You are on page 1of 4

2006.

1-2 (64-67)
COBISS . SR - ID 81751559
M.^. ISSN 0350.1221.UDC.61.

SAVREMENI PRISTUP TERAPIJI RAZLI^ITIH FORMI LAJMSKE BOLESTI
Predrag ^anovi}1, Olgica Gajovi}1, Ljiljana Ne{i}1, @eljko Mijailovi}1, Dragan ^anovi}2
1Infektivna Klinika, KC Kragujevac
2Hirur{ka Klinika, KC Kragujevac

MODERN THERAPEUTIC APPROACH TO VARIOUS FORMS OF LYME
DISEASE
Predrag Canovic1, Olgica Gajovic1, Ljiljana Ne{ic1, Zeljko Mijailovic1, Dragan Canovic2
1Clinic of Infectious Disease, Clinical Center Kragujevac
2Surgical Clinic, Clinical Center Kragujevac

SA@ETAK ABSTRACT
Lajmska bolest se razvija kroz stadijume pri ~emu se raz- Lyme disease develops through stages from early local-
likuje rana lokalizovana forma, ~ija je karakteristika ized form characterized with erythema migrans, early dis-
Erythema migrans, rana diseminovana forma, u toku koje seminated form in the course of which the nervous system
mogu biti zahva}eni nervni sistem i srce, kao i pozna forma, and heart may be affected and late forms which may spread
u toku koje mogu biti zahva}eni zglobovi, nervni sistem i to the joints, nervous system and skin. The treatment of early
ko`a. Le~enje ranih faza bolesti naj~e{}e se sprovodi oral- phases of the disease is usually conducted with oral amoxi-
nom terapijom amoksicilinom ili doksiciklinom u trajanju cillin or doxycyclin therapy over three weeks, although some
od tri nedelje, mada postoje stavovi koji zagovaraju terapiju experts advocate the treatment of four weeks. The treatment
od ~etiri nedelje. Le~enje sr~ane afekcije i meningitisa of meningitis and heart involvement is usually accomplished
naj~e{}e se sprovodi ceftriaksonom ili cefotaksimom u tra- with ceftriaxone or cefotaxime for at least two weeks. Late
janju od najmanje 14 dana. Pozne forme bolesti, posebno forms of the disease, particularly its neurological manifesta-
neurolo{ke manifestacije, le~e se vi{enedeljnom primenom tions are managed by week administration of ceftriaxone or
ceftriaksona, odnosno cefotaksima, a izuzetno, kod osoba cefotaxime, except in patients with allergy to beta-lactam
alergi~nih na penicilin mo`e se primeniti hloramfenikol. Za antibiotics in whom chloramphenicol should be used. In
le~enje artritisa pored parenteralnog davanja cefalosporina addition to parenteral cephalosporin, the treatment of joint
mo`e se primeniti i produ`ena terapija amoksicilinom ili involvement requires prolonged administration of amoxi-
doksiciklinom. Nakon uboda krpelja ne preporu~uje se pro- cillin or doxycycline. After the sting of Ixodes, prophylactic
filakti~ka primena antibiotika, ve} se prednost daje administration of antibiotics is not advised. Instead, proper
stru~nom instrumentalnom odstranjenju parazita i pra}enju removal of the parasite and monitoring of the affected indi-
ozle|ene osobe. vidual are advised.
Klju~ne re~i: Lajmska bolest, Borrelia, terapija Key words: Lyme disease, Borrelia, treatment

UVOD Uprkos vi{edecenijskom iskustvu sa lajmskom
bole{}u i sve boljem poznavanju patogenetskih zbivan-
Lajmska bolest je multisistemska infektivna bolest ja i dalje ostaju otvorena mnoga pitanja vezana za
izazvana Borreliom burgdorferi. Mogu biti zahva}eni dijagnostiku i le~enje ove bolesti. Veliki doprinos poz-
svi organi a naj~e{}e ko`a, nervni sistem, zglobovi i navanju i rasvetljavanju ovih problema omogu}ila je
srce. Bolest se naj~e{}e razvija kroz tri stadijuma Infektolo{ka asocijacija SAD (Infectious Diseases
(tabela 1) (1). Society of America), koja je svoje stavove bazirane na
Prvi stadijum bolesti odgovara ranoj lokalizovanoj multicentri~nim studijama iznela 2000. godine, a koji
infekciji ~ija je karakteristika Erythema migrans, drugi su vrlo sli~ni sa terapijskim opredeljenjima i drugih
stadijum odgovara ranoj diseminovanoj formi bolesti u autora (3-5).
toku koje mogu biti zahva}eni nervni sistem i srce, a
tre}i stadijum ozna~ava poznu formu infekcije u toku CILJ RADA
koje mogu biti zahva}eni zglobovi, nervni sistem i ko`a
(1, 2). Ve}ina bolesnika ne prolazi kroz sve stadijume Cilj ovog pregleda je da prika`e savremene aspekte
bolesti koji se mogu preklapati, a do serokonverzije le~enja razli~itih formi ove bolesti. Pri tome, poseban
mo`e do}i i kod asimptomatskih osoba (1). zna~aj je dat izboru antibiotika u pojedinim oblicima

