muito longe da meta da erradicação. Quando o Bra-
sil iniciou ações sistemáticas de controle da malária, no início da década de 50, a imensa maioria
dos casos de malária do País ocorria fora da região amazônica, então virtualmente despovoada.
Ao longo de vinte anos, a malária foi eliminada da região costeira do País e das áreas urbanas,
restando alguns focos remanescentes, muitos de provável origem zoonótica, nas áreas de mata at-
lântica da região Sudeste.

A malária da Amazônia passa a ser representativa numericamente a partir da década de 70,


quando essa região passa a ser povoada com migrantes do Sul, Sudeste e Nordeste do País, em bus-
ca de trabalho nas obras de infra-estrutura (hidrelétricas, rodovias, projetos de mineração), no ga-
rimpo, na extração de madeira e nos projetos agropecuários. A abertura da fronteira norte e oeste,
a ocupação e o desenvolvimento econômico não constavam dos planos do programa de erradicação
da malária proposto no início da década de 50 e uma adaptação do plano não foi feita para essa no-
va circunstância no processo de desenvolvimento do País, de modo que a incidência da malária, após
atingir o seu nadir no início da década de 70, inverte a tendência de queda imposta pela campanha
de erradicação e inicia um crescimento que somente se interromperia no início do século XXI.

Apesar desse crescimento de mais de 1.000% nos casos de malária num espaço de tempo de
menos de duas décadas, a malária na porção extra-amazônica do País, onde se concentra a qua-
se totalidade da população, virtualmente desapareceu. A campanha de erradicação da malária ini- 167

ciada nos anos 50 foi um sucesso, o crescimento da doença na Amazônia foi resultado da inexis-
tência de um projeto específico de controle, as estratégias da campanha foram delineadas para
uma parte do País e contemplavam uma Amazônia praticamente despovoada, com uma popula-
ção ribeirinha de pequena mobilidade.

A malária exemplifica bem a situação atual do controle de endemias, de um lado sucesso e de


outro fracasso, para o futuro, essa ambigüidade própria do País precisa ser resolvida, sob pena de
um panorama sanitário sombrio.

Em anos recentes, no entanto, o País sofreu um crescimento de diferentes doenças transmiti-


das por vetor, ao lado do controle de outras. A doença de Chagas, tradicional flagelo da zona ru-
ral brasileira, vem tendo sua transmissão vetorial reduzida, interrompida inclusive em diversos es-
tados. Da mesma maneira a filariose, porém a dengue, a malária e a leishmaniose tegumentar e
visceral vêm mantendo incidência elevada, quando não crescente. A malária, apesar de um perí-
odo de redução na virada do século, sofre um ressurgimento em 2003. Os determinantes dessa si-
tuação têm recebido grande atenção, desde a academia, os serviços de saúde e a mídia. Uma aná-
lise superficial diria que houve um retrocesso em relação aos avanços conquistados.

O País ainda não conseguiu descentralizar completamente as suas ações de controle de doenças
transmitidas por vetor e passa por uma fase crítica, em que essas ações, antes centralizadas em pro-
gramas verticais sob a responsabilidade recente da Funasa, estão sendo repassadas aos estados e a
alguns municípios, que não contam ainda com uma
massa crítica de profissionais capacitados e mui- 17 Silva, LJ. Public health challenges and emerging
diseases. The case of São Paulo, Brazil. Cadernos de
to menos com tradição de trabalho na área 17, 18. Saúde Pública 2001; 17 (Suplemento): 141-6.
18 Exceção feita ao estado de São Paulo, que des-
Para a estruturação de serviços de vigilância e de o século 19 vem desempenhando esse papel.
19 Waldman EA, Silva LJ, Monteiro CA. Trajetória
controle de doenças transmitidas por vetores, uma das doenças infecciosas: da eliminação da poliomi-
grande contribuição foi feita pelo Programa de Er- elite à reintrodução da cólera. Informe Epidemioló-
gico do SUS 1999; 8(3):5-47.
radicação do Aedes aegypti, o PEAa. O PEAa, ape-
sar de equivocado na sua pretensão de erradicação
do Aedes aegypti, teve o inegável papel, extrema-
mente positivo, de financiar e induzir a estruturação desses serviços. O financiamento dessas ati-
vidades se deu por meio de convênios, uma forma ruim, mas foi suficiente para criar um ponto
de partida, que recebeu novos estímulos com a descentralização da Funasa, que repassou seu efe-
tivo para os estados, e pela PPI-ECD, que mantém o financiamento para essas atividades.

11.Programa de vacinação no Brasil

Sem dúvida a grande história de sucesso da saúde pública brasileira. O grande marco simbóli-
co do sucesso desse programa foi o declínio e subseqüente erradicação da poliomielite no País, a
partir de 1981, por meio da implantação de um programa de campanhas nacionais de vacinação,
bi-anuais, em junho e agosto. A evolução do programa está bem descrita em Waldman et al.,
168 199919. Atualizando as informações e a análise do artigo, cabe acrescentar que desde então foram
introduzidos no PNI as vacinações universais contra o Haemophilus influenzae B e a hepatite B, na
infância, e a vacinação anual contra a gripe para maiores de 60 anos, colocando o País lado a la-
do com os programas de vacinação dos países industrializados. Não causa espanto o fato de que
a base de dados de vacinação é uma das melhores e mais atualizadas das bases existentes. As in-
formações sobre a incidência das doenças preveníveis por imunização e sobre doses aplicadas de
cada uma das vacinas, assim como da cobertura vacinal são facilmente acessíveis em
http://www.datasus.gov.br. Mesmo as vacinas de maior custo ou de uso específico passaram a
ser disponíveis nos centros de imunobiológicos especiais, existentes, pelo menos, um em cada es-
tado. Essa foi uma atividade amplamente repassada para os estados e municípios. Estes últimos
executam as ações e os primeiros controlam e supervisionam o programa no seu território. Cabe,
no entanto, a ressalva da pequena participação dos estados na gestão dos programas de vacina-
ção. A gerência foi descentralizada, a gestão ainda está por ser compartilhada.

Sistemas de Informações Epidemiológicas de base nacional


O grande sistema de base nacional de vigilância epidemiológica é o Sistema Nacional de No-
tificação de Agravos Notificáveis (SINAN), utilizado por todo o sistema e que abrange qualquer
evento notificável, seja uma doença infecciosa ou uma intoxicação externa. Este sistema passou
por várias versões, a última disponível é uma versão para uso com a plataforma Windows®, o que
facilitou muito o seu uso. Apesar de ser um sistema “pesado”, com grande número de campos pa-
ra ser preenchidos, o que lhe tira uma certa agilidade e pede recursos humanos treinados e à dis-
posição do sistema, seu uso vem crescendo progressivamente em todo o País.
O conjunto dos sistemas de informação de âmbito
20 O último Boletim Eletrônico disponível
nacional utilizados em vigilância epidemiológica está (acessado em 3/10/2003) é o de dezembro
em: http://www.funasa.gov.br/sis/sis00.htm. Estes, de 2002 e o último Informe Epidemiológico do
no entanto, são apenas os sistemas de abrangência SUS disponível (acessado em 3/10/2003) é o
de outubro a novembro de 2002.
ampla utilizados pela Fundação Nacional da Saúde, à 21 Portaria do Gabinete do Ministro/Ministério
época em que era a responsável pela maioria das da Saúde nº 3.925 de 13 de novembro de 1998.
22 Portaria Funasa nº 1.399, de 15 de dezem-
ações de vigilância e controle de doenças. Afora esses, bro de 1999.
existem sistemas específicos para Aids, tuberculose,
hanseníase e alguns aspectos específicos de algumas
doenças, como o sistema de informação sobre a ocorrência e densidade do Aedes aegypti.

Os dados e informações desses sistemas não são facilmente acessíveis. Salvo as informações
sobre Aids, a maioria das informações disponíveis na Internet está desatualizada de alguns anos.
Mesmo no conjunto de “relatórios gerenciais” da Funasa http://sis.funasa.gov.br/dw/dm01/me-
nu_p/index.htm, com informações sobre dengue, febre amarela e malária, as informações sobre
malária estão atualizadas somente até 2001.

O melhor banco de dados referente a vigilância epidemiológica é o do Datasus


http://www.datasus.gov.br, mas este tem apenas informações de morbidade e mortalidade hos-
pitalar e informações demográficas (óbitos, nascimentos). Apenas as informações sobre a produ-
ção do Programa Nacional de Imunizações estão no banco do Datasus.

Os boletins epidemiológicos de âmbito nacional estão atrasados na sua publicação20. 169

Há necessidade de uma adequação dos sistemas de informação e das bases de dados de mo-
do que possam interagir e ser mais “amigáveis”, assim como facilitar o acesso aos dados existen-
tes, além de mantê-los atualizados.

12.Financiamento das ações de vigilância epidemiológica

Duas fontes de financiamento merecem destaque, a Programação Pactuada Integrada de Epi-


demiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD) e o projeto Vigisus. A primeira é uma sistemática re-
gular de transferência de recursos da União para os estados e municípios. Até 1999, as transferên-
cias de recursos para as atividades de vigilância e controle de doenças assim como as atividades
de promoção e proteção da saúde se davam por meio da celebração de convênios específicos en-
tre a União e os estados e municípios. Esta sistemática, complexa do ponto de vista administrati-
vo, restringia enormemente a margem de manobra para o uso dos recursos.

Em 1998 o Piso de Atenção Básica (PAB)21 já previa o financiamento de algumas ações de vi-
gilância e controle de doenças.

Em 1999 o governo federal introduziu a PPI-ECD22, um sistema de financiamento das ações de


saúde coletiva, incluída aí a vigilância epidemiológica, baseada não no ressarcimento por ativida-
de, mas no repasse de recursos, diretamente aos fundos mu-
23 Conforme a definição da Porta-
nicipais e estaduais de saúde, com base num critério misto de ria Funasa nº 57, de 12 de março
população, extensão territorial e contexto epidemiológico. Es- de 2002, que redefine a estrutura
ta sistemática, regulamentada pela Instrução Normativa Funa- do projeto, este tem por finalidade:
“(....) a criação de infra-estrutura e
sa nº 2, de 6 de dezembro de 2001, representou um avanço de capacidade técnica do Sistema
significativo, que permitiu a criação e manutenção de diversos Nacional de Vigilância em Saúde,
compatível com o Sistema Único
serviços municipais de vigilância epidemiológica. de Saúde (SUS), e que reflita a
complexidade do perfil epidemio-
lógico do País.”
O princípio dessa sistemática de financiamento já estava 24 Todas têm página na Internet. Os
previsto na Norma Operacional Básica de 1996. endereços estão no Anexo I

Já o projeto Vigisus23 é um programa de fomento da criação e


capacitação de uma estrutura de vigilância epidemiológica para o País, nos municípios, estados e União.

O Ministério da Saúde mantém, no entanto, resquícios de uma cultura centralizadora, que são
o repasse por convênios e o repasse de equipamentos, como veículos, determinando sua destina-
ção, sem consulta às instâncias decisórias descentralizadas do SUS.

13.Epidemiologia e controle de doenças praticados em nível estadual

Uma pesquisa nas páginas de internet das secretarias estaduais de saúde24 mostra que, não
170 obstante a existência de estruturas de vigilância epidemiológica em todas elas, em nenhum esta-
do, com exceção de São Paulo, existe a disponibilização de dados próprios. Mesmo nas páginas de
Internet da Secretaria Estadual da Saúde de São Paulo, uma parte significativa desses dados está
desatualizada ou incompleta.

Como já discutido anteriormente, as ações de controle de doenças estão na fase de descentra-


lização em praticamente todos os estados, trata-se de um processo em andamento, ainda não ava-
liado. Essa avaliação é uma necessidade.

14.Avaliação de intervenções, com ênfase na área de educação e comuni-


cação e mudanças comportamentais

Aqui há uma enorme dificuldade em avaliar essas ações, em parte por não ser isoladas, isto é,
vêm sempre acompanhadas por outras medidas, em parte por ser mesmo de avaliação difícil. Sem
dúvida o maior investimento feito em período recente foi com relação a Aids e dengue, onde há
uma clara política governamental de buscar uma mudança de comportamento como estratégia de
intervenção. Em ambos os casos torna-se muito difícil avaliar o impacto dessas medidas, ainda que
existam estudos focais, porém com resultados difíceis de ser generalizados. A Aids sofreu uma im-
portante reversão de tendência, invertendo claramente a curva de crescimento que se mantinha
desde o surgimento dos primeiros casos. O conjunto das evidências, no entanto, sugere que essa
reversão teria se dado muito mais pela implantação de um programa de diagnóstico precoce e de
tratamento medicamentoso. No caso da dengue, a oscilação anual do número de casos e a recen-
te ocorrência de grandes epidemias mostram claramente que não está havendo sucesso nas me-
didas de controle da doença.

Outras doenças em que tem havido um esforço em termos de ações educativas e de dissemi-
nação de informação são a hanseníase e a tuberculose. Os resultados têm sido desanimadores.
Ainda que tenha havido uma redução contínua da prevalência da hanseníase, a incidência não so-
freu redução, mostrando que se trata muito mais de um efeito artificial induzido pela possibilida-
de de dar alta aos pacientes, reduzindo assim a prevalência, antes muito elevada. A tuberculose
tem se mantido estável na última década.

Paradoxalmente, as doenças não infecciosas, em que as ações de promoção da saúde são uma
medida de intervenção importante, vêm sofrendo, algumas delas, uma tendência declinante de
mortalidade, como o infarto agudo do miocárdio, por exemplo, apesar de uma virtual ausência de
ações de educação ou tentativas de mudança de comportamento. Não fica claro se a redução da
mortalidade acompanha uma redução da incidência ou se deve apenas a um melhor acesso aos
serviços médico-hospitalares e a uma melhor qualidade desses.

Não há, portanto, com exceção de Aids e de dengue, ações de promoção da saúde de âmbito
nacional. Mesmo com respeito à dengue e à Aids, não há esforços para empreender uma avalia-
ção do custo-efetividade dessas medidas. Ações não referentes a doenças infecciosas são poucas
e de impacto ainda não adequadamente avaliado. Praticamente se restringem ao tabagismo.
171

15.Proposição de grandes linhas de alternativas políticas sobre o tema


Fazer recomendações tem sido um exercício freqüente ao longo do processo de implantação
do SUS. Da primeira (1937) à 11ª Conferência Nacional de Saúde (2000), passando pela mais im-
portante delas, a 8ª (1986)25, todas incluíram recomendações referentes aos serviços de vigilância
epidemiológica, assim como uma quantidade razoável de artigos em diferentes tipos de publica-
ções, entre elas manuais e recomendações oficiais, na sua maioria do Ministério da Saúde.

Todas essas recomendações, de uma maneira unânime, apontam para a necessidade tanto da incorpo-
ração da epidemiologia, incluindo-se aí a vigilância epidemiológica, como ferramenta básica do planeja-
mento das ações do SUS, como do fortalecimento dos serviços de vigilância nas três esferas de governo.

Essas recomendações, na sua maioria, acabam sendo de ordem geral, não descendo a detalhes
de como atingir os objetivos propostos. Existem objetivos, não são especificadas metas e estratégias.

Poderíamos, num esforço de estabelecer essas metas e estratégias, dividir as áreas de atuação
em três:
• Desenvolvimento de recursos humanos.
• Pesquisa. 25 Noronha AB. Seis décadas de história. Radis
• Financiamento. 2003; nº 10 (junho): 11-3.
16.Desenvolvimento de recursos humanos
26 A necessidade de formação de recursos huma-
nos em epidemiologia, não somente em vigilân-
Sem dúvida o ponto nevrálgico de todo o sistema. cia epidemiológica, é fundamental e necessária
A atividade de vigilância epidemiológica é estrutura- para a constituição de uma massa crítica de técni-
cos capacitados em vigilância epidemiológica.
da em recursos humanos. Conhecimento é o grande 27 O Cenepi foi extinto e suas atividades incorpo-
recurso tecnológico, deve ser difundido ao máximo. radas à recém-criada Secretaria de Vigilância da
Saúde, do Ministério da Saúde.

Um programa de curto, médio e longo prazo para


a formação de recursos humanos em vigilância epi-
demiológica26 é fundamental para o fortalecimento do sistema de vigilância epidemiológica.

De longo prazo devem ser os programas de formação de recursos humanos mais especializa-
dos, que eventualmente passarão a ocupar, dentro de uma ou duas décadas, os cargos e funções
de comando. Programas do tipo EPI-SUS devem ser estimulados, mantidos e disseminados pelos
estados, principalmente aqueles com centros acadêmicos de pesquisa e formação em epidemio-
logia, como São Paulo, Rio Grande do Sul, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Bahia. Atrair a comunida-
de acadêmica para se integrar nesse esforço é imprescindível.

De médio prazo são os programas de formação de gestores e gerentes, não enfocando ape-
nas epidemiologia e vigilância, mas gestão e planejamento em saúde.

De curto prazo, os cursos específicos sobre ferramentas de uso em vigilância epidemiológica,


172
como, por exemplo, o manuseio e uso de programas como EPI-Info. A continuidade de programas
básicos de capacitação em vigilância epidemiológica, como os Cursos Básicos de Vigilância Epide-
miológica (CBVE) do Ministério da Saúde e seu equivalente paulista, já com 15 anos, os Treina-
mentos Básicos de Vigilância Epidemiológica (TBVE), deve ser garantida. Deve haver, porém, atu-
alização e reformulação constantes de seu conteúdo e formas pedagógicas, aproveitando algumas
iniciativas-piloto de ensino à distância. A capacitação contínua e a obrigatoriedade de reciclagem
dos profissionais da área são imprescindíveis.

17.Pesquisa

Vigilância epidemiológica não é uma disciplina acadêmica que consiga atrair pesquisadores.
Eminentemente prática e operacional, seu crescimento dificilmente será significativo se não hou-
ver um movimento indutivo. Iniciativas de indução foram feitas pelo Ministério da Saúde por in-
termédio do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi)27, mediante editais públicos para a reali-
zação de pesquisas em vigilância epidemiológica e controle de doenças. Ainda não foi feita uma
análise da efetividade dessas ações, de modo que se torna difícil avaliar o seu impacto. Esses fi-
nanciamentos foram de pequena monta e com exigências acadêmicas muito menos rigorosas que
o usual das agências financiadoras, claramente com o intuito de viabilizar atividades de pesquisa
por parte de serviços de saúde, não necessariamente de instituições acadêmicas.
18.Instituições e centros
com potencial para pes- 28 O Programa Vigisus I se encerra neste ano de 2003. O Programa Vigi-
sus II já está sendo discutido. Não há, no entanto, informação suficiente
quisa em vigilância epi- para se fazer, antes da definição do Vigisus II, uma avaliação criteriosa do
Vigisus I, evitando-se assim incorrer em erros.
demiológica Um aspecto referente ao Vigisus II já pode ser levantado. Há uma propos-
ta inicial de concentração dos recursos no âmbito do governo federal, re-
duzindo substancialmente a proporção que caberá aos estados e municí-
Tradicionalmente as universida- pios, em relação ao Vigisus I. Isso vem contrariar a imensa maioria das
des são o grande celeiro de pesqui- recomendações feitas por diversas fontes de que um grande investimen-
to deveria ser feito para capacitar estados e municípios em vigilância epi-
sa e pesquisadores, porém, a pes- demiológica. Há necessidade de reforçar a infra-estrutura dos serviços
que começaram a ser constituídos na última década.
quisa em saúde pública tem se A proposta inicial é a da tabela abaixo:
apoiado imensamente nos centros Quadro demonstrativo dos recursos financeiros do projeto Vigisus II
de pesquisa governamentais e nas RECURSOS TOTAIS (Em R$ 1,00)
próprias instituições de saúde pú- Discriminação BIRD TESOURO TOTAL
Subcomponente I a III 124.451.175 124.451.75 248.902.350
blica, embora muitas não sejam UGP 7.355.475 7.355.475 14.710.950
Reserva Técnica 3.245.063 3.245.062 6.490.125
estruturas formais de pesquisa. Subtotal 135.051.713 135.051.712 270.103.425
Subcomponente IV 125.418.636 - 125.418.636
TOTAL 260.470.349 135.051.712 395.522.061
As universidades, pela sua vo-
cação acadêmica, acabam não Para um total previsto de 395 milhões de reais a ser desembolsados de
2004 a 2006, 270 milhões (68%) ficarão com o Ministério da Saúde, o
vendo na vigilância epidemiológica restante será distribuído entre os estados e municípios. Isso nos parece
caminhar no sentido contrário da política do SUS, que é a da descentra-
um campo “nobre” de pesquisa, lização, ignorando as recomendações da 11ª Conferência Nacional da Sa-
dando preferência aos estudos epi- úde no tocante à vigilância em saúde: (....)
Vigilância sanitária e epidemiológica
demiológicos em que existem hi- 131. Implantar equipes regionais de Vigilância Sanitária em Saúde do tra-
póteses a ser comprovadas ou balhador, com contratação de técnicos em higiene e segurança do traba-
lho e profissionais de nível superior na área de segurança do trabalho.
afastadas. A vigilância epidemioló- 132. Melhorar a qualidade do sistema de vigilância epidemiológica com a 173
da realização de diagnóstico e notificação das doenças e agravos à Saúde,
gica é considerada uma atividade investindo na capacitação das secretarias municipais de saúde. Organizar, a
própria dos serviços de saúde, que partir dos municípios, um sistema confiável e operante de vigilância epide-
miológica e agravos à saúde, de forma a permitir a tomada de decisão com
por sua vez não estão suficiente- base em dados confiáveis, bem como organizar um sistema de comunica-
mente estruturados para dar conta ção entre os municípios para troca de experiências e informações epidemio-
lógicas sobre agravos à Saúde. Fazer com que as universidades públicas dê-
das questões mais complexas liga- em subsídios técnicos às vigilâncias epidemiológicas e sanitárias.
133. Modernizar o serviço de Vigilância Sanitária e Ambiental, substituindo a
das à vigilância. Isso nos deixa atual concepção de diferentes sistemas de Vigilância Sanitária, Epidemiológica
num ciclo vicioso que deve ser e Ambiental por uma única estrutura, à luz do conceito de Vigilância à Saúde.
134. Aproximar as ações de vigilância sanitária das ações de assistência
rompido em algum ponto, seja pe- médica e da atenção básica.
la sofisticação da capacidade de 135. Estabelecer estratégias efetivas de integração entre os órgãos respon-
sáveis pela vigilância sanitária em âmbito federal (ANVS, SNPS/MS e Minis-
pesquisa do serviço, seja pelo en- tério do Trabalho), estadual e municipal, para a definição de atribuições,
competências e compatibilização e harmonização da legislação.
gajamento da universidade no 136. Implantar os Códigos de Vigilância Sanitária e fazer que sejam cumpridos. (....)
campo da vigilância. Melhor talvez,
para o rompimento do ciclo vicioso,
seria a associação equilibrada entre
os centros universitários e de pesquisa e os serviços de saúde.

19.Financiamento

A experiência do Vigisus 28 e do financiamento do Banco Internacional para Reconstrução


e Desenvolvimento (BIRD) para a Aids mostrou claramente que o fomento tem um efeito po-
sitivo29. No caso específico da Aids, os dois em-
préstimos30 tiveram um impacto significativo, uma 29 Já assinalei anteriormente que a avaliação da re-
lação entre custo e benefício desses programas de
vez que o Brasil conseguiu implantar um sistema fomento ainda está por ser determinada, porém a
efetivo de vigilância e controle da Aids. Experiên- efetividade desses programas é evidente.
cias anteriores em controle de doenças, como o 30 (....) o primeiro Projeto de Controle das DST e
Aids, resultante do Acordo de Empréstimo
caso da malária, mostram que o influxo de recur- 3659/BR junto ao Bird (Aids-I), no valor de
sos externos tem impacto positivo. Resta saber, no US$250 milhões, que foram integralmente gastos
até 1998. O segundo Acordo de Empréstimo nº
entanto, qual a eficiência desses aportes de recur- 4392-BR, entre a República Federativa do Brasil e
sos, quanto se perde na burocracia e quanto que é o Banco Internacional para Reconstrução e Desen-
volvimento, foi assinado em 11 de dezembro de
efetivamente investido para a criação de um siste- 1998, para um período de quatro anos, com apor-
ma independente, isto é, qual foi a contribuição te de recursos financeiros no valor de US$300 mi-
para a efetiva construção do sistema e não apenas lhões de dólares, sendo US$165 milhões de em-
préstimo e US$135 milhões como recursos de
de sua manutenção artificial enquanto durar o in- contrapartida nacional oriundos do Tesouro Naci-
fluxo de recursos. Cuidado para que não se instale onal, de Estados e Municípios (Segundo texto do
Programa Nacional de DST/Aids:
uma dependência a esses recursos é fundamental. http://www.aids.gov.br).
É improvável que exista fórmula consensual para
evitar esse problema, somente um acompanha-
mento criterioso poderá mostrar os riscos e indicar as medidas a ser tomadas.

A sistemática de financiamento das ações de epidemiologia e controle de doenças por meio


da PPI-ECD é adequada, ainda que os valores possam e devam ser discutidos e adequados. Uma
proposta seria a inserção, na sistemática da PPI-ECD, de um componente variável e temporário,
174 destinado ao fortalecimento dos sistemas de vigilância dos estados e municípios. Seria um com-
ponente de investimento.

Resumindo, os mecanismos de financiamento são adequados, cabe discutir o dimensionamen-


to e direcionamento desses recursos. Aspecto crítico é o do processo de decisão dos investimen-
tos. Esse deve ser o mais participativo possível, aproveitando-se as estruturas de decisão já exis-
tentes no SUS, acrescentando-se aí, talvez, uma estrutura de caráter híbrido, ao mesmo tempo téc-
nica e representativa dos estados e municípios, para definir as políticas de investimento em epi-
demiologia e controle de doenças.

Os documentos legais que definem o SUS, desde a Lei nº 8.080 de 1990 e a Norma Operacio-
nal Básica de 1996 (NOB 96), assim como um sem número de portarias e recomendações, todos
enfatizam que uma das características fundamentais do SUS é a gestão descentralizada, com com-
petências e abrangências distintas para as três esferas de governo, porém sempre enfatizando que
a gestão, não apenas a gerência, deve ser descentralizada. Ora, esta talvez seja a principal reco-
mendação com respeito ao financiamento das ações de vigilância e controle de doenças.

A estrutura tradicional das ações de saúde coletiva do País sempre foi fortemente centralizada
e verticalizada. A realidade atual, tanto política como epidemiológica, não comporta tal estrutura,
porém ainda permanece uma forte cultura centralizadora nos serviços de saúde, criando dificulda-
des no processo de gestão.
20. Considerações finais
31 Silva, LJ. Vigilância epidemiológica: uma pro-
posta de transformação. Saúde e Sociedade 1992;
A análise da literatura existente permite perce- 1: 7-14.
ber uma preocupação constante e quase universal 32 Silva, LJ. Da vacina à aspirina. Considerações
acerca das ações coletivas em saúde pública. Sa-
com a disseminação dos conceitos e com a diversi- úde e Sociedade 5(2): 3-16, 1996.
ficação do campo de ação da vigilância.

A unificação dos conceitos, classicamente distintos, de vigilância epidemiológica, vigilância sa-


nitária e vigilância ambiental é uma constante na literatura recente. O próprio Ministério da Saú-
de inclui, nos discursos oficiais, essa unificação, ainda que, na prática, a vigilância sanitária conti-
nue sendo uma área de atuação claramente distinta das demais.

Pessoalmente, entendemos que esse é meramente um debate teórico. A prática tem mostra-
do uma influência considerável, nas três esferas de governo, das corporações profissionais e das
estruturas burocráticas vigentes. Romper essa divisão é uma necessidade, mas não será fácil. A
academia, no entanto, tem um importante papel a desempenhar nesse processo. Um papel na for-
mação de recursos humanos, não reforçando essa divisão, mostrando as vantagens de uma unifi-
cação de propósitos e de ações, em detrimento das especificidades profissionais.

Outro papel da academia é o desenvolvimento de projetos de pesquisa que sejam unificado-


res, agregando ciência a uma proposta prática. A efetiva incorporação da academia na vigilância
epidemiológica não é uma tarefa simples. A realização eventual de projetos de pesquisa não é su-
ficiente, há a necessidade de atribuir à universidade um papel efetivo no sistema, como já foi fei- 175

to com respeito à assistência médico-hospitalar, em que a integração das universidades foi e é fun-
damental, principalmente, mas não unicamente, para a prestação de atendimento especializado.
A implantação dos núcleos de vigilância epidemiológica junto aos hospitais é um caminho que de-
ve ser mais e mais bem explorado. Algumas recomendações sobre a integração de outras instân-
cias no sistema de vigilância, assim como a integração com o sistema médico-hospitalar, estão em
Silva (1992)31 e Silva (1996)32.

No tocante à disseminação dos conceitos e do conhecimento, a preocupação é com a forma-


ção e reciclagem dos recursos humanos. Uma preocupação já explicitada nos documentos básicos
do SUS, entre eles a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990.

Um ponto essencial, comum a tudo que foi discutido, e amplamente discutido em inúmeros do-
cumentos do SUS é a necessidade de descentralização das ações e das decisões em vigilância. Con-
seguir uma efetiva participação dos estados e municípios na formulação das políticas de vigilância
é o aspecto principal na construção de um sistema nacional de vigilância epidemiológica para o Pa-
ís. Talvez devido à ainda incipiente capacitação da maioria dos estados e municípios em vigilância
epidemiológica, a formulação de políticas tem sido centralizada no Ministério da Saúde, haja vista
a recente proposta para o Vigisus II, mas essa não é necessariamente a melhor alternativa.

Há necessidade de uma mudança de cultura do sistema como um todo em pelo menos dois
grandes aspectos:
• A integração das atividades de vigilância e a incorporação das doenças e agravos não trans-
missíveis.
• A efetiva descentralização das ações, isto é, da gestão do sistema e não apenas de sua gerência.

Esta última talvez a mais importante e mais difícil, uma vez que o sistema como um todo ain-
da é impregnado pelo pensamento centralizador e vertical, apesar dos discursos em contrário. Es-
se processo não será imediato, levará tempo e somente se conseguirá mediante um esforço am-
plo, integrando as diferentes esferas de governo e outras instâncias da sociedade, como as univer-
sidades e instituições de pesquisa.

