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Patología cerebrovascular

Ictus (Stroke) AVC Trombosis cerebral Embolia cerebral

Domènec Gil Saladié
Neuròleg

Ictus Aspectos generales
Dr. Domènec Gil Saladié Neuròleg

Introducción
Tercera causa principal de muerte en países desarrollados. Detrás de la enfermedad cardiovascular y del cáncer. Desconocimiento entre el público y la clase médica de los síntomas, causas, prevención y tratamiento. Escaso interés demostrado por las autoridades sanitarias. Saber enviar un mensaje sencillo a la población.

Síntomas de alarma
 Debilidad

o adormecimiento en un lado del

cuerpo.  Dificultad de visión en uno o ambos ojos.  Dificultad para hablar o comprender el lenguaje.  Dolor de cabeza más grave de lo habitual.  Vértigo o inestabilidad, especialmente cuando se asocian con otro de los síntomas anteriores.

Planificación de la atención médico-sanitaria
Prevención primaria Campañas de salud pública y en asistencia primaria (factores predisponentes: HTA, hiperlipemia, diabetes, tabaquismo, etc.). Diagnóstico y tratamiento urgente del ictus agudo Dotación de equipos y unidades de ictus. Prevención secundaria Evitar recurrencias, mediante uso adecuado de la anticoagulación, los antiagregantes plaquetarios, la cirugía cardiovascular y otras medidas más excepcionales. Rehabilitación Para las secuelas.

Conceptos generales
Elementos comunes
Sintomatología referible a una lesión focal cerebral. Perfil evolutivo con comienzo brusco, estabilización y tendencia a la regresión. Factores etiopatogénicos predisponentes (factores de riesgo).

Ictus silentes
Las técnicas de imagen descubren lesiones isquémicas o hemorrágicas que pasan asintomáticas.

No siempre todos los síntomas son focales, puede ser episodios confusionales, alteraciones de la memoria o de la conducta.

Ictus Anatomía vascular del cerebro
Dr. Domènec Gil Saladié Neuròleg

Anatomía y Fisiología
Dos sistemas arteriales 1. El sistema de la carótida interna (por delante) Arteria cerebral anterior Arteria cerebral media
Irrigan los 2/3 anteriores de los hemisferios cerebrales, ganglios basales y la capsula interna. los

2. Sistema vertebrobasilar (por detrás). Arteria basilar
Irrigan el tronco cerebral y cerebelo.

Arterias cerebrales posteriores
Irrigan el 1/3 posterior de los hemisferios cerebrales y parte posterior del tálamo.

Círculo de Willis: anastomosis de los dos sistemas en la base del cerebro.

Circulación cerebral

Ictus Tipos
Dr. Domènec Gil Saladié Neuròleg

Clasificación del ictus

Ictus isquémico frente a hemorrágico

Evaluación inicial y tratamiento del ictus

Evaluación clínica del ictus
Historia Clínica
Tiempo: Establecer momento preciso del inicio de los síntomas. Actividad en el momento del ictus. Progresión temporal. Historia previa de ictus o de AIT. Síntomas acompañantes: cefalea, dolor de cuello, vómitos, pérdida de consciencia. Factores de riesgo/historia de enfermedad vascular: hipertensión, dislipemia, infarto de miocardio, angina, palpitaciones, cardiopatía reumática, insuficiencia cardiaca, aneurisma aórtico, arteriopatía periférica, tabaquismo, diabetes mellitus. Enfermedades no ateroscleróticas asociadas a un déficit neurológico focal: historia de convulsiones, migraña, tumor cerebral, aneurisma cerebral, traumatismo craneal, esclerosis múltiple, discrasia sanguínea, drogadicción.

Evaluación clínica del ictus
Exploración física Signos vitales; examen neurológico. Exploración: cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta. Exploración cuello: búsqueda de ruidos. Exploración cardíaca: búsqueda de soplos, galope, disfunción ventricular o hipertensión pulmonar. Exploración abdominal: búsqueda de ruidos o de aneurisma. Exploración vascular periférica en busca de ruidos, disminución de pulso o cambios isquémicos en la piel.

