CÔ QUAN AN SINH XAÕ HOÄI (SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION) Ñôn xin caáp Theû An Sinh Xaõ Hoäi (Social

Security Card) Ñieàn ñôn xin theû An Sinh Xaõ Hoäi mieãn phí!
HAÕY SÖÛ DUÏNG ÑÔN NAØY ÑEÅ XIN:
° Baûn chính theû An Sinh Xaõ Hoäi ° Baûn thaytheá An Sinh Xaõ Hoäi °• Thay ñoåi tin treân theû An Sinh Xaõ Hoäi QUAN TROÏNG: Quyù vò PHAÛI cung caáp caùc chöùng töø caàn thieát tröôùc khi chuùng toâi coù theå duyeät xeùt ñôn. Haõy theo nhöõng höôùng daãn sau ñaây ñeå cung caáp caùc tin vaø chöùng töø maø chuùng toâi caàn phaûi coù. BÖÔÙC 1 BÖÔÙC 2 Ñoïc nhöõng chæ daån trong ñôn naøy. Muïc chæ daån goàm nhöõng tin quan troïng veà giaáy tôø coù theå noäp ñöôïc coi laø chöùng töø, vaø laøm theá naøo ñeå ñieàn ñôn vaø noäp ñôn. Ñieàn vaø kyù teân vaøo ñôn baèng möïc maøu XANH DÖÔNG hoaëc maøu ÑEN. Ñöøng duøng buùt chì hoaëc caùc maøu möïc khaùc. Xin vieát chöõ roõ raøng. Neáu quí vò in ñôn naøy töø maïng löôùi cuûa chuùng toâi, phaûi in treân giaáy traéng côõ 8 ½ “ x 11” (neáu quí vò ôû ngoaïi quoác vaø khoâng mua ñöôïc giaáy côû 8 ½ x 11, chuùng toâi chæ nhaän côû giaáy A4 (8.25” x 11.7”) thay theá) Noäp ñôn luùc ñieàn heât vaø kyù teân cuøng vôùi ñaày ñuû taát caû chöùng töø caàn thieát ñeán sôû An Sinh Xaõ Hoäi.

BÖÔÙC 3

LAØM SAO ÑEÅ NOÄP ÑÔN NAØY
Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, quyù vò coù theå göûi ñôn qua böu ñieän hay mang ñeán sôû An Sinh Xaõ Hoäi, cuøng vôùi caùc giaáy tôø chöùng minh. Tuy nhieân, neáu quí vò ôû gaân khu coù Trung taâm Theû An Sinh Xaõ Hoäi (Social Security Card Center), quí vò coù theå ñích thaân ñeán trung taâm cho taát caû dich vuï lieân heä cuûa sôû An Sinh Xaõ Hoäi. Chuùng toâi seõ hoaøn traû taát caû chöùng töø laïi cho quyù vò. QUAN TROÏNG: Neáu töø 12 tuoåi trôû leân vaø chöa bao giôø ñöôïc caáp phaùt soá An Sinh Xaõ Hoäi, quyù vò PHAÛI ñích thaân ñeán noäp ñôn. Neáu quyù vò coù thaéc maéc naøo veà ñôn naøy, hoaëc veà caùc loaïi giaáy tôø caàn thieát, xin vieâng thaêm maïng löôùi cuûa chuùng toâi taïi www.socialsecurity.gov. Vieáng thaêm maïng löôùi cuûa chuùng toâi seõ giuùp quí vò bieát chaéc moïi ñieàu caàn bieát ñeå noäp ñôn xin theû hay ñoåi tin trong soá cuûa quí vò. Quí vò cuõng coù theå goïi oû soá 1-800-772-1213 hay lieân laïc voùi sôû An Sinh Xaõ Hoäi ñòa phöông. Quí vò coù theå tìm ñöôïc soû gaàn quí vò hay trung taâm theû An Sinh Xaõ Hoäi trong quyeån nieân giaùm ñieän thoaïi hay treân maïng löôùi cuûa chuùng toâi.

