ANISAKIASIS Es la enfermedad humana causada por la ingestin de larvas de nemtodos de la familia Anisakidae, al comer pescado de mar crudo o en difererntes

alimentos de origen marino como el seviche. En algunos casos se conoce la forma no invasiva, en la cual los parsitos se sienten en la garganta o esfago y son generalmente eliminados con esfuer os de tos. !a forma invasiva sucede cuando las larvas penetran la pared del esfago o intestino y ocasionalmente de otras v"sceras. !a sintomatolog"a en estos casos es muy inespec"fica, con dolor a#dominal, vmito, diarrea, etc. !a mayor"a son diagnosticado errneamente y el diagnstico correcto slo se hace al encontrar las larvas por endoscopia o durante la cirug"a. !as larvas pertenecen a los g$neros Anisakis, %seudoterranova o &ontracaecum, con morfolog"a similar y tama'o entre ( y ) cm de longitud. !a curacin se o#tiene al e*traer los parsitos por endoscopia o por cirug"a. Se han descrito casos principalmente en pa"ses del le+ano oriente, aun,ue tam#i$n se conocen en Europa, Estados -nidos y &hile. Siempre ,ue e*ista la costum#re de comer pescado crudo, ha#r la posi#ilidad de sufrir anisakiasis. AS&A.IASIS Esta parasitosis es la ms frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis humanas. El agente causal por su gran tama'o, fu$ reconocido desde la antig/edad cuando se compara#a con la lom#ris de tierra, !um#ricus terrestris, la cual tiene forma y tama'o seme+antes. &on #ase en esto se origin el nom#re de especie lum#ricoides, para el g$nero Ascaris ,ue afecta al hom#re. Agente Etiolgico Ascaris lum#ricoides o lom#ris intestinal es el nemtodo intestinal de mayor tama'o, en su estado adulto la hem#ra mide de 01 a 21 cm de longitud y 2 a 3 mm de dimetro, el macho () a 01 cm de largo y 0 a 4 mm de dimetro. Son de color rosado o #lanco amarilloso y los se*os se pueden diferenciar macroscpicamente por la forma del e*tremo posterior, ,ue en la hem#ra, termina en forma recta, mientras ,ue en el macho presenta una curva en la cual e*isten 0 esp"culas ,uitinosas y retrctiles ,ue le sirven para la copulacin. El aparato digestivo est constituido por la #oca situada en la el e*tremo anterior rodeadas por 2 la#ios prominetes, por un corto esfago y por el intestino, el cual se o#serva aplanado y de color verdoso, ,ue desem#oca en el ano situado en una cloaca cerca al e*tremo posterior. !a mayor parte de la cavidad interior est ocupada por el aparato genital ,ue se o#serva como un ovillo de conductos de diferente dimetro. En la hem#ra es notoria la presencia de dos ramas uterinas ,ue desem#ocan en la vagina, la cual se comunica con la vulva, locali adas entre el tercio anterior y medio del cuerpo. En los machos los rganos genitales desem#ocan con el intestino en la cloaca. !os adultos no tienen rganos de fi+acin y viven en la lu del intestino delgado sostenido contra las paredes de#ido a la musculatura. Esto evita ser arrastrados por el peristaltismo intestinal. &uando e*isten varios parsitos es frecuente ,ue se enrollen unos con otros y formen nudos.