64 Dr Predarag ^anovi}, Ul. Ljube Vu~kovi}a 8/17
34 000 Kragujevac, Tel. 034 370-245
2006. 1-2 (64-67)
COBISS . SR - ID 81751559
M.^. ISSN 0350.1221.UDC.61.

bolesti i du`ini njihove primene. Tako|e, cilj rada je i Terapija rane diseminovane forme bolesti
da se na osnovu najsavremenijih literaturnih podataka
iznesu stavovi i preporuke za le~enje asimptomatskih, Rana diseminovana bolest se javlja u razli~itim
seropozitivnih osoba, kao i bolesnika sa hroni~nom for- oblicima, kojima je prilago|en i oblik le~enja.
mom lajmske bolesti. - Multipli erythema migrans koji nije pra}en
meningitisom naj~e{}e se le~i doksiciklinom, u trajanju
LEKOVI KOJI SE KORISTE ZA TERAPIJU 21-28 dana, a alternativu terapije ~ini ceftriakson 14-21
RAZLI^ITIH FORMI (STADIJUMA) dan (8).
LAJMSKE BOLESTI - Paraliza VII kranijalnog nerva je karakteristi~na
manifestacija neuroinfekcije u toku lajmske bolesti.
I pored toga {to je Borrelia burgdorferi, kao i Preporu~uje se oralna primena doksiciklina, me|utim,
ve}ina spiroheta, u laboratorijskim uslovima osetljiva ukoliko postoje drugi znaci neuroborelioze (promene
na veliki broj antibiotika, samo pojedini antibiotici su u likvorskoj te~nosti) lek izbora je ceftriakson.
pokazali punu delotvornost u le~enju ove spirohetoze. - Meningitis i drugi neurolo{ki oblici rane disemi-
To su, od lekova za oralnu primenu, tetraciklini (od novane forme bolesti le~e se ceftriaksonom (3, 4, 6)
kojih je naj~e{}e kori{}en doksiciklin), penicilin V i iako postoje saop{tenja o povoljnom efektu oralne
amoksicilin. Od cefalosporina za oralnu primenu lek primene doksiciklina (9, 10).
izbora je cefuroksim aksetil, dok se kao alternativni - Atrioventrikularni blok tako|e predstavlja oblik
lekovi za oralnu primenu naj~e{}e koriste eritromicin i bolesti koji se le~i primenom ceftriaksona parenteral-
azitromicin. Me|u lekovima za parenteralnu primenu no, 21 dan, mada postoje i preporuke da se AV blok I
nalaze se penicilin G ("kristalni penicilin"), ceftriakson stepena le~i oralno doksiciklinom (3, 4). Privremena
i cefotaksim. Hloramfenikol se tako|e mo`e primeniti primena ve{ta~kog "vodi~a ritma" neophodna je u
u slu~aju kontraindikacije za primenu beta-laktamskih odmaklim blokovima, dok vrednost terapije glikokor-
antibiotika, a zahva}en je centralni nervni sistem. tikoidima, koji se primenjuju u najte`im oblicima
Na izbor antibiotika, na~in primene i du`inu bolesti (prednizon 40-60 mg/24h), nije proverena u
le~enja, prevashodno uti~e klini~ki stadijum bolesti. dvostruko slepim studijama (11).

