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2009 | 2010

Sécu étudiant
e

Je choisis
la l i b e rt é

MINISTÈRE
DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR
ET DE LA RECHERCHE

smeno_broch2009_exe01.indd 1 2/04/09 16:35:28
SMENO

Je choisis
En partenariat avec

la santé
Institution majeure du service
public, le centre de Sécurité
sociale 617 gère depuis 40 ans
l’assurance-maladie de plus de
800 000 étudiants en France.

Mutuelle étudiante indépendante,
la SMENO accompagne aussi les
jeunes au quotidien, pour les aider à
construire et préserver leur capital santé.

Information. Prévention. Conseils. Orientation.
À l’âge de tous les excès et de toutes les questions,
la SMENO est aussi un partenaire qui vous guide
au quotidien, sans tabou, ni parti-pris.

Véritable acteur de santé publique, la SMENO
organise ainsi plus de 400 actions par an, sur tous
les thèmes de la santé des jeunes :
■ Semaine de l’équilibre alimentaire
■ Semaine du bien-être étudiant
■ Contrôle d’alcoolémie en soirée
■ Informations tabac et cannabis
■ Prévention du VIH et des MST
■ Gestion du stress et du sommeil…

Un partenaire
prévention pour
vos soirées ?
smeno.com
com

2

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SMENO

Je choisis
la liberté
Chaque étudiant est aujourd’hui libre de
choisir son centre de Sécurité sociale.
Avec 118 000 affiliés et 40 points d’accueil,
la SMENO est la première Sécurité sociale
étudiante sur la zone : Nord - Pas de Calais,
Picardie, Haute et Basse Normandie.
Accessible et directe, elle offre à chaque
étudiant un service de proximité, toujours
disponible, en agence, au téléphone et sur le
web.
Efficace et performante, elle propose des
remboursements rapides et un système de
tiers-payant national.
Novatrice et attentive, elle met à la
disposition des jeunes des outils utiles pour
la gestion de leur santé.
Complète et spécialisée, elle a construit
une complémentaire santé taillée sur-mesure
pour les étudiants.
Enfin, engagée et indépendante, la
SMENO défend au quotidien la santé et les
intérêts des étudiants.
Pour assurer votre santé et votre avenir,
choisissez la liberté, choisissez SMENO !

Ahmed Hegazy
Président

3

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t é s o c i ale
Sécuri

Je choisis Tout étudiant dès 16 ans doit obligatoirement
justifier auprès de son établissement supérieur

la SMENO
d’une affiliation à un centre de Sécurité sociale :
■ L’affi
ffiliation
l est gratuite ou payante, en
onction de
fonction d l’âge de l’étudiant et de la situation
professionnelle du parent dont
il dépend.
■ Avec cette affiliation, chaque
Sécu étu
étudiant devient autonome :
gratuite ou les remboursements
r des frais
payante ? de santé
san ne dépendent plus de
la Sécurité
S sociale des parents,
smeno.com
com
mais sont effectués directement
et personnellement, par votre
centre de Sécurité sociale
SMENO.

Consultez le tableau ci-contre pour connaître
votre propre situation :

,
io n : m od e d emploi
Inscript

A L’UNIVERSITÉ
Sur votre dossier d’inscription cochez “SMENO
Centre 617” dans la partie “régime de Sécurité
sociale”.
Vous pouvez aussi cocher SMENO Centre 617
lors de votre inscription sur internet.

DANS LES ÉCOLES
Vous devez compléter un imprimé “formulaire
Cerfa 1205 déclaration en vue de l’immatriculation
d’un étudiant” (cf ci-contre),
sur lequel vous indiquerez
“SMENO Centre 617” dans
la case “choix d’une section
Formulaire de
locale universitaire”.
déclaration du
médecin traitant ?
Conservez bien le 3e volet smeno.com
com
de ce document : il est la
preuve de votre inscription
à la Sécu SMENO.

