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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 5-049-L-80 E – 5-049-L-80

Analgesia y anestesia en el parto
G Boulay
L Simon †
J Hamza
Resumen. – Algunas de las considerables modificaciones fisiológicas que se producen durante el
embarazo y el parto tienen consecuencias muy precisas con respecto a la anestesia de la madre.
Realizando sistemáticamente una consulta con el anestesista hacia el final del embarazo es
posible evaluar el riesgo anestésico y considerar las ventajas e inconvenientes de cada técnica.
En este fascículo se describe la analgesia y la anestesia perimedular durante el trabajo y el parto
y asimismo la anestesia para la cesárea.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: anestesia obstétrica, anestesia peridural, raquianestesia, anestesia general,
cesárea, parto, analgesia obstétrica.

Modificaciones fisiológicas durante Cuadro I. – Principales modificaciones fisiológicas durante el
el embarazo y el parto (cuadro I) embarazo y sus implicaciones con respecto a la anestesia.

Modificaciones respiratorias
MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES
• Edema e hipervascularización Mayor incidencia de intubaciones
■ Hipervolemia a nivel de las VADS difíciles
A partir de la duodécima semana de gestación la volemia • Modificaciones de la mecánica Desaturación rápida
aumenta (más rápidamente durante el segundo trimestre respiratoria Desnitrogenación
que durante el tercero) hasta un 35 % más que al principio de
embarazo. Dado que el aumento del volumen plasmático • Hiperventilación Hipocapnia
(+ 50 %) excede el de la masa globular (+ 20 %) durante el Modificaciones cardiovasculares
embarazo suele aparecer una anemia de dilución. Esto favo-
rece la aparición de soplos cardíacos anorgánicos, presentes • Aumento del gasto cardíaco Soplo cardíaco funcional frecuente
en más del 80 % de las mujeres al final del embarazo. La (del 30 al 50 %)
hemodilución produce una disminución de la concentración • Hipervolemia (del 30 al 40 %) Hemodilución
de las proteínas plasmáticas y, por ende, aumenta la forma
libre de numerosos medicamentos utilizados en anestesia. • Modificaciones de la presión Hipersensibilidad al bloqueo
arterial (PA) simpático
Después del parto, la contractura uterina produce una
autotransfusión de aproximadamente 500 ml que compen- • Síndrome de compresión aortocava Hipotensión posicional
sa la hemorragia de 300 a 500 ml propia del alumbramien-
to normal. Otras modificaciones

• Modificaciones hematológicas Hipercoagulabilidad
■ Hipofibrinólisis
Aumento del gasto cardíaco
El gasto cardíaco (GC) empieza a incrementarse en la octa- • Modificaciones digestivas Reflujo gastroesofágico
Mayor riesgo de inhalación
va semana de gestación, este aumento es máximo durante de líquido gástrico
Estómago lleno

• Hipersensibilidad a los anestésicos Disminución de las dosis
locales

Gilles Boulay : Praticien hospitalier. • Hipersensibilidad a los anestésicos Disminución de las concentraciones
Lionel Simon † : Praticien hospitalier. halogenados (MAC)
Jamil Hamza : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Département d´anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Ro-
chereau, 75014 Paris, France. VADS: vías aerodigestivas superiores; MAC: minimum alveolar concentration.
E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

el segundo trimestre y después se estabiliza durante el ter-
cero (35 a 45 % superior que al principio del embarazo). Un
estudio hemodinámico por cateterismo reveló las contribu-
ciones relativas del aumento de la frecuencia cardíaca (+ 17
%), del volumen de eyección sistólica (+ 27 %) y de la dis-
minución de las resistencias arteriales sistémicas (– 21 %) y
pulmonares (– 34 %) en la variación del GC [25]. La presión
venosa central y la presión capilar pulmonar no aumentan,
porque el aumento de los volúmenes telediastólicos ventri-
culares no se acompaña de un aumento de presión. Ello se
debe a la dilatación de las cavidades cardíacas que se mani-
fiesta por un ensanchamiento de la silueta cardíaca en la
radiografía de tórax [25].
Durante el trabajo, la presión arterial (PA) y el GC aumentan A B
(+ 45 %) por efecto de la vasoconstricción que inducen las
catecolaminas secretadas en respuesta al dolor y también
como consecuencia de la autotransfusión de aproximada- 1 Síndrome aortocava: utilidad del
decúbito lateral izquierdo y de la colo-
mente 500 ml que contribuye a elevar transitoriamente la cación de una almohada bajo la nalga
presión venosa central (de 4 a 6 cmH2O) en cada contracción derecha.
uterina. Después del parto, la autotransfusión de origen pla-
centario produce un aumento del 80 % en el GC y vuelve a
su nivel normal durante la segunda semana de puerperio.
Durante el embarazo disminuye la PA debido a la disminu-
ción de las resistencias arteriales sistémicas. Por otra parte, la
respuesta vasopresora y cronótropa a las catecolaminas es
menos intensa.
La posición de la parturienta tiene una importancia capital
con respecto a las variaciones del GC y de la PA. El decúbito
dorsal siempre provoca cierto grado de compresión aortoca- C
va, que reduce del 30 al 50 % el GC [12]. La mayoría de las
pacientes mantiene la PA normal aumentando la frecuencia
cardíaca y las resistencias arteriales sistémicas, pero el 10 %
■ Consecuencias anestésicas
tiene una hipotensión arterial evidente en decúbito dorsal.
En la anestesia locorregional (ALR) es especialmente impor-

tante prevenir el síndrome de compresión aortocava porque,
Modificaciones de la presión arterial
como consecuencia de la vasoplejía inducida en el territorio de
Durante la primera parte del embarazo la PA sistólica dismi- la analgesia, la hipotensión arterial materna resultante de la
nuye de 5 a 10 mmHg y la diastólica de 10 a 15 mmHg. Los disminución del retorno venoso no puede compensarse.
niveles de la PA se van recuperando progresivamente duran- Aunque la paciente no esté hipotensa, la compresión aórtica
te la segunda parte del embarazo, hasta que a término alcan- puede reducir considerablemente la presión de perfusión en la
zan los valores basales. Las modificaciones hormonales arteria uterina y, por lo tanto, la perfusión placentaria y fetal.
determinan una disminución de las resistencias vasculares En este sentido, el decúbito lateral derecho parece producir el
sistémicas. Pese al alto tono simpático, las mujeres embara- mismo efecto benéfico que el decúbito lateral izquierdo [25].
zadas son más sensibles a las modificaciones hemodinámi-
cas de los bloqueos centrales. Existe una disminución de la MODIFICACIONES RESPIRATORIAS
sensibilidad de los receptores β miocárdicos que explica la
menor especificidad de la dosis de prueba con epinefrina ■ Volúmenes pulmonares
cuando se realiza una peridural [39].
Los volúmenes pulmonares están un poco modificados
hacia el final del embarazo, principalmente porque el útero
■ Síndrome de compresión aortocava grávido levanta el diafragma. Aunque esta elevación es par-
Puede aparecer a partir del segundo trimestre y es máxima a cialmente compensada por el aumento del diámetro antero-
término. Se debe a una compresión de la vena cava inferior posterior y transversal del tórax, se reduce aproximadamen-
por el útero grávido en decúbito dorsal. Dicha compresión, te el 20 % de la capacidad funcional residual. Cuando dicha
capacidad funcional residual es inferior al volumen de cierre
que en algunos casos causa una oclusión completa, restringe
de las vías aéreas distales, aumenta el shunt intrapulmonar
el retorno venoso disminuyendo el 20 % del GC materno [12].
y por ende la diferencia alveoloarterial de oxígeno (O2). Si
La consiguiente disminución del flujo sanguíneo uterino
bien ello no induce una hipoxemia en una parturienta nor-
puede ocasionar sufrimiento fetal. Si además existe una mal, algunas posiciones (decúbito dorsal, Trendelenburg) y
compresión aórtica, ésta aumenta los efectos deletéreos de la algunas situaciones (anestesia general [AG], obesidad) que
compresión cava. Cuanto mayor es el tamaño del útero reducen la capacidad funcional residual, exponen a un
(embarazo múltiple, hidramnios, etc.), mayores son los efec- mayor riesgo de hipoxemia por incremento del shunt.
tos de la compresión vascular. El síndrome, sintomático en el
10 % de los casos [45], se manifiesta por lipotimia, hipotensión,
vértigos, náuseas, palidez y sudoración. Para prevenirlo, se ■ Ventilación
indica a la paciente que se ponga en decúbito lateral izquier- La ventilación-minuto aumenta a partir de la octava semana
do o se le coloca una almohada bajo la nalga derecha (fig. 1) de embarazo porque la progesterona estimula los centros
a fin de desplazar el útero hacia la izquierda. La vasoplejía respiratorios. A término, dicho aumento representa el 50 %.
inducida por la anestesia peridural acentúa los efectos de Puesto que el volumen corriente aumenta más (+ 40 %) que
este síndrome. la frecuencia respiratoria (+ 15 %), se reduce la ventilación

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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

del espacio muerto [101], lo que genera un aumento de la ven- ventilación le sucede un período de hipoventilación, con
tilación alveolar (+ 70 %) con respecto a la del principio del descenso de la SaO2 entre las contracciones uterinas. La anal-
embarazo. Tal hiperventilación, muy superior al aumento del gesia peridural (APD) evita esta alternancia de hiper e hipo-
consumo de O2 (+ 20 %) y del metabolismo basal (+ 14 %) ventilación y limita el consumo de O2, que puede duplicarse
debidos al desarrollo fetal, explica la hipocapnia «fisiológi- en el trabajo sin analgesia debido al aumento del trabajo res-
ca» (de 32 a 34 mmHg) observada a partir de la duodécima piratorio inducido por la hiperventilación. En la AG para
semana de gestación. Como consecuencia se produce una cesárea, la hipocapnia materna secundaria a la ventilación
alcalosis respiratoria (pH: 7,44), parcialmente compensada controlada induce una disminución de la pO2 venosa umbi-
por un aumento de la excreción renal de bicarbonatos que se lical sin repercusión en el pH neonatal ni en la puntuación de
manifiesta por la disminución de la reserva alcalina. Apgar [32]. Todavía no se ha podido determinar en qué medi-
Además, esta hiperventilación alveolar precoz explica la hipe- da influyen la hipocapnia y la hiperventilación de la partu-
roxia (presión parcial de O2 arterial [PaO2] > 100 mmHg) que rienta en la oxigenación del feto. En experimentación ani-
a veces se observa al principio del embarazo, cuando toda- mal, la disminución del flujo uteroplacentario (FUP) que se
vía no se ha modificado la capacidad residual funcional. observa con la ventilación controlada, parece deberse más a
la disminución del retorno venoso secundaria al aumento de
las presiones intratorácicas que a la hipocapnia, ya que la
■ Otras modificaciones respiratorias
normalización del nivel de CO2 plasmático mediante la adi-
La compliancia pulmonar no se modifica, pero la complian- ción de CO2 no restablece el FUP.
cia torácica disminuye.
Las resistencias bronquiales disminuyen por el efecto bron-
MODIFICACIONES RENALES
codilatador de la progesterona, pero el volumen espiratorio E HIDROELECTROLÍTICAS
máximo por segundo (VEMS) permanece constante. La
curva de disociación de la oxihemoglobina se desplaza hacia ■ Función renal
la derecha, lo que facilita la liberación del O2 en el feto [6]. El
aumento de la vascularización de las mucosas nasofaríngeas El flujo sanguíneo renal y el flujo de filtración glomerular
aumentan aproximadamente el 60 % durante el embarazo. La
favorece el sangrado local, aun por traumatismos mínimos.
reabsorción tubular del agua y de los electrólitos aumenta
proporcionalmente con el aumento del flujo de filtración glo-
■ Consecuencias anestésicas merular, lo que explica que el equilibrio hidroelectrolítico se
Preoxigenación modifique poco durante el embarazo. A menudo existe una
glucosuria durante el embarazo, porque la reabsorción tubu-
Aunque antes de inducir una AG se practique una correcta lar de la glucosa no aumenta tanto como la filtración glome-
preoxigenación, la hipoxemia afecta más rápidamente a las rular y porque el umbral de reabsorción de la glucosa es
mujeres con un embarazo a término, por dos razones: el menor. También es frecuente una proteinuria ortostática asin-
aumento del consumo de O2 y la disminución de la capaci- tomática, debida quizá al aumento de la presión venosa renal.
dad residual funcional [101]. La preoxigenación debe durar
más tiempo para obtener una óptima desnitrogenación [82] y
■ Equilibrio hidroelectrolítico y presión oncótica
durante la intubación se abrevia todo lo posible la apnea.
Suele observarse una disminución moderada de la natremia,
Intubación traqueal que más parece obedecer a una modificación del umbral de
secreción de la hormona antidiurética (ADH) que a una defi-
La intubación difícil es ocho veces más frecuente en la mujer ciencia de la reabsorción tubular del sodio. El sodio total está
embarazada [99]. Tal incremento del riesgo se explica por el aumentado (y también el agua total) a causa del aumento de
aumento de peso, el edema de las partes blandas (y el de la la secreción de aldosterona. La proteinemia disminuye en el
laringe en la preeclampsia) y la fragilidad de las mucosas, embarazo, principalmente a expensas de la albúmina (la
que sangran con el menor traumatismo. En estas pacientes concentración de las globulinas está menos modificada). Ello
se realiza sistemáticamente una evaluación preanestésica explica la disminución del cociente albúmina/globulinas. La
antes de emprender una AG y se utilizan sondas de intubación presión oncótica disminuye en el embarazo (paralelamente a
de menor calibre (calibre 6,5 o 7) que las que se emplean la disminución de la albuminemia) y sigue bajando en el
fuera del embarazo. La hipertrofia mamaria puede dificultar puerperio inmediato.
la introducción del laringoscopio, por lo que en obstetricia se
justifica el uso de modelos de mango corto.
■ Consecuencias anestésicas
Anestesia por inhalación En la mujer embarazada, al interpretar los niveles sanguí-
neos de urea, creatinina y ácido úrico debe tomarse en cuen-
La inducción es más rápida en la parturienta a causa de la ta el aumento del flujo de filtración glomerular, que produce
hiperventilación (en particular durante el trabajo) y de la que los niveles normales se reduzcan a la mitad. Por lo tanto,
disminución de la capacidad residual funcional, que produ- un valor aparentemente normal puede corresponder en rea-
ce un aumento más rápido de la concentración alveolar del lidad a una insuficiencia renal incipiente.
anestésico. Por otra parte, la concentración alveolar mínima La disminución de la presión oncótica explica la particular
de los productos halogenados disminuye del 25 % (halota- susceptibilidad de la mujer embarazada al edema pulmonar,
no) al 40 % (isoflurano) [85], sin que aún se haya determinado en especial cuando recibe agonistas β-adrenérgicos o en caso
con exactitud cuánto influyen en ello la progesterona o las de preeclampsia.
endorfinas.
MODIFICACIONES GASTROINTESTINALES
Hiperventilación y flujo uteroplacentario
La hiperventilación inducida por el dolor de las contraccio- ■ Disminución del vaciamiento gástrico
nes uterinas provoca una alcalosis respiratoria que desplaza Esta modificación, que en algunas mujeres se observa desde
la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda, el principio del embarazo, se debería a la inhibición de la
disminuyendo la liberación de O2 al feto. Además, a la hiper- motilina plasmática por la progesterona [23]. En otros casos no

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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

aparece ninguna modificación hasta la 34ª semana de emba- ronal a los AL parece ser proporcional a la concentración de
razo y el vaciamiento gástrico sólo se inhibe por la acción progesterona circulante, puesto que se observó en anestesias
conjunta de los morfínicos, el dolor y la ansiedad [75]. peridurales realizadas al principio del embarazo [36, 48]. La
toxicidad miocárdica de la bupivacaína es mayor durante el
■ Aumento de la presión gástrica y facilitación embarazo [100].
del reflujo gastroesofágico
■ Anestesia general
El aumento del volumen uterino incrementa la presión intra-
gástrica (hasta 40 cmH2O) y modifica el ángulo esofagogás- En el embarazo disminuye la concentración alveolar mínima
trico [14]. La disminución del tono del esfínter esofágico infe- eficaz de los productos halogenados [85]. El nivel de actividad
rior aumenta el riesgo de reflujo esofágico, como lo muestra de la colinesterasa plasmática disminuye del 20 al 30 %
la pirosis referida por más del 45 % de las mujeres embara- desde el principio del embarazo hasta el final de la primera
zadas, a veces desde la 15ª semana de gestación [14]. semana del puerperio [47], pero sigue siendo suficiente para
hidrolizar la suxametonio [72], salvo cuando existe una coli-
■ Consecuencias anestésicas nesterasa atípica (curarización prolongada).