Le~enje poznih formi lajmske bolesti
- Artritis je ~esta pozna manifestacija lajmske
bolesti. Le~enje se sprovodi amoksicilinom ili doksicik-
linom u trjanju od 28 dana. Ukoliko, uz artritis, posto-

Tabela 1. Stadijumi Lajmske bolesti

Terapija rane lokalizovane forme bolesti
Rana lokalizovana forma bolesti, koja se manifestu-
je na mestu uboda krpelja u vidu Erythema migrans,
naj~e{}e se le~i oralnom primenom amoksicilina ili
doksiciklina.
Brojnim klini~kim studijama je potvr|eno da ovi
lekovi, pored uticaja na klini~ku sliku, preveniraju i
razvoj diseminovanih/hroni~nih oblika bolesti (1, 2, 3,
6, 7). Ve}ina autora je mi{ljenja da le~enje treba da
traje 21-28 dana, iako postoje podaci da se sli~ni uspe-
si mogu posti}i i dvonedeljnom primenom lekova (7).
Kod dece, lek izbora je amoksicilin (50 mg/kgtt/24h,
podeljen u tri doze). Alternativu ~ini cefuroksim,
odnosno eritromicin u slu~aju alergije na beta-lak-
tamske antibiotike. Du`ina le~enja je kao kod odraslih.
Amoksicilin je lek izbora i kod trudnica. Tabela 2. Terapija naj~e{}ih oblika Lajmske bolesti

65
2006. 1-2 (64-67)
COBISS . SR - ID 81751559
M.^. ISSN 0350.1221.UDC.61.

je i druge manifestacije bolesti treba sprovesti par- mogu}e posebno i zbog postojanja razli~itih sojeva B.
enteralno le~enje ceftriaksonom ili cefotaksimom. burgdorferi. Iako postoje pretpostavke da reinfekcija
- Tercijarna neuroborelioza je termin kojim su mo`e imati te`i tok, ve}ina autora se sla`e da treba
obuhva}ene razli~ite pozne neurolo{ke manifestacije o~ekivati uobi~ajen ili ~ak bla`i tok bolesti (11).
lajmske bolesti. Preporu~uje se intravenska terapija S obzirom na to da nisu opisani sojevi borelije rezis-
ceftriaksonom, cefotaksimom ili penicilinom G, kako tentni na naj~e{}e kori{}ene antibiotike, nema oprav-
je navedeno u tabeli 2. U slu~ajevima alergije na beta- danja za primenu skupih i u praksi za ovu indikaciju
laktamske antibiotike kao lek izbora se mo`e koristiti neproverenih antibiotika kao {to su imipenem, cef-
hloramfenikol. tazidim ili vankomicin. Profilakti~ka primena antibioti-
ka nakon uboda krpelja nije doktrinarno prihva}en
stav ~ak ni u endemskim krajevima (12-15).
Terapija asimptomatskih seropozitivnih pacijenata
Veoma je zna~ajno insistirati na merama prvencije i
Poseban terapijski problem predstavljaju seropozi- stru~nom odstranjenju krpelja. Pregled krpelja koji je
tivni bolesnici koji nemaju klini~ke manifestacije odstranjen naj~e{}e nije mogu}, niti negativan nalaz
lajmske bolesti. U slu~aju da je ELISA test pozitivan, ovog pregleda osloba|a lekara od obaveze pra}enja
potrebno je uraditi potvrdni Western-blot test. Ako je i ozle|enog (3, 4). Lekar je u obavezi da upozna obolel-
taj test pozitivan, odluku o eventualnom le~enju treba og sa tokom bolesti i da obezbedi 30-to dnevno
doneti na osnovu klini~kog nalaza, tra`e}i i vrlo sup- pra}enje, odnosno kontrole.
tilne manifestacije bolesti. Ve}ina autora ne pre-
poru~uje terapiju u slu~aju negativnog klini~kog ZAKLJU^AK
nalaza, ve} se oslanja na klini~ko pra}enje bolesnika (3,
4). Neki autori, me|utim, preporu~uju terapiju pre Lajmska bolest je multisistemska infekcija koja se
svega zbog pozitivnog psiholo{kog efekta na bolesnike. mo`e ispoljiti vrlo {irokim dijapazonom klini~kih man-
ifestacija, od kojih su neke veoma te{ke. Zbog toga je
Zbog svega iznetog, pitanje le~enja ovog oblika od izuzetnog zna~aja pravovremeno prepoznavanje
bolesti se mo`e smatrati nere{enim. Le~enje svakako ove bolesti i blagovremeno sprovo|enje antibiotske
ne treba sprovoditi do negativizacije serolo{kih testova, terapije.
koji mogu vi{e meseci biti pozitivni. Ako su antitela
Osnovnu orijentaciju za izbor antibiotika, na~in
prvobitno otkrivena u IgM klasi, a kasnije ne do|e do
primene i du`inu le~enja opredeljuje forma, odnosno
serokonverzije u IgG, test je najverovatnije bio la`no stadijum bolesti. Do sada su se, od antibiotika za oral-
pozitivan. nu upotrebu, najdelotvornijim pokazali doksiciklin,
penicilin V i amoksicilin, a od antibiotika za parenter-
Le~enje "hroni~ne lajmske bolesti" i "post-lajm sindro- alnu primenu ceftriakson, cefotaksim i penicilin G.
ma"