!a vida promedio de los adultos es solamente de ( a'o, al ca#o del cual mueren y son eliminados espontneamente5 esta ra n es por la cual muchas personas o#servan la eliminacin de parsitos adultos sin ha#er reci#ido tratamiento. E*iste por lo tanto curacin espontnea, siempre ,ue los pacientes no se reinfecten del medio e*terno, pues no e*iste la forma de reproduccin dentro del intestino, ya ,ue todas las infecciones se hacen a partir de huevos del medio am#iente, ,ue provienen de las materias fecales de las personas parasitados. !os huevos f$rtiles provienen de las hem#ras fecundadas, tienen forma oval o redondeada y miden apro*imadamente 31 micras de dimetro mayor. 6ienen 2 mem#ranas, una e*terna mamelonada y 0 internas lisas, inmediatamente de#a+o de la anterior. Estos huevos al ser o#servados en las materias fecales se o#servan de color caf$ por estar coloreados por la #ils y en su interior presentan un material granuloso ,ue posteriormente dar origen a la larvas. !os huevos inf$rtiles, o#servados menos frecuentemente, provienen de hem#ras no fecundadas, son ms irregulares, alargados, con protu#erancias e*ternas grandes o ausentes y generalmente con una sola mem#rana. Estos huevos no son infectantes pero tienen importancia en el diagnstico pues, como son f$rtiles, indican presencia de Ascaris hem#ras en el intestino. &iclo de 7ida Ascaris lum#ricoides hem#ra tienen gran actividad reproductiva, se calcula ,ue produce apro*imadamente 011.111 huevos diarios, lo cual hace ,ue su halla go en las materias fecales humanas sean fcil, a8n en infecciones leves. Normalmente los huevos fertili ados se eliminan al e*terior con las materia fecales y su destino depende del lugar donde caigan $stas. Si caen en la tierra h8meda y som#reada, con una temperatura de ()9& a 219&, en dos u ocho semanas se forman las larvas en el interior de los huevos y se convierten en infectantes. En este estado pueden permanecer varios meses. Al ser ingeridos, las larvas salen ala lu del intestino delgado y hacen un recorrido por la circulacin y los pulmones, antes de regresar nuevamente al intestino delgado, en donde se convierten en parsitos adultos. Este recorrido lo hacen penetrando la pared intestinal hasta encontrar un capilar, ,ue las levar por el sistema venoso o linftico hasta el cora n derecho y luego hasta los pulmones5 a,u" rompen la pared del capilar y caen al alv$olo pulmonar donde permanecen varios d"as, sufren dos mudas y aumentan de tama'o. Son eliminados por las v"as respiratorias hasta llegar a la laringe y pasan a la faringe para ser deglutidas. Estas larvas resisten el +ugo gstrico y pasan al intestino delgado donde se convierten en adultos. El tiempo re,uerido para llegar al intestino, a partir del momento de la ingestin del huevo infectante, es apro*imadamente (: d"as. %ara llegar a ser adultos necesitan un mes y medio. ;e esta manera el periodo prepatente ,ue va desde la ingestin del huevo em#rionario, hasta ,ue la hem#ra adulta est$ en capacidad de poner huevos ,ue se detecten en las materias fecales, es de apro*imadamente 0 meses. %atolog"a !os efectos patolgicos producidos por Ascaris en el organismo humano, se presentan en varios sitios de acuerdo a la locali acin de las diversas formas evolutivas. !as larvas al pasar por el pulmn producen ruptura de los capilares y de la pared alveolar. &omo consecuencia de esto se presenta hemorragia e inflamacin. &uando ocurre en forma masiva da origen al s"ndrome de !<effler ,ue se caracteri a por lesiones m8ltiples de los alv$olos, con a#undante e*udado inflamatorio y hemorrgico, el cual se o#serva a los rayos = como opacidades diseminadas con la caracter"stica de ser transitorias o

fugaces. >casionalmente las larvas no siguen el ciclo normal a trav$s del pulmn, sino ,ue contin8an por los capilares hacia la circulacin arterial y se diseminan en diversos rganos, originando granulomas de cuerpos e*tra'os. !os parsitos adultos en el intestino delgado causan irritacin de la mucosa de#ido al movimiento y a la presin ,ue hacen por su gran tama'o. &uando e*iste a#undante cantidad se entrela an formando nudos ,ue llegan a alcan ar tama'o suficiente para producir o#struccin del intestino, especialmente en ni'os. !a patolog"a de mayor gravedad se presenta por las migraciones de Ascaris a diferentes sitios del organismo. !as ms frecuentes suceden hacia las v"as #iliares. !a forma ms simple es la invasin al col$doco con o#struccin #iliar. Esta forma puede ser transitoria, cuando el parsito se retira espontneamente, o puede ser el origen de una infeccin secundaria, irritacin mecnica y o#struccin, lo cual constituye un cuadro de colangitis, ,ue puede ser supurativa con produccin de a#scesos. &uando la hem#ra penetra ms profundamente a las v"as #iliares y deposita all" huevos ,ue alcan an el par$n,uima heptico, se producen granulomas de cuerpo e*tra'o. Estos se o#servan como ndulos #lanco?amarillentos de apro*imadamente ( a 2 mm5 microscpicamente se o#serva el centro necrtico, infiltrado de eosinfilos, mononucleares y c$lulas gigantes, rodeado de te+ido fi#roso. &uando se o#serva el huevo en el corte histolgico, ocasionalmente se aprecian #lastmeros de#ido a la iniciacin del proceso de em#riog$nesis. En estos casos no se ve la cu#ierta al#uminoidea e*terna del huevo y aparece un espacio claro entre $ste y el te+ido circundante, como consecuencia de la retraccin durante el proceso de fi+acin, ,ue se hace para la preparacin del material histolgico. Esta patolog"a constituye una hepatitis granulomatosa. &uando el parsito adulto muere dentro del h"gado da origen a un foco de necrosis ,ue puede infectarse secundariamente, originando a#scesos macroscpicos. !os huevos o fragmentos del parsito en los canales #iliares pueden constituir el n8cleo ,ue origina clculos coledocianos o intrahepticos. !a migracin ,ue le sigue en frecuencia es la ascariasis peritoneal, ,ue se origina por el paso de parsitos a trav$s de perforaciones intestinales y por rupturas del ap$ndice. !os huevos ,ue llegan a la cavidad peritoneal dan origen a granulomas similares a los descritos en el h"gado, ,ue hacen pensar en tu#erculosis peritoneal. En ocasiones pueden presentarse f"stulas al e*terior a trav$s de las cuales de han o#servado migraciones de parsitos adultos. >tras migraciones menos frecuentes pueden hacerse al ap$ndice y al canal de @irsung, causando inflamaciones locali adas en estos sitios. Aanifestaciones &l"nicas -n #uen n8mero de caos de infeccin por Ascaris no manifiestan sintomatolog"a, pero esta puede ocurrir en cual,uier momento, a8n en infecciones leves. !as manifestaciones cl"nicas se pueden agrupar as"B a. .espiratorias y al$rgicas. !as primeras manifestaciones cl"nicas ,ue ocurren despu$s de la infeccin, se presentan a nivel del tracto respiratorio. Estas pueden ser leves y muchas veces pasan desaperci#idas o se confunden con un simple catarro. >tras veces se presenta tos, e*pectoracin y fie#re, como consecuencia de una invasin larvaria de mayor intensidad5 es estos casos es dif"cil hacer el diagnstico etiolgico. En esta etapa se presenta eosinofilia y con alguna frecuencia manifestaciones al$rgicas principalmente de tipo asmatiforme. &uando la infeccin es intensa, se

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c.

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e.

presenta el s"ndrome de !<effler, consistente en un cuadro respiratorio agudo, con fie#re de varios d"as, tos espasmdica, a#undante e*pectoracin, ocasionalmente hemoptica, estertores #ron,uiales y signos de consolidacin pulmonar, ,ue simula una neumon"a at"pica. !as opacidades o#servadas a la radiograf"a pulmonar tienen la caracter"stica de desaparecer en pocos d"as. Neurolgicas. El paso ocasional de larvas hacia la circulacin arterial puede suceder como una irrregularidad dentro del ciclo normal ,ue $stas de#en seguir. %or esta v"a son llevadas a cual,uier rganos y desencadenen granulomas. Estos se han descrito en el o+o y en el sistema nervioso central. Esta 8ltima locali acin puede originar s"ntomas neurolgicos variados incluyendo convulsiones. Este ser"a el 8nico mecanismo para aceptar ,ue este parsito produ ca s"ntomas del sistema nervioso central, pues se ha descartado la posi#ilidad de ,ue sea por una to*ina. No se conoce la e*plicacin de algunos s"ntomas populares atri#uidos a esta parasitosis, como