A partir de la 15ª semana de amenorrea debe considerarse
que toda paciente obstétrica corre el riesgo de tener el estó-
mago ocupado, aun en las cesáreas programadas. El síndro- Analgesia medicamentosa
me de Mendelson sigue siendo una importante causa de para el trabajo y el parto
mortalidad y de morbilidad maternas, aunque la frecuencia (exceptuada la anestesia
se ha reducido debido a la aplicación de medidas preventi-
vas (antiácidos, inducción en secuencia rápida y maniobra locorregional perimedular)
de Sellick).
El parto es doloroso. Sólo la ALR puede evitar por completo
el dolor, aunque en algunos casos no se encuentra disponi-
MODIFICACIONES DE LA HEMOSTASIA
ble o está contraindicada. A continuación se exponen las téc-
nicas de analgesia inhalatoria o parenteral que pueden ali-
■ Proteínas de la coagulación viar el dolor.
Durante el embarazo, los niveles plasmáticos de los factores
VII, VIII, X, XII y del fibrinógeno aumentan del 100 al 200 %, ANALGESIA INHALATORIA
lo que determina un estado de hipercoagulabilidad global. Para aliviar los dolores del trabajo se puede utilizar la auto-
También se produce una activación de la fibrinólisis [55] y se administración de agentes anestésicos gaseosos (esencial-
altera fácilmente el equilibrio entre los procesos de coagula- mente N2O) inhalados en concentraciones infraanestésicas
ción y fibrinólisis, ocasionando complicaciones hemorrági- que no alteran la consciencia ni la integridad de los reflejos
cas o tromboembólicas más frecuentes. laríngeos.

■ Nivel plaquetario ■ N2O
Las variaciones del nivel plaquetario que se observan en el El modo de administración tradicional es la inhalación inter-
embarazo dependen parcialmente del grado de activación de mitente (la paciente inhala cuando empieza a percibir la con-
la coagulación intravascular compensada, frecuente en el últi- tracción y deja de inhalar cuando ésta culmina). Con este
mo período y durante el trabajo de parto [55]. Al final del emba- método, el N2O inhalado alcanza su eficacia máxima a los 45
razo, la trombocitopenia es inferior a 150 G/l en el 7 al 8 % de segundos, es decir, en el acmé del dolor, pero puede elimi-
las mujeres asintomáticas e inferior a 100 G/l en el 0,9 % de narse antes de la siguiente contracción. La eliminación neo-
ellas [16]. natal del N2O por vía respiratoria supone una ventaja con
respecto a los morfínicos administrados por vía parenteral.
■ Consecuencias anestésicas El GC, la PA y la frecuencia cardíaca disminuyen por efecto
No se puede prever el riesgo de trombocitopenia durante el de la inhalación intermitente de N2O. Se debe instalar un
trabajo de parto en base a los antecedentes hemorrágicos mezclador de seguridad que garantice una FiO2 mínima de
(excepto el de hemorragia del alumbramiento, que es más 0,3 para evitar la inhalación de N2O puro. Para que no se
frecuente en las pacientes trombocitopénicas). Aunque la produzcan episodios de desaturación materna se mantendrá
anestesia locorregional (ALR) no aumenta la frecuencia de una FiO2 de 0,5, más aún si previa o concomitantemente se
las complicaciones neurológicas por hemorragia [96], dado utiliza la petidina. En este caso se recomienda el control de
que estas trombocitopenias son imprevisibles se recomienda la oxigenación mediante un oxímetro de pulso.
practicar un recuento plaquetario antes de la ALR obstétrica. Existen puntos de vista disímiles en cuanto a la eficacia anal-
Debido al riesgo tromboembólico, especialmente durante el gésica de este método. Se considera que la administración
puerperio, se prescribe con gran frecuencia una heparinote- intermitente de una mezcla equimolecular produce buenos
rapia profiláctica en todas las situaciones de riesgo (cesárea, resultados en el 50 % de los casos. Sin embargo, un reciente
obesidad, preeclampsia, etc.). estudio aleatorio a doble ciego realizado en veintiséis muje-
res para evaluar el efecto de una inhalación intermitente de
N2O sobre el dolor y sobre la saturación de O2 (SaO2) duran-
MODIFICACIONES DE LA RESPUESTA te la primera parte del trabajo puso en duda la eficacia real [20].
A LOS AGENTES ANESTÉSICOS Durante el trabajo se midieron la puntuación de dolor
(mediante una escala visual analógica) en las cinco contrac-
■ Anestesia locorregional ciones uterinas siguientes a la administración aleatorizada
Las dosis de anestésico local (AL) necesarias para obtener de N2O o aire. No se observó ninguna diferencia significati-
determinado grado de bloqueo sensitivo son menores va en la puntuación de dolor. Así pues, todavía no se ha
durante el embarazo [17]. Tal aumento de la sensibilidad neu- demostrado el efecto analgésico del N2O.

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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

■ Isoflurano cos. Los autores mostraron [61] que los recién nacidos expues-
tos a dosis moderadas de petidina y clínicamente normales
El isoflurano al 0,5-0,7 %, inhalado solo, suministra una anal-
al nacer (puntuación de Apgar normal) presentaban, en los
gesia de mejor calidad que la del N2O y asimismo una mayor
controles respiratorios de larga duración, episodios de apnea
sedación [20, 77]. Se comparó el efecto de una mezcla equimole-
más prolongados y numerosos e hipoxia (SaO2 < 90 %) más
cular de N2O y O2 sobre los dolores del trabajo de parto res-
pecto del de otra mezcla en la que se asoció el 0,25 % de iso- prolongada que los recién nacidos del grupo control. Esta
flurano [6]. Las puntuaciones de analgesia fueron significati- depresión respiratoria sólo se manifiesta durante el sueño
vamente mejores con la segunda mezcla. agitado, equivalente en el recién nacido del sueño paradóji-
co del adulto. En el recién nacido, la petidina potencia la dis-
minución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia durante el
ANALGÉSICOS POR VÍA PARENTERAL sueño agitado.
Los morfínicos por vía parenteral, que pueden aliviar el
dolor del trabajo de parto, son el modo de analgesia más uti- Depresión neurológica
lizado en numerosos países. La petidina, aun en bajas dosis, puede influir en el compor-
tamiento neonatal, especialmente por intermedio de la nor-
■ Morfina petidina, que durante los primeros 3 días de vida extrauteri-
La morfina ya no se emplea durante el trabajo de parto por- na [71] puede provocar somnolencia y disminución del llanto,
que causa un alto riesgo de depresión respiratoria neonatal disminución del acostumbramiento a un estímulo auditivo,
grave. Ello podría explicarse por la mayor permeabilidad del reflejo de succión durante las primeras horas y alteración
del cerebro neonatal a la morfina o por la modificación de su de la lactación.
biotransformación y de su excreción. Los recién nacidos eli-
minan la morfina más lentamente que los adultos (semivida Modo de administración
de eliminación: 6,8 horas y 3,9 horas, respectivamente), pro- Por vía intramuscular, normalmente se administran dosis de
bablemente por la mayor sensibilidad de los receptores del 50 mg, que pueden repetirse. Al cabo de 30 minutos se alcan-
recién nacido a la morfina [74]. za el efecto máximo, que dura unas 3 horas.
Por vía intravenosa la petidina parece ser más eficaz.
■ Petidina Produce una analgesia más rápida (de 1 a 2 minutos) y más
Farmacocinética breve (30 minutos). La autoadministración por vía intrave-
nosa discontinua se basa en el uso de una bomba automáti-
La petidina aparece en la sangre fetal 90 segundos después ca programada con una dosis unitaria fija (de 10 a 20 mg) y
de haber sido inyectada en una vena de la madre. El meta- un plazo de seguridad de 10 a 15 minutos. Esta técnica brin-
bolismo hepático se produce por hidrólisis (que deja deriva- da una mejor analgesia que la obtenida por vía intramuscu-
dos inactivos) y más aún por desmetilación (de la que resul- lar (índices de satisfacción: 70 y 40 %, respectivamente). Sin
ta la norpetidina, derivado activo que deprime el sistema embargo, supone mayores riesgos neonatales, porque la
nervioso central más que la petidina). Las concentraciones dosis total suele ser más alta en las pacientes que se autoad-
maternas y fetales de petidina se equilibran rápidamente, ministran la petidina que en las que la reciben en forma dis-
mientras que la concentración fetal de norpetidina aumenta. continua, suministrada por la partera.
En el recién nacido, la menor concentración de alfa-1-gluco-
proteína ácida ocasiona un aumento de la fracción libre de
■ Fentanilo
petidina. La inmadurez hepática y la lentitud de la elimina-
ción renal explican el considerable aumento de la semivida Farmacocinética
de eliminación neonatal de la petidina (de 11 a 22 horas) y de
la norpetidina (de 30 a 60 horas). Ello produce un riesgo de Este morfínico es 100 veces más poderoso que la petidina,
acumulación de ambas moléculas en el feto. actúa rápidamente por su liposolubilidad y carece de meta-
bolitos activos. Los efectos de una sola dosis son efímeros
Efectos fetales debido a que el volumen de difusión es elevado. En la oveja
grávida, el fentanilo (50-100 µg) sólo alcanza concentracio-
La petidina administrada a la madre por vía intravenosa dis- nes plasmáticas significativas durante un plazo muy breve,
continua puede disminuir la variabilidad del ritmo cardíaco ya que 10 minutos después de la inyección, la concentración
fetal (RCF), dando una imagen de ritmo plano que puede plasmática materna disminuye al 9 % de su valor máximo [33].
falsear la interpretación de los trazados de monitoreo. Un El fentanilo aparece en la sangre fetal 1 minuto después de la
estudio doble ciego puso de manifiesto un aumento del tono inyección materna y la concentración máxima en el feto se
basal uterino [107]. La petidina también causa una disminu- observa a los 5 minutos. El estudio de la transferencia pla-
ción del flujo aórtico fetal. centaria del fentanilo en la coneja muestra que el cociente de
concentración entre la vena umbilical y la arteria materna
Depresión respiratoria neonatal (VU/AM) es de 0,25, de modo que se sitúa entre el de la peti-
Es frecuente después de la administración de petidina y está dina (0,44) y el de la bupivacaína (0,11) y que el fentanilo se
correlacionada con el intervalo entre la inyección y el naci- elimina del plasma materno más rápidamente que estas dos
miento. Ya en 1953 se había advertido que el porcentaje de sustancias. En la mujer, el cociente de concentración fetoma-
recién nacidos deprimidos aumentaba cuando se adminis- terno medio es igual a 0,31 y a los 60 minutos se produce la
traba petidina más de 2 horas antes del parto. La puntuación eliminación plasmática del 98,6 % de una dosis de fentanilo.
de Apgar y las pruebas neurocomportamentales son menos En el recién nacido, la depuración de fentanilo es prolonga-
satisfactorias cuando aumenta el intervalo entre la inyección do, variable e imprevisible, pero parece tener relación con la
y el nacimiento. A partir de 1955 se estudiaron los efectos actividad enzimática hepática.
respiratorios específicos: disminución de la saturación arte-
rial de O2, disminución de la ventilación/minuto con hiper- Efectos maternos y fetales
capnia y acidosis y aumento de la PCO2 teleexpiratoria. En la oveja grávida, el fentanilo no ocasiona ningún efecto
Un concepto más reciente es la relación entre el estadio de deletéreo en los sistemas cardiovasculares materno y fetal.
sueño y la depresión respiratoria provocada por los morfíni- No modifica el tono uterino ni el flujo uteroplacentario.