BAÛO VEÄ SOÁ VAØ THEÛ AN SINH XAÛ HOÄI
Baûo veä soá vaù theû An Sinh Xaõ Hoäi cuûa quí vò cho khoûi thaát laïc hay troäm caép danh taùnh. ÑÖØNG mang theo theû trong ngöôøi. Göûi noù oû moät nôi an toaøn vaø chæ mang theo luùc caàn phaûi ñöa trình theû, töùc laø luùc ñöôïc vieäc laøm môùi, moû tröông muïc môùi ôû nhaø baêng, hay ñöôïc quyeàn lôïi cuûa nhöõng cô quan Hoa Kyø naøo ñoù. ÑÖØNG cho pheùp ngöôøi naøo duøng soá An Sinh Xaõ Hoäi cuûa quí vò nhö chính cuûa hoï.

VEÀ CAÙC CHÖÙNG TÖØ CUÛA QUYÙ VÒ
Quí vò phaûi cung caáp chöùng töø caàn coù caên cöù theo loaïi yeâu caàu cuûa quí vò. Seõ coù nhöõng tröôøng hôïp chuùng toâi caàn phaûi chöùng thöïc vôùi cô quan caáp chöùng töø. Neáu vaên kieän cuûa quí vò khoâng hôïp ñuû ñieàu kieän, chuùng toâi khoâng theå tieán haønh ñôn cuûa quí vò. ° Chuùng toâi caàn nhöõng vaên kieän BAÛN CHÍNH hay baûn sao ñaõ ñöôïc xaùc thöïc bôûi cô quan chaáp giöû baûn quyeàn. Chuùng toâi seõ traû laïi taát caû vaên kieän cho quyù vò sau khi kieåm duyeät. ° Chuùng toâi khoâng theå chaáp nhaän caùc baûn sao cheùp laïi hay caùc chöùng thö do coâng chöùng vieân laäp. ° Xem CHÖÙNG THÖ CHUÙNG TOÂI CAÀN THAÁY ôû trang 3. THEÛ CHÍNH: ñeå xin theû laàn ñaàu, quí vò phaûi cung caáp it nhaát hai vaên kieän chöùng minh tuoåi, danh taùnh, vaø quoác tòch Hoa Kyø hay dieän di daân hôïp phaùp, ñöôïc pheùp laøm vieäc hieän thôøi cuûa quí vò. Neáu quí vò khoâng laø coâng daân Hoa kyø hay khoâng coù trình traïng di daân hôïp phaùp, ñöôïc pheùp laøm vieäc, quí vò phaûi chöùng raèng quí vò coù lyù do chính ñaùng xin theû cho soá khoâng ñi laøm. (Xem muïc LAØM THEÁ NAØO ÑEÅ ÑIEÀN MAÅU ÑÔN NAØY, trang 2, muc 3).
Form SS-5-VIETNAMESE (05-2006) ef (05-2006) Destroy Prior Editions

Page 1

THEÛ THAY THEÁ: ñeå xin theû thay theá, quí vò caàn phaûi chöùng minh danh taùnh cuûa quí vò (xem DANH TAÙNH, trang 3). Neáu quí vò sanh ôû ngoaøi nöôùc Hoa kyø, quí vò seõ caàn phaûi chöùng minh dieän quoác tòch Hoa Kyø, hay dieän di daân hôïp phaùp, pheùp ñöôïc laøm vieäc. THAY ÑOÅI TIN: neáu quí vò caàn söûa ñoåi tin trong theû An Sinh Xaõ Hoäi cuûa quí vò, hay tin ñaêng tron hoà sô cuûa chuùng toâi, (thí duïø, ñoåi teân, hay söûa cho ñuùng ngay sinh, quí vò seõ caàn chöùng minh danh taùnh vaø cung caáp vaên kieän xaùc nhaän vaø thieát laäp lyù do söï thay ñoåi naøy (thí duï, moät giaáy khai sinh chöùng roõ ñuùng ngaøy vaø choå sinh). Moät vaên kieän ñoåi teân (ví duï, giaáy hoân thuù) phaûi chöùng thöïc quí vò baèng caû hai teân, teân cuû vaø teân môùi. Neáu vaên kieän khoâng ñuû tin chöùng (xem DANH TAÙNH, trang 3) chuùng toâi seõ ñoøi hoûi vaên kieän danh taùnh coù teân tröôùc cuûa quí vò vaø moät vaên kieän khaùc vôùi teân hôïp phaùp cuøng vôùi vaên kieän ñoåi teân. Neáu quí vò sanh ôû ngoaøi nöôùc Hoa Kyø, chuùng toâi cuûng caàn chöùng minh quí vò coù quoác tòch Hoa kyø hay dieän di daân hôïp phaùp, pheùp ñöôïc laøm vieäc hieän thôøi cuûa quí vò.

