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UNSAAC FACULTAD DE ENFERMERA CURSO: SEMIOLOGIA MEDICA PRACTICA CALIFICADA 1. Qu comentario le merece el video Historia Clnica 1?, a.

Comente brevemente la actitud y comportamiento del profesional de salud. b. Comente brevemente la actitud y comportamiento del(a) paciente. c. Transcriba la entrevista en el modelo de Historia clnica que se le entrego, segn corresponda. 2. Qu comentario le merece el video Historia Clnica 2?, a. Comente brevemente la actitud y comportamiento del profesional de salud. b. Comente brevemente la actitud y comportamiento del(a) paciente. c. Transcriba la entrevista en el modelo de Historia clnica que se le entrego, segn corresponda.

Alumna(o): ____________________________________________________________________ Fecha: _________________ Hora de inicio: ____________Hora de trmino: __________

HISTORIA CLINICA I. ANAMNESIS

1. FILIACIN a. Nombre y apellidos del paciente b. Lugar de nacimiento c. Fecha de nacimiento d. Edad e. Sexo f. Raza g. Domicilio actual h. Lugar de procedencia i. j. l. Telfono Documento de identidad Estado civil

k. Nmero de seguro m. Idioma n. Religin o. Persona acompaante o responsable: Nombre y Apellidos DNI Domicilio Parentesco Telfono

p. Fecha de ingreso q. Fecha de elaboracin de la historia clnica r. Nombre del establecimiento de salud s. Nmero de historia clnica.

2. ENFERMEDAD ACTUAL a. Motivo de consulta: . Tiempo de enfermedad Forma de inicio Evolucin Sntomas y signos principales:

b.- Relato cronolgico de la enfermedad:

3. FUNCIONES BIOLGICAS a. Apetito: b. Sed: c. Sudor: d. Sueo: e. Orina: Color Cantidad Color Frecuencia Aspecto Frecuencia Consistencia Volumen/peso )

f. Deposiciones:

g. Variaciones de peso: NO ( ) SI ( ) aument ( ) disminuy ( cuntos kilos y en qu tiempo? ..

4. ANTECEDENTES A. Antecedentes personales generales a. Vivienda: propia ( ) Servicios: agua ( ) familiar ( ) alquilada ( ) luz ( ) desage ( ) otros ( ) . otros ( ) . Material de construccin: adobe ( ) ladrillo/cemento ( ) otros ( ) .... Nmero de habitaciones ( ) nmero de habitantes ( ) SI ( ) especifique:

b. Residencias anteriores: NO ( ) Men habitual:

c. Alimentacin: Frecuencia .. Horario: regular ( ) irregular ( ) Nutriente predominante: Carbohidratos ( ) Lpidos ( ) Protenas ( ) Vitaminas( ) Sales minerales ( ) Agua ( ) Intolerancia especfica.

d. Vestimenta: e. Higiene: f. Deporte y ejercicios: tipo: .. frecuencia .. g. Hbitos nocivo: i. a. b. c. d. e. f. Tabaquismo: Alcohol: Caf, T: NO ( ) SI ( ), frecuencia: .. NO ( ) SI ( ), tipo y frecuencia: .. NO ( ) SI ( ), frecuencia: .. NO ( ) SI ( ), tipo y frecuencia: ..

h. Txicos:

Situacin socio econmica: alta ( ) media ( ) baja ( ) Paciente nacido de parto: Eutcico ( ) Distcico ( ) especifique:. De edad gestacional: Con peso: y talla: Lactancia hasta los: meses. Inicio de la ablactancia: Desarrollo psicomotriz: Edad de primeros pasos: Denticin y primeras palabras: Crecimiento y Desarrollo psquico: Control de esfnteres: Vida sexual activa: Inicio Hbitos de riesgo

B. Antecedentes personales fisiolgicos

C. Antecedentes gneco obsttricos: Corresponde ( ) No corresponde ( ) a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Menarquia Rgimen catamenial Fecha de ltima regla (FUR) Fecha de ltimo parto (FUP) Frmula obsttrica: G P Complicaciones GO Lactancia Anticonceptivos Menopausia Papanicolaou, citologa vaginal

D. Antecedentes personales patolgicos a. Enfermedades congnitas: b. Enfermedades propias de la infancia: sarampin( ), rubeola( ), varicela( ), parotiditis( ), Otras( )especificar: c. Enfermedades infecciosas: Hepatitis viral ( ) Otras: . d. Otras enfermedades: Asma ( ), HTA ( ), Diabetes ( ), Osteoporosis ( ) Otras: e. Quirrgicos: f. Traumatismos: g. Alergias: Alimentarias Medicamentosas h. Transfusiones i. Intoxicaciones j. Hospitalizaciones previas E. F. Antecedentes familiares Abuelos Padres Hijos Cnyuges Otros. Antecedentes epidemiolgicos Contacto con tosedores Viaje a zonas endmicas Crianza de animales

II.

EXAMEN FISICO

Impresin General: Estado general: Estado de nutricin . Estado de hidratacin . Signos vitales: Temperatura: oral .. axilar . rectal Presin arterial: Pulso . Frecuencia Respiratoria . Somatometra: Peso Talla ... IMC . Posicin y decbito: Marcha: Facies: Conciencia y estado psquico: Constitucin: 1. Piel, Mucosas, Faneras, Tejido celular subcutneo (TCSC) y Linfticos i. Piel a. Color y pigmentacin a. Temperatura b. Humedad c. Textura y grosor (lisa, rugosa) d. Turgencia y movilidad e. Higiene f. Lesiones drmicas ii. Mucosas: a. Color y pigmentacin b. Humedad c. Lesiones iii. Sistema piloso: a. Cabello Color y pigmentacin, Distribucin y cantidad, Textura y grosor, Implantacin e higiene b. Vello corporal: Distribucin y cantidad, iv. Uas: a. Forma y configuracin, b. Color, c. Tiempo de llenado capilar. d. Lesiones.

v. a. b. vi. c. d. e. 2. a. b. c. d. e. f. g. h. 3. a. b. c. d. e. f. g. h.

TCSC: Distribucin Trofismo / Panculo adiposo. Linfticos: Localizacin Tamao Movilidad Cabeza: Crneo Cara Cuero cabelludo Pupilas: Pabelln auricular: Pirmide nasal: Mucosa oral: Orofaringe:

Conjuntivas: CAE: Fosas nasales: Lengua: Amgdalas:

Agudeza visual: Audicin: Olfato: Dientes Lenguaje oral:

Cuello: Forma Deformidades, cicatrices Movilidad Signos menngeos Venas yugulares Trquea Tiroides Ganglios linfticos

4. Trax: Mamas a. Forma b. Tamaos c. Simetra d. Areolas e. Pezones f. Alteraciones de la piel

Sistema respiratorio:

Sistema cardiovascular:

5.- Abdomen / Sistema digestivo:

6.- Sistema gnitourinario:

7.- Sistema msculo esqueltico:

8.- Sistema neurolgico:

Exmenes complementarios: Laboratorio: Hematolgico / Bioqumico / Antomo patolgico Electrocardiograma: Radiografa / Ecografa / Tomografa / Resonancia:

Otros estudios:

III.

DIAGNOSTICO

Diagnstico(s) presuntivo(s):

Diagnsticos diferenciales:

Diagnstico(s) definitivo(s):

IV.

PLAN TERAPEUTICO

Tratamiento:

Exmenes auxiliares / complementarios:

Interconsultas: