ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM IKTERUS (HEPATITIS DAN SIROSIS HEPATIS

)

NANDA ANESSA MINANTI 030.09.168 KELOMPOK 25

KETRAMPILAN KLINIK DASAR BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
1

ANAMNESIS 1) Selamat siang pak.. 2) Identitas              Namanya siapa pak ?  Denny putra Usianya berapa pak?  30 tahun Alamat rumahnya dimana pak ?  jalan manggis raya Boleh tahu apa agamanya ?  Islam Asal nya darimana pak ?  Bengkulu Bapak ada keluhan apa?  sudah beberapa hari ini ibu saya mengatakan bahwa mata saya agak kuning dan semakin parah Sejak kapan?  Kurang lebih sejak 6 hari yang lalu dok… 3) Keluhan utama 4) Riwayat Penyakit Sekarang Apakah kuningnya di seluruh tubuh ? dimana yang paling jelas selain di mata?  iya dok. dan muntah-muntah juga. Sebelum kuningnya timbul. sebelumnya saya akan melengkapi identitas bapak dulu ya. saya dokter muda Nanda Anessa yang bertugas pada siang hari ini. lemas.. badan saya pegal-pegal. apakah ada panas ? Ada dok Bagaimana panasnya? Apakah sampai menggigil dan gemetaran? tidak menggigil hanya sumeng-sumeng saja Apakah sampai sekarang masih panas?  masih dok Apakah sebelum kuning ini ada keluhan lain selain panas pak?  ada dok selain panas. Denny dengan keluhan mata berubah berwarna kuning. dan tidak ada darahnya 2 . warna kekuningan isinya makanan.  Lalu bagaimana warna muntahnya? Ada darahnya pak? muntah biasa dok. Kuningnya. apakah semakin hari semakin jelas?  Benar dok saya merasa semakin hari saya semakin kuning.Datang seorang pria bernama Tn . selain ini juga jelas di kuku dok.

tapi sekarang-sekarang sudah tidak lagi dok. kalau sekarang ini ya mungkn karena makanan yang masuk juga kurang. nafsu makannya bagaimana pak? BB nya apakah semakin menurun? karena mual jadi nafsu makan saya juga menurun dok..   Apakah bapak memang sedang meminum obat-obat diet? tidak dok. Bagaimana dengan BAB nya pak? Apakah berwarna pucat seperti dempul?atau justru menjadi hitam warnanya? iya dok warnanya agak lebih pucat belakangan ini. boleh tahu bapak apakah dulunya pernah melakukan seks bebas? tidak dok Lalu apakah Bapak merasa ada aneh atau gangguan saat berhubungan dengan istri? selama ini tidak ada masalah dok 3 . ya mungkin jadi lebih kurus.    Boleh tahu apakah Bapak sudah menikah? sudah dok. dan dulunya saya memang pemakai dok.     Bagaimana kencingnya pak? Apakah berwarna seperti teh? betul dok warna kencing saya lebih gelap seperti teh Apakah ada bagian perut yang terasa tidak enak atau nyeri? iya dok terutama disini ( sambil meraba bagian kanan atas abdomen) Apakah bapak merasa perut bapak makin besar pak?  iya dok terutama bagian kanan atas ini deh dok Boleh tahu apakah bapak punya kebiasaan makan di pinggir jalan atau kebiasaan makan sembarangan? tidak dok    Apakah ibu juga merasakan gatal-gatal yang sangat? tidak dok Apakah Bapak pernah ada riwayat transfuse darah? tidak pernah transfuse dok Apa bapak punya tattoo? Dan pengguna obat-obat terlarang? iya dok saya ada tattoo di daerang punggung. Semenjak sakit. umur pernikahan saya baru setengah tahun Baik.

