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Casos Clnicos Patologa Obsttrica 26 de noviembre de 2013

CASOS CLINICOS: METRORRAGIA ENDOMETRIAL: Dr. Jorge Miguel, Cevallos Sez.


PATOLOGIA OBSTETRICA
Facultad de obstetricia, escuela de formacin de obstetricia.

Es de 3 a 4 das. Limites 2 a 7 das. Intervalo de 28 das. Limites 21a 35 das. Volumen de sangre de 60 a 80 ml. Limites 50 a 150 ml. Aspecto de la sangre. Rojo oscuro incoagulable. Sangrados anormales: por exceso, de mayor intensidad, con duracin respecto al y/o ciclo frecuencia de lo habitual. Segn sea su presentacin ginecolgica ms trminos: Metrorragia: Sangrado a intervalos irregulares, de cantidad variable sin relacin con el ciclo menstrual. Menorragia: Sangrado supera los 80 ml/ciclo. Polimenorrea: Sangrados menstruales con intervalos menores a 22 das. Hipermenorrea: Sangrados a intervalos cclicos de una duracin superior a 7 das. Sangrado En muchas Intermenstrual: Sangrado ocasiones los trminos entre menstruaciones normales. menstrual de caractersticas cclicas, cuya cantidad menstrual se de nen con diferentes

Alumna: cindy Claudia, Carrasco Najarro.

INTRODUCCIN: Es la alteracin frecuente en las mujeres en edad reproductiva. En los pases occidentales, es una de las causas ms frecuentes de anemia y en muchas ocasiones origina absentismo laboral. En un alto porcentaje de casos el tratamiento nal es la histerectoma, que supone un riesgo quirrgico y alto coste sanitario. Actualmente teraputicas tratamiento se las dirigen y las mdico alternativas hacia el tcnicas

quirrgicas menos agresivas. DEFINICIN Sangrado uterino normal: Es por la la Menstruacin producida

pueden combinarse para de nir, segn la presentacin del sangrado, como Menometrorragia el sangrado de intensidad y duracin aumentada, con

descamacin del endometrio, tras la deprivacin hormonal, Patrn menstrual normal

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intervalos tenerse admitida.

irregulares. en cuenta no es

Aunque que

debe sta

Crvix: Ectopia. Uterino (erosin).

Plipos

Endocervicales. Colpitis. Prolapso tero: Plipo endometrial. Miomas Submucosos e intramurales. Dispositivo Intrauterino. Endometritis. Adenomiosis. Atro a Endometrial. Cncer de Endometrio. Sarcoma de Utero.

nomenclatura

unnimemente

ETIOPATOGENIA. CAUSAS DE METRORRAGIA ORGNICAS

Vulva: Erosiones, Traumatismos, Endometriosis, Tumores. Vagina: Erosiones,

Infeccin, Atro a, Infeccin. Traumatismos. Cuerpos extraos. Atro a. Tumores Ovario: Tumores funcionantes del

ovario: Tumor de clulas de la granulosa Tumores de la Teca. Extraginecolgicas: Recto y Uretra: Traumatismos, Infeccin y tumores.

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SISTMICAS Administracin de Frmacos:


-

Leucemia secundaria.

anemia

aplsica

producen metrorragias de forma (Oral, Endocrinopatas: Por alteracin en la regulacin de GnRH.


-

Hormonas Esteroideas: Anticonceptivos Hormonales

vaginal). Terapia Hormonal Sustitutiva. DIU de Levonorgestrel. Implante Levonorgestrel.


-

Patologa tiroidea: Hipotiroidismo e Hipertiroidismo. Trastornos de la Prolactina. Enfermedad suprarrenal: Cushing. Renales: Nefropatas. renal de Alteran estrgenos la y

subdrmico

de

Anticoagulantes. Citostticos. trastornos del

excrecin

progestgenos. Hepticas: Producen Obesidad: Se produce un incremento de estrgenos perifricos que puede originar anovulacin. CASO CLINICO: Mujer de 24 aos de edad. FO: P 1011 R/C: 3-5/28-30 DIAS. - Presento aborto de 8 ss un mes antes de la consulta (Legrado uterino hospitalario) - acude a la consulta refiriendo sangrado oscuro por va vaginal, no doloroso, funciones niega vitales otras dentro molestias, de los metabolismo de los estrgenos, con aumento de los estrgenos libres y sntesis disminuida de los factores de la coagulacin. Hematolgicas:
-

Coagulopatas: Representan un alto porcentaje, hasta un 20 %, en mujeres jvenes con metrorragias desde la menarquia. La enfermedad de Von Willebrand es la ms frecuente, seguida del d cit del Factor XI. Sndrome de BernardSoulier y Prpura Trombocitopnica idoptica.

