You are on page 1of 2

ANKIETA PERSONALNA CZONKA PARTII PRAWO I SPRAWIEDLIWO

ID
(wypenia Biuro Organizacyjne PiS)

data wypenienia*
d d m m r r r r

nowa ankieta

aktualizacja

wojewdztwo*

powiat*

gmina*

fotografia

CZAS NIEOKRELONY
organ przyjmujcy*
nr okrgu* numer uchway*

data uchway*

pola oznaczone * wypenia organ przyjmujcy

DANE OSOBOWE
imiona
(pierwsze imi) (drugie imi)

nazwisko nazwisko rodowe stan cywilny pe: K M

dowd osobisty (lub) paszport PESEL

ADRES ZAMIESZKANIA
miejscowo kod poczt. ulica nr domu
wojewdztwo

ADRES KORESPONDENCYJNY
miejscowo poczta kod poczt. ulica nr lokalu
wojewdztwo

poczta

nr domu

nr lokalu

tel. dom. e-mail

tel. kom.

WYKSZTACENIE
podstawowe wysze - na poziomie: kierunek zawodowe licencjat in. rednie mgr dr pomaturalne dr hab. prof.

PRACA
zawd miejsce pracy telefon przedsibiorstwo: pastwowe prywatne

ZNAJOMO JZYKW
stopie znajomoci jzyk podstawowy w mowie w pimie zaawansowany w mowie w pimie biegy w mowie w pimie

UPRZEDNIA I OBECNA PRZYNALENO DO INNYCH ORGANIZACJI I PARTII


organizacja data wstpienia data rezygnacji funkcja szczebel organizacji

PENIONE WANE FUNKCJE PUBLICZNE/ZAWODOWE


organizacja/organ data rozpoczcia data rezygnacji funkcja szczebel organizacji

UDZIA W WYBORACH, CZONKOSTWO W STRUKTURACH WYBORCZYCH


rodzaj wyborw komitet wyborczy data wyborw poz. na licie liczba gosw mandat

INNE UMIEJTNOCI I ZAINTERESOWANIA


dziedzina podstawowy stopie umiejtnoci zaawansowany biegy

Deklaruj wol przystpienia do partii Prawo i Sprawiedliwo Owiadczam, i bdc penoletnim obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej akceptuj zasady ideowe oraz program partii Prawo i Sprawiedliwo. Jednoczenie zobowizuj si do przestrzegania postanowie Statutu partii Prawo i Sprawiedliwo, uchwa wadz PiS, programu, zasad ideowych i linii politycznej PiS oraz do sumiennego wypeniania obowizkw czonka partii Prawo i Sprawiedliwo. Owiadczam, i: 1) nie jestem czonkiem innej partii lub organizacji o celach politycznych; 2) nie jestem czonkiem oraz czynnie nie wspieram organizacji lub ruchw, ktrych cele s sprzeczne z zasadami ideowymi, programem lub interesem partii Prawo i Sprawiedliwo; 3) nie podejmuj dziaa sprzecznych z celami partii Prawo i Sprawiedliwo; 4) nie popeniem(am) przestpstwa umylnego oraz e nie zosta wobec mnie skierowany akt oskarenia o przyjcie lub wrczenie korzyci majtkowej; nie zostaem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem sdu; 5) korzystam z peni praw publicznych i obywatelskich. Owiadczam, e zapoznaem(am) si z treci Statutu partii Prawo i Sprawiedliwo. Deklaruj miesiczn skadk czonkowsk w wysokoci: PLN

www.pis.org.pl

Ponadto owiadczam, e nie byem(am) funkcjonariuszem lub tajnym wsppracownikiem Urzdu Bezpieczestwa Publicznego, Ministerstwa Bezpieczestwa Publicznego i Suby Bezpieczestwa MSW oraz Wojskowych Sub Informacyjnych, a w szczeglnoci: Informacji Wojskowej, Wojskowej Suby Wewntrznej, Zarzdu II Oddziau Sztabu Generalnego LWP, Zarzdu WOP, jak rwnie czonkiem wadz lub pracownikiem etatowym wadz PZPR. Zgodnie z Ustaw z dnia 29.08.97 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 97 nr 133, poz. 883) wyraam zgod na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez wadze statutowe partii Prawo i Sprawiedliwo w zakresie wynikajcym z prowadzenia dziaalnoci statutowej przez ugrupowanie. data d d m m r r r r podpis

Jako czonkowie wprowadzajcy popieramy powysz deklaracj przystpienia do partii Prawo i Sprawiedliwo imi i nazwisko (czytelnie drukowanymi literami) 1 2
wersja ankiety - 1.3 z 19 listopada 2009 r.

PESEL

podpis