BOL PEDIATR 2009; 49: 339-342

Mesa Redonda: Actualizaciones peditricas Psicofrmacos en Pediatra

J. CORNELL I CANALS Doctor en Medicina. Pediatra. Paidopsiquiatra. Girona

LIMITACIONES HISTRICAS La utilizacin de psicofrmacos en pediatra parte de una ausencia de definicin y, por tanto, de diagnstico de los trastornos psiquitricos en la infancia. La especialidad de psiquiatra del nio y del adolescente acaba de ser aprobada en nuestro pas. Por otra parte, y debido a las normas deontolgicas, existe muy escasa investigacin farmacolgica en nios y adolescentes. Desde siempre se ha considerado el uso de psicofrmacos en nios como el ltimo recurso, y ha tenido sus detractores ms o menos notorios. En muchas ocasiones se ha contrapuesto con el tratamiento farmacolgico. En definitiva, los paidopsiquiatras siempre topamos con la escasez de recursos en nuestra especialidad. Existen, por lo tanto, limitaciones que vienen dadas por razones sociales, ticas y legales

LAS PREGUNTAS CLAVE PARA ANTES DE LA PRESCRIPCIN Realmente este nio adolescente tiene un trastorno psiquitrico? Cul es la naturaleza de este trastorno? Cules son los factores etiolgicos implicados? Cul es el tratamiento ms eficaz para este trastorno concreto? Qu medidas complementarias deben tomarse en funcin de las circunstancias personales y sociales del paciente? Cul es la evolucin previsible y el pronstico?

PERSPECTIVA TICA EN LA PRESCRIPCIN No debe olvidarse que la informacin al paciente y a sus padres deber ser lo ms completa posible, dentro de las posibilidades y de la edad del menor. Asimismo, debe obtenerse el consentimiento informado por parte de los padres (en caso de menores) o del propio paciente. Evidentemente, la obtencin del consentimiento del propio paciente ser gradual, de acuerdo con la edad. En psicofarmacologa peditrica es importante definir el riesgo mnimo, saber cul es la relacin entre el riesgo y el beneficio, y dejar muy claro aquello que puede ser abuso o coaccin. (Arnold, 1995; Shield y Baum, 1994). Por ejemplo, existe la impresin general de un excesivo uso de metilfenidato en nios que, simplemente, tienen dificultades para mantener la atencin.

REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIN El diagnstico debera estar lo mejor establecido posible. Si bien, en muchas ocasiones, el diagnstico puede no estar claro, ser necesario que exista una buena argumentacin diagnstica a la hora de prescribir. Conviene que, dentro de lo posible, existan estudios de investigacin, suficientemente contrastados, que demuestren que una medicacin concreta es eficaz en el tratamiento de un trastorno psiquitrico determinado. Estos dos requisitos tambin deben cumplirse cuando se prescribe una psicoterapia.

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DIFICULTADES En psiquiatra del nio y del adolescente, existe, muy a menudo, una dificultad importante para establecer el diagnstico. La maduracin del menor influye en la evolucin de sus sntomas, y retrasa el proceso diagnstico. Por otra parte, y ya que tratamos a personas en proceso de crecimiento y maduracin, la evolucin del curso clnico es imprevisible. La observacin es fundamental. Asimismo, hay que tener presente la patologa que, con frecuencia, se asocia o enmascara los cuadros clnicos (aquello que definimos como comorbilidad). En el nio y en el adolescente pueden aparecer reacciones adversas (al igual que en los adultos) que generan desconfianza y dificultan el tratamiento (ms que en los adultos). Se aaden otras dificultades que conviene conocer: existe un cambio de la respuesta a los frmacos en funcin de la edad, y la complejidad de las enfermedades psiquitricas pueden interferir en la colaboracin del paciente. Hay que contar tambin con las expectativas infundadas de los padres y de los pacientes.

Formulacin razonada de hiptesis diagnsticas. Descripcin del cuadro clnico. Definicin de sntomas diana. Eleccin del tratamiento. Informacin al paciente y a los padres. Consentimiento. Establecer la dosis ptima. Establecer el tiempo de administracin. Evaluacin de los efectos adversos. Establecer los criterios y modos de suspensin.