NHÖÕNG HAÏN CHEÁ VEÀ THEÛ THAY THEÁ SOÁ AN SINH XAÕ HOÄI (SSN)
Luaät chính phuû soá 108-458 (Public Law 108-458) aán ñònh giôùi haïn soá theû thay theá quí vò coù theå nhaän laø 3 theû cho moät naêm vaø 10 theû trong ñôøi ngöôøi. Khi quyeát ñònh giôùi haïn naøy, soá An Sinh Xaõ Hoäi seõ khoâng tính theû ñoåi teân chính thöùc (ví duï, teân ñaàu hay hoï), hay ñoåi moät haøng ghi chuù haïn cheá treân maët theû (ví duï: Ñöôïc pheùp laøm vieäc vôùi uûy quyeàn cuûa sôû an ninh quoác gia,(Valid for work with DHS Authorization), hay Khoâng coù pheùp laøm vieäc (Not Valid for Employment). Theâm vaøo ñaây, chuùng toâi coù theå caáp xeùt tröôøng hôïp ngoaïi leä theo moãi tröôøng hôïp neáu quí vò cung caáp vaên kieän thieát laäp ñieàu caàn thieát caàn coù theû thay theá ngoaøi nhöõng giôùi haïn naøy (ví duï: tôø thö cuûa cô quan xaõ hoäi neâu raøng quí vò caàn coù theû ñeå nhaän quyeàn lôïi)

CAÙCH THÖÙC ÑIEÀN ÑÔN NAØY
Ña soá caùc ñieàu khoaûn trong ñôn ñeàu töï daãn giaûi. Nhöõng ñieàu khaùc caàn giaûi thích theâm seõ ñöôïc baøn ñeán döôùi ñaây. Caùc con soá ñeàu gioáng vò trí caùc soá cuûa moãi haøng trong maãu ñôn. Neáu quyù vò ñieàn ñôn naøy cho ngöôøi khaùc, xin haõy ñieàn caùc chi tieát lieân quan ñeán ngöôøi ñoù. 2. 3. Ñieàn ñòa chæ, nôi quyù vò coù theå nhaän ñöôïc theû trong voøng 10 ñeán 14 ngaøy keå töø ngaøy hoâm nay. Neáu quyù vò ñaùnh daáu laø “Thöôøng Truø Nhaân hôïp phaùp nhöng Khoâng ñöôïc pheùp ñi laøm—Legal Alien Not Allowed to Work”, quyù vò phaûi cung caáp giaáy tôø cuûa lieân bang, tieåu bang hay cô quan chính quyeàn ñòa phöông giaûi thích lyù do quí vò caàn coù soá An Sinh Xaõ Hoäi vaø xaùc nhaän laø quyù vò hoäi ñuû caùc ñieàu kieän ñeå ñöôïc höôûng quyeàn lôïi hay trôï caáp cuûa chính phuû Hoa kyø. CHUÙ YÙ: Khoâng phaûi taát caû quyeàn lôïi ôû tieåu bang, hay chính quyeàn ñòa phöông ñeàu ñöôïc chaáp thuaän cho muïc ñích phaùt soá an sinh xaõ hoäi khoâng ñi laøm (non work number) Neáu quyù vò ñaùnh daáu “ khaùc-other”, quyù vò phaûi noäp giaáy chöùng minh cuûa cô quan chính phuû Hoa kyø giaûi thích taïi sao quyù vò caàn coù soá An Sinh Xaõ Hoäi, vaø quí vò ñaõ ñöôïc ñuû ñieàu kieän höôûng trôï caáp cuûa lieân bang chæ coøn thieáu soá An Sinh Xaõ Hoäi. 5. Vieäc cung caáp caùc thoâng tin veà chuûng toäc hay daân toäc laø töï nguyeän. Tuy nhieân, neáu quyù vò cho chuùng toâi bieát nhöõng tin naøy, quyù vò giuùp cho chuùng toâi trong vieäc soaïn thaûo thoáng keâ lieân quan ñeán caùc chöông trình An Sinh Xaõ Hoäi coù aûnh höôûng ra sao ñoái vôùi quaàn chuùng. Chuùng toâi khoâng tieát loä caùc danh taùnh cuûa caù nhaân trong baûn thoáng keâ. Cho thaáy roõ thaùng, ngaøy vaø naêm sinh (caû 4 soá), ví duï,”1998” cho naêm sanh.

