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Ministerio de Salud Servicio de Salud Via del Mar Quillota Hospital Dr.

Gustavo Fricke

SERVICIO DE PEDIATRA

GUIA DE PRACTICA CLINICA

KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL NIO

2010

2013

ELABORADO Klga. Sra. Tita Aguilera Rojas Servicio de Kinesiologa

AUTORIZADO Dr. Claudio Hoffmeister Boilet Jefe Servicio de Pediatra

FECHA Diciembre 2010

FECHA Diciembre 2010

TABLA DE CONTENIDOS:

Introduccin Vibraciones. Maniobras de tos asistida Ejercicios respiratorios. Bloqueos. Tcnicas de compresin y descompresin. Aspiracin de secreciones. Movilizacin del paciente.

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KINESITERAPIA RESPIRATORIA La Kinesiterapia Respiratoria corresponde a un conjunto de tcnicas fsicas que se emplean en una gama considerable de patologas que comprometen la funcin ventilatoria de los pacientes afectados y se destaca como un recurso teraputico que persigue mantener y/o mejorar la funcin pulmonar deteriorada. La eficacia de la Kinesiterapia Respiratoria est determinada por la reduccin en la incidencia de las infecciones pulmonares y una mejora de la funcin pulmonar. En el caso de los pacientes en UCI los beneficios estn determinados por la disminucin del uso de la ventilacin mecnica y la prevencin de traqueotoma, beneficios que disminuyen el costo y acortan la estada del paciente en el hospital . La mayora de los investigadores estn de acuerdo en que el objetivo de la Kinesiterapia Respiratoria es minimizar la retencin de las secreciones pulmonares, maximizar la oxigenacin y reexpandir segmentos pulmonares atelectasiados, disminuyendo las secuelas de la patologa pulmonar. Objetivos principales La Kinesiterapia Respiratoria que engloba todas las maniobras mencionadas presentan las siguientes finalidades: 1. Mantener la va area despejada significa que, si la patologa respiratoria genera una hipersecrecin bronquial asociada a una obstruccin, lo que se obtiene es un aumento de la resistencia de la va area y del trabajo respiratorio. Al eliminar las secreciones de la va area perifrica se logra mejorar la ventilacin, y en la va area central disminuye la resistencia y la obstruccin. En consecuencia, el mantener despejada la va area, se traduce en una disminucin del trabajo respiratorio y una mejora de la ventilacin existiendo un mayor intercambio gaseoso reduciendo la posibilidad de un cuadro infeccioso. 2. Mantener y/o mejorar el patrn de dinmica ventilatoria permite corregir la alteracin del ritmo respiratorio, frecuencia, localizacin y sincronizacin de los movimientos respiratorios generando con ello un menor gasto energtico y una mayor eficacia en la distribucin de la ventilacin pulmonar. 3. Favorecer la distribucin homognea del aire inspirado, corresponde a la reexpansin de las zonas atelectasiadas evitando de esta forma la hipoxemia y riesgos de infeccin. 4. Mantener y/o mejorar la condicin fsica del paciente, permite contrarrestar el deterioro fsico progresivo con un buen manejo de la musculatura, con nfasis en la respiratoria para evitar las complicaciones o secuelas de la enfermedad. Las tcnicas kinsicas que se emplean en el tratamiento son: A. B. C. D. E. F. G. Vibraciones. Maniobras de tos asistida Ejercicios respiratorios. Bloqueos. Tcnicas de compresin y descompresin. Aspiracin de secreciones. Movilizacin del paciente.