4

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Age atteint durant l’année universitaire (du 1/10/2009 au 30/09/2010)

Profession de la personne Entre 16 et 20 ans 20 ans Entre 21 et 28 ans
dont vous dépendez Né(e) entre 01/10/90 Né(e) entre le 01/10/89 Né(e) entre le 01/10/81 + de 28 ans
pour vos remboursements et le 30/09/94 et le 30/09/90 et le 30/09/89 Né(e) avant le 30/09/81
de santé**

Salariés et assimilés
Salariés du privé, agriculteurs,
Banque de France, Sécu étudiante Sécu étudiante Sécu étudiante
Éducation nationale, praticiens gratuite payante* payante*
ou auxiliaires médicaux
conventionnés, fonctionnaires

Travailleurs non salariés En principe l’étudiant
Artisans, commerçants, n’est plus affiliable
professions libérales Sécu des parents Sécu étudiante Sécu étudiante au régime étudiant
et régimes spéciaux gratuite payante* payante* de Sécurité sociale,
mais il peut bénéficier
EDF-GDF, RATP, Mines, d’une prolongation
Militaires, Sénat, Chambre de droits sous
de commerce de Paris certaines conditions.

Autres régimes spéciaux Renseignez-vous
Port autonome de Bordeaux, auprès de la SMENO
Marine marchande, Sécu des parents Sécu des parents Sécu étudiante
Théâtre national de l’Opéra gratuite gratuite payante*
et comédie Française,
Assemblée nationale,
fonctionnaires internationaux

Agents SNCF Sécu des parents gratuite

* La cotisation remise à votre établissement est encaissée par l’URSSAF. Elle s’élevait à 195€ en 2008/2009, le nouveau montant sera communiqué au plus
tard en juillet 2009.
** Pour les étudiants dont les parents sont retraités, se référer à la profession exercée auparavant.

CAS PARTICULIERS
- Etudiant boursier : inscription gratuite sur présentation de l’attestation définitive de bourse.
- Etudiant salarié : si vous êtes salarié pendant toute l’année universitaire et que vous travaillez plus de 60 h par mois ou 120 h /trimestre,
vous ne devez pas vous inscrire à la Sécurité sociale étudiante vous dépendez du régime général.
- Bénéficiaire de la Couverture Maladie Universelle (CMU) : inscription obligatoire .
- Etudiant étranger : inscription obligatoire sauf étudiant de l’EEE et Suisse s’il possède une Carte Européenne d’Assurance Maladie ou une
attestation d’assurance privée.
- Etudiant marié, concubin ou pacsé : si votre partenaire est étudiant, vous devez tous les deux vous affilier à la Sécurité sociale étudiante
SMENO. Si votre partenaire est salarié, vous pouvez être rattaché à sa Sécu. Si votre partenaire ne dispose pas de sa propre couverture
sociale, il peut devenir votre ayant droit (personne bénéficiant des droits d’un tiers : parent, concubin…).

QUELS DOCUMENTS À FOURNIR ?
À déposer sur les stands, dans votre agence ou à envoyer à
SMENO : service affiliation BP 1171 76176 Rouen Cedex.
Pour une première inscription au régime de Sécurité
sociale étudiant, il suffit de fournir à la SMENO :
■ Une photocopie de votre carte d’étudiant ou du
troisième volet du formulaire Cerfa 1205 (preuve
de l’inscription à la Sécurité sociale étudiante).
■ Une photocopie de votre carte d’immatri-
culation “lycéen” (communiquée courant juin avec
le numéro de Sécurité sociale) ou un extrait d’acte
SMENO Centre 617
de naissance (photocopie intégrale et lisible, traduite
en français pour les étudiants nés à l’étranger).
■ Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB ou RIP) à
votre nom.
■ Si vous avez moins de 20 ans, une photocopie de
la fiche reflet ou de droits du parent dont vous
dépendez et sur laquelle figure vos nom et prénom.
■ Une déclaration de choix de votre médecin
traitant (même si vous ne changez pas de médecin
et même si vous l’avez déjà déclaré à la CPAM).