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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

Una dosis de 100 µg de fentanilo provee una analgesia com- y tres de los seis tratados con alfentanilo presentaron una
parable a la que se obtiene con 100-150 mg de petidina. A depresión respiratoria. Los expuestos al alfentanilo durante
tales dosis, ambas sustancias deprimen la respiración de el trabajo de parto tenían una mayor incidencia de depresión
modo similar. Existe una correlación directa entre la concen- de la escala neurocomportamental con respecto a los no
tración plasmática de fentanilo y su efecto analgésico y expuestos. Además, los recién nacidos expuestos al alfenta-
depresor de la respiración. En las parturientas, una concen- nilo presentaban funciones cognitivas alteradas de modo
tración plasmática de 1,5-3,0 ng/ml de fentanilo disminuye duradero en comparación con los expuestos a la petidina o
en el 50 % la respuesta ventilatoria al CO2 [21]. los no expuestos a fármacos. Estos resultados sugieren que el
En un estudio se administró fentanilo durante la fase activa alfentanilo no es un analgésico parenteral apropiado para la
del trabajo de parto a razón de una dosis de 50 a 100 µg por analgesia del trabajo de parto.
hora [94]. La analgesia resultó eficaz al cabo de 5 minutos y
fue satisfactoria durante aproximadamente 45 minutos. La ■ Sufentanilo
dosis total varió entre 50 y 600 µg. Durante el parto, las con-
centraciones de fentanilo en la sangre umbilical fueron infe- Farmacocinética
riores a 0,4 ng/ml. Las concentraciones maternas no supe- El sufentanilo es dos veces más lipófilo que el fentanilo, lo
raron los 0,5 ng/ml. Las madres sólo se quejaron de una que ha favorecido su uso para la APD, sólo o asociado a los
sedación moderada. AL. Hasta ahora no existe ningún estudio publicado acerca
En otro estudio se comparó el fentanilo (administrado una del uso de sufentanilo por vía sistémica durante el trabajo.
vez por hora) con la petidina (25-50 mg cada 2 o 3 horas) [95]. Los estudios realizados en recién nacidos que recibieron
La puntuación de dolor (escala visual analógica) fue similar sufentanilo por vía intravenosa muestran que su metabolis-
entre ambos grupos y en ninguno se obtuvo un alivio com- mo es más lento que en los lactantes [57].
pleto del dolor. Éste fue moderadamente intenso durante el
trabajo activo (4-7 cm), pero la analgesia resultó inadecuada Efectos neonatales
en ambos grupos durante la dilatación cervical completa. La
principal diferencia entre ambos grupos radicó en la inciden- En comparación con recién nacidos de un grupo control, el
cia de los efectos secundarios. Se registraron náuseas, vómi- sufentanilo administrado en dosis elevadas (80 µg/kg) por
tos y sedación considerable en el 20 % de las parturientas del vía peridural disminuye el porcentaje de recién nacidos con
grupo petidina, pero en ninguna de las del grupo fentanilo. una puntuación neurosensorial normal al cabo de 1 y 4 horas
Por último, se señala que el fentanilo puede autoadminis- del nacimiento, mientras que la puntuación de Apgar es
trarse por vía intravenosa [69]: un bolo de 50 µg y después similar. En cambio, con dosis entre 5 y 50 µg no disminuye el
dosis unitarias de 20 µg (plazo de seguridad: 3 minutos), Apgar, ni la puntuación neurosensorial [105].
hasta totalizar una dosis de 400 µg.
■ Nalbufina
Efectos neonatales El principio de acción de los agentes morfínicos agonistas-
Una y veinticuatro horas después de la exposición o no al antagonistas, como la nalbufina, es la asociación de un efec-
fentanilo, los recién nacidos expuestos tenían una puntuación to agonista en los receptores kappa (analgesia y sedación)
neurosensorial (NACS) idéntica a la de los no expuestos [94]. con un efecto antagonista en los receptores mu (analgesia,
En el estudio comparativo entre fentanilo y petidina [95], la pero asimismo depresión respiratoria). Se procura obtener
escala neurocomportamental del recién nacido fue semejante una analgesia de buena calidad sin correr el riesgo de depri-
en ambos grupos. Sin embargo, el 13 % de los niños del grupo mir la respiración. La analgesia obtenida con estas sustancias
petidina tuvieron que recibir naloxona en el momento del sufre un efecto techo, por lo que no siempre se logra un nivel
nacimiento, frente al 2 % (un niño) del grupo fentanilo. de analgesia suficiente.

Farmacocinética
■ Alfentanilo
El paso transplacentario de la nalbufina es rápido aunque
Farmacocinética variable, con un cociente fetomaterno situado entre 0,3 y 0,6.
El alfentanilo es 80 veces más potente que la morfina. Su El alto pKa de la nalbufina (8,7) aumenta el riesgo de atra-
fuerte unión proteica y su baja liposolubilidad le confieren pamiento ácido.
un bajo volumen de difusión, lo que aumenta su metabolis-
mo y excreción. La concentración plasmática disminuye Efectos maternos y fetales
rápidamente posibilitando una acción más corta que la del
La nalbufina brinda una analgesia comparable a la de la
fentanilo. La semivida de eliminación terminal, el volumen
morfina, aunque con un efecto techo a partir de 0,5 mg/kg,
de difusión en el estado estable y la depuración plasmática
por lo que es inútil superar tal dosis. La analgesia aparece al
total del alfentanilo son similares en todas la mujeres, estén
o no embarazadas [54]. El cociente de concentración fetoma- cabo de 2 o 3 minutos por vía intravenosa, y de 15 o 20 minu-
terno del alfentanilo es de 0,3. La fracción libre es mucho tos por vía intramuscular o subcutánea. Dura aproximada-
más alta en el recién nacido que en la madre, a causa de la mente 4 horas.
menor concentración de alfa-1-glucoproteína ácida. Aunque se ha utilizado la nalbufina durante el trabajo de
parto, su eficacia analgésica sigue siendo objeto de contro-
versias. En un estudio con doble anonimato de la analgesia
Efectos neonatales controlada por la paciente (ACP) durante el trabajo de parto
Trabajando con monos Rhésus, Golub et al [56] compararon se comparó la nalbufina con la petidina [51]. La primera ofre-
los efectos neonatales del alfentanilo (100 µg/kg) con los de cía una mejor analgesia que la segunda y causaba menos
la petidina intravenosa (2 mg/kg) durante el trabajo de par- náuseas y vómitos. En otro estudio similar no se encontró
to. Aunque en el momento del nacimiento el cociente de con- ninguna diferencia significativa en cuanto al alivio del dolor,
centración fetomaterno del alfafentanilo sólo representaba ni en cuanto a la puntuación neurosensorial (NACS). Dos
0,2, la concentración neonatal de alfentanilo permanecía factores restringen el uso de la nalbufina: su mayor efecto
estable o aumentaba durante las 2 primeras horas de vida. sedante (debido al efecto agonista en los receptores kappa) y
Tres de los cinco monos recién nacidos tratados con petidina los límites de su efecto analgésico (efecto techo).

6
Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

Durante el trabajo se administró nalbufina por bolo intrave- Analgesia y anestesia perimedular
noso intermitente (10-20 mg cada 4-6 horas) y por ACP (2-4
mg como dosis de ataque, después 1 mg en caso de necesi- durante el trabajo y el parto
dad cada 6 a 10 minutos). En comparación con los bolos
La APD es el método más eficaz para aliviar los dolores del
intravenosos, la ACP disminuye el consumo del producto.
Otras ventajas de la ACP: menor sedación y menor necesi- parto. No obstante, existen nuevos métodos en los que la APD
dad de antieméticos. se asocia a una raquianalgesia (técnica de perirraquianestesia
combinada [PRC]) y también nuevas modalidades de la APD
(analgesia peridural controlada por la paciente). A continua-
Efectos neonatales
ción se describen tales técnicas, detallando especialmente los
En un estudio comparativo por distribución aleatorizada se efectos obstétricos y neonatales de la APD con AL (asociados
observó que la nalbufina y la petidina tenían iguales repercu- o no a los coadyuvantes morfínicos o de otro tipo).
siones fetales y neonatales [51]. Se publicaron algunos inciden-
tes neonatales (cianosis, bradipnea, apnea, hipotonía y bradi-
cardia) [59], si bien parece poco probable que pueda producirse FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR EN EL PARTO
una bradipnea neonatal porque el efecto techo preserva de la ■ Mecanismo
depresión respiratoria. Durante las primeras 24 horas de vida
se necesitó una oxigenoterapia e inclusive una asistencia ven- El parto se divide en dos fases: la de dilatación, en la que
tilatoria. Debido a estos resultados se recomienda emplear la el cuello uterino se dilata por efecto de las contracciones y
nalbufina con prudencia y controlar la respiración en el recién la de expulsión en la que el feto progresa por el conducto
nacido, siempre que se utilicen morfinomiméticos. pelvigenital.
Durante la primera fase del trabajo, los influjos nociceptivos
■ Buprenorfina se transmiten, a partir de los receptores del cuello y del cuer-
po uterino, por las fibras aferentes sensitivas C y A delta que
Es un producto muy liposoluble que actúa como analgésico discurren con las fibras simpáticas para unirse a los cordo-
agonista/antagonista. Como con la nalbufina y el butorfa- nes posteriores de la médula de D10 a L1 (fig. 2).
nol, la analgesia y la depresión respiratoria tienen un efecto
Durante la segunda fase del trabajo, los influjos nociceptivos
techo. Una dosis de 0,3 mg de buprenorfina tiene el mismo
se transmiten por las fibras sensitivas de los nervios sacros y
efecto analgésico que 10 mg de morfina, pero provoca náu-
llegan a la médula por intermedio del nervio pudendo inter-
seas con mayor frecuencia que ésta (27 y 13 %, respectiva-
no (S1-S3).
mente). La buprenorfina está muy fuertemente unida a los
receptores kappa y es un agonista parcial para los receptores Además de los factores mecánicos (intensidad y duración de
mu, lo que garantiza una acción prolongada pero hace que las contracciones) y de los mecanismos fisiológicos que
sus efectos sean casi irreversibles pese a la administración de intervienen en la génesis del dolor, influyen sobre el grado
naloxona. Es por esta causa que la buprenorfina se emplea de percepción de éste los factores psíquicos y emocionales,
con poca frecuencia en obstetricia. como así también la motivación de la parturienta.

■ Repercusiones fisiológicas
ANESTESIA GENERAL DE DURACIÓN PROLONGADA
Se utilizaba a menudo hace treinta años, pero desapareció Aunque esté sometido a una modulación psicológica, el
casi por completo al desarrollarse la APD. No obstante, sigue dolor repercute fisiológicamente en la madre y el feto. Las
indicándose excepcionalmente (trabajo hiperálgico con gran estimulaciones nociceptivas segmentarias y suprasegmenta-
distocia dinámica en una mujer muy agitada). rias provocan hipertonía muscular, hiperventilación (taquip-
nea, con la consiguiente hipocapnia) y la estimulación del
sistema simpático cuyos efectos, deletéreos para la madre y
■ Precauciones imprescindibles el feto, comprenden un aumento de la frecuencia cardíaca, la
Estas anestesias sólo pueden practicarse con una intubación PA, el GC y el consumo de O2, y un freno del vaciamiento
traqueal que proteja las vías aéreas de cualquier accidente gástrico y el tránsito.
inhalatorio. Recuérdese particularmente que el gamma-hidro- Se demostró que durante el trabajo aumentan los niveles cir-
xibutirato de sodio suele provocar vómitos. El equipamiento culantes de cortisol y de corticotropina (ACTH) en respues-
y el monitoreo deben ser iguales a los de cualquier AG. ta al dolor. El aumento de las catecolaminas circulantes
maternas, que explica la mayoría de las reacciones maternas
■ «Método de Toulouse» antes descritas, disminuye el flujo uteroplacentario y reper-
cute en el feto [4]. De igual modo, la inducción de un estrés
Inducción con tiopental (4 mg/kg) y suxametonio (1 mg/kg) y
psicológico en la madre puede repercutir en la hemodinamia
después intubación traqueal. Ventilación asistida o espontánea
y el equilibrio acidobásico del feto.
con inhalación de mezcla N2O-O2 (FiO2 mínima: 50 %). In-
yecciones de bolos de tiopental (aproximadamente 1 mg/kg) El aumento del nivel de betaendorfinas circulantes durante
según necesidad, hasta la expulsión. La repetición de las el trabajo se debe a la existencia de un mecanismo analgé-
inyecciones de tiopental provoca una depresión neonatal sico intrínseco capaz de modular la percepción dolorosa,
que obliga a practicar una reanimación activa inmediata- dentro de ciertos límites. Por esto el efecto de la analgesia
mente después del nacimiento. medicamentosa sobre las reacciones inducidas por el estrés
del dolor sea especialmente interesante. La APD previene
el aumento de las catecolaminas circulantes y el de las beta-
■ Anestesia con gamma-hidroxibutirato de sodio endorfinas, bloqueando las aferencias hipotalámicas que
Esta técnica permite una anestesia más prolongada que con desencadenan la reacción de estrés [1, 49]. Además, se demos-
el tiopental y deben respetarse las mismas precauciones. tró que la APD podía prevenir el aumento de los niveles
Después de haber agregado 2 g de KCl en la perfusión se sanguíneos de las hormonas corticosuprarrenales, al con-
inyectan 4 g de gamma-hidroxibutirato de sodio y 100 mg de trario de los métodos de analgesia parenteral [106]. Se demos-
tiopental, a continuación 1 mg/kg de ioduro de suxameto- tró asimismo que la prevención de estas reacciones de
nio para la intubación traqueal. Cada 45 minutos es preciso estrés mediante una técnica analgésica adecuada beneficia
volver a inyectar 1 g de gamma-hidroxibutirato de sodio. al feto y al recién nacido [79] (en los recién nacidos cuyas

7
E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

2 Aferencias nerviosas del útero y del
conducto genital.
10

11
12
L1
1
L1

2

S2
3
4
5

A

3 Cola de caballo, terminación de la médula a nivel de L1. 1. cola de caba-
llo; 2. espacio subaracnoideo; 3. ganglio de la raíz posterior; 4. espacio peri-
dural sacro.

del embarazo y sobre todo durante las contracciones, se pro-
duce un fuerte aumento del flujo sanguíneo en las venas
peridurales, que están muy dilatadas. La compresión de la
vena cava produce un aumento de la dilatación de las venas
peridurales, con el consiguiente aumento de la presión en el
D10
espacio peridural y, por lo tanto, una reducción del volumen
D11 extravascular de ese mismo espacio. Ello explica que en la
D12 mujer en trabajo de parto se corra un mayor riesgo de pro-
L1
vocar una lesión vascular con la aguja de Tuohy o de pasar
el catéter peridural en un vaso.

■ Técnicas
Antes de practicar una peridural es imprescindible instalar
una vía venosa periférica de calibre suficientemente grande
(16-18 G). Por él se realiza un llenado vascular con 500 a
1 000 ml de solución de Ringer lactato (evitar las soluciones
glucosadas). Se mide la PA y la frecuencia cardíaca para
detectar un eventual síndrome de la vena cava. Se controla
B
continuamente el RCF y la actividad uterina para detectar
un posible sufrimiento fetal agudo o una hipertonía uterina.
Comprobar que no existan contraindicaciones para la pun-
ción (reciente toma de ácido acetilsalicílico o de anticoagu-
madres recibieron una APD el equilibrio acidobásico era lantes) y que el material de reanimación y anestesia funcio-
mejor que en aquellos cuyas madres no recibieron ninguna ne adecuadamente.
analgesia).
La posición de la parturienta tiene gran importancia. Se
puede practicar la punción en decúbito lateral (posición más
TÉCNICA cómoda y mejor tolerada porque alivia el síndrome de la
vena cava) o en posición sentada (mejor para determinar el
■ Reseña anatómica lugar de punción, pero más incómoda para la paciente, con
La columna vertebral, conjunto de vértebras que unen el crá- riesgo de lipotimia y mayor dificultad para controlar la agi-
neo y la pelvis, se divide en tres partes: cervical, dorsal o tación). Si el trabajo está avanzado o las contracciones son
torácica y lumbar. Para la analgesia durante el trabajo de muy dolorosas debe preferirse la posición en decúbito late-
parto suele practicarse la punción entre L3-L4. La punción ral, porque resulta más fácil controlar los movimientos de la
baja (de L2 a L5) tiene la ventaja de reducir los riesgos de paciente. En ambas posiciones, lo más importante es obtener
traumatismo medular directo, porque en mayoría de los la máxima flexión de la columna vertebral para facilitar la
casos la médula termina en L1 (fig. 3). localización y el acceso al espacio peridural. Se debe solicitar
El espacio peridural es un espacio virtual cilíndrico, situado a la paciente que lleve los muslos todo lo más que pueda
por fuera de la duramadre y limitado hacia atrás por el liga- hacia el abdomen y que flexione la cabeza, a fin de abombar
mento amarillo. la espalda.
A los lados del espacio peridural se encuentra una serie de En la práctica.
orificios (agujeros de conjunción) por los que salen los ner- No progresar durante una contracción porque, al aumentar
vios raquídeos. El espacio peridural se halla compuesto por la dilatación de las venas peridurales, se corre un mayor
tejido graso, nervios y vasos sanguíneos y linfáticos. Al final riesgo de crear una brecha vascular. Si la punción provoca

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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

dolor, según dónde éste se localice, el anestesista puede
burbuja no comprimida
modificar la orientación de la aguja con el fin de evitar los
traumatismos nerviosos directos.
La asepsia debe ser rigurosa (guantes estériles, gorro, com-
pas estériles, cuidadoso lavado de manos). Para la limpieza
de la piel existen diferentes tipos de antisépticos (polividona
iodada, gluconato de clorhexidina). Se controla que la
paciente no sea alérgica al yodo. A
Tras haber localizado el nivel de la punción, que generalmen-
te es L3-L4 (referencia: mitad de la línea que pasa por ambas aguja en el
crestas ilíacas), se practica una anestesia local con lidocaína al ligamento amarillo burbuja comprimida
1 o al 2 % sin epinefrina. Después se introduce la aguja de
Tuohy en la línea media, con el bisel dirigido hacia arriba y
una leve inclinación cefálica. Se puede avanzar a ciegas unos
2 cm (distancia media entre la piel y el espacio peridural > 4,5
cm). El espacio peridural se localiza con la técnica del mandril
líquido, utilizando obligatoriamente suero fisiológico. Debe B
abandonarse la técnica del mandril gaseoso. Se empuja lenta-
mente la aguja de Tuohy, atento al paso del ligamento amari-
solución
llo (sensación de resalto) y/o a una pérdida de resistencia que
indica la llegada al espacio peridural (fig. 4).
Si aparecen parestesias debe modificarse la dirección de la
punción. Las técnicas de rotación de la aguja de Tuohy
(como la rotación en los cuatro cuadrantes) aumentan el ries-
go de abrir brechas en la duramadre, por lo que están pros-
critas. Una vez localizado el espacio peridural se instala un C
catéter, fijándolo firmemente para disminuir el riesgo de
desplazamiento secundario. Es interesante aplicar apósito 4 Localización del espacio peridural con la técnica del mandril líquido, paso
transparente en el punto de inserción del catéter para poder del ligamento amarillo y desaparición de la resistencia.
controlar rápida y fácilmente la posición del mismo si surge
algún problema.
Existen otras técnicas de localización del espacio peridural: un índice poco fidedigno [29, 73]. Es interesante practicar este
— la gota colgante (técnica utilizada especialmente cuando tipo de dosis de prueba, especialmente si la paciente no tiene
se practica un acceso torácico o cervical, pero menos sensible contracciones (cesárea programada). En 15 parturientas,
en la región lumbar); Colonna-Romano et al pudieron diferenciar, por la rapidez
de aparición, los aumentos de frecuencia cardíaca debidos a
— el baloncillo de Mac Intosh.
la inyección intravenosa de epinefrina con respecto a los que
se producen en reacción al dolor de las contracciones uteri-
■ Dosis de prueba nas [31]. En un estudio más reciente que abarca 209 parturien-
Una vez que se ha instalado el catéter peridural y después de tas, el mismo equipo evaluó la eficacia de una dosis de prue-
realizar una prueba de aspiración (reflujo de líquido cefalo- ba con epinefrina (45 mg de lidocaína + 15 µg de epinefrina).
Los criterios de positividad de la prueba eran el aumento de
rraquídeo [LCR] o de sangre), se administra una dosis de
más de 10 latidos por minuto en la frecuencia cardíaca
prueba para detectar:
materna durante el minuto siguiente a la inyección de la do-
— una inyección intravascular de AL, que se manifiesta por sis de prueba, con una fase de aceleración rápida de más de
taquicardia y/o una crisis hipertensiva (cuando se utiliza 1 latido por minuto [30]. Basándose en tales criterios encontra-
epinefrina), gusto metálico, hormigueo peribucal, lipotimia ron una sensibilidad del 100 %, una especificidad del 96 %,
y/o vértigo e inclusive convulsiones; un poder predictivo negativo del 100 % y un poder predicti-
— una inyección intrarraquídea, que se manifiesta por una vo positivo del 63 %. Conclusión: en la gran mayoría de los
hipotensión rápida y acentuada, dificultades respiratorias o casos, la dosis de prueba con epinefrina permite detectar la
aparición precoz de un intenso bloqueo motor. mala localización del catéter peridural. Las parturientas
Además de practicar las maniobras de reanimación inme- deben estar monitorizadas con un oxímetro de pulso o un
diatas, cuando se observa uno de estos fenómenos se debe cardioscopio y la dosis debe administrarse fuera de las con-
retirar el catéter peridural para instalarlo en otro espacio. tracciones (de preferencia, inmediatamente después de una
Las ulteriores inyecciones del catéter peridural deben ser contracción). Si se produce una contracción durante el minu-
prudentes (fraccionadas y lentas). to siguiente a la inyección, la prueba queda invalidada y
Recientemente, algunos autores preconizaron el uso de la debe repetirse. La inyección de 3 o 4 ml de lidocaína al 1,5 o
prueba de aspiración únicamente, sin administrar la dosis de 2 % con epinefrina al 1/200 000 entre dos contracciones pare-
prueba [81]. Utilizan catéteres multiperforados y consideran ce ser una técnica simple y fidedigna. Si se utilizan solucio-
que es suficiente efectuar aspiraciones periódicas, controlar nes con epinefrina, la concentración de ésta debe ser baja
a las pacientes y administrar el AL en dosis progresivas. La (1/200 000) para no afectar al feto.
dosis de prueba es discutida. En realidad, para ser eficaz Un estudio reciente, efectuado en el ámbito de la cirugía orto-
debe tener alta sensibilidad y especificidad, porque las com- pédica, comparó tres dosis de prueba diferentes (3 ml de lido-
plicaciones que se buscan son relativamente infrecuentes. caína al 2 %, bupivacaína al 0,25 % y bupivacaína al 0,5 %,
También se debate si para la dosis de prueba conviene utili- todas ellas con epinefrina) para detectar la localización intra-
zar productos con epinefrina. Aunque algunos estudios rea- tecal del catéter [87]. Sólo la primera (lidocaína al 2 % con epi-
lizados en mujeres que estaban o no en trabajo de parto lle- nefrina) detectó todas las localizaciones intrarraquídeas en
garon a la conclusión de que la dosis de prueba con epine- los 6 minutos siguientes a la inyección de la dosis de prueba.
frina tenía una sensibilidad del 100 %, el aumento de la fre- Otra solución, quizás la mejor, consiste en considerar que
cuencia cardíaca en una mujer en trabajo de parto parece ser cada dosis inyectada es una dosis de prueba. Para ello, las

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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

inyecciones deben hacerse lentamente y de modo fracciona- Realizando una consulta con el anestesista y exámenes de
do (de 3 a 5 ml por vez). laboratorio al final del embarazo se pueden detectar las
Después de haber efectuado la prueba inicial se puede eventuales contraindicaciones, organizar con el equipo obs-
empezar a inyectar lentamente la primera dosis de AL con tétrico el tratamiento antiagregante (suspensión del ácido
fin analgésico. La paciente tolera mejor esta primera inyec- acetilsalicílico a la 35ª semana de amenorrea) o anticoagu-
ción si está en decúbito lateral que si está sentada, porque en lante (ventana terapéutica para las heparinas de bajo peso
esta última posición la peridural tiene mayor repercusión molecular [HBPM]) y proponer alternativas de la APD a la
hemodinámica. paciente.
APD y ácido acetilsalicílico.
■ Control de la analgesia peridural Aun en bajas dosis, el ácido acetilsalicílico modifica de modo
durable la agregabilidad plaquetaria, con el consiguiente
Comprende: riesgo de hematoma perimedular. El tratamiento con ácido
— la medición periódica (cada 5 minutos) de la tensión arte- acetilsalicílico suele suspenderse a partir de la 35ª semana de
rial durante los 30 minutos siguientes a la inyección del pro- amenorrea, lo que posibilita la renovación de la reserva pla-
ducto; quetaria y la ulterior realización de una APD sin riesgo. En
— el control continuo del RCF; términos generales se puede considerar que diariamente se
— el control de la eficacia de la analgesia: desaparición de renueva 1/7 de la reserva plaquetaria, de modo que al cabo
los dolores provocados por las contracciones, sensación de de 7 días se produce una renovación completa. Si la mujer ha
calor y/o de hormigueo en ambos pies, dilatación de las tomado ácido acetilsalicílico recientemente debe considerar-
venas de los pies, control del nivel del bloqueo sensitivo, que se el tiempo transcurrido desde la última toma y la concen-
debe subir hasta D10 en la fase de dilatación (calor/frío, pin- tración de las plaquetas. Si el nivel de plaquetas funcionales
chazo/tacto). es igual o superior a 80 000 se puede realizar una APD.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones de la anestesia peridural.
■ Peridural con indicación analgésica — Rechazo de la paciente.
Esta peridural se realiza para la analgesia de la parturienta y — Anomalías de la hemostasia y/o de la coagulación.
también puede utilizarse en caso de maniobras de extracción, — Toma reciente de ácido acetilsalicílico
de alumbramiento artificial y revisión de la cavidad uterina o y/o de anticoagulantes.
de cesárea de urgencia. Son pacientes sin problemas particu- — Infecciones sistémicas o locales (lumbar).
lares (riesgo anestésico normal), con un embarazo simple y
— Patologías neurológicas particulares.
con un bajo riesgo de tener problemas durante el parto.
— Inestabilidad hemodinámica.

— Hemorragia materna grave.
Peridural de indicación «médica»
— Valvulopatías graves.
En esta otra situación las pacientes tienen alto riesgo anesté-
sico (alergia, intubación difícil previsible, etc.) o bien alto
riesgo de extracción difícil y/o de cesárea. Se recomienda
mucho la instalación precoz de una peridural con el fin de APD y HBPM.
controlar rápidamente su eficacia. Numerosos accidentes hemorrágicos observados en las
anestesias perimedulares fueron atribuidos a las HBPM [110].
Actualmente se considera razonable suspender las HBPM
Indicaciones no menos de 12 horas antes de realizar la APD si el trata-
— Parto provocado (dolores muy rápidamente miento es profiláctico o no menos de 24 horas antes si es
curativo. Con la heparina cálcica, el plazo puede reducirse a
insoportables).
8 horas (tiempo parcial de tromboplastina activada [TPTA]
— Distocias.
normalizado). Se puede utilizar la actividad anti-Xa, pero
— Prematurez. recordando que este testigo del estado de la coagulación no
— Presentaciones particulares (podálica). es totalmente adecuado.
— Embarazos múltiples.
— Hipertensión arterial y toxemia gravídica.
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
— Antecedentes de cesárea. DE LA PERIDURAL EN OBSTETRICIA
— Problemas médicos: epilepsia, asma, cardiopatías.
— AG contraindicacada o con alto riesgo (alergia, ■ Complicaciones generales (cuadro II)
dificultades de intubación). Hipotensión arterial
Mientras se instala la peridural pueden producirse caídas de
No siempre se puede realizar una anestesia peridural. La tensión debidas al bloqueo simpático, que dependen del nivel
primera contraindicación es el rechazo de la parturienta, superior de la anestesia. El síndrome de compresión aortoca-
pero existen otras, debidas: va las exacerba. Se puede disminuir la frecuencia efectuando
un prellenado (de 500 a 1 000 ml de cristaloides) y poniendo a
— al riesgo de formación de un hematoma perimedular la paciente en decúbito lateral izquierdo (disminución del sín-
compresivo (trastornos de la hemostasia y/o de la coagula- drome de la vena cava). Si estas precauciones son insuficien-
ción, toma de ácido acetilsalicílico o de anticoagulantes); tes, resulta fácil controlar la hipotensión con inyecciones intra-
— al riesgo de infección perimedular (infección local o ge- venosas de vasoconstrictores de tipo efedrina.
neral);
— al riesgo de repercusión potencialmente grave y deleté-
Escalofríos
rea como consecuencia de la vasoplejía inducida por la peri-
dural (hemorragia y/o hipovolemia no controlada, patolo- Se observan en el 33 % de las parturientas que reciben peri-
gía cardíaca grave). dural [15]. El mecanismo no parece ser termogénico, por lo

10
Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

pueden ser de mediana intensidad y en un tercio de los casos
Cuadro II. – Complicaciones de la analgesia peridural.
se calman fácilmente con analgésicos comunes. En otro ter-
Complicaciones generales Complicaciones locales cio de los casos son rebeldes a estos tratamientos, tienen un
carácter invalidante (la madre no puede atender correcta-
Hipotensión Fracaso mente al niño) y justifican la aplicación de uno o varios blood
patchs. Si no se consigue realizar un tratamiento eficaz pue-
Escalofríos Analgesia unilateral den aparecer complicaciones neurológicas, como los hema-
Cefaleas Analgesia en mosaico
tomas subdurales [103].
Se describieron tres casos de punción de la duramadre con la
Inyección intravascular Bloqueo motor aguja de Tuohy en los que se optó por colocar el catéter peri-
dural en posición intratecal. Dicho catéter se utilizó para la
Inyección intrarraquídea Lumbalgias analgesia y quedó instalado entre 13 y 19 horas después del
Brecha en la duramadre Trastornos en la micción
parto [40], el cual se desarrolló sin problemas. Ninguna
paciente sufrió cefaleas después de la punción de la dura-
Complicaciones neurológicas madre. Los autores de esta técnica la preconizan para dismi-
nuir los riesgos de cefaleas tras la abertura de una brecha en
la duramadre. En realidad, el número de casos todavía es
que nada se consigue con abrigar a la paciente. En cambio, insuficiente como para recomendarla.
para evitar los escalofríos puede prescribirse clonidina [18]. El tratamiento de las brechas de la duramadre comprende
diversas medidas profilácticas y/o terapéuticas:
Cefaleas — reposo en decúbito dorsal estricto durante no menos de
24 horas;
Aparecen especialmente cuando se produce una brecha en la — hidratación;
duramadre. Sin embargo, las cefaleas del puerperio deben — cafeína [113];
llevar a investigar otras etiologías. Se describieron casos de
— sumatriptán [104];
trombosis venosas cerebrales [93].
— analgésicos comunes;
— blood patch [111] profiláctico o curativo.
Inyección intravascular de AL
El blood patch se utiliza cuando han desaparecido los efectos
Aunque la dosis de prueba haya resultado negativa, el caté- de la peridural. Consiste en inyectar sangre de la parturien-
ter peridural siempre puede sufrir una migración secunda- ta en el catéter, ya sea con fines profilácticos (si la peridural
ria. La inyección intravascular de un volumen considerable todavía está colocada) o bien con fines curativos (después de
de AL puede tener efectos tóxicos sistémicos, cuyas manifes- haber instalado una nueva peridural). La sangre se extrae de
taciones dependen de los productos administrados. Tan manera extemporánea, en condiciones de esterilidad. La
pronto como aparecezca cualquier signo clínico sospechoso cantidad que se inyecta en el espacio peridural es variable.
se deberá interrumpir el uso del catéter peridural y retirarlo. En la práctica, se inyecta sangre hasta que la paciente refiere
Después se puede volver a instalar la peridural a otro nivel. una sensación de tensión lumbar. Suele observarse una res-
puesta rápida. De lo contrario, debe repetirse la maniobra,
Inyección intrarraquídea de AL incluso varias veces. La eficacia de los blood patchs es muy
variable según los diferentes estudios. En uno reciente,
Tras una migración secundaria, que siempre es posible, el Williams et al tuvieron buenos resultados en tan sólo el 29 %
catéter puede quedar en posición intratecal. La inyección de los blood patchs profilácticos, en el 34 % de los primeros
intrarraquídea de una dosis considerable de AL puede oca- blood patchs curativos y en el 50 % de los segundos blood
sionar trastornos hemodinámicos y respiratorios, llegando a patchs curativos [108].
veces a la raquianestesia total (rápida extensión del nivel).
Se propuso efectuar patchs con suero fisiológico, pero su efi-
En este caso, el tratamiento de la paciente comprende la
cacia fue muy inconstante.
corrección de los trastornos hemodinámicos (llenado y
administración de vasoconstrictores) y una intubación tra-
queal para mantener una ventilación eficaz y proteger las ■ Complicaciones locales
vías aéreas (riesgo de inhalación). Lumbalgias posperidurales