CMO SE ELIGE EL FRMACO? En funcin: Del diagnstico, si es posible. De los sntomas diana. De la respuesta del paciente a tratamientos anteriores. De la respuesta de los familiares a tratamientos anteriores.

LAS REACCIONES ADVERSAS ANTES DE TRATAR Consideraciones: Aunque parezca una obviedad, hay que plantearse las cuestiones ms elementales de todo tratamiento farmacolgico en la infancia (Mardomingo, MJ, 2002): A quin se trata? Sujeto Qu se trata? Diagnstico Con qu se trata? Frmaco De qu modo? Dosis Cunto tiempo? Duracin Informar a padres y pacientes sobre: Indicaciones de la medicacin. Ventajas de administrarla. Mejora que cabe esperar. Inconvenientes de administrarla. Riesgos de no administrarla. Otras alternativas teraputicas (reales y comprobadas). Como en todo tratamiento prescrito a un nio o adolescente, pueden aparecer reacciones adversas. Hay que valorarlas y tomar una decisin sobre ellas. Mardomingo (2002) las clasifica en tres tipos: De carcter transitorio. Ejemplo: somnolencia. Que requiera a su vez tratamiento. Ejemplo: sntomas extrapiramidales en neurolpticos. Que requiera la suspensin del frmaco. Ejemplo: accin cardiotxica.

LA FARMACOLOGA EN NIOS Y ADOLESCENTES: FARMACOCINTICA Y FARMACODINMICA Recordemos el viejo axioma: los nios no son adultos en miniatura. Por ello, existe una mutabilidad de la farmacocintica (metabolismo) y de la farmacodinmica (receptores). A nivel metablico, las reacciones en el nio y adolescente pueden ser inmaduras, nuevas o especficas de la edad. En la adolescencia, el aumento de la actividad enzimtica nos obliga a estar expectantes para ajustar las dosis. Asimismo, la mayor parte de psicofrmacos son metabolizados por el sistema citocromo P-450 del hgado (dando lugar a interacciones y efectos adversos).

PAUTAS GENERALES EN EL TRATAMIENTO CON PSICOFRMACOS Establecer diagnstico si es posible. O una aproximacin diagnstica.

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A nivel de receptores, stos varan en su cantidad y en su funcionalidad. Por lo tanto, existen diferencias neurobioqumicas determinadas por las distintas fases del desarrollo que dan lugar a diferentes respuestas a los frmacos en funcin de la edad

GRUPOS DE PSICOFRMACOS Ansiolticos Antidepresivos Neurolpticos Estimulantes Estabilizadores del nimo/anticonvulsivos Otros

INDICACIONES DE LOS PSICOFRMACOS Trastornos de ansiedad (fobia escolar, fobia social, ansiedad de separacin, ansiedad generalizada, estrs postraumtico...). se utilizarn los psicofrmacos siempre que et trastorno impida al nio realizar sus actividades normales. Hay que ser muy cauto en la prescripcin de benzodiacepinas de accin rpida, por el peligro de tolerancia y adiccin. En muchas ocasiones preferimos utilizar la sertralina, que tiene un buen efecto sobre la ansiedad. Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad (TDAH). El frmaco de eleccin es el metilfenidato. Pero es importante establecer antes si se trata de un dficit de atencin como sntoma (ya sea de otra patologa o de una circunstancia ambiental) o como trastorno que causa sus problemas. Hay que recordar que el frmaco no sirve de nada si no se acompaa de medidas psicopedaggicas y de orientacin a padres y profesores. Se recomienda comenzar con dosis bajas de las formulaciones de metilfenidato de accin rpida para evaluar la respuesta inicial. Asimismo, es mejor comenzar con dosis bajas (0,3 mg/kg/da) e ir aumentando hasta la dosis recomendable (0,6 mg/kg/da). Enuresis nocturna primaria, siempre que persita de forma regular ms all de los 5 aos de edad y cause problemas serios de autoestima e interaccin social. Se han utilizado con xito los antidepresivos tricclicos. Actualmente, se prefiere la desmopresina y el tratamiento higinico y conductual. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Se trata de un trastorno que puede aparecer en el nio, aunque su diag-