saya hanya merasa telapak tangan saya agak kuning  Apakah bapak merasa bulu-bulu rambut nya semakin menipis? tidak dok 5) Riwayat penyakit Dahulu       Apakah bapak ada alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu? tidak ada dok Boleh tahu apa ada obat-obatan yang saat ini di konsumsi? saya belum minumobat apapun dok Apakah ada penyakit-penyakit lain yang pernah diderita? tidak ada dok. sejauh ini saya merasa sehat walafiat Apa ada riwayat kecelakaan/perawatan di RS/ pembedahan? belum ada dok Adakah penyakit serupa pada masa kanak-kanak? kuning seperti ini baru pertama kali dok Apa Bapak pernah terpajan bahan-bahan yang berbahaya? tidak ada bahan berbahaya rasanya di sekitar saya 6) Riwayat Hidup pribadi dan kebiasaan   Bapak di rumah tinggalnya dengan siapa? di rumah saya dengan istri dan kedua orang tua saya dok Pendidikan terakhir Bapak apa? Atau sedang dari perjalanan yang jauh? saya SMA dok. duluu sempat merantau untuk kuliah. orang tua tak percaya lagi dengan saya . dan kuliah tak kunjung selesai.    Apakah bapak seorang peminum alcohol? pernah minum dok. karena nilai saya kacau. 4 . tapi tidak begitu sering Apakah bapak sering mimisan atau ada berdarah di gusi?  tidak dok Apakah bapak merasa buah dadanya semakin membesar? tidak dok Apakah ada bercak kemerahan bercabang bentuknya seperti laba-laba di dada atau perut bapak? tidak ada dok  Apakah bapak merasa telapak tangan bapak tampak merah teterutama di daerah dekat jari dan ujung jari namun tidak di tengah? sama sekali tidak.

Silakan berbaring dan rileks saja. setelah itu ya gak pernah imunisasi lagi sampai sekarang  Adakah pengalaman penting bagi bapak pada masa kanak-kanak? tidak ada dok 7) Riwayat penyakit keluarga  Di keluarga bapak apa ada yang menderita penyakit jantung. Kemudian saya akan berdiri di sebelah kanan bapak. Apabila ada rasa tidak nyaman silakan beritahu saya. tapi saya jarang minum alkohol walaupun pernah mencoba  Bagaimana dengan imunisasinya pak? Dulunya lengkap? Pernah imunisasi tambahan kah saat ini? dulu sekali waktu kecil saya dapat imunisasi lengkap. Kesimpulan : Berdasarkan hasil anamnesis yang dilakukan pada Tn. Sekarang saya akan mencuci tangan sebelum memeriksa bapak. diagnosis kerja pada pasien ini adalah suspek hepatitis B. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik (untuk kecenderungan ke arah hepatitis B) yang bermanifefestasi sebagai hepatitis akut jika dibandingkan dengan sirosis hepatis sebagai diagnosis banding Persiapan Silakan bapak naik ke tempat pemeriksaan. kencing manis. 5 . Denny Putra. atau asthma mungkin? tidak ada dok   Adakah keluarga bapak yang punya keluhan seperti ini juga? rasanya tidak ada dok Adakah keluarga Bapak yang sakit-sakitan dan penyakitnya menular? tidak ada dok. hipertensi. Saya akan melakukan pemeriksaan secara menyeluruh dan akan memeriksa tanda vital bapak.saya akhirnya diputuskan untuk tak usah melanjutkan kuliah. Akhirnya pulang dan menikah  Sehari-hari bapak bagaimana? Suka merokok? Akrab dengan alcohol? iya saya merokok tapi paling 2 batang per hari.

sangat buruk. Kesadaran Pasien kesadarannya masih kemungkinan besar compos mentis. lemak subkutan menipis. awal sirosis ialah lelah. mata pandangan kosong. 6 . Ditaksir sekitar 60 tahun keatas. lemak subkutan cukup. Pasien memiliki habitus astenikus Pasien sirosis biasanya lebih tua. mata pandangan tidak kosong. karena gejala tidak kering. kulit baik tidak kering tidak kusam dan tidak keriput. kulit kering kusam. selera makan yang berkurang sehingga diikuti dengan berat badan yang semakin menurun rambut kusam. Sirosis Hepatis Pasien tampak sakit sedangberat Status gizi Status gizi bisa jadi baik Status gizi baik bisa jadi baik  rambut tidak kusam. Kesadaran pasien bisa lebih rendah dari composmentis. mulut dan bibir tidak kering dan pucat. mulut dan bibir kering dan pucat. Taksiran umur Pasien dapat tampak sesuai dengan umurnya sekitar 2530 tahun. Habitus Pasien memiliki habitus atletikus.KEADAAN UMUM PEMERIKSAAN FISIK Kesan sakit Hepatitis B Akut Pasien tampak sakit sedang. hingga kemungkinan adanya perubahan status mental. Sampai ada kemungkinan koma.lemas. walau masih mungkin composmentis.