Brecha (punción de la duramadre) El 30 % de las mujeres refieren lumbalgias o dorsalgias
durante y después del embarazo. Aunque múltiples factores
La aguja de Tuohy o el catéter peridural pueden perforar la causan estos dolores (edad materna, peso, duración del tra-
duramadre accidentalmente. Esta complicación tiene una bajo, antecedentes dolorosos en la región lumbar), a menudo
frecuencia variable (del 0,04 al 6 % en un reciente estudio se considera que se deben a la analgesia peridural [98]. La
norteamericano [10]) y depende mucho de la experiencia del insensibilidad y el bloqueo motor inducidos por la peridural
anestesista. Una gran brecha creada al realizar la punción posibilitan la permanencia durante horas en posiciones
con la aguja de Tuohy se diagnostica fácilmente, porque se generadoras de dolores dorsolumbares. El uso de morfínicos
ve brotar en abundancia un líquido caliente y azucarado liposolubles y la disminución de la concentración de los AL
(prueba con una cinta reactiva a la glucosa). Después de utilizados por vía peridural, al reducir el bloqueo motor, de-
comunicarle a la paciente que ha sufrido una complicación berían aminorar la frecuencia de las lumbalgias.
se puede practicar una nueva punción a otro nivel. Cuando
se produce una efracción de la duramadre con la extremidad
Analgesia asimétrica
de la aguja o con el catéter, el reflujo de LCR puede pasar
inadvertido. Debe sospecharse esta complicación cuando se En la práctica común es frecuente observar una analgesia
observa una extensión demasiado amplia o demasiado rápi- peridural asimétrica. Por lo general este problema se solu-
da del bloqueo (brusco ascenso del nivel, bloqueo motor ciona fácilmente volviendo a inyectar AL en el catéter de
intenso). En términos generales, una brecha se manifiesta peridural del lado doloroso, o movilizando el catéter. Si estas
por la aparición retardada de cefaleas posicionales típicas pequeñas maniobras no dan resultado debe deducirse que la
(exacerbadas en posición sentada o de pie). Estas cefaleas punción es demasiado lateral, en cuyo caso se ha de retirar

11
E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

el catéter e instalar nuevamente la peridural. La incidencia Cuadro III. – Propiedades de los tres principales anestésicos locales
de las peridurales asimétricas parece disminuir cuando se utilizados por vía peridural durante el trabajo de parto.
utiliza el catéter multiperforado [41].
Lidocaína Bupivacaína Ropivacaína
Analgesia en mosaico y fracasos de la analgesia peridural
Período de latencia corto 15 min 15 min
En algunos casos, aun procediendo como se acaba de expli-
car, la analgesia resulta insuficiente (mosaico) y hasta total- Duración del efecto corta 1 hora 1 hora
mente ineficaz. En los 25 casos de peridurales atípicas estu- Toxicidad neurológica cardiológica menor
diados por Collier [27], las dos causas más frecuentes fueron el
paso del catéter a través de un foramen vertebral y la pre- Bloqueo motor +++ + ±
sencia de una barrera obstructiva en el espacio peridural.
Este autor expone una discusión muy interesante de las dife-
rentes causas de fracaso de la peridural.
deben practicar maniobras de extracción instrumental o una
cesárea. Este producto tiene toxicidad neurológica, de modo
Otros que si se inyecta una cantidad considerable en un vaso,
— Accidentes técnicos: se puede seccionar y perder un frag- puede desencadenar convulsiones.
mento de catéter peridural [63]. Si ello no causa una complica- Debido a su acción prolongada, la bupivacaína y la ropiva-
ción local, generalmente se deja el fragmento de catéter en el caína son los productos de elección para la analgesia obsté-
lugar. trica. La bupivacaína es la más utilizada durante el trabajo
— Aparición de un síndrome de Claude Bernard-Horner [26]. de parto, pero si se administra en altas concentraciones o
durante un período largo puede inducir un bloqueo motor
— Catéter peridural que pasa a la posición subdural [42]. nocivo al final del trabajo. Dada la alta toxicidad cardiovas-
— Complicaciones neurológicas. cular que la bupivacaína ejerce en la madre y su considera-
ble paso transplacentario, actualmente se prefiere la ropiva-
caína, que resulta mucho menos tóxica y ocasiona menos
ADMINISTRACIÓN DE LA PERIDURAL EN LA SALA bloqueos motores [53]. Se discute, no obstante, si tiene idénti-
DE TRABAJO DE PARTO ca eficacia. Basándose en el reciente concepto de minimum
local analgesic concentration (MLAC), Capogna et al compara-
■ ¿Cuándo colocar la peridural? ron los potenciales analgésicos de ambos productos en la
Los autores dejan que la parturienta elija el momento de parturienta en trabajo [19]. El MLAC de la bupivacaína era de
colocación de la peridural, sin supeditarla a la existencia de 0,093 % y el de la ropivacaína de 0,156 %. En bajas concen-
una dilatación mínima. Puede solicitarla tan pronto como las traciones, el potencial analgésico de la ropivacaína es igual a
contracciones empiezan a resultarle dolorosas, cualquiera 0,6 veces el de la bupivacaína.
sea el grado de dilatación. Otra vía de estudio es la utilización de las propiedades este-
Se toma en cuenta el tiempo que lleva la colocación del caté- reotáxicas de los AL [7]. La bupivacaína es una mezcla racé-
ter (15 minutos) y el plazo de instalación de la analgesia (15 mica de dos enantiómeros: la forma L (levógira) y la forma D
minutos). Este término medio mínimo de 30 minutos para (dextrógira). Ambas formas no tienen iguales propiedades,
obtener una analgesia eficaz puede resultar demasiado pro- ni igual toxicidad (la forma L es menos cardiotóxica). Se
longado, especialmente si se trata de una multípara al final esperan resultados interesantes del desarrollo de solución de
del trabajo, con dilatación muy avanzada (≥ 8 cm). Entonces L bupivacaína.
se puede proponer una raquianalgesia peridural combinada
(RPC), que tiene la ventaja de instalarse mucho más rápida- Morfínicos
mente, sin que se aumente el riesgo de bloqueo motor. Por su período de instalación prolongado y sus considera-
En las «peridurales médicas» y, entre otros casos, cuando se bles efectos secundarios, la morfina no puede utilizarse por
provoca el parto (dolores rápidamente intensos), la analgesia vía peridural durante el parto.
peridural debe inciarse precozmente. Los morfínicos liposolubles aportaron mucho al manejo de
la analgesia peridural. Son analgésicos poderosos, rápida-
■ ¿Qué productos emplear? mente eficaces por vía peridural y potencian los AL [53]. La
elección del sufentanilo se justifica porque es altamente lipo-
Actualmente se dispone de varios tipos de productos ade- soluble, muy eficaz y presenta menos riesgo de «relibera-
cuados para suministrar analgesia durante el trabajo de ción» que los otros morfínicos [105]. Se puede administrar en
parto. Aunque los productos de referencia son los AL, los bolo de 5 a 15 µg para potenciar la acción de los AL o mez-
morfínicos liposolubles modificaron considerablemente la clarlo con los AL cuando se utiliza la perfusión continua o
analgesia peridural. Asociando éstos a aquéllos se mejoró la analgesia controlada por la paciente (ACP) [88]. De este modo
calidad de la analgesia. Por otra parte, al disminuir la con- se consigue disminuir la concentración de AL y los proble-
centración de los AL se disminuyeron sus efectos secunda- mas de bloqueo motor.
rios (bloqueo motor). Sin embargo, los morfínicos tienen efectos secundarios tales
como prurito, náuseas, vómitos (fácilmente controlados con
Anestésicos locales (cuadro III) pequeñas dosis de naloxona) y riesgo de depresión respira-
toria (en la madre y en el recién nacido).
Los tres principales AL utilizados por vía peridural son la
lidocaína, la bupivacaína y, desde hace menos tiempo, la
ropivacaína. Otros coadyuvantes
La lidocaína es un AL poderoso, de acción rápida y breve, — Epinefrina (1/200 000).
que no puede utilizarse durante un tiempo prolongado por- Aumenta la duración del efecto de los AL, esencialmente por
que induce un bloqueo motor demasiado intenso. En la un fenómeno de vasoconstricción local [83]. Su uso prolonga-
actualidad se emplea principalmente para la dosis de prue- do durante el trabajo es objeto de controversias, porque
ba y al final del trabajo para reforzar la analgesia cuando se puede disminuir el flujo sanguíneo uteroplacentario [43].

12
Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

— Clonidina. la perfusión continua, sólo un 57,8 % de las pacientes pudie-
Es un α-2-agonista que, administrado por vía peridural, posee ron permanecer de pie.
propiedades analgésicas. Ejerce una acción espinal directa En el cuadro IV se proponen algunos protocolos de analgesia
(receptores α-2-medulares) e indirecta (vasoconstricción), durante el trabajo de parto.
además de una acción supraspinal. Es un producto eficaz, que
potencia la acción de los AL pero provoca algunos efectos
■ Peridural ambulatoria durante el trabajo
secundarios: bradicardia, hipotensión y sedación [24]. En los
estudios, la clonidina se utilizó en dosis variables de 30 a 150 El uso de morfínicos liposolubles permitió disminuir la con-
µg. Cuando la analgesia peridural no resulta satisfactoria los centración de los AL, con evidente reducción de los fenóme-
autores utilizan la clonidina (dosis de 75 µg), pese a que pro- nos de bloqueo motor. La aparición de la RPC y el uso de la
voca, como principal efecto secundario, una leve sedación. ACP en la sala de trabajo sirvieron para desarrollar la «peri-
dural ambulatoria», que habrá de mejorar la evolución del
■ Técnica de inyección trabajo y la comodidad de la madre.
Esta técnica no pudo generalizarse porque requiere un mate-
— Continua por empujajeringa eléctrico. rial de control específico (telemetría), aún no suficientemente
Después de la primera dosis por vía peridural se instala una desarrollado.
perfusión continua. Con esta técnica se obtiene una analgesia
estable, sin grandes picos séricos. Asociando un AL en baja
concentración (bupivacaína al 0,1 % o ropivacaína al 0,1 %)
con sufentanilo se puede obtener una analgesia de buena Anestesia para cesárea
calidad sin un gran bloqueo motor.
— Discontinua (manual). Las cesáreas se volvieron mucho más frecuentes durante los
últimos 30 años, pasaron del 2-5 % a principios de la década
Las inyecciones se realizan según necesidad. Se obtiene una
del sesenta al 20-25 % en la actualidad [76]. Si bien esta opera-
analgesia menos estable, con mayores picos séricos, pero el
ción por lo general permite salvar al feto, ocasiona una mayor
consumo es más adecuado a las necesidades.
mortalidad materna que el parto por vía vaginal. Ello es espe-
— ACP. cialmente cierto en las cesáreas de urgencia, donde el riesgo se
Mediante un dispositivo conectado a una bomba computa- multiplica por seis con respecto a las cesáreas programadas.
dorizada la paciente administra su propia analgesia, inyec-
tándose bolos de AL a intervalos controlados. Esta técnica,
más reciente, tiene la ventaja de involucrar totalmente a la CIRCUNSTANCIAS E INDICACIONES DE LA CESÁREA
paciente en el control del dolor. Además, posibilita un menor Existen dos situaciones completamente diferentes.
consumo de AL.
Un estudio reciente [28] comparó los tres tipos de inyecciones ■ Cesárea programada
en la raquianalgesia peridural combinada. El grupo perfu-
sión continua mostró un consumo de bupivacaína mayor En este caso, por razones inherentes a la madre, al feto o a
con respecto a los otros dos. Del 83 al 88 % de los casos, las ambos, el obstetra previene dificultades o complicaciones en
pacientes que utilizaron la ACP y los bolos discontinuos un parto por vía vaginal y prefiere programar una cesárea a
pudieron permanecer de pie 4 horas después de la RPC. Con término.

Cuadro IV. – Ejemplos de protocolos de analgesia por vía peridural para el trabajo de parto.