Anexo I – Endereços das páginas de Internet das secretarias estaduais de saúde:


1. Acre – http://www.saude.ac.gov.br
2. Alagoas – http://www.saude.al.gov.br
3. Amapá – http://www.saude.ap.gov.br
4. Amazonas – http://www.saude.am.gov.br
5. Bahia – http://www.saude.ba.gov.br
6. Ceará – http://www.saude.ce.gov.br
7. Distrito Federal – http://www.saude.df.gov.br
8. Espírito Santo – http://www.saude.es.gov.br
9. Goiás – http://www.saude.go.gov.br
10. Maranhão – http://www.saude.ma.gov.br
176 11. Mato Grosso – http://www.saude.mt.gov.br
12. Mato Grosso do Sul – http://www.saude.ms.gov.br
13. Minas Gerais – http://www.saude.mg.gov.br
14. Pará – http://www.saude.pa.gov.br
15. Paraíba – http://www.saude.pb.gov.br
16. Paraná – http://www.saude.pr.gov.br
17. Pernambuco – http://www.saude.pe.gov.br
18. Piauí – http://www.saude.pi.gov.br
19. Rio de Janeiro – http://www.saude.rj.gov.br
20. Rio Grande do Norte – http://www.saude.rn.gov.br
21. Rio Grande do Sul – http://www.saude.rs.gov.br
22. Rondônia – http://www.rondonia.ro.gov.br/secretarias/sesau/sesau.htm
23. Roraima – http://www.saude.rr.gov.br
24. Santa Catarina – http://www.saude.sc.gov.br
25. São Paulo – http://www.saude.sp.gov.br
26. Sergipe – http://www.saude.se.gov.br
27. Tocantins – http://www.saude.to.gov.br
Avaliação de tecnologia em saúde
ROSIMARY TEREZINHA DE ALMEIDA

1. Introdução

Os sistemas de saúde dos diferentes países apresentam grande diversidade no que concerne
às decisões sobre o que é liberado para uso e as expectativas dos usuários dos serviços. Escolhas
difíceis são enfrentadas pelos gestores em todos os níveis do sistema de saúde. O arsenal de in-
tervenções na atenção à saúde é vasto, sendo continuamente ampliado com novos medicamen-
tos, equipamentos, artigos e procedimentos médicos diversos. Esta realidade faz com que, a cada
ano, torne-se mais difícil para o sistema fornecer ao usuário a intervenção teoricamente mais efi-
caz disponível no mercado em função das pressões colocadas sobre o sistema de saúde em rela-
ção ao aumento dos custos, à capacitação de recursos humanos, às necessidades de atualização
dos instrumentos de regulação e certificação, e aos investimentos na infra-estrutura física
(Newhouse, apud McDaid, 2003; Panerai e Mohr, 1989).

A avaliação de tecnologia em saúde (ATS) surge nos países desenvolvidos em face desta pre-
ocupação, com o objetivo de subsidiar as decisões políticas quanto ao impacto da tecnologia em
saúde. Goodman (1998) resume a ATS como sendo “… um campo multidisciplinar de análise de
políticas, que estuda as implicações clínicas, sociais, éticas e econômicas do desenvolvimento, di- 177

fusão e uso da tecnologia em saúde”.

Para os países em desenvolvimento, o aparecimento contínuo de inovações tecnológicas no


hemisfério norte representa uma dupla sobrecarga. Além do problema mencionado acima, a rápi-
da difusão de informação técnico-científica que se observa atualmente e a ação de empresas mul-
tinacionais cria uma demanda local pela inovação por parte de profissionais de saúde, meios de
comunicação e parcelas mais informadas da população, que pressiona ainda mais o sistema de sa-
úde. Em alguns desses países, o surgimento de uma inovação representa um desafio adicional pa-
ra o sistema de pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico, que, ao procurar dominar e
reproduzir a inovação localmente, fragmenta seus esforços e diminui assim a sua efetividade (Pa-
nerai e Mohr, 1989).

Nesse cenário de incremento contínuo de inovações e dependência tecnológica cada vez mai-
or, refletindo negativamente na balança comercial do País, cerca de 3,5 bilhões de dólares para
produtos do setor de saúde (BNDES, 2003), parece oportuno se repensar a maneira como se têm
orientado as ações de incorporação e difusão de tecnologia no País. Contudo o estabelecimento
de uma política de incorporação e difusão irá necessitar de uma base sólida de conhecimento téc-
nico, econômico, social e cultural.

Apesar de seu potencial para dar respostas a problemas de decisão muito mais dramáticos nos
países em desenvolvimento, a ATS é ainda timidamente aplicada nesses países. Diversas causas
podem ser apontadas para justificar este fato, contudo seguramente falta a esses países interesse
político de enfrentar o problema da complexidade em saúde de forma objetiva e ampla, envol-
vendo todos os atores no processo de decisão. O Brasil não é exceção neste contexto e, apesar de
esforços de quase 20 anos no sentido de se criar uma estrutura nacional de avaliação, as propos-
tas nunca saíram do papel (Reforsus, 1998).

Em mais um esforço de tirar do ostracismo a que vem sendo sistematicamente submetida a


avaliação de tecnologia em saúde no País, o Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria
de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos trouxe o tema para o Conselho Nacional de Ciência
e Tecnologia em Saúde. No sentido de subsidiar as discussões do conselho, este artigo apresenta
primeiramente uma revisão dos conceitos básicos e métodos mais aplicados em ATS, descreve pa-
noramicamente o desenvolvimento da ATS no mundo, apresenta alguns dos desafios típicos de
países em desenvolvimento que podem limitar a realização de ATS e, finalmente, apresenta um
conjunto de recomendações ao se pensar ATS como instrumento básico de formulação de políti-
cas e ações em saúde.

2. Conceitos básicos

A avaliação de tecnologia em saúde (ATS) pode ser conceituada como um processo contínuo de
avaliação que visa ao estudo sistemático das conseqüências tanto a curto quanto a longo prazo da uti-
lização de uma determinada tecnologia ou de um grupo de tecnologias ou de um tema relacionado
178 à tecnologia (Panerai e Mohr, 1989). O objetivo da ATS é prover informações para a tomada de deci-
são tanto política quanto clínica. As propriedades essenciais da ATS são a sua orientação para a toma-
da de decisão e o seu caráter multidisciplinar e abrangente (Banta e Luce, 1993; Goodman, 1998).

Tecnologias em saúde são os medicamentos, equipamentos, procedimentos e os sistemas orga-


nizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados com a saúde são oferecidos (Figura 1).

Figura 1 – Espectro de tecnologias em saúde, adaptado de Liaropoulos (1997).

Medicamentos
Tecnologia
Biomédica
Equipamentos Tecnologia
Médica

Procedimentos
Tecnologia de
Sistemas de Suporte Atenção à Saúde
Organizacional
Tecnologia
No Setor Saúde em Saúde

Fora do Setor Saúde


No primeiro estágio da figura 1, observam-se aquelas tecnologias que o senso comum consi-
dera como tecnologias na área de saúde, aqui chamadas de tecnologia biomédica, que são os
equipamentos e medicamentos. Pode-se dizer que são aquelas que interagem diretamente com
os pacientes.

Em seguida, devem-se considerar os procedimentos médicos, como, por exemplo, anamnese,


técnicas cirúrgicas, normas técnicas de uso de aparelhos e outros, que constituem parte do treina-
mento dos profissionais em saúde e que são essenciais para a qualidade na aplicação das tecno-
logias biomédicas. Estas tecnologias, acrescidas dos procedimentos, constituem as tecnologias mé-
dicas.

Todas as tecnologias médicas são utilizadas dentro de um contexto que engloba uma estrutu-
ra de apoio técnico e administrativo, sistemas de informação e organização da prestação da aten-
ção à saúde. Estes sistemas de suporte organizacional, que se situam dentro do próprio setor de
saúde (hospitais, ambulatórios, secretarias de saúde, Ministério da Saúde), juntamente com as tec-
nologias médicas, compõem as tecnologias de atenção à saúde.

Finalmente existem componentes organizacionais e de apoio que são determinados por forças
que atuam fora do sistema de saúde, como, por exemplo, saneamento, controle ambiental, direitos
trabalhistas etc. Todos estes elementos, juntamente com as outras tecnologias, constituem, então,
as tecnologias em saúde. Indo mais além, podem-se englobar diversos aspectos da organização so-
cial que são determinantes da saúde de uma população como educação, política econômica etc.
179

A ATS adota um enfoque abrangente da tecnologia e realiza análises nas diferentes fases do
ciclo de vida da tecnologia – inovação, difusão inicial, incorporação, ampla utilização e abandono
(Banta, 1997) – a partir de diferentes perspectivas. As ATS deveriam primariamente considerar os
impactos sociais, éticos e legais associados à tecnologia, contudo outros atributos (eficácia, efeti-
vidade, segurança e custo) são básicos e acabam por anteceder os anteriores, dado que um resul-
tado negativo em algum deles pode ser suficiente para impedir a comercialização da tecnologia.
De modo a estabelecer uma terminologia padrão, as seguintes definições de eficácia, efetividade
e segurança serão consideradas neste texto (OTA, 1978):

Eficácia – probabilidade de que indivíduos de uma população definida obtenham um benefí-


cio da aplicação de uma tecnologia a um determinado problema em condições ideais de uso.
Efetividade – probabilidade de que indivíduos de uma população definida obtenham um bene-
fício da aplicação de uma tecnologia a um determinado problema em condições normais de uso.
Risco – medida da probabilidade de um efeito adverso ou indesejado e a gravidade do preju-
ízo resultante à saúde de indivíduos em uma população definida e associado com o uso de
uma tecnologia aplicada em um dado problema de saúde em condições específicas de uso.
Segurança – risco aceitável em uma situação específica.

Dado o seu amplo espectro de atuação, a ATS não se constitui em uma disciplina ou um cam-
po. De fato, a ATS é um processo interdisciplinar sistemático com base em evidência científica e
outros tipos de informação. Apesar de sua orientação política, a ATS precisa ser enraizada na ciên-
cia e no método científico. O processo de avaliação de tecnologia em saúde precisa ser realizado
com integridade e os resultados precisam ser válidos (Banta, 1997).

3. Métodos

Dada a diversidade de atributos e objetivos que podem ser considerados, as ATS apresentam
grande diversidade metodológica, contudo alguns passos básicos são, via de regra, considerados
parcialmente ou totalmente no processo de avaliação (Goodman, 1998):

1. Identificar as tecnologias candidatas e estabelecer as prioritárias


2. Especificar o problema a ser avaliado
3. Determinar o cenário da avaliação
4. Recuperar a evidência
5. Obter novos dados primários (se necessário)
6. Interpretar a evidência disponível
7. Sintetizar a evidência
8. Formular resultados e recomendações
9. Disseminar os resultados
10. Monitorar o impacto das recomendações

Sintetizar a evidência tem sido o passo que mais destaque recebeu em termos de desenvolvi-
180 mento ou incorporação de métodos já existentes em diferentes áreas do conhecimento, como epi-
demiologia, psicologia, economia, pesquisa operacional, ciências exatas, teoria da decisão, entre
outras. Apenas alguns dos principais métodos usados em ATS serão brevemente apresentados pa-
ra efeito de ilustração. Alguns buscam sintetizar a informação de apenas um atributo (revisão sis-
temática), outros podem considerar duas dimensões (análise custo-efetividade) e outros ainda
múltiplas dimensões (opinião de especialistas e modelagem matemática).

4. Revisões Sistemáticas

A revisão sistemática é um método de síntese da literatura, reprodutível, que permite extrapo-


lar achados de estudos independentes, avaliar a consistência de cada um deles e explicar as pos-
síveis inconsistências e conflitos. Além disso, é uma técnica que aumenta a precisão dos resulta-
dos, melhorando a precisão das estimativas de efeito de uma determinada intervenção clínica
(Mulrow, 1996). O método tem por objetivo: confirmar informações, encontrar erros, resolver con-
trovérsias, aumentar o poder estatístico dos achados, buscar achados adicionais e encontrar novas
hipóteses para futuras pesquisas.

A metanálise é o método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra os resultados


de dois ou mais estudos primários (Petitti, 1994). O termo metanálise é comumente usado para
se referir às revisões sistemáticas e apareceu pela primeira vez em 1976, em artigo da revista Edu-
cational Research (Glass, 1976).
A história da revisão sistemática e da metanálise não é tão recente. Começa no início do sé-
culo XX, embora sua popularidade tenha crescido somente na década de 1990. A primeira meta-
nálise foi publicada em 1904 no British Medical Journal (BMJ) e sintetizava resultados de apenas
dois estudos. Foi somente em 1955 que apareceu a primeira revisão sistemática sobre uma situ-
ação clínica, publicada no The Journal of the American Medical Association (Beecher, 1955). A era
das revisões sistemáticas com metanálises na área de saúde se consolidou no final da década de
80 com a publicação do livro Effective Care During Pregnancy and Childbirth (Chalmers, 1989). Em
1992, foi fundado o Centro Cochrane do Reino Unido, dando início à Colaboração Cochrane. Em
2001, no fascículo 2 da Biblioteca Cochrane, foram publicadas 1.000 revisões sistemáticas e 876
projetos de revisões sistemáticas. A marca de 1.000 revisões reflete a dedicação de milhares de
pessoas envolvidas com a Colaboração Cochrane no mundo todo (Unifesp/EPM, 2003).

Uma revisão sistemática tem como etapas básicas: especificar o problema de interesse; espe-
cificar os critérios para a inclusão dos estudos; identificar todos os estudos que atendem aos cri-
térios de inclusão; classificar as características e resultados dos estudos de acordo com, por exem-
plo, características dos estudos (tipo de delineamento, nível da prática clínica, paciente etc.), ca-
racterísticas metodológicas (tamanho da amostra, processo de medida etc.), resultados e tipo de
parâmetros estatísticos derivados; combinar os achados dos estudos usando unidades comuns (por
exemplo, calculando a média da intensidade do efeito); relacionar estes achados às características
do estudo; executar uma análise de sensibilidade, pela alteração de um ou mais parâmetros de
interesse; e apresentar os resultados (Oxman, Cook e Guyatt, 1994).

Além de ser uma das técnicas mais utilizadas para a elaboração de uma diretriz clínica ou po- 181

lítica, a metanálise é, em geral, realizada para se obter as estimativas de efetividade em uma aná-
lise de custo-efetividade.

5. Análise Econômica

Os estudos dos custos e das conseqüências relacionadas ao uso de uma tecnologia compreen-
dem um dos principais métodos de análise usados em ATS. Estes estudos podem necessitar de da-
dos oriundos tanto de fontes primárias (estudos clínico-epidemiológicos) quanto de fontes secun-
dárias (revisões sistemáticas e modelagem matemática).

O interesse pelas análises econômicas acompanhou a elevação dos gastos com os cuidados em
saúde, as pressões sobre os responsáveis pelas decisões com respeito à alocação de recursos e a
necessidade da indústria e de outros agentes em demonstrar os benefícios econômicos das tec-
nologias. Este interesse se reflete tanto no aumento do número de publicações quanto no refina-
mento dos métodos adotados nas análises.

É raro ou muitas vezes desnecessário identificar e quantificar todos os custos e todos os bene-
fícios (ou resultados) e as unidades usadas para quantificar estes resultados podem diferir. Gree-
nhalgh (1997) apresenta um exemplo que ilustra resumidamente os principais tipos de custos e
benefícios considerados em uma análise econômica de uma intervenção em saúde (Quadro 1).
Quadro 1 – Exemplos de custos e benefícios oriundos de uma intervenção em saúde

Custos Benefícios

DIRETOS: ECONÔMICOS:
Diária do leito hospitalar Prevenção de problemas com tratamento caro
Medicamentos, rouparia etc. Redução de internações ou reinternações
Exames laboratoriais e de imagem Retorno ao mercado de trabalho
Salários dos profissionais

INDIRETOS: CLÍNICOS:
Dias de trabalho perdidos Anos de vida ganhos
Valor do trabalho voluntário Disfunções ou incapacidades evitadas
Alívio de dor, náuseas e outros sintomas
Melhoria na audição, visão ou tônus muscular

INTANGÍVEIS: QUALIDADE DE VIDA:


Dor e sofrimento Melhoria na mobilidade e independência
Estigma social Melhoria no bem-estar geral
Melhoria nas relações sociais

Fonte: Adaptado de Greenhalgh (1997)

182

Há uma variedade de tipos de análises econômicas. A escolha de um método vai depender sobre-
tudo da finalidade da avaliação e da disponibilidade de dados e de outros recursos (humanos e fi-
nanceiros). Entre os tipos principais de análise econômica, incluem-se os seguintes (Goodman, 1998):

Análise de custo da doença: consiste na determinação do impacto econômico de uma do-


ença ou de uma atitude, por exemplo, fumar, incluindo o custo do tratamento associado.
Análise de minimização de custo: é uma comparação entre as intervenções alternativas que produ-
zem resultados equivalentes – a determinação dos supostos custos envolvidos faz a diferença en-
tre elas, evidenciando a de menor custo. Esse tipo de análise é um caso especial da análise de cus-
to-efetividade, na qual as conseqüências das alternativas comparadas se mostram equivalentes.
Análise de custo-benefício (ACB): compara os custos e os benefícios, ambos quantificados
em unidades monetárias comuns. É indicada quando se necessita de um denominador comum
para facilitar a comparação de resultados, assim uma medida de valor (moeda corrente do lo-
cal do estudo) do grupo de efeitos de um programa ou intervenção deverá ser adotada. Para
isso será necessária uma transformação de efeitos como dias de incapacidade evitados, anos
de vida ganhos, redução de dores e outros sintomas em valor monetário.
Análise de custo-efetividade (ACE): uma comparação dos custos em unidades monetárias
com efeitos quantitativos medidos em unidades não-monetárias, por exemplo, mortalidade ou
morbidade reduzidas. É aplicada quando as intervenções a ser comparadas têm como conse-
qüência um benefício unidimensional e comum, tal como anos de vida ganhos.
Análise de custo-utilidade (ACU): na mesma lógica de atribuir um valor às conseqüências
de alternativas a ser comparadas, este tipo de análise é preferido por aqueles que têm reser-
vas em atribuir valores em moeda corrente a benefícios. Assim, nessa análise, a medida de
valor é a utilidade que deverá refletir as preferências de indivíduos ou da sociedade sobre um
conjunto de resultados em saúde (por um quadro clínico ou um perfil de estado de saúde). A
utilidade é por exemplo expressa em anos de vida ajustados pela qualidade de vida (QALY do
inglês, Torrance e Feeny, 1989). A vantagem dessa medida é que ela pode integrar ganhos na
redução de morbidade (melhoria na qualidade de vida) e ganhos na redução da mortalidade
(anos de vida ganhos) em uma única medida. Mais recentemente, têm surgido outras medi-
das alternativas ao Qaly, tais como: equivalente de anos de vida (HYE), anos de vida ajustados
por incapacidade (DALY), dentre outras (Patrick e Eriksson, 1993).

6. Opinião em grupo e conferência se consenso

Esses métodos podem ser usados para preencher a falta de evidência ou resolver as discordân-
cias entre as evidências disponíveis num processo de decisão quanto à incorporação ou utilização
de tecnologia, descrever o estado da arte e estabelecer políticas de reembolso. Esses métodos fo-
ram amplamente utilizados pelo National Institutes of Health (NIH) e outras instituições america-
nas como forma de contornar a falta de evidência científica sobre a maior parte das tecnologias
já em uso no país antes dos anos 70 (Institute of Medicine, 1980).

Contrastando com os métodos anteriores, são métodos qualitativos, que podem ser estrutura-
dos (técnicas Delphi e de grupo nominal) ou não-estruturados (Conferência de Consenso do NIH, 183

1988) e Painel de Cidadãos (Guston, 1998)).

Os métodos acima têm como vantagens: menor custo e consumo de tempo comparado à re-
alização de estudos primários; participação de diferentes grupos de especialistas e leigos; aplica-
ção da opinião de especialistas em áreas em que a evidência é insuficiente; capacidade de con-
frontar pontos de vista opostos; e chamam a atenção do público para a ATS. Apresentam contudo
como desvantagens: não gerar novas evidências; pode aparentar veracidade sem estar baseada
em evidência científica; pode superestimar ou inibir pontos de vista; pode forçar um consenso sem
que ele exista; e são difíceis de serem validados (Goodman, 1998).

7. Modelagem matemática

Um modelo é uma representação da realidade. Um modelo matemático usa a matemática para ex-
pressar partes da realidade que são de interesse para um dado problema de saúde e as associações
entre essas partes. Na ATS, os modelos matemáticos têm sido usados para descrever as associações
entre o uso de uma tecnologia e os resultados obtidos no paciente, podendo ainda ser usados para pre-
dizer o quanto o uso da tecnologia irá afetar os resultados em saúde (Institute of Medicine, 1980).

O principal uso dos modelos matemáticos em ATS tem sido para estimar efetividade das tec-
nologias (Institute of Medicine, 1980), mas são ainda aplicados na otimização do uso de tecnolo-
gias em saúde, na redução do número de fatores a ser considerados em um dado problema e na
estimativa de segurança, custo e impacto social (Panerai e Mohr, 1989). Diversos exemplos po-
dem ser citados: análise da utilização e da efetividade de múltiplas tecnologias (Almeida et al.,
1991; Chacon, et al., 1989 e Panerai et al.,1991), previsão de uso de tecnologias (Scalon, et al.,
1996) e modelos de alocação de recursos (Portela e Panerai, 1991 e Gênova, 2001).

Uma das principais vantagens dos modelos matemáticos é permitir a visualização dos efeitos de
múltiplos fatores simultaneamente, o que deixa o modelo mais próximo da realidade, quando compa-
rado aos ensaios randomizados, ampliando assim a validade externa dos resultados do modelo. Outra
vantagem, quando comparados aos ensaios, é quanto à possibilidade de aplicar os modelos em dife-
rentes cenários e, com isto, poder mapear espacialmente a efetividade da tecnologia ou as diferenças
entre os fatores determinantes da efetividade. Estas vantagens são ainda mais relevantes na realidade
brasileira, na qual sabidamente temos grandes diferenças intra-regiões e inter-regiões. Cabe ainda des-
tacar que temos hoje disponível via Departamento de Informática do SUS (Datasus) um volume consi-
derável de dados secundários da produção do Sistema Único de Saúde (SUS), o que amplia ainda mais
o potencial de aplicação de modelos. Contudo, sabemos que a utilização em larga escala vai depender
da capacidade de integração das bases de dados disponíveis, de melhorar a qualidade do registro do
dado nos serviços e da capacidade de gestores e profissionais de saúde de interpretar os modelos.

8. Desenvolvimento e adoção da avaliação de tecnologia em saúde no mundo


184 Os gastos com a saúde passaram a crescer de maneira significativa após a Segunda Guerra
Mundial nos países desenvolvidos paralelamente ao desenvolvimento tecnológico (Warner e Lu-
ce, 1982). A contenção de gastos implica a necessidade de se avaliar os custos decorrentes do em-
prego de tecnologias. Por outro lado, a difusão e a utilização de tecnologias sem adequada avali-
ação teve em muitos casos conseqüências adversas (Lambert, 1978).

A resposta inicialmente dada por diferentes governantes à elevação dos gastos em saúde foi
a contenção de custos. Enquanto este tema dominava os formuladores de política em saúde em
muitos países, os profissionais de saúde começaram a enfatizar a necessidade de avaliar os resul-
tados de suas práticas. Cresce o reconhecimento de que muitas intervenções da prática comum
eram lesivas ou pouco efetivas para a saúde da população e que grandes variações na prática clí-
nica eram encontradas em algumas áreas da atenção.

Beeson (apud Banta, 2003) comparou as recomendações terapêuticas de um livro texto de


1927 com as de outro de 1975, tendo encontrado que 60% dos medicamentos recomendados em
1927 eram perigosos, duvidosos ou meramente sintomáticos e apenas 3% eram efetivos. Nas re-
comendações de 1975, o autor observou que o número de medicamentos efetivos cresceu 7 ve-
zes e os duvidosos reduziram em dois terços. Progressivamente os profissionais concordaram que,
se os gastos em saúde deveriam ser contidos, então as intervenções efetivas deveriam ter priori-
dade no sistema. Esta idéia tem como expoente Archie Cochrane, que sugeriu que a seleção de
intervenções tendo por base sua efetividade seria também um meio de obter eficiência na aloca-
ção dos escassos recursos para a saúde (McDaid, 2003).
Deste posicionamento resultou a utilização dos ensaios clínicos randomizados (do inglês ran-
domized clinical trials) como o padrão-ouro para obtenção de evidência sobre segurança e eficá-
cia clínica, capaz de, com sucesso, desafiar a opinião da mais respeitável autoridade clínica. Con-
tudo cresce a preocupação de que, na prática clínica, persistia o uso de intervenções inapropria-
das, mesmo depois de ter sido demonstrado por ensaios clínicos que eram inefetivas ou mesmo
nocivas à saúde dos pacientes. Surge então o movimento da Medicina Baseada em Evidência, que
busca sistematicamente transferir a evidência científica para a prática clínica. Os Centros da Cola-
boração Cochrane (2003) têm sido um dos principais catalizadores deste movimento desde o iní-
cio dos anos de 1990.

No entanto, para o gestor, que deveria decidir sobre a alocação de recursos limitados frente
a uma demanda cada vez maior de intervenções, o problema não se resolve apenas com a iden-
tificação da efetividade clínica, mas necessita também identificar pelo menos o que é custo efe-
tivo. Uma distribuição de recursos, atendendo a princípios de eqüidade, deveria considerar:
quem irá se beneficiar, quem deveria arcar com os custos envolvidos e, inevitavelmente, quem
ficaria sem cobertura para seu problema de saúde. Paralelamente ao movimento anterior, os
economistas em saúde desenvolvem métodos sistemáticos de associar efetividade e eficiência,
trazendo a variável custo para o processo de decisão e tornando a alocação de recursos limita-
dos explícita.

O reconhecimento de que os custos deveriam ocupar um papel importante no processo de alo-


cação de recursos tendo por objetivo social maximizar a saúde da população com eqüidade não
tem sido uma tarefa simples. Inicialmente cabe considerar que o princípio ético social de maximi- 185

zar a saúde da população parece entrar em conflito com o juramento de Hipócrates, ameaçando
a autonomia dos médicos e requerendo que eles assumam um novo paradigma. Por outro lado,
as reformas do sistema de saúde deveriam estar baseadas na evidência científica e novos méto-
dos de financiamento e fornecimento de cuidados necessários deveriam ser avaliados com o mes-
mo rigor que as intervenções clínicas.

Finalmente, estas avaliações necessitam de recursos extras para a pesquisa, tanto por parte dos
gestores públicos e privados quanto por parte da indústria de medicamentos e equipamentos. En-
quanto a indústria tem percebido isso como um obstáculo à colocação do produto no mercado, al-
guns gestores experientes têm reconhecido que, enquanto o custo da geração e disseminação do
conhecimento é alto, o custo da ignorância e da oferta de serviços de baixa qualidade à popula-
ção é ainda maior (McDaid, 2003).

Resumidamente pode-se dizer que a ATS ao redor do mundo tem seu início marcado por uma
forte ênfase na realização de estudos de síntese da literatura. Passa a focar mais a necessidade de
fortalecer as relações com os agentes de decisão em meados de 1985 e se dedica cada vez mais
à disseminação e implementação de seus achados na prática clínica e na gestão dos serviços de
saúde no final dos anos 1990. É interessante notar que, apesar das preocupações iniciais com as
questões sociais e éticas que cercam o desenvolvimento e difusão da tecnologia em saúde, so-
mente neste século é que está de fato surgindo um movimento no sentido de considerar estes
impactos. Este movimento recebeu o nome de Avaliação do Impacto em Saúde (AIS, do inglês He-
alth Impact Assessment) e vem recebendo destaque na comunidade européia. Scott-Samuel e Bar-
nes (apud WHO, 2001) descrevem a AIS como “… uma ferramenta de suporte à decisão sobre a
formulação de uma política baseada em evidência sobre o potencial impacto em saúde, ao mes-
mo tempo contribui para ampliar a conscientização dos impactos em saúde do agente de decisão
em todos os níveis de formulação de políticas públicas”. Assim a AIS busca avaliar os impactos das
alternativas de políticas para além dos tradicionais impactos clínicos e econômicos, considerando
também os impactos éticos, sociais e ambientais na saúde da população de toda e qualquer po-
lítica pública. Seria a AIS um amadurecimento da ATS ou um retorno aos objetivos da avaliação de
tecnologia dos anos 1970 da OTA?
Em 1975, o Congresso dos Estados Unidos estabeleceu um programa de avaliação de tecnologias
em saúde com a criação da OTA, do inglês Office of Technology Assessment, sendo reconhecida como
o marco inicial da avaliação formal de tecnologia em saúde (Banta e Luce, 1993). Contudo, a preocu-
pação com as conseqüências inesperadas ou lesivas das tecnologias na sociedade tem início em mea-
dos de 1960, quando o termo Avaliação de Tecnologia (AT) é apresentado por Emilio Daddario (apud
Goodman, 1998), que enfatizou que o propósito da AT era subsidiar o processo de decisão política:

“Informação técnica é necessária no processo de decisão e freqüentemente não está disponível


ou não se apresenta da forma confiável. Um formulador de política não pode julgar o mérito
ou as conseqüências de um projeto envolvendo tecnologias num contexto estritamente técnico.
É necessário considerar as implicações sociais, éticas e legais envolvidas no curso da ação a ser
tomada.”

186 Atualmente, a ATS está estabelecida, mas ainda em evolução em diversos países, notadamen-
te os países desenvolvidos, e mais recentemente foi adotada por muitos dos governos do leste
europeu. Perry et al. (1997) realizaram uma pesquisa mundial sobre as atividades de ATS nos paí-
ses e concluíram, à época, que vinte e quatro países possuíam programas oficiais de avaliação de
tecnologia em saúde, a maior parte deles criados no final dos anos 80 e início dos anos 90. Na
maioria dos países, com exceção dos Estados Unidos, há um grande compromisso do governo com
a ATS, com programas ativos no âmbito nacional ou regional (Banta, 2003).

As atividades de ATS são conduzidas por diversas entidades, incluindo agências governamen-
tais, companhias de seguro, indústria médica, associações profissionais, hospitais, instituições pri-
vadas com fins lucrativos ou não e instituições universitárias. Segundo dados da Rede Internacio-
nal de Agências de Avaliação de Tecnologia em Saúde (do inglês International Network of Agen-
cies for Health Technology Assessment – INAHTA), das 40 agências filiadas à instituição, apenas
três estão localizadas em países em desenvolvimento – Chile, Cuba e Letônia (Inahta, 2003).