Pada pasien tampak ascites.Kelainan dalam cara berjalan Cara duduk dan berbaring Suara dan cara berbicara Keadaan pasien Cara berjalan normal. TANDA VITAL PEMERIKSAAN FISIK Suhu Hepatitis B Akut Suhu didapatkan ( 37. Volume cukup.2-38 derajat celcius) demam biasanya tidak terlalu tinggi Nadi Nadi sedikit meningkat batas atas 100 kali per menit. Tekanan darah Tekanan darah normal Normal Sirosis Hepatis Suhu didapatkan( 37. Pada pasien tidak tampak ascites. dyspnoe. irama teratur. Pasien tampak cukup rapih. Volume cukup. Sikap penderita Kondisi mental Penampilan pasien Pasien kooperatif. Pasien tidak mengalami suatu cacat tubuh. Pasien tampak optimistic. kejang.2-38 derajat celcius) demam biasanya tidak terlalu tinggi Nadi mungkin seikit meningkat. Pasien kooperatif. Cara berjalan normal. maupun gerak involunter Normal Normal. Pasien tampak khawatir. I. irama teratur 7 . Cacat tubuh Pasien tidak mengalami suatu cacat tubuh. namun tak tampak kejang dan gerak involunter. Normal Normal. Pasien tampak sedikit berantakan (berhubungan dengan parahnya penyakit yang dialami pasien.

tidak sianosis. Pernapasan normal abdominothorakal II. KULIT PEMERIKSAAN FISIK Kulit Hepatitis B Akut Sirosis Hepatis 22 kali per menit. Pernapasan abdominothorakal. tampak. KEPALA DAN LEHER PEMERIKSAAN FISIK Hepatitis B Akut Sirosis Hepatis 8 . Silakan berbaring. Pernapasan Pernapasan irama teratur Pernapasan irama teratur dengan frekuensi meningkat dengan frekuensi meningkat 22 kali per menit. KELENJAR GETAH BENING PEMERIKSAAN FISIK Kelenjar getah bening Hepatitis B akut Bisa terdapat limfadenopati ringan (didapatkan pembesaran KGB dibeberapa tempat) Sirosis hepatis Tidak teraba. sedikit Warna sawo matang.120/80 mmHg. tidak sianosis. tampak ikterik. Tidak ada efloresensi yang bermakna. Persiapan pemeriksaan kepala dan leher Baik. sedikit pucat. Tidak ada efloresensi yang bermakna. sekarang saya akan memeriksa bagian kepala dan leher bapak/ibu. Warna sawo matang. Saya akan berdiri di sebelah kanan bapak/ibu. Apabila nanti ada rasa tidak nyaman silakan beritahukan saya. pucat.

Saya akan berdiri di sebelah kanan bapak/ibu. dapat ditemukan sclera yang ikterik  Pada mata.Kepala dan rambut  Bentuk kepala maupun kelebatan rambut dalam batas normal  Bentuk kepala maupun kelebatan rambut dalam batas normal  Pada mata. sekarang saya akan memeriksa bagian dada dan punggung bapak/ibu. Jika nanti ada perasaan tidak nyaman atau nyeri harap beritahukan ke saya. THORAX DAN PUNGGUNG PEMERIKSAAN FISIK Hepatitis B akut Sirosis hepatis 9 . dapat ditemukan sclera yang ikterik  Pada hidung dapat diperhatikan adanya epistaxis  Pada inspeksi gigi dan gusi bisa didapatkan gusi berdarah  Bau Nafas : terdapat bau nafas yang khas pada penderita sirosis (fetor hepatikum)  Ikterik bisa terlihat pada membrane mukosa lainnya Leher Bisa terdapat pembesaran KGB Tidak ada pembesaran KGB Persiapan pemeriksaan thorax dan punggung Baik. Silakan duduk dan mohon pakaian sebelah atas dibuka.