A. Vibraciones Corresponden a un movimiento oscilatorio aplicado manualmente sobre el trax con una frecuencia ideal entre 3 y 74 Hz, para modificar la reologa del mucus bronquial y aumentar el clearance mucociliar de las vas perifricas y centrales. La vibracin manual no instrumental, se realiza por la tetanizacin de los msculos agonistas y antagonistas del antebrazo del operador, que trabajan en forma sinrgica, con la palma de la mano apoyada sobre el trax, aplicada al final de la espiracin y con la mano colocada perpendicular al trax. Efecto clnico: Modifica las propiedades fsicas del mucus, disminuyendo su viscosidad a travs del efecto tixotrpico (tixotropa: es la propiedad de un gel de convertirse en una solucin por agitacin mecnica con reconversin al estado de gel, cuando queda en reposo). Estudios han demostrado que esta tcnica, aplicada a ciertas frecuencias in vitro, es capaz de modificar la visco-elasticidad del mucus bronquial, facilitando su drenaje cuando sta haya disminuido. Otro efecto terico, consiste en amplificar la amplitud de los movimientos ciliares, por concordancia de fases, al alcanzar una frecuencia de vibracin cercana a los 13 Hz. Limitantes: El uso de esta terapia, conlleva a una dificultad de aplicacin tcnica y a un problema de origen fsico: Dificultad para realizar las vibraciones con una frecuencia eficaz (Mnimo 13 Hz.) y durante un tiempo suficiente. Esta limitante puede ser solucionada utilizando un vibrador mecnico. Indicaciones En pacientes con respiracin espontnea. En pacientes mecnicamente ventilados. Contraindicaciones Pacientes con fracturas costales. Pacientes con lesiones de columna torcica inestable. Neumotrax. Hemotrax. Hematoma extrapleural. Sangrado intrapleural. Osteoporosis avanzada. Trax rgido. En conclusin, la literatura revisada con respecto a esta tcnica, es poco abundante y contradictoria, en cuanto a los resultados obtenidos. La eficacia por si sola no se puede predecir, ya que hasta ahora, siempre ha estado asociada a otras tcnicas convencionales. B. Maniobras de tos asistida La tos corresponde a una espiracin forzada explosiva que interviene en la defensa mecnica del rbol traqueobronquial. Puede ser espontnea, provocada (reflejo) o voluntaria. La educacin de la tos voluntaria, es lo que se denomina tcnica de tos asistida o dirigida, que puede ser a altos volmenes (iniciada en la capacidad pulmonar total), a bajos volmenes (iniciada en la capacidad residual funcional), o como una tos nica o entrecortada. En el manejo kinsico, debe distinguirse entre tos irritativa, no productiva (llamada seca) que debe inhibirse y la tos fisiolgica productiva que debe educarse.

Esta tcnica, dentro de la kinesiterapia respiratoria, constituye la secuencia final comn de toda sesin de desobstruccin, sea cual fuere el mtodo aplicado. Puede ser una tcnica por s sola, en las afecciones broncopulmonares agudas, y en los casos crnicos, sin olvidar que las indicaciones dependen de parmetros como: Caractersticas del aire espirado. Tixotropa del mucus. Calidad del rbol bronquial y de la mecnica ventilatoria toracopulmonar. Fundamentos fisiolgicos y fisiopatolgicos: Es una tcnica eficaz para drenar las 5 a 6 primeras generaciones bronquiales en presencia de un sndrome obstructivo. La velocidad del aire representa el elemento fundamental en la circulacin bifsica aire-mucus. La velocidad lineal de un evento de la tos es ms elevada que la del flujo iniciado a grandes volmenes y sobrepasa la velocidad obtenida por cualquier otra tcnica de drenaje bronquial. El volumen expectorado est directamente relacionado con la duracin del evento y con el nmero de eventos sucesivos. Efectos secundarios Cuando se producen accesos de tos espontneos, violentos, repetitivos y muy prolongados, se producen los siguientes efectos: Sobre las vas areas altas: Traumatismo larngeo, aplastamiento de la epiglotis sobre la laringe. Sobre las vas areas bajas: Reduccin del clearence mucociliar a nivel del segmento limitante, riesgo de ruptura alveolar. Sobre las paredes torcicas: Riesgo de fractura en caso de osteoporosis. Sobre la pared abdominal: Hernia, prolapso vaginal, incontinencia urinaria, hematoma de la pared. Sobre la circulacin cerebral por aumento de la presin del LCR: Riesgo de vrtigos y de encandilamientos. Sobre la hemodinamia sistmica y pulmonar por repentinas alzas de presin. Contraindicaciones En las contusiones torcicas, en caso de neumotrax no drenado, de fracturas costales, y particularmente en el trax volante. En los traumatismos intracraneanos. En caso de reseccin o sutura traqueal. En la ciruga de estenosis post intubacin. En caso de hernia parietal, abdominal e hiatal importantes. Las publicaciones actualizadas apoyan la eficacia de la tos como maniobra de expulsin de secreciones bronquiales. Esta eficacia est en funcin de la cantidad de mucus secretado, de la importancia de la alteracin de la ventilacin obstructiva y de la estabilidad del rbol bronquial. Los esfuerzos tusgenos deben ser suficientemente reiterados, potentes y preparados por maniobras ventilatorias que privilegian la expiracin.