6.

8.B. Phaûi ghi roõ soá An Sinh Xaõ Hoäi cuûa ngöôùi meï neáu quyù vò ñieàn ñôn xin theû An Sinh Xaõ Hoäi laàn ñaàu tieân cho con döôùi 18 tuoåi. Quyù vò coù theå ñeå troáng neáu ngöôøi meï khoâng coù soá An Sinh Xaõ Hoäi hay quyù vò khoâng bieát soá An Sinh Xaõ Hoäi cuûa ngöôøi meï vaø khoâng caùch naøo tìm bieát ñöôïc. Chuùng toâi seõ vaãn coù theå caáp soá theû cho ñöùa treû döôùi 18 tuoåi.
9.B. Ghi roõ soá An Sinh Xaõ Hoäi cuûa ngöôùi Cha neáu quyù vò ñieàn ñôn xin theû An Sinh Xaõ Hoäi laàn ñaàu tieân cho con döôùi 18 tuoåi. Tuy nhieân, muïc naøy coù theå ñeå troáng neáu ngöôøi cha chöa heà coù soá An Sinh Xaõ Hoäi, hay quí vò khoâng bieát soá An sinh Xaõ Hoäi cuûa ngöôøi cha, vaø khoâng caùch naøo tìm bieát ñöôïc. Chuùng toâi seõ vaãn coù theå caáp soá theû cho ñöùa treû. 13. Neáu ngaøy sanh maø quyù vò ñeà ôû phaàn soá 6 khaùc vôùi ngaøy sanh maø quyù vò ñaõ duøng trong ñôn xin theû An Sinh Xaõ Hoäi tröôùc ñaây, phaûi trình ngaøy sanh maø quyù vò ñaõ duøng tröôùc ñoù vaø phaûi trình chöùng minh veà tuoåi taùc ñeå xaùc minh ngaøy sanh ôû trong phaàn soá 6. 16. Quyù vò phaûi töï kyù teân trong ñôn neáu tuoåi töø 18 trôû leân vaø coù ñuû naêng löïc veà theå xaùc vaø tinh thaàn. Neáu döôùi 18 tuoåi, quyù vò cuõng coù theå töï kyù teân vaøo ñôn neáu quyù vò coù ñuû theå löïc vaø trí tueä. Neáu quyù vò khoâng theå töï kyù teân mình ñöôïc, quyù vò phaûi ñaùnh daáu thaäp “X” vaø phaûi coù 2 nhaân chöùng kyù teân caïnh daáu thaäp “X” ñoù. Neáu khoâng coù ñuû theå löïc vaø trí tueä ñeå coù theå töï kyù teân mình, thoâng thöôøng thì ngöôøi cha hay ngöôøi meï, ngöôøi thaân hay ngöôøi giaùm hoä coù theå kyù ñôn thay cho mình. Xin lieân laïc vôùi chuùng toâi neáu quyù vò caàn bieát roõ ai laø ngöôøi coù quyeàn kyù teân. Xem muÏc "QUAN TROÏNG" döôùi phaàn DANH TAÙNH ôû trang 3.)
Form SS-5-VIETNAMESE (05-2006) ef (05-2006)

