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Revista digital de Ecografa Clnica

Caso clnico
Tendinitis calcificante del tendn subescapular. Abordaje mediante puncinlavado en atencin primaria
1Francisco

Junio, 2012 Volumen 3, nmero 2

Javier Panadero Carlavilla, 2Eugenio Cerezo Lpez, 3Francisco Javier Minaya Bernedo, 1Pablo Gmez Gonzlez del Tnago

de Salud de Villanueva de la Caada- 2Unidad de Ecografas. Clnica Amrica- 3Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Puerta de Hierro Madrid Mujer de 68 aos de edad, que acude por dolor mecnico en el hombro izquierdo, de cuatro aos de evolucin. Tiene antecedentes de hipertensin arterial, osteoporosis, hernia discal lumbar, sndrome del tnel carpiano, fstula anal intervenida, sndrome ansioso-depresivo, y episodios ocasionales de vrtigo posicional paroxstico benigno. Sigue tratamiento habitual con lormetazepan (1 mg cada 24 horas), paroxetina (20 mg cada 24 horas), candesartn (16 mg cada 24 horas), analgsicos y aintinflamatorios no esteroideos (AINE) a demanda. Desde hace cinco aos refiere padecer un cuadro de dolor mecnico en el hombro izquierdo. Le han administrado infiltraciones en varias ocasiones en diversos servicios de Reumatologa, con las que obtuvo mejora parcial del cuadro doloroso, tras haber realizado previamente mltiples tratamientos con varios analgsicos y AINE con los que no consigui mejora clnica. Aporta el informe de una exploracin ecogrfica realizada hace algo ms de dos aos, en la que no se objetiva alteracin tendinosa en el manguito rotador del hombro izquierdo. En la exploracin fsica ambos hombros son de aspecto normal, sin alteraciones en la alineacin ni datos en la inspeccin que sugieran patologa de partes blandas. No presenta alteraciones cutneas. Hay dolor con la palpacin de la insercin del tendn del supraespinoso en la tuberosidad mayor y del tendn del subescapular en el troqun. El arco doloroso es positivo entre 60 y 150 . El impingement de Neer es dudosamente positivo. La exploracin de movimientos pasivos no es dolorosa y la movilidad activa est conservada. La maniobra de Gerber y la prueba de rascado de Apley son positivas y dolorosas; la maniobra de Jobe es negativa y la de Patte no es dolorosa. Con el diagnstico de presuncin de probable tendi-

1Centro

nopata del subescapular y/o tendinopata del supraespinoso con alteracin de la bursa subacromial, se efecta un estudio ecogrfico en el Centro de Salud. Se realiza la exploracin ecogrfica del hombro izquierdo segn la tcnica descrita en Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines. I. Shoulder por la European Society of Musculoskeletal Radiology. Se observa una calcificacin de forma ovalada, de 4,6 mm, que deja sombra acstica posterior, en el espesor del tendn subescapular (figura 1). No se recogen otros hallazgos ecogrficos.

Figura 1.

Dada la cronicidad del cuadro y la escasa respuesta teraputica a los tratamientos efectuados, se informa a la paciente de la posibilidad de efectuar una puncin-lavado de la calcificacin tendinosa. Tras explicarle exhaustivamente el procedimiento, la paciente acepta. Se realiza la puncinlavado de la calcificacin bajo control ecogrfico, segn la tcnica descrita ms adelante. Durante el procedimiento se produce la fragmentacin de la calcificacin (vdeo 1). VDEO 1 A las 72 horas de realizado el proceso se realiza nueva exploracin ecogrfica, en la que se observa la fragmentacin de la calcificacin descrita al menos en tres piezas de menor tamao que el inicial (figuras 2 y 3). Una semana despus de la puncin la paciente se encuentra sin dolor y con un rango de movilidad normal. Seis semanas ms tarde acude a revisin y refiere haber padecido nuevos episodios de dolor mecnico en el hombro izquierdo, de menor intensidad que los anteriores, que ceden con analgsicos habituales.

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lateral.

Figura 2. Figura 5.

VDEO 2 COMENTARIO La tendinitis calcificante se produce por el depsito de cristales de hidroxiapatita en los tendones. En el caso del hombro es especialmente frecuente, sobre todo en el del supraespinoso y el del infraespinoso. En el del subescapular es menos frecuente y los resultados tras el lavado son menos espectaculares. El proceso suele ser asintomtico, de modo que tan solo 50 % de los pacientes afectados presenta sntomas. Cuando estos aparecen suelen ser intensos e incapacitantes. En general se trata de un proceso autolimitado y que tiende a la autorresolucin; de hecho, las calcificaciones desaparecen espontneamente hasta en 10 % de los pacientes a los tres aos y hasta en 27 % a los diez aos de instaurado el cuadro. Esto se debe a que en ocasiones se produce la apertura de los depsitos clcicos a la bursa subacromial adyacente, lo que se acompaa de una fase en que el paciente se encuentra muy afectado, con sintomatologa intensa mantenida durante varios meses, hasta que los depsitos clcicos se reabsorben completamente. Tratamiento El tratamiento definitivo del proceso es la ciruga; esta no se halla exenta de complicaciones y adems requiere un periodo relativamente largo de convalecencia. Por otro lado, no debemos perder de vista que se trata de un proceso autolimitado, aunque los tratamientos habituales (AINE, analgsicos, esteroides) no suelen ser eficaces. Una posibilidad alternativa es el lavado-aspiracin de las calcificaciones por va percutnea. Esta tcnica est indicada en el caso de calcificaciones sintomticas y se obtienen mejores resultados si se localizan en el tendn del supraespinoso. Est contraindicada si se ha producido el paso de calcio hacia la bursa subacromial tras la perforacin de aquel, ya que este hecho implica la puesta en marcha de un proceso de resolucin espontnea. La puncin se realiza bajo control ecogrfico y en

