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Creencias sobre la depresin y sus tratamientos: variables asociadas e influencia de las creencias en la adherencia Introduccin Uno de los trastornos

mentales ms prevalentes es la depresin que tiene importantes consecuencias a nivel individual, familiar y socioeconmico, donde la adherencia al tratamiento uno de los factores mas importantes en la recuperacin y un resultado clnico ms favorable; a su vez las creencias sobre la depresin y el tratamiento psicofarmacolgicoy psicoteraputico han sido consideradas como una de las principales variables asociadas a la adherencia al tratamiento.Las creencias tienen mltiples factores: sociodemogrficos, culturales,factores propios de la enfermedad,etc.. Adherencia al tratamiento antidepresivo Aproximadamente la no-adherencia a la medicacin antidepresiva esta entre el 30-60% de pacientes y tiene como consecuencias el aumento de la tasa de recadas y recurrencias. Entre el 49-84% de los pacientes perciben la necesidad de tratamiento antidepresivo,pero un tercio abandona el tratamiento a los 3 meses tras encontrarse mejor. Esta no-adherencia es un fenmeno multifactorial, sus factores de riesgo se han agrupado en varias categoras: relacionados con el paciente, la enfermedad, la medicacin, el mdico y la asistencia sanitaria, y la familia y sociedad. Siendo el mas importante las actitudes de los pacientes y las creencias de salud como el estigma percibido hacia la depresin, las actitudes y creencias sobre la depresin y la medicacin del paciente y la familia, la deficiente relacin teraputica mdico-paciente o psicoterapeuta-paciente,etc. Los pacientes en la fase de mantenimiento, disminuyen la adherencia por sentierse mejor, y tienden a creer que no necesitan la medicaciny estan dispuestos a seguir tolerando los efectos adversos antes aceptables como la disfuncin sexual. En casos de sintomatologa ms grave la adherencia es mayor a diferencia de los leves que estn predispuestos al no inicio del tratamiento. Las actitudes positivas frente a los antidepresivos se asocian a un mayor uso activo de los servicios de salud mental y esta actitud fue el principal predictor de adherencia en un estudio prospectivoLas creencias de que los medicamentos causan dao,, adiccion que son sobreprescritos, el experimentar efectos adversos y la mayor gravedad de la depresin se asociaron a una deficiente adherencia. Diversos modelos han tratado de dar un sustento explicativo coherente a las complejas interacciones entre los diversos factores implicados. El modelo terico de Horne distingue entre creencias sobre la medicacin en general y creencias sobre la especficamente prescrita. Estas ltimas comprenden 2 constructos: necesidad percibida para la medicacin (necesidad) y potencial percibido de la medicacin para causar problemas (preocupacin)36. Las creencias sobre la medicacin en general parecen ser ms relevantes para la adherencia al inicio del tratamiento37. En esta fase aguda se producen cambios en las creencias sobre los antidepresivos. Las percepciones se vuelven ms pro-adherentes conforme los pacientes van teniendo experiencia con el tratamiento, al aumentar las percepciones de necesidad del tratamiento y debilitarse las de su potencial danino. Las creencias en la peligrosidad predicen la posterior aparicin de efectos secundarios, y la aparicin de efectos secundarios refuerza la creencia en la peligrosidad38. En la fase de mantenimiento, los diferentes grados de adherencia se explican por el balance entre las percepciones de necesidad y dano potencial, siendo la adherencia menor cuando el dano percibido supera a la necesidad percibida, y alta cuando la necesidad percibida supera al dano percibido12. El modelo de creencias de salud postula que los determinantes principales de la bsqueda de tratamiento y adherencia son las creencias sobre la susceptibilidad a un problema de salud y su gravedad, la efectividad del tratamiento, los beneficios percibidos y las barreras al tratamiento39. Tales creencias pueden ser especialmente importantes en los trastornos mentales, con frecuencia estigmatizados y no bien comprendidos40. La adherencia se correlaciona con las creencias del paciente sobre la gravedad de la enfermedad que debe ser tratada o prevenida25.