C. Ejercicios respiratorios Espiracin lenta para la limpieza de las vas areas distales Aceleracin del flujo espiratorio en el nio Flutter Incentivadores respiratorios: Triflow. Espiracin lenta para la limpieza de las vas areas distales Se proponen tres tcnicas: -ELTGOL: espiracin lenta total glotis abierta -Drenaje autgeno, dirigida a pacientes mayores de 8 -12 aos. -ELPr: espiracin lenta prolongada, dirigida a lactantes menores de 24 meses. ELTGOL Es una espiracin lenta que se inicia en la CRF (Capacidad residual funcional) y llega hasta el VR (Volumen residual); paciente decbito lateral apoyando la regin a desobstruir. Cuando no se puede lograr el decbito lateral, la tcnica se llama ELTGO. Esta tcnica activa tambin puede ser realizada por el paciente en forma autnoma. Justificacin fisiopatolgica: El objetivo de la tcnica es obtener una velocidad de corriente de aire lo ms elevada posible en las diferentes generaciones bronquiales del aparato respiratorio perifrico. Contraindicaciones, que pueden ser absolutas y relativas. Contraindicaciones absolutas: -En pacientes con descompensacin cardiorespiratoria. -En pacientes con obstrucciones cavitarias. Contraindicaciones relativas: -En caso de alteracin pulmonar unilateral de la ventilacin o de la perfusin. ELPr (Espiracin lenta prolongada): Es una tcnica de ayuda espiratoria aplicada a los lactantes que se obtiene a travs de una presin manual toracoabdominal externa lenta, iniciada al final de una espiracin espontnea hasta el VR. Se trata de la prolongacin de una espiracin espontnea que se acompaa y completa. Justificaciones fisiopatolgicas: Esta tcnica es la forma peditrica del ELTGOL y los mecanismos fisiopatolgicos involucrados suponen ser los mismos. Contraindicaciones: Se recomienda ser prudente en numerosas situaciones patolgicas. El broncoespasmo no constituye una contraindicacin si es precedida de una aerosolterapia broncodilatadora. La ELPr es una tcnica que debe confiarse a terapeutas experimentados. Drenaje autgeno: Es una tcnica de higiene bronquial activa que utiliza inspiraciones y espiraciones lentas y controladas por el paciente en posicin sentado, que se inicia en el VRE (Volumen de reserva espiratoria) para movilizar las secreciones distales y luego, progresivamente en el VRI (Volumen de reserva inspiratoria) para la evacuacin de las secreciones proximales. Justificaciones fisiopatolgicas: Esta tcnica se apoya en las curvas flujo / volumen que muestran un mejor flujo en las pequeas vas areas con ausencia de

estrechamiento proximal para la espiracin suspirada o normal, comparada con la espiracin forzada. Esta tcnica presenta numerosas similitudes con la ventilacin dirigida. Parece tener igual eficacia que esos mtodos en trminos de parmetros funcionales, sin embargo parece producir una mayor cantidad de expectoracin que aquellas. Consideraciones: Los lmites estn dados por la cooperacin del paciente y la necesidad de realizar un control educativo y una revisin de la tcnica. Caractersticas generales de las tcnicas espiratorias lentas Modos de accin de la depuracin de vas respiratorias: 1- Interaccin gas lquido: Esta relacin tiene efectos conocidos en el rbol bronquial proximal, sin embargo en las tcnicas espiratorias lentas tambin se producen flujos respiratorios que a pesar de ser dbiles, resultan eficaces en el cizallamiento de vas respiratorias distales. 2- El efecto mecnico unido al barrido pulmonar, produce expansin y contraccin rtmica de la superficie alveolar, asociado a movimientos respiratorios resultantes de la alternancia expansin-comprensin del pulmn. 3- Predomina el transporte espiratorio de secreciones debido al flujo turbulento prolongado en espiracin lenta. Tambin aumenta la velocidad del flujo y el cizallamiento de secreciones. 4- La hiperventilacin regional estimula el sistema nervioso simptico que estimula la funcin ciliar y aumentan la velocidad de aclaramiento. 5- Concepto de concentracin centrpeta del estrechamiento del lumen de las vas respiratorias en la fase espiratoria. Aceleracin del flujo espiratorio en el nio Corresponde a un aumento activo, activoasistido o pasivo, en velocidad o en cantidad de la corriente area espiratoria con el objeto de movilizar y evacuar las secreciones traqueobronquiales, con o sin la ayuda de un kinesilogo. La aceleracin del flujo espiratorio rpido permite que el flujo espiratorio sea elevado favoreciendo la eliminacin de las secreciones traqueales y bronquiales proximales, en cambio, la aceleracin de flujo espiratorio lento, con flujo y volumen pulmonar bajos, determina la movilizacin de secreciones distales. Justificacin fisiopatolgica: La aceleracin de la corriente del aire cambia el tipo de flujo areo bronquial, el cual se vuelve turbulento, adems produce una modificacin de las propiedades reolgicas del mucus y por ende facilita que las secreciones sean evacuadas por que stas, y por efecto de la tcnica son fragmentadas y desprendidas. Flutter Es un aparato compuesto por boquilla, embudo circular, una bola de acero inoxidable y el capuchn amovible perforado. Trabaja con presin positiva al final de la espiracin ms oscilaciones de alta frecuencia, lo cual genera impulsos endobronquiales de presin positiva y con ello, aumenta los dbitos de aire espirado. Este mecanismo permite dilatar los bronquios incluso en sus estructuras mas finas, inhibe el colapso bronquial y moviliza el tapn mucoso. La utilizacin de este aparato, es til para movilizar secreciones de alta viscosidad. Su indicacin ms importante es en el paciente con fibrosis qustica.