Dari belakang tidak didapatkan scoliosis dan gibbus. Warna sawo matang. tidak ada Payudara normal sepasang. tidak ada efloresensi yang bermakna. Bentuk dada dari depan normal oval tidak ada barrel chest.Inspeksi bentuk dada dari depan. Dari samping tidak didapatkan lordosis maupun kifosis. tidak ada efloresensi yang bermakna. tidak ada spider navy. tidak ada dilatasi vena. tidak ada peau 10 . areola mammae normal sepasang dengan papillae mammae sepasang tidak ada secret. Inspeksi dinding dada warna kulit Warna sawo matang. Bentuk dada dari depan tidak terdapat barrel chest dengan perbandingan AP 5:7. tidak ada roseola spot. Dari samping tidak didapatkan lordosis maupun kifosis. . areola mammae dan papilla mammae Payudara normal sepasang. Dari belakang tidak didapatkan scoliosis dan gibbus. tidak ikterik. tidak ada retraksi papil. Inspeksi dinding dada tulang dada Inspeksi dinding dada tulang iga Dalam batas normal Inspeksi dinding dada sela iga Inspeksi pulsasi ictus cordis Inspeksi payudara. tidak tampak benjolan. dapat ditemukan spider navy. samping dan belakang. tidak ikterik. tidak kemerahan. dapat ditemukan dilatasi vena. tidak ada roseola spot. areola mammae normal sepasang dengan papillae mammae sepasang tidak ada secret. tidak ada paralitik chest dengan perbandingan AP 5:7. tidak tampak benjolan. tidak kemerahan. ukuran proporsional dan simetris.

11 . Perkusi batas paru dan jantung kanan Perkusi batas paru dan lambung Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal. Peranjakan positif dua jari pemeriksa dengan bunyi redup.retraksi papil. tidak ada peau d’orange. d’orange. Perkusi peranjakan Peranjakan negative. Batas paru dan hepar terdapat pada ICS IV garis midclavicularis kanan dengan suara redup. Ginekomastia (+) Inspeksi dinding dada saat bernapas Palpasi gerakan dinding dada saat bernapas Palpasi vocal fremitus pada dinding dada dan punggung Palpasi iktus cordis Palpasi thrill di keempat area katup Palpasi sudut angulus subcostae Perkusi perbandingan kedua lapang paru dari kiri ke kanan secara zigzag Perkusi batas paru dan hepar Batas paru dan hepar terdapat pada ICS IV garis midclavicularis kanan dengan suara redup.

.Perkusi batas paru dan jantung kiri Perkusi batas jantung atas Perkusi margin of isthmus hronig Perkusi punggung membandingkan lapang paru kanan dan kiri dengan cara zigzag Perkusi punggung mencari batas bawah paru kanan dan kiri Auskultasi bunyi suara napas tracheal Auskultasi bunyi suara napas bronchial Auskultasi bunyi suara napas subbronchial Auskultasi bunyi suara napas vesikuler Auskultasi jantung untuk mendengar bunyi jantung I dan II di area empat katup Auskultasi jantung untuk mendengar bunyi jantung tambahan dan bising jantung Auskultasi jantung untuk 12 Dalam Batas Normal.

