H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN No. 1. Diagnosa Ketidakefektifan polanafas b.

d imaturitas imaturitas organ pernafasan Definisi Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak member ventilasi. Batasan karakteritik  Perubahan kedalama pernapasan  Dispneu  Penurunan kapasitas vital  Pernapasan cuping hidung  Penggunaan otot NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan pola nafas Bayi efektif. NOC  Respiratory status: ventilation  respiratory status: airway patency  vital sign status Kriteriahasil:  Menunjukkan jalan nafas yang paten (irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal).  Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan). NIC Airway management(Ackley, 2011) 1. Monitor respiratory rate, kedalaman, kenyamananbernapas. Rasional

1. Ketika respiratory rate meningkat lebih 30x/mnt, dilanjutkan dengan pengukuran fisiologis lain, studi menunjukkan bahwa perubahan fisiologis signifikan terjadi

2. Tentukan jika penyebab, apakah fisiologis atau psikologis.

2. Studi menunjukkan penyebab dispneu psikologis berhubungan dengan kecemasan, sedangkan dispneu fisiologis berhubungan dengan batuk, sputum, dan palpitasi 3. Baringkan pasien dalam 3. Penelitian menunjukkan posisi yang nyaman, dalam duduk tegak menghasilkan posisi duduk, dengan kepala volume tidal dan menit tempat tidur ditinggikan 60ventilasi lebih tinggi daripada 90 derajat. posisi duduk dengan kepala tempat tidur <45%

aksesorius untuk bernafas

4. Catat penggunaan otot nafas 4. Ada gejala yang menjadi tambahan yang digunakan, signal meningkatnya kesulitan retraksi, konfusi, atau bernafas dan hipoksia letargy. 5. Auskultasi suara napas, 5. Suara nafas abnormal dapat catat penurunan dan mengindikasikan patologi hilangnya suara nafas, respiratori yang berhubungan crackles atau wheezing dengan perubahan pola nafas Kolaborasi 6. Monitor saturasi oksigen secara berkesinambungan dengan menggunakan pulse oximetry. 7. Berikan oksigen sesuai resep.

6. Saturasi oksigen kurangdari 90% mengindikasikan masalah oksigenasi yang signifikan. 7. Pemberian oksigen dapat mengatasi hipoksia

2.

Ketidakefektifan thermoregulasi b.d imaturitas Definisi(Wiley, Blackwell, 2009)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1x24 jam, suhu tubuh bayi tetap dalam kisaran normal NOC(Moorhead,2009)

NIC (Bulechek GM,2009) Newborn Care 1. Pengaturan suhu: mencapai dan atau mempertahankan suhu tubuh dalam range normal

1. Mempertahankan lingkungan termonetral, membantu mencegah stress karena dingin

Fluktuasi suhu diantara hipotermia dan hipertermia Batasa Karakteristik  Kulit dingin  Dasar kuku sianotik  Fluktuasi suhu tubuh di atas dan dibawah kisaran normal  Peningkatan frekuensi pernapasan  Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal  Pucat sedang  Penurunan suhu tubuh di bawah kisaran normal

1. Termoregulasi 2. Termoregulasi: Newborn KriteriaHasil - Suhu kulit normal - Suhu badan 36-370C - TTV dalam batas normal - Tidak menggigil

2. Pantau TD, nadi, dan pernapasan dengan tepat 3. Pantau warna dan suhu kulit

2. Membantu mengatahui secara dini perubahan TTV pada bayi 3. Suhu akral teraba dingin merupakan indkator klien mengalami hipotermi 4. Membantu mengetahui secara dini sehingga mencegah kejang berkenaan dengan perubahan fungsi SSP yang disebabkan hipertermi dan Hipotermia membuat bayicenderung merasa stress karena dingin 5. Hipertermi dengan peningkatan laju metabolism kebutuhan oksigen dan glukosa serta kehilangan air dapat terjadi bila suhu lingkungan terlalu tinggi.

4. Pantau dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertemi

5. Gunakan matras panas dan selimut hangat yang disesuaikan dengan kebutuhan

 

3.

Takikardia Kulit terasa hangat saat di pegang Ketidakseimbangan

Setelah dilakukan tindakan nutrisi kurang dari keperawatan dalam waktu 1x24 jam, nutrisi Bayi dapat kebutuhan tubuh b.d terpenuhi ketidakmampuan ingest/ digest/ absorb NOC Nutritional Status Definisi Asupan nutrisi tidak cukup memenuhi kebutuhan metabolik KriteriaHasil - Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan - Tidak ada tanda malnutrisi - Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan menelan

NIC (Bulechek GM,2009) Nutrition Management 1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah dan nutrisi yang dibutuhkan klien Nutrition Monitoring 1. Monitor adanya penurunan berat badan 2. Monitor mual dan muntah

1. Mengidentifikasi adanya alergi terhadap suatu makanan, mencegah terjadinya alergi makanan 2. Kebutuhan nutrisi harus sesuai dengan yang diperlukan, agar tercapai gizi yang seimbang