Se han identificado 4 estados de posicionamiento subjetivo segn la necesidad percibida y percepcin del dano en pacientes deprimidos: escpticos, aqullos que consideran una baja necesidad de tratamiento y con altas preocupaciones de dano en relacin al tratamiento; ambivalentes, los que perciben altas necesidades y preocupaciones; indiferente, los que valoran como bajas la necesidad y las preocupaciones de dano; y los de aceptacin, percibiendo alta necesidad y bajas preocupaciones12. Creencias y actitudes hacia la depresin, la medicacin y la psicoterapia Creencias sobre la depresin Las reas estudiadas han sido la etiologa de la depresin, la utilidad de los tratamientos, la bsqueda de ayuda y el estigma percibido. Las creencias sobre las causas de la depresin son mayoritariamente de tipo no biolgica, psicolgica o ambiental3. Sin embargo, mientras que la poblacin general y los pacientes afectos de trastornos depresivos ms leves aluden a causas o factores externos (reactivos a dificultades interpersonales y estrs), los pacientes ms graves tienden a aludir a una etiologa biolgica y a depositar ms confianza en el tratamiento farmacolgico. Por su parte, las personas que sufren depresin suelen tener ms creencias positivas sobre el tratamiento que los sanos3. Las causas de la depresin ms comnmente mencionadas son el estrs asociado al trabajo, seguido de la personalidad y la situacin familiar, dando razones biolgicas solo el 3,6% de los encuestados41. Sin embargo, se ha observado una evolucin en los ltimos anos (1996-2006) de las creencias sobre el origen, dirigindose el cambio hacia un marco ms biomdico. Estos cambios podran justificarse en funcin de campanas televisivas en relacin con la depresin, y tambin con el marketing dirigido al cliente que las companas farmacuticas realizan en Estados Unidos42. Hasta 2 tercios de los encuestados en Espana consideran la depresin como una enfermedad y el resto como un estado de nimo. El 80% la consideraba una enfermedad de carcter psicolgico o mental y de forma unnime de tipo crnico. Las causas ms nombradas fueron los problemas laborales, familiares, econmicos, estrs, prdida de un ser querido y soledad, confundiendo los desencadenantes con las causas43. Las creencias sobre la depresin son uno de los factores asociados a la peticin de ayuda profesional. El estigma asociado a la depresin es frecuente44; las creencias de condicin estigmatizante y de que uno mismo debera ser capaz de controlar el propio estado depresivo se asocian al no comentar los sntomas al mdico45. Los grupos ms vulnerables seran aquellas categoras etarias extremas, los jvenes y ancianos, dada la menor percepcin de enfermedad y la atribucin de dificultades a fases normalizadas de la vida del individuo; dicha creencia se extiende incluso a mdicos de Atencin Primaria, entre los que se han identificado dificultades para la instauracin de tratamiento en estos grupos46. Las creencias sobre las causas de la depresin influyen sobre las preferencias de tratamiento de los pacientes, y en la asignacin a un tipo de tratamiento u otro. La preferencia de psicoterapia se asocia a la atribucin de la etiologa a problemas en la infancia y a etiologas ms complejas que aquellos que prefieren tratamiento con frmacos47. La atribucin a causas intraindividuales se asocia a asignacin a terapia cognitivo conductual, mientras que la atribucin a causas biolgicas se asocia a tratamiento psicofarmacolgico48. Las creencias en causas biomdicas de la depresin se asocia fuertemente a la preferencia por tratamiento antidepresivo49. Por su parte, una creencia en modelos no mdicos interferira en el tratamiento biomdico estndar, pues se rechazara por estimarlo poco til o incluso nocivo50. Creencias sobre los antidepresivos Las principales creencias negativas sobre los antidepresivos son las posibilidades adictivas (en especial en los varones), la sobremedicacin y la prescripcin abusiva de los antidepresivos51. Ms de 2 tercios de la poblacin encuestada en Espana mostr creencias sobre la dependencia causada por los antidepresivos, siendo el principal efecto adverso alegado para no tomarlos durante largo tiempo43. Similares hallazgos se obtuvieron en pacientes mayores de 60 anos deprimidos, con actitudes negativas al tratamiento. Los 2 principales motivos para la resistencia a tomar tratamiento antidepresivo fueron el temor a la dependencia y la resistencia a ver los sntomas depresivos como una enfermedad mdica52. Por su parte, los adolescentes preferan la