Triflow Dispositivo incentivador de la funcin respiratoria del paciente. Consta de tres columnas, cada una posee un orificio en la parte superior y una esfera, la cual sube segn el flujo inspiratorio del paciente, lo que hace a este dispositivo entrar en la clasificacin de Flujodependiente. Cuando el paciente inspira crea un vaco en la primera columna que produce el acenso de la esfera sellando el orificio superior, por lo que el vaco se transmite a la segunda columna y luego a la tercera, la primera esfera subir a un flujo inspiratorio de 600cc/seg., la segunda a un flujo de 900cc/seg. y la tercera a uno de 1200cc/seg. D. Bloqueos Fuerza externa aplicada sobre el trax, durante ciclos respiratorios completos, realizando slo compresin. La aplicacin de esta compresin sobre el trax puede ser a nivel costal superior, inferior o medio, unilateral o bilateral, durante los ciclos respiratorios completos, dependiendo de los objetivos buscados. -Objetivo: Distribucin del flujo areo en el rbol bronquial hacia zonas hipoventiladas, adems de potencializar la musculatura respiratoria. -Justificacin Fisiopatolgica: Al realizar bloqueos se desviara el aire hacia zonas hipoventiladas, con lo cual aumentara el flujo, por ende aumentaran los niveles de oxgeno y con esto se ayudara a que los neumocitos tipo II y los macrfagos (clulas aerbicas) vuelvan a estas zonas hipoventiladas, favoreciendo el cumplimiento de sus funciones en relacin al sistema inmunolgico. E. Tcnicas de compresin y descompresin Aplicacin de fuerzas externas torcicas y/o abdominales con fases de compresin y descompresin, lo cual genera inspiraciones profundas. -Objetivo: Produccin de un cambio en la resistencia al flujo del rbol bronquial con el objeto de estimular el reflejo pulmonar de insuflacin y el reflejo tusgeno. Consiste en la aplicacin de compresiones y descompresiones. Durante la espiracin se realiza la fase de compresin que se prolonga dificultando el inicio de la inspiracin para, posteriormente, realizar la fase de descompresin sbita, logrando un suspiro (aumento del volumen corriente-re expansin pulmonar). Justificacin fisiopatolgica: Es en base a la suma de efectos durante cada fase. Durante la compresin se generan 2 efectos, la interaccin gas-liquido a nivel proximal en el rbol respiratorio y un efecto de barrido pulmonar, por ende, limpia las clulas de moco, adems de impulsar el surfactante a las vas respiratorias donde participa en el transporte mucociliar. Durante la descompresin, se genera un flujo de aire turbulento de movimiento contra-reloj, que provoca que las secreciones asciendan, siendo posteriormente eliminadas.