BatasanKarakterist ik Berat badan 20% atau lebih kurang

3. Monitor pertumbuhan dan perkembangan

1. Penurunan BB merupakan salah satu indicator tidak tercukupinya kebutuhan metabolisme 2. Adanya perasaan mual dan muntah dapat menurunkan nafsu makan 3. Adanya peningkatan pertumbuhan dan perkembangan merupakan salah satu indicator

dari ideal Ketidakmampuan memakan makanan 4. Monitor kalori dan intake nutrisi

Faktor yang berhubungan - Faktor biologis - Ketidakmampuan menelan makanan - Ketidakmampuan mencerna makanan 4. Diskontinuitas pemberian ASI b.d prematuritas Setelah dilakukan tindakan Bottle Feeding keperawatan selama 3 x 24 1. Posisikan bayi semi fowler jam diharapkan bayi dapat menerima ASI secarateratur 2. Letakkan pentil dot diatas lidah bayi

tercukupinya kebutuhan metabolisme 4. Memberikan informasi tentang masukan actual dalam hubungannya dengan perkiraan kebutuhan untuk digunakan dalam penyesuaian diet.

1. Memudahkan bayi menelan dan mencegah terjadinya aspirasi jika terjadi refluks 2. Mengetahui kesiapan bayi untuk memulai menyusu

Definisi: Penghentian kontinuitas proses pemberian ASI akibat ketidakmampuan atau kesalahan dalam mengubah posisi bayi pada payudara untuk menyusui Batasan Karakteristik: - Bayi tidak mendapat nutrisi dari payudara untuk beberapa atau semua pemberianmakan an - Keinginan ibu untuk memberikan ASI

NOC Breastfeding Pattern inefektif Kriteriahasil: - Pertumbuhan dan perkembangan bayi dalam keadaan normal - Tetap mempertahankan laktasi - Kemampuan penyedia perawatan untuk mencairkan, menghangatkan, menyimpan ASI secara aman

3. Monitor atau evaluasi reflex menelan sebelum memberikan susu 4. Instruksikan dan demostrasikan kepada orang tua teknik membersihkan mulut bayi setelah diberikan susu

3. Menentukan metode pemberian makanan yang tepat dan cegah bayi tersedak 4. Kebersihan mulut penting untuk mencegah bakteri berkembangbiak di area mulut

5.

guna memenuhi kebuthan nutrisi anaknya - Pemisahan antara ibu dan bayi Resiko Infeksi Definisi Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik. Faktor resiko Pertahanan imunologis tidak adekuat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam diharapkan Bayi tidak mengalami infeksi NOC - Risk control - Knowledge: infection control Kriteriahasil - Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi. - Jumlah leukosit dalam batas normal

Infection Control 1. Batasi Pengunjung

2. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meningggalkan klien 3. Gunakan sabun tangan anti mikroba untuk mencuci tangan 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Ikuti standard precautions dan gunakan sarung tangan ketika bersentuhan dengan

1. Banyaknya pengunjung dapat menggangu waktu istirahat dari klien 2. Standard precaution harus diterapkan pada semua pasien, semua pasien diasumsikan sebagai pembawa pathogen

3. Untuk mensterilkan tangan dari bakteri 4. Pencegahan infeksi yang baik dibutuhkan untuk mencegah infeksi saat perawatan, dengan hygiene tangan dan standard precautions

darah, membrane mukosa, kulit terbuka, atau substansi tubuh lainnya. Gunakan juga goggle dan celemek sesuai kebutuhan. Kolaborasi 5. Observasi dan laporkan tanda infeksi seperti kemerahan, hangat, pus, dan peningkatan suhu tubuh.

5. Studi surveillance prospective tentang infeksi yang didapat dari perawatan pada unit hamatologi terdapat demam yang tidak diketahui asalnya sebagai tanda klinik yang penting dan umum terjadi

6.

Keterlambatan pertumbuhan perkembangan Perpisahan orang tua

1. Kaji faktor penyebab 1. Mengetahui yang penyebab gangguan menyebabkan perkembangan perkembangan anak terganggu 2. Kaji pertumbuhan anak 2. Mengetahui kemajuan pertumbuhan anak 3. Anjurkan ibu untuk kontak 3. Meningkatkan hubungan NOC Pendidikan orangtua: bayi antara kulit ibu dan bayi antara anak dan ibu dan Definisi: Attacment promotion (kangoroo care) membuat anak lebih hangat Penyimpangan atau 4. Anjurkan ibu untuk 4. Asi adalah makanan seimbang kelainan dari aturan Kriteria hasil menyusui anaknya dan bergizi untuk bayi kelompok usia  Keluarga dapat menerima 5. Kolaborasi dengan ahli gizi 5. Kebutuhan nutrisi harus sesuai untuk menentukan jumlah dengan yang diperlukan, agar dan mampu menggunakan Batasan dan nutrisi yang tercapai gizi yang seimbang koping terhadap

Setelah dilakukan tindakan dan keperawatan 3 x 24 jam b.d pertumbuhan dan dari perkembangan bayi membaik

karakteristik:  Gangguan pertumbuhan  fisik  Penurunan waktu respon   Terlambat atau kesulitan dalam melakukan keterampilan umum kelompok usia

tantangan karena adanya ketidakmampuan Anak berfungsi optimal sesuai tingkat perkembangannya Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

dibutuhkan klien