5

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Carte Vitale

Je choisis
Personnelle, pratique et sûre, la carte Vitale est
à présenter à tous les Professionnels de santé :
médecins, pharmacies, hôpitaux, etc.

t é
Sans feuille de soins à envoyer, ni vignette

la s i m p l i c i
à coller, elle garantit le remboursement des
soins et des médicaments sous cinq jours et
facilite toutes les démarches administratives,
partout en France.

VOUS POSSÉDEZ DÉJÀ LA
CARTE VITALE 2 (avec photo) ?
Il vous suffit de la mettre à jour
sur une borne Vitale (à votre
disposition dans vos agences
S M E N O , l e s C PA M o u l e s
pharmacies).

VOUS N’AVEZ PAS ENCORE LA CARTE VITALE 2 ?
- S’il s’agit de votre première inscription
dans l’enseignement supérieur, un dossier de
création de la carte Vitale 2 vous sera envoyé dès
l’inscription à la Sécurité sociale SMENO.
- Si vous étiez déjà étudiant l’année dernière, la
carte Vitale 1 (sans photo) reste valide. Il vous
suffit de la mettre à jour sur une borne Vitale.
Dans tous les cas, conservez précieusement
votre carte vitale 1 : elle vous sera demandée
en échange de la carte vitale 2.

CARTE VOLÉE OU PERDUE ?
Il vous suffit de nous transmettre une déclaration
sur l’honneur de perte ou vol (procédure et
formulaire sur smeno.com), nous vous enverrons
alors le dossier de création de la carte Vitale 2.

LA CARTE EUROPÉENNE D’ASSURANCE MALADIE (CEAM)

Pour vos vacances et vos études en Europe, procurez-vous la
carte européenne d’Assurance Maladie !
Sur présentation de cette carte valable 1 an, vous êtes couvert
par l’Assurance Maladie et vos frais médicaux sont pris en charge
selon la législation en vigueur dans le pays qui vous accueille.
Pour l’obtenir gratuitement chez vous, il vous suffit de nous en faire
la demande au moins 15 jours avant votre départ : en remplissant
le formulaire sur smeno.com (rubrique « attestation en ligne »),
dans vos agences SMENO ou au

6

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Remboursements

Je choisis
la rapidité

VOUS UTILISEZ VOTRE CARTE VITALE
Le Professionnel de santé envoie par transmission
électronique votre feuille de soins et la SMENO
vous rembourse directement sur votre compte si
vous avez réglé.

VOUS N’UTILISEZ PAS VOTRE CARTE VITALE
Le Professionnel de santé vous remet une feuille
de soins à remplir et à adresser à la SMENO par
courrier (Centre de remboursement - 59040 Lille
cedex) ou à déposer dans votre agence SMENO.

DANS TOUS LES CAS, UN ENVOI DIRECT
DU DÉCOMPTE DE SÉCURITÉ SOCIALE
À LA MUTUELLE DES PARENTS
Grâce aux accords signés avec les principales mu-
tuelles, la SMENO vous rembourse directement
la part Sécu et informe la mutuelle de vos parents
qui effectue le versement complémentaire. Pour
cela, faites parvenir à la mutuelle de vos parents
une attestation Sécurité sociale SMENO.
(Pour vérifier si la mutuelle
de vos parents a signé une
convention, faites nous
Les parvenir une copie de leur
mutuelles carte d’adhérent mutuelle.)

partenaires ?
smeno.com
.com

7

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Complémentaire Santé La Sécurité sociale en France ne rembourse
qu’entre 35 et 70 % des dépenses de santé.
Pour bénéficier de remboursements complets,

Je choisis
le choix d’une complémentaire santé est
indispensable.

Spécialiste de la santé des jeunes depuis 36

, i t é
ans, la SMENO propose en complément des

l eff i c a c
remboursements de Sécurité sociale, des
garanties adaptées aux besoins et au budget
des étudiants.

LE REMBOURSEMENT À 100% C’EST QUOI ?
La Sécurité sociale rembourse 70% des dépenses
de santé, la part de la mutuelle s’élève à 30%, le
remboursement total est donc de 100% (selon
tarif de base de la Sécurité sociale).