Este quadro é lastimável, uma vez que a limitação de recursos nestes países é mais dramáti-
ca do que nos países desenvolvidos. Desta forma, é importante usá-los racionalmente – obter o
máximo de benefício dos recursos disponíveis. Os países em desenvolvimento compartilham, em
geral, dos seguintes problemas (Panerai e Mohr, 1985; Levi, 1997): gastos irracionais com recur-
sos em saúde; difusão indiscriminada de tecnologias dispendiosas sem garantia de benefício pa-
ra o paciente; falsa crença de que as tecnologias em saúde irão resolver todos os problemas de
saúde; persistência de problemas de saúde relacionados à pobreza, como doenças infecciosas e
altas taxas de mortalidade infantil; sistemas de saúde pouco eficientes, nos quais as decisões re-
lativas à incorporação de tecnologias em saúde não são usualmente baseadas em evidências vá-
lidas quanto ao benefício ou o custo associado; os métodos de diagnóstico e terapia, em sua mai-
oria, são gerados nos países desenvolvidos e exportados para os países em desenvolvimento, sem
considerar as reais necessidades epidemiológicas e a infra-estrutura operacional desses países; e
dificuldade de implementar os princípios de racionalização na incorporação de tecnologia no setor
de saúde privado destes países, dado que busca realizar as intervenções que trarão o maior retor-
no financeiro independentemente dos benefícios reais obtidos pelo paciente.

O Brasil tem enfrentado todos os problemas acima listados. No entanto, apesar de esforços iso-
lados desde 1983 (Opas, 1983) por parte de organizações internacionais, universidades e centros de
pesquisa, associações de profissionais e sociedades científicas, diferentes secretarias e departamen-
tos do Ministério da Saúde e secretarias estaduais e municipais, não foi ainda estabelecida uma co-
ordenação nacional das atividades de ATS no País de forma a subsidiar o estabelecimento de políti-
cas na área de saúde e a disseminação da cultura de ATS entre os gestores dos serviços de saúde.

9. Capacitação em avaliação de tecnologia em saúde no Brasil

Por outro lado, o País tem registro de atividades de ensino e pesquisa em ATS desde 1985, o
que tem ajudado a mudar em parte o cenário nacional na formação de uma massa crítica sobre
o tema (Almeida, 1987; Panerai et al., 1987; Novaes, 1991; Silva, 1992). Apesar da não existên-
cia de cursos de pós-graduação em ATS, como já ocorre em outros países, a disciplina foi incorpo- 187

rada em diferentes cursos na área de saúde pública, ciências médicas e engenharia biomédica. Por
outro lado, os grupos de Economia em Saúde e da Medicina Baseada em Evidência têm colabora-
do para formar e difundir princípios básicos de ATS.

A existência no País de um Centro da Colaboração Cochrane e da Bireme, realizando um traba-


lho conjunto de distribuição de fontes de evidência e capacitação para o uso adequado da infor-
mação disponível, é uma demonstração de iniciativas que ajudam a melhorar a capacitação em
ATS no País. Panerai et al. (1993) apontaram a baixa qualidade e a má distribuição dos estudos
publicados no País sobre as tecnologias em saúde na área perinatal de 1984-1988, ao pesquisar o
Índice Médico Latino-Americano (IMLA). Acreditamos que este quadro tenha melhorado quantita-
tivamente, contudo uma investigação sobre a qualidade das publicações nacionais em saúde se
faz necessária para reavaliar o progresso obtido.

Pesquisa realizada na base de dados de Grupos de Pesquisa do CNPq (CNPq, 2003) revelou que
existem aproximadamente 19 grupos de pesquisa ligados à ATS, com uma maior concentração no
eixo RJ-MG-SP (9 RJ, 1 MG e 4 SP) e com uma mais baixa representação na região Nordeste (3 CE
e 1 PB) e Centro-Oeste (1 MS). Estes resultados foram obtidos usando as palavras-chaves: avalia-
ção em saúde, avaliação de qualidade em saúde, avaliação de programas em saúde, avaliação de
tecnologias em saúde, avaliação tecnológica em saúde, planejamento e gestão em saúde, econo-
mia em saúde, políticas públicas em saúde, tecnologia em saúde. Cada um destes grupos apre-
senta em média 3 pesquisadores com doutorado e tem em sua equipe alunos de mestrado e dou-
torado. Este quadro fornece uma idéia do potencial para formação de recursos humanos para a
pesquisa no setor de ATS. Apesar da grande concentração no eixo RJ-SP, fruto da maior concentra-
ção dos centros de pesquisa na região, estas instituições são centros de referência no País e aca-
bam por atrair e formar profissionais no País como um todo. É importante destacar que o Ceará as-
sume no Nordeste uma posição de destaque, com grupos na área de avaliação econômica.

Quando a pesquisa foi realizada na base do Curriculum Lattes do CNPq (CNPq, 2003), buscando o
número de pesquisadores que já publicaram na área, foram encontrados os seguintes números de pes-
quisadores por palavra-chave: avaliação de tecnologia em saúde ou avaliação tecnológica em saúde –
20; avaliação econômica em saúde – 8; economia na saúde – 254; medicina baseada em evidência –
54. Cabe destacar aqui que alguma superposição deverá existir, pois alguns pesquisadores podem ter
publicação usando as diferentes palavras-chaves e com isto aparecer nos diferentes grupos.

Estes dados dão uma visão superficial da realidade nacional, pois, na verdade, só foram incluí-
dos aqui os grupos que, na descrição do grupo de pesquisa, deixaram claro seu enfoque em ATS,
uma vez que, ao realizar a busca, um número muito maior de grupos foi identificado. Houve tam-
bém o caso de inclusão de um pesquisador já conhecido na área e que não estava cadastrado nos
grupos de pesquisa do CNPq.

10.Desafios à avaliação de tecnologia em saúde


188 Além da vontade política, principal motivação à incorporação de ATS como instrumento de
apoio à gestão do sistema de saúde, Panerai e Mohr (1989) apresentam um conjunto de desafi-
os que devem ser considerados ao se tentar estabelecer um programa de ATS em países em de-
senvolvimento. Uma vez que, parcialmente ou integralmente, estes desafios ainda persistem na
realidade do País, mesmo após 15 anos de publicação desse trabalho, serão aqui reconsiderados
para motivar a discussão mais profunda sobre o tema e evitar que uma vez mais se caia na arma-
dilha de achar que ATS será viável no País sem o envolvimento de todos os setores do Sistema
Único de Saúde e da opinião pública.

Desafio 1 – Recursos Limitados

Os recursos financeiros e outros essenciais para garantir o bom funcionamento de um sistema


de saúde são em geral limitados. Assim os sistemas de saúde dos países em desenvolvimento
convivem com uma realidade de má distribuição dos recursos humanos e tecnológicos (alta con-
centração nos grandes centros e escassez ou inexistência em pequenos municípios ou nas perife-
rias das grandes cidades) e escassez de profissional capacitado a produzir, gerir e manter as tec-
nologias segundo as necessidades locais.

As condições de vida da população são igualmente muito diversas, coexistindo regiões de ex-
trema pobreza, onde a população não tem condições mínimas de alimentação e higiene pessoal,
condições mínimas para se manter a saúde. Segundo os autores, nesse cenário não basta dizer
"sim" ou "não" a uma tecnologia usando critérios de evidência científica; é primordial que se con-
siderem as condições reais de aplicação da tecnologia (ambiental, social e cultural) que irão vari-
ar amplamente pelas diferentes regiões do País.

Assim as decisões deverão ser regionalizadas e métodos para considerar todos esses aspectos
deverão ser desenvolvidos ou aprimorados.

Desafio 2 – Diversidade no Padrão de Morbidade

A coexistência de doenças infecto-contagiosas (típica de populações de baixa renda) com do-


enças crônico-degenerativas (típica de populações envelhecidas) vai demandar um enfoque de
avaliação mais voltado para o problema de saúde do que para a tecnologia. Aplicação de mode-
los que possam simular a alocação regional de recursos e indicar a necessidade de realocação de
recursos regionalizados (Portela e Panerai, 1991; Gênova, 2001) pode ser de grande ajuda no pro-
cesso de decisão.

Desafio 3 – Diversidade Cultural

Este aspecto poderá ser um facilitador ou limitador da efetividade de uma tecnologia, princi-
palmente as não-médicas (sistemas de organização e educação). Assim há a necessidade de se
desenvolver novas formas de se mapear as diferenças socioculturais que irão determinar o uso ou
a rejeição da tecnologia e, até mesmo, a invasão ou não de espaços culturais intactos (comunida-
des indígenas).
189

Este problema é uma realidade mundial e vem sendo amplamente discutido e considerado por
diversos autores à necessidade de se integrar a pesquisa qualitativa no cenário da pesquisa em
saúde (Pope, 1993) e com a ATS não poderia ser diferente (Leys, 2003).

Desafio 4 – Sistema Político

A ATS foi desenvolvida em países com tradição democrática, nos quais as forças políticas con-
vivem em clima de debate e algum equilíbrio. No Brasil, a democracia é uma prática recente; des-
ta forma é fundamental, antes de se desencadear um processo de ATS, avaliar se ela tem chance
de influenciar a decisão, caso contrário será um desperdício de recursos. Estariam os formuladores
de política dispostos a compartilhar o processo de decisão com outros atores?

Desafio 5 – Estrutura do Sistema de Saúde

A estrutura do sistema de saúde irá influenciar no uso da tecnologia, dadas as suas condições
de acesso, cobertura, custo, forma de pagamento, recursos humanos, organização e serviços. Des-
ta forma, a incorporação e a utilização de tecnologias com vistas a melhorar a qualidade dos ser-
viços de saúde deverá concentrar esforços em medir resultados em saúde de forma a obter, na
prática clínica, resultados semelhantes àqueles obtidos nas condições ideais. É importante que is-
so fique claro, pois o conceito de qualidade tem sido usado como justificativa de incorporação de
tecnologias complexas e, com isto, a ênfase tem sido na atenção terciária em detrimento da aten-
ção primária, essa última, em geral, mais resolutiva e com maior demanda na realidade de paí-
ses em desenvolvimento.

A conseqüência desse posicionamento está na aquisição de tecnologias complexas e caras que


muitas vezes são abandonadas precocemente por falta de insumos ou peças de reposição ocasio-
nando a formação de verdadeiros cemitérios de equipamentos nos hospitais. Alguns dados que
ajudam a ilustrar este cenário na última década foram apresentados por Calil (2001):

"O custo de aquisição de equipamentos médico-hospitalares pode atingir, em média, 75% do


valor da construção civil do hospital. Estima-se que o mercado brasileiro movimenta cerca de
US$1.3 bilhão/ano de equipamentos médico-hospitalares, sendo US$500 milhões para o setor
de diagnóstico por imagem. De 1994 a 1998, foram importados aproximadamente US$1,190
milhões em equipamentos de imagem. Pode-se estimar que, no ano de 1999, o setor de saúde
gastou com a manutenção destes equipamentos (vencido o período de 12 meses de garantia)
um valor aproximado de US$71 milhões. Por outro lado, o Ministério da Saúde estima que 40%
desses equipamentos estão subutilizados ou inoperantes. Assim é possível estimar que, dos
US$1.3 bilhão/ano, aproximadamente US$500 milhões/ano estão com problemas. No período
1994-1997, o setor saúde adquiriu 131 unidades de ressonância magnética nuclear e 568 unidades
de tomografia computadorizada. Estima-se a incorporação de 729 tomógrafos entre 1993 e
1999. Supondo que a cada 2 anos seja necessária a troca do tubo, a um valor médio em torno
de US$50,000, o sistema de saúde gasta aproximadamente US$18 milhões anualmente, somente
para a troca destas peças."
190

Diante deste cenário, surgem as indagações: Até quando vai-se continuar a pedir empréstimos in-
ternacionais para sustentar esta situação? Até quando vai ser possível ignorar esta realidade? Indo
um pouco mais além, estariam os profissionais de saúde, principalmente os médicos, dispostos a
abdicar da mais complexa inovação tecnológica em prol de outra mais efetiva e acessível à popu-
lação como um todo? Estaria a população disposta a aguardar que os organismos de regulamen-
tação postergassem a entrada no mercado de inovações ainda sem comprovação de sua efetivi-
dade?

Desafio 6: Informação e Dados Disponíveis

Países em desenvolvimento têm sérias limitações no armazenamento, organização, análise e


disseminação de dados essenciais à ATS. Panerai e Mohr (1989) apontavam para a necessidade
de se desenvolverem metodologias para lidar com essa escassez de dados, de forma a não ter de
esperar o sistema obter os dados para se dar início a um programa de avaliação.

Entre os desafios, este é talvez o que mais avançou e que se configura hoje como um facilita-
dor no processo de ATS. A existência das bases de dados do Datasus (2003), mesmo que ainda
não integradas e enfatizando dados administrativos, tem sido fonte de dados para muitos estudos
de acesso e utilização de tecnologias no SUS (Castro et al., 2002, Martins et al., 2001; Pinheiro et
al., 2002). As bases de dados dos Sistemas de Mortalidade e Nascidos Vivos e do IBGE (Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística) são instrumentos de apoio à obtenção do perfil epidemioló-
gico, social e econômico da população. Diversos estudos têm mostrado o potencial e as limitações
dessas bases e progressos têm sido notados. Interfaces de consulta a essas bases (Tabnet e
Tabwin, acessível pelo endereço eletrônico – http://www.datasus.gov.br/) foram desenvolvidas e
permitem hoje o acesso ao dado de forma simples, o que tem facilitado o uso de dados por ges-
tores locais de saúde. Contudo, muito ainda tem de ser feito para melhorar a qualidade da infor-
mação. Talvez a possibilidade de uso em grande escala sensibilize um número maior de profissi-
onais de saúde para a importância de se preencher corretamente os formulários.

Por outro lado, continua muito lento o processo de informatização dos hospitais e serviços de
saúde. As atividades ligadas ao faturamento são sempre preferidas no processo de informatização
em detrimento daquelas ligadas ao cuidado com o paciente. Assim, avaliações relativas a resulta-
dos em saúde dificilmente podem ser realizadas na rotina clínica da grande maioria dos hospitais.
Este é talvez o maior dos desafios a serem enfrentados no que concerne à organização da aten-
ção à saúde e obtenção de dados sobre os efeitos das intervenções em saúde.

Cabe ainda destacar a iniciativa da Anvisa de criar no País uma rede de hospitais sentinelas para
monitorar os efeitos adversos do uso de tecnologias em saúde. Este projeto teve início em 2001 con-
tando com um grupo de 100 hospitais de todas as regiões do País, com o objetivo de monitorar to-
dos os tipos de falhas e problemas com o uso de produtos médicos, medicamentos e hemoderivados
(Anvisa, 2003). Este já é um grande passo e será sem dúvida uma excelente fonte de dados em ATS.

Desafio 7: Capacidade Tecnológica


191

A ATS pode apoiar a formulação de políticas de desenvolvimento e produção local de tecnolo-


gias para o setor de saúde. Esses estudos deverão considerar os problemas advindos de programas
internacionais de transferência de tecnologia e doações de equipamentos, a capacidade instalada,
as matérias-primas, os processos de produção e ainda os recursos humanos necessários em todas
as fases do processo (pesquisa, desenvolvimento, projeto, produção, comercialização e operação).

Seminário recentemente realizado pelo BNDES (2003) sobre o complexo industrial na área de
saúde, que contou com a presença de 3 ministros de Estado (Saúde, Integração Nacional e Desen-
volvimento, Indústria e Comércio Exterior), enfocou a necessidade de investimentos em ciência e
tecnologia e aumento da competitividade do setor saúde como forma de reduzir o déficit de cer-
ca de 3,5 bilhões de dólares da balança comercial do País relativo ao setor saúde. Desta forma, o
problema da capacidade tecnológica está mais atual do que nunca, pois a distância tecnológica
entre os países produtores e consumidores é cada vez maior. É importante destacar que parte da
solução do problema está na capacitação de recursos humanos para atuar em todas as etapas do
processo, tendo destacado papel nesse cenário as universidades e escolas técnicas, que poderiam
ser parceiras nas iniciativas a ser implantadas nessa direção.

Desafio 8: Tecnologias Sociais

Nesta categoria, encontram-se as tecnologias organizacionais, tais como gerência da informa-


ção, administração e organização, regulamentação, legislação e sistemas de vigilância em saúde.
Apresentam um amplo impacto, uma vez que afetam não somente a atenção à saúde, mas tam-
bém condições socioeconômicas, trabalho, transporte, segurança pessoal, comunicação, entre ou-
tros. Este é um território a ser amplamente explorado com novas abordagens metodológicas de
forma a se poder lidar com as diversas dimensões que envolvem a avaliação desse tipo de tec-
nologia, mas que é de grande importância dado o potencial que essas tecnologias têm para im-
pulsionar mudanças no sistema de saúde. Aqui também há espaço para a integração da evidên-
cia qualitativa com a quantitativa.

11.Diretrizes gerais para uma política de avaliação de tecnologia em saúde no SUS

A avaliação de tecnologia é um instrumento fundamental na elaboração e acompanhamento


de uma política em saúde. Assim, o tema deve ser pensado não só como uma área temática per
si, mas como uma abordagem metodológica a ser adotada na formulação de políticas em saúde
quanto à regulamentação do setor e no processo de decisão com relação à incorporação e difusão
de tecnologias de forma a propiciar eficiência e eqüidade ao sistema de saúde como um todo.

A Figura 2 apresenta resumidamente a abrangência da ATS por todo o ciclo de vida de uma
tecnologia e as relações de alguns atores do SUS e suas principais ações neste ciclo. Nesta repre-
sentação, foram escolhidos apenas os atores mais diretamente atuantes no SUS. Neste cenário, os
atores vão demandar uma grande troca de informação e a avaliação e/ou decisão de um irá re-
fletir nas ações de outro ou mesmo no conjunto como um todo. Assim surge uma das principais
192 necessidades da ATS: o trabalho integrado e coordenado das ações. Sem um ator que possa de fa-
to fazer esta ligação, muito esforço pode ser desperdiçado ou mesmo replicado desnecessariamen-
te pelos diferentes atores envolvidos no processo.

Entretanto, como discutido no item anterior, a ATS, em países como o Brasil, deverá levar em
consideração as limitações quanto a: recursos financeiros e humanos, evidência científica e fato-
res políticos, éticos, culturais e ambientais. Essas limitações irão demandar criatividade e inovação
metodológica para superá-las, o que só poderá ocorrer com incentivo à pesquisa metodológica na
área e uma atuação interdisciplinar dos pesquisadores envolvidos.

Finalmente, cabe destacar que o sucesso de uma política de ATS no SUS irá demandar algumas
ações prioritárias no sentido de fazer face a alguns dos desafios abordados anteriormente. Dentre
estas ações destacam-se:

1. Incentivo à formação de recursos humanos nas diversas áreas do conhecimento envolvidas


nas diferentes fases do ciclo de vida das tecnologias.
2. Sensibilização dos gestores dos três níveis hierárquicos do SUS quanto à necessidade de
ampliar a visão quanto às conseqüências de um processo de incorporação de tecnologia
mal conduzido e de adotar critérios objetivos e claros neste processo, tendo como referên-
cia a melhor evidência disponível.
3. Sensibilização dos profissionais de saúde e da sociedade em geral para as conseqüências
econômicas e sociais do uso inapropriado de tecnologias nos serviços de saúde.
4. Envolvimento dos profissionais de saúde e da sociedade na definição dos critérios para pri-
orizar e na formulação de políticas de saúde.
5. Adoção de critérios objetivos para priorizar, contemplando aspectos de efetividade, neces-
sidade, segurança e eqüidade, privilegiando sempre que disponível a evidência científica.
6. Amplo debate na sociedade quanto às questões de incorporação de tecnologias com alto
impacto econômico, ético e social.
7. Cooperação e troca de experiências com outros países em desenvolvimento e com uma es-
trutura de ATS (por exemplo: Cuba e Chile), como também com países com experiência no
uso de ATS na elaboração de diretrizes políticas e clínicas.
8. Incentivo ao desenvolvimento de sistemas de informação para monitorar o uso das tecno-
logias em saúde e conhecer o perfil epidemiológico da população.
9. Integração dos bancos de dados do Datasus de forma a facilitar a pesquisa nas bases e am-
pliar o uso do grande volume de dados na pesquisa.

193
Figura 2 – Diagrama esquemático da atuação dos diferentes atores do SUS na avaliação
de uma tecnologia em saúde ao longo de seu ciclo de vida.

Avaliação de Tecno-
logia por todo o ci-
clo de vida

Desenvolver
Tecnologia

Controle de pes-
Universidades
quisa Solicitar
Registro
Indústria

Registrar Formular
Produtos políticas
ANVISA
MS
Incoroporar
Capacitar
Tecnologia recursos hu-
manos

194 Monitorar SES


o uso

VISAS
Abandonar
Tecnologia
SMS
Barborar dire-
trizes clínicas

Instituições de Saúde

Hospitais Hospitais Hospitais Hospitais


Federais Estaduais Municipais de Ensino

Agradecimentos
Ao Prof. Sergio M. Freire (DIM/FCM/UERJ) pela revisão do texto e sugestões apresentadas.
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Assistência farmacêutica1
ELOIR PAULO SCHENKEL
NORBERTO RECH,
MARENI ROCHA FARIAS
ROSANA ISABEL DOS SANTOS,
CLÁUDIA MARIA OLIVEIRA SIMÕES

1. Caracterização Panorâmica

A inclusão dos princípios defendidos pelo Movimento da Reforma Sanitária na atual Constitui-
ção Brasileira e na Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/90 estabelece o direito de todos e o dever do
Estado em prover o acesso universal igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e
recuperação da saúde, inclusive no que diz respeito à assistência farmacêutica. Esta, por sua vez,
deve ser entendida como o “conjunto de ações desenvolvidas pelo farmacêutico e outros profissi-
onais da saúde, (....) tendo o medicamento como insumo essencial e visando a acesso e o seu uso
racional. Envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem
como a sua seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação, garantia da qualidade dos
produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização, na perspectiva de obtenção
de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da população” (Opas, 2002).

Acesso, no caso específico dos medicamentos, significa ter o produto adequado, para uma finali- 199

dade específica, na dosagem correta, pelo tempo que for necessário, no momento e no lugar reque-
rido pelo usuário, com a garantia de qualidade e a informação suficiente para o uso adequado, ten-
do como conseqüência a resolutividade das ações de saúde (Bermudez et al., 1999). Portanto, “aces-
so”, no contexto do uso racional e seguro, não pode estar restrito à disponibilidade do produto me-
dicamento, requerendo a articulação das ações inseridas na assistência farmacêutica e envolvendo,
ao mesmo tempo, o acesso a todo o conjunto de ações de atenção à saúde, com serviços qualifica-
dos, integrantes do conjunto das políticas públicas.

No Brasil, o acesso aos medicamentos segue o 1 Texto de referência elaborado pelo Professor: Eloir
Paulo Schenkel, Mareni Rocha Farias, Norberto Rech,
padrão de iniqüidade social e, conseqüentemente, Rosana Isabel dos Santos e Cláudia Maria Oliveira Si-
iniqüidade em saúde. Os dados sobre o acesso, na mões, do Núcleo de Assistência Farmacêutica – De-
sua acepção mais simples – de possibilidade de ob- partamento de Ciências Farmacêuticas da UFSC, sob
a coordenação do Prof. Dr. Eloir Paulo Schenkel. Agra-
ter o produto –, são estarrecedores, conforme decemos a contribuição dos profissionais e alunos do
apontado em diferentes documentos, entre os qua- Núcleo nas discussões e apoio na revisão dos docu-
mentos utilizados: Alexandra Crispim da Silva, Carine
is os registros da CPI dos Medicamentos ocorrida Raquel Blatt, Daiani de Bem Borges, Felipe Pasquot-
em 2000 (Brasil, 2000): to Borges, Iane Franceschetti, Mariliz Fernandes Mar-
tins, Raphaela Negro de Barros Cardoso, Renata Ma-
cedo de Moura, Tulani Conceição da Silva e Vanessa
• Apesar de o mercado brasileiro de medicamen- de Bona Sartor. Agradecemos também aos Professo-
tos estar entre os maiores do mundo e ser o res Armando da Silva Cunha Junior (UFMG), Claudia G.
Serpa Osório-de-Castro (ENSP/Fiocruz), Mauro Silvei-
mais rentável do País, cerca de 70 milhões de ra de Castro (UFRGS), Sotero Serrate Mengue
brasileiros não têm acesso aos medicamentos. (UFRGS), pelas críticas e sugestões apresentadas.
• Enquanto 15% da população com renda mensal acima de 10 salários mínimos consomem 48%
do total de medicamentos do mercado, 51% da população com renda entre zero e quatro sa-
lários mínimos consomem 16%.

Não bastasse essa limitação quanto às possibilidades de acesso, os medicamentos constituem


uma das primeiras causas de intoxicações no Brasil, segundo dados do Sistema Nacional de Infor-
mações Tóxico-Farmacológicas, causando agravos diretos e indiretos à saúde, com reflexos impor-
tantes tanto do ponto de vista da saúde pública como dos aspectos econômicos inerentes. Além
disso, casos de intoxicações, inclusive óbitos, devido a medicamentos de baixa qualidade, são re-
correntes no País, conforme freqüentes divulgações através da mídia. Esse conjunto de dados de-
monstra a precariedade do acesso, no seu sentido mais amplo.

A fragilidade do setor farmacêutico no País e seus reflexos sobre a soberania nacional também
foram evidenciados pelos dados levantados na CPI de 2000, que apontou as seguintes caracterís-
ticas gerais:

• Ser constituído por oligopólios, com elevada concentração de empresas transnacionais, em que
os dez maiores laboratórios respondem por cerca de 45% do faturamento total.
• Não desenvolver, no País, os estágios de pesquisa e desenvolvimento de medicamentos, bem
como de produção em escala industrial, mas apenas o processamento físico, o marketing e a
comercialização.
• Apresentar insuficiente produção de fármacos, tanto pela falta de investimentos específicos
200 quanto pela ausência de políticas efetivas de desenvolvimento tecnológico-industrial, provo-
cando dependência externa (cerca de 80% da demanda), forte desequilíbrio na balança espe-
cífica de pagamentos, bem como vulnerabilidades quanto aos aspectos de qualidade e segu-
rança dos insumos farmacêuticos utilizados no País.
• Apresentar uma evolução histórica da produção pública de medicamentos marcada pela des-
continuidade das diretrizes políticas e gerenciais e pela freqüente insuficiência de recursos de
custeio e investimentos.
• Ser marcado pelo fato de que “a visão dominante da produção farmacêutica divorciou-se pro-
funda e gravemente da ótica sanitária”.

Durante a mesma CPI, foram revelados, ainda, indícios de contratação de preços de importa-
ção desvinculados dos seus efetivos custos entre empresas associadas no Brasil e no exterior (pre-
ços de transferência), o que, além de seus aspectos tributários, deve ser avaliado por suas conse-
qüências na elevação dos preços finais dos medicamentos e remessas cambiais.

Estas observações conformam a visão de um setor caracterizado por oligopólios, com elevada
concentração de empresas transnacionais, segmentado por classes terapêuticas e que apresenta
relativa estabilidade no número de unidades vendidas, embora com aumento nos níveis de fatu-
ramento.

Neste contexto, as estratégias mercadológicas adotadas pelo setor têm privilegiado o lança-
mento de novos medicamentos com preços cada vez mais elevados, o que traz reflexos importan-
tes no acesso aos medicamentos, tanto no setor privado como no setor público de atenção à sa-
úde, com inegável impacto sobre os gastos públicos para a manutenção dos serviços na rede do
Sistema Único de Saúde, nos diferentes níveis de gestão. Associa-se a isto o fato de que o merca-
do farmacêutico, entre outras características, apresenta baixa elasticidade da procura, motivada por
uma série de fatores, entre os quais a prescrição médica (inelasticidade às variações de preços).
Todas estas características do mercado farmacêutico são agravadas pela já citada dependência de
importação de fármacos. Os reflexos dessa dependência podem ser explicitados pelos dados refe-
rentes ao déficit comercial do setor, o qual ultrapassa a casa dos 2 bilhões de dólares/ano (Abifi-
na, 2002), o que traz conseqüências importantes não apenas para o campo da saúde, mas no con-
texto da macroeconomia do País.

De maneira ampla, as características panorâmicas do setor farmacêutico brasileiro, transcen-


dem os limites setoriais, constituindo evidências importantes das interfaces intersetoriais e intra-
setoriais, com conseqüências no âmbito da saúde, da ciência, da tecnologia, do desenvolvimento
industrial e da economia, entre outros. Nesse contexto, é cabível o resgate de alguns dos aspec-
tos ressaltados por Rêgo (2000), segundo os quais a concorrência nos mercados farmacêuticos, tal
como no caso brasileiro, é limitada pela presença de várias “falhas”, que conferem grande poder
a certas empresas.

Entre estas “falhas”, além da existência de oligopólios ou de monopólios, podem ser destacadas:

• Proteção por patentes e a lealdade a marcas, as quais configuram mecanismos e barreiras ins-
titucionais por meio dos quais o setor farmacêutico depende de altos investimentos em pes- 201

quisa e desenvolvimento.
• Assimetria de informação, uma vez que os consumidores finais, além de não decidirem sobre
o que devem consumir, sabem muito pouco sobre a qualidade, a segurança, a eficácia, o pre-
ço e as características específicas do medicamento que lhes foi prescrito e, de forma geral, há
uma dependência inicial de informações fornecidas pelos próprios fabricantes.
• Separação das decisões sobre prescrição, consumo e financiamento, traduzida pelo fato de que,
em geral, quem consome não é quem decide sobre os medicamentos, quem decide não pa-
ga e quem paga (parcialmente ou integralmente) às vezes é um terceiro, como é o caso quan-
do os medicamentos são cobertos por seguros públicos ou privados.

Em conseqüência disso, há interesses contrapostos, dado que quem paga quer minimizar cus-
tos, quem consome quer o melhor e quem decide é influenciado pela oferta, que, além de ser
concentrada, procura induzir a um maior consumo.

Este conjunto de fatores, além de constituir características marcantes do setor farmacêutico bra-
sileiro, também possibilita, a partir de uma análise intersetorial, a demonstração da baixa priori-
dade conferida, nos últimos anos, à definição de um projeto nacional de desenvolvimento para o
setor.

No que se refere especificamente ao processo de atenção à saúde, o entendimento limitado,


mas freqüente, de que a assistência farmacêutica reduz-se apenas a questões de compra e distri-
buição de medicamentos, geralmente tratados como uma mercadoria qualquer, contribuiu para tor-
ná-la um elo muito frágil no contexto dos serviços de atenção à saúde, o que gerou prejuízos ao
País. Lugones (1999), numa análise das políticas de medicamentos no Mercosul, estima que, nes-
ta região, dos US$13.500 milhões gastos com medicamentos, 70% são perdidos devido a preços e
qualidade inadequados, armazenamento incorreto e expiração da vida útil antes do uso, prescrição
irracional e falta de adesão ao tratamento. Estes dois últimos fatores, responsáveis por mais de 50%
das perdas, geram ainda outros gastos aos sistemas de saúde, por originar a necessidade de inter-
venções em conseqüência das iatrogenias provocadas. Assim, o autor estima que a eficiência do
que é gasto em medicamentos seja de apenas 15% do esperado. Não são conhecidos os dados
precisos da realidade brasileira, mas um estudo realizado nos Estados Unidos da América ilustra a
situação catastrófica em relação à forma como são prescritos e utilizados os medicamentos: cerca
de 100 mil pessoas morrem a cada ano e outras 2,2 milhões sofrem sérios agravos à saúde pela
ocorrência de reações adversas a medicamentos naquele país (Lazarou et al., 1998).

Estes dados, analisados à luz da já referida e elevada incidência de intoxicações resultantes do


uso de medicamentos, do elevado número de especialidades farmacêuticas disponíveis no mer-
cado nacional e da própria conformação do setor farmacêutico brasileiro, devem ser acrescidos da
informação de que o setor privado de dispensação e comercialização de medicamentos está cons-
tituído por um número excessivo de farmácias e drogarias (cerca de 50 mil), distribuídas no País
sem a observância de critérios populacionais ou epidemiológicos. Estes estabelecimentos, geral-
mente distanciados da preocupação com a prestação efetiva de serviços de atenção à saúde, tam-
bém refletem o entendimento limitado e equivocado da assistência farmacêutica, sedimentado ao
202 longo das últimas décadas.

Neste contexto, especialmente na perspectiva da efetivação dos princípios do SUS, com a ga-
rantia da integralidade das ações de saúde, a assistência farmacêutica configura uma importante
política pública, concebida como conjunto de diretrizes gerais, de estratégias e instrumentos para
a sua implantação e avaliação e cuja concretização envolve o estabelecimento de interfaces com
outras políticas. Por isso mesmo, a assistência farmacêutica também deve ser vista como política
norteadora para a formulação de políticas setoriais, entre as quais destacam-se as políticas de me-
dicamentos, de ciência e tecnologia, de desenvolvimento industrial e de formação de recursos hu-
manos, entre outras.

2. Evolução histórica e tendências

Até os anos 90, as ações governamentais, no que diz respeito à assistência farmacêutica, fo-
ram marcadas por questões pontuais. Mesmo assim, fatos ocorridos neste período ainda se refle-
tem na caracterização atual da assistência farmacêutica no País.

Até a década de 30 do século XX, as plantas medicinais, as substâncias delas extraídas e os


medicamentos fitoterápicos constituíram os principais recursos terapêuticos, tanto nas práticas po-
pulares como nas práticas institucionais de cuidados à saúde no Brasil, como em todo o mundo
ocidental. O surgimento de importantes inovações terapêuticas, o que ocorreu em ritmo acelera-
do nas décadas seguintes (os antibióticos, os hormônios e, posteriormente, os fármacos com ação
no sistema nervoso central, entre outras categorias terapêuticas) foi acompanhado pelo desenvol-
vimento de um complexo industrial com características de internacionalização e monopolização de
mercados segmentados, de acordo com as diferentes classes terapêuticas. Neste período, ocorreu
a entrada no País das grandes indústrias estrangeiras, concorrendo fortemente para a instalação
do modelo de saúde hospitalocêntrico. Entretanto, o processo de produção de conhecimento e de-
senvolvimento tecnológico necessário para a produção dos novos medicamentos se desenvolveu
no exterior e praticamente não houve agregação de conhecimentos nesta área no Brasil, bem co-
mo investimentos em pesquisa ou criação de parque tecnológico. Programas de substituição de
importação, por meio dos esforços de internalização da tecnologia para a produção no País das
matérias-primas, não atingiram o sucesso esperado. Desta forma, o setor farmacêutico no País se
desenvolveu com características de forte dependência externa, tanto com relação às matérias-pri-
mas e ao produtos finais, como com relação à produção de conhecimento.

Embora com atraso em relação a outros países, na segunda metade do século XX iniciou-se a
investigação das espécies vegetais nativas e das substâncias delas extraídas, por meio de estudos
voltados para seleção, melhoramento vegetal e avaliação de suas características químicas e pro-
priedades farmacológicas. Isso ocorreu com a formação da massa crítica nacional, preponderante-
mente pela estruturação do sistema de pós-graduação, o qual desempenhou um papel decisivo
para a nucleação de grupos de pesquisa na área e continua sendo responsável pela formação de
RH qualificados. O fomento para o desenvolvimento da área, no entanto, foi e tem sido muito res-
trito. Ao final da década de 70, o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
iniciou um programa denominado Flora, que objetivava apoiar herbários e levantamentos florísti- 203

cos regionais, que se desenvolveu até meados da década de 80, mas não teve continuidade e,
salvo melhor juízo, nem mesmo uma avaliação de seus resultados. Em 1978, atendendo à persis-
tente demanda da comunidade científica, a Financiadora de Estudos e Projetos (Finep) propôs e a
Presidência da República aprovou o Programa Integrado de Química e Farmacologia de Produtos
Naturais, “com o objetivo principal de facilitar, no interesse da ciência e da tecnologia, o entrosa-
mento de atividades de botânicos, químicos e farmacologistas que se dedicassem ao estudo de
produtos naturais derivados da flora brasileira, criando assim oportunidades para a formação e o
aperfeiçoamento de novos especialistas”. Esse programa, no entanto, não saiu do papel.

Por outro lado, no início da década de 70, ocorreu a criação da Central de Medicamentos (CE-
ME), com o objetivo de promover e organizar o fornecimento de medicamentos aos estratos po-
pulacionais de reduzido poder aquisitivo, bem como o incremento à pesquisa científica e tecnoló-
gica no campo químico-farmacêutico, estimulando o desenvolvimento de vários laboratórios esta-
tais, em parceria com universidades e grupos de pesquisa.

Em meados da década de 80, a Ceme disponibilizava 60 medicamentos para tratamento das


doenças mais comuns, chegando a fornecer para 73% dos municípios brasileiros. Por meio dela
também foram criados, no início da década de 80, importantes instrumentos de fomento na área
dos medicamentos: o Programa de Nacionalização de Fármacos e o Programa de Pesquisa de Plan-
tas Medicinais Brasileiras, principais eixos da atuação em busca de autonomia tecnológica para es-
se setor. Esses programas tiveram influência significativa na formação de grupos de pesquisa nas
áreas relacionadas, com a geração de conhecimentos e formação de recursos humanos. A Ceme
passou por várias fases desde a sua criação. Por ser um órgão que estava ligado diretamente à Pre-
sidência da República, estava sujeita às influências dos interesses políticos que predominavam a ca-
da época, desviando-se dos seus objetivos iniciais, na medida em que o contexto político se alte-
rava (Cosendey et al., 2000). Os seus programas foram interrompidos sem terem sido suficientes
para alterar, consubstancialmente, a situação de dependência na área industrial farmacêutica. Cabe
destacar, como fato positivo resultante desses esforços, a criação da Relação Nacional de Medica-
mentos Essenciais (RENAME) em 1975, como um instrumento estratégico para a política de medi-
camentos, antes mesmo que a Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelecesse uma lista de
medicamentos essenciais, o que veio a ocorrer em 1977. A Rename constituiu uma lista de medi-
camentos de fornecimento prioritário para as unidades de saúde. Entretanto, a sua implementação
foi deficiente durante todo esse período. Da mesma forma, a sua atualização foi realizada apenas
recentemente, em 1999, enquanto que a lista modelo da OMS foi revisada praticamente a cada dois
anos. Não obstante, é necessário ressaltar a importância da Rename como um instrumento estru-
turante para o uso racional de medicamentos e a organização da assistência farmacêutica.

A importância que os medicamentos passaram a ter nos serviços de atenção à saúde e na cons-
tatação de eventos adversos graves, subseqüentes à introdução no mercado de um grande número
de produtos, na segunda metade do século XX, determinou, nos países desenvolvidos, o início de no-
vos campos de investigação no âmbito da assistência farmacêutica. A tragédia da talidomida, no iní-
cio da década de 60, estabeleceu um marco que evidenciou a necessidade de investigação sobre a
segurança e eficácia dos medicamentos e sobre os riscos associados à sua utilização. Essa preocupa-
204 ção ética, social e legal levou ao desenvolvimento da linha de investigação denominada Estudos de
Utilização de Medicamentos, definidos como “os estudos sobre a comercialização, a distribuição, a
prescrição, a dispensação e o uso dos medicamentos na sociedade e suas conseqüências sanitárias,
sociais e econômicas” (CHAVES, 1999). Também teve início o processo de desenvolvimento da farma-
covigilância e, posteriormente, a farmacoeconomia, em parte como resposta necessária à pressão dos
custos crescentes relacionados ao uso dos medicamentos e seus impactos no sistema de saúde. Es-
sas áreas de conhecimento surgem em seqüência a uma série de recomendações internacionais, en-
dossadas pela OMS, com a preocupação de promover o acesso aos medicamentos, destacando-se as
resoluções voltadas para a atenção primária em saúde e a publicação de uma primeira lista modelo
de medicamentos essencial (1977). No entanto, embora as propriedades curativas ou preventivas de
um medicamento não ocorram independentemente do modo de usá-lo (Lugones, 1999), no Brasil,
em conseqüência da visão limitada da assistência farmacêutica e da pressão mercadológica do setor
industrial farmacêutico, estes campos de investigação ainda não se encontram suficientemente res-
paldados pelas políticas de ciência e tecnologia, bem como de formação de recursos humanos.

No final da década de 90, a aprovação da Lei de Patentes em Medicamentos provocou aumen-


to na importação de matérias-primas de medicamentos. As grandes corporações internacionais
deixam de fabricar seus produtos em território brasileiro, passando a importar de suas matrizes e,
conseqüentemente, incorporando no preço final dos produtos o pagamento de taxas.

Nesta mesma década de 90, após o boicote das indústrias detentoras dos grandes mercados
comerciais ao Decreto nº 793, de abril de 1993, que determinava, de forma taxativa, que todas as
apresentações dos medicamentos ostentassem o nome da substância ativa de forma destacada
em relação ao nome de fantasia, foi aprovada, em 1999, a “Lei dos Genéricos”.

A introdução de medicamentos genéricos no mercado brasileiro representa um marco impor-


tante, por constituir um dos principais mecanismos de regulação dos preços praticados no merca-
do, embora não pareça ter cumprido, até o momento, papel importante na ampliação geral do
acesso da população aos medicamentos. A inexistência de tal impacto aponta a necessidade de
definição de uma política mais ampla, entendida como um conjunto de diretrizes articuladas e cu-
ja implementação gere impactos efetivos no que se refere à ampliação do acesso, à reorganiza-
ção da produção e à organização dos serviços.

Em 1998, foi aprovada a Portaria nº 3.919, que estabelece a “Política Nacional de Medicamen-
tos”. Tal aprovação, entendida no seu momento histórico, representou a consolidação formal de di-
retrizes norteadoras para o SUS e a incorporação das expectativas temporais de diferentes segmen-
tos, traduzidas no estabelecimento das competências dos diferentes níveis de gestão do SUS e nos
respectivos princípios para vinculação e transferências de recursos destinados à garantia de aces-
so da população aos medicamentos considerados essenciais (Brasil, 1999).

Essa Política, em consonância com a Política Nacional de Saúde, estabeleceu, para ação do po-
der público na área do medicamento, nas três esferas de governo, as seguintes diretrizes:

• Adoção de relação de medicamentos essenciais.


• Regulamentação sanitária de medicamentos. 205

• Reorientação da assistência farmacêutica.


• Promoção do uso racional de medicamentos.
• Desenvolvimento científico e tecnológico.
• Promoção da produção de medicamentos.
• Garantia da segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos.
• Desenvolvimento e capacitação de recursos humanos.

A implementação dessa política levou à redefinição de estratégias e de ações em cada esfera


de governo, buscando a racionalização e alocação eqüitativa dos recursos destinados à Assistência
Farmacêutica. Dentre as iniciativas implementadas e de interface com a cadeia produtiva farma-
cêutica, merecem destaque:

• Elaboração e revisão da Rename.


• Criação da Anvisa como ente regulatório.
• Regulamentação da legislação referente aos medicamentos genéricos.
• Instituição do Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica e outros mecanismos de financia-
mento e compras governamentais.
• Criação do BPS.
• Ampliação e estímulo à produção de medicamentos por laboratórios farmacêuticos estatais.
• Adoção de critérios explícitos de controle e acompanhamento de preços dos medicamentos.
Em relação ao desenvolvimento científico e tecnológico, a portaria ressalta a necessidade de
uma ação articulada dos Ministérios da Saúde, da Educação, da Ciência e Tecnologia, entre outros,
bem como a necessidade de cooperação técnica com organismos e agências internacionais e des-
taca a necessidade de:

• “Incentivo à revisão de tecnologias de formulação farmacêutica e dinamização de pesquisas na


área, com destaque para aquelas consideradas estratégicas para a capacitação e o desenvolvi-
mento tecnológico nacional, incentivando a integração entre universidades, instituições de pes-
quisa e empresas do setor produtivo.”
• “Além disso, deverá ser continuado e expandido o apoio a pesquisas que visem ao aproveita-
mento do potencial terapêutico da flora e fauna nacionais, enfatizando-se a certificação de su-
as propriedades medicamentosas.”
• “Igualmente, serão estimuladas medidas de apoio ao desenvolvimento de tecnologia de pro-
dução de fármacos, em especial os constantes da Rename, e de estímulo à sua produção na-
cional, de forma a assegurar o fornecimento regular ao mercado interno e a consolidação e ex-
pansão do parque produtivo instalado no País.”

3. Visão crítica das políticas em curso


A Política Nacional de Medicamentos constituiu um marco importante para o setor, no entan-
to, a sua aprovação não foi acompanhada de um conjunto de ações articuladas que viabilizassem
a sua implementação integral no sistema de saúde do País. Ao contrário, privilegiou-se a prática
focalizada de programas isolados e sem a devida articulação, ao mesmo tempo em que não fo-
206 ram geradas as condições para a internalização, nos diferentes âmbitos de gestão do SUS, do en-
tendimento mais amplo da assistência farmacêutica. Estas questões, devidamente contextualiza-
das, apontam a necessidade da definição de estratégias e ações que viabilizem a superação das
fragmentações verificadas, bem como a construção dos instrumentos exigidos para a efetiva prá-
tica da intersetorialidade no âmbito da assistência farmacêutica, inclusive com o apontamento de
diretrizes que possam constituir base sólida para um Programa Nacional de Desenvolvimento do
Complexo Produtivo da Saúde2. A reformulação e a ampliação da Assistência Farmacêutica e o es-
tímulo às ações de P&D, bem como à produção nacional de medicamentos, associadas às ações
de desenvolvimento e internalização de tecnologias voltadas para a qualificação dos serviços de
atenção à saúde, constituem, no âmbito desse Programa, prioridades de investimentos.

A avaliação das diferentes políticas adotadas nos


últimos anos mostra a fragmentação nas estruturas
de planejamento e organização, bem como nas ins- 2 A concepção do Complexo fundamenta-se na
tâncias de articulação, regulação e operacionaliza- dinâmica da estrutura técnico-produtiva em saú-
de, composta pelo segmento industrial, comer-
ção das políticas, seja no âmbito do Ministério da cial, de serviços, formativo e de pesquisa e de-
Saúde ou dos demais órgãos de governo que deve- senvolvimento. O Programa deverá ter como ob-
jetivos a melhoria da capacidade de gestão, o
riam manter interfaces com o campo da saúde. acesso da população aos serviços de saúde, a pro-
moção da integralidade da atenção, o aumento
A desativação da Ceme em 1997, provocada da resolutividade nos diversos níveis de comple-
xidade do atendimento, a diminuição da depen-
pelo distanciamento de seus objetivos iniciais e pe- dência externa no setor, o estímulo à concorrên-
la emergência de uma crise de credibilidade moti- cia leal, entre outros.
vada por denúncias diversas, constituiu um dos determinantes da pulverização das atividades re-
lacionadas com a assistência farmacêutica e com a política de medicamentos em vários órgãos do
Ministério da Saúde. A prática estabelecida fragmentada é demonstrada pela multiplicidade de lis-
tas de medicamentos: Programa de Saúde Mental, “Farmácia Popular” (atende às equipes do Pro-
grama Saúde da Família), “Farmácia Hipertensão Arterial” (distribuição às Secretarias Municipais
de Saúde de produtos para hipertensão arterial), “Farmácia Mulher” (Programa Saúde da Mulher,
com distribuição de anticoncepcionais), “Farmácia Domicílio”, “Farmácia Presídio” (atende à popu-
lação carcerária), entre outros programas. Essa compartimentalização certamente contribuiu para
desarticulação da assistência farmacêutica do conjunto das ações da atenção à saúde, dissipando
responsabilidades, verticalizando e centralizando a tomada de decisões.

Tem-se hoje, no Brasil, mecanismos definidos de financiamento para os medicamentos da


atenção básica, medicamentos para saúde mental, hipertensão e diabetes, oncológicos, de dispen-
sação excepcional ou alto custo, endemias – tuberculose, hanseníase, malária, tripanossomíase,
leishmaniose, anti-retrovirais, hemoderivados – e para uso em pacientes hospitalizados. Isto cobre
apenas parcialmente os medicamentos da Rename, ou seja, os medicamentos essenciais para os
quais, teoricamente, deveria haver um compromisso amplo.

A implantação do Incentivo à assistência farmacêutica Básica (correspondente a R$2,00/habi-


tante/ano, com a metade custeada com recursos descentralizados pelo Ministério da Saúde e a
outra metade compartilhada pelo gestor estadual e municipal, pactuada nas respectivas Comissões
Intergestores Bipartite) foi realizada, de um modo geral, de forma centralizada e sem um prepa-
ro e uma sensibilização anteriores. Não foram implantadas ações sistemáticas de acompanhamen- 207

to e capacitação nos estados e municípios; os municípios, em sua ampla maioria, não têm estru-
tura adequada para a gerência do ciclo da Assistência Farmacêutica e é crítica a ausência de polí-
tica de recursos humanos.
No que se refere aos gastos do Ministério da Saúde com medicamentos, a somatória dos in-
vestimentos referentes ao ano de 2002 oscilou em cerca de R$3 bilhões, divididos em pelo me-
nos quatro categorias diferentes, que por sua vez englobam gestão, mecanismos de aquisição e
responsabilidades fragmentadas (Quadro 1).
Quadro 1 - Gastos do Ministério da Saúde com medicamentos – 2002

Custos Benefícios

Medicamentos para atender aos Programas Estratégicos, 997.179.443


sob a gestão da Secretaria Executiva

Medicamentos para o Programa de Assistência Farma-


cêutica Básica, sob a gestão da Secretaria de Políticas de
Saúde, correspondentes a R$2,00/habitante/ano, com a
metade custeada com recursos descentralizados pelo MS 332.798.754
e a outra metade compartilhada pelo gestor estadual e
municipal, pactuado nas respectivas CIB

Medicamentos de dispensação em caráter excepcional


(alto custo), normatizados pela Secretaria de Assistência 489.533.000
à Saúde, mediante repasse de teto financeiro aos estados

Medicamentos cobertos na atenção hospitalar, estima- 1.182.500.000


dos dos gastos com MAT/MED

208
Total anual 3.002.017.237

Fonte: Ministério da Saúde. Seminário Internacional “Os desafios para uma assistência farmacêutica integral”, Opas, Brasí-
lia, 1o de outubro de 2002.

Adicionalmente a esta estimativa apresentada em 2002, os gestores estaduais e municipais


também aportam recursos financeiros na aquisição e distribuição de medicamentos.

Quanto aos aspectos referentes à propriedade intelectual (patentes) e ao acesso aos medica-
mentos, não há dúvida da relação direta entre a implementação do Acordo Trips, com a corres-
pondente adequação das leis de propriedade industrial e o impacto dessas mudanças no setor far-
macêutico e no acesso aos medicamentos. Pode-se considerar, como implicações potenciais da im-
plementação do Acordo Trips, a demora na introdução da competição que os medicamentos ge-
néricos promovem, considerando que a proteção patentária implica, na sua essência, conferir um
monopólio de vinte anos ao detentor da patente. A falta de competição, por sua vez, implica não
haver redução nos preços dos medicamentos sob a proteção de patentes e um potencial impacto
negativo na produção local nos países em desenvolvimento, podendo comprometer, conseqüen-
temente, as políticas públicas que objetivam expandir o acesso da população aos medicamentos.

Nesse contexto, uma série de pressões e um embate político intenso e com ampla divulgação
culminaram com a alteração substantiva da legislação no Brasil, a partir de 1996, sendo promul-
gada a Lei nº 9.279/96, conferindo proteção patentária ao setor farmacêutico e aumentando de
quinze para vinte anos a vigência da patente concedida. No tocante aos requisitos de patenteabi-
lidade, a nova lei está alinhada com o Acordo Trips da Organização Mundial de Saúde (OMC). A li-
cença compulsória e a importação paralela, salvaguardas do Acordo Trips, encontram-se previstas
na legislação brasileira.

Com referência à questão dos preços dos medicamentos, a constituição da então denominada
Câmara de Medicamentos, envolvendo diversos ministérios e abrindo um diálogo com o setor far-
macêutico, permitiu a tomada de decisões com maior respaldo técnico. Entretanto, foi nítida a fal-
ta de articulação no âmbito de um Plano Nacional de Desenvolvimento para esse setor, que teria
de incluir mecanismos de incentivo e políticas definidas para o setor industrial.

No Brasil, os laboratórios estatais de produção de medicamentos, vinculam-se aos governos


estaduais e ao governo federal e se “caracterizam como unidades (empresas ou fundações em
sua maioria) de apoio e suporte a políticas setoriais no âmbito da saúde”. O sistema compreende,
atualmente 18 laboratórios: Farmanguinhos/Fiocruz, Laboratórios Farmacêuticos do Exército, Mari-
nha e Aeronáutica, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, da Universidade Federal da
Paraíba e da Universidade Federal do Ceará, (governo federal); laboratórios vinculados aos gover-
nos estaduais, em Pernambuco, Alagoas, Goiás, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Santa Ca-
tarina, Rio Grande do Sul e Paraíba; laboratórios vinculados às universidades estaduais, em Londri-
na e em Maringá.

Em relação ao potencial da produção estatal de medicamentos e ao seu papel estratégico pa- 209

ra uma política consistente de acesso aos medicamentos e à assistência farmacêutica, é essencial


a presença do Estado, na medida em que este deve assegurar que os mecanismos de financia-
mento ao setor público e privado funcionem de maneira a garantir o acesso universal aos medi-
camentos considerados indispensáveis. Esta inserção torna-se mais considerável frente à ineficiên-
cia do mercado como instância reguladora de determinados segmentos industriais, dentre os qua-
is a indústria farmacêutica é exemplo característico. A questão da fixação de preços e a composi-
ção do custo de produção têm servido de pano de fundo aos embates entre a indústria farmacêu-
tica e o governo. Denúncias de superfaturamento de matérias-primas e dos abusos nos preços de
medicamentos têm colocado em evidência o papel regulador do Estado frente a este segmento
industrial.

Sendo estruturas governamentais inseridas no SUS, os laboratórios estatais representam um


componente essencial na implementação e consolidação de estratégias da Política Nacional de
Medicamentos. Com uma capacidade de produção situada em torno de 4 bilhões de unidades/ano
(ou 7 bilhões, de acordo com projeção recente), composta na sua maioria por sólidos orais (com-
primidos e comprimidos revestidos), a capacidade instalada desses laboratórios vem direcionando
suas linhas de produção ao atendimento das demandas dos programas estratégicos do Ministério
da Saúde.

Adicionalmente, a produção é direcionada aos programas estaduais de assistência farmacêuti-


ca básica, além de outras prioridades determinadas pelo perfil epidemiológico local. A descentra-
lização da assistência farmacêutica básica, regulamentada pela Portaria nº 176/99 do Ministério
da Saúde, tentou e conseguiu, em parte, reorientar a produção da maioria dos laboratórios para o
suprimento das demandas locais.

O papel desses laboratórios é particularmente importante, como instâncias de referência para


o monitoramento de preços, custos e qualidade para o sistema de saúde, pois fornece elementos
para a implementação de políticas de regulação. O relatório da CPI de Medicamentos sinalizou o
potencial dos laboratórios de atuar como um dos instrumentos reguladores de preços no mercado
nacional. Recomendou ainda que os laboratórios públicos devem se constituir como referência de
custos e preços, em função das disparidades entre os preços do setor produtivo público e privado.

No entanto, a situação dos laboratórios oficiais agravou-se nos últimos anos, em conseqüência
de uma política orientada exclusivamente pelas leis de mercado. A extinção da Ceme, embora con-
dicionada por outros fatores, se insere nesse contexto da redução do papel do Estado e represen-
tou um fator de agravamento da crise em que já se encontrava a rede de laboratórios públicos.
Com a desarticulação da Ceme, que direcionava a produção dos laboratórios para as necessidades
do País como um todo, a produção dos laboratórios voltou-se, quase que exclusivamente, para as
necessidades dos programas estaduais. Além disso, a falta de investimentos na rede, nos últimos
anos, agravou problemas como endividamento, defasagem de equipamentos e perda de recursos
humanos qualificados. A linha de produção da rede pública de laboratórios também é pouco di-
versificada, o que obriga o poder público a adquirir medicamentos no mercado a preços elevados.

210 Problemas de ordem financeira, administrativa e técnica somaram-se aos de natureza jurídica3,
que concorrem para a falta de agilidade e flexibilidade nos processos de gerenciamento, aquisição
de insumos e o cumprimento de prazos de entrega. À exceção de Fundação para o Remédio Po-
pular de São Paulo (FURP/SP) e Farmanguinhos (RJ)4, a maioria dos laboratórios enfrenta proble-
mas comuns relativos às plantas industriais defasadas, á obsolescência dos equipamentos e con-
seqüente baixa capacidade de produção, frente às demandas crescentes do setor público de aten-
ção à saúde. Há consenso sobre a necessidade de ampliação dos recursos financeiros que permi-
tam a utilização plena, a modernização e a expansão da capacidade produtiva, bem como um pla-
no integrado e intersetorial de desenvolvimento visando a produção de medicamentos essenciais,
como parte da política de saúde. Esta capacidade deve ser direcionada para dar suporte aos pro-
gramas prioritários de expansão da assistência farmacêutica à população brasileira.

Cabe destacar, em uma caracterização panorâmica das políticas em curso, a insuficiência na


formação de recursos humanos para o sistema de saúde. A constatação dessa insuficiência, de-
corrente da desarticulação entre o sistema de sa-
úde e o sistema formador, originou em período re-
cente a redefinição de diretrizes curriculares para 3 Os laboratórios estatais têm a natureza jurídica
todos os cursos de graduação na área de saúde. de direito público, constituídos como autarquias,
fundações ou mesmo parte da administração di-
No entanto, a sua implementação não se dará reta. (CPI-Medicamentos, 2000)
apenas por meio da formulação de recomenda- 4 Esses laboratórios receberam, nos últimos anos,
investimentos para adequar suas estruturas às
ções, mas requer a concomitância de fomento, a necessidades de medicamentos do SUS. (CPI-Me-
inclusão dessa perspectiva nas instâncias de avali- dicamentos, 2000).
ação, bem como o direcionamento do sistema de formação em nível de pós-graduação no mes-
mo sentido.

4. Alternativas políticas sobre o tema

No que concerne ao desenvolvimento científico e tecnológico para a produção de fármacos, o


panorama de dependência do País no âmbito da produção farmacêutica, bastante discutido na CPI
de Medicamentos, aponta claramente para a necessária implantação de uma política pública de
pesquisa e desenvolvimento para o setor, envolvendo os campos da química fina, da biotecnologia,
o reforço de medidas que protejam a flora nacional e a sua utilização sustentável, bem como o for-
te investimento no desenvolvimento e produção de medicamentos fitoterápicos, além de novas
abordagens, criando referências em termos de custos de medicamentos e insumos e reduzindo a
fragilidade tecnológica deste segmento. É fundamental que seja implementada uma política de ci-
ência e tecnologia, envolvendo centros de pesquisa e universidades, tendo como meta o desenvol-
vimento de fármacos e medicamentos, possibilitando a minimização da dependência externa nes-
te setor. Será preciso trabalhar de forma contínua a formação dos recursos humanos envolvidos nes-
te setor, para que sejam agentes promotores do uso racional dos medicamentos, bem como reali-
zar campanhas junto à população sobre o uso racional e sobre os possíveis agravos à saúde pelo
uso incorreto, de forma permanente e de forma a atingir o maior número de pessoas possível.

De grande importância é também a revisão dos papéis dos laboratórios oficiais, para capacitá-
los adequadamente para produzir os medicamentos considerados essenciais e reforçar as ativida- 211

des de pesquisa e desenvolvimento de medicamentos, com a perspectiva de torná-los referência


também nesse sentindo.

Algumas questões importantes a ser contempladas são apontadas a seguir de forma sucinta.
• Pactuação de ações intersetoriais que visem à internalização e ao desenvolvimento de tecnologi-
as para atender às necessidades de produtos e serviços do SUS, nos diferentes níveis de atenção.
• Articulação entre o sistema de saúde e as instituições formadoras, para implementar as dire-
trizes curriculares dos cursos da área da saúde e viabilizar a inserção de profissionais com a for-
mação necessária para o sistema de saúde e para o desenvolvimento de políticas de educa-
ção permanente em saúde.
• Implementação, de forma intersetorial e em particular com o Ministério da Ciência e Tecnologia,
de uma política pública de desenvolvimento científico e tecnológico, a partir de ações pactua-
das envolvendo o setor público e privado, os centros de pesquisa e as universidades brasileiras,
com o objetivo de desenvolver inovações tecnológicas que atendam aos interesses nacionais.
• Utilização de uma Rename atualizada periodicamente, como instrumento para desenvolver o
uso racional de medicamentos.
• Modernização e ampliação da capacidade de produção dos laboratórios farmacêuticos oficiais,
visando ao suprimento do SUS e o cumprimento de seu papel como referências de custo e qua-
lidade da produção de medicamentos, bem como a sua capacitação para as atividades de pes-
quisa e desenvolvimento de medicamentos.
• Fomento ao estabelecimento de acordos de cooperação internacional visando à produção nacional
de fármacos e outros insumos estratégicos para a saúde, envolvendo o setor público e privado.
• Fomento ao desenvolvimento da química fina e da produção de insumos estratégicos para a saúde.
• Recuperação e ampliação dos serviços de assistência farmacêutica na rede pública de saúde,
nos diferentes níveis de atenção, considerando a necessária articulação e a observância das pri-
oridades regionais definidas nas instâncias gestoras do SUS.
• Qualificação dos serviços de assistência farmacêutica existentes, em articulação com os gesto-
res estaduais e municipais, nos diferentes níveis de atenção.
• Estabelecimento de mecanismos adequados para a regulação e monitoração do mercado de
insumos e produtos estratégicos para a saúde.
• Desenvolvimento de instrumentos para a avaliação de custo/efetividade de programas, produ-
tos, tecnologias e procedimentos em saúde.
• Promoção do Uso Racional de Medicamentos, por intermédio de ações para disciplinar a pres-
crição, a dispensação e o consumo.
• Ampliação da discussão e da articulação intersetorial a respeito da propriedade intelectual e do
acesso aos medicamentos, no contexto dos acordos comerciais e da OMC, frente aos interes-
ses da Saúde Pública.
• Construção de uma justa Política de Vigilância Sanitária, que garanta o acesso da população a
serviços e produtos seguros, eficazes e com qualidade.