chas,uido de dientes y prurito nasal. !a e*pulsin de Ascaris adultos por cual,uier v"a con la presencia concomitante de convulsiones y fie#re, ha hecho popular la creencia de ,ue estos parsitos sean los causales de estos s"ntomas. !a e*plicacin adecuada se #asa en ,ue algunas enfermedades fe#riles se acompa'an de convulsiones y el aumento de la temperatura corporal origina la migracin de los parsitos. Aigraciones similares ocurren cuando el cuerpo se enfr"a despu$s de la muerte. Intestinales. !os parsitos adultos alo+ados en el intestino delgado producen irritacin mecnica por contacto y presin so#re las paredes, lo cual causa dolor a#dominal difuso como s"ntoma ms frecuente5 en ocasiones esta irritacin causa diarrea, meteorismo, nuseas y vmito. ;e#e anotarse ,ue este parsito no es un importante productor de diarrea. %ara ,ue ocurran s"ntomas no es necesario la presencia de gran n8mero de parsitos, por el contrario se ha o#servado ,ue un solo Ascaris produce esta sintomatolog"a por el frecuente movimiento en #usca del se*o opuesto. En infecciones severas, adems de la sintomatolog"a descrita, se o#serva a#om#amiento del a#domen. En las infecciones intensas, los parsitos adultos forman nudos ,ue llegan a producir un s"ndrome de oclusin intestinal, caracteri ado por dolor a#dominal, vmito, meteorismo y ausencia de evaciones intestinales. A la palpacin se detecta una masa a#dominal. Este cuadro se asocia algunas veces con eliminacin de Ascaris por #oca y nari . !a sintomatolog"a puede desaparecer espontneamente o despu$s de tratamientos espec"ficos. Nutricionales. !a ascariasis en ni'os interfiere con la nutricin por dos mecanismosB (. ;isminuye la ingestin de alimentos al producir anore*ia, lo cual se ha compro#ado, tam#i$n en cerdos infestados con Ascaris suum5 0. ;isminucin en la utili acin de car#ohidratos, grasas y prote"nas por mala#sorcin, consumo de estos elementos por los parsitos y p$rdida a nivel de intestino por vmito y ocasionalmente por diarrea. Estos efectos da'inos a la nutricin son mayores en ni'os preescolar y escolar ,ue son desnutridos por falta de aporte alimenticio. En esos grupos se han compro#ado ,ue al desparasitarlos cada 2 meses se o#serva, al ca#o de C meses, aumento del peso para la edad y el pliegue su#cutneo, comparado con ni'os controles. Aigraciones. Estas migraciones pueden ser desencadenadas por fie#re, algunos medicamentos como anest$sicos u ocasionalmente sin causa conocida. !as manifestaciones cl"nicas causadas por Ascaris errticos es variada de acuerdo a los rganos afectados. !a invasin a las v"as #iliares producen la sintomatolog"a correspondiente a un s"ndrome de o#struccin #iliar similar al originado por clculos #iliares y a la colecistitis. Se presenta dolor agudo en la ona heptica, de

duracin prolongada y resistente a los analg$sicos comunes5 ictericia, fie#re, leucocitosis con neutrofilia, vmito y defensa muscular de la regin afectada. Se han presentado casos en los ,ue hay asociacin del parsito con clculos #iliares. Esta sintomatolog"a ocurre tanto en casos de invasin a col$doco, como en a,uellos en los cuales el parsito ha llegado a los conductos hepticos, la ves"cula o al h"gado. Son factores predisponentes las anormalidades anatmicas de las v"as #iliares, las alteraciones patolgicas como sucede en los pacientes con litiasis o en los ,ue han tenido cirug"as previas de estas v"as. !a llegada de parsitos adultos al h"gado produce a#scesos de tipo pigeno y de tama'o varia#le, cuya sintomatolog"a es indistingi#le de la ocasionada por a#scesos de otra etiolog"a. !as caracter"sticas principales de este cuadro cl"nico sonB fie#re, dolor en ona heptica, malestar general, a veces a#om#amiento de la pared, leucocitosis y eritrosedimentacin aumentada. Si los parsitos intrahepticos corresponden a hem#ras, es frecuente o#servar ,ue los huevos depositados all", se diseminan en el par$n,uima heptico y originan granulomas de cuerpo e*tra'o. !os casos en ,ue e*isten migraciones a otros sitios, dan lugar a cuadros cl"nicos correspondientes al rgano afectado, tales como apendicitis, peritonitis, pancreatitis, etc. !a migracin de los parsitos adultos por v"a digestiva ascendente, puede causar vmito y su eliminacin por #oca y nari , o puede conducirlos a las v"as respiratorias, en donde causan los efectos de un cuerpo e*tra'o en estos sitios. En caos de f"stulas o hernias intestinales perforadas al e*terior, el paciente o#serva la salida de parsitos espontneamente a trav$s de los orificios. Esta tendencia migratoria y de introducirse por orificios, se ha encontrado en sondas intestinales. ;iagnstico &omo no e*iste una sintomatolog"a caracter"stica de la ascariasis, el diagnstico etiolgico tiene ,ue #asarse en el halla go de los parsitos o de sus huevos. En muchos casos la ascariasis intestinal es asintomtica y el diagnstico es un halla go ocasional por la eliminacin de parsitos adultos o por un e*amen coprolgico. Al e*amen microscpico de las materias fecales se encuentran fcilmente los huevos de Ascaris, con las caracter"sticas morfolgicas anotadas anteriormente, tanto para los huevos f$rtiles como inf$rtiles. Estos huevos se encuentran con facilidad de#ido al n8mero a#undante en ,ue se producen. %or esta ra n la gran mayor"a de las infecciones, a8n las leves, se descu#ren al e*amen coprolgico directo y e*cepcionalmente ha#r ,ue recurrir a los m$todos de concentracin. El recuento de huevos por gramo de materias fecales Dh.p.g.E tiene la importancia de determinar apro*imadamente la intensidad de la infeccin. Femos adoptado la norma de clasificar como leves las infecciones con menos de (1.111 h.p.g., medianas entre (1.111 y 01.111 h.p.g., e intensas con ms de 01.111 h.p.g. El n8mero de parsitos adultos en el intestino puede calcularse con #ase en el recuento de huevos al dividir esta cifra por 0.111, de modo ,ue el n8mero de gusanos para las tres categor"as cl"nicas mencionadas es de menos de ), de ) a (1 y de ms de (1 parsitos adultos en el intestino. Esta clasificacin aun,ue apro*imada, tiene la importancia de permitir la e*presin num$rica de la intensidad de la infeccin y la interpretacin cl"nica por el m$dico, pues a8n en casos de intensidad leve, un solo parsito puede originar sintomatolog"a grave. Epidemiolog"a y %revencin A. lum#ricoides es uno de los parsitos ms difundidos en el mundo, especialmente ne los pa"ses tropicales. !a transmisin no es directa de las materias fecales a la #oca, sino

,ue re,uiere la incu#acin de los huevos en la tierra y la formacin de larvas en $llos para llegar a ser infectantes por v"a oral. !as posi#ilidades de infeccin al ingerir tierra contaminada son muchas, de#ido al enorme n8mero de huevos ,ue eliminan las personas parasitadas. ;entro del grupo infectado hay predominio en los ni'os y en las clases econmicas desfavora#les, lo cual es muy e*plica#le de#ido al mayor contacto con tierra. !as fuentes ms comunes de infeccin son los alimentos, el agua #e#ida y las manos sucias con tierra. &omo en el caso de los otros parsitos ,ue se ad,uieren por v"a oral, la po#re a, la falta de educacin y las malas condiciones am#ientales, favorecen su diseminacin. Estos hechos ,ue son comunes en los pa"ses tropicales, son complementados por las caracter"sticas climticas de las mismas regiones, en las cuales el suelo h8medo y clido favorece la incu#acin de los huevos, as" como la capacidad de permanecer via#les en la tierra por largos per"odos. !as medidas higi$nicas clsicas recomendadas para la prevencin de ascaris siguen teniendo vigencia y aplicacin a nivel personal o familiar, cuando esas medidas son reali adas por tiempo largo o permanente. !as medidas principales sonB adecuada eliminacin de e*cretas, utili acin de agua pota#le o e#ullicin, lavado de verduras y alimentos, control de artrpodos y otros vectores mecnicos y una #uena higiene personal. El control a escala nacional de#e #asarse en dos actividadesB me+ora del saneamiento am#iental y tratamientos peridicos. 6ratamiento 6odos los casos de ascariasis intestinal de#en tratarse, a8n los muy leves, pues aun,ue sean asintomticos, pueden ocurrir complicaciones graves por migracin de un solo Ascaris. Esta parasitosis es fcil de tratar pues los parsitos son sensi#les a la mayor"a de los antihelm"nticos, de los cuales los ms utili ados sonB el pamoato de pirantel, #en imida oles y pipera ina.