Ova dva nepotpuno definisana entiteta naj~e{}e se
LITERATURA
odnose na bolesnike koji nakon sprovedenog le~enja 1. Dulovi} O. Aktuelni aspekti lajmske bolesti. Acta
definisanog oblika lajmske bolesti ispoljavaju nespeci- Infectol Yugoslav 2002; 7: 7-10.
fi~ne tegobe koje se manifestuju: glavoboljom, umor- 2. Boji} I. Patogeneza lajmske borelioze. Acta
om, bolovima u mi{i}ima i zglobovima, lo{om koncen- Infectol Yugoslav 2002; 7: 11-21.
tracijom i sl. Tegobe obi~no traju vi{e meseci, pa i god-
3. Wormser PG, Nadelman BR, Raymond JR, et al.
inama, i naj~e{}e se ne smiruju na ponavljane,
Practice guidelines for the treatment of Lyme dis-
vi{emese~ne kure le~enja. Zbog toga se "terapija u
ease. Guidelines from the Infectious Diseases
nedogled" nikako ne mo`e smatrati opravdanom.
Society of America. Clinical Infectious Diseases
I pored ~injenice da se kure le~enja kod neurobore- 2000, 31 Suppl 1S.
lioze i Lyme-karditisa ~esto u praksi ponavljaju, za sada
4. Nadelman BR, Wormser GP. Lyme borreliosis.
nema klini~kih studija koje upu}uju na opravdanost Lancet 1998; 352: 557-65.
ovakvih postupaka.
5. Steer AC. Lyme disease. N Engl J Med 2001; 345:
115-25.
ISHOD LE^ENJA LAJMSKE BOLESTI
6. Rahn DW, Malawista SE. Lyme disease: recom-
Le~enje navedenim, standardnim, op{te mendation for diagnosis and treatment. Ann
prihva}enim shemama je po pravilu uspe{no za sve Intern Med 1991; 114: 472-9.
stadijume bolesti. Relapsi se retko javljaju i po pravilu 7. Smith RP, Schoen RT, Rahn DW, et al. Clinical
reaguju na drugu kuru le~enja. Reinfekcije su, tako|e, characteristics and treatment outcome of early

66
2006. 1-2 (64-67)
COBISS . SR - ID 81751559
M.^. ISSN 0350.1221.UDC.61.

Lyme disease in patients with microbiologically trolled trials of antibiotic treatment in patients
confirmed erythema migrans. Ann Intern Med with persistent symptoms and history of Lyme dis-
2002; 136: 421-8. ease. N Engl J Med 2001; 345: 85-92.
8. Dattwyler RJ, Luft BJ, Kunkel MJ, et al. 12. Pavlovi} M, Dulovi} O. Terapijski pristup
Ceftriaxone compared with doxycycline for the
razli~itim formama lajmske bolesti. Acta Infectol
treatment of acute disseminated Lyme disease. N
Yugoslav 2002; 7: 55-9.
Engl J Med 1997; 337: 289-92.
13. Pavlovi} M. Etiolo{ka terapija Lajmske bolesti-pri-
9. Karlsson M, Hammers-Berggren S, Lindqvist L, et
al. Comparison of intravenous penicillin G and hva}eni stavovi i dileme. Medicinska istra`ivanja
oral doxycycline for treatment of Lyme neurobore- 2002; 36: 99.
liosis. Neurology 1994; 44: 1203-9. 14. Dmitrovi} R. Zoonoze na podru~ju Beograda. Adj
10. Gerber MA, Shapiro ED, Burke GS, et al. Lyme Delo, Beograd: 2002.
disease in children in southeastern Connecticut. N 15. Centar for Disease Control and Prevention. Lyme
Engl J Med 1996; 335: 1270-77. disease: case definiton for public health surveil-
11. Klempner MS, Hu TL, Evans J, et al. Two con- lance. MMWR 1990; 39: 19-21.

67