psicoterapia sobre los frmacos, y los principales efectos adversos que les dificultaran la adherencia al tratamiento antidepresivo fueron el aumento de peso en las chicas y los sexuales en los chicos53. Los pacientes con trastorno depresivo parecen tener una visin ms negativa de los antidepresivos que aquellos con trastorno bipolar54. Basndose en el modelo de Horne, se ha hallado que la necesidad de tratamiento antidepresivo se asocia con mayor edad, mayor gravedad de los sntomas depresivos, expectativa de una mayor duracin de los sntomas y atribucin de estos a un desequilibrio qumico, mientras que la creencia de nocividad del tratamiento se asocia al no haber tomado antes antidepresivos, a la atribucin de los sntomas a factores aleatorios y al entendimiento deficiente de los sntomas depresivos55. Resulta difcil diferenciar las creencias estigmatizantes relacionadas con la depresin de aquellas relacionadas con los antidepresivos. Resistirse o rechazar el uso de antidepresivos podra ser una manera de no ser etiquetado como mentalmente enfermo56. En algunos casos la depresin es vista como un signo de debilidad, y los antidepresivos como indicados en los psquicamente dbiles o aquellos incapaces de afrontar sus problemas emocionales43,57. Creencias sobre la psicoterapia vs. medicacin La preferencia por la psicoterapia frente a la medicacin est consistentemente establecida, hallndose en estudios de pacientes con depresin, pacientes de atencin primaria y la poblacin general3. Esta preferencia se ha hallado en la poblacin general espanola incluso en relacin con la esquizofrenia y el trastorno bipolar58. Los factores asociados a esta preferencia incluyen el sexo femenino, mayor conocimiento de la psicoterapia o experiencia previa con esta, baja laboral pagada, y no haber tenido un reciente tratamiento antidepresivo3. Los pacientes con afeccin grave perciben tambin utilidad de la coterapia farmacolgica y psicoteraputica3, de la que puedan aprender mecanismos de afrontamiento, cambiar patrones de pensamiento, pautas de afrontamiento de estrs y relaciones difciles59,60. Esta preferencia se mantiene en la actualidad, incluyendo los pases desarrollados, aunque progresivamente ha habido un ascenso en la valoracin positiva de los psicofrmacos, coincidiendo con mayores tasas de peticin de ayuda por parte de los pacientes deprimidos61. As, las personas familiarizadas con el tratamiento de una depresin tendieron aestar ms dispuestos a recomendar la bsqueda de ayuda por profesionales de salud mental, y a aprobar diversas opciones de tratamiento, especialmente la medicacin62. Esta correlacin positiva en la utilidad percibida de tratamiento y la posibilidad de ayuda por parte de profesionales de salud mental aparece ms frecuentemente en mujeres63, en pacientes sin pareja (separados, divorciados o viudos), en aquellos que han recibido tratamiento psiquitrico previo60, y en pacientes con afeccin ms grave; mientras que para la poblacin general o pacientes afectos con afeccin ms leve se da una mayor importancia de la figura de la familia como apoyo y de los trabajadores sociales o consejeros frente a los profesionales de salud mental3. Por su parte, la eficacia percibida de estos tipos de tratamientos tambin es favorable a la psicoterapia en la poblacin general y en los pacientes de Atencin Primaria, especialmente en el caso de