tidak terdapat efloresensi yang bermakna. tidak kemerahan .mendengar irama dan frekuensi jantung Persiapan pemeriksan abdomen Baik. Kulit perut tampak keriput. umbilicus menonjol dan terdapat smiling umbilikus 13 . tidak ada spider navy. terdapat spider navy. Jika nanti ada perasaan tidak nyaman atau nyeri harap beritahukan ke saya. tampak dilatasi vena yang berkelok-kelok yang letaknya diatas umbilicus arahnya dari bawah ke atas. Silakan berbaring dan mohon pakaian sebelah atas dibuka.   Kulit perut tidak keriput. tidak menonjol. Saya akan berdiri di sebelah kanan bapak/ibu. tidak ada hernia umbilikalis   gerak dinding perut simetris. tidak ada yang tertinggal mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi  tipe pernapasan abdomino  gerak dinding perut simetris. namun terdapat sagging of the flanks (perut kodok) Dinding perut : tampak ikterik. tidak terdapat smiling umbilicus. tidak tampak dilatasi vena Umbilicus normal. dapat terlihat simetris atau bisa juga terlihat lebih membesar di KKA abdomen  Dinding perut: kulit perut tampak ikterik . ABDOMEN PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi Hepatitis B akut  Bentuk abdomen. sekarang saya akan memeriksa bagian perut bapak/ibu. tidak tampak roseola spot. tidak ada yang tertinggal mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi    Sirosis hepatis  Bentuk abdomen tidak skafoid.

tidak teraba massa. permukaan licin. tidak ada retraksi. Palpasi  Dinding abdomen supel. maupun defence muscular/rigiditas dan turgor kulit baik    Nyeri tekan + pada kuadran kanan atas abdomen Teraba pembesaran hepar baik lobus kanan maupun kiri 2 cm dibawah arcus costae dengan tepi tajam. tidak ditemukan arterial bruit dan venous hum Perkusi   Pada 4 kuadran didapatkan suara tympani Batas bawah hepar setinggi ICS 8 garis midklavikula kanan dengan suara pekak  Tidak semua kuadran tympani ada yang terdengar redup  Batas bawah hepar setinggi ICS 7 garis midklavikula kanan dengan suara pekak  Batas atas hepar setinggi ICS 5 garis midklavikula kanan dengan suara redup  Batas atas hepar setinggi ICS 5 garis midklavikula kanan dengan suara redup  Shifting dullness (-)  Shifting dullness (+) Dinding abdomen membesar. maupun defence muscular/rigiditas. tidak teraba massa. namun turgor kulit kurang baik. dan nyeri tekan (+)     Nyeri tekan (+) pada KKA Hepar tidak teraba Vesica fellea tak teraba dengan Murphy sign (-) Lien teraba pada S3 dengan tepi tajam.torakal  tak tampak gerak peristaltic usus   tipe pernapasan abdomino-torakal tak tampak gerak peristaltic usus Auskultasi Bising usus dalam batas normal 3x/menit. konsistensi kenyal dan 14 . konsistensi lunak. tidak ada retraksi.

selain ikterik tentu.  Juga dapat ditemukan bulu rambut yang menipis pada pria (terlihat lebih jelas pada daerah aksila dan bulu dada)  Dapat ditemukan perubahan kuku-kuku Muchrche (berupa pita putih horizontal yang dipisahkan dengan warna normal kuku. permukaan licin. kecuali dapat ditemukan telapak tangan dan kaki yang ikterik Sirosis hepatis  Dalam batas normal kecuali pada telapak tangan dapat ditemukan palmar erythema. NT (-)   permukaan licin .   Balotement (-) Pada pasien ini undulasi (-) karena tak teraba adanya cairan. konsistensi kenyal . 15 . EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH PEMERIKSAAN FISIK Ekstremitas atas maupun bawah Hepatitis B akut Dalam batas normal.  Vesica fellea tak teraba dengan Murphy sign (-) Lien teraba pada titik schuffner 2 (S2) dengan tepi tajam. (NT) (-) Balotement (-) Undulasi (+) kecnderungan adanya ascites.

naik lagi bila ikterus menghilang . tampak cabang-cabang vena porta lebih jelas. Sedang pada fase puncak ikterus sangat sedikit bilirubin yang capai intestine  urobilinogen bias menurun Maka ketika ditemukan kembali urobilinogen yang meningkat setelah ikterik adalah merupakan tanda kesembuhan Permulaan ikterus ditandai dengan memucatnya tinja. Uji flepping tremor (+) PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan penunjang yang diharapkan ada pasien hepatitis :  Urin-feses :        Bilirubinuria timbul sebelum ikterus tampak . Bila lebih dari 6 bulan belum normal ada kecenderungan menjadi kronik  Gambaran hematologi Bisa terdapat Leukopenia. sedang secara keseluruhan parenkim tampak hypoechoid.hilang walau bilirubin masih tinggi. kemudian kembali normal saat iketrik.  Faal Hati (uji integritas sel hati)/Kimia darah: Pada kasus non ikterik bilirubin tidak atau bahkan sedikit meningkat Transaminase serum (SGOT/PT) meningkat khas . neutropeni Masa protrombin memanjang pada kasus yang berat LED meningkat pada fase pra ikterik. Timbulnya lagi warna pada tinja menunjukkan permulaan proses penyembuhan. sudut bisa tampak lebih tumpul. lebih echo. pada hepatitis akut. limfopeni.  Biopsi hati 16 . normal bila sembuh total. apalagi pada hepatitis virus akut  pada pasien ditemukan SGOT meningkat >20x (tanda dari infeksi hepatitis virus akut) SGPT meningkat hingga 20-50x      Berguna untuk diagnosis dini pada kasus ikterik (-) atau tidak nyata. karena hepatomegali.  Pencitraan seperti USG.

Uji faal sintesis  Kadar albumin akan menurun hingga kurang dari 3.        Kini jarang dilakukan sejak era USG dan sejak telah ditemukan pemeriksaan seromarker virus hepatitis akut dan tidak akut Bila ragu-ragu sudah kronik atau belum  biopsy HBsAg (+) kurang lebih 6 minggu sesudah infeksi –dan menghilang dalam 3 bulan . pasien sudah kebal dengan virus hepatitis B IgM anti HBc  hepatitis akut IgG anti HBc  Bila HBsAg (+)  kronik HBeAg (+) pertanda. Bila (-) berarti sembuh Hasil pemeriksaan penunjang yang diharapkan pada sirosis hepatis Merupakan stadium akhir suatu fibrosis hepatic. dengan begitu kemampuan hati menjalankan fungsinya juga menurun. virus tersebut masih replikasi Anti HBeAg (+) pertanda respons imun telah membaik virus tidak begitu infeksius lagi. Bilirubin indirek > 0.75 mg/dl 3. Uji Faal ekskresi Pada sirosis lanjut akan ada peningkatan kadar bilirubin darah terutama. namun tidak setinggi pada infeksi hepatitis virus akut SGOT meningkat hanya 5-10x SGPT meningkat hingga <10 x ALP atau Alkali phosphatase dapat meningkat ringan >90 u/l 2. diharapkan ditemukan HBsAg (+) dengan terbentuknya IgM anti HBc  Diagnosis serologic pada infeksi virus hepatitis B. 17 . namun bila menetap > 6 bulan  carrier/kronik Anti HBs (+) pertanda telah terbentuk imunitas pada pasien.5 g/dl pada penyakit hati. replikasi menurun Pada hepatitis akut. Uji integritas sel hati  Transaminase serum (SGOT/PT) meningkat.  (uji Faal hati) 1.

dari seluruh rangkaian pemeriksaan dimulai dari anamnesis. Akan tampak lobus kanan hepar mengecil sementara lobus kiri hepar membesar sebagai kompensasi. permukaan irregular. bila sintesa nya terganggu maka akan ada pemanjangan pada Protrombine Time >14 detik. KESIMPULAN Hepatitis B akut :dari seluruh rangkaian pemeriksaan dimulai dari anamnesis. pelebaran vena porta. pemeriksaan fisik diagnostic dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan. parenkim lebih kasar (ekogenisitas meningkat). dapat disingkirkan kemungkinan sirrosis hepatis pada Tn Denny. leucopenia.  Hematologi dapat ditemkan anemia.Denny maka dapat ditegakkan diagnosis pasti berupa Hepatitis B akuta. bahkan anemia dengan trombositopenia. dan neutropenia  Pemeriksaan pencitraan seperti USG juga dapat dilakukan. gambaran ascites yang terlihat. Salah satu fungsi hati ialah mensintesis factor koagulasi . pemeriksaan fisik diagnostic dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien Tn. 18 . adanya splenomegali.