Figura 3.

Once meses despus de la puncin-lavado se realiza una nueva exploracin ecogrfica, en la que se observa que la calcificacin ha desaparecido (figuras 4 y 5, y vdeo 2). Por otra parte, se observa un engrosamiento del tendn del supraespinoso, que llega a medir 1,2 cm y presenta signos ecogrficos de tendinosis.

Figura 4.

La paciente manifiesta que ocasionalmente sufre episodios de dolor de caractersticas mecnicas, sobre todo relacionados con los movimientos de abduccin y de rotacin externa, o bien cuando descansa en decbito ipsi-

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condiciones aspticas, segn el mtodo descrito a continuacin. Una vez finalizado el procedimiento, con ocasin de la retirada de la aguja se infiltra la bursa subacromial con esteroides para tratar de prevenir la capsulitis adhesiva. El paciente no precisa de ningn cuidado especfico tras la puncin, excepto el uso de AINE si aparece dolor. No es necesario restringir la movilidad del hombro una vez realizado el procedimiento. Posteriormente, dependiendo de la sintomatologa que presente el paciente, se pueden realizan controles ecogrficos seriados, que permiten repetir el procedimiento si se objetiva la persistencia o la reaparicin de calcificaciones sintomticas. Al margen de las complicaciones habituales que pueden aparecer en los procedimientos invasivos (mareos, cuadros presincopales o sincopales, convulsiones...), debemos considerar la posible obstruccin de la aguja al penetrar en la calcificacin. Podemos sospecharlo cuando a pesar de empujar el mbolo con fuerza no conseguimos que penetre el suero. Ocasionalmente, entre el segundo o tercer mes despus del tratamiento, pueden reaparecer los dolores y la sintomatologa con tanta intensidad como antes del lavado. Esta fase viene a durar aproximadamente 4-6 semanas y suele desaparecer espontneamente. Las recurrencias son ms frecuentes en pacientes en que se vierte calcio a la bursa. Cuando esto sucede ms tardamente se asocia a peor evolucin a largo plazo. Procedimiento de la puncin-lavado Para realizar la puncin-aspiracin se sita al paciente en decbito supino, con el hombro en ligera abduccin y rotacin externa. Se realiza paeado estril del campo y se marca bajo control ecogrfico el punto de puncin. Se pulveriza la zona con gluconato de clorhexidina al 1 %. En nuestro caso hemos empleado un ecgrafo Mindray DC-3 y una sonda de 7-10 MHz, previamente cubierta con un apsito estril de skin film (film de poliuretano transparente estril) sobre la que se aplica una abundante capa de clorhexidina. Previa anestesia local de la zona, utilizando una tcnica de manos libres y siguiendo el eje mayor de la sonda, accedemos a la puncin de la calcificacin sin complicaciones. La calcificacin presentaba una consistencia ptrea, lo que dificultaba considerablemente su lavado. Una vez puncionada la misma, se procedi a inyectar pequeas emboladas repetidas de suero salino fisiolgico estril, sin intentar aspirar directamente la calcificacin. Se obtuvo una mnima cantidad de nube clcica. Se inyectaron en total 12 cc de suero salino fisiolgico. Durante el procedimiento la calcificacin se fragment. Una vez finalizado el lavado, y antes de retirar la aguja, se infiltr la bursa subacromial con 3 cc de fosfato disdico y acetato de betametasona. El proceso finaliz sin complicaciones (vdeo 1). Criterios de seguimiento y derivacin a otros niveles asistenciales Hasta en 20-25 % de los casos no es posible la extraccin de calcio tras la puncin, lo que no implica necesariamente una peor evolucin. En ocasiones es necesario realizar una segunda sesin a las seis semanas del primer lavado, siempre que persista la clnica y se objetive la existencia de calcificaciones mediante ecografa y/o radiologa convencional. El hecho de que sea necesaria una segunda intervencin no influye en el resultado final: al ao del tratamiento aproximadamente 50 % de los pacientes se encuentran asintomticos, 40 % refieren una mejora significativa y slo 10 % no muestra variaciones en la sintomatologa. Desde el punto de vista del seguimiento radiolgico, un ao despus de la puncin las calcificaciones desaparecen por completo en 78 % de los casos, y disminuyen de manera significativa en 10 %. Slo en 3 % permanecen sin cambios REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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