F. Aspiracin de secreciones

Son procedimientos fsicos utilizados en el tratamiento de pacientes con una incapacidad, enfermedad, lesin del aparato respiratorio, con el fin de alcanzar y mantener la rehabilitacin funcional y evitar una disfuncin. Objetivo: Conseguir una relacin ventilacin/perfusin eficaz, por medios fsicos. Fomentar la eliminacin de las secreciones respiratorias evitando su acumulo. Se intentar que por medio de la auscultacin pulmonar se realice la tcnica ms adecuada para rehabilitar la funcin pulmonar y prevenir complicaciones. G. Movilizacin y posicionamiento del paciente La ventilacin en las diferentes zonas pulmonares depende estrechamente de las posiciones, por lo tanto se utiliza este efecto para evitar la obstruccin en sujetos que guardan reposo prolongado en cama. Distribuciones de la V/Q en el nio pequeo Se sabe que el nio presenta hasta los 10 aos una distribucin de la ventilacin que favorece al pulmn supra lateral. Y a partir de esa edad tiende a adoptar el modo ventilatorio infra lateral. La presin pleural del nio esta ms cercana a la presin atmosfrica debido a una inmadurez del pulmn y de la caja torcica. Y esta posicin decbito lateral favorece el cierre precoz de las vas respiratorias principalmente las del lado de apoyo. Por lo tanto se distribuye la ventilacin a zonas ms altas, mas abiertas. Este fenmeno cambia alrededor de los 10 aos con un cambio del patrn respiratorio. Existe un diafragma menos funcional y al mismo tiempo existe una distribucin infralateral de la sangre, lo que determina una relacin V/Q alterada como una menor concentracin de oxigeno. Uso Clnico: Las posturas usadas raramente se utilizan solas, sino que se asocian a otras tcnicas de drenaje, por lo que no es posible distinguir el rol propio de la posicin y aquel de las tcnicas asociadas. Contraindicaciones relativas Hipertensin endocraneana no controlada. Analgesia insuficiente tras ciruga abdominal. Cardiopatas agudas o crnicas. Contraindicaciones absolutas Inestabilidad hemodinmica. Distress respiratorio. Abdomen abierto. Trax volante. Fracturas costales. Fstulas broncopleurales. Ciruga espinal aguda reciente. Aneurismas. Hemoptisis recientes. Ciertas arritmias cardacas. Despus de lesiones cerebrales recientes.

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Neumotrax hipertensivo. Enfisema quirrgico severo. CONCLUSIN Como se ha expuesto anteriormente existen numerosas y controvertidas tcnicas Kinsicas respiratorias, con sus respectivas indicaciones y contraindicaciones. La terapia kinsica tiene 3 enfoques fundamentales: Kinesiterapia Respiratoria Convencional Drenaje Postural, Vibraciones y Clapping Programa IRA en Chile - Bloqueos, Compresin-descompresin, Vibraciones, Tos Asistida. Kinesiterapia Respiratoria No Convencional - Espiraciones lentas prolongadas (G. Postiaux), tos provocada. El consenso de Lyon (diciembre, 1994 ) describe que; Percusiones y vibraciones ocupan un lugar anecdtico y no se recomiendan. Los Drenajes Posturales ya no ocupan un lugar preponderante. Se recomiendan slo el decbito prono y el decbito lateral para ayudar a la ventilacin. La utilizacin de tcnicas de flujo espiratorio controlado fue unnime. La ventilacin por el control del flujo espiratorio es la tcnica de eleccin, validada por experiencia clnica y los programas de investigacin. Este conjunto de tcnicas rene: - Espiracin Lenta Prolongada - Presiones manuales o AFE (aumento del flujo espiratorio) - Tos Asistida y Controlada - Eltgol: Espiracin lenta con glotis abierta en decbito lateral Las consideraciones en una kinesioterapia respiratoria son: labilidad del paciente, contacto afectivo, horario de alimentacin, horario de sueo, horario de aplicacin del tratamiento farmacolgico. Los criterios fundamentales son siempre precedidas de una evaluacin lo ms acuciosa posible, graduadas de acuerdo a los parmetros clnicos y de laboratorio, aplicadas con intensidades y precisin por periodos breves, en procesos agudos. En conclusin el kinesilogo debe estar capacitado para interpretar el diagnostico e indicaciones, basar su esquema teraputico en exmenes fsicos-torcicos, condiciones clnicas del paciente, razonamiento clnico, aplicacin de normas, protocolos, guas clnicas, etc, evaluar cientficamente su tratamiento y la evolucin general del paciente y aplicar un esquema teraputico flexible. Entonces, el kinesilogo debe estar abierto a aprender y comprender nuevos enfoques y tcnicas kinesicas que le permitan ensanchar el arsenal teraputico ya

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existente, agregando nuevos conocimientos que le permitan kinesioterapia respiratoria a la Medicina basada en la evidencia.

acercar

la

Bibliografa 1. Mackenzie C., Klemic I. Kinesiterapia del Trax en Unidades de Terapia Intensiva. Editorial Mdica Panamericana S.A. Buenos Aires, Argentina 1986. 2. Ross J., Dean E., Abboud R.T. The Effect of Postural Drainage Positioning on Ventilation Homogeneity in Healthy Subjects. Physical Therapy. November 1992, Vol.72 (11). 3. Cielsa N.D. Chest Physical Therapy for Patients in the Intensive Care Unit. Physical Therapy. June 1996, Vol.76 (6). 4. Garca Besada J.A., Coll Arts R. Fisioterapia Respiratoria. Servicio de Rehabilitacin del Hospital Vall dHebron y Hospital Germans Trias Pujol Badalona, Barcelona, Espaa. Medicine. Ediciones Doyma 4ta Edicin Barcelona, Espaa 1985.