6. Lacunas na produção de conhecimento e formação de recursos huma-


nos no âmbito da assistência farmacêutica
212

O reconhecimento da importância estratégica das ações relacionadas com a utilização dos me-
dicamentos para a efetividade dos serviços de saúde levou a propostas de redefinição da atuação
dos profissionais da saúde em muitos países, especialmente dos profissionais farmacêuticos, e à
formulação do conceito de atenção farmacêutica, entendida como um elemento da prática farma-
cêutica (Marin et al., 2003; Opas, 2002). No Brasil, as reflexões sobre o tema conduziram ao con-
ceito de assistência farmacêutica, de amplitude maior, já que articula o conjunto de ações neces-
sárias para assegurar o acesso e o uso racional de medicamentos, conforme definição já apresen-
tada no início deste documento, ao mesmo tempo em que se configura como uma política públi-
ca, norteadora das políticas setoriais, como de ciência e tecnologia e de formação de recursos hu-
manos, necessárias à concretização de seus objetivos. Mais recentemente, a assistência farmacêu-
tica também passou a ser considerada um campo de investigação, entendida pelo conjunto dos
programas de pós-graduação em ciências farmacêuticas como uma subárea, no âmbito das ciên-
cias farmacêuticas, envolvendo as especialidades: atenção farmacêutica, educação farmacêutica,
farmácia clínica, farmácia hospitalar, farmacoeconomia, farmacoepidemiologia, farmacovigilância,
gestão em assistência farmacêutica.

A investigação, com a perspectiva de produção de conhecimento para a assistência farmacêu-


tica, vem sendo realizada predominantemente nos programas de pós-graduação em ciências far-
macêuticas (atualmente 19 programas) e em saúde coletiva (atualmente 23 programas), consti-
tuindo uma base científica capaz de desenvolver as investigações com essa perspectiva, cuja atu-
ação pode ser amplificada com o estabelecimento de programas de fomento com esse direciona-
mento. A concretização da assistência farmacêutica como o conjunto de ações vinculadas aos ser-
viços de saúde e como proposta política demanda continuadamente o desenvolvimento de méto-
dos para a avaliação da organização e gestão dos serviços de farmácia, bem como de todos os de-
mais aspectos relacionados aos medicamentos, desde como são selecionados, adquiridos, arma-
zenados e distribuídos, até como são prescritos, obtidos, armazenados e utilizados pelos usuários.
Outro aspecto diz respeito aos estudos de custo/efetividade dos diversos tratamentos possíveis. O
estabelecimento de sistemas de classificação dos medicamentos e criação de unidades, como a
Dose Diária Definida, para permitir comparabilidade em épocas e regiões diferentes em Estudos
de Utilização de Medicamentos, exemplifica a necessidade de produção de conhecimento, do de-
senvolvimento de métodos de suporte a essas linhas de investigação.

Da mesma forma, em relação à formação de recursos humanos para a produção de conheci-


mento e tecnologia para a implementação das ações de assistência farmacêutica, existem defici-
ências marcantes e a sua superação demanda a articulação entre a área de educação, saúde e ci-
ência e tecnologia para sinalizar essas necessidades. Cabe chamar a atenção para o fato de que a
ação da pós-graduação tem sido essencial para o desenvolvimento da atividade de pesquisa cien-
tífica e tecnológica na sociedade brasileira. Além disso, a formação mediante pesquisa, realizada
nesse âmbito, tem conseqüências importantes na formação dos docentes que irão, por sua vez,
ter papel relevante na formação dos profissionais que irão atuar no sistema de saúde.

Com esse entendimento, na avaliação do tema proposto, da assistência farmacêutica, com vis-
tas à definição de uma agenda de pesquisa, é necessário destacar a insuficiência no País de inves-
tigações no âmbito da assistência farmacêutica, ao mesmo tempo em que é imprescindível apon- 213

tar para a importância de ampliar a formação de recursos humanos qualificados para a atividade de
pesquisa nesse campo de conhecimento. Existem lacunas, claramente explicitadas por meio da Co-
missão Parlamentar de Inquérito e documentos do Conselho Nacional de Saúde, citados anterior-
mente, em relação à produção de insumos, especialmente em relação aos fármacos e medicamen-
tos necessários para o sistema de saúde do País. As lacunas existentes em relação à inserção de
plantas medicinais e fitoterápicos no sistema de saúde foram discutidas recentemente no Seminá-
rio Nacional de Plantas Medicinais, Fitoterápicos e Assistência Farmacêutica e aprovadas na Confe-
rência Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêutica, remetendo-se àquele documento5.
Algumas outras lacunas são apontadas a seguir, sem a pretensão de abarcar todas as deficiências,
mas no sentido de apontar para alguns temas relevantes para a Assistência Farmacêutica, para os
quais é necessária a produção de conhecimento: desenvolvimento de indicadores para avaliação
dos serviços de saúde especificamente relacionados à assistência farmacêutica; instrumentos para
implementação da farmacovigilância nos diferentes níveis de atenção à saúde; estudos sobre as
práticas de utilização de medicamentos após a sua
entrada no mercado; estudos de adesão aos trata-
5 Seminário Nacional de Plantas Medicinais, Fito-
mentos; estudos sobre a incidência de eventos ad- terápicos e Assistência Farmacêutica – Recomen-
versos a medicamentos e a forma como ocorrem; dações. Brasília: Ministério da Saúde/Secretaria
estudo sobre as informações necessárias para o uso de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos,
2003 – aprovado pela Conferência Nacional de
correto dos medicamentos; estudo sobre a percep- Medicamentos e Assistência Farmacêutica, 15-18
ção dos profissionais da saúde e dos usuários em de setembro de 2003.
relação aos medicamentos genéricos.
7. Temas de pesquisa

Tema 1 – Desenvolvimento da produção de insumos estratégicos para a saúde


• Desenvolvimento de tecnologia e processos para a obtenção de fármacos constantes da Rena-
me, fármacos relacionados com programas estratégicos e de alto custo (Programa de Medica-
mentos Excepcionais).
• Investigação voltada para a inovação na área de fármacos relacionados aos problemas de sa-
úde do País, às doenças negligenciadas, com base na biodiversidade brasileira, através de meio
de processos biotecnológicos e através do planejamento de fármacos.
• Investigação voltada para adjuvantes farmacêuticos, equipamentos para a produção e avalia-
ção da qualidade de medicamentos.
• Investigação voltada para o desenvolvimento e avaliação da qualidade de produtos diagnósticos.

Tema 2 – Integração do uso de plantas medicinais e fitoterápicos no SUS


(A partir das recomendações do Seminário Nacional de Plantas Medicinais, Fitoterápicos e Assis-
tência Farmacêutica e aprovada na Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência Farma-
cêutica)

• Pesquisa e desenvolvimento científico com base no uso tradicional das plantas medicinais na-
tivas e exóticas, priorizando as necessidades epidemiológicas da população.
• Estudos sobre a cadeia produtiva do medicamento fitoterápico, priorizando plantas medicinais
da flora brasileira.
214
• Pesquisa dos biomas, com vistas ao desenvolvimento de remédios e medicamentos, conside-
rando o perfil epidemiológico, para a atenção básica à saúde.
• Desenvolvimento de métodos analíticos para o controle da qualidade de matérias-primas ve-
getais e medicamentos fitoterápicos; validação de métodos e amostras de referência para
plantas medicinais e fitoterápicos.
• Complementação de estudos já realizados com plantas medicinais da flora brasileira com en-
saios pré-clínicos e clínicos visando ao desenvolvimento de medicamentos fitoterápicos.

Tema 3 – Desenvolvimento de produtos farmacêuticos


• Estudos de formulação farmacêutica (farmacotécnica/tecnologia farmacêutica) voltados à me-
lhoria da segurança, da eficácia, da estabilidade e de aspectos farmacocinéticos, especialmen-
te em relação aos fármacos constantes da Rename.
• Desenvolvimento de métodos para estudos de farmacocinética, de biodisponibilidade e esta-
bilidade de medicamentos.
• Desenvolvimento de métodos para a produção de medicamentos ou formas farmacêuticas ór-
fãs em hospitais e seu respectivo controle de qualidade.

Tema 4 – Qualidade dos produtos farmacêuticos


• Desenvolvimento de metodologias relacionadas com a avaliação da qualidade de produtos far-
macêuticos e validação de metodologias analíticas.
• Desenvolvimento de tecnologia e métodos de análise voltados para a produção de medica-
mentos em escala hospitalar e de farmácia magistral.
• Avaliação da qualidade de informação sobre medicamentos; estudos voltados à melhoria da
qualidade das informações, especialmente em relação àqueles constantes da Rename.

Tema 5 – Qualidade dos serviços farmacêuticos


• Avaliação de serviços farmacêuticos em todos os níveis de atenção à saúde e desenvolvimen-
to de indicadores para a avaliação de serviços farmacêuticos.
• Desenvolvimento de instrumentos e indicadores para a avaliação de programas e avaliação do
impacto do programa estratégico e de alto custo.

Tema 6 – Estudos de utilização de medicamentos e farmacoepidemiologia


• Estudos de caso em relação à ocorrência de intoxicação por medicamentos, voltados para a
identificação das práticas e as circunstâncias em que ocorrem.
• Estudos de utilização em grupos de alto risco e com medicamentos de baixa segurança.
• Estudos sobre a formação dos estoques domiciliares de medicamentos e a forma de sua utilização.
• Estudos sobre a percepção dos usuários e dos profissionais de saúde sobre medicamentos ge-
néricos.
• Avaliação custo-efetividade dos tratamentos adotados no SUS, estabelecimento de protocolos
clínicos.
• Avaliação do uso de medicamentos em hospitais (estudos tipo “Drug Use Review”).

Tema 7 – Farmacovigilância
• Estudos dos sistemas de vigilância e notificação de reações adversas a medicamentos, queixas
técnicas e erros de medicação. 215

• Estudos de farmacovigilância, direcionados a obter informações sobre eventos adversos em re-


lação a medicamentos de baixa relação risco/benefício.
• Desenvolvimento de instrumentos e metodologias para a detecção de problemas relacionados
com medicamentos nos vários níveis de atenção à saúde.
• Desenvolvimento de estudos/programas de farmacovigilância sobre o uso de plantas medici-
nais e medicamentos fitoterápicos.

Tema 8 – Uso racional e educação em saúde


• Estudos diagnósticos sobre práticas terapêuticas, protocolos clínicos e práticas de utilização de
medicamentos.
• Estudo de indicadores para a prevenção do uso inadequado de medicamentos.
• Desenvolvimento de metodologias de educação visando à prevenção de eventos adversos com
medicamentos.
• Estudo de indicadores e das Normas de Boa Prática da Prescrição de Medicamentos.
• Estudo da efetividade de métodos de intervenção para otimização do uso racional de medica-
mentos.

Tema 9 – Atenção farmacêutica


• Desenvolvimento e/ou adaptação de métodos para a atenção farmacêutica: educação em sa-
úde, orientação farmacêutica, dispensação, atendimento farmacêutico, acompanhamento/se-
guimento farmacoterapêutico de pacientes.
• Intervenção farmacêutica: estudo sobre a efetividade de intervenções farmacêuticas.
• Desenvolvimento de metodologias, instrumentos e indicadores para detectar a não-adesão aos
tratamentos; estudo da adesão aos tratamentos, especialmente na rede básica do SUS.
• Desenvolvimento da atenção farmacêutica para grupos de pacientes especiais.

Tema 10 – Organização da assistência farmacêutica


• Produção de conhecimento sobre os processos de organização e gestão da Assistência Farmacêu-
tica na atenção básica, média e de alta complexidade.
• Estudos relacionados com a questão do acesso: avaliação do acesso aos serviços de saúde aos
medicamentos essenciais.
• Estudos dos processos de seleção e padronização de medicamentos na atenção básica e em hospitais.
• Análise da armazenagem e sistemas de distribuição de medicamentos.

8. Agradecimentos

Os autores agradecem a contribuição dos profissionais e alunos do Núcleo nas discussões e


apoio na revisão dos documentos utilizados: Alexandra Crispim da Silva, Carine Raquel Blatt, Dai-
ani de Bem Borges, Eliana E. Diehl, Felipe Pasquotto Borges, Iane Franceschetti, Mariliz Fernandes
Martins, Raphaela Negro de Barros Cardoso, Renata Macedo de Moura, Tulani Conceição da Silva e
Vanessa de Bona Sartor. Agradecemos também aos Professores Armando da Silva Cunha Junior
(UFMG), Claudia G. Serpa Osório-de-Castro (Ensp/Fiocruz), Mauro Silveira de Castro (UFRGS), Sote-
216 ro Serrate Mengue (UFRGS), pelas criticas e sugestões apresentadas.
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219
220
Saúde e ambiente
LIA GIRALDO DA SILVA AUGUSTO

1. Introdução

No perfil epidemiológico brasileiro atual, os problemas de saúde relacionados com a urbaniza-


ção e a industrialização ganham importância, posto que impõem às populações novos padrões de
consumo, condições sociais, econômicas e culturais. Trata-se de contextos extremamente comple-
xos que por sua diversidade, iniqüidade e estratégias de vida afetam profundamente a saúde hu-
mana.

Para a construção do conhecimento, a respeito de situações de riscos à saúde decorrentes de


agentes nocivos presentes no ambiente, faz-se necessária o desenvolvimento de abordagens ade-
quadas para a compreensão dos processos que são inerentes à complexidade desses sistemas. Ne-
las são fundamentais integrar a percepção das pessoas sobre os riscos e sobre o processo saúde-
doença.

É evidente que o estudo de problemas socioambientais requer abordagens de tipo interdisci-


plinar; bem como a intervenção no ambiente em prol da saúde requer, também, a intersetoriali-
dade. No entanto, o que se observa historicamente nas práticas das pesquisas e das ações das po- 221

líticas públicas é a fragmentação do saber. Enfrentar essa questão exige uma reforma do pensa-
mento que depende de um modo novo de produzir conhecimento e que se constitui em um de-
safio para a política de ciência e tecnologia em saúde.

Este texto apresenta um breve diagnóstico da situação de saúde no Brasil vinculando-o com as
questões do desenvolvimento e do ambiente e analisa as demandas de pesquisa, em especial re-
lacionada com o processo de causalidade em saúde, segundo um enfoque integrado, buscando si-
nalizar diversos pontos críticos.

A reflexão tem como objetivo apontar algumas prioridades decorrentes da necessidade de se


incorporar a dimensão do ambiente ao campo da saúde e especialmente apontar questões da pes-
quisa em saúde que auxiliem a elaboração de uma agenda nacional para o tema “saúde, ambi-
ente e desenvolvimento”.

2. Diagnóstico da situação de saúde em sua interface com o ambiente do Brasil

No Brasil, os dados demográficos, socioeconômicos, de morbimortalidade, os distintos ecossis-


temas e a rica diversidade cultural se expressam de forma diferenciada por regiões e pelos espa-
ços urbanos e rurais. Compõem uma gama variada de cenários socioambientais e de perfis epide-
miológicos.
Mesmo com toda essa diversidade e sua organização federativa, o País guarda uma in-
teressante identidade e unidade nacional. Este quadro complexo tanto é responsável pelas
positividades, como pelas negatividades, que foram sendo historicamente conformadas e
que constituem os contextos da vida das populações e dos espaços de desenvolvimento hu-
mano.

O Brasil é o quinto maior país do mundo em área territorial. Com vastas fronteiras, abarca qua-
se a metade da América do Sul. O último censo revela ter cerca de 172.236 habitantes e um grau
de urbanização média de 81,7% (IBGE, 2001). Somente o estado do Maranhão continua sendo
predominantemente rural.

A desigualdade regional também se observa na distribuição territorial da população. A região


Norte, a maior do País, ocupa 45% do território nacional, com apenas 7% da população, enquan-
to o Sudoeste com 11% do território tem 43% da população. O Nordeste com 29% da população
é onde se encontram os piores indicadores socioeconômicos do País (Opas, 1998).

Observa-se um processo recente de “envelhecimento” da população, com uma esperança de


vida ao nascer crescente, que para as mulheres é de 73 anos e para os homens de 65 anos. O
perfil educacional vem melhorando, com a redução quantitativa do analfabetismo, com o aumen-
to do número de matriculados e com o crescimento da escolaridade média da população. No ano
2000, o analfabetismo foi estimado em 14% para o País. No entanto, no Nordeste ele chega a
26% para as pessoas com 15 anos ou mais de idade (UNDP, 2003).
222

O desemprego vem crescendo de forma geral, principalmente no setor industrial das grandes
cidades e metrópoles, acompanhado por um agravamento da precarização da qualidade dos pos-
tos de trabalho. Há um aumento tanto quantitativo como de diversidade, das situações de risco
nos ambientes de trabalho, o que vem sendo agravado pelas dificuldades crescentes de acesso
aos meios necessários à subsistência do trabalhador e de sua família.

Nesse contexto, há uma maior vulnerabilidade da população de trabalhadores, principalmente


para as doenças e acidentes relacionados com as atividades de trabalho. Determinados grupos
mais atingidos, tais como os negros, em geral, ainda ocupam os postos de trabalho menos quali-
ficados, mais penosos e mais mal remunerados.

Há uma maior inserção do grupo infanto-juvenil no mercado de trabalho, o que leva a uma ex-
posição precoce a riscos diversos em virtude dos ambientes insalubres e perigosos. Em 1999, a Ta-
xa de Trabalho Infantil (população de 10 a 14 anos de idade) foi estimada em 17% e, no Nordes-
te, chega a 24% (IBGE/PNAD, 1999).

Desigualdades de gênero também são observadas, uma vez que a mulher percebe salários in-
feriores aos dos homens no exercício da mesma função. Em relação à renda per capita, 26% da
população, em 1999, viviam com renda até meio salário mínimo. No Nordeste, esse percentual
chegou a 47% (MS/Ripsa/IDB, 2001).
O Brasil vem enfrentando ao longo de sua história enormes dificuldades para o seu desenvol-
vimento humano. Comparações mundiais têm colocado o País entre os de maior desigualdade so-
cioeconômica. O Índice de Desenvolvimento Humano – IDH, no ranking internacional, coloca o Pa-
ís na 73ª posição, com um valor médio de 0,757 (UNDP, 2003).

Os indicadores de morbimortalidade vêm se transformando e a tese da transição epidemioló-


gica, elaborada a partir da observação de modificações ocorridas no perfil de saúde das popula-
ções dos países de economia central, não se confirmou no Brasil (Geo-Brasil, 2003).

Embora a mortalidade infantil tenha se reduzido, passando de uma taxa média de 95 óbitos por
1.000 nascidos vivos na década de 70 para 32 óbitos por 1.000 nascidos vivos no ano de 1999 (UNDP,
2003), há de se considerar que esses indicadores escondem profundas desigualdades entre as regi-
ões. Do total de mortes de menores de um ano, a metade se encontra no Nordeste (MS, 2003).

Nas últimas décadas, observa-se um declínio significativo dos níveis de mortalidade da popu-
lação com menos de cinco anos de idade, cuja participação proporcional, no total de óbitos regis-
trados, entre 1980 e 1998, decresceu no subgrupo de menores de um ano, de 24,0% para 7,7%
e, no grupo de 1 a 4 anos de idade, de 4,6% para 1,4% (Opas, 1998).

A redução da mortalidade em menores de cinco anos está relacionada com os programas de imu-
nização o incentivo à amamentação o uso da re-hidratação oral em casos de diarréias e desidratação
o aumento da escolaridade maternaum relativo aumento da cobertura de abastecimento de água tra-
tada e de melhoria na cobertura de redes de esgotamento sanitário nas regiões urbanas (MS, 2003). 223

No Norte e Nordeste do País, ainda é alto o número de óbitos atribuídos por causas mal defini-
das, o que indica haver uma baixa cobertura de assistência médica nessas regiões. As causas ex-
ternas são as principais responsáveis pelos óbitos entre crianças de 5 a 9 anos e de 10 a 19 anos
de idade. Os homicídios e os acidentes de trânsito são, entre as causas externas, as principais a vi-
timar adolescentes entre 15 e 19 anos de idade, com predomínio para o sexo masculino (MS, 2003).

Considerando a mortalidade geral, no ano 2000, o primeiro grupo de causas de morte é por do-
enças do aparelho circulatório, mesmo nas regiões mais pobres do País. O segundo grupo, quanto a
magnitude, é constituído pelas chamadas causas externas de morbimortalidade, que correspondem
a 14,7% dos óbitos no País, com valores mais elevados na região Norte (18,1%), Nordeste (15,8%)
e Sudeste (14,5%). Destacam-se, entre elas, os acidentes de transporte e os homicídios, que assu-
mem importância em todas as regiões, sobretudo nos grandes centros urbanos. A violência no cam-
po, por disputa de terra, é uma questão histórica e, ainda, presente como grave situação decorrente
da ausência de uma efetiva reforma agrária no País. Os acidentes de trabalho representaram 17,3%
dos óbitos informados por 100.000 trabalhadores formais e segurados (MS/Ripsa/IDB, 2001).

Os óbitos registrados por envenenamentos estão relacionados principalmente às exposições


agudas aos agrotóxicos, domissanitários e produtos químicos industriais. Conforme dados do Sis-
tema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica – SINITOX (1999), o Sudeste aparece com uma
proporção de 42,4% do total das ocorrências registradas e o Sul com 33,7%.
O ínfimo registro de casos de intoxicações nas outras regiões do País é decorrência, principal-
mente, da falta de serviços de controle de intoxicações agudas ou pela parcialidade de o sistema
de informação, ser pouco integrado e de baixa cobertura. É importante ressaltar que os agravos à
saúde e as mortes decorrentes das exposições crônicas a produtos tóxicos são praticamente desco-
nhecidos para o sistema de vigilância epidemiológica. Há uma insuficiente capacidade institucional
instalada para identificar, diagnosticar, registrar e informar esses eventos ao sistema de saúde.

Dentre os acidentes por animais peçonhentos, o ofidismo é o principal deles, pela sua freqüência e
gravidade. Ocorre em todas as regiões e estados brasileiros e é um importante problema de saúde,
quando não se institui a soroterapia de forma precoce e adequada. No Brasil são notificados anualmen-
te cerca de 20.000 acidentes, com uma letalidade em torno de 0,43%. Em cerca de 19% dos óbitos
não são informados os gêneros das serpentes envolvidas nos acidentes (MS/Funasa/Cenepi, 2003).

O escorpionismo é um tipo de acidente menos notificado que os ofídicos. Anualmente cerca de


8.000 acidentes são informados, com uma letalidade variando em torno de 0,51%. O araneísmo é
um acidente menos grave entre os peçonhentos e a grande maioria dos casos notificados é prove-
niente das regiões Sul e Sudeste, o que sugere que nas outras regiões podem ocorrer casos sem que
haja registro. São notificados anualmente cerca de 5.000 acidentes (MS/Funasa/Cenepi, 2003).

O Ministério da Saúde reconhece que o Brasil encontra-se entre os maiores consumidores de pro-
dutos praguicidas (agrotóxicos) do mundo, tanto para uso agrícola, como para uso doméstico (domis-
sanitários) e para utilização em campanhas de Saúde Pública. Segundo o Sinitox foram notificados no
224 País, em 1993, aproximadamente 6.000 casos de intoxicações por praguicidas (agrotóxicos, domissa-
nitários inseticidas e raticidas), que corresponderiam estimativamente a 300.000 casos de intoxicações
naquele ano, caracterizando-se claramente como uma grave endemia (MS/Funasa/Cenepi, 2003).

São freqüentes as denúncias envolvendo intoxicações por esses produtos, com ou sem mortes,
tanto em trabalhadores rurais como na população em geral. Exemplos recentes, como o caso dos
suicídios em Venâncio Aires-RS, possivelmente pela exposição a organofosforados utilizados na
cultura agrícola do fumo; os 30 casos de intoxicações ocorridas no município de Governador Man-
gabeira-BA, com três mortes, e o caso da reserva dos índios Macuxis em Roraima, onde ocorre-
ram intoxicações humanas, a morte de milhares de pássaros e contaminação ambiental de impor-
tantes fontes de abastecimento de água, decorrente das pulverizações aéreas de produtos agro-
tóxicos na cultura do arroz. (MS/Funasa/Cenepi, 2003).

Como terceiro grupo de causas de morte, em todas as macrorregiões do País, aparecem as neo-
plasias. No ano de 1994, o número de óbitos comprovados de câncer corresponde a 96.404, o que re-
presentou mais de 10% do total de óbitos e em torno de 15% dos óbitos entre os de causas defini-
das. Tanto a mortalidade como a morbidade por câncer são altas no Brasil, sendo também responsá-
veis por um volumoso número de anos de vida perdidos, já que atingem também os jovens e as pes-
soas em idade mediana (MS/Funasa/Cenepi, 2003). Os mais relevantes tipos de neoplasias são: o
câncer de mama, de pulmão, de colo uterino, de próstata e de estômago. Na média nacional, no ano
de 1999, corresponderam a 14,5% do total de óbitos por causa definida (MS/Ripsa/IDB, 2001).
As doenças do aparelho respiratório apresentaram, em 1999, uma mortalidade proporcional que
ocupou a quarta causa de morte para todas as regiões do País (MS/Ripsa/IDB, 2001). Foi observa-
do na população da faixa etária de 5 a 34 anos, residente na cidade de São Paulo, uma elevação
dos coeficientes de mortalidade por doenças respiratórias com sobremortalidade masculina em to-
das as regiões. Os valores mais baixos ocorreram na região oeste e os mais elevados no centro da
cidade. Com relação à mortalidade por asma, foi observado também um aumento, que represen-
tou aproximadamente 6% dos óbitos por doenças respiratórias e foi predominante entre as mulhe-
res. Apesar dessas evidências, a associação entre os poluentes e os coeficientes de mortalidade por
doenças respiratórias não foi demonstrada pelos estudos epidemiológicos realizados (Sole, 1998).

As pneumoconioses encontradas no País e de maior relevância são: a silicose e a pneumoco-


niose dos trabalhadores de carvão (PTC). O termo pneumoconiose designa um grupo de doenças
que se origina de exposição a poeiras fibrosantes. A silicose, no Brasil, em 1978, foi estimada apro-
ximadamente em 30.000 portadores. Em Minas Gerais, registrou-se a ocorrência de 7.416 casos
de silicose na mineração de ouro. Na região sudeste de São Paulo, foram identificados aproxima-
damente 1.000 casos em trabalhadores das indústrias de cerâmicas e metalúrgicas. No Ceará, en-
tre 687 cavadores de poços examinados, a ocorrência de silicose e de casos prováveis foi de 26,4%
(180 casos). No Rio de Janeiro, entre jateadores da indústria de construção naval, a ocorrência de
silicose foi de 23,6% (138 casos), em 586 trabalhadores radiografados. Na Bahia, relatório preli-
minar de avaliação dos casos atendidos no Centro de Estudo de Saúde do Trabalhador (CESAT), no
período de 1988 a 1995, registrou a existência de 98 casos, sendo encontrada associação de síli-
co-tuberculose em 37 casos (38%) (Geo-Brasil, 2003).
225

As pneumoconioses dos trabalhadores de carvão (PTC) ocorrem com maior freqüência no estado do
Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, onde estão concentradas as maiores bacias carboníferas do
País. Somente na região de Santa Catarina existem mais de 3.000 casos de PTC. A prevalência que era
de 5% a 8%, com a mineração manual ou semimecanizada, passou para 10% com toda a mecanização
das minas. A partir de 1985, com adoção de medidas de prevenção, como uso de água nas frentes de
serviços e melhor sistema de ventilação, a prevalência caiu para 5% a 6% (MS/Funasa/Cenepi, 2003).

Além das pneumoconioses há um outro conjunto de patologias pulmonares classificadas como devido a
agentes externos e que tem relevância epidemiológica (asbestos, outras fibras minerais, poeiras inorgâ-
nicas e orgânicas específicas, produtos químicos, gases, fumaças e vapores). O câncer, as bronquites, en-
fisemas, outras doenças pulmonares obstrutivas crônicas, asma, estado de mal asmático e bronquiectasi-
as são os principais agravos deles decorrentes (MS/Funasa/Cenepi, 2003).

As doenças infecto-parasitárias ocupam a quinta posição, sendo que a região Norte e Nordes-
te, em relação às demais, apresentam uma maior proporção (MS/Ripsa/IDB, 1998). Em relação a
esses agravos, os últimos anos se caracterizaram pelo aumento progressivo, tanto daqueles de ori-
gem mais recente (emergentes), como os de natureza mais antiga (re-emergentes). Essa situa-
ção tem provocado a perda da crença de que seria possível eliminar o risco de adoecer e morrer
por agentes patogênicos “causadores” de doenças em razão do desenvolvimento de biotecnolo-
gias e de poderosos medicamentos antibióticos e antiparasitários (Geo-Brasil, 2003).
Vem-se observando no Brasil, por exemplo, desde o início da década de 1980, aumento da
malária, da tuberculose, da hanseníase, bem como a ocorrência de vários surtos epidêmicos de
meningite meningocócica, cólera, dengue, leptospirose, leishmaniose, além da disseminação da
aids e das hantaviroses até há pouco tempo desconhecidas (MS/Funsas/Cenepi, 2003).