Page 2

CAÙC CHÖÙNG TÖØ MAØ CHUÙNG TOÂI CAÀN XEM

Danh saùch döôùi ñaây khoâng bao goàm taát caû. Tuy nhieân, danh saùch naøy cung caáp nhöõng thí duï veà nhöõng loaïi vaên kieän chuùng toâi caàn xem xeùt. Taát caû moïi vaên kieän phaûi ñaït tieâu chuaån chæ trong muïc “VEÀ CAÙC CHÖÙNG TÖØ CUÛA QUÍ VÒ” ôû trang 1 môùi ñöôïc duyeät xeùt. Neáu quí vò thaéc maéc hay caàn luaän baøn veà nhöõng vaên kieän theâm khaùc, xem muïc“ Neáu quí vò coù thaéc maéc” cuõng ôû trang 1. Vaøi vaên kieän chuùng toâi coù theå chaáp nhaän laø nhö döôùi ñaây: TUOÅI TAÙC: Toång quaùt chuùng toâi phaûi xem giaáy khai sanh cuûa quyù vò. Trong moät vaøi tröôøng hôïp, chuùng toâi coù theå nhaän vaên kieän khaùc neâu roõ tuoåi cuûa quí vò. Moät vaøi chöùng töø khaùc chuùng toâi coù theå chaáp nhaän laø: ° ° ° ° Hoà sô cuûa beänh vieän chöùng nhaän ngaøy sanh cuûa quyù vò (caáp luùc quyù vò môùi sanh) Hoà sô toân giaùo llaäp tröôùc khi quí vò 5 tuoåi neâu roõ ngaøy sinh cuûa quí vò. Hoä chieáu, soå thoâng haønh Baûn aùn toøa baûo laõnh con nuoâi (baûn naøy phaûi ghi roõ laø döõ kieän veà ngaøy sanh ñöôïc laáy töø baûn khai sinh chính ñaâu tieân) Xin goïi chuùng toâi ñeå ñöôïc yù kieân neáu quyù vò khoâng xin ñöôïc moät trong nhöõng chöùng töø naøy. DANH TAÙNH: Chuùng toâi phaûi xem chöùng töø danh taùnh vôùi teân hôïp phaùp cuûa quí vò. Teân hôïp phaùp cuûa quí vò seõ in treân tsinh Xaõ Hoäi. Toång quaùt, chung toâi öu tieân cho nhöõng vaên kieän caáp ôû Hoa Kyø. Vaên kieän noäp trình ñeå thieát laäp danh taùnh phaûi neâu roõ teân hôïp phaùp cuûa quí vò VAØ cung caáp tin veà tieåu söû (ngaøy sinh, tuoåi, teân cha, meï) vaø/hay tin veà hình theå (hình aûnh, hay dieån taû hình dung—beà cao, maét, vaø maøu toùc, vaân...). Phuï theâm, neáu quí vi gôûi vaên kieän danh taùnh coù hình, nhöng khoâng ñích thaân coù maët luùc noäp ñôn, vaên kieän phaûi neâu roõ tin veà tieåu söû cuûa quí vò (ví duï ngaøy sinh, tuoåi, hay teân cha, meï). Ñeã baûo veä soá vaø theû An Sinh Xaõ Hoäi, vaên kieän danh taùnh phaûi ñöôïc môùi caáp. CHUÙNG TOÂI PHAÛI THAÁY CUÛA QUÍ VÒ: °• Baèng laùi xe Hoa kyø; hay ° Theû danh taùnh-khoâng-laùi xe do tieåu bang Hoa kyø caáp; hay ° Hoä chieáu Neáu quí vò khoâng coù nhöõng vaên kieän neâu treân ñaây. hay khoâng theå nhaän ñuoâc theû thay theá trong voøng 10 ngaøy, chuùng toâi coù theå nhaän nhöõng vaên kieän khaùc, nhö theû caên cöôùc quaân nhaân Hoa kyø, baèng nhaäp tòch, hay theû nhaân vieân. Cho treû em, chuùng toâi coù theå nhaän hoà sô y teá (döôûng ñöôøng, baùc sæ, hay beänh vieän) löu giöû bôûi cô quan cung caáp dòch vuï y teá. Chuùng toâi cuûng coù theå nhaän baûn aùn keát nhaän con nuoâi, hay caên cöoác hoïc sinh hay hoà sô hoïc baï do nhaø tröôøng chu caáp. Neáu quí vò khoâng laø coâng daân Hoa kyø, chuùng toâi phaûi xem vaên kieän di daân hieän thôøi cuûa quí vò vaø hoä chieáu ngoaïi quoác vôùi tin tieåu söû hay hình. CHUÙNG TOÂI KHOÂNG THEÅ NHAÄN MOÄT GIAÁY KHAI SINH, BAÛN KHAI SINH LÖU NIEÄN do BEÄNH VIEÄN caáp, THEÛ AN SINH XAÕ HOÄI HAY phaàn bieân lai cuûa theû An sinh Xaõ Hoäi, hay vaên kieän töø sôû An Sinh Xaõ Hoäi laø baèng chöùng cho danh taùnh. QUAN TROÏNG: Neáu quyù vò thay maët cho ngöôøi khaùc ñang noäp ñôn xin caáp theû cho ngöôøi ñoù, quyù vò phaûi cung caáp baèng chöùng laø ñaõ ñöôïc uûy quyeàn kyù ñôn thay maët cho ngöôøi xin maø ñöôïc caáp theû (thi duï: giaáy khai sinh cuûa ñöùa beù laäp uûy quyeàn cho cha meï kyù teân thay duøm cho ñöùa beù). Ngoaøi ra, chuùng toâi phaûi xem moät vaên kieän khaùc cho baèng chöùng tminh danh taùnh cuûa caû hai beân, cuûa quyù vò vaø ngöôøi xin seõ ñöôïc caáp cho hoï. COÂNG DAÂN HOA KYØ: Toång quaùt, chuùng toâi coù theå nhaän giaây khai sinh Hoa kyø, hay hoä kyù Hoa kyø. Vaên kieän khaùc maø chuùng toâi coù theå chaáp nhaän laù giaáy khai sanh cuûa toøa laõnh söï Hoa Kyø, Baèng Chöùng Nhaän Coâng daân, hay Baèng Chöùng Nhaän Nhaäp tòch. DIEÄN DI TRUÙ: Chuùng toâi phaûi caàn xem caùc chöùng töø coøn hieäu löïc do cô quan Baûo An Quoác Gia (Department of Homeland Security oá DHS) caáp cho quyù vò cho thaáy dieän di truù cuûa quyù vò, chaúng haïn nhö maåu I-551, I-94, I-688B, hay I-766. Chuùng toâi KHOÂNG THEÅ chaáp nhaän giaáy bieân lai laø quyù vò ñaõ noäp hoà sô xin caùc chöùng töø naøy. Neáu quyù vò khoâng ñöôïc pheùp laøm vieäc taïi Hoa Kyø, chuùng toâi coù theå chæ caáp cho quyù vò theû An Sinh Xaõ Hoäi neáu quyù vò caàn coù soá An Sinh Xaõ Hoäi cho caùc lyù do chính ñaùng khoâng lieân quan ñeán dieän ñi laøm. (Xin xem CAÙCH THÖÙC ÑIEÀN ÑÔN NAØY, trang 2, muïc soá 3.) Theû cuûa quyù vò seõ ñöôïc ghi roõ laø quyù vò khoâng ñöôïc pheùp ñi laøm. Neáu quyù vò laøm vieäc, chuùng toâi seõ thoâng baùo cho so An Ninh Quoác Gia (DHS).