A peine entrée en BTS, Pauline doit LE REMBOURSEMENT À 150% C’EST QUOI ?
débourser 311,25 € pour la pose d’une La part de la mutuelle s’élève à 80% au lieu de
couronne ddentaire
ent basique.
30%, le remboursement total est donc de 150%
Le rem
e bours
remboursement de la Sécurité
des dépenses de santé effectives.
st basé sur 107,50 €.
est
sociale es
Pauline
Pa
aul
ulin
ine touchera donc un
e to Ce qui permet de couvrir les
remboursement
rem
re mbou à hauteur dépassements d’honoraires
de 70% soit 75,25 € de la de certains praticiens. Suivre vos
Sécurité sociale.
Sécu
remboursements ?
Grâce à la garantie
Gr
mut
m
XL, elle touchera smeno.com
.com
en complément un
e
remboursement de
236 € (86 € + 150 €
de forfait), il restera Durant la période
donc à sa charge 0 €. de froid, Simon chute
sur le verglas, 4 jours
d’hospitalisation :
il doit débourser
5 114 €, la Sécurité
sociale va lui
rembourser 4 091,20 €.
Heureusement grâce
à sa garantie mut M,
la SMENO lui
remboursera
le complément
soit 1 022,80 €,
il restera à sa
charge 0 €.

8

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Avec trois formules de complémentaires santé

Solidarité
sur mesure, la SMENO propose à chaque
étudiant une solution adaptée à sa santé et à
son budget. Grâce à la Sécurité sociale et à la
complémentaire santé, vous bénéficiez du tiers LA CMU : COUVERTURE MALADIE
payant en présentant votre carte Vitale et votre UNIVERSELLE
carte mutuelle, vos soins sont remboursés La CMU est une protection complémentaire
directement sur votre compte dans le respect santé gratuite qui permet d’accéder aux soins,
du parcours de soins. sans dépense ni avance de frais.
Elle est accordée aux étudiants pour un an sous
M 7,50 € / MOIS
mut LA COMPLÉMENTAIRE ESSENTIELLE conditions de ressources. Ils doivent justifier
d’une résidence en propre, d’une déclaration
La garantie mut M permet le remboursementt fiscale indépendante de leurs parents, et de
à 100 % des soins médicaux courants et revenus inférieurs à 621 € / mois.
des frais d’hospitalisation.
Accessible, c’est le choix LE CHÈQUE SANTÉ : UNE AIDE POUR
idéal des budgets serrés, FINANCER VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
pour se mettre à l’abri des Ce chèque ouvre droit à une déduction sur votre
grosses dépenses de santé. cotisation auprès de votre complémentaire santé.
Le montant annuel du chèque est de 100 € pour
L
mut UNE COUVERTURE COMPLÈTE
E les moins de 25 ans et de 200 € pour les plus de
17,50 € / MOIS 25 ans.
A
Avec un tarif très étudié, la garantie mut L propose
des remboursements plus complets y compris en OÙ S’ADRESSER ?
optique et en dentaire. S’y ajoutent les bonus fidélité Pour obtenir ces aides, il suffit d’en faire la
pour les soins optiques et dentaires qui boostent vos demande auprès de la Caisse primaire d’Assurance
garanties d’année en année. Inclus également les Maladie. Les formulaires sont disponibles sur
forfaits contraception, dentaire et vaccins. smeno.com et dans toutes vos agences SMENO.