Ainda se evidencia que é grande o número de enfermidades transmitidas por vetores associa-
dos à disposição inadequada de resíduos sólidos, à insuficiência ou mesmo ausência de sistemas
de drenagem, de esgotamento e de abastecimento de água tratada. Dengue e leptospirose são
dois bons exemplos dessa situação. No caso da dengue, a incidência tem sido crescente, principal-
mente nas áreas urbanas de quase todo o País, e em especial na região Norte, Nordeste e Sudes-
te. No ano de 1999, foram notificados 141,3 casos novos de dengue por 100.000 habitantes e um
total de 51 casos de febre hemorrágica de dengue (MS/Ripsa/IDB, 2001).

Os surtos epidêmicos de dengue a que a população brasileira vem sendo submetida, além das
situações de nocividade decorrentes das más condições socioculturais, educacionais, de habitação,
de saneamento ambiental, os devido ao padrão de consumo gerador de resíduos, ao regime de
chuvas e ao clima se somam no processo de causalidade. Também o modelo adotado pela saúde
pública para o controle da doença, especialmente o relacionado com o vetor, têm sido promotor
do aumento de sua resistência aos inseticidas, o que torna ineficazes as ações destinadas de con-
trole centradas no uso desses produtos (Santos, 2003).

O caráter verticalizado e reducionista desse modelo de controle vetorial focaliza a ação em


226 apenas um elo da complexa causalidade dessa endemia. A política adotada, ao centrar seu obje-
tivo principal na eliminação do vetor, pelo uso de praguicidas e não por ações integradas voltadas
para os elementos socioambientais geradores de riscos, não logra alcançar a efetividade espera-
da, como foi o “Programa de Erradicação do Aedes aegypti”, que previa sua total eliminação no
ano 2000, não alcançando a meta (Santos, 2003).

A leptospirose é uma zoonose que se encontra endêmica nos principais centros urbanos, com
surtos epidêmicos sazonais, que estão associados às inundações em ambientes com falta ou insu-
ficiência de saneamento ambiental. Os roedores desempenham o papel de principais reservató-
rios da doença, pois albergam a leptospira nos rins, eliminando-as vivas no meio ambiente e con-
taminando água, solo e alimentos (MS/Funasa/Cenepi, 2003).

A infecção humana pela leptospira resulta da exposição direta ou indireta à urina de animais
infectados. Em áreas urbanas, o contato com águas e lama contaminadas demonstra a importân-
cia do elo hídrico na transmissão da doença ao homem, pois a leptospira dele depende para so-
breviver e alcançar o hospedeiro. Entre 1985 e 1997, foram notificados 35.403 casos de leptospi-
rose, com 3.821 óbitos, cuja letalidade média foi de 12,5% (MS/Funasa/Cenepi, 2003).

A esquistossomose mansônica é uma importante endemia no Brasil, causada por um parasito


(Schistosoma mansoni) eliminado nas fezes, que contamina o meio ambiente. Essa doença tem
como hospedeiros intermediários tipos de caramujos de água doce, parada ou com pouca corren-
teza, para completar o seu ciclo de desenvolvimento. O homem é o reservatório principal. A mag-
nitude de sua prevalência e a severidade das formas clínicas complicadas conferem à esquistos-
somose uma grande importância sanitária. As áreas endêmicas para esquistossomose abrangem
19 estados. Em 1990, aproximadamente 30 milhões de pessoas estavam sob o risco de adquirir
esquistossomose no País (MS/Funasa/Cenepi, 2003).

A leishmaniose visceral é, primariamente, uma antropozoonose, mas que afeta outros animais
além do homem. Sua transmissão, inicialmente silvestre ou concentrada em pequenas localidades
rurais, vem se urbanizando, em área domiciliar ou peridomiciliar. É uma doença endêmica, com
freqüentes surtos. Concentra-se no Nordeste, onde ocorrem mais de 90% dos 2.000 casos regis-
trados anualmente no País. No entanto, é uma endemia em franca expansão geográfica e encon-
tra-se distribuída em 17 estados. Esta endemia é transmitida pelo inseto hematófago flebótomo,
que tem como reservatório os cães nas áreas urbanas e está relacionada com o desmatamento, a
invasão dos nichos ecológicos pelo homem e com a adaptação do agente etiológico nas áreas ur-
banas (MS/Funasa/Cenepi, 2003).

A leishmaniose tegumentar americana é uma doença infecciosa causada por protozoários do


gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas. É uma zoonose, também, em franca expansão
geográfica no Brasil, sendo uma das infecções dermatológicas mais importantes. No período de
1987 a 1996 foram notificados em média 28.000 casos anuais de leishmaniose tegumentar ame-
ricana. O maior número de acometidos é de adultos jovens, do sexo masculino, que desempe-
nham atividades de risco (garimpo, desmatamento, atividades extrativistas) principalmente na re-
gião Norte e Centro-Oeste (CGVAM/Funasa/MS, 2003).
227

A filariose linfática, no Brasil, está restrita a poucas regiões, sendo o principal local de ocorrên-
cia a área metropolitana da cidade de Recife, no estado de Pernambuco, onde mais de 1.500 ca-
sos foram notificados em 1995 (Opas, 1998). É uma doença que se relaciona com a ausência de
esgotamento sanitário e precárias condições de vida. O vetor transmissor da Wulshereria bancrof-
ti é o cúlex, conhecido popularmente no Nordeste por muriçoca.

O cólera teve seus coeficientes de incidência aumentados progressivamente desde sua intro-
dução no País em 1991 até 1993. Desde então, observou-se a alternância de períodos de silêncio
epidemiológico e o surgimento de surtos. Atualmente o comportamento do cólera sugere um pa-
drão endêmico na dependência de condições ambientais locais que favoreçam a circulação do Vi-
brio cholerae (CGVAM/Funasa/MS, 2003).

A introdução do cólera em nosso país aconteceu pela selva amazônica, no Alto Solimões. A par-
tir daí, alastrou-se progressivamente pela região Norte, seguindo o curso do Rio Solimões/Ama-
zonas e seus afluentes, principal via de deslocamento de pessoas na região, e no ano seguinte pa-
ra as regiões Nordeste e Sudeste por meio dos principais eixos rodoviários. A chegada do cólera
em áreas com precárias condições de saneamento ambiental e de vida teve quase sempre carac-
terísticas explosivas (CGVAM/Funasa/MS, 2003). Foram registrados no Brasil, de 1991 até 1998,
163.099 casos de cólera, com 1.922 óbitos. Em 1999, sua taxa de incidência foi em média de 2,52
para cada 100.000 habitantes (MS/Ripsa/IDB, 2000).
A febre tifóide é uma doença bacteriana aguda, cujo agente etiológico é a Salmonella typhi, de
distribuição mundial, associada a baixos níveis socioeconômicos, relacionando-se, principalmente,
com precárias condições de saneamento, higiene pessoal e ambiental. No Brasil, se manifesta de
forma endêmica, com superposição de surtos epidêmicos, especialmente no Norte e Nordeste. O
homem (doente ou portador) é o reservatório e a transmissão se dá mediada pela água e alimen-
tos contaminados com fezes ou urina de doentes ou portadores (CGVAM/Funasa/MS, 2003).

As regiões Norte e Nordeste registram sempre números mais elevados devido à precariedade
de suas condições sanitárias. Os dados de morbimortalidade da febre tifóide devem ser vistos com
cautela quanto à sua representatividade e fidedignidade, posto que: 20% do total dos óbitos no
Brasil têm causa básica ignorada; há dificuldades quanto ao diagnóstico laboratorial necessário pa-
ra a identificação do agente etiológico e há precariedade do sistema de informação epidemioló-
gica (CGVAM/Funasa/MS, 2003). Relacionadas com a contaminação dos sistemas de abastecimen-
to de água para consumo humano, há, ainda, as diarréias bacterianas. Outras patologias tais como
a hepatite A e E, teníase/cistecercose, doenças diarréicas agudas, doença meningocócica, febre
amarela, meningites, são outros agravos que apresentam correlação com as precárias condições
de vida e saneamento ambiental (CGVAM/Funasa/MS, 2003).

3. Desenvolvimento, ambiente, saúde e a promoção do bem-estar huma-


no de forma sustentável
228 O movimento ecologista trouxe uma nova perspectiva e uma importante contribuição para a
saúde pública, em função da perspectiva da revalorização do ambiente, como um componente da
saúde e pela demonstração de situações de nocividades geradas pelos processos produtivos e ou-
tras atividades antrópicas, as quais afetam negativamente a saúde e a biosfera e que são depen-
dentes dos modelos hegemônicos de desenvolvimento econômico, de ciência e de tecnologia, os
quais não guardam compromissos efetivos com o desenvolvimento social, a proteção do meio am-
biente e da biodiversidade.

A interdependência entre saúde, desenvolvimento econômico, qualidade de vida e condições


ambientais vem sendo reconhecida, de um modo geral, na comunidade científica e na constitui-
ção das políticas sociais nos países desenvolvidos. Esse reconhecimento é um importante aspecto
para a orientação de ações efetivas de promoção e proteção da saúde (Augusto et al., 2001).

A interferência humana no ambiente, ao jogar um papel decisivo no equilíbrio e na evolução dos


ecossistemas, remete essa questão para uma dimensão ética, que é de responsabilidade de toda a
sociedade e da governança. Ela não só define as relações entre os seres humanos e seus espaços
de desenvolvimento, as quais estão em permanente construção (Santos, 1997), como influi na evo-
lução dos outros seres vivos, inclusive em espécies capazes de causar doenças, e na geração de ris-
cos não-biológicos, decorrentes de tecnologias e de processos produtivos (Geo-Brasil, 2003).

A concentração de renda, no Brasil, ainda é uma das mais altas do mundo, assim como é alto
o percentual da população em estado de pobreza, decorrente do modelo de desenvolvimento, que
está na base das grandes desigualdades sociais e que compõe as principais forças motrizes que
condicionam as pressões sobre o ambiente, gerando situações de risco e expondo as populações
a nocividades que são responsáveis pelo aumento da demanda de doenças para os serviços de
saúde (CGVAM/Funasa/MS, 2001).

É nesse conjunto de elementos estruturais inter-relacionados que a saúde humana se confor-


ma. A saúde, portanto, pode ser vista como um resultado histórico das condições sócio ambientais
sobre o patrimônio genético dos indivíduos. O ambiente pode tanto promover a saúde como criar
condições nocivas (situações de risco) para os indivíduos ou agrupamentos humanos, que se ma-
nifestam com agravos, doenças, lesões, traumas e mortes. A distribuição da morbimortalidade se
diferencia nas populações segundo os territórios, ecossistemas, condições socioeconômicas e a
susceptibilidade individual.

O desenvolvimento industrial brasileiro, de características tardias, foi acelerado a partir da dé-


cada de 50. Na década de 70, com a ausência de democracia, foram criadas as condições políti-
cas para a intensificação da transferência de riscos dos países do norte para os do sul. Esse pro-
cesso se deu sem políticas públicas efetivas de proteção à saúde dos trabalhadores e de proteção
do meio ambiente. Um dos reflexos dessa política é o enorme passivo de contaminação ambien-
tal identificado em diversos territórios onde se localizam os pólos industriais e seu entorno (Au-
gusto et al., 2001).

Um processo similar se observa no campo, com a chamada Revolução Verde, que foi intensifi-
cada também, na década de 70, pela política desenvolvimentista e autoritária, que incentivou a 229

implantação de indústrias agroquímicas e condicionou o crédito rural ao consumo compulsório de


agrotóxicos, tornando o modelo agrícola rapidamente químico-dependente e que tem sido opera-
do por grupos de trabalhadores analfabetos, tecnicamente desqualificados e despreparados para
lidar com essas novas tecnologias e os riscos por elas engendrados e desprovidos de seguridade
social (Augusto et al., 2001).

A população rural, com essas características, é mais vulnerável aos efeitos nocivos desses pro-
dutos. A agricultura orgânica e o manejo integrado de pragas, no Brasil, ainda são alternativas in-
cipientes, e que ainda não receberam incentivos, apoio técnico e crédito em favor da sua susten-
tabilidade.

Outras características danosas desse modelo tecnológico foram: ter sido implementado de mo-
do descontrolado e desregulamentado nos países em vias de desenvolvimento, acompanhado pe-
la intensificação da concentração da terra, ampliação da monocultura extensiva e mecanização.

O discurso oficial de sustentação dessa política foi o combate à fome. Em pouco tempo, o Bra-
sil tornou-se o quarto produtor de agroquímicos, especialmente de agrotóxicos, e nem por isso ocu-
pou um papel de destaque na produção de alimentos no cenário internacional. Esse modelo tam-
bém se implantou na área urbana, que pela inexistência ou insuficiência de saneamento ambien-
tal, as pragas urbanas, são combatidas pelo uso domiciliar de praguicidas químicos (Câmara, 2000).
Graves conseqüências socioambientais decorrentes desse processo são observadas tanto na
área rural como na área urbana, tais como: a intensificação das desigualdades sociais; o aumento
dos conflitos fundiários e da violência no campo; o êxodo rural; o crescimento descontrolado das
periferias urbanas; a perda de biodiversidade; a desertificação; o empobrecimento e perda de so-
los; a contaminação dos ecossistemas; a resistência crescente das pragas aos agrotóxicos conven-
cionais, exigindo-se o desenvolvimento de novas formulações mais efetivas e conseqüentemente
mais tóxicas; o comprometimento da qualidade dos alimentos; o aumento de casos de doenças e
mortes de pessoas, principalmente de trabalhadores rurais e de seus familiares, por intoxicação
aguda ou crônica pela exposição aos agrotóxicos (Augusto et al., 2001).

De um modo geral, os principais problemas ambientais estão relacionados com o modelo de


desenvolvimento, os processos de produção, os padrões de consumo, com as iniqüidades sócio
ambientais, geradoras da deterioração da vida nas sociedades humanas. Como problemas básicos
decorrentes, temos por exemplo àqueles relacionados com a água imprópria para o consumo; a
contaminação da atmosfera; a falta de segurança e higiene dos alimentos; as más condições de
trabalho e de transporte; a poluição dos ambientes confinados; a poluição química (drogas, gases,
vapores, poeiras, fumos, hormônios, tabaco etc.), aos fatores físicos (ruídos excessivos, radiações
ionizantes, campos eletromagnéticos etc.) e o descarte inadequado de resíduos industriais perigo-
sos, de saúde e domésticos; as mudanças climáticas; a redução da camada de ozônio; os desas-
tres naturais e os acidentes industriais ampliados.

As políticas que têm orientado o modelo de desenvolvimento não consideram as conseqüên-


230 cias dos riscos ambientais, transferindo para a sociedade e para o poder público os custos. A con-
quista da autonomia local e da maior integração sociedade-natureza é dificultada pelo atual es-
tágio de dependência econômica dos países periféricos, que está subordinado pela globalização
da economia, de orientação neoliberal, que supereconomiza as relações humanas, desumanizan-
do-as.

A divisão internacional do trabalho vem se caracterizando ao longo das últimas décadas pela
lógica da transferência de riscos do norte para o sul do planeta. Na década de 70, enquanto se
discutia em Estocolmo a Primeira Conferência Mundial do Meio Ambiente e Desenvolvimento, o
Brasil se abria para as indústrias sujas do ramo químico, altamente poluentes e tornadas indese-
jadas em seus países de origem. O exemplo de Cubatão, cidade do estado de São Paulo, ficou co-
nhecido mundialmente pela intensa poluição ambiental e pelos danos provocados à saúde da po-
pulação trabalhadora residente naquela região. É ilustrativo dessa contaminação ambiental o nú-
mero elevado de malformação congênita, de intoxicações químicas e, também, o grande número
de internações hospitalares por doenças respiratórias (Augusto, 1991). Esta situação, em alguma
medida, é similar em outros pólos industriais em diversos estados da Federação.

Assim, por mais que se valorize a importância da gestão ambiental direcionada para a prote-
ção da saúde e para a sustentabilidade do desenvolvimento, estas questões não podem ser des-
vinculadas do quadro de referência mais global, onde estas questões ganham significados políti-
cos mais abrangentes (Geo-Brasil, 2003).
Dessa forma, os acordos internacionais, relacionados com a Agenda 21 e voltados para os prin-
cípios que as Nações Unidas estabeleceram, para orientar o modelo sustentável de desenvolvi-
mento, são estratégias importantes e estruturadoras de políticas sociais e econômicas que favore-
cem a qualidade de vida e da saúde.

4. Condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana

A saúde das populações humanas é inter-relacionada às condições ambientais e às dinâmicas


sociais. Os problemas de saúde decorrentes dessas relações complexas, em geral, não são intei-
ramente ou diretamente previsíveis. Por essa razão, para ser transformado, em favor da melhoria
da qualidade de vida das populações, se requer avanços da ciência, de novas tecnologias, das for-
ças sociais mobilizadoras e das políticas públicas. A incerteza e os conflitos de interesse presentes
são partes integrantes desses processos e por isto deveriam ser considerados, tanto nas análises
de situações, como na adoção de princípios e métodos para orientar as políticas públicas respon-
sáveis pelas ações de prevenção de riscos ambientais, de promoção e proteção à saúde.

O processo complexo que caracteriza as relações da saúde com o ambiente se dá no interior


de ecossistemas, que se constituem como espaços de desenvolvimento humano, onde se articu-
lam às distintas dimensões da reprodução social: biopsíquicas, culturais, econômicas, ecológicas e
políticas (Samaja, 2000).

Em qualquer sociedade, as atividades produtoras de bens necessários à qualidade de vida da 231

população são realizadas segundo processos diferenciados e interdependentes, nos quais se esta-
belecem como um sistema complexo, o que abrange elementos e fluxos diversos da produção, dis-
tribuição, troca e consumo de mercadorias, nos quais o trabalho é uma condição humana central.

Os problemas ambientais que se constituem a partir dos processos de produção, distribuição,


circulação e consumo de mercadorias são comandados por uma lógica da sociedade em confron-
to com a lógica da natureza (Tambellini & Câmara, 1998).

A complexidade da sociedade industrial atual torna e vidente, nesta abordagem, a existência


de diferentes fatores e condições que determinam ou influenciam, de maneira decisiva, o apare-
cimento de uma morbimortalidade característica, a partir de diferentes fontes e modalidades de
poluição (acumulação dos elementos abióticos causadores de agravos), de contaminação (presen-
ça de agentes biológicos de doenças) e das maneiras de constituição e ambientais que possibili-
tam a liberação descontrolada de formas específicas de energia (Tambellini & Câmara, 1998).

As nocividades mencionadas são conseqüências da práxis humana nas sociedades, nas quais
os acontecimentos ambientais promovem situações de risco e condicionam a exposição de grupos
específicos da população a agentes nocivos à saúde.

Mesmo os fenômenos climáticos, que geram risco ambiental para a saúde, nos quais se identifi-
cam fortes componentes naturais, estão interligados ao modo como o homem se relaciona com a
natureza. Isto é evidente nas mudanças climáticas observadas globalmente, nas secas, nas inunda-
ções, nos incêndios florestais, no desflorestamento e na desertificação. Todos esses fenômenos re-
clamam por políticas públicas e ações no campo da saúde. Na relação das populações com as con-
dições de riscos ambientais, deve-se considerar os limites de suporte ambiental e de respostas fisi-
ológicas e psicológicas dos humanos quando estes são excedidos (Geo-Brasil, 2003). Os processos
de auto-regulação, de auto-regeneração, não podendo se processar para garantir a organização do
sistema, têm como conseqüência desequilíbrios socioambientais e patologias orgânicas e sociais.

Assim, as formas de relação e os mecanismos de produção de doenças, considerando os


“agentes etiológicos” e os “riscos” específicos geradores de agravos e traumas, para serem com-
preendidos na sua globalidade, requerem o reconhecimento de que, os processos sócio ambien-
tais neles envolvidos, são de natureza complexa. Para isto, faz-se necessária a integração dos co-
nhecimentos (inter/transdisciplinaridade) segundo modelos analítico-sintéticos desenvolvidos pa-
ra cada contexto sócio ambiental específico. Trata-se de uma condição para o estabelecimento de
políticas efetivas voltadas para a promoção e a proteção da saúde humana, que no âmbito do SUS
são principalmente da responsabilidade das vigilâncias e das ações de atenção básica à saúde,
apoiada necessariamente por serviços de referência com maior densidade tecnológica.

Sintetizando, as situações de risco ambiental e sua capacidade morbígena são decorrentes de


relações insustentáveis do homem com o meio que lhe dá as condições materiais e afetivas para
o seu desenvolvimento. Nesse sentido, o ambiente não deve ser tratado como uma condição ex-
terna ao sistema de saúde. Na verdade, ele faz parte do todo onde se realiza a vida humana e do
232 qual não pode ser separado.

O tipo de relação político-social que se estabelece com a instalação de cadeias produtivas “su-
jas”, geradora de “iniqüidades sociais” ou de “injustiça ambiental” é uma decorrência do modelo
de desenvolvimento adotado no País e que tem sido o principal responsável pelo aumento dos ní-
veis de exposição humana à poluição industrial, dentro e fora das fábricas.

Um exemplo paradigmático, desse processo, é a perda da qualidade do ar urbano, que vem


causando sérios prejuízos à saúde das pessoas que vivem nas cidades e nos seus arredores. Ele-
vadas concentrações de poluentes advindos de atividades industriais, do transporte de cargas pe-
rigosas, do número elevado de veículos motorizados em circulação têm contribuído para criar si-
tuações de risco para doenças e traumas.

Um outro bom exemplo, tendo em vista a complexidade de seus condicionantes sociais, bio-
lógicos e ambientais e por sua magnitude, é o das doenças infecciosas e parasitárias, cuja expres-
são é marcada pelos contextos regionais e locais (Geo-Brasil, 2002).

Muitas dessas enfermidades são decorrentes das precárias condições sociais e ambientais ou das
ações antrópicas que invadem os nichos naturais de vetores e reservatórios animais. A falta de sa-
neamento ambiental, a ocupação desordenada do solo, as habitações insalubres, a expansão de fron-
teiras agrícolas e o desmatamento são alguns exemplos de situações que pressionam o ambiente
criando condições nocivas (riscos) para o desenvolvimento dessas doenças (MS/Ripsa/IDB, 2001).
A compreensão reducionista (de tipo mono/multicausal) a respeito das relações homem-na-
tureza no processo saúde-doença é responsável por um modelo de causalidade que ainda predo-
mina na Saúde Pública, no qual o ambiente é tido como uma externalidade e que fica, em geral,
fora de controle (Lieber et al., 1999).

As conseqüências, tanto sociais como financeiras, desse modelo podem ser ilustradas pelo Gráfi-
co 1. Nele, pode-se comparar os gastos do Ministério da Saúde, no período 95 a 98, com diversos
programas de vigilância e saneamento ambiental com aqueles efetuados para o controle da dengue.
Observa-se que estes últimos tiveram aumentos consideráveis a partir de 1996. É nesse ano que se
verifica a implementação de medidas programáticas para o controle dessa endemia. As ações de-
sencadeadas, posteriores à eclosão e intensificação dos surtos epidêmicos, observados no País, não
foram medidas propriamente preventivas sobre as condições geradoras de riscos ambientais, mas
formas de ação pontual, localizadas na meta de “erradicação do vetor” e não no saneamento am-
biental, na educação e no desenvolvimento de uma consciência sanitária e ecológica da sociedade.

Um modelo efetivo de controle da dengue requereria o direcionamento de recursos para ações


integradas de promoção, proteção e prevenção em saúde, que abordassem o complicado quadro epi-
demiológico, relacionado não apenas com uma doença, mas com todas as doenças transmissíveis,
interdependentes dos problemas de saneamento ambiental (abordagem ecossistêmica). Dessa for-
ma, os recursos integrados seriam otimizados em favor de ações efetivas de vigilância à saúde.

Gráfico 1 – Gastos com os principais programas de saúde ambiental no País (1995-1998).


233
300

Erradicação do “Aedes aegypti”


250 Infra-estrutura de saneamento básico
Sistema de abastecimento d´água
Sistema de esgotamento sanitário
220,2
Melhorias sanitárias
200 Operacionalização do SNVS
Const. ampliação dos serv. de drenagem
Controle de qualidade de água

150
136,4
121,5
105,3
100
78,7

50
28,2
25,4
12,2 19,5
7,3 0 0,6
0
95 96 ANO 97 98
Fonte: Folha de S.Paulo, 1998
5. Impactos adversos da flora e fauna de consumo humano relacionado ao
despejo de produtos farmacêuticos

A partir da década de 40, diversos produtos químicos foram sintetizados observando-se um


grande crescimento e desenvolvimento da indústria química. No ambiente, os processos de pro-
dução interferem nas relações que se desenvolvem nos ecossistemas ao determinar e contribuir
para a existência de condições ou situações de risco que influenciam o padrão e os níveis de sa-
úde das populações.

Nas atividades produtivas, o ser humano pelo trabalho e mediado pelas tecnologias se trans-
forma e transforma a natureza. Os processos produtivos, de um modo geral, proporcionam a for-
mação de resíduos e sobras de elementos não utilizados que ultrapassam o microambiente de
produção propriamente dito e alcançam o meio ambiente geral. Neste sentido, as situações de ris-
co transcendem os limites das empresas e podem atingir não somente os trabalhadores, mas tam-
bém outros coletivos humanos da população (Tambellini & Câmara, 1998). Por outro lado, não se
pode restringir, na maioria dos casos, a presença destes agentes a um compartimento único do
ambiente (água, solo, ar). O ambiente, em qualquer um de seus componentes, pode conter um
mesmo agente abiótico (químico ou físico) – desde que funcione como veículo ou depósito – ou
biótico (biológico), se fornecer às condições necessárias para sua sobrevivência. Acrescentam-se
ainda aquelas situações em que ambos os tipos de agentes são elementos ou substratos do ecos-
sistema.

234
Os resíduos sólidos, por exemplo, são de natureza diversa (insumos orgânicos, plásticos, borra-
cha e fibras sintéticas, corantes orgânicos e pigmentos, pesticidas, produtos farmacêuticos e insu-
mos e produtos domissanitários, metais etc.) e são lançados no meio ambiente contaminando so-
lo, mananciais de água e a cadeia alimentar, afetando a segurança alimentar e a saúde humana.
O impacto dessas contaminações é de difícil avaliação direta, requerendo uma abordagem inte-
grada para melhor apreciação e intervenção sanitária. Dentre as contaminações químicas, ganham
destaque os produtos farmacêuticos (medicamentos vencidos, contaminados, interditados ou não-
utilizados), os quais são considerados produtos industriais perigosos. Pela Resolução do Conselho
Nacional de Meio Ambiente (Conama) nº 005, de 5 de agosto de 1993, eles são classificados co-
mo pertencentes ao grupo B: resíduos que apresentam risco potencial à saúde pública e ao meio
ambiente devido às suas características químicas. Embora haja normas que orientam o descarte
adequado desses produtos, que foram definidas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (An-
visa), ainda não há efetivamente um sistema de vigilância dos resíduos farmacêuticos no Sistema
Único de Saúde (SUS), tampouco há suficientes estudos de impacto desses produtos no ambiente
e para a saúde, na realidade brasileira. Assim, tanto pelas implicações tanto para a saúde das po-
pulações, como pela responsabilidade do Ministério da Saúde frente à vigilância da produção, con-
sumo e descarte de medicamentos, esta é uma problemática que mereceria prioridade na inves-
tigação epidemiológica e de avaliação de risco ambiental.
6. Prevenção e controle dos fatores de riscos e agravos relacionados ao ambiente

Todos os métodos de construção e análise de informações sobre saúde e ambiente de nada


servirão se seus resultados não possibilitarem ações de promoção e prevenção, apontando desta
forma para o controle dos riscos ambientais e a melhoria das condições do meio ambiente e da
saúde das pessoas. Essa questão indica, ao mesmo tempo, um dilema e um desafio permanente
da saúde pública desde sua criação: o fato de que a saúde se realiza, fundamentalmente, fora do
setor saúde. O complexo processo saúde-doença que culmina por levar uma determinada popula-
ção à rede assistencial, seja ela pública ou privada, é revestido de inúmeros condicionantes “ex-
ternos” que moldam o ambiente ao redor das pessoas (MS/Funasa, 2001)

As ações específicas do setor saúde tradicionalmente se concentram sobre os efeitos dos pro-
blemas ambientais, por meio das ações de assistência e recuperação das pessoas para a Saúde
Pública, bem como da sistematização e análise dessas informações, por exemplo, por meio de es-
tudos epidemiológicos descritivos sobre a distribuição de certas doenças na população (MS/Funa-
sa, 2001). Mas esses efeitos são apenas as conseqüências finais para a saúde humana de um lon-
go processo, onde vários determinantes e condicionantes gerais atuaram sobre certas regiões e
grupos populacionais. Para que o modelo assistencialista seja superado, ampliando-se as ações
que permanecem restritas ao âmbito dos efeitos (assistência e recuperação) em favor de ações
de promoção, três estratégias são apontadas (MS/Funasa, 2001):

a) A realização de estudos e análises que permitam relacionar os efeitos à saúde com deter-
minados fatores ambientais, como por exemplo por meio da construção de sistemas de informa- 235

ção, da produção de indicadores de saúde e ambiente ou ainda de estudos epidemiológicos.

b) A realização de estudos e análises sobre os riscos ambientais que podem causar danos à
saúde antes mesmo que os efeitos possam surgir ou ser captados pelos sistemas de informação,
por exemplo por meio da realização de mapas de riscos ambientais com o uso de Sistemas de In-
formações Geográficas (SIG) e de estudos de avaliação de riscos.

c) A integração dos resultados das análises e estudos anteriores com ações de promoção, pro-
teção e prevenção (antecedendo ao efeito) que impeçam a exposição a determinados riscos am-
bientais e indiquem claramente a necessidade de uma reversão do quadro sócio ambiental e do
modelo de desenvolvimento insustentável, contribuindo para a construção de um desenvolvimen-
to humano que incorpora as necessidades ambientais e sanitárias às dimensões econômicas e so-
ciais.

Importante considerar que a insuficiência de dados oficiais de investigações científicas de agra-


vos à saúde decorrentes dos componentes abióticos (poluição e liberação de energia) no contex-
to brasileiro, é responsável por importantes lacunas de conhecimento, que prejudicam a formula-
ção de políticas públicas para a promoção, proteção e recuperação da saúde.

Os dados estabelecidos nas publicações científicas disponíveis, referentes aos efeitos observa-
dos na saúde de populações específicas, em diferentes territórios geográficos, e decorrentes de
problemas ambientais, em geral, são resultados de processos de investigação científica desconec-
tados, de programas instituídos na esfera pública. Como conseqüência, têm-se estudos que, em-
bora valiosos, servem apenas como indicativos da ponta do “iceberg” da realidade nacional.