Inyecciones discontinuas Dosis de inducción y dosis ulteriores idénticas

• Bupivacaína al 0,25 %: de 8 a 12 ml
• Bupivacaína al 0,125 %: de 12 a 20 ml. o según la fórmula (estatura en cm – 100) x 0,2 ml
• Ropivacaína al 0,2 %: de 8 a 12 ml
• Ropivacaína al 0,1 %: de 15 a 20 ml
Con la bupivacaína se puede utilizar epinefrina (1/200 000)
Posibilidad de bolo de sufentanilo (de 5 a 15 µg)

Perfusión continua Igual dosis de inducción

• Bupivacaína al 0,125 %: de 6 a 12 ml/h
• Bupivacaína al 0,0625 % (o al 0,1 %) + sufentanilo 0,2 µg/ml (o fentanilo 2 µg/ml): de 10 a 15 ml/h
• Ropivacaína al 0,2 %: de 6 a 10 ml/h
• Ropivacaína al 0,1 % (± 0,2 µg/ml de sufentanilo): de 15 ml/h

Analgesia controlada por la paciente Igual dosis de inducción

• Bupivacaína al 0,25 %

En la práctica: regular la duración Perfusión de base: 0
de los bolos (2 minutos) para evitar las Bolo: 3 ml
presiones excesivas Período refractario: de 5 a 15 min
• Bupivacaína al 0,125 % o al 0,1 % o al 0,0625 % ± sufentanilo (0,2 µg/ml) o fentanilo (2 µg/ml)
Perfusión de base: de 3 a 6 ml/h
Bolo: de 3 a 5 ml
Período refractario: de 10 a 15 min
• Ropivacaína al 0,2 %
Perfusión de base: 0
Bolo: 3 ml
Período refractario: de 10 a 15 min
• Ropivacaína al 0,1 % ± sufentanilo (0,2 µg/ml)
Perfusión de base: de 3 a 6 ml/h
Bolo: de 3 a 5 ml
Período refractario: de 10 a 15 min

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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

Principales indicaciones de las cesáreas programadas Cuadro V. – Indicaciones de las cesáreas de urgencia.
— Desproporción fetomaterna.
Urgencias absolutas: plazo < 5 min
— Útero cicatrizal.
— Placenta previa. Causas fetales: sufrimiento fetal anóxico
— Presentación distócica (transversa, de cara, de hombro, — Procidencia del cordón
algunas podálicas). — Hematoma retroplacentario
— Hemorragia de Benckiser
— Término sobrepasado (imposibilidad de provocar — Bradicardia fetal prolongada
el parto). — Hipertonía uterina
Causas maternas
— Placenta previa hemorrágica
— Rotura uterina
■ Cesárea de urgencia
Urgencias impostergables: plazo de 10 a 15 min
Es la que se indica en una parturienta que ya se encuentra en
trabajo, cuando éste ha empezado antes de la fecha prevista Causas fetales
para una cesárea programada, o bien en pacientes no con- — Sufrimiento fetal agudo
troladas desde el punto de vista obstétrico. — Disminución del RCF con recuperación
Causas maternas
Es importante distinguir diferentes grados de urgencia, por-
— Prerrotura uterina
que la elección de la técnica anestésica depende del plazo — Eclampsia
disponible entre el momento de la decisión y el momento en Causas mecánicas
que debe extraerse el feto. — Fracaso de la extracción instrumental
Otros factores que influyen en la elección son el estado — Presentación distócica encajada
materno y la experiencia del anestesista (nadie osaría utilizar
una técnica que conoce mal en una situación de urgencia). Urgencias postergables: plazo superior a 30 minutos

El cuadro V resume las principales situaciones en que se indi- Causas mecánicas
ca una cesárea urgente. — Detención de la dilatación durante el trabajo (distocia dinámica)
— Defecto de encajamiento
— Fracaso de la inducción
FASE PREOPERATORIA
— Desproporción fetomaterna
Hasta hace poco tiempo sólo se examinaba a la paciente la Causas maternas
víspera de una cesárea programada o, muy rápida y superfi- — HTA más o menos equilibrada
cialmente, poco antes de realizar una cesárea de urgencia. En — Comienzo del trabajo antes de una cesárea programada
la actualidad, el estado de la parturienta es objeto de una Causas fetales
— Sufrimiento fetal crónico
evaluación cuidadosa para preparar adecuadamente la
— Isoinmunización rhesus
intervención. Ambos elementos son esenciales para reducir
todo lo posible el riesgo anestésico. RCF: ritmo cardíaco fetal; HTA: hipertensión arterial.

■ Consulta preanestésica Premedicación
Puesto que cualquier mujer embarazada puede necesitar • Premedicación ansiolítica
una cesárea, lo ideal es citarla para una consulta preanesté- La consulta preanestésica sirve para tratar los aspectos psi-
sica de rutina durante el tercer trimestre de embarazo. Para cológicos, brindar información y desdramatizar el acto. Los
optimizar la relación tiempo/eficacia de dicha consulta los fármacos sólo atañen a las cesáreas programadas. La víspera
autores organizaron una reunión de información colectiva de la operación se puede prescribir midazolam (dosis pro-
(30 mujeres) asociada a una consulta individual. La paciente medio: 15 mg, vía oral) u otras benzodiazepinas como el oxa-
debe llenar un cuestionario, con lo que se facilita el interro- zepam, el lorazepam o el temazepam.
gatorio. Tomando en cuenta la información obtenida en éste
se practica el examen físico para evaluar el estado de la • Prevención del síndrome de Mendelson
paciente, prestando particular atención a las dificultades
potenciales de intubación y a las anomalías de la columna Cualquiera sea el grado de urgencia y la técnica anestésica
dorsolumbar. Los elementos recogidos en el interrogatorio y que se va a emplear, debe prevenirse el síndrome de
el examen físico se consignan en la hoja de anestesia. Al tér- Mendelson de modo sistemático. Los anti-H2 (cimetidina o
mino de la consulta, después de haber evaluado adecuada- ranitidina) sólo pueden utlizarse excluyendo las situaciones
mente el riesgo anestésico, el médico debe informar bien a la de urgencia porque demoran al menos 1 hora para empezar
paciente para que ésta pueda después manifestar su acuerdo a actuar. El citrato 0,3 M, del que se administran 30 ml inme-
o su rechazo de una eventual ALR. diatamente antes de la inducción, neutraliza inmediatamente
el contenido gástrico, pero sólo actúa durante 30-45 minutos y
no tiene efecto sobre el volumen gástrico. En la actualidad, los
■ Preparación de la intervención productos de elección son los antiácidos en forma efervescen-
Durante las últimas semanas del embarazo se debe proscri- te (cimetidina, 200 mg), que disminuyen el pH gástrico y tam-
bir totalmente el ácido acetilsalicílico. En algunos casos la bién reducen el volumen gástrico. Si se asocia con citrato de
paciente presenta un problema médico particular (diabetes, sodio, el contenido gástrico se alcaliniza de inmediato. Su efi-
patología cardiovascular o respiratoria) que requiere aten- cacia, comparable con la del citrato de sodio solo [84], se extien-
ción adecuada. de durante toda la intervención (de 4 a 8 horas).
La metoclopramida (10 mg, 1 hora y media antes de la
inducción) es un antiemético que favorece el vaciamiento
FASE INTRAOPERATORIA gástrico y refuerza el tono del esfínter esofágico inferior. Sin
embargo, demora alrededor de 20 minutos en actuar y su
■ Disposiciones comunes efecto disminuye cuando está asociado con morfínicos o con
Atañen a todas las técnicas de anestesia. atropina, lo que limita su uso en las cesáreas de urgencia.

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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

Instalación
Prevista Descubierta fortuitamente
El transporte al quirófano y la instalación en la mesa de ope-
raciones se realizan en decúbito lateral izquierdo para pre-
venir el síndrome de compresión de la vena cava. Instalando
una vía venosa de buen calibre (al menos 16 G), en caso de
necesidad se puede proceder a una expansión volémica con ALR Pedir ayuda

cristaloides (especialmente en una ALR) o a una transfusión o Mantener la maniobra de Sellick
Intubación Ventilación con máscara Fi O2 = 1
rápida. Aunque sólo se prevea realizar una ALR debe con- sobre Preparar una máscara laríngea
tarse con todo lo necesario para una AG urgente y también fibroendoscopio y el material de cricotirotomía
con todo el material de reanimación cardiorrespiratoria. Los
instrumentos de aspiración deben funcionar correctamente.
La mesa de operaciones ha de poder inclinarse en cualquier
momento. Es recomendable que el anestesista cuente con la Ventilación eficaz Ventilación ineficaz
Oxigenación adecuada Oxigenación inadecuada
ayuda de una enfermera especializada, sobre todo en las
situaciones de urgencia.

Monitorización Sufrimiento fetal Sin sufrimiento Sufrimiento fetal
agudo fetal agudo
La monitorización de rutina comprende un cardioscopio
(detección del descenso del segmento ST), un dispositivo no
invasivo para la medición de la PA y un oxímetro de pulso.
En la AG se agrega un capnógrafo para detectar una even-
tual intubación esofágica y ajustar la ventilación. Salida de anestesia Colocar una
Mantener la maniobra
de Sellick máscara laríngea
Colocar máscara
Tratamientos intraoperatorios
laríngea o
Se debe preparar la oxitocina para tenerla disponible después Ventilación con máscara
Anestesia inhalatoria
de la extracción fetal (primero un bolo intravenoso de 5 a 10
UI, después una perfusión venosa continua de 15 a 20 UI). Oxigenación Oxigenación Oxigenación
La antibioticoprofilaxis sólo se practica en las cesáreas de ineficaz ineficaz eficaz
alto riesgo (urgencia, rotura de membranas de más de 12
horas, estado febril no documentado los días previos). Esta Extracción
medicación está esencialmente dirigida contra el estreptoco- Extracción
co, Escherichia coli, el estafilococo dorado y las bacterias ana- urgente
Cricotirotomía
erobias. Se comprobó la eficacia de los betaláctamicos de
amplio espectro. Actualmente, los antibióticos de referencia
son las cefalosporinas de segunda generación (cefazolina). 5 Algoritmo de decisiones para las intubaciones dificultosas. ALR: aneste-
sia locorregional.
En caso de alergia se utiliza la clindamicina. Cualquiera sea
el producto escogido, generalmente se inyecta una dosis
única después de haber pinzado el cordón umbilical.

Cuadro VI. – Preparación y realización de una anestesia general
■ Anestesia general
para cesárea.
Requisitos absolutos
Paciente en decúbito lateral izquierdo o con un cojín bajo la nalga derecha
• Seguridad materna Una o dos vías venosas 14 o 16 Gauge
Como regla general, para prevenir del mejor modo posible el Cimetidina efervescente (200 mg en 20 ml de agua)
síndrome de Mendelson se practica la inducción en secuen- Preoxigenación: O2 puro durante 3 minutos
Control cardioscópico, presión arterial, oximetría, capnografía
cia rápida con maniobra de Sellick e intubación sistemática.
Aspiración conectada
Es imprescindible tener previsto un árbol de toma de deci-
siones simple, adecuado al contexto obstétrico, para minimi- Inducción
zar el riesgo de intubación difícil (fig. 5).
Tiopental: de 3 a 4 mg/kg
• Seguridad fetal Suxametonio: de 1 a 1,5 mg/kg
Maniobra de Sellick
Deben elegirse correctamente los agentes anestésicos para
Intubación orotraqueal con una sonda n° 7
prevenir la hipotensión arterial materna y evitar la depre- Inflado del baloncillo
sión respiratoria neonatal. El plazo entre la incisión y la Verificación de la posición de la sonda (capnografía, auscultación)
extracción del niño debe ser lo más breve posible. Cuando Suspensión de la maniobra de Sellick
dicho plazo es inferior a 5 minutos, el 88 % de los recién naci- Colocación de una sonda gástrica
dos tiene una puntuación de Apgar normal, frente a un 50 %
cuando el plazo excede los 20 minutos. El período entre la Mantenimiento
incisión uterina y la extracción del niño no debe superar los
Ventilación controlada: mezcla O2/N2O 50/50
2 minutos para evitar una mayor incidencia de acidosis fetal
Isoflurano al 0,75 %
y una mala puntuación de Apgar [37]. Curarización: vecuronio (de 0,05 a 0,07 mg/kg)
Después de haber pinzado el cordón
Metodología (cuadro VI) Sufentanilo: 0,5 µg/kg
Oxitocina: 15 UI en la perfusión
En condiciones de urgencia, la preoxigenación con O2 puro Antibioticoprofilaxis: cefoxitina (2 g IVD)
durante 3 a 5 minutos puede sustituirse por cuatro inspira-
ciones profundas que movilicen la capacidad vital [82]. IVD: vía intravenosa discontinua.

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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

Aunque ambas técnicas dan resultados equivalentes, la se- se complican rápidamente con edema de glotis y sangrado,
gunda es más adecuada para tales situaciones [11]. También lo que dificulta la ventilación con máscara;
debe instalarse una perfusión de expansión volémica con — en la figura 5 se resume la metodología recomendada
solución de Ringer lactato (700-1 000 ml). para las intubaciones difíciles.

• Inducción • Mantenimiento de la anestesia
Sólo se practica una vez que los cirujanos están listos, vesti- Se distinguen dos tiempos diferentes: antes y después de la
dos y que ya se ha dispuesto el campo operatorio. extracción fetal.
— El tiopental (dosis de 4 a 6 mg/kg) sigue siendo el pro- Antes de ella debe evitarse la memorización materna sin
ducto de referencia. Con respecto a él, el propofol (2,5 mg/kg) deprimir al feto, utilizando anestésicos halogenados en baja
no tiene ventajas manifiestas. concentración (halotano al 0,5 %, isoflurano al 0,75 %) poten-
— La ketamina (1 mg/kg) y el etomidato (0,3 mg/kg) son ciados con 50 % de N2O. Con tales concentraciones no se
alternativas posibles en los casos de terreno atópico o de detecta depresión neonatal ni se observan efectos en la
inestabilidad hemodinámica. Los eventuales fenómenos psi- retracción uterina. Recientemente, en obstetricia empezaron
codislépticos del despertar que pueden observarse con la a emplearse nuevos anestésicos halogenados (sevoflurano,
ketamina se previenen inyectando midazolam después del desflurano). En comparación con el isoflurano al 0,5 % no se
pinzamiento del cordón. observó diferencia significativa de los efectos maternos y
neonatales con el sevoflurano al 1 % [52]. El desflurano al 3 %
• Pérdida de conocimiento asociado con N2O-O2 es bien tolerado por la madre y por el
recién nacido. El despertar es más rápido que con el enflura-
Se aplica de inmediato la maniobra de Sellick, que no se inte- no [2]. El N2O ejerce escaso efecto en la contractilidad uterina.
rrumpe hasta después de haber intubado a la paciente, infla- Una exposición de menos de 20 minutos no tiene efectos
do el baloncillo y controlado la posición correcta de la sonda. nocivos en el recién nacido, pero cuando la administración
Gracias a una modificación de esta maniobra pueden visua- se prolonga, aumenta el riesgo de depresión neonatal. Para
lizarse mejor las estructuras laríngeas, por traslación del car- mejorar la oxigenación fetal previa al nacimiento se debe
tílago cricoides hacia arriba. La maniobra de Sellick, que ventilar a la paciente con O2 puro antes de la histerotomía [86].
debe practicarse de modo sistemático, puede provocar algu- A menos que exista una situación materna particular, no se
nos incidentes: hipo, regurgitación, deformación de la larin- inyecta ningún analgésico central antes de pinzar el cordón.
ge, molestia al introducir el laringoscopio. Es importante que Se emplea un curare de duración mediana.
los ayudantes del anestesista tengan la formación adecuada.
Después de la extracción, la anestesia se vuelve más semejante
• Miorrelajantes e intubación a una anestesia normal. Se puede volver a introducir el N2O
e inyectar morfínicos (fentanilo, alfentanilo, sufentanilo).
La intubación se realiza después de haber administrado
Dado que todos los morfínicos atraviesan la barrera placen-
celocurina (1-1,5 mg/kg), miorrelajante de referencia, con el
taria, sólo es posible administrarlos después de haber pinza-
que se obtiene la más rápida secuencia inducción-intubación
do el cordón. En algunas situaciones (toxemia gravídica, car-
(45-60 segundos) en excelentes condiciones. Cuando la celo-
diopatía), inyectándolos en el momento de la inducción se
curina está contraindicada se practica una intubación sin
consigue limitar la crisis hipertensiva, potencialmente dele-
curare bajo el efecto de la AL o bien se administra un curare
térea, debida a la intubación. En estos casos, el alfentanilo es
no despolarizante de latencia breve y acción de duración
el morfínico de elección por sus propiedades farmacodiná-
mediana, siempre que se tenga la certeza de poder intubar a micas. Administrado en dosis de 10 µg/kg, disminuyó sig-
la paciente con facilidad. En tales casos, algunos especialis- nificativamente el pico hipertensivo en el momento de la
tas que utilizaron el rocuronio (0,6 mg/kg) obtuvieron bue- intubación con respecto a un grupo control. No se observó
nas condiciones de intubación al cabo de 80 segundos en el que ocasionara algún efecto en el recién nacido [35].
90 % de las pacientes [3]. Cualquiera sea la técnica y las pre-
cauciones, el riesgo radica en la eventual dificultad para La oxitocina, que se administra sistemáticamente, facilita la
intubar y ventilar con máscara a la paciente curarizada. Por retracción uterina después del alumbramiento.
lo tanto, siempre se debe disponer de máscaras laríngeas y
• Ventilación intraoperatoria
de material de cricotirotomía.
Debe evitarse la hipo y la hiperventilación. La alcalosis res-
• Técnica de intubación piratoria materna favorece la acidosis metabólica y la hipo-
xia fetales. Normalmente, al final del embarazo, la PaCO2
En la mujer embarazada, la técnica de intubación tiene algu-
materna mide entre 30 y 33 mmHg. Es imprescindible utili-
nas particularidades:
zar un capnógrafo asociado a un analizador de productos
— es primordial que la paciente esté en la posición adecua- halogenados.
da (hombros levantados, cabeza extendida) para obtener un
óptimo alineamiento orofaringe-tráquea; • Vaciamiento gástrico
— los laringoscopios de hoja corta y los de luz fría pueden
Antes de proceder a la extubación de la paciente es impor-
resultar útiles cuando el anestesista encuentra dificultades de
tante vaciar el estómago por medio de una sonda gástrica.
exposición. Se recomienda disponer de varias hojas de larin-
Tres de las cinco muertes que se produjeron durante la recu-
goscopio y de sondas de intubación de diferentes diámetros
peración anestésica en el informe británico sobre la mortali-
con mandril e incluso de un introductor de Eschmann; dad materna se debieron a un síndrome de Mendelson post-
— sólo los baloncillos de gran volumen y baja presión ofre- extubación. Por consiguiente, sólo se deberá extubar a la
cen una hermeticidad suficiente. El calibre de la sonda gene- paciente una vez que esté completamente despierta.
ralmente es de 0,5 a 1 mm inferior al que se hubiera utiliza-
do en la misma paciente para una intervención de cirugía
general (en la práctica: 6,5 o 7 mm); ■ Anestesia locorregional
— las maniobras de laringoscopia e intubación deben ser El principal riesgo de estas técnicas es la aparición de una
suaves y atraumáticas para no agravar el edema de glotis. hipotensión arterial grave debida al bloqueo simpático,
No hacer más de dos o tres intentos de intubación, reoxige- especialmente en las raquianestesias. Puesto que la inerva-
nando a la paciente entre uno y otro. Los intentos múltiples ción del peritoneo proviene de las raíces D4 a D8, para con-

