You are on page 1of 7

RCA / Root Cause Analysis / Analisa Akar Masalah

Analisa akar masalah (Root Cause Analysis / RCA) adalah sebuah alat kerja yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi. Sedangkan untuk menganalisa masalah yang belum terjadi, kita menggunakan alat yang disebut FM A yang telah dibahas !ada !osting terdahulu. Menemukan akar masalah meru!akan kata kunci. Sebab, tan!a mengetahui akar masalahnya, suatu insiden tidak da!at ditanggulangi dengan te!at, yang berakibat !ada berulangnya kejadian insiden tersebut dikemudian hari. "erikut ini adalah taha!#taha! yang !erlu dilakukan untuk memulai suatu akti$itas RCA. 1. Klasifikasi Insiden %idak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan !rosedur lengka! RCA. Masalah harus dilakukan klasi$ikasi dan !rioritas. %ujuannya agar terjadi e$isiensi dalam !ekerjaan. &al ini karena !rosedur lengka! RCA memerlukan sumber daya yang khusus, jumlahnya terbatas di organisasi, dan memakan 'aktu yang tidak sebentar. Sehingga, organisasi !erlu meneta!kan suatu metode klasi$ikasi dan !rioritas masalah. &anya masalah yang masuk kriteria saja yang dilanjutkan ke !rosedur RCA. Sementara masalah lain yang tidak masuk kriteria, teta! dilakukan analisa menggunakan !rinsi!#!rinsi! RCA teta!i tidak seluruh urutan !rosedur lengka! RCA dilakukan. (ang dimaksud !rosedur lengka! RCA adalah seluruh taha!an !rosedur dilakukan. Salah satu alat yang da!at di!akai untuk melakukan klasi$ikasi dan !rioritas masalah adalah membuat !eringkat masalah berdasarkan )onsekuensi (Conse*uence) dan +ikelihood. Conse*uence adalah sebera!a berat dam!ak dari masalah itu. Sedangkan +ikelihood adalah sebera!a sering masalah itu terjadi. Conse*uence dan +ikelihood di!eringkat menggunakan angka dari , sam!ai -. Makin tinggi angka berarti makin berat atau makin sering. Setelah angka nilai Conse*uence (C) dan +ikelihood (+) dida!at, kedua angka tersebut dilakukan !erkalian. Angka hasil !erkalian itulah yang menentukan !eringkatnya. Makin tinggi angkanya, makin tinggi !eringkatnya. )ita da!at menggolongkan !eringkat menjadi em!at golongan, yaitu ekstrim (,- . /-), besar (0 . ,/), sedang (1 . 2), kecil (, . 3). 4enjelasan tentang Conse*uence dan +ikelihood da!at dilihat disini. 5rganisasi da!at membuat kebijakan bah'a hanya masalah yang mem!unyai !eringkat ekstrim (,- . /-) saja yang dilakukan !rosedur RCA. Contoh6 4era'at tertusuk jarum. )onsekuensi dari insiden ini adalah 1, karena dam!ak dari tertusuk jarum adalah berat (da!at tertular !enyakit &78, &e!atitis ", C, dll). +ikelihood dari insiden ini adalah -, karena insiden ini terjadi setia! bulan.

=umlah anggota tim jangan terlalu banyak. koordinator )3. koordinator !engendalian in$eksi. yang dikum!ulkan hanya data. Rekomendasi yang dihasilkannya !un tidak te!at. 7ngat. da!at ditunjuk seorang ahli dari luar organisasi untuk menambah bobot dari tim ini. >kuran yang normal adalah antara . %an!a tim yang re!resentati$. ?ata#data di atas di!erlukan untuk melengka!i $akta yang terjadi.Sehingga. teta!i sangat jarang terjadi. kesan.sam!ai 0 orang. Contoh6 4ada kasus tertusuk jarum di atas. Sumber data da!at di!eroleh dari6 • • • • • • catatan medis 'a'ancara orang yang terlibat 'a'ancara dengan seluruh saksi kunjungan ke lokasi kejadian !eralatan yang terlibat dll. anggota tim RCA adalah6 manajer ke!era'atan. manajer !enunjang medis. bukan asumsi. atau ta$siran. 4eringkat insiden ini memenuhi kriteria untuk dilakukan !rosedur RCA. Catatan6 untuk kejadian yang berdam!ak berat (konsekuensinya 1 atau -. 2. manajer mutu. Membentuk Tim RCA Membentuk tim RCA meru!akan langkah berikutnya yang !enting. !erlu !erhatian khusus untuk menentukan sia!a saja yang di!ilih untuk menjadi anggota tim. )emudian. mereka juga harus dalam !osisi netral. &al ini dilakukan untuk mem!eroleh gambaran seobyekti$ mungkin atas !eristi'a yang telah terjadi. hasil akti$itas RCA tidak akan <alid. 5leh karena itu. bukan orang yang ada sangkut#!autnya langsung dengan masalah yang akan dibahas. (ekstrim). !eringkat risikonya adalah6 1 9 . =ika di!erlukan. 3. !eringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan !rosedur RCA. Mengum ulkan !ata %im kemudian bekerja mengum!ulkan data.: /. . anggota tim haruslah orang#orang yang kom!eten dalam bidang yang akan dibahas. Sebagai !edoman.

Ada bebera!a alat yang da!at di!akai untuk memetakan urutan kejadian ini. kita cuku! menggunakan narrati<e chronology. Identifikasi dan Mem rioritaskan Masalah . di!erlukan juga !engum!ulan data#data berikut ini6 • • • • • kebijakan dan !rosedur internal organisasi !eraturan atau !erundang#undangan standard mutu re$erensi ilmiah terkini dll. dan contohnya da!at dilihat disini (halaman -). ?ata#data di atas di!erlukan untuk melihat kesenjangan (ga!) yang terjadi antara $akta yang terjadi dengan yang seharusnya dilakukan. 4ada kasus tertusuk jarum se!erti di atas. ". kelebihan. karena insiden tersebut meru!akan !eristi'a tunggal dan !rosesnya tidak kom!leks. kekurangan. Seluruh data disusun menurut urutan kejadiannya. insiden yang terjadi direkonstruksi dengan menggunakan data#data yang tersedia. Memetakan Informasi Setelah seluruh data terkum!ul. Contoh6 #.?isam!ing itu. misalnya6 • • • • @arrati<e Chronology %ime 4erson Arid %imelines %abular %imelines 7n$ormasi !erihal ka!an masing#masing alat tersebut di!akai.

4ada kasus tertusuk jarum se!erti di atas. Setelah masalah teridenti$ikasi. 4ada kasus sederhana se!erti tertusuk jarum di atas. yaitu bentuk !ertanyaannya sangat terbuka dan tidak terarah. akan dida!atkan hasil yang berbeda. re$erensi ilmiah terkini. !rosedur. ?iagram tulang ikan dirancang untuk mencari $aktor yang ber!eran dengan terarah. yang da!at anda lihat disini (halaman . mulailah kita masuk ke taha! a'al analisa masalah. contoh diagram tulang ikannya da!at dilihat disini (halaman //). Caranya adalah dengan meneliti seluruh urutan in$ormasi untuk mencari tahu a!akah kejadian#kejadian tersebut terjadi sudah sesuai dengan seharusnya atau tidak. >ntuk memudahkan mencari $aktor yang ber!eran !ada diagram tulang ikan.Bhy mem!unyai kelemahan mendasar.Bhy dilakukan dengan cara bertanya CBhyD sam!ai . >ntuk memastikan hal ini. "oleh jadi. dan lain#lain. dan hanya da!at dilakukan oleh orang yang memahami !roses yang standard (yang seharusnya terjadi). Ada dua alat terkenal yang biasanya di!akai untuk analisa ini.Setelah seluruh data di!etakan. !eraturan atau !erundang#undangan.1). )arena . untuk satu masalah yang sama ta!i dilakukan oleh dua orang yang berbeda. standard mutu. itulah yang disebut sebagai masalah. barulah kita lakukan !rioritas masalah. yaitu . @amun. di!erlukan berbagai dokumen se!erti6 )ebijakan dan !rosedur internal organisasi. =ika ditemukan ketidaksesuaian dengan kebijakan. .Bhy dan diagram tulang ikan. . Contoh $ormat diagram tulang ikan da!at dilihat disini. yaitu dengan mengidenti$ikasinya. 7denti$ikasi masalah ini sangat !enting. Sehingga. dan kita $ocus !ada masalah#masalah utama. da!at digunakan !ertanyaan triase $aktor yang ber!eran. hasilnya sangat tergantung !ada latar belakang !enanya dan yang ditanya.Bhy mem!unyai kelemahan mendasar. maka yang dianjurkan adalah menganalisa masalah menggunakan diagram tulang ikan. . %eta!i jika masalahnya kom!leks dan melibatkan banyak !ihak / de!artemen. masalah tertusuk jarum da!at di!akai sebagai masalah itu sendiri. Anda juga da!at mencari $aktor yang ber!eran dengan menggunakan alat bantu tabel contributing $aktor yang dikeluarkan oleh @4SA. masalahnya harus diidenti$ikasi satu demi satu. 4ertanyaan triase tersebut da!at anda lihat disini (halaman 0). standard. $. Analisa %ntuk Men&ari 'aktor yang (er eran Masalah#masalah yang telah diidenti$ikasi kemudian dianalisa untuk mencari $aktor yang berkontribusi. re$erensi ilmiah terkini.kali terhada! suatu masalah sam!ai tidak ada ja'aban lagi yang da!at dikemukakan. Masalah#masalah kecil yang tidak !enting dan tidak ber!engaruh besar !ada terjadinya insiden kita singkirkan.

yang menyebabkan mekanisme yang ada gagal mencegah terjadinya insiden tertusuk jarum. Contoh !ernyataan sebab akibat6 • )arena belum dilakukan tinjauan keselamatan !ada syringe AA?. Anggota tim RCA harus memiliki kom!etensi dan ka!asitas yang memadai untuk melakukan hal itu. =uga untuk menguji. Menyusun rekomendasi memerlukan !engetahuan dan !emahaman yang memadai tentang masalah yang sedang dihada!i. )arena tan!a rekomendasi. "arrier yang ada tidak dirancang untuk melindungi sta$ ($aktor !enghalang). dilakukan !rosedur !ertanyaan CBhyD sam!ai tidak ada ja'aban lagi yang da!at dikemukakan. @amun. "elum ada !rosedur yang aman ($aktor kebijakan / !rosedur). Ada satu alat yang sangat berguna untuk menyusun !enyelesaian masalah ini. 4ada kasus tertusuk jarum di atas. 7barat berobat ke dokter. masalah tidak da!at diselesaikan dan terus membebani organisasi. !asien tidak cuku! diberi tahu tentang diagnosanya. kita !erlu memahami dahulu . =a'aban terakhir itulah yang biasanya meru!akan akar masalah. >ntuk setia! $aktor yang ber!eran. kita mencoba membuat !ernyataan sebab akibat. yang mengakibatkan meningkatnya !eluang terjadinya insiden tertusuk jarum. insiden da!at dihindari.&asil dari analisa ini adalah dida!atkannya $aktor yang ber!eran terhada! insiden tersebut. sebelum masuk ke dalam analisa !enghalang. Sebagai bagian akhir dari analisa ini. akar masalahnya adalah6 • • • "elum dilakukan tinjauan keselamatan !ada alat ($aktor !eralatan). "elum ada !rosedur yang aman menyebabkan jarum syringe AA? ditutu! lagi setelah digunakan dan diba'a keluar ruangan. Alat itu disebut analisa !enghalang (barrier analysis). ?isinilah arti !enting dari anggota tim. 4enghalang yang ada tidak dirancang untuk melindungi sta$ yang menyebabkan terjadinya insiden sta$ !era'at tertusuk jarum. untuk menguji a!akah akar masalah yang kita da!atkan berhubungan sebab akibat dengan insiden yang terjadi. a!akah jika akar masalah tersebut di atasi. Menyusun Rekomendasi *enyelesaian Masalah Menyusun rekomendasi meru!akan hal yang !aling !enting dari akti$itas RCA ini. • • ). maka belum ada mekanisme yang menjamin keselamatan selama memakai alat tersebut. Re$erensi yang dikum!ulkan !ada taha! mengum!ulkan data di atas da!at di!akai untuk membantu !roses ini. ta!i jauh lebih !enting adalah diberi !engobatan yang te!at.

%ujuan dari itu adalah agar rekomendasi yang kita berikan da!at diukur keberhasilan !elaksanaannya. . barulah cari solusi lain. bah'a jika kita ingin mencari solusi atas suatu masalah. 7lustrasi di atas memberikan !enjelasan ke!ada kita. Contoh6 Akti$itas berenang6 Memakai !elam!ung (alat) jauh lebih e$ekti$ dalam mencegah insiden tenggelam dibandingkan berenang dengan !rosedur yang benar (kebijakan / !rosedur). maka analisa !enghalang untuk kasus tertusuk jarum tersebut adalah se!erti yang da!at anda lihat disini (halaman /3). utamakan solusinya adalah beru!a alat / disain. kita da!at membuat rekomendasi !enyelesaian masalah. Sekarang kita kembali ke analisa !enghalang. sedangkan yang !aling lemah adalah kebijakan / !rosedur. (ang !aling kuat adalah adanya alat. =ika alat tidak ada. jelas terlihat bah'a tebal la!isan !enghalang tidaklah sama. dan batas 'aktu !enyelesaian. Rekomendasi !enyelesaian masalah yang baik harus juga mencantumkan ukuran keberhasilan. "erdasarkan analisa !enghalang di atas. jelas sia!a !enanggung ja'abnya. Contoh rekomendasi kasus tertusuk jarum da!at anda lihat disini (halaman /1). ?engan ber!edoman !ada ilustrasi di atas. 7lustrasi tentang !enghalang dihubungkan dengan kemam!uannya mencegah terjadinya insiden adalah sebagai berikut6 ?ari ilustrasi di atas. !enanggung ja'ab. serta ada batas 'aktu yang jelas ka!an rekomendasi itu harus terlaksana.!engertian !enghalang dihubungkan dengan kemam!uannya mencegah terjadinya insiden.

E /. ... RCA %ools @4SA /.a oran RCA +a!oran RCA berisi rincian seluruh kegiatan !elaksanaan RCA mulai dari a'al sam!ai rekomendasi yang diberikan. )arena tan!a !ersetujuan !emim!in. +a!oran ini kemudian disam!aikan ke!ada !emim!in organisasi untuk disetujui. rekomendasi tak da!at dieksekusi dan dilaksanakan. Membuat . 4roses !ersetujuan ini sangat !enting.E . A Auide $or RCA %eam 4atient Sa$ety Centre Fueensland &ealth /.+. -umber..