mut
XL LA COMPLÉMENTAIRE INTÉGRALE
30,50 € / MOIS
La garantie mut XL rembourse la majorité des soins
à 150% pour une couverture optimale. Elle offre LES SERVICES SMENO
de nombreux forfaits : optique et dentaire de 150 €,
contraception, vaccins et également homéopathie, ■ 1 seul remboursement Sécurité sociale et
nutrition ou encore ostéopathie. Elle propose complémentaire santé.
aussi un système de fidélité très avantageux sur les ■ Traitement de votre dossier sous 48h.
remboursements et les forfaits dentaires et optiques. ■ Pas d’avance d’argent grâce à votre carte
Tiers payant gratuite.
LES + SMENO ■ Adhésion immédiate sans questionnaire
de santé.
■ Des remboursement à 100% et 150% sur les soins
■ Paiement en 10 fois sans frais*.
courants dans le respect du parcours de soins.
■ Suivi de vos remboursements sur smeno.com.
■ Forfaits dentaire et optique.
■ Alerte mail dès que vous avez été remboursé.
■ Forfait contraception.
■ Décomptes électroniques.
■ Bonus fidélité optique et dentaire :
jusqu’à 200% et 300 €.
* Après acompte de 2 mois.
■ Service santé par téléphone : écoute
psychologique + informations médicales.
■ Assurances étudiantes (responsabilité civile,
individuelle accident, Europ assistance…)
et stages. Et des réductions partenaires
incluses grâce à la Carte club.
9

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INCLUS mut
M mut
L mut
XL

Paiement
en 10 fois 7,50 €/ 17,50 €/ 30,50 €/
■ ASSURANCES ÉTUDIANTES STAGES ET VIE PRIVÉE sans frais MOIS MOIS MOIS
■ + DES RÉDUCTIONS CHEZ + DE 300 PARTENAIRES Sécurité
sociale 90 € /AN 210 € /AN 366 € /AN

SOINS MÉDICAUX
Généralistes/spécialistes 70 % 100 % 100 % 150 %
Pharmacie 35 à 65 % 100 % 100 % 100 %
Soins courants

Petits appareillages/orthèses 65 % 100 % 100 % 100 %
Analyses/laboratoires 60 % 100 % 100 % 100 %
Radiologie/actes médicaux/chirurgie sans hospitalisation 70 % 70 % 100 % 100 %
Orthoptie/orthophonie/podologie/orthopédie 60 à 65 % 60 à 65 % 100 % 100 %
Soins infirmiers/kiné 60 % 60 % 100 % 100 %
Frais de transport agréés SS 65 % 65 % 100 % 100 %

HOSPITALISATION
Médicale/maternité/chirurgicale/IVG 80 à 100 % 100 % 100 % 150 %
Forfait journalier hospitalier illimité - 16 €/J 16 €/J 16 €/J
Forfait chambre particulière (limité à 21 jours du 01/10/09 au 30/09/10) - - - 40 €/J
Indemnité hospitalière (1) - - - 15 €/J
Forfait naissance (2) - 150 € 150 € 150 €

DENTAIRE
Soins 70 % 70 % 100 % 150 %
Optique - Dentaire

Prothèses 70 % 70 % 100 % 150 %
Bonus fidélité après 1 an + 25%* - - 125 % 175 %
Bonus fidélité après 2 ans + 50%** - - 150 % 200 %
Forfait - - 50 € 150 €
Bonus fidélité après 1 an + 50%* - - 75 € 225 €
Bonus fidélité après 2 ans + 100%** - - 100 € 300 €

OPTIQUE
Montures/verres/lentilles 65 % 65 % 100 % 150 %
Bonus fidélité après 1 an + 25%* - - 125 % 175 %
Bonus fidélité après 2 ans + 50%** - - 150 % 200 %
Forfait - - - 150 €
Bonus fidélité après 1 an + 50%* - - - 225 €
Bonus fidélité après 2 ans + 100%** - - - 300 €

FORFAIT SANTÉ BIEN ÊTRE
Homéopathie, nutritionniste, ostéopathie, diététicien (3) - - - 100 €
Prescription pharmaceutique (4) - - - 15 €
Forfaits

FORFAIT SANTÉ PRÉVENTION
Vaccins (non remboursés par la Sécurité sociale) - - 70 € 130 €
Vaccin rubéole, dépistage hépatite B - Inclus Inclus Inclus ✄
Arrêt du tabac sur prescription médicale (5) 50 € 150 € 150 € 150 €

