CANCER HEPTICO

PATRICIA VELA PINEDO

TUMORES HEPATICOS BENIGNOS

Relativamente frecuentes Subclinicos Dx: accidental Ecografa Fx hepatica: normales

ADENOMA HEPATOCELULAR
Lesin
Circunscrita, blanda y de color ms claro Muy vascularizados Lbulo heptico derecho

EF con el ACO o agentes anabolizantes andrognitcos Clnica es variable

Hallazgo inicidental Dolor abdominal inespecfico Masa palpable Shock hipovolemico: rotura del tumor

Dx: Eco, Tc, Arteriografa heptica o gammagrafa Malignizacin > 6 cm Tto: suspender ACO y plantearse reseccin qx ante el riesgo de hemorragia o malignizacin

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL Infrecuente EF Respuesta celular regenerativa a arterias distrofias aberrantes Masa nica Asintomtica y estable de tamao RM TC Tto: seguimiento solo extirpar cuando no se haya podida realizar un adecuado dx, si es sintomtica o presenta crecimiento

HEMANGIOMAS:
Slidos ms frecuentes Dx: incidental Ecografa: imgenes hiperecognicas, La prueba diagnstica de eleccin: RM Tto: ninguno. Solo cuando son muy grandes y den sntomas: cirugia

TUMORES MALIGNOS
Tumores malignos

Primario

Metastsicos

Epiteliales

Mesodrmicas

Hepatocarcinoma Hepatoblastoma

Hemangiosarcoma Sarcoma

Carcinoide
Carcinomas mixtos

Linfoma
Leiomasarcoma

CARCINOMA HEPATOCELULAR (HEPATOCARCINOMA)

Es el tumor maligno mas frecuente en adultos debido a un incremento de cirrosis por virus de hepatitis C. Esta neoplasia es la quinta causa mas frecuente de cncer en el mundo y la tercera causa de muerte relacionada con el cncer. 90% de todos los cnceres primarios

EPIDEMIOLOGIA:

6 cncer ms frecuente en el mundo (5 / 8 ) 3 causa de muerte por cancer Zonas prevalentes: Asia, frica, Mediterrneo. Raza negro y chinos Incidencia en aumento : 5-15/100.000 hab. ao. Predominio en varones (4:1). Aumento de la incidencia con la edad. Asociado a cirrosis en el 80% de los casos. Su incidencia es del 2-5% casos por cirrtico/ao. 20-40% pacientes cirrticos presentan HCC con ms de 5 aos de evolucin 1 causa de muerte en cirrticos

ETIOLOGA:

Cirrosis heptica Alcohol Virus B (VHB): mecanismos de transactivacin de oncogenes del huesped por la proteina Hbx Virus C (VHC) Aflatoxinas Andrgenos anablicos Enfermedades metablicas

200

Hemocromatosis: CHC en higados cirroticos:

Dficit 1-antitripsina Tirosinemia tipo 1...

DISEMINACIN:
Crecimiento centrfugo Diseminacin parasinusoidal Diseminacin venosa Metstasis a distancia

SUBTIPOS DE PRESENTACIN:

CHC sobre cirrosis (80%) CHC sobre hgado sano (10-20%)

Mujeres. AFP normal. Mejor pronstico

CHC fibrolamelar

Jvenes. AFP normal

CLNICA: Presentacin mltiple : dolor abdominal o masa palpable Fenmenos paraneoplsicos: hipercalcemia, hipoglucemias, hiperlipidemia, porfiiar Sndrome constitucional Deterioro de la funcin heptica Trombosis portal Ascitis hemorrgica Obstruccin biliar

CRITERIOS DIAGNSTICOS
1.- Criterios histolgicos o citolgicos
2.- Criterios no invasivos
2.1.- Criterios radiolgicos:
- Dos estudios coincidentes (ECO, TAC, RM, Art) - LOE > 2 cm con hipervascularizacin arterial

2.2.- Criterios combinados: Imagen y AFP

- LOE > 2 cm con hipervascularizacin arterial - AFP > 200 ng/ml

MTODOS DE IMGENES

ECOGRAFA

Estudio operador dependiente. Detecta LOE > 5 mm. LOE hiperecognica si pequeo tamao. LOE iso-hipoecognica cuando crece. Sensibilidad: 65 80 %. Especificidad: 90 %

TAC RM ARTERIOGRAFA

Carcinoma Hepatocelular Ecografa

Carcinoma Hepatocelular TAC

Carcinoma Hepatocelular Resonancia Nuclear

ESTADIAJE
1. Funcin heptica 2. Estadiaje Tumoral
TNM: Tamao, extensin y metstasis. Okuda: Tamao CHC y funcin heptica. CLIP: Funcin, morfologa, AFP, trombosis portal. BCLC: Tamao del tumor, funcin heptica, estatus fsico y
sntomas del tumor.