Form SS-5-VIETNAMESE (05-2006) ef (05-2006)

Page 3

ÑAÏO LUAÄT VEÀ THUÛ TUÏC GIAÁY TÔØ / LUAÄT TIN TÖÙC CAÙ NHAÂN VAØ ÑÔN XIN CAÁP THEÛ CUÛA QUYÙ VÒ Ñaïo luaät tin töùc caù nhaân (Privacy Act) naêm 1974 yeâu caàu chuùng toâi ñöa thoâng baùo döôùi ñaây cho moãi ngöôøi khi noäp ñôn xin caáp soá An Sinh Xaõ Hoäi.
Caùc ñieàu khoaûn 205(c) vaø 702 cuûa Ñaïo luaät veà An Sinh Xaõ Hoäi (Social Security Act) cho pheùp chuùng toâi thu thaäp caùc söï kieän maø chuùng toâi hoûi trong ñôn naøy. Chuùng toâi duøng caùc söï kieän maø quyù vò cung caáp trong ñôn naøy ñeå boå cho quí vò soá An Sinh Xaõ Hoäi vaø caáp cho quyù vò the An Sinh Xaõ Hoäi. Quyù vò khoâng phaûi cung caáp nhöõng söï kieän naøy, tuy nhieân, neáu khoâng coù nhöõng söï kieän naøy, chuùng toâi khoâng theå caáp soá vaø theû An Sinh Xaõ Hoäi cho quyù vò ñöôïc. Khoâng coù soá, quyù vò khoâng coù theå coù vieäc laøm vaø coù theå maát caùc quyeàn lôïi An Sinh Xaõ Hoäi trong töông lai. Soá theû An Sinh Xaõ Hoäi cuõng ñöôïc Sôû Thueá Vuï söû duïng cho caùc muïc ñích ñieàu haønh thueá vuï nhö moät danh bieåu trong tieán trình thueá vieäc cho nhöõng ngöôøi coù lôïi töùc khai baùo vôùi Sôû Thueá Vuï vaø bôûi nhöõng ngöôøi ñaõ khai laø ngöôøi phuï thuoäc vaøo ngöôøi khaùc trong hoà sô khai thueá cuûa lieân bang. Chuùng toâi coù theå tieát loä nhöõng tin naøy neáu caàn cho vieäc ñieàu haønh caùc chöông trình An Sinh Xaõ Hoäi; goàm caû vieäc cung caáp cho caùc cô quan thöïc thi phaùp luaät nhaèm ñieàu tra caùc vi phaïm veà luaät An Sinh Xaõ Hoäi, hoaëc cung caáp cho caùc cô quan chính quyeàn khaùc ñeå caáp phaùt y teá vaø caùc chöông trình trôï caáp khaùc nhö Medicaid, Medicare, quyeàn lôïi cuûa caùc cöïu chieán binh, tieàn höu trí cho caùc quaân nhaân, trôï caáp haøng naêm daønh cho caùc coâng chöùc, bi naùm phoåi, trôï caáp nhaø housing, tieàn cho vay daønh cho caùc sinh vieân, höu boång cho caùc nhaân vieân ngaønh hoûa xa, phieáu mua thöïc phaåm; cung caáp cho Sôû Thueá Vuï trong vieäc ñieàu haønh thueá Lieân bang; vaø cho caùc chuû nhaân caùc coâng sôû thöông maïi nhaèm cho caùc baùo caùo veà löông boång ñöôïc chính xaùc. Chuùng toâi cuõng coù theå cung caáp moïi thoâng tin theo luaät leä cuûa Lieân bang, ví duï nhö cho cô quan Baûo An Quoác Gia nhaèm nhaän ñònh vaø xaùc ñònh ñöôïc vò trí caùc ngoaïi kieàu taïi Hoa Kyø; hoaëc cho Heä thoáng Tuyeån quaân ñeå ñaêng kyù quaân dòch; cho Sôû Y teá vaø dòch vuï xaõ hoäi cho vieäc thi haønh traû tieàn trôï caáp nuoâi döôõng caùc con nhoû. Chuùng toâi coù theå phaûi xaùc nhaän caùc soá theû An Sinh Xaõ Hoäi cho caùc cô quan giao thoâng cuûa tieåu bang trong vieäc söû duïng soá theû ñeå caáp baèng laùi xe theo qui ñònh cuûa Ñaïo luaät An Sinh Xaõ Hoäi. Cuoái cuøng, chuùng toâi coù theå cung caáp caùc thoâng tin cho ñaïi bieåu Quoác hoäi cuûa quyù vò theo yeâu caàu cuûa hoï ñeå traû lôøi caùc caâu hoûi maø quyù vò ñaõ ñaët ra cho hoï. Chuùng toâi coù theå söû duïng caùc thoâng tin maø quyù vò ñaõ cung caáp cho chuùng toâi khi chuùng toâi keát hôïp caùc hoà sô treân maùy vi tính. Caùc chöông trình keát hôïp thoâng tin seõ so saùnh hoà sô cuûa chuùng toâi vôùi hoà sô cuûa caùc cô quan chính quyeàn cuûa Lieân bang, Tieåu bang, hay caùc cô quan chính quyeàn ñòa phöông ñeå xaùc ñònh xem quyù vò coù hoäi ñuû caùc ñieåu kieän ñeå ñöôïc höôûng caùc quyeàn lôïi do chính phuû Lieân bang chi traû hay khoâng. Luaät phaùp cho pheùp chuùng toâi thöïc hieän ñieàu naøy cho duø quyù vò coù ñoàng yù hay khoâng. Caùc giaûi thích treân cuõng nhö caùc lyù do khaùc vì sao maø caùc thoâng tin do quyù vò cung caáp cho chuùng toâi seõ coù theå ñöôïc söû duïng hoaëc thoâng tin ra ngoaøi coù saün taïi caùc vaên phoøng An Sinh Xaõ Hoäi. Neáu quyù vò muoán bieát theâm chi tieát veà vaán ñeà naøy, xin lieân laïc vôùi baát cöù vaên phoøng phuï traùch An Sinh Xaõ Hoäi naøo. Vieäc thu thaäp caùc thoâng tin naøy ñaùp öùng caùc yeâu caàu veà 44 U.S.C. 3507, nhö ñaõ ñöôïc tu chính bôûi phaàn 2 cuûa Ñaïo luaät tieát giaûm thuû tuïc giaáy tôø naêm 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995). Quyù vò khoâng caàn phaûi traû lôøi caùc caâu hoûi naøy tröø khi chuùng toâi xuaát trình moät maõ soá kieåm soaùt coù hieäu löïc cuûa Vaên phoøng Quaûn trò vaø Ngaân saùch. Chuùng toâi öôùc tính seõ maát khoaûng 8.5 tôùi 9.5 phuùt ñeå ñoïc nhöõng höôùng daãn, taäp hôïp caùc döõ kieän, vaø traû lôøi caùc caâu hoûi. Quyù vò coù theå gôûi yù kieán cho thôøi gian öôùc tính noùi treân cuûa chuùng toâi veà: SSA, 6401 Security Blvd, baltimore, MD 21235-6401. Xin chæ gôûi caùc yù kieán lieân quan ñeán vieäc öôùc tính thôøi gian cuûa chuùng toâi veà ñòa chæ naøy, ñöøng gôûi maãu ñôn ñaõ ñieàn. GÔÛI HOAËC MANG ÑÔN ÑAÕÕ HOAØN TAÁT ÑEÁN VAÊN PHOØNG AN SINH XAÕ HOÄI TAÏI ÑÒA PHÖÔNG CUÛA QUYÙ VÒ. Danh saùch vaên phoøng naèm ôû muïc caùc cô quan chính phuû Hoa Kyø trong nieân giaùm ñieän thoaïi cuûa quyù vò hoaëc quyù vò coù theå goïi cô quan An sinh Xaõ Hoäi qua soá 1-800-772-1213. Quí vò cuûng coù theå tìm ñòa chæ cuûa sôû An sinh Xaõ hoäi gaàn nhaù treân maïng löôùi ñòa chæ http://www.socialsecurity.gov.