parmetros normales. Ex fsico: al tacto vaginal OE y OI entreabiertos, fondo de sacos libres,

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tero de 8cm, mvil, dedo de guantes con coagulo escaso, poco mal oliente. Ex auxiliar: de examen AMEU ecografa restos de y informa Hb no orina se retencin 11g%, Se ovulares,

patologa orgnica y de gestacin. Se caracterizan por ser irregulares, sin relacin con el ciclo menstrual.

contributario. realiza controla ecogrficamente aprecindose tero vacuo. POSTERIORMENTE: Luego de 2 meses la paciente acude nuevamente a consulta por presentar sangrado similar a lo descrito anteriormente, tiempo de sangrado 15 das antes de la Consulta, 4 a 5 toallas por vez con cogulos un poco mal olientes, niega relaciones sexuales. Ecografa: endometrio engrosado Hb 10g %, plaquetas 80. 000, ex. De orina no contributario. El origen de la produccin de la HUD es, en muchos casos, difcil de identi car. Se puede producir por causas endocrinas y tambin por factores locales uterinos.

Factores endocrinos: La HUD se produce por una alteracin del eje DIAGNOSTICO N 1: 1. HEMORRAGIAS DISFUNCIONALES (HUD) Se de ne como hemorragia anormal la que procede de tero en ausencia de UTERINAS Hipotlamo-Hip sis-Ovario, que provoca una secrecin anmala de los esteroides ovricos. La hemorragia se puede producir por:

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Deprivacin: supresin

prostaglandinas, con disminucin de la F2alfa y el Tromboxano A2, que reduce la de vasoconstriccin la e inhibe E2 y la la la agregacin plaquetaria y el incremento prostaglandina Esto prostaciclina. prolongara

disminucin brusca de la accin de las hormonas ovricas sobre el endometrio provocando su descamacin. Este es el mecanismo normal, por el que se produce la menstruacin, pero puede ocurrir de forma anmala y ser causa de HUD.
-

vasodilatacin con aumento del ujo de sangrado. Tambin se ha demostrado un aumento de la actividad brinoltica en pacientes con HUD. Los factores vasculares parece que tienen una importante implicacin, ya que segn demostraron Hurskainer R. y Cols, 1999, las mujeres con un menor ndice de pulsatilidad de la arteria uterina presentan ms hemorragia. As mismo, las endotelinas presentes en la basal endometrial, en su actan como vasoconstrictores endometriales y estn implicadas proliferacin, modi cando el ujo sanguneo uterino. Las anomalas de la angiognesis, junto con la proliferacin endometrial, pueden dar lugar a una alteracin de la hemostasia que favorece la hemorragia. Las HUD se clasi can en: 1. Con Ciclos Ovulatorios: Son

Disrupcin: es el mecanismo ms frecuente en las HUD. Se produce por la accin mantenida durante largo tiempo, de las hormonas ovricas originando completa y sobre una el endometrio, proliferacin una

anormal con una descamacin no provocando transformacin endometrial

asincrnica, que se traduce en sangrados anmalos, irregulares y de intensidad variable. Factores entre el Uterinos: Existen tono vascular mecanismos locales relacionados con la alteracin uterino, la hemostasia y la regeneracin del endometrio, que pueden ser el origen de hemorragia. Se ha comprobado que en las HUD hay una alteracin entre la sntesis de

menos frecuentes, 15 % de las

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HUD. Se mani estan entre los 20 y 35 aos. 2. Con Ciclos Anovulatorios: Son las ms frecuentes HUD y se mani estan fundamentalmente en los periodos prximos al inicio y cese de la funcin ovarica, en la pubertad y en la perimenopausia.

ecografa

demuestra

un

endometrio engrosado fuera de los parmetros)

ANEMIA:

(debido

que

la

paciente presenta una Hb de 10g % el cual nos india anemia moderada, debido a la perdida sangunea duracin) COAGULOPATIAS.(debido a una plaquetopenia es decir las plaquetas se encuentran debajo de 15 das de

DIAGNOSTICO:

de los parmetros normales los valores se ubican entre 150 000 a 400 000).

HUD: (el diagnostico que apoya este diagnostico es el sangrado vaginal de 15 das de duracin este se presenta por la ausencia de progesterona lo que da lugar a la proliferacin endometrial excesiva o asincrnica el cual desencadena la alteracin de mltiples conductos vasculares lo cual provoca sangrado, adems la edad de la paciente es un factor predisponente de HUD (24 ovulatoria aos), ya que se encuentra en edad reproductiva presenta regulares ciclos y la menstruales

Algoritmo de diagnostico de HUD:

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Benzoato

de

estradiol

ms de

progestagenos.