Alguns eventos ambientais relevantes, ocorridos nas duas últimas décadas, em diversos locais
e territórios brasileiros (Quadro 1), revelaram sérias implicações para a saúde humana e, de um
modo geral, apesar de seu efeito demonstrativo, não foram suficientes para que a saúde pública
desenvolvesse ações sistemáticas e permanentes de prevenção de riscos, nesses e em outros ter-
ritórios, voltadas para os grupos populacionais mais vulneráveis, embora alguns ensaios tenham
sido realizados com sucesso, como foi o caso da contaminação de ambientes de trabalho e de pro-
dutos por benzeno (Augusto, 1991).

No entanto, mais recentemente no cenário governamental, há um processo em curso de re-


versão dessa situação de inoperância. Embora ainda de abrangência limitada, diante da grandio-
sidade dos problemas sócio ambientais, vem se colocando como um desafio para as diversas es-
feras governamentais e, em especial, no âmbito do Ministério da Saúde, com repercussões para o
SUS e outros ministérios, como o do Meio Ambiente e das Cidades.

O Brasil está incluído entre aqueles que apresentam os mais graves acidentes industriais am-
pliados, em termos de óbitos imediatos, caracterizados pelo registro de cinco ou mais vítimas fa-
tais no momento do acidente (Geo-Brasil, 2003). Por questões epidemiológicas, sociais e econô-
micas, a contaminação ambiental originada dos processos produtivos deveria merecer prioridade
236 nos programas de saúde para que possam cumprir efetivamente sua missão de promoção e pro-
teção da qualidade da vida humana.
O número elevado de ocorrências nocivas; a extensão dos danos ambientais e de saúde; a in-
suficiência e/ou não disponibilidade de conhecimentos para a realização de atividades de diag-
nóstico e de vigilância que visem ao controle ambiental, e a prevenção de danos à saúde são ra-
zões adicionais para justificar esse destaque.
Entre os poluentes químicos mais bem-estudados por serviços de saúde e pela academia, em
função dos impactos para a saúde, estão os agrotóxicos; o benzeno e derivados; o chumbo e o
mercúrio. Há, para estes, informações importantes no âmbito nacional e regional para que ações
de controle e de vigilância fossem efetivamente desenvolvidas de forma intersetorial.
Quadro 1 - Problemas de saúde, no Brasil, decorrentes de contaminação ambiental, documentadas por pesquisas

• Em 1983, em Cubatão-SP, centenas de casos de intoxicação por benzeno são diagnosticados, problema este
também identificado em diversos pólos petroquímicos e siderúrgicos do País (Volta Redonda-RJ, Ouro Branco-
MG, Camaçari-BA, Vitória-ES), hoje com mais de 4.000 casos diagnosticados.
• Em 1985, foram revelados aterros clandestinos de organoclorados em diversas áreas da Baixada Santista em São
Paulo, vitimando residentes e trabalhadores com resíduos de pentaclorofenol, tetracloreto de carbono, percloroeti-
leno e hexaclorobenzeno. Foram observados resíduos de hexaclorobenzeno no leite materno de mulheres da área
contaminada e alterações citogenéticas e hepáticas entre os trabalhadores da indústria causadora da contaminação.
• Em 1986, a Vila Socó, uma favela da cidade de Cubatão-SP, foi praticamente destruída pelo fogo, em razão da
queima de gasolina vazada de tubulações de uma indústria de refino de petróleo.
• Em 1986, ocorre o maior acidente com substância radioativa, fora de uma planta nuclear, com o Césio137, na
cidade de Goiânia-GO.
• Anos 90, o caso da Cidade dos Meninos foi tornado público e é um exemplo importante da falta de cuidados
ambientais do próprio setor da saúde pública, que deixou abandonadas toneladas de hexaclorociclohexano
(HCH), para combate a vetores, em uma área restrita e que posteriormente foi espalhada para uma ampla ex-
tensão, expondo a população residente do entorno. Atualmente, o problema vem sendo avaliado pelo Ministé-
rio da Saúde.
• Em 1996, em Caruaru-PE, mais de 60 pacientes de uma clínica de hemodiálise morrem em decorrência da água
contaminada por cianobactérias (algas azuis), produtoras de exotoxinas, que foi utilizada no processo de diáli-
se. Além do problema sanitário de falta de controle da qualidade da água, a causa ambiental, ainda pouco ex-
plorada, provavelmente se relaciona com a eutrofização das águas.
• Em 2000, na cidade de Mauá-SP, observou-se emanação de hidrocarbonetos aromáticos, entre eles o benzeno,
em um condomínio residencial erguido sobre um terreno utilizado no passado como depósito clandestino de
resíduo industrial e que era desconhecido dos moradores. As conseqüências para a saúde humana estão ainda
sendo avaliadas. 237
• Em 2000, em Campinas-SP, no distrito de Paulínia, resíduos clorados e metais pesados oriundos de uma gran-
de empresa produtora de agrotóxicos e de incineração de resíduos organoclorados contaminou o solo e o len-
çol freático do entorno da empresa, expondo os moradores a esses produtos. O problema está imerso em um
conflito social que necessita maior amparo governamental em apoio aos reclamantes.
• Em 2000, na Serra do Navio, no estado do Amapá, em área de exploração de manganês (na zona de influência
dessa cadeia produtiva), há um intenso processo de contaminação, incluindo resíduos de arsênio, presentes no
ambiente. Observou-se que a contaminação se estende para a área urbana, distante da fonte de mineração. Co-
mo é sabido, o manganês pode produzir nas pessoas expostas síndromes neurológicas e o arsênio é canceríge-
no para a espécie humana. Atualmente, a situação vem sendo alvo de estudos de avaliação de risco.

Fonte: Geo-Brasil, 2003.

A contaminação resultante do processo produtivo agrícola, que tornou-se hegemonicamente


químico-dependente a partir das décadas de 60-70, não é um problema restrito ao local onde os
trabalhadores ficam diretamente expostos. A contaminação é exportada à distância pelos fluxos
de material tóxico pelo ar, pelo solo, pela água e pelos resíduos nos produtos agrícolas.

O risco químico decorrente do uso de agrotóxicos na agricultura afeta todo o meio ambiente,
a cadeia alimentar e os alimentos e seu impacto para a saúde não tem sido alvo de sistemática
avaliação, nem dos programas de vigilância à saúde.
Alguns trabalhos que procuram avaliar os níveis de contaminação ocupacional por agrotóxicos
em áreas rurais brasileiras têm relatado níveis de contaminação humana que variam de 3 a 23%
(Almeida e Garcia, 1991; Faria, 2000 & Gonzaga, 1992).

Utilizando-se o limite mínimo reportado nestes trabalhos e conhecendo-se a população rural


brasileira envolvida em atividades agrícolas, pode-se estimar que o número de indivíduos conta-
minados diretamente por agrotóxicos no Brasil deve ser, aproximadamente, 540.000, com cerca
de 4.000 mortes por ano (MS/Funasa, 2003).

Estudo realizado pelo Instituto Nacional de Controle da Qualidade em Saúde (INCQS) da Fiocruz,
para verificar a presença de resíduos de pesticidas em frutas brasileiras (morango, tomate e ma-
mão), revelou que cerca de 35% do total das amostras estavam contaminados e esta contamina-
ção sofria uma grande variação regional em sua intensidade e diversidade (MS/Funasa, 2003).

O mamão, por exemplo, da região Nordeste apresentou nesse estudo contaminação em cerca
de 70% das amostras analisadas. Deve-se ressaltar ainda que a contaminação observada era de-
vido ao uso de um determinado agrotóxico (dicofol), cujo uso não é autorizado para essas cultu-
ras. A substância-base deste produto é considerada uma das mais tóxicas para o ecossistema e pa-
ra a saúde humana, por ser suspeita de ter ação carcinogênica, de ser disruptor endócrino e ter
ação imunotóxica e neurotóxica (Geo-Brasil, 2003).

Outro estudo, realizado em uma importante área agrícola do estado do Rio de Janeiro, encon-
238 trou níveis significativos de agrotóxicos com ação anticolinesterásica (organofosforados e carbama-
tos) nas águas de um rio que corta essa região. Os resultados, embora preliminares, encontraram
valores de até 76,80 ± 10,89µg/l (Alves, 2000), que são muito superiores àqueles recomendados
pela legislação brasileira para água de abastecimento doméstico e para utilização na irrigação de
hortaliças e de plantas frutíferas (10µg/l). Os resultados apontaram para uma contaminação da bi-
ota, favorecendo a colonização da área por espécies de insetos mais resistentes, causando diver-
sos efeitos sobre o equilíbrio ecológico local (Moreira, 2002).

Atualmente se sabe que vários agrotóxicos são suspeitos de apresentar atividade carcinogêni-
ca ou hormonal. Dentre os agrotóxicos conhecidos como danosos para o sistema endócrino, pode-
se citar: o mancozeb (inibidor tiroidiano, goitrogênico), o maneb e o metamidofós (redutor da con-
tagem e da viabilidade espermática) (Coco, 2002). Além do problema ocupacional referente a ex-
posição aos agrotóxicos, em geral, as famílias dos agricultores que moram nas vizinhanças das
plantações também ficam expostas, afetando grupos mais vulneráveis como as crianças, jovens e
mulheres em idade fértil.

Moreira (2002) relatou a contaminação por agrotóxicos anticolinesterásicos (organofosforados


e carbamatos) de 17% de trabalhadores jovens e crianças (de 7 a 17 anos) em uma região agrí-
cola do estado do Rio de Janeiro, evidenciando a seriedade deste problema.

Outro estudo epidemiológico foi realizado a partir de dados coletados em 11 estados brasilei-
ros correlacionando a venda de agrotóxicos, em 1985, e alterações reprodutivas humanas. Foram
observadas na década de 90 e mostram uma associação positiva entre esses dois fatores (Koif-
man, 2002).

A incerteza sobre os riscos decorrentes do consumo de alimentos transgênicos para a saúde do


homem e para o ambiente exige que essas tecnologias sejam submetidas ao Princípio da Precau-
ção e a Saúde Pública deve ser mobilizada, juntamente com órgãos ambientais e de agricultura
para garantir a segurança alimentar da população frente a esses novos riscos biotecnológicos.

Um grande problema para a Saúde Pública é o uso de produtos biocidas como único ou prefe-
rencial instrumento de combate a certos vetores de endemias. O controle da malária, por exem-
plo, até há pouco tempo, estava baseado no uso do DDT (organoclorado altamente persistente no
meio ambiente), produto que causa danos à flora, à fauna e à saúde humana.

Os óbitos por envenenamentos estão relacionados principalmente às exposições agudas aos


agrotóxicos, domissanitários e produtos químicos industriais. O sistema de informação tóxico-far-
macológica (SINITOX) observou, no ano de 1999, 398 óbitos por exposição aos agrotóxicos. Des-
ses, 140 foram considerados de origem ocupacional. Infelizmente esses dados são subestimados
em razão da pequena cobertura do sistema de coleta de dados no âmbito nacional.

Ainda segundo dados do Sinitox, de 1999, foram notificados 66.584 casos de intoxicação hu-
mana no País. O Sudeste aparece com uma proporção de 42,37% do total das ocorrências regis-
tradas e o Sul com 33,65%. O ínfimo registro de casos de intoxicações nas outras regiões é prin-
cipalmente decorrente da falta de serviços de controle de intoxicações ou por sua desestruturação. 239

Os relacionados com o ambiente de trabalho somam 4.760 casos (Geo-Brasil, 2003).

Na área urbana o consumo de biocidas é grande pela insuficiência de saneamento básico. As


populações se vêem incomodadas por insetos ou roedores e lançam mão de diversos produtos tó-
xicos. Provavelmente, esta situação também agrava o problema das doenças respiratórias, princi-
palmente de base alérgica, e a ocorrência de doenças hematológicas e imunológicas principal-
mente na população urbana, que não tem sido alvo de investigação.

Uma outra problemática de contaminação ambiental é com os metais pesados. Para o caso do
chumbo, as fontes mais comuns de contaminação ambiental são aéreas e ocorrem por meio da
queima de combustível e lixo sólido, formando aerossóis, e por intermédio de processos industri-
ais, formando vapor. A população, em geral, se expõe ao chumbo pelo ar ambiente, alimentos,
água, solo e poeira. Algumas das exposições mais importantes ocorrem como resultado do traba-
lho nas indústrias, contaminando moradias em ambientes urbanos, principalmente em locais pró-
ximos às fontes emissoras.

Para ilustrar esta situação serão utilizados dados obtidos pela Universidade Federal da Bahia e
pelo Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana (CESTEH) da Fundação Oswal-
do Cruz (Fiocruz), que têm estudado vários aspectos da contaminação humana e ambiental pelo
chumbo e suas conseqüências para a saúde.
Em Santo Amaro-Ba, no ano de 1980, 1985 e 1992, foi investigada a exposição ao chumbo em
crianças residentes próximas a uma fundição e em filhos dos trabalhadores, encontrando níveis de
chumbo acima do limite recomendado pelo Centro de Controle de Doenças (CDC) dos EUA
(30mg/dl) e sintomas de intoxicação por chumbo. Outras fontes de exposição ocorrem nas refor-
mas de casas e prédios com tinta a base de chumbo, exposições ocupacionais (tanto primárias
quanto secundárias) e em virtude do tabagismo (ATSDR, 1999).

No local estudado existia uma fundição de chumbo que funcionou entre o ano de 1960 e 1993
(Silvany- Neto, 1996). As características populacionais que se relacionaram com níveis mais eleva-
dos de protoporfirina do zinco nestas crianças foram: sexo feminino, proximidade da residência à
fundição, perversões alimentares, ser filho de trabalhador da fundição e de raça negra. Além dis-
so, o lugar ocupado pela criança no espaço urbano estava fortemente associado à intoxicação por
chumbo. A migração e a situação socioeconômica foram fatores importantes nesta distribuição es-
pacial, como demonstrado por estudo realizado nesta mesma região por Silvany- Neto (1985).

A contaminação ambiental (ar interno e externo) e humana em quatro fábricas e/ou reforma-
doras de baterias e em suas vizinhanças, todas localizadas na região urbana da cidade do Rio de
Janeiro, foram estudadas por Mattos, (2001) que mostrou elevado grau de contaminação em to-
dos os segmentos (trabalhadores, ambiente interno e externo). Dos trabalhadores das indústrias
estudadas, cerca de 60% apresentavam concentrações de chumbo no sangue superiores ao limi-
te máximo recomendado pela OMS (40mg/dl). Medidas da concentração de chumbo no ar exte-
rior, tomadas a distâncias variáveis (25 e 50 metros) a partir da área de produção, indicaram que
240 a dispersão de partículas de chumbo alcançava grandes distâncias. Vários pontos analisados mos-
traram valores que excederam o limite aceitável pela Agência de Proteção Ambiental (EPA) dos
EUA (1,5ug/m3), mostrando o comprometimento da qualidade ambiental das áreas circunvizinhas
e colocando em risco a saúde das populações residentes nessa área.

Estudos da Universidade Federal da Bahia, em 1985, mostraram que 15% dos trabalhadores
apresentavam níveis de chumbo, superiores ao limite de tolerância biológica estabelecido pela le-
gislação brasileira da época (Carvalho, 1985a,b). Esses níveis aumentados de chumbo correlacio-
naram-se com a maior idade do operário, maior tempo de serviço na atividade, ventilação insa-
tisfatória do ambiente de trabalho e desconhecimento de medidas de prevenção. É importante ci-
tar que apenas 17% dos trabalhadores sabiam que eram beneficiários de uma legislação que con-
sidera a intoxicação por chumbo neste grupo como doença profissional. A anemia foi uma das ma-
nifestações clínicas mais comuns encontradas nas populações expostas ao chumbo e a infecção
concomitante por ancilóstomo parece contribuir para o desenvolvimento desta anemia (Loureiro,
1983). Nas populações estudadas, a má nutrição e a deficiência de ferro também contribuem de
forma importante para o desenvolvimento de anemia (Carvalho, 1985a). A proximidade a fundi-
ções de chumbo também foi identificada como fator de risco para intoxicação por chumbo entre
populações de pescadores (Carvalho, 1986).

Em crianças, a irritabilidade excessiva e o nervosismo foram os sintomas mais relatados pelos


seus pais ou responsáveis (Silvany-Neto, 1996). Alterações na função renal foram observadas em
trabalhadores de uma fundição de chumbo na Bahia em maior número, quando comparados com
trabalhadores não expostos. O grau de disfunção renal associou-se com a duração do tempo de
exposição no trabalho e a idade do trabalhador. Além disso, parece existir uma maior associação
entre hipertensão arterial e disfunção renal neste grupo de trabalhadores.

O mercúrio é um dos contaminantes ambientais mais graves na realidade brasileira. As formas


químicas do mercúrio conferem diferentes padrões de exposição e de efeitos adversos à saúde
(ATSDR, 1999b). A exposição ao mercúrio metálico é gerada pelo seu uso industrial, ocorrendo pre-
dominantemente na região Sul e Sudeste do País, sendo também utilizado para formar amálga-
mas em Odontologia.

Na Amazônia Legal, sua forma metálica é largamente usada na mineração de ouro. O mercú-
rio liberado na queima da liga ouro-mercúrio pode causar intoxicações tanto na população traba-
lhadora diretamente envolvida quanto na população residente nas proximidades dessas lojas (Câ-
mara e Corey, 1992).

Um estudo realizado entre 365 habitantes não ocupacionalmente expostos (principalmente


mulheres e crianças) do município de Poconé, do estado de Mato Grosso, mostrou dois tipos de
exposição. A primeira em pessoas que residiam até 400 metros e na direção predominante dos
ventos de lojas que compram e purificam o ouro. Estes moradores apresentaram média de mer-
cúrio na urina maior do que as pessoas que moravam em uma área controle. Também 14 pesso-
as apresentaram teores de mercúrio na urina maiores que o limite recomendado pela Organiza-
ção Mundial da Saúde (4,0mg/l).
241

Um segundo tipo de exposição foi verificado entre pessoas que residiam na periferia da cida-
de e que realizavam a queima de amálgamas de ouro-mercúrio no interior das casas. Destas pes-
soas, 13 apresentaram teores de mercúrio na urina acima de 10mg/l, servindo este estudo para
o desenvolvimento de um programa especial de educação para a saúde (Câmara, 2000).

O mercúrio metálico lançado no ambiente pode se depositar nos rios e, por meio da cadeia bi-
ológica, se transformar no composto orgânico metilmercúrio. Esta substância, forma mais tóxica
dentre os derivados mercuriais, tem sido encontrada em sedimentos de fundo e em peixes omní-
voros e carnívoros capturados em rios amazônicos poluídos por mercúrio metálico. Como a maior
fonte protéica das populações ribeirinhas é o consumo de peixes, a contaminação humana tem si-
do também relatada.

Estudos do Instituto Evandro Chagas na Bacia do Rio Tapajós apontam médias de teores de
mercúrio acima de 10mg/g na maioria das comunidades ribeirinhas estudadas (Valor do Limite
máximo permitido pela OMS é de 2,0mg/g).

O número de pessoas expostas diretamente ao mercúrio nos garimpos, dada a amplitude da


Amazônia, é difícil de ser precisado. No final da década de 80 foram registrados cerca de trezen-
tos mil garimpeiros, segundo censo realizado pelo Departamento Nacional de Produção Mineral.
Atualmente, esse número seguramente é muitas vezes menor, tendo em vista a redução substan-
cial da exploração aurífera na região, tanto pela queda do preço desse produto mineral no merca-
do quanto pelas pressões internacionais no sentido de suspensão dessa atividade, em função de
seus impactos negativos sob o ponto de vista ambiental.

Os efeitos agudos da poluição atmosférica são associados às doenças respiratórias e cardiovas-


culares. Entretanto, já se pode associar o aparecimento de neoplasias e asma relacionadas aos
efeitos crônicos da contaminação. Os mais vulneráveis nestes casos são as crianças, idosos e as
mulheres grávidas, que podem sofrer alterações na função pulmonar (Brasil, 2003).

Em trabalho pioneiro no Rio de Janeiro, Duchiade (1991) estudou a influência das variáveis so-
cioeconômicas, climáticas e da poluição do ar sobre a mortalidade infantil na região metropolita-
na do RJ entre 1976 e 1986. Num cenário de queda desta taxa, com paralelo aumento da morta-
lidade específica por pneumonias e queda da mortalidade específica por diarréias, constatou-se
que os níveis médios da mortalidade infantil eram sistematicamente maiores para a periferia me-
tropolitana em relação à capital e que havia grandes desigualdades entre os valores dos diferen-
tes municípios e entre as várias regiões administrativas, quando se comparavam as áreas mais ri-
cas em relação às de baixa renda, que possuíam indicador cinco vezes maior.

Por outro lado, a variável condições econômicas e saneamento ao lado da variável indicador da
poluição do ar e mudanças climáticas explicavam as diferenças de mortalidade específica por pneu-
monias, diarréias e a perinatal explicitando a convergência em uma mesma área das piores condições
ambientais e socioeconômicas, produzindo, como efeito na saúde, uma sobremortalidade infantil.

242 No Brasil, seguramente, grande parte das doenças e mortes por problemas respiratórios nos
últimos anos está associada com a deterioração da qualidade do ar, sobretudo nas grandes cida-
des. É importante ressaltar que entre 1970 e 2000 houve um aumento substancial da emissão de
poluentes no País, que variou em 200% no caso do dióxido de enxofre (SO2) e chegou a 500%
no caso da emissão de hidrocarbonetos. Estes gases, junto com a fumaça negra emitida pelos ve-
ículos, podem contribuir para o aumento das doenças respiratórias (Geo-Brasil, 2000).

Na região metropolitana de São Paulo, onde existem estudos mais detalhados, estima-se que
17.000.000 de pessoas sofrem os efeitos da poluição atmosférica. Quando a poluição aumenta
nesta capital, paralelamente se observa um aumento dos problemas respiratórios, que passam a
responder por 20 a 25% dos atendimentos e 10% a 12% das mortes. Especialistas do Laboratório
de Pesquisa de Poluição Atmosférica da Universidade São Paulo (USP) chegaram a esta conclusão
comparando dados da medição meteorológica da Cetesb com o número médio das internações e
óbitos em razão de enfermidades respiratórias (Saldiva, 1995).

No município do Rio de Janeiro, estudo utilizando dados do seu órgão de controle ambiental
(FEEMA), quando comparados o período de 81/87 com 88/95, mostrou a piora das condições do
ar atmosférico, em função do número de vezes que o padrão Conama foi ultrapassado. Ao verifi-
car a ocorrência de doenças respiratórias de pacientes atendidos em hospital de emergência, foi
constatado aumento dessas doenças nos meses correspondentes ao inverno, quando comparados
àqueles do verão, indicando uma relação do fator clima/poluição com a freqüência desses agra-
vos (Brilhante & Tambellini, 2001).
A sílica e o asbesto são importantes agentes de pneumopatias presentes de forma principal
em alguns ambientes de trabalho (indústrias extrativas, têxteis, de construção civil, entre outras)
e que, na ausência de controle efetivo de suas emissões, podem expor, além dos trabalhadores
destes setores, outras populações que vivem nas proximidades. No Brasil, a identificação dos ca-
sos de pneumopatias decorrentes destes agentes tem ocorrido somente em trabalhadores.

Alguns estudos têm buscado relacionar a distribuição diferencial das condições materiais de vi-
da no espaço urbano com a distribuição diferencial da morbimortalidade (Peiter & Tobar, 1998).
No município de Volta Redonda-RJ, estes autores demonstraram, por meio de análises de correla-
ção entre a dispersão de poluentes originários da Companhia Siderúrgica Nacional (CSN) e dados
socioambientais, que os grupos de baixa renda ocupam as áreas mais poluídas. Esta situação co-
loca em evidência a história do processo de segregação socioeconômica das classes mais pobres
e seus claros reflexos na atual ocupação do espaço urbano brasileiro (CGVAM/Funasa/MS, 2002b).

Além disto, na solução dos problemas de saúde da população brasileira relacionados com a po-
luição do ar deve ser, também, considerada a problemática das queimadas, que é uma prática cor-
rente em extensas áreas agrícolas do País, para o qual poucos dados estão disponíveis. Em Alta
Floresta, estado de Mato Grosso, um aumento de 20 vezes no número de pacientes portadores de
doenças respiratórias foi observado, em 1997, durante um episódio de queima de biomassa (Brau-
er, 1998).

7. Sistema de vigilância e informação na saúde ambiental 243

No Brasil, carecemos de informações sistemáticas e articuladas que tratem especificamente


dos riscos ambientais para a saúde, bem como de agravos, doenças, traumas e mortes relaciona-
dos com situações de risco ambiental. A única tradição que se tem é a do sistema de vigilância
epidemiológica para as doenças infecto-parasitárias de notificação compulsória e as intoxicações
agudas. Os demais sistemas de informação, tais como o de mortalidade (SIM); de internação hos-
pitalar (SIH); notificação de câncer, só permitem inferências muito indiretas, de difícil interpreta-
ção, para relacionar saúde e ambiente. Outros sistemas de informação de órgãos como o IBGE e
do Ministério da Previdência Social, do Trabalho, do Meio Ambiente, da Agricultura, por exemplo,
apresentam dados que têm claros limites para sua utilização para ações de saúde pública (Augus-
to & Branco, 2003). Apesar de não ser específicos para tratar as relações entre saúde e ambiente,
esses sistemas são úteis, pois permitem levantar dados passíveis de reflexão, para elaboração de
hipóteses e sugerir evidências (Augusto & Branco, 2003).

Para as doenças infectoparasitárias houve, historicamente, uma maior capacidade de vigilân-


cia epidemiológica, em função da pressão exercida pelos organismos internacionais e as priorida-
des governamentais para o seu controle. Foram desenvolvidos processos gerenciais mais efetivos,
tais como a descentralização das ações de saúde, extensão da cobertura de serviços básicos e a
difusão de informações. No entanto, para as doenças denominadas não-transmissíveis, de um mo-
do geral, essa competência ainda é incipiente no âmbito do Sistema Único de Saúde.
Para a morbidade, de um modo geral, fora os agravos à saúde que conformam a lista de no-
tificações obrigatórias, há uma dificuldade de obtenção de dados mais fidedignos. O SINITOX) e o
Sistema de Informação Hospitalar estão implantados em instituições vinculadas ao sistema públi-
co de saúde e constituem outras fontes de informação disponíveis (Augusto & Branco, 2003). Sá
(1998) aponta que a principal ocorrência de internação hospitalar, fora os agravos de saúde rela-
cionados a Gravidez, Parto e Puerpério, é a devida aos problemas respiratórios (média nacional de
15,81%). Observa-se que há diferenças regionais no perfil dessas doenças. Para a região Sul tra-
ta-se da primeira causa de internação (CGVAM/Funasa/MS, 2000).

No Brasil, o sistema de registro de câncer não está ainda bem estabelecido em todas as regi-
ões e também não são observadas as possíveis situações de exposição ambiental por agentes car-
cinogênicos, como já são bem conhecidas nos países desenvolvidos. Para a malformação congê-
nita e outras patologias, como as decorrentes da ação de disruptores endócrinos, exposição crôni-
ca a campos eletromagnéticos e a produtos químicos de natureza tóxica não há um sistema de vi-
gilância instituído, tampouco diagnósticos regionais e nacionais realizados.

Após a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento em 1992
(CNUMAD ou RIO-92), a Organização Pan-Americana de Saúde (Opas) realizou a Conferência Pan-
americana sobre Saúde, Ambiente e Desenvolvimento (COPASAD), em outubro de 1995, com o
objetivo de definir e adotar um conjunto de políticas e estratégias sobre saúde e ambiente, bem
como elaborar um Plano Regional de Ação no contexto do desenvolvimento sustentável, em arti-
culação com planos nacionais a ser elaborados pelos vários países do continente americano e
244 apresentados durante a COPASAD (CGVAM/Funasa/MS, 2000).

Para implementação do Plano Nacional de Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável,


elaborado em 1997, após um processo regionalizado de consulta à comunidade técnico-científica e
à sociedade civil organizada brasileira, foram destacadas várias diretrizes que apontam para políti-
cas e ações do setor saúde, meio ambiente, saneamento e recursos hídricos, bem como requisitos
para ações integradas envolvendo outros setores. A partir desse Plano foi elaborada uma proposta
para a Política Nacional de Saúde Ambiental. O documento elaborado em oficinas de trabalho pe-
lo Ministério da Saúde foi concluído em 1999, porém não efetivado (CGVAM/Funasa/MS, 2000).

No entanto, diversas propostas foram sendo implementadas no interior do Cenepi/Funasa,


desde 1998, e com a criação da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM), no ano 2000.
A partir daí, foi possível uma melhor aproximação entre o Ministério da Saúde e do Meio Ambi-
ente; bem como congregou diversos órgãos do próprio Ministério da Saúde para desenvolver uma
instância intra-setorial que articule a área de vigilância ambiental, com vigilância epidemiológica,
vigilância sanitária e saúde do trabalhador (Abrasco, 2003).

A implantação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (SINVAS), de responsa-


bilidade atual da Secretaria de Vigilância à Saúde (anteriormente da Funasa), inaugura definitiva-
mente o caminho para desenvolver uma política com suas estratégias, programas e ações da área
de saúde ambiental no Ministério da Saúde e no SUS.
A Vigilância em Saúde Ambiental foi definida pela Funasa como um conjunto de ações que pro-
porciona o conhecimento e a detecção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condi-
cionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as
medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou ou-
tros agravos à saúde (Funasa/MS, 2000).

Além da articulação intraministerial, a estruturação e a operacionalização do Sinvas demandam


articulação do Ministério da Saúde com diversos outros ministérios. Neste sentido, destacam-se o
Ministério do Meio Ambiente, o Ministério das Cidades, o Ministério do Trabalho, o Ministério da
Agricultura e da Reforma Agrária, o Ministério das Relações Exteriores, o Ministério da Educação,
Ministério de Ciência e Tecnologia e o Ministério do Planejamento, entre outros órgãos e agências
do Governo Federal (CGVAM/Funasa/MS, 2001).

Em 11 de dezembro de 2001, foi assinada a Portaria nº 2.253/GM, que instituiu uma Comis-
são Permanente de Saúde Ambiental (COPESA), interna do MS para possibilitar a construção da po-
lítica de saúde ambiental. Participam dela os seguintes órgãos: Secretaria de Vigilância à Saúde
(SVS), Funasa, Anvisa, Fiocruz, Secretaria de Políticas de Saúde do MS, Secretaria Executiva do MS
e Gabinete do Ministro da Saúde e é apoiada a convite pelo GT de Saúde e Ambiente da Associa-
ção Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco, 2003).

Um Termo de Cooperação na área de Saúde e Ambiente, celebrado pelo Ministro da Saúde e


do Meio Ambiente, no dia 7 de novembro de 2001, visou à construção de uma agenda de saúde
ambiental do governo federal com vistas à identificação de áreas de cooperação prioritárias que 245

deverão integrar um plano de ação plurianual (Abrasco, 2003).

A participação social no Sinvas se dará, entre outras, por intermédio do Conselho Nacional de
Saúde (CNS), do Conama e por meio de outros mecanismos de articulação com a sociedade, o se-
tor privado, Organizações Não-Governamentais (ONGs) e representação sindical.

Na Portaria no 922, de 21/6/2001, do Ministério da Saúde foi constituído o “Grupo de Trabalho


para Assuntos Internacionais em Saúde e Ambiente”. Este é um GT voltado para discutir e internalizar
os aspectos relacionados à saúde e meio ambiente nos acordos, tratados, convenções, protocolos e
outros instrumentos de direito internacional público. É por meio deste fórum que o MS vem viabilizan-
do sua participação no processo de avaliação da implementação da Agenda 21 (Abrasco, 2003).

Aqui, há um longo caminho a percorrer, uma vez que o Ministério do Meio Ambiente é o con-
dutor da articulação intergovernamental na construção da Agenda 21 brasileira e que esse setor
não tem uma compreensão clara dos conceitos, princípios e diretrizes que orientam o SUS. Neste
sentido, o setor saúde precisa ser mais propositivo na condução de suas alianças.

O Ministério da Saúde detém a vice-presidência da Comissão Coordenadora do Plano de Ação


para a Segurança Química (COPASQ), sendo que a Secretaria de Vigilância à Saúde (ex- Funasa), a
Anvisa, a Fiocruz são seus integrantes. Foram definidas 16 prioridades que são executadas e acom-
panhadas pela instituição coordenadora de cada uma delas. A COPASQ foi criada pelo Ministério do
Meio Ambiente e instalada em abril de 2001 em decorrência dos compromissos assumidos pelo
governo brasileiro, quanto à implementação dos princípios, diretrizes e prioridades enunciados no
Capítulo 19 da Agenda 21, consubstanciados no documento “Declaração da Bahia” e “Linhas de
Ação Prioritárias, para além de 2001” por ocasião da 3ª Seção do Fórum Intergovernamental de
Segurança Química (FISQ), realizado na Bahia em outubro de 2000 (Abrasco, 2003).

A representação do Ministério da Saúde esteve com a Funasa até 2003 para coordenar a Prio-
ridade 10 (“Elaboração de um relatório sobre ações empreendidas para redução de riscos de sub-
stâncias químicas de maior preocupação”). Provavelmente será representada, no seu novo arca-
bouço, pela Secretaria de Vigilância à Saúde, onde se instala a Coordenação Geral de Vigilância
Ambiental. Aqui temos uma oportunidade de avançar estrategicamente as relações intersetoriais,
uma vez que os riscos químicos são de fato uma prioridade para a Saúde Pública, quando exami-
nados à luz do perfil epidemiológico da população brasileira.

Em termos da garantia da qualidade da água às populações que já possuem acesso à rede dis-
tribuidora, o Ministério da Saúde, por intermédio da Funasa, iniciou o processo de implantação do
Sistema de Informação para a Vigilância à Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo
Humano (SISAGUA). Amparado legalmente pela Portaria do Ministério da Saúde n° 1.469/2000, o
governo brasileiro passa a contar com um sistema de informações capaz de indicar as principais
áreas de risco do País (com base em dados de controle e vigilância), o que irá propiciar o moni-
toramento e o planejamento das intervenções para a ampliação e o melhoramento da qualidade
da água oferecida à população (CGVAM/Funasa/MS, 2000). No entanto, há necessidade do desen-
246 volvimento de pesquisas avaliativas para esse sistema, o qual se encontra parcialmente implanta-
do no País.

Um processo extensivo de capacitação, no âmbito nacional, vem sendo instituído pela CGVAM, por
meio de diversos cursos, em especial o Curso Básico de Vigilância Ambiental (CGVAM/Funasa/MS,
2000). A pesquisa nesse campo começa a ganhar espaço no âmbito do SUS, como pode ser testemu-
nhado pelo Projeto Vigisus, que financiou alguns projetos de pesquisa em “saúde ambiental”.

Alguns estados, com destaque para a Bahia, e alguns municípios vêm incorporando o tema do
“ambiente” na perspectiva da vigilância à saúde. No entanto, a ausência ainda de uma política ins-
titucionalizada e de um sistema de vigilância em saúde e ambiente, no âmbito do SUS, tem sido
um fator limitante para a operacionalização de ações efetivas em relação aos problemas ambien-
tais que afetam a saúde.

Nesse sentido, pesquisas sobre metodologias para avaliação de situações de risco ambiental,
para a construção de indicadores e para a organização de sistemas de informação integrados são
prioritárias.

A Fiocruz, como órgão de pesquisa do Ministério da Saúde, desde a Eco- 92, vem incentivan-
do a reflexão acadêmica sobre as interfaces da saúde e do ambiente. Criou uma vice-presidência
que trata especificamente desse tema, tem realizado eventos nacionais e elaborado diversas pu-
blicações que têm sido de grande relevância para o debate nacional. Uma iniciativa interessante
foi o levantamento dos pesquisadores e da produção científica da própria instituição, procurando
identificar eixos transdisciplinares. Mais recentemente, mediante convênio específico, uma série
de projetos de pesquisas em Saúde Ambiental da Fiocruz está sendo financiada com recursos da
Funasa (hoje SVS). Aprofundando esse processo, a Fiocruz ainda alocou recursos institucionais pa-
ra apoiar projetos integrados e cooperados no tema.

Em diversas universidades na área de Saúde Coletiva e em alguns institutos de pesquisa, o te-


ma da saúde e do ambiente vem se desenvolvendo. A Associação Brasileira de Pós-Graduação em
Saúde Coletiva (Abrasco), no ano de 2001, criou um Grupo Temático de Saúde e Ambiente, que
teve uma iniciativa de elaborar, mediante sucessivas oficinas temáticas, um documento de subsí-
dios para o desenvolvimento de um plano diretor de saúde e ambiente no âmbito do SUS. Tam-
bém tem feito reflexões referenciadas no seu campo, de cunho epistemológico, sobre a saúde em
sua interface com o ambiente. Nos últimos Congressos da Associação, o corredor temático de sa-
úde e ambiente tem apresentado um rico debate e o volume de trabalhos inscritos no tema de-
monstra que se trata de um campo diversificado e de interesse para um significante número de
profissionais e acadêmicos da área (Abrasco, 2003). No entanto, identifica-se que a demanda por
financiamento de pesquisa ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq), na temática saúde e ambiente, é ainda tímida (CNPq).

Também, o Conselho Nacional de Saúde, por intermédio de sua Comissão Intersetorial de Sa-
neamento e Meio Ambiente (CISAMA), tem realizado diversos eventos para debater a questão e
orientar o CNS nessa matéria. Destaca-se, nesse sentido, o Seminário Nacional de Saúde e Ambi-
ente com Controle Social, realizado no ano de 2003. Essa comissão vem se articulando para viabi- 247

lizar uma Conferência Nacional de Saúde e Ambiente. É necessário destacar o papel da Organiza-
ção Pan-Americana de Saúde, no Brasil, que tem sido parceira nos debates e na viabilização das
diversas atividades acima mencionadas. Importante evento foi a prioridade da Saúde Ambiental
na Infância, como tema do dia Mundial da Saúde, pela OMS e Opas, no ano de 2003, bem como
uma das resoluções da Rio + 10, em Joanesburgo, em 2004.

A estruturação da vigilância em saúde ambiental no SUS tem implicado no desenvolvimento


de subáreas de atuação que se pretende progressivamente implementar, destacando a importân-
cia de introduzir, além de temas transversais, os relacionados à água para consumo humano, ar,
solo, contaminantes ambientais, acidentes com produtos perigosos, desastres naturais, vetores,
hospedeiros e reservatórios e animais peçonhentos (CGVAM/Funasa/MS, 2000).

Aqui, enfrenta-se um dilema organizativo para a área de Vigilância em Saúde e Ambiente. Pe-
la ausência de experiência e tradição da Saúde Pública em atuar por problemas, restringindo-se
praticamente ao efeito (ex.: doença, morte) e pela força do formato fragmentado de sua estrutu-
ra, percebe-se uma tendência de compartimentalização das ações em saúde e ambiente. Nesse
sentido, pesquisas de tipo “modelagem integrada” para gestão matricial são fundamentais.

A utilização de unidades territoriais, abordagem ecossistêmica e de redes são caminhos inova-


dores a serem trabalhados, uma vez que os processos sócio ambientais não respeitam fronteiras
e nem se restringem a um determinado “compartimento” ou espécie. O mesmo desafio se dá pa-
ra a questão do controle social, que para a vigilância em saúde ambiental é uma questão vital por
razões, não só de ordem epistemológica, política e ética, mas também técnicas, uma vez que a
percepção social dos riscos é importante para o diagnóstico de situação e de legitimação das po-
líticas emanadas para atender as necessidades postas.

Outras questões, como o conflito e a incerteza, precisam ser compreendidas como dimensões
inseparáveis dos problemas ambientais e devem ser incorporados ao modo de se fazer a vigilân-
cia em saúde. Considerando-se os contextos e a complexidade do tema e seu caráter inovador,
pesquisas para novas abordagens devem ser induzidas (Briggs, 1996).

A intersetorialidade, como estratégia para a integralidade das ações de saúde, é um requisito


essencial para que ações em saúde e ambiente se efetivem e, nesse sentido, pode-se concluir que
há, nacionalmente, uma conjuntura propícia que facilita o diálogo entre o governo, a academia e
a sociedade civil. O movimento pela Reforma Sanitária Brasileira encontra, no histórico movimen-
to ambientalista mundial, diversos pontos comuns, principalmente na compreensão complexa dos
processos sócio ambientais das realidades que condicionam os perfis epidemiológicos e no com-
promisso ético de valores humanistas.

A aproximação com a questão ecológica, tem trazido reflexões inaugurais para o campo da sa-
úde coletiva e lhe dá uma nova perspectiva. Alguns desses pontos são: a utilização do Princípio da
Precaução (Augusto & Freitas, 1998), a questão da incerteza (Lieber & Lieber, 2003), uma nova
compreensão conceitual de “risco”, diferente da utilizada classicamente pela epidemiologia e pe-
248 la economia (Lieber & Lieber, 2003), a incorporação de unidades de análise territoriais para o pla-
nejamento e gestão em saúde, tais como bacias hidrográficas e ecossistemas, a abordagem ecos-
sociossanitária (Tambellini, 2003).

A aliança saúde-ambiente projeta para o campo da saúde coletiva e em particular para a saú-
de pública a questão da complexidade como um tema fundamental para a perspectiva de mudan-
ça no modelo de causalidade clássico, que é fonte de uma crise permanente na área e um dos
responsáveis pelos problemas de baixa efetividade em suas ações. Além do que, tem resultado
em problemas de ordem ética ao contrariar, na prática, os princípios do SUS. Por todas essas ra-
zões, a internalização do ambiente como parte inseparável da saúde é uma demanda planetária
e um desafio inaugural para a saúde pública brasileira do século XXI.
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254
Segurança alimentar e nutrição
no Brasil
CARLOS AUGUSTO MONTEIRO

1. Introdução
O presente trabalho faz parte do processo de elaboração da Agenda Nacional de Prioridades
de Pesquisa em Saúde que vem sendo conduzido pelo Departamento de Ciência e Tecnologia e
Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde. A etapa desse processo à qual este trabalho se vin-
cula consiste na descrição da situação de saúde e condições de vida da população brasileira.

Este trabalho está estruturado em quatro seções. Na primeira seção, buscaremos caracterizar
os campos do conhecimento correspondentes à segurança alimentar e à nutrição, explicitando as
relações entre esses campos e demarcando suas especificidades. Nas duas seções seguintes, pro-
curaremos sintetizar o que se sabe (e o que não se sabe) acerca da segurança alimentar do País
e do perfil nutricional de sua população. Na medida do possível, abordaremos a situação atual e
a evolução histórica de indicadores, assim como diferenças entre regiões e estratos socioeconômi-
cos. Em uma seção final, teceremos considerações sobre lacunas do conhecimento e prioridades
de investigação sobre segurança alimentar e nutrição no Brasil. Este trabalho não fará uma análi- 255

se das políticas públicas sobre segurança alimentar e nutrição no País, embora forneça elementos
que facilitarão essa tarefa.

2. Definindo conceitos e demarcando campos do conhecimento

Segurança alimentar
Segundo a Conferência Mundial da Alimentação, organizada pela FAO (Food and Agriculture Or-
ganization) em 1996, a segurança alimentar existe quando “todas as pessoas, em todos os mo-
mentos, têm acesso físico e econômico a uma alimentação que seja suficiente, segura, nutritiva e
que atenda a necessidades nutricionais e preferências alimentares, de modo a propiciar vida ati-
va e saudável” (FAO 1997). No Brasil, a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), es-
tabelecida por portaria do Ministério da Saúde aprovada em 1999 e ratificada em 2003, define se-
gurança alimentar como “... a garantia de que as famílias tenham acesso físico e econômico regu-
lar e permanente a conjunto básico de alimentos em quantidade e qualidade significantes para
atender os requerimentos nutricionais” (Ministério da Saúde, 2003). O documento que lançou as
bases do Projeto Fome Zero (“Fome Zero: Uma Proposta de Política de Segurança Alimentar para
o Brasil”) define segurança alimentar e nutricional como “... a garantia do direito de todos ao aces-
so a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente e de modo permanente, com base em prá-
ticas alimentares saudáveis e sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais nem o
sistema alimentar futuro, devendo se realizar em bases sustentáveis. Todo o País deve ser sobe-
rano para assegurar sua segurança alimentar, respeitando as características culturais de cada po-
vo, manifestadas no ato de se alimentar. É responsabilidade dos Estados Nacionais assegurar este
direito e devem fazê-lo em obrigatória articulação com a sociedade civil, cada parte cumprindo su-
as atribuições específicas” (Instituto Cidadania, 2001).

A partir das três definições apresentadas depreende-se que segurança alimentar: 1) refere-se
à garantia de um direito humano (que, como tal, cabe ao Estado assegurar); 2) pressupõe a ga-
rantia presente e futura do acesso físico e econômico à alimentação; 3) preocupa-se com a quan-
tidade e a qualidade da alimentação; 4) inclui como componentes da qualidade da alimentação o
respeito à cultura alimentar de cada povo, a observância de normas sanitárias e o atendimento de
requerimentos nutricionais; 5) visa, em última instância, a propiciar uma vida feliz e saudável a
todos. Levando em conta esses aspectos e, claro, correndo o risco de não explicitar suficientemen-
te todos os aspectos envolvidos com o conceito de segurança alimentar, poder-se-ia, de modo bas-
tante sintético, dizer que:

“Segurança alimentar refere-se à garantia sustentável do direito de todos a uma alimentação


que respeite a cultura alimentar local, que atenda a normas sanitárias e recomendações nutricio-
nais e que enseje uma vida feliz e saudável.”

Decorre da definição acima (e, em certa medida, das demais definições apresentadas anterior-
mente) que a segurança alimentar é condicionada essencialmente por fatores ligados à oferta e à
demanda de alimentos na sociedade. Do lado da oferta, a segurança alimentar pressupõe a ga-
256 rantia de que haja disponibilidade suficiente e sustentável de alimentos que respeitem a cultura
alimentar, que sejam fisicamente e economicamente acessíveis à população e que propiciem op-
ções saudáveis de alimentação; isso requer, entre outros aspectos, o uso criterioso e sustentável
dos recursos naturais da sociedade, o emprego de tecnologias seguras e eficientes e a execução
de políticas governamentais que estimulem a produção e comercialização de alimentos saudáveis,
não dispendiosos e compatíveis com a cultura alimentar local. Do lado da demanda, a segurança
alimentar pressupõe a garantia de que todos os indivíduos saberão identificar e terão capacidade
de adotar opções saudáveis de alimentação; isso requer, entre outros aspectos, níveis mínimos de
renda (ou capacidade de autoconsumo) da população e acesso universal a conhecimentos básicos
sobre a relação entre alimentação e saúde, composição nutricional dos alimentos e recomenda-
ções dietéticas. O acesso a conhecimentos é particularmente relevante em sociedades onde os pa-
drões tradicionais de alimentação não são inteiramente saudáveis e/ou onde padrões tradicionais
saudáveis de alimentação estejam sendo substituídos por padrões menos saudáveis, seja por mu-
danças na estrutura de preços dos alimentos e/ou no nível de renda da população, seja por força
de estratégias agressivas de propaganda de alimentos não saudáveis. Em determinadas situações,
o próprio controle da propaganda de alimentos não saudáveis (um elemento da oferta de alimen-
tos) pode ser um requisito necessário para se garantir a segurança alimentar da população.

A avaliação das condições de segurança alimentar de uma sociedade deve ser feita de forma
contínua, na forma de monitoramento, uma vez que alguns dos fatores que determinam a segu-
rança alimentar são passíveis de modificações rápidas ao longo do tempo, em particular os fato-
res ligados à oferta de alimentos. O monitoramento da segurança alimentar de uma sociedade é
complexo, uma vez que são vários os elementos que a definem. Do lado da oferta de alimentos,
devem ser monitorados, no mínimo, a disponibilidade per capita, o tipo, a composição nutricional,
a qualidade sanitária, a obediência a regulamentações legais (eventuais prazos de validade e ro-
tulagem nutricional), a cobertura da comercialização e o preço dos alimentos ofertados para con-
sumo. No caso de alimentos não saudáveis, importa igualmente monitorar quantidade produzida,
estratégias de promoção e obediência a eventuais limitações legais na propaganda desses alimen-
tos. Do lado da demanda, devem ser monitorados a renda, a capacidade de autoconsumo, as pre-
ferências alimentares, os conhecimentos sobre alimentação, nutrição e saúde e os padrões de con-
sumo alimentar da população. É fundamental que cada um desses elementos seja avaliado crite-
riosamente e individualmente, pois as ações necessárias para promover as condições de seguran-
ça alimentar da sociedade serão distintas conforme os problemas encontrados. Não há um indica-
dor sintético único de segurança alimentar.

Nutrição
Nutrição é um processo característico dos seres vivos e necessário para assegurar a reprodu-
ção, o crescimento e desenvolvimento, a manutenção da vida e o pleno exercício das funções vi-
tais do organismo. No caso do homem e dos demais organismos animais, o processo da nutrição
consiste na ingestão e digestão dos alimentos e na absorção, metabolismo e utilização dos nutri-
entes (e da energia) contidos nos alimentos.

O estado nutricional dos indivíduos é caracterizado por grande dinamismo e decorre essencial-
mente do equilíbrio entre três fatores: composição da alimentação (tipo e quantidade dos alimen-
tos ingeridos), necessidades do organismo em energia e nutrientes e eficiência do aproveitamen- 257

to biológico dos alimentos (ou da nutrição propriamente dita). Combinações ótimas desses três fa-
tores, comportando razoáveis margens de variação para cada fator, propiciam ao indivíduo um es-
tado nutricional ótimo, compatível com o pleno exercício de todas as suas funções vitais. Combi-
nações não equilibradas da ingestão alimentar, necessidades nutricionais e aproveitamento bioló-
gico dos alimentos produzem a má-nutrição. A má-nutrição pode ser oriunda de variações extre-
mas (não passíveis de compensação), positivas ou negativas, em um único fator, mas, com fre-
qüência, envolve alterações simultâneas e aditivas, ainda que moderadas, nos três fatores que de-
terminam o estado nutricional: composição da alimentação, necessidades nutricionais e aproveita-
mento biológico dos alimentos.

Embora seja difícil classificar a má-nutrição, dada a multiplicidade e complexidade das moda-
lidades conhecidas de distúrbios nutricionais, divisam-se dois grandes grupos de problemas. O pri-
meiro grupo inclui distúrbios nutricionais associados a deficiências no consumo alimentar, aumen-
to de necessidades nutricionais e subaproveitamento biológico dos alimentos e nutrientes. Esse
grupo de distúrbios, onde se inserem, por exemplo, a deficiência protéico-energética, a deficiên-
cia de ferro, a deficiência de iodo e a deficiência de vitamina A, recebe o nome genérico de sub-
nutrição ou, por vezes, de desnutrição. O segundo grupo de distúrbios nutricionais inclui distúrbios
usualmente associados a excesso ou desequilíbrio (ou mesmo escassez) no consumo alimentar e
diminuição do gasto energético. Para esse segundo grupo, que inclui a obesidade e as dislipidemi-
as e que abriga boa parte dos casos de diabetes, hipertensão, osteoporose e mesmo de certos ti-
pos de câncer, não há ainda uma designação consensual comum, embora seja crescente o uso da
expressão inglesa “nutrition-related non-communicable diseases”, que traduzimos aqui para do-
enças crônicas relacionadas à nutrição (DCRN).

No caso do grupo dos distúrbios englobados pela subnutrição, os determinantes imediatos são
bem conhecidos e envolvem de modo crucial a insuficiência de energia e de nutrientes na alimen-
tação e a ocorrência de doenças crônicas ou de episódios repetidos de infecções, os quais provo-
cam diminuição do apetite, aumento de necessidades nutricionais e comprometimento da diges-
tão, metabolismo e utilização dos alimentos e nutrientes. É difícil proceder à mesma generaliza-
ção quanto aos determinantes imediatos das DCRN, uma vez que sua relação com características
da alimentação e com o gasto energético é complexa e nem sempre inteiramente conhecida
(WHO, 2003). No caso específico da obesidade, os determinantes imediatos cruciais são a inges-
tão excessiva de energia (motivada freqüentemente por dietas de alta densidade energética, ri-
cas em gordura e açúcar e pobres em carboidratos complexos) e a diminuição do gasto energéti-
co decorrente de um estilo de vida sedentário. No caso das dislipidemias (e, em larga medida, no
caso das demais DCRN), além do consumo excessivo de energia e do sedentarismo, são impor-
tantes o consumo excessivo de gorduras saturadas, de ácidos graxos trans e de açúcar e a escas-
sez na dieta de carboidratos complexos, fibras e vitaminas com função antioxidante. Estima-se que
fatores relacionados à alimentação sejam responsáveis por cerca de 30% de todos os cânceres nos
países desenvolvidos e cerca de 20% nos países em desenvolvimento. Consumo excessivo de só-
dio é há muito conhecido como um dos principais determinantes da hipertensão arterial, ao lado
do sedentarismo e da obesidade, enquanto o consumo deficiente de cálcio e de vitamina D e o
sedentarismo estão associados ao aumento do risco de osteoporose. A obesidade em si é um fa-
258 tor determinante do diabetes, das dislipidemias e da hipertensão, além de aumentar o risco das
doenças cardiovasculares e de certos tipos de câncer (WHO, 2003).

O nexo entre segurança alimentar e nutrição


Embora, com alguma freqüência, segurança alimentar e nutrição sejam apresentadas como
equivalentes, resulta evidente dos conceitos apresentados que estamos tratando de entidades dis-
tintas. Segurança alimentar e nutrição não são a mesma coisa e insegurança alimentar e distúrbi-
os da nutrição não constituem problemas idênticos. Trata-se, entretanto, evidentemente, de con-
ceitos e problemas intimamente relacionados. Qual seria essa relação e quais seriam as diferen-
ças relevantes entre os dois conceitos?

A relação que une segurança alimentar e nutrição é clara: elementos constitutivos do conceito
de segurança alimentar (oferta de alimentos saudáveis e acesso aos meios necessários para se
identificar e adquirir esses alimentos) tomam parte direta e central na determinação do estado nu-
tricional dos indivíduos, seja no caso das modalidades de subnutrição, seja no caso das DCRN.

Outros elementos do conceito de segurança alimentar, como o respeito à cultura alimentar dos
povos e a soberania alimentar das nações, podem indiretamente influenciar o estado nutricional
dos indivíduos, mas é evidente que a importância desses elementos ultrapassa em muito o cam-
po da nutrição. Ou seja, sua importância não reside, em particular, na influência que exercem so-
bre o estado nutricional, mas no que significam para outras esferas da vida dos indivíduos e das
sociedades.
Finalmente, e o que é mais importante, o estado nutricional dos indivíduos é determinado por
outros fatores que não apenas aqueles relacionados à oferta e à demanda de alimentos, desta-
cando-se a importância do estado de saúde (e de seus determinantes como saneamento do meio,
assistência à saúde etc.) no caso das modalidades de subnutrição e a importância do sedentaris-
mo (e de seus determinantes como o perfil de ocupações, características do ambiente físico das
cidades etc.) no caso das DCRN.

A equivalência entre segurança alimentar e nutrição, além de equivocada conceitualmente, não


serve a propósito útil algum. Antes, acaba por diminuir a importância da segurança alimentar (na
medida em que induz a que sejam desconsiderados componentes essenciais do conceito que não
estão diretamente ligados à nutrição) e por obscurecer a natureza dos distúrbios nutricionais (na
medida em que induz a que sejam ignorados determinantes cruciais da subnutrição e das DCRN).

3. Situação e tendências da segurança alimentar no Brasil

Como vimos anteriormente, o monitoramento das condições de segurança alimentar de uma


sociedade deveria envolver a avaliação contínua de vários indicadores. Do lado da oferta de ali-
mentos, deveríamos avaliar quantidade, tipo, composição nutricional, qualidade sanitária, obedi-
ência a regulamentações legais, comercialização, marketing e preço dos alimentos ofertados para
consumo. Do lado da demanda, deveríamos avaliar renda, capacidade de autoconsumo, preferên-
cias alimentares, conhecimentos sobre alimentação, nutrição e saúde e padrões de consumo ali-
mentar da população. 259

Embora o tema da segurança alimentar venha sendo intensamente debatido pela sociedade
brasileira há mais de uma década, são limitadas as informações disponíveis que temos para ava-
liar e monitorar esse problema no País. Do lado dos indicadores relacionados à oferta de alimen-
tos, dispõe-se, essencialmente, de estimativas anuais para a quantidade per capita de alimentos
disponíveis para consumo humano. Do lado dos indicadores relacionados à demanda de alimen-
tos, dispõe-se, essencialmente, de séries históricas do percentual da população com renda abaixo
de “linhas de pobreza” que levam em conta o custo da alimentação e de outras necessidades bá-
sicas. Note-se, em particular, que o último inquérito nacional sobre consumo alimentar realizado
no Brasil ocorreu há quase trinta anos (1974/1975) e, ainda assim, ficou restrito à avaliação do
consumo alimentar global das famílias, não individualizando, por exemplo, o consumo de crianças
e adultos. Para as áreas metropolitanas brasileiras dispõe-se de Pesquisas de Orçamento Familiar
(POFs) realizadas na década de 60, 80 e 90 que informam sobre tipos e quantidades de alimen-
tos comprados pelas famílias para consumo no domicílio. Por ser demasiadamente específico, não
focalizamos neste trabalho o consumo alimentar em lactentes. Em outro trabalho, avaliamos as
tendências temporais dos padrões de alimentação infantil no Brasil (Monteiro, 2000).

Assim, é virtualmente impossível, com as informações disponíveis, traçar um diagnóstico


abrangente das condições da segurança alimentar no Brasil, e mais ainda identificar tendências de
evolução. O que apresentamos a seguir consiste simplesmente em um apanhado das informações
disponíveis sobre o perfil e evolução da oferta de alimentos e da renda familiar no Brasil.
A segurança alimentar vista a partir da disponibilidade de alimentos
As informações e comentários apresentados a seguir se referem a estimativas para a disponi-
bilidade de alimentos para consumo humano no Brasil no período 1965-1997. Essas estimativas
são produzidas pelo sistema Faostat a partir de dados sobre a produção, exportação e importação
de alimentos e já descontam estimativas de desperdício e as frações dos alimentos utilizadas na
alimentação animal, na indústria ou como semente (Faostat, 1999).

Nota-se, inicialmente, que a disponibilidade total de alimentos no Brasil tem aumentado con-
tinuamente nas últimas décadas, sendo de 2.330kcal por pessoa/dia em 1965 e 2.960kcal por
pessoa/dia em 1997. Nota-se, também, que o aumento observado no período ultrapassou o au-
mento correspondente nos requerimentos médios diários de energia estimados para a população
brasileira: 2.096kcal em 1965 e 2.328kcal em 1997. As principais modificações na composição da
disponibilidade alimentar foram o aumento na participação relativa de gorduras (de 15,7% para
24,9% das calorias totais) e a diminuição na participação relativa de carboidratos (de 73,7% para
64,5% das calorias totais). A participação de proteínas na oferta alimentar manteve-se constante
no período (em torno de 10% das calorias totais), ainda que venha crescendo continuamente a
proporção de proteína de origem animal no total de proteínas (32% em 1965 e 51% em 1997).

Vê-se, desde logo, que não parecem haver problemas com a quantidade média de alimentos
disponível para consumo humano no País. Já em 1965 a quantidade média de alimentos disponí-
vel para cada brasileiro excedia em mais de 10% os requerimentos médios em energia. Em 1997,
a margem de segurança passou a 25%. Note-se que embora estejamos lidando com valores mé-
260 dios, que ignoram a distribuição individual real dos alimentos, há limites biológicos estreitos para
o consumo de calorias. Assim, o excesso médio de 25% no total de calorias disponíveis para con-
sumo indica que o País ocupa uma situação relativamente confortável no que diz respeito à dis-
ponibilidade quantitativa de alimentos. Da mesma forma, não parecem haver problemas com a
proporção de proteínas na alimentação, uma vez que tem-se mostrado dentro da faixa recomen-
dada (10-15%) e que a proporção de proteínas de origem animal (as de maior valor biológico)
tem crescido substancialmente, já representando 50% do total das proteínas disponíveis. A notá-
vel substituição de carboidratos por gorduras na disponibilidade alimentar brasileira não deve re-
presentar problema para as modalidades de subnutrição (ao contrário, pode ser vantajosa sobre-
tudo no caso da deficiência energética), mas certamente é desvantajosa para a maioria das DCRN,
sobretudo se a diminuição de carboidratos estiver ocorrendo por conta de carboidratos complexos.
Note-se que a proporção de 24,9% de gorduras na disponibilidade de alimentos ainda está den-
tro da faixa recomendada para a ingestão desse nutriente (15-30%), mas a tendência é inequivo-
camente de aumento. Infelizment