nstico puede que no est claro hasta los 10 12 aos de edad. En su inicio se puede confundir con algunas formas de TDAH. Existen pensamientos preocupantes e intrusivos y/o compulsiones: comportamientos repetitivos y rituales tales como lavarse las manos, contar o comprobar cosas. Para plantear un tratamiento, estos comportamientos deben interferir el funcionamiento diario. Antes se utilizaban los antidepresivos tricclicos. Actualmente se prefiere la sertralina (un inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina), que est autorizada en esta indicacin, a partir de los seis aos de edad. Se puede administrar una dosis nica, por la maana. Sus efectos secundarios son leves y poco frecuentes. Trastorno depresivo. Actualmente, siempre que se requiera un tratamiento psicofarmacolgico, se recurre a los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina. Aunque la fluoxetina es el frmaco patrn, en nuestra experiencia nos ofrece ms garantas la sertralina, ya que tiene una accin ansioltica (la fluoxetina, al contrario, en muchos nios acta como ansigena). Debe asociarse a la psicoterapia de tipo cognitivo conductual para obtener xito teraputico. Asimismo, para evitar recadas, el tratamiento farmacolgico debe ser de larga duracin (12-18 meses). Trastorno bipolar. Tambin puede darse en nios, y tambin puede ser objeto de confusin con el TDAH, especialmente debido a que en los nios predominan las fases hipomanacas. El tratamiento es complicado, y no suele utilizarse el litio en edades peditricas. Se prefiere combinar un neurolptico atpico (risperidona) con un antidepresivo (sertralina), aadiendo a veces un estabilizante del humor (topiramato, valproato, carbamazepina). Trastornos psicticos, esquizofrenia. El diagnstico debe ser establecido con claridad. Los neurolpticos de segunda generacin han supuesto un gran avance en el tratamiento de estas patologas. Trastornos del espectro autista. Tambin en estos casos, como complemento a las medidas pedaggicas y de apoyo afectivo, han sido de gran utilidad los neurolpticos de segunda generacin (risperidona, especialmente). Trastornos asociados al abuso de substancias. La realidad es que, en adolescentes, se ven bastantes cuadros clnicos asociados al uso de substancias, con episodios de sintomatologa psictica y paranoica. Es importante la orientacin teraputica global, que incluya en primer lugar la abstinencia de la droga.

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Trastornos de conducta . No existe un tratamiento especfico. Se trata de dar un apoyo y orientacin familiar, terapia cognitivo conductual, y evaluar cul es el tipo de frmaco que puede dar una respuesta positiva. Algunos antiepilpticos son de utilidad para el control de impulsos, as como algunos neurolpticos. Pero no existe una indicacin clara en ningn caso. Tics. En principio, deben abordarse desde el tratamiento cognitivo conductual. En caso de un trastorno de Gilles de la Tourette, se ha utilizado el haloperidol y, recientemente, la risperidona. Insomnio. No creemos que deba ser objeto de tratamiento farmacolgico en el nio. Conviene revisar la higiene del sueo y los patrones familiares. Debe basarse ms en un tratamiento conductual. En caso de persistencia,

hay que averiguar cul es la patologa de fondo que causa el insomnio (ansiedad, depresin,..) para hacer el tratamiento especfico.

CONCLUSIN Los psicofrmacos tienen un carcter complementario y facilitador de las psicoterapias, las medidas pedaggicas y las intervenciones familiares y sociales Es importante favorecer el cumplimiento del tratamiento prescrito. Para ello es importante la informacin completa y detallada a los padres, profesionales de la salud y educadores. Hay que evitar a toda costa que obtengan la informacin desde Internet. Debemos adelantarnos y poner a su disposicin los recursos ms fiables.

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