Combinaciones estroprogestagenos dosis. a

mayor

Antiinflamatorios no esteroideos (Ibuprofeno, Naproxeno, etc.) Antifibrinolticos. (cido

Aminocaproico) solo justificado cuando se demuestra actividad fibrinoltica. HUD es moderada Diagnostico diferencial de HUD:

Control hemorrgico.

del

proceso 1

Estroprogestagenos

comprimido / 6 horas durante 34 das. 1 comprimido / 8 horas durante 2-3 das. 1 comprimido / 12 horas durante 7 das. 1 comprimido /24 horas durante TRATAMIENTO:

14 -21 das.

pueden disminuir el proceso. Reposicin de volumen. Hemostasia hormonal. Estrgenos conjugados (ev) ms administracin progestgenos. de

Control

de

las

recidivas: 10mg/da

Medroxiprogesterona

del 13 al 25 da del ciclo

Tratamiento de la anemia: Hierro oral. 6Mg. /Kg/da.

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CASO CLINICO N 2:
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: Es una proliferacin o crecimiento excesivo de las clulas del endometrio, es decir, la capa superficial del tero, especialmente los componentes

importantes glandulares. Hiperplasia

en

las

clulas

endometrial

atpica,

Cambios en la arquitectura, sean simples o complejos con cambios importantes (atpicos) en las clulas glandulares, polaridad alargado y incluyendo nuclear, ncleo un aumento celular en la estratificacin celular, prdida de la

glandulares. En la mayora de los casos la hiperplasia del endometrio resulta por niveles continuamente elevados de la hormona estrgeno, conjuntamente

actividad mittica.

con niveles insuficientes de hormonas como la progesterona que

normalmente se oponen a los efectos proliferativos del estrgeno. La

importancia clnica de este trastorno se expresa en el hecho uterina de que

causa hemorragia

orgnica y

puede estar asociada con el sndrome de ovario poliqustico y ciertas CORRELACION ANATOMOCLINICA: la mayora hiperplasia Endometrial tpica, y un agrupamiento racimal de y las de las pacientes son peri con o endometrial

formulaciones prescritas en la terapia de reemplazo hormonal. CLASIFICACIN:

Hiperplasia Irregularidad (simple) o

posmenopausica y se presentan con sangrado uterino anormal. El desarrollo subsecuente de adenocarcinoma est en controversia.las lesiones hiperplasias de endometrio hormonal pueden de la incluso paciente presentar regresin, pues al cambiar el ambiente

expansin qustica de las glndulas conglomeracin

glndulas (compleja) sin cambios

Casos Clnicos Patologa Obsttrica 26 de noviembre de 2013 (exgeno y endogeno) la hiperplasia desaparece. FACTORES DE RIESGO: La hiperplasia endometrial es ms Sangrado durante el periodo

menstrual que es ms intenso o dura ms que lo normal. Ciclos menstruales que duran menos de 21 das (contados a partir del primer da del periodo menstrual hasta el primer da del siguiente periodo menstrual). Todo sangrado despus de la menopausia. En la mayora de mujeres con sangrado, uterino anormal, la causa no es debida al cncer. Sin embargo, si la causa es hiperplasia endometrial, puede recomendarse tratamiento para de (tales de o DIAGNOSTICO: HIPERPLASIA ENDOMETRIAL (de acuerdo al caso clnico se da por la presencia de sangrado uterino anormal de aspecto oscuro de 15 das de duracin; adems influye la familiares de edad de la paciente, otro de los signos es el grosor del endometrio) ANEMIA MODERADA. COAGULOPATIAS. prevenir el cncer.

comn que ocurra en las mujeres que tienen ciertos factores de riesgo. Esos factores siguientes: Ms de 35 aos de edad. Raza blanca. No haberse embarazado nunca. Menopausia en edad avanzada. Comienzo de la menstruacin a una edad temprana. Antecedentes ciertos como de diabetes, la personales sndrome biliar padecimientos de riesgo incluyen los

ovario poliquistico, enfermedad vescula enfermedad de la tiroides). Obesidad. Fumar cigarrillos. Antecedentes cncer de ovarios, colon o tero. SEALES O SINTOMAS: La seal ms comn de hiperplasia es sangrado uterino anormal adems de:

TRATAMIENTO: Tanto la hiperplasia simple como la compleja progesterona. se Esta tratan neutraliza con el

Casos Clnicos Patologa Obsttrica 26 de noviembre de 2013 efecto Con hiperplasiante respecto si a la hay de los

estrgenos, hiperplasia diferentes atpica, bien

criterios, siempre se debe realizar un raspado bipsico para descartar un cancer de endometrio asociado cuyo El tratamiento resto es meramente de la