16
Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

tar con una analgesia adecuada al limpiar las fosas parieto- recibieron entre 110 y 145 mg de ropivacaína por vía epidural,
cólicas en las cesáreas se necesita que la anestesia llegue el flujo sanguíneo uteroplacentario no fue significativamente
hasta D4 (nivel sensitivo superior). diferente del observado en otras 10 que recibieron una dosis
equivalente de bupivacaína por vía epidural [5].
Anestesia peridural Un estudio realizado en 73 pacientes para comparar la admi-
nistración de 20 ml de bupivacaína al 0,5 % con la de 20 ml
• Especificidades de la mujer embarazada de ropivacaína al 0,5 % no presentó diferencias significativas
La parturienta a término presenta una hiperlordosis máxima en cuanto al nivel y la calidad del bloqueo sensitivo y del
en L2-L3, lo que dificulta la flexión del raquis necesaria para bloqueo motor. Sin embargo, la duración fue significativa-
abrir los espacios interespinosos. También el útero grávido mente menor en el grupo ropivacaína (2,6 horas frente a 3,8
se opone a dicha flexión. La impregnación de los tejidos horas). La puntuación de Apgar y la incidencia de hipoten-
debida a la retención hidrosalina y al aumento del nivel de sión fueron iguales en ambos grupos [58]. En un estudio abier-
progesterona modifica la resistencia ligamentaria, aumen- to, de distribución no aleatoria, efectuado en 16 pacientes,
tando el riesgo de brecha en la duramadre. Este riesgo se Morton evaluó la eficacia de una dosis de 20 ml de ropiva-
exacerba aun si la punción se practica durante las contrac- caína al 7,5 %. Las concentraciones plasmáticas medidas en
ciones uterinas, que incrementan la presión en el espacio la madre y en el recién nacido son inferiores a las dosis tóxi-
peridural. El riesgo de brecha vascular aumenta porque el cas [78]. La comparación entre ropivacaína (7,5 mg/ml) y
volumen del espacio peridural es del 30 al 40 % menor a bupivacaína (5 mg/ml) muestra una calidad de anestesia
causa de la dilatación de la red venosa peridural, especial- (bloqueo motor, bloqueo sensitivo) comparable con la esca-
mente cuando existe un síndrome de la vena cava. Para obte- la neurocomportamental de los recién nacidos similares en
ner el mismo nivel de analgesia debe inyectarse una dosis de ambos grupos. Se utilizó una dosis promedio de 165 mg
AL entre el 20 y el 30 % más baja que en una mujer no emba- (22 ml). Sin embargo, la disminución súbita de la PA media
razada de igual altura. Ello se explica por el hecho de que el fue significativamente mayor en el grupo ropivacaína [13].
mayor nivel de progesterona y la mayor secreción de endor- Irested comparó la administración de 187,5 mg y 150 mg
finas maternas aumentan la sensibilidad de las fibras ner- (20 ml) de ropivacaína al 0,75 % en 16 mujeres a las que se
viosas a los AL. les iba a realizar una cesárea [65]. En el grupo que recibió 187,5
mg, cuatro pacientes tuvieron un nivel de bloqueo sensitivo
• Técnica demasiado alto (superior a C4). La tensión arterial materna
Para prevenir la hipotensión arterial en las anestesias peri- fue más estable en el grupo que recibió 150 mg. No se obser-
durales se practica una expansión volémica previa. La solu- varon diferencias en cuanto a la puntuación de Apgar y al
ción que más se utiliza actualmente es Ringer lactato, de la nivel del pH en el cordón. La inyección de 150 mg de ropi-
que se inyectan de 1 000 a 2 000 ml (20-25 ml/kg). Aunque el vacaína brindó una anestesia quirúrgica satisfactoria para la
llenado puede resultar insuficiente en el 10 al 30 % de los cesárea, pese a que entre la inyección peridural y la incisión
casos, es inútil administrar más de 2 000 ml. Conviene utili- quirúrgica hubieran transcurrido, término medio, 36 minu-
zar vasopresores [92]. tos. La ropivacaína aparece como un anestésico local intere-
sante, pero probablemente no recomendable para las cesá-
Cuando se observa una hipotensión incipiente pese a haber
reas de urgencia.
efectuado un llenado profiláctico, actualmente se empieza por
administrar efedrina, vasopresor que tiene la ventaja de no Asociando fentanilo a los AL se mejora la comodidad de la
reducir el flujo sanguíneo uteroplacentario. También se pro- paciente (analgesia, sedación) sin provocar efectos nocivos
puso administrar una pequeña dosis de fenilefrina (100 µg) [91], en el recién nacido. No obstante, dado que la transferencia
especialmente cuando la hipotensión arterial se acompaña placentaria de los morfínicos depende de su liposolubilidad,
de taquicardia materna. una dosis de 100 µg de fentanilo puede ocasionar una depre-
sión respiratoria neonatal [80]. Actualmente se recomiendan
La punción del espacio peridural se practica preferentemen- dosis más bajas, de hasta 50 µg. El sufentanilo, en dosis de 10
te en decúbito lateral izquierdo, posición más cómoda para a 20 µg, da resultados semejantes a los del fentanilo. La apor-
la parturienta. Ésta, en cambio, soporta menos bien la posi- tación de O2 materno siempre resulta beneficiosa para el
ción sentada, que favorece la aparición de una lipotimia recién nacido [90].
debida a la compresión de los grandes vasos por el útero.
Los espacios L2-L3 o L3-L4 son más accesibles que el L4-L5
y permiten obtener más fácilmente un nivel sensitivo en D4. Raquianestesia (cuadro VII)
La dosis de prueba sistemática, útil para detectar una even- Se utiliza cada vez más, especialmente en las cesáreas pro-
tual brecha en la duramadre, no resulta muy segura para gramadas, porque es simple, permite emplear bajas dosis de
detectar brechas vasculares durante el trabajo aunque se uti- AL y brinda una buena calidad de anestesia.
licen soluciones con epinefrina. En cambio, es mucho más Sus dos principales inconvenientes son las variaciones
fidedigna en las cesáreas programadas. hemodinámicas rápidas e intensas, debidas a la instalación
Las AL más usuales son la lidocaína al 2 % con epinefrina y súbita de un bloqueo simpático amplio y el riesgo de cefa-
la bupivacaína al 0,5 %, con o sin epinefrina. Puesto que la leas mal toleradas en el contexto obstétrico. La prevención
dosis de prueba no es absolutamente segura, se recomienda de la hipotensión arterial se basa en el llenado con Ringer
practicar la inyección de AL en dosis fraccionadas (bolos ite- lactato y más aún en la perfusión profiláctica de efedrina
rativos de 5 ml), con lo que se evitan las variaciones hemo- destinada a evitar la súbita hipotensión arterial por vaso-
dinámicas bruscas. Para evitar la sobredosificación no deben plejía [67]. En la práctica, se diluyen 60 mg de efedrina en 500
superarse los 30 ml de lidocaína al 2 % con epinefrina, ni de ml de solución de Ringer lactato perfundida en derivación
bupivacaína al 0,5 %. con las soluciones de llenado. El flujo se regula según los
La ropivacaína es un anestésico más reciente, con eficacia com- niveles de la PA.
parable a la de la bupivacaína, pero con menor cardiotoxici- Para prevenir las cefaleas postanestesia raquídea deben uti-
dad. Tiene un margen de seguridad superior al de la bupiva- lizarse agujas finas (25-26 G). Con las de calibre menor (29 G)
caína, puesto que la dosis máxima tolerada es superior (124 mg surgen problemas técnicos y se retrasa la salida del LCR.
frente a 99 mg), la concentración arterial libre máxima tolerada Actualmente el material de referencia son las agujas con
es dos veces mayor (0,56 mg frente a 0,30 mg) y el alargamien- extremidad cónica (tipo Whitacre 25 G o Sprotte 24 G), que
to del QRS es significativamente menor [70]. En 11 pacientes que reducen más aún la incidencia de las cefaleas [22].

17
E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

Cuadro VII. – Preparación y realización de una raquianestesia para
— Clonidina.
cesárea. La administración intrarraquídea de 150 µg de clonidina
retarda significativamente el primer pedido de analgésicos
Preparar los productos necesarios para una eventual anestesia general después de la cesárea, pero aumenta significativamente la
Efedrina (2 ampollas diluidas en 6 ml de agua estéril: 5 mg/ml) incidencia de la hipotensión arterial y de la sedación [50]. En
Premedicación: cimetidina efervescente (200 mg en 20 ml de agua) cambio, 75 µg de clonidina asociados con fentanilo prolon-
Instalar una vía venosa de calibre 16 o 18 G gan la anestesia sin aumentar los efectos indeseables [9].
Perfusión rápida (< 15 minutos) con Ringer lactato (20 ml/kg)
Todavía no se sabe qué lugar le corresponde a la clonidina
Control: cardioscopia, oximetría del pulso, presión arterial (cada 2 minutos)
Instalar a la paciente en posición sentada o en decúbito lateral izquierdo con respecto a la morfina y sus derivados, ni qué dosis exac-
Localizar la zona de punción ta se debe administrar.
Asepsia rigurosa
Anestesia local con lidocaína al 2 %
Perirraquianestesia combinada y/o secuencial
Preparar extemporáneamente la mezcla
Bupivacaína al 0,5 % HB: 10 mg, morfina: 0,2 mg (1 ml), sufentanilo: Después de colocar una aguja de Tuohy en el espacio peri-
2 µg (1 ml) dural se inserta una aguja de raquianestesia, por la que se
Punción mediante una aguja 24 o 27 G con punta «lápiz»
Inyectar la mezcla a través de un filtro
inyecta una pequeña dosis de bupivacaína. Una vez retirada
Vuelta a la posición en decúbito dorsal la aguja de raquianestesia se monta un catéter en el espacio
Inclinar la mesa hacia la izquierda peridural para completar la analgesia según las necesidades.
Controlar la tensión arterial cada 2 minutos Esta técnica permite optimizar el nivel de bloqueo y reducir
Inyectar bolo de efedrina si PAS < 100 mmHg todo lo posible los efectos hemodinámicos, ventaja impor-
Oxígeno nasal o máscara: 3 l/min tante para algunas pacientes frágiles (toxemia gravídica,
Verificar el nivel superior mediante la prueba calor/frío (D4)
problemas cardiovasculares o respiratorios). La instalación
Después de haber pinzado el cordón:
Oxitocina (15 UI en la perfusión)
de una anestesia secuencial eficaz lleva más tiempo con una
Antibioticoprofilaxis con cefoxitina (2 g IVD) PRC que con una raquianestesia, pero menos que con una
Control de la presión arterial cada 5 minutos peridural (fig. 6).
La PRC puede resultar útil cuando se desea evitar el riesgo
de una AG (problemas de alergia, intubación difícil previsi-
Practicando la punción entre L3-L4 o L4-L5 y, de ser necesa- ble, patología respiratoria). El hecho de tener un catéter peri-
rio, modificando la posición de la parturienta, se obtiene con dural instalado supone una mayor seguridad en caso de que
facilidad un nivel sensitivo en D4. la raquianestesia resulte insuficiente. La PRC debe realizarse
muy cuidadosamente para disminuir el riesgo de complica-
• Productos utilizados en raquianestesia ciones infecciosas.
Anestésicos locales La PRC parece ser la técnica de elección para las cesáreas
Conviene utilizar soluciones hiperbáricas, cuya difusión es programadas cuando se han de evitar todo lo posible las
más modulable. modificaciones hemodinámicas. Se administra una pequeña
dosis por vía intratecal: 5 mg de bupivacaína hiperbárica con
— Lidocaína al 5 %. Aun administrando una sola inyección,
2,5 a 5 µg de sufentanilo (y eventualmente 100 µg de morfi-
con frecuencia bastante considerable (10 %) se describieron
na). Si es necesario se asocian bolos de lidocaína al 2 % con
algunas deficiencias neurológicas transitorias y espontánea-
epinefrina por vía peridural. Si se desea evitar una AG
mente resolutivas. Por eso se abandonó paulatinamente este
(paciente alérgica, intubación difícil previsible) se utilizan
producto [38].
dosis más altas por vía intratecal: 7,5 mg de bupivacaína
— Bupivacaína. En la actualidad es el anestésico de referen- hiperbárica con 2,5 a 5 µg de sufentanilo (y eventualmente
cia. Su acción dura 90 minutos. Una dosis de 12 a 15 mg de 100 µg de morfina). Si es necesario se asocian bolos de lido-
bupivacaína sola brinda un nivel de anestesia suficiente. caína al 2 % con epinefrina.
Coadyuvantes
— Morfínicos liposolubles: sufentanilo o fentanilo. ■ Elección de la técnica anestésica
Se utilizan cada vez más. Actúan de modo sinérgico con los
anestésicos locales. Aumentan la intensidad de la anestesia Con respecto a la AG, la ALR presenta numerosas ventajas
intraoperatoria y atenúan o eliminan los dolores viscerales. que atañen tanto a la morbilidad fetal como a la materna:
Participan en la analgesia postoperatoria. Provocan iguales evita el riesgo de inhalación, la eventual dificultad de intu-
efectos secundarios que cuando se administran por vía intra- bación (y los consiguientes estímulos nociceptivos), el com-
venosa. Su acción dura entre 2 y 5 horas. El riesgo de depre- promiso de la circulación uteroplacentaria cuando la PA está
sión respiratoria, que depende de la dosis, culmina 20 minu- controlada y la depresión neonatal. Además, con la ALR se
tos después de la inyección [60]. Según un estudio efectuado obtienen mejores escalas neurocomportamentales [62].
en 56 pacientes, las dosis óptimas de fentanilo se sitúan entre Las otras ventajas son: la disminución del sangrado intra-
6,25 y 10 µg (excelente analgesia intraoperatoria sin ningún operatorio y de la respuesta neuroendocrina al estrés, la rea-
efecto neonatal). En cambio, las dosis más altas dan una inci- nudación más rápida del tránsito intestinal y de la moviliza-
dencia significativamente superior de efectos secundarios ción, la disminución del riesgo tromboembólico postopera-
maternos, sin mejorar la calidad de la analgesia [64]. Este efec- torio y las posibilidades de brindar una analgesia postope-
to techo se confirmó en otros estudios ulteriores [8]. La efica- ratoria por vía perimedular y de adelantar el comienzo del
cia del sufentanilo administrado en dosis óptimas (entre 2,5 amamantamiento.
y 5 µg) es idéntica a la de 10 µg de fentanilo [34]. Es difícil optar entre la peridural y la raquianestesia. En reali-
— Morfina. dad, el anestesista sólo puede elegir si domina ambas técnicas
Como consecuencia de su escasa liposolubilidad, la analge- por igual. El cuadro VIII resume las diferencias entre ambas.
sia dura hasta 18 horas. Sin embargo, aun con bajas dosis Las ventajas de las ALR son innegables, aunque correspon-
ocasiona depresiones respiratorias retardadas, por lo que es de puntualizar algunos inconvenientes:
imprescindible mantener un control muy estricto durante las — período de instalación más prolongado que el de la AG,
primeras 12 horas (frecuencia respiratoria, oximetría de a veces incompatible con las urgencias extremas;
pulso, sedación). Las modalidades de uso se exponen junto — mayor riesgo hemodinámico en las urgencias hemorrági-
con el tratamiento postoperatorio. cas o con alta potencialidad hemorrágica y en las urgencias

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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

Bloqueo supraaracnoideo
Cesárea
Bloqueo epidural

Programada

Urgente
ALR (raquianestesia)
6 Raquianestesia peridural combinada: técnica de anestesia secuencial. Excepto contraindicaciones

Urgencia extrema Mediana urgencia
Cuadro VIII. – Comparación entre dos anestesias para cesárea: la Plazo decisión-extracción Plazo decisión-extracción
peridural y la raquídea. < 10 minutos > 10 minutos

Peridural Raquianestesia Raquianestesia
Anestesia general Extensión
Dosis Altas Muy bajas de la peridural

Plazo 15-20 minutos 5 minutos 7 Algoritmo de decisiones: elección de las técnicas de anestesia para cesá-
rea. ALR: anestesia locorregional.
Límite superior del Controlable Imprevisible
bloqueo

Calidad del bloqueo Variable Perfecta ■ Complicaciones intraoperatorias
sensitivo Ley de todo o nada
Hipotensión arterial
Calidad del bloqueo Depende del AL Excelente Pese a las medidas preventivas recomendadas, la incidencia
motor utilizado de la hipotensión arterial no es nula, especialmente cuando
se practica una ALR. Debe tratarse toda hipotensión arterial
Variación hemodinámica Progresiva Súbita
con PA sistólica inferior a 100 mmHg o toda disminución de
Cefaleas No, salvo si se produce 0,05-2 %, según
más del 30 % de los valores iniciales (decúbito lateral iz-
una brecha el material quierdo, perfusión y efedrina).
Los efectos de la hipotensión arterial materna en el feto
Escalofríos Frecuentes Infrecuentes dependen de su duración y de la volemia materna. Un feto
en buenas condiciones puede soportar una hipotensión
Analgesia postoperatoria Posible Posible mayor a 4 minutos [44]. Una volemia correcta en la madre dis-
AL: anestésico local. minuye la incidencia de la acidosis fetal durante las hipo-
tensiones arteriales, por lo que se recomienda efectuar un
llenado vascular preoperatorio suficiente.
hipertensivas mal equilibradas (especialmente con la raqui-
anestesia). Síndrome de Mendelson
En cambio, la AG posibilita una inducción rápida y una Constituye el gran riesgo de las inducciones anestésicas difí-
mejor estabilidad hemodinámica. ciles con regurgitación. Se manifiesta por la aparición post-
Deben considerarse, pues, dos situaciones diferentes (fig. 7): operatoria de diversos signos más o menos asociados entre
— cesárea programada: es preferible practicar una ALR (a sí: hipoxia, edema pulmonar, broncoespasmo, laringoespas-
menos que existan contraindicaciones). La elección entre mo aislado, tos, apnea posterior a una taquipnea, con o sin
peridural y raquianestesia depende de las escuelas. Sólo se signos hemodinámicos (taquicardia, hipotensión) o aumen-
considera la posibilidad de una AG si la ALR está contrain- to de la temperatura.
dicada; Por lo general estos signos se observan durante las 2 horas
— cesárea de urgencia: excepto las contraindicaciones de siguientes a la inhalación. La radiografía del tórax muestra
una u otra técnica, el principal criterio de elección es el grado imágenes alveolares difusas o más a menudo localizadas en
de urgencia y por ende el tiempo disponible antes de la la base derecha.
extracción del feto. El tratamiento se basa en la ventilación artificial con PEEP, la
En las urgencias absolutas (necesidad de extraer el feto en el expansión volémica adecuada (sin agravar el edema pulmo-
término de 5 minutos) es imprescindible practicar una AG nar), las fibroendoaspiraciones bronquiales (para eliminar
aunque ya esté colocado el catéter peridural. eventuales atelectasias secundarias a la inhalación de partí-
En las urgencias graves (postergación imposible), con un culas alimentarias) y, en caso de sobreinfección pulmonar,
plazo disponible de 10 a 15 minutos, se puede practicar una una adecuada antibioticoterapia. Debe evitarse la antibioti-
raquianestesia si el anestesista está habituado a utilizar esta coterapia profiláctica.
técnica. Sin embargo, la preeclampsia constituye una con-
traindicación. Sólo se considera la posibilidad de efectuar Trastornos de la repolarización
una peridural si el catéter ya está colocado. Administrando En el 30 al 60 % de las cesáreas practicadas con ALR se obser-
20 ml de lidocaína al 2 % con epinefrina por el catéter peri- va un descenso del segmento ST [114]. Todavía se desconoce la
dural se puede alcanzar un nivel de analgesia suficiente en causa de estos accidentes. Se sospecha la participación de
10 minutos, cualquiera sea el nivel sensitivo previo [89]. varios mecanismos (isquemia miocárdica, embolia gaseosa,
Si la peridural no está instalada o no se puede efectuar una hipervolemia aguda, prolapso de la válvula mitral), pero no
raquianestesia rápida, se indica una AG. se demostró que ninguno de ellos fuera la causa de las ano-
Si se dispone de más de 30 minutos, las condiciones son las malías. La hipótesis más reciente considera que los descen-
mismas que para una cesárea programada. Sin duda, con o sin sos de ST se deberían a una depresión del tono simpático
el catéter peridural instalado, la técnica más idónea es la APD. cardíaco [46].

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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

La experiencia clínica prueba que son accidentes totalmente modificar la incidencia de los efectos secundarios (náuseas,
benignos. Sin embargo, en las pacientes con alto riesgo car- vómitos, sedación, somnolencia, prurito y principalmente
diovascular pueden plantear problemas de diagnóstico dife- depresión respiratoria tardía). Puesto que en esta última
rencial con respecto a una verdadera isquemia miocárdica. radica toda la gravedad del tratamiento, se debe controlar la
frecuencia respiratoria, el estado de conciencia y en algunos
Embolia gaseosa casos la SaO2, una vez por hora como mínimo.
Los efectos secundarios de la morfina dependen de la dosis.
Mediante el doppler precordial es posible detectar una
Se recomienda administrar de 3 a 5 mg de clorhidrato de
embolia gaseosa en el 10 % al 65 % de las cesáreas. La inci-
morfina sin conservador. El fentanilo (de 50 a 100 µg) y el
dencia de estos accidentes aumenta con el volumen de las
sufentanilo (de 10 a 20 µg) se emplean con menor frecuencia
pérdidas de sangre.
porque tienen un efecto más breve.
Clínicamente, la embolia gaseosa se manifiesta por una cia-
Los morfínicos pueden administrarse al principio de la inter-
nosis con desaturación y disminución de la PETCO2 (presión
vención (fentanilo, sufentanilo) para mejorar la calidad de la
teleespiratoria de CO2), a veces hipotensión arterial y tras-
analgesia intraoperatoria o bien después de la misma (mor-
tornos del ritmo cardíaco. Las pacientes a las que se les rea-
fina), pero antes de haber retirado el catéter. A veces se nece-
liza una ALR pueden quejarse de dolor torácico y disnea. Se
sita proporcionar un complemento de analagesia (propace-
refirieron casos de paro cardíaco, pero son más frecuentes las
tamol por vía sistémica). Cuando se utiliza un morfínico por
formas benignas sin ningún signo clínico [112].
vía perimedular no debe administrarse otro por vía sistémi-
El tratamiento de las formas sintomáticas se basa en la sus- ca, para evitar la potenciación de los efectos secundarios (en
pensión del N2O y la administración de O2 puro, la coloca- especial la depresión respiratoria).
ción de la paciente en posición declive y en decúbito lateral
izquierdo, la inundación del campo operatorio con suero • Tras la raquianestesia
fisiológico y el tratamiento sintomático del paro cardíaco.
La analgesia postoperatoria puede obtenerse asociando un
morfínico a los AL inyectados por vía raquídea. Aunque se
FASE POSTOPERATORIA utilicen dosis mucho menores, los morfínicos administrados
por esta vía tienen igual eficacia que por vía peridural.
■ Analgesia postoperatoria La morfina (en dosis de 0,1 a 0,2 mg) produce una analgesia
Una analgesia postoperatoria eficaz ayuda mucho a que la de larga duración (16-24 horas). También pueden utilizarse
parturienta se sienta cómoda y por lo tanto mejora la rela- el fentanilo (de 5 a 10 µg) y el sufentanilo (de 1 a 2 µg). Este
ción entre la madre y el recién nacido. La seguridad y la efi- último potencia el efecto de los AL en el período postope-
cacia de esta analgesia dependen de que el personal, compe- ratorio y reduce la dosis necesaria de bupivacaína a 10 mg
tente y suficientemente numeroso, pueda efectuar controles (2 ml de bupivacaína al 0,5 %).
periódicos. Las prescripciones deben adecuarse a las condi- Los efectos secundarios son semejantes a los observados
ciones de trabajo de cada maternidad. cuando se utiliza la vía peridural, aunque a veces aparecen
con mayor frecuencia. Por lo tanto, es imprescindible con-
Después de una anestesia general trolar a la paciente de modo estricto.
Sólo puede utilizarse la vía sistémica, sustituida secundaria-
mente por la vía oral. Los productos que se administran más ■ Prevención de las complicaciones tromboembólicas
a menudo son la morfina o los morfínicos agonistas-antago- Dado que las complicaciones tromboembólicas son frecuentes
nistas (buprenorfina, nalbufina) asociados al paracetamol por en obstetricia, corresponde prevenirlas. Las tromboflebitis son
vía parenteral. Cuando se emplea la morfina estos tratamien- seis veces más frecuentes en la mujer embarazada (especial-
tos requieren controles clínicos adecuados. La buprenorfina mente durante el puerperio) que en una mujer de la misma
puede administrarse por vía sublingual en dosis de 0,2 a 0,4 edad que no está embarazada ni utiliza anticonceptivos ora-
mg. Se utilizan ampliamente los antiinflamatorios no esteroi- les. Las embolias pulmonares son de siete a diez veces más
deos (por lo general ketoprofeno: 100 mg, dos veces al día), frecuentes que tras un parto por vía vaginal [68]. La frecuencia
gracias a los cuales se pueden reducir las dosis de morfínicos. de las complicaciones aumenta cuando existen otros factores
La administración autocontrolada de morfina casi siempre de riesgo: obesidad, terreno venoso desfavorable, anteceden-
se reserva para las pacientes en quienes se ha practicado una tes familiares de accidentes tromboembólicos y deficiencia de
cesárea con AG. Antes de instaurar el dispositivo se efectúa proteína C, S o de antitrombina III. En la actualidad, la pre-
una titulación en la sala de recuperación. Aunque las pacien- vención de estas complicaciones se basa principalmente en el
tes suelen mostrarse muy satisfechas, el método todavía está uso de HBPM, excepto si éstas están contraindicadas.
poco difundido a causa de su costo elevado. La asociación Además, la mujer debe ponerse de pie lo antes posible.
con bajas dosis de droperidol (0,1 mg/ml) disminuye signi-
ficativamente la incidencia de las náuseas y los vómitos sin
aumentar la sedación [97]. La morfina pasa a la leche materna,
pero las escalas neurocomportamentales indican que su uso Conclusión
no ocasiona riesgo para el recién nacido [109].
El porcentaje de cesáreas con AG disminuyó de modo impor-
Después de una anestesia locorregional tante, al tiempo que aumentó el de las practicadas con ALR. La
frecuencia cada vez mayor de las analgesias peridurales duran-
• Tras la APD te el trabajo contribuyó mucho a tal evolución, especialmente en
Para la analgesia postoperatoria se utiliza el mismo catéter las cesáreas de urgencia, que antes se realizaban casi exclusiva-
de peridural. Pueden administrarse AL, como bupivacaína mente con AG.
al 0,25 %, pero la brevedad de su acción obliga a reiterar las Las parturientas sin una buena evaluación del riesgo anestési-
inyecciones y la paciente siempre vive con desagrado la ins- co plantean una de las situaciones más inquietantes para el
talación de un bloqueo motor progresivo. anestesista de guardia. Es importantísimo que, hacia el final del
La morfina por vía peridural no induce bloqueo simpático ni embarazo, todas las mujeres hagan una consulta anestésica de
bloqueo motor. Su principal ventaja es la acción prolongada modo rutinario. Una vez definido su perfil de riesgo podrán
(de 20 a 24 horas). Agregando epinefrina se puede reducir el recibir explicaciones sobre las ventajas e inconvenientes de las
plazo de latencia y prolongar la duración de la acción sin diversas técnicas de anestesia adecuadas a su situación.

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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: G Boulay, L Simon † et J Hamza. Analgésie et anesthésie au cours de l´accouchement. Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Obstétrique, 5-049-L-80, 2002, 22 p.

Bibliografía

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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

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