FORFAIT CONTRACEPTION (6)
Pilule du lendemain, patch contraceptif, anneau, préservatifs - - 50 € 60 €
féminins et masculins, pilule nouvelle génération, test de grossesse

FRANCHISE ASSURÉ 18 € (7) - Incluse Incluse Incluse
Autres

CARTE CLUB - Incluse Incluse Incluse
FONDS D’ENTRAIDE EXAMEN - Inclus Inclus Inclus
ÉCOUTE PSYCHOLOGIQUE ET INFORMATION - Incluses Incluses Incluses
MÉDICALE PAR TÉLÉPHONE
EXTENSION INDIVIDUELLE ACCIDENT - 400 % 400 % 400 %
Ces garanties sont dites responsables conformément à l’article R8711 du code de la Sécurité sociale. A ce titre elles ne prennent pas en charge :
- la participation forfaitaire de 1 €
- la majoration de la participation financière de l’assuré en cas de non respect du parcours de soins
- la franchise de 8 € sur les dépassements d’honoraires sur “actes cliniques et techniques”, cette mention ne concerne que la garantie mut XL
Les taux de remboursement s’appliquent sur la base des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale en vigueur à la date de l’assemblée générale du 28/03/2009. Ils incluent le remboursement Sécurité sociale. Toute modification des taux de remboursement SS consécutive
à la publication de nouveaux décrets utlérieurs au 28/03/09 ne saurait engager la responsabilité de la SMENO.
Se reporter au règlement mutualiste SMENO pour connaître la date d’effet des garanties, le détail des prestations, leurs conditions de versement et d’exclusion.
(1) Dans la limite de 5 jours de versement, franchise de 2 jours et sur présentation de factures. (2) Les 2 parents doivent être adhérents et avoir 10 mois d’ancienneté. (3) Dépassements d’honoraires (homéopathe), honoraires et médicaments prescrits par un médecin
homéopathe, nutritionniste, ostéopathe ou diététicien. (4) Forfait prescription pharmaceutique : permet la prise en charge de traitements pharmaceutiques prescrits par un pharmacien et relatifs à des médicaments avec vignettes, forfait versé en 1 ou plusieurs fois sur
présentation d’une facture pharmaceutique nominative sur laquelle devront être apposées les vignettes. (5) Forfait aide à l’arrêt du tabac : forfait versé sur prescription médicale. Après le versement de 50 € par la Sécurité sociale, la SMENO versera en complément 50 €/mois
pendant 2 mois soit 100 € au total. (6) Sur présentation de facture. (7) Participation assuré sur les actes >91€.
* En cas de non consommation l’année précédente ** En cas de non consommation les 2 années précédentes. Les bonus fidélité s’appliquent aux personnes ayant adhéré au moins à 12 mois (du 01/10/09 au 30/09/10) et adhérant à nouveau à la même
garantie pour une nouvelle année.

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A remplir et à déposer dans vos agences et stands SMENO
FICHE D’ADHESION MUTUELLE 2009/2010 ou à retourner avec votre règlement à :
SMENO – Service adhésion – BP 1171 – 76176 ROUEN Cedex

L’ensemble des champs est obligatoire (sauf mentions contraires), à défaut la SMENO sera dans l’impossibilité de traiter votre demande.
A - Vos coordonnées
❑ M. ❑ Mme ❑ Mlle Nom : _________________________________________________________________________________________________ Prénom : ________________________________________________________________________________________________________________

Nationalité : ____________________________________________________________________________________________________ N° de sécu : /
Date de naissance : Ville de naissance : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Adresse de vos parents : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal : Ville : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse étudiante (si différente) : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal : Ville : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A quelle adresse souhaitez vous recevoir vos courriers ? Adresse de vos parents Adresse étudiante
Téléphone : / / / / Portable : (1)
06 / / / / E-mail : ____________________________________________________________ @ ___________________________________________
(1)

(1) A compléter, si vous souhaitez être informé(e) par e-mail ou sms de nos offres commerciales et de celles de SMENO Assurances et FLUID Assurances.
En quelle année pensez-vous arrêter vos études ? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Vous êtes susceptible de recevoir des offres commerciales de la SMENO et des Assurances du Nord Ouest (SMENO Assurances et FLUID Assurances – SARL de courtage d’assurances au capital
de 18 000€ - RCS Lille 401 172 093 – n° ORIAS 07 030 114) par publipostage ou par téléphone. Si vous ne le souhaitez pas, cochez ici .

