29-12-2012

Fisiopatologia do Sistema Reprodutor Masculino

Nuno Correia

26/11/12

Objectivos
Fisiopatologia e manifestaes clnicas das doenas mais comuns:
Hipogonadismo Infertilidade Disfuno ertil Hiperplasia prosttica

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Aparelho reprodutor masculino

Funes
Produo de hormonas andrognicas
Diferenciao embrionria Caractersticas sexuais secundrias (puberdade) Manuteno da libido e potncia sexual

Produo de 30 milhes de espermatozoides /dia

Eixo hipotlamo-hipfise-testicular intacto (HHT) Alteraes HHT ->> hipogonadismo (baixa de andrognios) ou infertilidade (alteraes da espermatognese) Andrognios testiculares -> hiperplasia prosttica

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Insuficincia de andrognios
Origem em:
Insuficincia testicular - hipogonadismo primrio Defeitos hipotlamo-hipofisrios hipogonadismo secundrio

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Hipogonadismo primrio
Nveis de testosterona baixos Nveis elevados das gonadotropinas (LH, FSH) Causa mais comum: Sndrome de Klinefelter (47, XXY) Insuficincia testicular primria adquirida
Orquite viral Traumatismo Criptorquidismo Leso por radiao Doenas sistmicas (amiloidose; doena de Hodgkin; anemia de clulas falciformes; doenas granulmatosas) Parte de sndrome de insuficincia autoimune poliglandular Malnutrio SIDA Insuficiencia renal Distrofia miotnica Paraplexia Toxinas (lcool, marijuana, herona, metadona, chumbo) Antineoplsicos; Quimioterpico

Cetoconazol bloqueia sntese de testosterona Espironolactona, cimetidina -> competem com receptor da testosterona

Hipogonadismo secundrio
Nves de testosterona e gonadotropinas esto ambos baixos (hipogonadismo hipogonadotrpico) Sndrome de Kallmann
Alterao da sntese da GnRH (hormona libertadora de gonadotropinas) -> LH, FSH baixos + anosmia

Deficincia congnita idiotica de GnRH sem anosmia Outras causas: doenas graves; sndrome de Cushing; Hiperplasia supra-renal congnita; Hemocromatose; hiperprolactinmia (adenomas hipofisrios ou frcamos como fenotiazinas) Destruio hipofisria por tumores, infeco, traumatismo, doena metasttica

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Manifestaes clnicas
Fases de desenvolvimento (puberdade, impulsos sexuais, etc) Caractersticas sexuais secundrias Propores eunocides: envergadura dos braos > 2cm que altura-> sugere insuficincia andrognica antes da fuso das epfises Varicocelo palpao das veias testiculares Sndrome de Klinefelter testculos pequenos e duros (1-2l ml de volume)

Diagnstico
Sintomas + Testosterona matinal < 200ng/dL -> sugere insuficincia de testosterona Medicao de testosterona livre se doenas que afectem globulina fixadora de hormonas sexuais LH, FSH altos -> hipogonadismo primrio LH baixo ou inapropiadamente normal -> hipogonadismo secundrio Causa desconhecida -> estudo de caritipo (Klinefelter?) Hipogonadismo secundrio -> medir prolactina; RMN da regio hipotalamica-hipofisria

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Ginecomastia na ausncia de insuficincia andrognica deve ser investigada

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Infertilidade masculina
25% dos casia inferteis (incapacidade de conceber apois 1 ano de prtica de coito no protegido) Causas de IM:
Hipogonadismo primrio (30-30%) Distrbios do transporte dos espermatozides (10-20%) Hipogonadismo secundrio (2%) Etiologia desconhecida (at 50%)

Infertilidade masculina
Alterao da espermatognese
Com ou sem insuficincia de testosterona Microdeleces e substituies do cromossoma Y, orquite viral, tuberculose, DST, radiaes, quimioterpicos, toxinas ambientais

Elevaes prolongadas da temperatura

Varicocelo Criptorquidia Doena febril aguda

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Infertilidade masculina
Obstruo da ejaculao
Etiologia congnita
Fibrose qustica; exposio in utero a Dietilstilbestrol; causa idioptica

Etiologia adquirida
Vasectomia Laqueao acidental do canal deferente Obstruo do epiddimo