Clasificacin de Barcelona. BCLC

Estadio BCLC A
CHC Inicial A1 A2 A3 A4 nico < 5 cm nico < 5 cm nico < 5 cm 3 ndulos < 3 cm Multinodular grande Bil T normal / No HTP Bil T normal / HTP Bil elevada / HTP Child Pugh A-B Child Pugh A-B

Estadio tumoral

Funcin heptica

CHC Intermedio

C
D

CHC Avanzado
CHC Terminal

Invasin Vascular o Disemin. extraheptica

Cualquiera

Child Pugh A-B

Child Pugh C

Performance Status Pacientes oncolgicos

Valor 0 1 2 3 4 Descripcin
Actividad normal Sntomas, pero actividad ambulatoria Encamamiento leve, menos del 50% del da Encamamiento de ms del 50% del da Encamamiento completo

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Zubrod CG. J Chronic Dis 1960;11

TRATAMIENTO
PACIENTE ESTADIO INICIAL (A)
BUENA. <5 CM (NICO) HASTA 3CM (3 TUMORES)

PACIENTE ESTADIO INTERMEDIO (B)

PACIENTE ESTADIO AVANZADO (C)

PACIENTE EN ESTADIO D

FUNCIN HEPTICA Y TAMAO TUMOR

SIN INVASIN. MUY GRANDE+ MLTIPLE

GRANDE Y MLTIPLE

ESPERANZA DE VIDA 3 MESES.

RESECCIN QUIRRGICA, TRANSPLANTE.

TRATAMIENTO

QUIMIOEMBOLIZACIN

TRATAMIENTOLOC AL Y SISTMICO

TRASPLANTE
Cirrosis o mala funcin heptica Una lesin nica < 5 cm Hasta 3 lesiones, ninguna > 3 cm Permeabilidad portal. La mejor opcin de tratamiento. Supervivencia a 5 aos > 70%

RESECIN HEPTICA:
CHC sobre hgado sano Cirrosis con funcin perfecta (A-5) Lesin nica, tamao variable y accesible Ausencia de HTPortal. Bil T normal. Mortalidad: sin cirrosis, 1-5%. Con, 15% Recurrencia del 70% a los 5 aos. Puente intermedio al trasplante?

DESVISTAJE O CRIBADO
Mediante ecografa Alfa fetoprotena poco sensible Periodicidad: Cada 6 12 meses No es preciso acortar el intervalo Se recomienda en las siguientes casos: Varones asiticos > 40 mujeres asiticas >50 Pacientes cirrticos con VHB Historia familar de HCC Africanos > 20 Pacientes crirrticos

EVALUCIN DEL PRONSTICO

Dado que el CHC aparece en la mayor parte de los casos sobre una cirrosis heptica, el pronstico depende en gran medida de la funcin heptica existente. Actualmente se consideran 4 factores decisivos que afectan al pronstico:
1. El estadio, agresividad y patrn de crecimiento del tumor 2. El estado general del paciente, definido habitualmente mediante el performance status 3. La funcin heptica, medida mediante la escala de Child-Pugh15, 16; 4. El tratamiento que se aplique.

TUMORES METASTSICOS DEL HIGADO

Ms frecuente 42% de todas las metstasis Representa el tumor maligno ms frecuente del higado Proporcin relativa de neoplasia primario/ secundaria: 1:20 Aparato digestivo: cncer colorrectal, estmago, pncreas, pulmn, mamas, melanoma, linfoma, tumores endocrinos. Tiroides y prostata

 Cuatro vias:
Vena porta Diseminacin linftica Sistema arterial heptico Diseminacin directa

Tiempos variales:
M. sincrnicas M. metacrnias

 SINTOMAS Y SIGNOS:
Inespecficas Hgado agrandado y duro Dolor a la palpacin Hepatomegalia Soplos hepticos Esplenomegalia

PREGUNTAS!!

1. Tumor maligno ms frecuente en el hgado:

a) b) c) d) e) Colangiocarcinoma Metastsico Hepatoblastoma Cistoadenocarcinoma Hepatocarcinoma

2. El seguimiento de un apceinte operado por Ca hepatocelular medianamente diferenciado se hace preferentemente con:
a) b) c) d) e) Tomografa Alfa-fetoprotina Antigeno carcinoembrionario Fosfatasa alcalina Transaminasas

3. En la cirrosis heptica cul sera la exploracin inicial de eleccin entre las siguientes para el diagnstico precoz del hepatocarcinoma.
a. b. c. d. e. Niveles de fosfatass alcalina TAC Gammagrafia heptica Ecografia abdominal Angiografa heptica

4. cual es el factor causal ms importante de carcinoma hepatocelular en las reas endmicas:

a) Ingestin de alimentos contaminados con alfatoxinas de hongos b) Virus de la hepatitis C c) Virus de la hepatitis B d) Cirrosis heptica no relacionada con hepatitis virica e) Adenoma heptico

5. Entre las causas predisponentes a un carcinoma hepatocelular se considera las siguientes excepto:
a) b) c) d) e) Hepatopata alcohlica Hepatitis A Hepatitis B Hemogromatosis Deficit de la alfa-1 antitripsina

6. Qu tcnica es mejor para diagnositicar una hepatocarcinoma?

a) b) c) d) e) Eco Gammagrafa TAC TAC helicoidal Colangiografa percutnea

7. Que alternativa no qx existe para el tto del hepatocarcinoma en caso de irresecabilidad o riesgo quirrgico?
a. b. c. d. e. Inyeccin percutnea de alcohol Quimioembolizacin por arteria heptica Crioterapia Todas N.A

8. Cul de las siguientes teraputicas se encuentra formalmente contraindicada en un tumor metastsico

a) b) c) d) e) Quimioterapia Radioterapia Exresis quirurgica Ligadura de la arteria hepatica Trasplante heptico

9.Qu tipo de tto se considera potencialmente curativo en las lesiones hepticas malignas primarias y secundarias?
a) b) c) d) e) Reseccin quirrgica Inyeccin percutnea de etano Criosupresin Todas N.A