B - Votre garantie : date d’effet au 01/10/09 pour toute adhésion avant le 31/10/09.
Garantie ■ mut
M ■ mut L ■ mut XL Enfants :
❑ Non ❑ Oui
Montant annuel 90 € 210 € 366 €
Les enfants sont couverts gratuitement si les deux parents ont souscrit une garantie SMENO.
Acompte (2)
115 € 135 € 161 €
Mensualité 7,5 € 17,50 € 30,50 €
(2) Correspondant aux 2 premières mensualités

C - Votre mode de paiement A compléter uniquement si vous payez par carte bancaire
❑ Règlement en une seule fois, je règle ma cotisation à l’adhésion au comptant. Votre numéro de carte bancaire :
(voir tableau B).
Soit …….....….€. Je choisis de payer par : ❑ chèque ❑ CB
❑ Règlement en plusieurs fois sans frais, règlement par prélèvement automatique Date d’expiration : _________________________________________________ N° crypto :
le 5 de chaque mois. Je remplis l’autorisation de prélèvement et je règle l’acompte 3 chiffres encadrés au dos

des 2 premières mensualités (voir tableau B). Soit …….....….€. Je choisis de payer Titulaire : __________________________________________________________________________________________________________________
mon acompte par : ❑ chèque ❑ CB. A régler obligatoirement le jour de l’adhésion.

D - Signature Défaut de paiement : Je reconnais être redevable à la SMENO de la totalité de ma cotisation
annuelle. En cas d’incident du fait du titulaire du compte de domiciliation lors de la présentation
J’ai pris connaissance des Statuts et du Règlement Mutualiste. L’intégralité des statuts, du règlement d’une échéance de prélèvement, je reconnais à la SMENO le droit de suspendre le versement
Mutualiste et intérieur sont disponibles dans les agences SMENO ou sur smeno.com. de toute prestation m’étant due, conformément à l’article 4.1 du règlement mutualiste.
Fait à : ___________________________________________________ Date : Adhésion en tacite reconduction : l’adhésion se renouvelle automatiquement au 1er octobre,
pour 12 mois, excepté si vous perdez votre qualité d’étudiant ou dénoncez votre adhésion.
Signature obligatoire : Vous devez alors résilier votre contrat par lettre recommandée avec accusé de réception
Précédée de la mention “lu et approuvé”.
adressée à la mutuelle 2 mois avant le 30 septembre 2010.

La SMENO, Société Mutuelle du Nord Ouest, enregistrée au registre National des Mutuelles sous le n°781123450

En application des articles 38,39,40 et 43 (Loi informatique et libertés modifiées en 2004) vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition et de suppression des données collectées vous concernant.Pour exercer vos droits, vous pouvez vous
adresser par courrier postal à l’adresse suivante : SMENO, Département Informatique et Libertés, 45 Boulevard de la Liberté, 59046 Lille Cedex. Le traitement des informations vous concernant a été déclaré à la CNIL pour la gestion de nos fichiers clients/
prospects. Les destinataires des informations vous concernant sont les services de la SMENO, SMENOPro, SMENO Assurances les établissements de la Sécurité sociale, les organismes bancaires pour les informations permettant les règlements et leur gestion.