Evaluación clínica del ictus
Pruebas de laboratorio Hemograma completo para identificar la causa potencial de ictus: hematocrito, recuento de leucocitos, plaquetas, evidencia anemia, u otras hemoglobinopatías. VSG: elevada en tumores, infecciones o vasculitis. Glucemia. Electrolitos, perfil lipídico y fibrinógeno. TP, TPT e INR para coagulopatías. Anticuerpos anticardiolipina. RPR. Detección de cocaína o anfetaminas en orina si se sospecha.

Evaluación clínica del ictus
Neuroimagen y otras pruebas TC / RM craneal Ecografía Doppler Angiografía por RM y TC Angiografía cerebral Punción lumbar Ecocardiograma Electrocardiografía Monitorización Holter Electroencefalograma

Ictus Epidemiología y factores predisponentes
Dr. Domènec Gil Saladié Neuròleg

Epidemiología descriptiva: Mortalidad y morbilidad
En España: Incidencia: 150 casos por 100.000 habitantes y año.
(Sin contar los AIT)

Prevalencia: 4.000 a 8.000 por 100.000 habitantes. Aproximadamente el 50% de los supervivientes tienen un grado de incapacidad.
Y de ellos, el 20% requieren una hospitalización crónica.

En los países industrializados (excepto en Rusia) la tasa de mortalidad ha ido disminuyendo. En España es la segunda causa de muerte en hombres y la primera en mujeres La mayor incidencia se relaciona con un mayor índice de analfabetismo, paro laboral y consumo de alcohol.

Factores predisponentes
Edad Herencia y genética Raza Hipertensión arterial Diabetes Hiperlipemia Fibrinógeno Homocisteína Etanol Tabaquismo Anticonceptivos
Otros: Sedentarismo, obesidad, ronquido nocturno y síndrome de apneas del sueño. Posible influencia: época del año o del ciclo circadiano y factores estresantes vitales.

Principales tipos de ictus cerebrales

Ataques isquémicos transitorios 15-20% Infartos extensos (territorios arteriales) 45-50% Infartos lacunares 15-20% Hemorragias cerebrales 10% Hemorragia subaracnoidea 1-2 % Naturaleza no precisada 10-20%

Ictus Isquemia cerebral
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Localizaciones comunes y mecanismos del ictus isquémico

Accidentes isquémicos cerebrales
Reducción crítica del flujo sanguíneo, por oclusión de una arteria cerebral: Oclusión parcial Oclusión total Dos tipos: Accidentes isquémicos transitorios totalmente resolutivos en menos de 24 horas Accidentes isquémicos establecidos: constituyen un infarto cerebral.

Síntomas AIT
Territorio carotideo: - Amaurosis unilateral (ceguera monocular transitoria) - Hemiparesia o hemiparestesieas de predominio faciobraquial - Disfasia o detención del lenguaje - Hemianopsia -Alexia, agrafia, acalculia - Desorientación topográfica Sacudidas de las extremidades (limb shaking) Terriotoio vertebro-basilar -Ceguera -Hemianopsia -Hemiparesia alternante o cuadriparesia -Vertigo y ataxia -Diplopia -Ptosis palpebral -Parestesias o paresia de una hemicara -Disartria y disfagia -Risa espasmodica incontrolable. -Amnesia global transitoria -Caida al suelo sin perdiad de cosnciencia (drop attack)

Accidentes isquémicos cerebrales
Manifestaciones clínicas Territorio carotideo: Déficit motor o trastorno sensitivo que afecta a hemicuerpo o a un miembro, de un trastorno de lenguaje o una ceguera monocular transitoria. Territorio vertebro basilar: Déficit motor o sensitivo bilateral o en bascula o una ataxia de tipo cerebeloso. AIT si aparecen dos o más síntomas simultáneamente: vértigo, diplopía, disfagia y drop attack. Ictus amnésico, si se asocia a otras manifestaciones evocadoras. Síntomas aislados no atribuibles a territorio carotideo o vertebro basilar: hemianopsia o disartria.

Infarto en territorio de la arteria cerebral anterior

Zona hipodensa frontal derecha

Ictus Hemorragia cerebral
Dr. Domènec Gil Saladié Neuròleg

Clasificación
Hemorragia subaracnoidea
Inicio repentino, cefalea severa, cese de actividades y vómitos, sin signos neurológicos focales. TAC craneal: Presencia de sangre en espacio subaracnoideo y en cisternas cerebrales. LCR mezclado en sangre.

Hemorragia intracerebral
Presencia de signos neurológicos focales. Cefaleas, vómitos y pérdida de consciencia en casos de hemorragias extensas. TAC y RM muestran hematoma en el interior del cerebro.

Hemorragia subdural o extradural
Causados por un traumatismo craneoencefálico. Debilidad gradual y entumecimiento de un lado. Lesiones por fuera del cerebro, bien dentro de la duramadre (subdural) o fuera de ella (extradural).

Hematoma subagudo precoz
RM T1: Lesión frontal derecha con isointensidad central y región anular hiperintensa

RM T2: Lesión hipodensa con una zona hiperintensa perilesional por edema

Ictus Complicaciones
Dr. Domènec Gil Saladié Neuròleg

Riesgo de complicaciones médicas graves
Aterosclerosis Isquemia/infarto de miocardio Arritmias Infecciones y sepsis Hipertensión arterial Permanencias prolongadas en cama Inmovilidad Ulceras de decúbito, trombosis venosa profunda (TVP) Embolia pulmonar Contracturas Depresión Malnutrición Hiponatremia Fiebre Depresión respiratoria y de la consciencia Consecuencias directas del propio ictus Mayor presión intracraneal Convulsiones Ulceras GI inducidas por el estrés (hemorragia) Problemas de evacuación urinaria Neumonía por aspiración Hemorragias más importantes pueden producirse por el uso de anticoagulantes y de trombolíticos.

Ictus El cuidador
Dr. Domènec Gil Saladié Neuròleg

Claves del cuidador
Sobrecarrega del cuidador:  No culpabilitzar al pacient de la seva situació.  No ressaltar els errors i intentar explicar a on s'equivoca i reforçar ela assoliments.  Intentar no irritar-se per les errades. La calma i la tranquil·litat, l’afecte i la naturalitat han de ser presents en la resolució dels problemes. Mantenir bona comunicació amb els professionals sanitaris. Demanar ajuda als més propers quan es necessiti, de forma calmada i sincera. Mirar de distreure‘l amb temes de conversa i activitat que li agradin, promoure la seva independència i autonomia, no sobre protegir-lo ni fomentar el rol de malalt. Si s’estableixen rutines i l’ambient és tranquil, la persona afectada estarà millor. No fomentar la sensació d’incapacitat, la frustració i l’hostilitat envers l’entorn. Síndrome del cuidador es un estat generalitzat de desgast físic i emocional (ansietat, depressió) com a conseqüència de la sobrecarrega de cuidar-se d’una manera desmesurada d’un malalt crònic. Mesures per a evitar-ho:  Compartir el diagnòstic amb altres familiars i amics per a comprendre millor la malaltia.  Procurar disposar de temps per a un mateix i mantenir a prop les amistats.  Contactar amb associacions de familiars. I no aïllar-se.  Recordar que l'experiència de cuidar no sempre és negativa (és un repte i no sempre es fàcil).  Grups d’ajuda mútua per a cuidadors: ajuden a desenvolupar recursos i petits trucs.

WEBS
Ictussen.org Grup d’estudi de malalties cerebrovasculares de la SEN Gencat.cat/salut/depsan/units/aatm/pdf/gp05ictus-pacientsca.pdf Guia para superar l’ictus Ictusfederacion.es Federación Espanyola d’Ictus Fundacioictus.com Fundació Ictus Fundacionpitalopez.es Fundació Pita López Avesgams.org Grup d’ajuda mútua Avece.org Associació Catalana de Persones amb Accident Vascular Cerebral Cocemfe.es Confederació Espanyola de Persones amb Discapacitat Física i Orgánica Fedace.org/web/ Federació Espanyola de Dany Cerebral Infolesioncerebral.word-press.com/ Portal Dany Cerebral Ansiedadyestres.org Societat Espanyola per a l’Estudi de l’Ansietat i l’Estrès

Ictus Factores pronóstico
Dr. Domènec Gil Saladié Neuròleg

Introducción

Ictus

 

El 90% de los pacientes sufren secuelas El 30% son incapaces de realizar las actividades de la vida diaria de forma independiente y requieren cuidador El 20% no pueden caminar.

Estudio prospectivo, longitudinal y observacional

61 pacientes con diagnóstico de ictus ingresados en hospital de agudos Evaluados por médico especialista en rehabilitación a los 4-7 días (fase aguda), a los 6 meses (fase subaguda) y a los 3 años (fase crónica) Variables:
   

   

Datos de filiación Características del ictus Déficit inicial medido mediante escalas de NIHSS Funcionalidad medida mediante escala modificada de Rankin e índice de Barthel Capacidad de la marcha Necesidad de tratamiento rehabilitador Tratamiento rehabilitador recibido Necesidad de cuidador y el lugar de residencia.

Factores de mejora funcional

Valor previo del índice de Rankin (los pacientes con mejor situación funcional previa al ictus presentaban una mejor evolución) La puntuación en NIHSS en el momento agudo (los pacientes con valores más bajos tendieron a la estabilidad funcional y los de valores intermedios presentaron una mejoría más notable) La presencia de déficit motor, sensitivo o de comunicación (los pacientes que no tenían déficit se mantenían estables y los que sí los tenían presentaban un mayor progreso funcional). Los que realizaron tratamiento rehabilitador mejoraron más según escala de Rankin y no significativamente según escala de Barhel.

Conclusiones

La pérdida funcional tiende a la mejoría durante los primeros 6 meses. Transcurrido este periodo no se detectan cambios significativos. La funcionalidad previa, puntuación NIHSS inicial y realizar tratamiento de rehabilitación se relacionan con mejor evolución funcional.

Bibliografia

Durá Mata MJ, Molleda, et al. Factores pronóstico en los ictus. De la fase aguda a los tres años. Rehabilitacion 2011;45: 18-23

Ictus Reducción del riesgo cerebrovascular y cardiovascular
Dr. Domènec Gil Saladié Neuròleg

Visión global
La enfermedad vascular aterotrombótica es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados.
 

Responsable de más de un tercio de las muertes en cada año. 12 millones de norteamericanos sufren cardiopatía coronaria. 4,7 millones han sufrido un ictus, y a los 5 años: Un 40% sufrirá ictus recurrente. Casi un 50% habrá muerto (sobre todo por enfermedad cardiovascular).

Factores de riesgo modificables: Hipertensión, dislipemia, diabetes , tabaquismo, obesidad y estilo de vida sedentaria. Las modificaciones de estilo de vida, medidas farmacológicas y la terapia quirúrgica pueden reducir un 20-50% el riesgo de ictus.

Riesgo anual de ictus o muerte vascular
Riesgo anual (%) Características Ictus Muerte vascular ___________________________________________________________________ Población anciana masculina general Estenosis carotídea asintomática Ceguera monocular transitoria Ataque isquémico transitorio Ictus menor Ictus mayor Estenosis carotídea sintomática >70% 0,6 1,3 2,2 3,7 6,1 9,0 15,0 -3,4 3,5 2,3 3,2 3,5 2,0

Factores de riesgo modificables en ictus
Factor Prevalencia (%) Riesgo relativo ___________________________________________________________________ Hipertensión Colesterol elevado (>240 mg/dl) Tabaquismo Actividad física Obesidad Estenosis carotídea asintomática >50% Alcohol > 5 copas al día Fibrilación auricular 25-40 25-40 25 25 18 2-8 2-5 1 3-5 1,8-2,6 1,5 2,7 1,8-2,4 2 1,6 5 (no valvular) 17 (valvular)

Ictus Cambios terapéuticos en el estilo de vida
Dr. Domènec Gil Saladié Neuròleg

Introducción
Modificaciones de la dieta  Control de peso  Mayor actividad física

El tratamiento farmacológico para la hipertensión o la dislipemia no sustituye la modificación de la dieta y demás cambios en el estilo de vida.

Modificaciones de la dieta
Una dieta rica en cítricos, hortalizas y verduras de hoja verde protege sobre el ictus isquémico. Un incremento de una ración diaria reducia el riesgo de ictus en un 6%. La Dieta DASH (Dietary Aprproaches to Stop Hipertension) se recomienda como parte de un programa integral para la reducción de riesgo vascular.
Reducciones significativas en el colesterol y la LDL séricos totales y la presión sanguínea sistólica y diastólica, pueden reducir un 10% el riesgo de ictus. Dieta pobre en grasas saturadas y trans, y rica en grasas omega-3. La ingesta de líquidos es importante: de 6 a 8 vasos de 25 cl al día.

Dieta mediterránea
Es rica en ácidos monoinsaturados y en omega-3 que puede prevenir de la enfermedad vascular aterotrombótica.
Acido alfalinoleico (aceite de oliva y de canola), pan, pescado y hortalizas y verduras de hoja verde. Menor ingesta de carne, tomar al menos una pieza de fruta al día y margarina de canola o aceita de oliva (Lyon Heart Study).
Reducción del 70% en la mortalidad por cualquier causa

Puede ser utilizada como prevención secundaria de eventos coronarios y muerte:  Menos muertes cardiaca  Menos infartos de miocardio
(de Logeril et al. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease, Lancet 1994;343:1454-9

Actividad física
Puede reducir un 27-41% el riesgo cardiovascular. Se recomienda realizar 30-45 minutos de actividad aeróbica, la mayoría de los días de la semana. Cantidad y tipo de ejercicio (aeróbico): andar, correr, pedalear y nadar. El entrenamiento de fuerza (pesas) es un importante suplemento de ejercicio aeróbico, puede aumentar la masa muscular (tasa metabólica). Utilizar escaleras, caminar todo lo que pueda, practicar actividades de jardinería, jugar activamente con niños, etc. Algunos ejemplos de actividad física moderada: Lavar y encerar el automóvil, o limpiar los cristales y los suelos de la casa durante 45 minutos. Cuidar el jardín, bailar rápido (social) o rastrillar el patio durante 30 minutos. Caminar 3 kilómetros en 36 minutos (1km cada 12 minutos). Empujar un carrito de bebé durante 2,5 km o recorrer en bicicleta 8 km en 30 minutos. Subir escaleras, retirar nieve con una pala o saltar a la comba durante 15 minutos.

Control de peso
El sobrepeso y la obesidad elevan el riesgo de mortalidad. Su control mejora: Hipertensión, triglicéridos, colesterol, glicemia. Evaluar la obesidad: Medicamentos asociados al aumento de peso: antidepresivos, glucocorticoides, fenotiazidas, litio, ciproheptadina, sulfunilureas e insulina. Enfermedades: Síndrome de Cushing , hipotiroidismo. Sospecha de apneas de sueño. Tratamiento de la obesidad: Restricción dietética Aumento de la actividad física Terapia conductual Farmacoterapia Cirugía bariátrica (restricción gástrica o bypass)

Dejar de fumar
Es uno de los factores de riesgo más importantes y la causa más evitable de muerte. Pocos médicos preguntan rutinariamente acerca del consumo de tabaco o que ofrezcan consejo sobre dejar de fumar. Poco después de dejar de fumar el riesgo vascular regresa a valores basales. Recomendaciones de estrategias para ayudar a dejar de fumar: 1. Identificar sistemáticamente a todos los usuarios de tabaco. 2. Requerir decididamente a todos los fumadores que lo dejen. 3. Determinar la fuerza de voluntad para realizar un intento. 4. Ayudar al paciente en su intento de dejarlo 5. Programar visitas de seguimiento. Los pacientes que sigan fumando hay que reconocer las interacciones entre la medicación cardiovascular y el tabaquismo: elevado metabolismo/eliminación de anticoagulantes, de los betabloqueadores, la posible necesidad de dosis superiores y un reducido efecto diurético por una mayor secreción de vasopresina.

Terapias antiplaquetarias y antitrombóticas para prevenir el ictus isquémico recurrente
Dr. Domènec Gil Saladié Neuròleg

Ictus