Form SS-5-VIETNAMESE (05-2006) ef (05-2006)

Page 4

SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION Application for a Social Security Card
NAME
TO BE SHOWN ON CARD
First Full Middle Name Full Middle Name Last Last

Form Approved OMB No. 0960-0066

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13

FULL NAME AT BIRTH IF OTHER THAN ABOVE OTHER NAMES USED

First

Street Address, Apt. No., PO Box, Rural Route No.

MAILING ADDRESS
Do Not Abbreviate

City

State

ZIP Code

U.S. Citizen Legal Alien Allowed To Work Female Black (Not Hispanic) North American Indian or Alaskan Native White (Not Hispanic)
Office Use Only

CITIZENSHIP
(Check One)

Legal Alien Not Allowed To Work (See Instructions On Page 2)

Other (See Instructions On Page 2)

SEX RACE/ETHNIC DESCRIPTION

Male Asian, Asian-American or Pacific Islander

Hispanic

(Check One Only - Voluntary)

DATE OF Month, Day, Year BIRTH A. MOTHER'S NAME AT HER BIRTH

7
First

PLACE OF BIRTH
(Do Not Abbreviate) City
Full Middle Name

State or Foreign Country
Last Name At Her Birth

FCI

B. MOTHER'S SOCIAL SECURITY NUMBER (See instructions for 8B on Page 2)
First Full Middle Name

No (If "no," go on to question 14.)

Last

A. FATHER'S NAME B. FATHER'S SOCIAL SECURITY NUMBER (See instructions for 9B on Page 2)

go on to question 14.)

Has the applicant or anyone acting on his/her behalf ever filed for or received a Social Security number card before? Don't Know (If "don't know,"
Yes (If "yes", answer questions 11-13.)

Enter the Social Security number previously assigned to the person listed in item 1. First Enter the name shown on the most recent Social Security card issued for the person listed in item 1. Enter any different date of birth if used on an earlier application for a card.

Middle Name

Last

Month, Day, Year

14 TODAY'S DATE

PHONE NUMBER Month, Day, Year Area Code Number I declare under penalty of perjury that I have examined all the information on this form, and on any accompanying statements or forms, and it is true and correct to the best of my knowledge.

15 DAYTIME
Self

(

)

-

16 YOUR SIGNATURE
NPN PBC EVI EVA DOC

17
EVC

YOUR RELATIONSHIP TO THE PERSON IN ITEM 1 IS:
Natural Or Adoptive Parent Legal Guardian Other (Specify)

DO NOT WRITE BELOW THIS LINE (FOR SSA USE ONLY) NTI PRA CAN NWR DNR ITV UNIT

EVIDENCE SUBMITTED

SIGNATURE AND TITLE OF EMPLOYEE(S) REVIEWING EVIDENCE AND/OR CONDUCTING INTERVIEW

DATE DCL DATE

Form SS-5 (05-2006)

ef (05-2006)

Destroy Prior Editions

Page 5