varones y poblacin anciana. En el caso de los pacientes deprimidos los estudios han sido heterogneos, unos favorables a la psicoterapia y otros a la medicacin3. Los sntomas de los trastornos de la personalidad del cluster B se han asociado a una actitud negativa frente a la psicoterapia y deficiente adherencia a la misma en pacientes con depresin mayor, mientras que los sntomas de los trastornos de personalidad del cluster C se asociaron a una actitud positiva11. Evaluacin Dada la importancia de las creencias y actitudes sobre la adherencia, resulta necesario que estos aspectos se evalen en todos los pacientes. Si bien la forma ms habitual ser la evaluacin en el contexto de la entrevista clnica, existen escalas psicomtricas disponibles, algunas de las cuales estn validadas en Espana. Dado que diversos factores pueden afectar a la validez de las actitudes referidas por el paciente respecto a la medicacin, como determinados sntomas, la deseabilidad social y el estigma, se ha recomendado la utilizacin de entrevistas simplificadas, la evaluacin en estabilidad o con sntomas mnimos, y evitar administrar evaluaciones estigmatizantes (por ejemplo, una escala de evaluacin de sntomas) cuando se evale la adherencia64.

El Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ)65 se disen para evaluar las creencias sobre la medicacin. Se compone de 2 escalas; una que evala creencias sobre la medicacin en general (BMQ-general) y otra escala que valora las opiniones del paciente sobre su tratamiento especfico (BMQ-especfico). Existe una versin validada en Espana. Su estudio de propiedades psicomtricas realizado sobre pacientes crnicos, hipertensos, diabticos y estudiantes universitarios, mostr una buena validez y fiabilidad, si bien sera recomendable realizar estudios en otras poblaciones y tipos de tratamiento66. La escala Drug Attitude Inventory (DAI)67 se desarroll para pacientes con esquizofrenia, si bien se ha utilizado en diversos trastornos psiquitricos64. Ha sido ampliamente utilizada. Evala actitudes, creencias y sentimientos en relacin a la toma de medicacin, as como el efecto subjetivo de los antipsicticos y conciencia de enfermedad. La versin ms utilizada es la reducida de 10 tems64. Existe una versin validada en espanol68. Existen otras escalas, an sin validacin en Espana, como la Brief Evaluation of Medication Influences and Beliefs (BEMIB)69, la Rating of Medication Influences (ROMI)70, ambas basadas en el modelo de creencias sobre la salud. La Medication Adherence Rating Scale (MARS)71 inicialmente desarrollada para un uso en pacientes con esquizofrenia y psicosis, evala la adherencia y las actitudes frente a la medicacin.

En conclusin existe entre un 30-60% de personas con depresin no tiene adherencia al tratamiento antidepresivo ni a la psicoterapia , por multiples factores poco estudiados , entre ello un potencialmente son las creencias y actitudes frente a la medicacin y la psicoterapia , a su vez los factores de stas creenci y actitudes son multiples y ambos deben ser evaluados individualmente . Las creencias negativas como los prejuicios y actitudes negativas y estigma percibido hacia la depresin y medicacin deben ser evaluados en la terapia para no caer en la no-adherencia, adems deben de ser evaluados los cambios de las creencias y actitudes. Actualmente a aumentado una valoracin positiva de los psicofrmacos , ya que hay un cambio sobre la etiologa de la depresin hacia un marco biomdico Las creencias de los pacientes sobre la depresin y su tratamiento son un factor esencial para la adherencia y consecuentemente para su evolucin. Para una mejor adherencia se debe procurarse una buena relacin teraputica y evaluar las creencias y actitudes frente a la medicacin y la psicoterapia,asi abordar aquellas creencias y actitudes negativas, la psicoeducacin, y la consideracin de las preferencias del paciente. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.