CASO CLINICO N 3:
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA

quirrgico. depender de cada particularidad paciente,

GESTACIONAL (CIE 10: O010 mola hidatitiforme clsica, O011 mola hidatitiforme incompleta o parcial, O010 mola hidatitiforme no especificada, D39.2 mola hidatitiforma maligna). DEFINICIN: La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) es un grupo de alteraciones de la gestacin, grados benignas variables del y y malignas, trofoblasto, de por las la caracterizadas por la proliferacin en degeneracin vellosidades hidrpica coriales

pues habindose ya descartado una neoplasia conjunta, si la mujer est an en edad frtil y desea la concepcin, comenzar progestacional. paciente con se con Si la recomienda terapia lesin de

retrograda, hay que seguir a la muestras endometrio cada tres meses en el primer ao y luego 1 por ao para detectar posibles recidivas. Si la hiperplasia atpica se halla en mujeres postmenopusicas, hay dos caminos: realizar una histerectoma dado el riesgo de progresar a la maligidad o intentar contrarrestar la mucosa endometrial con dilatacin y curetaje seguido de tratamiento intensivo con progesterona. Si el proceso persiste, se indica la histerectoma.

produccin de hormona gonadotropina corinica (HGC) cuantificable. La mola hidatiforme o el embarazo molar es el tipo ms comn y la forma benigna de este grupo de patologas.

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Casos Clnicos Patologa Obsttrica 26 de noviembre de 2013 *Expulsin de vesculas: salida de pequeas vesculas por la vagina; aunque este sntoma es tardo y poco frecuente, se puede presentar especialmente cuando se sobrepasa de la semana 16. Diagnstico diferencial clnico: TRATAMIENTO: : DIAGNSTICO: MOLA HIDATIFORME. (El diagnstico se da por la presencia de sangrado vaginal oscuro no doloroso(metrorragia), el cual se presenta generalmente despus del aborto (mujer de 24 aos con antecedentes de aborto, adems presenta endometrio engrosado de acuerdo al informe ecogrfico) Control de signos vitales. Suspender pertinente. Suministrar endovenosos Informar a la mujer y su grupo de apoyo (cnyuge o familia) de la enfermedad y su naturaleza. Iniciar el soporte y correccin de los trastornos asociados (anemia, alteracin coagulopata, cardiorrespiratorias, preeclampsia) Realizar la evacuacin uterina. Dilatacin, succin y legrado. La evacuacin se har por va vaginal, mediante legrado por aspiracin o con cureta para mola, con el fin de extraer cualquier resto adherido a la pared uterina. hidroelectroltica, alteraciones lquidos la va oral si es

ANEMIA: (debido a que la paciente presenta una Hb de 10g % el cual nos india anemia moderada, debido a la perdida sangunea de 15 das de duracin) COAGULOPATIAS.(presenta una

plaquetopenia con un valor de 80 000 que generalmente se presenta en la mola hidatiforme).

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Casos Clnicos Patologa Obsttrica 26 de noviembre de 2013 Todos los productos obtenidos uterina a de por la la semana siguiente de con ttulos HCG y

concepcin evacuacin sometidos

cuantitativos

sern estudio

resultados de patologa.

recolectados en formol para ser histopatolgico. Control clnico inmediato: durante el postoperatorio inmediato, las acciones recomendadas estarn destinadas a: Verificar evacuada mediante ecografa hemorragia. Verificar la ausencia de metstasis pulmonares Aplicar a inmunizacin anti D en toda paciente Rh negativa Cuantificar los niveles de HCG a las 48 horas Iniciar un programa de anticoncepcin para la paciente durante mnimo un ao. Dar asesora psiquitrica, psicolgica o por trabajo social, Dar salida a la paciente, con informacin clara y concreta en trminos naturaleza necesidad mdico y sencillos de de por la sobre mola y la la Pronstico El pronstico para la curacin de las pacientes con una mola hidatiforme o embarazo molar es de 100% cuando el diagnstico, tratamiento y seguimiento se realiza en por de los ha falta manera casos tomado de en el temprana donde un vigilancia nivel y la y de oportuna. La mortalidad es rara y solo ocurre maligno atencin enfermedad curso que la mola clnico fue y la completamente examen Controlar

oportuna

complejidad apropiado. BIBLIOGRAFIA: 1. HRA. Protocolo de obstetricia y ginecologa. 22 24 pg. Ayacucho Per.

seguimiento laboratorio,

ordenando cita de control a la

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Casos Clnicos Patologa Obsttrica 26 de noviembre de 2013 2. Prez Snchez. Obstetricia 462 470 pag. Tercera edicin 1999. 3. Anales Mdicos Jul-Sep 1996. 4. OMS. Enfermedades Trofoblsticas de la Gestacin. Informe de un grupo cientfico de la OMS. Serie de Informes Tcnicos. 692. Ginebra. 1983.

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