Abuso de andrognios
Atleas; ginsios, etc -> atrofia testicular, reduo de espermatozoides

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Manifestaes clnicas
Sinais de hipogonadismo Tamanho anormal dos testculos Varicocelo? Leso antes da puberdade-> testculos pequenos, <12ml, duros Leso apos puberdade -> testculos moles Diagnstico-> anlise do esperma
Nmero <13 milhes/mL; mobilidade <32%; <9% com morfologia normal Nveis de testosterona

Tratamento
Hipogonadismo primrio
Androgenioterapia (se leso tubulos seminferos minima)

Hipogonadismo secundrio
Terapia com gonadotropinas

Varicocelo
Apos cirurgia ->50% de fertilidade

Fecundao in vitro -> se defeitos ligeiros-moderados da qualidade dos espermatozides Infeco intracitoplasmtica de espermatozides se defeitos graves na qualidade dos espermatozoides

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Disfuno erctil
Incapacidade de conseguir a ereco , ejaculao ou ambas 10-25% dos homens de meia idade e idosos Resulta de 3 mecanismos bsicos
Incapacidade de iniciar: psicognica, endocrinolgica, neurognica Incapacidade de perfuso (arteriognica) Incapacidade de armazenar volume de sangue adequado dentro da rede lacunar (disfuno venooclusiva)

Etiologia da DE
Mais de 80%:
Diabetes Aterosclerose Frmacos
Diurticos tiazdicos B-bloqueadores Estrognios Agnostias de GnRH Antagonistas de H2 Espironolactona Antidepressvos, antipsicticos (neurolpticos, tricclicos, inibidores da recaptao de serotonina)

Substncias de abuso: etanol, cocana, marijuana Distrbio que afecte medula espinal sagrada ou fibras neurovegetativas para o pnis

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Manifestaes clnicas
Perda de libido Incapacidade de iniciar ou manter ereo (erees parciais) Insuficincia ejaculatria Ejaculao precoce Incapacidade de atingir o orgasmo Histria de ereces matinais ou nocturnas para distinguir a DE de origem psicolgica ou fisiolgica

Co-morbilidades
Factores de risco
Diabetes mellitus Doena arterial coronria Dislipidmias Hipertenso Doena vascular perifrica Tabagismo Alcoolismo Doena endcrina Doena neurolgica

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Avaliao
Exame fsico geral e genital Anomalias penianas
Doena de La Peyronie

Tamanho testicular Ginecomastia Pulsos perifericos, sopros, etc. Tnus do esfincter anal, sensao perineal, refluxo bulbocavernoso Nveis sricos de testosterona e prolactina Arteriografia peniana, electromiografia, eco-doppler peniano

Tratamento
Correco de co-morbiilidades Suspenso de frmacos responsveis Inibidores orais da PDE-5 (fosfodiesterase 5)
sildenafil, vardenafil
Aps estimulao sexual Inicio de aco aos 60-120min Contra-indicaes: se tomam nitratos, insuficincia cardaca

Dispositivos a vcuo Injeco de alprostadil nos corpos cavernosos ou uretra Prtese peniana raramente indicada

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Hiperplasia benigna prosttica

Aumento de volume da prstata praticamente universal nos homens de idade avanada Incio por volta dos 45 anos
Periuretral Obstruo da sada de urina

Manifestaes clnicas
Sintomas por volta dos 60-65 anos
Apresentao tardia (hiperplasia do detrusor da beiga compensa a compresso ureteral)

Hesitao miccional Gotajamento ps-miccional Disria e micco imperiosa - Sinais de irritaao vesical (inflamao? Tumor?
No se observam na hiperplasia prosttica

Nictria ; incontinncia por extravasamento Toque rectal PSA pode estar elevado ( < 10ng/mL)

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Tratamento
Assintomticos nao necessitam tratamento Abordagem expectante se sintomas ligeiros Frmacos
Bloqueadores alfa-1 adrenrgico relaxa msculo liso do colo vesical e aumenta dbito urinrio) (ex: tansulozina) Inibidores da 5 alfa reductase bloqueia converso da testosterona em diidrotestosterona e reduz prostata em ~24% (ex: finasteride)

Resseco transuretral (RTU) - indicaes

Incapacidade de urinar Insuficincia renal Hematria Clculos vesicais freqentes

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