AUTORISATION DE PRELEVEMENT N° national d’émetteur 006617
Titulaire du compte à débiter J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situa-
tion le permet, tous les prélèvements ordonnés par la SMENO. En cas de litige sur un
Nom : _______________________________________________________________________________________________________________________ prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution sur simple demande à
l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec la
Prénom : _________________________________________________________________________________________________________________ SMENO.
Pour payer en plusieurs fois, merci de nous faire parvenir l’autorisation de
Adresse : _________________________________________________________________________________________________________________ prélèvement avec un Relevé d’Identité Bancaire du compte à débiter.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Domiciliation du compte à débiter
Code postal : Ville : ______________________________________________________

Etablissement : ______________________________________________________________________________________________________

Partie réservée
Date de début de prélèvement : Agence : __________________________________________________________________________________________________________________
à la SMENO
Adresse : __________________________________________________________________________________________________________________
Compte à débiter
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Code banque Code agence Numéro de compte Clé RIB Code postal : Ville : ________________________________________________________
Fait à : ___________________________________________________________________ Le : _______________ /_______________ /_______________
Signature de l’adhérent : Signature du titulaire du compte à débiter : Organisme créancier : SMENO – 59046 Lille Cedex
(obligatoire). Précédée de la mention “lu et approuvé” (obligatoire). Précédée de la mention “lu et approuvé” N°RNM : 78 11 23 450

ATTENTION : le compte à débiter peut être le vôtre ou celui de vos parents,
mais dans tous les cas, le titulaire du compte doit signer l’autorisation de prélèvement.

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dispositions du livre II dudit Code inscrite au Registre National des Mutuelles sous le N°781123450. Société Mutualiste des étudiants du Nord et du Nord Ouest, habilitée suivant arrêté ministériel du 5 septembre 1972,
- 260 000 ex. - 04/09. Document non contractuel. Prix susceptibles d’être modifiés en fonction du Code de la mutualité en vigueur. Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux
conseil ?
Une question ? Un
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45 boulevard de la Liberté, 59046 Lille Cedex. Ce document est édité et diffusé dans le cadre de la convention passée avec le Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche.
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Du lundi au vendredi de 9 h à 18 h
sans interruption

EN AGENCE
■ Attestations ■ Carte Européenne d’Assurance Maladie
■ Borne Carte Vitale ■ Carte Tiers P ayant ■ Adhésions
• Amiens : 18, rue Jean Catelas • Caen : 40, avenue de la Libération • Le Havre : 2 à 4, rue Voltaire
• Lille : Furet du Nord, 6e étage, 15, pl. Gl de Gaulle. Vauban : 43, boulevard Vauban • Mont-
Saint-Aignan (Rouen) : 7, place Colbert • Valenciennes : 20, avenue Clemenceau • Villeneuve
d’Ascq : Furet du Nord, C.Cial V2.

LES PERMANENCES :
• Arras : 4 rue des Dominicains • Béthune : IUT, FSE, FSA • Berck/Mer : Ecole d’ergo et de Kiné
• Boulogne/Mer : Maison de l’étudiant • Calais : IUT et Mi-Voix • Caen : Fac Campus 2, Corpo
droit • Cherbourg : IUT • Evreux : IUT et UFR • Compiègne : UTC B. Franklin, salle 611B • Douai :
Maison de l’étudiant • Dunkerque : Centre Citadelle • Le Havre : IUT de Caucriauville, CROUS, Resto
U, Maison de l’étudiant, ISEL • Lens : IUT et Fac J. Perrin • Lille : Le CRIJ - 2, rue Nicolas Leblanc
• Lille 1 : bât DEUG 2 • Lille 2 : Corpo droit • Lille 3 : bât A. • Roubaix : CROUS • Rouen : Espace
Etudiants ADVE, Av. Gal Leclerc, UFR médecine, UFR droit • St-Omer : IUT • Tourcoing : Union
des familles, IUT B • Valenciennes : Maison de l’étudiant.

La SMENO
s’engage depuis
plusieurs années à toujours
mieux respecter l’environnement,
dans l’ensemble de ses activités.
Toutes les éditions de la SMENO
sont imprimées sur du papier 100%
recyclé et confié à des imprimeurs
titulaires du label Imprim’Vert.
La SMENO fait partie de l’USEM
qui est l’instance de représentation
des mutuelles étudiantes régionales
de France.

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